Реферат — Преждевременное излитие околоплодных вод. Факторы риска. Выбор тактики ведения


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Министерство здравоохранения РФ

ГБОУ ВПО ©Иркутский Государственный Медицинский Университетª

Кафедра акушерства и гинекологии













Выполнила:

студентка 407 группы медико
-
профилактического факультета, Закаменных В.А.








г.Иркутск, 2013 год



2

Содержание:


1.

Введение.

………………………………………………………………… 3

2.

Преждевременное излитие околоплодных вод.

……………………… 4

3.

Причины преждевременного излития околоплодных
вод.

…………. 7

4.

Диагностика преждевременного излития околоплодных вод. ……… 9

5.

Акушерская тактика при ведении родов с преждевременным излитием
околоплодных вод.

……………………………………………………… 13

6.

Механизм развития преждевременных родов. ………………………. 18

7.

Осложнения.
…………………………………………………………….. 20

8.

Профилактика. ………………………………………………………….. 21

9.

Заключение.

……………………………………………………………… 21

10.

Список использованной литературы
. ………………………………… 22



















3

1.

Введ
е
ние.

Околоплодные воды



(синоним: амниотическая жидкость, плодные
воды)


жидкая биологически активная среда, окружающая плод и
обеспечивающая наряду с другими факторами его нормальную
жизнедеятельность.

Околоплодные воды секретируются амнионом, частично пополняются
пропотева
ющей из кровеносных сосудов беременной жидкостью и мочой
плода.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение:



обеспечивают свободные движения плода, защищают его от
неблагоприятных внешних воздействий,



предохраняют пуповину от сдавления

между стенкой матки и
телом плода, участвуют в обмене веществ плода.

В норме плодный пузырь разрывается в первой фазе родов.
В это время
нижний полюс плодного пузыря, заполненный околоплодными водами,
способствует нормальному раскрытию шейки матки.

Одновременно с
созреванием шейки матки размягчаются и плодные оболочки, выделяется
большое количество ферментов, которые ответственны за нормальное и
своевременное отслоение плаценты.

При полном или почти полном раскрытии
шейки матки на высоте одной из сх
ваток плодные оболочки разрываются и
передние околоплодные воды, расположенные ниже пояса соприкосновения
(области соприкосновения предлежащей части плода с нижним сегментом
матки), изливаются. Задние околоплодные воды, находящиеся выше пояса
соприкосновен
ия, изливаются при рождении плода.

Но при разных патологических состояниях этот механизм несколько
изменяется, что и приводит к
преждевременному излитию
околоплодных
вод

(ПИОВ)
. Произойти это мож
ет на любом сроке беременности. ПИОВ

4

осложняет 2
-
5% беременн
остей, но в 40% связано с преждевременными
родами, что вызывает существенное увеличение неонатальной заболеваемости
и смертности. Тремя причинами неонатальной смертности, связанной с ПИОВ
являются: недоношенность, сепсис и гипоплазия

(недоразвитие)

легких.

У
женщин с внутриматочной инфекцией частота преждевременных родов выше,
а у новорожденных с сепсисом смертность возрастает в четыре раза.

4

12%

преждевременных родов
с ПИОВ

сопровождаются
преждевременной о
тслойкой плаценты, а это приводит

профузным
кровот
ечением и выраженной гипоксией плода.


2.

Преждевременное излитие околоплодных вод.


Излитие околоплодных вод это необходимый этап родов, когда
разрывается околоплодный пузырь и околоплодные воды изливаются. Обычно
это происходит в конце второго периода
родов, но достаточно часто бывает,
что воды отходят раньше времени, ещё до начала схваток или в самом начале
родов. Такое преждевременное излитие вод представляет собой определенную
угрозу для ребенка, так как теперь его ничего

не защищает.

На протяжении
всей беременности

околоплодные воды окружают
ребенка, не давая матке сжимать его, давая ему свободу движений,
обеспечивая стерильность и даже питание. Замкнутый околоплодный пузырь
вместе с плотно закрытой шейкой матки не позволяют микроорганизмам из
влаг
алища попасть к малышу, сохраняя его водный мир идеально чистым.
Разрыв околоплодного пузыря

-

необходимое условие для родов, но роды
долж
ны завершиться в ближайшие 6
, максимум 12 часов.

Отхождение околоплодных вод бывает:

1.
Преждевременное

(ПИОВ)
-


это излитие околоплодных вод

до
начала регу
лярной родовой деятельности,

почему другое название у этого
осложнения ©дородовое излитие водª.


5

ПИОВ (ДИОВ) может привести к преждевременным родам,
внутриутробному

и
нфицированию

плода, полости матки, в самых тяжелых
случаях, когда проблема игнорируется женщиной, плод погибает,
при
длительном безводном промежутке
развивается воспаление плодных оболочек
(хориоамнионит), которое
при переходе

на матку и может привести к сепсису
и сме
рти

плода и матери
.


При доношенной беременности нередко вслед за излитием
околоплодных вод развивается родовая деятельность.

Роды

часто более
продолжительны
ми

и болезненны
ми
, сопр
овождаются
слабостью родовой
деятельности
, развитием гипоксии плода.

Истечение околоплодных вод до начала родовой деятельности служит
показанием к госпитализации женщины в акушерский стационар.

2.

Раннее
(РИОВ)



излитие околоплодных вод

уже при начавшейся
родовой деятельности, но при недостаточном раскрытии шейки матки.

Это не опасно, если беременность доношенная, хот
я и может отразиться
на течении

родов. Плодный пузырь нужен в родах, он помогает шейке матки
раскрываться, работая как кл
ин на каждой схватке. Во время схваток давление
в матке повышается, и амниотический пузырь внедряется в приоткрывшуюся
шейку, оказывая на неё мягкое давление.

Раннее отхождение околоплодных вод иногда является необходимостью,
и плодный пузырь вскрывают ис
кусственно (это называется амниотомия).
Если пузырь плотный и плоский,
если он не выполняет свои функции
, он
може
т только препятствовать течению

родов.

3.
Своевременное


отхождение околоплодных вод
, когда шейка
достаточно открылась, и дальше околоплодный пузырь будет только мешать.
Обычно это случается при раскрытии шейки на 5
-
6 сантиметров.

Симптомами

излития околоплодных вод

являются
:

1.
Если воды
отходят разом
,

может излиться около стакана жидкости,
обычно прозрачной и не имеющей запаха. Если малыш страдает от гипоксии,

6

воды могут быть зелеными, если произошл
а отслойка плаценты



воды будут
коричневыми. Иногда в момент отхождения вод женщина ощущает, что что
-
то
разорвалось внутри, треск или хлопок,
может уменьшиться высота стояния
дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости,
очень быстро начинается родовая деятельность
.

2
.
При подтекании

определить отхождение околоплодных вод намного

сложнее. Околоплодные воды могут подтекать по каплям, если

имеются
микроскопические трещины или

разрыв произошел где
-
то высоко в матк
е,
далек
о от её зева.
На фоне повышенной влагалищной секреции в период
беременности лишняя жидкость часто остаётся незаме
ченной. Женщина
может отмечать, что в положении лежа количество выделений увеличивается.
Это один из признаков ПИОВ. Симптомы, которые должны насторожить:
изменение характера и количества выделений
-

они становятся более
обильными и водянистыми; помимо бол
и присоединяется боль в низу живота
и/или кровянистые выделения (но стоит отметить, что боль и кровянистые
выделения не постоянный симптом и он
и могут отсутствовать
). Стоит
насторожиться, если вышеперечисленные симптомы появились после травмы
или падения и
ли на фоне многоплодной беременности и/или инфекционного
процесса у матери. Но в большинстве случаев такие разрывы происходят при
отсутствии явных факторов риска и уже через час клинические проявления
значительно уменьшаются, что сильно усложняет первичную

диагностику и
требует дополнительных методов, а опоздание с диагностикой и своевременно
начатым лечением на 24 часа многократно повышает вероятность
перинатальной заболеваемости и смертности. Спустя сутки, а то и ранее
развивается хориоамнионит


одно из
самых грозных осложнений П
ИОВ
,
признаки которого также косвенно говорят о том, что имеет место быть
разрыв плодных оболочек. Это состояние характеризуется повышением
температуры тела (выше 38), ознобом, тахикардией у матери (выше 100удмин)
и плода (выше 16
0 уд
/
мин), болезненностью матки при пальпации и гнойными
выделениями из

шейки матки при обследовании
.


7

N.B.!

Лейкоцитоз > 18*10
9

и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной
формулы не обладают прогностической ценностью для подтверждения
наличия инфекции. Необходимо наблюдение за этим показателем в течение 1
-
2 суток. Наличие хориоамнионита является обязательным показанием к
родоразрешению и

не являетс
я противопоказанием к кесареву сечению
.


3.

Причины преждевременного излития
околоплодных вод.


Причины, вызывающие ПРПО, до конца не изучены, и нельзя с
точностью ответить на вопрос какой именно из факторов риска приведет к
этой патологии. Единств
енное о чём можно с точностью утверждать это то,
что чаще всего с ПИОВ обращаются женщины, имевшие преждевременное
излитие вод при предыдущей беременности, не доношенной до срока. Риск
рецидива в этом случае составляет 16
-
32%.

К факторам риска относятся:


Воспалительные заболевания половых органов матери и
интраамниотическая инфекция

Чаще всего наблюдается при недоношенной беременности. В этом
случае происходит преждевременное созревание шейки матки, выделяются
ферменты, отслаивающие плаценту и размягчающ
ие оболочки плодного яйца.
Состояние крайне опасное и угрожающе
е жизни матери и плода. Существует

связь между восходящей инфекцией половых органов матери и ПРПО. У
каждой третьей пациентки с недоношенной беременностью с ПРПО
оказываются положительными посе
вы на баккультуры из половых органов.
Более того, во время исследований было обнаружено, что бактерии могут
проникать и через неповрежденные оболочки, инфицируя ребёнка. К этой
группе факторов риска также следует отнести хориоамнионит. Он может стать

8

как с
ледствием разрыва плодных оболочек, так и его причиной. И чем меньше
срок беременности, тем выше риск раз
рыва
.


Клинически узкий таз и аномалии предлежания и положения плода


В этом случае ПИОВ
характерно для доношенной беременности и
приводит к раннему излитию околоплодных вод (когда родовая деятельность
уже началась, но раскрытие шейки матки не достигло 7

8 см). В норме
предлежащая часть плода плотно прилегает к костям таза родильницы и
образуе
т пояс соприкосновения, условно разделяя околоплодные воды на
передние и задние. При узком тазе и аномалиях предлежания этот пояс не
образуется, и большая часть околоплодных вод оказывается в нижней части
пузыря, п
риводя к разрыву его оболочек. При этом п
а
губное влияние на
здоровье матери и плода минимальное.


Истмико
-
цервикальная недостаточность


ПИОВ

в результате шеечной н
едостаточности (ИМТ менее 19,8)
больше
характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более
поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию
плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и
разрывается даже при небольших физических

нагрузках.


Инструментальное медицинское вмешательство

Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры,
связанные с инструментальным исследованием амниотической жидкости или
хориона, а осмотр в

зеркалах или половой акт
не могут при
вести к ПИ
ОВ
. Но
в то же время многократные биманульные исследования могут
спровоцировать разрыв оболочек.


Вредные привычки и заболевания матери


Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями
соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авита
минозом, с
недостаточным употреблением меди, аскорбиновой кислоты, а также
длительно принимающие гормональные препараты, больше подвержены
риску развития ПИ
О
В
. К этой же группе также стоит отнести женщин с

9

низким социально
-
экономическим статусом, злоупотре
бляющих никотином и
наркотическими веществами.

• Аномалии развития матки и многоплодная беременность

Сюда относится наличие маточной перегородки, конизация шейки
матки, укорочение шейки матки, истмико
-
цервикальная недостаточность,
отслойка плаценты, много
водие и многоплодная беременность.


Травмы

Чаще всего к разрыву приводят тупые травмы живота при падении
матери или ударе.


4.

Диагностика преждевременного излития
околоплодных вод.


Постановка правил
ьного диагноза ПИОВ

является основным моментом в
коррекц
ии состояния беременной и нормальном родоразрешении. При полном
разрыве плодных оболочек диагностика не представляет труда. Излитие
большого количества прозрачной жидкости без запаха является достоверным
клиническим симптомом. Гораздо сложнее обстоит дело
с субклиническими
разрывами, когда околоплодная жидкость выделяется в очень маленьком
количестве и, смешиваясь с влагалищным секретом, остаётся незамеченной.

До недавн
его времени для диагностики ПИОВ

использовались только
осмотр в зеркалах, измерение РН вл
агалища и микроскопия мазка. Но эти
методы не дают точных результатов, и часто выдают ошибки.

Кроме этого,

при малейшем подозрении на ПИОВ
, следует избегать влагалищного
исследования (кроме случаев с активной родовой деятельностью), так как этот
метод диаг
ностически бесполезен для выявления данной патологии и
способст
вует распространению инфекции
.



Осмотр в зеркалах
.
В заднем своде влагалища обнаруживается
прозрачная жидкость. При покашливании беременной

10

околоплодные воды подтекают из цервикального канала. Этот
метод малоинформативен, Моча, сперма и другие жидкости могут
быть легко перепутаны с амниотической жидкостью.



Ультразвуковое исследование
.

Используется для определения
уровня амниотической жидкости
и целесообразности
пролонгирования беременности. Также при гипертонусе матки,
УЗИ является необходимым исследованием для исключения
отслойки плаценты. В некоторых случаях УЗИ даёт возможность
диагностировать продолжительность латентного периода.
Выраженное

маловодие и
\
или истончение миометрия (<12 мм)
ассоциируется с уко
рочением латентного периода
.

Не выявляет факт разрыва, а только определяет уровень амниотической
жидкости, который может изменяться и при других патологиях. При
микротрещинах с незначительно
й потерей околоплодных вод


неинформативен.



Амниоцентез с использованием красителя индиго кармина
.
Является ©золотым стандартомª в диагностике преждевременного
разрыва плодных оболочек. Суть метода заключается в введении
разведенного индиго
-
кармина в амни
отическую полость через
прокол на поверхности живота. Диагноз подтверждается в случае
обнаружения прокрашивания тампона, введенного во влагалище
через 20
-
30 мин после введения красителя
.

Точный, но
высокоинвазивный метод (требует амниоцентеза). Дорогостоящ
ий.
Аминоцентез увеличивает риск развития осложнений
беременности вследствие кровотечения, инфекции, ятрогенного
повреждения оболочек, преждевременного прерывания
беременности (примерно в 1 на 270).

Лабораторные методы диагностики
:



Микроскопия мазка
.
При высыхании околоплодная жидкость
кристаллизуется с образованием характерного рисунка в виде

11

листьев папоротника на предметном стекле. Но такой же рисунок
может появиться при наличии примесей спермы во влагалищном
отделяемом. Поэтому данный метод нельзя
считать абсолютно
достоверным
.



Нитразиновый тест

(определение РН влагалища)
.
Околоплодная
жидкость имеет нейтральную или слабощелочную среду, а
влагалище


кислотную. При появлении околоплодных вод во
влагалище её кислотность смещается в сторону нейтрально
й.
Однако изменение РН также наблюдается при инфекции половых
путей и наличии спермы во влагалище.

Оба метода не дают достоверного результата, и их информативность
снижается по мере увеличения времени, прошедшего с мо
мента разрыва
плодных оболочек
.

Но стои
т учитывать, что если с момента разрыва плодных оболочек
прошло более одного часа, клиническая картина стирается, а применение
нитразинового теста, микроскопии, или УЗИ не более информативно, чем
обычный гинекологический осмотр, поэтому целесообразность их

использования сомнительна.

Современные иммуноло
гические методы диагностики ПИОВ:

Эти методы основаны на обнаружении различных белков во влагалищном
отделяемом, которые в норме присутствуют только в околоплодных водах.
Были выведены определённые моноклонал
ьные антитела, не реагирующие на
компоненты спермы, мочи и влагалищного отделяемого. На их основе были
созданы два иммунохроматографических теста, чувствительных к
плацентарному а
-
микроглобуллину
-
1 (ПАГМ
-
1) и протеину
-
1, связывающему
инсулиноподобный факто
р роста (ПСИФР
-
1). Принцип действия обоих тестов
одинаков, но отличается по чувствительности. Не рекомендуется использовать
тест по истечению 12 часов после разрыва.



Тест на определение протеина
-
1, связывающего
инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР
-
1)


12

Тест
в 4 раза м
енее чувствительный, чем ПАМГ
-
1
. Не реагирует на следы
амниотической жидкости, т.е. при субклинических разрывах с минимальным
количеством примесей является неинформативным. Имеет свои особенности и
проводится

только медицинским персоналом
.



Тест
на определение а
-
микроглобуллина
-
1 ПАМГ
-
1

Плацентарный а
-
микроглобуллин
-
1 продуцируется клетками
децидуальной оболочки плаценты и в большом количестве находится в
околоплодных водах. Концентрация его в амниотической

жидкости достигает
2000
-
2500 мг/мл
. Тест

определяет его в такой низкой концентраци
и как 5
мг/мл

с чувствительностью, близкой к 99% и специфичностью от 87,5 до
100%. Это значит, что тест чувствителен даже на ранних сроках беременности
и при высоких боковых разрывах, когда во влагалище присутствую
т лишь
следы околоплодных вод. А значит, в отличие от других методов он даёт
достоверный результат ещё в течение 12 часов после разрыва.

На сегодняшний день, на фармацевтическом рынке тесты ПАМГ
-
1 можно
встретить только под торговой маркой Amnisure® ROM Te
st (Амнишур). Все
остальные бренды не имеют отношения к этому методу диагностики и не
могут гарантировать достоверный результат.

Диагностика занимает всего 5

10 минут, техника очень проста и может
быть использована любой женщиной в домашних условиях. Поряд
ок
проведения диагностики:


1. Ввести вагинальный тампон на глубину 5
-
7 см и оставить его там не
менее, чем на одну минуту.


2. Погрузить тампон в пробирку с растворителем на одну минуту.


3. Поместить тест
-
полоску в пробирку.


4. Вынуть тест
-
полоску из пр
обирки и через 5
-
10 минут считать
результат.

Одна полоска в тестовой зоне означает отсутствие повреждения, две


наличие повреждения.


13

Тест ПАМГ
-
1 обеспечивает высокие результаты, которые превосходят
стандартные методы по скорости, простоте и чувствительнос
ти, как при
комбинированном их применении, так и при использовании отдельно взятого
нитразинового теста, который чаще всего

используется в диагностике ПИОВ
.
Не требует осмотра в зеркалах, и является единственным тестом, который
охватыв
ает весь спектр диагн
остики ПИОВ
. От простых случаев, когда просто
надо подтвердить диагноз, до сложных, когда нет явных признаков разрыва, и
воды подтекают незаметно. Тест показал высокую информативность в
широком диапазоне срока беременности
(11
-
42 недели)
.

Было доказано, чт
о результаты теста ПАМГ
-
1 полностью совпадают с
результатами амниоцентеза с индиго кармином, что вывело диагностику
ПРПО на совершенно новый урове
нь


безопасный и эффективный
.

П
римеси крови и спермы не влияют на результаты теста. И если при
сильном кровот
ечении тест ПАМГ
-
1 отрицательный, но можно с
уверенностью утвержд
ать, что разрыва оболочек нет
.

В случае явных признаков ПИОВ

дополнительная диагностика не
требуется, но при сублинических разрывах, когда традиционные методы
недостоверны, тест ПАГМ
-
1 даёт п
оложительный результат с вероятностью
99%. Если даже нет клинических признаков разрыва, но тест положительный,
пациентку необходимо госпитализировать и провести весь комплекс лечебных
мероприятий, соответствующих состоянию плода и сроку беременности.


5.

Акуш
ерская тактика ведения беременных
женщин с ПИОВ.


Для составления алг
оритма ведения беременных с ПИОВ

следует иметь
четкое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о месте и
времени родоразрешения и необходимости профилактики инфекционных

14

осложн
ений и
\
или респираторного дистресс
-
синдрома. Дл
я этого необходимо
следующее:

• Подтвердить диагноз разрыва плодных оболочек.

• Определить точный срок беременности и предполагаемую массу
плода. При сроке менее 34 недель и весе плода до 1500 гр, беременная
н
адлежит госпитализации в стационар третьего у
ровня.

• Определить сократительную деятельность матки.

• Оц
енить состояние матери и плода;

• Выявить наличие интрамниотической инфекции.

• Определить наличие противопока
заний для выжидательной тактики

• Выбрать тактику ведения беременной или способ родоразрешения.

• Провести профилактику инфицирования.


В

случае
консервативного ведения
, пациентку помещают в
специализированную палату с бактерицидными лампами, где должна
проводиться влажная уборка 3
-
4
раза в день. Ежедневная смена постельного
белья и смена стерильных подкладных пеленок 3
-
4 раза в день. Проводится
постоянный мониторинг состояния плода и матери, назначается
соответствующее сроку медикаментозное лечение и строгий постельный
режим.


Лечение

ПИОВ

при доношенной беременности


Существуют две тактики ведения береме
нных: выжидательная и
активная.

Раньше придерживались
активной тактики
, проводя
родовозбуждение через 2

6 часов после разрыва плодных оболочек.
Считалось, что это предупреждает развити
е инфекционных осложнений.

Современная медицина отдает предпочтение
выжидательной
тактике
, давая возможность и помогая организму матери биологически

15

подготовится к родам. Это позволяет снизить частоту акушерских травм и
оперативных вмешательств. Тем более,

при доношенной беременности
родовая деятельность начинается через 24 часа в 70% сл
учаев и через 48 часов


в 95%.

Естественно, выжидательный период сопровождается медикаментозной
подготовкой родовых путей, санацией вагинальными свечами для
профилактики во
сходящей инфекции и постоянным мониторингом состояния
матери и плода (ОАМ, ОАК, бактериологическое (каждые 24 часа) и
бактериоскопическое (каждые 12 часов) исследование, термометрия, КТГ,
УЗИ с допплерометрией).

Более длительная выжидательная тактика (12
-
2
4

часов
) на этом сроке не
рекомендуется из
-
за высокого риска внутриматочной инфекции и высокого
риска сдавления пуповины без каких
-
либо улучшений для состояния плода.
Если по истечении этого времени, шейка матки не готова к рода, несмотря на
введенные преп
араты, решается вопрос о кесаревом се
чении
.

Но выжидательная тактика может быть использована лишь в тех
случаях, когда нет экстренных показаний для родоразрешения.


Лечение ПРПО при недоношенной беременности до 37 недель


При недоношенной беременности не с
уществует единого алгоритма
лечения. Все очень индивидуально и зависит от срока гестации, состояния
плода на момент разрыва плодных оболочек и степени зрелости шейки матки.
Но существуют основн
ые положения акушерской тактики.
Основными
критериями для опред
еления алгоритма ведения является срок беременности,
степень зрелости шейки матки и предлежание плода.

Преимущественно используется
выжидательная тактика
. Это
способствует дозреванию лёгочной ткани у плода. Однако необходимо найти
грань, когда дальнейшее п
ролонгирование невозможно, когда увеличивается
риск развития инфекционных осложнений. В этом случае нужно предложить

16

эффективный способ родоразрешения и обеспечить своевременную
консультацию неонатолога, анестез
иолога и фармаколога.

В случае
активной такти
ки или немедленного родоразрешения

необходимо

придерживаться следующей схемы:

• При жизнеспособности плода


непрерывный мониторинг КТГ.

• Консультация неонатолог
а, анестезиолога и фармаколога.

• ОАК, коагулограмма.

• Глюкокортикоидная терапия (только до 3
4
-
35 недель).

• Профилак
тическое введение антибиотиков.

• При наличии признаков интраамниотической инфекции


усиленное
введение антибиотиков широкого спектра действия.

• Решение вопроса о кесаревом сечении основывается на ста
ндартных
акушерских
показаниях.

Ведение недоношенной беременности в зависимости от срока
гестации

>22 недель

Также крайне неблагоприятный прогноз для плода. Родители должны
быть проинформированы о том, что ребёнок если и родится, то возможно не
выживет, а если выживет, то впо
лне вероятно, что будет глубоким инвалидом.


> 34 недель


N.B.
!

Чем меньше срок беременности, тем выше риск неонатальных
осложнений. Чем дольше латентный период, тем выше вероятность развития
эндометрита.


Противопоказания для выбора выжидательной тактики
:

• Хориоамнионит

• Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения:
эклампсия и преэклампсия, кровотечение, отслойка или предлежание
плаценты.


17

• Декомпенсиров
анные состояния матери и плода.

• Развивающаяся активная родовая активность
.


Выжидател
ьная тактика ведения


общие принципы
:


Влагалищный осмотр не проводится из
-
з
а высокого риска
инфицирования.

• При первом осмотре в зеркалах забирают отделяемое шейки матки для
посева на флору и чув
ствительность к антибиотикам (β
-
гемолитический
стрептококк
).

• Беременная помещается специально оборудованную палату с
бактерицидными лампами, которая убирается по принципу текущей уборки
родильного блока.

• Беременная должна соблюдать строгий постельный режим с
тщательным контролем и заполнением листа наблюдения

каждые 4 часа:
температура тела, пульс, ЧСС плода, характер выделений из половых путей,
тонус и сократите
льная активность матки

• Общий анализ крови

1 раз в 2
-
3 дня при отсутствии клинических
признаков инфекции

• Оценка состояния плода
-

КТГ 1 раз в 2
-
3 д
ня, УЗИ 1 раз в 3
-
7 дней,
допплерометрия кровотока в фетоплацентарной системе 1раз в 3
-
7 дней


Медикаментозная
терапия:


• Проводится токолитическая терапия для предупреждения развития
сократительной активности
матки, но не более 48 часов.


Антибиотикотерапия должна быть начата не позднее, чем через 4 часа
после обращения пациентки в стационар и подтвержд
ения диагноза ПИОВ
. Её
продолжительность определяется длительностью выжидательного периода и
состояния матери и плода.


18

• Назначаются глюкоко
ртикоиды для профилактики РДС
(респираторного дистресс синдрома) плода. При наличии инфекции,
глюкокортикоиды проти
вопоказаны
.


Длительность выжидательной тактики определяется состоянием
матери и плода.

32
-
34 недели
-

ограничный

срок. Тактика ведения определяется
степенью зрелости лёгких плода. Определить это можно, исследовав
отделяемое цервикального канала или образец околоплодных во
д, полученный
при амниоцентезе
.


Пока
зания к родоразрешению при ПИОВ:


• Экстренные показания, п
ринятые в акушерстве.

• Срок 37 недель и более.

• Вес от 2500 гр.

• Признаки инфекционного процесса.

• Страдание плода.



6.

Механизм развития преждевременных родов
при ПИОВ.


При доношенных родах, разрыв плодных оболочек происходит в
результате естественного их ослабления. При преждевременных же родах,
ослабление околоплодных оболочек является следствием определённых
причин, действующих, как комплексно, так и по отдельности.

К
аскад реакций, происходящий при ПРПО во время недоношенной
беременности можно представить следующим образом.


19


• Продукция большого количества ферментов бактериями


• Активация лейкоцитов и иммунных клеток, ответственных за
уничтожение чужеродных белков.


• Напряжение матки из
-
за чрезмерной ферментативной активности


• Непосредственное повреждение плодных оболочек агрессивными
ферментами


• Образование на пузыре ©слабого пятнаª и его разрыв при малейшей
нагрузке.

Вероятность развития родовой деятельности и

продолжительность
латентного периода (промежуток времени от излития вод до начала родовой
активности) при недоношенной беременности, находится в прямой
зависимости от срока гестации. Чем меньше срок, тем больше латентный
период.

Латентный период и сроки д
о родоразрешения на разных сроках
беременности:

• ПИОВ в 24

28 недель. Наиболее длительный латентный период. В
некоторых случаях может длиться до 1 месяца. Но без медицинского
вмешательства неминуемо приводит к развитию инфекционных осложнений.

• ПИОВ до 3
7 недели. Роды начинаются в ближайшие 24

48 часов
только в 50% случаев. Большая часть (70

95%) имеет более длительный
латентный период


до 7 дней12,16,48, и даже до 9 дней48.

• ПИОВ при доношенной беременности. Самый короткий латентный
период. Без акушерс
кого вмешательства схватки самостоятельно начинаются
через:

12 часов


в 50% случаев;

24 часа


70%;

48 часов


85%;

72 часа


95%4,5,13.

Зафиксирован случай ПИОВ в 18 недель, латентный период длился 17
недель.


20

7.

Осложнения.


Частота осложнений и их тяжесть
зависят от того, на каком сроке
беременности произошло излитие околоплодных вод, и от тактики ведения
беременной медицинским персоналом. Так, например, ПИОВ на ранних
сроках в 4 раза увеличивает смертность новорождённых детей.



Респираторный дистресс
-
синдро
м.

Увеличивает смертность
новорождённых до 70%. Одно из самых грозных осложнений.
Развивается при недоношенных родах, когда органы ребёнка, в
частности лёгкие, ещё не до конца сформированы. В них отсутствует
сурфактант


вещество, не позволяющее лёгким спа
даться. В этом
случае крайне важны выжидательная тактика и использование
глюкортикоидов для стимуляции выработки сурфактанта.



Инфекционно
-
воспалительные осложнения у ребёнка и родильницы.

У 15
-
30% рожениц развивается интраамниотическая инфекция. Около
13%
женщин с ПИОВ страдают послеродовым эндометритом. Для
ребёнка это грозит генерализованным инфекционным процессом, часто
с летальным исходом.



Гипоксия и асфиксия плода.

Развивается в результате сдавления
пуповины или отслойки плаценты. В будущем это проявля
ется
ишемическими энцефалитами и панкреатитами, требующими
длительного и сложного лечения.



Аномалии родовой деятельности
. Наблюдается родовая слабость или
наоборот


стремительные роды, что ещё больше усугубляет ситуацию.



Преждевременная отслойка
плаценты.

Сопровождается сильным
кровотечением и выраженной гипоксией плода. Для женщины это
чревато ишемией гипофиза и ампутацией матки. При этом осложнении
высока летальность, как родильницы, так и плода.



Внутрижелудочковые кровоизлияния
. Встречается по
большей части
только у недоношенных детей и чревато массой последствий вплоть до

21

ДЦП. Однако исследования последних лет доказали, что введения
магния сульфата в период подготовки к родам, существенно снижает
риск развития этого осложнения. Сюда же можно от
нести и другие
осложнения, связанные с недоношенностью, такие как: ретинопатия,
некротизирующий энтероколит, незаращение боталлова протока.



Самоампутация конечностей плода и деформация костей скелета.

Развивается в результате длительного безводного промежу
тка за счёт
сдавления маткой плода и образования амниотических тяжей.


8.

Профилактика.


Не существует специфической профилак
тики. Снизить риск развития
преждевременного излития околоплодных вод

можно своевременным
лечением вагинальной инфекции и отказом от вредных привычек.


9.

Заключение


В заключение хотелось бы отметить, что преждевременное отхождение
околоплодных вод


повод не для паники, а для скорейшего визита к врачу.
Если быстро принять не
обходимые меры, беременность в большинстве
случаев удается продлить до срока, когда жизнь даже недоношенного малыша
оказывается вне опасности. Поэтому для будущей мамы главное


знать, куда
и к кому обратиться для получения квалифицированной медицинской
по
мощи.







22

10.

Список использованной литературы

1.

Акушерство. Справочник Калифорнийского университета: Пер. с англ. /
Под ред.Д.Д.Проценк
о, В.М.Нечушкиной.


М.: Практика, 1999.

2.

ИвановИ.П. Дифференцированное ведение родов, осложненных
преждевременным излитием
околоп
лодных вод / И.П.Иванов,
Г.Д.Ха
кимжанова // Пути улучшения методов и средств

диагностики и
лечения заболеваний матери, плода и новорожденного.


1981.

3.

КаттаходжаеваМ.Х. Течение родов и морфологическая

характеристика
плодовых оболо
чек при нес
воевреме
нном излитии околоплод
ных вод /
М
.Х.Каттаходжаева // Структурные
вопросы процессов фильтрации: Сб.
ст. н
ауч.

Ташкент, 1987.

4.

Клиническое исследование нового метода

диагностики
преждевременного излития около
плодных вод
/ С.В.Назимова,
М.Н.Болтовская,
Н.А.С
таросветская
, А.А.Степанов и др. // Акушер
ство
и гинек
ология.


1996.


№4.

5.

МурашкоМ.А. Механизм дородового излития околопл
одных вод при
бактериальном ва
гинозе / М.А
.Мурашко, С.И.Воронова // Новые
технологии в акушерстве и гинекологии.


1998.

6.

Сулейманова
Т.Г. Исходы беременности

и родов для пл
ода и
новорожденного при несво
евременно
м отхождении околоплодных вод
/
Т.Г.Сулейманова // Казанский медицинский

журнал.


1986.


Т.LXII,
№6.

7.

СоколоваН.И. Преждевременный разрыв плодных
оболочек: причины,
диагностика
,
ведение бере
менности и родов / Н.И.Соколова
//
Акушерство и гинекология.


1989.


№11.

8.

Пре
ждевременное излитие околоплод
ных вод у матери


фактор риска
для новорожденных / А.И.
Ивановская, Е.И.Матеша // Здра
воохранен
ие
Белоруссии.


Минск: Полымя,
1988.


№9.



Приложенные файлы

  • pdf 3582319
    Размер файла: 610 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий