Суд мед відпов на пит

1.Судова медицина як наука. Судово-медична експертиза. Експерт, судово-медичний експерт, лікар-експерт.

Судова медицина – це галузь медичної науки, яка вивчає питання медичного, біологічного та медико-криміналістичного характеру для цілей правосуддя, законодавства та охорони здоров'я.
Судово-медична експертиза – це практичне застосування медичних і біологічних знань для розв'язання питань, які виникають у практичній діяльності органів дізнання, слідства чи суду.
Здійснюється на принципах законності, незалежності, об'єктивності і повноти дослідження. Проводиться для розв'язання питань:
встановлення причини і давності настання смерті;
визначення ступеню тяжкості і характеру тілесних ушкоджень, послідовності, за життєвості і давності їх спричинення;
з'ясування можливості виконання потерпілим після травми цілеспрямованих дій;
визначення групової приналежності крові у разі зовнішньої кровотечі;
визначення наявності і ступеня алкогольної інтоксикації;
з'ясування категорії смерті.
Судово-медичній експертизі підлягають такі об'єкти: трупи, померлі, звинувачувані та інші особи, речові докази (переважно біологічного походження), документи (матеріали судових справ та медична документація).
Судовий експерт – особа, яка має необхідні знання для надання висновків з досліджуваних питань. Повинна мати вищу освіту, пройти відповідну підготовку та атестацію як судовий експерт за певним фахом.
Судово-медичний експерт – особа, яка має кваліфікацію лікаря і відповідну підготовку.
Лікар-експерт – лікар будь-якого фаху, що не перебуває на посаді судово-медичного експерта, але якого залучають для проведення експертизи за постановою слідчих органів чи судовою ухвалою.

2.Етапи розвитку судової медицини. Особливості сучасного V етапу.
Періоди:
Допетрівський (від введення на Русі християнства до поч.правління ПетраІ. У прав.збірнику «Руська правда» ушкодження поділялись на тяжкі і легкого ст., судова оцінка ґрунтувалась на наявності зовнішніх ознак на тілі потерпілого. Оглядали трупи «тижденники»(спеціальні люди терміном на тиждень). У царських статутах і грамотах ХVІст. Уже вказувалося, в яких випадках необхідно залучати лікарів для складання медичних висновків іі подання їх до суду. Проводились обстеження померлих осіб для встановлення причини смерті. Було створено Аптекарський приказ, а потім Боярський приговор, завданням яких було проводити обстеження для встановлення придатності до государевої служби, визначати правильність лікування, з'ясовувати причини смерті. Передбачалось покарання за лікарські помилки.
Петрівський (поч.правління Петра І до початку судової реформи). Почався розвиток судової медицини і судово-медичної експертизи. 1714р. було видано «Інструкції та артикули військові». У 30х роках ХVIIІст. в Москві і Санкт-Петербурзі були утворені медичні контори-«фізикати», які виконували освідування живих осіб та проводили розтини. 1797р.у всіх губернських містах були засновані лікарські управи, до складу яких входили інспектор і два лікарі. На медичному факультетіі Московського університету доктор Еразмус уперше почав читати лекції з основ лікарсько-судової науки. Організаційна структура судово-медичної служби в Росії мала три інстанції: повітові міські, поліцейські, військові і цивільні вільно практикуючі лікарі; 2-а інстанція-губернська лікарська управа, 3-я-медична рада.
Науково-експериментальний період(судова реформа 1864 р.). судочинство з таємного стало гласним та передбачало участь у судових справах не тільки обвинувачення, але і захисту. Якщо у судовому процесі лікар ставав за експерта, то мав надати не тільки висновок, а й підкріпити його науковими даними. У зв’язку з цим у цей час активно почала розвиватися судово-медична наука. Лікар повинен був мати теоретичну та практичну підготовку.
Радянський . 1918р. утворено Народний комісаріат охорони здоров'я Російської РФСР, до складу якого увійшов підвідділ із судово-медичної експертизи. 1920р. було прийнято «Положення про судово-медичних експертів». 1924 р. затверджена посада судово-медичного експерта. 1919р. в Києві при Народному комісаріаті був створений відділ медичної експертизи. В СРСР існувала державна судово-медична експертиза, яка мала 4 інстанції: районні, обласні, республіканські бюро та НДІ судової медицини.
Сучасний період. Вищою судово-медичною інстанцією в Україні стало Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України. Відбулася реорганізація структури бюро судово-медичної експертизи. Верховною Радою були прийняті нові закони, які регламентують усю діяльність держ.структур, у т.ч. і органів охорони здоров’я та судової медицини. У Законі «Про судову експертизу» вперше надано гарантії незалежності судового експерта під час проведення ним судової експертизи. Громадяни набули право вільного вибору експерта і експертної установи. У державі з’явилась можливість проведення експертних досліджень не тільки в державних установах, але і на засадах підприємництва. Результати наукових досліджень, розроблених на кафедрах (курсах) судової медицини, мають переважно прикладне судово-медичне значення, а тому широко використовуються в експертній практиці.
4.Внесок видатних вчених: професорів Мінакова П.А., Громова С.О.,Бокаріуса М.С., Райського М.І., Оболонського М.О., Попова М.В., Сапожникова Ю.С., Концевич І.О., Рубіжанського А.Ф., Фадєєва А.М. в розвиток судової медицини
Судова медицина виникла відповідно до потреб правової науки,судочинства та державного правління.
В історії розвитку судової медицини можна виділити 5 періодів:
1.Допетрівський від введеня християнства на Русі до початку правління ПетраІ
2.Петрівський від початку правління Петра І до судової реформи
3.Науково –експерементальний з 1864 р. почалася судова реформа,за якої судочинство з таємного стало гласним та передбачало участь у судових справах не тільки обвинувачення,але і захисту. В цей період працював проф.Мінаков П.А видав багато друкованих праць.
4.Радянський після Жовтневої революції у 1920р.було прийнято «Положення про судово –медичних експертів».1924р. при Народному комісаріаті охорони здоров'я РФСР затверджена посада судово-медичного експерта СРСР, яку послідовно займали проф. Попов М.В;у 1979-1991р.чл.-корр.АМН СРСР проф. Громов С.О . Значний внесок у розвиток вітчизняної судово-медичної науки внесли проф. Оболонський М.О. який у 1889р. зайняв посаду завідувача кафедри судової медицини у Харківському університету. Організував перший фундаментальний музей. Підготував 33 наукові праці.; Сапожников Ю.С. з 1936-1970р. очолив посаду завідувача кафедри судової медицини у Київському медичному інституті. Видав 120 наукових праць .Підручник який користувався великою популярністю і тричі перевидавався. Видав монографії «Первичный осмотр трупа на месте его обнаружения». Ученицею Сапожников Ю.С. була Концевич І.О.яка з 1970-1991р. очолила посаду завідувача кафедри. Вона започаткувала діагностику за життєвості та давності механічної травми із застосуванням комплексу гістологічних, гістохімічних та біохімічних методів досліджень. Під її керівництвом виконано комплексне дослідження муміфікованих рештків, умов їх збереження та експортування в Києво-Печерському лавру. Написала багато наукових праць.У продовж 15р. очолювала Республіканське наукове товариство судових медиків і криміналістів.
проф.Бокаріус М.С у 1910р. був обраний завідувачем кафедри судової медицини у Харківському університеті. Запропонував розпізнання трупних плям за трьома стадіями,дослідження странгуляційної борозни в прохідному світлі.
Видав багато наукових праць,а також численні праці з криміналістичного напрямку. Тому НДІ судових експертиз Міністерства Юстиції В Харкові тепер носить ім’я М.С Бокаріус.
З 1985-2000 р. завідувачем кафедри судової медицини в Одеському медичному університеті очолював проф.Фадєєв А.М. Йому належить понад 70 наукових праць,присвячених вивченню речових доказів і правових аспектів морської медицини.
З 1967-1989 р. завідувачем кафедри судової медицини Дніпропетровського медичного університету обрано проф. Рубіжанського А.Ф.Займався встановленням фізичними і біохімічними методами часу настання смерті за кістками та іншими тканинами гнильно зміненого і скелетованого трупа,виявленого на відкритому повітрі,у грунті,воді.
5.Сучасний із розпадом у 1991р. СРСР
5.Організація судово-медичної служби в Україні відповідно до чинного законодавства. Нормативно-правові акти, що регламентують проведення судово-медичної експертизи.
Існують різні види експертиз: судово-медична, судово-психіатрична, судово-бухгалтерська, криміналістична, судово-технічна та ін. Причому судово-медична експертиза почала застосовуватись значно раніше, ніж інші види експертиз.
В Україні здійснюється державна (посадова) і вільна судово-медична експертиза. Переважна більшість експертиз проводиться судово-медичними експертами, тобто лікарями, які отримали спеціальну підготовку й обіймають посади судово-медичних експертів. Така експертиза є посадовою чи державною. Обов'язки судово-медичного експерта може виконувати тільки спеціаліст з вищою медичною освітою. Якщо немає лікаря, який обіймає посаду судово-медичного експерта, то відповідно ст. 192 КПК України запрошується лікар іншої спеціальності, у такому випадку він називається лікар-експерт, на якого поширюються права і обов'язки судово-медичного експерта. Цей вид експертизи називається вільною експертизою.
Проведення судово-медичних експертиз може здійснюватись на підприємницьких засадах на підставі ліцензії, що видається МОЗ України. Проведення судово-медичної експертизи регламентується рядом спеціальних статей кримінального, кримінально-процесуального, цивільного, цивільно-процесуального кодексів України, постанов і розпоряджень уряду, а також положень, правил та інструкцій, які видаються Міністерством охорони здоров'я України і затверджені Наказом № 6 Міністра охорони здоров'я України від 17 січня 1995 р. "Про розвиток та вдосконалення судово-медичної служби України".
Судово-медична експертиза (дослідження), як і інші види експертиз, проводиться тільки за постановою органів дізнання, слідчих органів чи ухвалою суду (ст. 196 КПК України). Відповідно до ст. 76 КПК України вона призначається обов'язково для встановлення: причини і категорії смерті; характеру і тяжкості тілесних ушкоджень; статевої зрілості у справах про злочини, передбачені ст. 120 КК України; віку підозрюваної особи чи обвинуваченого, якщо це має значення для вирішення питання про їх кримінальну відповідальність за відсутності відповідних документів про вік.
У плані практичного виконання розрізняють такі види судово-медичної експертизи: первинну, додаткову і повторну.
При первинній експертизі здійснюється первинне, частіше одномоментне і кінцеве дослідження об'єкта з відповідним висновком експерта.
Інколи після проведення первинної експертизи необхідно провести додаткове дослідження, проконсультуватися зі спеціалістами, коли слідчий пропонує дати кінцеві висновки з урахуванням усіх матеріалів. Таке дослідження і є додатковою експертизою. Вона може призначатись у випадках недостатньої ясності чи повноти висновків експерта і, як правило, доручається тому самому експерту, який проводив первинну експертизу, або іншому експерту.
Повторна експертиза проводиться в тих випадках, коли висновки первинної експертизи були необгрунтованими чи викликали сумнів у їх правильності, не задовольнили з будь-яких мотивів слідство чи суд, або якщо вони суперечать іншим доказам у справі. Повторна експертиза проводиться іншим, більш кваліфікованим експертом чи кількома експертами.
Комісійна експертиза за участю кількох експертів однієї спеціальності проводиться в найбільш складних випадках, а саме: у правах про притягнення до кримінальної відповідальності медичних працівників за професійні правопорушення, для визначення процента стійкої втрати працездатності, як повторні експертизи, часто як первинні експертизи у складних кримінальних справах і т. ін.
Комплексна експертиза проводиться в одній справі групою різних спеціалістів. В експертизі отруєнь беруть участь лікарі-клініцисти, судові хіміки, біологи, ботаніки та ін.
Судово-медична експертиза проводиться як на попередньому слідстві, так і в судовому засіданні.
У своїй практичній діяльності судово-медичні експерти керуються Інструкцією про проведення судово-медичної експертизи, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України 17 січня 1995 р. № 6 і узгодженою з Верховним судом України, Генеральною прокуратурою України, Службою безпеки України, Міністерством внутрішніх справ України.
Державна судово-медична служба представлена:
- районним, міжрайонним і міським судово-медичними експертами, призначеними з розрахунку: один експерт на 110 000 міського населення чи на один або два і навіть три райони;
- обласними судово-медичними експертами;
- головним судово-медичним експертом Міністерства охорони здоров'я країни.
В обласному бюро судово-медичної експертизи є такі структурні підрозділи:
1. Відділ судово-медичної експертизи трупів.
2. Відділ судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачуваних та інших осіб.
3. Відділ судово-медичної експертизи речових доказів (судово-медична лабораторія), до складу якої входять такі відділення:
- судово-медичної гістології;
- судово-медичної імунології;
- судово-медичної криміналістики;
- судово-медичної токсикології;
- судово-медичної цитології.
4. Відділ комісійних судово-медичних експертиз.
5. Відділ чергових судово-медичних експертів.
6. Організаційно-методичний відділ.
7. Міські, районні, міжрайонні відділення бюро судово-медичної експертизи.
8. Адміністративно-господарська частина з канцелярією та архівом.
7.Права, обов’язки та відповідальність судово-медичного експерта та лікаря-експерта при виконанні ним експертних функцій. Гарантії незалежності експерта.
Відповідно до статті 16 ЗГСЕД державний експерт зобов'язаний:
-Прийняти до провадження доручену йому керівником відповідного державного судово-експертної установи судову експертизу;
-Провести повне дослідження представлених йому об'єктів і матеріалів справи;
-Погодити з дізнавачем, слідчим, судом можливість виробництва досліджень, які можуть спричинити повне або часткове знищення об'єктів або зміна їх зовнішнього вигляду або основних властивостей;
-Дати обгрунтоване і об'єктивний висновок з поставлених перед ним питань;
-Скласти мотивоване письмове повідомлення про неможливість дати висновок і направити дане повідомлення до органу або особі, які призначили судову експертизу, якщо поставлені питання виходять за межі спеціальних знань експерта. Експерт має право відмовитися від дачі висновку з питань, що виходять за межі його спеціальних знань, а також у разі, якщо надані йому матеріали недостатні для дачі висновку (ст.57 КПК України).)
-Не розголошувати відомості, які стали йому відомі у зв'язку з виробництвом судової експертизи, у тому числі відомості, які можуть обмежити [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] права громадян, а також відомості, що становлять державну, комерційну чи іншу охоронювану законом таємницю;
-Забезпечити схоронність представлених об'єктів досліджень та матеріалів справи.
Експерт підлягає відводу за таких обставин:
-В разі попереднього участі у провадженні у даній справі, в тому числі в якості потерпілого, цивільного позивача, цивільного [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] або свідка; (Попереднє участь у справі в якості експерта або спеціаліста не є підставою для відводу експерта (ст.70 КПК України). )
-Якщо він є родичем кого-небудь з учасників провадження у даній справі;
-У випадку, якщо виявиться некомпетентність експерта;
-Якщо він перебував або перебуває в службовій або іншій залежності від сторін або їх представників;
-Якщо є інші обставини, що дають підставу вважати, що вони особисто, прямо чи опосередковано, зацікавлені в результаті даної кримінальної справи;
-Якщо до призначення експертизи він надавав медичну допомогу живому особі, щодо якої проводиться судова експертиза.
У разі виклику на допит експерт зобов'язаний з'явитися у призначений термін за викликом особи, яка провадить дізнання, слідчого, прокурора або суду або заздалегідь повідомити про причини неявки (ч.3 ст.188 КПК України).
Експерт має право:
-Ознайомитися з [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] справи, що відносяться до предмета експертизи;
-Клопотати перед особою або органом, який призначив експертизу, про надання додаткових матеріалів, необхідних для дачі висновку, про виробництво процесуальних дій або прийняття процесуальних рішень для встановлення обставин, що мають значення для кримінальної справи, або для забезпечення своїх прав і законних інтересів;
-Клопотати перед керівником відповідного державного судово-експертної установи і перед особою або органом, який призначив експертизу про залучення до виробництва судової експертизи інших експертів, якщо це необхідно для проведення досліджень і дачі висновку;
-З дозволу особи, яка провадить дізнання, слідчого, прокурора або суду [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] участь у процесуальних діях і задавати питання, що стосуються предмета експертного дослідження;
-Давати висновок в межах своєї компетенції, у тому числі з питань, хоча і не зазначених у постанові про призначення судової експертизи, але які мають відношення до її предмету;
-Робити підлягають занесенню до [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] слідчої дії чи судового засідання заяви з приводу неправильного тлумачення учасниками процесу його ув'язнення або показань;
-Оскаржувати в установленому законом порядку дії (бездіяльності) органу або особи, що призначила судову експертизу, якщо вони порушують права експерта;
-В ході судового засідання висловити свою думку з приводу питань, які передбачається поставити на дозвіл експерту;
-Клопотати про надання часу для підготовки [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] на питання суду і сторін;
-Дати окремий висновок з питань, які викликали розбіжність експертів в ході комісійної або комплексної експертизи;
-Призупинити дослідження і клопотати перед органом або особою, що призначив судову експертизу, про скасування дозволу бути присутнім при виробництві судової експертизи будь-якому учаснику процесу, якщо останній заважає експерту;
-Клопотати про продовження терміну перебування в медичному стаціонарі особи, щодо якої призначена судова експертиза; (Правові підстави і порядок виробництва судово-медичної експертизи з приміщенням підекспертного особи до медичного стаціонару викладені нижче.)
-Повернути без виконання постанову і відмовитися від дачі висновку з питань, що виходять за межі спеціальних знань (компетенції), а також у випадках, якщо він вважає, що не володіє достатніми знаннями для проведення експертизи, або якщо подані йому матеріали недостатні для дачі висновку і експерту відмовлено в поданні додаткових матеріалів;
-Заявляти клопотання про відвід перекладача в разі, якщо виявиться некомпетентність останнього;
-Давати свідчення на іншій мові, якщо він не володіє мовою, якою ведеться провадження у кримінальній справі;
-Вимагати відшкодування понесених витрат, пов'язаних з явкою до місця виробництва процесуальних дій та проживанням, а також отримувати винагороду за виконання своїх обов'язків під час кримінального судочинства, за винятком випадків, коли ці обов'язки виконувались у порядку службового завдання.
України експерт не має права:
-Без відома слідчого і суду вести [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] з учасниками кримінального судочинства з питань, пов'язаних з виробництвом судової експертизи;
-Самостійно збирати матеріали для експертного дослідження;
-Проводити без дозволу дізнавача, слідчого, суду дослідження, що можуть спричинити повне або часткове знищення об'єктів або зміна їх зовнішнього вигляду або основних властивостей;
-Розголошувати дані попереднього розслідування, що стали відомими йому у зв'язку з участю в кримінальній справі в якості експерта, якщо він був про це заздалегідь попереджений в порядку, встановленому статтею 161 КПК РФ;
-Давати завідомо неправдивий висновок.
-Вступати в особисті контакти з учасниками процесу, якщо це ставить під сумнів його незацікавленість в результаті справи;
-Повідомляти будь-кому про результати судової експертизи, за винятком органу або особи, її призначили.

8.Об’єкти та види судово-медичних експертиз. Організація проведення судово-медичних експертиз та досліджень: їх призначення, документація та її складові.
Об'єктами судово-медичної експертизи можуть бути:
1. Потерпілі, обвинувачувані й інші особи (живі особи).
2. Трупи
3.Експертиза речових доказів
4. Матеріали кримінальних і цивільних справ,

Документація судово-медичної експертизи
Будь-яка судово-медична експертиза повинна бути належним чином оформлена у вигляді документа, який надходить до справи. При призначенні судово-медичного дослідження чи обстеження складається акт судово-медичного дослідження чи обстеження. Кожний акт складається із таких розділів:
-вступу
-дослідної частини
-висновків
При призначенні експертизи її результати оформляються висновком експерта, який також складаються із трьох розділів: вступу, дослідної частини та підсумків.
Документи складаються у двох примірниках державною мовою без вживання спеціальних медичних термінів, без помарок, виправлень і скорочення слів.
Складаються і висилаються документи не пізніше, ніж через три доби після закінчення всіх експертних досліджень на запит органів розслідування чи суду, а копія залишається у експерта (в бюро судово-медичної експертизи. Тривалість експертизи не повинна перевищувати одного місяця від дня отримання всіх необхідних для її проведення матеріалів. При перевищенні експертом установлених строків він повинен дати усне роз'яснення причин затримки начальнику бюро і направити про це письмове повідомлення особі, яка призначила експертизу.

10. Поняття "смерть". Судово-медична класифікація смерті. Визначення категорії, виду та роду смерті. Роль судово-медичного експерта у встановленні роду насильницької смерті. 3.Поняття про танатологію. Загальна, спеціальна та молекулярна танатологія
Смерть – припинення життєдіяльності організму.
Судово-медична класифікація смерті.

Визначення категорії, виду та роду смерті.
Категорії: Насильницька – смерть настає внаслідок впливу на організм різноманітних факторів навколишнього середовища: механічних, термічних, хімічних та ін. Ненасильницька – являється наслідком різноманітних захворювань.
Рід насильницької: вбивство (смерть зумовлена позбавленням життя однієї особи по відношенню до іншої), самогубство (навмисне позбавлення життя самого себе), нещасний випадок (смерть настає від зовнішнього насильства при збігу непередбачуваних обставин)
Рід ненасильницької: поспішна (раптова) смерть
Поняття про танатологію.
Вивченням проблеми вмирання і смерті займається така галузь медичної науки, як танатологія (від грец. tanhatos смерть, logos вчення). Цей термін введений у медицину І.І.Мечниковим (1903). Під танатологією розуміють вчення про процеси вмирання організму від початкових проявів до повного розпаду трупа.
Загальна, спеціальна та молекулярна танатологія.
За змістом розрізняють загальну та спеціальну танатологію. Загальна танатологія вивчає питання діагностики смерті, динаміку її розвитку, трупні зміни та їх залежність від впливу навколишнього середовища, особливості дослідження трупа для визначення причини смерті, засоби штучної консервації і поховання. Спеціальна танатологія займається розробкою тих самих питань стосовно до різних хвороб і причин смерті.
Останнім часом виділяють також молекулярну танатологію, яка вивчає структурно-біохімічні механізми, що зумовлюють зупинку серця.

11.Патофізіологія процесу вмирання. Термінальний стан. Швидка та агональна смерть.
Під час вмирання організм людини перебуває у термінальному стані. Відбувається пригнічення функцій дихальної системи та органів кровообігу, внаслідок чого розв. вентиляційна і циркуляторна гіпоксія. Кисневе голодування сприч.в органах і тканинах спочатку компенсаторно-пристосувальні, а потім патологічні зміни («агонуюче пристосування»). Так, централізація кровообігу, спрямована на підтримку насамперед функцій головного мозку, призв.до порушення мікроциркуляції на периферії. Це зумовлю.порушення структури і ф-цій паренхіматозних органів. Енергетичний обмін речовин як у ЦНС, так і в паренхім.органах переключається на анаеробний гліколіз, що призв. до накопичення молочної кислоти. За умов наростаючої гіпоксії виникає «хибне коло», що призв.до наростання ацидозу. У кров потрапляють БАР, які сприч.парези і паралічі судин мікроцирк.русла, підвищення судин.проникності, згущення крові, стазів, дрібно крап.крововиливів, тромбоутворення. Пригнічу.скорочувальна активність міокарда.
Якщо вмирання тривале (агональна смерть), термінальний стан має етапи:
Передагональний (зниження АТ, пригнічення свідомості та електр.активності мозку. Тахікардія>брадикардія, пор-ня стовбурових рефлексів)
Термінальна пауза (тимчасова затримка дихання, брадикардія>періодична асистолія)
Агонія (тимчасове короткочасне підвищення АТ, встановлення синусового автоматизму, посилення дих.рухів)
Клінічна смерть (припинення кровообігу і дихання)
Після клінічної смерті через 5-6 хв настає біологічна смерть.
У серці і судинах виявляють щільні згортки крові – червоні при нетривалій агонії і жовтувато-білі – при тривалій. Це пов’язано із швидкістю випадіння фібрину.
Швидка смерть. У крові спочатку утв.пухкі кров’яні згортки, які протягом перших 1-2 год після смерті розчиняються, і кров повністю втрачає здатність до вторинного згортання. У серці і судинах виявляють рідку кров внаслідок фібринолізу.Фібрино-тромбоцитарні агрегати блокуються із самого початку їх формування. Розчинення таких згустків відб.шляхом деградації фібринової сітки і вивільнення кліт.елементів крові, а також часткового гемолізу еритроцитів.
Крім того, виявляють ціаноз обличчя, екхімози у кон’юнктиві, інтенсивні поширені труп.плями, виділення сечі, калу, наявність рожевого слизу вдих.шляхах, значне веноз. повнокрів'я внутр..органів, переповнення кров'ю правої половини серця, дрібно крап.крововиливи на пов-ні серця і легень,іноді і в ін.органах.
12.Клінічна та біологічна смерть, їх діагностика. Уявна смерть.
Клин.смерть – обратимый процесс умирания (длительность 5-6мин). Характеризуется наиболее глубоким угнетением ЦНС,прекращением деятельности кровообращения и дыхания. Однако при отсутствии внешних признаков жизни на минимальном уровне в тканях сохраняются обменные процессы. Фиксируют прекращение дыхания,остановку серд.деятельности, нарастающее кислородное голодание всех органов и тканей, гипотермия.
Ознаки клінічної смерті:
1. Відсутність свідомості.
2. Відсутність проявів дихання.
3. Відсутність пульсу на магістральних судинах (стегнова та сонна артерія).
4. Порушення серцевої діяльності.
5. Розширення зіниць, відсутність реакції їх на світло.
Биол.смерть – необратимые изменения сначала в высших отделах ЦНС, а затем и в др.тканях организма.
Ознаки біологічної смерті: повне припинення дихання, відсутність пульсу і серцебиття, зникнення рефлексів, мертвотна блідість шкірних покривів, розслаблення мускулатури, у тому числі і опущення нижньої щелепи, зникнення блиску очей, втрата чутливості, поступове охолоджування тіла аж до повного, розширення зіниць з відсутністю реакції на світло. 
Мнимая смерть – жизнедеятельность организма настолько ослаблена (глубокий и продолжительный обморок, летаргическое состояние и др.), что создается реальное впечатление о якобы наступившей смерти.
Якщо дихання і серцева діяльність відсутні 5-6 хв., то спочатку в клітинах кори, а потім і в менш чутливих до кисневого голодування відділах мозку і клітинах інших органів починаються процеси розпаду протоплазми ядер клітин, що призводить до незворотних явищ, тобто біологічної смерті - кінцевої стадії індивідуального існування будь-якої живої системи.


14.Трупні плями та їх судово-медичне значення.
Трупні плями є ранньою абсолютною ознакою смерті термін їх появи залежить від механізму настання смерті. Приблизно через 30хв.-1 год. Якщо смерть настала від асфіксії, ССХ, ураження електр.струмом т.п виникають досить швидко, а якшо від крововтрати виникають повільно.
Локалізація т.п залежить від положення тіла .Якщо труп лежить на спині, вони з’являються на задній або задньо-бічних поверхнях шиї, груд.кл.,попереков.діл. і кінцівок. При положенні на животі т.п виникають на обличчі і передній поверхні тулуба. У висячому положені трупа(повішання) -в нижній половині тіла(на кінцівках,у попереков.діл.,ниж. відд.живота ).
Т.п виникають лише на тих ділянках тіла,що нещільно контактують з поверхнею,на якій лежить тіло.
Для розв’язування важливих експертних питань проводять лівороскопію- визн.ділянки розташування т.п ,їх колір,характер; ліворометрію- визн. інтенсивність забарвлення , площу т.п . Застосовують динамометр який розташовують на поверхні т.п ,яка розташована у поперековій ділянці і натискають зі силою 2кг/м2 протягом 3 с.
Зміни т.п залежать від давності настання смерті і відбуваються стадійно:
1)Гіпостаз протягом перших 10-12год. т.п блідо-фіолетовий колір,з часом темно-фіол. З нечіткими межами і крапковими крововивами на їх тлі. Якщо після смерті минуло 1-6 год. т.п відновлюється повністю через 1-2 хв;
від 6-12год через 3-5хв; При ростині т.п стікає рідка ,а потім густа кров. У цій стадії можливе переміщення т.п
2)Стаз триває від 12год-кінець 2 доби. Колір т.п темно-фіол.,межі чіткі
І фазі т.п відновлюються через10-15хв.
ІІ фазі через 30-60хв. Поступово відбувається згущення крові.
3)Імбібіція через 48 год .Т.п набувають буруватого відтінку ,а надалі зеленого кольору. Колір т.п не змінюється. При розрізі ледь вдається видавити краплю крові.
Синці на відміну від т.п мають:
Чіткі контури;
Виникають в місці дії тупого предмету, визначається припухлість навколишніх тканин;
Не змінюють свого забарвлення при дозованому натисканні;
При розрізі тк. виявляється згорток ,що щільно пов’язаний з тк .і не змивається водою
15.Трупне заклякання, теорії його виникнення. Судово-медичне значення.
М'язова тканина вмирає не відразу. Протягом деякого часу після смерті в ній відбувається процес поступового ущільнення і деякого скорочення м'язів, що призводить до їх укорочення і тягне за собою фіксування суглобів у тому положенні, в якому перебував труп. Воно проявляється через 2-4 год. після смерті. Мускулатура тіла на дотик стає твердою, шия нерухомою, для розкриття щелеп необхідні дуже великі зусилля, кінцівки неможливо ні зігнути, ні розігнути.
У момент смерті і зразу ж після її настання тіло померлого розслаблюється, м'язи стають м'якими, всі органи перебувають у стані спокою (звідси і назва "покійник"). Приблизно через дві години після смерті (нерідко і раніше) м'язи поступово щільнішають і скорочуються. Оскільки згиначі сильніші за розгиначі, ноги злегка згинаються в колінах, руки - в ліктях. Зігнути або розігнути руку чи ногу, одягнути або роздягнути труп стає важко.
Заклякання найперше з'являється у м'язах нижньої щелепи, потім у м'язах шиї, тулуба, рук і ніг, тобто трупне заклякання розвивається за нисхідним типом. Описані й випадки розвитку трупного заклякання у висхідному напрямку.
Найбільшої інтенсивності трупне заклякання досягає через 24 год. після настання смерті, триває одну-дві доби, а потім починає поступово "розв'язуватися", тобто зникати, причому повне "розв'язання" з'являється через три-чотири дні після смерті залежно від умов, які впливають на розвиток трупного заклякання. Якщо трупне заклякання штучно порушити (наприклад, із зусиллям розігнути верхні кінцівки), то в перші 10-12 год. після смерті воно здатне відновитися, але після цього строку порушене трупне заклякання не відновлюється, і м'язи залишаються в розслабленому стані. Трупне заклякання спостерігається не тільки в скелетних м'язах, але і в м'язах внутрішніх органів. Це явище досить суттєве при судово-медичному дослідженні трупа, зокрема, для встановлення генезу смерті, диференціації трупного заклякання від прижиттєвих хворобливих станів.
Розвиток трупного заклякання проходить швидше при високій температурі і сухому повітрі, при низькій температурі і вологому середовищі відзначається його затримка (з'являється через 10-12 год. після смерті). Заклякання наступає швидше в добре розвинутій мускулатурі. Трупне заклякання також дуже швидко настає у трупів виснажених осіб, у дітей, стариків, оскільки маса м'язів невелика і часу для їх заклякання потрібно менше. У людей, померлих від сепсису та інших тяжких захворювань, які супроводжуються виснаженням, при отруєнні блідою поганкою, фосфором трупне заклякання виражене слабкіше або може бути зовсім відсутнім. Заклякання розвивається швидше, зберігається довше і виражене більш інтенсивно після гострої кровотечі, ушкоджень продовгуватого мозку, отруєнні окисом вуглецю, стрихніном, пілокарпіном, кислотами, при дії струму високої напруги, сонячного і теплового ударів, при смерті від судомних захворювань (правець, епілепсія) чи смерті, яка наступила після тривалої та інтенсивної роботи.
У спеціальній літературі описані випадки так званого каталептичного чи парадоксального трупного заклякання. Воно з'являється майже раптово вслід за настанням смерті і фіксує положення тіла в момент смерті. Каталептичне трупне заклякання виникає у випадках, коли смерті передували різкі судоми (при отруєнні судомними ядами, при смерті від правця), при ушкодженнях продовгуватого мозку, наприклад, при вогнепальних пораненнях, при травмі верхньої частини спинного мозку чи черевного нерва.

Судово-медичне значення трупного заклякання полягає в тому, що:
1) трупне заклякання - безумовна ознака смерті;
2) трупне заклякання фіксує посмертну позу померлого;
3) за ступенем вираженості трупного заклякання можна судити про час настання смерті;
4) ступінь вираженості трупного заклякання надає деяку допомогу при встановленні причини смерті;
5) ступінь вираженості заклякання серця дозволяє судити про генез смерті;
6) трупне заклякання внутрішніх органів може імітувати прижиттєві хворобливі стани.

Теорії розвитку:
-нейрогенна(якщо перерізати сідничн нерв, заклякання кінцівки настає пізніше)
-коагуляційна(внаслідок дії на міозин мязів молочної кислоти)
-гідратаційна(осмотичний тиск, який створюють глюкоза і молочна кислота)
-дегідратаційна (зневоднення)
16. Трупне охолодження і висихання. Суд.мед.значення.
Трупне охолодження настає внасл. Зупики діяльності регуляторних систем, різкого уповільнення метаболічної активності і припинення теплопродукції. За кімн. Температури швидкість охолодження 1град за 1-1,5 год. Різні діл. тіла охолоджуються нерівномірно. Залежить від пори року, маси тіла і ступеню розвитку ПЖК, віку(дорослий чи дитина), поза опмерлого, кліматичні умови, причина смерті. Тому охолодження тіла як абс.озн. смерті не має великого значення. Абс.ознакою смерті тр.охолодження вважають тоді,коли температура тіла становить 20 град. Проте вимірювання температури вн.ор-нів дає змогу визн.час настання смерті. – глибока термометрія вн.органів і термометрія прямої кишки.
Етапи дослідження процесу охолодження тіла: 1.пальпаторно 2 термометрія
Трупне висихання. Після настання смерті фізіологічна рівновага між втратою і поповненням рідини порушується,
відбувається втрата рідини шляхом конвенції і випаровування. Процес трупного висихання починається відразу після смерті, але візуально проявляється через кілька годин. Особливо інтенсивне воно в тих місцях, які не мають епідермісу і за життя були вологими (склери, слизові оболонки губ) чи більше пітніють і мацеруються (проміжність, зовнішні статеві органи). Ступінь і швидкість висихання залежать від стану зовнішнього середовища (температура, вологість, рух повітря), характеру одягу, особливостей самого трупа та ін.
На шкірі висиханню можуть піддаватися місця, які не мають епідермісу, внаслідок випаровування вологи, наявної на них. Ці ділянки спочатку непомітні, через кілька годин після смерті вони починають вимальовуватися і набирають вигляду воскових жовтувато-білуватих чи бурувато-червонуватих, щільних на дотик плям, які нагадують пергамент. Ці плями трупного висихання носять назву пергаментних плям.
Пошкодження епідермісу можуть утворюватися прижиттєво і посмертно, наприклад, під час надання допомоги потерпілому, транспортування трупа. При розрізі пергаментної ділянки, яка утворилася від висихання прижиттєвих ушкоджень, виявляються крововиливи чи реактивні зміни (ознаки запалення). Якщо ж пергаментні плями виникли посмертно, то при змочуванні їх теплою водою протягом двох-трьох годин вони зникають.
Пергаментні плями можуть виникнути і без порушення цілісності шкірного покрову, якщо шкіра піддавалась тривалому тиску. Тоді на шкірі трупа утворюється пергаментна пляма, яка нерідко набирає форми предмета, що тиснув шкіру. При стягуванні ділянки тіла мотузкою і після зняття його на шкірі в цій ділянці, внаслідок витіснення вологи, також можуть бути виявлені ділянки трупного висихання у вигляді щільних буруватих смуг.
Порівняно швидко, через п'ять-шість годин після настання смерті, висихає рогівка відкритих чи напіввідкритих очей, слизова оболонка і крайка губ. Якщо кінчик язика виступає із порожнини рота, то він також стає щільним і бурим. Такі зміни слизових і шкірних покровів інколи помилково сприймаються за прижиттєві внаслідок травми чи здирання.
Якщо очі трупа відкриті, то через п'ять-шість годин після настання смерті в куточках очей з'являються буруваті трикутні плями трупного висихання. На фоні прозорої і блискучої білкової оболонки основою трикутника є райдужна оболонка, а вершиною - зовнішні куточки очей. Ці зміни мають назву плям Лярше, за іменем автора, який у 1868 р. вперше їх описав. За особливо сприятливих для випаровування вологи умов плями Лярше можуть з'явитися навіть через півтори-дві години після смерті. У той же час, якщо труп перебуває в сирому приміщенні і випаровування вологи не відбувається, плями Лярше не утворюються.
Особливо інтенсивно висиханню піддається шкіра і слизові оболонки новонароджених. Труп новонародженого за сприятливих для висихання умов за добу може втрачати близько 100 г рідини.
Процес утворення ділянок висихання залежить і від внутрішніх умов. При значній підшкірній жировій клітковині і набряку тканини він уповільнюється, а при сухій шкірі і мізерній клітковині - прискорюється.
Початкова стадія трупного висихання має певне судово-медичне значення. При огляді трупа на місці події необхідно відзначити, чи була підсохлою пошкоджена поверхня шкіри і якою мірою, локалізацію, форму, ступінь вираженості контурів, щільність, колір, чи виступають над оточуючою (непошкодженою) шкірою пергаментні плями. Разом з іншими ознаками ці показники можуть мати деяке значення при визначенні давності настання смерті, місця перебування і положення трупа, посмертного чи прижиттєвого походження пергаментних плям.
Різний ступінь вираженості пергаментних плям може залежати і від зміни положення трупа, особливостей одягу

17.Аутоліз та його прояви у внутрішніх органах.
Аутолиз связан с дезорганизации ферментных систем, участвующих в клеточном обмене, что оказывает гидролитическое воздействие, направленное на собственную клеточную структуру. С угасанием жизнедеятельности организма [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] активизируются и вызывают быстрый массивный аутолиз, вследствие чего происходит распад клеточных структур. Выраженность аутолиза зависит от количества насыщенности ферментами отдельных тканей. Так, например, богатое содержание ферментов клеток поджелудочной железы, надпочечников, вилочковой железы [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], печени обусловливает первоначальные аутолические проявления именно в этих органах. Быстрому аутолизу подвергаются [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] крови, что ведет к ее посмертному гемолизу, а в дальнейшем к имбибиции стенок сосудов и окружающих тканей. Внутренние органы вследствие развивающегося аутолитического процесса теряют свой обычный блеск и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], становятся тусклыми и дряблыми. Микроскопически при аутолизе в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] клеток можно видеть появление грубых белковых зерен, капель жира, вакуолей как следствие распада митохондрий, в которых начинается процесс аутолиза. Нарушается четкость границ клеток, происходит их набухание и помутнение. В дальнейшем присоединяются процессы гниения, ведущие к полному разрушению тканевых структур. Несколько иное происхождение имеет аутолиз, развивающийся в желудке и тонком кишечнике, где основное значение имеют пищеварительные соки, содержащие пепсин, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и другие ферменты. Действие этих соков обращается на собственную слизистую оболочку, лишившуюся после смерти своих защитных барьерных функций. Таким образом, происходит самопереваривание слизистой, интенсивность которого находится в прямой зависимости от интенсивности процесса пищеварения, происходящего непосредственно перед смертью. Желудочный сок при некоторых условиях может посмертно попасть в пищевод, глотку и даже в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Слизистые оболочки при этом имеют отечный вид и приобретают грязно-серый или фиолетово-красный цвет, на фоне которого выступает ветвистый рисунок сосудов. Самопереваривание чаще всего ограничивается слизистой желудка и тонкого кишечника, но у грудных детей процесс аутолиза может вызвать обширное разрушение стенки желудка.
18.Трупне гниття: механізм розвитку, прояви
Гниття - це складний мікробіологічний процес, який полягає в розкладанні органічних субстанцій, перш за все білків органів і тканин організму, під дією різних мікроорганізмів. Серед гниттєвих бактерій розрізняють аероби і анаероби.
При гнитті білкові сполуки розпадаються на амінокислоти і органічні кислоти, потім утворюються сірководень, метан, аміак, вуглекислий газ, метилмеркаптан, етилмеркаптан та інші речовини.
Гниттєве розкладання відбувається в три етапи:
-утворення газів
- розм'якшення тканин
-наступне повне їх розрідження.
Гниттєві процеси в трупі починаються відразу після настання смерті. Гниття, як правило, починається в товстому кишечнику і супроводжується утворенням гниттєвих газів. Як правило, до кінця другої - початку третьої доби після смерті на шкірі живота, в пахових ділянках внаслідок просочування черевної стінки сірководнем з'являються гниттєві плями брудно-зеленого кольору.
Анатомічно сліпа і сигмовидна кишки безпосередньо прилягають до передньої стінки живота. Сірководень, який утворюється, проходить через стінку кишки, з'єднується з гемоглобіном крові судин черевної стінки, утворює сульфгемоглобін зеленуватого кольору. Ця сполука і фарбує передню черевну стінку в пахових ділянках. Пізніше від гемоглобіну відщеплюється залізо, яке з'єднується з сірководнем, утворюючи сірчисте залізо, також зеленуватого кольору, що посилює фарбування передньої черевної стінки. На третій-четвертий день, внаслідок зростаючого тиску гниттєвих газів у черевній порожнині, мікроорганізми поширюються по венозних судинах і викликають гниття крові, в результаті чого утворюється гниттєва венозна сітка буро-зеленого кольору, яку добре видно при зовнішньому огляді трупа.
Згодом брудно-зелене забарвлення з'являється між ребрами, в ділянці шиї, голови і на кінцівках. До кінця другого тижня зеленіє увесь труп, гази проникають під шкіру, утворюючи підшкірну трупну емфізему. Труп набирає гігантського атлетичного вигляду. Під верхнім шаром шкіри на четверту-шосту добу після смерті утворюються гниттєві міхурі з сукровичною рідиною. Ці міхурі лопаються, шкіра звисає шматками, гниття розвивається далі. Бруднувато-кров'яниста рідина, яка утворилася при гнитті, просочує тканини і органи трупа, витікає з його природних отворів. У міру розвитку процесу гниття м'які тканини трупа поступово розплавляються, і від трупа залишається лише скелет, покритий брудною липкою масою. В останню чергу розпадаються хрящі, сполучний апарат, кістки ж можуть зберігатися багато років.
Гниття залежить від багатьох умов зовнішнього середовища, причини смерті та деяких особливостей трупа.
Із зовнішніх умов найбільше значення має температура, доступ кисню і вологість. Висока температура навколишнього середовища призводить до швидкого розмноження мікробів у трупі та інтенсивного розвитку процесу гниття. При температурі 0-1° С і +50-60° С процес гниття різко уповільнюється, а на сухому повітрі може припинитися зовсім, і труп у цих випадках піддається природній муміфікації.
Для розвитку процесу гниття велике значення має середовище. Так, у воді він відбувається приблизно в два рази, а в землі - у вісім разів повільніше, ніж на повітрі. Уповільнення гниття в землі і воді пов'язане з нестачею в них кисню і більш низькою температурою. У сухому пористому піщаному грунті гниття проходить швидше, ніж у глинистій землі. Трупи, захоронені в труні і в одязі, гниють повільніше, ніж закопані безпосередньо в землю і без одягу. Велике значення мають особливості самого трупа. Трупи дітей гниють швидше, ніж трупи дорослих; трупи гладких людей - швидше, ніж трупи худих людей.
Серед внутрішніх умов, які сприяють гниттю, перш за все слід назвати інфекційні хвороби, які супроводжуються тривалим агональним періодом. При смерті від виснажливих захворювань та захворювань, які пов'язані зі зневодненням організму (наприклад холера), при отруєнні алкоголем, миш'яком, хініном, ціанідами, сулемою процес гниття затримується. Якщо перед смертю людина вживала велику кількість протимікробних препаратів, особливо антибіотиків чи сульфаніламідних препаратів, то розвиток гниття може значно затримуватися.

Значним змінам при гнитті піддаються і внутрішні органи. Мозок стає дряблим, брудно-зеленого кольору, легко розповзається при натискуванні пальцем. У зв'язку з гниттєвою імбібіцією легені набувають брудно-сірого кольору, дещо ущільнюються, потім розм'якшуються; серце стає сірувато-червоним, в'ялим, воно ніби розпливається на столі; слизова оболонка шлунка і кишечника робиться брудно-червоною, ослизлою. Поступово гниттю піддаються інші внутрішні органи, причому найдовше зберігаються невагітна матка, передміхурова залоза.
Динаміка розвитку гниттєвого розкладення трупа використовується для орієнтовного встановлення давності смерті.
19.Ентомофауна трупа та її судово-медичне значення
Судова ентомологія вивч.іологію некробіонтів.їх місце та роль в процесі біологічного розпаду, влив чинників, які належать до умов перебування трупа,їх життєдіяльність.
1.3 доба – мухи відкол.яйця в природні отвори, які стають личинками за 10-30 год.
За 3 тиж.знищують труп.
2. Жуки-некробіонти
3.Розпад кісток,ушкодження їх дикими тваринами:обличчя , шия . кисті, сліди кігтів, зубів, великі дефекти мяких тканин на тулубі .
4.Птахи – викльовують очі, кулясті вікон часті отвори
5.У воді – риби,раки, восьминоги акули: дефекти з зазубреними краями, безпорядність ушкоджень.
Гістолог.досл. підтверджує після життєвість трвм заданих тваринами
Ентомофауна трупа є важливим компонентом, який забезпечує його біологічний розпад, а вивчення її популяцій дає змогу встановити час заселення ними трупа і давність настання смерті. Інформація про пошкодження тканин гризунами, птахами чи вел.тваринами допомагає визначити сезон потрапляння трупа в ці умови і місце його виявлення.

20.Пізні трупні явища.
Трансформуючі – гниття, Консервуючі – муміфікація, жировоск, торф’яне дубління. Гниття – розпад білків та тканин органів під впливом різноманітних мікроорганізмів (за умов достатньої вологості, кисню, температури). Сірководень + залізо гемоглобіну = зеленувате забарвлення черевної стінки. 2-3 день – зеленуваті плями в правій а потім в лівій клубових ділянках (трупна зелень), 3-4 – розповсюджуючись по судинах мікроорганізми викликають гниття крові – гнильна венозна сітка брудно-зеленого кольору. Гнильні гази здувають ПЖК – утворюється трупна емфізема (особливо виражене на обличчі, молочних залозах, животі, мошонці, кінцівках). Язик виступає із-за зубів внаслідок набухання шиї і виштовхуванні його. Внаслідок внутрішньочеревного тиску можливе виштовхування вмісту шлунка у ротову порожнину – посмертна «блювота». Короче в итоге все становится грязно-зеленым, темно-серым, (сердце – серо-красным). Тело приобретает грязно-зеленый цвет. Еще немаловажно, чтоб не перепутать с ожогом, появляются пузырьки с серозно-кровянистым содержимым, когда лопаются, видна влажная, буровато-красная поверхность эпидермы. Муміфікація – явище, котре виникає тільки при сухості повітря, достатній вентиляції та підвищеній температурі. М. більш характерна для трупів з нерозвиненою ПЖК. Труп втрачає рідину – висихає шкіра та всі органи. Шкіра як пергамент коричнево-буроватого кольору, внутрішні органи безформенні, набувають печінкового характеру утворення. Мікроскопічно можна виділити різні структури (жирова тканина, судини, волокна), паренхіматозна тканина перетворюється в безструктурну мілко зернисту масу – важко визначити орган. Муміфікація настає не раніше ніж через 6-12 місяців. Жировоск – утворюється при перебуванні трупа при високій вологості та відсутності кисню. З’єднання жирних кислот із лужними металами – натрієм та калієм – утворюють жировоск студенистої консистенції, брудно-сірого кольору. Торф’яне «дубління» (торфяное «дубление») – своєрідний стан трупа, що виникає при потраплянні трупа в торф’яні болота, та ґрунти, що містять гумінові кислоти. Труп, що знаходиться у стані торф’яного «дубління», має щільну темно-буру консистенцію. Кістки в такому стані стають м'якими як хрящі і ріжуться ножем. Мікроскопічно зберігається будова шкіри, м’язевої тканини, нервових стовбурів. У торф’яних болотах трупи зберігаються необмежено довго. Консервація також може відбуватись у воді із значним вмістом солі, або у нафті.
Природна та штучна консервація трупа.
Консервація може відбуватись у воді із значним вмістом солі (озеро Сиваш), або у нафті. Низька температура навколишнього середовища створює умови для природного збереження трупа. Наприклад, зимою трупи можуть зберігатись протягом багатьох місяців, а в умовах багаторічної мерзлоти – тисячоліттями. Найпростішим методом штучної консервації являється введення в судинне русло (через a. femoralis) 2-3 л розчину формаліну та спирту (1:1).
Судово-медичне значення.
Ясное дело, что по признакам мы можем определить сколько прошло времени (приблизительно) с момента смерти. В зависимости от того каким образом сохранялся труп будем по-разному проводить исследования. И там если перечитать гниение, то есть момент, когда язык высунут и содержимое желудка во рту и дыхательных путях (при аспирации кусочков еды – их можно найти дальше, чем в больших бронхах).

21.Загальні правила, порядок та етапи судово-медичного розтину трупа. Документація. Лікарське свідоцтво про смерть.
Обов’язково розкривають не менше як три порожнини тіла – черепну, грудну і черевну – і досліджують мозок та внутр.органи. Також при необхідності – спин.мозок, м'які тканини.
Розтин починають з голови. Розріз шкіри проводять від одного сосокпод.відростка скрон.кістки до іншого через тім'я. Відсепаровують шкіру з апоневрозом від кісток склепіння та вивертають наперед і назад. Після циркулярного розпилу черепа видаляють його склепіння. Досліджують тверду м.об., визначають її стан, потім розрізають і виймають спинний мозок. Ретельно дослідж.усі пов-ні гол.мозку. На розрізі відмічають вираженість заг.малюнку будови, ступінь вологості і кровонаповнення, стан шлуночків і судин мозку. Потім вилучають тверду мозк.об. з кісток основи черепа і досліджують їх.
Для вилучення органів шиї, груд.і черев.порожнин роблять безперервний серединний розріз шкіри від перснеподіб.хряща на шиї до лобка. Після розтину порожнин та їх огляду досліджують внутр.органи (окремо). Якщо потрібно зберегти зв'язок між органами груд.і черев.порожнин, використ.метод повної евісцерації, або метод Шора. Внутр.органи вимірюють і досліджують з поверхні і на розтині з обов’язковим визначенням їх консистенції, вираженості анатомічної будови, кольору, кровонаповнення, виявлених змін і ушкоджень, а також вказують на характер та об’єм умісту порожнистих органів. Зважують, якщо потрібно. Обов’язково відмічають наявність незвичайних запахів від порожнин тіла та внутр.органів. в окремих випадках можуть попередньо виконувати деякі проби (підозра на пневмоторакс, повітр.емболію). дослідження і опис ушкоджень кісток роблять після відокремлення їх від м'яких тканин. Розтин трупів осіб, які померли від особливо небезпеч.гострих інфекційних хвороб, проводять в окремій кімнаті з використанням засобів індивід.захисту (протичумний костюм), а після розтину – надіслати повідомлення до територіальної саніт.-епідем.станції.
Після розтину трупа на підставі виявлених секційних даних судово-мед.експерт встановлює причину смерті та оформлює «Лікарське свідоцтво про смерть»,в яке вписує необхідні відомості або підкреслює відповідні позначення. Усі пункти свідоцтва мають бути заповнені. Складається у двох примірниках, 1й видають родичам померлого, 2й – залишається у бюро судово-мед.експертизи. «Лікарське свідоцтво про смерть» може бути остаточним (причина смерті не викликає сумнівів), або попереднім (потрібні додаткові дані лабор.досліджень). Основною (первинною) причиною смерті вважають хворобу або травму, що зумовила розвиток хворобливих процесів, які спричинили смерть, або наслідки нещасного випадку чи насильства, що стали її причиною.
Після отримання всіх результатів лаб.досліджень складають судово-медичний діагноз і підсумки (в кінці протокольної частини «Акту судово-медичного дослідження» чи «Висновку експерта»). Частини діагнозу – основне ушкодження (хвороба), його ускладнення і супутні ушкодження (захв-ня). Далі складають підсумки (повні, мотивовані,науково обґрунтовані, послідовно викладені та відповідають на поставлені питання). «Висновок експерта» підписує судово-медичний експерт.
22.Особливості дослідження трупа невідомої особи.
Під час судово-медичного дослідження трупа невідомої особи не тільки
з’ясовується причина смерті, наявність і характер тілесних пошкоджень,
давність настання смерті тощо, а й визначають всі прикмети та
особливості померлого, які можуть бути використані для встановлення його
особи.
Потрібно більш детально описати одяг, звертаючи
увагу на його фасон, розміри, якість тканини, фабричні мітки, ступінь
зношеності, наявність латок, вміст кишень. Одяг і всі доставлені з ним
предмети зберігають і, якщо потрібно, передають слідчим органам.
Представниками органів слідства проводиться дактилоскопія трупа, для
виконання якої судово-медичний експерт, якщо потрібно, проводить
підготовку пальців рук.
При дослідженні трупа невідомої особи слід визначити:

1) антропологічний тип;

2) деякі антропометричні показники (довжина тіла, окружність голови,
довжина ступні);

3) можливий вік;

4) статуру (середня, кремезна, атлетична, слабка тощо);

5) характерні прикмети (татуювання, сліди операцій, пошкодження,
ампутації, фізичні вади, протези); при наявності татуювання потрібно
його описати, вказати точну локалізацію, колір, зміст і сфотографувати.

Складають зубну формулу, в якій описують стан зубів, їх кількість, яких
з них немає, наявність пломб, коронок, вставних щелеп, каріозних змін,
відмічають характер прикусу.

При внутрішньому дослідженні трупів невідомих осіб звертають увагу на:

Ознаки раніше перенесених хвороб, хірургічних операцій, травм. Причому
характер травм, пошкоджень кісток скелета та професійних його деформацій
може бути встановлений за допомогою тотальної рентгенографії тіла трупа.
Крім того, обов’язково вилучають шматочки внутрішніх органів для
судово-гістологічного дослідження, оскільки за його результатами можливо
виявити хвороби внутрішніх органів, що можна зіставити із записами в
медичних документах.
Вилучення матеріалу для лабораторного дослідження.


24.Роль лікаря-спеціаліста в галузі судово-медичної експертизи під час огляду трупа на місці його виявлення. Фази огляду місця події
Проведеня огляду місця події і трупа регламентується статтями Кримінально-процесуального кодексу України,який передбачає мету,завдання,а також права і обов’язки всіх учасників огляду.
Підчас огляду трупа судово-медичний експерт має керуватись відповідними «Правилами роботи лікаря спеціаліста у галузі судово-медичної експертизи під час огляду трупа на місці його виявлення ». Спеціальні медичні знання лікаря роблять слідчу дію огляду місця пригоди більш якісною і результативною. Усе ,що виявлено на місці події ,слідчий фіксує у «Протоколі огляду»;лікар допомагає йому при описанні трупа і різних слідів. Далі судово-медичний експерт може провести ростин трупа і скласти письмовий висновок. Судово-медичний експерт не має права відмовитись від експертизи.
Фази огляду місця події:
1)Підготовчий-коли стало відомо про подію . Слідчий дає розпорядження працівникам міліції про охорону місця події,після прибуття на місце події та з’ясовує обставини події та чи були внесені зміни в первісну обстановку місця події. У всіх випадках до початку огляду судово-медичний експерт підходить до трупа і встановлює ,чи настала смерть.
2)Робочий (дослідницький )етап-включає загальний огляд при якому слідчий перевіряє ,чи виконані його вказівки; детальний огляд застосовують три основних способи огляду місця події:
А)Концентричний огляд від периферії до центру
Б)Ексцентричний огляд від центра до периферії ,+
В)Фронтальний полягає в лінійному огляді площі від однієї межі,яку прийнято за вихідну до протилежної
Процес огляду місця події відбувається за двома стадіями:
Статична-всі предмети залишаються недоторканими(фотографують,опис)
Динамічна- предмети переміщують,проводять їх візуальне дослідження.
3)Заключний
25.Нагла (раптова) смерть. Визначення, медико-соціальне значення. Фактори ризику.
Раптова смерть (син. нагла смерть) – смерть, яка настає несподівано за лічені секунди або хвилини після перших ознак нездужання.
Найчастіше раптова смерть у дорослих обумовлена розладом серцевої діяльності внаслідок асистолії або фібриляції шлуночків. Фібриляция шлуночків може виникати при тромбозі коронарних судин, гіпоксії, механічному подразненні, дії деяких медикаментів, значному фізичному напруженні, емоційний стресах, алкогольній кардіоміопатії тощо. В судово-медичній практиці за відсутності ознак насильницької смерті слід думати про раптову смерть. В ранньому дитячому віці вона переважно буває зумовлена як гострими інфекціями, так і захворюваннями органів дихання. В похилому та старчому віці – захворуваннями серця і судин. Відомості про це необхідно враховувати при дослідженні трупа.
Дослідженню серця при серцево-судинних захворюваннях приділяють особливу увагу. При цьому відзначають:
Розміри серця;
Товщину м’язів шлуночків;
Стан коронарних артерій;
Тип кровообігу;
Ступінь атеросклеротичного ураження;
Наявність тромбів та ділянок облітерації;
Проводять зважування та морфометрію відділів серця;
Виконують серійні пошарові розрізи серцевого м’яза;
При дослідженні коронарних артерій епікарду роблять їх поперечні розрізи кожні 0.3-0.5 см
Раптова смерть може наступати на фоні алкогольної інтоксикації, яка загострює перебіг захворювання, особливо хронічної ішемічної хвороби серця. Тому проводять токсикологічне дослідження крові на спирти.
Під час ростину трупа морфологічні зміни можуть бути незначними. Важливим для встановлення причини смерті є гістологічне, гістохімічне дослідження органів.
Так, на гістологічне дослідження вилучають шматочки з 7 функціональних ділянок серця:
Правого передсердя,
Правого шлуночка,
Міжпередсердної перетинки,
Міжшлуночкової перетинки,
Лівого передсердя,
Лівого шлуночка,
Верхівки серця
При гістологічному дослідженні виявляють зміни, які привели до смерті.
У разі раптової смерті доцільним є і пламенево-фотометричне дослідження, під час якого виявляють концентрації K та Na у м’язовій тканині серця. Зменшення рівню K менше 200 мг % є підставою для встановлення гострого ішемічного процесу.
Морфологічне підтвердження свіжого інфракту міокарда у віпадках несподіваної раптової смерті не завжди можливе, навіть за наявності переконливих клінічних данних, оскількі перші макро- і мікроскопічні ознаки з’являються не раніше як через 6 г після серцевого нападу. В діагностичних цілях запропонавано виготовляти обширні зрізи стінки лівого шлуночка серця і міжшлуночкової перетинки, обробляти їх фосфатним буфером при pH 7,6, після чого промивати 30 хв. Сумішшю рівних частин 0.1 % розчину гідрохлорида неотетразола і 0.2 моль розчину сукцната натрію. Після інкубації некротична ділянка чітко виділяється блідо-сірим кольором на фоні карміново-червоного незміненого серцевого м’язу.
27.Раптова смерть у дитячому віці. Синдром раптової дитячої смерті
Аналіз патологоанатомічних та суд.мед. даних показав, що серед причин раптової смерті переважно діагностують генералізовані інфекції (80%), захворювання неінфекційної етіології (міокардіопатії, пневмопатії, вроджені вади розв.) та синдром раптової смерті.
Генералізовані інфекції супроводж. Переважним ураженням органів дихання, ЦНС, серця та травного каналу. Етіологічним чинником цих хвороб є ГРВІ. У дітей швидко відбувається генералізація ГРВІ з розвитком генералізованого бронхоспазму, інфекційно-токсичного шоку, ДВЗ-синдрому, що й призводить до смерті.
До 80% дітей мали фонові стани у вигляді вродженої та набутої імунонедостатності, зумовлених лімфатико-гіпопластичною аномалією конституції, синдрому імунодефіциту.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]  Синдром раптової дитячої смерті - раптова смерть від зупинки дихання зовні здорового немовляти або дитини, при якій посмертний розтин не дозволяє встановити причину летального результату. Іноді СВДС називають "смертю в колисці", оскільки їй можуть не передувати ніякі ознаки, часто дитина помирає уві сні.

28.Раптова смерть від захворювань органів дихальної системи
Хвороби органів дихання відносно рідко призводять до раптової смерті. Вона може настати від пневмонії, яка у осіб похилого віку перебігає безсимптомно і ускладнюється розвитком гострої серцево-легеневої недостатності. При зовнішньому огляді легені щільні, на розтині сіро-червоного кольору, набряклі, у дрібних бронхах гнійні пробки. Шматочок такої легені тоне у воді.
При туберкульозі легень, особливо фіброзно-кавернозній формі, виявляють заповнені гноєм каверни. Вони можуть прориватись у проржнину бронха, що призводить до смерті від аспірації крові у дихальні шляхи.
У разі смерті від бронхіальної астми легені трупа емфізематозно розширенні виявляють еозинофільну і круглоклітинну інфільтрацію міжальвеолярних перетинок і гіпотрофію м»язових волокон бронхів.
При смерті від бронхоектатичеої хвороби виявляють зміни у бронхах, які мають вигляд мішків з гноєм або слизом.



31.Судово-медичне вирішення питань, що виникають при дослідженні трупа новонародженого
Необхідність у судово-медичному дослідженні трупів новонароджених виникає порівняно рідко. Смерть новонародженої дитини може настати від родової травми, несумісного з життям каліцтва, асфіксії та багатьох інших причин. Можуть бути випадки насильницької смерті, в тому числі дітовбивство. При надсиланні трупа новонародженого на експертизу слідчими перед судово-медичними експертами обов'язково ставляться такі питання:
1. Чи є дитина новонародженою?
2. Доношена чи недоношена дитина, яка тривалість її внутрішньоутробного життя?
3. Чи є дитина зрілою?
4. Чи була дитина життєздатною?
5. Народилась дитина живою чи мертвою?
6. Якщо дитина народилась живою, скільки часу вона прожила після пологів?
7. Чи була подана дитині необхідна допомога і чи мала вона належний догляд?
8. Яка причина смерті?
9. Чи є ознаки дітовбивства? Якщо є, то яким способом скоєно дітовбивство - активним чи пасивним?
Новонародженою вважають дитину, в якої є ознаки або хоча б одна із них: соковита волога пуповина, відсутність демаркаційного кільця навколо основи пуповини, наявність сировидного мастила на тілі, наявність крові з родового каналу матері на тілі дитини, кефалогематома (родова пухлина), меконій, фізіологічна жовтяниця.
Доношеність (тривалість в/у життя плода), зрілість (ступінь фізичного розвитку ново нар.): довжина тіла 47 см і більше, голівка- окружність 34-36 см, великий навкісний 13-13,5 см, прямий 11 см, поперечний 8-9,5 см, відстань між плічками 13 см, великими вертлюгами стегнових кісток 9-10 см, мечопод.відростком груднини і пупком 7,2-7,3 см, пупком і лобк.симфізом 6,7-6,8 см. Маса тіла 3-3,5 кг (не менше 2500 г). Ядра Бекляра (точки скостеніння – червоно буруваті плями 5-7 мм в діам.) у нижніх епіфізах стегн.кісток, ядра Журавльової (завдовжки 1 см) у ручці груднини.
Життєздатність – дитина, що народилася доношеною, зрілою, без аномалій розвитку і патологічних змін, несумісних з життям.
Ознака
живонароджені
Мертвонароджені

Підключичні ямки і міжребер.проміжки
виповнені
Запалі

Передня грудна стінка
На 1-2 см вища за рівень живота
На одному рівні

Початок трупного гниття
Утв-ня брудно-зелених плям на животику
З вологих ділянок тіла: крила носа, губи, повіки, зовн.стат.органи

Купол діафрагми
6 міжреб.проміжок
4 міжреб.проміжок

Плевральні пор-ни
Виповнені пухнастими на дотик легенями
Мовби пусті

Легені
Об13 QUOTE 1415ємні, мармурові, з чергуванням ділянок рож.-червонуватого і сіруватого кольорів
Порівняно невеликі, розташ.в задньо-нижніх відділах плев.пор-н уздовж хребта, як два щільних, м’ясистих тяжі темно-червоного кольору і синюватим відтінком

Положення шлунка
горизонтальне
Вертикальне


32.Причини смерті новонародженого. Травматична смерть новонародженого. Дітовбивство.
Смерть новонародженої дитини може настати від родової травми, несумісного з життям каліцтва, асфіксії та багатьох інших причин. Можуть бути випадки насильницької смерті, в тому числі дітовбивство.
Дітовбивство. Якщо мати дитини з тих чи інших мотивів вирішила позбавити дитину життя, то вона це рообить в якомога раніші строки після народження (і дуже рідко під час пологів), коли новонародженого ще ніхто не бачив і не чув його крику. Її дії при цьому спрямовуються на приховання злочину - дітовбивства. Воно буває активним і пасивним.       Під активним дітовбивством розуміється застосування матір'ю активних дій, засобів з метою убивства своєї дитини в період новонародженості. Найчастішим засобом активного дітовбивства є різні види механічної асфіксії і механічні ушкодження тупими, гострими предметами, інколи отруєння, спалення.       Під пасивним дітовбивством розуміють навмисне залишення дитини після пологів без необхідної допомоги і догляду, що призводить до її смерті, яка досить швидко настає від переохолодження. Інколи при підозрі на пасивне дітовбивство мати повинна бути піддана судово-психіатричній експертизі. Остання тим ефективніша, чим раніше після пологів буде проведена.

34.Тяжкі тілесні ушкодження, їх ознаки, особливості проведення експертизи
Судово-медичну експертизу проводять на підставі постанови органів слідства або ухвали суду.
Перед проведенням еспертизи потрібно обов'язково встановити особу обтежуваного шляхом перевірки паспорта або іншого документа з фотокарткою.Експертизу осіб,що не досягли 16 років,потрібно провести в присутності батьків,опікунів чи педагога.
Умисне тяжке тілесне ушкодження та його кваліфікаційні ознаки наводяться у ст. 121 Кримінального кадексу України тобто:умисне тілесне ушкодження це таке
1)уш.небезпечне для життя в момент заподіяння,чи таке ,що спричинило втрату будь-якого органа або його функції,психічну хворобу,або інший розлад здоров'я,поєднаний з стійкою втратою працездатності не менше як на 1\3,або переривання вагітності чи невиправне знівечення обличчя
2) умисне тяжке тілесне ушкодження вчинене способом,що має характер особливого мучення, або вчинене группою осіб,а також з метою залякування потерпілого або інших осіб,або вчинене на замовлення,що спричинило смерть потерпілого.
35.Тяжкі тілесні ушкодження за ознакою небезпеки для життя.

Небезпечними для життя є ушкодження, які самі по собі в момент нанесення загрожують життю потерпілого чи при звичайному їх протіканні закінчуються чи можуть закінчиться смертю. Запобігання смертельному наслідку, що зумовлене наданням медичної допомоги, не повинно братись до уваги при визначенні небезпечності для життя ушкоджень. Загрозливий для життя стан, який розвивається в клінічному перебігу ушкоджень, незалежно від проміжку часу, що минув після його заподіяння, повинен перебувати з ним у причинно-наслідковому зв'язку.
Відповідно до Правил небезпечними для життя є:
1. Проникаючі поранення черепа, у тому числі й без ушкоджень мозку.
2. Відкриті та закриті переломи кісток склепіння й основи черепа, за винятком переломів кісток скелета обличчя та ізольованої тріщини тільки зовнішньої пластинки склепіння черепа.
3. Забій головного мозку тяжкого ступеня, як зі здавленням, так і без здавлення його; забій головного мозку середньої тяжкості за наявності симптомів ураження стовбурної ділянки.
4. Епідуральний, субдуральний і субарахноїдальний внутрішньочерепні крововиливи за наявності загрозливих для життя явищ - коли для ліквідації крововиливу необхідне і проводиться хірургічне втручання чи масивне терапевтичне лікування.
5. Проникаючі поранення хребта, в тому числі й без ушкодження спинного мозку та його оболонок.
6. Переломо-вивихи і переломи тіл чи обох дужок шийних хребців, а також односторонні переломи дужок І і ІІ шийних хребців, а також переломи зубовидного відростка ІІ шийного хребця, в тому числі без порушення функцій спинного мозку.
7. Вивихи шийних хребців і їх підвивихи за наявності загрозливих для життя явищ.
8. Закриті ушкодження спинного мозку в шийному відділі.
9. Перелом чи переломо-вивих одного або кількох грудних чи поперекових хребців із порушенням функції спинного мозку або з наявністю клінічно встановленого шоку тяжкого ступеня.
10. Закриті ушкодження грудних, поперекових і крижових сегментів спинного мозку, які супроводжуються тяжким спінальним шоком чи порушенням функції тазових органів.
11. Проникаючі поранення глотки, гортані, трахеї, головних бронхів, стравоходу.
12. Закриті переломи хрящів гортані і трахеї з розривом слизової оболонки, які супроводжуються шоком тяжкого ступеня або розладом дихання чи іншими загрозливими для життя явищами.
13. Поранення грудної клітки, які проникають у плевральну порожнину, порожнину перикарду чи клітковину середостіння, в тому числі й без ушкодження внутрішніх органів.
14. Поранення живота, які проникають у черевну порожнину, в тому числі й без ушкодження внутрішніх органів; відкриті поранення органів заочеревного простору (нирок, наднирників, підшлункової залози та ін.), проникаючі поранення сечового міхура, верхнього і середнього відділів прямої кишки, матки, яєчників, передміхурової залози, перетинкової частини уретри.
15. Закриті ушкодження органів грудної і черевної порожнини, порожнини тазу, а також органів заочеревного простору при наявності загрозливих для життя явищ.
16. Відкриті переломи діафізів довгих трубчастих кісток - плечової, стегнової, великогомілкової. Ступінь тяжкості відкритих переломів променевої, ліктьової, малогомілкової кісток, закритих переломів названих кісток, відкритих і закритих ушкоджень крупних суглобів встановлюється залежно від викликаної ними небезпеки для життя або за ознакою стійкої втрати працездатності чи тривалого розладу здоров'я.
17. Переломи кісток таза, які супроводжуються шоком тяжкого ступеня чи масивною крововтратою або розривом перетинчастої частини уретри.
18. Ушкодження великих кровоносних судин: аорти, сонної, підключичної, пахової, плечової, підклубової, стегнової, підколінної артерій чи супроводжуючих їх вен. Ушкодження інших периферічних судин (голови, обличчя, шиї, передпліччя, кисті, гомілки, стопи) кваліфікуються залежно від викликаної ними конкретної небезпеки для життя (масивної крововтрати, шоку та ін.).
19. Ушкодження, які потягли за собою шок тяжкого ступеня, масивну крововтрату, кому, гостру ниркову чи печінкову недостатність, клінічно викликану жирову чи газову емболію.
20. Термічні опіки ІІІ-ІV ступеня з площею ураження понад 15 % поверхні тіла, ІІІ ступеня - понад 20 %, ІІ ступеня - понад 30 %; а також опіки меншої площі, які супроводжуються шоком тяжкого ступеня; опіки дихальних шляхів, тепловий і сонячний удари за наявності загрозливих для життя явищ.
21. Отруєння речовинами будь-якого походження з переважанням як місцевої, так і загальної дії за наявності загрозливих для життя явищ.
22. Усі види механічної асфіксії, які супроводжуються вираженим комплексом загрожуючих життю явищ (розладом функції ЦНС, серцево-судинної і дихальної систем), якщо це встановлено об'єктивними даними.
23. Ушкодження від дії низької температури, променеві ушкодження та такі, що були отримані в умовах баротравми - все за наявності загрозливих для життя явищ.
Втрата якого-небудь органа чи втрата органом його функції.
Утрата зору - повна стійка сліпота на обидва ока чи такий стан, коли є зниження зору до підрахунку пальців на відстані двох метрів і менше (гострота зору на обидва ока 0,04 і нижче).
Втрата зору на одне око тягне стійку втрату працездатності більш як на 1/3 (на 35 %) і за цією ознакою відноситься до тяжких тілесних ушкоджень.
Ушкодження сліпого ока, яке призвело до його вилучення, оцінюється залежно від тривалості розладу здоров'я.
Втрата слуху - повна стійка глухота на обидва вуха чи такий необоротний стан, коли потерпілий не чує розмовної мови на відстані 3-5 см від вушної раковини.
Утрата слуху на одне вухо тягне за собою стійку втрату працездатності менше ніж на 1/3 (на 15 %) і за цією ознакою відноситься до ушкоджень середнього ступеня тяжкості.
Втрата язика (мовлення) - втрата здатності висловлювати свої думки членороздільними звуками, зрозумілими для оточуючих. Вона може наступити в результаті контузії, яка потягла за собою повну німоту і т. ін. Заїкання не слід розуміти як втрату мовлення.
Втрата руки чи ноги - це анатомічна втрата руки чи ноги або втрата ними функцій (параліч або інший стан, який виключає їхню діяльність).
Під анатомічною втратою руки чи ноги слід розуміти як відокремлення від тулуба всієї руки чи ноги, так і їхню ампутацію на рівні не нижче ліктьового чи колінного суглобів. Усі інші випадки повинні розглядатися як втрата частини кінцівки і оцінюватися за ознакою стійкої втрати працездатності.
Втрата репродуктивної здатності - втрата здатності до злягання, запліднення, зачаття і народження дітей. Втрата репродуктивної здатності прирівнюється до втрати органа.
При ушкодженні якого-небудь органа чи його частини, функція якого була втрачена раніше (до травми), ступінь тяжкості ушкодження встановлюється за ознакою фактично викликаної тривалості розладу здоров'я.
Розлад здоров'я, поєднаний зі стійкою втратою працездатності не менше ніж на одну третину (не менше 33 %).
37.Судово-медична експертиза спірних статевих станів
      Статева зрілість - це такий фізіологічний стан організму (такий ступінь розвитку), при якому статеве життя є фізіологічно нормальною функцією, не викликає розладу здоров'я і не наносить шкоди подальшому розвиткові організму.     У чоловіків настання статевої зрілості пов'язане зі здатністю до статевих зносин і до запліднення.    Статева зрілість жінок полягає в остаточному сформуванні їхнього організму до виконання функції материнства. Це здатність до статевих злягань, зачаття, виношування плода, нормального дітородіння, вигодовування.      Експертиза статі.     Приводи для експертизи: неправильне встановлення статі при народженні; призов на військову службу; вступ до спеціальних навчальних закладів; справи про розлучення; статеві спотворення і статеві злочини; аліментні справи.     Гермафродитизм (двостатевість) характеризується наявністю у однієї людини ознак чоловічої і жіночої статі. Розрізняють істинний і фальшивий гермафродитизм. Фальшивий буває чоловічим і жіночим.     Істинний гермафродитизм характеризується наявністю у суб'єкта і чоловічих, і жіночих статевих залоз   Фальшивий (однозалозовий) гермафродитизм зустрічається частіше істинного (в 0,02 % випадків). При цьому суб'єкт однієї статі має або яєчки, або яєчники, але будова зовнішніх статевих органів не відповідає залозистому апарату, оскільки вони розвинуті неправильно.     Експертиза статевої недоторканості і ознаки минулих статевих зносин.     Фізична дівочість характеризується наявністю неушкодженої дівочої пліви   Порушення анатомічної цілості дівочої пліви (дефлорація) може бути у вигляді розривів і надривів. Ці ушкодження виникають, як правило, внаслідок тиснення і розтягування при введенні головки статевого члену в отвір пліви, при скоєнні розпусних дій, інколи при травмах у ділянці статевих органів. Розриви при статевих зносинах можуть виникати на різних ділянках пліви, але найчастіше в її нижньому сегменті.     При розриві дівочої пліви спостерігається кровотеча, синці і набряк країв. Тривалість загоювання розриву залежить від форми і характеру дівочої пліви та індивідуальних особливостей організму. У середньому в перші 2-3 дні краї розриву кровоточать, вкриті зсідками крові, з країв розриву слизова оболонка почервоніла і припухла. На 3-5 день набряк зменшується, краї розривів покриваються білуватим нальотом. До 5-8 дня запалення значно зменшується, і краї розривів покриваються грануляційною тканиною. Розриви дівочої пліви на 12-20 день зарубцьовуються і не мають слідів запалення. Після її загоювання встановити давність порушення пліви неможливо.    Доказом скоєного статевого акту є наявність у піхві сперми, яку необхідно вилучити і надіслати на лабораторне дослідження для встановлення групової належності. Після статевого акту сперматозоїди зберігаються у піхві протягом 3-5 днів.
Експертиза згвалтування.     Згвалтування, згідно з визначенням ст. 117 КК України - це статевий акт із застосуванням фізичної сили, погрози чи з використанням безпорадного стану жінки (потерпілої).     Судово-медична експертиза може встановити факт згвалтування тільки у випадках, коли статевий акт відбувався із застосуванням фізичного насилля, а також інколи з використанням безпорадного стану. В інших випадках згвалтування може бути встановлений тільки факт минулого статевого акту.     Згвалтування із застосуванням безпорадного стану може відбутися, наприклад, при фізичній слабкості жінки, внаслідок хвороб, при непритомності, шоковому стані, припадку, при наявності якого-небудь каліцтва, психічній хворобі, стані штучно викликаного сну, алкогольному сп'янінні тощо.    Судово-медичне встановлення згвалтування стосується двох обставин, кожна із яких повинна бути мотивована і науково обгрунтована даними експертизи:     1. Необхідно визначити, що в даному випадку мав місце статевий акт.     2. Що скоєння його супроводжувалось насиллям.     Статевий акт - це фізіологічний акт, спрямований на продовження роду і який полягає у введенні статевого члена у піхву.     М. Г. Шалаєв під статевим актом розуміє задоволення чи намагання задоволення статевого потягу шляхом введення статевого члена не тільки у піхву, але і в її переддвір'я і навіть у тому випадку, якщо воно не супроводжувалось дефлорацією і викиданням сперми.    ознаки статевого акту    1. Якщо жінка не жила раніше статевим життям - це розриви дівочої пліви, при дослідженні якої експерт повинен описати її особливості, інколи зустрічаються нариви і розриви стінок піхви, розрив промежини.     За стадіями загоювання розривів установлюється і давність статевого акту.     2. Важливим доказом статевого акту, крім розривів, є також виявлення слідів сперми на шкірі навколо зовнішніх статевих органів і в піхві, що у свіжих випадках можливо. Це є основним доказом статевого акту у жінок, які раніше жили статевим життям.        Експертиза розпусних дій.     Кримінально карається скоєння чоловіком чи жінкою розпусних дій щодо особи тієї чи іншої статі, яка не досягла повноліття.     До розпусних дій належать непристойне доторкання руками до статевих органів, доторкання статевим членом до статевих органів чи тертя ним між стегнами, заняття онанізмом в присутності дівчинки чи оголення статевих органів, ознайомлення неповнолітнього з порнографічною літературою    Експертиза мужолозтва.     Мужолозтво - це статевий акт чоловіка з чоловіком, коли статевий член активного партнера вводиться в пряму кишку пасивного партнера. 

38.Судово-медична експертиза стану здоров’я: агравація, симуляція, дисимуляція, штучні та удавані хвороби, самокалічення членів
Симуляція – відтворення неіснуючої хвороби. Може бути навмисною і патологічною. Навмисна симуляція має корисливу мету, а патологічна такої мети не має і може спостерігатися при деяких нервових і психічних хворобах, наприклад істерії.
Симуляція може здійснюватися тільки імітацією хвороби або поєднуватися з прийманням деяких нешкідливих для здоровя речовин. Симулянт – це здорова людина, і видаючи себе за хворого, не має намірів досягти цього за рахунок розладу здоров2.
АТ – приймання гіпертензивних ліків
Аритмія – значні дози збуджувальних засобів ( кава, чай, тютюн)
Хвороби нирок симулюють шляхом домішування до сечі крові, яєчного білку, сироватки, випивання великої кількості рідини для утворення набряків.
Дисимуляція – це навмисне приховання обстежуваним наявності хвороби або окремих її симптомів з метою введення в оману щодо свого справжнього фізичного, фізіологічного або психічного стану.
Агравація – це перебільшення, посилення проявів наявної хвороби або пошкодження. На відміну від симуляції, коли хвороби немає, при агравації хвороба, або будь-який патологічний стан ( зниження зору, слуху, кульгавість та ін.) є, проте легкого ступеня. Прицьому хворий перебільшує наявні симптоми чи применшує результати лікування.
Штучні хвороби. Штучним шляхом можуть спричинятися ураження різних органів і систем. Найчастіше спостерігаються шкіри і підшкірної жиової клітковини, органів зору, слуху, а також терапевтичні і хірургічні хвороби. Вони можуть спричнятися різними хімічними речовинами, в тому числі і лікарськими препаратами, фізичними і біологічними засобами.
Самопошкодження ( калічення членів). Найчастіше калічення членів досягається шляхом механічного пошкодження.
Механічні пошкодження найчастіше наносяться на верхніх і нижніх кінцівках.
Вогнепальні пошкодження виникають внаслідок пострілу вритул, або з близької відстані
При дії тупих твердих предметів можливі розтрощення, травматична ампутація кисті, або стопи.
Із гострих предметів для клічення членів найчастіше використовують сокиру, якою відрубують пальці кисті аба ступні.


41.Садно, його судово-медичне значення.
Садна. Саднами називаються порушення цілісності епідермісу, інколи з ушкодженнями сосочкового шару дерми чи епітелію слизових оболонок. Після нанесення садна поверхня його волога, вкрита тканевою рідиною, яка виділяється, інколи з крапельками крові. Через 12 год. утворюється тонка шкірочка, яка розміщена нижче від рівня навколишньої неушкодженої шкіри. На 2-3 добу шкірочка внаслідок процесу епітелізації зрівнюється з рівнем шкіри, а потім поступово піднімається. З 3-4 дня спостерігається відшарування шкірочки по периферії садна. До 7-12 дня епітелізація закінчується відпаданням шкірочки. Сліди на місці колишнього садна у вигляді гіпер- або депігментації проходять безслідно до 10-15 дня. Тому при виявленні садна необхідно детально описувати ступінь вираженості і висоту розміщення шкірочки щодо неушкодженої шкіри. Для встановлення прижиттєвості садна розрізають шкіру по її центру. Якщо крововилив у товщі підлеглих тканин не виявляється, то для гістологічного і гістохімічного дослідження забирають усе садно (чи його половину) з підшкірною клітковиною і навколишньою неушкодженою шкірою.
Судово-медичне значення саден дуже велике. По-перше, вони є доказом дії тупого предмета, знаком насилля і завжди вказують на місце прикладання сили, яка діяла. По-друге, описані вище особливості загоювання садна дозволяють встановити давнину травми. По-третє, за формою і характером країв інколи можна судити про властивості травмуючого предмета і напрямок руху. У випадках, коли садно має яку-небудь специфічну форму, її необхідно детально описати і сфотографувати. При дослідженні цих ушкоджень необхідно за допомогою стереомікроскопа відзначити стан країв ("край початку" більш пологий, а "край закінчення" - підритий з нависаючими клаптиками епідермісу), що дає можливість встановити напрям удару.
42.Синець, його судово-медичне значення.
Синці утворюються внаслідок розриву судин у місці удару чи здавлення з наступним крововиливом у підшкірну клітковину чи глибше розміщенні тканини. Кров, яка вилилась, просвічує крізь шкіру у вигляді синюватої чи червонуватої плями (залежно від глибини розташування) і протягом деякого часу міняє свій колір.
Судово-медичне значення синців полягає в тому, що вони дають можливість визначити вид знаряддя, яким була нанесена травма, місце прикладання сили, характер насилля, давність травми, служать ознакою боротьби і самозахисту, які мали місце.

44.Переломи плоских та трубчастих кісток, які виникли від дії тупих твердих предметів
При переломі плоских кісток під дією тупого предмету на місці удару зовнішня кісткова пластинка стискається і залишається цілою,а внутрішня розтягується і виникає тріщина. При ударі молотком, чи гантелю ділянка кістки вибивається краями контактуючої площі предмета,що спричинив травму,з утворенням вдавленого, або дірчастого перелому. Якщо удар заподіяний тугогранним предметом(обухом сокири) під гострим кутом. У місцях сильної дії виникає вдавлення,а меншої-розсікання,що призводить до утворення перелому у вигляді східців-терасоподібний .
У разі дії тупого предмета знеобмеженою площею та великою силою виникає осколовий перелом
Віддалений перелом черепа може виникати при стисканні черепа між двома тупими предметами або при ударі тупим предметом з необмеженою травмуючою поверхнею.
Тріщина –один із різновидів перелому,при якому поверхні ушкодження кістки не розходяться.
За взаєморозташування тріщин можна визначити послідовність виникнення переломів черепа. Тріщини, що утворились раніше ,ніколи не перетинаються з тріщинами ,що виникли при повторних ушкодженнях-правило Нікіфора –Шавіньї.
Переломи трубчастих кісток від механізму утворення можуть бути *осколковими-якщо в місці стиснення кістки тріщина розгалужується, утворюється уламок , у вигляді трикутника.
*безосколковими -тріщина ,що утвориласяі поширюється у напрямку увігнутої сторони,і є місцем прикладання сили
* косими,
*гвинтоподібними,
*вбитими.
При розв’язанні питання щодо зажиттєвого чи після смертного утворення переломів трубчастих кісток звертають увагу на м’які тканини в місці перелому, які в разі зажиттєвої травми завжди значно просочені кров’ю.


45.???Черепно-мозкова травма: її види - імпресійна, прискорення, дифузне аксональне ушкодження.
Дифузне аксональне пошкодження (ДАП) мозку виникає при травмі прискорення або сповільнення. Частіше буває у дітей та осіб молодого віку. ДАП характеризується тривалим коматозним станом, вираженими стовбуровими порушеннями (парез рефлекторного зору, конвергенція очних яблук по вертикальній або горизонтальній осі, пригнічення або випадіння фотореакцій зіниць, порушення окулоцефалічного рефлексу). Типовими для ДАП головного мозку є кома, яка супроводжується симетричною або асиметричною децеребрацією, котра легко провокується будь-якими подразниками; часто спостерігаються порушення частоти та типу дихання, виражені вегетативні розлади. Тривала кома трансформується у вегетативний стан, котрий може бути дуже тривалим, з'являються пізно-тонічні та
некоординовані захисні реакції, пароксизмальні напруження м'язів живота, тощо. При ДАП типовими є ознаки полінейропатії, виражені вегетативні розлади. По мірі виходу із вегетативного стану проявляються симптоми випадіння, домінує екстрапірамідний синдром, порушення психіки (амнезія, когнотивні розлади, афективні розлади тощо). ДАП розділяється на три ступені: легка (кома від 6 до 24 год.), помірна (кома більше 24 годин, але без грубих стовбурових розладів) та тяжка (тривала кома з грубими стовбуровими розладами, декортікацією, децерерацією і т.д.). На АКТ ДАП характеризується збільшенням об'єму мозку внаслідок набряку, його гіперемії. Бокові та 3 шлуночки стиснені. На цьому фоні можуть бути дрібно вогнищеві геморрагії в білій речовині, мозолистому тілі, в підкоркових та стовбурових структурах.
47.Особливості ушкоджень при рейковій травмі.
     Залізнична травма. При дослідженні трупів осіб, які загинули в результаті залізничної травми, слід визначити вид цієї травми, положення потерпілого, а також вирішити деякі інші питання.      Розрізняють такі види залізничної травми:           - удар частинами рухомого залізничного транспорту;           - переїзд колесами;           - падіння з рухомого потягу;           - здавлення тіла між вагонами;           - ушкодження всередині залізничних вагонів.      Усі ушкодження, які виникають при цих видах залізничної травми, розділяють на дві групи:           1) ушкодження, типові для залізничного транспорту;           2) ушкодження, нетипові для залізничного транспорту.      До типових ушкоджень тіла, які виникають від перекочування через нього колеса залізничного транспорту, слід віднести:           - відділення кінцівок зі своєрідними переломами трубчастих кісток,           - розділення тіла на частини і відділення голови від тулуба.
Специфічні пошкодження смуги тиснення і обтирання.
Смуга тиснення відбиток на шкірі зовнішньої поверхні обода колеса. В перший момент контакту тіла з колесом, гребінь його (реборда) притискує і натягує донизу ділянку тіла, а далі при обертанні колеса спостерігається ножицеподібна дія реборди з розділенням тканин і розчленуванням тіла. В цей час решта частин тіла притискується до головки рейки поверхнею колеса, що котиться. Утворена таким чином смуга 8-14 см завширшки має чіткі межі, пергаментну щільність і буро-бурштиновий колір внаслідок підсихання. Вздовж смуги тиснення можуть спостерігатися розриви шкіри круглястої форми, а в підлеглих тканинах вогнищеві крововиливи.
Смуга обтирання - здирання епідермісу на деякій відстані від смуги тиснення, яка утворюється від тертя бічної поверхні колеса під час перекочування його через тіло. Ця смуга подібна до пошкодження від тиснення, 2-15 см завширшки.
Кутоподібні клаптики шкіри - ознака тертя колеса об тіло, зумовлена тільки дією колеса, клаптики розташовані по краях розділення тіла, і нагадують зубці пилки.
Вершини кутоподібних клаптиків завжди спрямовані в бік руху транспорту.
Первинний “щипок” – садно червоно-бурого кольору 2-5 см завдовжки і 2-15 см завширшки, яке нагадує за формою знак оклику, літеру "Т", або має видовжену форму, що виникає у момент контакту колеса залізничного транспорту.
Клиноподібний дефект тканин - важлива ознака залізничної травми - спостерігається при зіставленні розчленованих частин тіла. Широка сторона цього дефекту (5-Ю см) повернена до колеса, авузькадо рейок, що може вказувати на положення потерпілого тд час травми.
     До типових залізничних ушкоджень, не пов'язаних із дією коліс, належать:           - сліди волочіння, протягування на тілі у вигляді множинних, різної глибини і довжини подряпин і саден, які розміщуються паралельно одна одній,           - відриви кінцівок,           - здавлення тіла в механізмі автозчеплення.
Внаслідок переїзду коліс через тіло може відбутися відділення голови від тулуба, розділення тулуба і кінцівок. В місці відділення голови від тулуба м'які тканини розміжчені. На шкірі завжди є смуги тиснення, і обтирання, які можуть бути розташовані в ділянці підборіддя, підщелепній або потиличній ділянці залежно від положення потерпілого обличчям догори або донизу. Лінія відділення на шкірі з боку коліс хвиляста, а з боку рейок досить рівна. Спостерігаються крововиливи в м'язи діафрагми рота, навколо ключиць, над лопатками.

48. Автотравма, класифікація. Особливості ушкоджень при зіткненні автомобіля з пішоходом.
Автомобільна травма – це сукупність пошкоджень, які виникають у водіїв, пасажирів і пішоходів внаслідок руху автотранспортних засобів.
Класиіфкація:
Від наїзду, або удару частинами автомобілями, що рухається;
Від випадіння з автомобіля, що рухається;
Від переїзду автомобіля, що рухається;
Від удару в кабіні автомобіля;
Від стискання тіла між автомобілем та іншими предметами;
Комбіновані
Харктерні пошкодження при автотравмі:
Бампер-перелом від удару під час наїзду
Деформація ( сплющування ) голови з утворенням клаптевих ран,
Багато осколкових переломів кіток черепа, видавлювання мозку на зовня при переїзді колесом через голову, тощо
Виділяють три варіанта зіткнення автомобіля з пішоходом: передньою, бічною і задньою поверхнями.
Удар бампером, радіатором, переднім краєм капота, крилом, фарою. (І фаза) При зіткненні з легковим автомобілем первинний удар завдається на рівні гомілок, нижче від центра ваги людини, внаслідок чого вона падаж на капот, ударяється об вітрове скло, одержуючи пошкодження голови, тулуба, верхніх кінцівок ( ІІ фаза). Після цього відбувається відкидання тіла, падіння на грунт ( ІІІ фаза) і ковзання тіла грунту ( ІV фаза), де спостерігається два механізми травматичної дії – удар і тертя.
Вантажним автомобілем, автобусом, тролейбусом удар завдається на рівні і навіть вище центра ваги, і потерпілий відразу після первинного удару відкидається, падає, вдаряючись об грунт.
Бампер-перелом – поперечно-осколковий перелом із досить великим уламком неправильнох ромбоподібної форми на боці удару. Якщо на цей перелом дивитися збоку, то осколок має форму трикутника або клина, основа якого обернена в бік прикладання сили.
При ударі легковим автомобілем – на рівні верхньох або середньої третини гомілки. Вантажним – на рівні стегна
Якщо швидкість автомобіля до 60км/год– бампер-перелом
Більше 60км/год – поперечний або косо-поперечний перелом


51.Рубана рана.
Спричиняється лезом під час удару важким предметом,найчастіше сокирою, рідше - тесаком, шаблею та іншим рублячим знаряддям. Хар.ознаки: значна величина і глибина з розсіченням підлеглої кісткової тканини(утворюються лінії з рівними, гладкими краями і гострими кінцями-вруби, які нерідко супроводжуються переломами і тріщинами кісток, що є основною відмінністю рубаних ран від різаних). Якщо на лезі сокири, якою нанесений удар, мали місце зазубрини, тоді від останніх по краю вруба можуть залишитися сліди у вигляді маленьких насічок чи відщеплених кісткових частинок, що можна використовувати при ідентифікації сокири. Дно рубаної рани роздроблене і різко синюшне.
Рубані рани, як правило, лінійної форми, а якщо удар наноситься під кутом - дугоподібної. Якщо сокира гостро заточена, то краї рани рівні, при затупленому ж лезі візуально краї можуть здаватися рівними, але при безпосередній мікроскопії виявляються їх здертості і виступи. Здертості утворюються в результаті того, що шкіра не тільки розрізається, але і роздавлюється внаслідок її стиснення між лезом і прилягаючою кісткою. Інколи на здертих ділянках може спостерігатися темна перервана смуга забруднення (від обтирання щік сокири об краї рани).
Кінці ран залежать від характеру занурення леза в тканини. Якщо воно занурилося лише середньою своєю частиною, а носок і п'ятка залишилися поза шкірою, то обидва кінці рани будуть гострі. Якщо сокира занурилась у рану носком чи п'яткою, то проявляється клиновидна дія сокири і кінець рани набуває П-подібної форми. Якщо ж у шкіру занурюється лезо сокири з носком і п'яткою, то утворюються два П-подібні краї.
Ушкодження рублячими предметами найчастіше бувають на голові в результаті убивства і самогубства. Крім того, в практиці зустрічаються рубані ушкодження пальців рук і ніг (при каліченні членів).

54.Класифікація ручної стрілецької зброї. Устрій бойового патрону та механізм пострілу. Додаткові фактори пострілу. Кінетична енергія кулі.
1)Бойова( зброя армійських зразків :пістолети, револьвери, гвинтівки, автомати)
2)Спортивна
3)Мисливська зброя
4)Зброя спеціального призначення (сигнальні та стартові пістолети, будівельно-монтажні пістолети).
Патрон складається :гільзи з капсулнм, заряду,снаряду.
Механізм пострілу:При натиснені на спусковий гачок, бойок б’є в капсуль, який вибухає і підпалює порох через запалювальні отвори. У патроні створюється величезний тиск газів,які виштовхують снаряд, що набуває при цьому поступального і обертального руху. Попереду кулі утворюється область підвищеного тиску діє як травмуючий предмет. Позаду кулі утворюється область зниженого тиску,де містяться додаткові чинники пострілу: порохові гази, кіптява,незгорілі порошки та частинки металів.
Куля, залишивши канал ствола зброї ,має певну кінетичну енергію, «живу силу» з якою вона спричиняє ушкодження. Виділяють 4 види дій кулі:
*Розривна(кінет енерг. макс)
*пробивна(утв.дефект «мінус-тканина»)
*клиноподібна,(кінет. енерг. зменшується,розсовує тканини)
*котузійна(мінімальна кінет.енергія)
Гідродинамічна-при проникненні у порожнистий орган ,щомістить рідину призводить до його розриву.
55.Механізм дії кулі на тіло людини залежно від кінетичної енергії. Гідродинамічна дія.
В зависимости от кинетической энергии пули различают следующие типы ее действия:
пробивное сопровождается образованием дефекта в одежде,
коже, тканях, костях;
гидродинамическое действие пули на паренхиматозный или полый орган, наполненный полужидким содержимым, ведет к его обширным разрывам;
дробящее проявляется локальным разрушением костной ткани с образованием дефекта;
клиновидное разрыв и раздвигание мягких тканей по ходу движения пули, когда ее кинетическая энергия снижается;
ушибающее образование поверхностных ушибленных ран, ссадин, кровоподтеков при действии пули с малой кинетической энергией (на излете, после взаимодействия с преградой).
В момент удара пули в преграде (в мягких тканях тела) возникает ударная головная волна, которая устремляется в направлении движения пули со скоростью, значительно превышающей скорость полета пули (около 2000 м/с). Ударная головная волна приводит к значительным разрушениям тканей вследствие гидродинамического эффекта, особенно при высокой скорости пули. Так, при скорости около 1000 м/с ранения головы или грудной клетки всегда оказываются смертельными, даже без повреждения крупных сосудов или жизненно важных органов.В зоне, окружающей раневой канал, ткани значительно повреждаются вследствие удара и сотрясения. При несмертельных ранениях эта зона (зона молекулярного сотрясения) в последующем подвергается некрозу (омертвению).
58.Ушкодження дробом. Устрій мисливського патрона. Визначення дистанції пострілу
Існують такі види мисливської зброї:
1) дробова (гладкоствольна) для стрільби дробом чи спеціальною кулею,
2) кульова (нарізна)- штуцери чи мисливські гвинтівки, з яких стріляють кулями,
3) комбінована, яка має і гладкі, і нарізні стволи для стрільби дробом і кулями.
Патрони бувають фабричного чи кустарного виготовлення. Патрон складається із гільзи з капсулем, пороху, пижів, дробу чи кулі. Найменший дріб № 11 має діаметр 1,5 мм, найбільший - 5 мм (0000). Дріб діаметром понад 5 мм називається картеччю, а понад 10 мм - кулями. Використовуються сплави різних металів: сурми, свинцю, миш'якоподібний сплав, миш'якоподібні ангідриди тощо.
Дослідження характеру ушкоджень, заподіяних мисливською зброєю, дозволило виявити деякі закономірності. Оскільки дріб, який летить із каналу ствола, спочатку діє як один снаряд, то при близькій відстані пострілу утворюється, як правило, один отвір. У міру ж збільшення відстані дріб розсіюється, і кожна дробинка діє як окремий маленький снаряд.
Сліди кіптяви при пострілі з дробових рушниць можуть визначатися в межах 1,5-3 м (димний порох). Прийнято вважати, що при пострілі з відстані близько 2 м спостерігається один центральний вхідний отвір діаметром 3-3,5 см з крупнозубчастими краями; на відстані 2-5 м - поряд з центральним отвором, який має діаметр 1-1,5 см, є численні вхідні отвори від окремих дробинок, які відхилились від загальної маси дробу, розміщені на площі 10-15 см. На відстані понад 5 м - центральний отвір відсутній, кожна з дробинок наносить окреме поранення. Площа розсіювання дробинок має діаметр 25-30 см, і чим більша відстань, тим більша площа ураження.
Для вирішення питання про конкретну відстань пострілу велике значення мають експериментальні відстріли. Смертельні ураження з дробової зброї спостерігаються, як правило, при пострілах у межах 40 м. Маленький дріб летить на відстань до 260 м, великий - 300-400 м, картеч - 400-600 м.
За наявності дробових поранень завжди слід мати на увазі, що разом з дробом у рановий канал можуть проникати і пижі, які слід ретельно дослідити, що особливо важливо при саморобному виготовленні мисливських патронів. Тому дробинки і пиж після опису їх в акті дослідження трупа (як і знайдена куля при сліпому вогнестрільному пораненні) передаються органам слідства як речовий доказ, при необхідності досліджують їх і надалі.
57.Ознаки пострілу з близької та неблизької відстані.
     Постріл на близькій відстані. Під близькою відстанню слід розуміти таку дистанцію, при якій навколо вхідного отвору є сліди дії додаткових факторів пострілу: полум'я, газів, кіптяви, порошинок і коли відсутні ознаки пострілу впритул.      Залежно від системи зброї ця відстань буде різною. Для одних видів зброї (сильного бою, довгоствольної) вона може обчислюватись у межах 1-1,5-2 м, для інших (короткоствольної, слабкої сили бою) - 50-80 см. Дальність польоту додаткових факторів залежить від системи зброї, ступеня її зношеності, сили бою, довжини ствола, кількості і якості пороху в патроні.      У момент пострілу біля зрізу зброї внаслідок вибуху продуктів неповного згорання пороху при зіткненні їх з киснем повітря з'являється полум'я. Його наявність залежить від виду пороху. Чорний чи димний порох дає значне полум'я і багато розпечених незгорілих порошинок, яким властива термічна дія і які можуть викликати опалення волосся і навіть загорання одягу.      Бездимний порох згорає більше, і його термічна дія виражена менше. Лише інколи спостерігаються опалені ворсинки одягу і пушкового волосся шкіри.      Вхідний отвір при пострілі з близької відстані має круглу чи овальну форму (залежно від кута пострілу) з дефектом "мінус-тканина", навколо отвору розміщується наліт з кіптяви і порошинок або одних порошинок (залежно від відстані пострілу).      Гарячі порохові гази, які вилітають із каналу ствола разом з частинками кіптяви і порошинок, мають забивну дію, викликаючи утворення навколо вхідного отвору пергаментних плям радіусом 3-5 см.      Пергаментні плями буруватого кольору, як правило, розміщуються під густим шаром кіптяви і спостерігаються при пострілах з дистанції 8-10 см. Кіптява долітає на відстань 20-40 см. Хімічний склад її залежить від виду пороху: кіптява від димного пороху складається із вуглинок, бездимного - з різних металів (сурми - від ударного складу капсуля; міді - від гільзи; свинцю, цинку, нікелю - від кулі; заліза - від каналу ствола).      Інтенсивність зони закопчування неоднакова, в ній відзначаються концентричні і радіальні темні і світлі ділянки. Залежно від дистанції пострілу інтенсивність і діаметр закопчування різні. Чим з ближчої дистанції постріл, тим інтенсивніший наліт кіптяви і менший радіус її поширення.      Оскільки при пострілах повне згорання пороху не відбувається, то незгорілі чи частково згорілі порошинки, вилітаючи з каналу ствола, при близьких відстанях пострілу виявляються навколо вхідного отвору. Вони можуть ушкоджувати шкіру, а інколи й укорінюватися в її товщу, утворюючи ділянки порохової імпрегнації. Порошинки досягають об'єктів при пострілах із короткоствольної зброї (пістолети, револьвери) на відстані 70-80 см і 1-2 м - при пострілах із довгоствольної зброї (гвинтівки, карабіни, мисливська зброя). Якщо виникає необхідність визначити відстань точніше в одиницях виміру і у справі відома зброя, з якої стріляли, то необхідно провести експериментальні постріли тими ж боєприпасами і співставити характер розміщення додаткових факторів при досліджуваному та експериментальному пострілах.      Постріл з неблизької відстані. Під пострілом з неблизької відстані розуміють таку дистанцію, коли на тіло діє тільки снаряд (куля), а додаткові фактори пострілу (кіптява, порошинки) не виявляються. Для короткоствольної зброї вона починається за межами 80-100 см, для довгоствольної - понад 1,5-2 м.      Установити конкретно неблизьку відстань в одиницях виміру (5, 10 м тощо) за характером вхідного кульового отвору неможливо. Вхідний отвір при неблизькій відстані має круглу чи овальну форму з дефектом тканини, який, як правило, відповідає калібру зброї, обідком здирання і обідком забруднення (обтирання). Дефект "мінус-тканина" у вхідному отворі зумовлений пробивною дією кулі, обідок здирання виникає в результаті ударної дії кулі, що здирає краї вхідного отвору, які потім підсихають, набуваючи бурого кольору і пергаментної щільності. Наявність обідка забруднення пояснюється тим, що куля, проходячи через канал ствола, збирає на своїй поверхні частинки змазки, кіптяви, металів та інших елементів і залишає їх на краях вхідного отвору.      Обідок забруднення візуально, як правило, не виявляється. Для його виявлення застосовуються додаткові методи дослідження (контактно-дифузійний, спектрографічний), які дозволяють встановити не лише наявність, але й хімічний склад металів, часточки яких лишаються на обідку забруднення.      При неблизькій відстані пострілу навколо країв вхідного отвору інколи спостерігається відкладання кіптяви. Вона помітна лише на внутрішніх шарах одягу чи шкіри, на зовнішньому ж шарі слід кіптяви відсутній. Це явище отримало назву феномена Виноградова. Воно пояснюється тим, що при великій швидкості польоту кулі (понад 500 м/сек) частина кіптяви, яка супроводжує кулю так званою вихровою доріжкою, розсіюється між шарами одягу, осідає на його вивороті, де легко виявляється при візуальному дослідженні.
61.Асфіксія, визначення поняття, класифікація видів, зажиттєвий перебіг. Стадії повернення до життя з асфіктичного стану
Під асфіксією розуміють порушення газообміну, яке настає внаслідок кисневого голодування з накопиченням в організмі вуглекислоти. Асфіксію можна поділити на насильну та не насильну. Під механічною асфіксією розуміють такий вид асфіксії, при якому порушення процесів газообміну в організмі виникає в результаті дії зовнішніх факторів, що утруднюють доступ повітря в дихальні шляхи.
Залежно від характеру і місця прикладання сили розрізняють сім видів механічної асфіксії: 1) повішення,
2) задушення петлею,
3) задушення руками,
4) закриття отворів рота і носа,
5) закриття дихальних шляхів сторонніми предметами і блювотними масами,
6) стиснення грудної клітки і живота,
7) утоплення.
8) асфіксія в обмеженому(закритому) просторі.
Нестача кисню>метаболічний ацидоз>стимуляція хеморецепторів>інспіраторна задишка>гіперкапнія>респіраторний ацидоз>активація симпато-адреналової системи,підвищення периферичного тиску, чутливості міокарда до катехоламінів, перевантаження малого кола кровообігу. В клітинах мозку підвищується к-ть натрію та зменшується к-ть калію, накопичується багато лактату>посилення метаб.ацидозу, підвищ-ня осмот.тиску>розширення судин мозку, підвищення в/череп. тиску>набряк мозку.
При прижиттєвому перебігу асфіксії виділяють ряд стадій. Основні з них такі:
1) задишка та сильні судоми;
2) короткочасний спокій;
3) термінальне дихання;
4) зупинка дихання і серцевої діяльності.
Післяасфіктичний період:
Ареспіраторно-коматозна (відсутність дихання, свідомості та реакції зіниць на світло)
Стадія децеребраційної ригідності (з’являються судомні рухи, переважно тонічного характеру)
Стадія пригнічення свідомості (поява екстра пірамідних симптомів – тремор, каталепсія, вегетативні розлади)
Амнестична стадія (на тлі цілковитої свідомості спостерігається різною мірою виражена ретроградна амнезія)
Стадія афективних наслідків (гостре маніакальне збудження, розвиток депресивно-меланхолійного настрою)
62. Загальноасфіктичнї ознаки, їх судово-медичне значення.
загальноасфіксичні ознаки смерті:
Зовнішні:
1) рясні темно-фіолетового кольору трупні плями(швидка смерть-актив.процесифібринолізу>кров рідка. Гіперкапнія- кров темна);
2) ціаноз обличчя, причиною якого є застій крові в малому колі кровообігу;
3)субкон’юктивальні екхімози(в умовах гіпоксії і підвищеного тиску в малому колі ендотелій більш проникний - крововиливи) дрібнокрапкові крововиливи на фоні трупних плям і на слизових оболонках повік;
4) Парез сфінктерів(мимовільне сечовиділення і дефекація,сімявиділення)на тлі судом у І ст. мех..асфіксії;
Внутрішні
темна і рідка кров у порожнинах серця та судинах; швидка смерть-актив.процесифібринолізу>кров рідка. Гіперкапнія- кров темна)
переповнення кров'ю правої половини серця внаслідок застою крові в малому колі кровообігу;
3) повнокрів'я внутрішніх органів, наявність якого пояснюється частково застоєм крові в малому і великому колах кровообігу;
4) підплевральні і підепікардіальні дрібнокрапкові темно-червоного кольору крововиливи (плями Тардьє) в умовах гіпоксії і підвищеного тиску в малому колі ендотелій більш проникний – крововиливи
5)Альвеолярна емфізема легень(під час задишки)
Слід зазначити, що серед перелічених ознак немає жодної патогноманічної тільки для асфіксії. Більшість із них може спостерігатися у випадках швидкого настання смерті. Лише сукупність ознак при наявності видової, яка характеризує конкретний вид механічної асфіксії, може дати можливість встановити причину смерті.
62.Повішення та його діагностичні ознаки
Повішення - це такий вид механічної асфіксії, коли петля на шиї затягується під вагою власного тіла чи його частини. У першому випадку труп повністю висить, у другому - він може мати точку опори і перебувати в напівсидячому, напівлежачому стані і т. ін.
Повішення – типове, атипове.
Петля: рухома, нерухома. Або жорстка, напівжорстка, мяка.
При повішенні
Зовнішні ознаки
странгуляційна борозна, яка має високе положення, косовисхідний напрям, нерівномірну вираженість,
випадання язика й защемлення його між зубами,
наявність трупних плям на нижніх кінцівках (при перебуванні трупа у вертикальному положенні )
Внутрішні ознаки:
крововиливи в грудинно-ключично-соскоподібні м’язи (ознака Вальтера),
та крововиливи в грудні м’язи (ознака Рейтера)
поперечні надриви інтими оболонки загальної сонної артерії (ознака Амюса),)
Ушкодження хребта. Серпоподібні крововиливи в між хребцеві диски(ознака Сімона)
Генез смерті
Відб. притиснення кореня язика до задньох стінки глотки, який закриває просвіт гортані
Затягування петлі на шиї спричинює стиснення яремних вен зменшується відтік венозної крові підвищення вн.черепного тиску набряк ГМ
Розтягнення стовбура блук.нерва та стиснення його верхньогортанних гілок ( рефлекторне сповільнення роботи серця, або його повна зупинка.
При повішенні ривком ( розрив СМ в шийному відділі або ушкодження довгастого мозку відростком ІІ хребця.
Діагностика за життєвості повішення
Синці,крововиливи, сліди защемлення шкіри петлею м’яких тканин шиї, синцеві валики з 2-ма борознами(подвійна петля).
Гістологічно:
борозна – ознаки запалення(гіперемія, набряк дерми, крововиливи, крайове стояння лейкоцитів)
Легені – гостра альвеолярна емфізема, ателектаз, набряк, нерівномірність кровонаповнення
Стовбури n.vagus – подразнення, розтягнення розриви.
Біохімічно: - підвишений вміст у стр.борозні медіаторів запалення серотоніну, гістаміну,
- модуляторів запалення – ПГ Е та F, гепарину,
-антагоністів медіаторів запалення – катехоламінів
Заг. Реація ор-му на асфіксію.
-перикардіальній рідині і ліквор підвищ. Рівня катехоламінів
-фуксинофільна дегенерація міокарда у всіх відділах серця.
-тезиграфічне дослідження ліквора – специфічна кристалізація ліквора


64.Задушення петлею
Задушення петлею-вид механічної асфіксії, коли стиснення органів шиї відбувається під дією петлі, що затягнулась за допомогою сторонньої сили – сторонніми руками чи сторонніми механізмами.
При задушенні петлею
странгуляційна борозна, яка має горизонтальний напрямок,
рівномірну вираженість,
замкненість і
низьке розташування,
висунутий і затиснутий між зубами язик,
переломи хрящів гортані і під’язикової кістки(частіше при повішенні).
Найчастіше з.п є вбивством. При задушенні петлею на ростині виявляють всі загальноасфіктичні ознаки ( ціаноз обличчя ,добре виражені трупні плями, субкон’юнктивальні екхімози, парез сфінктерів).
Странгуляційна борозна при:
Задушенні петлею
1.Розміщується переважно у середній та нижній частині шиї
2.Напрямок її горизонтальний
3.Глибина борозни на всьому протязі однакова, тобто є рівномірно вираженою та замкненою.
Повішанні
1.Виникає у верхній третині шиї
2.Має косовисхідний напрямок
3.Глибина борозни нерівномірно виражена(по мірі приближення до вузла глибина борозни зменшується)



При задушенні петлею виникають набагато частіше ушкодження м’яких тканин та органів шиї під странгуляційною борозною у вигляді крововиливів,надривів м’язів, переломи хрящів гортані.
Про вбивство вказують сліди самозахисту у вигляді саден та синців на руках та обличчі ,наявність крові та клаптів епідермісу під нігтями, пошкодження одягу.
65.Задушення руками.
При задушенні руками
наявність саден(дугоподібні, півмісяцеві і смугоподібні)
і синців (овальної чи круглої форми) на передній і бічній ділянках шиї
з крововиливами в м’які тканини від стискання шиї пальцями рук,
перелом під’язикової кістки та хрящів гортані.

Механизм смерти при удавлении руками наиболее близок к механизму смерти при удавлении петлей. Удавление руками встречается сравнительно редко и всегда обусловлено воздействием посторонней руки, так как очень быстро развиваются адинамия и потеря сознания. Резкое, сильное сдавление шеи может вызвать переломы рожков
подъязычной кости, щитовидного хряща, хрящей гортани. Такие повреждения свидетельствуют о значительном насилии посторонней рукой. В одних случаях вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва и каротидного синуса имеет место рефлекторная остановка сердца. Это сердечная смерть. Она может наступить как у лиц с болезненными изменениями сердца, так и у здоровых субъектов. Такая рефлекторная остановка сердца, особенно у лиц с повышенной возбудимостью каротидного синуса, может возникнуть при шутливом схватывании рукой за шею, при ударах в область гортани. В других случаях смерть обусловлена сдавлением просвета дыхательных путей и наступает через 45 мин. При значительном повреждении хрящей гортани очень быстро развивается отек голосовых связок, и смерть также наступает от задушения. В зависимости от механизма смерти бывает различная картина при вскрытии трупа. Выражены общие признаки асфиктической смерти, часты явления застоя на лице и шее в виде цианоза и мелких кровоизлияний. Решающее значение имеют следы на шее от сдавления пальцами. Они располагаются больше слева, поскольку при удавлении чаще
применяется правая рука, четыре пальца которой приходятся на левую сторону. Следы представляют собой небольшие поверхностные ссадины в форме неправильных пятен, иногда полос (при скольжении руки); иногда они полулунной формы и напоминают вдавления от ногтей. При разрезе таких ссадин часто видны кровоизлияния в коже и подкожной клетчатке. Внутреннее исследование позволяет обнаружить в мягких тканях шеи обширные кровоизлияния, которые могут быть отмечены в толще корня языка, для выявления которых необходимы соответствующие разрезы. Типичны переломы подъязычной кости, щитовидного хряща и хрящей гортани. Они могут возникать и при повешении, удавлении петлей. Следует обратить внимание на расположение отломков: внутрь при удавлении руками, кнаружи при повешении, удавлении петлей.
Сдавление органов шеи, если за этим последовала смерть, обусловлено, как уже было отмечено, действием посторонней руки, что, как правило, сопровождается борьбой, поэтому на теле пострадавшего могут быть обнаружены различные повреждения. Более типичны повреждения в затылочной области, возникающие во время прижатия затылка к твердым предметам. Отмечаются повреждения в виде кровоподтеков и Даже переломов ребер при сдавлении грудной клетки коленом нападающего во время прижатия тела пострадавшего к земле, полу и т. д.
66. Закриття отворів носа і рота.
При закритті отворів рота і носа
крововиливи і напівмісячні садна від пальців рук і нігтів на шкірі обличчя навколо отворів рота і носа,
наявність саден і крововиливів ,надриви на слизовій оболонці губ від притискання губ до зубів і щелеп.
Вивихи зубів в середину та їх переломи.
Форма предмета відбивається на обличчі
Ознаки боротьби та самозахисту
Якщо зовнішні дихальні отвори закривають будь-яким м’яким предметом, то зовні, на шкірі, пошкоджень не виявляють. Але при значному натисканні на внутрішній поверхні губ і слизовій оболонці щік можуть виникати крововиливи та надриви слизової оболонки, а іноді і переломи щелеп, зубів тощо. При закритті отворів рота і носа м’якими предметами встановити причину смерті часто досить важко. В таких випадках потрібно вивчити всі матеріали справи і шляхом виключення інших видів механічної асфіксії та інших чинників, які могли привести до смерті, дійти до висновку, що причиною смерті була механічна асфіксія внаслідок закриття дихальних шляхів м’яким предметом.

67.Смерть від механічної асфіксії в результаті попадання сторонніх предметів і блювотних мас у дихальні шляхи. Класифікація механічної асфіксії В залежності від характеру і місця впливу механічного фактору розрізняють наступні види механічної асфіксії: 1. Асфіксія від здавлення: - странгуляційна (повішення, задушення петлею, задушення руками); - компресійна (здавлення грудей та живота). 2. Асфіксія від закриття: - обтураційна (закриття рота і носа, закриття дихальних шляхів чужорідними тілами); - аспіраційна (будь-яких тіл які потрапили в дихальні шляхи під час вдиху); - утоплення (асфіксичне, «сухе», істинне, «мокре»). 3. Асфіксія в обмеженому замкненому просторі. Найчастіше зустрічаються повішення (близько 60%) та утоплення (до 30%), інші види спостерігаються набагато рідше.
При вбивствах об’єктом суд. Мед. експертизи є діти, яким закривають просвіт носоглотки чи гортані мяким предметом. Нещастні випадки мають свої особливості залежно від віку людини.
Діти до 3 років: ослаблений кашльовий рефлекс, широка голосова щілина, високе розташ. гортані та вузкість підязикового простору, намагання брати до рота різні предмети.
Особи похилого віку: відсутність зубів- ковтають великі шматки- при розтині виявляються в ділянці входу в гортань.
У осіб молодого віку, найчастіше у стані алкогольного сп’яніння, - аспірація блювотними масами.
Коли людина перебуває у несвідомому стані, під час нападу епілепсії, чи за тяжкого ступеню алк. інтокс. – аспірація блювотними масами, які глибоко проникають у дихальні шляхи(майже повне перекриття просвіту трахеї, правого та лівого гол. Бронхів, часткових і сегментних бронхів і заповнення альвеол).

68.Здавлення грудей і живота
Асфиксия от сдавления грудной клетки и живота возникает в результате значительного ограничения дыхательных движений грудной клетки и резкого нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.
Этот вид асфиксии по роду смерти чаще является несчастным случаем и встречается обычно при массовых катастрофах (обвалы, обрушения, транспортные происшествия и т. д.). Установлено, что наиболее быстро протекает асфиксия при одновременном сдавлении груди и живота (68 мин), несколько медленнее при сдавлении груди (16 18 мин). Сдавление живота, даже длительное (более 1 ч), обычно не приводит к смерти.
При данном виде асфиксии на трупе обнаруживают
·экхимотическую маску
· одутловатость и синюшность лица с множественными кровоизлияниями в кожу лица и слизистые оболочки глаз. Часто синюшно-фиолетовая окраска кожи распространяется на шею и верхнюю часть груди. На коже груди и живота определяются следы давления в виде полос. При внутреннем исследовании трупа выявляют вздутие, полнокровие легких, имеющих на разрезе карминово-красный цвет вследствие насыщения крови в них кислородом (
·карминовый отек
· легких). Выявляются также множественные кровоизлияния под висцеральной плеврой, в толще корня языка, в лимфатических узлах, мышцах шеи, груди и живота.
В зависимости от обстоятельств происшествия на теле могут быть отмечены различные механические повреждения в виде переломов костей, надрывов, отрывов, размозжений внутренних органов, которые сами по себе могут явиться причиной смерти пострадавшего.При осмотре места происшествия отмечают характер сдавливающих предметов, повреждения и наложения на одежде, следы давления и отпечатки сдавливающих предметов на коже, окраску кожных покровов.

71.Загальна дія на організм високої температури. Перегрівання. Сонячний удар
Висока температура може чинити на людину загальну дію, викликаючи її перегрівання (тепловий, сонячний удари), і місцеву (термічні опіки).
Тепловий удар - хворобливий стан організму внаслідок його перегрівання. Підвищення температури тіла на +2-3 °С понад норму різко порушує роботу серцево-судинної системи, знижує працездатність, викликає головний біль; підвищення ще на +5-6 °С на тривалий термін - несумісне з життям. Теплові удари виникають, як правило, при тривалих туристичних походах у жарку погоду в нетренованих осіб, у робітників гарячих цехів і т. ін. Різновидом теплового удару є сонячний удар, який викликається сильною чи тривалою дією сонячних променів на незахищену голову в поєднанні з загальним перегріванням організму. Ознаки сонячного удару такі ж, як і теплового.
При розтині трупа виявляється повнокрів'я і набряк оболонок і речовини мозку, численні дрібні крововиливи в речовину головного мозку, повнокрів'я внутрішніх органів з окремими крововиливами, нерідко - набряк легенів, рідка, темна кров у судинах, тобто картина, яка характерна для швидкої смерті.
Місцева дія тепла (термічні опіки). При короткочасній дії на покриви тіла температур, які перевищують +60-70 °С, проходять місцеві зміни тканин, які називаються опіками. Вони можуть настати при зіткненні з полум'ям, киплячими рідинами, розпеченими газами і розпеченими предметами. Зміни в тканинах залежать від того, наскільки висока температура і яка тривалість її дії.
Опіки поділяються на 4 ступені:
1-й ступінь характеризується почервонінням з невеликим припуханням і відчуттям жару;
2-й - виникненням міхурів із прозорою, інколи мутнуватою, але не кров'янистою рідиною;
3-й - утворенням омертвілих ділянок (некрозів);
4-й - обвуглюванням тканин.
Смерть може наступити при будь-якому ступені опіку залежно від величини ураженої площі покривів тіла. При широких і глибоких опіках тіла смерть настає швидко в результаті опікового шоку, при менш широких і виражених опіках - від загальної інтоксикації (самоотруєння) продуктами розпаду в перші дні (2-3 день) пілся опіку. Причиною смерті в більш пізні строки є різні наслідки (загальне зараження крові, запалення легенів тощо).
Походження опіків. Переважна частина опіків трапляється в результаті різного роду нещасних випадків у побуті, на виробництві, а також при транспортній травмі (автомобільній, авіаційній), оскільки останні можуть супроводжуватись пожежами. Самогубства шляхом самоспалення рідкісні, ще рідше спостерігаються убивства.
72.Місцева дія холоду. Обмороження.
Холод, діючи на судини, спричиняє їх звуження, внаслідок цього відбувається недостатнє кровопостачання певної ділянки тіла, що проявляється у поблідненні шкіри.
Відмороження це поразка тканин, викликана місцевою дією холоду. При відмороженні спостерігаються загальні і місцеві симптоми, обумовлені дією низьких температур, що викликають реактивне запалення, а потім омертвіння тканин.
Хворобливі розлади, які спостерігаються при охолодженні, проявляються спочатку у відчутті холоду і появі збудження, потім починається озноб, дрібне тремтіння м'язів, болі в периферійних ділянках, потім спостерігається спазм периферійних судин (блідість шкірних покривів), який змінюється паралічем периферійних судин (почервоніння шкірних покривів), потім з'являються слабкість, сонливість, настає сон, інколи летаргічний стан і смерть. З розповідей врятованих, втраті свідомості передує відчуття втоми і непереборне бажання спати.
Різке охолодження організму може настати і без місцевих змін у тканинах. Смерть у таких випадках настає від переохолодження. Температура нижча від 0 °С у початковій фазі діє як збудник. ЦНС отримує з периферії сигнали і стимулює через центри стовбурової частини мозку дихання і кровообіг, посилює обмін і зменшує тепловіддачу.

74.Смерть від дії технічного струму. Механізм дії на організм людини. Петлі току. Судово-медична діагностика електроміток
Найчастіше в судово-медичній практиці спостерігаються ураження технічним струмом, які виникають у випадках порушення техніки безпеки на виробництві та недотримання правил користування електроприладами у побуті.
Небезпечним для життя є струм, який перевищує напругу 60 В і силу 0,08-0,1 А.
Важливим чинником впливу на перебіг ураження технічним струмом є шлях проходження електричного струму через тіло-петлі струму. Найнебезпечнішими є петлі , в яких струм проходить через життєво важливі органи-головний мозок і серце. З усіх можливих ділянок надходження струму до організму найбільш небезпечною є обличчя, особливо верхня губа ,очі.
Важливе значення має електропровідність в різних тканинах. Так, найбільша вона у спинномозковій рідинні,
сироватки крові, лімфи , дещо менша у крові та м’язовій тканини. Внутрішні органи, які мають щільну основу , мозкова і жирова тканина характеризуються незначною електропровідністю. Через неушкоджену шкіру струм проходить крізь потові і сальні залози.
Електричний струм справляє на організм специфічну і неспецифічну дію.
Специфічна складається з електрохімічного,теплового, механічного й біологічного ефектів.
Електрохімічний проявляється у вигляді електролізу, ушкоджує всі електролітні системи організму
Тепловий поява опіків з можливістю загибелі тканин майже до їх обвуглювання і розплавленням кіст.реч. з виділенням кальцію фосфат, внаслідок чого в клітинах виникають утворення ,що нагадують намисто з перлів. Від цієї дії у місці контакту з металевим дротом утворюється електромітка
Механічний характериз. розшаруванням тканин і можливими відриванням частин тіла.
Біологічний виникають тонічні судоми скелетних м’язів ,які можуть призвести до припинення дихання і вивиху кіток. Тонічне скорочення гладеньких м’язів підвищ.АТ, сечовиділення,дефекацію.
Неспецифічна електричний струм може відкидати людину від джерела струму.
При зовнішньому огляді трупа електромітка є щільним на дотик утворенням світло-жовтого або сіро-жовтого кольору, овальної або округлої форми. Вона має дно , яке западає ,та валикоподібні ,трохи підвищенні краї. Електромітка може бути схожою на подряпину ,невелику різану рану, мозоль. Найчастіше має вигляд сухого пухирця. Шкіра навколо електромітки не змінена ,волосся не спалене. Іноді форма електромітки відбиває особливості дроту.
За механізмом утворення електромітка є наслідком опіку шкіри ІІ-ІІІ ст..і виявляється на місці входу і виходу струму з тіла
Дія електричного струму на шкіру у місці контакту спричиняє її мацерацію,тобто відкладення металу зі струмонесучого дроту. Якщо між струмом і тілом є одяг , то металізація виявляється на одязі.
На відміну від місця входу струму в тіло ,електромітка на місці його виходу не має ознак мацерації.
75.Ушкодження атмосферною електрикою.
Поражение молнией наблюдается значительно реже, чем техническим электричеством. Несмотря на колоссальное напряжение атмосферного электричества, исчисляемое миллионами вольт, при силе тока, достигающей 100 000 А, поражения молнией не всегда
смертельны. При осмотре места происшествия в случаях смертельного поражения молнией следует обращать внимание на обстановку и предметы, окружающие труп. Нахождение следов расщепления и обугливания деревьев, оплавления металлических
предметов, разрыв одежды могут свидетельствовать о поражении молнией. Необходимо иметь в виду, что при поражении молнией иногда обнаруживается обожженная нижняя одежда при неизменной верхней (в неповрежденном кошельке могут находиться расплавленные монеты). На коже при этом нередко отмечаются ожоги 23 степени со следами опадения волос. Иногда при действии атмосферного электричества на коже по ходу, прохождения тока парализуются сосудодвигательные нервы, вследствие чего сосуды расширяются, наполняются кровью и нередко просвечивают через кожу в виде красноватого цвета древовидного разветвления, так называемых
·фигур молнии
·.
Создается впечатление, будто бы электрическая искра теряла свою силу в самой коже, дробясь на боковые ветви. Повреждения на коже по внешнему виду иногда напоминают раны и при отсутствии других признаков поражения молнией могут имитировать некоторые виды повреждений, вплоть до огнестрельного ранения. Морфологическая картина внутренних органов при смерти от действия атмосферного электричества сходна с картиной, наблюдаемой при поражении техническим электричеством.
Таким образом, при исследовании трупов лиц, погибших от электротравмы, судебно-медицинский эксперт может разрешить следующие вопросы:
1) наступила ли смерть от поражения электрическим током?
2) какая часть тела соприкасалась с проводником, находившимся
под напряжением?
3) каково было положение потерпевшего в момент электротравмы?
4) имеются ли следы металлизации на коже, указывающие на
материал проводника?
77.Місцева дія іонізуючого випромінювання
Найчастіше спостерігаються гострі місцеві променеві травми, внаслідок
чого виникають променеві опіки. Проте м’які рентгенівські промені і
бета-частинки проникають у шкіру в межах її товщини і не пошкоджують
анатомічні структури, які розташовані глибше. Найбільшу здатність до
проникнення мають жорсткі рентгенівські промені, гамма- і нейтронне
випромінювання. Під їх дією виникають глибокі й поширені пошкодження,
які охоплюють усі структури та анатомічні утворення.

Місцева променева травма шкіри, яка спричинена гамма-випромінюванням,
характеризується ураженням усіх шарів шкіри і прилеглих тканин.
Бета-випромінювання впливає тільки на шкіру, а альфа-випромінювання на
епідерміс міс.

Ступінь змін у тканинах залежить не тільки від поглиненої дози, а й від
анатомо-фізіологічної ролі опроміненої ділянки тіла. Так, при
опроміненні кінцівок превалюють місцеві зміни шкіри, судин, та вторинні
зміни у трофіці м’язів і кісток.

Перебіг гострої місцевої променевої травми складається з послідовної
зміни клінічних синдромів періоду розгорнутих клінічних проявів
(гострий період) і періоду наслідків. У гострому періоді послідовно
виділяють латентну фазу, гіперемію, початок набряку, виникнення пухирів,
ерозій, трофічних виразок і некрозу.

Залежно від поглиненої дози виділяють чотири ступеня променевих опіків.

Опіки I ступеня виникають при поглинанні дози випромінювання 8-12 Гр
(800-1200 рад) і характеризуються місцевою еритемою, лущенням шкіри,
пігментацією і випадінням волосся. Ці зміни зникають через 2 тижні.

Опіки II ступеня утворюються в разі поглинання 12-20 Гр (1200-2000 рад)
іонізуючого випромінювання. На місці опромінення спостерігається набряк
шкіри, свербіж і жар з наступним розвитком пухирів та ерозій.

Опіки III ступеня виникають при поглинанні дози 20-26 Гр (2000-2600),
після чого на 6-10-й день з’являються пухирі, які перетворюються у
первинні променеві трофічні виразки.

У разі опіків IV ступеня доза поглинання перевищує 26-30 Гр (2600-3000
рад). На 3-4-й день змінюється колір шкіри, виникають пухирі, некротичні
рани і розвивається гангрена.

При загоєнні гострих місцевих променевих уражень важливе значення має
порушення мікроциркуляції тканин, які були опромінені. Це зумовлює
дистрофічні і дегенеративні зміни з явищами склерозу і фіброзу тканин.
Ці патологічні зміни можуть призводити до некрозу та утворення пізніх
променевих виразок, розвитку сепсису, малігнізації і кровотечі.

Судово-медичне визначення ступеня тяжкості тілесного пошкодження у разі
гострого місцевого опромінення грунтується як на встановленні факту
контакту з іонізуючим випромінюванням так і на аналізі клінічної
симптоматики місцевої променевої травми. Обов’язково враховують терміни
виникнення перших симптомів, динаміку їх розвитку, наявність
суб’єктивних відчуттів (біль, свербіж тощо) та коливання температури в
зоні ураження і зміни в крові.

Експертиза закінчується після визначення наслідків променевої травми,
які можливо оцінити після стихання клінічних проявів, найчастіше через
кілька місяців після опромінення.

У разі сприятливого прогнозу, який характеризується повним відновленням
функції організму, I-II ступенем променевого опіку, незначно вираженими
трофічними порушеннями, судово-медичним критерієм для визначення ступеня
тяжкості пошкодження є тривалість розладу здоров’я.

78.Загальна дія іонізуючого випромінювання. Обґрунтування причини смерті.
Випромінювання буває
Електромагнітне ( рентгенівське, гамма випромінювання)
Корпускулярне або випромінювання чдерних частинок
При зовнішньому опромінюванні на відкритих ділянках тіла виникають радіаційні опіки. Якщо радіоактивні частинки потрапляють в оганізм, виникає внутрішнє його опромінення.
Опромінення звлежить віж кількомті поглиненої енергії ( грей, Гр)
Стадії
1 – фізична стадія
2 – фізико-хімічна
3 – біохімічна
Насамперед іонізуюче випромінювання уражає ДНК, унаслідок чого порушується її структура, затримується і зупиняється клітинний розподіл і виникає мутація.
Радіонукліди можуть потрапляти до організму інгаляційно, аліментарно та через шкіру.
Іонізуюче випромінювання діє на всі органи і тканини, проте причиною смерті є ураження критичного органа – життєво важливого органа (системи), який перший патологічно змінюється у певному діапазоні доз опромінення.
3-9 Гр (300-900) – критичною є кровотворна система
10-100Гр (1000-10 000рад) – кишки
200-1000Гр (20 000 – 100 000рад) – ЦНС,
унаслідок значного руйнування клітин якої під час опромінення смерті.

81.Поняття “отрута”. Умови дії отрут. Класифікація отрут і отруєнь. Судово-медичні джерела діагностики отруєнь. Правила вилучення внутрішніх органів для судово-токсикологічного дослідження.
Отрута – будь-яка хімічна речовина, яка здатна при потраплянні в організм людини порушувати його вітальні функції та становити небезпеку для життя. Умови дії отрут:
Умови, які залежать від отрути:
Доза
Розчинність
Фізичний стан отрути
Концентрація отрути
Речовини, з якими прийнята отрута
Тривалість і ступінь збереження
Швидкість всмоктування і виведення отрути
Умови, які залежать від організму:
Вік
Стан здоров'я
Вага
Стать
Звикання до наркотиків, алкоголю
Кумуляція отрути в організмі
Умови, які залежать від шляхів введення отрути: Отруйні речовини можуть надходити до організму через рот, пряму кишку, шляхом вдихання, через шкіру, підшкірно, внутрішньом'язово і внутрішньовенно, а також через ранові та опікові поверхні, піхву, спинно-мозковий канал, сечовий міхур та іншими шляхами.
Умови дії отрути, які залежать від зовнішнього середовища. Висока температура і підвищена вологість повітря сприяють отруєнню окисом вуглецю і т. ін. Низька температура сприяє отруєнню алкоголем, оскільки при цьому відбувається переохолодження організму і зниження його реактивності, хоча на певних стадіях сп'яніння холод може сприяти швидшому витверезвленню.
Класифікація отрут:
Місцеводіючі (їдкі) отрути (сприч. появу різко вираж.змін у місцях безпосереднього їх контакту з тілом людини)
Кров’яні (впливають переважно на гемоглобін крові та змін.його властивості)
Деструктивні (призв.до виникнення запальних та некрот.змін в органах і тканинах тіла)
Функціональні (переважно вплив.на центр.та периф.нервову систему)
Класифікація отруєнь:
Випадкові
Домашні
Медичні
Професійні
Навмисні
Навмисні отруєння можуть кваліфікуватися як самогубство чи убивство. При самогубствах частіше використовують доступні отрути, рідше - лікарські препарати. Убивство через отруєння трапляється рідко. Із цією метою найчастіше використовуються сильнодіючі речовини, які не мають особливого запаху і смаку (сполуки миш'яку і т. ін.).
Судово-медичні джерела діагностики отруєнь:
Аналіз слідчих даних
Дані зажиттєвого токсикологічного аналізу з медичної картки стаціонарного хворого
Особливості клінічної картини зміненого стану здоров'я
Результати судово-медичного розтину трупа у разі смерті постраждалого
Результати судово-токсикологічного дослідження
Результати судово-гістологічного дослідження внутр..органів
Ботанічне дослідження
Фармакологічна проба
Бактеріологічне дослідження
Правила вилучення внутр..органів для судово-токсикологічного дослідження:
Вилучають і надсилають в окремих скляних банках не менш як 2 кг внутр..органів, які не слід обмивати водою. Вилучають не менше ніж 200 мл крові, усю сечу,1/3 головного мозку, печінки, легень (за підозри на інгаляц.отруєння), цілу нирку, 200-300 г сальника, по 1 м тонкої і товстої кишки з умістом йз найбільш змінених відділів та весь шлунок із вмістом. Можуть також бути вилучені волосся (не менш як 1 г), нігті (1-3 г), кістки (100-200 г). матеріал, який відсилають на дослідження в банках, відразу закривають кришками. При підозрі на отруєння він може бути законсервований етиловим спиртом із додаванням для контролю його зразка або направлений у лабораторію в нативному вигляді без консерванту. Майже у всіх випадках експертизи трупів проводять дослідження на наявність алкоголю. Для цього беруть кров із великих вен кінцівок або синусів твердої мозк.об. та сечу із сеч.міхура (10-20 мл) в чисті флакони. За відсутності крові і сечі відправляють м’язову тканину.
82.Отруєння корозивними отрутами.
Яды местного действия (коррозивные яды) - сильные кислоты, сильные щёлочи, едкие соли, сильные органические расворители, сильные окислители (перикись водорода). Кислоты вызывают белковую денатурацию и потерю тканями воды (сухой некроз). Щёлочи вызывают влажный некроз, в основе которого лежит процесс омыления тканей. Сильные окислители действуют подобно кислотам.
В судебно-медицинском отношении наибольшее практическое значение имеют отравления серной, соляной, азотной и уксусной кислотами, едким калием и едким натром, аммонием, формалином, фенолом и его производными. Эти яды чаще всего вводят через рот, поэтому местные реакции наблюдаются на коже (у отверстия рта, на шее и груди, на руках - от расплескивания), на слизистых губ, полости рта, пищевода, желудка и верхних отделов кишечника. Общее действие этих ядов в значительной степени зависит от химического строения того или иного вещества.
Клиническая картина.: при [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] возникают [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] . При осмотре видны [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] . Глубокие ожоги могут приводить к гибели нервных окончаний слизистой с последующей [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] . Признаки поражения пищевода - [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] . Возможна [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] . При перфорации пищевода [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] усиливается, часто возникает [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] . При ожогах желудка возникают [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] . Аспирация кислот и щелочей может приводить к развитию молниеносно протекающих [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] . В тяжелых случаях наблюдаются [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] . Глубокие ожоги (особенно обширные или циркулярные) могут привести к [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] , образованию [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (щелочи) или [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (кислоты).


84.Отруєння окисом вуглецю (СО)
Отруєння окисом вуглецю (СО) розвивається поступово і супроводжується головним болем, шумом у вухах ,нудотою, блюванням ,тахікардією, падіння АТ . Людина непритомніє ,серцева діяльність знижується, розвивається кома з судомами.
Токсична дія СО полягає у здатності його утворювати досить стійку сполука з Нв крові -карбоксигемоглобін, який не має затності до зворотної дисоціації.
При судово- медичному дослідженні трупа звертають увагу на рожевий колір шкіри та слизових оболонок ( карб оксигемоглобін є яскраво-червоного кольору ). Кров у судинах та серці рідка , яскраво-червоного колору, внут.органи повнокровні і також мають яскраво-червоне забарвлення.
Для діагностики виконують якісну натронну пробу Зоппе-Геллера:до крові додають 33% розчин їдкого натру її колір не змінюється,тоді як у крові ,в якій немає карбоксигемоглобіну , з’являється бурий колір унаслідок відновлення Нв.(рідко використовується). Проводять спектральне дослідження :беруть 10мл. Крові і виявляють характерний спектр карбоксигемоглобіну та визначають його концентрація.

85.Отруєння речовинами, що утворюють метгемоглобін.
До метгемоглобіноутворювачів відносять такі речовини, які не лише змінюють властивості гемоглобіну на метгемоглобін, а й руйнують еритроцити, призводячи до їх гемолізу. Унаслідок такої дії гемоглобін еритроцитів втрачає здатність приєднувати кисень, що спричинює розвиток кисневого голодування. Метгемоглобін як сполука має бурштиновий колір, яким «забарвлюється» кров та внутрішні органи. Трупні плями стають сіро-коричневого кольору, а внаслідок руйнації еритроцитів розвивається гемоглобінурійний нефроз.
Бертолетова сіль – порошок білого кольору, має солонкуватий присмак. Смертельна концентрація становить 20 г. Клінічна картина отруєння розпочинається з блювання та проносу. Сеча стає темною внаслідок наявності метгемоглобіну, а в результаті порушення функції нирок розвивається анурія. Настання смерті супроводжується ознаками колапсу.
Під час судово-медичного дослідження трупа виявляють загальні ознаки дії метгемоглобін.утв. у вигляді димчасто-сірих трупних плям, темно-коричневої гемолізованої крові, збільшення розміру нирок за рахунок набряку, наявність у їх мозковій речовині бурих смужок, а мікроскопічно – заповнення ниркових канальців еритроцитами їхнього розпаду (гемоглобінурійний нефроз). Токсикологічне дослідження внутрішніх органів для обґрунтування отруєння бертолетовою сіллю необхідно проводити не пізніше 35 днів після смерті.
Нітробензол – масляниста рідина, що має запах гіркого мигдалю. Смертельна доза становить 12 г. нітробензол погано розчиняється в шлунку, у зв’язку з чим ознаки отруєння проявляються через декілька годин блюванням, запамороченням, порушенням ходи та мовлення. Потім розвивається кома і настає смерть.
Під час судово-медичного дослідження виявляють ознаки, які властиві для метгемоглобін.утв., та звертають увагу на характерний запах гіркого мигдалю від внутрішніх органів.
Анілін – це безбарвна рідина, яка з часом стає жовтою та має характерний приємний запах. Його широко використовують при виготовленні фарб, у гістологічних лабораторіях. Смертельна доза становить 1020г. Отруєння настає не тільки у разі потрапляння отрути у травний канал, а й через дихальні шляхи та неушкоджену шкіру. Тому при роботі з аніліном необхідно дотримуватись засобів безпеки.
Клінічна картина та дані судово-медичного розтину при отруєнні аніліном така ж сама, як при отруєнні нітробензолом, за виключенням характерного анілінового запаху від внутрішніх органів.
Отруєння метгемоглобіноутворювальними сполуками являє собою нещасний випадок.
87.Отруєння талієм.
Розподіл отрути нерівномірне, максимальні концентрації виявляють у нирках, кістках, кишечнику, селезінці, мінімальні - у мозку.
Патоморфологічні прояви - запалення слизової оболонки кишечника, екхімози і набряк в міокарді, атрофічні зміни в паренхіматозних органах, дегенерація рухових і чутливих периферичних нервових волокон.
У головному мозку набряк, множинні крововиливи, хроматоліз нейронів моторної зони кори. У легенях - метаплазія епітелію бронхів, в міокарді - проміжний продуктивний міокардит. У випали волоссі гістологічно виявляється веретеноподібне здуття кореневої частини з рясним відкладенням в ній чорного пігменту.
Проте прогресуючий розвиток поліневриту з різким больовим синдромом, обваження загального стану хворого, психопатологічні прояви, порушення [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] і, нарешті, рясне випадання волосся аж до облисіння дозволяють припускати інтоксикацію талієм.
Розрізняють гострий, підгострий і хронічний клінічний перебіг інтоксикації. Латентний період триває від декількох годин до декількох днів.
Навіть при прийомі високих доз існує прихований період тривалістю до 12-14 ч. Найбільш виражена клінічна картина припадає на 2-3 тиждень від моменту отруєння.
Спочатку наступають диспептичні явища - анорексія, гастроентерити з проносом (іноді з кров'ю), нудота, блювання, пароксизмальні [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Потім протягом 8-40 годин перших симптомів наступають розлад нервової системи - різка слабкість, неспокій, парестезії, порушення ходи (атаксія), тремтіння, іноді судоми, м'язові болі, порушується ритм сну (вдень відзначається сонливість, вночі хворі не сплять).
У міру кумуляції з 2-4 дня розвивається помірна гіпертензія, тахікардія, перебої в серці; приєднуються характерні сенсорні порушення у вигляді парестезії, оніміння рук, губ, супутні парестезиям мігруючі болі - специфічний ознака інтоксикації. Чим важче інтоксикація, тим швидше і більшою мірою формуються хворобливі парестезії, біль сильніше виражені в животі та грудній клітці. Вельми специфічною (в сукупності з іншими ознаками) є невмотивована тривога. Ураження печінки незначні . Можуть проявлятися [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], відзначається лихоманка. Наступаючі [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] і кровообігу наростають і закінчуються комою і смертю на 7-10 день після початку отруєння.

88.Функціональні отрути. Класифікація, Особливості діагностики причини смерті
Яды функционального действия – яды, не вызывающие заметных морфологических изменений. Сюда относятся:
а) Яды, парализующие центральную нервную систему (ЦНС). Это фосфорорганические соединения (ФОС) хлорофос, тиофос, карбофос и др., а также синильная кислота.
б) Яды, угнетающие ЦНС. Такие распространенные наркотические вещества, как этиловый спирт, эфир, хлороформ, технические жидкости (этиленгликоль, метанол, дихлорэтан). Сюда же относятся наркотические и снотворные средства, алкалоиды морфин и др.
в) Яды возбуждающего и судорожного действия. Это стимулирующие ЦНС средства (фена-мин, фенатин и др.), алкалоиды (атропин, ско-поламин, стрихнин).
г) Яды с преимущественным действием на периферическую нервную систему. Это миорелак-санты, применяемые в хирургии для расслабления мускулатуры при наркозе, а также пахикар-пин, действующий на мускулатуру матки.
Діагностика:
1)Аналіз слідчих даних
2) Дані життєвого токсикологічного аналізу з медичної карти стаціонарного хворого.
3)Особливості клінічної картини зміненого стану здоров’я
4) Результати судово-медичного розтину трупа у разі смерті постраждалого
5) Результати судово-токсикологічного дослідження
6) Результати судово-гістологічного дослідження


91.Отруєння снодійними засобами.
Бензодіазепін та барбітурати взаємодіють з рецептором ГАМК та потенціюють дію основного гальмівного нейромедіатора ЦНС –
·-аміномасляної кислоти.
Ознаки гострої інтоксикації. При вживанні препаратів у дозах, що втричі перевищюють терапевтичні, у новачків може виникати наркотичне сп’яніння. Надалі, для розвитку наркоманії, ця доза має перевищувати терап.в 8-10разів. Сп’яніння(перор.-через 20-25 хв, в/в – відразу після ін’єкції) здебільшого нагадує алкогольне з розвитком вираженої ейфорії, підвищ.моторної активності хаотичного характеру. Рухи розмашисті, увага вкрай нестійка. Емоції лабільні. Агресія, жорстокість, нестриманість у вчинках, виражена схильність до немотивованих руйнівних дій. Об’єктивно – гіперемія обличчя і склер, сальність шкір.покривів, мідріаз, гіперсалівація, тахікардія з напруженим пульсом, зниж.АТ, гіпергідроз із виділенням гарячого поту. Неврологічні розлади- порушення координації рухів, латерал.ністагм, диплопія і дизартрія.
Ознаки передозування препаратів. Доза в 3-50 разів перевищує ту, що зумовлює наркотичний ефект. Розвивається тяжкий глибокий сон, що постійно поглиблюється. Блідість шкіри із сальним блиском, брадикардія і гіпотонія, «гра зіниць». М’язи гіпотон., в’ялі, кінцівки важкі й розслаблені. Сон переходить у кому. Дихання стає частим і поверхневим (може набувати типу Чейна-Стокса або Куссмауля). Може розв. бронхорея і гіперсалівація, що призв. до розвитку механічної асфіксії. Смерть-від паралічу дих.центру або від механічної асфіксії. Летальною дозою є 2,5 г для барбітуратів та 5 г для похідних сечової кислоти та піридину.
Наркотична залежність. Щоденне вживання 0,5 г барбітуратів через 3-4 міс. Призв.до виникнення залежності. Формується також психічна залежність. Через 3-4 міс. виникає фізична залежність. Різко знижується апетит, розв.безсоння, з’являються тривога і дисфоричні явища з надмірним компонентом «звірячої люті». На тлі пітливості та характерного маскоподібного обличчя із землистим відтінком і сальним блиском, симптоми абстиненції виникають у такій послідовності: 1)мідріаз, блідість і озноб із «гусячою шкірою», м’язова слабкість;2)через добу розв. м’язова гіпертензія, судомні зведення литкових м’язів, тремор, гіперрефлексія. Не може довго перебувати в одній позі, при ході - похитування. Тахікардія, підвищ.АТ. 3)через 2 доби приєдн.блювання і проноси на тлі «ломки»(сильний біль у великих суглобах) і болю в шлунку. 4) на 3-5 добу на тлі зростаючої депресії у багатьох хворих розв.великі судомні напади, які можуть бути серійними. Може розв.психоз, що нагадує алкогольний делірій.
Д-ка барбітурової наркоманії на розтині. Землиста шкіра з бруд.відтінком. висип гнійного характеру з великою кількістю незаживших ран. Інфаркт, дистрофія міокарда та печінки. Енцефалопатія. Смерть може настати від паралічу дих.центру або від механічної асфіксії через закриття дих.шляхів власною слиною.
92.Отруєння етиловим спиртом.
Етиловий спирт відноситься до наркотичних засобів та має пригнічуючу дію на [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Гостра алкогольна інтоксикація розвивається швидко, завдяки властивості [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] легко всмоктуватись у шлунку. Летальна доза при пероральному споживанні для дорослих складає біля 500 мл (96% розчин).
Симптоми:
Розвивається [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], який характеризується втратою чутливості та рухів.
Зениці звужені.
Шкіра холодна, має ціанотичний відтінок.
Запах алкоголю з рота.
Блювота.
Дихання поверхове, утруднене.
Западання язика.
Початкова [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] змінюється [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

102.Особливості слідів крові на місці події. Основні питання, які вирішують при дослідженні слідів крові.
При огляді місця події лікар повинен звертати увагу не тільки на великі, кров'яні плями чи сліди, але й маленькі плями.
Для виявлення слідів крові вдаються до детального огляду як усіх предметів, які є на місці пригоди, так і одягу та тіл учасників події. Одяг повинен оглядатися не тільки із зовнішнього боку, але й із зворотного (з вивороту).
Якщо в перші хвилини утворення кров'яна пляма має червоний колір, то через кілька годин цей колір поступово губиться, пляма стає темно-червоною, а потім бурою. Через 2-3 дні пляма набуває червонувато-бурого забарвлення, а на 9-10 день червонуваті відтінки стають слабо помітними, все чіткіше починають виявлятися бурі відтінки. Через три тижні плями стають зовсім бурими, через два місяці вони набувають бруднувато-сірувато-бурого кольору, а через шість місяців мають колір буро-сірий чи сіро-бурий. При гнитті кров'яні плями стають зеленуватими і навіть зеленими. Ці зміни кольору кров'яних плям залежать від цілого ряду причин - впливу світла, вологи, повітря, температури і т. ін.
Сліди крові можна розділити на такі види:
1. Плями від падіння крапель крові на горизонтальну поверхню, за ступенем зазубреності країв яких установлюють висоту падіння краплі крові. При падінні з висоти до одного метра плями мають круглу форму і рівні краї. По мірі збільшення висоти падіння (від 1 до 2 метрів) краї плям стають нерівними, зазубреними, від них відходять промені. При падінні з висоти понад два метри крапля крові розбризкується, тому навколо головної плями будуть розміщуватися вторинні кров'яні бризки. Коли крапля крові скочується з руки злочинця, який рухається, вона падає на землю не під прямим кутом, а під кутом, меншим 90°, і цей кут тим менший, гостріший, чим більша швидкість руху. В цьому випадку кров'яна пляма не має уже форми круга, а набуває форми овалу, довга вісь якого лежить у напрямку руху. Вторинні кров'яні бризки навколо головної плями також розміщуються овально, причому більша їх частина лежить у напрямку руху. Овальна форма плями і вторинних кров'яних бризок тим більше витягнута, чим гостріший кут падіння, чим більшою була швидкість руху злочинця.
2. Плями від бризок чи від падіння крові на похилу площину набувають форми знаку оклику, вузький кінець якого спрямований у бік падіння краплі. Характер і напрям розбризкування крові залежить від сили і кута, під яким наноситься удар. Ширина і довжина бризок залежить від кута, під яким крапля крові упала на поверхню. Чим гостріший кут падіння, тим вужча і довгастіша кров'яна бризка.
3. Потьоки, які утворюються при попаданні і стіканні крові по похилій чи вертикальні поверхні (із рани на поверхні тіла і одягу). За напрямом потьоків крові можна судити про те, в якому положенні перебував потерпілий у момент нанесення ран, а також чи змінювалося положення тіла. Якщо будуть знайдені потьоки крові, які стікають у різних напрямках, чи такі, що схрещуються, це є доказом того, що положення тіла було змінено в агонії або одразу ж після смерті. Потьоки крові інколи допомагають вирішити питання про послідовність поранень (за різними напрямками потьоків, які відходять від ушкоджень).
За потьоками крові можна встановити, витекла кров при житті чи після смерті. Кров, яка витекла з рани при житті, згортається і міцно фіксується до країв рани та до шкіри. При посмертній кровотечі кров не згортається, а засихає, в цьому випадку кров'яні плями можна відокремити від шкіри.
4. Помарки і мазки, які виникають при витиранні слідів крові ганчіркою, рушником і ін.
5. Сліди крові у вигляді відбитків пальців, долонь, підошов та інших предметів, які найчастіше можна знайти на стінах, дверях, умивальнику, підлозі і т. Ін.
6. Плями, які просочили різні предмети.
7. Калюжі крові свідчать про велику кровотечу незадовго до огляду.


94.Отруєння наркотиками /морфін, героїн, опій, кокаїн тощо
Опійна наркоманія:
Морфін (чорнуха) ді єна опіатні рецептори -мю,капа,дельта що призводить до розвитку ейфорії, аналгезії, пригнічення дихання. Пригнічує виділення АХ з нервових закінчень.Через 10-15 с. після введення виникає стан безтурботного приємного спокою і розслаблення. Об’єктивно:звуженні зіниці, сухість шкіри і слиз.об., гіпотонія, брадикардія, гіпотермія, гіперглікемія, гіперрефлексія, швидка або сповільнена мова. Після декількох ін’єкцій м. виникає психічна залежність, через декілька тижнів- фізична залеж. ,що проявляється абстинентним синдромом(мідріаз, позіхання, сльозотеча, ринорея, анорексія, порушення сну). Великі м’язи спини і кінцівок «крутить»,«зводить», інколи з’являється болісне відчуття відриву м’язів від кісток. Хворі безцільно ходять.
На ростині морфіністи виглядають старше свого віку, шкірні покриви сухі, бліді з жовтуватим відтінком, так як більшість хворих хворіє на гепатит В і С.Вени потовщені,по ходу яких помітні числені рубці, можливо абсцеси.
Героїн напівсинтетичний наркотик у 4-5 разів перевищує наркотичну дію морфіну.
Кокаїн впливає на підвищення кількості синаптичного дофаміну, НА та серотоніну шляхом блокади їх зворотного захвату. Кокаїн спричинює стан загального збудження в поєднанні з ейфорією, який триває 1,5-2,5год. Під дією наркотику людина себе відчуває сильною і дієвою. Потік думок і мова прискорюється. Характерним симптомом є графоманія , коли люди пишуть об’ємні листи ,заяви. Вживання кокаїну пригнічує відчуття голоду і спраги.
При передозуванні виникає: мідріаз, блідість шкіри, нудота ,дрижання, пітливість, заг. слабкість, тахікардія. Іноді виникають зорові і тактильні галюцинації, марення. Делірій супроводжується клонічними і тонічними судомами. Смерть настає від паралічу дихання.
На ростині причиною смерті є церебральний інфаркт, інсульт та крововиливи в гол.мозок., які спричинив спазм судин від дії кокаїну і КХ. У людини ,яка довго вживала кокаїн інтраназально , можна виявити перфорацію носової перетинки та ерозію емалі. При в/в в місці ін’єції з’являється апельсиново- рожевого кольору крововиливи, які з часом стають блакитними.

95.Наркотичні гриби
Галлюциноге
·нные грибы
· (психогенные, «магические», «волшебные» грибы) общепринятое название видов грибов, плодовые тела которых содержат галлюциногенные (психоделические) вещества. Употребление таких грибов оказывает влияние на сознание и вызывает переживания, называемые психоделическим опытом, или трипом. С древности галлюциногенные грибы употреблялись человеком в качестве энтеогенов при проведении религиозных церемоний, а также в небольших дозах как психостимуляторы. Регулярное неконтролируемое употребление психогенных грибов может приводить к опасным негативным последствиям как для психики, так и для физического здоровья.
Как галлюциногенные известны главным образом некоторые мухоморы и относительно большая группа видов из различных семейств порядка агариковых, плодовые тела которых содержат псилоцин и псилоцибин так называемые «псилоцибиновые грибы». Из последних наибольшее значение имеет род Псилоцибе (Psilocybe) семейства строфариевых. Есть данные, что иногда в качестве энтеогена в древности использовалась спорынья, несмотря на её высокую общую токсичность и высокий риск смертельного отравления.

Действие мухоморов
Симптомы отравления мухоморами (красным, пантерным, королевским) начинают проявляться через 0,54 часа. Влияние на нервную систему проявляется в виде психомиметических симптомов, иногда сопровождающихся галлюцинациями. Для синдрома, вызываемого A.muscaria и A.pantherina характерны чередующиеся фазы дремоты и возбуждения, головокружение, истерия, атаксия, гиперкинезы, судороги и миоклонические вздрагивания. При засыпании может возникать усиление сновидений.
Психогенное действие обусловлено главным образом мусцимолом, который накапливается в плодовых телах мухоморов с возрастом и при хранении. Предполагается, что мусказон, содержащийся в грибах в незначительном количестве, и менее токсичная иботеновая кислота усиливают действие мусцимола (эффект синергизма). Считалось, что мусцимол образуется в человеческом организме в результате метаболизма иботеновой кислоты, но при более поздних исследованиях в продуктах экскреции мусцимол не был обнаружен после приёма чистой иботеновой кислоты. К тому же, иботеновая кислота выводится из организма в течение 2090 минут после орального введения, а при поедании мухоморов большинство симптомов проявляется через 1 час, а интоксикация через 5 часов после пика экскреции иботеновой кислоты. Бо
·льшая часть мусцимола выводится из организма в течение 6 часов.
Показано, что мусцимол и иботеновая кислота способны вызывать гибель нейронов и разрушение мозговой ткани. Такое действие связывают с активацией этими веществами NMDA-рецепторов, что приводит к повышенной выработке токсичного оксида азота (II).
Мускарин, хотя и не содержится в этих грибах в смертельных количествах, оказывает действие на парасимпатическую нервную систему, и отравление может сопровождаться диареей, тошнотой, рвотой, потением, слюно- и слёзотечением.

Действие псилоцибе
Действие псилоцибина и псилоцина сходно с действием ЛСД, эти вещества вызывают психомиметический синдром, сходный с проявлениями шизофрении. Первые симптомы появляются через 1520 минут после употребления псилоцибе, при приёме на сытый желудок через 2 часа. Вначале возникают ошеломленность, тремор, эйфория, бред, беспокойство, паранойя, повышение слуховой и зрительной восприимчивости, ощущение сжатия пространства и времени, нарушенное восприятие скорости, освещенности и цвета, затем появляются необычные видения, галлюцинации, исчезает ощущение пространства и времени, человек как бы наблюдает за собственным телом со стороны. Эмоциональные переживания во время трипа могут быть как позитивными, так и негативными, и тип их зависит от многих факторов: при плохом самочувствии, переутомлении может наблюдаться повышенная чувствительность к псилоцибину и возникновение негативных эмоций. Важную роль играют психическая уравновешенность человека и общий уровень культуры, обстоятельства, в которых находится человек во время приёма галлюциногенных грибов.
При развитии псилоцибинового синдрома по негативному типу возникают чувство беспокойства, приступы ярости, агрессивность, склонность к насилию, в том числе по отношению к самому себе, бред, возможна полная потеря сознания. Могут возникать повторяющиеся приступы паники, иногда попытки самоубийства.
При позитивном типе психоделического опыта наблюдается ощущение счастья, смех, освобождение от чувства угнетённости, эротическое влечение, деперсонализация и цветовые галлюцинации, во время которых возникает ощущение перемещения в пространстве и во времени.
Человек, переживающий трип, в полной мере осознает нереальность происходящего.
Псилоцибиновый синдром сопровождаются усилением активности симпатической нервной системы, вследствие чего наблюдается расширение зрачков, учащение сердцебиения, повышение температуры телаизменяется проприоцептивная чувствительность, нарушается двигательная и речевая координация
Физическая зависимость и абстинентный синдром при употреблении псилоцибина не развиваются, но при регулярном употреблении может возникнуть психическая зависимость. Опыты на животных показали что высокие дозировки «магических» грибов могут приводить к демиелинизации (разрушению миелиновых оболочек) и дистрофическим изменениям нейронов гиппокампа. Употребление некоторых псилоцибе, в частности P. semilanceata, может приводить к нарушениям сердечной деятельности и почечной недостаточности.
97.Отруєння грибами.
У випадках отруєння сморжами, як правило, через 1-2 год після їх
вживання (іноді пізніше) виникає блювання, різкий біль у животі,
втрачається свідомість, спостерігаються марення, судоми, жовтяничне
забарвлення шкіри. Смерть настає на другу-третю добу.

При судово-медичному дослідженні трупа особливих морфологічних змін не
виявляють. Судово-токсикологічне дослідження не дозволяє встановити
отруєння сморжами. Виявлені в шлунку і кишках частинки грибів слід
відправити на ботанічну експертизу для встановлення їх виду і роду.

Бліда поганка міститься найсильніші отруйні токсини аманітотоксин
(деструктивної дії), який зумовлює ознаки острого гастриту за типом
азіатської холери, і аманітогемолізін (гемолітичної дії).

Проте аманітогемолізин легко руйнується при нагріванні до 70°С і під
дією шлункового соку, в той час як аманітотоксин стійкий щодо дії цих
чинників. Через 5-6 год. після вживання блідих поганок виникає біль у
животі, блювання, розвивається коматозний стан. Смерть, як правило,
настає на другу-третю добу, іноді через два тижні. Внаслідок
дегенеративного переродження скелетних м’язів трупного заклякання
звичайно не спостерігається.

Під час розтину трупа під серозними оболонками і в слизовій оболонці
травного каналу, а також у тканинах мозку, легенях і нирках виявляють
численні дрібні крововиливи. У паренхіматозних органах жирове
переродження. Кров рідка, гемолізована.

Судово-токсикологічне дослідження не дозволяє виявити аманітотоксин.
Діагноз отруєння встановлюють на підставі ботанічного дослідження
частинок грибів, виявлених у блювотних масах та вмісті шлунка і кишок.
Основною причиною отруєння мухомором є мускарин. Симптоми отруєння
виникають через кілька годин після вживання грибів. Спостерігається
блювання, біль у животі, пронос із домішкою крові у калі. Внаслідок
ураження центральної нервової системи з’являються галюцинації, марення,
судоми.

Під час розтину трупа не виявляють будь-яких характерних морфологічних
змін. Діагноз отруєння мухомором можна встановити тільки після
ботанічного дослідження його часточок, виявлених у блювотних масах,
вмісті шлунка і кишок.

98.Судово-медична оцінка розладу здоров’я у разі харчового отруєння та харчової токсикоінфекції. Справжні та несправжні харчові отруєння. Харчові токсикоінфекції та бактеріальні інтоксикації. Харчові мікотоксикози
Деякі харчові продукти можуть спричинити отруєння зі значними розладом здоров»я, а іноді і смертельним наслідком. Розрізняють харчові отути бактеріального і не бактеріального походження.
Харчові отрути бактеріального походження – це мікроорганізми та їх токсини. Вони спричиняють харчові токсикоінфекції, збудниками їх найчастіше є сальмонели – мікроби паратифозної групи. Особливе місце серед цих харчових отруєнь бактеріального походження посідає ботулізм – тяжка хвороба, пов’язана з потраплянням у харчові продукти ( ковбаси, м’ясні страви, риба, різні консерви) анаеробних мікроорганізмів, що виробляють ботулінічний токсин – один із найсильніших токсинів у природі. Бацили ботулізму – анаероби розмножуються і виробляють токсин без доступу кисню. Внаслідок цього зараження ботулізмом найчастіше спричиняється запакованими продуктами. Бацили розмножуються окремими колоніями і містяться лише в окремих частинах продуктів. Тому при споживанні одного продукту кількома людьми можуть захворіти не всі, а лише окремі особи.
Симптоми отруєння виникають через кілька годин після споживання зараженого продукту. Починається блювання, слабшає зір, розвивається косоокість, з’являється двоїння в очах (диплопія), птоз, спостерігається афонія, утруднення ковтання і дихання, потім приєднується бульварний параліч м’якого піднебіння, язика, глотки, гортані, температура тіла різко знижується, пульс частішає, смерть настає через 2-4 доби.
При судово-мудичному дослідженні трупа виявляють прояви гастроентериту і дистрофічні зміни паренхіматозних органів.
Судово-токсикологічне дослідження не дозволяє виявити ботулічний токсин. Потрібно проводити біологічне ( шляхом зараження на тваринах) і санітарно-гігієнічне дослідження трупного матеріалу та залишків їжі, де може бути виявлений збудник ботулізму. Крім цього, слід вивчити обставини справи і клінічну картину отруєння.
Харчові отрути не бактеріального походження – це неякісні продукти рослинного або тваринного походження, а також продукти, які містять випадкові отруйні домішки.


101.Поняття про речові докази, класифікація. Правила вилучення та направлення речових доказів на експертизу. Організація проведення експертизи речових доказів біологічного походження.
Речовий доказ – це будь-яка річ, предмет, речовина, які можуть слугувати доказом у справі. Об’єктами судово-медичної експертизи є предмети зі слідами біологічного походження (кров, сперма, слина, виділення з грудних залоз, піхви, піт), частини тканин організму (волосся, нігті, шкіра, м’язова і хрящова тканини) і внутрішні органи.
Вилучення і направлення.
Кров:
Виявлені сліди, що схожі на кров, фотографують, описують у протоколі огляду місця події і вилучають для подальшого дослідження. Вологі речові докази завжди потріюно висушити перед направленням (не можна на сонці, обігрівальних приладах). Разом з речовими доказами до лабораторії направляють зразки крові потерпілого і звинуваченого для порівняльного дослідження. Питання: 1)встановлення наявності крові; 2)встан-ня видової належності крові; 3)визначення групової належності крові; 4)кількість крові, що витекла; 5)статева належність крові; 6)регіональне походження крові; 7)належність крові новонародженому чи дорослій людині; 8)давність утворення плям крові.
Волосся:
Для вилучення на бранші пінцета одягають гумові наконечники. Від підозрюваного і потерпілого беруть зразки волосся – стрижуть чи виривають у вигляді пучка з 5 ділянок голови: лобової, тім'яної, потиличної і двох скроневих. Виявлене волосся і відібрані зразки запаковують в окремі конверти, на яких вказують, що це за об’єкт, ким, коли і де він був вилучений, і разом з постановою слідчого направляють до судово-імунолог.бюро. Питання: 1)чи це волосся; 2)належить волосся людині чи тварині; 3)якщо тварині, то якій; 4)якщо людині, то з якої воно частини тіла; 5)випале чи вирване волосся;6)чи мала місце дія на волосся чинників навк.сер-ща; 7)яка групова і статева належність волосся; 8)можливе походження волосся від певної особи (схожість).
Сперма:
Мазки з піхви, прямої кишки, рот.порожнини потерпілих, а також предмети зі слідами, що нагадують плями сперми (відбирають цілком, запаковуючи так, щоб вони не зіпсувалися). З відібраними речовими доказами до лабораторії направляють зразки крові і слини підозрюваного і потерпілої для порівняльного дослідження. Питання: 1)чи є на речових доказах сперма; 2)яка її групова належність; 3)може ця сперма належати підозрюваному чи ні.

Перед надсиланням речових доказів на експертизу вилучені предмети повинні бути старанно упаковані і опечатані печаткою особи, яка веде розслідування, в присутності понятих, щоб запобігти можливості їх підміни чи втрати, а також з метою збереження на них знайдених при огляді слідів.
Надсилання на дослідження речових доказів. Разом з речовими доказами в судово-медичну лабораторію надсилається постанова органів дізнання чи слідства або ухвала суду, де викладаються обставини справи, ставляться питання, які належить вирішувати, зазначається особа, яка призначається експертом у даній справі, чи заклад, де повинна бути проведена експертиза, а також перераховуються всі предмети, які надсилаються на експертизу, показання обвинувачувачених і потерпілих про причини виникнення на їхніх речах тих чи інших слідів.
Також в лабораторію надсилають такі документи: супровідний лист, в якому зазначається кому, що і для якої мети надсилається; копія протоколу огляду місця події (речових доказів) чи речей потерпілого або обвинуваченого; копія протоколу вилучення зразків, які подаються для порівняння; копія висновку експерта судово-медичного обстеження живої особи чи судово-медичного дослідження трупа, якщо обстеження чи дослідження проводилось. Якщо предмети надсилаються на повторну експертизу - копія акта первинної експертизи речових доказів.
102.Особливості слідів крові на місці події. Основні питання, які вирішують при дослідженні слідів крові.
При огляді місця події лікар повинен звертати увагу не тільки на великі, кров'яні плями чи сліди, але й маленькі плями.
Для виявлення слідів крові вдаються до детального огляду як усіх предметів, які є на місці пригоди, так і одягу та тіл учасників події. Одяг повинен оглядатися не тільки із зовнішнього боку, але й із зворотного (з вивороту).
Якщо в перші хвилини утворення кров'яна пляма має червоний колір, то через кілька годин цей колір поступово губиться, пляма стає темно-червоною, а потім бурою. Через 2-3 дні пляма набуває червонувато-бурого забарвлення, а на 9-10 день червонуваті відтінки стають слабо помітними, все чіткіше починають виявлятися бурі відтінки. Через три тижні плями стають зовсім бурими, через два місяці вони набувають бруднувато-сірувато-бурого кольору, а через шість місяців мають колір буро-сірий чи сіро-бурий. При гнитті кров'яні плями стають зеленуватими і навіть зеленими. Ці зміни кольору кров'яних плям залежать від цілого ряду причин - впливу світла, вологи, повітря, температури і т. ін.
Сліди крові можна розділити на такі види:
1. Плями від падіння крапель крові на горизонтальну поверхню, за ступенем зазубреності країв яких установлюють висоту падіння краплі крові. При падінні з висоти до одного метра плями мають круглу форму і рівні краї. По мірі збільшення висоти падіння (від 1 до 2 метрів) краї плям стають нерівними, зазубреними, від них відходять промені. При падінні з висоти понад два метри крапля крові розбризкується, тому навколо головної плями будуть розміщуватися вторинні кров'яні бризки. Коли крапля крові скочується з руки злочинця, який рухається, вона падає на землю не під прямим кутом, а під кутом, меншим 90°, і цей кут тим менший, гостріший, чим більша швидкість руху. В цьому випадку кров'яна пляма не має уже форми круга, а набуває форми овалу, довга вісь якого лежить у напрямку руху. Вторинні кров'яні бризки навколо головної плями також розміщуються овально, причому більша їх частина лежить у напрямку руху. Овальна форма плями і вторинних кров'яних бризок тим більше витягнута, чим гостріший кут падіння, чим більшою була швидкість руху злочинця.
2. Плями від бризок чи від падіння крові на похилу площину набувають форми знаку оклику, вузький кінець якого спрямований у бік падіння краплі. Характер і напрям розбризкування крові залежить від сили і кута, під яким наноситься удар. Ширина і довжина бризок залежить від кута, під яким крапля крові упала на поверхню. Чим гостріший кут падіння, тим вужча і довгастіша кров'яна бризка.
3. Потьоки, які утворюються при попаданні і стіканні крові по похилій чи вертикальні поверхні (із рани на поверхні тіла і одягу). За напрямом потьоків крові можна судити про те, в якому положенні перебував потерпілий у момент нанесення ран, а також чи змінювалося положення тіла. Якщо будуть знайдені потьоки крові, які стікають у різних напрямках, чи такі, що схрещуються, це є доказом того, що положення тіла було змінено в агонії або одразу ж після смерті. Потьоки крові інколи допомагають вирішити питання про послідовність поранень (за різними напрямками потьоків, які відходять від ушкоджень).
За потьоками крові можна встановити, витекла кров при житті чи після смерті. Кров, яка витекла з рани при житті, згортається і міцно фіксується до країв рани та до шкіри. При посмертній кровотечі кров не згортається, а засихає, в цьому випадку кров'яні плями можна відокремити від шкіри.
4. Помарки і мазки, які виникають при витиранні слідів крові ганчіркою, рушником і ін.
5. Сліди крові у вигляді відбитків пальців, долонь, підошов та інших предметів, які найчастіше можна знайти на стінах, дверях, умивальнику, підлозі і т. Ін.
6. Плями, які просочили різні предмети.
7. Калюжі крові свідчать про велику кровотечу незадовго до огляду.


104.Визначення індивідуальної належності крові в плямі. Сутність методів "покривного скла", реакції абсорбції-елюції
Для визначення групової належності крові використовують реакцію аглютинації для виявлення антигенів А і В ,антитіл (альфа,бета). Проводять у 4 пробірках , у перших двох досліджують 1 % еритроцитарну завись в ізотонічному розчині в які додають діагностичні стандартні сироватки ,які містять антитіла (альфа,бета) ;а в дві останні сироватку крові та еритроцити груп А і В. Аглютинація еритроцитів у перших двох пробірках свідчить про наявність одного або двох антигенів ; а в інших двох пробірках - відповідні антитіла.
Для виявлення антигенів у незначних слідах крові ,а також у крові , що має особливі антигени ,при значному забрудненні крові сторонніми домішками використовують реакцію абсорбції-елюції. В цій реакції виділяють кілька етапів:
Фіксація крові етанолом
Абсорбція антитіл сироватки антигенами крові
Відмивання надлишку не адсорбованих антитіл
Елюція, унаслідок якої в розчині з’являються вільні антитіла з доданої сироватки
Взаємодія з стандартними еритроцитами.
Врахування результатів реакції. Поява аглютинації свідчить про присутність однойменного антигену.
Визначення аглютинінів крові в плямі за допомогою методу покривного скельця за Латесом. Основою методу є виявлення антитіл у кров’яних слідах аглютинацією тест –еритроцитів групи А і В. На предметних скельцях розміщують дослідж.матеріал який накривають покривними скельцями після чого додають 2-3 краплі 0,25 % суспензії стандартних еритроцитів і витримують у вологій камері 20-24 год. Мікроскопічно виявляється аглютинація еритр. Свідчить про наявність однойменного антитіла.
105.Геномна дактилоскопія.
Определение группы крови найденного образца часто помогает полиции сузить круг подозреваемых, но доказать, что данная кровь принадлежит конкретному лицу, этот метод не может. Для этого эксперты-криминалисты должны прибегнуть к так называемой геномной дактилоскопии. Геномная дактилоскопия устанавливает личность человека путём анализа и сравнения структуры ДНК тканей его тела. Клетки для анализа берутся из образцов крови, кожи, слюны или спермы. Клетки каждого человека уникальны по структуре, поэтому идентичные образцы непременно принадлежат одному лицу.
Геномная дактилоскопия была впервые применена при осуждении преступника в 1987 г., и с тех пор многие приговоры были вынесены на основании этого метода. В одной ресничке, оставленной на месте преступления, содержится вся генетическая информация, необходимая для идентификации человека.
В 1987 г. впервые была проведена идентификация личности по анализу ДНК (геномная дактилоскопия). Это стало возможным благодаря открытию Элика Джеффриза в 1985 г., связанному с обнаружением у генов человека структурного полиморфизма определенных тандемов, которые образуют «картину», специфичную для молекулы ДНК конкретного человека.

Тандемные последовательности состоят из многократно повторенных единиц, чаще богатых ГЦ парами. Частота повторов варьирует у различных индивидуумов от 14 до 300 раз.

Процесс идентификации ДНК сложен, но высокоэффективен. Процесс начинается с выделения ДНК, с последующей ферментативной обработкой специфическими рестриктазами, которые разрезают ДНК на отрезки. Отрезки группируют по размерам, а потом их идентифицируют радиоактивными маркерами зондами. Зонды искусственно синтезируют и радиоактивно метят по фосфору, они содержат определенные последовательности (минисателлиты), богатые ГЦ нуклеотидными парами. Таким образом, используя один зонд, можно наблюдать за наследованием большого количества аллелей.
Получаемый сложный набор вариабельных полос и заключает в себе специфическую картину геномного «дактоотпечатка» (DNA fingerprint), аллели, формирующие эту картину, стабильны в соматических и зародышевых клетках и наследуются в соответствии с законами Менделя.
Каждая полоса, выявленная с помощью минисателлитного зонда, имеющаяся в отпечатках ДНК отца и матери, присутствует у сына. При этом ни одна из полос дяди по отцу не обнаруживается ни у его брата, ни у племянника.
Это метод часто применяется для установления отцовства, т.к. практически все полосы геномного отпечатка данного человека должны выявляться в отпечатках либо его матери, либо отца. Около половины всех полос должны иметь отцовское происхождение. Случайное появление или отсутствие полос маловероятно. Если предположить, что скорость мутирования равна 10~4 т.п.н., то при использовании всех трех проб разрешению поддаются в среднем 15 фрагментов отцовского происхождения в диапазоне длин 4-20 т.п.н. Вероятность того, что предполагаемый отец будет случайно иметь 15 фрагментов < 4 х 1Q"H, в случае, если он родственник истинного отца, то вероятность совпадения фрагментов равна < Ю-5.
Весь процесс диагностирования продолжителен во времени (от 3-х до 4-х недель) и достаточно дорогостоящий. В настоящее время можно воспользоваться услугами такой диагностики в медицинских и юридических целях (установление отцовства, идентификация преступных или разыскиваемых лиц).
Громадное преимущество генетического метода опознания это небольшое количество биоматериала: следы кожных покровов, корни волос, высохшие капли крови и т.д., в этих случаях сначала проводят ПЦР.
107.Дослідження волосся. Питання, які вирішують при експертизі цього об’єкта.
Дослідження волосся як речових доказів може проводитись при убивствах, автодорожних пригодах, крадіжках, статевих злочинах та ін.      При огляді місця пригоди (злочину) волосся може бути виявлене на різних предметах, а також на потерпілому і злочинці, при огляді трупа - на одязі, затиснутим у руці, в ділянці статевих органів жінки, наприклад, при згвалтуванні, на статевому члені чоловіка після статевого акту чи спроби до такого, на знаряддях злочину (молотці, сокирі при ударах ними по голові), на частинах автомобіля при наїзді і переїзді.
  Для взяття зразків волосся рекомендується обережно виривати його пальцями (у трупів) чи зрізати ножицями (у живих осіб) з передньої, середньої і бокової частин голови (лобної, тім'яної, потиличної, правої і лівої скроневих ділянок). У випадку потреби беруть у такий же спосіб волосся з бороди, вусів, бакенбардів, брів, лобка та ін. Зразки волосся в кількості 15-20 штук з кожної ділянки кладуть в окремі пакети чи пробірки і супроводжують надписом, що міститься в пакеті, звідки взяте волосся, ким і коли.
Питання які вирішують при експертизі:
- чи є це волосся?
- кому воно належить людині чи тварині?
- регіонарне походження?
- які зовнішні фактори впливали на волосся?
- статева приналежність?

108.Методи дослідження плям сперми
Исследование спермы
Пятна спермы (мужской семенной жидкости) являются обычно объектом судебно-биологической экспертизы при расследовании половых преступлений (изнасилования, развратных действий). Сперма может попасть на одежду, тело потерпевших и обвиняемых, окружающие предметы, находящиеся на месте происшествия. На светлых вещах пятна спермы имеют серовато-желтоватый, иногда коричневый цвет, на темных вещахтемно-беловатый. Высохшие пятна спермы обычно более плотные на ощупь, чем окружающие участки ткани, и имеют нередко извилистые очертания краев. Предметы, на которых подозревается наличие спермы, желательно осматривать под ультрафиолетовыми лучами: сперма светится беловато-голубым цветом.
При расследовании изнасилований в первую очередь следует изъять и направить на экспертизу одежду потерпевшей. Что касается одежды лица, подозреваемого в совершении преступления, то обнаружение на ней следов спермы не всегда имеет доказательное значение. При обнаружении следов, похожих на сперму, с ними поступают так же, как и со следами крови, т. е. предметы со следами изымают, следы описывают в протоколе (осмотра вещественного доказательства, места происшествия) и принимают меры к их сохранению. Затем вещественные доказательства соответствующим образом упаковывают и направляют на исследование в судебно-медицинскую лабораторию. Важным вещественным доказательством являются мазки, взятые из влагалища потерпевшей (живого лица или трупа), с целью обнаружения в них спермы. Изъятие содержимого из влагалища с помощью марлевых тампонов и приготовление мазков производятся специалистом (судебно-медицинским экспертом или врачом). Вместе с мазками в лабораторию направляются также тампоны в отдельной упаковке. Мазки должны быть взяты как можно скорее, так как сперма сохраняется во влагалище, как правило, недолго (не более 72 ч). При направлении на исследование объектов со следами, похожими на сперму, ставятся обычно два вопроса:
1) имеется ли сперма на вещественных доказательствах (одежде, мазках из влагалища потерпевшей и т. д.)?
2) если сперма обнаружена, то какова ее групповая принадлежность?
Хотя вопрос о видовой принадлежности спермы может быть разрешен так же, как это делается в отношении крови, на практике необходимости в этом (за очень редкими исключениями) не возникает. Способы установления наличия спермы делятся на предварительные и доказательные. К предварительным относятся: исследование в ультрафиолетовых лучах (сперма светится беловато-голубым цветом), а также микрокристаллические пробы и химические пробы. Доказательные методы основаны на обнаружении микроскопически хотя бы одного целого сперматозоида. В 1 мл эякулята (семенной жидкости) содержится 60120 млн сперматозоидов, в среднем во время одной эякуляции выделяется 35 мл спермы. Определение принадлежности спермы, так же как и определение групп крови, производится путем обнаружения антигенов изосерологической системы АВО. Так как не все лица в одинаковой степени выделяют агглютиногены, исследуемые лица разделяются на две группы: сильных выделителей и слабых выделителей. Поэтому, хотя групповая принадлежность подозреваемого лица и группа спермы на вещественном доказательстве совпадают (например, в обоих случаях группа А, т. е. II), это еще не говорит о возможности принадлежности спермы указанному лицу, так как степень выделительства может быть различной. В связи с особенностями выделительства антигенов в сперме, а также различием в действии специфических сывороток группу спермы определяют в такой последовательности: сначала устанавливают группу крови всех лиц, проходящих по делу; затем для определения степени выделительства исследуют слюну этих же лиц и лишь после этого приступают к исследованию пятен на вещественных доказательствах.__

112.Рентгенологічні дослідження в судовій медицині.
Рентгенологічні методи дослідження надають суд-мед експерту-криміналісту можливість дослідити ознаки,які відображають наявність та особливості патологічних змін,зумовлених зовн.дією,особливо,якщо застосувати інші методи неможливо.
Лише за допомогою рентг.дослідження можна виявити і визначити механізм травмування кісток скелета. Воно також застосовується в разі можливого порушення взаєморозташування уламків кісток під час розтину трупа.
При пошкодженні гострими предметами рент.дослідження може використовуватись для встановлення виду та особливостей знаряддя травми,визначення напрямку удару в разі наявності ушкодження кісток або паренхіматозних органів,а також форми зануреної частини гострого предмета.
При пошкодженні вогнепальною зброєю визначають наявність,локалізацію,вид снаряда,напрямок його руху в тілі,розташування вхідного і вихідного отворів,а також роблять висновок про дистанцію пострілу за слідами відкладення металів із без- оболонкової кулі.
Для вирішення всіх цих питань використовується оглядова рентгенографія,як в стандартних так і спец.проекціях,томографія,контрастна і тотальна рентгенографія.
Значні можливості рентгенографічне дослідження надає для встановлення віку за особливостями будови скелета,наявністю ядер окостеніння і синостозів, для ідентифікації особи за наслідками хвороб чи пошкоджень кісток або за наявністю їх уламків у мяких тканинах,за слідами операцій на кістках та ознаками дії професійних шкідливостей,а такоє в разі зіставлення зажиттєвих і після смертних рентгенограм однієї людини.


114.Методи визначення металізації в ушкодженнях шкіри: кольорові хімічні реакції; метод кольорових відбитків, електрографічне дослідження
При заподіянні тілесних ушкоджень тупими предметами , виготовленими з металів ,гострими предметами, при вогнепальному ушкодженні в місці контакту шкіри з травмуючим знаряддям відбувається відкладання металу.
Методи визначення металізації в ушкодженнях шкіри:
Кольорові хімічні реакції при ушкодженнях ,спричинених тупими або гострими предметами
а)Реакція Перльса (берлінська глазур) для визначення солей тривалентного Fe. При їх наявності краї ушкодження забарвлюються у синьо-зелений колір;
б)Реакція Тірмана( турнбульової сині) для виявлення двовалентного Fe. Краї рани забарвлюються у синій колір.
Метод кольорових відбитків встановлюють природу металу та його локалізацію.Для кожного металу є свій реактив- проявник (напр мідь – насичений спиртовий розчин рубеановодневої кис виникає темно-зелене забарвлення; свинець 0,2% розчин. родизонату Na (K) викликає червоно- фіолетове забарвлення.)
Електрографічне дослідження в основі якого лежить процес електролізу. Виділивши метал його обробляють реактивом- проявником.

115.Сучасні методи визначення мінерального складу об’єктів судово-медичної експертизи - емісійний спектральний аналіз, атомно-абсорбційна спектрофотометрія, нейтронно-активаційний аналіз.
Під емісійним спектральним аналізом (емісійною спектрографією) розуміють визначення елементного складу речовини за оптичними атомними спектрами випромінювання, які виникають при збудженні атомів у гарячих джерелах світла. Для кожного елемента характерний лінійчатий спектр випромінювання атомів та іонів, що дає змогу їх ідентифікувати.
Цей метод є універсальним для проведення якісного аналізу досліджувального зразка. Він досить чутливий (10-410-6 %), може застосовуватись у багатьох медико-криміналістичних лабораторіях. Емісійний спектральний аналіз складається з кількох послідовних етапів: мінералізації зразка, переведення його в газ, унаслідок чого відбувається дисоціація його на атоми та іони, що в умовах дії джерела світла зумовлює їх світіння, розкладання цього світіння на спектр і фотографічної реєстрації відповідних ліній спектра. Між вмістом хімічного елемента в зразку та інтенсивністю його спектральної аналітичної лінії є функціональна залежність, що дозволяє проводити не тільки якісне дослідження зразка, а й напівкількісний його аналіз.
Універсальним методом визначення більшості металів та металоїдів як у слідових кількостях, так і у великих концентраціях є атомно-абсорбційна спектрофотометрія. Чутливість цього методу становить 5*10-2 мкг/мл. Він полягає в тому, що атоми речовини, які перебувають у збудженому стані, здатні селективно поглинати світло відповідної для них довжини хвалі. Атомно-абсорбційна спектрофотометрія потребує попереднього оброблення (озолення) досліджувального зразка. Під час проведення аналізу розчинену пробу атомізують, унаслідок чого утворюється хмара атомної пари. Через неї перепускають світло з довжиною хвилі хімічного елемента, концентрацією якого потрібно визначити. Джерелом такого світла є спеціальні лампи, катод яких виготовлений з досліджувального елемента. Світло, яке випромінює катодна лампа, частково поглинається атомами речовини, а його залишок реєструється спектрометром. Для аналізу досить малих за обсягом проб нині використовують графітові атомізатори. Одноразово за допомогою атомно-абсорбційної спектрофотометрії можна визначити не повний якісний склад зразка, а тільки наявність одного будь-якого хімічного елемента.
Досить інформативним методом дослідження малих зразків є нейтронно-активаційний аналіз, чутливість якого становить 10-210-5 мкл/мл. Цей метод дає змогу визначити неорганічний склад досліджувального об’єкта.
За звичайних умов більшість хімічних елементів не є радіоактивними, проте набувають такої властивості після опромінення. Найчастіше для опромінення використовують нейтральні частинки – нейтрони. Під час взаємодії з нейтронами ядра стабільного елемента перетворюються в ядра радіоактивного і починають випромінювати. Для аналітичних цілей використовують гама-випромінювання, вимірювання якого дає змогу отримати дані про неорганічний склад досліджувального зразка.
Нині бюро судово-медичної експертизи мають спектральні лабораторії, обладнані переважно таким хіміко-аналітичним устаткуванням. У певних випадках такі дослідження можуть бути виконані в науково-дослідних інститутах.
117.Судово-медичні експертні можливості ідентифікації за кістковими залишками та черепом (метод фотосуміщення, метод АГІ, кореляційний аналіз, комп’ютерні технології).
Неопізнані трупи людей, які перебувають на будь-якій стадії трупного гниття, потребують обов'язкових ідентифікаційних досліджень. Таким дослідженням підлягають розчленовані трупи, відчленовані частини тіла, скелетовані трупи, окремі кістки і кісткові уламки, в тому числі обвуглені, а також зольні залишки і попіл.
Під час ідентифікаційної експертизи встановлюють кількість трупів або їх частин, видову, расову, статеву приналежність об'єктів, вік, зріст, час поховання або час смерті, наявність ознак і хвороб, що індивіалізують особу.
Встановлення приналежності кісткових залишків певній людині можливе при виявленні на об'єктах дослідження особливостей будови скелета, індивідуальних ознак зубів, а також інших показників.
Значні можливості надає також дослідження фрагментів кісток, їх зольних залишків і попелу. Так, за окремими елементами мікроструктури зольних залишків можливо встановити видову приналежність, а за мінеральним складом ідентифікувати кісткову речовину, статеву приналежність, вік і давність поховання людини.
Особливе значення для ідентифікації особи має дослідження черепа. Методику відновлення обличчя за черепом людини було розроблено М.М. Герасимовим у 1949 р. Пластична або скульптурна реконструкція обличчя можлива за наявності усіх кісток черепа, особливо його лицевого відділу. На скульптурному зображенні риси обличчя відтворюються тільки в спокійному амімічному стані. Відновленому обличчю надають живий вигляд, використовуючи перуки, грим. Зараз техніка пластичного відновлення обличчя застосовується переважно з антропологічною метою, коли встановлюється зовнішній вигляд відомих історичних осіб.
У судово-медичній практиці застосовують більш доказові методи встановлення особи за черепом фотосуміщення, кореляційного аналізу, алгоритмів графічних ідентифікаційних і комп'ютерних технологій. Об'єктами таких досліджень є зажиттєва фотографія людини, яка ототожнюється, та череп невідомого трупа.
Так, фотосуміщення черепа трупа і фотознімка людини полягає в отриманні на одному фотознімку зображення голови людини і черепа з наступною оцінкою ступеня їх відповідності. При цьому негативні зображення черепу і голови суміщають за попередньо визначеними впізнавальними орієнтирами та контурами. В процесі фотосуміщення визначають збіг таких орієнтирів, контурів м'яких тканин, їх товщини, а також зубів.
Для порівняння фотознімків голови людини і черепа трупа використовується запропонований Г.А. Самойловим (1965) апарат проекційної геометрії. При цьому виготовляють різномасштабні фотознімки черепа трупа і голови з зажиттєвої фотографії та проводять їх взаємне орієнтування за відповідними правилами. Якщо ж існує перспективна відповідність цих порівнювальних об'єктів-зображень, то визначають їх тотожність. Цей метод дістав назву алгоритмів графічних ідентифікаційних (АГІ).
Застосування кореляційного аналізу (М.М.П'яткевич, 1974) дозволяє дати кількісну характеристику морфологічній подібності голови людини і черепа трупа людини при зіставленні їхніх фотознімків. Методика такого дослідження передбачає виготовлення одноракурсних і відповідних за розміром фотознімків обличчя і черепа, які зіставляють. На кожному знімку відзначають орієнтири, між якими роблять вимірювання. Числові показники цих вимірювань є вихідними даними для визначення коефіцієнта кореляції. Так, якщо коефіцієнт кореляції становить 0,9946 і більше, то фотосуміщення і всі зіставлення вважають за позитивні. Це дозволяє дійти висновку про приналежність черепа людині, обличчя якої зображене на зажиттєвій фотографії.
Зараз при проведенні медико-криміналістичної експертизи з ідентифікації особи використовують комп'ютерні технології , що дозволяє значно скоротити час дослідження, а також гарантувати його достовірність. Так, спочатку в комп'ютер вводять зажиттєвий фотознімок особи, яку ототожнюють. Надалі комп'ютерним способом фотозображення черепа перетворюють у малюнок обличчя шляхом так званої суперпроекції двох зображень. Одержують суміщення основних константних точок і контурів черепа та обличчя, які порівнюють. Потім малюнок, який був зроблений комп'ютером з черепа, замінюють на зажиттєве відеозображення обличчя, а результати накладення видруковують










13 PAGE \* MERGEFORMAT 144415




Рисунок 1 
·

Приложенные файлы

  • doc 245039
    Размер файла: 631 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий