Патология шпоры


ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ
Предмет и задачи патологии, ее связь с другими медицинскими науками.
Патфиз – наука, изучающая общие закономерности возникновения, развития и исхода болезни. Наука о жизнедеятельности больного организма. Изучает общее в болезни, т.е. наиболее общие закономерности возникновения и развития болезни, в то время как другие науки изучают частное, особенное, специальное. Задачи: установление сущности болезни (что такое болезнь); изучение причин и условий возникновения болезни; раскрытие механизмов развития болезни и отдельных ее проявлений, установление закономерностей течения болезни и механизмов выздоровления; определение общих принципов профилактики и лечения болезни.
Связь с другими науками: науки изучающие свойства факторов окружающей среды, способных вызывать болезни (физика, химия, биология, микробиология, социология) – дают сведения необходимые для изучения этиологии; науки изучающие свойства организма и его жизнедеятельность (цитология, эмбриология, гистология, нормальная физиология, биохимия, иммунология, генетика) – создают основу для изучения патогенеза; общетеоретические науки изучающие болезнь (патологическая анатомия, фармакология) – вместе с патологической физиологией создают целостную картину болезни; клинические науки – патологическая физиология определяет основные этиологические и патогенетические принципы профилактики, диагностика и лечения.
Методы патологии. Значение экспериментального метода изучения болезни.
Для изучения болезни используют клинический, эпидемиологический, анатомический, экспериментальный методы. Клинический – предполагает изучение болезни непосредственно у постели больного. Эпидемиологический – использует в качестве объекта наблюдения популяцию людей. Он имеет огромное значение для установления причин возникновения и закономерностей развития инфекционных заболеваний. Анатомический – основной метод патологической анатомии, которая вместе патфиз изучает сущность болезни, используя при этом в качестве объекта труп человека. Экспериментальный – предполагает изучение болезни на лабораторных животных, которые являются объектом моделирования болезней человека. Основной метод патфиз – эксперимент – активное влияние человека на природу и искусственное воспроизведение разных ее явлений с целью познания объективных закономерностей. Особенность патфиз эксперимента состоит в воспроизведении на лабораторных животных экспериментальных моделей болезней с целью установления механизмов их возникновения, развития и исхода у человека. Эксперимент дает возможность наблюдать и изучать болезнь от самого начала до ее завершения, что не возможно в клинике. В нем можно контролировать условия окружающей среды, влияющие на течение болезни, а также исходное состояние животных, которые являются объектом опыта. Это единственная возможность изучения таких влияний на организм, использование которых в клинике недопустимо (травма, трансплантация опухолей, облучение). Экспериментальные исследования дают объективный материал для построения научных теорий.
Исторические этапы развития патологии. Вклад отечественных ученых в формировании науки.
До второй половины 19 века патфиз в России не существовала как самостоятельная наука и дисциплина для преподавания.
А.М. Шумлянский – первый преподаватель элементов общей патологии в госпитальных и медицинских школах, занимал кафедру терапии, акушерства и патологической анатомии в Московской госпитальной школе. М.М. Тереховский – преподаватель фармакологии, патологии и практической медицины в Кронштадском морском госпитале. С.Г. Забелин, М.И. Барсук-Моисеев – общая патология Московский университет. И.А. Смеловский, К.Ф. Уден, Д.М. велланский, А.П. Загорский – терапевты, Питер.
Первая половина XIX века – И.Е. Дядьковский – терапевт и патолог, его ученик К.В. Лебелев – курс общей патологии и терапии Московский университет (учебник Общая антропатология – первое руководство по общей патологии на русском языке).
И.Е. Дьяковский – учитель первого русского физиолога И.Т. Глебова, у которого учился отец русской физиологии И.М. Сеченов. Ученик Сеченова – В.В. Паштин.
Профессор Московского университета А.М. Филомафитский, руководитель кафедры физиологии и общей патологии, впервые в России произвел ряд патфиз экспериментов – удаление почек у животных, перевязку мочеточников. Широко разработал вопросы переливания крови, совместно с Пироговым исследовал действия на животный организм наркотических средств (эфир, хлороформ).
Общая патология выделилась как самостоятельная дисциплина в 1869 г но преподавали ее в основном терапевты. В Москве в 1869 г курс общей патологии читал ученик терапевта И.В. Варвинского А.И. Полунин – пропагандировал экспериментальные методы патологии. Но только после 1889 г при его ученике А.Б. Фохте эта кафедра становится экспериментально-патофизиологической.
В.В. Пашутин – основоположник отечественной патофизиологии – первая в России кафедра экспериментальной патологии. Первое оригинальное руководство по патфиз. Научные интересы сосредоточены на: нарушениях обмена веществ и энергии (полное и частичное голодание).
Для патологии в Росси во второй половине XIX века характерен переход от морфологического направления к экспериментальному изучению функций, т.е. к патологической физиологии.
Пашутин создал самую большую школу отечественных патофизиологов. Его ученики: Альбицкий – кафедра в Томске, затем в Петербурге, Репрев – Томск, Харьков, Тимофеевский – создал томскую школу патофизиологов.
В истории отечественной общей патологии два основных периода – «допашутинский» (с 1726-1766 – основание русский университетов до 1874 - организация кафедры общей патологии в Казани ) и «послепашутинский» (продолжается до наших дней). Во втором периоде развития патфиз яркую страницу внесли работы Павлова, который обосновал принципиально новые подходы к изучению жизненных явлений на животных, развил идеи нервизма в патологии вписал новые главы в учение о кровообращении, пищеварении и ВНД.
Школы и направления исследований отечественных патофизиологов.
Московская школа: Фохт – работы по патологии кровообращения; широко применял физиологические методы экспериментального изучения пат процессов. Впервые в мире воспроизвел в эксперименте многие пороки сердца, тампонаду сердца и большое число нарушений кровообращения. Сахаров его ученик. Ученик Сахарова – Неговский – создал большую школу и оригинальное направление исследований по реанимации проблеме смерти и пограничных состояний.
Петербургская школа: Веселкин с сотрудниками – обширные исследования по различным вопросам патологии углеводно-фосфорного обмена, по патогенезу панкреатического диабета, а также исследования обмена веществ при хроническом неполном голодании. Аничков – руководитель кафедры общей и экспериментальной патологии – инфильтративная теория патогенеза атеросклероза, «Учение о ретикуло-эндотелиальной системе». 1939-1963 руководитель кафедры патофизиологии ВГИА Петров создал свою школу патофизиологов (Зорькин, Кулагн, Кочетыгов) – изучение патогенеза различных видов шока и разработка патогенетически обоснованных способов его профилактики и лечения. Петров – патогенез кислородного голодания, терапия и профилактика различных форм гипоксических состояний.
Казанская школа: Хорват – изучал состояние организма при зимней спячке и анабиозе. Савченко - этиология злокачественных опухолей, вопросы иммунитета и аллергии при инфекциях, теории фагоцитоза. Гордиенко - исследования по сравнительной и экспериментальной аллергии, по влиянию вегетотропных ядов на иммунитет, по патогенезу травматического шока. Сиротинин – патогенез анафилаксии.
4. Основные понятия общей нозологии: норма, здоровье, предболезнь, болезнь. Понятие о патологической реакции, патологическом процессе патологическом состоянии.
Норма – состояние оптимальной жизнедеятельности организма в конкретных условиях его существования.
Здоровье – состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.
Предболезнь – обозначает начальную, бессимптомную стадию развития патологических изменений, резко повышающих чувствительность организма к определённым патогенным влияниям. Самой общей характеристикой понятия "предболезнь" является то, что само по себе это состояние, хотя и патологическое, ещё не нарушает здоровья; оно только несёт в себе объективные предпосылки для его нарушения.
Болезнь – нарушение нормальной жизнедеятельности организма, возникающее вследствие наследуемого генетического дефекта и/или действия на организм повреждающего фактора, характеризующееся развитием закономерного динамического комплекса взаимосвязанных патогенных и адаптивных изменений, а также ограничением диапазона биологических и социальных возможностей индивида.
Патологическая реакция – качественно и/или количественно неадекватный и биологически нецелесообразный (неадаптивный) ответ организма или его части (ткани, органа, системы) на действие обычных или патогенных агентов.
Патологический процесс – закономерная динамическая совокупность патогенных и адаптивных изменений в тканях, органах и их системах, возникающих под действием повреждающего фактора, характеризующаяся нарушением жизнедеятельности организма.
Патологическое состояние – длительное отклонение от нормы, структуры, биохимических и/или функциональных свойств тканей, органов, их систем, возникающее под действием патогенного агента, характеризующееся, как правило, нарушением жизнедеятельности организма.
5. Принципы классификации болезней. Стадии развития болезней.
1) Этиологический, согласно ему выделяют наследственные и приобретенные, инфекционные и неинфекционные болезни. 2) Анатомо-топографический – сердечнососудистые болезни, болезни органов дыхания, болезни почек и др. 3) По возрасту и полу – детские болезни, женские болезни, болезни старческого возраста. 4) Экологический – тропические болезни, болезни Крайнего Севера и др. 5) В зависимости от уровня поражений – молекулярные болезни, хромосомные болезни. 6) Социальный – профессиональные болезни, болезни военного времени, болезни цивилизации. 7) Патогенетический принцип – аллергические, воспалительные, опухолевые, обменные и др. 8) В зависимости от соотношения структурных и функциональных нарушений – органические и функциональные болезни. 9) По клиническому течению – острые, подострые, хронические.10) В зависимости от методов, которые преимущественно используются для лечения болезней, - терапевтические и хирургические.
Стадии болезни: латентная, продромальная, выраженной болезни, исходов болезни.
Латентная – период от момента воздействия патогенного агента на организм до первых признаков болезни. Симптомов нет. Продромальная – от момента первых проявлений болезни до развития типичной клинической картины. Выявляются первые неспецифические признаки болезни: недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, болезненность в мышцах и суставах, снижение аппетита, головная боль, тошнота, ощущение дискомфорта. Выраженной болезни - появляются типичные для конкретной болезни местные и общие симптомы. При неблагоприятном течение болезни могут развиться осложнения (гипертонический криз при ГБ, коллапс при гипертермии, кома при сахарном диабете). Стадия исходов болезни – возможно несколько вариантов исхода болезни: выздоровление (полное и неполное), рецидив, ремиссия, осложнение, переход в хроническую форму, смерть.
Полное выздоровление – в основе лежит формирование эффективных адаптивных процессов и реакций, которые ликвидируют причину болезни и ее патогенные последствия, полностью восстанавливают гомеостаз организма. Неполное выздоровление – при сохранении в организме остаточных явлений болезни, отдельных структурных и функциональных отклонений после ее завершения как таковой. Рецидив – повторное появление или повторное усиление симптомов болезни после их устранения или ослабления. Ремиссия – временное ослабление (неполная) или устранение (полная ремиссия) болезни. Осложнения – патологический процесс, состояние или реакция, развивающееся на фоне основной болезни, но не обязательные для нее. Смерть – процесс прекращения жизнедеятельности организма. Этому предшествует более или менее длительный период умирания организма. Он включает: преагонию, терминальную паузу, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть. Клиническая смерть – принципиально обратимый этап терминального состояния. Характеризуется прекращением дыхания, сердцебиения, кровообращения. Длится 3-6 минут при нормотермии, 15-25 минут при гипотермии. Основным фактором, определяющим длительность периода клинической смерти, является степень гипоксии нейронов коры головного мозга.
Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма и физиологических процессов в клетках. При этом оживление организма как целостной системы (включая и восстановление мышления) уже невозможно, хотя еще и есть возможность восстановить функцию отдельных органов (сердца, почек, печени).
6. Этиология, определение понятия. Роль, причины и условия возникновения болезни. Этиотропные принципы профилактики и терапии болезней.
Этиология – учение о причинах и условиях возникновения болезни. Причина болезни – фактор, вызывающий данную болезнь и придающий ей специфические черты.
Фактор может быть причиной, если обладает тремя свойствами: 1) является материальным, т.е. существует объективно, не зависимо от сознания; 2) взаимодействует с организмом; 3) придает болезни специфичность.
Условия болезни – совокупность различных факторов, среди которых ни один не является абсолютно необходимым для ее развития. По характеру влияния на возникновение болезни все условия делят на: 1) Условия, которые усиливают действие причины и таким образом способствуют развитию болезни. Например, причиной острых респираторных заболеваний являются вирусы, а способствующими условиями - охлаждение, утомление, отсутствие иммунитета. Иногда условия могут иметь решающее значение. Без определенных условий, не смотря на наличие причины, болезнь не возникает (например, аллергия на пищевые продукты). 2) Условия, которые ослабляют действие причины и таким образом препятствуют развитию болезни. К ним относятся рациональное питание, правильная организация режима дня, физическая культура, хороший уход за больными. Иногда условия могут полностью нейтрализовать действие причины (например, наличие естественного или приобретенного иммунитета к тем или иным возбудителям инфекционных болезней).
Этиотропная профилактика и терапия болезней преследуют две главные цели: 1) выявление причин болезни или патологического процесса и проведение мероприятий, направленных на предотвращение ее воздействия на организм (профилактика); 2) выявление факторов, способствующих и препятствующих реализации патогенного действия причинного агента, и проведение мероприятий по устранению или подавлению эффектов первых и потенцированию вторых. Если причинный агент уже воздействует на организм, то принимаются меры по прекращению, либо уменьшению интенсивности и/или длительности его действия (лечебные мероприятия).
Пример профилактики: меры, направленные на предупреждение действия на организм патогенных химических агентов, болезнетворных м/о, проникающей радиации и других физических факторов. Медикаментозно – гормоны, ферменты, дез средства или не медикаментозно – защитная одежда, УФ-излучение. Пример лечебных мероприятий – противомикробные и антипаразитарные средства при инфицировании организма или остановка кровотечения и переливание препаратов крови и кровезаменителей при нарушении при нарушении целостности сосудистой стенки.
7. Сущность учения о монокаузолизме, кондиционализме, конституционализме.
Монокаузолизм – течение в патологии, которое признает абсолютное верховенство причины в возникновении болезни. У болезни всегда есть одна причина. Разные условия практически никогда не имеют никакого значения. Это течение возникло во второй половине Х1Х века и связано с успехами в микробиологии. Является материалистическим, метафизическим.
Кондиционализм – течение, которое не признает определяющей роли причины в возникновении болезни. Его представители считают, что болезнь возникает как следствие сочетания многих равнозначимых факторов, т.е. условий. Выделить из такой совокупности один, самый существенный фактор не представляется возможным (принцип полиэтиологичности). Появилась в начале ХХ века и является отражением субъективно идеалистических воззрений на болезнь.
Конституционализм. Сторонники этого течения считают, что решающее значение в возникновении болезни принадлежит не патогенным факторам окружающей среды, а самому организму, в частности его наследственности и конституции.
8. Патогенез, определение понятия. Повреждение как начальное звено патогенеза. Проявления повреждений на разных уровнях организма (молекулярном, клеточном, органно-тканевом, организменном).
Патогенез – комплекс взаимосвязанных процессов повреждения и адаптации организма, лежащих в основе возникновения, развития и исходов конкретных болезней и патологических процессов. Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания является повреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора. Повреждения могут быть: первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм – это повреждения на молекулярном уровне, вторичными; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ (БАВ), протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т.д. Характер повреждения зависит от природы раздражителя (патогенного фактора), видовых и индивидуальных свойств живого организма. Одновременно с повреждением включаются защитно-компенсаторные процессы на тех же самых уровнях – молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном.
Молекулярный уровень – повреждения локальные, проявляются разрывом молекул, внутримолекулярными перестройками – отсюда появление новых радикалов, молекул, новых веществ, оказывающих патогенное действие на организм. Межмолекулярные перестройки способствуют появлению веществ с новыми антигенными свойствами. Одновременно с повреждением включаются защитно-компенсаторные процессы на молекулярном уровне. Например, наследственное заболевание: первичное повреждение – в генетическом аппарате на молекулярном уровне. Генная мутация вызывает нарушение синтеза белков, ферментов – влияет на обменные процессы в организме - нарушение структуры и функций органов и систем.
Клеточные уровень – структурные и метаболические нарушения, сопровождаются синтезом и секрецией БАВ: гистамина, серотонина, гепарина …многие из них оказывают патогенное действие, повышая проницаемость сосудов микроциркуляторного русла – сгущение крови, склонность к микротромбозу, т.е. нарушение микроциркуляции. При повреждении клетки, особенно в условиях гипоксии, образуется большое количество недоокисленных продуктов обмена, обусловливающих внутриклеточный ацидоз и нарушающих гомеостаз в целом. Структурные изменения клетки характеризуются нарушением внутриклеточных органелл. Следствием структурно–метаболических изменений может наступить перерождение клетки вплоть до ее гибели.
Тканевый уровень - нарушение основных функциональных свойств, развитие патологического парабиоза, перерождение ткани. Нарушение основных функциональных свойств сопровождается снижением функциональной подвижности, уменьшением функциональной лабильности. Защитно-компенсаторные процессы на тканевом уровне проявляются включением ранее не функционировавших капилляров, образованием новых микрососудов, что улучшает трофику поврежденных тканей.
Органный уровень – снижение, извращение или потеря специфических функций органа, уменьшение доли участия поврежденного органа в общих реакциях организма. Например, инфаркт миокарда – нарушается функция сердца и доля его участия в адекватном гемодинамическом обеспечении функционирующих органов и систем.
При первичном повреждении на системном или организменном уровне возникает генерализованное выпадение или ограничение той или иной функции, что особенно отчетливо наблюдается при заболеваниях ЦНС, эндокринных поражениях. При этом происходит сложная перестройка регуляторных процессов, обмена веществ, что в ряде случаев позволяет организму сохранить жизнь
9. Причинно-следственные связи и «порочные круги» в патогенезе болезни.
Каждый патологический процесс, заболевание рассматривается как длинная цепь причинно-следственных отношений, которая распространяется по типу цепной реакции. Первичным звеном в этой длинной цепи является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора, и которое становится причиной вторичного повреждения, вызывающего третичное и т.д. (воздействие механического фактора – травма – кровопотеря – централизация кровообращения – гипоксия – ацидоз - токсемия, септицемия и т.д.). в этой цепи выделяют основное звено (явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями). Пример: артериальная гиперемия – в основе расширение артериол (главное звено), что обусловливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка, увеличение его в объеме и повышение обмена веществ. При устранении главного звена наступает выздоровление.
Несвоевременное устранение главного звена - нарушение гомеостаза и формирование порочных кругов патогенеза. Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования положительной обратной связи. Пример: при ГБ ускоряется развитие атеросклероза, что приводит к нарушению функции барорецепторов и понижению их чувствительности к изменению АД и в результате этого АД стабильно держится на высоких цифрах. Сужение сосудов почек вызывает гипоксию и включение системы ренин-ангиотензин – спазм сосудов еще сильнее и повышается АД. Гиперсекреция альдостерона при гипоксии почек вызывает задержку натрия и гипернатриемию - раздражение осморецепторов – секреция АДГ – усиление реабсорбции воды в почечных канальцах – увеличение объема циркулирующей крови и дальнейшее нарастание АД. В цепи причинно-следственных отношений выделяют местные и общие изменения. В пат процесс, болезнь вовлекается весь организм.
Различают 4 варианта взаимосвязи местных и общих процессов в патогенезе:
Процесс начинается с местного повреждения органа или ткани в результате действия внешних или внутренних факторов, затем включаются адаптивные реакции, направленные на отграничение очага повреждения (например, воспаление– грануляционный вал, пиогенная капсула, барьерная функция лимфоузлов).
Участие общих реакций организма мобилизует локальные тканевые адаптивные механизмы, вследствие чего основные параметры гомеостаза (температура тела, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, СОЭ, обмен веществ) существенно не меняются.
Местный процесс через рецепторы и поступление в кровь и лимфу БАВ вызывает развитие генерализованной реакции организма и определенные сдвиги параметров гомеостаза. Включаются приспособительные реакции, направленные на предупреждение развития общих патологических изменений в организме.
Генерализация местного процесса при его тяжелом течении отличается максимальной напряженностью адаптивных и защитных реакций и процессов, а также выраженностью патологических явлений на уровне организма. Возникает общая интоксикация организма, сепсис. Параметры гомеостаза могут выйти за рамки совместимых с жизнью изменений.
Локальные патологические изменения органов и систем могут развиться вторично на основе первичногенерализованного процесса (ионизирующее излучение – больше поражаются ткани, характеризующиеся интенсивной пролиферацией клеток; при отравлении сулемой преимущественно поражаются почки).
При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы. Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических процессов, которые характеризуются закономерным, стереотипным и генетически детерминированным развертыванием во времени различных процессов: воспаления, лихорадки, изменения микроциркуляции, тромбоза и др., а также повышением проницаемости биомембран, генерацией активных форм кислорода и т.п.
Затем активируется система клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, попавшим в организм. Однако, четкого разграничения специфических и неспецифических механизмов не существует.
Патогенное действие этиологических факторов реализуется благодаря трем механизмам патогенеза: прямого, гуморального и нейрогенного (нервно–рефлекторного). Прямое повреждающее действие оказывают физические и механические факторы, обладающие большим запасом кинетической энергии, тепловой (ожоги), химической (ожоги).
Гуморальные механизмы патогенеза опосредуются жидкими средами организма: кровью, лимфой, межклеточной жидкостью. Особая роль этому механизму принадлежит в генерализации патологии (метастазирование, сепсис и т.д.).
Нейрогенный механизм патогенеза опосредуется через нервную систему вследствие нарушения регуляторных процессов.
Единство функциональных и структурных изменений в патогенезе заболевания.
В основе любого заболевания лежит повреждение каких-либо структур живого организма, приводящее к нарушению его нормального функционирования. В роли повреждающих (альтерирующих) агентов могут выступать разнообразные экзо– и эндогенные факторы. В ряде случаев клеточно-тканевые изменения, возникающие при альтерации, достаточно очевидны (воспаление, некроз, дистрофия), однако иногда изменения, возникающие в биосистеме, минимальны и затрагивают организацию макромолекул (изменение третичной или четвертичной структуры белка, конформационные изменения в биомембранах и т. п.), что значительно затрудняет обнаружение первичного дефекта. Для врача в данном случае важна принципиальная методологическая посылка: если в организме выявляется какое-либо нарушение функции, то, несомненно, должна быть изменена и структура, ответственная за реализацию данной функции, т. е. являющаяся ее материальным (морфологическим) субстратом (единство структуры и функции).
С другой стороны, при наличии измененной структуры глубокий анализ позволяет выявить и наличие функциональных сдвигов. Это положение легко может быть проиллюстрировано на достаточно простых (модельных) системах – структура фермента и его каталитическая активность, структура рецептора и его сродство к агонисту и т. п.
Значительно сложнее проиллюстрировать это положение при переходе на уровень целого организма, поскольку здесь включается масса дублирующих, резервных, компенсаторных механизмов, позволяющих полноценно осуществлять сложную функцию (например, сохранение кровяного давления, поддержание постоянства рН и др.) при повреждении какого-либо регуляторного звена. И тем не менее, обнаружение измененной функции (симптома заболевания) является для врача ориентиром и сигналом для поиска структурной основы этой аномалии.
Термином «патогенез» обозначается механизм развития заболевания, т. е. динамичный комплекс изменений, происходящих в живой системе при воздействии на нее патогенного фактора.
Патогенез заболевания – диалектически противоречивый процесс, включающий в себя две противоположные тенденции: с одной стороны, это механизмы полома, повреждения, отклонения от нормы, а с другой – механизмы защиты, адаптации, компенсации и репарации. Борьба этих двух тенденций составляет основу и определяет направление развития болезни. Если преобладают механизмы повреждения, то имеет место прогрессирование патологического процесса, если верх берут саногенетические механизмы – начинается процесс выздоровления.
Изучение патогенеза заболеваний является главной задачей патологической физиологии.
Единство повреждения и защитно-компенсаторных реакций в патогенезе болезни. Понятие о патогенетической терапии.
При изучении патогенеза заболевания особое внимание уделяется оценке защитных механизмов, выработавшихся в процессе эволюции: барьерным образованиям, приспособительным и компенсаторным реакциям.
Барьеры – это морфологические и морфо–функциональные образования, предохраняющие организм от патогенных факторов. К ним относятся кожа, слизистые оболочки, костный покров черепа, передняя брюшная стенка, кишечник, ретикуло-эндотелиальная система – это все морфологические образования. К морфо–функциональным барьерам относятся гистогематический и гематоэнцефалический барьеры. Они представляют собой совокупность соединительнотканных элементов и капилляров, находящихся между кровью и тканями, а также между кровью, спинномозговой жидкостью и мозгом. Гистогематический барьер обеспечивает постоянство состава и физико-химических свойств тканевой жидкости, а также задерживает переход в нее из крови чужеродных веществ.
Гематоэнцефалический барьер защищает центральную нервную систему от проникновения в ликвор чужеродных веществ, введенных в кровь, или продуктов нарушенного обмена веществ. Барьерную функцию выполняют печень и буферные системы крови и тканевой жидкости. Барьеры предупреждают возникновение и развитие болезни, а при их возникновении ограничивают распространение патогенного фактора, локализуют очаг повреждения.
Защитно-компенсаторные процессы включаются при действии вредоносных факторов и представлены безусловными и условными рефлекторными реакциями. Безусловные реакции направлены на освобождение органа или ткани от контакта с патогенным фактором (кашель, чихание, моргание, спазм сосудов и др.).
При повторном контакте с вредоносным фактором развивается условно–рефлекторная реакция (учащение сердечных сокращений, подъем АД, слюнотечение, слезотечение). Действие условно–рефлекторных реакций более продолжительное.
Компенсаторные процессы возникают при длительном действии патогенного фактора и характеризуются развитием гипертрофии органа, включением резервных клеток, репаративной регенерацией (ускоренное образование эритроцитов, лейкоцитов; новообразование миофибрилл и митохондрий в кардиомиоцитах), усилением функции парного органа (почки, легкого) или органа и системы, смежных по функции (печени и мочевыделительной системы).
Механизмы выздоровления. Выздоровление – это процесс восстановления нормальной жизнедеятельности организма после болезни, восстановление нарушенных функций больного организма и приспособление его к окружающей среде. Выделяют:
а) срочные неустойчивые (аварийные) механизмы. Они представлены защитными рефлексами – например, выделением глюкокортикоидов и катехоламинов при стрессе;
б) относительно устойчивые механизмы, действующие в течение всего периода заболевания: увеличение резервных клеток – лейкоцитоз, эритроцитоз; включение регуляторных систем –устанавливается пониженная теплопродукция при повышении температуры окружающей среды;
в)продолжительно устойчивые механизмы – компенсатор–ная гипертрофия, репаративная регенерация, выработка антител, изменение пластических свойств ЦНС, охранительное торможение, выработка условных рефлексов и усиление безусловных рефлексов.
Знание механизмов патогенеза обеспечивает надежное лечение больного и профилактику заболевания. Патогенетические принципы терапии включают симптоматическую терапию, дезинтоксикационную и иммунодепрессивную терапию; лечение, направленное на повышение резистентности организма; десенсибилизацию и терапию типовых патологических процессов.
Реактивность организма, определение, виды. Формы ответной реакции организма на раздражитель (нормергия, патергия).
Реактивность – свойство целостного организма, обладающего нервной системой, дифференцированно (т.е. качественно и количественно определенным образом) реагировать изменением жизнедеятельности на воздействия факторов внешней и внутренней среды.
Реактивность бывает: а) видовая – присуща всем особям данного вида, групповая – определенной группе особей, индивидуальная – конкретному индивидуум; б) неспецифическая (первичная, простая) – проявляется при действии разнообразных факторов на организм. В ее основе генетически запрограммированные стандартные варианты ответа (например, защитно-компенсаторные реакции при действии высокой и низкой температур, при кислородном голодании; фагоцитоз и др.), специфическая – иммунологическая реактивность – способность организма отвечать на действие антигенов образованием антител комплексом клеточных реакций, специфических по отношению к данному антигену. в) физиологическая – охватывает реакции здорового организма, патологическая – качественно измененная реактивность при действии патогенных факторов на организм (например, аллергия – иммунная реакция организма, которая сопровождается повреждением собственных тканей). г) повышенная (гиперергия), пониженная (гипоергия), извращенная (дизергия).
Следует различать нормальную реактивность организма (когда реакция адекватна раздражителю) и патологически измененную реактивность (например, формирование повышенной чувствительности к аллергену при сенсибилизации).
Номергическая реактивность выражается количественно и качественно адекватной реакцией на воздействие какого либо агента.
Патергия - болезненное повышение чувствительности организма, при котором подпороговые для нормального организма раздражения могут вызывать реакции в патергичном организме; понятие более широкое, чем понятие аллергии.
Роль реактивности организма в патологии. Резистентность организма, определение, виды.
Реактивность – свойство организма и его структур отвечать изменениями жизнедеятельности на действие факторов внешней среды. Реактивность обеспечивает взаимодействие организма с окружающим миром. Она существенно влияет на развитие и течение болезни.
Реактивность является интегральной характеристикой целого организма, определяющей возможность и характер развития заболевания и претерпевающей изменения в процессе болезни.
Выделяют несколько форм реактивности: 1) возрастную (отражает особенности реакции в различные возрастные периоды); 2) половую (отражает различия в реакции на воздействие на мужчин и женщин); 3) иммунологическую (отражает особенности реакции иммунной системы на антигенное воздействие); 4) групповую (например, предрасположенность к заболеваниям лиц с определенными группами крови); 5) индивидуальную и др.
Можно говорить о местной (локальной) реактивности (например, особенности метаболизма канцерогена в определенной ткани) и общей реактивности, определяющей целостную реакцию организма на воздействие.
Следует различать нормальную реактивность организма (когда реакция адекватна раздражителю) и патологически измененную реактивность (например, формирование повышенной чувствительности к аллергену при сенсибилизации).
Резистентность – устойчивость организма к воздействию патогенных факторов. Р. Бывает пассивной и активной, неспецифической и специфической (иммунитет). В основе специфической резистентности лежит иммунологическая реактивность (способность организма отвечать на действие антигенов образованием антител комплексом клеточных реакций, специфических по отношению к данному антигену). Пассивная резистентность – нечувствительность к действию патогенного фактора, невосприимчивость к нему. Возникает в том случае, когда взаимодействие организма с патогенным фактором невозможно или затруднено. Она является энергозависимой и может быть обусловлена следующими механизмами: 1) существование преград для взаимодействия патогенного фактора со структурами организма (биологические барьеры); 2) отсутствие или разрушение структур организма, способных взаимодействовать с патогенным фактором, например отсутствие рецепторов к патогенным вирусам; 3) уничтожение патогенного фактора механизмами, не связанными с реакцией организма на действие этого фактора (уничтожение холерного вибриона желудочным соком); 4) замедление реализации патогенетических механизмов, запускаемых взаимодействием организма с патогенным фактором (увеличение пассивной резистентности при гипотермии).
Активная резистентность (сопротивляемость) – устойчивость, которая обеспечивается комплексом защитно-компенсаторых реакций, направленных на уничтожение патогенного фактора и последствий его действия. Энергозависима, ее основу составляют механизмы реактивности (фагоцитоз, синтез антител, реакции клеточного иммунитета).
Неспецифическая резистентность обеспечивается барьерными системами, защитными белками (интерфероны, пропердин, комплемент, лизоцим, Р-лизины), фагоцитирующими клетками, интегральными сосудисто-тканевыми реакциями (воспаление), системными нейрогуморальными механизмами (общий адаптационный синдром). Системной неспецифической защитной реакцией является лихорадка. Иммунитет как способ специфической защиты внутренней среды организма от веществ и агентов, несущих признаки чужеродной генетической информации, реализуется за счет гуморальных механизмов (выработки защитных антител) и при участии специализированных клеток (Т-лимфоцитов).
Роль возраста в патологии. Старение организма, патология старческого возраста.
Каждому возрасту свойственны свои болезни. Дети раннего возраста – чаще заболевания дыхательного аппарата, болезни пищеварительной системы и расстройства питания. У детей грудного возраста ребра расположены в горизонтальном направлении, грудная клетка не уплощена спереди назад =» тип дыхания диафрагмальный. Слизистая кишечника тонкая мускулатура слабо развита. Нервная регуляция деятельности указанных систем в раннем возрасте еще на совершенна. У детей первого года жизни часто отмечаются болезни пищеварительных и дыхательных органов, непосредственной или косвенной причиной смерти являются поражения дыхательной системы. Многие инфекции: корь, коклюш, дифтерия, скарлатина свойственны преимущественно детскому возрасту. Туберкулез редко встречается у детей, чаще у подростков и в юношеском возрасте. Многие болезни могут возникать в любом возрасте, но в старости наибольшее распространение имеют три недуга: атеросклероз, злокачественные новообразования и СД. В течение жизни организм подвергается необратимому старческому изменению.
Старение – биологический разрушительный процесс, который неминуемо развивается с возрастом и ведет к ограничению адаптационных способностей организма, развитию возрастной патологии и увеличению вероятности смерти.
Признаки старения проявляются на всех уровнях организации живого организма: на молекулярном, на уровне клеток и тканей, органов и систем и на уровне целостного организма. Изменения, возникающие на уровне целостного организма, выражаются в изменениях формы, величины тела и отдельных его частей.
К старости болезни накапливаются, вновь возникают, приобретают качественные и количественные особенности течения и, вследствие снижения приспособительных возможностей организма, становятся причиной его гибели. Старение способствует развитию многих болезней, которые в конечном итоге приводят к смерти. К таким болезням, в частности, относятся атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, злокачественные опухоли, паркинсонизм.
С другой стороны, старение, способствуя развитию одних болезней, затрудняет развитие других. Так, благодаря возрастным изменениям реактивности организма пожилые и старые люди реже болеют ревматизмом, язвенной болезнью, бронхиальной астмой, гипертиреозом. Некоторые ученые считают, что если до 70-летнего возраста нет бурного развития атеросклероза, то в дальнейшем этот процесс резко не прогрессирует.
Для старения характерно ограничение общих компенсаторных возможностей организма.
Конституция организма, определение. Классификация конституционных типов человека. Роль конституции в патологии.
Конституция – это комплекс морфологических, функциональных и психических особенностей организма, достаточно устойчивых, определяющих его реактивность и сложившихся на наследственной основе под влиянием факторов внешней среды.
Классификация Гиппократа. В зависимости от особенностей темперамента человека и его поведения в обществе выделяют сангвиников, холериков, флегматиков и меланхоликов.2010423742
Классификация конституциональных типов по Сиго: а — дыхательный; 6 — пищеварительный; в — мышечный; г — мозговой
Классификация Сиго. В ее основе лежит принцип преимущественного развития той или иной физиологической системы. Различают следующие типы: дыхательный (респираторный), пищеварительный (дигестивный), мышечный и мозговой (церебральный).
Классификация Кречмера. Связывает морфологические особенности человека с особенностями его психики и с частотой определенных психических заболеваний. Выделяют атлетический, пикнический и астенический типы конституции.
Классификация М.В.Черноруцкого. С точки зрения основных функций и обмена веществ людей разделяют на нормостеников, гипо-стеников и гиперстеников.
Классификация А.А.Богомолъца. Основана на особенностях строения и функции соединительной ткани в организме. Различают фиброзный, липоматозный, пастозный и астенический типы конституции. Для фиброзного типа характерна плотная волокнистая соединительная ткань. Для липоматозного — обильное развитие жировой ткани, для пастозного — преобладание отечной, рыхлой соединительной ткани, а для астенического — нежной, тонкой мезенхимы.
Классификация И.П.Павлова. В зависимости от соотношения первой и второй сигнальных систем высшей нервной деятельности человека выделяют два типа: художественный (преобладает первая система) и мыслительный (преобладает вторая).
Роль конституции в патологии: Конституция определяет индивидуальную реактивность организма, его адаптационные особенности, своеобразие течения физиологических и патологических процессов, патологическое предрасположение.
Экстремальные состояния (коллапс, шок, кома), характеристика. Принципы патогенетической терапии.
Экстремальные состояния характеризуются, как правило, динамичным стадийным развитием. Пример: при коллапсе, шоке или коме наблюдается перераспределение кровотока. Большое количество крови скапливается в расширенных венозных и артериальных сосудах брюшной полости, лёгких, подкожной клетчатки. Это значительно уменьшает объем циркулирующей крови и, следовательно, приток крови к сердцу. Обусловленное этим снижение сердечного выброса крови приводит к еще большему уменьшению ОЦК и усугублению состояния пациента.
Коллапс – общее, остро развивающееся состояние, возникающие в результате значительного несоответствия ОЦК ёмкости сосудистого русла. Характеризуется недостаточностью кровообращения, первично циркуляторной гипоксией, расстройством функций тканей, органов и их систем. Этиология: непосредственная причина – быстро развивающееся значительное превышение ёмкости сосудистого русла по сравнению с ОЦК. Виды: кардиогенный, гиповолемический, вазодилационный, постгемаррогический, инфекционный, токсический, радиационный, панкреатический, ортостатический и др. Общий патогенез и проявления коллапса: нарушение функции ССС – инициальное и главное патогенетическое звено коллапса, характеризуется неадекватностью кровоснабжения тканей и органов; расстройство функций НС, имеет важную патогенетическую значимость, сопровождается – заторможенностью, апатией, тремором рук, иногда судорогами, обмороком; нарушение газообменной функции лёгких – частое поверхностное дыхание, гипоксемия; расстройство секреторной функции почек – олигурия, гиперстенурия; расстройства системы крови и гомеостаза – гиповолемия, повышение вязкости крови, образование тромбов. Многие перечисленные проявления обусловлены развитием гипоксии, при нарастании тяжести которой могут развиваться значительные расстройства жизнедеятельности организма, чревато смертью. Патогенетическая терапия: достигается путем устранения или снижения степени последствий несоответствия емкости сосудистого русла и ОЦК. С этой целью пациентам вливают препараты крови, крове – или плазмозаменители, буферные растворы; вводят ЛС, повышающие тонус стенок резистивных и емкостных сосудов, активирующие функцию сердца и дыхательного центра; проводят оксигенотерапию путем вдыхания газовых смесей с высоким парциальным содержанием кислорода; при наличии признаков надпочечниковой недостаточности используют кортикостероиды.
Шок – общее, крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечнососудистой и других жизненно важных систем. Этиология: важная отличительная черта шока – вызывает экстремальный фактор большей силы, как правило, приводящий к различного масштаба нарушениям структурных элементов тканей и органов. Виды: критерий к дифференцировке – причина – травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический, электрический, кардиогенный, токсический, психогенный. В практической медицине шоковые состояния делят в зависимости от тяжести их течения: шок 1 степени (легкий), шок 11 степени (средней тяжести), 111 степени (тяжелый). Общий патогенез: сначала наблюдается активация специфических и неспецифических адаптивных реакций – адаптивная, компенсаторная, непрогрессирующая, ранняя стадия. Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока – стадия дезадаптации или декомпенсации. На этой стадии выделяют 2 подстадии: прогрессирующая (заключается в истощении компенсаторных реакций и гиперфузии тканей) и необратимую (в ходе ее развиваются изменения, не совместимые с жизнью). Эффективность лечения шоковых состояний во многом определяется интервалом времени, через который оно начато после воздействия причинного агента: чем этот интервал короче, тем успешнее лечение и благополучнее прогноз. Патогенетическая терапия: 1) устранение кровотечения и кровоизлияний; 2) восстановление нарушенных дыхания и кровообращения; 3) снижение расстройств водно-электролитного обмена; 4) проведение иммобилизации костей и переломов; 5) щадящая транспортировка пострадавшего; 6) устранение боли; 7) снижение гиперактивности симпатической и парасимпатической активности путем назначения α-адреноюлокаторов, препаратов холинэстеразы; 8) ослабление гипоксии (дыхательной, кровяной, циркуляторной, тканевой) путем применения оксигенбаротерапии, антигипоксантов (лития окисбутират); 9) переливание крови, различных противошоковых солевых, пептидных плазмозаменяющих растворов.
Кома – тяжелое и опасное для жизни состояние организма, характеризующееся глубоким угнетением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, отсутствием рефлекторных реакций на различные внешние раздражители, в том числе и болевые, расстройством жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, выделения и др.) и обмена веществ. Этиология: может развиваться в результате либо прямого (первичного) поражения ЦНС (кровоизлияния в мозг или механического, электрического, токсического, инфекционного и опухолевого повреждения мозга), либо опосредованного (вторичного) токсико-инфекционного повреждения головного мозга как следствие первичного токсико-инфекционного процесса в других органах и тканях организма. Виды: при постепенном развитии комы выделяют прекому и 4 степени тяжести коматозного состояния: Прекома: расстройства сознания – спутанность, заторможенность, сонливость, реже психомоторное возбуждение; рефлексы сохранены, хотя координация движений и вегетативные функции изменены. Кома 1 степени: оглушенность сознания, торможение реакции на раздражители, контакт с больными затруднен, мышечный тонус повышен. Кома 2 степени: больной в глубоком сне, контакт с ним невозможен, реакции на раздражители резко ослаблены, проявляются патологические типы дыхания, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Кома 3 степени: сознание отсутствует, большинство рефлексов угнетено, отмечаются патологические типы дыхания; мочеиспускание и дефекация непроизвольны, АД снижено, температура тела понижена. Кома 4 степени: полная арефлексия, атония мышц, гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением АД. Патогенез: развитие комы связано с метаболическим и структурными нарушениями в ЦНС, соотношение которых при различных видах комы различно. Структурные изменения ЦНС возникают первично при травме и воспалениях ГМ, опухолях, нарушениях мозгового кровообращения и вторично при метаболических расстройствах (недостаточное энергетическое и пластическое обеспечение функций нервных клеток за счет дефицита или нарушений усвоения глюкозы и других веществ, развития гипоксии), вызванных отравлениями, эндокринными и внутренними заболеваниями. Важное значение имеют расстройство водно-электролитного гомеостаза нейронов и функции их мембран с нарушением медиаторных процессов в синапсах ЦНС. Патогенетическая терапия: Необходимо сочетание искусственного замещения функций жизненно важных органов и этиопатогенетической терапии. Основная задача лечения - поддержание оптимального транспорта кислорода, в связи с чем очень опасны даже кратковременные эпизоды гипоксии и артериальной гипотензии. Должны быть приняты все меры, обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей. При I и II стадии для этой цели можно использовать воздуховод, при III и IV - интубацию трахеи или трахеостомию. При гиповентиляции или гипервентиляционном синдроме, который чаще встречается у больных с черепно-мозговой травмой, показана искусственная вентиляция легких. Во время искусственной вентиляции очень важен контроль не только PaO2, но и PaCO2. Принимают меры для нормализации температуры тела, а при показаниях прибегают к гипотермии. Для лечения и динамического контроля биохимических параметров выполняют катетеризацию центральной вены. Необходимы тщательный уход за больным (опасность образования пролежней), антибактериальная терапия, парентеральное и энтеральное зондовое питание.
Периоды умирания организма (преагония, агония, клиническая смерть, биологическая смерть). Патофизиологические и деонтологические основы реанимации.
Преагония - первое терминальное состояние - характеризуется различной продолжительностью (часы, сутки), в этот период наблюдается одышка, снижение артериального давления (верхнее давление - 60 мм.рт.ст., тахикардия, наблюдается затемнение сознания). Преагональное состояние продолжается не более суток и при отсутствии адекватной помощи переходит в агонию.
Агония - постепенное выключение всех физиологических функций при крайнем напряжении защитных механизмов, которые утрачивают свою целесообразность - например, судороги (следствие безудержного распространения возбуждения), терминальное дыхание (как проявление повышенной возбудимости дыхательного центра). Продолжительность агонии -2-4 мин.
Клиническая смерть – состояние, когда работа основных систем жизнеобеспечения – кровообращения и внешнего дыхания прекращена, но сохраняется определенный (минимальный) уровень обмена веществ в тканях. Необходимо помнить. Что на этом этапе жизнь можно восстановить. Именно поэтому необходимо, чтобы каждый медицинский работник мог надежно диагностировать эту стадию.
Биологическая смерть – стадия необратимых изменений в организме.
Основы реанимации: мероприятия направлены на восстановление дыхания и кровообращения: массаж сердца, искусственное дыхание. Поскольку, в терминальном периоде нередко наблюдается фибрилляция сердца, когда вследствие беспорядочного асинхронного сокращения отдельных мышечных групп, полноценная систола невозможна. В таких случаях применяют дефибрилляцию: на грудную клетку подается напряжение до 6 Кв продолжительностью 10мс. Такой единичный разряд устраняет фибрилляцию и способствует восстановлению кровообращения.
Патогенное действие на организм низких температур (гипотермия, отморожение, простудные заболевания).
Действие низких температур может быть местным (отморожения) и общим (переохлаждение организма, гипотермия, простуда).
Гипотермия - охлаждение организма общее, переохлаждение организма) нарушение теплового баланса, сопровождающееся снижением температуры тела ниже нормальных значений. Скорость и степень развития зависит от состояния организма и внешних условий. При продолжительном действии холода общая гипотермия может развиться, когда температура окр воздушной среды на 10-150 ниже температуры тела. Биологический «0» для человека развивается 23-250С. Это такая температура тела, при которой активность ферментов и обмен веществ соответствуют нулевому значению, но восстановление жизненных функций возможно. При понижении температуры тела до +20-+170С обычно развивается смерть. Физическая гипотермия развивается в 2 фазы: компенсации и декомпенсации. Компенсация температура тела не снижается, а поддерживается на нормальном уровне благодаря включению механизмов физической терморегуляции, направленных на ограничение теплоотдачи – спазм сосудов кожи, подкожной клетчатки, уменьшение потоотделения, формирование «гусиной кожи». При более интенсивном и продолжительном действии холода активизируются механизмы химической терморегуляции, направленные на увеличение теплопродукции – активизация дрожательного (мышечная дрожь) и недрожательноготермогенеза (усиление обмена веществ, распад гликогена в печени и мышцах с развитием гипергликемии). Данный механизм способствует быстрому согреванию организма. Но длительная адаптация к холоду таким путем невозможна. Адаптация организма к холоду может проходить и в результате активации нейрогуморальных механизмов, особенно симпатического отдела автономной НС, гипофизаро-адреналовой, а также соматической НС. Декомпенсация протекает в 3 периода: 1) динамический (температура тела 32-340С, сознание сохранено, речь вялая, отмечается сонливость, желание присесть, хотя человек еще может двигаться, а также нарушение критической оценки своего состояния); 2) ступорозная (температура тела снижается до 29-320С, сознание угнетено дыхание и пульс замедлены; двигаться, а значит помочь себе человек уже не может); 3) судорожный (температура тела 26-29, сознание отсутствует, кожа бледная, холодная, все мышцы сокращены, отмечается тризм, дыхание поверхностное, пульс еле прощупывается, АД снижено, зрачки сужены, реакция их на свет ослаблена; это состояние обратимо). В первую фазу физической гипотермии развивается гипоксия всех тканей, особенно ЦНС. Отмечаемые в организме многие расстройства еще обратимы. Во вторую фазу физической гипотермии в организме. Наряду с приспособительными, отмечаются патологические изменения (снижение теплопродукции и увеличение теплоотдачи, уменьшение основного обмена, энергообразования и расхода энергии, уменьшение работы сердца и кровотока через органы, развитие поверхностного дыхания, снижение и исчезновение сначала корковых, затем подкорковых, потом стволовых и, наконец спинномозговых рефлексов). Принципиальные лечебные мероприятия по выведению организма из холодового наркоза заключаются в немедленном согревании тела и восстановлении, прежде всего, СС и дыхательной систем.
Отморожение возникает в результате действии низких температур на ограниченные участки тела. Клиническая картина отморожений возникает, как правило, не сразу, а после согревания. Отморожения могут наступать в сырую погоду даже при температуре +5 -+8, а тем более – при значительных морозах. «Траншейная стопа» - особый вид отморожения. Она появлялась у солдат в холодных сырых окопах при длительной неподвижности и отсутствии горячей пищи. Гибель ткани может наступать даже тогда, когда их температура составляет +10-+12, что связано с длительным и интенсивным спазмом сосудов, нарушением трофики тканей и доставки к ним кислорода. Граница отморожения, как правило, проходит по линиям суставов.
Простудные заболевания возникают в результате охлаждения всего тела или его частей (особенно ног и поясницы). Является одним из важных условий возникновения так называемых простудных заболеваний (особенно воспаления ВДП и легких). Пусковой механизм простуды - рефлекторные сосудодвигательные реакции. Вначале интенсивный спазм, затем – паралитическое расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистых, в т.ч. гематэнцефалических барьеров для микробов как в месте действия холода, так и в различных других частях тела, снижения активности мерцательного эпителия и образования слизи в слизистых воздухоносных путей. Это сопровождается снижением резистентности тканей организма к различным м/о и повреждающим факторам. В механизме простудных заболеваний определенную роль играют и аллергические реакции, которые проявляются местно в виде отека, зуда, расстройства местного и общего кровообращения, системы дыхания, иммунитета. Под влиянием холода могут возникать аллергические, в том числе и аутоиммунные реакции в организме, особенно почек или сердца. Профилактика: закаливание, ношение рациональной одежды и обуви.
Патогенное действие на организм высоких температур (гипертермия, тепловой удар, ожоги).
Гипертермия сопровождается обычно временным увеличением температуры тела в пределах +38-+40 в результате действия на него повышенной температуры окружающей среды на фоне существенного ограничения физических и/или физиологических механизмов теплоотдачи (испарения, теплопроведения, конвекции, теплоизлучения, потоотделения, вентиляции, кровообращения в тканях «оболочки» тела) и усиления процессов теплопроизводства (обусловленных усилением потребления кислорода, активацией метаболических, особенно катаболических процессов, а также активацией ССС, мышечной и дыхательной систем). В развитии гипертермии 2 стадии: Компенсации – напряжение всех механизмов теплоотдачи приводит к сохранению нормальной температуры тела; Декомпенсации – не смотря на все усилия организма, теплопродукция превышает теплоотдачу, и температура тела продолжает повышаться.
Сначала гипертермия сопровождается резким возбуждением ЦНС, усилением дыхания, кровообращения, обмена веществ. Дальнейшее прогрессирующее повышение температуры тела приводит к торможению ЦНС, нарушению и угнетению дыхания, системного и местного кровообращения, деятельности печени, пищеварительного тракта, почек. Развивается гипоксия и ацидоз всех тканей, особенно ЦНС. Обильное потоотделение приводит к обезвоживанию организма, сгущению крови, потере хлоридов. Повышается гемолиз эритроцитов, повреждаются различные ткани, что усиливает явления интоксикации организма. Нарушается свертываемость крови. На фоне нарастающей интоксикации и кислородного голодания – судороги, при температуре +42-+42 наступает смерть от остановки либо дыхания, либо сердца.
Тепловой удар сопровождается развитием резко выраженных расстройств деятельности ЦНС (потеря сознания, судороги, парезы, параличи, центрогенные рвота, нарушение дыхания и др.). В развитии теплового удара выделяют три клинические формы: 1) асфиктическую, 2) паралитическую, 3) психопатическую.
Тепловой удар чаще развивается на фоне тяжелой физической нагрузки в условиях высокой температуры (+35° - 40°) и влажности окружающей среды, а также теплоизолирующей одежды. Тепловой удар развивается внезапно или после продромальных явлений (головная боль, слабость, жажда, сухая горячая кожа, снижение потоотделения).
В начальной стадии теплового удара отмечаются головная боль, слабость, головокружение, тошнота, рвота, покраснение лица, субфебрильная температура.
В тяжелых случаях при тепловом ударе развиваются мышечная, сердечнососудистая недостаточность, гипоксия, гипоксемия, сгущение крови, повышение ее вязкости и уменьшение ее текучести; дыхательная и метаболическая недостаточность, резкое возбуждение, потеря сознания, бред, галлюцинации, клонические и тонические судороги, коллапс. Без оказания срочной медицинской помощи возможна смерть. Выздоровление обычно медленное, часто развиваются осложнения и рецидивы.
В патогенезе теплового удара важное значение имеют нарушения функций ЦНС, сердечнососудистой и дыхательной систем, тяжелые расстройства обмена веществ, особенно блокада тканевых ферментов, выраженное кислородное голодание клеток, образование и действие токсических веществ.
Ожоги вызываются горячими жидкостями, паром, пламенем, твердыми телами, вызывающими прогревание тканей, до 45-50 и более градусов по Цельсию. Патогенез, клинические проявления и последствия ожогов определяются площадью и глубиной термического повреждения тканей, обусловленного видом, длительностью и локализацией действия термоагента, особенностями иннервации и кровоснабжения повреждаемых тканей, а также состоянием регуляторных и исполнительных систем. Различные по характеру и степени повреждения тканей на локальных участках (обычно до 5 %поверхности тела) могут сопровождаться не только развитием воспаления, но и коагуляцией различных тканевых структур, приводящих к развитию соответственно коагуляционного (сухого) и колликвационного (влажного) некроза тканей. При коагуляционном некрозе граница между погибшими и жизнеспособными тканями отчетливо выражена и макроскопически и, особенно, микроскопически. При влажной некрозе эта граница неотчетливая и неровная. Со временем зона влажного некроза обычно расширяется и углубляется. При повреждении кожи диаметром до 1 см, как правило, отмечается ее восстановление первичным натяжением с полным восстановлением ее структуры, метаболизма и функции. При более обширных ожогах восстановление дефекта осуществляется с образованием либо нежного, либо грубого соединительно-тканного рубца, либо отмечается длительно сохраняющаяся трофическая язва.
Патогенное действие на организм высокого барометрического давления. Токсическое действие газов. Декомпрессионная болезнь.
Естественная гипербария – возникает при нахождении человека в барокамере.
Искусственная гипербария – проявляется компрессией тела при погружении в воду (ныряние, водолазные, кессонные работы, на флоте, особенно подводном). При погружении в воду на каждые 10м на человека действует дополнительно 1 атм.
При этом на организм человека действуют следующие патогенные факторы: 1.Собственно повышение атмосферного давления (компрессия) вызывает вдавление барабанных перепонок, в результате чего может появляться боль в ушах. При резком и очень быстром повышении атмосферного давления возможен разрыв легочных альвеол. В условиях компрессии в крови и тканях организма растворяется дополнительное количество газов (сатурация). 2.Азот оказывает патогенное действие при дыхании сжатым воздухом. Это проявляется в нарушении деятельности ЦНС: сначала легкое возбуждение, напоминающее эйфорию ("глубинный восторг"), в дальнейшем — явления наркоза и интоксикации. Указанные нарушения объясняются тем, что в результате сатурации количество азота в организме возрастает в несколько раз, причем больше всего он накапливается в органах, богатых жировой тканью, в частности, в тканях головного мозга, содержащих большое количество липидов. Азот в высоких концентрациях оказывает наркотическое действие, напоминающее действие оксида азота (I) ("веселящего газа"). Во избежание неблагоприятного действия азота этот газ в дыхательной смеси заменяют гелием. Получают смесь гелиокс. 3.Кислород при повышении атмосферного давления обладает токсическим действием. Это связано в первую очередь с тем, что в условиях гипероксии активируются процессы свбоднорадикального окисления, вызывающие повреждение клеток. Кроме того, как считают, при гипероксии нарушается выведение из тканей углекислого газа, что вызывает своеобразное их "удушение".
Болезнь декомпрессии возникает при быстром возвращении человека в условия нормального атмосферного давления после водолазных работ, работ в кессонах (кессонная болезнь). При этом растворенные в крови и тканях газы (азот, кислород) в большом количестве переходят в газообразное состояние, образуя множество пузырьков, — происходит десатурация. Пузырьки газов, задерживаясь в крови и тканях, могут закупоривать кровеносные сосуды, оказывая давление на клетки, раздражая рецепторы (газовая эмболия).
Клиническая картина такой болезни определяется локализацией газовых пузырьков. Наиболее часто отмечается боль в суставах, зуд кожи; в тяжелых случаях — нарушения зрения, паралич, потеря сознания. Во избежание подобных нарушений декомпрессию следует проводить медленно, чтобы скорость образования газов не превышала возможности легких по их выведению.
Патогенное действие на организм низкого барометрического давления (высотная гипоксия, высотная декомпрессия).
Влияние пониженного атмосферного давления человек испытывает по мере подъема на высоту: в самолете, в горах. На организм человека в этих условиях действуют следующие патогенные факторы.
Собственно уменьшение атмосферного давления. Этот фактор вызывает развитие синдрома декомпрессии, который проявляется болью в ушах и лобных пазухах в результате расширения воздуха, заполняющего их полости; метеоризмом; кровотечениями из носа вследствие разрыва мелких сосудов.
Уменьшение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе является причиной развития кислородного голодания (гипоксии).
Комплекс явлений, связанных со снижением атмосферного давления, называется синдромом декомпрессии.
Высотная гипоксия - болезненное состояние, связанное с кислородным голоданием вследствие понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, которое возникает высоко в горах, а также при полетах на летательных аппаратах, не оснащённых герметичной кабиной (напр. парапланах, дельтапланах, воздушных шарах), начиная примерно с 2000 метров и выше.
От величины атмосферного давления, как известно, зависят некоторые физические свойства газов и жидкостей (объем и растворимость газов в жидкостях, точка кипения жидкостей). При снижении атмосферного давления газы, находящиеся внутри организма, расширяются, понижается их растворимость в жидкой среде, точка кипения крови и других жидкостей понижается до такой степени, что они могут закипеть при температуре тела. Выраженность этих явлений зависит от скорости декомпрессии и ее степени. У летчиков, совершающих полет в негерметической кабине, может возникнуть ряд симптомов, связанных с декомпрессией, — расширение воздуха в кишках (высотный метеоризм), боль в ушах и лобных пазухах в результате расширения воздуха, заполняющего эти полости, кровотечение из носа из-за разрыва мелких сосудов. На высоту 19 000 м нельзя подниматься без надежно герметизированной кабины, так как именно на этой высоте жидкость закипает при температуре тела.
При быстром перепаде атмосферного давления развивается синдром взрывной декомпрессии. В его развитии имеет значение баротравма легких, сердца и крупных сосудов вследствие резкого повышения внутрилегочного давления. Разрыв альвеол и сосудов легкого приводит к проникновению газовых пузырьков в кровеносную систему (газовая эмболия). В случае разгерметизации космического корабля или высотного самолета происходит мгновенная смерть вследствие закипания крови и других жидкостей организма, а также в результате молниеносной формы гипоксии.
Патогенное действие на организм ионизирующей радиации. Лучевая болезнь.
Действие ионизирующей радиации может быть местным (лучевые ожоги, некрозы, катаракты) и общим (лучевая болезнь).
Местное действие ионизирующей радиации (переоблучение тканей при лучевой терапии, попадании на кожу радиоактивных изотопов) чаще проявляется в виде лучевых ожогов. Мягкое рентгеновское и β-излучение, проникающее в ткани на незначительную глубину, вызывают ожоги кожи. высокоэнергетическое тормозное γ-изучение и нейтроны, обладающие большей проникающей способностью, могут поражать глубоко лежащие ткани. Течение лучевых ожогов характеризуется развитием последовательно сменяющихся периодов (ранняя лучевая реакция, скрытое, острое воспаление, восстановление), длительность и выраженность которых зависят от тяжести поражения (I степени – 8-12 Гр – легкие; II степени – 12-20 Гр – средней тяжести; III степени – более 20 Гр - тяжелые). При облучении дозами более 20 Гр погибает не только кожа, но и подкожная клетчатка, фасции, мышцы и даже кости. У больных развиваются лихорадка, высокий лейкоцитоз, тяжелый болевой синдром.
Лучевая болезнь. При внешнем равномерном облучении организма в зависимости от дозы ионизирующей радиации возникают поражения от едва уловимых реакций со стороны отдельных систем до острых форм лучевой болезни. При облучении в дозах 1-10 Гр развивается типичная форма острой лучевой болезни при которой наиболее четко проявляются основные патогенетические закономерности клинического формирования ее отдельных периодов, имеет место преимущественно поражение костного мозга костно-мозговой синдром). В диапазоне доз 10-20Гр возникает кишечная, при дозах 20-80 Гр токсемическая (сосудистая) и при дозах выше 80 Гр – церебральная форма лучевой болезни.
Типичная форма лучевой болезни делится на 4 группы: легкой степени – 1-2Гр, средней степени – 2-4 Гр, тяжелой степени – 4-6 Гр, крайне тяжелой степени – свыше 6 Гр. В ее течение выделяют 4 фазы: 1) Фаза первичной острой реакции – в зависимости от дозы в первые минуты или часы после облучения: некоторое возбуждение, головная боль, общая слабость, затем - диспепсические расстройства (рвота, тошнота, потеря аппетита), со стороны крови - кратковременный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, абсолютнаялимфопения. Продолжительность фазы первичной острой реакции 1-3 дня. 2) Фаза мнимого клинического благополучия – включение в патологический процесс защитных механизмов организма. Самочувствие больных становится удовлетворительным, проходят клинически видимые признаки болезни. Длительной скрытой фазы зависит от дозы облучения и колеблется от 10-15 дней до 4-5 недель. В это время нарастает поражение системы крови: в периферической крови прогрессирует лимфопения на фоне лейкопени, снижается содержание ретикулоцитов и тромбоцитов. В костном мозге развивается опустошение (аплазия). Могут наблюдаться развитие изменений в тонком кишечнике, коже. Неврологическая симптоматика постепенно сглаживается. 3) Фаза разгара болезни – самочувствие больных вновь резко ухудшается, нарастает слабость, повышается температура тела, появляются кровоточивость и кровоизлияния в кожу слизистые оболочки, ЖКТ, мозг, сердце и легкие. В результате диспепсии – резко снижается масса тела. Развивается глубокая лейкопения, тромбоцитопения анемия, увеличивается СОЭ. Угнетается иммунитет, в результате чего развиваются инфекционные осложнения, аутоинфекция и аутоинтоксикация. Продолжительность - от нескольких дней до 2-3 недель. Без лечения – смерть. 4) Фаза восстановления – постепенная нормализация нарушенных функций. Улучшение общего состояния больных. Снижается до нормы температура тела, исчезают геморрагические и диспепсические проявления. Со 2-5-го мес нормализуется функция потовых и сальных желез, возобновляется рост волос. происходит постепенное восстановление показателей крови и обмена веществ. Длительность – 3-4 месяца, в случаях тяжелого лучевого поражения 1-3 года, при этом возможен переход в хроническую форму.
Кишечная форма острой лучевой болезни у человека проявляется при облучении в дозах 10-20Гр смерть чаще наступает на 7-10 сутки. Основные признаки: тошнота, рвота, кровавый понос, повышение температуры тела, может наблюдаться полная паралитическая непроходимость кишечника и вздутие живота. Развивается геморрагия и глубокая лейкопения с полным отсутствием лимфоцитов в периферической крови, а также картина сепсиса. Причина смерти: дегидратация организма, сопровождающаяся потерей электролитов и белка, развитие необратимого шока, связанного с действием токсических веществ микробного и тканевого происхождения.
Токсемическая форма характеризуется выраженными гемодинамическими нарушениями главным образом в кишечнике и печени, парезом сосудов, тахикардией, кровоизлияниями, тяжелой интоксикацией и менингеальными симптомами (отек мозга). Наблюдается олигурия и гиперазотемия вследствие поражения почек. Смерть наступает на 4-7 сутки.
Церебральная форма острой лучевой болезни облучение выше 80 Гр. Смерть через 1-3 после облучения. Развивается судорожно-паралитический синдром, нарушение крово- и лимфообращения в ЦНС, сосудистого тонуса и терморегуляции. Позже – функциональное нарушение пищеварительной системы, мочевыделительной, прогрессирующее понижение кровяного давления. Причина смерти – тяжелые и необратимые поражения ЦНС, которые характеризуются гибелью клеток коры ГМ и нейронов ядер гипоталамуса. При облучении в дозах превышающих 100 Гр происходят расстройств регуляции высшей нервной деятельности, кровообращения, дыхания.
Хроническая лучевая болезнь. При длительном облучении организма в малых, но превышающих допустимые дозах. Выделяют два основных варианта болезни: обусловленной внешним общим или местным облучением, а также в результате поступления в организм равномерно и неравномерно распределяющихся радиоактивных нуклидов. Заболевание отличается постепенным развитием и длительным волнообразным течением. Начальный период заболевания характеризуется развитием нестойкой лейкопении, вегето-сосудистой неустойчивостью. Развёрнутому периоду заболевания свойственна недостаточность физиологической регенерации наиболее радиочувствительных тканей в сочетании с функциональными изменениями в деятельности НС и ССС. Период восстановления характеризуется сглаживанием деструктивных и отчетливым преобладанием репаративных процессов в наиболее радиопоражаемых тканях. По тяжести ХЛБ, обусловленную общим облучением, подразделяют на 3 группы: легкой – нерезко выраженные нервно-регуляторные нарушения в деятельности различных органов и систем, умеренная нестойкая лейкопения и тромбоцитопения, средней – присоединяются функциональные нарушения нервной, СС и пищеварительной систем, прогрессируют лейкопения и лимфопения, количество тромбоцитов уменьшается; в костном мозге – явление гипоплазии кроветворения и тяжелой степени – анемия, явления выраженной гипоплазии кроветворения, атрофические процессы в слизистой ЖКТ, присоединяются инфекционно-септические осложнения, геморрагически синдром и нарушения кровообращения. Клиническую картину ХЛБ, обусловленной внутренним облучением, формирует поражение одного или нескольких критических органов, в которых депонируются поступившие в организм радиоактивные нуклиды.
Отдаленные последствия действия радиации могут развиваться как после общего, так и после местного облучения организма спустя ряд лет и носят неопухолевый (сокращение продолжительности жизни, гипопластические состояния в кроветворной ткани слизистых органов пищеварения, дыхательных путей, в коже и других органах; склеротические процессы (цирроз печени, нефросклероз, атеросклероз, лучевые катаракты), а также дисгормональные состояния – ожирение, несахарное мочеизнурение) или опухолевый характер (радиационные лейкозы, опухолевые процессы в критических органах).
Патогенное действие на организм электрической энергии.
Человек подвергается действию природного (молния) или технического электричества.
Разряды молнии действуют как кратковременное (доли секунды, секунды) прохождение через тело человека тока огромного напряжения (до миллионов вольт). Смерть наступает от паралича сердца и (или) дыхания. В результате теплового действия молнии на теле остаются ожоги, кровоизлияния в виде особых ветвистых фигур, почернение и некроз тканей; возможно и механическое действие – отрыв тканей и даже частей тела.
Повреждающее действие электрического тока определяют следующие факторы: 1) Физические параметры электрического тока: переменный или постоянный (при напряжении выше 500В и более опасен постоянный ток), частота переменного тока (наиболее опасен ток городской сети – 50Гц), напряжение и сила электрического тока. Существует прямая зависимость между напряжением и силой тока, с одной стороны, и повреждающим его действием, с другой. 2) Путь прохождения электрического тока в организме. Самым опасным является прохождение электрического тока через сердце и головной мозг. В этих случаях может наступить смерть в результате фибрилляции сердца или центральной остановки дыхания. 3) Физиологическое состояние организма. Имеют значение: а) состояние кожных покровов (при увлажнении или повреждении кожи степень поражения током увеличивается); б) общее состояние (повреждающее действие тока возрастает при перегревании, охлаждении, кровопотере и др.); в) адаптация к электрическому току (люди, работающие с током, менее чувствительны к его действию).
Механизмы повреждающего действия электрического тока. Электротравма может вызвать местные (знаки тока, ожоги) и общие изменения в организме. 1) Местные реакции организма на электротравму. Знаки тока, ожоги появляются на местах входа тока в результате превращения электрической энергии в тепловую. Знаки тока появляются на коже, если температура в точке прохождения тока не больше 1200С – небольшие образования серовато-белого цвета, твердой консистенции, окаймленные волнообразным возвышением. Иногда – по окружности поврежденной ткани выступает красный ветвистый рисунок - паралич кровеносных сосудов. Ожоги появляются при температуре в точке прохождения тока свыше 1200С. Контактные - от выделения тепла при прохождении тока через ткани, оказывающие сопротивление, термические - при воздействии пламени вольтовой дуги – наиболее опасны. 2) Общие реакции организма на электротравму. При прохождении через тело ток вызывает возбуждение нервных рецепторов и проводников, скелетной и гладкой мускулатуры, железистых тканей -» топические судороги скелетных и гладких мышц, что может сопровождаться отрыванием, переломом и вывихом конечностей спазмом голосовых связок, остановкой дыхания, повышением кровяного давления, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Возбуждение НС и органов внутренней секреции приводит к выбросу катехоламинов (адреналин, норадреналин), изменяются многие соматические и висцеральные функции организма.
Непосредственной причиной смерти при электротравме являются: 1) остановка дыхания, которая может быть обусловлена: поражением дыхательного центра; спазмом позвоночных артерий, снабжающих кровью дыхательный центр; спазмом дыхательной мускулатуры; нарушением проходимости дыхательных путей вследствие ларингоспазма; 2) остановка сердца, которая может возникнуть вследствие: фибрилляции желудочков; спазма коронарных сосудов; поражения сосудодвигательного центра; повышения тонуса блуждающего нерва.
Гипоксия, определение понятия. Классификация гипоксических состояний.
Гипоксия - типовой патологический процесс, развивающийся в результате недостаточности биологического окисления, приводящий к нарушению энергетического обеспечения функций и пластических процессов в организме.
Этиологическая классификация: а) гипоксическая (экзогенная), б) дыхательная (респираторная), в) сердечно-сосудистая (циркуляторная), г) кровяная (гемическая), д) тканевая (гистотоксическая) гипоксия.
В качестве основных признаков той или иной выраженности (тяжести) гипоксии используют следующие: степень нарушения нервно-психической деятельности; выраженность расстройств функций ССС и дыхательной систем; величину отклонений показателей газового состава и КЩР крови, а такженекоторых других показателей.
По темпам развития и длительности: а) молниеносная - гипоксия развивается в течение нескольких секунд. Как правило, через несколько десятков секунд (в пределах первой минуты) после действия причины гипоксии выявляется тяжёлое состояние пациента, нередко служащее причиной его смерти [(например, при разгерметизации летательных аппаратов на большой (более 9000—И 000 м) высоте или в результате быстрой потери большого количества крови (например, при ранениях крупных артериальных сосудов или разрыве аневризмы их стенки)], б) острая - развивается через несколько минут (как правило, в пределах первого часа) после воздействия причины гипоксии (например, в результате острой кровопотери или острой дыхательной недостаточности), в) подострая - формируется в течение нескольких часов (но в пределах первых суток). Примерами такой разновидности могут быть гипоксические состояния, развивающиеся в результате попадания в организм метгемоглобинообразователей (нитратов, окислов азота, бензола), венозной кровопотери, медленно нарастающей дыхательной или сердечной недостаточности, г) хроническая - развивается и/или длится более чем несколько суток (недели, месяцы, годы), например, при хронической анемии, сердечной или дыхательной недостаточности..
В зависимости от распространенности процесса: а) общая и б) местная.


Этиология и патогенез основных типов гипоксий. Терапия гипоксических состояний.
Гипоксия – типовой патологический процесс, возникающий в результате недостаточности биологического окисления и обусловленной ею энергетической необеспеченности жизненных процессов.
Гипоксическая гипоксия (снижается парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе; напряжение и содержание кислорода в артериальной крови; возникает гипокапния - пониженное парциальное давление (и содержание) СО₂ в артериальной крови, сменяющаяся гиперкапнией): 1) Гипобарическая г.возникает при понижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, в условиях разреженной атмосферы. Имеет место при подъеме в горы (горная б-нь) или при полетах на летательных аппаратах (высотная б-нь, болезнь летчиков). Факторы, вызывающие пат сдвиги: понижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксия); понижение атмосферного давления (декомпрессия). 2) Нормобарическая г. развивается в тех случаях, когда общее барометрическое давление нормально, но парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе понижено. Встречается г.о. в производственных условиях (шахты, подводные лодки, при нахождении в помещениях малого объема при большой скученности людей).
Гипероксическая гипоксия (в результате увеличения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе увеличивается его воздушно-венозный градиент, но снижается скорость транспорта кислорода артериальной кровью и скорость потребления кислорода тканями, накапливаются недоокисленные продукты, возникает ацидоз): 1) Гипербарическая г. возникает в условиях избытка кислорода. «Лишний» кислород не потребляется в энергетических и пластических целях; угнетает процессы биологического окисления; подавляет тканевое дыхание является источником свободных радикалов, стимулирующих перикисное окисление липидов, вызывает накопление токсических продуктов, а также вызывает повреждение легочного эпителия, спадение альвеол, снижение потребления кислорода, и в конечном счете нарушается обмен веществ, возникают судороги, коматозное состояние. 2) Нормобарическая г. Развивается как осложнение при кислородной терапии, когда длительно используются высокие концентрации кислорода, особенно у пожилых людей, у которых с возрастом падает активность антиоксидантной системы.
Дыхательная гипоксия развивается в результате недостаточности газообмена в легких в связи с альвеолярной гиповентиляцией, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, затруднением диффузии кислорода (болезни легких, трахеи, бронхов, нарушении функции дыхательного центра; пневмо-, гидро-, гематоракс, воспаление, энфизема, каркоидоз легких; механические препятствия для поступления воздуха; локальное запустевание сосудов легких, врожденные пороки сердца). В результате нарушения газообмена в легких снижается напряжение кислорода в артериальной крови, возникает артериальная гипоксемия, в большинстве случаев в связи с ухудшением альвеолярной вентиляции, сочетающейся с гиперкапнией.
Циркуляторная гипоксия возникает при нарушениях кровообращения, приводящих к недостаточному кровоснабжению органов и тканей. Важнейший показатель и патогенетическая основа ее развития – уменьшение минутного объема крови. Причины: расстройства сердечной деятельности (инфарки, кардиосклероз, перегрузка сердца, нарушения электролитного баланса, нейрогуморальной регуляции функции сердца, тампонада сердца; гиповолемия (массовая кровопотеря, уменьшение притока венозной крови к сердцу). Снижается скорость транспорта кислорода артериальной, капиллярной кровью при нормальном и сниженном содержании в артериальной крови кислорода, снижение этих показателей в венозной крови, высокая артериовенозная разница по кислороду.
Кровяная гипоксияразвивается при уменьшении кислородной емкости крови. Причины: анемия, гидремия; нарушение способности гемоглобина связывать, транспортировать и отдавать тканям кислород при качественных изменениях гемоглобина (образование карбокисгемоглобина, метгемоглобинобразование, генетически обусловленные аномалии Нв). Снижается содержание кислорода в артериальной и венозной крови; уменьшается артериовенозная разница по кислороду.
Тканевая гипоксия (парциальное напряжение и содержание кислорода в артериальной крови могут до известного предела оставаться нормальными, а в венозной крови значительно повышаются; уменьшается артериально-венозная разница по кислороду)Делится на: 1) первичную – состояния, при которых имеет место первичное поражение аппарата клеточного дыхания. Основные патогенетические факторы: снижение активности дыхательных ферментов, дегидрогенез (действие больших доз алкоголя, эфира), снижение синтеза дыхательных ферментов (недостаток рибофлавина, никотиновой кислоты); активация перекисного окисления липидов, ведущая к дестабилизации, декомпозиции мембран митохондрий и лизосом (ионизирующее излучение, дефицит естественных антиоксидантов – рутина, аскорбинки); разобщение биологического окисления и фосфорилирования, при котором потребление кислорода тканями может возрастать, но значительная часть энергии рассеивается в виде тепла и, не смотря на высокую интенсивность функционирования дыхательной цепи, ресинтез макроэргических соединений не покрывает потребностей тканей, возникает относительная недостаточность биологического окисления. Ткани находятся в состоянии гипоксии. 2) вторичную – может развиваться при всех других видах гипоксий.
Субстратная гипоксия развивается, когда при адекватной поставке кислорода к органам и тканям, нормальном состоянии мембран и ферментативных систем возникает первичный дефицит субстратов, приводящий к нарушению всех звеньев биологического окисления. В большинстве случаев такая гипоксия связана с дефицитом в клетках глюкозы, например, при расстройствах углеводного обмена (СД), а также при дефиците других субстратов (жирных кислот в миокарде), тяжелом голодании.
Перегрузочная гипоксия (образование «кислородного долга» при увеличении скорости доставки и потребления кислорода, а также скорости образования и выведения углекислоты, венозная гипоксия, гиперкапния) возникает при напряжении органа или ткани, когда функциональные резервы систем транспорта и утилизации кислорода при отсутствии в них патологических изменений оказываются недостаточными для обеспечения резко увеличенной потребности в кислороде (чрезмерная мышечная работа, перегрузка сердца).
Профилактика и лечение гипоксии зависят от вызвавшей ее причины и должны быть направлены на ее устранение или ослабление. В качестве общих мер применяют вспомогательное или искусственное дыхание, дыхание кислородом под нормальным или повышенным давлением, электроимпульсную терапию нарушений сердечной деятельности, переливание крови, фармакологические средства. В последнее время получают распространение т.н. антиоксиданты - средства, направленные на подавление свободнорадикального окисления мембранных липидов, играющего существенную роль в гипоксическом повреждении тканей, и антигипоксанты, оказывающие непосредственное благоприятное воздействие на процессы биологического окисления. Устойчивость к гипоксии может быть повышена специальными тренировками для работы в условиях высокогорья, в замкнутых помещениях и других специальных условиях.
Экстренные и долговременные механизмы адаптации при гипоксии.
Адаптивные реакции при гипоксии делятся на: экстренные и долговременные.
Экстренные механизмы адаптации. Предсуществуют в каждом организме, поэтому включаются тотчас же. Направлены на срочное усиление доставки кислорода и субстратов к тканям. Носят несовершенный и неустойчивый характер. К ним относятся: 1) увеличение частоты, глубины дыхания, числа функционирующих альвеол; механизм рефлекторный, связан с активацией хеморецепторов при изменении химического и газового состава крови; 2) увеличение ударного и минутного объема сердца, а значит, МОС и скорости кровотока; механизм связан с активацией симпатоадреналовой системы; 3) централизация кровообращения (перераспределение кровотока в пользу ЖВО);механизм - активация САС и выброс КХА, а также накопление в миокарде метаболитов с сосудорасширяющим эффектом (аденозин, ПГЕ, кинины и др.); 4) выброс крови из депо и костного мозга (выброс КХА, тиреоидных и кортикостеридных гормонов); повышение сродства гемоглобина к кислороду в легких; усиление диссоциации оксигемоглобина в тканях (из-за гипоксемии, ацидоза, повышения содержания ДФГ и АДФ в эритроцитах); 5) активация тканевого дыхания, активация гликолиза (из-за снижения содержания АТФ в клетке и ослабления его ингибирующего влияния на ферменты гликолиза, а также активации этих ферментов под влиянием продуктов деградации АТФ), повышение сопряженности окисления и фосфорилирования;
Механизмы долговременной адаптации к гипоксии формируются постепенно. Носят устойчивый и более совершенный характер. В основе - активация синтетических процессов, прежде всего - синтез нуклеиновых кислот и белков, особенно в органах и системах, обеспечивающих доставку кислорода и субстратов. Иными словами обеспечивается структурная основа адаптации. Благодаря этому повышается мощность, экономичность и надежность систем доставки и биологического окисления. К механизмам долговременной адаптации при гипоксии относятся: 1) снижение интенсивности и увеличение экономичности обменных процессов; преобладание анаболических процессов;2) увеличение числа митохондрий, их крист, ферментов, повышение сопряженности окисления и фосфорилирования; 3) гипертрофия легких с увеличением числа альвеол и капилляров в них; 4) гипертрофия дыхательной мускулатуры; 5) гипертрофия миокарда с увеличением капилляров и митохондрий;6) гипертрофия нейронов и увеличение числа нервных окончаний в тканях и органах; 7) увеличение количества капилляров во всех органах и тканях, усиление перфузии; 8) активация эритропоэза; повышение сродства гемоглобина к кислороду в легких и облегчение отдачи его в тканях; 9) повышение эффективности и надежности систем нейрогуморальной регуляции работы сердца, тонуса сосудов;
При несостоятельности компенсаторно-приспособительных реакций проявляется повреждающее действие гипоксии. Степень повреждающего действия гипоксии зависит от мощности компенсаторно-приспособительных реакций, от тяжести гипоксии, скорости ее развития, степенью чувствительности тканей к гипоксии. Проявляется повреждающее действие гипоксии в отношении обмена веществ, функций и структуры клеток, тканей, органов.
Гипероксия, ее роль в патологии. Гипероксия и свободно радикальные процессы. Гипербарическая оксигенация и ее использование в медицине.
Гипероксия - комплекс физиологических реакций и патологических изменений, развивающихся при повышенном давлении (напряжении) кислорода в тканях организма вследствие увеличения его содержания во вдыхаемой газовой смеси или в окружающей газовой среде.
Реакции организма при Г. зависят от уровня парциального давления кислорода (рО2) в легких и длительности его действия. Вначале они имеют приспособительное значение. Урежение частоты дыхания и сердечных сокращений, снижение объема легочной вентиляции, систолического и минутного объема сердца, замедление кровотока, сужение сосудов сетчатки глаза и головного мозга, депонирование крови в паренхиматозных органах, уменьшение объема циркулирующей крови — все это направлено на ограничение чрезмерного повышения рО2 в тканях, особенно в головном мозге.
С увеличением рО2 в легких и удлинением экспозиции развиваются патологические реакции, перерастающие в типичную картину отравления кислородом с поражением преимущественно легких (при гипо- и нормобарической Г. — легочная форма) и ц.н.с. (при гипербарической Г. — судорожная форма). Выделяют и третью, общетоксическую, форму, развивающуюся при рО2 в пределах 1—4 атм, которая характеризуется поражением многих органов. По времени перехода физиологических реакций в патологические отмечается выраженная вариабельность индивидуальной чувствительности здорового человека к кислородной интоксикации. Безопасная экспозиция нормобарической Г. составляет 8—12 ч. При рО2 3—4 атм симптомы отравления кислородом могут развиться через несколько минут. Такие факторы, как физическая нагрузка, низкая температура наружного воздуха, повышенное содержание углекислого газа, наркотические концентрации индифферентных газов в воздушной среде, способствуют развитию кислородного отравления.
Субъективными симптомами кислородной интоксикации при нормобарической Г. являются прогрессирующие ощущения сухости во рту, першение в носоглотке, сухой кашель, жжение и боль за грудиной, усиливающиеся при глубоком вдохе, онемение пальцев рук, кончика носа, щек.
Наиболее ранним объективным признаком поражения легких считается снижение их жизненной емкости, которое связано как с боязнью усиления болей и возникновения кашля при глубоком вдохе, так и с образованием множественных мелкоочаговых ателектазов. Спазмы и повышение проницаемости капилляров, по-видимому, обусловливают развитие отека легких. Вследствие повреждения кислородом легочной мембраны и регионарных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений прогрессивно снижается диффузионная способность легких. Указанные изменения могут привести к развитию кислородного голодания и гибели организма даже в условиях избытка кислорода.
В развитии судорожной формы Г. наблюдаются две фазы. В первой (период предвестников) отмечаются подергивание мышц губ, век и шеи, онемение пальцев рук и ног. Затем появляются звон в ушах, тяжесть и боль в голове, суживаются поля зрения; увеличивается частота сердечных сокращений и дыхания. Иногда возникает ощущение тепла, появляются тошнота, рвота, отмечается потемнение в глазах, Во второй фазе (судорожной) внезапно развиваются судороги по типу эпилептических с потерей сознания и последующей амнезией. Первый приступ судорог обычно продолжается 1—2 мин, затем после короткой паузы он повторяется, но протекает уже более длительно. Чем выше уровень рО2, тем продолжительнее судороги и короче паузы между ними. После перехода на дыхание воздухом пострадавший погружается в глубокий сон.
При избытке кислорода изменяется и его метаболизм в тканях. Основной путь утилизации O2 в клетках различных тканей — четырехэлектронное восстановление его с образованием воды при участии клеточного фермента — цитохромоксидазы. В то же время небольшая часть молекул кислорода (1-2 %) претерпевает одно-, дву- и трехэлектронное восстановление, когда образуются промежуточные продукты и свободнорадикальные формы кислорода.
Свободнорадикальные метаболиты обладают высокой активностью, действуя в качестве окислителей, повреждающих биологические мембраны. Липиды — основной компонент биологических мембран — представляют собой чрезвычайно легко окисляющиеся соединения. Свободнорадикальное окисление липидов часто становится разветвленной цепной реакцией, склонной к самостоятельному поддержанию даже после нормализации содержания кислорода в организме. Многие продукты этой реакции сами являются высокотоксичными соединениями и способны повреждать биологические мембраны.
При избытке кислорода в тканях, его восстановление до воды возрастает с 1-2 % в норме, до высоких значений, пропорциональных степени этого избытка.
Из вышесказанного следует, что избыток кислорода в организме приводит к значительным нарушениям в транспорте газов и повреждению мембран клеток различных органов и тканей. Известно, что не существует скрытого периода при отравлении кислородом, так как биохимические нарушения начинаются сразу же с увеличением его парциального давления в дыхательной смеси. Кислородную интоксикацию усиливает тяжелая физическая работа, переохлаждение, перегревание, содержание вредных газообразных примесей в дыхательной смеси, накопление углекислоты в организме, повышенная индивидуальная чувствительность. Отравление кислородом может быть более выражено в присутствии нейтрального газа.
ГБО - метод насыщения организма кислородом под повышенным давлением с профилактической или лечебной целью. Сеансы Г. о. проводят в барокамерах.
В основе Г. о. лежит повышение парциального давления кислорода (рО2) в жидких средах организма (плазме, лимфе, тканевой жидкости). Это приводит к соответствующему возрастанию их кислородной емкости и сопровождается увеличением диффузии кислорода в гипоксические участки тканей, что дает возможность полного удовлетворения потребности тканей в кислороде. Действие Г. о, наиболее полно проявляется при отсутствии нарушений функции системы кровообращения. В целом терапевтический эффект Г. о. обусловлен возможностью компенсировать кислородную задолженность организма при недостаточности внешнего дыхания, кислородсвязывающей функции крови, дефиците регионарного или общего кровоснабжения и др.
К нормальным реакциям организма на действие Г. о. относятся урежение и углубление дыхания, замедление частоты пульса, снижение сердечного выброса и объема органного кровотока, увеличение периферического сосудистого сопротивления. Однако иногда (обычно в первые 1—3 сеанса) могут выявляться признаки кислородной интоксикации в виде раздражения ЦНС (судорожный синдром) или расстройства легочной функции (одышки, цианоза), что связано с повышенной индивидуальной чувствительностью больных к кислороду.
ГБО м.б. использована при лечении различных заболеваний: облетирующие поражения периферических артерий – увеличение объема О2, проходящего через ишеминизированные ткани; хирургические инфекции (сепсис, перитонит, абсцесс мягких тканей, внутренних органов) – воздействует на некоторые параметры гомеостаза и изменяет биологические свойства возбудителей инфекции, особенно анаэробов; кардиология – для лечения ИБС; диффузные заболевания печени, особенно острый вирусный гепатит с явлениями энцефалопатии; ГБО – эффективный компонент комплексного лечения декомпенсированного СД; акушерство и гинекология – предупреждение неблагоприятных исходов родов у рожениц с тяжелым гипоксическим синдромом, связанны, в основном, с СС патологией, асфиксия новорожденных; неврология и психиатрия, офтальмология, стоматология, при проведении лучевой терапии опухолей, а также при лечении больных с отравлением угарным газом, при газовой эмболии, явлениях септического шока

Роль наследственности в патологии. Понятие о мутагенах и мутациях. Классификация наследственных болезней.
Наследственность - это способность организмов повторять из поколения в поколение похожие признаки и особенности развития.
Наследственность обусловлена тем, что в процессе размножения от родителей к детям передаются материальные структуры клетки, хранящие в себе информацию и программу развития организма. Наследственность обеспечивается самовоспроизведением таких материальных единиц, как гены. Благодаря этому наследственность обеспечивает преемственность физической, морфологической и биохимической организации новых особей.
По мере того как улучшаются методы лечения и профилактики инфекционных болезней, структура заболеваемости населения меняется, и на первый план выступают болезни, в которых генетические факторы играют ведущую роль. Причинами наследственных болезней являются мутации.
Мутации - стойкое скачкообразное изменение в наследственном аппарате клетки, не связанное с обычной рекомбинацией генетического материала.
Классификация мутаций. 1) По причинам возникновения мутации бывают спонтанными и индуцированными. Спонтанные возникают при действии обычных факторов внешней среды, а индуцированные вызывают искусственно, действуя факторами, получившими название мутагенов. 2) По локализации мутации могут быть соматическими (возникают в соматических клетках) и половыми (возникают в половых клетках). Соматические мутации проявляются только в организме, который является хозяином клеток, получивших мутацию. Половые мутации могут проявляться только в последующих поколениях. Именно они являются причиной наследственных болезней. 3) По значению для организма мутации бывают полезными и вредными. Последние подразделяют на летальные (несовместимые с жизнью) и нелетальные. 4) В зависимости от объема генетического материала, претерпевшего мутацию, выделяют: а) геномные (изменение количества хромосом); б) хромосомные (изменение структуры хромосом); в) генные (изменение структуры гена) мутации.
Мутагены - факторы, являющиеся причиной мутаций. В зависимости от происхождения мутагены подразделяют на три группы: 1) Физические (виды ионизирующего излучения, ультрафиолетовое излучение, повышенные температуры). 2) Химические (дезаминирующие агенты (азотистая кислота и другие нитросоединения); алкилирующие вещества — агенты, способные переносить на молекулу ДНК алкильные группы (метиловую, этиловую); соединения — аналоги азотистых оснований (5-бромурацил, 2-аминопурин и др.); соединения, встраивающиеся в молекулу ДНК и вызывающие ее деформацию (акридин и его производные). 3) Биологические — вирусы.
Наследственные болезни – болезни, обусловленные нарушениями наследственной информации (мутациями), полученными организмом с половыми клетками своих родителей. Классификация: в зависимости от объема нарушенной генетической информации делят на 3 типа: 1) моногенные (обусловлены нарушением деятельности и поражением одного определенного гена – генные мутации); 2) полигенные (болезни с наследственной предрасположенностью; обусловлены взаимодействием нескольких или многих генов с факторами окружающей среды, В отличает от наследования, определяемого одним геном, в данном случае наличие признака зависит от взаимодействия многих генов. Поэтому выраженность его может варьировать в очень широком диапазоне – СД, атеросклероз, онкология, псориаз); 3) хромосомные (болезни, которые возникают вследствие нарушения количества хромосом или их структуры. Они возникают в результате геномных и хромосомных мутаций. Геномные — это мутации, при которых изменяется количество хромосом. При хромосомных мутациях имеют место дефекты структуры хромосом).
Генные наследственные болезни, классификация, характеристика, методы терапии и профилактика.
Генные болезни - это те заболевания, которые вызываются генными мутациями. Последние передаются из поколения в поколение без изменений.
Возникшие под влиянием мутагенов в гене мутации обычно приводят как к количественным, так и качественным нарушениям в синтезируемом ферменте, белковом продукте. В патогенезе генных болезней особое место занимают, во-первых, наследственные ферментопатии (энзимопатии) - наследственные заболевания, обусловленные отсутствием какого-либо фермента или существенным изменением его активности, во-вторых, те или иные структурные нарушения клеток.
Наследственные болезни клинически могут обнаруживаться в различном возрасте, что зависит не только от степени, локализации и характера изменения наследственного аппарата, но и от условий жизни (питания, работы, отдыха, состояния окружающей среды, вида и характера повреждений и др.).
В зависимости от количества генных мутаций выделяют моногенные и полигенные болезни. Моногенные являются истинно наследственными заболеваниями (с полностью сформированным дефектом метаболизма, структуры и функции), передающимися в ряду поколений. Полигенные чаще относятся к болезням с наследственным предрасположением (с незначительным дефектом метаболизма, структуры и функции), причем эта предрасположенность обычно является многофакторной.Как аномалии, так и болезни могут наследоваться по аутосомно-доминантному типу (действие мутантного гена проявляется практически всегда), аутосомно-рецессивному типу (проявляется в гомозиготном состоянии), а также сцеплено с полом (т.е. передаваться с половой, главным образом, с Х-хромосомой).
Профилактика: 1) Ограничение браков между близкими и даже дальними родственниками. 2) Ликвидация популяционных, обычно расовых или религиозных, изолятов. 3) Получение детей от здоровых, молодых и любящих родителей. 4) Вести здоровый образ жизни. 5) Осуществлять оздоровление внешней среды. Жить в экологически чистой местности. 6) Пользоваться качественной водой и пищей. 7) Избегать влияния на организм разнообразных физических (особенно ультрафиолетовых, рентгеновских и др. ионизирующих излучений, солей тяжелых металлов), химических (как неорганических, так и органических веществ и соединений) и биологических (особенно РНК содержащих вирусов) мутагенов. 8) Осуществлять оздоровление собственного организма. 9) Улучшать условия работы и проводить мероприятия по социальной профилактике.
Лечение: наиболее часто используются методы патогенетической и симптоматической терапии, принципы которых заключаются в следующем: 1) Исключение из пищи веществ, которые превращаются в токсические вещества. В том числе исключение совместного потребления несовместимых пищевых продуктов (например, большого количества жира и мяса). 2) Добавление недостающих продуктов (компонентов) пищи в рацион (при недостатке синтеза продукта). 3) Исключение из употребления лекарственных средств, к которым имеется наследственно обусловленная непереносимость. 4) Возмещение недостающего продукта деятельности отсутствующего или нарушенного гена (фермента, антигемофильного глобулина при гемофилии, гормона щитовидной железы при нарушении его синтеза). 5) Лекарственная коррекция наследственных нарушений метаболизма и структуры, а значит и функции. 6) Хирургическое и ортопедическое лечение (для устранения грубых дефектов скелета и различных частей тела, удаление доброкачественных или злокачественных опухолей). 7) Изменение патологических генов с помощью генной инженерии.
Хромосомные наследственные болезни, виды, методы диагностики.
Хромосомные болезни- формы патологии, клинически выражающиеся множественными врожденными пороками развития, генетическая основа - изменение числа хромосом или нарушение строения хромосомы.
В отличие от генных хромосомные мутации в половой клетке обычно резко нарушают ее жизнеспособность и она гибнет. В случае, если жизнеспособность половой клетки сохранена и она участвует в оплодотворении, плод может погибнуть на разных этапах своего развития. Если, однако, хромосомный дисбаланс совместим с постнатальным существованием, то у такого ребенка обычно нарушено соматическое и психическое развитие, а способность воспроизводить потомство отсутствует. В тех редких случаях, когда репродуктивная функция все же сохраняется (3 — 5 %), потомство наследует ту же хромосомную аномалию. Описана семейная тенденция к нерасхождению хромосом. Чаще встречаются:Трисомии: 1) По 21-й хромосоме - болезнь Дауна: нарушение лицевого черепа и мозга, сердце, ЖКТ, легкие, мозг, аномалии кистей, ног. Частота: 1 ребенок на 500 (800) новорожденных. 2) По 13-й хромосоме - синдром Патау: нарушение мозгового и пищевого черепа, полидактилия, брахидактилия, незавершенный поворот кишечника, незаращение перегородки сердца. Частота: 1 ребенок на 5-7 тыс. новорожденных. 3) По 18-й хромосоме - синдром Эдвардс: дефекты сердца, кишечника, конечностей. Частота : 1 на 7 тыс. новорожденных. 4) YXX - набор половых хромосом. Синдром Кляйнфельтера. Обнаруживается половой хроматин.Частота: 1 на 800 (1000) новорожденных мальчиков. 5) YYX - повышена агрессивность. 6) Трисомия Х - женский организм, первичная аменорея, 2 половых хроматина.
Диагностика: 1. Демографический (демографо-статистический, популяционный, популяционно-статистический) - сравнение частоты болезни в семье с частотой ее возникновения в популяции. В больших группах населения (расы, нации, этнические группы, изоляты). В изолятах чаще выявляются наследственные болезни, особенно, передающиеся по рецессивному типу. Популяционно-статистический метод позволяет изучать, во-первых, значение наследственных факторов в анатомогенезе; во-вторых, частоту наследственных болезней в разных географических зонах проживания и в разных популяциях; в-третьих, роль наследственности и среды обитания в развитии болезней с наследственным предрасположением. 2. Генеалогический (родословный) - обнаружение в ряду поколений патологических признаков. Данные признаки выявляются по «вертикали» от пробанда (от лица, первым попавшим в поле зрения врача) без перерывов или с перерывами среди поколений, с менделевским распределением между больными и здоровыми родными братьями и сестрами (3:1, 1:1, 1:0), с большей частотой выявления болезней у родственников, чем у не родственников. Целью генеалогического анализа является установление наследственного характера признака и типа наследования. 3. Близнецовый- оценка патологичного признака у однояйцевых и двуяйцевых близнецов. Однояйцевые близнецы рождаются в 3-4 раза реже, чем двуяйцевые. У однояйцевых (монозиготных, идентичных) близнецов, живущих даже в разных условиях выявляется высокая конкордантность (идентичность, встречаемость) патологического признака. У двуяйцевых (дизиготных, неидентичных) близнецов отмечается низкаяконкордантность по патологическому признаку у живущих даже при одинаковых условиях. Близнецовый метод позволяетсудить о соотносительной роли наследственности и внешней среды в изменчивости разных признаков организм. 4. Цитологический (цитогенетический - микроскопическое изучение, во-первых, кариотипа, (числа и особенностей строения всего набора хромосом: соматических и половых в ядрах делящихся соматических клеток (особенно, костного мозга, а также лейкоцитов крови, эпителия слизистой щеки и др.), а также количество и активность половых клеток); во-вторых, полового хроматина (телец Барра) в интерфазных (неделящихся) соматических клетках. В норме в соматических клетках мужчин тельце Барра не определяется (либо определяется не более чем в 1% случаев); у женщин в 4-25% случаев выявляется 1 тельце. У больных людей может определяться два и более телец Барра, что указывает на наличие в их кариотипе трех и более X- хромосом. 5. Биохимическийв том числе скрининговый(с использованием экспресс-тестов) - исследование метаболических процессов, количества и активности энзимов, отражающих наличие той или иной наследственной болезни у новорожденных (так называемая пренаталъная диагностика) и различных групп населения (так называемая постнатальная диагностика). Особую ценность представляет диагностика наследственной патологии не после рождения ребенка, а в период внутриутробного развития организма (так называемая пренатальная диагностика).
Для этого используются следующие методики:1) амниоцентез - прокол оболочки плода на 12-16 недели жизни, забор околоплодной амниотической жидкости и исследование в ней количества и активности гормонов, ферментов, моно- и димеров углеводов, липидов, белков и их метаболитов, а также культуры клеток плода (с изучением их кариотипа, что позволяет максимально диагностировать хромосомные болезни);2) фетоскопия - исследование формы и размера плода в первом триместре беременности;3) забор крови из пуповины путем ее пунктирования с дальнейшим исследованием в пуповинной крови различных биохимических показателей (следует отметить, что данный метод является довольно травматичным);4) биопсия ворсинок хориона;5) ультразвуковое исследование (УЗИ) эмбриона и плода (следует указать, что этот метод является наименее информативным, но в тоже время и наименее безопасным) и др. 6. Иммунологический - исследование показателей состояния различных (центральных и периферических, клеточных и гуморальных) звеньев иммунной системы, нарушение которых может свидетельствовать о наследственной патологии (иммунодефицитные, аллергические заболевания).7. Дерматоглифический - постановка диагноза наследственной патологии по папиллярным линиям, гребешкам и узорам кожи ладони и пальцев лиц, находящихся под генетическим контролем. В этом плане особенно показательна болезнь Дауна, характеризующаяся наличием кожной складки поперек всей ладони. 8. Экспериментальный - моделирование той или иной наследственной патологии у экспериментальных животных. Для этого специально выводят определенные мутантные линии животных, имеющих различные наследственные дефекты и нарушения (гидроцефалия и дефекты губы у мышей, ахондроплазия у кроликов, гемофилия у собак и т.д.) и способных переносить в ряду поколений.
ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОЦЕССЫ
Повреждение клетки, виды. Этиология, патогенез и последствия повреждения клетки.
Повреждение клетки — типический патологический процесс, основу которого составляют нарушения внутриклеточного гомеостаза, приводящие к нарушению структурной целостности клетки и ее функциональных способностей.
В зависимости: от скорости развития и выраженности основных проявлений повреждение клетки может быть острым и хроническим. Острое повреждение развивается быстро, как правило, в результате однократного, но интенсивного повреждающего воздействия, в то время как хроническое — протекает медленно и является следствием многократных, но менее интенсивных патогенных влияний.
2) от периода жизненного цикла, на который приходится действие повреждающего агента, повреждение клетки может быть митотическим и интерфазным.
3) от степени нарушения внутриклеточного гомеостаза повреждение бывает обратимым и необратимым.
Этиология. Нарушения внутриклеточного гомеостаза, составляющие сущность повреждения клетки, могут возникать как в результате непосредственного воздействия на клетку патогенного агента, так и опосредованно, вследствие нарушений постоянства внутренней среды самого организма.
Непосредственное (первичное) повреждение. В зависимости от происхождения все факторы, способные при взаимодействии с клеткой вызвать ее повреждение, можно разделить на 3 группы: 1) Факторы физической природы. К ним относятся механическое воздействие, высокая и низкая температура, ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация и др. 2) Факторы химического происхождения. Повреждение клетки могут вызвать неорганические вещества (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), низкомолекулярные органические соединения (фенолы, альдегиды, галогенопроизводные), высокомолекулярные соединения (гидролитические ферменты, основные катионные белки, иммуноглобулины, комплексы антиген—антитело, комплемент). В настоящее время описано более 20 000 химических соединений, оказывающих повреждающее действие. 3) Факторы биологической природы. К ним относятся микроорганизмы, способные взаимодействовать с клетками организма — вирусы, бактерии, простейшие.
Опосредованное (вторичное) повреждение. Возникает как следствие первичных нарушений постоянства внутренней среды организма. К повреждению клетки приводят гипоксия, гипо- и гипертермия, ацидоз и алкалоз, гипер- и гипоосмия, гипогликемия, гиповитаминозы, повышение содержания в организме конечных продуктов метаболизма, оказывающих токсическое действие (аммиак, билирубин и др.)
Патогенез. В патогенезе повреждения клеток особое место занимают механизмы повреждения клеточных и субклеточных мембран. Среди них ведущее значение имеют деструкции углеводных (полисахаридных), белковых и, особенно, липидных компонентов мембраны. К наиболее важным патогенетическим факторам повреждения липидных компонентов мембран относятся:
• активизация процессов перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот и фосфолипидов (возникающая в результате угнетения супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, восстановленного глутатиона);
• активация мембранных фосфолипаз;
• осмотическое растяжение мембран набухших клеток;
• увеличение абсорбции полиэлектролитов на липидном бислое;
• повреждающее действие макромолекул (иммуноглобулинов и иммунных комплексов) через активацию системы комплемента (процессов протеолиза) и др.
Последствия повреждения клетки: 1. Дистрофии - нарушения обмена веществ в клетках и тканях, сопровождающиеся расстройствами их функций, пластических проявлений, а также структурными изменениями, ведущими к нарушению их жизнедеятельности. Основными механизмами дистрофий являются: - синтез аномальных веществ в клетке, например, белково-полисахаридного комплекса амилоида; избуточная трнасформация одних соединений в другие, нарпример, жиров и углеводов в белки, углеводов в жиры; - декомпозиция (фанероз), например, белково-липидных комплексов мембран; - инфильтрация клеток и межклеточного вещества, органическими и неорганическими соединениями, например, холестерином и его эфирами стенок артерий при атеросклерозе. К числу основных клеточных дистрофий относят белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы), углеводные и минеральные. 2. Дисплазии - нарушение процесса развития клеток, проявляющееся стойким изменением их структуры и функции, что ведет к расстройству их жизнедеятельности. Причиной дисплазии является повреждение генома клетки. Именно это обусловливает стойкие и, как правило, наследуемые от клетки к клетке изменения, в отличие от дистрофий, которые нередко носят временный, обратимый характер и могут устраниться при прекращении: действия причинного фактора. Основным механизмом дисплазий является расстройство процесса дифференцировки, который заключается в формировании структурной и функциональной специализации клетки. Структурными признаками дисплазий являются изменения величины и формы клеток, их ядер и других органелл, числа и строения хромосом. Как правило, клетки увеличены в размерах, имеют неправильную, причудливую форму (“клетки-монстры”), соотношение различных органелл в них диспропорционально. Нередко в таких клетках обнаруживаются различные включения, признаки дистрофических процессов. В качестве примеров дисплазий клеток можно назвать образование мегалобластов в костном мозге при пернициозной анемии, серповидных эритроцитов при патологии гемоглобина, крупных нейронов – “монстров” при поражении коры головного мозга (туберозный склероз), многоядерных гигантских клеток с причудливым расположением хроматина при нейрофиброматозе Реклингхаузена. Клеточные дисплазии являются одним из проявлений атипизма опухолевых клеток. 3.Изменение структуры и функций клеточных органелл при повреждении клетки. Повреждение клетки характеризуется большим или меньшим нарушением структуры и функции всех ее компонентов. Однако при действии различных патогенных факторов могут преобладать признаками повреждения тех или иных органелл.
При действии патогенных факторов отмечается изменение общего числа митохондрий, а также структуры отдельных органелл. Уменьшение числа митохондрий по отношению к общей массе клетки. Стереотипными для действия большинства повреждающих факторов изменениями отдельных митохондрий является уменьшение или увеличение их размеров и формы. Многие патогенные воздействия на клетку (гипоксия, эндо- и экзогенные токсические агенты, в том числе лекарственные препараты при их передозировке, ионизирующая радиация, изменение осмотического давления)сопровождаются набуханием и вакуолизацией митохондрий, что может привести к разрыву их мембраны, фрагментации и гомогенизации крист. Нарушение структуры митохондрий приводит к существенному подавлению процесса дыхания в них и образования АТФ, а также к дисбалансу ионов внутри клетки. Ядро. Повреждение ядра сочетается с изменением его формы, конденсацией хроматина по периферии ядра (маргинация хроматина), нарушением двуконтурности или разрывами ядерной оболочки, слиянием ее с полоской маргинации хроматина. Лизосомы. При патогенных воздействиях высвобождения и активация ферментов лизосом может привести к “самоперевариванию” (аутолизу) клетки. Выход лизосомальных гидролаз в цитоплазму может быть обусловлен механическими разрывами их мембраны или значительным повышением проницаемости последних. Это является следствием накопления в клетках ионов водорода (внутриклеточный ацидоз), продуктов ПОЛ, токсинов и других агентов. Рибосомы. При действии повреждающих факторов наблюдается разрушение группировок субъединиц рибосом (полисом), состоящих обычно из нескольких рибосом – “мономеров”, уменьшение числа рибосом, отрыв органелл от внутриклеточных мембран. Эти изменения сопровождаются снижением интенсивности процесса синтеза белка в клетке. Эндоплазматическая сеть. При повреждении отмечается расширение канальцев сети, вплоть до образования крупных вакуолей и цистерн вследствие накопления в них жидкости, очаговая деструкция мембран канальцев сети, их фрагментации. Аппарат Гольджи. Повреждение аппарата Гольджи сопровождается структурными изменениями, сходными с таковыми в эндоплазматической сети. При этом нарушается выведение из клетки продуктов жизнедеятельности, обусловливающее расстройство ее функции в целом.
Цитоплазма представляет собой жидкую, слабовязкую среду, в которой находятся органеллы и включения клети. Действие на клетку повреждающих факторов может обусловливать уменьшение или увеличение содержания в цитоплазме жидкости, протеолиз или коакуляцию белка, образование “включений”, не встречающихся в норме. Изменение состояния цитоплазмы, в свою очередь, существенно влияет на процессы метаболизма, протекающие в ней, в связи с тем, что многие ферменты (например, гликолиза) находятся в клеточном матриксе, на функцию органелл, на процессы восприятия регулирующих и других влияний на клетку. 4.Некроз и аутолиз. Некроз – гибель клеток и тканей, сопровождающаяся необратимым прекращением их жизнедеятельности. Некроз нередко является завершающим этапом дистрофий, дисплазий, а также следствием прямого действия повреждающих факторов значительной силы. Изменения, предшествующие некрозу называют некробиозом или патобиозом. Примерами патобиоза могут служить процессы омертвления тканей при нейро-трофических расстройствах в результате денервации тканей, вследствие длительной венозной гипереми или ишемии. Некробиотические процессы протекают и в норме, являясь завершающим этапом жизненного цикла многих клеток. Большинствопогибших клеток подвергаются аутолизу, т.е. саморазрушению структур. Основным механизмом аутолиза является гидролиз компонентов клеток и межклеточного вещества под влиянием ферментов лизосом. Этому способствует развитие ацидоза в поврежденных клетках. В процессе лизиса поврежденных клеток могут принимать участие и другие клетки – факоциты, а также микроорганизмы. В отличие от аутолитического механизма последний называют гетеролитичесим. Таким образом, лизис некротированных клеток (некролиз) может обеспечивать ауто- и гетеролитическими процессами, в которых принимают участие ферменты и другие факторы как погибших, так и контактирующих с ними живых клеток.
Артериальная гиперемия, определение понятия. Виды. Причины и механизм развития, проявления, последствия. Способы вызывания артериальной гиперемии как метода терапевтического воздействия.
Артериальной гиперемией называется состояние повышенного кровенаполнения органа и ткани, возникающее в результате усиленного притока крови к ним по расширенным артериям.
Общее артериальное полнокровие развивается при значительном увеличении объема циркулирующей крови (например, при эритроцитозе).
При физиологической артериальной гиперемии усиливается кровоток адекватно возросшим потребностям органа или ткани в кислороде и энергетических субстратах.
Патологическая артериальная гиперемия возникает вне зависимости от метаболических потребностей органа.
Миопаралитический механизм связан со снижением миогенного тонуса сосудов под влиянием метаболитов (лактата, пуринов, пировиноградной кислоты и др.), медиаторов, внеклеточного увеличения концентрации калия, водорода и других ионов, уменьшения содержания кислорода.
Сущность нейрогенного механизма состоит в изменении нейрогенных констрикторных и дилататорных влияний на сосуды, приводящих к снижению нейрогенного компонента сосудистого тонуса. Данный механизм лежит в основе развития нейротонической, нейропаралитической гиперемии, а также воспалительного артериального полнокровия при реализации аксон-рефлекса.
Нейротоническая артериальная гиперемия возникает при повышении тонуса парасимпатических или симпатических холинергических сосудорасширяющих нервов или при раздражении их центров опухолью, рубцом.
Постишемическая артериальная гиперемия представляет собой увеличение кровотока в органе или ткани после временного прекращения кровообращения.
Вакатная (лат. vacutio – «пустой») гиперемия наблюдается при уменьшении барометрического давления над какой-либо частью тела.
Воспалительная артериальная гиперемия возникает под действием вазоактивных веществ (медиаторов воспаления), вызывающих резкое снижение базального тонуса сосудов, а также вследствие реализации в зоне альтерации нейротонического, нейропаралитического механизмов и аксон-рефлекса.
Коллатеральная артериальная гиперемия носит приспособительный характер и развивается вследствие рефлекторного расширения сосудов коллатерального русла при затруднении притока крови по магистральной артерии.
Гиперемия вследствие артериовенозного свища может развиться при повреждении артериальных и венозных сосудов в результате образования соустья между артерией и веной.
Для артериальной гиперемии характерны следующие изменения микроциркуляции:
1) расширение артериальных сосудов;
2) увеличение линейной и объемной скорости кровотока в микрососудах;
3) повышение внутрисосудистого гидростатического давления, увеличение количества функционирующих капилляров;
4) усиление лимфообразования и ускорение лимфообращения;
5) уменьшение артериовенозной разницы по кислороду.
3. Венозная гиперемия, определение понятия. Причины и механизмы развития, проявления. Последствия.
Венозная гиперемия - состояние повышенного кровенаполнения органа или ткани, обусловленное затрудненным оттоком крови по венам.
Венозное полнокровие может быть местным и распространенным.
Причины местного венозного полнокровия: закупорка вен тромбом или эмболом, сдавление опухолью, рубцом, увеличенной маткой. Тонкостенные вены могут сдавливаться также в участках резкого повышения тканевого и гидростатического давления (в очаге воспаления, в почках при гидронефрозе).
Условием, способствующим венозному застою, является длительное нефизиологическое положение той или иной части тела, неблагоприятное для местного оттока крови. При этом формируется гипостаз - гравитационная венозная гиперемия.
Причинами распространенного венозного полнокровия наиболее часто являются: недостаточность функции сердца при ревматических и врожденных пороках его клапанов, миокардитах, инфаркте миокарда; декомпенсация гипертрофированного сердца; уменьшение присасывающего действия грудной клетки при экссудативном плеврите, гемотораксе и т.д.
По темпу развития и длительности существования данная патология может носить острый и хронический характер. Длительная венозная гиперемия возможна только при недостаточности коллатерального венозного кровообращения.
Микроциркуляторные расстройства при венозной гиперемии характеризуются: 1) расширением капилляров и венул; 2) замедлением кровотока по сосудам микроциркуляторного русла вплоть до стаза; 3) утратой деления кровотока на осевой и плазматический; 4) повышением внутрисосудистого давления; 5) маятникообразным или толчкообразным движением крови в венулах; 6) уменьшением интенсивности кровотока в области гиперемии; 7) нарушением лимфообращения; 8) увеличением артериовенозной разницы по кислороду.
Внешние признаки венозной гиперемии: 1) увеличение, уплотнение органа или ткани; 2) развитие отека; 3) возникновение синюшности, т.е. цианотичной окраски.
Острое венозное полнокровие: наблюдается выход эритроцитов из мелких сосудов в окружающие ткани. При скоплении значительного их количества в слизистых и серозных оболочках, коже формируются мелкие, точечные кровоизлияния. В тканях накапливается отечная жидкость. В условиях гипоксии в клетках паренхиматозных органов развиваются зернистая и жировая дистрофия, мукоидное набухание межуточного вещества. Эти изменения носят, как правило, обратимый характер и при устранении причины острое венозное полнокровие завершается восстановлением структуры и функции тканей.
Хроническое венозное полнокровие: развитие дистрофических процессов в тканях, атрофия паренхиматозных элементов с одновременным заместительным разрастанием клеток стромы и накоплением в ней коллагеновых волокон. Необратимое склерозирование и уплотнение органа сопровождается нарушением его функций и называется цианотической индурацией.
Местные и общие нарушения при венозной гиперемии.
Местные изменения: связаны в основном с кислородным голоданием ткани. Гипоксия при этом первоначально обусловлена ограничением притока артериальной крови, а затем действием на тканевые ферментные системы продуктов нарушенного обмена, следствием чего является нарушение утилизации кислорода.
Кислородное голодание при венозной гиперемии обусловливает расстройства тканевого метаболизма, вызывает атрофические и дистрофические изменения, избыточное разрастание соединительной ткани (цирроз печени при венозном застое, вызванном недостаточностью функции сердца).
Если венозная гиперемия имеет генерализованной характер, то возможен ряд общих гемодинамических нарушений с тяжелыми последствиями. Чаще всего они возникают при закупорке крупных кровеносных сосудов – воротной, нижней полой вен. Скопление крови в указанных сосудистых резервуарах (до 90% всей крови) сопровождается резким снижением АД, нарушением питания жизненно важных органов (сердце, мозг), что может вести к смертельному исходу.
4.Ишемия, определение понятия, виды. Причины и механизмы развития ишемий. Исходы ишемических состояний. Понятие об инфаркте.
Ишемия – несоответствие между притоком к тканям и органом артериальной крови и потребностью в ней. При этом потребность в кровоснабжении всегда выше реального притока крови по артериям.
По причинам возникновения и механизмам развития различают несколько видов ишемии: 1) ангиоспастическую, возникающую в результате спазма артерий, обусловленного либо повышением тонуса вазоконстрикторов, либо воздействием на стенки сосудов сосудосуживающих веществ; 2) компрессионную, вызывающуюся сдавлением артерий рубцом, опухолью, наложенным жгутом, излившейся кровью; 3) обтурационную, развивающуюся при частичном или полном закрытии просвета артерии тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой и т. д.; 4) перераспределительную, имеющую место при межрегиональном, межорганном перераспределении крови; 5) обструктивную, возникающую в результате механического разрушения сосудов при травме; 6) ишемию, обусловленную значительным увеличением вязкости крови в мелких сосудах в сочетании с вазоконстрикцией.
Ишемизированный участок отличается бледностью, уменьшением объема и тургора вследствие нарушения кровенаполнения. Происходит снижение температуры участка ишемии из-за нарушения притока теплой артериальной крови и уменьшения интенсивности обменных процессов. Снижается величина пульсации артерий в результате уменьшения их систолического наполнения.
Ишемия характеризуется следующими нарушениями микроциркуляторного кровотока: 1) сужением артериальных сосудов; 2) замедлением тока крови по микрососудам; 3) уменьшением количества функционирующих капилляров; 4) понижением внутрисосудистого гидростатического давления; 5) уменьшением образования тканевой жидкости; 6) понижением напряжения кислорода в ишемизированной ткани.
Вследствие нарушения доставки кислорода и субстратов обмена веществ в ишемизированной ткани развиваются обменные, структурные и функциональные нарушения, выраженность которых зависит от следующих факторов: 1) от скорости развития и продолжительности ишемии; 2) от чувствительности тканей к гипоксии; 3) от степени развития коллатерального кровотока; 4) от предшествующего функционального состояния органа или ткани.
Ишемические участки испытывают состояние кислородного голодания, снижается интенсивность обменных процессов, развивается дистрофия паренхиматозных клеток вплоть до их гибели, исчезает гликоген. При продолжительной запредельной ишемии может наступить омертвение ткани.
Причины:
По природе причины делят на: 1) физические факторы: сдавление артериальных сосудов (опухолью, рубцовой тканью, инородным телом, жгутом), сужение или закрытие просвета изнутри (тромб, эмбол, атеросклеротическая бляшка), действие очень низкой температуры; 2) химические факторы: многие хим вещества обладают способностью вызывать сокращение ГМК артериальных сосудов и сужение их просвета (никотин, ряд ЛС – мезатон, препараты адреналина, ангиотензины); 3) биологические факторы: БАВ с сосудосуживающим эффектом – катехоламины, ангиотензин II, БАВ микробного происхождения – их экзо- и эндотоксины, метаболиты с вазоконстрикторным действием.
По происхождению выделяют ишемии, причина которых имеет эндогенное или экзогенное происхождение (инфекционное и неинфекционное).
Стаз. Определение понятия, виды. Этиология и патогенез истинного капиллярного стаза. Феномен сладжа, причины, последствия.
Стаз — это прижизненная остановка тока крови в кровеносных и лимфатических сосудах микроциркуляторного русла.
Виды стаза. Различают ишемический, венозный и капиллярный (истинный) стаз. В основе ишемического стаза лежит резко уменьшенное или полное закрытие просвета артериального сосуда; застойного стаза -значительное нарушение (затруднение или прекращение) оттока крови по венам; истинного стаза - первичное нарушение кровотока в капиллярах.
Причиной истинного стаза могут быть физические (холод, тепло), химические (яды, концентрированный раствор натрия хлорида и других солей, скипидар, горчичное и кротоновое масло) и биологические (токсины микроорганизмов) факторы.
Механизм развития истинного стаза объясняется внутрикапиллярной агрегацией эритроцитов, т. е. их склеиванием и образованием конгломератов, затрудняющих кровоток. При этом повышается периферическое сопротивление.
Агрегация возникает в результате изменения физических свойств плазмолеммы эритроцитов под непосредственным действием факторов, проникающих внутрь капиллярного сосуда. При электронно-микроскопическом изучении феномена агрегации эритроцитов оказалось, что их поверхность, гладкая в нормальных условиях, становится при усиленной агрегации неровной, "пушистой". При этом изменяются сорбционные свойства эритроцитов по отношению к некоторым красителям, что свидетельствует о нарушении их физико-химического состояния.
В патогенезе истинного стаза важное значение имеет замедление кровотока в капиллярных сосудах вследствие сгущения крови. Ведущую роль при этом играет повышенная проницаемость стенки капиллярных сосудов, расположенных в зоне стаза. Этому способствуют этиологические факторы, вызывающие стаз, и метаболиты, образующиеся в тканях. Особое значение в механизме стаза отводится биологически активным веществам (серотонин, брадикинин, гистамин), а также ацидотическому сдвигу тканевой реакции среды и ее коллоидному состоянию. В результате отмечается повышение проницаемости сосудистой стенки и расширение сосудов, ведущие к сгущению крови, замедлению кровотока, агрегации эритроцитов и, как следствие, — стазу.
Особенно важным является выход в ткани плазменных альбуминов, способствующих понижению отрицательного заряда эритроцитов, что может сопровождаться выпадением их из взвешенного состояния.
Стаз может быть обратимым и необратимым. Обратимый стаз при устранении причины исчезает, кровоток восстанавливается. Необратимый стаз развивается в том случае, когда клетки крови, особенно эритроциты, соединяются в нераспадающиеся конгломераты - сладжи.
Исходы (последствия) стаза для клеточно-тканевых структур органа обычно неблагоприятные. К ним, в частности, относятся:
- внутрисосудистая агрегация эритроцитов (приводит к уменьшению текучести крови, повышению вязкости и уменьшению поступления О2 в ткани);
шунтирование крови через артериально-венозные анастомозы, (кровь непроходит через нутритивные капилляры и т.о. не участвует в обмене веществ);
уменьшение количества плазматических капилляров;
-увеличение образования конгломератов эритроцитов (приводит куменьшению суммарной поверхности дыхательной функции эритроцитов, атакже к снижению способности эритроцитов отдавать кислород);
-микротромбоз и микроэмболии агрегатами эритроцитов (приводят кнедостаточной диффузии кислорода, питательных и регуляторных веществ вклеточно-тканевые структуры; развитию в них количественных и качественныхнарушений метаболизма и функций; основу последних составляют дистрофия,паранекроз, некробиоз и некроз).
Сладж - феномен, характеризующийся сепарацией крови на конгломераты (состоящие, главным образом, из эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов) и плазму в результате адгезии, агрегации и агглютанации форменных элементов. Сладж приводит к возникновению серьёзных расстройств микроциркуляции.
Причины сладжа:
• нарушения центральной и периферической гемодинамики (сердечная недостаточность, венозный застой, ишемия и др.);
• повышение вязкости и снижение текучести крови (гемоконцентрация, полицитемия);повреждение стенок микрососудов (воспаление, аллергические реакции, опухоли и др.).
Последствия сладжа могут быть самыми разными:
• нарушение скорости и характера тока крови внутри сосуда (замедление, вплоть до стаза; турбулентный ток крови; «включение» артериоло-венулярных шунтов) в результате образования большого количества агрегатов клеток крови, упакованных в конгломераты;
• расстройства транспорта жидкости, газов, субстратов, ФАВ, форменных элементов крови через стенку микрососудов;
• развитие гипоксии и ацидоза, дистрофий, расстройств пластических процессов и функций тканей и органов в результате нарушений в них обмена О2, СО2, субстратов, ФАВ, а также развития васкулопатий из-за расстройств ангиотрофической функции клеток крови, особенно тромбоцитов
Тромбоз, определение понятия, последствия. Виды тромбозов, условия и механизмы тромбообразования. Исходы тромбов.
Тромбоз - это процесс прижизненного образования на внутренней поверхности стенки сосудов или в их просвете сгустков, состоящих из элементов крови и препятствующих движению крови по сосудам.
Виды тромбов: пристеночные (частично уменьшающие просвет сосудов) и закупоривающие тромбы.
В зависимости от преобладания в структуре сгустков тех или иных элементов различают разные их виды: 1) Белый (агглютинационный) тромб. В его образовании ведущее значение имеет активизация процессов адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов (преимущественно тромбоцитов и лейкоцитов). 2) Красный (коагуляционный) тромб. В основе его образования главную роль отводят активации процессов свертывания (коагуляции) крови, элементы которой (тромбоциты, лейкоциты и, главным образом эритроциты, так как их больше всего в крови) запутываются в нитях фибрина. Следует отметить, что красный тромб образуется быстрее белого, обычно после значительного повреждения стенки сосуда. 3) Смешанный тромб. Он встречается наиболее часто. В его образовании важною роль играет активация процессов как свертывания, так адгезии, агрегации и склеивания форменных элементов крови (чередование белых и красных тромбов).
Последствия тромбоза могут быть различными. Учитывая его значение как кровоостанавливающего механизма при острой травме, сопровождающейся кровотечением, тромбоз следует рассматривать с общебиологических позиций как приспособительное явление.
В то же время тромбообразование при различных заболеваниях (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, сахарный диабет и др.) может сопровождаться тяжелыми осложнениями, вызванными острым нарушением кровообращения в зоне тромбированного сосуда (ишемия при тромбозе артерий, застой крови при тромбозе вен).
Развитие некроза (инфаркта, гангрены) в бассейне тромбированного, лишенного коллатералей сосуда — конечный этап тромбоза. Особенно велика роль тромбоза венечных артерий в развитии инфаркта миокарда.
Причиной образования тромбов является нарушение (повреждение) целостности стенки сосудов, вызванное различными патогенными факторами внешней среды (физическими, химическими, биологическими), в том числе теми, которые вызывают воспаление (флогогенами), аллергию (аллергенами) или которые приводят к развитию различных заболеваний (атеросклероза, ишемическая и гипертоническая болезни и др.).
В механизмах развития тромбов принимают участие следующие патогенетические факторы (триада Вирхова): 1) Повреждение сосудистой стенки (нарушения ее физико-химических свойств, питания, метаболизма, приводящие к дистрофии и расстройствам структуры). В частности, поврежденная сосудистая стенка становится смачиваемой, теряет электрический заряд и выделяет в кровь активный тромбопластин. В результате этого элементы крови прилипают к ней. 2) Повышение активности свертывающей и или снижение активности противосвертывающей и фибринолитической систем крови (увеличение образования тромбопластина, протромбина, тромбина, фибриногена, фибрина, уменьшение образования гепарина); 3) Замедление тока крови и его нарушения в виде завихрений (в области тромба, агрегатов эритроцитов, атероматозных бляшек, аневризмы сосуда.
В процессе гемостаза выделяют две фазы: 1 фаза - сосудисто-тромбоцитарная (клеточная), 2 фаза - коагуляционная (плазменная).
Исходы (последствия) тромбоза могут быть следующими:рассасывание тромба (с восстановлением местного кровообращения);расплавление асептическое или гнойное (с образованием абсцесса);организация (прорастание соединительной тканью, в результате чего тромб плотно фиксируется к стенке сосуда);реканализация (прорастание сосудами), особенно рыхлого тромба;отрыв тромба с образованием эмбола.
Эмболия, определение понятия, виды. Основные направления переноса эмболов и последствия эмболий.
Эмболия— острая окклюзия (закупорка) сосуда, обусловленная переносом с током крови различных субстратов (эмболов), не встречающихся в норме. В качестве эмболов в 99% случаев всех эмболии выступают сгустки свернувшейся внутри сосудов крови, то есть тромбы. Эмболия, так же как и тромбоз, является важной причиной уменьшения площади поперечного сечения сосуда, а следовательно, объемной скорости кровотока и перфузии сосуда кровью. Как правило, эмболия возникает в артериях в результате переноса эмболов по ходу тока крови. Однако возможна и эмболия вен — в том случае, если крупный эмбол застревает в области клапана или, двигаясь против тока крови под действием силы тяжести, опускается в узкий участок вены (ретроградная эмболия).
Классификация: 1) По происхождению эмбола:экзогенная — воздушная (газовая), жирорастворимыми лекарственными веществами;эндогенная — тромбоэмболия (оторвавшейся частью тромба), жировая (при травме, переломах трубчатых костей), опухолевыми массами, околоплодными водами. 2) По локализации: малого круга кровообращения; большого круга кровообращения; воротной вены. 3) По механизму развития: прямая (при переносе эмболов по ходу кровотока); ретроградная (при переносе эмболов против кровотока в венах под действием силы тяжести).
Основные направления переноса эмболов: 1) из венозной системы большого круга кровообращения и правых отделов сердца — в сосуды малого круга кровообращения; 2) из легочных вен, левой половины сердца и аорты — в артерии большого кругакровообращения (сердца, мозга, почек, селезенки, кишечника, конечностей); 3) из ветвей портальной системы — в воротную систему.
Последствия эмболии. В зависимости от места локализации эмболия может приводить к ишемии (несоответствие между притоком к тканям и органом артериальной крови и потребностью в ней) — в артериальных сосудах или к венозной гиперемии (переполнение кровью сосудов кровеносной системы какого-либо органа или области тела) — при венозной эмболии.
Воспаление, определение понятия. Этиология воспаления. Компоненты воспалительной реакции. Биологическое значение воспаления.
Воспаление - это типический патологический процесс, который возникает в результате повреждения ткани и проявляется комплексом структурных, функциональных и метаболических нарушений, я также расстройствами микроциркуляции.
Этиология. Воспаление вызывается самыми различными повреждающими агентами: 1) механическими; 2) физическими: термическими, лучевыми (ультрафиолетовые лучи, тепловые лучи, ионизирующая радиация) и др.; 3) химическими (действие кислот, щелочей, чужеродных белков, различных солевых растворов и других химических раздражителей); 4) биологическими (гноеродные кокки, патогенные грибки, простейшие и др.); 5) психическими и пр.
Компоненты воспалительной реакции: 1) альтерация – изменение, раздражение, разрушение; 2) нарушения микроциркуляции с явлениями экссудации – выпотевание воспалительной жидкости и эмиграции – выделение (выход клеток крови из просвета сосудов в очаге повреждения); 3) пролиферация – размножение клеток, главным образом, соединительной и эпителиальной ткани. Указанные процессы не являются строго последовательными.
Биологическое значение воспаления: воспаление – пат процесс, в котором имеются элементы, как повреждения, так и защиты. Защитной реакцией при воспалении является фагоцитоз, а также активация иммунной системы, в частности плазматических клеток, которые являются продуцентами антител. Блокирование кровеносных и лимфатических путей также имеет защитное значение, т.к. из очага воспаления ограничивается всасывание токсинов и продуктов распада тканей. Важное значение придается возникновению демаркации на границе с омертвевшими тканями. Это приводит либо к изоляции омертвевшего очага с помощью грануляционной ткани, либо к отторжению его от живой части органа. Защитное значение имеют некоторые биохимические сдвиги, как в самом воспалительном очаге, так и в целостном организме. Однако, воспаление включает и элементы повреждения, приносящие ущерб организму. Экссудация с одной стороны приводит к ускорению завершения воспалительного процесса, т.к. с экссудатом к очагу повреждения подходят лейкоциты, ферменты, но с другой стороны этот экссудат может распространиться и на другие ткани и вызвать там развитие воспалительного процесса. При гиперергии (чрезмерная реакция тканей на болезнетворный фактор) может развиться некроз значительной территории органа, что приведет к состоянию, несовместимому с деятельностью этого органа, системы и организма в целом.
Альтерация при воспалении, виды. Нарушения обмена веществ и физико-химические изменения в очаге воспаления.
Альтерация - раздражение и повреждение рецепторов, мембран, внутриклеточных органелл (особенно ядер, лизосом, митохондрий), целых клеток, межклеточного вещества, периферических, особенно терминальных, кровеносных и лимфатических сосудов.Альтерация является первым и непосредственнным следствием действия флогогенного и патогенетических факторов. Она включает комплекс обменных, физико-химических, структурных и функциональных изменений в поврежденных тканях и тканях, окружающих последние. Морфологически она проявляется различными формами и степенями дистрофии, паранекроза, некробиоза, некроза. Альтерация, как правило, является пусковым (инициальным) звеном патогенеза развития различных патологических процессов, состояний и болезней.
Различают два вида альтерации: первичную и вторичную.
Первичная альтерациявозникает в ответ на прямое действие воспалительного (флогогенного) фактора и пролонгирует его патогенное действие. Степень и характер альтерации зависит от интенсивности и от качества флогогенного фактора, а также от локализации и площадиповреждения, реактивности и резистентности поврежденных структур и организма в целом.
Вторичная альтерация возникает под влиянием различных патогенетических факторов: как местных изменений (физико-химических факторов, количества и активности медиаторов воспаления, сосудистых реакций), так и системных (нервной и гуморальной, в том числе эндокринной и иммунной ) реакций.
Соотношение выраженности первичной и вторичной альтерации может быть различным. Это соотношение обусловлено объемом и характером ткани, главным образом, объемом вовлечения в патологический процесс сосудов (кровеносных и лимфатических) и нервных структур. Обычно, чем больше первичная альтерация, тем больше и вторичная альтерация. Но при чрезмерно выраженной первичной альтерации (глубокий некроз, обугливание, промерзание) вторичная альтерация может быть не большей, а такой же или даже значительно меньшей степени. Наиболее выражены процессы альтерации в паренхиматозных органах, а также при кожных аллергических реакциях.
По мере развития воспаления в очаге первичного повреждения и прилегающих к нему участках ткани развиваются нарушения кровообращения, нервной трофики, гипоксия, ацидоз, появляются токсины. Эти изменения являются важными патогенетическими факторами, вызывающими новую волну альтерации (то есть, вторичную альтерацию).
Нарушение обмена веществ и физ-хим изменения в очаге альтерации.
Комплекс физико-химический изменении включает нарастающие в динамике воспалительного процесса: ацидоз (снижение РН); гиперионию (увеличение количества Ка+, К+, Са+ , СГ, НРО4~ и др.); дисионию (увеличение внеклеточного К+ и внутриклеточного №+ ); гиперосмию (увеличение осмотического давления), гиперонкию (увеличение онкотического давления); увеличение дисперсности и гидрофильности белков паренхиматозных, нервных и, особенно, соединительно-тканных структур и т.д. Достаточно высока роль физико-химических изменений в очаге воспаления для увеличения образования и изменения активности медиаторов воспаления.
Комплекс метаболических изменений является следствием как структурных, так и физико-химических изменений, главным образом, митохондрий и лизосом в клетках. Он, в частности включает:активацию катаболизма белков, липидов, углеводов и их соединений; торможение анаболических процессов; усиление аэробного и, особенно, анаэробного гликолиза; повышение тканевого дыхания, сменяющегося его снижением; активацию процесса окислительного фосфорилирования (сопровождающегося увеличением синтеза макроэргов), сменяющегося его снижением и разобщением (при этом нарастает дефицит АТФ);усиление процесса теплопродукции, сменяющегося его ослаблением; накопление разнообразных недоокисленных продуктов метаболизма (вследствие повышения содержания лактата, пирувата, кетоновых тел, кетокислот и др.).Большинство из перечисленных выше метаболических изменений способствуют активизации образования медиаторов воспаления.
Медиаторы воспаления. Происхождение и особенности действия медиаторов. Модуляторы воспаления.
Медиаторы воспаления - биологически активные вещества, которые синтезируются в клетках или в жидкостях организма и оказывают непосредственное влияние на воспалительный процесс.
Источники медиаторов воспаления: белки крови и межклеточной жидкости; белки, в том числе все клетки крови, клетки соединительной ткани, нервные клетки, другие клетки; неклеточные элементы соединительной ткани.
Химическая природа медиаторов воспаления. Роль медиаторов воспаления выполняют: моноамины, пептиды, белки, липиды, нуклеозиды и нуклеотиды, протеогликаны.
К медиаторам воспаления относят различные по химическому строению, интенсивности, длительности действия и месту образования ФАВ. Эти ФАВ опосредуют многообразное действие на организм как самих флогогенных факторов, так и патогенетических факторов, формирующихся в динамике воспаления. Следует отметить, что все медиаторы бывают синтезированы в тех или иных клетках.
Различают медиаторы воспаления клеточного (образуются в клетках) и плазменного (образуются и поступают из плазмы крови) происхождения.
Клеточные медиаторы воспаления: биогенные амины (гистамин, серотонин); нейромедиаторы и нейропептиды (норадреналин, адреналин, ацетилхолин); петиды и белки (лейкокины, цитокины, ферменты); нуклеотиды и нуклеозиды (аденилнуклеозиды, циклические нуклеотиды, свободные нуклеотиды); производные ВЖК и липидов (простогландины, лейкотриены, липопероксиды), оксид азота.
Биогенные амины. Гистамин. Источник – базофилы и тучные клетки. Действие гистамина опосредуют Н1 и Н2-рецептовы на клетках-мишенях. Н1-рецепторы активируют малые дозы гистамина. Эффекты их активации – ощущение боли, жжения, зуда, напряжения. Н2-рецепторыактивируются гистамином в высокой концентрации. Эффекты – повышение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла, активация миграции макрофагов, эозинофилов в очаг воспаления, сокращение ГМК. Серотонин. Источник – тромбоциты, тучные клетки, нейроны, энтероэндокринные клетки. Эффекты – повышает в очаге воспаления проницаемость микрососудов, активирует сокращение ГМК венул (способствует развитию венозной гиперемии), приводит к формированию чувства боли, активирует процессы тромбообразования.
Нейромедиаторы. Норадреналин и адреналин (катехоловые амины). Синтезируются из тирозина в нейронах ГМ, симпатической НС и мозговом веществе надпочечников. Эффекты передаются через α- и/или β-адренорецепторы. Источники в очаге воспаления: норадреналин выделяется из окончаний нейронов симпатической НС, катехоловые амины надпочечникового происхождения поступают к тканям с кровью. Эффекты – активация гликолиза, липолиза; увеличение транспорта Са++ в клетки; сокращение ГМК стенок артериол, уменьшение просвета артериол и развитие ишемии; регуляция эмиграции лейкоцитов из сосудов в ткань в течение фагоцитарной реакции. Ацетилхолин. Синтезируется в нейронах из холина и ацетилкоэнзима А при участии холинацетилтрансферазы, выделяется из окончаний нейронов парасимпатической НС и реализует свои эффекты через холинорецепторы. Эффекты – снижение тонуса ГМК артериол, расширение их просвета и развитие артериальной гиперемии; регуляция процессов эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления; стимуляция фагоцитоза; активация пролиферации и дифференцировки клеток.
Пептиды и белки. 1) Нейропептиды (вещество Р – нейропетид из семейства тахикининов, продуцируемый как нейронами, так и нервными клетками; эффекты - усиливает проницаемость стенки сосудов кожи, стимулирует секрецию слюнных желез и сокращение ГМК воздухоносных путей и ЖКТ). 2) Цитокины играют важную роль в защитном ответе организма (в т.ч. иммунном, аллергическом и при воспалении), регулируют дифференцировку, пролиферативную активность и экспрессию фенотипа клеток-мишеней: Интерлейкины – синтезируются моноцитами, макрофагами, лимфоцитами; в очаге воспаления ИЛ регулируют взаимодействие лейкоцитов между собой и с другими клетками. Эффекты – хемотаксис лейкоцитов; стимуляция синтеза пг клетками эндотелия; стимуляция пролифирации и дифференцировки различных клеток; потенцирование микротромбообразования; развитие лихорадки. Интерфероны – гликопротеиды, вырабатываются различными клетками и имеют антивирусную активность. В очаге воспаления стимулируют фагоцитоз, активируют цитотоксическую активность лейкоцитов, регулируют иммунные и аллергические реакции. Хемокины – низкомолекулярные секреторные пептиды, регулируют перемещение лейкоцитов. Имеют большое значение для иммуногенеза, иммуномодуляции, воспаления и патогенеза.
Липидные медиаторы воспаления – производные арахидиновой кислоты - простогландины, тромбоксаны и лейкотриены, обладающие вазо- и бронхоактивными свойствами. Простогландины - источники Пг в очаге воспаления - тромбоциты, активированные лейкоциты, клетки эндотелия, тучные клетки. Эффекты: регуляция тонуса и проницаемости стенок микрососудов; кровотока микрососудов; системы гомеостаза; эмиграции лейкоцитов и фагоцитоза; деление и созревание клеток. Лейкотриены – продукты липооксигеназного превращения арахидиновой кислоты в лейкоцитах, тучных клетках. Эффекты: длительное сокращение гладкомышечных клеток в стенке микрососудов; развитие ишемии тканей; регуляция эмиграции лейкоцитов и фагоцитоза; лабилизация мембран лизосом лейкоцитов.
Нуклеотиды и нуклеозыды – обладают высокой биологической активностью, принимают непосредственное участие в развитии воспалительной реакции. АТФ обеспечивает энергетическую поддержку и тем самым функции клеток и пластических процессов в них, регуляцию тонуса сердца, изменения агрегатного состояния крови, регуляцию местного кровотока. АДФ стимулирует адгезию, агрегацию и агглютинацию форменных элементов крови. Это вызывает тромбирование, формирование сладжа, нарушение крово- и лифотока в сосудах микроциркуляторного русла. Аденозин, высвобождающийся из клеток, оказывает существенный сосудорасширяющий эффект, сопровождающийся развитием артериальной гиперемии.
Плазменные медиаторы воспаления: кинины (брадикинин, каллидин), факторы системы комплемента и факторы гемостаза (прокоагулянты, антикоагулянты, фибринолитики).
Кинины. Образуются из кининогенов, синтезируются в основном в печени. В небольших количествах образуются в тканях легких, почек, сердца, кожи и некоторых других органов. Каллидин – декапептид, образуется г.о. под влиянием тканевых калликриенов. Под действием тканевых и плазменных аминопептидаз каллидин превращается в брадикинин. Брадикинин – нонапептид, образуется преимущественно под влиянием плазменных калликриенов. Эффекты: повышение проницаемости стенок микрососудов; потенцирование развития отека и микрогеморрагий; расширение просвета артериол за счет непосредственного воздействия на ГМК. Этот эффект в свою очередь способствует развитию артериальной гиперемии; стимуляция миграции фагоцитов в очаг воспаления. Факторы системы комплемента – при воспалении играют существенную роль в неспецифической инактивации и деструкции флогогенного агента, поврежденных и погибших клеток тканей. Происхождение в очаге воспаления – синтезируются в основном клетками печени, а также костного мозга и селезенки и поступают в очаг воспаления с кровью; другая часть продуцируется и выделяется местно – мононуклеарными фагоцитами, находящимися в воспаленной ткани. Эффекты: активация хемотаксиса; цитологические аспекты, патологический аспекты; регуляция образования кининов, факторов системы гемостаза, а также активности Т- и В-лимфоцитов. Факторы гемостаза можно подразделить на три группы: прокоагулянтные, антикоагулянтные и фибринолитические. Причины активации прокоагулянтных факторов в очаге воспаления: повреждение флогогенным агентом и вториными факторами альтерации тканевых клеток; повреждение эндотелия. Одновременно с этим активируются антикоагулянтные и фибринолитические факторы. Последствия активации: образование тромбов; нарушение кровообращения в очаге воспаления - ишемия, венозная гиперемия и стаз.
Т.о., медиаторы воспаления обусловливают развитие и/или регуляцию как процессов альтерации (включая изменения обмена веществ, физико-химических параметров, структуры и функции), так и сосудистых реакций, экссудации жидкости и эмиграции клеток крови, фагоцитоза, пролиферации и репаративных процессов в очаге воспаления.
Модуляторы воспаления - практически все медиаторы являются и модуляторами воспаления, т.е. способны усиливать или ослаблять выраженность воспалительных явлений.
К медиаторам воспаления относятся также циклические нуклеотиды, которые правильнее было бы назвать не медиаторами, а модуляторами, так как они не создают полной картины воспаления, а могут лишь в той или иной степени преобразовывать ее. Циклические нуклеотиды обусловливают эффект действия других медиаторов, выделение клетками лизосомальных ферментов и др. Отмечено противоположно направленное действие цАМФ и цГМФ. Так, первый подавляет выделение гистамина и лизосомальных ферментов, а второй, наоборот, способствует ему.
Сосудистые изменения в очаге воспаления. Механизм формирования сосудистых реакций и повышения сосудистой проницаемости при воспалении.
Компонент воспаления «сосудистые реакции» является результатом альтерации ткани. Понятие «сосудистые реакции» подразумевает изменения тонуса стенок сосудов, их просвета, крово- и лимфообращения в них, проницаемости сосудистых стенок для клеток жидкой части крови.
Наиболее часто в очаге воспаления встречается следующая динамическая последовательность реакций кровеносных сосудов: 1) Спазм артериол, приводящий, как правило к временной, иногда длительной ишемии (вплоть до прекращения кровотока, то есть, может завершаться ишемическим стазом). Спазм обусловлен увеличением тонуса вазоконстрикторов, который имеет рефлекторный генез. Он приводит к невозможности проникновения повреждающих факторов (микробов, токсинов) в кровоток и распространения с ним по организму. 2) Артериальная гиперемия в динамике воспаления может иметь различный механизм развития: рефлекторный; нейротонический (в основе того и другого механизма лежит преобладание тонуса вазодилататоров над вазоконстрикторами); гуморально-метаболический (увеличение образования недоокисленных продуктов и вазодилататорных ФАВ); нейропаралитический (паралич сосудосуживающих либо и сосудосуживающих, и сосудорасширяющих нервных волокон); миопаралитический (паралич гладких мышц сосудов). 3) Венозная гиперемия в динамике воспаления возникает вследствие несоответствия между притоком и сниженным оттоком крови под влиянием следующих различных механизмов: нарушение структуры вен; паралич нервно-мышечного аппарата вен, сдавление вен образующимся и нарастающим экссудатом; увеличение общей площади сосудистого русла; увеличение адгезии, агрегации и агглютинации тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, особенно в венозных микрососудах; микротромбообразование (на внутренних стенках вен); увеличение проницаемости сосудистой стенки (для воды, углеводов, липидов, белков); сгущение и увеличение вязкости крови. На фоне венозного застоя формируется престатическое состояние (сначала толчкообразное, потом маятникообразное движение крови), а затем стаз. 4) Венозный стаз завершает венозную гиперемию и характеризуется полной остановкой кровотока в венах. 5) Истинный стаз может развиваться на различных стадиях воспаления. 6) Лимфообразование и лимфоток в динамике воспаления сначала (при артериальной гиперемии) временно активизируется, а при венозной гиперемии снижаются. Эти расстройства становятся максимальными при стазе (как венозном, так и истинном). Давление лифы может увеличиваться до 120 мм вод столба. Большое число лимфатических сосудов закупориваются белками, хиломикронами, клетками, обломками тканей.
Механизм повышения проницаемости сосудистой стенки при воспалении: 1. Активация микровезикулярного транспорта через эндотелиальные клетки. 2. Образование сквозных трансклеточных каналов в эндотелиоцитах (является следствием значительного усиления микровезикулярного транспорта). 3. Увеличение просвета межэндотелиальных щелей (происходит в результате сокращения и округления эндотелиоцитов). 4. Десквамация (слущивание) эндотелия. Является проявлением первичной и вторичной альтерации. 5. Деполимеризация веществ, соединяющих эндотелиальные клетки и являющихся компонентами базальной мембраны сосудистой стенки.
Причина повышения проницаемости сосудистой стенки при воспалении. К основным причинам повышения проницаемости сосудов относятся: а) продукты дегрануляции тканевых базофилов (гистамин и серотонин); б) кинины (брадикинин и каллидин); в) простагландины и некоторые лейкотриены; г) лизосомальные ферменты (эластаза, колла-геназа, гиалуронидаза) и неферментные катионные белки; д) фи-бринопептиды и продукты деградации фибрина; е) ацидоз.
Экссудация и эмиграция в очаге воспаления, патогенез. Виды экссудатов. Фагоцитоз, стадии, значение для организма.
Экссудация – процесс выхода воспалительной жидкости (экссудата) из крови в ткань в норме капиллярная стенка удерживает в крови 95% белков, при воспалении ее проницаемость для белков сосудистых стенок (капилляров, прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул) возрастает в 3-5-7 и более раз. В динамике экссудации сначала увеличивается выход воды, потом солей, затем углеводов и, наконец, липидов и белков (альбуминов, глобулинов) и их комплексных соединений.
Экссудат - воспалительная жидкость (основа воспалительного отека), содержащая большое количество белка, форменные элементы крови, ферменты и соли, накапливающаяся в тканях и/или полостях тела при воспалении. Виды экссудата определяются его составом: серозный экссудат содержит 3 и более процента белков, значительное количество различных клеток, рН равен 6-7 и выше, удельный вес 1,108 и выше; фибринозный экссудат содержит большое количество белков, особенно фибриногена и фибрина; геморрагический экссудат содержит белки и различные клетки крови, особенно эритроциты; гнойный – огромное количество белков (до 6-8%), погибших лейкоцитов (г.о. нейтрофилов) и клеток поврежденный тканей, а также м/о; гнилостный – большое количество белков, погибших клеток и, особенно, анаэробных гнилостных м/о; смешанный – разное сочетание выше перечисленных видов экссудатов.
Биологическое значение экссудации: 1. Обеспечение поставки в ткани плазменных медиаторов воспаления для интенсификации следующих процессов: фагоцитоза и эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления. 2. Удаление из крови в очаг продуктов обмена и токсинов (дренажная функция). 3. Усугубление венозного застоя, тромбирование вен и лимфотических сосудов с целью задержки в очаге микробов, токсинов, продуктов обмена веществ. 4. Локализация воспалительного процесса.
Негативные последствия экссудации: 1. Поступление экссудата в полости тела с образованием абсцесса, эмпиемы, флегмоны, пиемии или развитием плеврита, перикардита, перитонита. 2. Образование спаек. Может привести к смещению органов и нарушению их функций.
Эмиграция – процесс выхода лейкоцитов из просвета сосудов в ткани, главным образом, в очаг воспаления. Первыми (в течение 4-6 часов) выходят гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), позднее (5-12 часов) – моноциты, еще позже (12-24 часа) – лимфоциты. Гранулоциты и моноциты эмигрируют межэндотелиально, лимфоциты - трансцеллюлярно (через энделиоциты путем пиноцитоза).
В процессе эмиграции лейкоцитов, выделяют несколько стадий: 1) краевое стояние (которое увеличивается особенно в сосудах, прилегающих к зоне повреждения), 2) адгезия (прилипание лейкоцитов к внутренней поверхности эндотелиоцитов), сначала адгезия слабая (отмечается прокатывание лейкоцитов по поверхности эндотелиоцитов), затем прочная (лейкоцит не движется); 3) проникновение лейкоцита через стенку микрососуда;4) направленное движение лейкоцитов в сторону очага воспаления.
Развитию первых двух стадий эмиграции способствует образование на внутренней поверхности эндотелиоцитов бахромчатых образований в виде хлопьевидных нитей, сгущение и повышение вязкости крови, снижение кровотока в микрососудах и, особенно, образование и активизация молекул адгезии, селектинов, интегринов и других ФАВ. Развитие третьей стадии эмиграции, совершающейся за 3-6 мин, происходит под влиянием следующих хемоаттрактантов: фактора комплемента СЗа и, особенно, С 5а, фактора 4 тромбоцитов; метаболитов арахидоновой кислоты; интерферонов и интерлейкинов; интегринов и их взаимодействием с молекулами адгезии; гидролитических ферментов; выделяемых лейкоцитами (коллагеназы, эластазы, гиалуронидазы и др.); острофазовых белков; иммуноглобулинов и др. Эмиграции способствует также движение экссудата из сосудов в интерстиций в сторону повреждения, имеющего более высокое осмотическое и онкотическое давление. Развитие четвертой стадии эмиграции лейкоцитов (микро - и макрофагов) в очаг повреждения клеточно-тканевых структур обеспечивается активным, с затратой энергии, амебоидным движением лейкоцитов. Последний осуществляется благодаря: 1) переходу их гиалоплазмы из состояния геля в золь; 2) снижению поверхностного натяжения цитолеммы «головного» полюса клеток; 3) сокращению актомиозина «хвостового» полюса лейкоцитов.
Фагоцитоз – активный биологический процесс, заключающийся в поглощении чужеродного материала и его внутриклеточной диструкции специализированными клетками организма – фагоцитами. Благодаря фагоцитозу ограничивается дальнейшее местное повреждение тканей флогогенными агентами для защиты целостного организма.
Стадии: 1 стадия – приближении фагоцита к объекту фагоцитоза (антигену); 2 стадия - прилипание (адгезия) фагоцита к чужеродному объекту (после распознавания последнего); 3 стадия – поглощение чужеродного объекта фагоцитом (с помощью образования фаголизосомы и при участии протеинкиназы С и ионов Са2+); 4 стадия – внутриклеточное переваривание чужеродного объекта (с полным или неполным разрушением последнего с помощью кислородзависимой и кислороднезависимой цитотоксичности фагоцитов).
Фагоцитоз сопряжен с процессом передачи информации об Аг лимфоцитам. Это происходит тогда, когда объектом фагоцитоза являлся носитель чужеродной антигенной информации (клетки, м/о, опухолевые и вируссодержащие клетки, белковые неклеточные структуры). В этом случае Аг после его модификации в фагоците (процессинг) экспрессируется на поверхности клетки. Такой Аг значительно более иммуногенен, чем интактный Аг. Фагоцитирующие клетки, осуществляющие процессинг, называют антигенпредставляющими клетками. При этом фагоцит представляет (презентирует) клеткам иммунной системы двоякую информацию: о чужеродном Аги о собственных Аг, кодируемых генами HLA и необходимых для сравнения их с чужими Аг.
Фагоциты также продуцируют и выделяют в межклеточную жидкость ряд БАВ, регулирующих развитие либо иммунитета, либо аллергии, либо состояния толерантности. Т.о., воспаление непосредственно связано с формированием иммунитета или иммунологической реакции в организме.
Биологическое значение воспаления: 1. воспаление есть защитно-приспособительная реакция организма, выработанная в процессе эволюции. 2. при воспалении создаётся барьер между здоровой и повреждённой тканью. Очаг воспаления вместе с флогогеном отрганичен от неповреждённой ткани. 3. Воспаление не является физиологической защитной реакцией, так как в ходе воспаления возникают повреждения тканей. Это типовой патологический процесс.
Пролиферативные и восстановительные функции в очаге воспаления.
Пролиферация – процесс новообразования клеток путем их размножения (деления). Основу пролиферации в очаге воспаления составляет репаративная регенерация - процесс восстановления поврежденных клеточно-тканевых структур. При воспалении процесс репаративной регенерации активизируется за счет эпителиальных и особенно, соединительнотканных структур, в частности, фибробластов. Так, миграция фибробластов в очаг воспаления начинается в 1-2 сутки от момента альтерации, которые в последующие дни начинают активно формировать коллагеновые волокна и другие составляющие экстраклеточного матрикса. Пролиферация возникает с самого начала воспаления (вскоре после альтерации), далее нарастает, а после достижения максимума (через 1-2-3 недели) снижается.
В регуляции пролиферации важную роль играют: 1) продукты метаболизма и распада поврежденных в очаге воспаления клеточно-тканевых структур (эпителиальной и, особенно, соединительной ткани, эндотелиоцитов капилляров, адвентициальных клеток, гистиоцитов, фибробластов, фиброцитов, клеток крови: гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов и др.); 2) разнобразные по строению и механизмам действия регуляторные факторы (иммуноглобулины, мукополисахариды, холин, фактор стимуляции количества и адгезивной способности фибробластов); 3) трефоны (трефоины), являющиеся фрагментами РНК и ДНК и способствующие размножению рядом расположенных (соседних) клеток, главным образом, фибробластов; 4) кейлоны, тормозящие деление соседних клеток; 5) цитокины (интерферон, интерлейкины), обладающие различными механизмами и эффектами действия; 6) ацидоз и другие.
Следует отметить, что в очаге воспаления моноциты и лимфоциты могут претерпевать различные превращения. Так, мигрировавшие в очаг воспаления моноциты дифференцируются в «воспалительные» макрофаги, которые через 1-2 суток становятся доминирующими клеточными элементами. Последние, совместно с другими фагоцитами и ФАВ, обеспечивают не только стерилизацию очага воспаления, но и активизацию репаративных процессов. Из одних лимфоцитов образуются плазмоциты - основные антителообразующие клетки. Другие переходят в прегистиоциты и гистиоциты. Последние могут превращаться в гистиофаги, способные уменьшать количество фибробластов и коллагена, а также увеличивать содержание простагладинов типа Е, стимулирующих размножение и рост клеток и сосудов. Показано, что в превращении гистоцитов принимают участие холин, продукты распада нуклеиновых кислот, кислые мукополисахариды и др. Гистоциты способны также превращаться в фибробласты, которые, во-первых, выделяя фибронектин детерминируют процессы миграции и адгезии лейкоцитов и процесс пролиферации соединительно-тканевых структур, во-вторых, участвуют в синтезе преколлагена и образовании коллагеназы а значит, участвуют в образовании коллагена основного вещества соединительной ткани.
Активность пролиферации зависит от: вида флогогенного фактора, от площади и глубины повреждения, от структурных, метаболических и функциональных особенностей поврежденных структур, от своевременности и правильности выбранного метода лечения.
При незначительных по площади (до 1,0 см) и глубине (0,1-0,2 мм) повреждениях кожи и слизистых происходит полная ликвидация дефекта и восстановление нормального эпителиального слоя. При несколько больших по площади и глубине повреждениях заживление осуществляется под струпом (с сухой корочкой) либо первичным натяжением с образованием нежного соединительно-тканного рубчика, либо вторичным натяжением с образованием плотного соединительного рубца.
Увеличение числа соединительно-тканных клеток, фибробластов, коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон начинается уже через 6-12-24 ч. с момента альтерации и далее прогрессивно нарастает. Через 2-3 суток происходит новообразование кровеносных капилляров, в ране появляется грануляционная ткань. После 5-7 суток васкуляаризация быстро прогрессирует и происходит отторжение некротических масс. Фибробласты активно синтезируют коллаген. Рана очищается. Через 9-15 суток грануляционная ткань, состоящая из 6 слоев (лейкоцитарно-некротического, сосудистых петель, вертикальных сосудов, созревающего слоя, горизонтально расположенных фибробластов, фиброзного слоя) быстро разрастается и созревает. Часть грануляций эпителизируется (т.е. завершается полной эпителизацией), а часть превращается в плотный рубец (т.е. завершается рубцеванием поврежденной ткани).
Продолжительность, выраженность, универсальность и индивидуальные особенности основных процессов (компонентов) воспаления существенно зависят от: вида и интенсивности действия флогогенного раздражителя, локализации и характер повреждения, сопутствующих ему внешних и внутренних (генотипических и фенотипических свойств макроорганизма) условий.
По степени задействования различных провоспалительных и противовоспалительных механизмов, в развитии воспаления выделяют два альтернативных варианта: во первых, экссудативно-деструктивное или гнойное воспаление, во вторых, продуктивное или пролиферативно-клеточное воспаление. Главной движущей силой воспаления в первом случае являются обладающие выраженным флогогенным потенциалом нейтрофилы, а также система комплемента и иммуноглобулины (Ig), особенно IgG. Во втором случае отмечается гораздо менее выраженная экссудативно-сосудистая реакция, а преобладающим клеточным элементом инфильтрата является мононуклеары, а в некоторых случаях (например, при гельминтозах) - эозинофилы.
В воспалительном процессе, возникшем в ответ на действие генетически чужеродных агентов (как экзогенного, так и эндогенного происхождения) принимают участие различные регуляторные, исполнительные физиологические и метаболические системы, а также клетки и межклеточные структуры.
Местные и общие проявления воспалительной реакции, их патогенез.
Местные признаки воспаления: 1) краснота, развивающаяся в результате увеличения числа функционирующих сосудов (артериол и преимущественно капилляров), артериализации венозной крови, повышение HbO2, имеющего ярко алый цвет; 2) припухлость, возникающая вследствие увеличения кровенаполнения тканей и формирования отека; 3) жар – повышение температуры тканей, возникающее в результате увеличения притока более горячей артериальной крови, а также вследствие активизации окислительных процессов; 4) боль, формирующаяся вследствие раздражения рецепторов поврежденных тканей из-за сдавления их отеком, действия гипоксии, токсинов, различных физиологически активных гуморальных веществ; 5) нарушение функций, всегда сопровождающее вовлеченные в воспалительный процесс клеточно-тканевые структуры организма. Появление этих признаков обусловлено действием БАВ – медиаторов воспаления, вызывающих воспалительную артериальную гиперемию, повышение проницаемости капилляров и венул, эмиграцию лейкоцитов и увеличение потребления ими кислорода. Данные признаки можно обнаружить в большинстве случаев воспаления поверхностных и доступных осмотру тканей (кожа, подкожные оболочки полости рта, глотки, мочеполового и пищеварительного трактов). Именно их появление в одном месте и заставляет врача установить наличие воспалительного заболевания определенной локализации.
В том случае, если в воспалительный процесс вовлекается значительный объем ткани, возникают общие клинические (и лабораторные) признаки воспаления (системный ответ организма на локальное воспаление): увеличение общей температуры тела (лихорадка), синтез в печени специальных белков, увеличение скорости размножения в костном мозге и выхода в кровь лейкоцитов, слабость, недомогание, отсутствие аппетита и др. Механизм развития указанных симптомов обусловлен поступлением в кровь из очага воспаления цитокинов – одних из медиаторов воспаления.
Лихорадка, определение понятия. Этиология, патогенез, стадии развития лихорадочной реакции.
Лихорадка — увеличение температуры тела теплокровного животного, возникающее вследствие увеличения в крови концентрации интерлейкинов. Лихорадка является одним из общих симптомов воспаления, которые возникают вследствие попадания в кровь цитокинов, выделяющихся макрофагами и лимфоцитами в месте воспаления и развития иммунного ответа. Лихорадка возникает при некрозе, внедрении инфекционных агентов, их антигенов, аллергических и аутоаллергических реакциях. Среди причин лихорадки отдельно стоят гемобластозы — опухоли из кроветворных клеток, клетки которых сами могут выделять цитокины.
Интерлейкины, влияющие на центр терморегуляции гипоталамуса, получили название вторичных (лейкоцитарных) пирогенов. Те вещества, которые активируют иммунокомпетентные клетки и индуцируют выделение ими интерлейкинов, получили название первичныхпирогенов. Первичные пирогены по сути являются антигенами и могут быть: а) экзогенными — вирусные, бактериальные, грибковые, лекарственные, пыльцевые, инсектные и др. (лихорадка при инфекционных и аллергических заболеваниях); б) эндогенными:опухоль-специфические антигены (лихорадка при опухолях); аутоантигены — могут образовываться в организме при нарушении иммунологической толерантности (лихорадка при аутоиммунных заболеваниях), а также модификации собственных антигенов и разрушения собственных клеток в результате действия разнообразных повреждающих факторов, вызывающих некроз:гипоксия (лихорадка после возникновения инфаркта миокарда или инсульта);экзогенные химические вещества, вызывающие деструкцию тканей (лихорадка при отравлении солями тяжелых металлов, при химическом ожоге и др.);высокая и низкая температура (лихорадка после возникновения ожогов и обморожений);ионизирующая радиация (лихорадка при лучевой болезни, при солнечных ожогах) и др.
Патогенез лихорадки. Активированные антигенами, иммунными комплексами, собственными погибшими в ходе некроза клетками макрофаги и лимфоциты очага воспаления и ближайших лимфоузлов (а при циркуляции антигенов и иммунных комплексов в крови — и селезенки) выделяют вторичные пирогены (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО), которые достигают с током крови центра терморегуляции гипоталамуса и связываются с поверхностными рецепторами его термочувствительных нейронов. Это приводит к активации фосфолипазы А2, циклооксигеназы и, соответственно, синтеза простагландинов в нейронах гипоталамуса. Простагландин Е повышает чувствительность нейронов терморегуляторного центра к холодовым и снижает чувствительность к тепловым афферентным стимулам. В результате термоустановочный отдел центра получает ложную информацию о снижении температуры тела и в нем происходит перенастройка на новое, более высокое значение температуры тела. Для достижения нового, повышенного заданного значения температуры тела происходит включение эффекторных звеньев системы терморегуляции, обеспечивающих торможение процессов теплоотдачи и активацию процессов теплопродукции.
Эффекторные механизмы терморегуляции: 1) Влияющие на теплоотдачу: а) непроизвольные:реакция подкожных сосудов, влияющая на интенсивность кровотока в коже;потоотделение, дыхание; б) произвольные — поза, использование одежды и др. 2) Влияющие на теплопродукцию: а) непроизвольные:основной обмен;сократительный (дрожательный) термогенез — мышечная дрожь;несократительный (недрожательный) термогенезвследствие активации симпатоадреналовой системы, приводящей к усилению скорости окислительных реакций в жировой ткани и печени; б) произвольные — двигательная активность.
Стадии развития лихорадки: 1) Повышение температуры тела. Возникает в течение нескольких минут после воздействия интерлейкинов на рецепторы центра терморегуляции. При этом организм ведет себя так, как организм здорового человека при смещении реальной температуры тела ниже нормального значения в условиях внешнего охлаждения. В результате происшедшей активации теплопродукции (сократительный и несократительныйтермогенез) и торможения теплоотдачи (одевание теплых вещей, поза минимальной теплоотдачи, спазм подкожных сосудов, прекращение потоотделения) температура тела быстро увеличивается, достигая нового установочного значения, которое тем выше, чем выше концентрация в крови вторичных пирогенов (цитокинов).2.Стабилизация повышенной температуры тела. После периода разогрева тела до нового заданного значения наступает стабилизация температуры на более высоком уровне за счет уравновешивания теплоотдачи и теплообразования. В этом состоянии организм способен реагировать на изменения внешней температуры, т.к. функция звеньев системы терморегуляции полностью сохранена, хотя и осуществляется на более высоком уровне. Этим лихорадка отличается от гипертермии (общего перегрева) — экстремального теплового стресса, когда увеличение температуры организма вызвано недостаточной теплоотдачей, в силу чего организм не способен поддерживать свою температуру на постоянном уровне.3.Снижение температуры тела.Теплоотдача начинает превышать теплопродукцию, и температура тела снижается. При этом организм ведет себя так, как организм здорового человека при смещении реальной температуры тела выше нормального значения в условиях внешнего перегрева. В эту стадию активируются механизмы, увеличивающие теплоотдачу: возникает поведение, направленное на облегчение теплоотдачи; расширяются сосуды кожи и увеличивается кожный кровоток, усиливается потоотделение. Происходит некоторое уменьшение теплопродукции за счет уменьшения интенсивности обменных процессов в жировой и мышечной тканях. В эту стадию легко может возникать гипотензия и ортостатический коллапс из-за расширения сосудов кожи и уменьшения общего периферического сопротивления.
Биологическое значение лихорадки: 1) Положительное: уменьшение вязкости крови и увеличение реологических свойств крови - улучшает периферическое кровообращение и микроциркуляцию; гибель м/о или замедление скорости их размножения вследствие повышения температуры тела; усиление бактерицидной активности фагоцитов. 2) Отрицательное: увеличение основного обмена, а следовательно, возможное развитие циркуляторной гипоксии вследствие увеличения потребностей тканей в кислороде; тахикардия, приводящая к нарушению минутного объема крови и делающая циркуляторную гипоксию еще более вероятной; нарушения деятельности ЦНС.
Нарушение функции органов и метаболических процессов при лихорадке. Фармкоррекция лихорадки. Биологическое значение лихорадки. Понятие о пиротерапии.
Кроме расстройств терморегуляции, при лихорадке наблюдается и целый ряд других, нетемпературных изменений, в том числе нарушения обмена веществ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, секреторных и экскреторных функций. Возникает целый комплекс явлений, и трудно различить, какое из них зависит от влияния пирогена, интерлейкина-1 и непосредственно от болезни (пневмония, инфаркт, гепатит), при которой возникла лихорадка.
Наиболее отчетливые изменения - в системе кровообращении. Повышение температуры на 1°С сопровождается учащением пульса на 8 — 10 ударов. Поскольку локальное согревание узла — водителя ритма сердца сопровождается учащением сокращений сердца, то этим объясняют и тахикардию при лихорадке. Ударный и минутный объем крови увеличиваются. В I стадии лихорадки артериальное давление может повышаться, происходит сужение сосудов кожи и их расширение во внутренних органах. В III стадии при критическом снижении температуры может наступить коллапс вследствие резкого снижения тонуса артерий. Тахикардия при лихорадке отмечается не всегда. При некоторых инфекционных заболеваниях температура повышается и в то же время наблюдается брадикардия (брюшной и возвратный тиф — заболевания, протекающие с сильной интоксикацией, когда сердце реагирует не столько на высокую температуру, сколько на действие токсических веществ экзогенного и эндогенного происхождения). Внешнее дыхание в I стадии лихорадки несколько замедляется. В дальнейшем, при достижении максимальной температуры, дыхание учащается, иногда в 2 — 3 раза. Система пищеварения — угнетается отделение слюны (язык сухой, обложенный), уменьшается количество и снижается кислотность желудочного сока, ухудшается аппетит. Однако выраженность этих явлений неодинакова и в значительной степени зависит от характера заболевания. Например, при гриппе эти изменения менее выражены, чем при брюшном тифе. Изменения в эндокринной системы — активизируется система гипофиз — надпочечные железы, наблюдаются признаки стресса. При инфекционной лихорадке усиливается выброс гормонов щитовидной железы, что обеспечивает повышение основного обмена. В центральной нервной системе наблюдаются изменения возбудительных и тормозных процессов. На электроэнцефалограмме появляется медленный альфа-ритм, характерный для торможения коры большого мозга. При введении пирогенов у человека могут отмечаться бессонница, чувство разбитости, усталость, головная боль. При инфекционных заболеваниях все эти явления протекают значительно тяжелее: с потерей сознания, бредом, галлюцинациями. Так как эти явления наблюдаются и при умеренном повышении температуры, то они, очевидно, связаны не столько с повышением температуры, сколько с интоксикацией. Основной обмен при лихорадке повышен, хотя прямая связь между активизацией обмена и повышением температуры отсутствует. Азотистый баланс при ряде инфекционных заболеваний становится отрицательным. Для лихорадки характерно изменение водно-электролитного обмена. В I стадии наблюдается увеличение диуреза вследствие повышения артериального давления и прилива крови к внутренним органам. Во II стадии, в результате усиления продуцирования альдостерона, в тканях задерживается натрий, а следовательно и вода. Диурез уменьшен. В III стадии увеличивается выведение хлоридов, в том числе натрия хлорида, вода "покидает" ткани, увеличивается количество мочи и пота.
Фармкоррекция лихорадки. Основным показанием для использования лекарственной и нелекарственной терапии, направленной на ослабление лихорадки, считают наличие у больного высокой, особенно гиперпиретической температуры тела, сопровождающееся тяжёлыми субъективными ощущениями, выраженными расстройствами регуляторных (особенно, центральных нервных образований) и жизненно важных исполнительных (сердечнососудистой и дыхательной) систем, наличие судорог, беременности, бактериального шока и др. В частности, при повышении температуры тела выше 39°С, а особенно выше 40°С и 41°С рекомендуют использование следующих групп антипиретических (жаропонижающих) препаратов: НПВС; стероидные лекарственные средства (кортизол, кортизон, дексаметазон, преднизолон, преднизон и др.). Установлено, что по жаропонижающему действию НПВС можно расположить в следующем порядке: вольтарен > анальгин > индометацин > напроксен > амидопирин > ибупрофен > бутадион > парацетамол > аспирин. Все НПВС, обладая разным по степени выраженности жаропонижающим действием, нередко приводят к развитию кожных аллергических реакций, головных болей, головокружения, ускорению и усилению развития диспепсий, воспалений и изъязвлений слизистых оболочек пищевода, желудка, кишок и кровотечений из них, а также увеличению тяжести бронхиальной астмы и хронических болезней почек и печени.
Биологическое значение лихорадки. При лихорадке, как и при других типических патологических процессах, вредные и полезные факторы находятся в неразрывной связи. Повышенная температура препятствует размножению многих возбудителей — кокков, спирохет, вирусов. Многие м/о способны размножаться при температуре 40°С, но при этом теряют устойчивость к ЛП. Так, чувствительность туберкулезной палочки к действию стрептомицина при 42°С примерно в 100 раз выше, чем при 37°С.
Лихорадка положительно влияет на целый ряд функций организма: возрастает интенсивность фагоцитоза, стимулируется выработка антител, увеличивается выработка интерферона. Искусственное подавление лихорадки приводит к снижению в крови количества нейтрофильных лейкоцитов, к понижению функций макрофагальных элементов.
Обращает на себя внимание связь между лихорадкой и воспалением. Макрофагоциты не только поглощают и обезвреживают бактерии, но и синтезируют пирогены (ИЛ-1). Если еще учесть, что макрофагоциты вместе с лимфоцитами участвуют в процессе выработки антител (клеточная кооперация), то связь между лихорадкой, иммунитетом и воспалением становится более очевидной.
В положительном влиянии лихорадки на течение основного заболевания большое значение принадлежит стрессу (активизация гипоталамо — гипофизарно — надпочечниковой системы), повышающему неспецифическую резистентность организма.
Защитно-приспособительные реакции организма, мобилизующиеся при лихорадке, сопровождающей инфекционное заболевание, могут быть в значительной степени обесценены развитием интоксикации и повреждением жизненно важных органов. В этих случаях повышение температуры может привести к отрицательным последствиям, так как при лихорадке ряд органов функционируют с дополнительной нагрузкой, в первую очередь сердце и сосуды. При недостаточности кровообращения повышение температуры может вызвать тяжелые состояния, которые следует устранить.
Понятие о пиротерапии. В настоящее время с лечебной целью применяют высокоочищенные препараты пирогенов — пирогенал, пирексаль и др. Пиротерапию используют для лечения поздних стадий сифилиса, костно-суставного туберкулеза и других инфекционных заболеваний.
Применение пирогенов при лечении сифилиса эффективно благодаря тому, что на поздних стадиях болезни возбудитель находится в головном мозге, куда затруднен доступ лекарственных препаратов и антител из-за наличия гематоэнцефалического барьера. Проницаемость этого барьера увеличивается при повышении температуры тела, при котором поднимается общая реактивность и улучшается течение болезни.
Инфекционный процесс, этиология, патогенез, стадии развития.
ИП - выработанный в процессе эволюции типовой патологический процесс, возникающий при взаимодействии микроорганизма с м/о, особенно в неблагоприятных условиях внешней и/или внутренней сред.
ИП представляет комплекс патологических и защитно-компенсаторно-приспособительных реакций различных уровней организации взаимосвязанных морфологических, метаболических, исполнительных и регуляторных (особенно иммунной) физиологических систем, лежащих в основе тех или иных инфекционных болезней (ИБ).
Этиология. Причиной возникновения ИП (как и ИБ) являются различные возбудители, действующие обычно неблагоприятные для м/о условиях. Инфекционные возбудители. К ним относятся самые различные микроорганизмы: простейшие, грибы, бактерии, риккетсии, плазмодии, вирусы, арбовирусы, прионы. Каждый из перечисленных возбудителей определяет прежде всего специфические, а также неспецифические черты инфекционной патологии. Характер и выраженность ИП (как и ИБ) зависит от: основных свойств инфекционного возбудителя; патогенности и вирулентности; особенностей взаимодействия м/о и макроорганизма; тропностью м/о к определенным тканям макроорганизма; исходного состояния макроорганизма (особенно его иммунной системы); исходного состояния внешней среды.
Патогенез. В патогенезе развития ИП ведущую роль играют характер и интенсивность взаимодействия возбудителей инфекций и иммунной системы макроорганизма.
Показано, что при снижении иммунитета (клеточного, гуморального, специфического, неспецифического) усиливается патогенное действие микробов на организм человека. Так, снижение количества и активности только фагоцитов (как макро-, так и микрофагов) способствует возникновению и активизации ИП, особенно его патологических проявлений. Некоторые микробы (герпесвирусы, риккетсии Провацека, туберкулезные микобактерии, микобактерии лепры, бруцеллы, лейшмании, трипаносомы и др.) могут внедряться в макрофаги, там размножаться и их повреждать. Многие вирусы способны существенно снижать различные функции полиморфноядерных лейкоцитов в условиях и инвитро, и инвиво. В частности, вирусы гепатита В, гриппа, ЦМВ способны угнетать процессы хемотаксиса, окислительный метаболизм, бактерицидную активность, фагоцитоз гранулоцитов и т.д.
В патогенезе ИП важную роль играют характер, выраженность и длительность воспаления, лихорадки, гипоксии, расстройств метаболизма, функции как исполнительных систем (сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, детоксицирующей), так и регуляторных систем (иммунной, эндокринной, нервной).
В условиях ослабления защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов усиливается повреждающее действие микроорганизмов (их экзо- и эндотоксинов) на метаболизм, структуру и функции различных уровней организации макроорганизма. На фоне ослабления способности последнего локализовать инфекцию наблюдается ее генерализация, приводящая к выраженным и нарастающим не только местным, но и общим расстройствам различных тканей, органов и систем. Это проявляется развитием микробоносительства (бациллоносительства), утяжелением течения, развитием осложнений, ухудшением исхода ИБ вплоть до гибели больного.
Стадии развития ИП. 1) Инкубационный период — интервал времени от инфицирования макроорганизма до появления первых клинических признаков болезни — характеризуется: размножением и избирательным накоплением микроорганизмов в определённых органах и тканях, которые в ходе ИБ более всего и повреждаются; мобилизацией защитных механизмов организма. Длительность инкубационного периода — от нескольких часов (при острых кишечных инфекциях) до нескольких лет (при СПИДе, прионных инфекциях) — определяется в основном биологическими свойствами возбудителей, в силу чего продолжительность этого периода считают их видовым признаком. 2) Продромальный период — этап ИП от появления первых клинических неспецифических проявлений болезни до полного развития её симптомов. Проявления: снижение эффективности реакций защиты организма; нарастание степени патогенности возбудителя (размножение, выработка и высвобождение эндо- и экзотоксинов); клинические проявления на этом этапе ИП не имеют характерных для данного ИП черт. К ним относятся недомогание, дискомфорт, головная боль, лихорадка, мышечные и суставные боли. Продромальный период выявляется не при всех ИБ и обычно длится от нескольких часов до нескольких суток. 3) Период основных проявлений (разгара) болезни характеризуется развитием типичных для данной болезни признаков. Они зависят от: специфических патогенных свойств возбудителя; характера ответных реакций организма, формирующихся на фоне недостаточности его адаптивных механизмов. Продолжительность этого периода зависит от нозологической формы и колеблется в широких пределах. Для многих ИБ (корь, скарлатина, тифы) характерна относительно постоянная длительность этого периода. В развитии ИБ могут регистрироваться обострения или нарастание клинических проявлений болезни (в форме её нового цикла). 4) Период завершения ИБ имеет несколько вариантов: выздоровление, гибель организма, развитие осложнений, а также бациллоносительство. Выздоровление наступает при благоприятном окончании болезни, происходит постепенное снижение выраженности и исчезновение основных клинических признаков ИП. Выздоровление может быть полным и неполным. Полное выздоровление больных является наиболее частым исходом острого ИП и завершается удалением из организма возбудителя (санацией). Для ИБ характерно то, что клиническое выздоровление наступает значительно раньше, чем ликвидируются структурно-функциональные нарушения, возникшие при ИП. Так, период полного восстановления функций печени после вирусных гепатитов составляет от 6 мес до 1 года, тогда как само заболевание (его клиническая манифестация) продолжается 1—1,5 мес. Как правило, ИБ заканчивается формированием иммунитета, обеспечивающего невосприимчивость организма к данной инфекции при его повторном инфицировании. Эффективность и длительность приобретённого иммунитета существенно различаются при различных ИБ: от выраженного и стойкого, практически исключающего возможность повторного заболевания в течение всей жизни (например, при натуральной оспе, кори), до слабого и кратковременного, допускающего повторное возникновение болезни спустя короткое время (например, при дизентерии). Неполное выздоровление характеризуется сохранением остаточных явлений заболевания. Осложнения. В любом периоде ИБ могут развиться специфические и неспецифические осложнения. К специфическим осложнениям относят те, развитие которых непосредственно связано с основными звеньями патогенеза ИП (например, перфорация стенки кишечника и кишечное кровотечение при брюшном тифе, гиповолемический шок при холере и т.д.). К неспецифическим осложнениям относят состояния, вызванные, например, активацией вторичной инфекции или суперинфекцией. Субклинические формы. Помимо клинически выраженных форм, ИБ могут протекать и субклинически. При этом у больных после инфицирования не регистрируются клинические проявления. Однако при исследовании иммунного статуса и ряда показателей жизнедеятельности организма выявляются специфические для данной ИБ изменения. Бациллоносительство. В ряде случаев ИП сопровождается формированием бациллоносительства — определённого вида адаптации и взаимодействия микро- и макроорганизма. Для бациллоносительства характерно отсутствие эффективных специфических иммунных реакций. Оно формируется у практически здоровых людей, развитие ИП у которых ограничилось первичной адгезией возбудителя.
Роль реактивности, специфических и неспецифических факторов защиты в развитии инфекционного процесса. Принципы терапии инфекционных болезней.
Неспецифическая защита организма хозяина от многообразных возбудителей ИП или ИБ включает следующие механизмы: 1. Механические барьеры и бактерицидные факторы кожи и слизистых, представляющие первую линию неспецифической защиты организма от разнообразных м/о: большая часть микробов через неповрежденные кожу и слизистые глаз, воздухоносных путей, пищеварительного тракта (в силу особенностей их строения) не проникает; некоторые м/о не проходят и через ненарушенные гематогистиоцитарные, гематоэнцефалические, гематолабиринтные и др. внутренние барьеры, в том числе и через мембраны клеток; протективную роль выполняет нормальное количество и соотношение микроорганизмов кожи и слизистых оболочек; здоровая кожа и слизистые обладают бактерицидными свойствами. Это обусловлено наличием на их поверхности секретов, содержащих лизоцим, секреторные IgА и IgМ, гликопротеины, жирные кислоты, молочную кислоту; защитную (бактерицидную и бактериостатическую) роль выполняют также желудочный и кишечный сок. 2. Макро- и микрофаги, представляющие важную линию защиты организма от разных возбудителей: макрофаги (моноциты, клетки фон Купфера, клетки Лангерханса, гистиофаги, альвеолоциты и др.) способны эффективно захватывать и внутриклеточно разрушать различные микробы и поврежденные структуры; микрофаги (гранулоциты: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тромбоциты, эндотелиоциты, клетки микроглии и др.) в меньшей степени, но также способны захватывать и повреждать микробы. 3. Гуморальные бактерицидные и бактериостатические факторы: лизоцим, разрушая мураминовую кислоту пептидогликанов стенки граммположительных бактерий, вызывают их осмотический лизис; лактоферрин, изменяя метаболизм железа в микробах, нарушает их жизненный цикл и нередко приводит к их гибели; β-лизины являются бактерицидными для большинства гр + бактерий; факторы комплемента, оказывая опсонизирующее действие, активизируют фагоцитоз микробов; система интерферонов (особенно α и γ) проявляет отчетливую неспецифическую противовирусную активность; деятельность как микроворсинок и железистых клеток слизистой воздухоносных путей, так и потовых и сальных желез кожи, выделяющих соответствующие секреты (мокроту, пот и сало) способствуют удалению из организма определенного количества различных микроорганизмов.
Специфические формы защиты макроорганизма осуществляются с участием иммунной системы и являются наиболее эффективными механизмами защиты организма при развивающемся ИП. Общеизвестно, что микробы содержат различные чужеродные антигенные детерминанты, которые здоровая иммунная система макроорганизма не только распознает, но и стремится их уничтожить. В ответ на внедрение микроорганизмов в организм человека (через те или иные входные ворота) формируется его иммунный ответ с участием как клеточных, так и гуморальных механизмов. Показано, что в ответ на внедрение микробов, которые размножаются в организме хозяина внеклеточно преимущественно формируется гуморальный иммунный ответ. В ответ же на поступление в макроорганизм микробы, которые размножаются в нем внутриклеточно, преимущественно развивается клеточный иммунный ответ. Возникающие в инфицированном организме (при столбняке, дифтерии, газовой гангрене) экзотоксины со временем нейтрализуются образующимися антитоксинами (специфическими антителами). В этой связи патогенное действие токсинов ослабевает и может исчезать. При гематогенном распространении вирусов по организму (например, при кори, полимиелите, эпидемическом паротите) формируется преимущественно системный гуморальный ответ. При размножении микробов в месте внедрения (например, при гриппе) включаются механизмы местного иммунитета (с участием IgА). При внутриклеточном размножении вирусов, как и при грибковых заболеваниях, активизируется преимущественно клеточный иммунитет. В ответ на внедрение в организм возбудителей протозойных инфекций (например, при глистных инвазиях) активизируется как специфический (с участием IgЕ, а также Т-лимфоцитов), так и неспецифический (с участием различных макро- и микрофагов) иммунный ответ. Доказано, что в ответ на одни инфекционные возбудители может развиваться кратковременный иммунитет, на другие - непродолжительный, на третьи - длительный или пожизненный. Это зависит не только от вида возбудителя, его входных ворот и путей распространения и колонизации, но и от состояния иммунной системы макроорганизма.
Принципы лечения инфекционного процесса. В терапии ИП выделяют: 1) Этиотропная терапия направлена на ослабление жизнедеятельности и повреждения инфекционного возбудителя и на создание благоприятных для жизни макроорганизма условий. Для этого, в частности, назначают следующие группы лекарственных препаратов: противовирусного действия (сыворотки, производные адамантана, ремантадин, интерфероны, ингибиторы траскриптазы и ДНК-полимераз и др.), антибактериального действия (антибиотики, сульфаниламиды, хинолоны, бактериофаги, Ig и др.), противогрибкового действия (азолы, фторцитозин, аморолфин, гризеофульвин и др.), - антипротозойного действия (сульфоны, хинин, метронидазол, хлорохин, сульфаниламиды и др.). 2) Патогенетическая терапия призвана блокировать основное, ведущие и второстепенные звенья патогенеза ИП. Для этого, в частности, назначают следующие средства: детоксицирующего действия (антитоксические сыворотки, гемодиализ, плазмаферез, плазмазамещающие растворы и др.), противовоспалительного действия (ослабляющие процессы альтерации, экссудации, метаболические расстройства, улучшающие процессы микроциркуляции, эмиграции фагоцитов и их фагоциторную активность), иммунотерапевтического действия (введение специфических сывороток, вакцин, интерферонов и др.), иммунокоррегирующего действия (применение иммуномодуляторов, средств десенсибилизирующего воздействия, фитоадаптогенов: препаратов семейства аралиевых, толокнянковых и др.), восстанавливающие основные гомеостатические параметры (в том числе, кислотно-основное состояние, водно-электролитный баланс, РО2, РСО2, ОЦК, реологические свойства крови). 3) Саногенетическая терапия направлена на активизацию защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов, в том числе на ускорение процессов репаративной регенерации. 4) Симптоматическая терапия призвана облегчить общее состояние больного, уменьшить или устранить у него различные симптомы ИП, в том числе субъективно негативные ощущения. Для этого, в частности, назначают мероприятия и средства, ослабляющие или ликвидирующие головную и другие виды боли, страх, нарушения сна, аппетита, общую слабость и др.
Иммунологическая реактивность. Роль Т и В-лимфоцитов в иммунном ответе. Первичные и вторичные иммунные ответы. Понятие об иммунологической толерантности.
Иммунологическая реактивность - способность организма отвечать на действие антигенов образованием антител и комплексом клеточных реакций, специфических по отношению к данному антигену.
Существует два механизма иммунологической реактивности: гуморальный и клеточный. Гуморальный тип иммунного ответа направлен прежде всего на внеклеточные бактерии и вирусы. Эффекторным звеном этого типа ответа являются антитела (иммуноглобулины) — продукты деятельности В-лимфоцитов. Клеточный тип иммунного ответа направлен на защиту от внутриклеточных инфекций и микозов, внутриклеточных паразитов и опухолевых клеток. Его Эффекторным звеном являются иммунные Т-лимфоциты, несущие специфические рецепторы к данному антигену.
Иммунный ответ – реакция клеток иммунной системы (с участием Т и В-лимфоцитов), развивающаяся при контакте с «чужими» или измененными «своими» антигенами и клетками, их несущими. На его начальном этапе происходит распознавание антигена лимфоцитами, имеющими специфические рецепторы к данному антигену. В последующем эти лимфоциты размножаются и дифференцируются в различные эффекторные клетки и клетки памяти. Функции Т-лимфоцитов: 1. Цитотоксичность (киллерная функция) - способность уничтожать (убивать) клетки, несущие на своей поверхности антигены; 2. Кооперативная (хелперная) функция - способность обеспечивать взаимодействие разных субпопуляций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и макрофагов. 3. Образование БАВ - лимфокинов. 4. Супрессорная функция – угнетение избыточного иммунного ответа, участие Т-лимфоцитов в формировании иммунологической толерантности. Указанные функции выполняют специализированные субполяции Т-лимфоцитов: Т-киллеры, Т-хелперы, Т-продуценты лимфокинов , Т-супрессоры. Функции В-лимфоцитов: образование антител (иммуноглобулинов). Под действием антигенного стимула В-лимфоциты определенного клона претерпевают изменения (бластрансформацию) и превращаются в плазматические клетки. Последние продуцируют иммуноглобулины пяти классов: IgM, IgG, IgE, IgA, IgD.
Первичные и вторичные иммунные ответы.
Первичный иммунный ответ возникает при первой встрече со специфическим антигеном. Хотя антиген распознается почти сразу после попадания в организм, проходит несколько дней, прежде чем выработается достаточное количество иммуноглобулина, чтобы можно было обнаружить увеличение уровня иммуноглобулинов в сыворотке. В течение этого латентного периода те B-клетки, с рецепторами которых прореагировал специфический антиген, проходят от шести до восьми последовательных циклов деления, прежде чем образуется достаточно большой клон плазматических клеток, секретирующих антитела. Выделяют 4 стадии первичного иммунного ответа. На первой стадии, которая занимает 3-4 сут, антитела к соответствующему антигену в сыворотке отсутствуют. На второй стадии появляются IgМ, а спустя 10-14 сут после контакта с антигеном — IgС. На третьей стадии уровень антител остается постоянным. Четвертая стадия первичного иммунного ответа обычно растягивается на месяцы. Она характеризуется постепенным снижением уровня антител. Вторичный иммунный ответ развивается при повторном контакте с антигеном. Антитела, главным образом IgG, появляются быстрее и в более высоком титре, чем при первичном иммунном ответе. Следует также отметить, что распадаются медленнее, чем IgM.
Вторичный иммунный ответ возникает при повторной встрече с антигеном. Повторное распознавание происходит немедленно и производство иммуноглобулинов сыворотки, выявляемое при лабораторных исследованиях, происходит более быстро (за 2-3 дня), чем при первичном ответе. IgG — основной иммуноглобулин, секретируемый во время вторичного ответа. Кроме того, пиковый уровень выше и снижение происходит более медленно, чем при первичном ответе.
Иммунологическая толерантность - это состояние специфической иммунологической ареактивности к данному антигену, обусловленное предыдущим контактом с этим антигеном. При этом способность организма давать иммунный ответ на все остальные антигены сохранена. Механизмы, лежащие в основе иммунологической толерантности: 1. Обусловленная антигеном элиминация или блокада антигенспе-цифичных клонов лимфоцитов (пассивная, "классическая" иммунологическая толерантность). Этот механизм составляет основу естественной иммунологической толерантности к собственным антигенам. 2. Активация антигенспецифичных Т-супрессоров (активная толерантность).
Иммуноциты – клетки иммунной системы. Развитие, функции и взаимодействие иммуноцитов и макрофагов в иммунных реакциях.
Главными "спецагентами" иммунной системы являются лимфоциты (иммуноциты), происходящие из стволовых клеток костного мозга. Лимфоциты подразделяются на В-лимфоциты и Т-лимфоциты. В-лимфоциты продуцируют иммуноглобулины, с действием которых связаны механизмы гуморального иммунитета. Т-лимфоциты подразделяются на субпопуляции по своим функциям и носят названия: Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры и др. Эти клетки обеспечивают реакции клеточного иммунитета. Важной клеткой иммунной системы является макрофаг, который способен захватывать и переваривать микробы, представлять информацию о них другим иммунокомпетентным клеткам в виде антигенов на своей поверхности и синтезировать низкомолекулярные информационные вещества, называемые цитокинами, которые активируют разнообразные иммунные реакции. По современным данным макрофаги являются полифункциональными клетками. Образуются макрофаги из моноцитов после их выхода из кровеносного русла. Макрофаги характеризуются структурной и функциональной гетерогенностью в зависимости от степени зрелости, области локализации, а также от их активации антигенами или лимфоцитами. Защитная функция макрофагов проявляется в разных формах: 1) неспецифическая защита (посредством фагоцитоза экзогенных и эндогенных частиц и их внутриклеточного переваривания); 2) выделение во внеклеточную среду лизосомальных ферментов и других веществ; 3) специфическая (или иммунологическая защита – участие в разнообразных иммунных реакциях).
Иммунокомпетентные клетки составляют основу лимфоидной ткани. В отличие от других органов и систем с определенной "географией", лимфоидная ткань распределена по всему телу в виде структурных образований, подразделяющихся на центральные (костный мозг, вилочковая железа) и периферические (лимфатические узлы, селезенка, миндалины, пейеровы бляшки кишечника, аппендикс, кровь, лимфа) органы иммунной системы. К периферическому отделу иммунной системы относят также лимфоидные скопления в слизистых оболочках кишечника, мочеполового тракта, органов дыхания, иммуноциты кожи.
Лимфоциты и макрофаги входят в структуру органов или циркулируют по организму, осуществляя работу в любом отдаленном уголке, где им приходится бороться с микробами, уничтожать собственные поврежденные или отработавшие свой срок клетки, а также клетки-мутанты, которые способны дать начало опухолевому росту. Клетки иммунной системы участвуют в заживлении ран, разглаживании рубцов и рассасывании спаек. Ни одна болезнь не протекает без участия иммунной системы, и чем более ослаблена или повреждена иммунная система, тем медленней протекает процесс выздоровления.
Иммунодефицитные состояния, виды, этиология, патогенез, клинические проявления.
Иммунодефицитные состояния – самостоятельные заболевания (нозологические формы) и сопутствующие синдромы, характеризующиеся недостаточностью иммунной системы.
Виды: 1) первичные – наследуемые и врожденные (генетические) дефекты иммунной системы; 2) вторичные – иммунная недостаточность развивается вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему (например около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией); 3) избирательные – вызваны селективным поражением различных популяций иммунокомпетентных клеток; 4) неспецифические – дефекты механизмов неспецифической резистентности организма (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплимента; 5) комбинированные – сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов иммунитета (например, В- и Т-лимфоцитов).
Этиология: Первичные иммунодефициты проявляются развитием инфекционных поражений организма вскоре после рождения, но могут не иметь клинических проявления и до более позднего возраста. Причина: генные и хромосомные дефекты (многочисленные иммунодефициты разных классов). Вторичные иммунодефициты. Причины: иммуносупрессивные препараты(включая фенитоин, пеницилламин, глюкокортикоиды); недостаточность питания, полостного и мембранного пищеварения, а также кишечного всасывания; наркотики и токсические вещества; лучевое воздействие, химиопрепараты; рост злокачественных опухолей; вирусы (ВИЧ); состояния, приводящие к потере белка (нефротический синдром); гипоксия; гипотиреоз; уремия; аспления.
Патогенез: В основе патогенеза комбинированных ИДС лежит: 1. Недостаточность ферментов пуринового метаболизма; 2. Отсутствие ферментов-рекомбиназ. Эти ферменты отвечают за работу генов, кодирующих структуру антигенраспознающих рецепторов лимфоцитов. При комбинированных ИДС объектом повреждения является стволовая клетка. Ретикулярная дисгенезия: Блокада развития и созревания - на уровне стволовой клетки. Стволовая клетка может: а) отсутствовать; б) утрачивать способности к дифференцировки в Т - и. В лимфоциты и в макрофаги. В организме не могут образовываться ни лимфоциты, ни макрофаги. В результате при поступлении в организм Ag любой способ защиты от него невозможен: отсутствуют клеточный иммунный ответ, гуморальный иммунный ответ и фагоцитоз. У больных ретикулярной дисгенизией: 1) в крови полное или почти полное отсутствие лимфоцитов, фагоцитов, АТ любого класса. 2) со стороны первичных и вторичных лимфатических органов отмечается недоразвитие тимуса, селезенки, лимфатических узлов. 3) Клинически: а) частые бактериальные, вирусные и грибковые заболевания; б) диспепсические расстройства ЖКТ (причина - тяжелый кандидоз пищеварительной системы); в) тяжелое течение вакцинаций, которые часто заканчиваются смертью; г) выраженная задержка роста. 4) реакция отторжения трансплантанта отсутствует, так как не реализуется Т-клеточный ответ иммунной системы. Частый вариабельный иммунодефицит: Наследуется - по аутосомно-рецессивному типу. Основное звено патогенеза: блокада созревания В-лимфоцитов до зрелых форм. Частота - 20-90 случаев на 1 млн населения (высокая). В крови: а) зрелые В-лимфоциты отсутствуют, но постоянно имеются предшественники В-лимфоцитов - лимфобласты. Эти предшественники В-лимфоцитов не дифференцируются до зрелых форм; б) выраженная гипогаммаглобулинемия; в) понижение активности 5-нуклеотидазы в лимфоцитах; г) дефекты развития Т-лимфоцитов.
Тяжелый комбинированный иммунодефицит: В патогенезе - блокада созревания и развития находится на уровне стволовой клетки. Наследование - по аутосомно-рецессивному типу и может быть связано с Х-хромосомой. В основе заболевания лежит: а) дефицит аденозиндезаминазы (АДА); б) дефицит пуриннуклеозиддезаминазы;
в) нарушение антигенраспознающей системы лимфоцитов. У больных с тяжелым комбинированным ИДС выявляют: а) понижение содержания в крови Т- и В-лимфоцитов; б) повышение концентрации в крови всех Ig или полное их отсутствие; в) нарушение клеточного и гуморального иммунного ответа при поступлении Ag в организм; г) угнетение образования ИЛ-2 клетками иммунной системы.
Клинические проявления:
1) врожденных иммунодефицитных состояний очень разнообразны. Они варьируют от тяжелых симптомов, вызванных перенесенными инфекциями или вакцинациями, до средних и легких рецидивирующих и трудно диагностируемых болезненных явлений. Врожденные или первичные иммунодефициты являются одними из частых причин ранней детской смертности. У больных с иммунной недостаточностью в семейном анамнезе имеются сведения о заболеваниях тяжелыми рецидивирующими воспалениями кожи, слизистых, дыхательных и пищеварительных путей (отитах, бронхопневмониях, энтеритах, пиодермиях, кандидозах, сепсисе и др.). При дефиците В-лимфоцитов развиваются бактериальные инфекции, вызванные пневмококками, стрептококками, менингококками. Для дефицита Т-лимфоцитов характерны вирусные, грибковые и микобактериальные инфекции. У детей с дефицитом Т-системы вирусные инфекции протекают в тяжелой форме. При иммунной недостаточности дети трудно переносят противовирусные и противобактериальные вакцинации, причем вплоть до смертельного исхода.
Аутоиммунные состояния, механизмы развития. Лекарственная аллергия.
Эти заболевания могут возникнуть при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды. В основе патогенеза аутоиммунных патологий лежит нарушение работы Т-лимфоцитов (супрессоров). В результате иммунная система начинает проявлять агрессию против собственных (здоровых) клеток своего же организма. Происходит «самоповреждение» тканей или органов.
Аутоиммунные заболевания имеют наследственную предрасположенность. К этим болезням относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартрит, склеродермия, системные васкулиты, дерматомиозит, ревматизм, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), некоторые заболевания нервной системы (например, рассеянный склероз) и т. д. У всех аутоиммунных заболеваний имеется развитие по принципу порочного круга. Схематично этот круг можно описать следующим образом. Когда чужеродные агенты (бактерии, вирусы, грибок) внедряются в клетку, то развивается воспалительная реакция, имеющая своей целью изолировать, отторгнуть вредный агент. При этом собственная ткань изменяется, отмирает и сама становится для организма инородной, и уже на нее начинается выработка антител, в результате чего вновь развивается воспаление. Когда оно достигает стадии некроза, то некротическая ткань тоже становится антигеном, вредным агентом, на который опять вырабатываются антитела, в результате чего опять возникает воспаление. Антитела и воспаление разрушают эту ткань. И так происходит бесконечно, образуется болезненный и разрушительный круг. Первичного агента (бактерии, вируса, грибка) уже нет, а болезнь продолжает разрушать организм. Группа аутоиммунных заболеваний довольно большая, и изучение механизмов развития этих болезней имеет огромное значение для выработки тактики их лечения и профилактики, так как большинство из этих заболеваний приводят больных к инвалидности.
Особенно значительную долю среди аутоиммунных болезней занимают коллагенозы, васкулиты, ревматические поражения суставов, сердца, нервной системы.
Механизмы развития. А) Связанные с антигенами: 1) демаскирование естественных эндоаллергенов (нарушение целостности специализированных гистогематических барьеров); 2) образование приобретенных эндоаллергенов (действие факторов, изменяющих конформацию собственных белков). Б) Связанные с иммунной системой: 1) отмена иммунологической толерантности к нормальным компонентам клеток (нарушения Т-супрессоров); 2) появление в результате мутации «запретных» клонов лимфоцитов, воспринимающих «свое» как «чужое».
Лекарственная аллергия.
Скорость развития и степень выраженности аллергической реакции нередко определяются способом введения лекарственного препарата. Известно, что при местном использовании лекарственных веществ (в виде аппликаций на слизистую оболочку рта или кожу) возникает самая высокая опасность сенсибилизации. Частота аллергических реакций при внутримышечном введении препаратов ниже, чем при аппликационном. С наименьшей опасностью в этом плане сопряжен пероральный способ введения лекарств. Также доказано, что сенсибилизация развивается чаще всего при высокой дозировке препарата, чем при низкой. Особенно это выражено при местном приеме лекарственных веществ, когда концентрация вещества более важна, чем его абсолютное количество. Патогенез. В патогенезе лекарственной аллергии может лежать любой тип аллергической реакции или чаще их сочетание, что может быть обусловлено индивидуальной реактивностью организма, наличием общесоматических заболеваний, характером лекарственного аллергена, способом его введения и др., поэтому деление аллергических реакций на немедленный и замедленный тип в клинике отчасти условно. Возможно одновременное существование двух видов гиперчувствительности, вызванное действием нескольких детерминантных групп одного или разных лекарственных препаратов. Клинические же проявления и тяжесть течения лекарственной аллергии обусловлены преобладанием какоголибо типа гиперчувствительности в общем течении заболевания или на определенном его этапе.
Лекарственная аллергия может проявиться в виде анафилактического шока, отека Квинке, являющихся преимущественно реакциями немедленного типа , где основную роль играют гуморальные антитела. Однако довольно часто аллергические реакции с лекарственными аллергенами протекают по замедленному типу.
Клинические проявления лекарственной аллергии замедленного типа чрезвычайно многообразны, от локализованного поражения кожи и слизистой оболочки рта до поражения различных органов и систем (желудочнокишечного тракта, органов дыхания, почек и др.).
Аллергия, определение понятия. Классификация аллергенов.
Аллергия – иммунная реакция организма, которая сопровождается повреждением собственных тканей. Это качественно измененная реакция организма на действие веществ антигенной природы, вызывающая различные структурные и функциональные нарушения.
Аллергены – вещества антигенной природы, вызывающие аллергию.
Классификация: 1) В зависимости от строения: полные и неполные (гаптены); 2) В зависимости от происхождения: экзогенные и эндогенные.
Экзогенные аллергены классифицируют: 1) По способу проникновения в организм: а) ингаляционные, б) пищевые, в) контактные, г) инъекционные; 2) По происхождению: а) растительного, б) животного, в) инфекционного происхождения, г) синтетические; 3) В зависимости от источника поступления в организм: а) бытовые (домашняя пыль), б) промышленные (бензол, формалин), в) пищевые, г) лекарственные, д) пыльцевые, е) эпидермальные (шерсть животных).
Эндогенные (аутоаллергены) аллергены делят на: 1) Естественные – нормальные, неизмененные белковые компоненты ряда органов и тканей: мозга, глаз, половых желез, щитовидной железы, внутреннего уха; 2) Приобретенные – собственные белки организма, которые изменили свою конформацию вследствие действия на них факторов внешней среды. В зависимости от природы этих факторов приобретенные эндоаллергены могут быть неинфекционными (ожоговые, холодовые, лучевые) и инфекционными.
Этапы аллергии (сенсибилизация, собственно аллергическая реакция, десенсибилизация), характеристика.
Аллергическая реакция является стадийной, выделяют следующие стадии: сенсибилизация - переход от нормальной реактивности к повышенной к какому-либо веществу. Стадия длится от момента первичного попадания аллергена в организм до формирования иммунной реакции на этот аллерген. Механизмы формируются около 2-х недель, сама сенсибилизация может протекать месяцы, годы и даже всю жизнь. Сенсибилизация может быть активной (сам организм вырабатывает механизмы аллергии) и пассивной (при переливании крови от сенсибилизированных лиц к несенсибилизированным). Факторы сенсибилизации: зависящие от аллергена путь проникновения (чаще парентерально или ингаляторно); доза (чаще на небольшие или сверхбольшие количества - сенсибилизирующая доза); природа аллергена (к некоторым аллергенам - 100%-ая чувствительность); длительность воздействия; от состояния иммунологической реактивности (наследственная предрасположенность к некоторым формам аллергии) В эту стадию нет никаких клинических проявлений, установить можно только с помощью лабораторных методов.
Разрешение - возникает в основном на повторное попадание аллергена или (реже) на тот аллерген, который сохраняется в организме более 2-х недель. Это стадия клинических проявлений, которые могут наступать быстро (от нескольких секунд до 6-и часов), это т.н. гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ), или медленно (24 - 48 часов) - это т.н. гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).
Десенсибилизация - возврат к нормальной реактивности, может происходить: спонтанно и наступает сам по себе после устранения действия аллергена; искусственно - после курса введения аллергена в микродозах.
Аллергические реакции. Классификация. Стадии развития аллергических реакций.
Аллергия – иммунная реакция организма, которая сопровождается повреждением собственных тканей. Это качественно измененная реакция организма на действие веществ антигенной природы, вызывающая различные структурные и функциональные нарушения.
Классификация:
1) По происхождению аллергенов: а) аллергические реакции, вызванные экзогенными аллергенами; б) аутоаллергические реакции.
2) По клиническим признакам: а) аллергические реакции немедленного типа (анафилактический шок, аллергический ринит или конъюнктивит) - между разрешающим воздействием аллергена и появлением клинических симптомов проходит несколько секунд или минут; б) аллергические реакции замедленного типа - начинают выявляться спустя несколько часов или суток после разрешающего воздействия аллергена (реакция отторжения трансплантата, туберкулиновая проба, контактный дерматит).
3) По характеру и месту взаимодействия аллергена с эффекторами иммунной системы (классификация Кумбса и Джелла): а) I тип – анафилактические реакции - характеризуется быстрым развитием иммунологических реакций (в пределах нескольких минут) после соединения антигена с антителами, фиксированными на поверхности тучных клеток или базофилов организма, предварительно сенсибилизированного к антигену. Данные реакции могут иметь как общие, так и местные проявления; б) II тип – цитотоксические реакции - реализуется с помощью антител (IgG, IgM), прямо взаимодействующих с антигеном, присутствующим на поверхности клеток или других тканевых (неклеточных) компонентов; в) III тип – иммунокомплексные реакции - вызываются комплексами «антиген-антитело», циркулирующими в биологических жидкостях, в том числе и в плазме крови. Иммунные комплексы активируют различные сывороточные медиаторы аллергии (главным образом, систему комплемента). Комплексы, образовавшиеся в сыворотке крови, оказывают повреждающий эффект на ткани, в особенности, когда они «осаждаются» в стенке сосудов, или когда они задерживаются в фильтрующих структурах - таких как гломерулярный аппарат почек; г) IV тип – гиперчувствительность замедленного типа - вызывается специфически сенсибилизированными Т-лимфоцитами. По скорости развития проявлений после повторного действия антигена (они начинаются через несколько часов или суток) данный тип относят к замедленной аллергии.
4) По патогенезу: а) аллергические реакции гуморального типа – В-лифоцитозависимы (I, II, III типы реакций по Кумбусу и Джеллу) - могут быть перенесены от сенсибилизированного организма к другому (интактному) организму при помощи сыворотки, содержащей гуморальные антитела. Такой способ воспроизведения аллергии получил название «пассивного переноса», а саму аллергию, получаемую таким способом, называют «пассивной», в отличие от «активной аллергии», вызываемой введением в организм аллергена; б) аллергические реакции клеточного типа – Т-лимфоцитозависимые (IV тип реакций по Кумбусу и Джеллу) - могут быть «пассивно» перенесены от одного организма к другому сенсибилизированными Т-лимфоцитами или экстрактом из таких клеток (например, при переливании крови или введении сывороточных препаратов).
Стадии в патогенезе аллергических реакций:
Иммунологическая – период времени от первого контакта аллергена с организмом до взаимодействия этого же аллергена, обычно при повторном поступлении его в организм, с эффекторами иммунной системы (антителами или Т-лимфоцитами). Сущность – сенсибилизация организма.
Патохимическая – период времени от начала взаимодействия аллергена с эффекторами иммунной системы (антителами или Т-лимфоцитами) до появления биологически активных веществ – медиаторов аллергической реакции. Сущность - образование, высвобождение или активация указанных медиаторов.
Патофизиологическая (стадия клинических проявлений) – период времени от начала действия медиаторов аллергических реакций на клеточные и тканевые структуры организма до появления клинических признаков. Сущность – развитие комплекса структурных и функциональных нарушений в организме.
Аллергические реакции анафилактического типа, механизм развития.
Этот тип аллергии, именуемый анафилактическим, характеризуется быстрым развитием иммунологических реакций (в пределах нескольких минут) после соединения антигена с антителами, фиксированными на поверхности тучных клеток или базофилов организма, предварительно сенсибилизированного к антигену. Данные реакции могут иметь как общие, так и местные проявления. Системные реакции развиваются обычно после внутривенного введения антигена, к которому «хозяин» уже сенсибилизирован Возникновение местных реакций зависит от «входных ворот» аллергена и может принимать формы местного кожного отека (крапивница), поражения слизистой носа и конъюнктивы (аллергический ринит и конъюнктивит), сенной лихорадки, бронхиальной астмы или аллергического гастроэнтерита (пищевая аллергия).
У людей анафилактический тип реакций опосредуется IgE (реагинами). Аллерген (чаще всего пыльца растений, трав, некоторые лекарственные средства, животные и растительные белки) стимулирует продукцию этих иммуноглобулинов B-лимфоцитами (при участии T-хелперов), главным образом, в слизистой оболочке и лимфоузлах вблизи «входных ворот» аллергена. Продуцированные подобным образом IgE фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов, имеющих рецепторы, которые обладают высоким сродством к IgE. Не исключено, что некоторое количество таких рецепторов имеется также на поверхности тромбоцитов, макрофагов и гладкомышечных клеток.
Когда тучные клетки или базофилы, «нагруженные» антителами, подвергаются повторной атаке того же аллергена, взаимодействие последнего с включенными в рецепторы IgE сопровождается активацией этих клеток. При этом запускаются два параллельных и взаимозависимых процесса: 1. Дегрануляция тучных клеток и освобождение предсуществующих (первичных) медиаторов; 2. Синтез и освобождение вторичных медиаторов, таких как метаболиты арахидоновой кислоты. Именно эти высокоактивные медиаторы аллергии являются ответственными за клиническую манифестацию реакций анафилактического типа.
К первичным медиаторам, содержащимся в гранулах тучных клеток, относятся: а) биогенные амины (гистамин, серотонин) и аденозин. Первые из названных медиаторов вызывают интенсивное сокращение гладких мышц (особенно бронхов), увеличивают проницаемость сосудов и стимулируют секрецию желез, локализованных в слизистой носа, бронхов и желудка. Аденозин стимулирует высвобождение медиаторов из тучных клеток, вызывает бронхоконстрикцию и ингибирует агрегацию тромбоцитов; б) медиаторы хемотаксиса эозинофилов и нейтрофнлов; в) ферменты, включая протеазы и кислые гидролазы, которые способствуют генерации кининов и активации C3a-комплемента; г) протеогликаны, в том числе и гепарин.
Ко вторичным медиаторам относятся два класса соединений: а) освобождаемые из клеточных мембран под влиянием фосфолипазы A2 липидные медиаторы (производные арахидоновой кислоты - лейкотриены, простагландины, а также фактор активации тромбоцитов); б) цитокины.
Лейкотриены играют важнейшую роль в патогенезе аллергических реакций анафилактического типа. Лейкотриены С4 и D4 являются самыми мощными спазмогенными и вазоактивными агентами. Они в несколько тысяч раз более активны, чем гистамин, по своей способности повышать сосудистую проницаемость и вызывать сокращение гладкой мускулатуры бронхов. Лейкотриен В4 - высокоактивный хемотаксический фактор для нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов.
Простагландин D2 вызывает интенсивный бронхоспазм и активирует секрецию слизи.
Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) стимулирует агрегацию тромбоцитов, освобождение гистамина и бронхоспазм, усиливает сосудистую проницаемость и вазодилатацию, а также обладает провоспалительным эффектом. Кроме того ФАТ является хемотаксическим фактором для нейтрофилов и эозинофилов.
И, наконец, важная роль цитокинов в реакциях анафилактического типа обусловлена их способностью вовлекать в реакцию и активировать «воспалительные» клетки (гранулоциты, мононуклеары), которые, накапливаясь в тканях, являются дополнительным источником цитокинов и гистамина, что вызывает дальнейшую дегрануляцию тучных клеток. В дополнение к этому заслуживает упоминания и тот факт, что цитокины, секретируемые Т-лимфоцитами, принимают участие в регуляции синтеза IgE, а также роста тучных клеток и эозинофилов. Синтез иммуноглобулинов этого класса регулируется интерлейкинами (IL-4, IL-5, IL-6), секретируемыми T2-лимфоцитами-хелперами. Из этих интерлейкинов IL-4 является абсолютно необходимым для «переключения» В-лимфоцитов на продукцию IgE. Полагают, что склонность некоторых антигенов вызывать аллергические реакции связана с их способностью активировать Т2-лимфоциты-хелперы. В то же время некоторые цитокины, продуцируемые T1-лимфоцитами-хелперами, в частности, γ-интерферон, способны тормозить синтез IgE.
Рост и дифференциация тучных клеток находится под контролем нескольких цитокинов, включая IL-3 и IL-4, а секретируемый Т2-лимфоцитами-хелперами IL-5 является важным фактором дифференцировки и активации эозинофилов.
Соответствующая комбинация отмеченных ранее эффектов медиаторов аллергии определяет клиническую картину того или иного аллергического заболевания.Реакции анафилактического типа могут иметь общие и местные проявления. К системным проявлениям данного типа реакций относится анафилактический шок, а к местным - так называемые атонические формы аллергии.
Аллергические реакции цитотоксического типа, механизм развития.
Этот тип реакций, получивший название цитотоксического или цитолитического, реализуется с помощью антител (IgG, IgM), прямо взаимодействующих с антигеном, присутствующим на поверхности клеток или других тканевых (неклеточных) компонентов.
Различают три категории антигенов, вызывающих цитотоксическую аллергию, и три разных механизма, ее опосредующих. К антигенам, инициирующим реакции данного типа, относят: 1. Компоненты клеточных мембран, имеющие антигенные детерминанты (мембран клеток крови, сперматозоидов, селезенки, почки, печени, сердца, мозга, глаза, щитовидной железы); эти антигены характерны для патогенеза таких состояний, как аутоаллергическая форма гемолитической анемии, лейкопения, тромбоцитопения и др. 2. Экзогенные неклеточные антигены, адсорбированные на клеточной поверхности (чаще всего лекарственные вещества, структурные компоненты микроорганизмов). При реакции антител с такими антигенами, осевшими на поверхности клеток, «обезвреживается» не только чужеродный антиген, но и повреждаются сами нормальные клетки. По такому типу развиваются аутоаллергические формы миокардита, энцефалита, тиреоидита, гепатита. 3. Неклеточные структуры тканей (антигены базальной мембраны клубочков почек, коллагена, миелина), вовлечение которых в аллергические реакции сопровождается повреждением и гибелью расположенных рядом клеток.
К механизмам, реализующим аллергические реакции цитотоксического типа относят: 1. Комплемент-зависимые реакции. Различают два варианта этих реакций: лизис и опсонизацию. В первом варианте антитела реагируют с антигеном, локализованным на поверхности клеток, вызывая активацию системы комплемента и запуская цепь реакций, завершающихся повреждением мембран и гибелью клеток. Во втором, - повышается «восприимчивость» клеток к фагоцитозу путем фиксации антител или С3 фрагмента комплемента на клеточной поверхности (опсонизация). Второй вариант обычно является типичным для вовлечения в аллергические реакции эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также неклеточных структур тканей (например, базальной мембраны клубочков при гломерулонефрите). Клиническими примерами комплемент-зависимых реакций могут служить: трансфузионные реакции, при которых антигенно-несовместимые клетки донора реагируют с собственными антителами хозяина; эритробластоз плода, при котором имеется антигенная несовместимость между матерью и плодом, и антитела матери (IgG), проникая через плаценту, вызывают деструкцию эритроцитов плода; аутоаллергическая гемолитическая анемия, агранулоцитоз или тромбоцитопения, при которых в организме продуцируются антитела к собственным эритроцитам; отдельные лекарственные реакции. 2. Антитело-зависимые клеточно-опосредованные цитотоксические реакции. При этой форме реакции повреждение клеток происходит без фиксации комплемента, но при участии лейкоцитов. Клетки-мишени, на поверхности которых располагаются IgG, разрушаются под влиянием несенсибилизированных фагоцитов, которые содержат Fc-рецепторы (рецептор к Fc-фрагменту антител, посредством которого происходит связывание антитела, обычно IgG). Посредством Fc-рецепторов фагоциты присоединяются к клеткам-мишеням с последующим лизисом клеток, происходящим без фагоцитоза. Реакции подобного типа могут опосредоваться моноцитами, нейтрофилами, эозинофилами и NK-клетками (естественными клетками-киллерами, оказывающими повреждающее действие на клетки, инфицированные вирусом, и некоторые опухолевые клетки). Антитело-зависимые клеточно-опосредованные реакции используются в тех случаях, когда нужно разрушить клетки-мишени, слишком большие для фагоцитоза (паразиты или опухолевые клетки). Они также играют определенную роль в реакции отторжения трансплантата. 3. Опосредованная антителами дисфункция клеток может возникать в тех ситуациях, когда антитела, реагирующие с находящимися на поверхности клеток рецепторами, нарушают функцию клеток, не вызывая клеточной деструкции или воспаления. Например, при миастении после реакции антител с ацетилхолиновыми рецепторами происходит нарушение нервно-мышечной проводимости, и развивается мышечная слабость.
Аллергические реакции иммуннокомплексного типа, механизмы развития.
Реакции данного типа, обозначаемые как иммунокомплексные или преципитиновые, вызываются комплексами «антиген-антитело», циркулирующими в биологических жидкостях, в том числе и в плазме крови. Иммунные комплексы активируют различные сывороточные медиаторы аллергии (главным образом, систему комплемента). Комплексы, образовавшиеся в сыворотке крови, оказывают повреждающий эффект на ткани, в особенности, когда они «осаждаются» в стенке сосудов, или когда они задерживаются в фильтрующих структурах - таких как гломерулярный аппарат почек.
Повреждения тканей, опосредованные иммунными комплексами, инициируются двумя типами антигенов: 1. Экзогенными - такими как чужеродные белки при инъекциях сыворотки и плазмы крови; инфекционные агенты (бактерии, вирусы, паразиты, грибки); некоторые химические вещества (хинидин, героин). 2. Эндогенными - продуцирующими антитела против собственных тканей.
Клинические проявления патогенного воздействия на организм антигенов, ассоциированных с иммунными комплексами, выражаются в форме гломерулонефритов, инфекционного эндокардита, узелкового периартериита, гемолитической анемии, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, сывороточной болезни (подробно рассматривается ниже) и др.
Клиническая симптоматика аллергических реакций иммунокомплексного типа зависит в значительной степени от концентрации антител (IgG и IgM), а также от количества образовавшихся и фиксированных в тканях иммунных комплексов и места их образования. При уже имеющихся в организме антителах экзогенные антигены фиксируются ими в участке инъекции. Развивается местная аллергическая реакция - феномен Артюса-Сахарова, при которой иммунные комплексы образуются и включаются в локальные мелкие кровеносные сосуды кожи. Если антитела к экзогенному или эндогенному аллергену отсутствуют, то последний беспрепятственно попадает в кровоток и оттуда - в различные органы и ткани. Образующиеся в ответ на эту «антигенную агрессию» антитела, а затем и иммунные комплексы, обуславливают развитие генерализованной формы аллергии, например, сывороточной болезни.
Таким образом, расстройства, опосредуемые иммунными комплексами, могут быть общими, если последние образуются в крови и «откладываются» во многих органах, или местными, локализованными в отдельных органах.
Аллергические реакции клеточного типа (гиперчувствительность замедленного типа), механизм развития.
Этот тип аллергии, обозначаемый как клеточно-опосредованный, вызывается специфически сенсибилизированными Т-лимфоцитами. По скорости развития проявлений после повторного действия антигена (они начинаются через несколько часов или суток) данный тип относят к замедленной аллергии. Все аллергические реакции клеточно-опосредованного типа подразделяются на две формы:
1. Замедленные аллергические реакции, инициируемые Т-лимфоцитами совместно с CD4 (CD4 - поверхностная молекула T-лимфоцитов-хелперов, участвующая в их взаимодействии с молекулами главного комплекса гистосовместимости второго класса).
2. Цитотоксические реакции, опосредованные T-киллерами совместно с CD8 (CD8 - поверхностная молекула цитотоксических лимфоцитов, участвующая в их взаимодействии с молекулами главного комплекса гистосовместимости первого класса). Указанные механизмы лежат в основе аллергических реакций к различным микробиологическим агентам, особенно к туберкулезной палочке, а также ко многим вирусам, грибкам, простейшим и паразитам. Другим проявлением клеточно-опосредованных реакций являются контактно-аллергические реакции (контактный дерматит, конъюнктивит), а также реакция отторжения трансплантата.
Патология основного обмена и его коррекция.
Основной обмен — один из показателей интенсивности обмена веществ и энергии в организме; выражается количеством энергии, необходимой для поддержания жизни в состоянии полного физического и психического покоя, натощак, в условиях теплового комфорта. О. о. отражает энергетические траты организма, обеспечивающие постоянную деятельность сердца, почек, печени, дыхательной мускулатуры и некоторых других органов и тканей. Освобождаемая в ходе метаболизма тепловая энергия расходуется на поддержание постоянства температуры тела.
Основной обмен определяют в состоянии бодрствования (во время сна уровень О. о. понижается на 8—10%). Определение О. о. проводят в условиях мышечного покоя; не менее чем через 12—16 ч после последнего приема пищи, при исключении белков из пищевого рациона за 2—3 суток до момента определения О. о.; при внешней температуре комфорта, не вызывающей ощущения холода или жары (18—20°). О.о. обычно определяют методом непрямой калориметрии (по данным газообмена, потреблению О2 и выделению СО2), реже — методом прямой калориметрии (определению изменения температуры, отдаваемой организмом стенкам калориметра).
В условиях патологии основной обмен может, как увеличиваться, так и снижаться. Отчётливые отклонения от нормы энергетического обмена, в частности О.о., — ведущий диагностический признак (клинический симптом) различных заболеваний, особенно нервной, эндокринной, иммунной и пищеварительной систем. Повышение основного обмена обусловленное активацией окислительных процессов, так и разобщением процесса окислительного фосфорилирования, происходит при гипертиреозе, тиреотоксикозе, гиперкатехоламинемии, гиперкортицизме, чрезмерном образовании СТГ, прогестерона, вазопрессина, диэнцефалитах, умеренной гипоксии, стрессе, активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, воспалительных заболеваниях, лихорадке, умеренных интоксикациях. Понижение основного обмена, обусловленное угнетением окислительных процессов, отмечают при гипотиреозе, гипокортицизме, чрезмерном образовании катехоламинов, гипо- и авитаминозах, повреждениях гипоталамуса, тяжёлых формах гипоксии, длительном пищевом голодании, хронических воспалительных процессах, переохлаждении организма, отравлении его цианидами и др. Изменения величины основного обмена может происходить в результате нарушений, возникающих на различных этапах энергетических превращений. Они наиболее выражены при расстройствах процессов окисления, сопряжения окисления и фосфорилирования синтеза, транспорта и использования энергии богатых химических (главным образом фосфатных) связей. Это возможно при самых различных видах патологии, возникающих в результате повреждений (например, набуханием, разрушением) митохондрий. Другой выраженный патогенетический механизм, приводящий к существенному уменьшению образования макроэргов (главным образом КРФ и АТФ), а значит и использования их на многообразные специфические и неспецифические функции, в том числе на обеспечение пластического обмена, — разобщение окислительного фосфорилирования. Последнее обычно возникает в результате нарушений в клетках организма дыхательной цепи, главным образом цикла трикарбоновых кислот Кребса. Это происходит под влиянием повреждающего действия вирусов (гриппа и др.), бактерий (например, золотистого стафилококка), токсинов (стафилококкового, дифтерийного и др.), ядов (2,4-динитрофенола, урамицидина и др.). Разобщающим окислительное фосфорилирование действием обладают многие ФАВ, в частности избыточное количество тиреоидных гормонов, прогестерона, СТГ, вазопрессина, а также недостаток некоторых витаминов, особенно В1, В2, В6, Е, С и др.
Коррекция основного обмена. Сбалансированное питание и рациональный режим труда и отдыха.
Основные этапы нарушения белкового обмена в организме. Патология переваривания и всасывания белков.
Этапы нарушения белкового обмена: 1) Несоответствие поступления белка в организм потребностям в белке. Оптимальное общее количество белка, которое должно поступить в организм, колеблется в диапазоне 1,5—2,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Белок, поступающий в организм, должен восполнять как общий его расход, так и потребность в незаменимых аминокислотах, которые не синтезируются в организме и поступают только с пищей. Следовательно, в организм должно вводиться такое количество белоксодержащих продуктов, которое обеспечивает необходимое количество каждой из незаменимых аминокислот. Виды несоответствия количества и состава белка потребностям организма: а) недостаток поступления белка в организм (проявления: несбалансированная алиментарная недостаточность белка – квашикор; сбалансированная алиментарная недостаточность белка – алиментарная дистрофия); б) избыток поступления белка в организм (проявления: положительный азотистый баланс, диспепсия, дисбактериоз, отвращение к белковой пище); в) нарушение аминокислотного состава потребляемого белка (проявления: отрицательный азотистый баланс, замедление роста и развития организма, недостаточность процессов регенерации тканей, уменьшение массы тела, снижение аппетита и усвоения белка). 2) Нарушение расщепления белка в ЖКТ. К расстройствам пищеварения, приводящим к нарушению обмена белка, относят: а) нарушения расщепления белка в желудке. Причины: гипоацидные состояния (например, при атрофии слизистой оболочки); снижение содержания и/или активности пепсина, резекция части желудка. Последствия и проявления: нарушения набухания белка, торможение переваривания коллагенового компонента продуктов, недостаточное расщепление белков мышечных волокон, замедление эвакуации пищи в двенадцатиперстную кишку; б) нарушения переваривания белка в тонкой кишке. Причины: факторы (в том числе наследственные), вызывающие расстройства пищеварения в кишечнике, включая синдромы мальабсорбции (синдромы нарушенного всасывания). Проявления: креаторея, целиакия глютеновая — синдром, характеризующийся нарушением полостного и мембранного переваривания белков, а также торможением всасывания аминокислот, недостаточность энтерокиназы (причина — мутация гена) приводит к существенному снижению протеолитической активности кишечного сока. Это проявляется гипотрофией органов и тканей, снижением массы тела, вторичными иммунодефицитами, гипопротеинемией, отёками, дисбактериозом, осмотической диареей, расстройства пищеварения в тонкой кишке имеются и при других заболеваниях: язвенном колите, хронических энтеритах, дивертикулах кишечника, панкреатитах. 3) Нарушения содержания белков в плазме крови. Уровень протеинемии является результатом соотношения процессов протеосинтеза и протеолиза в различных тканях и органах. В норме содержание белков в плазме крови составляет 1% её массы (альбумины около 56%, а четыре фракции глобулинов [α1, α2, β1 и γ] примерно 44%). В состав каждой фракции входят белки, выполняющие различные функции (транспортную, ферментативную, иммунную и др.). Виды: а) гиперпротеинемии – увеличение общего содержания белков в плазме крови, б) гипопротеинемия – уменьшение общей концентрации белков в плазме крови, в) паропротеинемии - наблюдаются при: миеломной болезни – опухолевые плазмоциты продуцируют аномальные легкие или тяжелые цепи молекул Ig; лимфомах – синтезируются аномальные Ig, обладающие повышенной агрегируемостью. 4) Нарушения трансмембранного переноса аминокислот. Различные нарушения трансмембранного переноса аминокислот встречаются в общей популяции в 0,3—0,6%. Их причины: мембранопатии различного генеза (первичные — моногенные дефекты и вторичные). Мембранопатии приводят к нарушениям транспорта аминокислот на нескольких этапах: из кишечника в кровь, из крови в гепатоциты, из первичной мочи в кровь, из крови в клетки органов и тканей. Примеры: синдром Фанкони, цистинурия, цистиноз нефропатический, отравления солями тяжёлых металлов (например, меди, кадмия, свинца, ртути), эндотоксинемии (например, интоксикация избытком соединений меди). 5) Расстройства метаболизма аминокислот. Нарушения обмена аминокислот, как правило, существенно изменяют метаболизм белков и приводят к расстройствам обмена нуклеиновых кислот, липидов, витаминов, углеводов, электролитов и воды. Различают первичные (наследственные, врождённые) и вторичные (приобретённые, симптоматические) расстройства метаболизма аминокислот. Примеры первичных расстройств: фенилкетонурия, тирозинопатии (альбинизм, тирозинемии, тирозинозы), алкаптонурия, ацидемия изовалериановая, лейциноз, гомоцистинурия и др.). 6) Расстройства конечных этапов катаболизма белков. Расстройства конечных стадий катаболизма белка характеризуются нарушением образования и дальнейших изменений мочевины, мочевой кислоты, аммиака, креатинина, индикана, а также их выведения из организма.
Патология переваривания и всасывания белков. В пищеварительном тракте белки расщепляются под влиянием протеолитических ферментов. При этом, с одной стороны, белки и другие азотистые соединения, входящие в состав пищи, теряют свои специфические особенности, с другой — из белков образуются аминокислоты, из нуклеиновых кислот — нуклеотиды и т.д. Образовавшиеся при переваривании пищи или находившиеся в ней азотсодержащие вещества с небольшой молекулярной массой подвергаются всасыванию. Различают первичные (при различных формах патологии желудка и кишечника — хронических гастритах, язвенной болезни, раке) и вторичные или функциональные расстройства секреторной и всасывательной функции эпителия в результате отека слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушения переваривания белков и всасывания аминокислот в желудочно-кишечном тракте.
Основные причины недостаточного расщепления белков — количественное уменьшение секреции соляной кислоты и ферментов, снижение активности протеолитических ферментов (пепсина, трипсина, химотрипсина) и связанное с этим недостаточное образование аминокислот, уменьшение времени их воздействия (ускорение перистальтики). Так, при ослаблении секреции соляной кислоты снижается рН желудочного сока, что ведет к уменьшению набухания пищевых белков в желудке и ослаблению превращения пепсиногена в его активную форму— пепсин. В этих условиях часть белковых структур переходит из желудка в двенадцатиперстную кишку в неизменном состоянии, что затрудняет действие трипсина, химотрипсина и других протеолитических ферментов кишечника.
Недостаточное образование свободных аминокислот из пищевых белков возможно при ограничении поступления в кишечник секрета поджелудочной железы (панкреатит, сдавление, закупорка протока). Недостаточность функции поджелудочной железы вызывает дефицит трипсина, хемотрипсина, карбоангидразы А, Б и других протеаз, действующих на полипептиды с длинной цепью или расщепляющих короткие олигопеп-тиды, что снижает интенсивность полостного или пристеночного пищеварения.
Недостаточное действие пищеварительных ферментов на белки может возникнуть вследствие ускоренного прохождения пищевых масс по кишечнику при усилении его перистальтики (энтероколиты) либо уменьшении площади всасывания (оперативное удаление значительных участков тонкого кишечника). Это ведет к резкому сокращению времени контакта содержимого химуса с апикальной поверхностью эн-тероцитов, незавершенности процессов энзиматического распада и процессов активного и пассивного всасывания.
Причинами нарушения всасывания аминокислот являются повреждение стенки тонкого кишечника (отек слизистой оболочки, воспаление) или неравномерное по времени всасывание отдельных аминокислот. Это ведет к нарушению (дисбалансу) соотношения аминокислот в крови и нарушению синтеза белка, поскольку незаменимые аминокислоты должны поступать в организм в определенных количествах и соотношениях. Чаще всего отмечается нехватка метионина, триптофана, лизина и ряда других аминокислот.
Нарушения аминокислотного обмена также могут возникнуть в связи с отсутствием конкретной аминокислоты. Так, недостаток лизина (особенно в развивающемся организме) задерживает рост и общее развитие, понижает содержание в крови гемоглобина и эритроцитов. При недостатке триптофана развивается гипохромная анемия. Дефицит аргинина приводит к нарушению сперматогенеза, а гистидина — к развитию экземы, отставанию в росте, угнетению синтеза гемоглобина.
Кроме того, недостаточное переваривание белка в верхних отделах желудочно-кишечного тракта сопровождается увеличением перехода продуктов его неполного расщепления в толстый кишечник и усилением процесса бактериального расщепления аминокислот. Это ведет к увеличению образования ядовитых ароматических соединений (индол, скатол, фенол, крезол) и развитию интоксикации организма этими продуктами гниения.
Голодание. Механизм развития нарушений при синдроме белковой недостаточности.
Голодание — это типический патологический процесс, возникающий вследствие полного отсутствия пищи или недостаточного поступления в организм питательных веществ, а также в условиях резкого нарушения состава пищи и ее усвоения.
Классификация: 1) По происхождению выделяют физиологическое, патологическое и лечебное голодание. Физиологическое голодание характерно для некоторых видов животных во время зимней (сурки, суслики) или летней (пресмыкающиеся) спячки. 2) В зависимости от содержания выделяют следующие виды голодания: а) Полное голодание: а) с употреблением воды; б) без употребления воды (абсолютное), б) Неполное голодание (недоедание), в) Частичное голодание (качественное).
Механизм развития нарушений при синдроме белковой недостаточности.
Белковая недостаточность может быть следствием количественного или качественного несоответствия питания возрасту, например преимущественного использования продуктов с низким содержанием белка (каши) или содержащих белки с низкой биологической ценностью.
Причинами белковой недостаточности могут быть также врожденные нарушения обмена аминокислот, нарушения всасывания белка в кишечнике (например, при глютеновой болезни, энтеропатии экссудативной), повышенные потери белка с мочой при нефротическом синдроме, нарушение синтеза белка, например при хронических болезнях печени. В ряде случаев белковая недостаточность развивается при тяжелых инфекционных болезнях, кровотечениях, ожогах.
Недостаточность белка, часто сочетающаяся с дефицитом энергии, витаминов и микроэлементов, приводит к нарушению развития ребенка, дистрофическим изменениям органов и тканей. Ведущим в патогенезе К. является недостаток в организме ребенка пластических веществ и ферментов, Особенно легко К. развивается у детей раннего возраста, т.к. для обеспечения интенсивных процессов роста и развития необходимо поддержание постоянного положительного азотистого баланса в организме (поступление белков должно превышать их расходование).
Прогноз при квашиоркоре неблагоприятный (в связи со значительной атрофией тонкой кишки и ахилией), а смертность высокая (в основном от инфекций в связи с выраженным иммунодефицитом).
Патология белкового состава плазмы крови. Причины и механизмы развития гипопротеинемий, гиперпротеинемий, парапротеинемий. Понятие о диспротеинемиях.
Изменения в количественном и качественном соотношении белков крови наблюдаются почти при всех патологических состояниях, которые поражают организм в целом, а также при врожденных аномалиях синтеза белков. Нарушение содержания белков плазмы крови может выражаться изменением общего количества белков (гипопротеинемия, гиперпротеинемия) или соотношения между отдельными белковыми фракциями (диспротеинемия) при нормальном общем содержании белков.
Гипопротеинемия возникает главным образом за счет снижения количества альбуминов и может быть приобретенной (при голодании, заболеваниях печени, нарушении всасывания белков) и наследственной. К гипопротеинемии может привести также выход белков из кровеносного русла (кровопотеря, плазмопотеря, экссудация, транссудация) и потеря белков с мочой (протеинурия).
Гиперпротеинемия чаще бывает относительной (сгущение крови). Абсолютная Гиперпротеинемия обычно связана с гиперглобулинемией, как правило, с увеличением уровня утлобулинов (как компенсаторная реакция при пониженном содержании альбуминов в крови, усилении синтеза антител).
Парапротеинемия - появление в крови структурно аномальных и функционально неполноценных белковых тел из группы иммуноглобулинов при миеломной и некоторых других болезнях.
Диспротеинемия сопровождается изменением соотношения различных фракций белков как без изменения, так и с изменением содержания общего количества белков, например, увеличение или снижение альбумин/глобулинового (А/Г) коэффициента, в норме составляющего (1,2 -1,8):1.
В условиях патологии наиболее часто развивается снижение А/Г коэффициента как за счет уменьшения альбуминемии, так и за счет увеличения глобулинемии.
Снижение содержания в крови альбуминов возникает при многих заболеваниях и патологических процессах, в частности, при алиментарном (главным образом, белковом голодании), при обширных воспалительных процессах, ожогах, тяжелых и длительно протекающих инфекционных заболеваниях, нефрозах, циррозах печени и т.д.
Увеличение количества а1- и а2-глобулинов отмечается при многих острых инфекционных и деструктивно-некротических заболеваниях, остром ревматизме, нефрозах, различных злокачественных опухолях, особенно, при карциноме и т.д.
Повышение β-глобулинов в крови возникает при гепатитах, β-миеломе, нефрозах и др.
Возрастание содержания γ-глобулинов в крови обнаруживается при различных хронических воспалительных заболеваниях, циррозах печени, γ-миеломе и т.д. γ-гобулинемии бывают: физиологическими и патологическими, врожденными и приобретенными, количественными и качественными.
Гипо-α1 -лобулинемия характеризуется уменьшением, а гипер-а1 глобулинемия — увеличением способности плазмы переносить α1 липопротеиды, α1гликопротеиды, транскортин (α1-глобулин, связывающий кортикостероидные гормоны) и др.
Гипо- α2-глобулинемия сопровождается снижением, а гипер- α2-глобулинемия - повышением способности плазмы транспортировать а2-липопротеиды, гаптоглобин (α2-гликопротеид, способный связываться с гемоглобином, особенно при гемолизе, с образованием соединения, обладающего пероксидазной активностью), церулоплазмин (Сu2+-содержащий окислительный фермент), а также связываться с гемом гемоглобина, содержащим Fе + и др.
При дефиците β-глобулинов в крови наблюдается уменьшение, а при их повышении - увеличение содержания в плазме β-липопротеинов, трансферина (белка, транспортирующего железо в организме) и др.
Гипогаммаглобулинемия развивается за счет снижения одного или нескольких иммуноглобулинов (IgG, IgМ, IgА). Это сопровождается угнетением как системного, так и локального иммунитета, в частности, уменьшением выработки антител против вирусных и бактериальных токсинов, а также антител против некоторых видов микроорганизмов.
Нередко при дефиците белка в плазме крови и нарушении в ней соотношения белковых фракций (альбуминов, α1, α2, β1, β2 ,γ-глобулинов) в организме возникают множественные порочные круги, способствующие усилению гипо- и диспротеинемии, а также развитию анемии, снижению количества и активности различных (структурных, транспортных и/или ферментных) белков, в том числе переваривающей, моторной, всасывательной, экскреторной и инкреторной активности пищеварительного тракта, еще больше нарушающих белковый обмен, а значит и различных как биологических, так и физиологических процессов.
Нарушение образования и выведения конечных продуктов белкового обмена. Гиперазотемия, виды, патогенез.
Основным конечными продуктами белкового обмена являются аммиак, мочевина и мочевая кислота. Аммиак образуется в результате окислительного дезаминирования, он токсичен, поэтому по мере образования его происходит связывание - мочевинообразование в печени. В других органах и тканях аммиак связывается с помощью реакции амидирования свободных дикарбоновых аминокислот (присоединение аммиака к карбоксильной группе). Главным субстратом амидирования, особенно в нервной ткани, служит глютаминовая кислота, превращающаяся в глютамин присоединяя аммиак. Этот процесс катализируется глютаминазой + АТФ. В структуре глютамина совершается транспорт аммиака в печень и почки, где вновь освобождающийся из глютамина аммиак входит в состав мочевины (в печени) и аммонийных солей (в почках). При усилении дезаминирования содержание глютамина в крови повышается. При длительном возбуждении ЦНС образуется много аммиака и глютаминовой кислоты может не хватить для связывания, что приводит к интоксикации аммиаком. При этом, возможно, снижается еще и активность ферментативных систем, обеспечивающих реакцию амидирования глютаминовой кислоты. Нарушение образования мочевины наблюдается при: 1) поражении печени; 2) белковой недостаточности. Нарушается ферментные системы мочевинообразования, пере- и дезаминирования, развивается недостаток АТФ в результате белковой недостаточности. В крови увеличивается уровень аммиака и свободных аминокислот. Развивается аммиачная интоксикация (нарушение функции ЦНС) - возбуждение вплоть до комы и смерти. 3) Относительная недостаточность мочевинообразования и дезаминирования аминокислот может возникать при значительном усиленном распаде белков в организме (интоксикациях, кахексии при злокачественных новообразованиях, раневое истощение). При этом в кровь поступают и увеличивается содержание: 1) аминокислот; 2) аммиака; 3) продуктов неполного гидролиза - полипептиды - токсическое действие на сосудистую систему - увеличение проницаемости, падение кровяного давления. Все это – продукционная гиперазотемия (при нормальной клубочковой фильтрации), то есть увеличение в крови аминокислот, аммиака, полипептидов и уменьшениеазота мочевины. Ретенционная гиперазотемия развивается при патологии почек (при снижении уровня клубочковой фильтрации) - нарушение выделения конечных продуктов белкового обмена. В крови в основном увеличивается азот мочевины. Гипохлоремическая гиперазотемия - сочетание продукционного и ретенционного механизмов. Она развивается при сильных рвотах (беременность, стеноз привратника, непроходимость кишечника) - теряется натрий - эксикоз -усиливается распад белка. Сочетание сгущения крови и накопление в ней азотистых шлаков повышает ее коллоидно-осмотическое давление и понижает гидростатическое давление -уменьшается выделительная функция почек. Гиперазотемия - повышенное содержание в крови азотистых продуктов белкового метаболизма: индикана, мочевины, креатинина и др. Причиной гиперазотемии является нарушение функции почек либо избыточное поступление в кровь азотсодержащих веществ при усиленном белковом распаде. В связи с этим различают гиперазотемию ретеншгонную и продукционную ().
Нарушения образования и выделения мочевой кислоты. Мочевая кислота — это конечный продукт обмена пуриновых оснований, входящих в структуру нуклеиновых кислот. Нарушения образования и выделения мочевой кислоты могут наблюдаться при заболеваниях почек, при лейкозах. Однако наиболее ярко эти нарушения проявляются при подагре. К подагре существует предрасположение в виде доминантно наследуемого повышения уровня мочевой кислоты в крови и, возможно, изменения факторов, поддерживающих мочевую кислоту в растворенном состоянии. Факторами риска возникновения подагры могут быть избыточное поступление пуринов в организм (употребление в пищу большого количества мяса, особенно с вином и пивом); избыточное поступление в организм молибдена, который входит в состав ксантиноксидазы, переводящей ксантин в гипоксантин, который затем превращается в мочевую кислоту; пол (чаще болеют мужчины); пожилой возраст, для которого характерна возрастная гиперурикемия. Механизм повышения уровня мочевой кислоты в крови у больных не совсем ясен. Определенная роль в этом отводится как нарушению выделения мочекислых соединений почками, так и усиленному образованию их из глицерина и других предшественников. Гиперурикемия может сопровождаться отложением солей мочевой кислоты в суставах и хрящах, где в силу слабого кровоснабжения всегда имеется тенденция к закислению среды, что способствует выпадению солей в осадок (особенно при дефекте факторов, поддерживающих их в растворенном состоянии). Отложение солей вызывает острое подагрическое воспаление, сопровождающееся болью, лихорадкой, а также аллергическими проявлениями и заканчивающееся образованием подагрических узлов и деформацией суставов.
Основные этапы нарушения жирового обмена в организме. Нарушение переваривания, всасывания и депонирования липидов.
Жировой обмен - совокупность процессов переваривания и всасывания нейтральных жиров (триглицеридов) и продуктов их распада в желудочно-кишечном тракте, промежуточного обмена жиров и жирных кислот и выведение жиров, а также продуктов их обмена из организма. Понятия «жировой обмен» и «липидный обмен» часто используются как синонимы, т.к. входящие в состав тканей животных и растений входят нейтральные жиры и жироподобные соединения, объединяются под общим названием липиды. Нарушения жирового обмена служат причиной или являются следствием многих патологических состояний.
Нарушение переваривания: происходят в тонких кишках и возникают в результате снижения количества и активности липазы, главным образом, поджелудочного, а также кишечного соков. Это приводит к уменьшению образования продуктов деградации триглицеридов (жирных кислот, р-моноглицеридов, глицерил-фосфохолина). Реализация гидролитического действия липазы может нарушаться не только из-за уменьшения ее количества, но и в результате предварительного снижения эмульгирования жиров. Последнее происходит из-за дефицита желчи и ее основных эмульгаторов - желчных кислот, особенно их солей, лизофосфолипида, углекислого газа, образующегося в результате нейтрализации желудочной соляной кислоты бикарбонатами желчи, поджелудочного и кишечного соков, а также из-за дефицита соляной кислоты желудочного сока. В результате снижения процесса эмульгирования жиров происходит уменьшение доступности жиров (в силу наличия более крупных жировых капелек) для липазы. В силу снижения секреции поджелудочной и кишечными железами холестеринэстеразы и ее активности существенно тормозится расщепление эфиров холестерина.
Нарушение всасывания: происходит в тонких кишках и возникает вследствие: 1) торможения или чрезмерной активизации моторики кишечника; 2) механических, воспалительных, токсических или опухолевых повреждении микро- и макроворсинок, возникающих при острых и хронических энтеритах, болезни спру, брюшном тифе, дисбактериозах, гипокортицизме, длительном лечении антибиотиками и т.д.); 3) дефицита желчных кислот в просвете и на слизистой кишок и торможения образования здесь мицелярных комплексов, состоящих из жирных и желчных кислот, фосфолипидов и холестерина; 4) липидного, белкового, углеводного и витаминного голодания; 5) угнетения как пассивного транспорта мономеров липидов в виде мицелл и даже внемицелярных коротких жирных кислот, так, особенно, активного их транспорта (происходящих в результате избытка двухвалентных ионов, особенно кальция и магния, и их солей (образующих с жирными кислотами плотные мыла, которые не всасываются), и/или недостатка макроэргов (из-за нарушения, главным образом, процессов фосфорилирования). Важно отметить, что липиды в виде ТГ (всосавшихся в нерасщепленном виде и ресинтезированных в стенке кишок), жирных кислот, фосфолипидов после всасывания поступают в кровь воротной вены (10 %) и лимфу (до 90 %) в комплексе с белками. При нарушениях как расщепления, так и всасывания поступивших с пищей липидов, как правило, развивается стеаторея (жидкий, жирный, зловонный, часто выделяющийся кал, который может быть либо обесцвеченным, светлым — при дефиците желчи, либо необесцвеченным, темным — при дефиците поджелудочного сока). Потеря липидов организмом может быть связана не только с нарушением их всасывания через стенку кишечника, но и с выведением их мочой (липидурия), а также с выходом липидов из депо (травматизация больших участков жировой ткани, костного мозга). Липиды теряются в ряде случаев сальными железами кожных покровов. Потеря липидов организмом ведет к развитию гиповитаминозов, ограниченному всасыванию полиненасыщенных высших жирных кислот. Возникает большой дефицит группы предшественников БАВ типа простагландинов, лейкотриентов и других веществ, осуществляющих адаптационные и гомеостатические функции организма.
Нарушения депонирования: избыточное накопление липидов в тканях, не относимых к жировой, происходит в результате развития в различных тканях и органах липидной (жировой) инфильтрации и дистрофии. Липидная инфильтрация — поступление и накопление липидов в различных тканях, не относимых к жировой, и органах. Развивается вследствие постоянной элиминации разнообразных липидов из крови, особенно на фоне торможения их расщепления путём окисления и снижения выведения из тканей липидов (как ранее поступивших из крови, так и ресинтезированных в этих тканях). Липидная дистрофия, или липидоз, — различные по интенсивности и характеру нарушения обмена липидов в клетках организма, возникающие на фоне липидной инфильтрации и характеризующиеся расстройствами структуры (в том числе её белкового компонента) и функций клеток вплоть до образования аномальных видов липидов и их комплексных соединений.
В этиологии избыточного накопления липидов в тканях, не относимых к жировой, важную роль играют такие события: избыток поступающих с пищей липидов, а также углеводов, превышающих энергетические затраты организма; недостаток в организме метионина, липокаина и других ФАВ; интенсивные и длительно действующие стрессорные факторы, вызывающие состояние хронического дистресса; тяжёлые (как острые, так и хронические) инфекционно-токсические факторы; различные виды интенсивной гипоксии; действие разных патогенных факторов, вызывающих как переохлаждение, так и перегревание организма и др.
Ведущие патогенетические факторы, ответственные за избыточное накопление липидов в различных тканях: подавление процессов окислительного фосфорилирования, особенно в митохондриях; угнетение активности окислительных, гидролитических ферментов, в том числе липопротеидлипазы; усиление мобилизации липидов из жировых депо (жировой клетчатки кожи, органов брюшной полости и др.) в результате активизации симпатической нервной системы, симпато-адреналовой системы, синтеза и действия СТГ, АКТГ, ТТГ, тиреоидных гормонов и др.; увеличение образования ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП и уменьшение ЛПВП и др.
Этиология и патогенез ожирения и исхудания. Принципы терапии нарушений жирового обмена.
Нормальное содержание жировой ткани у мужчин составляет 15—20% массы тела, у женщин — 20—30%.
Ожирение — избыточное (патологическое) накопление жира в организме в виде триглицеридов. При этом масса тела увеличивается более чем на 20—30%. По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах Европы избыточную массу тела имеют от 20 до 60% населения, в России — около 60%. Само по себе увеличение массы жировой ткани не представляет опасности для организма, хотя и снижает его адаптивные возможности. Однако ожирение увеличивает риск возникновения ИБС (в 1,5 раза), атеросклероза (в 2 раза), гипертонической болезни (в 3 раза), СД (в 4 раза), а также некоторых новообразований (например, рака молочной железы, эндометрия и простаты). Причины ожирения: 1) Причина первичного ожирения — нарушение функционирования системы «гипоталамус—адипоциты». Это является результатом дефицита лептина и/ или недостаточности эффектов лептина (по подавлению выработки нейронами гипоталамуса нейропептида Y, повышающего аппетит и усиливающего чувство голода). 2) Вторичное ожирение развивается при избыточной калорийности пищи и пониженном уровне энергозатрат организма. Энергозатраты зависят от степени активности (прежде всего физической) и образа жизни человека. Недостаточная физическая активность является одной из важных причин ожирения. Патогенез ожирения. Выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические механизмы возникновения ожирения. 1) Нейрогенные механизмы ожирения: а) центрогенный (расстройство психики →постоянное непреодолимое стремление к приему пищи →прием пищи →активация системы формирования чувства удовольствия, комфорта →получение удовольствия от съеденной пищи → ожирение); б) гипоталамический (повреждение нейронов гипоталамуса→повышение синтеза и секреции нейропептида Y→стимуляция чувства голода, повышение аппетита→гипосенситизация нейронов гипоталамуса к ингибиторам синтеза нейропептида Y→прием избытка пищи→ожирение). 2) Эндокринные механизмы ожирения: а) лептиновый (абсолютная или относительная лептиновая недостаточность→нарастание чувства голода →повышение аппетита →избыточное потребление пищи→ожирение); б) гипотиреоидный (недостаточность эффекта тиреоидных гормонов→снижение интенсивности липолиза→подавление метаболизма в тканях→снижение энергозатрат организма→ожирение); в) надпочечниковый (активация гликогенеза→гипергликемия→повышение транспорта глюкозы в адипоциты→активация гликолиза в них→ожирение); г) инсулиновый (увеличение числа и/или гиперсинтезация рецепторов инсулина→активация липогенеза в адипоцитах→ожирение). 3) Метаболические механизмы: запасы углеводов в организме относительно малы. Они примерно равны их суточному приему с пищей. В связи с этим выработался механизм экономии углеводов; при повышении в рационе доли жиров скорость окисления углеводов снижается. Об этом свидетельствует уменьшение дыхательного коэффициента (отношение скорости образования СО2 к скорости потребления О2); если этого не происходит (при расстройстве механизма ингибирования гликогенолиза в условиях высокой концентрации жиров в крови), активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение приема пищи, направленное на обеспечение необходимого количества в организме углеводов; в этих условиях жиры накапливаются в виде триглицеридов, развивается ожирение.
Истощение и кахексия — патологическое снижение массы жировой ткани ниже нормы. При истощении дефицит жировой ткани может составлять 20—25% и более (при индексе массы тела ниже 20 кг/м2), а при кахексии — ниже 50%. При истощении и особенно при кахексии наблюдаются существенные расстройства жизнедеятельности организма, могущие привести к смерти.
Причины и виды истощения и кахексии: 1) экзогенные причины: а) вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание (в последнем случае чаще всего с целью похудания): полное голодание — состояние, при котором в организм не поступают продукты питания (например, при их отсутствии, отказе от еды, невозможности приёма пищи); неполное голодание — состояние, характеризующееся значительным дефицитом пластических веществ и калорий в пище (например, при неполноценном в количественном и качественном отношении питании, однородной пище, вегетарианстве); б) низкая калорийность пищи, не восполняющая энергозатрат организма. 2) эндогенные причины: истощение эндогенного генеза подразделяют на первичное и вторичное. Причины первичного (гипоталамического, диэнцефального) истощения: а) факторы подавляющие синтез нейропептида Y в гипоталамусе: травмы мозга, ишемия гипоталамуса, сильный затяжной психогенный стресс→истощение; б) гипосинтезация клеток-мишеней к нейропептиду Y→истощение. Причины вторичного (симптоматического) истощения: мальабсорбция, дефицит глюкокортикоидов, гипоинсулинизм, гиперпродукция соматостатина, гиперпродукция клетками опухолей ФНОα, повышение синтеза глюкагона → истощение. Патогенез истощения. 1) экзогенное истощение и кахексия - отсутствие или значительный дефицит продуктов питания приводит к развитию цепи последовательных и взаимозависимых процессов: истощение запасов жира→недостаточность биологического окисления→подавление пластических процессов и полиорганная недостаточность→прогрессирующее уменьшение массы тела и нарушение обмена веществ→прогрессирующее уменьшение массы тела. 2) первичные эндогенные формы истощения: а) гипоталамическая - снижение или прекращение синтеза и выделения в кровь нейронами гипоталамуса пептида Y, это приводит к следующим последовательным процессам: прекрашение транс- и парагипофизарной активации эндокринных желез→снижение эффективности реакции метаболитов→торможение процессов накопления жира в адипоцитах→прогрессирующее уменьшение массы тела; б) кахектиновая: подавление синтеза нейропептида Y в гипоталамусе→угнетение активности протеинкиназ, процесса липогенеза→торможение синтеза жирных кислот в адипоциты→истощение запасов жира→прогрессирующее снижение массы тела; в) анорексическая: повторные, эмоционально-негативные стресс-реакции ведут к: избыточной продукции веществ, подавляющих аппетит (серотонина, холецистокинина), повышению продукции кохектина, снижению синтеза нейропептида Y в гипоталамусе, все это ведет к анорексии, которая ведет к прогрессирующему уменьшению массы тела. 3) вторичные эндогенные формы истощения: мальабсорбция, рост новообразований, гипоинсулинизм, гипокортицизм, недостаток эффектов гомонов тимуса ведут к прогрессирующему снижению массы тела.
Принципы профилактики и лечения ожирения: Профилактические и лечебные мероприятия и используемые средства должны быть комплексными и сводится к: назначению низкокалорийной диеты, включающей, во-первых, ограниченное количество не только липидов, но и углеводов, и поваренной соли, во-вторых, увеличенное количество богатых растительной клетчаткой продуктов; соблюдению режима питания, включающего не менее 4-5 разового питания, и использованию большей части суточного количества пищи в первой половине дня; повышению длительной активности (длительная ходьба, плавание, физические упражнения, игры); ослаблению интенсивности и длительности психоэмоционального напряжения, имеющего отрицательное биологическое значение; уменьшению действия на организм разнообразных (физических, химических, биологических, психогенных) патогенных факторов; назначению средств, ограничивающих всасывание и ускоряющих выведение как липидных, так и углеводных моно-, ди- и полимеров; применению средств, восстанавливающих нарушенный как промежуточный, так и конечный обмен липидов, углеводов и белков; устранение или ослабление имеющихся ферментопатий (как приобретенного, так и наследственного происхождения).
Профилактика и лечение истощения должна проводиться как можно раньше, комплексно, эффективно и включать: профилактику и терапию основного и сопутствующих заболеваний и патологических процессов, вызвавших истощение организма; создание положительного пластического и энергетического баланса в организме; дробное, частое, оптимальное в количественном и качественном отношении назначение питательных продуктов животного и растительного происхождения, сбалансированных по белкам, липидам, углеводам, витаминам, ФАВ, макро- и микроэлементам; восстановление нарушенных морфологических, метаболических и физиологических процессов, в том числе устранение или ослабление имеющихся ферментопатий; восстановление основных гомеостатических показателен жизненно важных физиологических и функциональных систем и т. д.
Патология транспортных форм липидов. Гиперлипидемия, ее виды, этиология, патогенез. Понятие о жировой инфильтрации и жировой дистрофии печени.
В кровяное русло липиды поступают из кишечника в воде хиломикронов. Из подкожной жировой клетчатки, легких, костного мозга мобилизуются неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), из печени – липопротеиды различной плотности. В норме содержание нейтральных жиров в крови 1-2г/л. Одним из показателей нарушения жирового обмена является гиперлипидемия (свыше 3,5 — 8 г/л). Виды: алиментарная (пищевая) - наблюдается через 2 — 3 ч после нагрузки жиром, достигая максимума через 4 — 6 ч. Через 9 ч содержание жира в крови возвращается к норме. Блокада системы мононуклеарных фагоцитов, спленэктомия, нарушение образования гепарина, активирующего липопротеидлипазу, способствуют более высокой и длительной гиперлипемии. Такой же эффект вызывают натрия хлорид, желчные кислоты, которые являются ингибиторами липопротеидлипазы; транспортная (при перемещении жира из депо в печень) - при обеднении печени гликогеном (голодание, сахарный диабет), а также при повышенном образовании адреналина, кортикотропина, соматотропина, тироксина и 0-липотропина. Введение глюкозы может тормозить транспорт липидов, поскольку из глюкозы при наличии инсулина синтезируются гликоген и триглицериды; ретенционная (вследствие задержки жира в крови, например, в связи с изменением соотношения белковых фракций крови при постгеморрагической анемии, нефротическом синдроме). Так, при атеросклерозе гиперлипемия связана с уменьшением в крови содержания гепарина и низкой активностью липопротеидлипазы, при диабете — дефицитом липокаической субстанции и торможением поступления в кровь фермента.
Жировая инфильтрация и дистрофия. Поступающие в ткани жиры подвергаются окислению или депонируются. Если накапливание происходит вне клеток жировой ткани, то говорят о жировой инфильтрации. Сочетание инфильтрации с нарушением структуры протоплазмы жировых клеток определяется как жировая дистрофия. Возможна также жировая декомпозиция, при которой жиры обнаруживаются в клетке в связи с нарушением белково-липидных комплексов.
Причиной жировой инфильтрации нередко является снижение активности гидролитических или окислительных ферментов (при отравлении фосфором, мышьяком, хлороформом, при вирусной инфекции, авитаминозах).
Чаще всего жировая инфильтрация наблюдается в печени. Причиной жирового перерождения печени может быть любое нарушение, которое дезинтегрирует обмен и синтез липидов в печени: 1) усиленный печеночный липогенез; 2) снижение окисления жирных кислот; 3) повышенный липолиз жировой ткани; 4) замедление выделения липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Продукция ЛПОНП в печени требует сочетания процессов липидного и белкового синтеза, и их нарушение приводит к аккумуляции жира в печени. Недостаточное питание и дефицит аминокислот нарушают синтез аполипопротеидов и снижают выработку липопротеидов. К такому же результату приводит усиленный липолиз в жировой ткани при голодании или сахарном диабете, когда нарушается включение липидных и белковых предшественников в обмен липопротеидов.
В патогенезе жировой инфильтрации большое значение имеет нарушение образования фосфолипидов. Достаточное содержание их в печени обеспечивает тонкое диспергирование жира и возможность удаления его из печени. Фосфолипиды входят в состав β-липопротеидов и облегчают их выход из клеток печени. Часть жирных кислот участвует в образовании фосфолипидов и в их составе покидает печень. Кроме того, в молекуле фосфолипидов жирные кислоты лучше окисляются. Необходимыми компонентами основного фосфолипида печени — лецитина — являются холин и метионин, который дает свои метильные группы для образования холина. Поэтому недостаток в пище холина, метионина и других липотропных веществ (инозит, нуклеиновые кислоты) приводит к развитию алипотропной жировой инфильтрации печени. К такому же результату приводит дефицит эндогенного липотропного фактора — липокаина, который образуется в эпителии мелких протоков поджелудочной железы. Липокаин активизирует образование фосфолипидов в печени, окисление в ней жирных кислот и предохраняет печень от ожирения. Недостаточность этого фактора играет важную роль в патогенезе ожирения печени при сахарном диабете.
Нарушение образования холина возможно при дефиците витамина В , фолиевой и пантотеновой кислоты.
Нарушения переваривания и всасывания углеводов, этиология, патогенез, последствия.
Переваривание углеводов и их всасывание нарушается при недостаточности амилолитических ферментов пищеварительного тракта. При этом поступающие с пище ди- и полисахариды не расщепляются до моносахаридов и не всасываются.
Всасывание глюкозы страдает при нарушении ее фосфорилирования в кишечной стенке. В основе лежит недостаточность фермента гексокиназы, развивающаяся при отравлении некоторыми ядами, при тяжелых воспалительных процессах в кишечнике. Нефосфорилированная глюкоза не проходит через кишечную стенку и не усваивается. Переваривание и всасывание глюкозы особенно легко нарушается у детой первого года жизни, у которых еще не вполне сформировались ферменты пищеварительного тракта, в частности амилолитические, а также гексокиназа и фосфатаза кишечной стенки. Описана врожденная недостаточность фермента лактазы, ведущая к неусвоению лактозы. Нарушения всасывания углеводов ведут к углеводному голоданию и к гипогликемии.
Этиология. В основе патологии переваривания и всасывания углеводов могут быть причины двух типов: дефекты ферментов, участвующих в гидролизе углеводов в кишечнике; нарушение всасывания продуктов переваривания углеводов в клетки слизистой оболочки кишечника. В обоих случаях возникает осмотическая диарея, которую вызывают нерасщеплённые дисахариды или невсосавшиеся моносахариды. Эти невостребованные углеводы поступают в дистальные отделы кишечника, изменяя осмотическое давление содержимого кишечника. Кроме того, оставшиеся в просвете кишечника углеводы частично подвергаются ферментативному расщеплению микроорганизмами с образованием органических кислот и газов. Всё вместе приводит к притоку воды в кишечник, увеличению объёма кишечного содержимого, усилению перистальтики, спазмам и болям, а также метеоризму. Термином "мальабсорбция" называют недостаточное всасывание переваренных продуктов углеводов. Но поскольку клинические проявления при недостаточном переваривании и всасывании сходны, то термином "мальабсорбция" называют оба вида нарушений.
Патология обмена гликогена. Гликогенозы.
Синтез гликогена может изменяться в сторону как снижения, так и усиления.
Усиление распада гликогена происходит при стрессе, эмоциональном напряжении (активации симпатических нервных путей), тяжелой мышечной работе, голодании, повышении активности гормонов, стимулирующих гликогенолиз (глюкагон, адреналин), диабетическом кетоацидозе.
Снижение синтеза гликогена наблюдается при тяжелом поражении печеночных клеток, например при гепатитах, когда нарушается их глико-генообразовательная функция. Синтез гликогена снижается при гипоксии, так как в условиях гипоксии уменьшается образование АТФ, необходимой для синтеза гликогена.
При уменьшении в организме гликогена наблюдается гипогликемия, а энергетический обмен обеспечивается за счет жирового и белкового обмена. В результате развиваются накопление кетоновых тел, кетоацидоз, интоксикация и потеря пластического материала клетками.
Значительное усиление синтеза гликогена ведет к его избыточному накоплению в органах и тканях и их повреждению. Это происходит при гликогенозах (гликогенной болезни) – типовая форма патологии углеводного обмена наследственного или врожденного генеза, характеризующаяся накоплением избытка гликогена в клетках, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.
Гликогенозы развиваются вследствие мутации генов, кодирующих синтез ферментов расщепления (реже - образования) гликогена. Это приводит к отсутствию или низкой активности ферментов гликогенолиза, реже – синтеза гликогена (гликогеноз IV типа). Почти все гликогенозы наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Описано 12 типов гликогенозов, часть из них наблюдается очень редко.
Гликогеноз I типа (болезнь Гирке). В основе этой патологии лежит врожденный дефицит в печени и почках фермента глюкозо-6-фосфатазы. Данный фермент отщепляет свободную глюкозу от глюкозо-6-фосфата, что делает возможным ее трансмембранный переход из клеток печени и почек в кровь. При недостаточности глюкозо-6-фосфатазы в клетках печени и почек (особенно в ядре клеток) накапливается гликоген. Печень и почки увеличиваются в размере. Развивается гипогликемия. Больные вынуждены очень часто принимать пищу. В крови возрастает содержание молочной кислоты, в которую при дефиците глюкозо-6-фосфатазы усиленно переходит глюкозо-6-фосфат. Развивается метаболический ацидоз. Больные дети, как правило, рано умирают от интеркуррентных заболеваний или от ацидотической комы.
Гликогеноз II типа (болезнь Помпе) наблюдается при врожденном дефиците кислой 1,4-глюкозидазы. Этот фермент содержится в лизосомах. Он отщепляет глюкозные остатки от молекул гликогена и расщепляет мальтозу. В лизосомах клеток различных тканей и органов накапливается гликоген, который оттесняет цитоплазму, заполняет всю клетку и разрушает ее. Симптомы гликогеноза появляются через несколько суток или недель после рождения. Отложение гликогена в языке ведет к его увеличению, в диафрагме — к нарушению дыхания и т.д. Ведущим симптомом является увеличение сердца (кардиомегалия) вследствие отложения в нем гликогена. Больные дети рано умирают от сердечной недостаточности.
Гликогеноз III типа (болезнь Кори) возникает при полной или частичной недостаточности фермента амило-1,6-глюкозидазы, его проявления (гипогликемия, мышечная слабость, кетоз) напоминают гликогеноз I типа. Однако прогноз благоприятный, так как в пубертатном периоде развитие болезни замедляется.
Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена) — диффузный гликогеноз с циррозом печени. В его основе лежит врожденный дефицит фермента Д-1,4-глюкано-α-глюкозилтрансферазы, обеспечивающего ветвление гликогена. В печени, селезенке и других тканях накапливается измененный гликоген — с малым числом точек ветвления. Функция органов, в особенности печени, нарушается. Признаки гликогеноза проявляются вскоре после рождения. Развиваются цирроз печени и желтуха, выражена гипогликемия. Больные дети обычно погибают на первом году жизни.
Указанные виды гликогенозов развиваются либо с нарушением структуры гликогена (III, IV типы), либо без таковой (I, II типы). Кроме приведенных, описаны более редкие, а также смешанные формы гликогенозов.
Гипергликемия, определение понятия, виды. Причины и механизмы развития отдельных видов гипергликемий.
Гипергликемия – состояние, характеризующееся увеличением уровня глюкозы выше нормы (6,05ммоль/л).
Виды: Физиологическая гипергликемия имеет приспособительное значение, так как обеспечивает доставку тканям легко утилизируемого энергетического материала.
Алиментарная гипергликемия появляется после приема большого количества легко усвояемых углеводов (сахар, конфеты, мучные изделия и др.), при этом из кишечника быстро всасывается большое количество глюкозы, превышающее возможности печени и других тканей ассимилировать ее. Если это количество превышает 8,88 ммоль/л (почечный порог), то сахар появляется в моче (глюкозурия). Используют в качестве одного из тестов для оценки состояния углеводного обмена (сахарная нагрузка).
Эмоциональная гипергликемия развивается при волнениях, эмоциональном возбуждении, сильной боли. Процесс возбуждения из коры головного мозга иррадиирует на подкорковую область. Импульсы по симпатическим путям идут к печени, где усиливают гликогенолиз и тормозят липогенез (переход углеводов в жир).
При стойком нарушении того или иного звена регуляции углеводного обмена возникают патологические гипергликемии.
Гормональная гипергликемия обусловливается нарушением функции эндокринных желез, гормоны которых участвуют в регуляции углеводного обмена. Так, при глюкагономе — опухоли из клеток Лангерганса, возрастает продукция глюкагона, при болезни и синдроме Иценко—Кушинга — глюкокортикоидов; при феохромоцитоме — адреналина. Избыток этих гормонов через механизмы, описанные выше, приводит к повышению концентрации глюкозы в крови, несмотря на нормальный или даже увеличенный уровень инсулина.
Гипергликемия при недостаточности инсулина является наиболее выраженной и стойкой. Она может сопровождаться определенными симптомами — сухостью во рту, жаждой, полиурией, похуданием.
Гипергликемия при судорожных состояниях, когда происходит расщепление гликогена мышц и образование больших количеств молочной кислоты, из которой в печени синтезируется глюкоза.
Гипергликемия при некоторых видах наркоза (например, эфирном или морфинном) м.б. вызвана возбуждением симпатических центров и выходом адреналина из надпочечников; при хлороформном наркозе к этому присоединяется нарушение гликогенобразовательной функции печени.
Причины: 1) эндокринопатии (наиболее частая причина): избыток гипергликемизирующих факторов (или их эффектов) и дефицит инсулина (или его эффектов). Гипергликемирующие факторы – глюкокортикоиды, йодсодержащие гормоны щитовидки, СТГ, катехоловые амины и глюкагон. Избыток гипергликемирующих факторов: глюкагон (в результате гиперплазии α-клеток островков Лангерханса) стимулирует глюконеогенез и гликогенолиз, как результат развитие гипергликемии; глюкокортикоиды (при гипертрофии или опухолях коры надпочечников – б-нь Иценко-Кушинга) активируют глюконеогенез и ингибируют активность гексокиназы; катехоламины (феохромацитома – гормонально-активная опухоль мозгового вещества надпочечников) приводят к гипергликемии за счет активации гликогенолиза; СТГ (при опухоли аденогипофиза), гипергликемия в условиях избытка СТГ является в основном результатом активации гликогенолиза и торможения утилизации глюкозы в ряде тканей. Недостаток инсулина: наиболее часто гипергликемия наблюдается при СД; гипергликемия при гипоинсулинизме является результатом: снижения утилизации глюкозы клетками, активации глюконеогенеза, усиления гликогенолиза. 2) неврологические и психологические расстройства: нейро- и психогенные расстройства (стресс-реакции) характеризуются активацией симпатико-адреналовой, гипоталамо-нипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды, Т3 и Т4) вызывают ряд эффектов (активация гликогенолиза, торможение гликогенеза, стимуляция глюконеогенеза), приводящих к значительной гипергликемии. 3) переедание: глюкоза быстро всасывается в кишечнике, ГПК (глюкоза плазмы крови) повышается и превышает возможность гепатоцитов включать ее в процесс гликогенеза. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи в кишечнике стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах, потенцируя гипергликемию. 4) Патология печени: при печеночной недостаточности может развиваться переходящая гипергликемия в связи с тем, что гепатоциты не способны трансформировать глюкозу в гликоген. Обычно это наблюдается после приема пищи.
Механизмы развития: 1) Рабочие (испольнительные): а) избыточное, в сравнении с потребностями организма, поступление сахара с пищей и сладкими напитками. Это, так называемая алиментарная гипергликемия, которая может быть временной (преходящей) и постоянной (особенно, при булимии); б) усиление процесса гликогенолиза (распада гликогена), главным образом, в печени и скелетных мышцах; в) торможение процесса образования и отложения гликогена (угнетение процесса гликогенеза); г) активирование процесса глюконеогенеза (образования сахаров из несахаров, в частности из липидов и глюкогенных аминокислот); д) снижение использования (утилизации) сахаров тканями; е) угнетение процессов расщепления глюкозы (гликолиза) осуществляемые как аэробным, так и анаэробными путями; ж) ослабление процесса выведения углеводов из организма (в результате снижения проницаемости фильтрующей мембраны клубочков почек, но, главное, вследствие активизации процесса их реабсорбции в канальцах почек).
2) Регуляторные механизмы: а) возбуждение ЦНС, главным образом, симпатических центров автономной нервной системы; б) превалирование активности симпатической нервной системы над парасимпатической; в) активизация симпато-адреналовой системы при травмах, интоксикациях, стрессе; г) повышенная продукция и/или биологическая активность контринсулярных гормонов (АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламинов, ТГГ, тироксина, глюкагона, СТГ), отмечаемых при разной патологии, в частности, при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, опухолях мозгового вещества надпочечников (феохромоцитомах), тиреотоксикозе, Базедовой болезни, гиперплазии а-клеток островков Лангерганса, гигантизме или акромегалии и т.д. д) пониженная продукция и/или биологическая активность инсулина при инсулиновой недостаточности как панкреатического, так и внепанкреатического происхождения (при этом гипергликемия является более выраженной и стойкой).
41. Глюкозурия, определение понятия. Виды, патогенез.
Глюкозурия - наличие глюкозы в моче. Причины: физиологическая гипергликемия (напр., при избыточном употреблении в пищу углеводов), сахарный диабет, синдром Иценко - Кушинга, гипертиреоз, почечная недостаточность и др.
В норме глюкоза содержится в провизорной моче. В канальцах она реабсорбируется в виде глюкозофосфата, для образования которого необходима гексокиназа, и после дефосфорилирования поступает в кровь. Таким образом, в окончательной моче сахара в нормальных условиях не содержится. При диабете процессы фосфорилирования и дефосфорилирования глюкозы в канальцах почек не справляются с избытком глюкозы в первичной моче. Развивается глюкозурия. При тяжелых формах сахарного диабета содержание сахара в моче может достигать 8—10%. Осмотическое давление мочи повышено; в связи с этим в окончательную мочу переходит много воды. Суточный диурез возрастает до 5—10 л и более (полиурия). Развивается обезвоживание организма и как следствие его — усиленная жажда (полидипсия).
Механизм глюкозурии: как указано выше, в начальном (проксимальном) отделе канальца глюкоза реабсорбируется из первичной мочи, проходя через эпителий, выстилающий канальцы, назад в кровоток. Проблема в том, что проксимальные канальцы способны реабсорбировать лишь ограниченное количество глюкозы. Дело в том, что для реабсорбции глюкозы необходимо связывание каждой ее молекулы с молекулой переносчика, поэтому транспорт глюкозы является насыщаемым. Когда гликемия превышает некоторый критический уровень (обычно 8,9-10,0 ммоль/л или 160—180 мг/дл), проксимальные канальцы оказываются «перегруженными» — а весь излишек глюкозы попадает во вторичную (выделяемую в мочевой пузырь) мочу.
Эта критическая точка получила условное название «почечный порог». Он индивидуален для каждого человека, но, как правило, укладывается в вышеуказанный диапазон концентрации глюкозы крови. Считается, что у детей и беременных женщин «почечный порог» может быть снижен (менее ~7 ммоль/л).
Причины глюкозурии при сахарном диабете:
При сахарном диабете дефицит функции инсулина в сочетании с увеличением в плазме адреналина, кортизола, гормона роста и глюкагона приводит к усилению образования и затруднению поглощения глюкозы тканями, а, следовательно, к гипергликемии и увеличению осмолярности плазмы. Глюкозурия возникает, когда уровень глюкозы в плазме превышает «почечный порог». В результате осмотического диуреза появляются полиурия, дегидратация (обезвоживание) и компенсаторная полидипсия. Эти последовательные изменения, особенно обезвоживание, представляют собой физиологический стресс, приводящий к гиперсекреции «стрессорных» гормонов — катехоламинов и кортизола, что ещё более усиливает декомпенсацию обмена веществ.
42. Гипогликемия, определение понятия, причины, механизм развития, последствия. Понятие о гипогликемической коме. Фармкоррекция гипогликемических состояний.
Гипогликемия – состояния, характеризующиеся снижением уровня глюкозы плазмы крови ниже нормы (3,58ммоль/л).
Причины: 1) патология печени: наследственная и приобретенная (хронические гепатиты, циррозы печени, гепатодистрофии, острые токсические поражения печени, ферментопатии и мембранопатии гепатоцитов) – к гипогликемии приводят нарушения транспорта глюкозы из крови в гепатоциты, снижения активности гликогенеза в них и отсутствие депонированного гликогена; 2) расстройства пищеварения (полостного переваривания углеводов – недостаточность а-амилазы поджелудочной железы, недостаточное содержание и/или активность амилолитических ферментов кишечника, пристеночного расщепления и абсорбции углеводов - недостаточность дисахаридаз, расщепляющих углеводы до моносахаридов, недостаточность ферментов трансмембранного переноса глюкозы и других моносахаридов), также гипогликемия развивается при хронических энтеритах, алкогольном панкреатите, опухолях поджелудочной, синдромах нарушенного всасывания; 3) длительная значительная физическая нагрузка – гипергликемия развивается в результате истощения запасов гликогена, депонированного в печени и скелетных мышцах; 4) патология почек (снижение реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе канальцев); 5) углеводное голодание – в результате длительного общего голодания, в том числе углеводного; дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии; 6) эндокринопатии (недостаточность гипергликемизирующих гормонов, гиперинсулинизм). Недостаток гипогликемирующих факторов: глюкокортикоидная недостаточность (гипокортицизм вследствие гипотрофии и гипоплазии коры надпочечников) – гипогликемия развивается в результате торможения глюконеогенеза и дефицита гликогена; дефицит тироксина и трийодтиронина (при мексидеме), гипогликемия при гипотиреозах являчется результатом торможения процесса гликогенолиза в гепатоцитах; недостаток СТГ (гипотрофия аденогипофиза, кровоизлияние в гипофиз) гипогликемия развивается в связи с торможением гликогенолиза и трансмембранного переноса глюкозы; дефицит катехоламинов (туберкулез с развитием надпочечниковой недостаточности) гипогликемия является следствием пониженной активности гликогенолиза; недостаток глюкагона (деструкция α-клеток поджелудочной в результате аутоиммунной агрессии) гипогликемия развивается в связи с торможением глюконеогенеза и гликогенолиза. Избыток инсулина: причины гипогликемии: активация утилизации глюкозы клетками организма, торможение глюконеогенеза, подавление гликогенолиза. Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах и передозировке инсулина.
Механизмы развития: 1) Уменьшение поступления глюкозы в кровь. Это бывает при голодании, нарушениях пищеварения (недостаточность амилолитических ферментов, расстройства всасывания), при наследственных и приобретенных нарушениях гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. 2) Усиленное использование глюкозы на энергетические потребности организма (например, тяжелая физическая работа). 3) Потеря глюкозы (глюкозурия) или использование ее не по назначению (злокачественные опухоли).
Гипогликемическяа кома – состояние, характеризующееся падением глюкозы плазмы крови ниже нормы (менее 2,0-1,5 ммоль/л), потерей сознания, значительными расстройствами жизнедеятельности организма. Механизмы развития: а) нарушение энергетического обеспечения нейронов, а также клеток других органов вследствие: недостатка глюкозы; дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кислот – ацетоуксусной и β-гидроксималяной, которые эффективно окисляются в нейронах. Они могут обеспечить нейроны энергией даже в условиях гипогликемии. Однако кетонемия развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии не м.б. механизмом предотвращения энергодефицита в нейронах; нарушения транспорта АТФ и расстройств использования энергии АТФ эффекторными структурами; б) повреждение мембран и ферментов нейронов и других клеток организма; в) дисбаланс ионов и воды в клетках: потеря ими калия, и накопление водорода, натрия, кальция и воды; г) нарушение электрогенеза.
Фармкоррекция гипогликемических состояний: введение в организм глюкозы: в/в (для устранения острой гипогликемии одномоментно 25-50г в виде 50% раствора, в последующем инфузия глюкозы в меньшей концентрации продолжается до восстановления сознания у пациента); с пищей и напитками, это необходимо в связи с тем, сто при в/в введении глюкозы не восстанавливается депо гликогена в печени (!); терапия основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желез внутренней секреции).
43. Сахарный диабет, виды, этиология, патогенез. Виды инсулиновой недостаточности. Экспериментальные модели диабета.
СД – заболевание, которое характеризуется нарушением всех видов метаболизма и расстройством жизнедеятельности организма; развивается в результате гипоинсулинизма (т.е. абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности).
Виды: 1. Спонтанный сахарный диабет (первичный) — представляет собой самостоятельную нозологическую единицу. На его долю приходится около 90% всех случаев сахарного диабета. Выделяют две разновидности спонтанного диабета: тип I, или инсулинозависимый (юношеский), и тип II, или инсулиннезависимый (диабет взрослых). 2. Вторичный сахарный диабет — является только признаком других заболеваний. Он, в частности, развивается при поражениях поджелудочной железы, эндокринных болезнях, сопровождающихся увеличением секреции контринсулярных гормонов, при сложных наследственно обусловленных синдромах (например, атаксия-телеангияктазия).
Этиология: Причины диабета I типа (ИНД): Диабет I типа - заболевание с генетической предрасположенностью, в возникновении которого важная роль принадлежит факторам внешней среды. Наследственная предрасположенность к диабету I типа обусловлена антигенассоциированным характером этого заболевания. Так, доказана связь между возникновением сахарного диабета I типа и наличием определенных НLА-генов (В8, Вw15, ВwЗ, Вw4) в главном комплексе гистосовместимости (МНС). Это наводит на мысль о значении аутоиммунных механизмов в развитии этой болезни. Среди факторов внешней среды, способных повреждать (β-клетки панкреатических островков, большое значение имеют (β-цитотропные вирусы (вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори) и (β-цито-тропные химические агенты (например, аллоксан, стрептозотоцин). Причины диабета II типа (ИЗД): 1) Наследственная предрасположенность (не связана с генами главного комплекса гистосовместимости (МНС)). 2) Ожирение – отмечается у 80% больных, поэтому выделяют две формы СД II типа: с ожирением и без ожирения. Факторы внешней среды не имеют особого значения в этиологии диабета II типа.
Патогенез: В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена: 1) недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы; 2) нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки. Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10%, а диабет второго типа — 80%.
Виды инсулиновой недостаточности: Панкреатическая недостаточность (1-й тип диабета). Первый тип нарушений характерен для диабета 1-го типа (устаревшее название – инсулинозависимый диабет). Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови. Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против β-клеток поджелудочной железы, разрушая их. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет). человека это заболевание зачастую является генетически детерминированным и обусловленным дефектами ряда генов, расположенных в 6-й хромосоме. Эти дефекты формируют предрасположенность к аутоиммунной агрессии организма к клеткам поджелудочной железы и отрицательно сказываются на регенерационной способности β-клеток. В основе аутоиммунного поражения клеток лежит их повреждение любыми цитотоксическими агентами. Данное поражение вызывает выделение аутоантигенов, которые стимулируют активность макрофагов и Т-киллеров, что в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровь интерлейкинов в концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Также клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами. Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения.
Внепанкреатическая недостаточность (2-й тип диабета).Для диабета 2-го типа (устаревшее название – инсулинонезависимый диабет) характерны нарушения, указанные в пункте 2. При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма (инсулинорезистентность). Главной причиной инсулинрезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80% больных диабетом имеют избыточную массу тела) – рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества. Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты). Наряду с ожирением, пожилой возраст, вредные привычки, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами риска для сахарного диабета 2-го типа. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет. Доказана генетическая предрасположенность к диабету 2-го типа, на что указывает 100% совпадение наличия заболевания у гомозиготных близнецов. При сахарном диабете 2 типа часто наблюдается нарушение циркадных ритмов синтеза инсулина и относительно длительное отсутствие морфологических изменений в тканях поджелудочной железы. В основе заболевания лежит ускорение инактивации инсулина или же специфическое разрушение рецепторов инсулина на мембранах инсулинзависимых клеток. Ускорение разрушения инсулина зачастую происходит при наличии портокавальных анастомозов и, как следствие, быстрого поступления инсулина из поджелудочной железы в печень, где он быстро разрушается. Разрушение рецепторов к инсулину является следствием аутоиммунного процесса, когда аутоантитела воспринимают инсулиновые рецепторы как антигены и разрушают их, что приводит к значительному снижению чувствительности к инсулину инсулинзависимых клеток. Эффективность действия инсулина при прежней концентрации его в крови становится недостаточной для обеспечения адекватного углеводного обмена.
Экспериментальные модели диабета: 1. Панкреатический сахарный диабет — удаление у собак 9/10 поджелудочной железы (Меринг и Минковский, 1889). 2. Аллоксановый сахарный диабет — однократное введение животным аллоксана — вещества, избирательно повреждающего β -клетки островков поджелудочной железы. 3. Стрептозотоциновый сахарный диабет — введение животным антибиотика — стрептозотоцина, избирательно повреждающего β-клетки островков. 4. Дитизоновый сахарный диабет — введение животным дитизона — вещества, связывающего цинк и таким образом нарушающего депонирование и секрецию инсулина. 5. Иммунный сахарный диабет — введение животным антител против инсулина. 6. Метагипофизарный сахарный диабет — длительное введение животным гормонов аденогипофиза — соматотропного гормона, АКТГ. 7. Метастероидный сахарный диабет — длительное введение животным глюкокортикоидов.8. Генетические модели сахарного диабета — выведение чистых линий мышей и других животных с наследственно обусловленной формой болезни.
44. Диабетический синдром, патогенез отдельных проявлений. Диабетическая кома. Фармакоррекция сахарного диабета.
Среди многочисленных осложнений сахарного диабета наиболее часто встречаются следующие.
1. Трофические расстройства. У больных с длительным диабетом нередко возникают трофические расстройства, имеющие чаще всего кожную локализацию. Они заключаются в появлении пролежней при долгом пребывании больного на строгом постельном режиме (в особенности, у пожилых людей), а также в замедлении заживления ран. Для объяснения этих явлений в настоящее время привлекаются две гипотезы. Согласно метаболической теории трофические кожные изменения возникают в результате нарушения обмена веществ в коже вследствие извращения в ее клетках углеводного обмена. Генетическая теория отдает предпочтение наследственной неполноценности кожного покрова у больных диабетом. Наверное, целесообразно эти две гипотезы объединить, считая, что наследственные факторы являются патогенетическим фоном, который выявляется при возникновении метаболических изменений.
2. Интеркуррентные инфекции. Больные диабетом часто страдают различными инфекционными заболеваниями, которые нередко приводят к смерти. Это связано с ослаблением иммунной защиты организма, так как нарушения процессов белкового синтеза при диабете неизбежно ведут и к нарушениям синтеза иммуноглобулинов.
3. Сосудистые нарушения представляют наиболее частое осложнение течения сахарного диабета. Возникающая на фоне инсулярной недостаточности патология сосудистой стенки имеет в своей основе два механизма. Во-первых, у больных диабетом чаще развивается атеросклероз и прогрессирует он гораздо интенсивнее, чем у людей без гипоинсулинизма. Конденсация двух молекул избыточно образующегося в условиях недостаточности инсулина АцКоА в молекулу АцАцКоА приводит к образованию повышенных количеств эндогенного холестерина, что и способствует развитию атеросклеротического процесса. Во-вторых, уже на ранних стадиях диабета происходит утолщение базальной мембраны капилляров, где при морфологическом исследовании отмечается накопление PAS-положительного материала, что свидетельствует об отложении здесь полисахаридов. Возникает нарушение транспортных процессов через капиллярную стенку, питания и оксигенации подлежащих тканей. Кроме того, сосудистая стенка в этих условиях легче, чем в норме, поддается воздействию патогенных факторов. Осложнениями сосудистых изменений у диабетиков являются склероз тканей, инфаркты миокарда, инсульты и т.д.
4. Диабетическая ретинопатия. Изменения кровеносных сосудов при диабете резко выражены в сетчатке глаза и приводят в конечном итоге к развитию диабетической ретинопатии - тяжелого патологического процесса, исходом которого является слепота. Если диабет проявился в 20 лет, то риск ослепнуть к 40 годам в 23 раза выше, чем у здоровых людей. Больные диабетом также предрасположены к развитию глаукомы, то есть к повышению внутриглазного давления. Это заболевание также часто приводит к слепоте. Общее число слепых среди больных диабетом составляет около 2%, то есть ежегодно от диабета слепнет около четырех миллионов человек.
5. Диабетическая нефропатия также является следствием сосудистых расстройств, поражающих капилляры нефрона. В результате нарушения диффузии кислорода и питательных веществ гибнет почечная ткань, и сосудистые нарушения функции почек дополняются склеротическими. У больных диабетом может развиться почечная недостаточность и уремия, приводящая к смерти.
6. Диабетическая нейропатия. При диабете развиваются тяжелые неврологические нарушения, в основе которых лежит склероз сосудов головного мозга и поражение нервной ткани, весьма чувствительной к извращениям углеводного обмена и энергетическому голоданию.
7. Диабетическая кома. Она характеризуется потерей сознания, глубокими расстройствами обмена веществ и нарушениями рефлекторной деятельности. В доинсулиновую эру кома была главной причиной смерти больных сахарным диабетом. Но и сейчас летальность от нее колеблется в пределах 5-15%. Нарушения диеты и инсулинотерапии, а также не поддающиеся лечению инсулином формы диабета могут приводить к развитию комы со смертельным исходом.
Диабетическую кому нередко называют гипергликемической. Это название неверно, поскольку гипергликемия при диабете, вообще, и при диабетической коме, в частности, в подавляющем большинстве случаев не имеет патогенетического характера - повышение уровня сахара в крови является лишь показателем степени тяжести диабета. Поэтому возникающую при диабете кому правильнее называть диабетической, а не гипергликемической. Правда, следует оговориться, что в том случае, когда концентрация сахара в крови превышает 1000 мг%, гипергликемия вместе с гипернатриемией приводит к повышению осмотического давления крови, что может играть патогенетическую роль в развитии комы. Однако это - частный случай, принципиально не противоречащий, приведенным выше рассуждениям.
Кома, как правило, развивается при далеко зашедшем, запущенном диабете. За несколько дней до развития комы ей предшествует ряд предвестников: резкое нарастание полиурии и жажды, появление сильной слабости и сонливости. Сахар в крови при этом достигает уровня, превышающего 300 мг%. Гипергликемия такой большой величины связана не столько с нарушением усвоения клетками вводимого с пищей сахара, сколько с резчайшим усилением глюконеогенеза. Этот механизм еще раз подчеркивает в основном приспособительный характер гипергликемии: организм всеми силами стремится увеличить углеводное снабжение тканей. Но, во-первых, даже при гипергликемии количество сахара в организме продолжает оставаться недостаточным, во-вторых, он хуже проникает в клетки, а в-третьих, и внутри клетки его метаболизм нарушается. Таким образом, приспособительная реакция работает практически вхолостую.
Еще одним симптомом, отмечаемым в этот период, является фруктовый запах изо рта больного, что связано с избыточным накоплением в крови кетоновых тел и выделением с выдыхаемым воздухом самого их летучего компонента - ацетона. Описанное состояние носит название прекомы.
Если не принимаются срочные меры, то патологическое состояние прогрессирует, нарастает адинамия, теряется сознание, исчезают рефлексы, появляется большое (шумное) дыхание Куссмауля, которое характеризуется редкими дыхательными движениями и шумным выдохом. В выдыхаемом воздухе ощущается сильный запах ацетона. У больного развивается тяжелое обезвоживание: кожа дряблая, глазные яблоки мягкие. Пульс резко учащен, артериальное давление падает, нередко развивается рвота. На фоне нарастания указанных симптомов больной чаще всего погибает. Иногда состояние комы проходит, но через несколько часов или дней кома развивается вновь, и в конечном итоге наступает летальный исход.
В патогенезе диабетической комы играет роль целый ряд факторов, из которых на первое место надо поставить кетоз, поскольку накопление кислых кетоновых тел, наряду с резким возрастанием в крови концентрации СЖК и молочной кислоты, ведет к развитию метаболического ацидоза. Вначале последний является компенсированным, поскольку буферные системы крови и тканей, а также приспособительные механизмы, связанные с легкими и почками, либо нейтрализуют кислые продукты, либо выводят их из организма, благодаря чему pH крови остается в пределах нормы. Но при истощении этих систем pH крови значительно смещается в кислую сторону и ацидоз становится некомпенсированным, что ведет к развитию в организме нарушений, несовместимых с жизнью.
Однако объяснить развитие комы только одним ацидозом нельзя, поскольку введение в сосудистое русло больших количеств бикарбонатов для нейтрализации кислых продуктов дает только временный эффект. Важную роль играет обезвоживание организма, причем, поскольку при недостатке инсулина калий плохо усваивается клетками, возникает гиперосмолярная гипогидрия: осмотическое давление во внеклеточном пространстве нарастает, вода начинает выходить из клеток, которые сморщиваются и гибнут. В развитии гиперосмолярности, как уже указывалось выше, может сыграть определенную роль и гипергликемия, но лишь при достижении ею исключительно высокого уровня. Дегидратация ведет и к сгущению крови, что выбывает серьезные циркуляторные расстройства в системе кровообращения.
И, наконец, одним из важных патогенетических механизмов диабетической комы является энергетическое голодание тканей, в первую очередь - клеток центральной нервной системы.
Лечение диабетической комы относится к категории неотложной терапии. Больному, впавшему в состояние диабетической комы, прежде всего, необходимо ввести инсулин, причем вводить его надо вместе с глюкозой (вне зависимости от уровня гипергликемии). Сделаем простой расчет. Допустим, что при коме уровень сахара в крови достигает 800 мг% (очень высокий уровень). Это означает, что в каждых ста миллилитрах крови содержится 800 мг глюкозы. При пересчете на общий объем крови (5 л) это составит всего 40 г глюкозы. Такое небольшое количество при введении инсулина и открытии «клеточных шлюзов» будет немедленно утилизировано тканями, и гипергликемия перейдет в гипогликемию. Поэтому, вводя при коме инсулин, надо создать еще и дополнительный запас глюкозы в крови.
Вторым мероприятием при диабетической коме является внутривенная инфузия растворов бикарбонатов в целях нейтрализации кислых продуктов и ликвидации ацидоза, третьим - внутривенное введение для борьбы с обезвоживанием больших количеств (2-2,5 л) физиологического раствора.
К указанным специфическим добавляются еще и неспецифические терапевтические мероприятия, направленные на поддержание дыхательного и сосудодвигательного центров: аналептики, сердечные средства и т.д.
Фармкоррекция сахарного диабета: Сахаропонижающая терапия должна включать инсулин (различного по строению, лекарственной форме, длительности действия) в дозе 20-40 ЕД; таблетированные сульфаниламидные препараты (САП), являющиеся производными сульфанилмочевины, а также бигуаниды, являющиеся производными гуанида, и др.; фитосредства (черника,брусника, земляника, стручки фасоли, листья грецкого ореха, отвар овса с шелухой и др.). Эти средства используются для лечения не только инсулинозависимого (ИЗСД), но и инсулиннезависимого (ИНЗСД) сахарного диабета. Причем для лечения ИЗСД назначают препараты инсулина, САП, и фитосредства, а ИНЗСД-бигуаниды, а также САП и фитосредства.
При проведении успешной комплексной терапии ИЗСД, ИНЗСД, гипергликемической комы отмечается отчетливое ослабление развития кетоацидоза, расстройств водно-электролитного, кислотно-основного состояния, углеводного, липидного и белкового обмена, а также развития ангиопатий, ретинопатии, нефропатий, нейро- и энцефалопатии. Симптоматический принцип ориентирован на ликвидацию или ослабление симптомов, ухудшающих как объективные, так и субъективные симптомы больных, обусловленные развитием иммунодефицитов, вторичных инфекций, расстройств зрения, сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и других систем, головных болей и др.
45. Функции и распределение воды в организме. Регуляция водного обмена в норме и в патологии. Классификация нарушений водного баланса в организме.
Вода — самое распространённое химическое соединение в мире живого. Вода — оптимальная среда для растворения и транспорта органических и неорганических веществ и реакций метаболизма. В жидкой среде осуществляется пищеварение и всасывание в кровь питательных веществ. С водой из организма устраняются продукты его жизнедеятельности. Вода является необходимым компонентом для осуществления большинства функций организма.
Общее содержание воды в организме взрослого человека составляет 55%, а у эмбриона — до 95% от массы тела.
Содержание воды в организме определяется в основном его возрастом, массой и полом. Вода в организме находится в разных секторах, или компартментах.
Вода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно. Внутри- и внеклеточная жидкость находятся в состоянии постоянного обмена, хотя состав их и не идентичен.
Внутриклеточная вода составляет в среднем 31% от массы тела, т.е. примерно 24 л. Эта вода находится в трёх состояниях: 1) связанном с гидрофильными органическими и неорганическими веществами; 2) адгезированном («протяжённом») на поверхности коллоидных молекул; 3) свободном (мобильном). Эта часть внутриклеточной воды меняется наиболее значимо при изменении жизнедеятельности клетки как в норме, так и при развитии патологических процессов. Изменения объёма внутриклеточной воды наблюдаются позднее и развиваются медленнее, чем внеклеточной воды.
Внеклеточная жидкость составляет в среднем 22% от общей массы тела, т.е. примерно 15 л. Внеклеточная вода входит в состав: 1) плазмы крови (интраваскулярная вода). Плазма состоит из воды (около 90%), органических (9%) и неорганических (1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками. Вода циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4% от массы тела, или 2—2,5 л; 2) межклеточной (интерстициальной) жидкости Она составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 л; 3) трансклеточной жидкости – особая группа жидкостей организма (около 1,5% от массы тела) находится в различных пространствах организма: спинномозговая жидкость (СМЖ); синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.); желудочный и кишечный соки; жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча); жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.); влага камер глаза.
Сложно организованная система регуляции водного обмена представлена афферентным, центральным и эфферентным звеньями. В роли афферентного звена выступают такие факторы: 1) обширные поля различных рецепторных образований (волюмо-, осмо-, хемо-, баро-, терморецепторы) слизистых оболочек полости рта, желудка, кишок, тканей различных органов, особенно гипоталамуса; 2) дистантные рецепторы (зрительные, слуховые); 3) гуморальные стимулы: АДГ, натриуретический фактор, ренин, ангиотензин-2, ангиотензин-3; минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон), глюкокортикоиды (кортизол, кортизон, кортикостерон) и др.
При недостатке воды в организме (гипогидратация клеток), при повышении осмоляльности плазмы крови более нормы (составляет 280-300 мосм/л) активизируется центр жажды, представляющий совокупность нейронов гипоталамуса (супраоптических, паравентрикулярных и других его ядер), а также некоторых структур коры больших полушарий (ответственных за формирование субъективного ощущения жажды).
Возбуждение центра жажды активизирует эфферентное звено, включающее нервные вегетативные волокна и гуморальные факторы. В итоге в ответную реакцию организма вовлекаются органы, регулирующие изменение содержания воды в организме (почки, потовые железы, кишечник, лёгкие). Почки обеспечивают усиление реабсорбции воды и вместе с другими органами уменьшают её выведение из организма. Это обеспечено через активизацию синтеза и действия АДГ, ренина, ангиотензина-2, ангиотензина-3, минералокортикоидов (особенно альдостерона), глюкокортикоидов, а также через уменьшение образования и действия атриального натриуретического фактора.
Нарушения водного баланса делят на два основных вида: положительный и отрицательный водный баланс. 1) Положительный водный баланс (гипергидрия, гипергидратация, в том числе отёки) сопровождается чрезмерным накоплением воды в организме на различных уровнях его организации (местном или локальном, системном или организменном) в результате преобладания поступления воды в организм над выведением её из организма. 2) Отрицательный водный баланс (гипогидрия, гипогидратация, обезвоживание) сопровождается развитием дефицита воды в организме в результате превалирования выведения воды из организма над поступлением её в организм или образованием в нём.
Каждая из этих дисгидрий (как гипер-, так и гипогидратация) может развиваться либо в клеточном секторе (интрацеллюлярная форма), либо во внеклеточном секторе (экстрацеллюлярная форма), либо одновременно и в том, и в другом секторах (смешанная, или тотальная форма).
В зависимости от изменений осмотической концентрации внеклеточной жидкости (главным образом плазмы крови и тканевой жидкости) различают следующие три основных вида дисгидрий: 1) гиперосмолярная (более 300 мосм/л) гипер- и гипогидратация; 2) гипоосмолярная (менее 280 мосм/л) гипер- и гипогидратация; 3) изоосмолярная (в пределах нормы — 280-300 мосм/л) гипер- и гипогидратация.
46. Дегидратация, виды. Этиология, патогенез и принципы лечения отдельных видов.
Дегидратация сопровождается развитием дефицита воды в организме в результате превалирования выведения воды из организма, в сравнении с ее поступлением в организм или образованием ее в нем.
Виды: в зависимости от изменений осмотической концентрации внеклеточной жидкости (главным образом плазмы крови и тканевой жидкости) различают три основных вида дегидратаций: 1) гиперосмоляльную (более 300 мосм/л); 2) гипоосмолялъную (менее 280 мосм/л); 3) изоосмолялъную (в пределах нормы 280 - 300 мосм/л).
Причины: 1) недостаточное поступление воды в организм, которое чаще всего наблюдается при: водном голодании – дефицит введения в организм жидкости с пищей и питьем (вынужденное голодание); нервно-психических заболеваниях или травмах, снижающих или устраняющих чувство жажды (сотрясение ГМ, ишемия, опухолевый рост, истерия, невроз); соматических болезнях, препятствующих приему пищи и жидкости (нарушение глотания, проходимости пищевода). 2) повышенная потеря воды организмом при: длительной полиурии (пациенты с почечной недостаточностью, СД, при неправильном применении диуретиков); ЖК расстройствах (повторная рвота, хронический понос), наличии свищей кишечника или желудка без эквивалентного замещения объема утраченной жидкости; массивной кровопотере (ранение сердца или кровеносных сосудов); продолжительном потоотделении (жаркий сухой климат); гипертермических состояниях, включая лихорадку; патологических процессах, вызывающих потерю большого количества лимфы (обширные ожоги, разрушение опухолью лимфатических стволов или ранении их).
Патогенез. Типичен дефицит ОЦК — гиповолемия, сгущение крови, централизация кровотока, снижение диуреза с повышением относительной плотности мочи, тахикардия, гипотензия, метаболический ацидоз, гипокалиемия, а при выраженных степенях — повышение уровня мочевины в крови и отношения азота мочевины к креатинину (норма 25—35:1). У новорожденных дегидратация преимущественно изотоническая или вододефицитная. Соледефицит-ная дегидратация бывает лишь при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома и иногда при пилоростенозе. Усугубляющаяся дегидратация может привести к шоку.
Гипоосмоляльная дегидратация – преобладают потери организмом солей по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной жидкости. Причины: 1) гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене лечения минералокортикоидами). Гипоальдостеронизм сопровождается снижением реабсорбции ионов Na+ в почках, уменьшением осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и как следствие — гипогидратацией организма; 2) продолжительное профузное потоотделение с выделением большого количества солей; 3) повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или беременности), ведущая к потерямNa+ и К+; 4) мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при дефиците АДГ), сочетающееся с экскрецией солей К+, Na+, глюкозы, альбуминов; 5) профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока, содержащего К+, Na+, Са2+ и другие катионы; 6) неправильное или необоснованное проведение процедур диализа (гемодиализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью диализирующих растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы крови в жидкость для диализа; 7) коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным содержанием солей. Преимущественная утрата организмом жидкости обусловливает в основном внеклеточную форму гипоосмоляльной гипогидратации. Однако её выраженные и/или длительно протекающие разновидности сопровождаются транспортом жидкости в клетку (по градиенту осмотического давления). В связи с этим одновременно может регистрироваться внутриклеточная гипергидратация (набухание клеток), потенцирующая степень внеклеточной гипогидратации.
Гиперосмоляльная дегидратация - преобладают потери организмом жидкости по сравнению с потерями солей. Нарастание осмоляльности межклеточной жидкости приводит к транспорту воды из клеток во внеклеточное пространство. В этих условиях может развиться общая (клеточная и внеклеточная) гипогидратация организма. Причины: 1) недостаточное питьё воды (например, при так называемом сухом голодании с отказом от потребления жидкости (при отсутствии или недостаточности питьевой воды во время боевых действий, стихийных бедствий, аварийных ситуаций); 2) гипертермические состояния (включая лихорадку), сопровождающиеся обильным длительным потоотделением; 3) полиурия (например, при несахарном [почечном] диабете с утратой организмом большого объёма жидкости с малым содержанием осмотически активных веществ: ионов, глюкозы, азотистых соединений; при СД в связи с осмотической полиурией, сочетающейся с высокой гипергликемией); 4) длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой газовой смесью; 5) питьё морской воды в условиях гипогидратации организма; 6) парентеральное введение растворов с повышенной осмоляльностью (например, при лечении нарушений КЩР; проведении искусственного питания у пациентов с дистрофией).
Изоосмоляльная дегидратация - происходит примерно эквивалентное уменьшение в организме и воды, и солей. Причины: острая массивная кровопотеря на её начальной стадии (т.е. до развития эффектов экстренных механизмов компенсации); 2) обильная повторная рвота; 3) профузный понос; 4) ожоги большой площади; полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.
Принципы устранения гипогидратации. Терапия различных видов гипогидратации организма базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах: этиотропный принцип предусматривает устранение или уменьшение выраженности и длительности действия причинного фактора. Эта терапия индивидуальна у каждого пациента; патогенетический принцип подразумевает: устранение дефицита воды в организме, что достигается введением недостающего объёма жидкости; уменьшение степени дисбаланса ионов. При этом предварительно исследуют их концентрацию в плазме крови, а также осмоляльность. С учётом этого готовят (или подбирают готовую) жидкость, содержащую нужное количество ионов; ликвидацию сдвигов КЩР; нормализацию центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции. Конкретные мероприятия при этом в значительной мере определяются степенью расстройств кровообращения, основной патологией, выраженностью гипоксии и её последствий; симптоматический принцип имеет целью устранение или уменьшение выраженности симптомов, усугубляющих состояние гипогидратации. Применяют обезболивающие и седативные препараты, ЛС, устраняющие головную боль, кардиотропные средства. Конкретные лечебные мероприятия должны носить строго индивидуализированный характер.
47. Гипергидратация, виды. Этиология, патогенез и принципы лечения отдельных видов.
Для гипергидратации характерен положительный водный баланс: преобладание поступления воды в организм по сравнению с ее экскрецией и потерями. В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают: гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную гипергидратацию.
Гипоосмоляльная гипергидратация - характеризуется избытком в организме внеклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью. Для гипоосмоляльной гипергидратации характерно увеличение объёма жидкости как во вне- так и во внутриклеточном секторе, так как избыток внеклеточной жидкости по градиенту осмотического и онкотического давления поступает в клетки. Причины: 1) избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в них солей или их отсутствием. Наиболее часто это наблюдается при многократном энтеральном введении в организм воды. Это состояние обозначают как «водное отравление». Такая ситуация может наблюдаться при некоторых нервно-психических расстройствах, когда пациенты многократно потребляют большое количество воды или напитков, при введении воды в ЖКТ через зонд либо фистулу (например, с целью промывания желудка или кишечника). Развитие «водного отравления» облегчается при пониженной экскреторной функции почек; 2) повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукцией в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона); почечная недостаточность (со значительным снижением экскреторной функции почек); выраженная недостаточность кровообращения с развитием отёков.
Гиперосмоляльная гипергидратация - характеризуется повышенной осмоляль-ностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках. Причины: 1) вынужденное питьё морской воды. Наблюдается, как правило, при длительном отсутствии пресной воды (например, при катастрофах на морях и океанах, при падении в них летательных аппаратов); 2) введение в организм растворов с повышенным содержанием солей без контроля их содержания в плазме крови (например, при проведении лечебных мероприятий у пациентов с изо- или гипоосмоляльной гипогидратацией, при расстройствах КЩР); 3) гиперальдостеронизм, приводящий к избыточной реабсорбции в почках Nа+; 4) почечная недостаточность, сопровождающаяся снижением экскреции солей (например, при почечных тубуло- и/или ферментопатиях). Указанные (и некоторые другие) причины обусловливают возрастание объёма и осмоляльности внеклеточной жидкости. Последнее ведёт к гипогидратации клеток (в результате выхода жидкости из них во внеклеточное пространство по градиенту осмотического давления). Таким образом, развивается смешанная (ассоциированная) дисгидрия: внеклеточная гипергидратация и внутриклеточная гипогидратация.
Изоосмоляльная гипергидратация - характеризуется увеличением объёма внеклеточной жидкости с нормальной осмоляльностью. Причины: 1) вливание больших количеств изотонических растворов (например, хлорида натрия, калия, гидрокарбоната натрия); 2) недостаточность кровообращения, приводящая к увеличению объёма внеклеточной жидкости в результате: увеличения гемодинамического и фильтрационного давления в артериолах и прекапиллярах; снижения эффективности реабсорбции жидкости в посткапиллярах и венулах; 3) повышение проницаемости стенок микрососудов, что облегчает фильтрацию жидкости в прекапиллярных артериолах (например, при интоксикациях, некоторых инфекциях, токсикозе беременных); 4) гипопротеинемия, при которой жидкость по градиенту онкотического давления транспортируется из сосудистого русла в межклеточное пространство (например, при общем или белковом голодании, печёночной недостаточности, нефротическом синдроме); 5) хронический лимфостаз, при котором наблюдается торможение оттока межклеточной жидкости в лимфатические сосуды. Названные и некоторые другие факторы вызывают увеличение ОЦК и межклеточной жидкости. Развивающаяся гипергидратация может быстро устраняться при условии оптимального состояния системы регуляции водного обмена.
Принципы устранения гипергидратации. Лечение разных вариантов гипергидратации основывается на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах: этиотропный принцип — ведущий в большинстве случаев гипергидратации — заключается в устранении или снижении выраженности и длительности действия причинного фактора (например, избыточного введения жидкости в организм, почечной недостаточности, эндокринных расстройств, недостаточности кровообращения) и во многих случаях ликвидирует признаки гипергидратации организма; патогенетический принцип предусматривает разрыв основных звеньев патогенеза гипергидратации. С этой целью: устраняют избыток жидкости в организме. Для этого чаще всего применяют диуретики различного механизма действия; ликвидируют или уменьшают степень нарушения баланса ионов. Это делают с учётом данных о содержании ионов в плазме крови пациента, а также её осмоляльности. На основании этого вводят жидкости, содержащие необходимое количество конкретных ионов; нормализуют кровообращение путём оптимизации работы сердца, тонуса сосудов, объёма и реологических свойств крови. С этой целью используют кардиотропные и вазоактивные препараты, плазму крови или плазмозаменители; симптоматическое лечение направлено на ликвидацию изменений в организме, обусловливающих увеличение тяжести гипергидратации (например, отёка лёгких, мозга, сердечных аритмий, приступов стенокардии, гипертензивных реакций).
48. Понятие об отеке, водянке, «водном отравлении». Патогенетические факторы отеков.
Отёк – типический патологический процесс, характеризующийся регионарным увеличением содержания жидкости в межклеточном пространстве в результате нарушения общих (нейрогормональных) и местных механизмов регуляции водно-солевого обмена организма.Механизмы развития отеков: 1) общие нейро-гормональные механизмы: надпочечниковый осморегулирующий рефлекс; гипоталамо-гипофизарный осморегулирующий рефлекс; патологический осморегулирующий рефлекс. 2) местные механизмы (факторы Старлинга): основные патогенетические факторы в развитии отёка; изменение градиента гидродинамического давления; изменение градиента онкотического давления; изменение градиента осмотического давления; изменение проницаемости сосудистой стенки; нарушение лимфообращения; изменение гидрофильности тканевых коллоидов; изменение сопротивления тканей процессам гидратации.
Классификация отеков. Различают: 1) Общие и местные отеки. Общие отекиявляются проявлением внеклеточной гипергидрии, местные — связаны с нарушением баланса жидкости в ограниченном участке ткани или органа.2) По этиологиивыделяют отеки сердечные, почечные, печеночные, кахектические, воспалительные, аллергические, токсические и др.3) В зависимости от механизмов развития отеки могут быть: гидростатическими; онкотическими и микседематозными.Гидростатические отеки возникают в результате увеличения гидростатического давления в капиллярах. В зависимости от причин такого увеличения можно выделить: а) гиперволемические; б) застойные; в) микроциркуляторные отеки.Онкотические отеки возникают вследствие изменений онкотического давления в капиллярах или интерстициальной жидкости. В эту группу входят: а) гипопротеинемические; б) мембраногенные; в) лим-фогенные отеки.
Основные патогенетические факторы отеков: 1) положительны водный баланс (дисфункция почек, прием большого количества осмотически активных веществ); 2) гидродинамический – повышение фильтрационного давления вследствие: а) повышенного венозного давления (общий венозный застой, связанный с СН, нарушение проходимости вен, недостаточность венозных клапанов); б) сужение венул; 3) осмотический – снижение градиента осмотического давления между кровью и межтканевой средой вследствие накопления осмотически активных веществ (электролиты, продукты метаболизма) в межклеточном пространстве; 4) онкотический – снижение онкотического давления крови, либо повышение его в тканях, межклеточной жидкости. Гипоонкия крови чаще всего бывает обусловлена снижением уровня белка и, главным образом, альбуминов по причине: а) недостаточного поступления белка в организм; б) нарушения синтеза альбуминов; в) чрезмерной потери белков плазмы крови с мочой при некоторых заболеваниях почек; 5) мембранный – повышение проницаемости капилляров сосудов из-за: а) действия гуморальных факторов (гистамин, серотонин, кинины, простогландины); б) нарушения трофики стенки капиллярных сосудов (нарушение нервно-трофического обеспечения, голодание, гипоксия); 6) нарушение нервной и гуморальной регуляции водно-электролитного обмена(нарушение чувствительности волюмо- и осморецепторов, вторичный альдостеронизм, гипотиреоз).
Водное отравление – системное отравление организма водой, характеризуется преимущественно задержкой воды в организме с нарушением функции, метаболизма, структуры клеток и развитием гипоксии. Механизмы развития: уменьшение осмолярности внеклеточной жидкости; возрастание объёма внеклеточной жидкости; повышение осмолярности клеток; гипергидратация клеток; отёк головного мозга; головная боль; нарушение функции сердечнососудистой системы; снижение активности ферментов; нарушение метаболизма; развитие аутоинтоксикации.
Водное отравление может возникнуть у человека, если поступление воды превосходит способность почек к ее выделению, например, при некоторых почечных заболеваниях (гидронефроз и др.), а также при состояниях, сопровождающихся острым уменьшением или прекращением отделения мочи (у хирургических больных в послеоперационном периоде, у больных в состоянии шока и др.). Описано возникновение водного отравления у больных несахарным мочеизнурением, продолжавших принимать большое количество жидкости на фоне лечения антидиуретическими гормональными препаратами
Водянка – скопление отёчной жидкости в серозных полостях (плевральной, брюшной, суставной, перикардиальной и т.д.).
49. Патогенез отеков при различных патологических процессах и заболеваниях (воспалительные, почечные, сердечные).
Отеки классифицируются не только по патогенетическим механизмам, но и по причинам возникновения. Ниже рассматривается патогенез отдельных видов отеков, связанных с теми или иными общими заболеваниями или патологическими процессами, локализующимися в отдельных органах.
Воспалительный отек возникает следующим путем. В результате альтерации тканей и повреждения стенок вен при воспалении возникает венозная гиперемия, вследствие чего давление внутри венозного сосуда начинает преобладать над давлением жидкости в ткани. Вследствие накопления в воспаленных тканях биологически активных веществ происходит повышение проницаемости сосудистой стенки. Гипериония и высокая концентрация крупномолекулярных соединений приводят к повышению осмотического и онкотического давления, поэтому жидкая часть крови устремляется в ткани. Возникший отек сдавливает лимфатические сосуды и нарушает отток лимфы от очага воспаления. Таким образом, в патогенезе воспалительного отека играют роль гидродинамический, мембранный, осмотический, онкотический и лимфатический факторы.
Почечные отеки. При заболеваниях почек могут развиваться отеки, причем их механизмы различны при двух разных нозологических формах: нефрозах и нефритах.
а.Нефротический отек. Нефроз - это заболевание почек, связанное с деструкцией почечной паренхимы (например, при отравлении сулемой, гемотрансфузионных поражениях почек, анафилактическом шоке, нарушениях обмена веществ в организме и т.д.). При нефрозе организм теряет с мочой такие огромные количества белка, что моча может приобретать студнеобразную консистенцию. Таким образом, деструктивное поражение нефрона ведет к массивной протеинурии, что вызывает гипоонкию плазмы. Вследствие этого увеличивается фильтрация воды из кровеносных сосудов в ткани. Однако, кроме прямого действия на состояние гидратации тканей, усиление фильтрации воды в ткани ведет к гиповолемии, включающей через снижение уровня кровотока в почках ренин-альдостероновый механизм, вызывающий задержку натрия в организме, рефлекторное усиление секреции АДГ и повышение уровня реабсорбции воды. Из сказанного следует, что в патогенезе нефротического отека принимают участие онкотический и осмотический механизмы.
б. Нефритический отек. Нефрит - это воспалительное заболевание почек, чаще всего аутоаллергического (аутоиммунного) генеза, при котором главным образом поражается клубочковая часть нефрона.
При аллергически-воспалительном поражении клубочков нефрона происходит сдавление почечных сосудов воспалительным отеком. Нарушение кровоснабжения почек вызывает снижение объема циркулирующей в них крови, что раздражает клетки юкстагломерулярного аппарата, которые увеличивают выделение ренина. Последний стимулирует надпочечники, начинающие усиленно секретировать альдостерон. Это ведет к задержке в организме натрия, раздражению осморецепторов тканей, в результате чего усиливается секреция АДГ. Увеличение количества последнего ведет к возрастанию реабсорбции воды почечными канальцами, и вода начинает накапливаться в тканях. Однако к осмотическому фактору быстро присоединяются и другие. Патогенный агент воздействует на базальную мембрану почечных клубочков и изменяет ее структуру так, что белки мембраны становятся в антигенном отношении чужеродными для собственного организма. В связи с этим к ним начинают вырабатываться антитела, которые в свою очередь воздействуют на сосудистые мембраны вообще, поскольку в последних есть антигены, общие с антигенами мембран почечных клубочков. Таким образом, в организме в целом повышается проницаемость сосудистых мембран и в нефритический отек включается мембранный фактор. При нефрите вследствие повышения проницаемости почечного фильтра с мочой начинает выводиться белок. Следовательно, плазма крови становится беднее белками, ее онкотическое давление по сравнению с онкотическим давлением тканей падает, и в патогенез отека включается онкотический фактор.
Таким образом, в патогенезе нефритического отека играют роль осмотический, мембранный и онкотический факторы.
Сердечный отек. Возникает при сердечной недостаточности, то есть при состоянии, характеризующимся снижением резервных возможностей сердечной мышцы, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу (другими словами, - в том случае, когда сердце выбрасывает в артерии меньше крови, чем к нему притекает по венам). Ослабление силы сердечных сокращений ведет к уменьшению минутного объема крови (сердечного выброса), что включает четыре механизма. Во-первых, наступает снижение интенсивности кровотока в почках, в результате чего клетки юкстагломерулярного аппарата начинают вырабатывать повышенное количество ренина. Последний через сложную систему метаболических реакций активирует секрецию надпочечниками альдостерона, что, в свою очередь, приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Следует подчеркнуть, что избыточная секреция альдостерона сама по себе не может вызвать длительную задержку натрия в организме, так как через несколько дней почки «ускользают» от его действия. Однако избыточная секреция альдостерона в данном случае играет роль «пускового» механизма задержки натрия, которая усиливается далее посредством включения других реакций. Во-вторых, уменьшение сердечного выброса ведет к возбуждению волюмрецепторов крупных кровеносных сосудов, в результате чего происходит рефлекторное сужение почечных артерий, причем суживаются сосуды только коркового вещества почек, а сосуды мозгового вещества не спазмируются. В результате этого в почках происходит «сброс» крови в медуллярные нефроны, канальцы которых имеют гораздо большую длину, нежели в нефронах коркового вещества. Поэтому при таком перераспределении почечного кровотока возрастает реабсорбция, в том числе и реабсорбция натрия, а на фоне избыточной секреции альдостерона она усиливается длительно. Таким образом, сочетание указанных двух механизмов вызывает значительную и продолжительную задержку натрия в организме. Это приводит к возникновению внеклеточной гиперосмии, вследствие чего возбуждаются осморецепторы тканей и рефлекторно усиливается секреция АДГ, который увеличивает реабсорбцию воды в почках, что и способствует ее задержке в организме и развитию отека. В-третьих, в результате уменьшения минутного объема крови возникает циркуляторная гипоксия, то есть кислородное голодание тканей, связанное с нарушением обращения крови в сосудистой системе. В результате этого повышается проницаемость капиллярных стенок, и плазма крови начинает идти в ткани, что усиливает отек. В четвертых, если сердце выбрасывает в артерии меньше крови, чем к нему ее притекает по венам, повысится венозное давление, то есть разовьется венозная гиперемия. Последняя вызовет нарушение оттока лимфы от тканей, приведет к усилению фильтрации воды из сосудов и, наконец, явится причиной застоя крови в печени. В «застойной» печени уменьшится синтез альбуминов, в результате чего возникнет гипоонкия плазмы. Вследствие этого онкотическое давление в тканях по сравнению с сосудистым руслом окажется повышенным, и вода из сосудов начнет усиленно фильтроваться в ткани. Таким образом, этот механизм, приводящий к нарушению тканевого лимфооттока, усилению фильтрации воды в ткани из-за возросшего венозного давления и вызывающий снижение белковосинтезирующей функции печени, вызовет дальнейшее усиление отека.
Резюмируя изложенное, можно сказать, что в развитии сердечного отека играют роль осмотический, мембранный, гидродинамический, лимфатический и онкотический факторы.
50. Кислотно-основное состояние. Понятие КОС. Системы, обеспечивающие постоянство КОС в организме.
Под кислотно-основным (кислотно-щелочным) состоянием (равновесием, балансом)понимают имеющееся в организме соответствие между поступлением извне, образованием внутри и экскрецией наружу кислот и оснований. Исходя из вышесказанного, к изменению кислотно-основного равновесия могут приводить процессы, в результате которых изменяется либо поступление в организм, либо образование внутри организма в обменных реакциях, либо выделение во внешнюю среду веществ, обладающих свойствами кислот и оснований. Соответственно в организме имеются мощные гомеостатические механизмы, которые способны, во-первых, экстренно взаимодействовать с избытком Н+ или же высвобождать дополнительное количество ионов Н+ при их недостатке; во-вторых, более или менее быстро удалять из крови углекислоту; в-третьих, достаточно медленно экскретировать нелетучие кислоты и основания. Они обеспечиваются деятельностью:буферных систем крови; дыхательной системы; экскреторных органов — главным образом почек, хотя определенную роль в этом процессе играют также желудочно-кишечный тракт, печень и кожа.
При сдвигах ионов Н (как при увеличении, так и при снижении их количества) сначала срабатывают быстродействующие и мощные химические буферные системы плазмы и эритроцитов (гемоглобиновая, гидрокарбонатная, белковая, фосфатная).
Гемоглобиновая буферная системасоставляет около 75 % всей буферной емкости крови. Гемоглобин, как и другие белки, является амфолитом. Показано, что гемоглобин является более слабой кислотой (примерно в 70 раз), чем оксигемоглобин. Кроме того, НЬ поддерживает постоянство рН благодаря связыванию СО2 и переносу его из ткани в легкие и далее - во внешнюю среду.
Бикарбонатная буферная системасоставляет примерно 15 % от общей буферной емкости крови. Она представлена угольной кислотой (Н2СОз) и бикарбонатом натрия (NaНСОз). Концентрация водородных ионов в данном буфере равна [Н+] = К х Н2СОз/ NаНСОз = 1/20, где К - константа диссоциации угольной кислоты. Данная буферная система обеспечивает с одной стороны, образование NаНСОз, с другой, образование угольной кислоты и распад угольной кислоты под влиянием фермента карбоангидразы до Н2О и СО2. СО2удаляется легкими при выдохе, при этом сдвига рН не происходит.
Н+ + НСОз- -» Н2СО3 • Н2СО3 -» Н2О + СО2.
Данная буферная система препятствует сдвигам рН при внесении в биосферу сильных кислот и оснований в результате превращения их либо в слабые кислоты, либо в слабые основания. Бикарбонатный буфер важный индикатор КОС.
Фосфатная буферная системапредставлена одно- и двузамещенным фосфорнокислым натрием (NaН2РО4 и №2НРО4).Первое соединение ведет себя как слабая кислота, второе - как слабое основание. Организовавшиеся в организме и поступившие в кровь кислоты взаимодействуют с Nа2НРО4, а основания - с NаН2PО4. В итоге рН крови сохраняется неизмененным. Фосфаты выполняют буферную роль главным образом во внутриклеточной среде и поддерживают исходное состояние бикарбонатного буфера.
Белки плазмы кровитакже играют важную роль буферной системы. Обладая амфолитными свойствами, в кислой среде они ведут себя как основания, а в щелочной среде как кислоты. При этом также способствуют предупреждению сдвига рН крови.
Позже (через несколько минут и часов) срабатывают физиологические (органные и системные) механизмы компенсации и устранения сдвигов КОС (осуществляемые легкими, с выдыхаемым воздухом; почками, с мочой; кожей, с потом; печенью и другими органами пищеварительного тракта, с калом).
51. Принципы классификации нарушений кислотно-основного состояния.
К нарушениям КОС могут приводить процессы, при которых резко изменяется либо поступление в организм, либо образование внутри организма в обменных реакциях, либо выделение во внешнюю среду веществ, обладающих свойствами кислот и оснований.
Ацидоз — нарушение КОС, при котором в крови происходит увеличение содержания кислот или (и) уменьшение содержания оснований.
Алкалоз — нарушение КОС, при котором в крови происходит увеличение содержания оснований или (и) уменьшение содержания кислот.
В нормальных условиях (например, при сильной физической нагрузке) изменения обменных процессов чаще приводят к сдвигам КОС в кислую сторону. При патологии чаще возникает метаболический ацидоз. В связи с этим в процессе эволюции достигли большего совершенства именно механизмы компенсации ацидоза. Щелочной резерв крови больше кислотного; почечные механизмы и терапевтические врачебные мероприятия также более эффективно компенсируют ацидоз, чем алкалоз.
В зависимости от степени компенсации (сдвига рН за пределы нормальных — 7,4±0,05) ацидозы и алкалозы разделяют на:
• компенсированный (рН капиллярной крови не выходит за пределы 7,4±0,05);
• декомпенсированный (рН капиллярной крови выходит за пределы 7,4±0,05).
При компенсированные ацидозе и алкалозе изменяются абсолютные количества [НСОз-] и РСО2, но отношение [НСОз-]/(0,03*РСО2) остается в пределахнормы (20:1). При сохранении этого отношения рН крови существенно не меняется, т.е. остается в пределах 7,35-7,45, Соответственно декомпенсированныминазываются такие нарушения КОС, когда изменяются не только абсолютные количества компонентов бикарбонатного буфера, но и их соотношение, вследствие чего наступает сдвиг рН за пределы нормальных границ.
По механизму развития все нарушения КОС разделяются нареспираторные и нереспираторные. Первые возникают вследствие нарушения выделения СО2 легкими. Ключевым механизмом развития респираторных расстройств КОС является увеличение или уменьшение РСО2, а следовательно, и угольной кислоты. Нереспираторныминазываются различные расстройства КОС, обусловленные первичным возрастанием в крови концентрации нелетучих кислот или оснований, что ведет к сдвигу буферных оснований — ВЕ и концентрации бикарбоната. Развитие нереспираторных нарушений КОС может быть обусловлено: увеличением поступления нелетучих кислот или оснований извне; нарушением обмена веществ (метаболизма), сопровождающимся накоплением органических кислот; нарушениями со стороны почек и желудочно-кишечного тракта, когда происходит задержка или избыточное выведение кислот и оснований.
В связи с этим нереспираторные ацидозы подразделяются на метаболические, выделительные и экзогенные, а алкалозы — на выделительные и экзогенные. Важно учитывать, что протекающие в организме процессы метаболизма не могут приводить к накоплению оснований, поэтому метаболический алкалоз в принципе развиваться не может. Надо отметить, что в литературе часто термин «метаболический» применяется для определения всех видов нарушений КОС нереспираторного характера.
Классификация нарушений КОС: 1. Ацидоз:1) респираторный (дыхательный, газовый);2) нереспираторный (негазовый):а) метаболический,б) выделительный (экскреторный);в) экзогенный;3) комбинированный (респираторный + нереспираторный).2. Алкалоз:1) респираторный (дыхательный, газовый);2) нереспираторный (негазовый):а) выделительный (экскреторный);б) экзогенный;3) комбинированный (респираторный + нереспираторный).3. Смешанные формы нарушений КОС:1) первичный респираторный ацидоз и вторичный нереспираторный алкалоз;2) первичный нереспираторный ацидоз и вторичный респираторный алкалоз;3) первичный респираторный алкалоз и вторичный нереспираторный ацидоз;4) первичный нереспираторный алкалоз и вторичный респираторный ацидоз. Часто при оценке смешанной формы нарушений КОС на основании анализа одних только показателей КОС не представляется возможным установить направленность первичного сдвига кислотно-щелочного равновесия. Поэтому в этих случаях обязательно надо учитывать всю совокупность клинической картины и лабораторных данных для правильной оценки первичного сдвига КОС (в сторону ацидоза или алкалоза) и назначения правильного лечения
52. Алкалоз, определение понятия, виды, этиология, патогенез, механизмы компенсации и принципы патогенетической терапии.
Алкалоз — нарушение КОС, при котором в крови происходит увеличение содержания оснований или (и) уменьшение содержания кислот.
Классификация: алкалоз может быть компенсированным и некомпенсированным.
Компенсированный алкалоз — нарушение кислотно-щелочного равновесия, при котором рН крови удерживается в пределах нормальных величин (7, 35-7, 45) и отмечаются лишь сдвиги в буферных системах и физиологических регуляторных механизмах.
При некомпенсированном алкалозе рН превышает 7, 45, что обычно связано со значительным избытком оснований и недостаточностью физико-химических и физиологических механизмов регуляции кислотно-щелочного равновесия.
Этиология. По происхождению алкалоза выделяют следующие группы: 1) Газовый алкалоз - возникает вследствие гипервентиляции легких, приводящей к избыточному выведению СО2 из организма и падению парциального напряжения двуокиси углерода в артериальной крови ниже 35 мм рт. ст., то есть к гипокапнии. Гипервентиляция легких может наблюдаться при органических поражениях головного мозга (энцефалиты, опухоли и др.), действии на дыхательный центр различных токсических и фармакологических агентов (например, некоторых микробных токсинов, кофеина), при повышенной температуре тела, острой кровопотере и др. 2) Негазовый алкалоз
Основными формами негазового алкалоза являются: выделительный, экзогенный и метаболический. Выделительный алкалоз может возникнуть, вследствие больших потерь кислого желудочного сока при желудочных свищах, неукротимой рвоте и др. Выделительный алкалоз может развиться при длительном приеме диуретиков, некоторых заболеваниях почек, а также при эндокринных расстройствах, приводящих к избыточной задержке натрия в организме. Экзогенный алкалоз наиболее часто наблюдается при избыточном введении бикарбоната натрия с целью коррекции метаболического ацидоза или нейтрализации повышенной кислотности желудочного сока. Умеренный компенсированный алкалоз может быть обусловлен длительным употреблением пищи, содержащей много оснований.Метаболический алкалоз встречается при некоторыхрых патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями обмена электролитов. Так, он отмечается при гемолизе, в послеоперационном периоде после обширных оперативных вмешательств, наследственными нарушениями регуляции электролитного обмена.3) Смешанный алкалоз - (сочетание газового и негазового) может наблюдаться при травмах головного мозга, сопровождающихся одышкой, гипокапнией и рвотой кислым желудочным соком.
Патогенез
При алкалозе (особенно связанном с гипокапнией) происходят общие и регионарные нарушения гемодинамики: уменьшается мозговой и коронарный кровоток, снижаются артериальное давление и минутный объем сердца. Возрастает нервно-мышечная возбудимость, возникает мышечныйгипертонус вплоть до развития судорог и тетании. Нередко наблюдается угнетение моторики кишечника и развитие запоров; снижается активность дыхательного центра.
Лечение.
Терапия газового алкалоза заключается в устранении причины, вызвавшей гипервентиляцию, а также в непосредственной нормализации газового состава крови путем вдыхания смесей, содержащих углекислый газ (например — карбогена).
Терапия негазового алкалоза проводится в зависимости от его вида. Применяют растворы хлоридов аммония, калия, кальция, инсулин, средства, угнетающие карбоангидразу и способствующие выделению почками ионов натрия и гидрокарбоната
53. Ацидоз, определение понятия, виды, этиология, патогенез, механизмы компенсации и принципы патогенетической терапии.
Ацидоз — нарушение кислотно-основного состояния (КОС), при котором имеется абсолютный и/или относительный избыток кислот, т.е. веществ, отдающих ионы водорода (протоны) по отношению к основаниям, присоединяющим их. Под термином ацидоз обычно понимают смещение в кислую сторону КОС в плазме крови, точнее речь идет о внеклеточной жидкости. В клетках (в частности, в эритроцитах) у здоровых лиц рН более низкая, чем в плазме.
Классификация. Различают дыхательный (газовый), метаболический (негазовый) и смешанный варианты ацидоза. Дыхательный ацидоз обусловлен увеличением напряжения углекислого газа (РСО2) в плазме крови, а метаболический — избытком кислых продуктов и/или потерей буферных оснований, что проявляется увеличением отрицательной величины BE.
Негазовый ацидоз — самая частая и очень тяжелая форма нарушения кислотно-щелочного равновесия крови. В основе его лежит накопление в организме нелетучих кислых продуктов (ацетоуксусная, молочная кислоты и др.). Причинами развития негазового ацидоза являются: 1) избыточное образование кислых продуктов (кетоновые тела, молочная кислота и др.) при нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, гипоксия, голодание и др.); 2) нарушение выведения из организма кислых веществ при недостаточности выделительной функции почек (нефриты, уремия); 3) потеря организмом большого количества оснований со щелочными пищеварительными соками (продолжительные поносы, свищи кишечника); 4) избыточное введение в организм минеральных кислот (отравление уксусной кислотой, введение животным минеральных кислот в эксперименте). Компенсация. Нейтрализация избытка кислых продуктов происходит отчасти вследствие разбавления их внеклеточными жидкостями (быстро включающийся механизм). Далее эти продукты связываются бикарбонатами. Содержание последних в плазме крови падает, что является характерным показателем обменного ацидоза. Соответственно уменьшается знаменатель дроби (H2CO3/NaHCO3). Создается относительный избыток угольной кислоты, которая под влиянием фермента карбоангидразы легких разлагается на воду и СО2. Последняя удаляется из организма при дыхании. Это — очень важный путь компенсации, однако уменьшение парциального давления СО2 может привести к понижению возбудимости дыхательного и сосудодвигательного центров. В компенсацию включается и белковый буфер, который при избытке кислых продуктов ведет себя как слабое основание, соединяясь с водородными ионами. Н+-ионы часто переходят в эритроциты, из которых взамен в плазму выходят ионы К+. В костной ткани происходит обмен водородных ионов с ионами Na+ и Са2+. Эти механизмы являются компенсаторными, так как способствуют связыванию избыточных водородных ионов. Вместе с тем они ведут к таким нарушениям минерального обмена, как увеличение содержания в крови ионов К+, Са2+, Na+ и декальцинация костей. В почках увеличивается выведение кислых продуктов в виде свободных кислот и аммонийных солей; одновременно возрастает реабсорбция бикарбонатов. Пока в результате действия перечисленных механизмов отношение (H2CO3/NaHCO3)=1/20 сохраняется, ацидоз остается компенсированным, хотя при этом и происходят весьма существенные сдвиги (понижение содержания стандартных бикарбонатов в плазме крови, падение альвеолярного напряжения углекислоты и др.). При истощении и недостаточности регуляторных механизмов развивается декомпенсированный ацидоз со снижением рН. Смещение активной реакции крови в кислую сторону приводит к тяжелым нарушениям функций организма. Нарушается работа сердца (тахикардия, экстрасистолия, в тяжелых случаях — фибрилляция желудочков), снижается артериальное давление. Понижается сродство гемоглобина к кислороду, в результате чего образование оксигемоглобина в легких и отдача им кислорода в тканях затрудняются. Этот фактор в совокупности с нарушениями сердечной деятельности ведет к развитию гипоксемии и гипоксии. Лечение: д.б. своевременным, комплексным включать: устранение влияния этиологического фактора; эффективное лечение основного заболевания; нормализация гемодинамики (ССС); восстановление функций выделительной системы; улучшение функции легких, легочной вентиляции; активацию полноценных окислительных процессов (тканевого дыхания, окислительного фосфорилирования) в организме; осуществление мероприятий по нейтрализации кислот в биосредах организма путем, как связывания протонов, так и восстановления емкости буферных систем. Это достигается введением 1М р-ра NaHCO3 или 0,3М р-ра ТРИС. Следует помнить, что введение данного р-ра противопоказано при почечной недостаточности.
Газовый ацидоз. В его основе лежит увеличение концентра углекислоты и повышение ее парциального давления в крови. Причины: 1) высокая концентрация СО2 во вдыхаемом воздухе; недостаточность легочной вентиляции (угнетение дыхательного центра, тяжелые заболевания легких, асфиксия, неадекватное управляемое дыхание); 3) недостаточность кровообращения, когда в результате резкого снижения скорости кровотока замедляется выведение углекислоты из крови. Компенсация: в крови значительно нарастает напряжение СО2, это ведет к повышению возбудимости дыхательного центра, развивается одышка и избыток угольной кислоты в той или иной степени удаляется из организма (данный механизм включается быстро). Быстро срабатывает также буферный механизм. Происходит нейтрализация СО2 белковым буфером плазмы крови; образующиеся при этом ионы бикарбоната частично выходят в межклеточной пространство. Важную роль играет Hb. СО2 поступает в эритроциты, в которых существенно повышается концентрация ионов Н+ и НСО3-. Избыток Н+ -ионов удерживается в эритроцитах гемоглобином, а анионы НСО3- поступают в плазму в обмен на ионы хлора. Последние образуются при диссоциации NaCl, при этом освобождается Na+. Из костной ткани в обмен на ионы Н+ выходят Na и C. Ионы натрия связываются в кроив с НСО3-, при этом возрастает содержание бикарбонатов. Газовый ацидоз приводит к выраженным нарушениям дыхания, кровообращения. под влиянием избытка углекислоты слизистая бронхов продуцирует вязкую слизь, накопление которой способствует еще большему затруднению вентиляции. Увеличение СО2 возбуждает сосудодвигательный центр, повышается АД. При этом в результате спазма почечных артерий снижается образование мочи. Возрастает уровень катехоламинов крови, что приводит к учащению СС. Но при резком избытке СО2 повышается тонус вагнуса, как следствие – замедление сокращение сердца вплоть до полной его остановки. При длительном выраженном ацидозе снижается активность адренорецепторов, что вызывает ослабление сердечной деятельности и падение АД. Лечение: направлено г.о. на восстановление легочной вентиляции, на проведение оксигенотерапии, на использование натрия гидрокарбоната и, особенно ТРИС-раствора.
54. Гипербиотические процессы (гипертрофия, гиперплазия, патологическая регенерация, опухолевый рост). Роль ЛП в нарушении гистогенеза.
Процессы избытка роста и размножения клеток, тканей и органов - гипербиотические процессы. К ним относятся: 1) гипертрофия, 2) возрождение клеток, органов, тканей или регенерация, 3) опухоли.
Гипертрофия бывает нескольких видов: 1) Рабочая – гипертрофия скелетных мышц и сердца у спортсменов, гипертрофия молочных желез во время лактации, гипертрофия гладких мышц матки во время беременности. Рабочая гипертрофия часто сочетается с гиперплазией клеток – усилением их размножения (например, в матке при беременности). 2) Заместительная (компенсаторная), или викарная, гипертрофия – увеличение объема оставшегося органа после удаления одного из парных органов (почки, легкие, надпочечники). Процесс гипертрофии сопровождается также усиленным размножением клеток поврежденного органа (гиперплазией) и поэтому называется иногда регенерационной гипертрофией. 3) Регенерационная гипертрофия – увеличение оставшейся части органа после удаления некоторой его части (печени, поджелудочной, селезенки). 4) Корреляционная гипертрофия – увеличение органа после удаления одного из функционально связанных между собой органов (например, увеличение гипофиза после удаления щитовидной железы).
Нарушения функций органов при гипертрофии. Удаление парного органа вызывает характерные изменения функций в оставшемся органе при компенсаторной гипертрофии: недостаточность функции по сравнению с функцией обоих парных органов, затем функция гипертрофированного органа постепенно повышается, но объем ниже, деятельность 60-70% от объема работы 2 органов до операции, масса 60-80% от объема 2 парных органов. При компенсаторной гипертрофии парного органа полной компенсации не получается и организм продолжает существовать в условиях большей или меньшей недостаточности функции оставшегося органа.
Гиперплазия – повышенное образование и рост нормальных клеток в какой-либо ткани или органе. Пораженный участок увеличивается в размерах, однако форма его обычно не изменяется. Во время беременности таким образом у женщины увеличивается грудь.
Регенерация – процесс восстановления разрушенных или утраченных тканей, органов и отдельных частей живых существ. Чем ниже организовано животное, тем легче проходят процессы регенерации. Регенерация бывает: 1) Физиологическая – процесс постоянного восстановления клеток многоклеточного организма. Особенно интенсивно эти процессы протекают для клеток крови и эпидермальных структур (эпидермис, волосы, ногти, перья), 2) Патологическая – процессы возрождения органов и тканей после их повреждения. Регенерировать могут клетки всех 4 видов ткани. Регенерация соединительной ткани: рыхлая соединительная ткань, костная ткань, сухожилия, фасции, хуже хрящевая ткань. Жировая ткань обладает весьма слабой способностью к регенерации. Регенерация эпителиальной ткани: эпителиальные ткани (многослойный плоский эпителий кожи, роговая оболочка глаза), эпителий слизистых – весьма выраженная способность к регенерации. Железистый эпителий регенерируется по-разному. Хорошо регенерируется печеночная ткань. Регенераторные процессы возможны также в эпителиальных тканях почки, слюнных желез, поджелудочной железы. Регенерация мышечной ткани: значительно слабее. Регенерация гладкой мускулатуры выражена относительно слабо, она может происходить за счет митотического деления гладкомышечных клеток. Регенерация нервной ткани: нервные клетки (периферической и вегетативной НС, моторные и чувствительные нейроны спинного мозга, симпатических узлов) регенерируют весьма слабо, хотя возможность их регенерации в настоящее время не отрицается. Аксоны нервных клеток обладаю сильной регенерационной способностью. Регенерация аксонов нервных клеток ГМ (кора, подкорковые узлы) происходит весьма слабо или отсутствует.
Опухолевый рост. Опухоль – патологическое разрастание, отличающееся от других патологических разрастаний (гипертрофия, гиперплазия, регенерация после повреждения) автономностью, наследственно закрепленной способностью к неограниченному, неконтролируемому росту. Опухоли как таковые не передаются по наследству, но существование предрасположенности к образованию некоторых несомненно. Существуют патологические состояния органов и тканей, которые можно считать предопухолевыми или, точнее, состояниями онкологического риска, например язвенный колит толстого кишечника али анацидный гастрит.
Роль лекарственных препаратов в нарушении гистогенеза. Патологии, связанные с приемом препаратов на ранних сроках эмбрионального развития.
55. Этиология опухолей. Роль химических, физических и биологических канцерогенов.
Предшественницей раковой клетки в организме всегда является нормальная клетка какой-либо ткани. Факторы (агенты), способные вызвать превращение (трансформацию) нормальной клетки в опухолевую, называются канцерогенами. Канцерогены – это этиологические факторы опухолевого процесса. В зависимости от природы канцерогены подразделяются на физические, химические и биологические.
К физическим канцерогенам относятся различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, γ-лучи, элементарные частицы – протоны, нейтроны, a-, b-частицы), а также ультрафиолетовое излучение. Чаще всего под влиянием радиации возникают лейкозы, опухоли легких, кожи и костей, а также эндокринозависимые опухоли (молочной железы, репродуктивной системы, щитовидной железы). Введение в организм радиоактивных изотопов может вызвать развитие опухолей в различных органах, в первую очередь в тех, где накапливаются радиоактивные вещества.
Химические канцерогены представляют собой обширную группу различных по структуре соединений органической и неорганической природы. Они широко распространены в окружающей среде. Полагают, что 80–90 % всех злокачественных опухолей человека могут быть обусловлены химическими веществами. Принято различать следующие группы химических канцерогенов: 1) Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) – гетероциклические соединения, содержащие активные участки, способные взаимодействовать с молекулой ДНК. 2) Ароматические амины и аминоазосоединения. Классическими представителями этой группы являются бензидиновые красители, а также анилин и его производные. 3) Нитросоединения (НС) используются в народном хозяйстве в качестве консервантов пищевых продуктов, при синтезе красителей, лекарств, полимерных материалов, пестицидов и др. 4) Нитрозамины входят в группу канцерогенов «одной дозы», поскольку предполагается, что они способны вызывать опухолевую трансформацию клетки даже при однократном воздействии. 5) Металлы и металлоиды. Канцерогенным эффектом обладают некоторые минеральные вещества – никель, хром, мышьяк, кобальт, свинец и др. В эксперименте они вызывают опухоли на месте инъекции. Некоторые вещества, используемые в качестве лекарственных средств, обладают канцерогенными свойствами. Это – фенацетин, фенобарбитал, диэтилстилбэстрол, эстрон, циклофосфамид, имуран, гидразид изопикотиновой кислоты и др. 6) Химические канцерогены биологического происхождения. К этой группе относятся афлатоксины – канцерогены «одной дозы». 7) Эндогенные бластомогенные вещества. К этой группе относятся канцерогены, образующиеся в самом организме в результате нарушения нормального метаболизма. Так, при нарушении метаболизма гормонов (эстрогенов, тироксина) образуются вещества, обладающие канцерогенным эффектом. Доказаны бластомогенные свойства некоторых стероидов – метаболитов холестерина и желчных кислот.
Биологические канцерогены. В настоящее время убедительно доказана роль вирусов в возникновении ряда опухолей у животных. Имеются косвенные свидетельства о возможной роли вирусов в развитии и некоторых опухолей у человека: лимфомы Беркитта, рака шейки матки, молочной железы, лейкозов. Все виды онкогенных вирусов делятся на: РНК-содержащие (ретровирусы) и ДНК-содержащие вирусы. РНК-содержащих вирусов уже обнаружено свыше 100. Это лейкозосаркоматозный комплекс птиц, мышей, обезьян. ДНК-содержащих онкогенных вирусов (группы «папова» (Папилломы, ПОлиомы, ВАкуолизирующий вирус), аденовирусы, вирусы группы оспы, вирусы группы герпеса) вдвое меньше, чем РНК-содержащих.

56. Опухолевый рост. Атипизм и прогрессия опухолей. Злокачественные и доброкачественные опухоли. Взаимодействие опухоли и организма.
Опухолевый рост – местный, автономный, нерегулируемый тканевой рост, т.е. в отличие от физиологического, он ничем не ограничен и теоретически мог бы продолжаться до бесконечности;
Атипизм – совокупность признаков, отличающих опухолевую ткань от нормальной и составляющих биологические особенности опухолевого роста. Атипизм опухолевых клеток характеризуется, как возврат к прошлому то есть переходом на более простые пути метаболизма; существует множество признаков, отличающих нормальные клетки от опухолевых: 1) Морфологический атипизм – изменение клеточной мембраны. Уменьшается площадь поверхности соприкосновения; поверхность контактов, обеспечивающих адгезивность клеточных мембран. 2) Биохимический атипизм. Атипизм энергетического обмена проявляется в преобладании гликолиза - более древнего пути метаболизма. В опухолевых клетках интенсивный анаэробный гликолиз при смене анаэробнх условий на аэробные не снижается, а сохраняется (усиление гликолиза в опухолевых клетках обусловливает их высокую выживаемость в условиях гипоксии). Опухоль активно поглощает питательные вещества. Преобладание гликолиза приводит к повышению концентрации молочной кислоты в клетках опухоли, характерен ацидоз, приводящий к нарушению жизнедеятельности самой клетки. 3) Атипизм регуляции роста и дифференцировки опухолевых клеток. Процессы роста, дифференцировки, деления в норме находятся под контролем центральной эндокринной регуляции, которая осуществляется соматотропным гормоном, гормонами щитовидной железы, инсулином. Индукция роста и дифференцировки начинается с взаимодействия фактора роста с рецептором фактора роста на клеточной мембране (в опухолевой клетке этот этап м.б. нарушен). Далее образуются вторичные посредники - циклический аденозин и гуанозинмонофосфат (ГМФ), причем для нормального роста и дифференцировки характерно преобладание Циклического аденозинмонофосфата. образование цГМФ сочетается с усилением пролиферации. В опухолевых клетках это типичный признак. Далее идет образование активных протеинкиназ, функция которых – фосфорилирование клеточных белков (в норме они фосфорилируют белки по серину, треонину, гистидину). В опухолевой клетке – по тирозину.
Прогрессия опухоли. Опухолевые клетки отличаются высокой изменчивостью, поэтому их популяция неоднородна. Идет постоянная борьба за выживание в неблагоприятных условиях (дефицит субстратов, кислорода). Выживают только те, которые наиболее приспособлены к существованию в таких условиях. А наиболее приспособленными являются наиболее просто устроенные опухолевые клетки, которые утратили свои специализированные функции и сохранили только свойство беспредельного деления. Т.о. идет дальнейшее озлокачествление (малигнизация) опухоли – главное направление опухолевой прогрессии.
Злокачественные опухоли характеризуются инвазивным ростом, они инфильтруют прилегающие ткани, образуют перифокальные очаги воспаления, часто дают начало метастазам в ближайшие лимфатические узлы и отдаленные ткани и расстраивают гомеостаз всего организма.
Доброкачественные новообразования растут, раздвигая прилегающие ткани и оказывая давление на них, но их не повреждая. Иногда доброкачественные опухоли инкапсулируются. Их можно рассматривать как местное заболевание при условии, если они своей массой или локализацией не препятствуют осуществлению жизненно важных функций организма, например при возникновении в ГМ. В этом случае доброкачественное новообразование угрожает летальным исходом, поскольку его дальнейший рост ограничивает черепная коробка и давление, оказываемое опухолью на нервные центры, становится несовместимым с жизнью.
Взаимодействие опухоли и организма. Организм оказывает влияние на опухолевый процесс на всех его этапах. С точки зрения канцерогенеза процессы, происходящие в организме, могут иметь двоякое назначение: либо облегчать, либо тормозить образование опухолей. Известны предраковые состояния — заболевания, при которых значительно возрастает частота развития опухолей, например рак шейки матки при эрозии ее слизистой оболочки. Наследственные свойства организма обусловливают особенности реакции на канцерогенные факторы и возникновение опухолей. Например, выведены инбредные линии животных, устойчивых к действию канцерогенов. Видовые, половые, тканевые, органные особенности организма определяют варианты метаболизма и действия химических канцерогенов, а также различия иммунных реакций против опухолеродных вирусов и мутантных клонов опухолевых клеток. В результате некоторые виды организмов нечувствительны к действию опухолеродного вируса, у других этот вирус вызывает развитие опухоли. У мужчин чаще наблюдается рак желудка, а у женщин — рак органов половой сферы. Значительное влияние на опухолевый процесс оказывает гормональная регуляция. Гормоны могут выступать в роли канцерогенов и индуцировать развитие опухоли или облегчать ее течение. Растущие опухоли нередко обнаруживают особую чувствительность к гормональной регуляции. Так, рост различных опухолей тормозится при воздействии инсулином, недостатком гормона роста гипофиза, усиливается при гипофункции щитовидной железы, а также действием ряда половых гормонов. В силу вариабельности изменений в опухолевых клетках наблюдаются различные реакции их на действие или недостаток гормонов. В то время как при избыточном поступлении инсулина развитие многих опухолей подавляется, в эксперименте получена инсулинозависимая карцинома молочной железы, индуцированная ДМБА. Без инсулина эта опухоль расти не может.
Механизмы защиты организма от опухоли. Организм располагает средствами защиты от канцерогенных факторов. Они включают прежде всего работу органов и систем, захватывающих, обезвреживающих и выводящих канцерогены, защищающих клетки и макромолекулы от действия перекисей и продуктов радиолиза; иммунную систему и фагоцитоз. Кроме того, имеют место и особые механизмы защиты: система репаративных ферментов, ликвидирующая нарушения генов и восстанавливающая их нормальную структуру после мутации (эндонуклеазы); клеточные ингибиторы синтеза нуклеиновых и вирусных нуклеиновых кислот (интерферон); по-видимому, гены, репрессирующие вирусный геном, и др.
57. Современные представления о молекулярных механизмах канцерогенеза. Теории опухолевой трансформации (мутационная, вирусогенетическая, теория онкогенеза).
Канцерогенез — ряд изменений генетического материала клетки, которые окончательно придают ей фенотипические признаки злокачественной (малигнизированной).
До настоящего времени было предложено множество концепций, пытающихся объяснить механизмы превращения нормальной клетки в раковую. Большинство из этих теорий имеет лишь исторический интерес или входит как составная часть в принятую в настоящее время большинством патологов универсальную теорию онкогенеза - теорию онкогенов.
Было высказано предположение, что в генетическом аппарате каждой нормальной клетки содержатся гены, при несвоевременной активации или нарушении функции которых нормальная клетка может превратиться в раковую. Эти гены получили название «протоонкогены». Протоонкогены - это обычные (нормальные) клеточные гены, контролирующие рост, размножение и дифференцировку клеток. Некоторые протоонкогены работают лишь на ранних этапах онтогенеза, другие функционируют и в дифференцированных клетках, однако работа этих генов находится под жестким контролем.
В результате мутации самих протоонкогенов или стойкого изменения их активности после мутации регуляторных генов происходит превращение протоонкогена в клеточный онкоген. Следовательно, появление онкогена связано с неадекватной (количественной, качественной или временной) экспрессией (или активацией) протоонкогена.
Для возникновения опухолей необходимо наличие: 1) внутренних причин: генетической предрасположенности; определенного состояния иммунной системы. 2) внешних факторов (их называют канцерогенами, от лат. cancer — рак): а) механические канцерогены: частая травматизация тканей с последующей регенерацией (восстановлением); б) физические канцерогены: ионизирующее облучение (лейкозы, опухоли костей, щитовидной железы), ультрафиолетовое облучение (рак кожи). Опубликованы данные о том, что каждый солнечный ожог кожи значительно увеличивает риск развития очень злокачественной опухоли — меланомы в будущем; в) химические канцерогены: воздействие химических веществ на весь организм или только в определенном месте. Онкогенными свойствами обладают бензапирен, бензидин, компоненты табачного дыма и многие другие вещества. Примеры: рак легких при курении, мезотелиомы плевры при работе с асбестом; г) биологические канцерогены: кроме уже упомянутых вирусов, канцерогенными свойствами обладают бактерии: например, длительное воспаление и изъязвление слизистой желудка из-за инфекции Helicobacter pylori может закончиться малигнизацией.
Из вышеизложенного следует, что в основе современных представлений о механизмах канцерогенеза лежит предпосылка, что злокачественная трансформация клетки возникает в результате различных генетических событий, превращающих протоон-когены в онкогены, и (или) инактивирующих гены, осуществляющие отбор, уничтожение и ограничение пролиферации мутантных клеток.
Теории возникновения опухолей:
Общеизвестно: чем больше теорий придумано, тем меньше ясности в чем-либо. Описанные ниже теории объясняют лишь отдельные этапы формирования опухолей, но не дают целостной схемы их возникновения (онкогенеза): 1) вирусная теория: вирусы внедряются в клетки, нарушают регуляцию деления клеток, что может закончиться опухолевой трансформацией. Такие вирусы называют онковирусами: вирус T-клеточного лейкоза (приводит к лейкозу), вирус Эпштейна-Барр (вызывает лимфому Беркитта), папилломовирусы и др. (Лимфома — это местная опухоль из лимфоидной ткани. Лимфоидная ткань является разновидностью кроветворной ткани. Сравните с лейкозами, которые происходят из любой кроветворной ткани, но не имеют четкой локализации (развиваются в крови).). 2) мутационная теория: канцерогены (т.е. факторы, вызывающие рак) приводят к мутациям в генетическом аппарате клеток. Клетки начинают делиться беспорядочно. Факторы, которые обусловливают мутации клеток, называются мутагенами. 3) иммуннологическая теория: даже в здоровом организме постоянно происходят единичные мутации клеток и их опухолевая трансформация. Но в норме иммунная система быстро уничтожает «неправильные» клетки. Если же иммунная система нарушена, то одна и более опухолевые клетки не уничтожаются и становятся источником развития новообразования.
58. Боль, биологическое значение, виды. Понятие о патологической боли. Теории патогенеза боли. Методы аналгезии.
Боль — особый вид чувствительности, формирующийся под действием патогенного раздражителя, характеризующийся субъективно неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до серьёзных нарушений его жизнедеятельности и даже смерти.
Биологическое значение боли: Боль – ценное эволюционное приобретение. Первичная боль позволяет своевременно и быстро реагировать на разрушительные внешние воздействия. Вторичная боль не менее важна, т.к. она формирует определенные, прежде всего поведенческие реакции, заставляющие человека оберегать поврежденное место (источник боли), создавая тем самым оптимальные условия для восстановления поврежденной структуры и нарушенной функции. Боль активирует образование вышеперечисленных функциональных систем, включая тем самым комплекс защитных реакций, направленных на восстановление гомеостаза. Нередко боль сама становится причиной патологии в организме, если сопровождающие ее реакции, особенно вегетативные (со стороны сердечнососудистой, дыхательной систем и крови), чрезмерны по своей выраженности. В этом случае вместо приспособительной реакции в тканях возникают гипоксия, нарушения обмена, ведущие к нарушениям гомеостаза. Кроме того, она может быть сопутствующим компонентом патологического процесса, с которым организм не в состоянии справиться (злокачественная опухоль), либо сопровождает патологию ЦНС, не неся биологически значимой информации о повреждении» и в этом случае является фактором, усугубляющим болезнь. Такую биологически нецелесообразную боль принято называть патологической.
Виды: 1) По характеру и по скорости различают: Первичная боль (острая, быстрая, эпикритическая, локализованная). Быстрая (первичная) боль возникает в пределах 0,1 с после воздействия раздражителя, быстро проходит, по характеру обычно резкая. Этот вид боли возникает с поверхности кожи, например при уколе, порезе, при действии электрического тока и не ощущается в глубоких тканях организма. Быстрая боль (эпикритическая) связана с активацией А-дельта-волокон (скорость проведения 6-30 м/с), являющихся тонкими миелинизированными волокнами.Вторичная боль (тупая, медленная, протопатическая, тоническая, нелокализованная). Медленная (вторичная) боль появляется через 0,5-1 с или более после действия раздражителя, держится длительное время, по характеру тупая. Обычно этот тип ассоциируется с деструкцией тканей, проводится как с кожи, так и из любых глубоких тканей. Медленная боль (протопатическая) связана с активацией немиелинизированных С-волокон (скорость проведения 0,5-2 м/с).
Следует подчеркнуть, что первичная боль является предупреждающей о наступившем повреждении, а вторичная — регистрирующей и напоминающей о состоявшемся повреждении. 2) В соответствии с расположением и классификацией рецептороввыделяют:сотматическуюи висцеральную боль, а соматическую подразделяют на поверхностную и глубокую. Когда соматическая боль возникает при поражении кожи, ее называют поверхностной; если она вызвана повреждением мышц, костей, суставов или соединительной ткани, она называется глубокой. Висцеральная боль возникает при активации рецепторов внутренних органов (спазме гладкой мускулатуры, растяжении полых органов, нарушении микроциркуляции в стенке органа, воспалении).3) По биологической значимости для организма, по влиянию на адаптацию различают:физиологическую боль (или биологически целесообразную), при которой реакция систем организма направлена на защиту организма от повреждения и повышает возможности организма к адаптации;патологическую боль (или биологически нецелесообразную), возникающую в результате нарушений в периферическом или центральном звеньях систем проведения, или контроля болевой чувствительности и снижающую способность организма к адаптации; к патологической боли относят: невралгии, каузалгии, фантомные боли, таламические боли (таламический синдром). Часто боль описывают по характеру и качеству субъективных ощущений: режущая, колющая, ноющая и пр.Существует также деление боли по локализации, по месту возникновения: зубная, головная, желудочная, лицевая, кожная и т.п.
Патологическая боль. Патологическая боль носит хронический характер и приводит к дезинтеграции адаптационных процессов. Хроническая боль обусловлена патологическими процессами в периферических и центральных отделах нервной системы. Она с течением времени приводит к нарушениям нейроэндокринной регуляции и маршрутов импульсов. Нарушения могут возникать на разных уровнях:локальные повреждения нервных волокон — проводников болевой импульсации — на уровне периферических нервов и задних корешков спинного мозга делают их спонтанно активными, механосенситивными;нарушение передачи по поврежденным проводникам болевой чувствительности к нейронам задних рогов спинного мозга и вышерасположенных структур (деафферентация) способно вызывать атрофию этих клеток;центральные нарушения вызывают образование новых путей не только из очага повреждения, но и от нормальных тканей.
Главным действующим моментом в формировании хронической боли является генерация патологически усиленного возбуждения.
Теории патологической боли. Теория «генераторных механизмов центральных болевых синдромов»(ГН.Крыжановский, 1980). Согласно этой теории возникновение центральных болевых синдромов связано с появлением на разных уровнях ЦНС генератора чрезмерного возбуждения из-за нарушения оптимального соотношения между процессами возбуждения и торможения в той или иной популяции нейронов, имеющей отношение к формированию болевого ощущения.Теория нейроматрикса (нейронной сети). Эта теория объясняет возникновение фантомных болей и фантомных ощущений. Суть теории состоит в том, что в головном мозге имеется некий нейроматрикс (нейронная сеть), который не только реагирует на сенсорную стимуляцию, но и непрерывно генерирует характерную совокупность импульсов, «удостоверяющую» целостность тела. Если такой матрикс функционирует в отсутствие сенсорного входа с периферии тела, он создает эффект присутствия конечности даже тогда, когда ее нет.
Методы анальгезии. 1) Психологические методы – снятие у пациента чувства страха, напряжения. 2) Хирургические методы – устранение причины вызывающей боль. 3) Физические методы обезболивания – акупунктура, черезкожная стимуляция, физиотерапевтические методы воздействия (ультразвук, электрофорез). 4) Фармакологические методы в свою очередь делятся на: средства общего обезболивания–средства для наркоза, наркотические анальгетики (группа морфина), ненаркотические анальгетики (антипирин, анальгин, аспирин, индометацин, парацетамол);местного обезболивания – поверхностная, терминальная, проводниковая анестезия (анестезин, новокаин, лидокаин) и комбинированного действия. 5) Нейрохирургическое обезболивание – прекращение передачи болевой информации вверх или стимуляции нисходящих аналитических влияний через вживленные в область центрального серого околоводопроводного вещества или в ядра шва электроды.

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Патология обмена циркулирующей крови. Гиперволемии и гиповолемии, виды, этиология, патогенез.
Разнообразные виды и проявления нарушений системы крови (СК) определяются, главным образом, этиологией, патогенезом и клиникой патологического процесса или заболевания как органов СК, так и других органов и систем организма.
В большой степени особенности патологии СК зависят от: 1) прямого или опосредованного повреждения тех или иных звеньев СК, прежде всего, кроветворных клеток различной степени зрелости либо их активаторов или ингибиторов; 2) высокой реактивности и повреждаемости СК; 3) расстройств синтеза, действия и инактивации гемопоэтинов (эритро-, лейко-и тромбоцитопоэтинов); 4) наследственных расстройств деятельности СК; 5) расстройств нервной, эндокринной и иммунной регуляторных систем; 6) нарушений количества и соотношений макро- и микроэлементов, воды, витаминов, энзимов, рН (определяющего кислотно-основное состояние внутренней среды организма); 7) метаболических (пластических и энергетических) расстройств СК и др. систем организма; 8) морфологических (на разных уровнях организации организма) изменений СК и других систем организма; 9) функциональных нарушений СК и других систем организма.
Нарушения общего объема крови (ООК) и соотношения форменных элементов и плазмы крови могут возникать при разнообразных патологических процессах и заболеваниях, как самой системы крови, так и других физиологических и функциональных систем организма.
ООК может снижаться (при этом развивается гиповолемия) и повышаться (развивается гиперволемия).
Этиология.
Гиповолемия простая (уменьшение объема крови без изменения гематокритного числа) возникает сразу после острой кровопотери и сохраняется до тех пор, пока жидкость не перейдет из тканей в кровь. Гиповолемия олигоцитемическая (уменьшение объема крови с преимущественным уменьшением в ней клеток — эритроцитов) наблюдается после острой кровопотери, когда компенсаторное поступление крови из депо и тканевой жидкости в кровеносное русло не восстанавливает объем и состав крови. Гиповолемия полицитемическая (уменьшение объема крови вследствие уменьшения объема плазмы при относительном увеличении содержания эритроцитов) развивается при обезвоживании организма (понос, рвота, усиленное потоотделение, гипервентиляция). При шоке кровь депонируется в расширенных сосудах брюшной полости, что ведет к снижению объема циркулирующей крови, а выход жидкости в ткани при повышении проницаемости сосудистой стенки обусловливает сгущение крови и возникновение полицитемической гиповолемии.
Гиперволемия простая (увеличение объема крови при сохранении нормального соотношения между эритроцитами и плазмой) возникает сразу же после переливания большого количества крови. Однако вскоре жидкость покидает кровеносное русло, а эритроциты остаются, что ведет к сгущению крови. Простая гиперволемия при усиленной физической работе обусловлена поступлением в общий кровоток крови из депо. Гиперволемия олигоцитемическая (увеличение объема крови за счет плазмы) развивается при задержке воды в организме в связи с заболеванием почек, при введении кровезаменителей. В эксперименте она моделируется путем внутривенного введения животным изотонического раствора натрия хлорида. Гиперволемия полицитемическая (увеличение объема крови за счет нарастания количества эритроцитов) наблюдается при понижении атмосферного давления, а также при различных заболеваниях, связанных с кислородным голоданием (порок сердца, эмфизема), и рассматривается как компенсаторное явление. При эритремии полицитемическая гиперволемия является следствием опухолевого разрастания клеток костного мозга.
Патогенез. Гиповолемия сопровождается нарушением транспортной функции крови и связанных с ней дыхательной, трофической, экскреторной, защитной, регуляторной (гуморальная регуляция, терморегуляция) функций крови, что в той или иной мере отражается на гомеостазе. Гиперволемия обусловливает повышение нагрузки на сердце, особенно при одновременном возрастании гематокритного числа (полицитемическая гиперволемия), когда увеличивается вязкость крови (внутреннее трение), повышается склонность к образованию тромбов и могут возникнуть нарушения кровообращения в некоторых органах.
Анемия, определение понятия, принципы классификации.
Анемия – гемолитический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) содержания гемоглобина в единице объема крови, а также качественными изменениями эритроцитов.
Патогенетическая классификация: 1) постгеморрагическая анемия (после острой кровопотери), 2) гемолитическая (серповидноклеточная), 3) обусловленная нарушением эритропоэза (железодефицитная).
По этиологии: 1) наследственная (талассемия), 2) приобретенная (хроническая постгеморрагическая).
По регенеративной способности красного костного мозга: 1) регенераторные (острая постгеморрагическая анемия), 2) гиперрегеранаторные (приобретенная гемолитическая анемия), 3) гипорегенераторные (железодефицитная), 4) агрегаторные (апластическая).
По цветовому показателю (ЦП): 1) нормохромные (ЦП=0,85-1, острая посгеморрагическая в первые несколько суток после кровопотери), 2) гипохромные (ЦП < 0,85 - железодефицитная), 3) гиперохромные (ЦП > 1, В12-фолиеводифецитная анемия).
По типу кроветворения: 1) анемия с эритробластическим типом кроветворения (железодефицитная), 2) анемия с мегабластическим типом кроветворения (В12-фолиеводифецитная анемия).
По клиническому течению: 1) острые (анемия после гематрансфузионного шока), 2) хронические (гипопластическая анемия).
Качественные изменения эритроцитов при анемии.
Качественные изменения эритроцитов обусловлены: 1) нарушением созревания эритроцитов в костном мозге, 2) расстройством (повышением или снижением) выхода эритроцитов из костного мозга, 3) патологией обмена веществ в эритроцитах, проявляющейся изменениями состава, структуры и функций этих клеток (например, расстройством КОС, снижением синтеза и активности энзимов и др., проявляющихся либо изменением количества нормального НbА; либо появлением и увеличением количества как фетального (НbF), так и аномальных типов Нb: НbВ, НbС, НbS и др.; либо нарушением соединения Нb с СO2 , главным образом, из-за появления и увеличения НbCO2 и НbСО и патологических соединений Нb в виде МetHb).
Качественные изменения эритроцитов при патологии проявляются: A) изменением в крови количества и соотношения эритроидных клеток физиологической регенерации (с сохранением нормобластического типа кроветворения в костном мозге). Последнее сопровождается: 1) увеличением, снижением или отсутствием в крови количества безъядерных эритроидных клеток разной степени зрелости (ретикулоцитов -полихроматофильных эритроцитов), то есть, гиперрегенерацией, гипорегенерацией или арегенерацией клеток эритроидного ряда. В норме ретикулоциты постоянно циркулируют в крови, где они за 1,5-2 суток дозревают до нормоцитов; здесь их количество колеблется от 0,2 до 1,2% (то есть, отмечается норморегенерация); 2) появлением и увеличением в крови ядросодержащих эритронормобластов (оксифильных, полихроматофильных и базофильных), пронормобластов и даже эритробластов; Б) появлением и увеличением в крови эритроидных клеток патологической регенерации (нормобластический тип кроветворения заменяется на мегалобластический, что сопровождается возрастанием количества макроцитов, мегалоцитов и мегалобластов); В) возникновением и увеличением дегенеративно измененных клеток красной крови, проявляющих в виде: патологического анизоцитоза (более 20 % клеток отличается от нормального размера, увеличивается число макроцитов (более 8,5 мкм), мегалоцитов (более 12 мкм) и/или микроцитов (менее 6,5 мкм); патологического пойкилоцитоза (отмечаются изменения нормальной формы, толщины, объема клеток. В отличие от нормального двояковогнутого диска с центральным просветлением (толщина в центре составляет 1 мкм, по периферии 2,4 мкм) при патологии красной крови обнаруживаются пойкилоциты; изменения нормальной окраски эритроцитов (может сопровождаться повышением окрашиваемости - гиперхромия, снижением окрашиваемости - гипохромия, неравномерностью окрашиваемости - анизохромия, что зависит от количества Нb и различных его соединений и их неравномерного распределения в эритроците); появления патологических включений (телец Жолли - остатков ядер, колец Кебо - остатков оболочек ядер, телец Гейнца -денатурированных фрагментов осевшего в виде кристалликов гемоглобина, базофильной зернистости (пунктации) цитоплазмы) и др.
Пойкилоциты - это эритроциты со следующими изменениями их формы: овалоциты (овальные), сфероциты (круглые), лептоциты или анулоциты (уплощенные), дакроциты (в виде падающей капли), эхиноциты или «ежикоциты» (содержат 10-30 одинаковых отростков), акантоциты (содержат 5-10 неодинаковых выростов), стоматоциты (в форме ротового отверстия), кодоциты (хвостатые), дрепаноциты (серповидные), клетки мишени, фрагментированные эритроциты (кератоциты, имеющие повреждение в одном месте; шизоциты, имеющие повреждения в нескольких местах) и др.
Следует напомнить, что к факторам, определяющим форму эритроцитов, относятся: 1) структура и свойства плазматической мембраны, 2) структура и свойства гемоглобина, 3) характер и интенсивность метаболизма (синтез макроэргов; 2,3-дифосфоглицерата; восстановление глутатиона в пентозофосфатном цикле; процессы аэробного и анаэробного гликолиза и др.);
Эритроцитоз, определение понятия, виды, этиология, патогенез.
Эритроцитозом называется увеличение в крови количества эритроцитов (6 Т/л или 6-1012/л и больше) и гемоглобина (10,55 ммоль/л или 170 г/л и выше).
Классификация. В зависимости от механизма возникновения эритроцитоз подразделяется на абсолютный, обусловленный усилением эритропоэза в костном мозге, и относительный эритроцитоз, при котором возрастание числа эритроцитов в единице объема крови является следствием уменьшения объема плазмы. По этиологии выделяют приобретенный и наследственный эритроцитоз.
Этиология. Приобретенный абсолютный эритроцитоз возникает при увеличении продукции эритропоэтина2 преимущественно в почках под влиянием следующих причин: 1)нарушение нейрогуморальной регуляции — при возбуждении симпатической нервной системы, гиперфункции ряда эндокринных желез3, что нередко отмечается при опухолях; 2) гипоксическая, респираторная, циркуляторная гипоксия — при высотной болезни, хронических заболеваниях легких и системы кровообращения; 3) локальная гипоксия почек при их ишемии (гидронефроз, стеноз почечных артерий); 4) гиперпродукция эритропоэтина некоторыми опухолями (гипернефрома, рак печени, фибромиома матки, гемангиобластома мозжечка и др.). Кроме того, абсолютный эритроцитоз развивается при опухоли миелоидной ткани — эритремии (истинная полицитемия или болезнь Вакеза), являющейся разновидностью хронического лейкоза. Причиной возникновения наследственного абсолютного эритроцитоза может быть генетически обусловленное повышение образования эритропоэтина. При наследственном дефиците в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата (регулятор оксигенации и дезоксигенации гемоглобина) повышается сродство гемоглобина к кислороду и уменьшается отдача его тканям (кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута влево). Развивается тканевая гипоксия, стимулируется продукция эритропоэтина, под влиянием которого усиливается эритропоэз. Относительный эритроцитоз возникает при действии тех же причинных факторов, которые вызывают обезвоживание организма (например, повышенное потоотделение при гипертермии, длительная рвота при кишечной непроходимости и стенозе привратника желудка, поносы) или Перераспределение крови, приводящее к полицитемической гиповолемии (при шоке, ожоге).
Патогенез. При абсолютном эритроцитозе повышенное образование эритропоэтина приводит к усилению эритропоэза с последующим увеличением в крови содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа. При этом наблюдается полицитемическая гипер- или нормоволемия, возрастает вязкость крови, нарушается функция сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление повышается, отмечается полнокровие внутренних органов, гиперемия кожи и слизистых оболочек, усиливается тромбообразование, иногда возникает ДВС-синдром.
Изменения в крови при приобретенных абсолютных эритроцитозах часто носят компенсаторный характер, способствуют улучшению кислородного снабжения тканей в условиях гипоксии. С прекращением действия этиологического фактора количество эритроцитов и гемоглобина нормализуется. Однако при эритремии эритроцитоз, возникший вследствие опухолевой пролиферации клеток эритроцитарного ряда, не имеет компенсаторного значения.
Железодефицитная анемия, этиология, патогенез, картина крови, принцип лечения.
ЖА – это анемия, возникающая в результате нарушения включения железа в гемме при снижении активности ферментов, катализирующих синтез порфиринов и гемма.
Причины: 1) генетически обусловленное понижение активности декарбоксилазы капропорфириногена – ферментов, обеспечивающего один из конечных этапов синтеза гемма (наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой); 2) уменьшение содержания пиридоксальфосфата – активной формы витамина В6, вследствие чего железо не извлекается из митохондрий эритробластов и не включается в гемм; 3) блокада свинцом сульфгидрильных групп ферментов, участвующих в синтезе гемма, при бытовом и производственном отравлении свинцом.
Уменьшение активности ферментов, участвующих в образовании порфиринов и гемма, приводит к снижению утилизации железа и нарушению синтеза гемма гемоглобина, что вызывает недостаточность эритропоэза и развитие гипохромной анемии с низким содержанием гемоглобина. Нарушение использования железа сопровождается повышением содержания сывороточного железа, отложением его во внутренних органах и вторичным разрастанием соединительной ткани (гемосидероз). Картина крови: 1) снижено количество эритроцитов и значительно уменьшено содержание Нь (до 30-40г/л). Это обусловливает развитие гемической гипоксии. 2) цветовой показатель снижен до 0,6 и более. 3) количество ретикулоцитов различно: от нормального до сниженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (начальные этапы анемии). 4) пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (в связи со сниженным содержанием в них Нь). 5) уровень железа (Fe2+) в плазме крови понижен до 1,8-7,2 мкмоль/л (норма 12-30). 6) количество лейкоцитов имеет тенденцию к снижению (за счет нейтрофилов). 7) число тромбоцитов обычно в пределах нормы. Лечение: Диета. 1) Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых). Молоко и другие молочные продукты следует исключить полностью за 2 ч до приёма железосодержащих препаратов. 2) Необходимо уделять пристальное внимание количеству потребляемого белка и железосодержащих пищевых продуктов (мясные блюда, бобовые). 3) Для снижения вероятности развития запора у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами железа, в рационе рекомендуют увеличить содержание растительной клетчатки. Лекарственная терапия. 1) Железа закисного сульфат 300 мгЗ р/сут внутрь между приёмами пищи (обеспечивает поступление в организм 180 мг чистого железа в сутки; приём препарата во время еды снижает всасывание железа на 50%). При адекватной терапии через 7 дней в крови наблюдают ретикулоцитоз; через 2 нед уровень НЬ возрастает (обычно на 0,7—1 г/нед). Отсутствие лечебного эффекта (или слабый эффект) свидетельствует о продолжающемся кровотечении, сопутствующей инфекции или злокачественном новообразовании, недостаточной дозе препарата или (очень редко) мальабсорбции железа. Содержание НЪ достигает нормальных показателей в течение 2 мес лечения. Препарат следует принимать в течение 6 мес (но не более). При непереносимости сульфата железа можно назначить или железа глюконат, или железа фумарат.
Витамин В12 при фолиеводифецитной анемии, этиология, патогенез, картина крови, принципы лечения.
В12- и фолиеводефицитная анемия — анемия, связанная с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия).
Этиология. По этиологии эти анемии могут быть приобретенными и наследственными. Причины, общие для В12- и фолиеводефицитной анемий, следующие: 1) недостаток этих витаминов в пище (вскармливание грудных детей козьим молоком, сухими молочными смесями); 2) нарушение всасывания витаминов в тонкой кишке (при резекции тощей кишки или поражении ее опухолью, множественными дивертикулами, при тропическом спру, дифиллоботриозе, алкоголизме); 3) повышенное расходование витаминов при беременности (когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменяется эритробластическим, увеличивается потребление плодом цианокобаламина и фолиевой кислоты матери); 4) нарушение депонирования витаминов при диффузном поражении печени (гепатит, цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина возникает в результате нарушения образования внутреннего фактора Касла — мукопротеида (транскоррина) — при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки желудка опухолью, сифилитической гуммой, большими дозами алкоголя, при резекции желудка, разрушений мукопротеида аутоантителами.
Причиной возникновения пернициозной анемии (злокачественной), являющейся разновидностью В12-дефицитной анемии, могут быть генетически детерминированный дефицит транскоррина (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) или же аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует обнаружение у больных в сыворотке и желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам цитоплазмы париетальных клеток, реже — к внутреннему фактору.
Патогенез. При дефиците цианокобаламина (его кофермента — метилкобаламина) не происходит превращения фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушается клеточное деление и прежде всего страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани. В костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов., эритробластический тип кроветворения заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Вследствие нарушения кроветворения и гемолиза эритроцитов развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови. Изменение лейко- и тромбоцитопоэза проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток.
Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищевого канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции и всасывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг).
В результате недостатка цианокобаламина (его кофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты) в организме накапливается метилмалоновая кислота, токсичная для нервных клеток, а в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и ведет к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы с развитием многообразной неврологической симптоматики.
Картина крови. В12- и фолиеводефицитные анемии — это анемии с мегалобластическим типом кроветворения, гиперхромные, макроцитарные. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при этих анемиях может резко снижаться, однако цветовой показатель выше 1 (1,4—1,8) в связи с наличием в крови больших по объему мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином.
В мазке крови появляются клетки патологической регенерации костного мозга — мегалоциты (интенсивно окрашенные клетки диаметром 10—12 мкм и более, не имеющие центрального просветления, несколько овальной формы) и единичные мегалобласты (крупные клетки размером 12—15 мкм с базофильной, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым, обычно эксцентрично расположенным ядром). Существует точка зрения, согласно которой мегалобласты и мегалоциты при В12- и фолиеводефицитных анемиях не идентичны эмбриональным клеткам эритроцитарного ряда и только внешне похожи на них. В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромные мегало- и макроциты, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), так как в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического эритропоэза на фоне угнетения эритробластического кроветворения. Наблюдается лейко- и тромбоцитопения с атипическими клетками (например, гигантские полисегментированные нейтрофильные гранулоциты размером 20—30 мкм, с 8—10 сегментами). Лечение: заместительная терапия фолиевой кислотой.
Гемолитические анемии. Классификация, признаки повышенного гемолиза.
Гемолитические анемии – большая группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 дней) и преобладанием интенсивности гемолиза эритроцитов в сравнении с их образованием. Гемолиз может быть внесосудистым (селезенка, печень, костный мозг) и внутрисосудистым.
Классификация: 1. По происхождению: 1) приобретенные; 2) наследственно обусловленные. 2. По причинам гемолиза: 1) анемии, обусловленные экзоэритро-цитарными факторами (экстракорпускулярные); 2) анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами (корпускулярные). 3. По механизмам гемолиза: 1) анемии с внутрисосудистым гемолизом; 2) анемии с внутриклеточным гемолизом. 4. По клиническому течению: 1) острые; 2) хронические.
Повышенный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарнофагоцитарной системы (главным образом в селезенке) проявляется следующими симптомами: 1) в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, выраженное в различной степени; 2) избыточное количество непрямого билирубина перерабатывается гепатоцитами в прямой билирубин, вследствие чего желчь интенсивно окрашивается (плейохромия) и возникает склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках; 3) в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном количестве стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашены; 4) в моче увеличивается содержание уробилина; 5) общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается ретику-лоцитоз в периферической крови, а также содержание эритробластов и нормоцитов в костном мозге.
Проявления повышенного гемолиза, происходящего в сосудах: 1) в крови увеличивается количество свободного гемоглобина; 2) свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет); 3) гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).
Наследственные гемолитические анемии, виды, этиология, патогенез, картина крови.
Обусловлены генетическими нарушениями морфологии эритроцитов (мембранопатия), метаболизма этих клеток (энзимопатия) и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатия).
Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране - эритроцитов Са2+-зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8—14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).
При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X-хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазиди др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).
Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина. Так, при серповидноклеточной анемии образуется HbS (в β-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. При α-талассемии (генетический дефект синтеза α-цепей) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином — Bart—НЬ(γ4) у новорожденных и НЬН(β4) у взрослых людей; при β-талассемии, когда нарушен синтез β-цепей и не образуется НЬА,(α2β2), гемолизируются эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин (α2γ2) или же НbА2(α2δ2).
Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи. Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда — трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.
Картина крови. При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского — Шоффара, серповидные при S-гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные — при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.
Приобретенные гемолитические анемии. Роль антител, механических, физических, химических и биологических факторов в гемолизе эритроцитов. Картина крови при гемолитических анемиях приобретенного характера.
Возникают в результате действия на эритроциты повреждающих веществ (ядов), находящихся в плазме. К ним относятся токсины (растительного и животного происхождения); м/о (гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии); паразиты (малярийные плазмодии, лейшмании), химические вещества (соли тяжелых металлов, соединения мышьяка, тринитротолуол); лекарства (фенацетин, хинин, сульфаниламиды, пенициллин, стрептомицин, ПАСК), пищевые продукты (конские бобы, стручковые растения).
Может возникать механический гемолиз (при функционировании искусственного клапана сердца, длительном марше, беге). Гемолиз эритроцитов происходит также при диабете, уремии, гипофосфатемии (отмечаемой особенно при алкоголизме), дефиците 2,3-дифосфоглицерофосфата и АТФ или при избытке кислых продуктов (лактацидемии).
Кроме того, выделяют иммунную ГА. Последняя может быть двух основных видов: изоиммунной (возникает при переливании видо-, группо-, резус-несовместимой крови, а также при наличии у матери и плода различных групп крови в системе АВО как при наличии, так и отсутствии Rh-фактора в крови) и аутоиммунной (образование антител против собственных эритроцитов в результате срыва иммунологической толерантности к собственному белку).
В основе патогенеза гемолиза лежат: 1) метаболические или структурные повреждения мембран эритроцитов (активизация процессов ПОЛ); 2) увеличение осмоляльности внутриклеточного содержимого эритроцитов; 3) снижение способности эритроцитов к деформации (обычно происходит в микрососудах органов).
Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо- или гипохромной, реже — ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.
Лейкоцитоз, определение понятия, виды. Этиология и патогенез лейкоцитозов. Значение лейкоцитозов для организма.
Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови свыше 10*109/л. Лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, он является лишь симптомом, сопровождающим развитие многих заболеваний.
Классификация: 1. В зависимости от причин развития: физиологический и патологический; 2. Лейкоцитоз может быть абсолютным (характерно увеличение абсолютного количества лейкоцитов в единице объема крови) и относительным (когда возрастает относительное содержание отдельных форм лейкоцитов в периферический крови); 3. По механизму развития: реактивный, перераспределительный, опухолевого происхождения; 4. В зависимости от видов лейкоцитов, содержание которых в крови увеличено, выделяют: нейтральный лейкоцитоз (нейтрофилез), эозинофильный (эозинофилия), базофильный, лимфоцитарный (лимфоцитоз), моноцитарный (моноцитоз).
Причины: по генезу лейкоцитозы делятся на эндогенные и экзогенные (и те и другие могут быть инфекционными и неинфекционными). Причинные факторы лейкоцитозов могут быть физическими, химическими и биологическими.
Физические (периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах).
Химические (алкоголь, умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе, прием ЛС стимулирующих пролиферацию клеток).
Биологические. Их большинство (продукты жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий, риккетсий; иммунные комплексы Аг-АТ; повышенный уровень БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада).
Патогенез. Можно выделить следующие механизмы возникновения лейкоцитоза: 1) повышение продукции лейкоцитов в кроветворных органах (усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани), когда возрастает митотический, созревающий и резервный пул лейкоцитов в костном мозге; 2) ускорение выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь вследствие повышения проницаемости костномозгового барьера под действием гликокортикоидов, а также при усилении протеолиза оболочки, окружающей островок гранулопоэза при септических состояниях; 3) перераспределение лейкоцитов в результате их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пула в циркулирующий (после введения адреналина, при эмоциональном напряжении, под влиянием эндотоксинов микроорганизмов), вследствие перераспределения крови (при шоке, коллапсе) или же повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления (при аппендиците, флегмоне).
Лейкоцитоз очень часто сочетается с нарушением созревания клеток лейкоцитарного ряда в костном мозге и продукцией патологически измененных лейкоцитов.
Значение: В условиях патологии лейкоцитозы чаще играют положительную биологическую роль для организма. Они служат маркёрами тех или иных повреждений, т.е. отражают адекватную реактивность организма на повреждение. Лейкоцитозы — важный компонент активизации защитно-приспособительных реакций при различных видах повреждений, воспалений, инфекций. Лейкоцитозы лежат в основе развития и активизации клеточного и гуморального звеньев иммунитета (фагоцитоза, фагоцитарной активности, образования антител и др.). Характер, степень и динамика лейкоцитоза играют важную роль как в развитии тех или иных патологических процессов и заболеваний, так и в оценке реактивности организма в целом и эффективности проводимого лечения. Изменения соотношения различных форм лейкоцитов в условиях разных патологических процессов и заболеваний оценивают путём исследования относительной и абсолютной лейкоцитарной формулы (соответственно ОЛФ и АЛФ). В амбулаторных условиях чаще определяют ОЛФ. Однако следует помнить, что АЛФ даёт значительно большую информацию о функциональных сдвигах системы белой крови.
Лейкоцитопения, определение понятия, причины, патогенез, последствия для организма. Качественные изменения лейкоцитов в патологии.
Лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови ниже 4*109/л. Часто выступает симптомом какого либо заболевания.
Классфикация: 1) По происхождению: приобретенные и наследственно обусловленные. Приобретенные лейкопении м.б. обусловлены действием физических (ионизирующая радиация), химических (бензол, цитостатики, ЛП), биологических (вирусы гепатита, инфекционного мононуклеоза) и иммунных факторов. Примерами наследственных лейкопений являются нейтропения Костмана, наследственная нейтропения аутомсомно-доминантного типа, синдром «ленивых лейкоцитов», циклическая нейтропения. 2) По виду лейкоцитов, количество которых уменьшено, выделяют: а) нейтропению, б) лимфопению, в) эозинопению. 3) По патогенезу различают: а) лейкопении, обусловленные нарушением поступления лейкоцитов из красного костного мозга в кровь; б) лейкопении, связанные с сокращением времени пребывания лейкоцитовв периферической крови; в) перераспределительные лейкопении. 4) Выделяют ряд клинико-гематологических синдромов, для которых лейкопения является ведущим признаком. Среди них аграгнулоцитоз, гипопластическая анемия, геморрагическая алейкия.
Этиология. Причиной возникновения нейтропении может быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшнотифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующая радиация), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследственная нейтропения).
Эозинопения наблюдается при повышении продукции кортикостероидов (стресс, болезнь Иценко — Кушинга), введении кортикотропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях.
Лимфопения развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы.
Моноцитопения отмечается при всех тех синдромах и заболеваниях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костномозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе).
Патогенез: В основе развития лейкопении лежат следующие механизмы: уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; повышенное выделение лейкоцитов из организма.
Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме "ленивых лейкоцитов" вследствие резкого понижения их двигательной активности, обусловленного дефектом клеточной мембраны.
Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лейкопоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лейкоцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селезенки.
Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др.
В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите).
Последствия: Самым частым, а точнее постоянным, последствием лейкопении является ослабление защитных сил человеческого организма. Данное последствие весьма опасно, так как человек в данный момент становится беззащитным перед всеми вирусами и инфекциями. Другими последствиями лейкопении принято считать агранулоцитоз и алейкию. Под агранулоцитозом подразумевают резкое падение количества гранулоцитов в крови, которое возникает как раз таки из-за снижения общего числа лейкоцитов. Если же говорить об алейкии, то она представляет собой поражение костного мозга с весьма сильным угнетением, а в некоторых случаях и полным выключением, как миелоидного кроветворения, так и лимфопоэза.
Качественные изменения лейкоцитов.
Функция лейкоцитов становится недостаточной при уменьшении их количества или при поступлении в кровь незрелых и дегенеративных форм лейкоцитов.
Недостаточность защитной функции лейкоцитов выражается в резком снижении сопротивляемости организма инфекциям.
В крови здоровых взрослых людей в условиях покоя натощак количество лейкоцитов составляет в среднем от 5000 до 8000 в 1 мм3 крови.
Лейкопения. Характеризуется падением содержания лейкоцитов ниже 4000 в 1 мм3 крови. Наблюдается лейкопения с равномерным уменьшением числа всех клеток белой крови и лейкопения с преимущественным уменьшением количества отдельных видов лейкоцитов (нейтропения, эозинопения, лимфоцитопения).
Перераспределительная лейкопения наблюдается, например, при гемотрансфузионном или анафилактическом шоке в результате скопления лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника. Распределительная лейкопения носит временный характер и обычно сменяется лейкоцитозом.
Лейкоциты могут разрушаться под влиянием аллергических и антилейкоцитарных антител. Аллергическая лейкопения встречается иногда у лиц, обладающих повышенной чувствительностью к таким лекарствам-аллергенам.
Лейкопения вследствие нарушения или угнетения лейкопоэза. Нарушение лейкопоэза может проявиться в виде задержки созревания и выхода лейкоцитов в кровь, что наблюдается, например, при системныхпоражениях кроветворных органов (острый лейкоз), протекающих с лейкопенией. Глубокое угнетение лейкопоэза вызывают следующие причины: хроническое отравление химическими веществами на производстве (бензол, тетраэтилсвинец); облучение рентгеновскими лучами или ионизирующей радиацией, к которой особенно чувствительна лимфоидная ткань; лимфопения обнаруживается уже в начальной стадии лучевой болезни; аутоаллергические реакции, развивающиеся в кроветворных органах; метастазирование опухолевых клеток в костный мозг; отравление перезимовавшими злаками, которые поражены грибком.
Понятие о гемобластозах. Лейкоз, определение, классификация. Лейкемоидные реакции.
Гемобластоз – опухоль, возникающая из клеток кроветворной ткани. Г. делят на: лейкозы (системные опухолевые заболевания), лимфомы (солидные опухоли) и миелопролиферативные новообразования.
Лейкоз – заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.
Классификация: 1. Острый и хронический, в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и на сколько лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться до зрелых. При остром – основной субстрат – бластные клетки II III IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию. При хроническом – созревающие и зрелые клетки, т.к. основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток. 2. По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный острый лейкоз, эритромиелоз и недифференцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветворения, которые морфологически не идентифицируются). В свою очередь хронический лейкоз подразделяют на миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эритромиелоз.
Лейкемоидные реакции возникают в результате временной обратимой гиперплазии белого ростка кроветворной ткани, возникающей в ответ на некоторые тяжёлые формы патологии (например, инфекция, интоксикация, септицемия, туберкулёз, ожоги, рак желудка, азотемия и др.). Чаще развивается нейтрофильная и моноцитарная лейкемоидная реакция. Может возникать и эозинофильная лейкемоидная реакция, особенно при гельминтозах (чаще стронгилоидозах) и аллергических заболеваниях. По картине крови лейкемоидные реакции напоминают опухолевое заболевание системы крови (лейкоз), так как характеризуются резко выраженным лейкоцитозом и ядерным сдвигом влево. Однако они отличаются от лейкоза и по патогенезу, и по клиническому течению, и по исходу. Обьгано при ликвидации первичной патологии лейкемоидная реакция исчезает. Лейкемоидные реакции могут быть разного типа:
- миелоидного типа (по картине крови сходны с хроническим миело-лейкозом, но отличаются от последнего, во-первых, меньшим ядерным сдвигом влево, во-вторых, более частой токсической зернистостью нейтрофилов, в-третьих, нормальным (а не увеличенным, как при лейкозе) содержанием тромбоцитов и базофилов в крови; в-четвёртых, степенью лейкоцитоза (он чаще колеблется в пределах 15- 50х109/л), тогда как при лейкозе возможен лейкемический, алейкемический и даже лейкопенический уровень лейкоцитов;
- лимфатического (лимфоидного) типа: характеризуется значительным увеличением в крови количества зрелых и особенно молодых лимфоцитов;
- моноцитарно-лимфатического (моноцитарно-лимфоидного) типа: проявляется в виде инфекционного мононуклеоза (болезни Филатова), а также других сочетанных реакций моноцитарного, лимфоидного и гранулоцитарного кроветворных ростков.
В течение лейкемоидных реакций выделяют три фазы: выраженная лейкемоидная реакция, спад лейкемоидной реакции, нормализация количества лейкоцитов в крови (с различными следовыми реакциями).
Этиология и патогенез лейкозов. Особенности изменений в костном мозге, крови, организме.
Лейкоз - термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг.
Этиология, патогенез лейкоза. Причиной возникновения острых лейкозов и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата, наследственно обусловленные или приобретенные под влиянием некоторых мутагенных факторов. Одним из них является ионизирующая радиация. Причиной развития лейкозов является также действие химических мутагенов. Доказано учащение острых лейкозов среди лиц, подвергавшихся воздействию бензола, а также среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкаран, сарколизин, мустарген и др.); частота острых лейкозов среди этого контингента больных повышается в сотни раз. Известны факты возникновения острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, лимфогранулематоза и других опухолей.
Опухолевая ткань при лейкозе первоначально развивается в костном мозге, постепенно замещая нормальные ростки кроветворения. В итоге, у пациентов вполне закономерно возникают различные цитопении, а именно, тромбоцитопения, анемия, гранулоцитопения, лимфоцитопения. Всё это приводит к кровоизлияниям, повышенной кровоточивости и состоянию иммунодефицита, а так же, как следствие последнего фактора, инфекционных осложнений.
Как правило, острые лейкозы протекают быстро, с характерной картиной крови, обусловленной обрывом на определённом этапе кроветворения. В итоге, не происходит вызревания бластов в зрелые клетки крови, что проявляется бластемией при отсутствии переходных форм и незначительном количестве зрелых лейкоцитов. Протекает, как правило, с лихорадкой.
Хронические лейкозы протекают относительно доброкачественно. Со временем происходит развитие малокровия вследствие подавления нормальной кроветворной функции красного костного мозга. Нарушается выработка аутоагрессивных антител, что приводит к разрушению эритроцитов, иногда – тромбоцитов. Характерны различные кровотечения. При развитии осложнений – повышение температуры, истощение, потливость, нарастание общей слабости, боли в костях, и др.
Острые и хронические лейкозы, гематологические особенности. Принципы лекарственной терапии.
Лейкозы – злокачественные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и первично поражающие красный костный мозг.
Основная черта патогенеза острых лейкозов – лейкозные клетки, приобретая способность к беспредельному неконтролируемому росту, полностью потеряли способность созревать, т.е. дифференцироваться в последующие формы. Образуются внекостномозговые очаги кроветворения. В частности у больных наблюдается: болезненность трубчатых и губчатых костей, особенно эпифизов, апофизов, позвонков, суставов (из-за разрастания костномозговой кроветворной ткани); лимфоаденопатия (спаянные между собой пакеты лимфоузлов, болезненные при пальпации и способные сдавливать внутренние органы); гипертрофия тимуса; увеличение селезенки и печени; нейролейкемия (повреждение метастазами кроветворных клеток оболочек мозга и черепно-мозговых нервов); специфические узелки кожи.
При хронических лейкозах клетки наряду со способностью к беспредельному росту сохраняют свойство созревать и давать последующие формы.
Т.о., при острых лейкозах опухолевые клетки только делятся и не созревают, при хронических – делятся и созревают. С учетом этого обстоятельства острые лейкозы следует считать более злокачественным видом заболевания.
Хронический лимфолейкоз – постепенно прогрессирующее увеличение числа лимфоцитов, достигает 90% всех клеток крови; лимфоидные клетки при данном виде лейкоза развиваются из предшественников В-лимфоцитов, первично поражающих костный мозг, а в 5% случаев – из Т-лимфоцитов.
Хронический миелолейкоз – в развернутую стадию – гипохромная анемия, увеличение селезенки, печени; выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и наличие всех форм гранулоцитов; в костном мозге отмечается постепенное замещение жировой ткани миелоидной тканью и значительное увеличение соотношения лейкоциты/эритроциты; в терминальную стадию – резко нарастают более молодые бластные клетки, резко увеличивается в размерах селезенка и печень, прогрессирует развитие анемии, тромбоцитопении, геморрагического синдрома, гранулоцитопении.
Принцип лекарственной терапии. Для выбора эффективных методов и средств лечения, необходимо своевременно и точно определить вид лейкоза (тип бластной клетки), а также стадию и тяжесть заболевания. Интенсивная комплексная терапия лейкоза должна производиться на всех этапах развития заболевания, в том числе обязательно в специализированных онкогематологических отделениях, клиниках, центрах, имеющих боксы (изоляторы), реанимационное оборудование, аппараты для лучевой терапии, средства для переливания крови и пункции костного мозга, а также операционные для пересадки костного мозга. Назначение апробированных стандартных схем и средств лечения необходимо проводить с учетом особенностей течения заболевания, наследственности и конституции организма.
Лечение острых лейкозов должно включать: различные специфические противолейкозные химиотерапевтические препараты цитостатики, назначаемые циклами; разные лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие цитостатиков и повышающих их терапевтический эффект, в том числе глюкокортикоидные и адаптогенные препараты; сопутствующую терапию, предназначенную для профилактики и лечения инфекций путем помещения больных в стерильные боксы, назначения им антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых средств, поливитаминов и других необходимых по медицинским показаниям препаратов; заместительную терапию путем трансфузии необходимых компонентов крови и даже трансплантации совместимого костного мозга или стволовых кроветворных клеток; симптоматическую терапию, направленную на ликвидацию и ослабление негативных психоэмоциональных ощущений, в том числе боли, сниженного аппетита, пищеварительного и другого дискомфорта и т.д., в целом повышающих как адаптивные возможности и общую резистентность организма, так и терапевтическую активность цитостатиков, лучевой и другой терапии.
Лечение хронического миелолейкоза: Определяется стадией и клинической картиной заболевания. Лечение вначале проводится амбулаторно, потом периодически стационарно. Целесообразно длительное время, с перерывами назначать фито адаптогены. Сначала использовать слабые цитостатики (гидроксимочевину, бусульфан и др.), присоединяя а- интерферон и облучение селезенки, позже - более сильные цитостатики (винкристин, миелосан, имифос, рубомицина гидрохлорид, преднизолон и другие глюкокортикоиды и, наконец, миелобромол), а также блокатор мутантной тирозинкиназы (р210) - Гливека. Их основное назначение - подавить или элиминировать клон опухолевых клеток. Периодически, особенно, при эритремии, проводятся кровопускания. Особое место в лечении заболевания, особенно в его 1 стадию, у лиц моложе 50 лет, занимает эффективная трансплантация костного мозга или стволовых клеток, приводящая до 70 % случаев к выздоровлению. Положительные действия оказывает и эффективная, сопутствующая симптоматическая терапия, а также здоровый образ жизни.
Лечение хронического лимфолейкоза: Определяется стадией, тяжестью и клинической формой данной болезни. Ведущее место в лечении хронического лимфолейкоза отводится:специфической химиотерапии (алкилирующим средствам, аналогам пурина, глюкокортикоидам, различным их комбинациям); моноклональным антителам; лучевой терапии; спленэктомии – хирургическое удаление селезенки; различным видам и комбинациям сопутствующей терапии (профилактике и лечению инфекций, интоксикаций, соматических и вегетативных расстройств путем активизации защитных, компенсаторных и приспособительных механизмов и реакций). В 0-й стадии заболевания и при доброкачественном его течении активной терапии не проводится. Режим и диета - обычные. Исключаются общие инсоляция, перегревание, переохлаждение. В 1-ой и 2-ой стадиях болезни назначаются лейкоран (сначала ежедневно, затем 1-2 раза в неделю, позже - 1 раз в 10 дней), циклофосфан (по схеме), глюкокортикоидные препараты - преднезалон и др. (по жизненным показаниям) и рентгенотерапия. В 3-ей и 4-ой стадиях хронического лимфолейкоза лечение осуществляют а специализированных стационарах по программам острого лимфобластного лейкоза. Ослабляют проявления аутоиммунной гкмолитичской анемии и аутоиммунной тромбоцитопении. Проводят противомикробную и антиаллергическую терапию.
Реабилитационная терапия сводится к проведению поддерживающей, дезинтоксикационной и симптоматической терапии при обязательном адекватном, лабораторном контроле за картиной крови.
Структурная основа и функциональная роль системы гемостаза в организме. Формы патологии, обусловленные нарушениями функций системы гемостаза.
Система гемостаза — комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное агрегатное состояние крови.
Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий: 1) обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование (свёртывающая система); 2) обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования (противосвёртывающая система); 3) реализующие процессы лизиса фибрина (фибринолитическая система).
Функциональная роль. С помощью системы гемостаза кровь выполняет свою важнейшую функцию — поддержание жидкого состояния крови, протекающей в кровеносных сосудах, и свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки и, тем самым, прекращение кровотечения и сохранение объема и состава крови. Система гемостаза многокомпонентна. В ней участвуют тромбоциты и другие клетки крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань, биологически активные вещества (тромбоцитарно-сосудистый гемостаз), плазменные, тканевые факторы свертывания крови (коагуляционный гемостаз), находящиеся в тесном взаимодействии с противосвертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой системами. Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза.
Типовые формы патологии системы гемостаза. Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на три группы: 1) Усиление свёртываемости крови и тромбообразования — гиперкоагуляция и развитие тромботического синдрома. 2) Уменьшение свёртываемости крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов. 3) Фазное нарушение состояния системы гемостаза (ДВС-синдром): фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции. Развиваются коагулопатия и тромбогеморрагический синдром.
Понятие о вазопатиях. Роль патологии сосудистой стенки в патогенезе кровоточивости.
Вазопатия - это наследственно обусловленные или приобретенные геморрагические диатезы, возникающие как следствие первичных нарушений сосудистой стенки. В зависимости от механизма развития делятся на: 1) воспалительные вазопатии – васкулиты; 2) диспластические вазопатии – поражения сосудов, связанные с нарушением их соединительной ткани (неполноценность сосудистой стенки).
При геморрагических вазопатиях поражение сосудистой стенки, приводящее к нарушению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и кровоточивости, возникает вследствие повышения проницаемости стенки кровеносных сосудов и ее деструкции при нарушении синтеза коллагена (при алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты, наследственных дефектах синтеза коллагена), при действии биологически активных веществ (аллергия), радиотоксинов (лучевая болезнь), иммунных геморрагических васкулитах, снижении ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, разрушении сосудистой стенки лейкозными инфильтратами. Одной из причин кровоточивости является уменьшение выработки эндотелием сосудистой стенки фактора Виллебранда — крупномолекулярного компонента VIII фактора свертывания-крови (наследственная болезнь Виллебранда). Этот фактор накапливается в тромбоцитах и освобождается при их дегрануляции.
Он необходим для нормальной адгезии тромбоцитов к коллагену стенки, и без него не формируется тромбоцитарный тромб. Геморрагический синдром наблюдается и при усилении перекисного окисления мембранных фосфолипидов, в результате чего в эндотелии синтезируется и секретируется избыточное количество мощных ингибиторов агрегации тромбоцитов — простациклинов. Кроме того, к снижению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза приводит нарушение нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, понижение которого ведет к невозможности закупорки мелких сосудов тромбоцитарным тромбом.
Тромбоцитопении и тромбоцитопатиии, причины, патогенез. Значение количественных и качественных нарушений тромбоцитов в патогенезе кровоточивости.
Тромбоцитопения - уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы (180—320 Г/л или 180—320•109/л). Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Тромбоцитопатия - качественная неполноценность и дисфункция тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании. Этиология: а) тромбоцитопения: иммунные реакции при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарных аутоантител (при хроническом лимфолейкозе, идиопатической тромбоцитопении); несовместимость тромбоцитарных антигенов матери и плода; поражение мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами; снижение тромбоцитопоэза может быть обусловлено дефицитом витаминов В12 и фолиевой кислоты, наследственным дефектом образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов); механическое повреждение тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови; б) тромбоцитопатия: действие токсических веществ и лекарственных препаратов (алкоголь, ацетилсалициловая кислота), ионизирующей радиации, эндогенных метаболитов (при уремии, циррозе печени); дефицит цианокобаламина, гормональные нарушения (гипотиреоз); наблюдаются и генетические дефекты структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов (дефицит тромбостенина, фактора 3, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранных рецепторов для факторов V, VIII, XI и др.).
Патогенез. Выделяют четыре основных механизма возникновения тромбоцитопений: уменьшение продукции, усиленное разрушение, повышенное потребление (тромбообразование), перераспределение тромбоцитов.
Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами: 1) повышением проницаемости микрососудов для эритроцитов и других составных частей крови (диапедезная геморрагия) и ломкости сосудов вследствие дистрофии стенки при выключении ангиотрофической функции тромбоцитов; 2) уменьшением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов; 3) нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови, АДФ, серотонина, адреналина, антигепаринового фактора, следствием чего является недостаточное формирование тромбоцитарного тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания; 4) уменьшением ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина (фактор 8 тромбоцитов); в патогенезе тромбоцитопатий можно выделить два основных механизма их возникновения — продукция патологических тромбоцитов в костном мозге и деструкция тромбоцитов во всех отделах системы крови. Патогенез нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при тромбоцитопатиях такой же, как и при тромбоцитопениях, так как связан с выключением функций тромбоцитов.
Гиперкоагуляция, определение понятия, причины, механизмы развития, последствия для организма.
Гиперкоагуляция - это состояние, сопровождающееся повышенной активностью свертывающей системы, что может привести к внезапному образованию тромбов в крови и, как следствие, к инсультам, инфарктам, тромбозам вен нижних конечностей и т.д.
Причины: повышение функциональной активности системы свертывания крови за счет увеличенного поступления в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови; увеличение в крови содержания тромбоцитов; снижение антитромботических свойств сосудистой стенки; уменьшение активности противосвертывающей системы крови; ослабление фибринолиза.
Механизмы развития: 1) Чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов. Причины: гиперлипопротеинемии. Липопротеины активируют фактор Хагемана (фактор свёртывания XII) и стимулируют активность протромбиназы; повышенный уровень антифосфолипидных АТ (IgG, IgМ) при антифосфолипидном синдроме. АТ к анионным фосфолипидам стимулируют реакцию высвобождения из тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиомиоцитов и некоторых других клеток прокоагулянтов и их последующую активацию. Такой механизм тромбообразования выявляется, например, при ИБС; массированные травмы мягких тканей (например, при механическом повреждении органов, тканей, конечностей, синдроме длительного раздавливания), ожоги большой площади, шоковые состояния, сепсис. 2) Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантов (фибриногена, протромбина, акцелерина, проконвертина, тромбина и др.). Причины: гиперкатехоламинемия. Катехоламины активируют процесс синтеза фибриногена (например, при патогенном стрессе или феохромоцитоме); гиперкортицизм (с гиперпродукцией глкжокортикоидов). Глюкокор-тикоиды стимулируют образование протромбина, проакцелерина, фибриногена; атеросклеротическое поражение стенок артерий. Потенцирует синтез фибриногена, протромбина, фактора Хагемана, антигемофилических глобулинов; септицемия. Стимулирует гиперпродукцию тканевого тромбопластина. Последствия чрезмерной активации и/или увеличения в крови прокоагу-лянтов и проагрегантов: гиперкоагуляция белков крови, адгезия, агрегация и активация форменных элементов крови, образование единичных тромбов, генерализованный тромбоз (наблюдается при ДВС-синдроме). 3) Снижение содержания и/или угнетение активности антикоагулянтов и антиагрегантов. Причины: наследственный дефицит антитромбина. Характеризуется снижением синтеза антитромбина III, а также его сродства к гепарину; печёночная, почечная или панкреатическая недостаточность. Все эти состояния обусловливают снижение синтеза гепатоцитамй антитромбина III; гиперлипопротеинемии. Обусловливают снижение уровня гепарина в крови (за счёт его адсорбции на поверхности форменных элементов крови и иммунных комплексов, например при СКВ или пурпуре Шёнляйна— Геноха); наследственная или приобретённая недостаточность протеинов С и S. Вторичный (приобретённый) дефицит этих белков наблюдается при печёночной недостаточности, СД, лейкозах, массивных травмах, респираторном дистресс-синдроме взрослых. 4) Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитических агентов. Причины: подавление синтеза и выделение клетками в кровь активатора плазми-ногена. Наблюдается у пациентов с атеросклерозом, инфарктом миокарда, ревматоидным артритом); наследственная или приобретённая гиперпродукция антиплазминов; снижение продукции фактора XII (например, при васкулитах или ДВС-синдроме). Именно это послужило причиной смерти больного тромбо-филией по фамилии Хагеман (его именем назван фактор XII).
Последствия: 1) нарушения центральной, органотканевой и микрогемоциркуляции с исходом в инфаркт. При этом характер и тяжесть нарушений кровообращения определяются видом сосуда, поражённого тромбозом (артерии или вены, микрососуды или магистральные стволы), количеством тромбированных сосудов, наличием коллатералей и условий для их развития, скоростью и масштабом процесса тромбообразования, значимостью для организма, органа или ткани. Наиболее опасны тромбы в сосудах мозга, сердца, лёгкого, поджелудочной железы, надпочечников, кишечника. 2) расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обусловливают гипоксию тканей и органов (первично-циркулярного типа), развитие дистрофических изменений и снижение их функций, гипотрофию и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дистальнее места пристеночного венозного тромба (расширенной веной и отёчной тканью), образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением венозного тромба).
Гипокоагуляция, определение понятия, причины, механизмы развития, последствия для организма. Роль белково-ферментативных систем плазмы в патогенезе нарушений свертывания крови.
Гипокоагуляция – это состояние, сопровождающееся снижением активности свертывающей системы и, как следствие, увеличением риска кровотечения. Это особенно опасно в послеоперационный период, поэтому важно провести исследование перед операцией.
Причины: а) дефекты сосудистой стенки→(нарушения структуры стенок сосудов, уменьшение толщины стенок сосудов, васкулиты: геморрагические и инфекционные); б) дефицит и/или дефекты факторов системы гемостаза→(недостаток факторов свертывающей системы крови, избыток факторов и/или эффектов антикоагулянтов и фибринолитиков).
Механизмы развития: снижение содержания в крови прокоагулянтов; недостаточное образование активированных прокоагулянтов; повышение содержания и/или избыточная активация антикоагулянтов; увеличение содержания и/или чрезмерное повышение активности фибринолитиков.
Роль белково-ферментативных систем плазмы в патогенезе нарушений свертывания крови.
Процесс свертывания крови реализуется многоэтапным взаимодействием на фосфолипидных мембранах («матрицах») плазменных белков, называемых факторами свертывания крови (факторы свертывания крови обозначают римскими цифрами; если они переходят в активированную форму, к номеру фактора добавляют букву «а»). Свертывающая система крови на разных уровнях тесно взаимодействует с клеточным гемостазом, в котором участвуют эндотелий кровеносных сосудов, тромбоциты, эритроциты, макрофаги; плазменными ферментными системами, например калликреин-кининовой, фибринолитической, комплемента, а также иммунной системой.
Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром), причины, стадии развития, патогенез, последствия для организма.
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови – генерализованное свертывание крови внутри сосудов, которое вызывает образование большого количества микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих микроциркуляцию в органах и тканях. Этот синдром часто характеризуют как катастрофу для организма. Причины. В зависимости от причин развития выделяют следующие разновидности ДВС-синдрома: 1) инфекционно-спетический (при сепсисе); 2) посттравматический (при краш-синдроме, ожоговой болезни, множественных переломах костей); 3) шокогенный (при всех видах шока); 4) хирургический (после операций с большой травматизацией тканей); 5) акушерский (при преждевременном отслоении плаценты, поступлении в кровь околоплодных вод); 6) токсигенный (после укуса змеи); 7) опухолевый (при злокачественном опухолевом росте); 8) аллергический (при иммунном повреждении тканей).
ДВС синдром характеризуется, как правило, «взрывным» началом и прогрессирующим течением. В ходе его развития выделяют 3 стадии: 1) гиперкоагуляции и тромбообразования – кратковременна; на этой стадии активируются оба пути свертывания крови – внутренний, активируемый повреждения эндотелия, и внешний, запускаемый тканевыми факторами (тромбоплатиноподобными веществами, продуктами протеолиза). Внутрисосудистое свертывание белков крови, а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению микротромбов. Для стадии гиперкоагуляции и тромбообразования характерны активация свертывающей системы крови, высвобождение прокоагулянтов и проагрегантов, повреждение клеток эндотелия, генерализованная повышенная коагуляция, образование тромбов рыхлой консистенции, формирование тромбов, фиксированных на стенках сосудов, нарастающее потребление факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системы, а также тромбоцитов; 2) коагулопатии потребления – характеризуется повышенным потреблением и истощением факторов свертываемости тромбоцитов, развитием гипофибриногенемии и недостаточностью антикоагулянтов; 3) гиперкоагуляции – проявляется геморрагическим синдромом. В ее основе лежат 3 основных процесса: а) быстрое истощение компонентов свертывающей стстемы крови (проторомбина и фибриногена), физиологическтих антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С, S); б) снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами; в) усиленный фибринолиз (в ответ на повышение образования фибрина).
При благоприятном течение ДВС-синдрома, своевременных и адекватных лечебных мероприятиях возможно блокирование синдрома и его «обратное» развитие. Происходит восстановление кровообращения в пораженных зонах, снижение продукции тромбина, повышение концентрации гемостатических факторов, нормализация содержания тромбоцитов.
Последствия для организма. Кровотечения из поврежденных сосудов, кровоизлияния, кровоизлияния в неповрежденные ткани, полиорганная недостаточность =» летальный исход, при отсутствии терапии.
Недостаточность кровообращения, формы, механизмы развития.
Недостаточность кровообращения – состояние, при котором ССС не может обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Является наиболее частым проявлением различных нарушений функций системы кровообращения. Недостаточность кровообращения м.б. обусловлена: 1) недостаточностью сердца; 2) недостаточностью кровеносных сосудов; 3) сердечнососудистой недостаточностью, т.е. одновременно недостаточностью сердца и сосудов. Каждая из этих форм может протекать по острому или хроническому типу и иметь различную степень выраженности, проявляясь в виде компенсированной (скрытой), субкомпенсированной или декомпенсированной (явной) недостаточности.
Классификация недостаточности кровообращения, предложенная Г. Ф. Лангом.
1. Острая недостаточность кровообращения: а) Сердечная (лево- и правожелудочковая); б) Сосудистая (обморок, коллапс, шок). 2. Хроническая недостаточность кровообращения: а) Сердечная; б) Сосудистая.
Этиология и патогенез.
1. Острая сердечная недостаточность возникает вследствие остро развивающегося падения сократительной способности миокарда одного из желудочков сердца. Острая левожелудочковая недостаточность развивается при внезапном снижении сократительной функции левого желудочка (при сохранении функции правого). В основе ее лежит переполнение сосудов легких, перевозбуждение дыхательного центра, вследствие чего развиваются удушье (сердечная астма) и отек легких. Причинами этого состояния чаще всего являются инфаркт миокарда и гипертонический криз. Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется вынужденным положением больного, ортопноэ, цианозом, частым пульсом малого наполнения, обилием влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в легких. Из-за пропотевания в просвет альвеол плазмы крови может развиться отек легких: усиливается удушье, дыхание становится клокочущим, выделяется обильная пенистая мокрота розовой окраски. Количество влажных хрипов над легкими увеличивается, появляются крупнопузырчатые хрипы. Отек легких - это состояние, требующее неотложных лечебных мероприятий. Острая правожелудочковая недостаточность наблюдается при эмболии легочной артерии или ее ветвей тромбами из вен большого круга или из правых отделов сердца. У больных внезапно учащается дыхание, появляются цианоз, чувство давления и боли в грудной клетке. Пульс становится частым и малым. Артериальное давление падает, венозное - повышается. Появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Набухают шейные вены, увеличивается печень. Это состояние также требует срочной врачебной помощи. Острая сосудистая недостаточность возникает при нарушении соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении массы циркулирующей крови вследствие острой кровопотери, резкого обезвоживания организма или при падении сосудистого тонуса. Кровообращение органов и в первую очередь головного мозга уменьшается. Острая сосудистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапса или шока. Обморок - это кратковременное падение артериального давления и связанное с ним расстройство мозгового кровообращения, что сопровождается потерей сознания, бледностью, учащением пульса малого наполнения. Обморок возникает при сильном болевом или психоэмоциональном раздражении (испуге), он может быть также ортостатической природы. Коллапс и шок наблюдаются при травмах, больших кровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживании и других патологических состояниях. Для них характерно выраженное и длительное снижение артериального давления с нарушением функции головного мозга и других жизненно важных органов.
2. Хроническая сердечная недостаточность является следствием снижения сократительной функции миокарда в результате очагового или диффузного его поражения (кардиосклероза длительной пертензии пороковердца, миокардиодистрофии. Она приводит к падению систолического объема левого, правого или обоих желудочков сердца, венозному застою в соответствующем круге кровообращения и дистрофическим изменениям внутренних органов. Субъективно сердечная недостаточность проявляется прежде всего одышкой, которая вначале ощущается только при физической нагрузке, а затем и в покое. Ранними объективными признаками сердечной недостаточности являются периферический цианоз, особенно губ и ногтевых лож (акроцианоз), и тахикардия. В дальнейшем появляются влажные мелкопузырчатые незвучные ("застойные") хрипы в нижних отделах легких, отеки подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит, гепатомегалия.
Последствия для органов, тканей и организма в целом. 1. Нарушение трофического обеспечения органов и тканей. Развиваются как следствие: а) уменьшение доставки кислорода (циркуляторная гипоксия - кислородное голодание, причиной которого являются расстройства общей гемодинамики или нарушения местного кровообращения); б) уменьшение доставки питательных веществ. 2. Нарушение удаления из органов и тканей конечных продуктов обмена веществ. Следствием этого является развитие: а) негазового ацидоза - снижение в крови и других биосферах уровня рН, гидрокарбонатов, рС02 и увеличение содержания Н+; б) интоксикации.
Сердечная недостаточность, определение понятия, принципы классификации.
СН – состояние, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу. Иначе говоря, это состояние характеризуется снижением резервных сократительных возможностей сердца.
Классификация форм СН дается в зависимости от ряда критериев.
По скорости течения процесса. На основании данного критерия различают три формы СН: острую (протекает на протяжении нескольких часов), подострую (длиться несколько дней, причем в этих обоих форма происходит прогрессирующее ослабление сократительной силы сердца) и хроническую (длится годами, характеризуется наступлением периодов либо полного исчезновения, либо значительного смягчения симптомов слабости сердца).
По изменению величины минутного объема. Подавляющее большинство случаев СН протекает с уменьшением минутного объема сердца. Но в случае гиперволемии (когда увеличен объем циркулирующей в сосудистой системе жидкости) или при резкой тахикардии (когда ЧСС настолько велика что это приводит к возрастанию количества крови, выбрасываемого в одну минуту, даже несмотря на снижение ударного объема) минутный объем сердца может быть увеличен. Так бывает, например, при тиреотоксикозе, В1-витаминной недостаточности. Однако формы СН, протекающие на фоне увеличения минутного объема, очень редки.
По степени вовлечения в процесс отделов сердца. По этой классификации различают левожелудочковую (характеризуется повышением давления в сосудах малого круга кровообращения и может привести к развитию отека легкого), правожелудочковую (ведет к застою в венах большого круга кровообращения и расстройству функции внутренних органов) и тотальную недостаточность сердца (комбинированна и сочетает в себе те и другие симптомы). Если к длительно текущей левожелудочковой форме СН присоединяются явления правожелудочковой недостаточности, то это свидетельствует о переходе заболевания в прогностически неблагоприятную стадию.
По этиологии и патогенезу. В данной классификации различают три формы СН: 1) Перегрузочная форма – миокард не справляется с резко возрастающей нагрузкой на сердце, например, при быстром нарастании АД в начальную стадию ГБ, при клапанных пороках сердца, артериовенозных шунтах. В этой форме недостаточности различают еще две: при перегрузке повышенным сопротивлением, например при сосудистом спазме, сужении восходящей аорты, и при перегрузке повышенным объемом притекающей крови, например при некоторых клапанных пороках, артериовенозных шунтах. Левый и правый желудочки сердца по-разному чувствительны к двум этим формам перегрузки. Правый желудочек по массе в 3,5 раза меньше, чем левый –» более привычен к нагрузкам. 2) Миокардиальная форма – возникает в том случае, когда нагрузка объемом или давлением на сердце остается такой же, как и в норме, но миокард поврежден и не может справиться даже с обычной нагрузкой (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз). 3) Смешанная форма – в этом случае и миокард поврежден и нагрузка на него возрастает (например, на заключительной стадии ГБ, при инфаркте папиллярной мышцы).
Миокардиальная форма сердечной недостаточности. Коронарогенные и некоронарогенные поражения миокарда.
Миокардиальная форма СН развивается в результате первичного поражения миокарда. Поскольку миокард состоит из двух типов мышечных волокон – атипичных, составляющих проводящую систему сердца, и сократительных клеток рабочего миокарда - то развитие СН м.б. связано с: а) повреждением проводящей системы сердца (аритмическая) и б) повреждением волокон рабочего миокарда (мтокардиопатическая). Причина развития: инфекции, интоксикации, гипоксия, авитаминозы, нарушения венечного кровообращения, некоторые наследственные дефекты обмена веществ. При этом недостаточность развивается даже при нормальной и пониженной нагрузке на сердце.
Коронарогенные повреждения сердца. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Как уже было сказано выше, особенности функционирования, метаболизма и кровоснабжения сердца делают его чрезвычайно ранимым при нарушении соответствия между потребностью миокарда в кислороде и уровнем притока крови по венечным артериям.
Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения миокарда, причиной которого является поражение венечных артерий, главным образом атеросклеротического характера, объединены в особую нозологическую единицу, получившую название ИБС. ИБС может проявляться преимущественно функциональными расстройствами и болевым синдромом (стенокардия) или приводить к некротическим изменениям миокарда. Последние могут носить крупно- или мелкоочаговый характер, иметь острое или хроническое течение. Среди указанных патологических форм по особенностям патогенеза и клиническому значению следует выделить острый инфаркт миокарда.
Инфаркт миокарда — это очаговая ишемия и некроз мышцы сердца, возникающие вследствие прекращения притока крови по одной из ветвей коронарных артерий или в результате поступления ее в количестве, недостаточном для покрытия энергетических потребностей. Самой частой причиной повреждения стенки коронарных артерий является атеросклероз. Факторы риска ИМ, являются наследственная обусловленность; гипертоническая болезнь, сахарный диабет, подагра; факторы внешней среды — малоподвижный, эмоционально напряженный образ жизни, избыточное питание с потреблением большого количества жиров и липоидов, курение. В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается вследствие кальцификации и изъязвления атеросклеротической бляшки с последующей закупоркой сосуда тромбом. Закупорка же одной из ветвей венечной артерии зачастую не сопровождается мобилизацией коллатеральных сосудов, так как атеросклерозом в той или иной степени поражены и другие сосуды сердца. Очаг некроза в миокарде оказывает неблагоприятное влияние на деятельность сердца в целом, что проявляется нарушением ритма и снижением его насосной функции. Степень и характер нарушений зависят от локализации и распространенности инфаркта.
Некоронарогенные повреждения сердца. Существует несколько экспериментальных моделей некроза сердечной мышцы, причина возникновения которого не связана с патологией сосудов сердца и которые в известной степени отражают ситуацию, наблюдаемую в естественных условиях. Гипоксический некроз миокарда может быть воспроизведен с помощью различных видов гипоксии: гипоксической, гемической. При этом на фоне общей недостаточности кислорода в организме, которая сама по себе ведет к повышению нагрузки на систему кровообращения, развивается некротическое повреждение мышечных волокон сердца. Развитию некроза способствует фиксация животного в неудобной позе, например растягивание в станке, или дополнительная нагрузка — бег в тредбане. Электролитно-стероидная кардиопатия с некрозом. По наблюдениям Селье, при введении крысам значительного количества солей натрия в сочетании с некоторыми анионами (сульфатами, фосфатами) в сердце появляются очаги повреждения дегенеративно-некротического типа, часто сопровождающиеся гиалинозом сосудов других органов. Эти повреждения становятся более обширными или возникают при введении меньшего количества солей, если одновременно вводятся некоторые стероидные гормоны надпочечных желез. На таком фоне легче развиваются и тяжелее протекают повреждения сердца, вызванные другими причинами. Так, например, введение даже небольших доз норадреналина, производных кальциферола, гипоксия, мышечное напряжение или, наоборот, значительно ограничение подвижности ведут к развитию обширного некроза миокарда. Соли калия и магния при этом обладают защитным действием. Иммунные повреждения сердца возможны при введении в организм экспериментального животного гетерогенной сыворотки, содержащей антитела к белкам сердца животного данного вида (кардиоцитотоксины). Доказано также, что в организме при определенных ситуациях могут возникать антитела и сенсибилизированные лимфоциты, направленные против тканей собственного сердца и оказывающие на них повреждающее действие. Этому способствует проникновение в кровоток денатурированных компонентов некротизированных кардиомиоцитов. В эксперименте аналогичный процесс можно вызвать введением животному взвеси миокарда со стимулятором иммунологической реакции (адъювантом Фрейнда). Сердце может быть повреждено и циркулирующими иммунными комплексами антиген — антитело — комплемент, а также при фиксации на его структурах цитофильных антител типа IgE и последующей их реакции с антигеном.
Перегрузочная форма сердечной недостаточности, причины. Стадии компенсаторной гиперфункции сердца, характеристика. Гипертрофия миокарда.
При перегрузочной форме СН миокард не справляется с резко возрастающей нагрузкой на сердце, например, при быстром нарастании АД в начальную стадию гипертонической болезни, при клапанных пороках сердца, артериовенозных шунтах. В этой форме недостаточности выделяют еще 2: при перегрузке повышенным сопротивлением, например при сосудистом спазме, сужении восходящей аорты; при перегрузке повышенным объемом притекающей крови, например, при некоторых клапанных пороках, артериовенозных шунтах. Надо сказать, что левый и правый желудочки сердца по-разному чувствительны к двум этим факторам перегрузки. Это обусловлено следующим. В среднем можно принять, что правый желудочек по своей массе примерно в 3,5 раза меньше чем левый. Но оба желудочка в единицу времени перекачивают одинаковый объем крови, т.е. минутный объем правого и левого сердца одинаков, иначе бы в кровотоке создался разрыв и нормальное кровообращение стало бы невозможным. Следовательно, в норме на единицу массы правого желудочка приходится в 3,5 раза большая нагрузка, следовательно, правый желудочек более тренирован. Давление крови в аорте примерно в 4-6 раз превышает давление крови в легочной артерии. Значит, на единицу массы и в левом и в правом желудочке приходится в норме одинаковая перегрузка. Т.е. к перегрузке давлением оба желудочка в норме тренированы одинаково. Следовательно, и на такую перегрузку они будут реагировать одинаково.
Стадии компенсаторной гиперфункции сердца: 1. Аварийная стадия - кратковременная, патологические реакции преобладают над компенсаторными. Клинически - Острая недостаточность сердца; Идет мобилизация резервов миокарда; Гиперфункция обеспечивается увеличением количества функции каждой единицы миокарда. Идет увеличение интенсивности функционирования структур (ИФС). Это влечет активацию генетического аппарата миокардиоцитов, активацию синтеза белка, нуклеиновых кислот; Растет масса миофибрилл, митохондрий; Активируется энергообразование; Растет потребление кислорода; Интенсифицируются окислительные процессы; Активируется анаэробный ресинтез АТФ; Активируется анаэробный синтез АТФ. Все это - структурная основа гипертрофии миокарда.
2. Стадия завершившейся гипертрофии и относительно сохранившейся гиперфункции - полная компенсация, исчезновение патологических изменений в миокарде. Клинически - нормализация гемодинамики; Возросшая функция миокарда распределяется на все функциональные единицы гипертрофированного миокарда; ИФС нормализируется; Нормализируется активность генетического аппарата, синтез белка и НК, энергообеспечение, потребление кислорода. В эту стадию компенсаторные реакции преобладают. 3. Стадия постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза. Преобладают патологические сдвиги: дистрофия; нарушение обмена; гибель мышечных волокон; замещение соединительной ткани; нарушение регуляции. Клинически - недостаточность сердца и кровообращения; ИФС уменьшается; Генетический аппарат истощается; Синтез белка и НК угнетается; Уменьшается масса миофибрилл, митохондрий; Снижается активность митохондриальных ферментов, уменьшается потребление О2; Комплекс изнашивания: вакуолизация, жировая дистрофия, кардиосклероз.
Гипертрофия-это увеличение массы сердечной мышцы и соответственно размеров сердца .
Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда. Она развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных пороков или при повышении давления в большом или малом кругах кровообращения.
При любой перегрузке сердца наблюдается увеличение напряжения миокарда в определенной камере сердца. Основным фактором, который стимулирует развитие гипертрофии миокарда, является увеличения напряжения миокарда при перегрузке сопротивлением. Гипертрофия миокарда развивается при перезагрузке объемом в период диастолы и при перегрузке сопротивлением в период систолы. При последнем она более выражена и появляется без первоначальной дилатации, соответствующей сердечной камеры.
До сегодняшнего дня не выяснены механизмы, провоцирующие развитие гипертрофии миокарда. Считается, что и систолическое и диастолическое перерастяжение провоцирует активацию определенных генов, которые регулируют в кардиомоцитах протеосинтез. Полагается, что главная роль в стимуляции появления и развития гипертрофии миокарда принадлежит локально-образующемуся в сердце ангиотензину II.
При оценке биологического значения гипертрофии миокарда следует обратить внимание на внутреннюю противоречивость данного явления. С одной стороны, это весьма совершенный приспособительный механизм, который обеспечивает длительное выполнение сердцем повышенной работы в нормальных и патологических условиях, а с другой — особенности структуры и функции гипертрофированного сердца служат предпосылкой для развития патологии. Преобладание одной из сторон в каждом конкретном случае определяет особенности протекания патологического процесса.
Молекулярно-клеточные механизмы декомпенсации сердечной недостаточности.
Снижение сократительной функции сердца является итогом развития СН самой разной этиологии. Несмотря на различие причин и известное своеобразие начальных звеньев патогенеза СН, ее механизмы на клеточном и молекулярном уровне едины.
Механизмы снижения сократительной функции сердца: 1) недостаточность энергетического обеспечения клеток миокарда: расстройство энергосбережения основных процессов, происходящих в клетках миокарда (прежде всего его сокращения и расслабления), развивается вследствие нарушения ресинтеза макроэргов, транспорта их энергии к эффекторным структурам кардиомиоцитов, утилизации ими энергии макроэргических фосфатных соединений (энергетическое обеспечение клеток осуществляется за счет АТФ, образующейся преимущественном в митохондриях. из множества выполняемых митохондриями функций наиболее важны окисление в цикле Кребса, транспорт электронов, хемоосмотическое сопряжение, фосфорилирование АДФ, сопряжение окисления и фосфорилирования); нарушение обеспечения кардиомиоцитов энергией на этапах ее продукции, транспорта и утилизации может быть как стартовым механизмом снижения сократительной функции сердца, так и существенным фактором нарастания ее депрессии. 2) Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов: повреждение клеточных мембран и ферментов; альтерация мембран и ферментов клеток миокарда — главное, а нередко и инициальное звено патогенеза сердечной недостаточности. Изменение физико-химических свойств и конформации молекул белка (структурных и ферментов), липидов, фосфолипидов и ЛП сопровождается значительным обратимым, а часто — необратимым повреждением структуры и функции мембран и ферментов, в том числе митохондрий, саркоплазматического ретикулума, миофибрилл, плазматической мембраны, обеспечивающих реализацию сократительной и ритмической функций сердца. 3) Ионный дисбаланс: нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами внутри и вне клеток (дисбаланс ионов и воды в клетке, как правило, развивается вслед за или одновременно с расстройствами энергетического обеспечения и повреждением мембран и ферментов. В результате существенно изменяется трансмембранный перенос многих ионов. В наибольшей мере это относится к K+, Na+, Ca 2+, Mg2+, Cl- , т.е. ионам, которые принимают участие в таких жизненно важных процессах, как возбуждение, проведение потенциалов действия, электромеханическое сопряжение. Ионный дисбаланс характеризуется изменением соотношения отдельных ионов в цитозоле и нарушением трансмембранного соотношения ионов как по обе стороны плазмолеммы, так и внутриклеточных мембран). Ниже приведены специфичные для развития сердечной недостаточности особенности ионного дисбаланса; ионный дисбаланс при сердечной недостаточности проявляется нарушением соотношения между отдельными ионами в разных секторах кардиомиоцитов: в органеллах (митохондриях, саркоплазматическом ретикулуме, миофибрилл ах), в цитозоле, по разные стороны плазматической мембраны кардиомиоцитов. В наибольшей степени это относится к ионам: К+, Na+, Са2+. Именно эти катионы в основном определяют реализацию таких процессов, как возбуждение, электромеханическое сопряжение, сокращение и расслабление миокарда. 4) Нарушение в генетической программе кардиомиоцитов: нарушения в генетической программе клеток и/или механизмов её реализации (повреждение ядерного генома и/или механизмов экспрессии генов, репликации и репарации ДНК, клеточного цикла - существенные механизмы альтерации, имеющие далеко идущие последствия. Эти повреждения особенно важны для малигнизации клеток и процессов онкогенеза); при сердечной недостаточности происходит активация генов, контролирующих процессы обновления субклеточных структур кардиомиоцитов, а также роста сосудов микроциркуляторного русла и нервных волокон. В частности, при ишемическом и стрессорном повреждении сердца подавлена экспрессия мРНК для Са2+-зависимой АТФазы саркоплазматической сети. Это и потенцирует ингибирование процессов захвата и выброса Са2+ ретикулумом миоцитов. В условиях ишемии и инфаркта миокарда, хронического эмоционально-болевого стресса подавлен также процесс трансляции генетической информации. Это сопровождается нарушением синтеза различных белков клеток миокарда. 5) Расстройства нейрогуморальной регуляции сердца: нарушения жизнедеятельности клетки могут быть результатом расстройства одного или нескольких уровней реализации регуляторных механизмов. Действие патогенных факторов - (изменение числа рецепторов клетки к БАВ; изменение чувствительности рецепторов клетки в БАВ; нарушение функции внутриклеточных посредников («мессенджеров» регуляторных воздействий) – расстройство жизнедеятельности клетки): а) изменение механизмов симпатической регуляции: уменьшение содержания нейромедиатора симпатической нервной системы — норадреналина в ткани сердца. Причины: снижение синтеза норадреналина в нейронах симпатической нервной системы (в норме в них образуется около 80% медиатора, содержащегося в миокарде). Является результатом подавления активности фермента тирозин-гидроксилазы и торможения захвата норадреналина нервными окончаниями; снижение адренореактивных свойств сердца, т.е. выраженности ино-, хроно-, дромо- и батмотропных эффектов норадреналина и адреналина; б) изменение механизмов парасимпатической регуляции: ацетилхолин через м-холинорецепторы вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений, ингибируя образование цАМФ и активируя образование цГМФ который, в свою очередь, активирует цГМФ-зависимую киназу, подавляющую активность потенциалозависимых Са2+-каналов; изменение механизмов парасимпатической регуляции при сердечной недостаточности выражено значительно меньше, чем симпатической. Это является результатом более высокой резистентности парасимпатических механизмов к различным повреждающим факторам.
Последствия нарушенных симпатических и парасимпатических влияний на миокард состоят в снижении степени управляемости и надёжности регуляции сердца. Это приводит к падению темпа и величины мобилизации сократительной функции сердца, особенно в чрезвычайных условиях.
Нарушения насосной функции сердца и системные проявления сердечной недостаточности.
Нарушения К. могут быть вызваны изменениями функции сердца, сосудов, а также реологических свойств текущей по ним крови. Поскольку отдельные части кровеносной системы тесно связаны между собой, нарушение функции каждой из них всегда оказывает влияние на функцию других. Нарушения К. могут быть общими, охватывая всю кровеносную систему, и местными (в отдельных участках сосудистого русла). Поскольку непрерывное К. необходимо для обеспечения нормального функционирования любых частей организма, его нарушение влечет за собой расстройства функции соответствующих органов.
Сердце работает как насос, перекачивающий кровь из венозной системы в артериальную. Для того чтобы кровоток во всей сосудистой системе организма был непрерывным, необходим некоторый постоянный уровень кровяного давления в аорте и крупных артериальных ветвях, называемый общим артериальным давлением (АД)
Причинами нарушения основной, т.е. насосной, функции сердца могут быть уменьшение возврата крови из вен к сердцу, что обычно бывает обусловлено уменьшением объема циркулирующей крови; декомпенсированные пороки сердца, в частности недостаточность клапанов сердца, когда неполное смыкание их створок приводит к возврату части крови в ретроградно расположенную полость сердца или же имеется стеноз сердечных отверстий, значительно увеличивающий сопротивление кровотоку в них; слабость сердечной мышцы, сокращения которой не обеспечивают достаточно высокого внутрижелудочкового давления для того, чтобы перемещать весь объем крови в пределах большого и малого круга К.; неспособность полостей сердца к достаточному расширению во время диастолы в результате накопления значительного количества крови (при тампонаде сердца) или экссудата (при перикардитах) в полости перикарда или же облитерации последней вследствие хронического перикардита.
Проявления СН:
При развившейся острой сердечной недостаточности или при обострении хронической возникает ряд находящихся во взаимосвязи нарушений сначала внутрисердечной, а затем и общей гемодинамики.
1. Увеличение остаточного систолического объема крови. В полостях желудочков нормально функционирующего сердца после систолы остается некоторое количество крови, которое получило название остаточного систолического объема. В условиях развития сердечной недостаточности, когда сократительная способность миокарда ослаблена, количество крови, остающееся в полости декомпенсированного желудочка по окончании систолы, увеличивается.
2. Возрастание конечного диастолического давления. От объема крови, оставшегося в желудочках сердца, зависит и величина диастолического давления в их полостях. Естественно, при увеличении этого объема возрастет и конечное диастолическое давление.
3. Дилатация желудочков сердца. Увеличение систолического объема крови и возрастание конечного диастолического давления в полостях желудочков сердца ведут к дилатации (расширению) желудочков. Различают две формы расширения полостей сердца: тоногенную и миогенную дилатацию.
Тоногенная дилатация развивается на фоне в достаточной степени сохранных сократительных и эластичных свойств сердечной мышцы, подчиняющейся в данном случае закону Франка-Старлинга, согласно которому сердце тем эффективнее сокращается во время систолы, чем оно сильнее растянуто в диастолу. Здесь четко видно, что патогенетический механизм может играть саногенетическую роль, поскольку вследствие тоногенной дилатации возрастает сердечный выброс.
Эти закономерности резко нарушаются при миогенной дилатации, в основе которой лежит снижение эластичности сердечной мышцы, в результате чего она в значительно меньшей степени начинает подчиняться закону Франка-Старлинга. В данном случае можно говорить не только о дилатации, но и об определенной атонии сердечной мышцы.
4. Повышение давления в венах, по которым кровь притекает к декомпенсированному отделу сердца. В случае развития миогенной дилатации или при такой высокой гемодинамической перегрузке, когда даже тоногенно дилатированное сердце не обеспечивает необходимого сердечного выброса, резко повышается давление в предсердиях. Если декомпенсирован левый желудочек, то возрастание давления в левом предсердии приведет и к повышению давления в венах малого круга кровообращения. При декомпенсации правого желудочка возрастет давление в правом предсердии и, соответственно, в венах большого круга кровообращения.
5. Отеки. При выраженной недостаточности левого желудочка сердца может развиться гемодинамический отек легкого и общие отеки, поскольку уменьшение выброса крови в аорту может быть фактором, инициирующим задержку натрия, а затем и воды в организме. При недостаточности правого желудочка или при тотальной декомпенсации сердечной деятельности в развитии отеков главную роль начинает играть гемодинамический фактор, связанный с венозным застоем. Подробно механизмы сердечных отеков рассмотрены в «Нарушения водно-солевого обмена».
Кроме гемодинамических, наблюдаются и другие (естественно, связанные в своей основе с нарушениями гемодинамики) проявления декомпенсации сердечной деятельности.
1. Одышка. Это - один из наиболее частых симптомов сердечной недостаточности, обусловленный застоем крови в легких. Вначале она проявляется только при физической нагрузке, а при прогрессировании процесса - и в покое.
2. Ортопноэ. У больных одышка уменьшается, когда они либо сидят, либо лежат с поднятым изголовьем. Такое положение больного уменьшает венозный приток к правым отделам сердца, в результате чего снижается давление в капиллярах легких. На первый взгляд парадоксальным является уменьшение интенсивности ортопноэ по мере нарастания правожелудочковой недостаточности. Это объясняется тем, что при прогрессировании процесса застой крови происходит преимущественно в большом круге кровообращения.
3. Сердечная астма. Она проявляется приступами удушья или приступами острой сердечной недостаточности, преимущественно, в ночное время. Это состояние характеризуется исключительно тягостным удушьем, кашлем с мокротой, клокочущим дыханием. Больной бледен и цианотичен. Затянувшийся приступ сердечной астмы может закончиться отеком легких. Что касается частого возникновения таких приступов в ночное время, то это связано с уменьшением во время сна легочной вентиляции из-за снижения чувствительности дыхательного центра к адекватным для него стимулам, ослаблением сократительной функции сердца в связи со снижением во сне уровня адренергической стимуляции и с горизонтальным положением больного, при котором из депо выходит больше крови, что ведет к возрастанию ОЦК.
Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма, возбудимости и проводимости, изменения электрокардиограммы.
Аритмия – типовая форма патологии сердца – характеризуется нарушением частоты и периодичности генерации возбуждения и/или последовательности возбуждения предсердий и желудочков. Развитие аритмий может быть связано с нарушениями основных функций проводящей системы сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. На этом основана классификация аритмий, согласно которой выделяют: 1) Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма. 2) Аритмии, связанные с нарушением возбудимости. 3) Аритмии, обусловленные нарушением проводимости. 4) Аритмии, связанные с сочетанными нарушениями возбудимости и проводимости.
Аритмии, связанные с нарушением автоматизма сердца делятся на 2 группы: 1. Номотопные аритмии – генерация импульсов к сокращению, как и в норме, происходит в синусно-предсердном узле. К этой группе относятся: а) синусная тахикардия – увеличение ЧСС, б) синусная брадикардия – уменьшение ЧСС, в) синусная (дыхательная) аритмия – изменение ЧСС в разные фазы дыхательного цикла (учащение при вдохе и урежение при выдохе). 2. Гетеротопные аритмии – генерация импульсов к сокращению происходит не в синусно-предсердном узле, а в других структурах проводящей системы, являющихся водителями ритма II и III порядка. Синдром развивается в результате уменьшения активности или прекращения деятельности синусно-предсердного узла при повреждении его клеток или первичных функциональных нарушениях. При этом могут развиваться следующие виды патологических ритмов сердца: а) предсердный медленный ритм – водитель ритма находится в структурах левого предсердия, ЧСС меньше 70 в 1 мин; б) атриовентрикулярный ритм – источник импульса – водители II порядка (верхняя или нижняя часть атриовентрикулярного узла), ЧСС в зависимости от места генерации импульсов уменьшается от 70 до 40 в 1 мин; в) идиовентрикулярный желудочковый ритм – генерация импульсов происходит в водителях ритма III порядка (пучок Гисса или его ножки), ЧСС меньше 40 в 1 мин.
Аритмии, связанные с нарушениями функции возбудимости. В их основе лежит появление расположенных вне синусно-предсердного узла так называемых эктопических очагов возбуждения, генерирующих внеочередные импульсы к сокращению. В патологических условиях может проявиться собственнй автоматизм нижележащих отделов проводящей системы сердца (потенциальных водителей ритма). Такие условия могут возникнуть при снижении автоматизма синусно-предсердного узла или при повышенной способности к генерации импульсов вдругих участках миокарда. В этих случаях частота импульсов, генерируемых нормальным водителем ритма, оказывается недостаточной для подавления автоматизма других отделов, что приводит к появлению добавочных импульсов из эктопически расположенных очагов возбуждения.
Другим механизмом, приводящим к появлению эктопическеих очагов возбуждения, может быть возникновение разности потенциалов между расположенными рядом миоцитами вследствие, например, разновременного окончания реполяризации в них, что может вызывать возбуждение в волокнах, которые уже вышли из фазы рефрактерности. Это явление наблюдается при локальной ишемии миокарда и при отравлении СГ. Среди аритмий рассматриваемой группы наиболее часто встречаются экстрасистолия (нарушение ритма сердца, характеризующееся возникновением одиночных или парных преждевременных сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда, исходящим, как правило, не из физиологического источника сердечного ритма (синусно-предсердного узла), т.е. являющимся гетеротопным) и пароксизмальная тахикардия (приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма).
152403173095Аритмии, связанные с нарушением проводимости делят на 2 группы: 1. Блокады сердца – обусловлены замедлением или полным прекращением проведения импульсов по проводящей системе. Причина блокады – повреждение проводящих путей, которое ведет к удлинению рефрактерного периода, ухудшению других функциональных характеристик и сопровождается замедлением или полным прекращением проведения импульса. Нарушения проводимости могут возникать между синусно-предсердным узлом и предсердиями, внутри предсердий, между предсердиями и желудочками и в одной из ножек пучка Гисса. Поэтому выделяют следующие виды блокад: а) внутрипредсердную, б) предсердно-желудочковую, в) внутрижелудочковую. 2, Ускоренное проведение импульсов – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - характеризуется ускоренным проведением импульсов от предсердий к желудочкам, в результате чего происходит преждевременное возбуждение последних, развивается тахикардия, уменьшается интервал P-Q на ЭКГ.
Изменения электрокардиограммы.
Существуют два основных типа патологических изменений ЭКГ: к первому относятся нарушения ритма и возникновения возбуждения, ко второму — нарушения проведения возбуждения и искажения формы и конфигурации зубцов.
Аритмии, или нарушения ритма сердца, характеризуются нерегулярным поступлением импульсов из синоатриального (СА) узла. Ритм (частота сокращений) сердца, может быть низким (брадикардия) или очень высоким (тахикардия). Предсердные экстрасистолы характеризуются укороченным Р-Р интервалом, после которого следует длинный Р-Р интервал (рис. 32, А). При желудочковых экстрасистолах, когда возбуждение возникает в эктопическом очаге, локализованном в стенке желудочка, преждевременное сокращение характеризуется искаженным комплексом QRS (рис 32, В). Желудочковая тахикардия сопровождается быстрыми регулярными разрядами эктопического очага, расположенного в желудочке (рис. 32, Д).
Рис. 32. ЭКГ при аритмии сердца. А — предсердная экстрасистола; Б — узловая экстрасистола; В — желудочковая экстрасистола; Г — предсердная тахикардия; Д— желудочковая тахикардия; Е — мерцание предсердий; Ж— трепетание предсердий.
Артериальная гипертензия, определение понятия, классификация. Механизм развития первичных и вторичных артериальных гипертензий. Экспериментальное моделирование АГ.
Артериальная гипертензия – стойкое повышение АД выше нормы: систолическое до 140мм рт. ст. и выше, диастолическое до 90 мм рт. ст. и выше (при условии, что эти значения получены в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки, а больной за сутки до измерений не принимал ЛС, изменяющих АД)
Классификация: 1.По минутному объему сердца (сердечному выбросу): а) гиперкинетические – с увеличением сердечного выброса выше нормы, б) эукинетические – с нормальным сердечным выбросом, в) гипокинетические – с уменьшенным сердечным выбросом. 2. П инициальному звену патогенеза: а) эндокринные – развиваются вследствие эндокринопатий надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, б) гемические – развиваются вследствие увеличения объема и/или вязкости крови, в) нейрогенные – деляться на центрогенные и рефлекторные (рефлексогенные), г) метаболические (гипоксические) – выделяют ишемические (почечно-ишемическая, цереброишемическая) венозно-застойные и гипоксические (без первичного нарушения гемодинамики в органах и тканях), д) смешанные. 3.По преимущественно повышенному АД: а) систолические, б) диастолические, в) смешанные. 4. По клиническому течению: а) доброкачественные – с медленным развитием, повышение как систолического, так и диастолического АД, как правило, эукинетические, б) злокачественные – быстро прогрессирующие, с преимущественным повышением диастолического АД, как правило, гипокинетические, реже – гиперкинетические (особенно на начальном этапе).
Механизмы развития первичных и вторичных АГ.
В основе патогенеза гипертонической болезни лежит увеличение объема минутного сердечного выброса и сопротивления периферического сосудистого русла. В ответ на воздействие стрессового фактора возникают нарушения регуляции тонуса периферических сосудов высшими центрами головного мозга (гипоталамусом и продолговатым мозгом). Возникает спазм артериол на периферии, в т. ч. почечных. Альдостерон, участвующий в минеральном обмене, вызывает задержку воды и натрия в сосудистом русле, что еще более увеличивает объем циркулирующей в сосудах крови и повышает АД.
При артериальной гипертензии увеличивается вязкость крови, что вызывает снижение скорости кровотока и обменных процессов в тканях.
Инертные стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается, это делает артериальную гипертензию необратимой. В дальнейшем повышается проницаемость и плазматическое пропитывание сосудистых стенок, что в конечном итоге ведет к вторичным изменениям в тканях органов: склерозу миокарда, гипертонической энцефалопатии, первичному нефроангиосклерозу.
Экспериментальное моделирование АГ. 1) Нарушение функции ЦНС: столкновение процессов условного возбуждения и торможения, приводящее к развитию неврозов; моделирование психоэмоционального напряжения, изменений биоритмов; электрическая и химическая стимуляция лимбических структур ГМ. 2) Нарушение мозгового крово- и лимфообращения: одно- и двусторонняя перевязка питающих мозг сонных и позвоночных артерий; блокада лимфооттока по периневральным и периваскулярным лимфатическим путям с помощью каолина, вводимого в большую цистерну мозга. 3) Нарушение функции депрессорных регуляторных систем: двустороннее перерезание у кроликов и собак депрессорных и синусных нервов, в результате чего снимаются тормозящие влияния с барорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты и каротидного синуса (рефлексогенная гипертензия); центральная деафферентация барорецепторов, вызываемая повреждением ядра солитарного тракта; подавление синтеза простагландинов в помощью индометацина. 4) нарушение функции почек: сужение обеих почечных артерий или сужение одной почечной артерии с удалением второй контрлатеральной почки. Возникновение АГ в этом случае связано с активацией ренин-ангиотензинной системы; удаление обеих почек и перевод животных на гемодиализ для предотвращения уремии; обертывание почек целлофаном, шелком. При этом возникает перинефрит: сдавливается почечная паренхима, развивается венозный застой и гипоксия почек, активируется ренин-ангиотензинная система. 5) Нарушение гормонального состояния: введение животным адреналина; введение вазопрессина; субтотальное удаление коры надпочечников, при этом происходит усиление регенерации железистой ткани с усиленной продукцией кортикостероидов, особенно альдостерона (надпочечниково-регенерационная гипертензия). 6) Нарушение водно-солевого обмена: введение животным большого количества поваренной соли (солевая гипертензия); введение минералкортикоидов (альдостерон) – минералокортикоидная гипертензия. 7) Модели генетически обусловленной АГ. Во многих лабораториях мира получены чистые линии крыс, характерной особенностью которых является гипертензия, передаваемая по наследству. Это крысы со спонтанной гипертензией, крысы, предрасположенные к инсультам, крысы, чувствительные к солевой диете.
Артериальная гипотензия. Определение понятия, этиология, патогенез. Экспериментальное моделирование гипотензий.
Артериальная гипотензия - стойкое понижение артериального давления, обусловленное преимущественно понижением тонуса резистивных сосудов. Наблюдается она чаще у лиц астенической конституции, характеризуется понижением физического развития и питания, общей адинамией, быстрой утомляемостью, тахикардией, одышкой, головокружением, головной болью, обмороками.
В настоящее время выделяют артериальную гипотензию физиологическую (не сопровождается болезненными симптомами) и патологическую (с характерным симптомокомплексом). Последняя бывает острой и хронической. Хроническая артериальная гипотензия подразделяется на симптоматическую (вторичную) и нейроциркуляторную дистонию гипотензивного типа (первичную гипотензию).
Патогенетически, учитывая, что уровень артериального даления определяется величиной сердечного выброса, количеством циркулирующей крови и тонусом резистивных сосудов, возможны три гемодинамические формы артериальной гипотензии: связанная с недостаточностью сократительной функции сердца; вызванная уменьшением количества циркулирующей крови и возникающая вследствие понижения тонуса резистивных сосудов.
Виды артериальных гипотензий: 1) фиологическая артериальная гипотензия: а) индивидуальный вариант нормы (так называемое нормальное низкое АД); б) артериальная гипотензия высокой тренированности (спортивная артериальная гипотензия); в) адаптивная (компенсаторная) артериальная гипотензия (характерная для жителей высокогорья, тропиков, Заполярья). 2) патологическая артериальная гипотензия: а) острая: коллапс (острая недостаточность кровообращения, возникающая вследствие острого снижения функции сердца, быстрого падения сосудистого тонуса и/или уменьшения ОЦК; проявляется резким снижением артериального и венозного давления, гипоксией головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма); продолжительное снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст., сопровождающееся анурией, симптомами нарушений периферического кровообращения и сознания, например при шоке; б) хроническая: хроническая первичная артериальная гипотензия. Артериальная гипотензия нейроциркуляторная (с нестойким обратимым течением и выраженная стойкая форма — гипотоническая болезнь); артериальная гипотензия ортостатическая идиопатическая (первичная вегетативная недостаточность); хроническая вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия с ортостатическим синдромом или без него.
Патогенез гипотонической болезни практически не изучен (возможно, в связи с тем, что гипотоническая болезнь не имеет опасных для здоровья и жизни последствий или осложнений). Предполагают, что у больных гипотонической болезнью все системы, поддерживающие артериальное давление на необходимом для организма уровне, функционируют на нижней границе физиологической нормы. Совпадение такого «нижнеуровневого» функционирования ряда систем регуляции АД и приводит к его стойкому понижению.
Экспериментальное моделирование.
Не менее интересны экспериментальные исследования авторов, показавшие значение почечного фактора в генезе гипотонии. Авторы, исходя из того, что при распаде тканей образуются депрессорные субстанции (гистамин, ацетилхолин, аденозинфосфорная кислота) и что почки выделяют в кровь не только прессорные, но и депрессорные вещества, использовал анемизацию почек и венозный застой в них для получения экспериментальной гипотонии. Анемизация вызывалась путем зажатия обеих почечных артерий на 30—60 минут, при этом артериальное давление снижалось на 40—60% по сравнению с исходным. Гипотония держалась неделями. Венозный застой автор получал путем накладывания зажима на обе почечные вены в течение 25—35 мин. В результате возникала стойкая длительная гипотония. Автор объясняет это гуморальными влияниями — образованием депрессорных веществ в почках после нарушения кровообращения в них. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени нет исчерпывающего объяснения, почему при неврозах вазомоторных центров у одних развивается гипотония, а у других — гипертония?
Известно, что И. П. Павлов различал неврозы, протекающие с преобладанием возбуждения и с преобладанием торможения центральной нервной системы. Следовательно, вопрос о реализации невроза принципиально был решен И. П. Павловым. Однако пути, непосредственной реализации невротических нарушений по типу гипотонии или гипертонии остаются все еще невыясненными
Атеросклероз. Механизм атерогенеза. Последствия атеросклеротических изменений сосудов.
Атеросклероз - это заболевание, поражающее стенки сосудов, главным образом артерий мышечного и мышечно-эластического типа, в основе которого лежат нарушения жирового и белкового обмена, прежде всего, обмена холестерина, проявляющееся имбибицией (пропитыванием) сосудистой стенки белками и липидами с последующим развитием вокруг этих отложений реактивных изменений.
Атерогенез представляет собой сложный многоступенчатый процесс, в ходе которого в просвете сосудов формируется фиброзная бляшка, состоящая из покрышки, включающей гладкомышечные клетки и фиброзную ткань под слоем эндотелия, и ядра, содержащего желтоватые жиры.
Первопричиной или пусковым механизмом развития атеросклероза считают, является повреждение клеток эндотелия, это клетки которые выстилают внутреннею оболочку сосудов. Повреждение эндотелия происходит по различным причинам, это токсическое воздействие на эти клетки курения, в результате токсического действия холестерина, повышенное артериальное давление также является повреждающим фактором. Здесь можно предположить, что и наследственная слабость этих клеток имеет не маловажное значение. После повреждения клеток выстилающих внутреннею стенку сосуда, жиры или иначе холестерин, а точнее частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) или плохой холестерин проникает в среднюю стенку сосуда, где с ним происходят сложные реакции, которые вызывают воспаление в этом месте. В дальнейшем при прогрессировании процесса идет дальнейшее накопление холестерина в месте воспаления и происходит формирование атеросклеротической бляшки, в дальнейшем в этой бляшке откладываются соли кальция, происходит кальциноз, отвердение бляшки. Образно атеросклеротическую бляшку модно сравнить с бородавкой внутри сосуда.
Последствия:
1.Атеросклеротическая бляшка частично перекрывает просвет сосуда, результатом чего является хронический недостаток кислорода и питательных веществ в органе, который кровоснабжает пораженный сосуд. Если этот орган сердце то может развиться стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность.
2. Атеросклеротическая бляшка не такая эластичная, как здоровая артерия и в момент пульсового растяжения просвета артерии может дать трещину. Трещина в атеросклеротической бляшке обнажает соединительную ткань сосуда, и этот момент является пусковым механизмом образования тромба. Тромб, перекрывая просвет сосуда, приводит к развитию инфаркта или некроза, а проще говоря, омертвению части органа.
3. Трещина в области бляшки может привести к разрыву стенки сосуда и кровоизлиянию в соответствующий орган, например кровоизлияние в головной мозг, так называемый геморрагический инсульт. Трещина в области бляшки на аорте может привести к расслаивающей аневризме аорты.
Недостаточность внешнего дыхания, определение понятия, виды. Проявления дыхательной недостаточности.
Недостаточность внешнего дыхания – патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не способна обеспечить нормальный состав газов крови (газовый гомеостаз). Внешнее дыхание – совокупность процессов, совершающихся в легких и обеспечивающих нормальный газовый состав артериальной крови.
Классификация: 1) По клиническому течению: а) острая недостаточность - развивается на протяжении нескольких дней, часов и даже минут (БА, острая пневмония); б) подострая недостаточность – может быть рассмотрена на примере гидроторакса, накопления различной природы жидкости в плевральной полости (недели); в) хроническая недостаточность – развивается на протяжении длительного времени и является следствием заболевания бронхов и легких (эмфизема легких, хроническая пневмония).следует отметить, что патологические изменения при хронической недостаточности внешнего дыхания, как правило, необратимы, тогда как при острой и подострой недостаточности внешнего дыхания возможно полное восстановление нарушенных функций. 2) По выраженности клинических признаков: а) компенсированная – гепоксемии нет, но определяют различные варианты и степени обструктивных, рестриктивных и смешанных нарушений вентиляционной функции легких; б) субкомепнсированная – гипоксемия имеет место, показатели вентиляции легких нормальны или снижены в различной степени, могут быть нарушения диффузионной способности легких или нарушение легочного кровотока (в зависимости от вида недостаточности внешнего дыхания); в) декомпенсированная - определяется тяжелая гипоксемия. 3) По патогенезу: а) вентиляционная – вследствие нарушения обмена газов между атмосферным воздухом и альвеолами легких, т.е. в результате нарушения легочной вентиляции; б) паренхиматозная.
Проявления дыхательной недостаточности: 1) изменение работы дыхательных мышц, что приводит к изменению дыхательного объема: увеличение работы (гиперпноэ – увеличение глубины дыхания, тахипноэ - увеличение частоты дыхательных движений, обычно сочетается с уменьшением дыхательного объема); уменьшение работы (брадипное – уменьшение частоты дыхания со снижением дыхательного объема); 2) нарушение газового состава артериальной крови – артериальная гипоксемия и (иногда) гиперкапния (респираторный ацидоз); 3) одышка – объективное проявление дыхательной и сердечной недостаточности, а также гипоксемии, обусловленной другими факторами (тяжелая анемия, дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе, когда в крови его напряжение становится меньше порога возбуждения рецепторов – 40 мм. рт. ст.); 4) цианоз - признак декомпенсированной ДН с выраженной гипоксемией; 5) вторичный эритроцитоз - возникает при тяжелой декомпенсированной хронической ДН. Основным внешним проявлением ДН является изменение интенсивности работы дыхательных мышц и экскурсии грудной клетки (изменение объема грудной клетки и ЧДД), что может развиваться в результате: влияний на ДЦ афферентной импульсации от различных рецепторов, в том числе и тех, которые активируются при увеличении сопротивлению дыхания (адаптационное увеличение ДО со снижением ЧДД или снижение ДО с увеличением ЧДД при различных видах ДН); прямое воздействие на ДЦ повреждающих факторов, нарушающих его деятельность (возникает первичная гиповентиляция).

Нарушения альвеолярной вентиляции, виды, причины, механизмы развития.
Типовыми формами нарушения альвеолярной вентиляции являются: альвеолярная гипо-, гипервентиляция и неравномерная вентиляция. Альвеолярная гиповентиляция – типовая форма нарушения внешнего дыхания, при котором реальный объем вентиляции альвеол за единицу времени ниже необходимого организму в данных условиях. Причины: обструкция дых. путей, нарушение растяжимости легких, нарушение регуляции внешнего дыхания. Различают расстройства обструктивные и рестриктивные. Обструктивный заключается в снижении проходимости дыхательных путей. Снижается объем вентиляции соответствующих областей легких, возрастает работа дых. мышц, увеличиваются энергозатраты. Причины: обтурация просвета дых. путей инородными телами, запавшим языком, мокротой, слизью, кровью; спазм бронхов и бронхиол; спазм мышц гортани; сдавление (компрессия) дых. путей извне; динамическое сдавление бронхов при повышении внутрилегочного давления во время выдоха. Проявления: снижение показателей объема форсированной жизненной емкости легких(ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1с (ФЖЕЛ1),снижение индекса Тиффно (ФЖЕЛ\ФЖЕЛ1); сохранение в диапазоне нормы показателя общей емкости легких; увеличение показателей остаточного объема легких(ООЛ) и отношения ООЛ к общей емкости легких. Рестриктивный или альвеолярный характеризуется снижением степени расправления легких, увеличивается нагрузка на дых. мускулатуру, повышается энергетическая «стоимость» дыхания. Причины: внутрилегочные причины (вызывают снижение растяжимости ткани легких – фиброзные процессы, ателектазы, диффузные опухоли); внелегочные причины(обуславливают ограничение дыхательных экскурсий легких –сдавление грудной клетки, снижение подвижности суставов гр.клетки, наличие в грудной клетке крови, экссудата, транссудата, воздуха; плевриты и др. Проявления: уменьшение показателей общей емкости легких, снижение остаточного объема легких, уменьшение ЖЕЛ. Альвеолярная гипервентиляция- типовая форма нарушения вн. дых-я, характеризующаяся превышением реальной вентиляции легких за единицу времени над необходимой организму в данных условиях. Причины: неадекватный режим ИВЛ (пассивная гипервентиляция); стрессы, неврозы; органические повреждения мозга; гипертермические состояния; экзогенная гипоксия. Основные проявления альвеолярной гипервентиляции: снижение потребления органами и тканями кислорода; дисбаланс ионов крови; гипокапния и дых. алкалоз; судороги. Неравномерная вентиляция. Регионарное распределение альвеолярной вентиляции при спокойном дыхании не вполне равномерно. Базальные сегменты получают относительно большую часть дыхательного объема, верхние отделы - меньшую часть. Изменения вентиляции могут происходить в отдельных участках легкого (неравномерная вентиляция) или охватывать легкие целиком. Регионарные изменения эластичности, недостаточное расправление легочной ткани (пневмосклероз, пневмокониоз), регионарная обтурация бронхов и т.п. являются причинами неравномерной вентиляции.
Причины нарушения альвеолярной вентиляции (альвеолярная вентиляция заключается в регулярном обновлении альвеолярных газов в соответствии с потребностями организма): 1) нарушение функции дыхательного центра. Вентиляция альвеол регулируется нейронами дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге и мосту; 2) нарушение функции мотонейронов спинного мозга. Функция мотонейронов спинного мозга, иннервирующих дыхательные мышцы, может быть нарушена при развитии опухоли в спинном мозге; 3) нарушение функции нервно-мышечного аппарата. Нарушение вентиляции может возникать при поражении нервов, иннервирующих дыхательные мышцы (воспаление, авитаминоз, травма), при затруднении передачи мышцам нервного импульса (при миастении, ботулизме, столбняке), при нарушении функции самих дыхательных мышц (миозит, дистрофия); 4) нарушение подвижности грудной клетки. Все патологические процессы, ограничивающие подвижность грудной клетки, ограничивают растяжение легких; 5) нарушение целости грудной клетки и плевральной полости. Целость плевральной полости обеспечивает создание постоянного транспульмонального давления; 6) нарушение функции легких. Вентиляция альвеол может нарушаться при поражении легочной ткани и воздухоносных путей.
Нарушение диффузии и перфузии в легких, причины, механизмы развития.
В норме соотношение между величинами вентиляции и перфузии сопряжены как в отдельных областях, так и в лёгких в целом: кровоток реализуется в тех участках лёгкого, в которых осуществляется вентиляция. При этом соотношение перфузии и вентиляции оптимально. Именно в указанных участках лёгкого происходит газообмен между воздухом альвеол и кровью, протекающей по межальвеолярным капиллярам. Это обеспечивает такое отношение выделения лёгкими СО2 к потреблению О2, которое адекватно дыхательному коэффициенту, отражающему интенсивность обмена веществ (эти коэффициенты — вентиляционно-перфузионный и дыхательный — в норме равны примерно 0,8). Нарушение сопряжения вентиляции и перфузии лёгких приводит к развитию дыхательной недостаточности. Количественная зависимость между вентиляцией (V) и перфузией (Р) лёгких выражается показателем V/Р, который в норме колеблется в диапазоне 0,8—1,0.
Причины нарушения диффузии газов в легких:
2679065236220Диффузия газов через альвеолокапиллярную мембрану осуществляется в соответствии с первым законом Фика:
где V - количество газа, диффундирующего за единицу времени; К - коэффициент диффузии; S — общая площадь, через которую происходит диффузия; l - толщина мембраны; Р1 и Р2 - парциальное давление газов по обе стороны мембраны.
Исходя из этого, можно выделить следующие причины нарушений диффузии газов в легких: 1) уменьшение коэффициента диффузии. Величина его зависит как от природы газа, так и от среды, в которой происходит диффузия. Практически имеет значение уменьшение коэффициента диффузии кислорода в связи с изменением свойств легочной ткани. При этом переход СО2 из крови в альвеолы, как правило, не меняется, поскольку коэффициент его диффузии очень высокий (в 20-25 раз выше, чем кислорода); 2) уменьшение площади диффузии. Имеет место при уменьшении дыхательной поверхности легких; 3) увеличение толщины альвеолокапиллярной мембраны;4) уменьшение разности между парциальным давлением газов в альвеолярном воздухе и их напряжением в крови легочных капилляров. Такая ситуация возникает при всех нарушениях вентиляции легких; 5) уменьшение времени контакта крови с альвеолярным воздухом. Диффузия кислорода нарушается в том случае, если время контакта становится меньше 0,3 с.
Причины нарушений легочной перфузии:
Нарушения кровообращения в легких (легочной перфузии) могут быть вызваны следующими причинами: а) уменьшением давления в правом желудочке (недостаточность правого сердца, уменьшение венозного возврата при кровопотере, шоке, коллапсе); 6) увеличением давления в левом предсердии (стеноз отверстия митрального клапана, левожелудочковая недостаточность сердца); в) увеличением сопротивления сосудов малого круга кровообращения. Последнее может быть обусловлено рефлекторным увеличением тонуса артериол легких, увеличением вязкости крови, наличием преград для движения крови (тромбоз, эмболия).
Механизмы развития:
Нарушение диффузии. При нормальном легочном кровотоке на объемы диффундируемых из альвеол в капилляры и обратно газов влияют: а) диффузионный путь газов, который складывается из толщины стенок альвеолы, капилляра и толщины интерстициального пространства между альвеолой и капилляром, — увеличивается при хронических диффузных воспалительных процессах в легочной ткани, сопровождающихся повышенным синтезом коллагеновых и эластических волокон, и при отеке легких; проницаемость альвеолокапиллярной мембраны — увеличивается под действием медиаторов воспаления при пневмониях, шоке, альвеолитах и др.; б) общая площадь диффузионной поверхности альвеол и капилляров — уменьшается при хронической эмфиземе легких; в) время контакта газов с кровью — уменьшается при гипоперфузии легочных капилляров.
В указанных случаях возникают нарушения диффузии кислорода из альвеол в кровь. Коэффициент диффузии углекислого газа в 20 раз выше, чем кислорода, поэтому при преобладании диффузионных нарушений имеет место артериальная гипоксемия и отсутствует гиперкапния.
Нарушение перфузии. Данная форма дыхательной недостаточности обусловлена первичным снижением минутного объема крови в сосудах малого круга в результате нарушений кровообращения и микроциркуляции в легочном круге кровообращения. Острые нарушения перфузии легких развиваются при: а) тромбоэмболии легочной артерии (ишемия легких приводит к снижению давления в легочных капиллярах); б) шунтировании крови (открытый аортальный проток, несращение межжелудочковой перегородки и др. — также наблюдается ишемия малого круга); в) отеке легких, при котором жидкая часть крови может выходить в альвеолы вследствие: повышения давления в легочных капиллярах (в результате левожелудочковой сердечной недостаточности возникает венозная гиперемия сосудов малого круга); повышенной проницаемости стенки альвеол и капилляров, что наблюдается при шоке, вдыхании веществ, повреждающих альвеолы (аммиак), воспалении легочной ткани и др.; уменьшения онкотического давления крови (гипопротеинемия — потеря белка при патологии почек, печени, кишечника и т.д.).
Хроническое нарушение перфузии капилляров легких кровью возникает в финале хронических воспалительных заболеваний легких и мелких дыхательных путей, которые вызывают большинство случаев хронической дыхательной недостаточности (туберкулез легких, фиброзируюшие альвеолиты, неконтролируемая бронхиальная астма с исходом в эмфизему, хронический обструктивный бронхит и др.). При этом уменьшается масса легочной паренхимы, происходит ее замещение соединительной тканью (пневмофиброз, пневмосклероз). Уменьшается суммарный радиус капилляров в легких. В результате согласно закону Пуазейля возрастает сопротивление кровотоку в малом круге кровообращения. Перфузия легких снижается. Это сопровождается ростом давления в легочной артерии (легочная гипертензия). В результате возрастает нагрузка давлением на правый желудочек, что приводит к его гипертрофии — развивается легочное сердце, т.е. к дыхательной присоединяется сердечная недостаточность. Нарушение перфузии сосудов легких кровью приводит к увеличению объема функционального мертвого пространства, так как возрастает количество вентилируемых, но не перфузируемых альвеол. В таких альвеолах газообмен невозможен, хотя их вентиляция и происходит. В результате нарушается оксигенация крови, хотя выведение углекислого газа в силу его высокой диффузионной способности, как правило, не нарушается.
Т.о., данная форма дыхательной недостаточности обычно характеризуется развитием артериальной гипоксемии без гиперкапнии.
Нарушения обработки пищи в полости рта, причины, патогенез, последствия. Понятие о гипер- и гипосаливации.
Проявляются расстройствами механического измельчения и перемешивания пищи с участием зубов, челюстей, нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, языка, а также ее смачивания, пропитывания, набухания и растворения различных веществ и формирования пищевого комка с участием слюны.
Основные формы патологии ротовой полости: 1) расстройства зубо-челюстного жевательного аппарата чаще всего возникают в результате воспалительных, деструктивных и дистрофических процессов жевательных мышц, слизистых ротовой полости, миндалин, десен, десневых карманов, околозубных тканей, надкостницы, самих зубов, особенно их твердых тканей (эмали и дентина) на фоне дефицита антибактериальных ферментов не только слюны, но и мигрирующих в полость рта лейкоцитов (лизоцима, нуклеазы, РНК-азы, ДНК-азы, калликреина, фосфатазы, пероксидазы), а также иммуноглобулинов, трофогенов, витаминов, макро- и микроэлементов: а) кариес зубов - заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией (разрушением) твердых тканей зуба на ограниченных его участках, которое приводит к образованию дефекта в виде постепенно увеличивающейся полости; б) пульпит - воспаление пульпы (рыхлой соединительной ткани), заполняющей полость зуба; в) периодонтит - воспалительный процесс в околозубной ткани; г) пародонтоз -заболевание воспалительно-дистрофического характера, основу которого составляет прогрессирующая резорбция костных тканей зубных альвеол, образование патологических зубодесневых карманов, а также воспаление десен, приводящие к расшатыванию и выпадению зубов; д) гингивит - воспаление слизистой оболочки десны; е) стоматит - воспаление слизистой оболочки полости рта. 2) нарушения слюноотделения могут быть количественные (повышение - гиперсаливация и понижение - гипосаливация) и качественные (изменения состава слюны).. Последние проявляются изменениями количества и активности различных ферментов (гликозидаз: а-амилазы и мальтазы; протеаз: нуклеаз, катепсинов, калликреина; гидролазы: лизоцима или мурамидазы; пероксидазы, фосфатазы), иммуноглобулина А, макро- и микрофагов, гормонов (глюкокортикоидов, глюкагона и др.), ФАВ (паротина, ответственного за регуляцию обмена кальция в зубах и скелете; тонина, урогастрона, фактора летальности и др.), муцина, белков и других азотсодержащих веществ, неорганических веществ (катионов, анионов) и воды.
Гиперсаливация - повышение выделения слюны обычно пониженной вязкости. Возникает при стоматитах, гингивитах, действии никотина и различных лекарств, активизирующих блуждающий, лицевой, языкоглоточный, тройничный нервы и тормозящих симпатическую нервную систему, интоксикациях, токсикозе беременных, гельминтозах, неврозах, энцефалитах. Обычно сопровождается снижением кислотности желудочного сока (в результате его ощелачивания обильной слюной). Это приводит к уменьшению его бактерицидных свойств, угнетению процессов переваривания белков в желудке, ускорению эвакуации химуса из него в двенадцатиперстную кишку, возникновению и усилению процессов гниения и брожения в желудке, развитию инфекционных повреждений органов пищеварительного тракта. Возможно и развитие гипогидратации организма.
Гипосаливация - снижение выделения слюны чаще повышенной вязкости. Возникает при: хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях околоушных (серозных), подчелюстных и подъязычных (серозно-слизистых) слюнных желез и их протоков; выраженных и длительных лихорадках различного генеза; обезвоживании организма; хронических стрессах; торможении активности парасимпатической и стимуляции симпатической нервной системы, а также введении лекарств подобного действия (блокаторов М-холинергических и активаторов адренергических структур). При гипосаливации нередко возникает ксеростомия) - сухость во рту, способствующая активации воспалительных, дистрофических, инфекционных и гнилостных процессов в органах и тканях ротовой полости, в частности, - развитию кариеса зубов, стоматита, гингивита, пульпита, пародонтоза, а также нарушению смачивания пищи, формирования пищевого комка и его глотания.
Нарушение пищеварения в желудке. Патология секреторной и двигательной функции желудка, причины, патогенез, последствия.
В основе нарушений пищеварения в желудке находятся парциальные, а чаще сочетанные расстройства секреторной, моторной, всасывательной, барьерной и защитной функций желудка.
Расстройства желудочной секреции: 1) Изменение общего количества сока (увеличение, уменьшение, отсутствие); 2) нарушение динамики секреции; 3) расстройство выработки и изменение содержания слизи (повышение, уменьшение, прекращение); 4) нарушение образования соляной кислоты и изменения кислотности сока (гиперхлоргидрия, ахлоргидрия, гипохлоргидрия); 5) нарушение образования и секреции пепсина (увеличение, снижение, прекращение). В целом указанные нарушения обусловливают несоответствие динамики и/или уровня секреции различных компонентов желудочного сока текущим реальным потребностям в них.
Нарушения динамики и общего объёма секреции желудочного сока: а) тормозной тип - увеличенный латентный период секреции (между пищевой стимуляцией желудка и началом секреции), сниженная интенсивность нарастания и активности секреции, укороченная длительность секреции, уменьшенный объём секрета; при крайней степени торможения секреции развивается ахилия — практическое отсутствие желудочного сока; б) возбудимый тип - укороченный латентный период начала секреции, интенсивное нарастание секреции, увеличенная длительность процесса секреции, повышенный объём желудочного сока; в) инертный тип - увеличенный латентный период, замедленное нарастание секреции, медленное её прекращение, увеличенный объём желудочного сока; г) астенический тип - укороченный латентный период начала сокоотделения, интенсивное начало и быстрое снижение секреции, малый объём желудочного сока; д) хаотический тип - характерно отсутствие каких-либо закономерностей динамики и объёмов секреции, периодов её активации и торможения в течение продолжительного времени (нескольких месяцев и лет), общее количество сока, как правило, увеличено.
Виды расстройств желудочной секреции: а) гиперсекреция — увеличение количества желудочного сока, повышение его кислотности и переваривающей способности. Причины: увеличение массы секреторных клеток желудка (детерминируется генетически), активация влияний блуждающего нерва (например, при невротических состояниях), повышение синтеза и/или эффектов гастрина, гипертрофия и/или гиперплазия энтерохромаффинных (энтероэндокринных) клеток (например, при гипертрофическом гастрите), действие некоторых ЛС (например, ацетилсалициловой кислоты или кортикостероидов). Возможные последствия: замедление эвакуации пищевой массы из желудка, эрозии и изъязвления слизистой оболочки желудка, сопровождающийся изжогой гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения пищеварения в кишечнике; б) гипосекреция — уменьшение объёма желудочного сока, снижение его кислотности и расщепляющей эффективности. Причины: уменьшение массы секреторных клеток (например, при гипо- и атрофической форме хронического гастрита или распадающейся опухоли желудка), снижение эффектов блуждающего нерва (например, при неврозах), снижение образования гастрина, дефицит в организме белков и витаминов, действие ЛС, снижающих или устраняющих эффекты блуждающего нерва (например, блокаторов холинорецепторов); в) ахилия — состояние, характеризующееся практически полным отсутствием желудочной секреции. Причина ахилии — значительное снижение или прекращение секреторной функции желудка.
Расстройства моторики желудка: 1) изменение тонуса мышц (гипертонус, атония, гипотонус)→расстройства перистолы - схватывания пищевых масс стенкой желудка и формирования порции пищи для внутрижелудочного переваривания→расстройства эвакуации пищи (ускорение, замедление) в 12п кишку; 2) изменение тонуса мышц сфинктера (снижение, вплоть до их атонии; обусловливает длительное открытие — «зияние» кардиального и/или пилорического сфинктеров) и повышения тонуса и спазма мышц сфинктеров (приводят к кардиоспазму и/или пилороспазму)→ расстройства эвакуации пищи (ускорение, замедление); 3) изменение перистальтики (гиперкинез, гипокинез)→ расстройства эвакуации пищи (ускорение, замедление). Причины: нарушения нервной регуляции двигательной функции желудка: усиление влияний блуждающего нерва стимулирует его моторную функцию, а активация эффектов симпатической нервной системы подавляет её; расстройства гуморальной регуляции желудка (высокая концентрация в полости желудка соляной кислоты, а также секретин, холецистокинин тормозят моторику желудка; напротив, гастрин, мотилин, сниженное содержание соляной кислоты в желудке стимулируют моторику); патологические процессы в желудке (эрозии, язвы, рубцы, опухоли могут ослаблять либо усиливать его моторику в зависимости от их локализации или выраженности процесса). Последствия: в результате нарушений моторики желудка возможно развитие синдрома раннего насыщения - результ снижения тонуса и моторики антрального отдела желудка. Приём небольшого количества пищи вызывает чувство тяжести и переполнения желудка; это создаёт субъективные ощущения насыщения; изжоги - ощущение жжения в области нижней части пищевода (результат снижения тонуса кардиального сфинктера желудка, нижнего сфинктера пищевода и заброса в него кислого желудочного содержимого); тошноты - при подпороговом возбуждении рвотного центра развивается тошнота — неприятное, безболезненное субъективное ощущение, предшествующее рвоте; рвоты - непроизвольный рефлекторный акт, характеризующийся выбросом содержимого желудка (иногда и кишечника) наружу через пищевод, глотку и полость рта; Механизмы развития рвоты: усиленная антиперистальтика стенки желудка, сокращение мышц диафрагмы и брюшной стенки, расслабление мышц кардиального отдела желудка и пищевода, возбуждение рвотного центра продолговатого мозга. Значение рвоты: защитное (при рвоте из желудка устраняются токсичные вещества или инородные тела); патогенное (потеря организмом жидкости, ионов, продуктов питания, особенно при длительной и/или повторной рвоте; демпинг-синдрома — патологическое состояние, развивающееся в результате быстрой эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку. Развивается, как правило, после удаления части желудка. Основные звенья патогенеза: 1) гиперосмоляльность содержимого тонкой кишки (в результате попадания в неё концентрированной пищи из желудка); 2) интенсивный транспорт жидкости из сосудов в полость кишечника (по градиенту осмотического давления). Это может привести к учащению стула; 3) развитие гиповолемии; 4) активация синтеза и выделение в межклеточное пространство БАВ, вызывающих системную вазодилатацию (вследствие эффектов серотонина, кининов, гистамина и др.) и артериальную гипотензию, включая коллапс; 5) интенсивное всасывание в кишечнике глюкозы с развитием гипергликемии→стимуляция образования и инкреции избытка инсулина. Гиперинсулинемия активирует массированный транспорт глюкозы в клетки. Однако к этому времени (обычно через 1,5—2 ч после приёма пищи и быстрой эвакуации её из желудка в кишечник) пища уже утилизирована. В связи с этим развиваются нарастающая гипогликемия, дисбаланс ионов, ацидоз→основные проявления: прогрессирующая слабость после приёма пищи, тахикардия, аритмии сердца, острая артериальная гипотензия, сонливость, головокружение, тошнота, мышечная дрожь (особенно конечностей), нарушения сознания.
Нарушения пищеварения в кишечнике. Патология полостного и пристеночного пищеварения, причины, механизмы развития, последствия.
Проявляется расстройствами секреторной, моторной, инкреторной, всасывательной, экскреторной, эвакуаторной и защитной функций. При их нарушении, особенно секреторной и моторной функций, развиваются разнообразные расстройства внутриполостного, премембранного, мембранного и внутриклеточного гидролиза пищевых веществ с участием эндо-и экзогидролаз, особенно в условиях нарушенного оптимального рН не только в кишечной полости, но и в гликокаликсе мембран микроворсинок и внутри клеток слизистой различных отделов тонкой кишки.
Нарушения полостного пищеварения обусловлены: повреждением секреторных клеток, расстройством образования в них, выделения ими и активации в полости кишок, г.о., ферментов поджелудочной железы, а также ферментов тонкой кишки и изменением количества желчных кислот желчи. 1) Дефицит количества поджелудочного сока. Причины: повреждение поджелудочной и ее протоков м/о, токсическими веществами, алкоголем, ЛС; при развитии ЖКБ, дуоденита, панкреатита, опухолей при переедании животными жирами; нарушении общего и местного кровообращения, дыхания, энергетического и пластического обменов; аутоиммунных процессах, расстройства нервных механизмов регуляции, интенсивный и длительный стресс, болевой синдром, физическое переутомление, токсикоинфекция. 2) Снижение активности трипсина. Причины: дефицит энтерокиназы и ионов кальция, и как следствие дефицит химотрипсина. 3) Угнетение образования активной липазы. Причины: закисление кишечного содержимого и дефицит желчных кислот. 4) Снижение образование различных активных гликозидаз (α-амилазы, γ-амилазы, мальтазы, сахаразы, лактазы). Причины: снижение рН содержимого кишок→в полости кишок накапливаются полисахариды, декстрины и неактивные гликозидазы, приводящие к уменьшению образования ди- и моносахаридов. 5) Уменьшение или отсутствие поступление желчи в полость 12п кишки (гипохолия или ахолия). Причины: нарушение питания, повреждение гепатоцитов, снижение моторики и проводимости желчевыводящих путей (вследствие их воспаления, сдавления извне, закупорки изнутри, повреждения мышечных структур их стенок или расстройства нервно-гуморальной регуляции); дефицит интестинальны пептидов: холецистокинина, секретина, глюкагона. Наибольшие расстройства полостного переваривания жиров в кишках наблюдается при сочетании дефицита желчи и панкреатического сока. Это всегда сопровождается развитием стеатореи, т.е. повышением содержания в полужидком или жидком вонючем кале большого количества нейтрального жира и ЖК.
Нарушения мембранного пищеварения обусловлены: повреждениями щеточной (исчерченной) каймы кишечных ворсинок, либо самих ворсинок, тонких кишок; расстройствами образования, выделения, абсорбции на поверхности мембран и обратного всасывания через них, г.о. кишечных, а также панкреатических гидролитических ферментов; нарушениями моторной активности микроворсинок, ворсинок и стенок тонкой кишки, затрудняющей проникновение питательных субстратов в область щеточной каймы ворсинок. Последствия: при патологии премембранного и, особенно, мембранного пищеварения (эффективность которых значительно выше полостного) могут: 1) нарушаться сопряжение процесс ферментативного расщепления питательных веществ до ди- и, особенно, мономеров и процесса всасывания последних через эритроциты в кровь. 2) резко снижается скорость и интенсивность расщепления питательных веществ из-за повреждений ферментно- транспортных комплексов (наряду с нарушениями транспорта мономеров пищи отмечается угнетение транспорта гидролитических ферментов в клетку). 3) повышается проницаемость различных структур щеточной каймы кишечных ворсинок для разных микроорганизмов, полипептидов и белков, оказывающих выраженное токсико-аллергическое действие на организм.
Угнетение мембранного пищеварения в тонких кишках может быть наследственного и приобретенного происхождения. Причины приобретенного угнетения мембранного пищеварения: острые и, особенно, хронические дуодениты и энтериты, интоксикации (химические, в том числе лекарственные, биологические, в том числе вирусные, бактериальные, паразитарные, продуктами гниения и брожения), ионизирующая радиация, частичное (особенно за счет дефицита незаменимых аминокислот), неполное и полное голодание, опухоли (добро- качественные, и, главным образом, злокачественные), соединительно-тканные разрастания, дистрофические процессы. Важное место в его развитии занимают недостаточность ведущих исполнительных систем (кровообращения, дыхания, выделения) и регуляторных систем (с участием парасимпатического и симпатического отделов автономной нервной системы, гормонов гипофиза и надпочечников, а также тканевых гормонов, особенно серотонина и гистамина). Последствия: а) при недостаточности пищеварительных (кишечных и панкреатических) ферментов и желчи развивается синдром недостаточности пищеварения в тонких кишках или мальдигестия; б) при недостаточности ферментно-транспортных комплексов в слизистой тонких кишок возникает синдром недостаточности всасывания питательных веществ или мальабсорбция. И то, и другое как порознь, так, особенно, совместно приводят к развитию синдрома недостаточности усвоения клетками как органов пищеварения так и других органов организмаразнообразных питательных веществ или малъассимиляции и, как правило, к развитию стойкой диареи, прогрессирующего исхудания и истощения организма (несмотря на продолжающийся прием полноценной пищи).
Этиология и патогенез язвенной болезни. Моделирование язвы в эксперименте.
ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Этиология. Основную роль в развитии ЯБ играет Helicobacter pylori, этот м/о выделяют у 90% больных ЯБ 12п кишки и у 60-70% пациентов с ЯБЖ, инфицирование H. Polyri разрушает защитный слизисто-бикарбонатный барьер и повреждает желудочный эпителий, это развивается в результате продукции H. Polyri гидролитических ферментов (уреаз, фосфолипаз, протеаз) и широкого спектра цитотоксических веществ, активации синтеза и высвобождения в инфицированной слизистой оболочке желудка провоспалительных медиаторов (фактора некроза опухолей, ИЛ, гидролаз лизосом).
Среди других причин заболевания выделяют: 1) алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приемами пищи и т.д. – создают условия для активации желудочной секреции при недостаточном количестве принятой пищи); нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов); 2) наличие вредных привычек (курение – увеличивает риск развития заболевания, снижает вероятность заживления пептических язв; никотин обусловливает подавление секреции защитных бикарбонатов, которые обеспечивают быструю нейтрализацию соляной кислоты; злоупотребление алкоголем - алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку, стимулирует желудочную секрецию и разрушает слизисто-бикарбонатный барьер); 3) наследственные факторы – у ближайших родственников риск возникновения заболевания в 10 раз выше, ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических ЯБЖ, что объясняется ульцерогенным эффектом НПВС; 4) физиологические факторы – желудочная секреция имеет существенное значение, но у большинства больных находят нормо- и гипоацидность, а при ЯБЖ кислотность повышена, у больных с ЯБЖ содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды, тогда как при доуденальной язве его содержание повышается после приема пищи, рефлюкс желчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой, повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой желудка и повреждать ее; 5) лекарственные факторы – аспирин и другие НПВС подавляют выработку защитных Пг, кортикостероиды подавляют выработку слизи и угнетают регенерацию слизистой желудка. ЯБ является результатом действия множества взаимопотенцирующих этиологических факторов.
Патогенез. Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, к которым относятся неизменное желудочное слизеобразование (рН 7,76), достаточная выработка панкреатических бикарбонатов, хорошая регенерация эпителиальных клеток, сохранное кровоснабжение слизистой желудка – обеспечивает быструю регенерацию поврежденной слизистой, нормальное содержание простагландинов в стенке желудка.
Моделирование язвы в эксперименте. 1) повреждение слизистой желудка физическими или химическими раздражителями (горячая вода, ляпис, касторовое масло, кислоты). При этом в стенке желудка развивается воспаление и изъязвление. Процесс носит острый характер и язвы быстро заживают. 2) нарушение кровообращения в стенке желудка или 12 п кишки (перевязка, эмболия, склерозирование сосудов). кровообращение восстанавливается за счет анастомозов, и образующиеся раны быстро заживают. 3) длительное введение веществ, усиливающих секрецию желудочного сока (гистамин, пилокарпин, физостигмин). 4) хроническое раздражение блуждающего нерва. При этом усиливается секреция желудочного сока и нарушается трофика стенки желудка. 5) нарушение кортикальных механизмов регуляции функции желудка при экспериментальных неврозах. Так, например, у собак ЯБЖ возникала при сочетании срыва нервной деятельности с ежедневным двухчасовым орошением слизистой оболочки желудка желудочным соком. 6) наложение лигатуры на привратник при сохранении его проходимости. В желудке подопытных крыс через 1-2 сут появляются эрозии и иногда и язвы вследствие сдавления сосудов и раздражающего действия лигатуры на блуждающий нерв. Т.о., причиной повреждения слизистой являются нарушения трофики и кровообращения. 7) введение гастроцитотоксической сыворотки. Например, кролика иммунизируют тканью желудка собаки, а полученную сыворотку, содержащую противожелудочные антитела, вводят в/а интактной собаке-рецепиенту. Антитела взаимодействуют с тканью желудка животного-рецепиента и вызывают повреждение этой ткани в результате реакции антиген-антитело.
Существуют и другие способы моделирования ЯБ. Полученные в эксперименте язвы в основном быстро заживают. По механизму возникновения и течения они принципиально отличаются от ЯБ человека. Удается моделировать лишь отдельные проявления этого заболевания.
Печеночная недостаточность, виды, этиология, патогенез. экспериментальное моделирование печеночной недостаточности. Принципы патогенетической терапии заболеваний печени.
Печеночная недостаточность – стойкое снижение или полное выпадение одной, нескольких или всех функций печени, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.
Классификация: 1) Может быть относительная - возникает при первичном повышении нагрузки на печень, когда требования организма по поддержанию гомеостаза превышают функциональные возможности печени и абсолютная – развивается при первичном поражении печени, вследствие чего уменьшаются ее функциональные возможности и она не способна обеспечивать постоянство внутренней среды в обычных условиях. Относительная недостаточность может переходить со временем в абсолютную: повышение нагрузки на печень →относительная недостаточность печени → нарушение постоянство внутренней среды → вторичные поражения печени → абсолютная недостаточность печени. 2) В зависимости от причин повреждения гепатоцитов абсолютная недостаточность печени может быть: печеночно-клеточной - развивается вследствие непосредственного повреждения гепатоцитов, холестатической – развивается вследствие первичных расстройств желчеобразования и желчевыведения, печеночно-сосудистой – развивается в результате первичных нарушений кровообращения в печени. 3) В зависимости от количества функций, которые нарушаются при поражении печени, недостаточность этого органа может быть тотальной (нарушаются все виды функций печени) и парциальной (страдает одна или несколько функций). 4) По клиническому течению: острая и хроническая.
Этиология. Причины м.б. собственно печеночными (гепатогенные - патологические процессы и/или воздействия, прямо повреждающие клетки печени) и внепеченочные (негепатогенные – патологические процессы, протекающие за пределами печени, но вторично повреждающие ее). 1) Печеночные: а) расстройства кровообращения – наибольшее значение имеет развитие портальной гипертензии различного происхождения – стойкое повышение давления в сосудах воротной вены выше нормы (выше 6 мм рт ст); б) паразитарные поражения; в) циррозы – хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризуются прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов; г) холестаз; д) опухоли; е) дистрофии – наиболее часто развиваются под действием химических веществ (АБ, наркотики, метанол, этанол, бытовые яды, отравления грибами); ж) гепатиты – в результате вирусной инфекции или интоксикации; з) наследуемая патология печени. 2) Внепеченочные: а) эндокринопатия – гипокортицизм, патология паращитовидных желез; б) гипоксия – при сердечной недостаточности – циркуляторная, тканевая при интоксикации; в) гипо-, дисвитаминозы – гиповитаминозы Е, Д, А; г) нарушения кровообращения; д) хроническая почечная недостаточность.
Патогенез. Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует разветвлённую сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Модификация и/или деструкция плазмолеммы, других мембран и цитоскелета гепатоцитов, развитие иммунопатологических, воспалительных, свободнорадикальных процессов, активация гидролаз приводят к массированному разрушению клеток печени, выходу в интерстиций их содержимого, включая многочисленные гидролитические ферменты. Названные факторы дополнительно потенцируют воспалительные, иммунопатологические и свободнорадикальные реакции. Это, в свою очередь, делает процесс поражения печени тотальным и нарастающим по степени.
Экспериментальное моделирование почечной недостаточности.
Печеночно-клеточная недостаточность моделируется хирургическим удалением печени (полным или частичным), токсическим повреждением печени гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, тринитротолуол), вызывающих центрилобулярный некроз печени. Экскреторная (холестатическая) форма печеночной недостаточности моделируется перевязкой желчевыводящих протоков. Так, подпеченочная (механическая) желтуха, сопровождающаяся холестазом, воспроизводится путем перевязки общего желчного протока. Сосудистая форма печеночной недостаточности моделируется при нарушении печеночного кровообращения путем наложения фистулы Экка и Экка — Павлова (перевязки печеночной артерии, воротной и печеночной вен, одномоментной деваскуляризации печени.
Прямая фистула Экка заключается в наложении соустья между воротной и нижней полой венами и перевязке воротной вены выше анастомоза. В результате этого прекращается поступление крови из сосудов пищевого канала в печень, кровоток в ней уменьшается в 2 раза, нарушаются метаболическая (особенно белковый обмен), обезвреживающая (в том числе образование мочевины из аммиака) и другие функции печени. Развитие печеночной комы у оперированных собак ускоряется при кормлении их мясом ("мясное отравление" по И. П. Павлову).
Перевязка печеночной артерии может привести собак к гибели, так как вследствие ишемии печень вторично инфицируется анаэробной микрофлорой кишок и развивается массивный некроз ее. Введение антибиотиков предотвращает возникновение некроза. Через 10 дней после перевязки артериальные коллатерали становятся настолько мощными, что кровообращение в печени восстанавливается, приток кислорода становится достаточным, чтобы воспрепятствовать развитию инфекции.
Перевязка воротной вены или печеночных вен, одномоментная деваскуляризация печени (перевязка всех афферентных сосудов) у собак вызывает резкое нарушение кровообращения, быстро приводящее животных к гибели.
Для экспериментального моделирования портальной гипертензии — синдрома, сопровождающего сосудистую форму печеночной недостаточности, производят частичное сужение печеночных вен или же нижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен, а также сужение воротной вены. Следствием этих сосудистых нарушений явл