Осложнения ВРТ/ЭКО


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Осложнения

ВРТ/
ЭКО


Сегодня врачи акушеры
-
гинекологии в своей повседневной практике все
чаще встречаются с осложнениями, связанными с применением
вспомогательных репродуктивных технологий/экстракорпорального
оплодотворения (ВРТ/ЭКО). Это обусловлено тре
мя основными
обстоятельствами. Во
-
первых, в России и Украине, как и во всем мире, растет
число проводимых лечебных циклов ВРТ. Во
-
вторых, в центрах ВРТ около 40
-
50% пациентов являются иногородними и после переноса эмбрионов
возвращаются к себе домой. В тр
етьих, большинство осложнений процедур
ВРТ возникает не сразу, а через несколько дней и даже недель после завершения
лечебного цикла. Не имея возможности в случае возникновения проблем
проконсультироваться у специалиста, проводившего лечения, пациентки
обр
ащаются к врачам по месту жительства, которым приходится устанавливать
диагноз и принимать весьма ответственные решения, в том числе, и по
проведению хирургических вмешательств.

Целый ряд особенностей связанных с гормональной индукцией
суперовуляции, пунк
цией фолликулов, с наступившей в результате лечения
беременностью еще недостаточно хорошо известны практикующим врачам и
представляют определенные сложности для правильной оценки. Надеемся, что
предлагаемая статья, в основе которой лежит многолетний опыт
работы
специалистов Международного Центра Репродуктивной Медицины, Санкт
-
Петербург, Россия, окажется полезной в сложной работе наших коллег.

К осложнениям ВРТ/ЭКО относятся:



синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)



аллергические реакции, связанные с введе
нием препаратов для индукции
суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного
менструального цикла



наружное и внутреннее кровотечение после пункции яичников



перекрут яичника



острое воспаление или обострение хронического воспаления органов
женско
й половой сферы



внематочная беременность



многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.


СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ


Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) в легкой степени
практически всегда сопутствует индукции суперовуляции. СГЯ проявляе
тся
увеличением яичников, за счет многочисленных кист, кровоизлияний и отека
стромы; выпотом в серозные полости, развитием электролитного дисбаланса,
гиповолемии, гемоконцентрации, снижением почечной перфузии, а в тяжелых
случаях может осложниться острой п
очечной недостаточностью,
тромбоэмболией, респираторным дистресс
-
синдромом взрослых.

Описаны необычные случаи тяжелого проявления синдрома
гиперстимуляции яичников без увеличения последних, а также летальные
исходы.

Диурез, контроль веса тела, измерение
окружности живота являются
важными параметрами в процессе динамического наблюдения. Величина
гематокрита и лейкоцитоза рассматриваются как одини из основных критериев
степени тяжести СГЯ.

Мы в своей практике пользуемся двумя классификациями, которые
счита
ем наиболее удобными с клинических позиций (см. таблицы 1 и 2).





Лечение



Легкая степень СГЯ обычно не требует медикаментозного лечения.
Считается достаточным н
азначение постельного режима, обильного питья
минеральной воды и наблюдение.

Терапия средней и тяжелых стадий СГЯ должна быть интенсивной и
проводиться в условиях стационара с тщательным контролем за функцией
сердечно
-
сосудистой и дыхательной систем, пече
ни, почек, электролитным и
водным балансом. Терапия должна обеспечивать: устранение гиповолемии и
гемоконцентрации; нормализацию процессов в свертывающей системе крови,
способствовать нормализации функции эндотелия сосудистой стенки,
обеспечивать восстанов
ление нормальной гемоциркуляции, устранять
нарушения функции почек и белкового и электролитного баланса.



Инфузионная терапи
я
включает переливания кристаллоидных и
коллоидных растворов (гидроксиэтилированный крахмал

ГЭК, декстран,
альбумин, плазма).

П
о современным представлениям альбумин следует
применять при снижении концентрации альбумина плазмы ниже 25 г/л.

Объем инфузионной терапии варьирует от 1,5 до 3,0 л в сутки.
Гемодилюция, развивающаяся на фоне терапии, нередко сопровождается
нарастанием асци
та. При этом на фоне увеличения ОЦК и улучшения почечной
перфузии может наблюдаться парадоксальное снижение диуреза, увеличение
содержания креатинина в плазме. В этом случае оправдано назначение лазикса.
Применение лазикса не рекомендуется при сохраняющейс
я гипотензии и
высокой гемоконцентрации. При развитии почечной недостаточности показан
гемодиализ. Применение антикоагулянтов обосновано при появлении угрозы
развития тромбоэмболии. В случаях, когда попытки восстановления почечной
перфузии с помощью обычны
х средств не дают эффекта, положительный
результат может быть получен при в/в капельном введении допамина.

Для выведения асцитической жидкости могут быть использованы
парацентез и трансвагинальная пункция брюшной полости. Ультразвуковой
контроль при провед
ении этих вмешательств позволяет избежать пункции
увеличенных яичников и травмы соседних органов. Заметное улучшение
состояния и уменьшение выраженности симптомов СГЯ может быть получено в
ответ на выведение 1 литра жидкости. Однако при необходимости возмо
жно
медленное удаление и значительно большего объема асцитической жидкости.

Следует подчеркнуть, что эвакуация асцита является паллиативным
вмешательством, которое не устраняет нарушенную проницаемость сосудов. У
30% пациенток через 3
-
5 дней возникает нео
бходимость повторной эвакуации
асцита. Необходимо помнить, что асцитическая жидкость содержит большое
количество белка, потери которого должны быть восполнены.

Большие размеры кист и яичника не являются показанием для
хирургического вмешательства, не допус
тима в случаях СГЯ резекции или
удаления яичников.



Профилактика



Идентификация групп риска и активный контроль ответа яичников
рассматривается как одно из важных направлений в профилактике СГЯ.

С целью профилактики СГЯ всем пациентам, получавшим ИСО,
может
быть рекомендован прием минеральных вод в объеме до 2
-
х литров в сутки,
начиная со дня пункции яичников, в группе риска

внутривенное введение
коллоидных растворов (ГЭК, декстран), в день переноса эмбрионов, прием
белковых пищевых добавок (протеин)
в посттрансферном периоде.

В случае риска нарастания тяжести СГЯ рекомендуется отмена переноса в
этом лечебном цикле и криоконсервация эмбрионов.



Случай из практики


Пациентка Б., 34 лет обратилась в Международный Центр
Репродуктивной Медицины по поводу
вторичного бесплодия, сочетанная форма
(трубный фактор и эндометриоз). Хронический сальпингит. Хронический
эндометрит. Аденомиоз. На подготовительном этапе проводилось лечение
хронического эндометрита.

Для преодоления бесплодия
был
о
выбрано
ЭКО. Индукция
суперовуляции
проводилась по супердлинному протокому (Золадекс 3 месяца). В результате
пункции фолликулов на 14 день индуцируемого менструального цикла было
получено 6 ооцитов. Через 96 часов после пункции произведен перенос 3
эмбрионов. Учитывая недостат
очную пролиферацию эндометрия, во время
индукции суперовуляции назначался эстрофем. Толщина эндометрия в день
назначения ХГ составила 9 мм. Для поддержания лютеиновой фазы цикла на
фоне продолжающегося приема эстрофема был назначен прогестерон (по 50
мг еж
едневно внутримышечно).

На 9 день после переноса эмбрионов пациентка была госпитализирована
в связи с развитием синдрома гиперстимуляции яичников. При поступлении
предъявляла жалобы на слабость, затрудненное дыхание, тошноту, увеличение
живота и боли в ниж
них его отделах. Общее состояние больной расценено как
средней тяжести. Пульс

100 уд. в мин., АД

120/80 мм рт.ст. Температура


37,8°С. Живот умеренно вздут, определялось притупление перкуторного звука
в боковых отделах. Окружность живота

82 см (+10 с
м). Симптомы
раздражения брюшины отсутствовали. Диурез отрицательный: 2100/400 мл.
Данные лабораторного обследования: в крови

лейкоцитоз (17,5·10
9
/л),
выраженная эозинофилия

85,9%; количество эритроцитов

5,2610
12
/л,
уровень гемоглобина

163 г/л, ге
матокрит

46,8%, тромбоцитов
-
33310
6
/л.
Биохимический анализ крови: АЛТ

15 ед/л, АСТ

19,8 ед/л, билирубин

12,34
мкмоль/л, общий белок

60,8 г/л. ЭКГ

синусовая тахикардия, дистрофические
изменения в миокарде. УЗИ органов малого таза

матка нормал
ьных размеров,
правый яичник увеличен за счет множественных лютеиновых кист диаметром
до 12 см, размеры левого яичника

4,1
-
4,3
-
3,9 см. В брюшной полости
определяется свободная жидкость.

Диагноз: синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени.
Госпита
лизация, постельный режим. Мониторинг за функцией сердечно
-
сосудистой и дыхательной систем, печени,
почек, водно
-
электролитным
бал
ансом, изменений массы тела и окружности живота. Была продолжена
гормональная (прогестерон по 50 мг/сут) и начата инфузионна
я терапия,
включающие, солевые и белковые растворы. В связи с нарастанием явлений
асцита на 11 день после переноса эмбрионов под контролем УЗИ произведен
парацентез и эвакуация 3500 мл асцитической жидкости.

На фоне проводимой терапии состояние больной с
охранялось средней
тяжести. Нарастали явления асцита
-
окружность живота увеличилась до
89
-
91 см, в анализах крови на 15 день после переноса эмбрионов сохранялся
лейкоцитоз, эозинофилия, отмечались гипоальбуминемия

21,8 г/л, повышение
уровня трансаминаз
сыворотки крови (АЛТ

141,4 ед/л, АСТ

189,2 ед/л) при
нормальном уровне билирубина, гипонатри
-
и гипокальциемия. Уровни
креатинина и мочевины плазмы сохранялись в пределах нормы.

Был отменен эстрофем, продолжалось введение солевых растворов,
альбумина,
глюкозы с инсулином, препаратами калия. Стимуляция диуреза
проводилась небольшими дозами фуросемида. Назначались энтеросорбенты, с
целью профилактики развития тромбоэмболических осложнений применялись
мини
-
дозы аспирина. При развитии напряженного асцита, н
а 14
-
й и 23
-
й дни
после переноса эмбрионов, производились повторные эвакуации асцитической
жидкости (по 4000 мл и 5500 мл соответственно).

Состояние больной на фоне проводимой терапии стало улучшаться к 27
дню после переноса эмбрионов. Отмечена нормализац
ия показателей
периферической крови

лейкоцитов и гематокрита, уровней общего белка и
трансаминаз. По данным УЗИ в полости матки определялись два плодных яйца

дихориальная двойня.

На 32
-
ой день после переноса эмбрионов пациентка была выписана с
прогрес
сирующей беременностью 5 недель, в удовлетворительном состоянии и
с рекомендациями продолжать сохраняющую терапию в амбулаторных
условиях. Введение гестагенов продолжалось до 16 недель беременности


прогестерона по 50 мг/сут до 10 недель, затем

дюфасто
на с постепенным
снижением дозы с 40 мг до 20 мг/сут.

В дальнейшем беременность протекала без осложнений. Общая
прибавка массы тела составила 17 кг. Артериальное давление и показатели
анализов мочи на протяжении беременности были в пределах нормы. Уровень
общего белка плазмы крови составлял 56,4

61,1 г/л. При динамическом
ультразвуковом исследовании в полости матки определялась дихориальная
двойня, оба плода располагались в головном предлежании, по
фетометрическим показателям соответствовали сроку беремен
ности. При
сроке 40 недель произошли роды через естественные родовые пути. Родились
два мальчика массой соответственно 3640 г и 3300 г, ростом 50 см и 51 см.
Оба ребенка были оценены по шкале Апгар на 8 баллов. Родильница была
выписана на 9 сутки после ро
дов домой с детьми в удовлетворительном
состоянии.


Аллергические реакции


Аллергические реакции, связанные с применением гормональных
препаратов, в генерализованном виде в нашей практике не встречались.
Относительно редко наблюдаются местные реакции в вид
е кратковременного
покраснения, отека и зуда в области инъекции, которые не требуют лечения и
отмены препарата. Сравнительно чаще встречаются местные реакции на
препараты прогестерона, в связи, с чем приходится изменять путь введения или
переходить на анал
оги.



Кровотечение после пункции яичников

Кровотечение из стенки влагалища в месте введения пункционной иглы
обычно незначительное, останавливается самостоятельно. При повышенной
кровоточивости вполне достаточно непродолжительного прижатия тканей
тампоном
на корнцанге. За 15 лет нашей практики несколько раз кровотечение
пришлось останавливать с помощью тугой тампонады влагалища, один раз
-

путем наложения шва.

Из более 10000 пункций фолликулов в 5 случаях мы встретились с
внутрибрюшным кровотечением из яи
чников, потребовавшим хирургического
вмешательства

лапароскопии и коагуляции кровоточащих участков яичника.
Характерной особенностью всех этих случаев было медленное нарастание
кровопотери. Дифференциальная диагностика при кровотечении и, как
следствие,
принятие решения о проведении хирургического вмешательства в
таких случаях представляют определенные трудности. Само по себе инвазивное
вмешательство, каким является пункция фолликулов, по определению является
травмой тканей яичника и сопровождается небол
ьшим кровотечением. После
пункции и выхода из наркоза большинство женщин жалуется на чувство
дискомфорта и тянущие не выраженные боли внизу живота. В той или иной
степени эти симптомы и увеличенные болезненные при пальпации яичники
сопутствуют синдрому ги
перстимуляции яичников. Жидкость в дугласовом
кармане и брюшной полости может быть и выпотом и кровью. Однако врач
всегда должен думать о возможности внутрибрюшного кровотечения. Во всех
сомнительных случаях, при наличии у пациентки жалоб, отличающихся от
обычных, единственным правильным решением является организация
динамического наблюдения и госпитализация. В этой ситуации показано
назначением холода на низ живота и введение препаратов повышающих
свертываемость крови.

Если в процессе наблюдения даже при
нормальных гемадинамических
показателях, которые, как известно, изменяются только при значительной
кровопотере, болевые ощущения не проходят или нарастают, появляются
симптомы раздражения брюшины (следует помнить, что при кровотечении
дефанс отсутствует)
показано оперативное вмешательство
-
лапароскопия. Нет
ничего страшного, если лапароскопия окажется только диагностической, плохо
-
дождаться геморрагического шока.

Из нашего опыта: У одной пациентки МЦРМ на момент проведения
лапароскопической ревизии брю
шной полости кровотечение остановилось
самостоятельно, оперативное вмешательство ограничилось эвакуацией 300 мл
крови со сгустками и дренированием брюшной полости. У двух других
пациенток, прооперированных через 3 и 5 часов после пункции фолликулов,
кровоп
отеря составила 400 и 500 мл. Особое волнение доставила нам
пациентка, которая после пункции уехала домой за 200 км от Санкт
-
Петербурга. Через 12 часов после пункции она обратилась за медицинской
помощью по месту жительств, где было заподозрено внутрибрюшн
ое
кровотечение. От госпитализации больная отказалась, без согласования с
врачами была доставлена мужем к нам через 20 часов после пункции
фолликулов в состоянии геморрагического шока 2 степени с и внутрибрюшной
кровопотерей в 1,5 литра. Во всех этих случа
ях яичники нами были сохранены.

Хирургическое вмешательство в отношении яичников всегда должно
быть бережным и ограничено объемом, необходимым для остановки
кровотечения. По нашему опыту, отечная ткань гиперстимулированных
яичников при наложении швов лег
ко прорезается, что может приводить к
усилению кровотечения. Это обстоятельство необходимо учитывать и вместо
ушивания использовать коагуляцию кровоточащих участков, губки и
кровеостанавливающие препараты парентерально и местно.

В практике учреждений СНГ
известен вопиющий случай, когда
пациентке, поступившей по скорой помощи в дежурный стационар с
кровотечением после пункции фолликулов, не знавшие анамнеза хирурги
удалили матку с придатками, решив, что уведенная ими патология является
злокачественной опух
олью яичников. От коллег мы знаем о нескольких случаях
одностороннего удаления кровоточащих гиперстимулированных яичников.


Перекрут яичника

Причиной перекрута гиперстимулированных яичников является их
выход в большой таз и повышенная подвижность. За почти
15
-
летнию практику
мы 4 раза встретились с перекрутом гиперстимулировнного яичника. Во всех
случаях перекрут был односторонним. У одной нашей пациентки перекрут
яичника произошел через 3 суток после пункции фолликулов. У остальных на
различных сроках бе
ременности

от 6 недель до 12 недель. Все больные
предъявляли жалобы на внезапно или исподволь появившиеся боли в нижних
отделах живота за 2

6 часов до обращения за помощью, более выраженные в
одной из подвздошных областей. Применение спазмолитиков и ан
альгетиков не
оказывало эффекта. Общее состояние больных было удовлетворительным.
Гемадинамические показатели
-
в нормальных пределах. При пальпации живота
болезненность и симптомы раздражения брюшины были не резко выражены.
Каких
-
либо существенных отклоне
ний при УЗИ и допплерометрии ни в одном
случае выявить не удалось. В крови обнаруживался умеренно выраженный
лейкоцитоз и повышение СОЭ, которые встречаются и при гиперстимуляции
яичников. Дифференциальный диагноз проводился с СГЯ, воспалением
придатков, к
ровотечением, внематочной беременностью, угрожающим
выкидышем, почечной и кишечной коликой, аппендицитом.

После наблюдения, которое продолжалось в течение 2
-
4 часов, двум
пациенткам (одна после пункции и другая с ранним сроком беременности) была
проведен
а лапароскопия, 2 другим

лапаротомия. Перекрут яичника на 180
градусов был обнаружен в 2 случаях, на 360 также в 2 случаях. Яичники и
вовлеченные в перекрут маточные трубы были цианотичными и отечными, но
без признаков некроза. У всех пациенток яичник бы
л возвращен в нормальное
анатомическое положение (раскручен). После чего в течение нескольких минут
отек и цианоз исчезли. Беременности выносили 2 женщины, у одной пациентке
через 10 недель после операции произошел самопроизвольный выкидыш при
сроке береме
нности 18 недель.

Случай из практики

Нам известен случай перекрута яичника у пациентки при сроке
беременности 21 неделя, описание которого предоставили коллеги из МУЗ
Родильный дом г.Норильска.

Беременная 32 лет поступила в отделение патологии беременных
с
клиникой угрожающего самопроизвольного выкидыша при сроке беременности
18 неделя.



Из анамнеза: бесплодие обусловлено сочетанием СПКЯ и
непроходимостью маточных труб. Проведено ЭКО, в результате которого
наступила беременность двойней. Беременность
протекала с явлениями угрозы
прерывания, в связи с чем беременная трижды была госпитализирована,
последний раз при сроке беременности 18 недель.

На исходе третьей недели лечения в стационаре внезапно появились
резкие боли в нижних отделах живота, больше сл
ева. В анализе крови рост
лейкоцитоза до 17,2х10
9
. При пальпации живота определялись локальные
перитонеальные симптомы слева.

В связи с трудностью дифференциальной диагностики между
центральной отслойкой плаценты и перекрутом яичника было произведено
УЗИ
и допплерометрия.
Обнаружено:
Матка увеличена до 21 недели
беременности. Плацента расположена по передней стенке матки, больше
справа. Толщина плаценты 25 мм. Отмечается умеренное междолевое
расширение МВП, плацента плотно прилегает к стенке матки,
ретропл
ацентарно очаговых образований не выявлено. Локального утолщения
миометрия нет. В матке 2 плода, 1
-
й: в продольном положении, 2
-
й: в
поперечном положении. Сердцебиение плодов 130
-
140 уд/мин, двигательная
активность умеренная, количество околоплодных вод в
норме. Правый яичник


по правой боковой поверхности матки 53х60х35 мм. При ЦДК регистрируется
интенсивный кровоток в строме и по периферии яичника. Левый яичник

по
левой боковой поверхности матки 78х51х61 мм, контуры нечеткие, структура
неоднородная. П
ри ЦДК кровоток в строме яичника не регистрируется.
Единичные зоны васкуляризации по периферии яичника.

Заключение:
Кровоток в строме левого яичника отсутствует.
Патологии маточно
-
плацентарного кровотока не выявило.

На операции: матка соответствовала 21 н
еделе беременности, бледно
-
розовая, без очаговых кровоизлияний, в брюшной полости выпота нет. Левые
яичник кистозно изменён, размером 7х8 см, цианотично
-
синюшной окраски.
Маточная труба отечная, цианотичная, распластана на яичнике. Имелся
полный перекрут н
а 360

хирургической ножки кистозноизмененного яичника.
Удалены левые придатки.

В послеоперационном периоде получала анальгетики, цефалексин,
фраксипарин по 0,3 мг 2р в день, гинипрал.

На 2 сутки послеоперационного периода произошел выкидыш двойней.
Околоп
лодные воды с зеленоватым оттенком, мутные, с неприятным запахом.
Швы сняты на 9
-
е сутки, заживление первичным натяжением. Выписана на 10
сутки в удовлетворительном состоянии.

Полученный нами опыт позволяет заключить, что перекрут
гиперстимулированного яич
ника не всегда сопровождается полным блоком
кровоснабжения, развитием тромбоза и некроза. В этой связи в нарушение
известных канонов, запрещающих из
-
за опасности тромбоэмболии
раскручивать перекрученную хирургическую ножку яичника, следует признать
возможн
ым при отсутствии некроза сохранение яичника и маточной трубы
путем восстановления их норм
ального анатомического положения
.


Острое воспаление или обострение хронического воспаления органов
женской половой сферы


Среди почти 10000 пациенток, которым в М
ЦРМ была проведена
пункция яичников, осложнения инфекционно
-
воспалительного характера
встретились у 3 пациенток в 1995, 1998 и 1999 годах. В одном случае
обострение хронического левостороннего воспаления придатков матки с
формированием одностороннего сакт
осальпинкса развилось на 2 день после
пункции фолликулов. Анализ случая показал, что пункция была проведена на
фоне своевременно не диагностированного эндоцервицита. Клиническая
картина обострения имела классические симптомы. Консервативное лечение в
услов
иях стационара привело к улучшению состояния и клиническому
выздоровлению больной.

В другом случае, у иногородней пациентки при первичном осмотре в
МЦРМ были выявлены двусторонние гидросальпинксы. Больная отказалась от
предложенного удаления труб и насто
яла на проведении лечебного цикла ЭКО.
Нечетко выраженные болевые ощущения после пункции фолликулов были
расценены как проявление СГЯ. На 2 день после переноса эмбрионов (6 день
после пункции фолликулов) у пациентки повысилась температура, развилась
картин
а обострения хронического воспалительного процесса придатков матки
и пельвиоперитонита. При лапаротомии были обнаружены:
пельвиоперитонит, правосторонний пиосальпинкс и левосторонняя тубо
-

овариальная опухоль. В связи, с чем были удалены левые придатки и
правая
маточная труба. Правильно оформленные медицинские документы, наличие
письменного информированного согласия на ЭКО и отказа пациентки от
удаления маточных труб на этапе подготовки к ЭКО позволили позднее
сотрудникам МЦРМ дать исчерпывающие ответы на
все вопросы прокурора
по жалобе пациентов и избежать судебного преследования.

Этот случай является примером, подтверждающим правильность
сложившейся к настоящему времени тактики по удалению гидросальпинксов
перед проведением ЭКО. Тяжесть морфологических и
зменений в стенке
маточной трубы при гидросальпинксе была продемонстрирована в
исследованиях П.В. Лятошинской, которая любезно предоставила нам
фотографии препаратов нормальной маточной трубы и гидросальпинкса
.

Третий случай «холо
дного» абсцесса яичника заслуживает более
подробного описания.

Пациентка К., 25 лет обратилась в МЦРМ года с жалобами на
первичное бесплодие. Из анамнеза: Месячные с 15 лет, по 3
-
4 дня, через 30
-
35
дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жи
знь с 16 лет.
Беременностей не было. В 1997 году перенесла
Lues
. За 6 месяцев до обращения
МЦРМ по месту жительства проводилась лапароскопия. Послеоперационный
диагноз: хронический сальпингит, двусторонний гидросальпинкс, спаечный
процесс в малом тазу. Хир
ургами был выполнен двусторонний
сальпингоовариолизис, двусторонняя неостомия. Через пять месяцев при
контрольной гистеросальпингографии установлено, что правая маточная
труба непроходима в ампулярном отделе, а левая
-
затрудненно проходима.
Пациентке было
рекомендовано ЭКО

При обследовании противопоказаний для ЭКО не выявлено. Индукция
суперовуляции проводилась по длинному протоколу
с использованием
Декапептила
-

daily
и Меногона.
На 14 день стимулированного менструального
цикла была произведена трансвагина
льная пункция фолликулов, получено 25
ооцитов. Перенос 3
-
х эмбрионов проведен через 72 часа. Беременность не
наступила. Самочувствие пациентки после пункции и в течение всего периода
наблюдения оставалось хорошим, жалоб не предъявляла.

Через 3 месяца посл
е описанной попытки для выяснения причины
неудачного исхода была проведена гистероскопия и биопсия эндометрия, в
результате которых был выявлен хронический эндометрит. В течение 3
месяцев на фоне приема пероральных контрацептивов проводилась
комплексная те
рапия хронического эндометрита, включавшая
общеукрепляющую и противовоспалительную терапию, ультрафиолетовое
облучение крови, электрофарез пелоидина на область малого таза.

При УЗИ перед началом введения декапептила было выявлено
жидкостное образование в
правом яичнике диаметром 24 мм, которое
расценили как ретенционную кисту и лечебный цикл ЭКО не был отменен.
Индукция суперовуляции проводилась по той же схеме. Ответ яичников был
достаточным. В каждом из них сформировалось до 8 преовуляторных
фолликулов.
На 13 день стимулированного менструального цикла была
назначена пункция фолликулов. После пункции 4 фолликулов, из которых
удалось получить 3 яйцеклетки, врач пропунктировал вышедшее на
траекторию хода иглы образование в правом яичнике и получил 15 мл гно
йного
содержимого белого цвета с неприятным запахом. Пункция оставшихся
фолликулов была прекращена. Полученные ооциты оплодотворены спермой
мужа и заморожены на стадии пронуклеусов. Пациентка была
госпитализирована гинекологическое отделение МЦРМ, где в те
чение 7 дней ей
проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, а также, в связи с
большим количеством оставшихся не пунктированными фолликулов,
профилактика синдрома гиперстимуляции яичников. Весь послеоперационный
период самочувствие больной было хор
ошим, состояние удовлетворительным,
температура не повышалась, живот оставался спокойным. При
бактериологическом исследовании гнойного содержимого был выделен анаэроб
Peptococcus

sp
.. Аэробная флора не обнаружена. На 7 сутки больная выписана
домой в удовле
творительном состоянии.

Заключительный диагноз: Абсцесс правого яичника.

Через два месяца было проведено контрольный осмотр пациентки, при
котором на УЗИ в яичнике определялась рубцовая ткань на месте бывшего
гнойного образования.

Для переноса криоконсерв
ированных эмбрионов пациентка не
обратилась

Обсуждение

В связи с тем, что формированию абсцесса предшествовала пункция
фолликулов, а первичное гнойное воспаление яичников благодаря высокой
устойчивости зародышевого эпителия их покрывающего, практически
не
встречается, описанный случай можно отнести к ятрогенному осложнению.
Как отсроченное время проявления процесса, так и достаточность только
консервативной терапии можно рассматривать как редкую особенность
этого случая. Вместе с тем, эта история еще бол
ьше повысила
настороженное отношение наших врачей к образованиям в яичнике и к отказу
от проведения процедуры при их наличии. Еще один практически важный
вывод заключается в признании того, что сначала должны быть
пропунктированы не вызывающие сомнения фол
ликулы, а образование должно
опорожняться последним.


Внематочная беременность

В первые годы работы частота эктопических беременностей в МЦРМ
достигала почти 5%. В 2002 году не было ни одного случая внематочной
беременности, в 2003

2005 годах частота э
ктопических беременностей
колебалась от 0,8% до 1,7%. Столь значительное снижение этого вида
осложнений мы связываем с отказом от схемы индукции суперовуляции с
использованием кломифена. Как известно, при использовании антиэстрогенов
эндометрий плохо прол
иферирует, что, как показал проведенный нами анализ,
и может являться одной из причин патологической имплантации эмбриона.
Так, оказалось, что подавляющее число эктопических беременностей,
наблюдавшихся нами в 90 годы, наступило у женщин, у которых толщина

эндометрия на день назначения ХГ была менее 8 мм.

Отличительной особенностью эктопических беременностей после ЭКО
является относительно высокая частота редких локализаций, таких как
интерстициальная беременность, беременность в культе удаленной трубы,
ше
ечная беременность, гетеротопические беременности (например:
сочетание маточной и трубной), что создает дополнительные трудности в
диагностике и лечении этой патологии. Внематочная беременность в
программе ЭКО является осложнением, возникшим на фоне особог
о состояния
больных, связанного с длительным лечением бесплодия. Это обстоятельство
предопределяет развитие достаточно тяжелой психологической травмы у
больных. Перечисленные факторы делают проблему своевременного выявления,
терапии и профилактики внематоч
ной беременности после ЭКО чрезвычайно
актуальной.

Интерстициальная и интракультевая локализации плодного яйца
свидетельствуют о большом значении анатомического фактора в
возникновении внематочной беременности после ЭКО. Классический вариант
удаления маточ
ной трубы предусматривал иссечение ее интерстициального
отдела. Мы отметили, что в практике гинекологов при традиционном и
лапароскопическом вмешательствах хирургической обработке маточного
конца трубы не уделяется должного внимания. Очевидно, что такой по
дход
предполагает сохранение достаточно выраженной культи. После описанных
наблюдений мы в своей практике стали более тщательно относится к
обработке маточного отдела трубы, широко прибегая к биполярной
коагуляции оставшейся околоматочной культи.

Активная
позиция Центра по наблюд
ению за пациентками после
переноса
эмбрионов
и выявлению внематочной беременности на ранних сроках
с помощью регулярного гормонального и ультразвукового мониторинга
позволили нам в последние годы оказывать хирургическую помощь на ф
оне
прогрессирующей беременности, удовлетворительного общего состояния
больных и в условиях, близких к плановому оперативному вмешательству.

У 3
-
х больных при сроке внематочной беременности 6
-
7 недель нами
был применен метотрексат, который вводили в пло
дное яйцо однократно в
дозе 50 мг под контролем ультразвукового исследования. У 2 женщин плодное
яйцо локализовалось в интерстицильном и у одной
-
в истмическом отделе
маточной трубы. В дальнейшем у больных производился динамический
контроль с помощью ульт
развукового исследования и определения

-
ХГЧ. При
ультразвуковом контроле уже с первых суток после пункции наблюдалась
фрагментация плодного яйца, исчезновение которого происходило к концу
второй недели после введения метотрексата. Снижение концентрации

-
ХГЧ
происходило постепенно и достигало нулевых значений в случаях с
интерстициальной беременностью к 40
-
60 дню после введения метотрексата.
В случае с истмической беременностью падение уровня

-
ХГЧ произошло
значительно быстрее. Эти пациенты наблюдались а
мбулаторно.

Одной из редких форм эктопической беременности является
гетеротопическая беременность. Популяционная частота этой патологии по
данным литературы составляет 1 случай на 6000
-
7000 беременностей, а
частота гетеротопической беременности в програм
мах ВРТ достигает 14,8%
среди всех случаев эктопической беременностей. В период 1993 по 1998 гг. мы
наблюдали 18 случаев эктопической беременности, что составило 4,4% от
общего числа беременностей, наступивших в результате ЭКО.
Из них,
гетеротопическая
беременность (все
-
сочетание маточной и трубной или
разных отделов маточных труб) была диагностирована у 5 женщин (27,8%).
Допустимо предположить, что частота этой патологии находиться в прямой
зависимости от общей частоты многоплодной беременности в цикл
ах ВРТ,

которая в 15 раз выше, чем в популяции.
В 4 из 5 случаев после удаления
маточной трубы нам удалось сохранить маточную беременность.

К еще более редким формам эктопической беременности относятся
шеечная и перешеечно
-
шеечная беременности. По данным л
итературы на эти
формы приходится лишь 0,15% случаев среди всех эктопических
беременностей. Мы наблюдали редчайших случай сочетания маточной и
шеечной беременности, описание которого предлагаем Вашему вниманию.


Описание случая

Пациентка
,
27 лет, обратилась в Международный Центр
Репродуктивной Медицины по поводу вторичного бесплодия в мае 1999 г.

Из гинекологического анамнеза: менструации с 13 лет, по 4 дня, в
течение последних двух лет нерегулярные
-
с
задержками до 60 дней. Половая
жизнь с 18 лет. Беременностей 3
-
все закончились искусственными абортами.
Последний аборт в 1992 г. осложнился острым аднекситом и эндометритом.
В дальнейшем заболевание перешло в хроническую стадию. Больная прошла
нескольк
о курсов лечения, в том числе в условиях стационара,
физиотерапевтическое и санаторно
-
курортное лечение.

В результате полного обследования, включавшего лапароскопию,
гистероскопию, биопсию эндометрия, был установлен диагноз: Хронический
двусторонний пери
сальпингоофорит хламидийной этиологии, непроходимость
маточных труб. Хронический эндометрит. Нормогонадотропая
-
нормопролактиемическая недостаточность яичников по ановуляторному типу.

Соматический статус был отягощен вегетососудистой дистонией по
гипертони
ческому типу, миопией средней степени, аутоиммунным
тиреоидитом и гипотиреозом, по поводу которого больная получала
тиреоидные препараты в постоянном режиме.

При обследовании мужа выявлены: хронический простатит,
олигоастенотератозооспермия
III
степени.

Для преодоления бесплодия в браке было выбрано ЭКО+ИКСИ. В
подготовительном периоде проведено комплексное лечение хронического
эндометрита и хламидиоза. Индукция суперовуляции проводилась по
короткому протоколу в варианте а
-
ГнРГ+чМГ после предварительного
приема
орального контрацептива "Марвелон". Общая доза чМГ составила 26 ампул. В
связи с недостаточной пролиферацией эндометрия во время индукции
суперовуляции больная получала эстрогены
-
эстрофем 1 мг в день. Несмотря
на это толщина эндометрия в день на
значения ХГ составила 8 мм. В
результате пункции фолликулов на 13 день индуцируемого менструального
цикла было получено 20 ооцитов. Перенос 4 эмбрионов был произведен через 72
часа после пункции. Поддержка лютеиновой фазы цикла осуществлялась
прогестероном
(50 мг, в/м, ежедневно) на фоне продолжающегося введения
эстрофема. После переноса эмбрионов у пациентки развился синдром
гиперстимуляции яичников (СГЯ)
II
степени, по поводу которого проводилось
стационарное лечение. Комплексная терапия, включавшая однок
ратную
эвакуацию асцита и инфузии солевых и белковых растворов, привела к
купированию СГЯ, что позволило выписать больную через 6 дней после
госпитализации.

На 16
-
й день после переноса эмбрионов была диагностирована
биохимическая беременность (концентрац
ия ХГ в крови

938,5 мМЕ/мл).

В связи с жалобами на тянущие боли внизу живота и скудные
кровянистые выделения из половых путей, возникшие на 22 день после переноса
эмбрионов, больная была вновь госпитализирована. При эхографии матки
обнаружено плодное яй
цо диаметром 5 мм, располагавшееся в области
внутреннего зева. На 27 день после переноса эмбрионов при УЗИ было
визуализировано второе плодное яйцо диаметром 18 мм, располагающееся в
верхних отделах матки, первое плодное яйцо диаметром 10 мм оставалось в
о
бласти внутреннего зева цервикального канала. В связи с угрозой прерывания
берменности проводилась сохраняющая терапия (эстрофем 2 мг, прогестерон
50 мг в/м, метацин в/в капельно, викасол, витамины).

На 32 день после переноса эмбрионов в связи с усилением
кровянистых
выделений и наличием по данным УЗИ отслойки нормально расположенного в
полости матки плодного яйца, доза эстрогенов была увеличена до 4 мг в день,
после чего кровотечение остановилось. Постепенно доза эстрогенов была
снижена до 2 мг в день. На
фоне отсутствия кровянистых выделений и каких
-
либо жалоб при контрольном УЗИ на 9 неделе беременности было обнаружено:
В полости матки два плодных яйца
-
дихориальная двойня. Хорион
I
плодного
яйца внедряется в цервикальный канал, расширяя последний, расс
тояние
между нижней границей хориона и наружным зевом 14 мм (перешеечно
-
шеечная беременность). КТР плодов:
I
(нижний)
-
19 мм,
II
(верхний)
-
23 мм.
Сердцебиение обоих плодов отчетливое. Полость матки расширена, содержит
сгустки, окружающие контуры плодных
яиц (гематометра).

Учитывая неблагоприятный прогноз при сохранении эктопического
плодного яйца, было решено предложить женщине операцию селективной
редукции перешеечно
-
шеечной беременности. Беременной была предоставлена
полная информация о возможных исхо
дах при продолжении развития
сформировавшейся патологии, осложнениях инвазивного вмешательства, о
рисках для жизни и здоровья, вероятности экстирпации матки.

После получения информированного согласия больной 10.05.2000 года при
сроке беременности 9 недель
под постоянным УЗ
-
контролем была произведена
пункция грудной клетки
I
плода и введено 2 мл 4% раствора
KCl
, после чего
сердечная деятельность прекратилась. Послеоперационный период протекал
без осложнений. Беременная была выписана на 15
-
е сутки после опер
ации с
прогрессирующей маточной беременностью. Рекомендовано продолжить
сохраняющую терапию амбулаторно. Прием эстрогенов продолжался до 12/13
недель, введение прогестерона до 15/16 недель беременности. Эктопическое
плодное яйцо при УЗИ утратило полость че
рез 1 неделю после редукции плода
и до 28 недельного срока беременности определялось как гипоэхогенное
образование в области внутреннего зева цервикального канала.

В связи с угрозой преждевременных родов при сроке беременности
29/30 недель проводилось л
ечение в стационаре. В 39/40 недель по
совокупности относительных показаний беременная в плановом порядке была
родоразрешена путем операции кесарево сечение. Родилась здоровая
доношенная девочка весом 3250 г, длиной 52 см с оценкой по Апгар 8/9 баллов.
Пос
леродовый период протекал без осложнений. Родильница была выписана
домой с ребенком на 10
-
е сутки после операции. Через 5 лет после описанных
событий пациентка сообщила о спонтанно наступившей в том же браке
беременности, завершившейся нормальными родами.



Обсуждение

Описанный случай демонстрирует возможности современных
репродуктивных технологий и сложные проблемы терапии длительного
бесплодия. У больной М. имелось крайне неблагоприятное в прогностическом
отношении бесплодие, обусловленное сочетанием труб
но
-
перитонеального,
гормонального и мужского факторов, которое удалось преодолеть с помощью
экстракорпорального оплодотворения с использованием инъекции
сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ЭКО+ИКСИ).

У больной на этапе подготовки к ЭКО был выявлен хро
нический
эндометрит. Несмотря на комплексную терапию, добиться полного
восстановления нормальной структуры и функции эндометрия не удалось. В
процессе индукции суперовуляции, даже на фоне использования эстрогенов,
пролиферация эндометрия была недостаточной
. Толщина эндометрия на день
назначения ХГ достигла лишь 8 мм.
Допустимо предположить
, что именно
этот фактор был одной из возможных причин формирования
гетеротопической беременности с перешеечно
-
шеечной локализацией одного из
двух плодных яиц.

Перешеечно
-
шеечная и шеечная беременность, относятся к патологии,
угрожающей жизни женщины, и в классическом акушерстве являлась
абсолютным показанием к экстирпации матки. Современные ультразвуковые
технологии позволили нам наблюдать за процессом формирования переше
ечно
-
шеечной беременности. Изначально первое плодное яйцо визуализировалось в
области внутреннего зева и одним из направлений его развития могла быть
полость матки, поэтому была выбрана выжидательная тактика. Следует
отметить, что многоплодие обычно сопров
ождается угрозой прерывания
беременности. На фоне проводившегося лечение, при сроке беременности 7
недель произошла частичная отслойка расположенного в полости матки
плодного яйца, которая сопровождалась формированием гематометры.
Однако плод оставался жив
ым и мы смогли продолжить сохраняющую
терапию. И только на 9 неделе стало очевидным формирование перешечно
-
шеечной локализации первого плодного яйца, что явилось показанием к его
селективной редукции.

Таким образом, произошедший в последние два десятилет
ия прогресс в
ультразвуковой технике, сегодня обеспечивает не только возможность
установления диагноза прогрессирующей перешеечно
-
шеечной беременности,
но и проведение операции по остановке развития эктопического плодного яйца,
позволяющей сохранить репрод
уктивную функцию молодым женщинам.


Многоплодная беременность

Многоплодие является прямым следствием технологии ВРТ

переноса
нескольких эмбрионов. В мире накоплены данные, свидетельствующие о крайне
неблагоприятных исходах беременности большим числом пл
одов
1
.

Многоплодная беременность ассоциируется к повышенной материнской
смертности, преждевременным родам, задержкой внутриутробного развития
плодов, более низкой массе новорожденных. И как следствие этого к
увеличению в 4

5 раз затрат здравоохранения при
выхаживании
новорожденных.

Признавая это, мы стремились уменьшить число переносимых
эмбрионов, стараясь не снижать шансы пациентов на наступление
беременности. Уже в 1995 году стали в основном переносить 3 эмбриона, а в
последние годы 2 эмбриона. Если в 20
01 году перенос 3 эмбрионов в МЦРМ
равнялась 80.9%, то в 2005 доля переноса 3 эмбрионов составляла только 2.2%.
Такой в настоящее время выполняется только у женщин старше 40 лет и при
плохих морфологических характеристиках эмбрионов. Среднее число
переноси
мых эмбрионов в 2005 году составило 1,84 эмбриона.

В 2000 году
частота наступления беременности одним, двумя и тремя
плодами составляли 49,1%, 39,8% и 11,1%; в 2005 году это распределение
изменилось и соответственно равнялось 62,8%, 36,6% и 0,7%. Одна
бер
еменность тройней возникла после переноса 2 эмбрионов. Конечно,
частота многоплодия остается высокой и это заставляет нас работать над
переходом к селективному переносу одного эмбриона.




1

Родившиеся дети требуют длительной реанимационной и интенсивной т
ерапии, среди них много
инвалидов. Есть страны, где запрещен перенос более 2 эмбрионов, а перенос одного эмбриона
поддерживается различными способами, вплоть до оплаты 6 попыток ЭКО (Бельгия).


Приложенные файлы

  • pdf 6437381
    Размер файла: 613 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий