методичка для студ по ортопедии


МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Стоматологический факультет
Кафедра пропедевтической стоматологии
УТВЕРЖДАЮ
Проректор по УР ГОУ ВПО ИГМУ
Минздравсоцразвития России
________________ А.В. Щербатых
____ ___________ 20_____ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ для студентов
Код специальности: 06.01.05 - «Стоматология»
Разработчики/Составители:
Гайдарова Т.А., зав. каф.пропедевтической стоматологии, д.м.н., проф.
Федотова М.В., асс. кафедры пропедевтической стоматологии, к.м.н.
Гаврилова Е.С., асс. кафедры пропедевтической стоматологии
Попова Н.В., асс. кафедры пропедевтической стоматологии
2010
Методические рекомендации составлены в соответствии с
Государственным образовательным стандартом (ГОС) по соответствующим специальностям высшего профессионального медицинского и фармацевтического образования;
Примерной программой по пропедевтической стоматологии для студентов стоматологического факультетов медицинских высших учебных заведений.- М.: Министерство здравоохранения российской федерации. Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию.- 1997.- 35 с.
Рецензенты:
Вязьмин А.Я. – ИГМУ, зав. каф. ортопедической стоматологии, д.м.н., профессор
Васильев В.Г. – ИГМУ, зав. каф. стоматологии детского возраста, д.м.н., профессор
УТВЕРЖДЕНО
на заседании кафедры пропедевтической стоматологии
____ ___________ 20_____ г. протокол №
Зав. кафедрой Т.А. Гайдарова
СОГЛАСОВАНО
Председатель ФМС В.Г. Васильев
____ ___________ 20_____ г.
Начальник учебного отдела Е.Л. Воронина
____ ___________ 20_____ г.
В методические рекомендации внесены изменения и дополнения на заседании кафедры «пропедевтическая стоматологии»
____ ___________ 20_____ г. протокол №
Зав. кафедрой Т.А. Гайдарова
В методические рекомендации внесены изменения и дополнения на заседании кафедры «пропедевтическая стоматология»
____ ___________ 20_____ г. протокол №
Зав. кафедрой Т.А. Гайдарова
План занятий по пропедевтической стоматологии
(раздел ортопедической стоматологии)
На I I I семестр
17 занятий по 3 часа = 51 часа, 1,4 кредита, 15,3 балла
5 лекций по 2 часа = 10 часов, 0,3 кредита, 3 балла
Самостоятельная работа = 18,3 часов, 0,5 кредитов, 5,4 балла
Всего: 79,3 часов, 2,2 кредита, максимум 23,7 баллов.
Занятие № 1 (3 часа).
Тема: Зубочелюстная функциональная система. Функциональная анатомия и физиология челюстно-лицевой области. Влияние функции на формирование и развитие зубочелюстной системы. Основные группы зубов и их анатомо-топографическая и функциональная характеристика в возрастном аспекте. Зубные дуги и их форма на верхней и нижней челюстях. Факторы, обеспечивающие устойчивость зубов (межзубные контакты, круговые и межзубные связки, наклон зубов, расположение корней). Окклюзионные кривые и оклюзионная плоскость. Понятие о зубной, альвеолярной и базальных дугах.
Цель: Изучить функциональную анатомию и физиологию челюстно-лицевой области. Выяснить влияние функции на формирование и развитие зубочелюстной системы. Разобрать анатомию зубов верхней и нижней челюстей, дать их функциональную характеристику в возрастном аспекте. Иметь понятие о зубной, альвеолярной и базальных дугах и уметь характеризовать их.
Вопросы для повторения:
1.Анатомическое и гистологическое строение зуба.
Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:
1. Дать определения: органу, системе, аппарату.
2. Дать понятие жевательно-речевого аппарата.
3. Что является зубочелюстным сегментом?
4. Анатомия зуба.
5. Анатомия резцов верхней и нижней челюстей.
6. Анатомия клыков верхней и нижней челюстей.
7. Анатомия премоляров верхней и нижней челюстей.
8. Анатомия моляров верхней и нижней челюстей.
9. Какие признаки принадлежности зубов к определенной стороне челюсти?
10. Какие факторы, обеспечивают устойчивость зубов?
11. Как влияет функция на формирование и развитие зубочелюстной системы?
12. Что такое окклюзионные кривые и оклюзионная плоскость?
13. Что такое зубная, альвеолярная и базальная дуги?
Орган - филогенетически сложившийся комплекс различных тканей, объединенных развитием, общей структурой и функцией.
В составе органа могут присутствовать различные ткани, нередко всех четырех групп, из которых одна или несколько преобладают и определяют его специфическое строение и функцию. Орган является целостным образованием, имеющим определенные, присущие только ему, форму, строение, функцию, развитие и положение в организме. Для выполнения ряда функций только одного органа оказывается недостаточно. Поэтому возникают комплексы органов — системы.
Система-- совокупность органов, сходных по своему общему строению, функции, происхождению и развитию.
Зубные ряды образуют единую функциональную систему — зубочелюстную, единство и устойчивость которой обеспечивается альвеолярным отростком верхней и альвеолярной частью нижней челюсти, пародонтом с аппаратом, фиксирующим зубы. Зубы человека являются частью жевательно-речевого аппарата.
Аппарат— объединение систем и отдельных органов, функционирующих в сходном направлении или имеющих общность происхождения и расположения. отдельных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, звукообразовании и речи.
Жевательно-речевой аппарат — комплекс взаимосвязанных и взаимодействующих систем и отдельных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, звукообразовании и речи.
В него входят:
лицевой скелет и височно-нижнечелюстные суставы;
жевательные мышцы;
органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи, формирования пищевого комка, для глотания, а также звукоречевая система: губы, щеки с их мимической мускулатурой, небо, язык;
органы откусывания, раздробления и размельчения пищи (зубы), и её ферментативной обработки (слюнные железы).
Зубочелюстная система как часть челюстно-лицевой области состоит из отдельных функциональных элементов различной степени сложности, представляющих своеобразную иерархию.
Функциональным элементом зубочелюстной системы первого порядка является зубной орган или, с морфологической точки зрения, зубочелюстной сегмент. В его состав входят: 1) зуб; 2) зубная альвеола и прилежащая к ней часть челюсти, покрытая слизистой оболочкой; 3) связочный аппарат, фиксирующий зуб к альвеоле; 4)сосуды и нервы
Зубы.
Вместе с тем зуб, который является специфическим компонентом зубного органа как функционального элемента зубочелюстной системы первого порядка, следует рассматривать и как самостоятельный орган. Анатомически, каждый зуб, dens, состоит из трех частей: коронки, шейки и корня.
Коронка, corona dentis, утолщенная часть, выступающая из челюстной альвеолы над десневым краем и покрытая эмалью. Под эмалью располагается дентин. В стоматологии, кроме анатомической коронки, принято различать и клиническую коронку, под которой понимают часть зуба, выступающую над десной.
На коронке зуба различают четыре поверхности: вестибулярная поверхность, которая обращена в сторону губ или щеки; язычная (оральная) поверхность, обращенная в сторону собственно в сторону языка (для верхних зубов - небная); контактная (проксимальная) поверхность, их две: медиальная - обращена к середине зубной дуги и дистальная, направленная в противоположную сторону; поверхность смыкания (оклюзионная), жевательная поверхность, которая соприкасается с зубами-антагонистами противоположной челюсти. У резцов, выполняющих функцию откусывания, она называется режущим краем, у клыков - бугром, а у моляров и премоляров - жевательными поверхностями.
Шейка, cervix dentis, составляет суженую часть зуба, которая расположена между коронкой и корнем. У шейки заканчивается эмалевый покров коронки зуба.
Корень, radix dentis, погружен в альвеолу и оканчивается верхушкой корня зуба. Его наружная поверхность покрыта цементом, а внутри также находится дентин. Корень - опорная часть зуба. В зависимости от функциональной принадлежности зубов количество корней колеблется от одного до трех.
В корне зуба различают те же поверхности, что и в коронке. Кроме того, в клинической практике, как в коронке, так и в корне обычно выделяют трети, проходящие в горизонтальной плоскости. В коронке - это оклюзионная, средняя и пришеечная (цервикальная) трети, а в корне – пришеечная, средняя и апикальная трети.
Внутри зуба имеется небольшая полость зуба, cavitas dentis, заполненная пульпой. Форма полости коронки зуба сходна с формой коронки и продолжается в корень в виде канала корня зуба, который заканчивается на верхушке корня отверстием. Стенка полости зуба, прилегающая к его жевательной поверхности, называется сводом. В малых и больших коренных зубах, на жевательной поверхности которых имеются жевательные бугорки, заметны соответствующие углубления-рога полости зуба, заполненные пульпой.
Влияние функции на формирование и развитие зубочелюстной системы.
Рост верхней челюсти происходит в трех направлениях. Рост в длину и ширину связан с ростом и развитием зубов, развитие же в высоту связано с возрастными изменениями верхнечелюстной пазухи. До трехлетнего возраста указанный синус расположен выше дна полости носа. Дно его в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно гладкое. С возрастом пазуха становится шире, постепенно оттесняет альвеолярный отросток книзу от дна глазницы. На 3 — 4 годах жизни верхнечелюстная пазуха переходит за границы canalis infraorbitalis, а кзади подходит к альвеоле первого моляра. После прорезывания постоянных зубов верхнечелюстная пазуха разрастается во всех направлениях и достигает нормальной глубины.
Строение альвеолярной кости в период прорезывания зубов отличается от его строения по окончании процесса прорезывания. В период прорезывания вершины межальвеолярных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба. При этом создается впечатление, что у коронки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная пластинка в верхнем отделе межальвеолярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается и с окончанием прорезывания принимает очертания, характерные для данного ребенка.
Зачатки постоянных резцов (верхних и нижних) размещаются в челюстях кулисообразно, так как их коронки значительно превышают по размеру своих временных предшественников, а в малых детских челюстях для них недостаточно места. В раннем возрастном периоде такое расположение зачатков резцов является нормальным. Далее с ростом челюстей зачатки перемещаются и устанавливаются вблизи мест прорезывания.
Зачатки клыков всегда располагаются достаточно глубоко в челюсти, но с ростом челюстей также мигрируют по направлению поверхности.
Зачатки премоляров находятся вначале орально, и лишь в последующий период они занимают место между корнями молочных моляров.
Зачатки моляров в ранний период развития располагаются в бугре верхней челюсти и в ветви нижней. С ростом челюстей зачатки занимают свое постоянное положение. Исключение могут составлять третьи постоянные моляры, прорезывающиеся в то время, когда рост челюстей практически уже закончен, поэтому недостаток места для них имеет стойкий характер.
Пульпа.
Рыхлая волокнистая соединительная ткань пульпы зуба образована клетками, волокнами и межклеточным веществом. Клеточный состав представлен как типичными элементами соединительной ткани, так и специфическими компонентами — одонтобластами.
Одонтобласты располагаются по периферии пульпы на границе с дентином и участвуют как в его образовании (в ходе эмбриогенеза и развития зуба), так и в трофике. Форма одонтобластов сильно варьирует от призматической до кубической и зависит от их локализации. Призматические одонтобласты встречаются, в основном, в коронковой пульпе, причем в области рогов отмечается значительная компактность их расположения. В корневой пульпе плотность расположения клеток несколько ниже и они приобретают кубическую форму. Ядра цилиндрических одонтобластов овальные и располагаются базально (ближе к ткани пульпы), в кубических клетках ядра округлые и располагаются центрально. Независимо от локализации все одонтобласты имеют длинные ветвящиеся отростки цитоплазмы, проникающие в дентинные канальцы и часто доходящие до эмалево-дентинной границы (волокна Томса). Цитоплазма одонтобластов несколько базофильна и богата ультраструктурами, обеспечивающими высокую энергетическую активность. Одонтобласты имеют тесные связи друг с другом и многочисленные межклеточные соединения с другими элементами пульпы — фибробластами и малодифференцированными клетками.
Фибробласты являются одной из самых многочисленных популяций клеток пульпы. Особенно большое количество определяется в коронковой ее части, где они образуют внутреннюю зону промежуточного слоя. Они вырабатывают и поддерживают необходимый качественный состав межклеточного вещества соединительной ткани, регулируют синтез и сборку волокнистых структур пульпы зуба. Поддержание структурного гомеостаза основного вещества и волокон пульпы обеспечивается медиаторными и рецепторными взаимоотношениями фибробластов с макрофагами.
Макрофаги относятся к подвижным клеткам и выполняют функцию фагоцитоза, тем самым, участвуя в обеспечении структурного и антигенного гомеостаза ткани. Максимальное их количество располагается в центральных отделах. Они являются накопителями антигенов и обеспечивают взаимосвязь неспецифических и специфических факторов защиты, работая в тесной кооперации с другими подвижными и неподвижными клетками стромы пульпы зуба.
Дендритные клетки преобладают в периферических зонах, наибольшее их количество выявляется в рогах коронковой части пульпы зуба. По способности индуцировать пролиферацию сенсибилизированных Т-лимфоцитов они значительно превосходят макрофаги. Вместе с макрофагами их популяция составляет около 8% от всех клеточных элементов, а соотношение с макрофагами составляет приблизительно 4 : 1.
Лимфоциты в физиологических условиях присутствуют в пульпе в небольшом количестве и располагаются, в основном, в периферических отделах. Основную массу клеток этого ряда составляют малые лимфоциты (88%), доля больших составляет 12%.
Другими немногочисленными представителями клеточных элементов являются тучные и малодифференцированные клетки пульпы. Вопрос о существовании в нормальных условиях тучных клеток в пульпе зуба является спорным. Однако имеются данные об их существовании в периоваскулярных пространствах коронковой части. В нормальных условиях им приписывается роль регуляции объема и скорости микроциркуляции в ткани, что обеспечивается благодаря наличию в их цитоплазме биологически активных веществ, влияющих на скорость кровотока, реологические свойства крови и проницаемость микрососудов. Данное обстоятельство делает эти структурные элементы чрезвычайно важными в условиях развития патологии. Выброс биологически активных веществ, опосредованный реагиновыми реакциями или непосредственным повреждением клеток, может запускать целый каскад медиаторных взаимодействий воспалительных реакций.
Малодифференцированные клетки (преодонтобласты) располагаются преимущественно в субодонтобластическом слое и служат камбиальными элементами для одонтобластов при физиологической и репаративной регенерации.
Волокнистые структуры представлены в ткани пульпы различными типами волокон. Основную массу составляют коллагеновые волокна, относящиеся к 1 и 3 типу. Коллагеновые волокна 1 типа являются собственно коллагеновыми волокнами. В коронковой части пульпы они располагаются довольно хаотично, формируя сеть, причем более плотную в периферических отделах и рыхлую в центральных. В корневой части волокна имеют более четкую ориентацию и направлены вдоль корневого канала. Во всех отделах пульпы зуба имеются коллагеновые волокна, идущие под прямым углом к стенке полости зуба и встраивающиеся в предентин. Коллагеновые волокна 3 типа являются ретикулярными и образуют сетчатую структуру во всех отделах пульпы. Окситалановые волокна не имеют строгой закономерности хода и более многочисленны в периферической части, имеют связь с кровеносными сосудами пульпы. Эластические волокна собственно в пульпе отсутствуют и встречаются лишь в стенках сосудов.
Основное вещество пульпы зуба мало чем отличается от такового рыхлой волокнистой соединительной ткани других гистологических структур организма. Оно содержит большое количество гликозоаминогликанов, преимущественно гиалуронатов, и, в меньшей степени, хондроэтин и дерматансульфатов. Для него характерна высокая концентрация гликопротеинов, включая фибронектин, и воды. Основное вещество выполняет трофические и обменные функции. От его состояния во многом зависит адекватность нейрогуморальной и медиаторной регуляции структурных компонентов пульпы зуба.
Пульпа зуба имеет 3 нерезко разграниченных слоя:
периферический слой — представляет компактное образование из одонтобластов, прилегающих к дентину. Они располагаются в 1-8 рядов и тесно связаны между собой межклеточными контактами, образуя подобие барьера. Между одонтобластами проникают капиллярные петли и нервные волокна, которые вместе с их отростками проникают в дентинные канальцы;
промежуточный слой (субодонтобластический) имеется только в коронковой части пульпы, в нем различают две зоны:
а) наружная зона, особенностью которой является отсутствие клеток и, поэтому, ее традиционно называют бесклеточной. В то же время она содержит многочисленные отросткиклеток, расположенных в прилежащей к ней внутренней зоне. В этой же зоне располагается сеть нервных волокон (сплетение Рашкова) и капилляры;
б) внутренняя зона содержит большое количество клеток: фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки (преодонтобласты), капилляры, миелиновые и безмиелиновые нервные волокна;
3) центральный слой состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани и содержит фибробласты, макрофаги, более крупные кровеносные и лимфатические сосуды. В нем также проходят пучки нервных волокон.
Для пульпы характерно чрезвычайно хорошо развитая сеть сосудов и богатая иннервация. Кровеносные сосуды пульпы зуба отличаются относительно тонкими стенками по сравнению с их просветом. Через апикальное отверстие корня зуба в пульпу входят 2-3 артериолы диаметром от 50 до 150 мкм. В половине случаев имеются 1-2, реже 3-4 дополнительные мелкие веточки, входящие в пульпу через дополнительные отверстия дельтовидных разветвлений в области верхушки корня зуба. В корневом канале артериолы дают боковые ветви к слою одонтобластов. В полости зуба артериолы образуют аркады, от которых отходят многочисленные капилляры. Средний диаметр капилляров пульпы составляет 10 мкм.
Наиболее развитое капиллярное сплетение формируется в субодонтобластическом слое, откуда идет трофика одонтобластов. Отток крови осуществляется по венулам, идущим по ходу артерий. Объем функционирующего капиллярного русла может значительно изменяться в зависимости от функционального состояния пульпы или развития патологии. В нормальных условиях основная масса капилляров субодонтобластического слоя не функционирует. В то же время скорость кровотока в пульпе значительно выше, чем в других органах. В пульпе имеются многочисленные артериовенозные анастомозы, которые в физиологических условиях закрыты и открываются при повреждающих воздействиях на него. Задачей этих шунтов является сброс крови в условиях патологии, и, тем самым, предупреждение развития полнокровия капилляров и отека ткани.
Лимфатические сосуды начинаются мешковидными расширениями диаметром 15-50 мкм, расположенными в периферическом и промежуточном слоях пульпы. По лимфатическим капиллярам лимфа оттекает в мелкие тонкостенные собирательные сосуды неправильной формы, которые сообщаются друг с другом, и далее впадает в более крупные, которые сопровождают кровеносные сосуды и пучки нервных волокон.
В пульпе встречаются миелиновые и безмиелиновые нервные волокна, причем последние преобладают. Только 10% нервных волокон имеют терминальное ветвление в корневой части пульпы, основная же масса их направляется по ходу сосудов к коронковой части полости зуба, где образует веерообразное ветвление. В периферических участках пульпы миелиновые волокна утрачивают оболочку, ветвятся и образуют в субодонтобластическом слое нервное сплетение. От него волокна направляются к периферическим отделам и оплетают одонтобласты, частично заканчиваясь на границе пульпы и предентина, частично проникая в дентинные канальцы. Нервные окончания имеют вид округлых расширений и носят характер рецепторов, раздражение которых, независимо от вида раздражителя, воспринимается как боль.
Различия структуры коронковой и корневой пульпы наиболее отчетливо выражены в постоянных зубах. Они имеют большое значение, определяя неодинаковый характер течения патологических процессов и различную тактику врачебных манипуляций.
Коронковая пульпа — очень рыхлая, богато васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань, которая содержит разнообразные клетки. Одонтобласты, имеющие призматическую или грушевидную форму, располагаются в ней в несколько рядов. Цитоархитектоника этой части пульпы наиболее дифференцирована.
Корневая пульпа содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает значительно большей плотностью, чем в коронке. Ближе к верхушечному отверстию коллагеновые волокна формируют плотные пучки. Корневая пульпа слабее васкуляризована и иннервирована, чем коронковая, ее клеточный состав менее разнообразен, а лежащие в ней одонтобласты кубической или уплощенной формы располагаются в 1-2 ряда. Промежуточный слой не выражен. Функции пульпы:
пластическая — участвует в образовании дентина;
трофическая — обеспечивает обменные процессы в дентине;
сенсорная — восприятие раздражителей как боль;
репаративная — построение третичного дентина;
5)защитная---направлена на поддержание структурного антипенного гомеостаза, обеспечивается адекватной нейроэндокринной и иммунной регуляцией, а также всеми вышеперечисленными функциями.
В течение жизни человека пульпа претерпевает возрастные изменения за счет:
выработки вторичного и третичного дентина, который снижает объем и изменяет форму полости зуба, сглаживаются рога пульпы;
уменьшения числа подвижных и неподвижных клеток соединительной ткани пульпы;
превращения цилиндрических одонтобластов в кубические;
уменьшения количества рядов одонтобластов до одного ряда;
увеличения количества коллагеновых волокон и изменения их физико-химические свойства;
обезвоживания основного вещества, которое нарушает трофику и извращает процессы восстановления и защиты;
редукции микроциркуляторного русла, которая ухудша-
ет кровоснабжение пульпы;
8)регресса нервного аппарата с демиелинизацией волокон,
что снижает процессы проведения нервных импульсов.
Основная зубная ткань — дентин — состоит из основного вещества, пропитанного солями извести, и большого количества трубочек (канальцев). Дентин — твердая часть зуба, имеющая сходство с костью, окружающая полость зуба и корневые каналы. Дентин в 5-6 раз тверже кости. Его основное вещество включает коллагеновые волокна и соединяющую их субстанцию. Дентин содержит около 70-72% минеральных солей, а остальное составляют органические вещества, жир и вода. В составе солей больше всего гидроксиапатита Са3(РО4)2 Са(ОН)2, а также углекислые кальций СаС03 и натрий Na2C03, фтористый кальций CaF2 и др.
Коллагеновые волокна, расположенные ближе к полости зуба, имеют преимущественно перпендикулярное направление к стенкам трубочек и параллельное стенкам полости. Это околопульпарный дентин или предентин. Данная зона является местом постоянного роста дентина, не прекращающегося и в зубах взрослого человека: первичный дентин возникает в процессе развития зуба, вторичный дентин образуется в сформировавшемся зубе после его прорезывания, третичный дентин образуется в области повреждения твердых тканей зуба, обусловленного кариесом, повышенной стираемостью, после хирургических вмешательств в твердых тканях зуба.
Дентин не имеет кровеносных сосудов и питание его осуществляется через дентинные трубочки и волокна Томса. Ближе к поверхности зуба волокна приобретают направление, перпендикулярное этой поверхности и параллельное ходу трубочек. Этот наружный слой дентина называется плащевым. На границе с эмалью дентин заканчивается множеством выступов, глубоко проникающих в эмалевый слой. Эмаль — твердая ткань зуба, покрывающая снаружи дентин коронки. Из дентина в эмаль частично переходят зубные трубочки с отростками одонтобластов в них. Однако, глубоко в эмаль они не проникают. Толщина эмалевого слоя в области жевательных бугорков составляет 1,5-2 мм.
Эмаль содержит 96-97 % минеральных солей и лишь 3-4% приходится на долю органических веществ. Среди солей преобладает гидроксиапатит (84%). Кроме него в состав эмали входят карбонат кальция, фтористый кальций и фосфорнокислый магний.
Эмаль состоит из обызвествленных волокон с закругленными поверхностями и желобообразным вдавлением на одной из них по всей длине волокна. Эти волокна называются эмалевыми призмами. Они в различных направлениях, спиралевидно извиваясь, проходят от эмалево-дентинной границы к поверхности коронки зуба. Призмы склеены между собой межпризменным веществом. Однако, общее направление призм, расположенных ближе к поверхности зуба — радиальное. Радиальные полосы Гунтера-Шрегера, определяемые в эмали на продольном шлифе, — есть результат радиального хода извитых призм. Есть в эмали еще и линии (полосы) Ретциуса, косо пересекающие её, а на поперечных шлифах имеющие форму концентрических окружностей. Это участки с пониженным содержанием солей извести.
На самой поверхности коронок призмы располагаются параллельно наружным контурам зуба и сливаются в единую оболочку — кутикулу зуба. Её называют также насмитовой оболочкой.
Цемент покрывает дентин корня и по своей структуре напоминает грубоволокнистую кость. Цемент — плотная ткань, напоминающая грубоволокнистую кость, покрывающая снаружи дентин корня зуба. По химическому составу он похож на дентин, но содержит чуть более органических веществ и только 60% — неорганических.
Цемент прочно соединен с дентином переходящими в него обызвествленными коллагеновыми волокнами. Он состоит из основного вещества, пронизан большим количеством коллагеновых волокон, идущих в различных направлениях. Клеточные элементы располагаются только у верхушек корней и в большом количестве — на поверхностях корней, обращенных друг к другу. Этот цемент называется вторичным. Однако, большая часть цемента является бесклеточной и носит название первичного. Питание цемента осуществляется путем диффузии из периодонта.
Признаки зубов. Принадлежность зубов к определенной стороне челюсти определяется по общим признакам зубов. При этом три признака являются основными: признак угла коронки, признак кривизны коронки и признак положения корня.
Признак угла коронки выражен в большей остроте угла между режущим краем (жевательной поверхностью) и мезиальной поверхностью по сравнению с углом между режущим краем (жевательной поверхностью) и дистальной поверхностью коронки.
Признак кривизны коронки характерен крутой кривизной вестибулярной поверхности у мезиального края и пологим скатом этой кривизны к дистальному краю.
Признак положения корня — (виден только на извлеченном из челюсти зубе) характерен в отклонении корня дистально по отношению к продольной оси коронки зуба.
Зубы в разные периоды своего развития имеют свои рентгенологические особенности. В период закладки зачаток зуба рентгенологически не определяется. После образования зубного мешочка на рентгенограмме челюстной кости фолликул зуба определяется в виде очага просветления округлой или овальной формы с четко выраженным ободком компактной пластинки. С начала процесса минерализации на рентгенограмме зачатка зуба появляются участки интенсивной тени у резцов и клыков, начиная с режущего края, у премоляров и моляров — с бугорков. При дальнейшем обызвествлении коронки, когда начинается формирование полости зуба, тень приобретает вид колпачка. У своего основания зубная полость сливается с участком просветления, представляющим собой проекцию ростковой зоны. По мере роста зуба и его минерализации ростковая зона постепенно уменьшается. С началом развития шейки зуба фолликул вытягивается в направлении корня.
У многокорневых зубов с появлением бифуркации определяются контуры полости зуба, и начинается формирование корней. Формирующийся корень зуба имеет различную длину в разном возрасте и на рентгенограмме проецируется в виде двух параллельно направленных светлых полос, начинающихся от коронки зуба. Условно различают следующие стадии развития корня:
корень не сформирован (его рост в длину не закончен), стенки корня идут параллельно и расходятся, образуя раструб, просвет канала широкий, у раструба переходят в ростковую зону — участок просветления, имеющий округлую форму с четкими контурами;
стадия несформированной верхушки — длина корня достаточная, стенки у верхушки корня истончены, расходятся, образуя раструб, четко определяется ростковая зона;
стадия незакрытой верхушки — корень нормальной длины, верхушка корня заострена, апикальное отверстие широкое, ростковая зона не видна;
стадия неоконченного формирования апикальной части периодонта. Периодонт образуется одновременно с ростом корня, на рентгенограмме имеет вид темной узкой полоски между поверхностью корня и кортикальной пластинкой межальвеолярной перегородки. Периодонтальная щель у верхушки корня становится видимой в период незакрытой верхушки, где она шире, чем вокруг остальных отделов корня. Более широкой периодонтальная щель остается еще один-два года после закрытия верхушки корня.
Анатомия зубов. У человека выделяют резцы, клыки, премоляры и моляры. Резцы относятся к передним зубам, выполняющим первую фазу жевания — откусывание (отрезание). На каждой челюсти различают по два центральных (или медиальных) и по два боковых (латеральных) резца.
Центральный верхний резец — самый большой из всей группы, имеющий лопатообразную коронку. Нестершийся режущий край имеет три бугорка, продолжающихся по вестибулярной поверхности в виде едва заметных валиков.
Язычная поверхность коронки вогнута, особенно в продольном направлении. По её краям проходят два продольных, постепенно утолщающихся к шейке валика, которые сливаются в зубной бугорок.
С контактной поверхности коронка центрального резца имеет клиновидную форму, суживающуюся к режущему краю. На контактных поверхностях (как и у остальных передних зубов) цемент корня выпуклой волной заходит на коронку, соответствуя контурам межзубного сосочка.
У данного зуба бывает хорошо выражен признак кривизны коронки, а при нестершемся режущем крае можно отметить признак угла коронки. Заметен и признак положения корня.
Полость зуба соответствует его внешним контурам. Её продольная ось находится ближе к вестибулярной поверхности коронки. Просвет корневого канала относительно широкий и прямой.
Боковой верхний резец — меньше центрального, форма его вариабельна. Валики на вестибулярной поверхности выражены слабо, но на небной поверхности они четко определяются, как и зубной бугорок. Спереди от него бывает заметна слепая ямка. Вогнутость небной поверхности выражена больше, чем у центрального резца. Дистальная поверхность коронки часто в виде закругления переходит в режущий край. В связи с этим у бокового резца хорошо выражены признаки угла и кривизны коронки. Полость зуба небольшая. По конфигурации напоминает его коронку. Канал корня достаточно широкий.
Центральный нижний резец — самый маленький из всей группы. Имеет долотообразную форму, обычные признаки принадлежности зуба отсутствуют. Зубной бугорок слабо выражен. Язычная поверхность имеет слабовогнутый рельеф. Полость зуба представляет собой во фронтальной плоскости вид треугольной щели.
Боковой нижний резец — мало отличается от центрального. Обычно он крупнее, дистальный край его длиннее медиального. На нем чаще определяются признаки зубов. Полость зуба такая же, как у центрального резца, а канал иногда раздваивается в своей средней части. При этом одна его часть проходит ближе к вестибулярной, другая — к язычной поверхности корня.
Клыки — также относятся к передним зубам. Их функцией является отрыв плотных, твердых частей пищи, её разрывание на части в первой фазе жевания. На каждой челюсти имеется по два клыка — справа и слева.
Верхний клык имеет коронку копьевидной формы. Она более мощная, чем у резцов потому, что на вестибулярной поверхности имеет утолщение в виде одиночного, хорошо выраженного валика. Обе контактные поверхности постепенно расходятся к режущему краю.
Режущий край состоит из двух сходящихся под углом скатов, образующих рвущий бугорок. Последний располагается ближе к мезиальной поверхности зуба. Мезиальная поверхность выше дистальной, а мезиальный скат рвущего бугорка короче дистального ската. На язычной поверхности между тремя расходящимися от зубного бугорка валиками имеются два углубления.
Полость зуба начинается конусным выступом, расширяющимся от центра коронки к шейке, а затем постепенно переходящим в сужающийся канал корня. У клыка самый длинный корень.
Нижний клык меньше верхнего, по форме напоминает верхний боковой резец, хотя режущий край его и вестибулярная поверхность подобны таковым у верхнего клыка. Полость зуба соответствует такой же полости верхнего клыка, но внутри корня она более сдавлена в мезио-дистальном направлении, а иногда даже раздваивается.
Боковые (коренные) зубы — называются ещё зубами-"жерновами". Их основная функция — растирание пищи. Все они имеют жевательную поверхность или поверхность смыкания (окклюзионную) с зубами противоположного зубного ряда (антагонистами). Эта поверхность характеризуется наличием жевательных бугорков. Ближе к вестибулярной поверхности зуба располагаются щёчные бугорки, ближе к оральной поверхности имеются нёбные (язычные) бугорки.
Все коренные зубы разделяются на малые и большие.
Премоляры (малые коренные зубы). Форма коронок малых коренных зубов напоминает таковую у клыков. Премоляры имеют по два жевательных бугорка.
Всего у взрослого человека 8 малых коренных зубов — по 2 на каждой стороне обеих челюстей. Они располагаются дистальнее каждого клыка. Ближайший к клыку называется первым премоляром, расположенный дистальнее — вторым премоляром.
Малые коренные зубы имеют по одному корню. Только у первого верхнего премоляра корень может раздваиваться на щечный и язычный. Раздвоение происходит на различных уровнях — от небольшого у верхушки корня, до полного раздвоения почти у шейки зуба.
Верхние премоляры отличаются от нижних формой коронки, которая сжата в мезио-дистальном направлении и имеет овальное поперечное сечение. У нижних премоляров оно округлое. Кроме того, у верхних премоляров поперечная бороздка (фиссура) на жевательной поверхности глубже и более резко разграничивает оба бугорка. Щечные бугорки у первых премоляров больше выражены, чем у вторых.
Первый верхний премоляр напоминает своей вестибулярной поверхностью клык противоположной стороны зубного ряда. Он имеет обратный признак кривизны коронки, т.е. скат её вестибулярной поверхности в сторону мезиальной более пологий, чем в сторону дистальной поверхности. Существует предположение, что это обусловлено необходимостью временной задержки пищевого комка у клыков для его раздавливания во второй фазе жевания. Язычная поверхность более выпукла и имеет меньшие размеры. Жевательная поверхность овальна, разделена поперечной бороздкой (фиссурой) — границей между щечным и небным бугорками. Язычный бугорок обычно меньше, чем щечный. Корень чаще раздвоен. Выражен признак угла коронки. Полость зуба сдавлена в мезио-дистальном направлении, имеет щечный и язычный выступы, соответствующие жевательным бугоркам.
Второй верхний премоляр обладает несколько меньшей коронкой, чем первый, тоже овальной в поперечнике. Оба бугорка примерно равны по размерам и уровню расположения. Корень, как правило, одиночный, имеет форму конуса. Признаки стороны зуба выражены хорошо. Полость зуба воронкообразна, сдавлена в мезио-дистальном направлении.
Первый нижний премоляр имеет округлую в поперечном разрезе коронку. Щечный бугорок значительно преобладает над язычным. По размеру и уровню расположения вестибулярная поверхность выпуклая, наклонена орально. Поперечная межбугорковая бороздка разделена межзубными валиком на две ямки. Валик образует две площадки жевательной поверхности. Вследствие неравномерного развития бугорков нижний первый премоляр напоминает клык, особенно с вестибулярной поверхности. Выражены признаки кривизны и угла коронки. Полость зуба слегка сдавлена в мезио-дистальном направлении. Обычно одиночный корневой канал может раздваиваться.
Второй нижний премоляр имеет коронку шаровидной формы. Преобладание щечного бугорка выражено в меньшей мере, чем у первого премоляра. Ямки на жевательной поверхности могут сливаться в подковообразную бороздку. Признаки стороны зуба четко выражены. Корень более длинный и крупный, чем у первого премоляра. Полость зуба имеет два выступа, соответственно бугоркам.
Моляры (большие коренные зубы) — служат для размельчения, растирания твердой пищи. Они имеют массивную коронку, с обширной жевательной поверхностью, имеющей от трех до пяти бугорков. У верхних моляров по три корня (2 щечных и 1 небный), у нижних — по два (мезиальный и дистальный). Всего больших коренных зубов — 12, по 3 на каждой стороне верхней и нижней челюсти (первый, второй и третий моляры). Большие коренные зубы располагаются дистальнее вторых премоляров.
Верхние моляры при рассмотрении со стороны жевательной поверхности имеют ромбовидную форму, а бороздки, разделяющие бугорки, образуют скошенную букву "Н". Нижние моляры обладают прямоугольной формой при рассмотрении со стороны жевательной поверхности, а бороздки, разделяющие бугорки или крестообразны или напоминают букву "Ж". Жевательные бугорки, как и у премоляров, именуются вестибулярными или оральными (небными, язычными). По направлению зубного ряда их называют мезиалъными и дистальными. Другими словами, каждый бугорок имеет двойной эпитет, например: "мезиальный щечный", "дистальный нёбный".
У верхних моляров более выражены и заострены вестибулярные, а у нижних моляров — язычные бугорки. Величина моляров убывает от первого к третьему. Вестибулярная их поверхность выпуклая, с вертикальной бороздкой, проходящей от жевательной поверхности почти до шейки зуба.
Первый верхний моляр — имеет массивную коронку, расходящуюся от шейки к жевательной поверхности, имеющей форму ромба с наибольшей диагональю от щечного мезиального до нёбного дистального бугорка. Три бороздки "Н» -образной формы делят жевательную поверхность на 4 бугорка. Иногда на нёбной поверхности коронки, в области нёбного мезиального бугорка образуется еще один аномальный бугорок Карабелли или "эмалевая капля". Полость зуба широкая, ромбовидная в поперечнике с четырьмя выступами, соответственно жевательным бугоркам. Дно полости выпуклое в центре с тремя воронкообразными углублениями (устьями корневых каналов). Иногда устьев бывает четыре за счет раздвоения канала щечного мезиального корня.
Второй верхний моляр — напоминает по форме и наличию бугорка Карабелли первый моляр, но чуть меньше по размерам. Могут быть варианты с тремя жевательными бугорками.
Третий верхний моляр называется еще верхним "зубом мудрости". Он меньше других моляров, коронка его имеет 3 жевательных бугорка. Три корня чаще всего сливаются в один. Корневые каналы также могут сливаться в один канал.
Первый нижний моляр — имеет кубическую коронку, несколько удлиненную по зубному ряду, с пятью жевательными бугорками. Два из них — вестибулярные, два — язычные, один
дистальный. Оба мезиальные бугорка крупнее остальных; самым маленьким является дистальный бугорок. Мезиальный корень, как правило, длиннее дистального. Полость зуба широкая, с четырьмя или пятью выступами на крыше, соответствующими бугоркам. Дно полости переходит в три корневых канала, два из которых располагаются в мезиальном корне, а один
в дистальном.
Второй нижний моляр имеет кубическую форму, уступая по величине первому. Жевательная поверхность крестообразно пересечена бороздками, разделяя четыре жевательных бугорка. Отчетливо выражены признаки стороны зуба. Полость зуба формой напоминает таковую у первого моляра, но часто переходит только в два канала, соответствующих корням.
Третий нижний моляр — называют еще нижним "зубом мудрости". Его коронка меньше, чем у других нижних моляров, также имеет кубическую форму. Жевательная поверхность фестончатая, исчерченная, на ней расположены 4-5 бугорков. Корни, как правило, сливаются в изогнутый конус. Полость зуба соответствует коронке. Имеет два корневых канала — мезиальный и дистальный.
Молочные зубы отличаются от постоянных величиной, формой и цветом. Коронки молочных зубов значительно меньше соответствующих постоянных резцов, клыков. Форма коронки молочного зуба более выпукла, при чем резко отграничивается от корня. Зондом ощущается резко выраженная шейка молочного зуба. Коронки молочных моляров по своей форме напоминают постоянные моляры, а по месту нахождения занимают место премоляров. По цвету молочные зубы имеют молочно-голубоватый цвет.
Молочные зубы начинают прорезываться в 6-8 месячном возрасте. Молочные зубы прорезываются одновременно с обеих сторон, вначале на нижней, а затем на верхней челюсти. Первыми появляются нижние центральные резцы, затем верхние центральные резцы, потом боковые резцы (вначале верхние, а далее нижние). За ними следуют первые моляры, клыки и последними прорезываются вторые моляры.
Как правило, сначала прорезываются нижние зубы и только потом соответствующие им верхние аналоги.
Признаками нормального прорезывания зубов являются:
конкретные средние сроки;
парность и симметричность;
определенный порядок (Н.И.Агапов).
К 2,5-3 годам прорезываются все молочные зубы, но прикус еще нельзя считать полностью сформировавшимся. Так как развитие и минерализация корней продолжается до 3,5-4 лет.
Зубные ряды (зубные дуги).
Зубные органы в челюстях располагаются так, что коронки зубов образуют зубные ряды — верхний и нижний. Зубной ряд взрослого включает 16 зубов. В центре зубного ряда находятся зубы, осуществляющие откусывание, а по бокам — растирающие и раздробляющие пищу.
Передние зубы (резцы и клыки) — однобугорковые, однокорневые, боковые зубы (премоляры и моляры) — многобугорковые, многокорневые.
Зубная формула Порядок расположения зубов записывается обычно в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы или группы зубов обозначаются, как правило, цифрами.
Самая распространенная зубная формула, предложенная Зигмонди, выглядит так:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V
Её международный аналог представляет собой следующее:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
И в той, и в другой формуле существуют четыре квадранта, означающих правую и левую сторону верхней и нижней челюсти. Каждый зуб имеет свой номер. Принадлежность к челюсти и её стороне в формуле Зигмонди определяется использованием пересеченных под углом линий, например:
В международной зубной формуле зуб обозначается двумя цифрами. Первая указывает локализацию зуба на определенной стороне той или иной челюсти. Вторая означает сам зуб, например: 13 — верхний правый клык; 21 — верхний левый центральный резец; 34 — нижний левый первый премоляр; 47 — нижний правый второй моляр.
Порядок расположения зубов в формулах представлен таким, каким мы видим его у расположенного перед нами человека.
Временные или молочные зубы в формуле обозначаются римскими цифрами, отсутствующие зубы буквой "О". Можно вводить в формулу условные обозначения непрорезавшихся зубов, искусственных коронок, пломб, мостовидных протезов и пр. Если все зубы рядов сохранены, их называют полными или интактными зубными рядами.
Зубной ряд — понятие не фактические, а образное. Поэтому часто можно встретить термин "зубная дуга", что характеризует контуры зубного ряда.
Зубная дуга — воображаемая кривая, проходящая по режущему краю и середине жевательной поверхности зубного ряда.
В ортопедической стоматологии принято различать, кроме зубной, альвеолярную и базальную (апикальную) дуги.
Под альвеолярной дугой подразумевают воображаемую линию, проведенную по середине альвеолярного гребня.
Базальная дуга — воображаемая кривая, которая проходит по верхушкам корней зубов. Часто называется апикальным базисом.
Поскольку на верхней челюсти коронки наклонены наружу, а корни внутрь, её зубная дуга шире альвеолярной, а последняя — шире базальной. Базальная дуга, таким образом, является местом, где сосредоточивается жевательное давление и берут свое начало контрфорсы. На нижней челюсти, наоборот, вследствие наклона коронок зубов внутрь, а корней — наружу, зубная дуга уже альвеолярной, а последняя уже базальной. По этой причине при полной потере зубов нижняя челюсть при её приближении к верхней выступает вперед, создавая видимость прогении (старческая прогения).
Верхний зубной ряд постоянных зубов имеет форму полуэллипса, а нижний — параболы. Верхний, помимо того, шире нижнего, вследствие чего верхние передние зубы перекрывают одноименные нижние и щечные бугорки верхних боковых зубов находятся кнаружи от нижних. Такое соотношение зубных рядов увеличивает возможность жевательных экскурсий, расширяя полезную для растирания и размельчения пищи площадь.
Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов.
Зубные ряды представляют собой единое целое, как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами,
альвеолярной частью, пародонтом. Значительную роль в устойчивости зубных рядов играет характер расположения зубов, направление их коронок и корней.
Межзубные контактные пункты у передних зубов расположены вблизи режущего края, а у боковых — вблизи поверхности смыкания (жевательной). Под ними находится треугольное пространство, обращенное основанием к альвеолярной части. Это пространство заполнено десневым (межзубным) сосочком, который, таким образом, оказывается защищенным от повреждений пищей. Межзубные контакты, обеспечивая морфологическое единство зубных рядов, придают им при жевании характер системы. Давление, падающее на какой-либо зуб, распространяется не только по его корням на альвеолярную часть, но по межзубным контактам на соседние зубы.
С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки.
Стирание контактных пунктов является косвенным доказательством физиологической подвижности зубов, совершаемой в трех взаимно перпендикулярных направлениях: вертикальном, трансверзальном и сагиттальном. Стирание контактных пунктов не нарушает непрерывность зубной дуги. Объясняется это мезиальным сдвигом зубов, вследствие чего имеет место укорочение зубного ряда, достигающее 1 см.
Единство зубного ряда обеспечивается также пародонтом и альвеолярным гребнем. Важное значение для связи между отдельными зубами имеет межзубная связка маргинального пародонта. Она идет от цемента одного зуба к цементу другого над вершиной межзубной перегородки в виде мощного пучка соединительнотканных волокон. Благодаря этой связке передвижение одного зуба мезиально или дистально вызывает передвижение соседних зубов. Нижние зубы, кроме того, получают дополнительную устойчивость за счет щечной выпуклости зубной дуги, наклона и формы коронок зубов.
Можно заметить, что язычные поверхности нижних зубов уже вестибулярных и поэтому контактные поверхности коронок не параллельны, а сближаются (конвергируют) по направлению к языку. Эта особенность формы зубов не связана с выпуклостью зубных дуг, поскольку верхние зубы имеют параллельные контактные поверхности. У первого верхнего моляра эти поверхности иногда даже сближаются в обратном, т.е. щечном направлении.
Зубы нижней челюсти наклонены коронками внутрь, а корнями кнаружи. Выпуклость зубной дуги, форма и положение зубов нижней челюсти создают, таким образом, для нижнего зубного ряда устойчивость, подобную крепости свода арки, построенной из кирпичей трапециевидной формы. Коронки нижних моляров, кроме того, наклонены вперед, а корни — назад. Это обстоятельство мешает сдвигу зубного ряда назад.
Наклон зубов верхней челюсти менее благоприятен для их устойчивости. Зубы верхней челюсти наклонены коронками наружу, а корнями внутрь. Горизонтально действующие силы, возникающие при жевании, способны лишь усилить наклон зуба, который по мере его отклонения наружу все больше лишается поддержки соседних. Эта особенность расположения зубов, делающая верхний зубной ряд менее устойчивым по сравнению с нижним, компенсируется большим количеством корней у верхних жевательных зубов.
Как было отмечено, верхний зубной ряд по форме напоминает полуэллипс, а нижний — параболу. Форма зубных дуг, расположение в них зубов и характер их наклона являются индивидуальными особенностями. Поэтому наряду с типичной и наиболее распространенной формой зубных дуг наблюдаются отклонения в ту или иную сторону. Это сказывается и на характере смыкания зубных рядов (прикусе), который индивидуально различен.
Форма зубных рядов в молочном прикусе полукруглая; дистальные поверхности верхних и нижних вторых моляров находятся в одной плоскости.
Артикуляционные отношения молочных зубов по завершении их периода формирования следующие:
резцовые линии верхней и нижней зубных дуг совпадают между собой;
зубы верхней челюсти в переднем отделе перекрывают зубы нижней. Это объясняется большей шириной верхней зубной дуги по сравнению с нижней;
каждый зуб верхней челюсти артикулирует с двумя нижними, за исключением второго моляра, который артикулирует только со своим антагонистом — вторым нижним моляром.
Сагиттальная оклюзионная кривая в сформированном молочном прикусе, по - сути, является не кривой, прямой.
С трехлетнего возраста начинается функциональное стирание молочных зубов. Отсутствие стирания может повлечь за собой нарушения в развитии челюстей. Передние зубы тесно примыкают друг к другу. Начиная с четырехлетнего возраста между ними появляются промежутки — физиологические диастемы и тремы. К концу 5-го и особенно 6-го года жизни промежутки между зубами значительно увеличиваются. Образование этих промежутков обусловлено ростом челюстей и большим размером зачатков постоянных зубов.
Отсутствие диастем и трем в шестилетнем возрасте свидетельствует о недостаточном росте челюстей. В возрасте 4,5 — 6 — 7 лет происходит удлинение зубных дуг, а также появление позадимолярных площадок и симптома Цилинского (наличие вертикального уступа по линии смыкания вторых молочных моляров). Этот уступ способствует правильному установлению первых постоянных моляров. Он возникает вследствие мезиального сдвига нижнего зубного ряда, что свидетельствует об усилении роста нижней челюсти в этом направлении.
Тремы между молочными клыками и первыми молярами на нижней челюсти ("промежутки приматов"), особенно выраженные после 3,5 лет, являются резервным местом для мезиального сдвига нижнего зубного ряда и беспрепятственного размещения зубов в зубных рядах. Симптом Цилинского и наличие промежутков приматов у детей следует рассматривать как дополнительные признаки для ранней диагностики аномалий прикуса.
У детей в возрасте от 6 до 13 — 15 лет в полости рта находятся молочные и постоянные зубы. Этот период развития жевательного аппарата ребенка определяется как сменный прикус. Смена молочных зубов постоянными обычно начинается после того, как прорезались первые постоянные моляры, не имеющие предшественников.
Прорезывание первого постоянного моляра раньше других постоянных зубов имеет важное физиологическое значение. В этом периоде развития жевательного аппарата первые постоянные моляры удерживают межальвеолярную высоту и обеспечивают правильное положение в зубной дуге других постоянных зубов.
Прорезавшиеся верхние и нижние первые постоянные моляры устанавливаются в определенных артикуляционных отношениях: мезиальные бугорки верхних моляров контактируют с фиссурами нижних моляров. Ранняя (до прорезывания вторых постоянных моляров) потеря первых постоянных моляров влечет за собой уменьшение межальвеолярной высоты. После прорезывания первых постоянных моляров формируются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Передние постоянные зубы прорезываются несколько оральнее от временных аналогов, они постепенно продвигаются к альвеолярному гребню и занимают место выпавших молочных зубов. Постоянные клыки прорезываются большей частью вестибулярнее и несколько дистальнее молочных, а в отдельных случаях они прорезываются оральнее молочных. Премоляры обычно прорезываются в зубной дуге соответственно местам выпавших молочных моляров. Молочные зубы сменяются постоянными в той же последовательности, как они прорезывались.
Рекомендуемая литература.
1. Лекции.
2. М.Н.Пузин, А.Я.Вязьмин. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
3. В.А.Хватова. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
4. Н.Н.Каспарова, А.А.Колесов, Ю.И.Воробьёв. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.
5. Стоматология. Учебник под редакцией В.Н.Трезубова и С.Д.Арутюнова.
6. Стоматология учебник под редакцией В.Н.Аболмасова.
7. Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии.
Тесты.
1. Комплекс тканей, объединенных общим развитием, общей структурой и
функцией - это:
а) система;
б) орган;
в) аппарат.
2. Клиническая коронка зуба - это:
а) часть зуба, покрытая эмалью;
б) часть зуба, выступающая над десной;
г) часть зуба, составляющая 1/3 от его длины.
3. Клиническая коронка:
а) длиннее анатомической;
б) короче анатомической;
в) может быть короче или длиннее анатомической;
г) может по длине совпадать с анатомической;
д) правильные ответы б), г);
е) правильные ответы в), г).
4. У зуба со здоровым пародонтом клиническая коронка:
а) длиннее анатомической;
б) короче анатомической.
5. Клиническая шейка-это:
а) линия, проведенная по границе между эмалью и цементом;
б) линия, проведенная по границе десневого края, прилегающего к десне.
6. Одонтобласты располагаются:
а) в центральной части пульпы;
б) в периферии пульпы;
в) в дентине.
7. Количество слоев пульпы:
а) 1
б) 2
в) 3
г) 4
8. Длина зубной дуги с возрастом:
а) увеличивается;
б) уменьшается;
в) остается неизменной.
9. Первый премоляр верхней челюсти имеет бугры:
а) мезиальный и дистальный;
б) щечный и оральный;
10. Признак кривизны коронки характеризуется:
а) пологим скатом вестибулярной поверхности у дистального края;
б) крутым скатом вестибулярной поверхности у дистального края;
в) крутым скатом вестибулярной поверхности у мезиального края;
г) пологим скатом вестибулярной поверхности у мезиального края.
Ситуационные задачи.
1. Пациент А., 45 лет, жалуется на затрудненное пережевывание пищи. При
объективном обследовании выяснено, что зубные ряды на верхней и нижней
челюстях интактные, но наблюдается повышенная подвижность зубов(II
степени). Что в данном случае можно считать ослабленным, а что
чрезмерным или повышенным (с позиции оценки морфологических
субстратов)? Почему?
2. Определите влияние функции на формирование ЗЧС ( функции: жевание, глотание,
дыхание).
3. Пациент Н., 16 лет. Жалобы на выдвинутое положение передних зубов.
При объективном осмотре определяется вытянутое лицо, рот полуоткрыт, в
полости рта сужение верхней и нижней зубных дуг. Какие причины могли
привести к подобным изменениям?
4. Какое практическое и функциональное значение имеет высота нижнего
отдела лица при относительном физиологическом покое?
5. От чего зависит устойчивость зубов? Существует ли разница между
устойчивостью зубов на верхней и нижней челюсти?
Занятие №2 (3 часа).
Тема:
Анатомо-функциональное строение пародонта. Функции пародонта. Выносливость пародонта к жевательному давлению. Резервные силы пародонта. Скелет жевательного аппарата. Особенности строения верхней и нижней челюстей. Строение твердого неба. Возрастные изменения костной ткани челюстей. Мягкие ткани полости рта. Краткие сведения о строении слизистой оболочки полости рта. Понятие о протезном ложе и протезном поле.
Цель занятия: Изучить анатомо-функциональное строение пародонта, скелет жевательного аппарата, усвоить понятия о выносливости и резервных силах пародонта, изучить особенности строения слизистой оболочки полости рта, имеющие прикладное значение.
Контроль исходного уровня знаний:
1) Вопросы изученные ранее:
1. Зубочелюстная система, анатомо-физиологические особенности.
2. Анатомо топографическая характеристика отдельныхгрупп зубов в возрастном аспекте. Назвать сроки прорезывания молочных и постоянных зубов.
3. Строение зубных рядов. Зубные дуги и их форма.
4. Окклюзионные кривые и окклюзионная плоскость.
2) Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Строение пародонта. Функции пародонта.
Перечислить клеточные элементы пародонта (периодонта).
Дать понятие о выносливости и резервных силах пародонта..Одонтопародонтограмма ( определение понятия , значение исследования резервных сил пародонта, анализ одонтопародонтограммы).
Строение верхней челюсти.
5. Строение нижней челюсти.
Пародонт — комплекс образований, окружающих зуб: десна, периодонт, коcтная ткань альвеолы и цемент корня зуба. Все эти элементы имеют общие источники иннервации и кровоснабжения, связаны общностью функции и происхождения.
Периодонт –синдесмозная связка, укрепляющая зуб в костной альвеоле.
Следует различать понятия периодонт и периодонтальное пространство (узкая щель, ограниченная корнем зуба и стенкой альвеолы, ширина которой составляет 0,2-0,3 мм, минимальна в средней трети корня). Периодонтальное пространство сокращается при бездействии зуба и нарастает при избыточных нагрузках.
Структурными компонентами периодонта являются его клетки и межклеточное вещество, которое образовано волокнами и основным аморфным веществом.
Основное (аморфное) вещество на 70% состоит из воды, благодаря чему играет существенную роль в амортизации нагрузок, воздействующих на зуб. Оно занимает до 65% объема межклеточного вещества.
ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКУРА ПО ТЕМЕ: ”СТРОЕНИЕ ПАРОДОНТА”.
ПАРОДОНТ ДЕСНА
ПЕРИОДОНТ
КОСТЬ АЛЬВЕОЛЫ
ЦЕМЕНТ
ПЕРИОДОНТ
(периодонтальное пространство)

КЛЕТКИ МЕЖКЛЕТОЧНОЕ ВЕЩЕСТВО

ВОЛОКНА АМОРФНОЕ ВЕЩЕСТВО
Периодонт по гистологическому строению следует отнести к плотной оформленной соединительной ткани, содержащей большое количество сосудов, нервных окончаний, коллагеновых волокон. Последние имеют определенную функциональную ориентировку и объединяются в пучки. Терминальные участки пучков, внедряющиеся в цемент, называются прободающими (шарпеевскими) волокнами. Все пучки коллагеновых волокон представлены двумя частями: альвеолярными и зубными (первые отходят от альвеолы, вторые от цемента). Примерно посередине периодонтального пространства они переплетаются друг с другом, что обеспечивает оптимальные условия для перестройки в процессе нагрузки. Кроме коллагеновых волокон периодонт содержит окситалановые (или незрелые эластические) волокна. Зрелые эластические волокна отсутствуют, что по мнению ряда авторов связано с его быстрым обновлением. Обоснованность такого аргумента сомнительна, поскольку в периодонте многих животных эластические волокна обнаружены; периодонт животных также характеризуется высокой степенью обновления. Некоторые исследователи выделяют также группу аргирофильных волокон, которые образуют подэпителиальную мембрану.
Пучки коллагеновых волокон периодонта разделяют на несколько групп:
волокна альвеолярного гребня- связывают шеечную поверхность зуба с гребнем альвелы;
горизонтальные волокна-располагаются глубже, проходят горизонтально, образуя циркулярную связку, в состав которой входят также транссептальные волокна, связывающие соседние зубы;
косые волокна-численно преобладающая группа, занимает средние 2/3 периодонтального пространства;
апикальные волокна-идут горизонтально и вертикально (к дну альвеолы);
межкорневые волокна (в области бифуркации).
Клеточный состав периодонта:
фибробласты (50%), малодифференцированные клетки, остеобласты, цементобласты, остеокласты, одонтокласты, макрофаги, тучные клетки, лейкоциты ( эозинофилы, лимфоциты, моноциты), эпителиальные островки Малассе ( образуются в период формирования корня зуба вследствие распада корневого влагалища и эпителия зубной пластинки). Эпителиаьные островки Малассе сохраняются в течение всей жизни человека, хотя и подвергаются дегенеративным процессам. При взаимодействии с фибробластами эти островки вырабатывают ряд БАВ, ГАГ и ферментов, осуществляют фагоцитоз и переваривание коллагеновых фибрилл. Разрастаясь, островки Малассе могут быть источником развития кист и злокачественных опухолей. При хроническом воспалении в периодонте, окружающем верхушку корня зуба, в составе клеточных инфильтратов (периапикальных гранулем) в 90% случаев обнаруживают разрастания эпителия.
Функции пародонта:
опорно-удерживающая — за счет волокон периодонта зубудерживается в определенном положении в альвеоле;
трофическая — обусловлена широко разветвленной сетьюкапилляров и нервных рецепторов. С их помощью ткани пародонта получают необходимое количество питательных веществкак в период активного функционирования, так и в покое;
барьерная (защитная) — обеспечивается целостностью пародонта, что создает надежную защиту всего организма отдействия неблагоприятных факторов среды. Пародонт переносит значительную функциональную перегрузку, устойчив к инфекции, интоксикации и прочим отрицательным моментамблагодаря наличию плазматических и тучных клеток, большого количества плазматических волокон, способности эпителиядесны к ороговеванию и другим факторам;
пластическая — постоянное обновление тканей пародонта, нарушенных в ходе физиологических и патологических процессов. Реализуют эту функцию клеточные элементы: остеобласты, цементобласты, фибробласты, тучные клетки, а такжесостояние транскапиллярного обмена;
5) амортизирующая — тесно связана с функцией передачи жевательного давления. Последняя осуществляется благодаря наличию в пародонте многочисленных рецепторов,раздражение которых дает начало различным рефлексам, регулирующим силу сокращения жевательных мышц в зависимости от характера пищи и других раздражителей. Амортизирующую функцию выполняют коллагеновые и эластичные волокна. Волокнистые структуры при жевании защищают ткани пародонта, особенно сосуды и нервы, от травмы. В этом процессеучаствует и жидкое содержимое, коллоиды межтканевых пространств и клеток. Выносливость пародонта к функциональнойнагрузке определяется состоянием сосудов и соединительнотканных структур. В повседневной жизни зубочелюстная система не развивает предельного давления на зубы, используетсятолько часть выносливости, другая же часть остается в резерве.Способность пародонта приспосабливаться к изменившейся нагрузке называют резервными силами, или запасом прочности.Эти силы включаются при изменении нагрузки на зубы при мастичной потере зубов, патологической стираемости, заболеваниях пародонта. Зная выносливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, врач может ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезировании.
Скелет лицевого черепа.
Нижняя челюсть.
Нижняя челюсть, mandibula, является подвижной костью черепа.
Она состоит из двух симметричных половин, срастающихся полностью к концу 1 года жизни. В нижней челюсти различают тело и две ветви. Тело имеет основание и альвеолярную часть. На теле нижней челюсти различают подбородочный выступ, подбородочные отверстия, наружную косую линию, внутреннюю косую линию, подбородочную ость. Переход тела в ветвь обозначен углом нижней челюсти, в этой области различают жевательную-снаружи и крыловидную-изнутри бугристости. От подбородочной ости к переднему краю ветви проходит мощный тяж- челюстно-подъязычная линия. Альвеолярная часть снабжена зубными альвеолами, межальвеолярными перегородками. На ветви нижней челюсти различают: мыщелковый отросток, венечный отросток, отверстие нижней челюсти, шейку нижней челюсти, головку нижней челюсти, вырезку нижней челюсти.
Верхняя челюсть.
Верхняя челюсть, maxilla, парная кость. Состоит из тела и четырех отростков. Отростки: лобный, небный, альвеолярный, скуловой. Поверхности: передняя, подвисочная, глазничная, носовая. Тело содержит воздухоносную (гайморову) пазуху, потому более легкая и имеет более пористое строение. На верхней челюсти различают альвеолярный отросток с альвеолами зубов, причем некоторые из них( альвеолы моляров) могут погружаться в гайморову пазуху. Небные отростки образуют твердое небо, небный шов-извилистое соединение костных зубцов, которые к 35-45 годам начинают срастаться. На границе между твердым и мягким небом имеются слепые ямки, иногда выраженные очень слабо.
Устойчивость костей черепа к жевательному давлению можно объяснить особенностями строения -имеются скопления пластинок компактного вещества, распределяющих и гасящих напряжение от жевательного давления. Их называют контрфорсами.
Контрфорсы черепа:
Крыло-небный, восходящий, альвеолярный, альвеолярно-скуловой, лобно-скуловой, лобно-носовой. Из них альвеолярный и восходящий –на нижней челюсти.

Итоговый контроль.
Строение пародонта.
Функции пародонта.
Строение верхней челюсти.
Строение нижней челюсти.
Контрфорсы.
Податливость, подвижность слизистой оболочки полости рта, понятие о протезном поле и ложе.
Рекомендуемая литература.
Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
Скорикова Л.А., Волков В.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний.- Ростов-на-Дону, ФЕНИКС, 2002.
Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии.- Москва, 1991.
Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта.-С.-Петербург,1999.
Привес М.Г. Анатомия человека.- С.-Петербург,1998.
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология.-Киев, 1986.
Тесты.
1. Что представляет собой пародонт? Варианты ответов:
а) синдесмозная связка, укрепляющая зуб в альвеоле;
б) комплекс тканей, окружающих зуб, который включает альвеолу, цемент
корня, периодонтальную связку, участок десны;
в) щель, ограниченная корнем зуба и стенкой альвеолы.
2. Межклеточное вещество пародонта образовано:
а) волокнами и клетками;
б) волокнами и аморфным веществом;
в) водой и продуктами жизнедеятельности клеток пародонта.
3. Шарпеевские волокна - это:
а) волокна, отходящие от альвеолы;
б) волокна, внедряющиеся в цемент;
в) волокна, переплетающиеся между собой в центральной части
периодонтального пространства;
4. Перечислите типы волокон, входящих в структуру периодонта:
а)
б)
в)
г)
5. Волокна, связывающие шеечную поверхность зуба с гребнем альвеолы, называют:
а) пришеечные волокна;
б) волокна апекса;
в) волокна альвеолярного гребня.
6. Волокна, соединяющие соседние зубы, называются:
а) косые;
б) вопокна альвеолярного гребня;
в) транссептальные волокна;
г) трансальвеолярные волокна.
7.Круговую связку зуба образуют волокна:
а) косые, располагающиеся глубже волокон альвеолярного гребня;
б) горизонтальные, располагающиеся глубже волокон альвеолярного гребня
в) горизонтальные, располагающиеся на поверхности волокон альвеолярного гребня;
г) радиальные, располагающиеся в толще волокон альвеолярного гребня.
8. Численно-преобладающая группа волокон периодонта:
а) косые;
б) горизонтальные;
в) вертикальные;
г) радиальные.
9. Островки Малассе-это:
а) островки-скопления фибробластов;
б) эпителиалные островки;
в) островки лейкоцитов.
10. Перечислить функции цемента: 1.2,3,4.
Ситуационные задачи.
Пациент Е., 51 год. Жалобы на затрудненное жевание. В полости рта
07654321 12345678
80054321 12345008. Принято решение о протезировании мостовидными протезами. Высота коронок 45 и 35 зубов 7,5 мм, 48 и 38 -5 мм. При зондировании десневой бороздки в области 45 и 35 зонд погружается на глубину 3 мм, в области 48 и 38- на 2,5 мм. Рассчитайте коэффициенты выносливости пародонта опорных зубов.
Пациент Д., 61 год. Жалобы на плохую фиксацию полного съемного протеза на верхней челюсти (протез сбрасывается во время функции). В полости рта: альвеолярные отростки выражены, отвесные, тип челюсти 1 по Шредеру. Протез хорошо фиксируется на челюсти и не сбрасывается в покое, но при нажатии в области боковых зубов сбрасывается. Что упустил врач при обследовании? Какие факторы способствуют сбрасыванию протеза во время функции?
Чем обусловлена старческая прогения?
Пациентка С., 39 лет. Жалоб нет, в полости рта 37, 36, 45, 46, 26 частично разрушены, ранее лечены по причине кариеса и его осложнений. 16 и 17 зубы удалены. При оследовании отмечено высокое прикрепление уздечек губ и мелкое преддверие полости рта. Какое значение эти данные могут иметь в будущем (через 20-30 лет)? Влияет ли это на протезирование?
Пациент Р. , 57 лет. Жалобы на затрудненное жевание, подвижность зубов. В полости рта на нижней челюсти отсутствуют 48,47,46,45, 36, 37, 38 зубы, на верхней отсутствует 27 и 26 , отмечается повышенная подвижность фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюстях. Что могло послужить причиной подвижности?
Занятие №3 (3 часа).
Тема: Прикус. Возрастная характеристика. Виды прикуса и их классификация: физиологические, аномалийные, патологические. Виды физиологического прикуса (ортогнатический, прямой, бипрогнатия, физиологическая прогения и прогнатия) и их морфо-функциональная характеристика.
Цель занятия:
- изучить определение «прикус»;
- изучить классификацию прикусов;
- научиться определять вид прикуса;
- изучить возрастные характеристики прикуса.
Контроль исходного уровня знаний:
Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
1.Анатомия полости рта.
2.Анатомия зубов.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1.Перечислите анатомические особенности строения коронок различных групп зубов.
2. Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта.
Прикус – это характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.
Все виды прикусов делятся на две группы: физиологические и патологические.
Физиологическим прикусом считают прикус, при котором обеспечиваются полноценные функции жевания, речи, глотания и эстетический оптимум. К нему относят: ортогнатический, прямой, прогенический, прогнатический, бипрогнатический.
Ортогнатический прикус относят к самой совершенной форме смыкания зубов в анатомическом и функциональном плане. Для всех зубов следующие признаки смыкания:
Каждый зуб контактирует с двумя антагонистами. Исключение составляют верхние зубы мудрости и центральные резцы нижней челюсти, имеющие по одному антагонисту.
Каждый зуб верхней челюсти смыкается с одноименным нижним и позади стоящим. Это объясняется преобладанием ширины верхних центральных резцов над нижними, поэтому нижние зубы смещены медиально по отношению к зубам верхнего зубного ряда.
Верхний зуб мудрости уже нижнего, в связи с этим медиальное укорочение нижнего зубного ряда выравнивается в области зубов мудрости и их дистальные поверхности лежат в одной плоскости.
Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с нёбной поверхностью верхних резцов (режуще-бугорковый контакт).
Верхние передние зубы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки нижних резцов.
При смыкании зубных рядов линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей совпадают, а также совпадают со средней линией лица. Это обеспечивает эстетический оптимум.
Особенности смыкания боковых зубов заключается в следующем: передне-щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра располагается в трансверзальной борозде между передне- и задне-щечными бугорками первого нижнего постоянного моляра. Это важный признак ортогнатического прикуса, который называют «ключ окклюзии» (Энгль Э.Г., 1889). Щечные бугорки верхних моляров и премоляров расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних зубов. Благодаря этому небные бугорки верхних зубов располагаются в продольных бороздках нижних зубов. Перекрытие верхними зубами нижних обусловливается большей шириной верхней зубной дуги.
Увеличение степени перекрытия нижних фронтальных зубов верхними с сохранением режуще-бугоркового контакта приводит к образованию глубокого резцового перекрытия. В состоянии центральной окклюзии сохраняются множественные контакты, взаимоотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу.
Прямой прикус. При прямом прикусе передние зубы верхней и нижней челюстей смыкаются режущими краями (режуще-режущий контакт), а смыкание боковых зубов соответствует ортогнатическому прикусу.
Бипрогнатия – альвеолярные части и передние зубы наклонены вперёд, смыкание боковых зубов соответствует ортогнатическому прикусу.
Физиологический мезиальный прикус (физиологическая прогения) характеризуется множественными контактами между зубными рядами в их переднем и боковых участках. Его рассматривают как анатомический вариант, и ортодонтическому лечению он не подлежит.

Аномалийные прикусы. Для аномалийных прикусов характерны нарушения функции жевания, речи и внешнего вида человека, то есть имеют место не только морфологические нарушения, но и функциональные. К аномалийным прикусам относятся дистальный, мезиальный, глубокий, открытый и перекрёстный. Аномалийные виды прикуса в ряде случаев (патологическая стираемость, удаление зубов в результате осложнений кариеса или заболеваний пародонта, травма) могут преформироваться в патологический прикус, требующий адекватного лечения.
Дистальный прикус наблюдается при чрезмерном развитии или переднем положении верхней челюсти по отношению к основанию черепа, а также при недоразвитии нижней челюсти, либо её дистальном сдвиге. В боковых участках при дистальной окклюзии может наблюдаться контакт одноименными бугорками первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей, либо передне-щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра располагается между вторым премоляром и передне-щечным бугорком первого нижнего постоянного моляра нижней челюсти. Во фронтальном участке может наблюдаться вестибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели (отсутствие режуще-бугоркового контакта). При смыкании зубных рядов обычно наблюдается глубокое резцовое перекрытие. Для таких пациентов характерны следующие лицевые признаки: лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой наблюдается глубокая подбородочная складка, губы не смыкаются. Нередко во фронтальном участке может наблюдаться ретрузия центральных резцов, при этом боковые резцы зачастую отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Для такого варианта дистального прикуса характерны следующие лицевые признаки: укорочена нижняя часть лица, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, отвернута, под ней имеется глубокая подбородочная складка. Такая форма дистального прикуса нередко наблюдается как семейная особенность.
Мезиальный прикус характеризуется чрезмерным развитием нижней челюсти или смещением её вперед, либо недоразвитием верхней челюсти или дистальным её положением по отношению к основанию черепа. Нарушение взаимоотношений в боковых участках характеризуется следующими признаками: передне-щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра контактирует с дистально-щечным бугорком первого нижнего постоянного моляра или попадает в борозду между первым и вторым постоянными молярами нижней челюсти. Во фронтальном участке нижние резцы перекрывают верхние, иногда может наблюдаться режуще-режущий контакт. При мезиальном прикусе характерны следующие лицевые признаки: верхняя губа по отношению к нижней западает, подносовая складка углублена, розовая кайма губ широкая, нижняя часть лица укорочена.
Дизокклюзия во фронтальном участке (открытый прикус) – прикус, при котором отсутствует смыкание зубных рядов, относится к вертикальным аномалиям. Отсутствие контактов может наблюдаться в области резцов, резцов и клыков, реже имеет большую протяженность, когда не контактируют резцы, клыки, премоляры, а иногда и моляры. Причинами возникновения открытого прикуса можно отметить: вредные привычки (сосание пальцев, языка, щек; грызение ногтей или посторонних предметов), нарушение роста челюстей при неблагоприятной наследственности и т.д. Открытый прикус может развиться в разных возрастных периодах. Степень выраженности определяется по величине вертикальной щели.
Перекрестный прикус сопровождается таким соотношением зубных рядов, при котором щечные бугорки боковых зубов нижней челюсти расположены кнаружи от одноименных верхних, либо боковые зубы нижнечелюстной дуги смещены в язычную сторону.
Возрастная характеристика прикуса. Период новорожденности. Нижняя челюсть расположена несколько позади верхней (до 10 мм), по-видимому, такое положение нижней челюсти способствует более лёгкому прохождению головы и защищает её от возможностей травмы. Функциональная нагрузка во время сосания способствует более интенсивному росту нижней челюсти, чем верхней. В периоде прорезывания временных резцов (6-8 месяцев) соотношение челюстей обычно нормализуется.
Период временного прикуса. Длится с 6 месяцев от рождения до 6 лет. Во временном прикусе наблюдается активный рост челюстей, прорезывание временных зубов (20).
Период сменного (смешанного) прикуса наблюдается с 6 до 12 лет, в течение которого наблюдается смена временных зубов постоянными и активный рост челюстей.
Период постоянного прикуса. Формирование постоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между сменным и постоянным прикусом можно считать этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных моляров.
Самостоятельная работа.
Схема ориентировочной основы действий при определении прикуса.

Этапы действия Материально-техническое оснащение Критерии самоконтроля
1. Посадить больного в кресло, попросить плотно сомкнуть зубы, т. е. установить зубные ряды в положении центральной окклюзии. Стоматологическая установка, лоток с инструментом, пациент с ортогнатическим прикусом. Каждый зуб контактирует с двумя антагонистами. Исключение составляют верхние зубы мудрости и центральные резцы нижней челюсти, имеющие по одному антагонисту.
Каждый зуб верхней челюсти смыкается с одноименным нижним и позади стоящим. Это объясняется преобладанием ширины верхних центральных резцов над нижними, поэтому нижние зубы смещены медиально по отношению к зубам верхнего зубного ряда.
Верхний зуб мудрости уже нижнего, в связи с этим медиальное укорочение нижнего зубного ряда выравнивается в области зубов мудрости и их дистальные поверхности лежат в одной плоскости.
Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с нёбной поверхностью верхних резцов (режуще-бугорковый контакт).
Верхние передние зубы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки нижних резцов.
При смыкании зубных рядов линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей совпадают, а также совпадают со средней линией лица. Это обеспечивает эстетический оптимум.
Особенности смыкания боковых зубов заключается в следующем: передне-щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра располагается в трансверзальной борозде между передне- и задне-щечными бугорками первого нижнего постоянного моляра. Щечные бугорки верхних моляров и премоляров расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних зубов. Благодаря этому небные бугорки верхних зубов располагаются в продольных бороздках нижних зубов.

Итоговый контроль.
Дайте определение понятию «прикус».
Перечислите виды прикусов.
Расскажите о возрастных особенностях прикуса.
Назовите признаки ортогнатического прикуса, относящиеся ко всем зубам.
Назовите признаки ортогнатического прикуса, относящиеся к фронтальным зубам.
Назовите признаки ортогнатического прикуса, относящиеся к жевательным зубам.
Дайте характеристику физиологическим видам прикуса.
Дайте характеристику аномалийным видам прикуса.
Дайте определение понятию «патологический прикус».
Что такое «ключ окклюзии»?
Рекомендуемая литература.
1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1996.
2. Жулёв Е.Н. Несъёмные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. – 2-е изд. – Н. Новгород: изд-во Нижегородской государственной академии, 1998.
3. Ортопедическая стоматология / Под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
4. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
5. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
6. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
7. Руководство по ортодонтии / Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 800 с.
8. Лекционный материал.
Тестовый контроль.
1. «Ключ окклюзии» характеризуется следующим признаком:
а) передне-щечный бугорок верхнего 6-го зуба располагается в продольной борозде нижнего 6-го зуба между передне-язычным и передне-щечным бугорками
б) передне-щечный бугорок верхнего 6-го зуба располагается в поперечной борозде нижнего 6-го зуба между передне-щечным и задне-щечным бугорками.
2. В ортогнатическом прикусе каждый зуб верхней челюсти контактирует с одноименным нижним и:
а) впереди стоящим;
б) позади стоящим.
3. В ортогнатическом прикусе передние верхние зубы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки:
а) верхних зубов;
б) нижних зубов;
в) не имеет значения.
4. Аномалийные виды прикуса:
а) ортогантический;
б) прямой;
в) глубокий;
г) опистогнатический;
д) бипрогнатический.
5. Физиологическая прогения характеризуется:
а) множественными контактами между зубами;
б) вестибулярным наклоном нижних передних зубов;
в) нарушена функция жевания.
6. Дистальныи прикус характеризуется:
а) в боковых участках смыкание фиссурно-бугорковое;
б) в боковых участках контакт одноименными буграми;
в) переднее положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа;
г) недоразвитие верхней челюсти;
д) недоразвитие нижней челюсти;
е) сдвиг нижней челюсти назад;
ж) сдвиг нижней челюсти вперед.
7. Мезиальный прикус характеризуется:
а) передне-щечный бугорок верхнего 6-го контактирует с передне-щечным бугорком нижнего 6-го или располагается в борозде между передне-щечным задне-щечным бугорками;
б) передне-щечный бугорок верхнего 6-го контактирует с задне-щечным бугорком нижнего 6-го или располагается в борозде между первым и вторым постоянными молярами нижней челюсти;
в) передне-щечный бугорок верхнего 6-го контактирует с задне-щечным бугорком нижнего 6-го или располагается в борозде между первым постоянным моляром и вторым премоляром нижней челюсти.
8. Открытый прикус относится к:
а) горизонтальным аномалиям;
б) вертикальным аномалиям;
в) сагиттальным аномалиям.
9. При опистогнатии альвеолярные отростки и зубы имеют:
а) оральный наклон;
б) вестибулярный наклон.
10. Порядок прорезывания зубов:
а) 1,2,3,4,5,6,7,8;
б) 1,2,5,4,3,6,7,8;
в) 1,2,4,3,5,6,7,8;
г) 1+6, 2,4,3,5,7,8;
д) 1+6,2,3,4,5,7,8;
е) 6,1,2,4,3,5,7,8;
ж) ни один из перечисленных порядков не является правильным.

Ситуационные задачи.
Недостаточность витамина С в пище отрицательно сказывается на дифференцировке и развитии одонтобластов. Это вызывает нарушение образования дентина в определенных участках зуба. В этих участках не происходит и образования эмали, хотя структура энамелобластов не изменяется. С чем это связано?

При обследовании пациентов с аномалиями прикуса и было выяснено, что жевательная эффективность у них снижена по сравнению с пациентами без аномалий. С чем это может быть связано?
Пациент П., 29 лет, обратился в клинику по причине затрудненного жевания, откусывания пищи, утомления мышц, болей в языке. Объективно: Высота нижнего отдела лица снижена, глубина резцового перекрытия увеличена, боковые зубы нижней челюсти (36,37,46,47,48) разрушены, на томограмме ВНЧС отмечается расширение суставной щели в переднем отделе, сужение в задневерхнем отделе. Небные бугорки верхних резцов стерты. Какой вид аномалии прикуса у данного пациента?
При патологической стираемости зубов вся коронка зуба может оказаться стертой почти до десны. Если процесс идет достаточно медленно, вскрытия полости зуба не происходит. Почему?
Пациентка С., 19 лет. Жалобы на трудности при откусывании пищи и эстетический недостаток. При осмотре лица выявлено несколько «выдвинутое» положение нижней челюсти по отношению к верхней. В полости рта: зубные ряды интактные, при смыкании челюстей в центральной окклюзии переднещечный бугорок первого верхнего моляра располагается позади нижнего первого моляра. Какие методы исследования позволят провести дифференциальную диагностику между ложной и истинной формами прогенического прикуса? Какое это имеет значение?

Занятие №4 (3 часа).
Тема: Височно-нижнечелюстной сустав. Строение. Топографические взаимоотношения элементов сустава. Возрастные особенности. Формирование сустава под влиянием функции и вида прикуса. Взаимосвязь между формой зубов и зубных рядов и строением ВНЧС.
Цель: Изучить строение височно-нижнечелюстного сустава его функцию, определить топографическое взаимоположение его элементов. Выявить взаимосвязь строения височно-нижнечелюстного сустава с формой зубных рядов, прикусом, функцией.
Вопросы для повторения:
1.Зубочелюстная функциональная система.
2 Анатомия и физиология челюстно-лицевой области.
Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:
1.Функциональная характеристика височно-нижнечелюстного сустава.
2.Анатомо-функциональная характеристика структурных элементов височно-нижнечелюстного сустава: суставной бугорок, суставная ямка, суставная головка, мениск, суставная капсула, связки.
3.Кровоснабжение и иннервация височно-нижнечелюстного сустава.
4.Функция височно-нижнечелюстного сустава.
5.Взаимосвязь строения височно-нижнечелюстного сустава с прикусом.
6. Взаимосвязь строения височно-нижнечелюстного сустава с формой зубных рядов.
7.Изменения височно-нижнечелюстного сустава при частичном отсутствии зубов.
8.Возрастные изменения височно-нижнечелюстного сустава.
Височно-нижнечелюстной сустав осуществляет сочленение нижней челюсти с височной костью. По своему строению он является эллипсоидным. Его анатомическими особенностями являются наличие суставного диска и несоответствие сочленованных поверхностей (инконгруентность).
Височно-нижнечелюстной сустав имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.
Функция височно-нижнечелюстного сустава. Функционально — это парный сустав, представляющий собой в совокупности одно комбинированное сочленение. При движении в суставах возможно опускание и поднятие нижней челюсти, движение её вперед, назад и в сторону (направо или налево). В последнем случае в суставе противоположной стороны происходит вращение головки вокруг вертикальной оси. При этом самостоятельные движения лишь на одной стороне невозможны, хотя движения в каждом суставе могут происходить в разных направлениях.
Форма и функция сустава обусловлены разнообразием принимаемой пищи, сложным характером движений нижней челюсти при откусывании и пережевывании пищи, участием сустава в разговорной речи человека. Функции жевания и речи оказывают свое формирующее воздействие на височно-нижнечелюстной сустав на протяжении всей жизни человека.
Головки нижней челюсти имеют валикообразную форму. Продольные, конвергирующие (сходящиеся) оси их своим продолжением пересекаются под тупым углом у переднего края затылочного отверстия.
Нижнечелюстная ямка в 2,5—3 раза больше головки нижней челюсти, что обеспечивает свободное движение последней. Спереди она ограничена суставным бугорком, а сзади барабанной частью височной кости.
Особенностью движений суставной головки является комбинация поступательных и вращательных движений в суставе. Любое движение в суставе начинается с поступательного движения—скольжения суставной головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяется вращательное движение вокруг горизонтальной оси головки. Эта характерная функциональная особенность отличает височно-нижнечелюстной сустав от других суставов скелета человека. Она обусловлена наличием в полости сустава суставного диска, который делит полость сустава на две камеры. В верхней камере происходят поступательные движения, и головка смещается вниз по заднему скату суставного бугорка. В нижней камере одновременно происходят вращательные движения вокруг горизонтальной оси. Таким образом, два отдела сустава, изолированные друг от друга диском, едины при выполнении функции, так как разнонаправленные движения в суставе происходят одновременно.
Другой функциональной особенностью височно-нижнечелюстного сустава является синхронность движений в двух суставах, так как оба сустава (правый и левый) связаны между собой непарной нижнечелюстной костью. Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.
Суставной бугорок, образующий переднюю границу нижнечелюстной ямки, является выростом скуловой дуги.
В полости сустава располагается двояковогнутая овальной формы хрящевая пластинка — суставной диск. Он делит полость сустава на два несообщающихся между собой отдела: верхний и нижний. Диск компенсирует несовпадение рельефа суставных поверхностей.
При открывании рта, когда головка нижней челюсти перемещается к вершине суставного бугорка, суставной диск движется вместе с ней, обеспечивая соответствие суставных поверхностей в динамике. Это происходит благодаря тому, что латеральная крыловидная мышца, разветвляясь на два пучка, верхним вплетается в участок капсулы сустава, непосредственно соединенный с передней частью диска, а нижним пучком прикрепляется к шейке нижней челюсти. При сокращении этой мышцы нижняя челюсть и суставной диск перемещаются синхронно.
У человека имеют место движения, обусловливающие замыкание и размыкание челюстей (вертикальные), перемещения нижней челюсти вперед и назад (сагиттальные) и в стороны (трансверзальные). В процессе эволюции и функционального приспособления к условиям внешней среды, главным образом к роду пищи, изменились и усовершенствовались движения нижней челюсти. В результате этого произошли соответствующие изменения в строении височно-нижнечелюстного сустава и его функциональном механизме.
Суставная ямка имеет форму эллипса, состоит из передней выпуклой части — суставного бугорка и задней вогнутой части. По задней поверхности суставного бугорка совершает экскурсии суставная головка. У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес. жизни. Окончательно он оформляется к 6—7 годам, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов. Высота бугорка определяется возрастом и зубной окклюзией. Наибольшего развития суставные бугорки достигают у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи. Инконгруентность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели, что обусловливает сужение суставной полости. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку, более соответствующую суставной головке.
Спереди граница суставной поверхности нижнечелюстной ямки проходит по переднему краю переднего ската суставного бугорка. Медиальная граница проходит по основанию ости клиновидной кости и шву между большим крылом клиновидной кости и височной костью, а латеральная — по краю задней ножки скулового отростка. Сзади граница суставной поверхности проходит по основанию позадисуставного отростка суставной кости и по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости.
Каменисто-барабанная щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава.
Хрящом покрыта передняя часть ямки до каменисто-барабанной щели и суставная головка. Хрящ костных суставных поверхностей негиалиновый, а соединительнотканный, тонкий и непрочный. Передняя часть ямки представлена суставным бугорком — плотным костным образованием, приспособленным для восприятия жевательного давления, а задняя часть ямки — тонкой костной пластинкой (ее толщина 0,5—2 мм), отделяющей суставную ямку от средней черепной ямы. Эта пластинка является одновременно нижней и передней стенкой наружного слухового прохода, барабанной полости и латеральной стенкой слуховой трубы, через которую осуществляется вентиляция среднего уха.
Через каменисто-барабанную щель проходят из нижнечелюстной ямки в барабанную полость барабанные артерия, вена и струна. Здесь располагается также передний отросток слуховой косточки-молоточка. Указанные кровеносные сосуды принимают участие в кровоснабжении среднего уха и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.
Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, в норме передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смещении суставных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегенеративные процессы, боль и дисфункция сустава.
Суставная головка — валик эллипсоидной формы на конце суставного отростка нижней челюсти, покрытый волокнистым хрящом. Она состоит из тонкого слоя компактной кости, под которым находится губчатое костное вещество. Передняя поверхность суставного отростка имеет крыловидную ямку, где прикрепляются нижние пучки наружной крыловидной мышцы. Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикрепляются к суставной капсуле и диску. Суставные поверхности бугорка и головки соприкасаются своими выпуклостями. Это облегчает всевозможные поступательные движения головки, но в то же время способствует чрезмерным экскурсиям суставных головок при нервно-мышечном дисбалансе, растяжении сустава. Инконгруентность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов, состояния жевательных мышц.
Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы с передним и задним утолщениями (полюсами). Он расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует как бы подвижную ямку для суставной головки. Диск по краям-сращен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава на два отдела — верхний и нижний.
П. М. Егоров (1975) изучал объем верхнего и нижнего отделов сустава, чтобы выяснить, какое количество лекарственных веществ можно вводить интраартикулярно. Объем верхнего отдела оказался равным 1,5 мл, а нижнего — 0,5 мл. При введении большего количества наблюдается растяжение тканей сустава, а при введении рентгеноконтрастных веществ ухудшается четкость изображения.
В верхнем отделе происходят в основном поступательные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизонтальной оси. Оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно.
При сомкнутых челюстях диск в виде шапочки покрывает головку. При этом наиболее толстый задний отдел располагается между самой глубокой частью ямки и головкой, а передний тонкий — между головкой и бугорком.
При открывании рта головка вместе с диском синхронно движется вперед и вниз по скату суставного бугорка. При максимальном открывании рта диски и головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему их передвижению вперед препятствуют связочный аппарат и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смещения движение происходит в нижнем отделе (преимущественно вращательное), а на противоположной — в верхнем отделе (преимущественно поступательное). Поступательное движение происходит главным образом при сокращении наружных крыловидных мышц. Плавность, беспрепятственность этих сложных движений обеспечивается синхронностью движения головки и диска, координированной функцией жевательных мышц.
Связки сустава регулируют движения в суставе. Функция связок определяется местом их прикрепления и направлением. Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы. В суставе различают капсулярные и внекапсулярные связки.
Шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare) начинается от шиловидного отростка (processus styloideus) и прикрепляется к углу нижней челюсти, регулирует выдвижение челюсти вперед.
Височно-нижнечелюстная связка (lig. temporomandibulare) начинается от скулового отростка височной кости и прикрепляется к шейке суставного отростка, регулирует боковые движения челюсти.
Клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare) начинается от ости клиновидной кости (spina ossis sphenoidalis) и прикрепляется на внутренней поверхности ветви к язычку нижней челюсти (lingula mandibulae), регулирует боковые движения челюсти.
Крыловидно-нижнечелюстная связка (lig. pterygomandibulare) начинается от крючка крыловидного отростка (hamulus pterygoideus), прикрепляется к язычку нижней челюсти и также регулирует боковые движения челюсти.
Связочный аппарат сустава при воспалительных заболеваниях сустава и распространении воспаления на периартикулярные ткани теряет эластичность, ограничивает движения в суставе. При вторичном деформирующем остеоартрозе рубцовые изменения и оссификация связок могут вызывать почти полную утрату подвижности челюсти.
Суставная капсула (сумка) представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти, но допускающую их в довольно значительных пределах. Капсула не рвется даже при вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко.
На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к переднему краю каменисто-барабанной щели (сзади), тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. Утолщенная задняя ее часть, очевидно, является антагонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и суставную головку вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи суставной головки наблюдаются значительно чаще, чем задние.
Суставная капсула состоит из наружного—фиброзного и внутреннего—эндотелиального слоя. Последний выстлан слоем эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и является иммунобиологической средой для защиты сустава от инфекции.
Имеется предположение о том, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом диска и капсулой сустава имеется свободная соединительная ткань, называемая «задисковой подушкой», или биламинарной зоной. «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, нижние — к суставной головке, средние срастаются с капсулой сустава с помощью связок, тормозящих движения суставной головки. Травма «задисковой подушки», сместившейся кзади суставной головкой (в частности, при отсутствии моляров) или ее острым краем при деформирующем артрозе ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей.
Кровоснабжение сустава, так же как наружного и среднего уха, осуществляется следующими ветвями внутренней челюстной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной, средней артерией твердой мозговой оболочки, крыловидной артерией. По данным Л. С. Измайловой (1964), сосудистая сеть по периферии диска образует «корону» вокруг центрального бессосудистого участка. Задняя часть диска имеет более выраженную сосудистую сеть, чем передняя. Из капсулы сустава сосуды проникают в надкостницу суставной головки и питают наружные слои суставной головки.
Иннервация височно-нижнечелюстного сустава осуществляется ушно-височным и жевательным нервами (из третьей ветви тройничного нерва), глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами.
В филогенезе сустав сформировался в зависимости от характера пищи и способа движения нижней челюсти, необходимого для ее измельчения, а также в тесной связи с эволюцией мозга, черепа и зубочелюстной системы.
В процессе эволюции у млекопитающих произошло приспособление височно-нижнечелюстного сустава к потребляемой пище. У хищников сустав действует как простой шарнир, допускающий только движения вверх и вниз, то есть смыкание и размыкание челюстей. Головки нижней челюсти представляют собой цилиндры, длинные оси которых направлены поперечно и при их продолжении сливаются в одну прямую линию. Нижнечелюстная яма всей своей поверхностью охватывает головку нижней челюсти. Вследствии указанного строения сустав именуется блоковидным. Жевательные зубы имеют трехбугорковое строение с остроконечными бугорками. Последние сильно вклиниваются между своими антагонистами, не допуская ни сагиттальных, ни трансверзальных движений. Такое устройство соответствует основной функции жевательного аппарата у этих животных, заключающейся только в разрывании пищи и её проглатывании.
Иные особенности сустава у грызунов, у которых преобладают сагиттальные движения. Головки нижней челюсти у них также обладают цилиндрической формой с той разницей, что длинные оси идут парасагиттально, нигде не пересекаясь. Нижнечелюстные ямки представляют собой парасагиттальное желобообразное углубление, по которому скользят головки при движениях нижней челюсти. Жевательные зубы имеют многобугорковое строение, но бугорки очень слабо выражены.
У жвачных все строение сустава и, следовательно, механизм движений нижней челюсти приспособлены к выполнению усиленных боковых движений, требующихся для разжевывания трудно перевариваемой растительной пищи. Суставные поверхности у них поменялись местами: головки нижней челюсти представляют собой небольшие углубления, соответственно которым на черепе расположены выпуклости, допускающие боковые движения довольно большой амплитуды. Зубные ряды состоят большей частью из жевательных безбугорковых зубов со складчатой поверхностью.
У приматов полость сустава делится диском, движения нижней челюсти из однообразных превращаются в сложные, комбинированные.
У человека имеют место движения, обусловливающие замыкание и размыкание челюстей (вертикальные), перемещения нижней челюсти вперед и назад (сагиттальные) и в стороны (трансверзальные). В процессе эволюции и функционального приспособления к условиям внешней среды, главным образом к роду пищи, изменились и усовершенствовались движения нижней челюсти. В результате этого произошли соответствующие изменения в строении височно-нижнечелюстного сустава и его функциональном механизме.
Анализируя анатомические особенности сустава у человека, можно отметить элементы, характерные для перечисленных групп животных. Так, углубление нижнечелюстной ямки напоминает сустав хищника, а суставной бугорок указывает на общность со жвачными животными.
Височно-нижнечелюстной сустав человека отличается разнообразием движений, однако уступает в прочности и устойчивости этому суставу у животных. Таким образом, в результате сложного развития у человека формировался необычный по форме и функции сустав.
Суставные поверхности инконгруэнтны. Суставная головка меньше, чем суставная ямка. Это несоответствие выравнивается суставным диском и своеобразным прикреплением суставной капсулы в нижнечелюстной ямке. В этих условиях диску и капсуле принадлежит особая стабилизирующая роль в функции сочленения. Однако диск тонок и легко раним, а капсула легко растяжима, особенно в переднем и наружном отделах. Внутрикапсулярные связки короткие и тонкие, а внекапсулярные состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани.
Своеобразие височно-нижнечелюстного сустава заключается в том, что к суставному диску и головке прикрепляется наружная крыловидная мышца. Тонус этой мышцы имеет большое значение для функции сочленения и для нормального расположения подвижного комплекса суставная головка — диск — ямка.
Заболевания сустава возникают в том случае, если его ткани испытывают повышенные нагрузки (потеря боковых зубов, одностороннее жевание и т. п.), а также, если происходят первичные морфологические изменения этих тканей при общих заболеваниях (ревматизм, обменные, эндокринные нарушения). Однако окклюзионные нарушения не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, которая проявляется изменением нервно-мышечной активности всех звеньев этой системы. В этом плане важнейший фактор — психическое состояние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации.
Жевательные мышцы в отличие от скелетных участвуют в психосоматических нарушениях. При этом возможны дискоординация их функции и нарушение взаимного расположения элементов сустава.
Положение нижней челюсти, а, следовательно, и суставной головки зависит от координированной функции жевательных мышц. Эта функция сложна и многообразна. Помимо поднимателей, выдвигателей и опускателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед.
Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функция этой мышцы заключается в том, что она продвигает нижнюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы.
Височная мышца не только поднимает нижнюю челюсть, но и перемещает ее кзади (задние и средние пучки). Равнодействующая всех пучков височной мышцы имеет направление вверх и кзади, а равнодействующая пучков жевательной мышцы- вверх и вперед. Результативная сила мышц-синергистов направлена таким образом, что основная нагрузка при жевательных движениях приходится на зубные ряды и пародонт. Сустав же в нормальных условиях не испытывает значительных нагрузок. Это согласуется с анатомо-гистологически установленной разницей между тканями сустава, мало адаптированными к большому давлению, и пародонтом, приспособленным к большим нагрузкам акта жевания. При потере жевательных зубов нагрузка на сустав значительно увеличивается.
При потере боковых зубов с одной стороны, функция жевания переносится на сторону имеющихся зубов. Это ведет к резкому падению биоэлектрической активности мышц на стороне отсутствующих зубов, нарушению координации мышечных сокращений и функции сустава, смещению нижней челюсти в сторону имеющихся боковых зубов. Эти примеры показывают большую роль окклюзионных контактов, двустороннего жевания для сохранения нормальной функции сочленения и жевательных мышц.
Внутренняя крыловидная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть вверх, при одностороннем — смещает челюсть в противоположную сторону. Равнодействующая всех пучков внутренней крыловидной мышцы направлена вперед и вверх.
Собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы образуют мощную мускульную петлю, которая действует в направлении как вверх и вперед, так вверх и наружу. При совместном сокращении собственно жевательных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается только кверху, так как остальные компоненты в этом комплексе действий взаимно уничтожаются. Таким образом, результирующая сила жевательных мышц имеет вертикальное направление в момент приближения нижней челюсти к верхней; при открывании рта равнодействующая этих мышц отклоняется кпереди.
Работа поднимателей нижней челюсти происходит четко и плавно, благодаря тормозящим влияниям опускателей нижней челюсти, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку и предохраняют сустав от вредных толчков и повреждений.
Наружная крыловидная мышца при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в сторону, противоположную сократившейся мышце. Она играет доминирующую роль в смещениях челюсти вперед.
Опускатели при своем сокращении тянут нижнюю челюсть вниз и назад. Вертикальный компонент их равнодействующей антагонирует с равнодействующей закрывателей. Другие компоненты имеют сагиттальное направление назад, противоположное действию наружной крыловидной мышцы, действующей сзади наперед.
Анализ действия жевательных мышц показывает, что движения нижней челюсти происходят при участии всех мышц: активно сокращаются одни мышцы и пассивно растягиваются их антагонисты, которые в последующий момент, получив нервные импульсы, начинают активно сокращаться и приводят нижнюю челюсть в исходное положение. Электромиографические исследования показали, что активность жевательных мышц зависит от состояния зубных рядов. Так, при отсутствии боковых опорных зубов с одной стороны на этой стороне резко падает биоэлектрическая активность жевательных мышц. Таким образом, височно-нижнечелюстной сустав уникален по форме и необычен по функции. Его функция зависит в целом от состояния зубочелюстно-лицевой системы и в первую очередь от состояния зубов, зубных рядов и жевательных мышц. Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через ЦНС программируют работу жевательных мышц и сустава. Процесс, с помощью которого зубочелюстная система функционирует в соответствии с характером окклюзионных контактов, с «окклюзионными программами», называется «окклюзионным программированием». Это имеет большое значение в практической деятельности стоматологов и является необходимой предпосылкой для профилактики, диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [Guichet, 1977]. Определенная зависимость строения и функции височно-нижнечелюстного сустава от вида прикуса признается большинством исследователей [Бынин Б. Н., 1939; Курляндский В. Ю., 1959; Гаврилов Е. И., 1968, и др.]. На основе изучения обзорных рентгенограмм была предложена классификация сустава в зависимости от видов прикуса [Липсман 3. П., 1955].
Анатомические и рентгенологические исследования, проведенные различными авторами, позволяют сделать вывод о том, что существуют определенные варианты сочленения, характерные для каждого вида прикуса.
Так, при ортогнатическом прикусе сустав умеренно выпукло-вогнутый. Наблюдаются средняя выпуклость суставной поверхности головки и суставного бугорка, средняя ширина и глубина ямки, небольшой наклон шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости; переднесуставная щель уже верхне - и заднесуставной щелей, т. е. отмечается переднее положение суставной головки в суставной ямке.
Для прямого прикуса характерен «плоский» сустав, имеющий как бы сошлифованную головку, невысокий плоский бугорок, мелкую и широкую суставную ямку.
При этом суставная головка занимает центральное положение, переднесуставная рентгеновская щель (между передней поверхностью головки и задней поверхностью ската сустава бугорка) равна верхнесуставной (между верхней поверхностью суставной головкой дном ямки) и заднесуставной (расстояние от задней поверхности суставной головки до заднесуставного отростка). При глубоком прикусе сустав подчеркнуто выпукло-вогнутый, с глубокой и узкой суставной впадиной, высоким и выпуклым суставным бугорком. Головка под большим углом наклонена к шейке, суставная поверхность ее сильно выпуклая. Наклон шейки суставного отростка вперед больше, чем в суставах первого типа. Для этого сустава характерно заднее положение суставной головки, ближе к заднесуставному отростку, чем к суставному бугорку.
Первый вариант сочленения является примером наиболее гармоничного сочленения, в котором сочетаются возможности скользящих и шарнирных движений. При втором типе скользящие движения преобладают, а шарнирные сведены к минимуму. При третьем типе преобладают шарнирные движения.
Изучая томограммы височно-нижнечелюстного сустава при физиологических и аномалийных видах прикуса, Н. А. Рабухина (1966) не отметила полного соответствия между описанными вариантами сочленения и видом прикуса. Так, первый вариант чаще встречается при ортогнатическом прикусе, но может иметь место при прямом и глубоком прикусе. «Плоский» сустав может наблюдаться при всех трех разновидностях прикуса. Не всегда можно проследить строгую связь формы отдельных элементов сустава и характера смещения суставной головки при движениях нижней челюсти. Однако при ортогнатическом и прямом прикусе при переходе из положения физиологического покоя в центральную окклюзию суставная головка перемещается чаще вверх и вперед, а при глубоком прикусе — вниз и назад.
При аномалийных видах прикуса в положении физиологического покоя головка всегда смещена кзади, а нередко и книзу; при этом суставная щель уже в заднем отделе. При переходе в центральную окклюзию вместо обычного для физиологических форм прикуса смещения головки вверх и вперед отмечается еще большее отхождение ее книзу и кпереди.
Эти исследования, а также наблюдения [Хватова В. А., 1966] показывают, что смещение суставной головки кзади при смыкании челюстей — признак патологических изменений в суставе.
Характер экскурсий суставных головок при открывании рта также зависит от вида прикуса. При физиологических видах прикуса движения головки умеренные, в пределах впадины, по кривой выпуклостью книзу. При максимальном опускании нижней челюсти головка располагается кзади от вершины бугорка, под вершиной и редко кпереди от нее. При глубоком прикусе (II класс, II подкласс по Энглю) отмечается большая амплитуда движения головки, путь ее движения уплощается, головка «трется» о вершину суставного бугорка. При максимальном открывании рта нередко наблюдается увеличение экскурсии суставной головки со смещением ее за вершину суставного бугорка.
Клинико-рентгенологические и морфологические исследования височно-нижнечелюстного сустава при сагиттальных аномалиях прикуса, проведенные Г. Г. Насибуллиным (1975), показали, что при каждом виде прикуса может быть одно из трех положений суставной головки в ямке — переднее, центральное или заднее. При ортогнатическом прикусе в большинстве случаев наблюдается переднее и центральное, в 10% — заднее положение. При прогнатии задняя топография суставной, головки в ямке наблюдается в 2 раза чаще (16—20%).' Прогения характерна тем, что чаще всего наблюдается переднее положение и реже всего (среди других видов прикуса) заднее положение суставных головок в суставных ямках. Различные виды прикуса проявляются не столько морфологическими особенностями элементов сустава, сколько особенностями внутрисуставной топографии элементов сустава, своеобразием его функции.
Потеря зубов, снижающийся прикус ведут к изменению соотношения элементов сустава [Латий 3. П., Оскольский Г. И., 1977; Насибуллин Г. Г., 1966, 1977, и др.. Однако величина смещения головок сустава не соответствует степени снижения окклюзионной высоты и зависит от вида прикуса, индивидуальных особенностей сустава, жевательных мышц, давности потери зубов и времени, в течение которого произошла потеря зубов.
При решении вопросов ортопедического и ортодонтического лечения в каждом конкретном случае следует оценивать рентгенограммы сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти, а также результаты диагностических проб.
Г Морфологические исследования височно-нижнечелюстного сустава при вторичной частичной адентии, проведенные В. Н. Гинали (1966), показали, что на стороне отсутствующего моляра суставная головка наклоняется вперед на 3, 4°, а на противоположной стороне — на 0,66°. Диск становится тоньше на 0,9 мм, глубина ямки на стороне потери зуба уменьшается на 0,5—1 мм. Еще более значительное смещение головок кзади и истончение диска наблюдаются при двустороннем отсутствии моляров. Деструктивные процессы обнаруживаются не только в суставных тканях, но и в жевательных мышцах (набухание, извилистость, стертость поперечной исчерченности). Значительные деструктивные изменения всех тканей сустава наблюдаются при полном отсутствии зубов. При этом расширяется и уплощается суставная ямка и бугорок, истончается диск, выпрямляются суставные головки Изменения височно-нижнечелюстных суставов
Возрастные изменения в височно-нижнечелюстных суставах развиваются параллельно изменениям костей челюстей. Сагиттальный диаметр суставных головок уменьшается, они смещаются кзади, суставные поверхности уплощаются. В суставном диске, суставных головках и связках наблюдается перестройка тканей. Диск деформируется, суставной бугорок атрофируется. При этом наружный слой, состоящий из коллагеновой соединительной ткани, преобразуется в волокнистый хрящ. К признакам «старческого» сустава относят изменения синовиальной оболочки, которые выражаются в появлении хрящеподобных клеток, вакуолизации, гомогенизации, отшнуровывании и обызвествлении ворсинок. Характерны уплощение середины хрящевой поверхности и дегенеративные изменения клеток.
При рентгенологическом исследовании отмечают незначительное сужение суставной щели, грибовидною деформацию головки сустава, появление на ней зазубрин в результате обызвествления мест прикрепления суставной капсулы к кости. Базальный слой хряща обызвествляется, чем объясняется четкость контуров головки и впадины.
Среди причин, ведущих к повышению хрупкости костей и их замедленной регенерации, отмечают изменения состава слюны: уменьшение количества растворимых компонентов (например, хлора), увеличение содержания выпадающих в осадок веществ (например, кальция), изменение уровня стабилизирующих коллоидов.
Литература:
1.Лекции.
2.М.Н.Пузин, А.Я.Вязьмин. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
3.В.А.Хватова. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
4.Н.Н.Каспарова, А.А.Колесов, Ю.И.Воробьёв. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.
5.Стоматология. Учебник под редакцией В.Н.Трезубова и С.Д.Арутюнова.
6.Стоматология. Учебник под редакцией В.Н.Аболмасова.
7.Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии.
Тестовый контроль.
1. Головка и ямка височно-нижнечелюстного сустава по размерам:
а) соответствуют друг другу;
б) ямка больше головки;
в) ямка меньше головки.
2. Структура хряща, выстилающего сочленованные поверхности в ВНЧС:
а) гиалиновый;
б) фиброзный.
3. Суставной бугорок окончательно оформляется:
а) с прорезыванием молочных зубов к 2 годам;
б) к началу прорезывания постоянных зубов к 6-7 годам;
в) к окончанию прорезывания постоянных зубов к 18-25 годам.
4. Бессосудистый участок диска ВНЧС располагается:
а) в переднем полюсе;
б) в заднем полюсе;
в) в центральной части;
г) по краю диска.
5. Диск делит внутрикапсулярное пространство ВНЧС на:
а) верхне-задний и передне-нижний отделы;
б) верхний и нижний;
в) передне-верхний и задне-нижний отделы.
6. При открывании рта в норме:
а) диск движется назад, головка нижней челюсти опускается вниз и кзади;
б) диск движется вперед, головка - вперед и вниз;
в) диск остается на месте, головка совершает движение вниз.
7. К головке нижней челюсти прикрепляется мышца:
а) латеральная крыловидная;
б) медиальная крыловидная;
в) височная.
8. Клиновидно-нижнечелюстная связка прикрепляется:
а) к крючку крыловидного отростка клиновидной кости;
б) к оси клиновидной кости.
9. При прогении чаще всего наблюдается положение головок ВНЧС
а) заднее
б) переднее
10. «Плоский » сустав характерен для прикуса
а) ортогнатического
б) прямого
в) дистального
Ситуационные задачи.
Пациентка О., 21 год. Жалобы на боли в области ВНЧС справа. При открывании рта происходит смещение головки нижней челюсти справа, при пальпации обнаруживается положение головки вне суставной ямки. Какие причины могут привести к подобному смещению?
У пациента при рентгеновском обследовании ВНЧС определен так называемый «плоский сустав». О чем это свидетельствует?
Пациент Ф., 57 лет. Жалобы на боли в области ВНЧС, шум в ушах. Какие причины могут привести к подобным явлениям?
При обследовании пациента на рентгенограмме ВНЧС выявлено уплощение суставной головки, уменьшение ее высоты, экзофитные разрастания, склероз костной ткани суставного бугорка. Для какого заболевания характерны подобные изменения?
На прием к врачу стоматологу-ортопеду пришел пациент с жалобами на боли в области ВНЧС, после чего врач пришел к решению завысить окклюзию и на основании жалоб изготовил каппу на зубной ряд нижней челюсти, которая разобщает прикус на 4 мм. Оцените действия врача.
Занятие №5 (3 часа).
Тема: Мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть (поднимающие, опускающие, выдвигающие и смещающие нижнюю челюсть в сторону). Мимические мышцы и их роль в функции жевания. Определение понятия «жевательная сила», «жевательное давление», «эффективность жевания». Строение лица и его возрастные особенности. Антропометрические закономерности. Топографические взаимоотношения различных элементов зубочелюстной системы. Понятие об «относительном физиологическом покое» и «высоте нижнего отдела лица».
Цель:
1.Изучить анатомо-функциональную и топографическую характеристику мышц приводящих в движение нижнюю челюсть.
2. Изучить анатомо-функциональную и топографическую характеристику мимических мышц.
3. Изучить понятия «жевательная сила», «жевательное давление», «эффективность жевания» и знать их цифровое значение.
4. Изучить антропометрические закономерности лица и его возрастные особенности.
5.Изучить состояние «относительного физиологического покоя» и «высоту нижнего отдела лица».
Вопросы для повторения:
1.Анатомия верхней и нижней челюстей.
2. Возрастные изменения костной ткани челюстей.
Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть.
Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть.
Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть.
Мимические мышцы.
Жевательное давление.
Жевательная сила.
Жевательная эффективность.
Морфологическая высота нижней части лица.
Функциональная высота.
Антропометрические закономерности в строении лица.
Возрастные изменения лица.
Мышцы. Мышцы головы делятся на жевательные, мимические, язычные.
Жевательные мышцы:
m.masseter — собственно жевательная;
m.temporalis — височная;
M.pterygoideus medialis — медиальная крыловидная;
M.pterygoideus lateralis — латеральная крыловидная;
m.mylohyoideus — челюстно-подъязычная;
M.geniohyoideus —- подбородочно-подъязычная;
Venter anterior m.digastricus — переднее брюшко двубрюшной мышцы.
При своем сокращении жевательные мышцы перемещают нижнюю челюсть в различных направлениях, участвуя, таким образом, в акте жевания, глотания, звукообразования, речи.
В соответствии с основными направлениями своего действия жевательные мышцы подразделяются на три группы:
к первой относятся мышцы, опускающие нижнюю челюсть (m.mylohyoideus, m.geniohyoideus, venter anterior m.digastricus);
ко второй группе относятся мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (m.masseter, m.temporalis, m.pterygoideus medialis);
третью группу составляет парная латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis). При их синхронном сокращении нижняя челюсть выдвигается вперед, при одностороннем сокращении мышцы нижняя челюсть сдвигается в противоположную сторону. Таким образом, мышцы третьей группы обеспечивают передние и боковые движения нижней челюсти.
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть. Открывание рта осуществляется за счет сокращения мышц, лежащих ниже подъязычной кости, когда её положение фиксируется мышцами, лежащими выше указанной кости. Мышцы-опускатели нижней челюсти образуют дно полости рта. Вследствие того, что они имеют две подвижные точки прикрепления, образованное ими дно полости рта способно к большой амплитуде экскурсий, уменьшающей или увеличивающей объем полости рта, что важно для перемещения пищевого комка или жидкости и осуществления акта глотания.
Основу дна полости рта (diaphragma oris) составляют две одноименные челюстно-подъязычные мышцы (m.mylohyoideus), соединенные фиброзным швом. Широкими проксимальными концами эти мышцы прикреплены к внутренней поверхности тела нижней челюсти, по челюстно-подъязычным линиям, от последних моляров до середины подбородка. Дистальными поверхностями мышцы прикрепляются к подъязычной кости.
Подбородочно-подъязычные мышцы своими проксимальными концами прикрепляются к подбородочной ости (spina mentalis) на внутренней поверхности подбородка. Дистальные окончания приходятся на переднюю, поверхность тела подъязычной кости.
Передние брюшка двубрюшных мышц (venter anterior m.digastricus) начинаются от сухожильной перемычки между передним и задним брюшком, которая прикрепляется к подъязычной кости. Своим проксимальным концом эта часть мышцы прикреплена к двусторонней впадине, расположенной латерально от подбородочной ости.
Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Собственно жевательная мышца (m.masseter) состоит из двух частей. Поверхностные пучки имеют косое направление, начинаясь от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги. Пучки глубокой части идут более отвесно и начинаются от скуловой кости и глубокого листка височной фасции. Подвижный конец жевательной мышцы прикрепляется к жевательной бугристости угла нижней челюсти.
При двустороннем сокращении обеих жевательных мышц нижняя челюсть поднимается вверх, при одностороннем сокращении — кнаружи на стороне сократившейся мышцы.
Височная мышца (m. temporalis) фиксирована тремя пучками, заполняя височную ямку. Волокна передних пучков наклонены вперед, средние располагаются вертикально, а задние имеют затылочный наклон. Мощное сухожилие мышцы проходит кнутри от скуловой дуги и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.
При сокращении всех пучков мышцы поднимается опущенная нижняя челюсть, при сокращении задних пучков выдвинутая вперед нижняя челюсть возвращается назад или из центрального положения переводится в заднее.
Медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus medialis) начинается от крыловидной ямки основной кости, направляется назад и вниз, прикрепляясь к крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти.
При одностороннем сокращении мышцы нижняя челюсть смещается в сторону, противоположную сокращению, при двустороннем сокращении — выдвигает вперед и поднимает опущенную нижнюю челюсть.
Все мышцы данной группы являются синергистами, основное действие которых имеет равнодействующую, направленную вверх.
Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть. Выдвижение нижней челюсти происходит при напряжении обеих латеральных крыловидных мышц (m.pterygoideus lateralis). Эта мышца начинается двумя головками — верхней и нижней. Верхняя головка мышцы берет начало от большого крыла основной кости и прикрепляется к суставной сумке и межсуставному хрящевому диску височно-нижнечелюстного сустава. Нижняя головка начинается от наружной пластинки крыловидного отростка основной кости и, направляясь назад, прикрепляется к шейке мыщелкового отростка.
Мышца при сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сокращению сторону. При двустороннем сокращении мышцы выдвигают нижнюю челюсть вперед.
Взаимный антагонизм и синергизм вышеозначенных мышц способствует возможности плавных рациональных движений нижней челюсти, необходимых для жевания и речи.
Мимические мышцы. Здесь, из так называемых мимических мышц, будут рассмотрены те, которые окружают ротовую щель и непосредственно причастны к жеванию, в частности, к формированию пищевого комка, звукообразованию и дыханию.
Мимические мышцы нижней части лица:
M.orbicularis oris — круговая мышца рта;
т.levator labii superioris — мышца, поднимающая верхнюю губу;
т.depressor labii interioris — мышца, опускающая нижнюю губу;
m.buccinator — щечная мышца;
M.zygomaticus major — большая скуловая мышца;
M.levator anguli oris — мышца, поднимающая угол рта;
т.depressor anguli oris — мышца, опускающая угол рта;
m.risorius — мышца смеха;
m.mentalis — подбородочная мышца;
M.incisivus labii superioris — резцовая мышца верхней губы;
M.incisivus labii inferioris — резцовая мышца нижней губы.
Ротовая щель окаймлена круговой мышцей рта (m.orbicularis oris). Её волокна расположены в толще верхней и нижней губ. Суживает ротовую щель и вытягивает губы вперед. В неё вплетаются другие мышцы, образующие основу щёк. Среди них — мышца, поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superioris), которая начинается тремя пучками: от лобного отростка, нижнеглазничного края верхней челюсти, передней поверхности скуловой кости. Поднимает верхнюю губу и подтягивает крыло носа.
Мышца, опускающая нижнюю губу (m.depressor labii anterioris) — начинается от передней поверхности нижней челюсти, кпереди от подбородочного отверстия, направляется вверх и вплетается в кожу нижней губы и подбородка. Тянет нижнюю губу книзу.
Щечная мышца' (m.buccinator) начинается от щечного гребешка нижней челюсти, крылочелюстного шва, а также наружных поверхностей верхней и нижней челюстей в области луночек вторых моляров. Направляясь вперед, пучки мышц переходят в верхнюю и нижнюю губы, а также вплетается в кожу губ, угла рта и слизистую оболочку преддверия рта. Оттягивает угол рта в сторону, при двустороннем сокращении растягивает ротовую щель, прижимает внутреннюю поверхность щек к зубам.
Большая скуловая мышца (m.zygomaticus major) начинается от наружной поверхности скуловой кости, направляясь вниз и медиально, вплетается в круговую мышцу рта и кожу угла рта. Тянет угол рта вверх и кнаружи.
Мышца, поднимающая угол рта (m.levator anguli oris) начинается под нижнеглазничным отверстием и, направляясь вниз, вплетается в кожу угла рта и его круговую мышцу. Тянет угол рта вверх и наружу.
Мышца, опускающая угол рта (m.depressor anguli oris) — широким основанием начинается от передней поверхности нижней челюсти, ниже подбородочного отверстия. Направляясь вверх, мышца сужается, достигает угла рта, где частью пучков вплетается в его кожу, а частью — в толщу верхней губы и тянет угол рта вниз и наружу.
Мышца смеха (m.risorius) — непостоянная, частично является продолжением пучков platisma. Часть пучковой мышцы берет начало от жевательной фасции и кожи носогубной складки. Направляясь медиально, мышечные пучки вплетаются в кожу угла рта. Тянет угол рта латерально.
Подбородочная мышца (m.mentalis) начинается от луночковых возвышений нижних резцов, направляется вниз и вплетается в кожу подбородка. Тянет кожу подбородка вверх, вытягивает нижнюю губу.
Резцовая мышца верхней губы (m.incisivus labii superioris) начинается от луночковых возвышений верхушек бокового резца и клыка, направляется вниз и вплетается в кожу угла рта и его круговую мышцу. Тянет угол рта вверх и внутрь.
Резцовая мышца нижней губы (m.incisivus labii inferioris) начинается от луночковых возвышений нижних бокового резца и клыка, направляется вверх и вплетается в круговую мышцу рта и кожу нижней губы, тянет нижнюю губу вниз.
Жевательное давление. Абсолютная сила жевательных мышц — напряжение, развиваемое жевательной мышцей при её максимальном сокращении. Величина абсолютной силы жевательных мышц по различным сведениям равна от 80 до 390 кг. Несомненно, что жевательными мышцами может развиваться давление, гораздо большее, чем требуется для пережевывания пищи, но такая сила возникает чрезвычайно редко, в минуты опасности, сильного эмоционального напряжения.
Величина жевательного давления контролируется и рефлекторно ограничивается барорецепторами пародонта реагирующего болью на избыточное сокращение жевательных мышц и сжатие зубных рядов. Это предотвращает разрушение коронок зубов.
Абсолютную жевательную силу можно считать мышечным запасом прочности, резервом, который позволяет выполнение значительной и продолжительной работы мышц без их заметного утомления.
Жевательное давление — сила, развиваемая жевательными мышцами и регулируемая рецепторами пародонта, необходимая для раздавливания, откусывания, раздробления пищи.
Жевательное давление на резцах примерно равно у женщин — 20—30 кг, у мужчин — 25—40 кг, на молярах соответственно — 40—60 кг и 50—80 кг.
Другими словами, жевательное давление, развиваемое мышцей, не исчерпывает всю её силу, а означает предел выносливости опорных тканей зубов, который определяется наследственностью, полом, возрастом, степенью тренированности пародонта и некоторыми другими факторами.
Жевательная эффективность.
Исследование жевательной эффективности проводится с помощью функциональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное представление о нарушении этой функции. Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную эффективность путем исследования степени измельчения пищи определенной консистенции и массы. Исследуемому давали 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений он выплевывал пищевую массу, её высушивали и просеивали через сито с диаметром отверстия в 2,4 мм. Жевательную способность вычисляли по остатку на сите.
С.Е.Гельман модифицировал методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений предлагал жевать в течение 50 с.
Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы проводил И.С.Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. Поэтому больному предлагалось разжевывать 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до появления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится желание проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержимое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжеванной пищи (жевательная способность или эффективность) и время разжевывания. Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевывается за 14 с. По мере потери зубов время жевания удлиняется. Одновременно увеличивается остаток на сите.
Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М.Соловьев; А.Н.Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одному показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной у больного с полной потерей зубов, сразу после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80%. Казалось бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенсировать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жевания, то оно окажется в 2-3 раза больше нормального.
Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жевания в граммах) затрудняет сравнение результатов протезирования даже у одного пациента. Жевательную пробу следует проводить в течение одинакового времени или пользоваться предложенным В.А.Кондрашовым жевательным индексом. Его получают путем деления массы разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах.
В стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части верхнюю — расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови;
среднюю — её границами служат линия, соединяющая брови, и линия, проходящая по основанию перегородки носа;
нижнюю — от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.
Вообще деление высоты лица на три части условно, поскольку положение точек, в соответствии с которыми проводится деление, весьма индивидуально и в течение жизни человека может меняться. Например, граница волосистой части на лбу у различных субъектов расположена неодинаково и с возрастом может перемещаться. То же касается и нижней части лица, высота которой непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности зубов. Наименее изменчива средняя треть лица. Несмотря на то, что между размерами указанных частей лица нельзя усмотреть закономерной пропорциональности, у большинства лиц они имеют относительное соответствие, что обеспечивает эстетический оптимум.
Визуальной и метрической оценкой лица при различных его динамических состояниях выявлено (В.А.Переверзев), что во время разговора более активной бывает нижняя губа, а поэтому чаще всего обнажается нижний зубной ряд. При высокой (длинной) верхней губе верхние зубы обнажаются незначительно или вовсе закрыты ею. Во время улыбки картина меняется — активность верхней губы возрастает, в силу чего происходит значительное обнажение верхних зубов при меньшей выраженности нижних (в норме на 1/3 их высоты).
Относительно зубочелюстной системы, по данным В.А.Переверзева, известно более 80 признаков красоты улыбки. В ее формировании ведущая роль принадлежит зубным рядам и зубам (цвет зубов, их форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, со всем лицом и его частями, соответствие формы зубов форме лица и др.).
При этом выделяют следующие признаки гармонично развитого лица:
три его части (верхняя, средняя и нижняя) по высоте примерно равны;
носогубный угол колеблется в пределах 90-100°;
угол выпуклости лица составляет 160—170°;
сагиттальный наклон верхних передних зубов в пределах 90-100°;
трансверзальный наклон верхних передних зубов равняется от 5 до 10°, а этот же показатель для одноименных нижних зубов равен 0°;
углы изгиба верхнего зубного ряда, верхней губы и горизонтальной профилировки глазных щелей одинаковы и колеблются в пределах 170°;
ширина фильтра равна ширине двух верхних передних центральных резцов;
межглазничная ширина равна ширине (длине) одного глаза, а оба эти параметра идентичны ширине двух верхних резцов;
Для ортопедических целей важно различать два размера высоты нижней части лица:
первый измеряют при сомкнутых зубных рядах; при этом высота нижней части лица называется морфологической или окклюзионной;
второй определяют в состоянии функционального покоя жевательных мышц, когда нижняя челюсть опущена и между зубами возникает промежуток. Это — функциональная высота.
При этом нижняя челюсть опущена и между передними зубами наблюдается просвет величиной 1-13 мм (в среднем 2-3 мм). Губы лежат свободно, сглаживаются носогубные складки.
Бытуют неправильные названия-синонимы "покой нижней челюсти", "относительный покой нижней челюсти (мышц)". Во-первых, "активность" и "покой" — это определение состояния мышц, а не костей, во-вторых, у живого человека не может быть "абсолютного покоя мышц", а значит, нет и "относительного".
Литература.
Лекция.
Стоматология учебник под редакцией В.Н.Трезубова и С.Д.Арутюнова.
Стоматология учебник под редакцией В.Н.Аболмасова.
Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии.
Тестовый контроль.
1. К головке нижней челюсти прикрепляется мышца:
а) латеральная крыловидная;
б) медиальная крыловидная;
в) височная.
2. Клиновидно-нижнечелюстная связка прикрепляется:
а) к крючку крыловидного отростка клиновидной кости;
б) к оси клиновидной кости.
3. К мышцам, опускающим нижнюю челюсть не относятся:
а) медиальная крыловидная;
б) двубрюшная мышца;
в) щечная мышца;
г) челюстно-подъязычная.
4. Височная мышца более развита у лиц:
а) утративших боковые зубы;
б) утративших передние зубы.
5. Жевательная мышца более развита у лиц:
а) утративших боковые зубы;
б) утративших передние зубы.
6. Основу дна полости рта составляет:
а) двубрюшная мышца;
б) челюстно-подъязычная мышца;
в) подбородочно-подъязычная мышца.
7. Движение нижней челюсти вперед достигается благодаря сокращению:
а) медиальных крыловидных мышц;
б) латеральных крыловидных мышц.
8. Сдвиг нижней челюсти кзади достигается сокращением:
а) височных мышц;
б) собственно жевательных мышц;
в) двубрюшных мышц.
9. К переднему полюсу диска ВНЧС прикрепляется:
а) височная мышца;
б) латеральная крыловидная мышца;
в) медиальная крыловидная мышца.
10. Нижнюю челюсть опускает мышца
а) латеральная крыловидная;
б) медиальная крыловидная;
Ситуационные задачи.
1. Пациенту А. провели пробу Гельмана, в результате которой остаток миндаля на ситечке составил 3,6 г. О чем говорит полученный результат?

Пациент Г., 35 лет. Жалобы на утомляемость жевательных мышц и головные боли. При обследовании проведена пальпация жевательных мышц, отмечено повышенное напряжение височных мышц. Какие методы исследования позволят судить о гипертонусе мышц?
При рентгеновском исследовании ВНЧС при сомкнутых челюстях у пациента определено заднее положение головки нижней челюсти. Какому виду прикуса или аномалии это может соответствовать?
При обследовании пациента выявлено зигзагообразное отклонение в сторону межрезцовой точки во время открывания рта. Как называется данное явление и о чем оно свидетельствует?
Пацент Д., 14 лет. Жалоб нет, при обследовании обнаружено отсутствие смыкания фронтальной группы зубов, а также выдвинутое их положение. Чем это может быть обусловлено?
Занятия №6, 7 (6 часов).
Тема: Артикуляция. Биомеханика жевательного аппарата. Аппараты, имитирующие движения нижней челюсти - артикулягоры и окклюдаторы. Вертикальные и сагиттальные движения нижней челюсти. Характер перемещения суставных головок при этих движениях. Угол сагиттального суставного и резцового пути. Соотношения зубных рядов при выдвижении нижней челюсти.
Боковые движения нижней челюсти. Характер перемещения суставных головок. Понятие о рабочей и балансирующей сторонах. Угол трансверзального суставного и резцового путей. Фазы жевательных движений нижней челюсти при откусывании и разжевывании пищи.
Цель: Изучить биомеханику жевательного аппарата. Разобрать вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти. Выяснить характер перемещения суставных головок при этих движениях, углы сагиттального и трансверзального суставного и резцового путей, а так же соотношения зубных рядов при движении нижней челюсти. Иметь понятие о рабочей и балансирующей сторонах. Знать фазы жевательных движений нижней челюсти при откусывании и разжевывании пищи. Изучить аппараты, имитирующие движения нижней челюсти - артикулягоры и окклюдаторы.
Вопросы для повторения:
1.Оклюзия.
2.Признаки центральной, передней, боковых окклюзий (зубные, суставные, мышечные).
3.Височно-нижнечелюстной сустав. Топографические взаимоотношения элементов сустава.
4.Мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть (поднимающие, опускающие, выдвигающие и смещающие нижнюю челюсть в сторону)
5. Понятие об «относительном физиологическом покое» и «высоте нижнего отдела лица».
Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:
1.Дать определение биомеханике.
2.Что такое артикуляция.
3.Что такое окклюзия?
4.Виды окклюзий.
5.Охарактеризовать вертикальные движения нижней челюсти.
6.Охарактеризовать сагиттальные движения нижней челюсти.
7.Охарактеризовать трансверзальные движения нижней челюсти.
8.Клыковый путь и групповая рабочая направляющая функция.
9.Приборы, имитирующие движения нижней челюсти.
10.Фазы жевательных движений нижней челюсти.
Биомеханика нижней челюсти. Биомеханика — раздел биофизики, изучающий, в частности, происходящие в живых тканях, органах и организме механические явления, в том числе — при движениях.
Движения нижней челюсти являются результатом сокращения той или иной группы жевательных мышц. Направление этих движений и их амплитуда определяются топографией мышц и мест их прикрепления, а также анатомо-топографическими особенностями височно-нижнечелюстного сустава и отдельных его элементов.
На характер движений оказывают также влияние форма зубных дуг и их взаимоотношения (прикус). Все это накладывает своеобразный отпечаток не только на движения нижней челюсти, но и на весь жевательный аппарат, что становится особенно очевидным при сравнительном изучении его у различных групп животных.
У хищников сустав действует как простой шарнир, допускающий только движения вверх и вниз, то есть смыкание и размыкание челюстей. Головки нижней челюсти представляют собой цилиндры, длинные оси которых направлены поперечно и при их продолжении сливаются в одну прямую линию. Нижнечелюстная яма всей своей поверхностью охватывает головку нижней челюсти. Вследствии указанного строения сустав именуется блоковидным. Жевательные зубы имеют трехбугорковое строение с остроконечными бугорками. Последние сильно вклиниваются между своими антагонистами, не допуская ни сагиттальных, ни трансверзальных движений. Такое устройство соответствует основной функции жевательного аппарата у этих животных, заключающейся только в разрывании пищи и её проглатывании.
Иные особенности сустава у грызунов, у которых преобладают сагиттальные движения. Головки нижней челюсти у них также обладают цилиндрической формой с той разницей, что длинные оси идут парасагиттально, нигде не пересекаясь. Нижнечелюстные ямки представляют собой парасагиттальное желобообразное углубление, по которому скользят головки при движениях нижней челюсти. Жевательные зубы имеют многобугорковое строение, но бугорки очень слабо выражены.
У жвачных все строение сустава и, следовательно, механизм движений нижней челюсти приспособлены к выполнению усиленных боковых движений, требующихся для разжевывания трудно перевариваемой растительной пищи. Суставные поверхности у них поменялись местами: головки нижней челюсти представляют собой небольшие углубления, соответственно которым на черепе расположены выпуклости, допускающие боковые движения довольно большой амплитуды. Зубные ряды состоят большей частью из жевательных безбугорковьгх зубов со складчатой поверхностью.
У человека имеют место движения, обусловливающие замыкание и размыкание челюстей (вертикальные), перемещения нижней челюсти вперед и назад (сагиттальные) и в стороны (трансверзальные). В процессе эволюции и функционального приспособления к условиям внешней среды, главным образом к роду пищи, изменились и усовершенствовались движения нижней челюсти. В результате этого произошли соответствующие изменения в строении височно-нижнечелюстного сустава и его функциональном механизме.
Анализируя анатомические особенности сустава у человека, можно отметить элементы, характерные для перечисленных групп животных. Так, углубление нижнечелюстной ямки напоминает сустав хищника, а суставной бугорок указывает на общность со жвачными животными. В соответствии с этим произошло дифференцирование зубов. Их деление по анатомическому строению на передние (резцы и клыки) и боковые (премоляры и моляры) является результатом этой дифференциации.
Нижняя челюсть участвует во множестве функций: жевания, звукообразования, речи, глотания и др. Из всех этих функций следует выделить движения, связанные с жеванием. Нижняя челюсть человека может совершать движения в нескольких направлениях:
вертикальном (вверх-вниз), что соответствует открыванию и закрыванию рта;
сагиттальном (вперед-назад);
трансверзальном (вправо-влево);
диагональном или косом (вправо-вперед; влево-вперед).
Каждое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении головок нижней челюсти. Разница заключается лишь в том, что в одних случаях в суставах преобладают шарнирные, а при других — скользящие движения.
В ротовой полости происходит постоянное перемещение нижней челюсти относительно верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Такие пространственные перемещения нижней зубной дуги относительно верхней называются артикуляцией.
Термин "артикуляция" заимствован из анатомии, где он обозначает сустав, сочленение. Этот термин используется в широком и узком смысле этого слова. В широком смысле под артикуляцией понимают всевозможные положения и. перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц (Бонвиль, А.Я.Катц). Окклюзия при этом рассматривается как частный случай артикуляции. Данное определение артикуляции включает не только жевательные движения нижней челюсти, но и движения ее во время разговора, глотания, дыхания и т.д. В узком смысле слова артикуляцию можно определить как цепь сменяющих друг друга окклюзии. Это определение более конкретно, так как распространяется лишь на жевательные движения нижней челюсти (А. Гизи, Е.И. Гаврилов).
Смыкание зубных рядов или групп верхних и нижних зубов при различных движениях нижней челюсти получило название окклюзии. Различают четыре вида основных окклюзионных положений челюстей.
Центральная окклюзия - характеризуется смыканием зубов при максимальном фиссурно-бугорковым контактом. Суставная головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная), одновременно и равномерно напряжены.
2)Передняя окклюзия - смыкание зубов при выдвижении нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии. Это достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Контакт передних зубов "встык", при котором имеется дезокклюзия боковых зубов (или контакт дистальных бугров вторых моляров), суставные головки расположены против нижней трети задних скатов суставных бугорков. Контакт или разобщение боковых зубов зависит от вида прикуса.
3)Боковая окклюзия - смыкание зубных рядов при эксцентричном смещении нижней челюсти влево или вправо из положения центральной окклюзии, при одностороннем сокращении латеральной крыловидной мышцы противоположной стороны. Головка нижней челюсти на стороне смещения вращается вокруг вертикальной оси, оставаясь у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне она смещается к его вершине.
В норме наблюдается два типа окклюзионных контактов: 1) - контакт щечных бугров жевательных зубов на стороне смещения, отсутствие окклюзионных контактов на противоположной стороне - "групповая направляющая функция" зубов; 2) контакты клыков на стороне смещения и отсутствие контактов между всеми остальными зубами - "клыковая направляющая функция ".
4) Заднее контактное положение - начальная точка контакта при закрывающем движении нижней челюсти в положении центрального соотношения. Эта начальная точка контакта у разных людей разная и зависит от положения зубов и высоты окклюзии. Суставные головки расположены в самом верхнем, средне сагиттальном ненапряженном положении в суставных ямках.
Вертикальные движения нижней челюсти. Движения нижней челюсти в вертикальной плоскости совершаются при открывании и закрывании рта благодаря активному сокращению мышц, опускающих (m.mylohyoideus, m.geniohyoideus, venter anterior m.digastricus) и поднимающих (m.masseter, m. temporalis, m.pterygoideus medialis) нижнюю челюсть.
При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через её головки, последние
скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. Это движение они совершают вместе с суставным диском. В нижнем отделе сустава головки вращаются в углублении нижней поверхности диска, который для неё является подвижной суставной ямкой. При максимальном открывании рта головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка.
При опускании нижней челюсти передние зубы движутся по кривым, которые по мере открывания рта постепенно удаляются от сустава. Это объясняется тем, что при открывании рта постепенно происходит выдвижение нижней челюсти. Оно необходимо, например, при откусывании пищи для последующего установления режущих краев верхних и нижних зубов встык.
Траектории движения нижних зубов являются концентрическими кривыми с общим центром в головке нижней челюсти. Они так же, как и ось вращения головки, могут перемещаться в пространстве.
Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц.
Движение головки нижней челюсти в суставе может быть условно разделено на две фазы:
в первой — диск вместе с головкой скользит по поверхности суставного бугорка;
во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение её вокруг собственной поперечной оси.
Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при её движении вперед, носит название сагиттального суставного пути. Это расстояние в среднем равно 7-10 мм.
Если разделить путь, пройденный головкой нижней челюсти относительно ската суставного бугорка (суставной путь), на отдельные отрезки, то каждому отрезку будет соответствовать своя кривая. Таким образом, весь путь, пройденный какой-либо точкой головки нижней челюсти или подбородочного выступа, представляет собой ломаную линию, состоящую из множества кривых.
Угол, образованный пересечением траектории сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального суставного пути. В зависимости от степени выдвижения нижней челюсти угол сагиттального суставного пути меняется. По данным Гизи, он в среднем равен 33°.
При ортогнатическом прикусе выдвижение нижней челюсти сопровождается скольжением нижних резцов по нёбной поверхности верхних. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем.
Угол, образованный пересечением траектории сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального резцового пути. Угол сагиттального резцового пути в среднем равен 40° — 50°.
При выдвижении нижней челюсти в положение передней окклюзии возможны контакты зубных рядов только в трёх точках. Одна из них расположена на передних зубах, а две — на дистальных бугорках вторых или третьих моляров. Это явление было впервые описано Бонвиллем и получило название трёхпунктного контакта Бонвилля.
Трансверзальные движения нижней челюсти. Движения нижней челюсти в правую или левую сторону возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при движении влево — правая. На стороне сократившейся мышцы головка нижней челюсти с диском смещаются вниз, вперед и несколько внутрь. При этом головка на противоположной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через ветвь нижней челюсти.
Головка нижней челюсти на стороне сократившейся мышцы, перемещаясь внутрь, образует угол с первоначальным направлением сагиттального резцового пути.
Угол трансверзального суставного пути (угол Беннетта) образуется направлением сагиттального суставного пути и смещением головки нижней челюсти внутрь при боковом движении нижней челюсти. Его среднее значение равняется 15°—17°.
Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями окклюзионных контактов зубов. Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от головки нижней челюсти располагается зуб, тем угол больше.
Угол, получаемый от пересечения кривых, образуемых перемещением центральных резцов, называется углом трансверзального резцового пути, или готическим углом. Он равен 100° — 110°. Значительный интерес представляют изменения взаимоотношений жевательных зубов при боковых экскурсиях челюсти.
При боковых движениях челюсти принято различать две стороны — рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными бугорками, а на балансирующей стороне — разноименными, то есть щечные нижние бугорки устанавливаются против нёбных.
До сих пор при изучении движения нижней челюсти последние искусственно разлагались на составные элементы (опускание, выдвижение вперед, в стороны). Это делалось из методических соображений. В действительности экскурсии нижней челюсти очень сложны, поскольку представляют собой комбинацию различных движений. Наибольший практический интерес для ортопедической стоматологии имеют жевательные движения. Знание их может облегчить создание протезов и искусственных зубов.
Не вызывает сомнения утверждение, что на рабочей стороне имеет место смыкание одноименными бугорками. Иное взаимоотношение боковых зубов не обеспечивало бы растирание пищи. На балансирующей стороне возможно как образование контакта между разноименными бугорками, так и отсутствие их. Это, по-видимому, зависит от выраженности трансверзальных окклюзионных кривых, соотношения ширины зубных рядов, амплитуды поперечных смещений нижней челюсти.
Рабочий клыковый путь. Когда мышцы перемещают нижнюю челюсть в рабочую сторону, верхушка или дистально-щечный скат нижнего клыка рабочей стороны скользит вдоль небного ската верхнего клыка-антагониста. Это заставляет нижнюю челюсть двигаться в сторону, вперед и открывать полость рта. Эта функция называется «Клыковым путем». При направляемом клыками рабочем движении премоляры и моляры рабочей стороны размыкаются, в то время как нижняя челюсть движется в сторону от положения центральной окклюзии.
Все зубы нерабочей стороны при этом движении размыкаются. Клыковый путь обеспечивает передний направляющий компонент, а суставной путь составляет дистальный направляющий компонент и обеспечивает размыкание зубов на нерабочей стороне.
Во время направляемого клыками рабочего движения центральные и боковые резцы рабочей стороны могут одновременно находиться в подвижном контакте с противолежащими центральными и боковыми резцами.
Групповая рабочая направляющая функция. Рабочая направляющая функция группы зубов осуществляется всеми зубами рабочей стороны. Режущие края передних зубов нижней челюсти скользят вдоль небных поверхностей передних зубов верхней челюсти. Щечные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров скользят вдоль небных скатов щечных бугров верхних моляров и премоляров.
В редких случаях групповая рабочая направляющая функция может также обеспечивать контакт между небными скатами небных бугров верхних зубов и щечными скатами язычных бугров нижних зубов на рабочей стороне.
Рабочая направляющая функция зубов осуществляется до смыкания направляющих зубов на рабочей стороне в положении край в край - одноименный бугорковый контакт.
При групповой направляющей функции на нерабочей стороне не должно быть никаких контактов между зубами.
Возможны «разноименные контакты» зубов на нерабочей стороне - язычные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров могут контактировать со щечными скатами небных бугров верхних моляров и премоляров.
Движение нерабочей суставной головки в сочетании с рабочей направляющей функцией зубов удерживает зубы нерабочей стороны в разомкнутом положении.
Приборы, имитирующие движения нижней челюсти.
При создании зубных протезов учитываются указанные показатели биомеханики нижней челюсти. Это осуществляется с помощью артикуляторов. Артикуляторы — приборы, имитирующие, в определенной степени, движения нижней челюсти. Их простейшим прототипом являются окклюдаторы, которые позволяют имитировать вертикальные шарнирные движения нижней челюсти.
Артикуляторы делятся на две группы: анатомические и универсальные (индивидуальные). В основу конструкции первых положены средние показатели ("артикуляторы среднего измерения") углов суставных и резцовых путей. Модели челюстей, укрепленные в таких артикуляторах, могут воспроизводить переднезадние, боковые, вертикальные движения нижней челюсти.
Надо отметить, что подвижной в артикуляторе является верхняя рама. Недостатком артикуляторов со средней установкой является их стандартность. Универсальные или индивидуальные, приборы снабжаются лицевой дугой, с помощью которой регистрируются указанные выше биомеханические параметры каждого конкретного субъекта. Эти индивидуальные показатели переносятся на соответствующие шкалы артикулятора.
Применяются артикуляторы для формирования искусственных зубных рядов частичных и полных съемных протезов, а также моделирования жевательной поверхности вкладок, коронок и мостовидных протезов. С их помощью изучают также артикуляционные взаимоотношения диагностических моделей челюстей.
Жевание (лат. — mastication) — одна из начальных фаз процесса поглощения пищи, состоящая в измельчении, растирании и перемешивании пищи со слюной, в результате которых происходит формирование пищевого комка. Жевание отдельной порции пищи, находящейся в полости рта, продолжается в среднем 10-15 с. Академиком И.П.Павловым было установлено рефлекторное влияние жевания на секрецию слюнных желез, секреторную и моторную функцию желудка. Полноценное жевание также положительно влияет на кровообращение и основной обмен веществ.
Жевание представляет собой совокупность механических процессов, направленных на раздробление и измельчение пищи в полости рта. Механическая обработка пищи осуществляется зубами, совершающими вместе с нижней челюстью сложный цикл движений.
В жевательных экскурсиях нижней челюсти различают движения основные (непосредственно связанные с размалыванием пищи) и вспомогательные (совершаемые для захвата и перемещения пищи в полости рта при жевании).
После откусывания пищи передними зубами раздробление её происходит преимущественно с помощью клыков и премоляров. В этой фазе жевания иногда участвуют и первые моляры. Медиальный валик щечной мышцы, прижимаясь к зубам и образуя стенку преддверия полости рта, способствует удержанию пищи на окклюзионной поверхности зубов, возвращению её из преддверия на зубы и перемещению в полость рта.
Затем пища подвергается растиранию, которое осуществляется путем активных движений нижней челюсти в стороны. Одновременно наступает обильное слюноотделение, способствующее образованию скользкого пищевого комка за счет содержащегося в слюне муцина. Степень измельчения пищи регулируется рецепторами слизистой оболочки полости рта и языка.
Размельченные частицы собираются для дополнительной механической обработки. Жевание может происходить на обеих сторонах или только на одной. Передача пищи с одной стороны на другую совершается при помощи языка, губ и щек.
Характер жевательных движений нижней челюсти для каждого рода пищи отличается определенным постоянством и ритмом. При нормальной функции пищеварительной системы жевание осуществляется на основе сложного взаимодействия условных и безусловных рефлексов. Так, во время интенсивного жевания происходит рефлекторное тоническое сокращение гладких мышц желудка, а во время глотания — рефлекторное расслабление тонуса этих мышц. При пережевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений. Гизи представил цикличность движений нижней челюсти в виде схемы.
Начальным моментом движения является положение центральной окклюзии. Затем непрерывно следуют одна за другой четыре фазы:
в первой фазе челюсть опускается и выдвигается вперед;
во второй фазе происходит смещение челюсти в сторону (боковое движение);
в третьей фазе зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными бугорками, а на балансирующей — разноименными;
в четвертой фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии, и жевательный цикл повторяется.
После окончания жевания челюсть устанавливается в положение, обусловленное функциональным покоем жевательных мышц*, то есть состоянием их максимального расслабления. При этом нижняя челюсть опущена и между передними зубами наблюдается просвет величиной 1-13 мм (в среднем 2-3 мм). Губы лежат свободно, сглаживаются носогубные складки.
Глотание. Проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод осуществляется в результате сложного координированного рефлекторного акта глотания, во время которого происходит в определенной последовательности сокращение мышц языка, глотки, гортани:
первая фаза акта глотания — произвольная, подъёмом языка пищевой комок продвигается за передние дужки;
вторая фаза акта глотания — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожденным рефлексом;
третья фаза акта глотания является продолжением второй — приближение пищевого комка к входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие входа в пищевод и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры.
После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт приема пищи воздействует
на многие функции организма: дыхание, кровообращение, газообмен, двигательный аппарат.
Звукообразование. Звукообразовательная функция имеет большое значение в деятельности человека. Следует отметить, что животным присуща лишь голосообразовательная функция, а человеку и речевая.
В воспроизведении звуков участвуют три основных отдела дыхательного аппарата:
1) легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор);
2) голосовой аппарат гортани, в частности голосовые складки;
3) резонирующие полости рта, носа и придаточных пазух, изменяющие свою форму следствие движения нижней челюсти, губ, сокращения мышц нёба и щек (верхний резонатор).
В момент произнесения звука голосовая щель вначале закрыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находящегося в легких, трахее и бронхах, она открывается на очень короткое время и в этот момент часть воздуха прорывается через голосовую щель, после чего голосовые складки вновь смыкаются; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого тона.
Таким образом, при фонации ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, периодически с определенной частотой прерывается и находится в состоянии колебательного движения. Эти колебания воздуха создают звук. Высота его зависит от числа подобных колебаний или перерывов в секунду.
На высоту и тембр голоса влияют величина голосовых складок, их напряжение и особенности резонаторов. Поэтому, желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, уже рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму.
Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебаний голосовых складок, а частота, в свою очередь, — с их длиной и напряжением. Полости рта и носа, куда попадает воздух, выходящий из гортани, уже не могут изменить высоту звука. Являясь верхним резонатором, они усиливают лишь некоторые тоны гортанного звука, вследствие чего последний приобретает определенный тембр.
Кроме того, меняя положение щек, языка, неба и губ, мы произвольно можем менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека отличается исключительной индивидуальностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.
Произнесение определенных звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимного расположения находящихся в них органов. Сила звука связана с силой выдоха, который зависит не только от поперечнополосатой дыхательной мускулатуры, но, в определенной мере, и от степени сократительной способности гладкой мускулатуры бронхов.
Во время речи глотка резонирует звуки, возникающие в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, его придаточных пазух и рта. Усилению и окраске голоса способствует то обстоятельство, что полость глотки может изменять свой объем и форму, а мягкое небо имеет большую подвижность и может изменять направление движения звуковых колебаний (в полости рта и носа).
Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей мере глоточных полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные звуки произносятся при опущенном мягком небе.
В формировании согласных звуков, их твердости, тональности и тембра важную роль играет язык, особенно его кончик, артикулирующий с оральной поверхностью передних зубов и твердым небом.
Зубы также имеют большое значение для звукообразования. Отсутствие режуще-бугоркового контакта между передними зубами, наличие трем, диастем, а также отсутствие передних зубов нарушают не только эстетику, но и звукопроизношение, особенно свистящих и шипящих ("с", "з", "ц", "ч", "ш.", "щ") и губных ("п", "б", "в", "ф") согласных.
Потеря зубов в боковом отделе зубного ряда, осложненная уменьшением межальвеолярной высоты, приводит к трудностям в произношении гласных.
Аномалии прикуса и деформации окклюзионной поверхности зубных рядов часто приводят к нарушению дикции. Такие больные нуждаются в комплексном лечении с участием ортопеда, ортодонта и логопеда.
Большое внимание уделяется нормальному звукопроизношению при протезировании больных с частичной и полной потерей зубов. В связи с этим существуют определенные правила конструирования промежуточной части мостовидного протеза и постановки искусственных зубов в съемных протезах с целью профилактики фонетических нарушений.
Дыхание (respiratio) — периодические движения грудной клетки, изменяющие её объем и вызывающие возвратно-поступательное движение воздуха в дыхательных путях. Нормальным для человека является дыхание через нос.
Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной клетке, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плоскость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вначале направляется вверх, больше по общему носовому ходу и частично по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан, основная масса воздуха аркообразно поворачивает назад и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь поворачивает к хоанам.
При выдохе струя воздуха проходит от носоглотки через хоаны к ноздрям. Поэтому основная часть воздушной массы при выдохе идет на уровне нижнего носового хода. При вдохе из придаточных пазух носа выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи. Около половины (45%) всего сопротивления дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено и относительной узостью, изогнутым характером носовых ходов, и неровной поверхностью их стенок. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становится менее глубоким, что уменьшает количество поступающего в организм кислорода и может сказаться на деятельности нервной, сосудистой, кроветворной и других систем, особенно у детей.
Появление некоторых этнических признаков дыхания в какой-то мере объясняется климатическими условиями. В жарком климате дыхание через рот является одной из мер повышения теплоотдачи. При таком дыхании ротовая щель постоянно зияет, в силу чего давление языка на зубы становится превалирующим. А это обстоятельство является наиболее частой причиной протрузии передних зубов у представителей негроидной расы.
Совершенно противоположный механизм формирования прикуса у представителей северных народов. Холод и ветры вынуждают почти к постоянному дыханию через нос при плотно сжатых губах. При этих условиях возникает определенное равновесие между давлением языка и губ на передние зубы. Может быть, поэтому, наряду с прямым прикусом, значительно чаще у жителей Севера встречается ретрузия передних зубов.
Литература.
1. Лекции.
2. Стоматология учебник под редакцией В.Н.Трезубова и С.Д.Арутюнова.
3. Стоматология учебник под редакцией В.Н.Аболмасова.
4. Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии.
Тестовый контроль.
1. Аппарат, воспроизводящий движения нижней челюсти в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, называется:
а) окклюдатор;
б) артикулятор.
2. В аппаратах, воспроизводящих движения нижней челюсти подвижной является рама:
а) верхняя;
б) нижняя.
3. Какие виды окклюзионных кривых существуют:
а) саггитальная;
б) горизонтальная;
в) вертикальная;
г) трансверзальная.
4. При движении нижней челюсти в сторону активна мышца:
а) латеральная крыловидная;
б) медиальная крыловидная.
5. При движении нижней челюсти в сторону на балансирующей стороне:
а) головка нижней челюсти вращается вокруг своей оси;
б) головка нижней челюсти скользит по скату бугорка вперед, вниз и внутрь;
в) головка нижней челюсти скользит по скату бугорка вперед, вниз и кнаружи.
6. Угол трансверзального суставного пути равен:
а) 33е;
б) 15-17е;
в) 40-50е.
7. Угол сагиттального суставного пути равен:
а) 33е;
б) 15-17е;
в) 40-50е.
8. Режущие края нижних резцов скользят по небной поверхности верхних при выдвижении нижней челюсти:
а) при ортогнатическом прикусе;
б) при прямом прикусе;
в) при любых физиологических прикусах.
9. Перечислите виды окклюзии 1,2,3.
10. Камперовская горизонталь – это
а) носоушная линия
б) носогубная линия
в) носоглазная линия
Ситуационные задачи.
При восполнении включенного дефекта мостовидным протезом на 44 и 46 зубы врач на этапе припасовки и проверки протеза в полости рта попросил пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Сошлифовав участки, мешающие смыканию зубов, врач принял решение о полировке протеза и заключительном этапе-фиксации протеза на цемент. Какую ошибку допустил врач?
Пациент Т., 39 лет, обратился в клинику по причине «выдвинутого» положения 11 зуба, покрытого металлокерамической коронкой. При смыкании в положении центральной окклюзии суперконтактов не обнаружено. Какая причина привела к такому результату?
Для завышения окклюзии врач решил воспользоваться оклюдатором, в котором загипсованы модели челюстей в положении центральной окклюзии. Поворотом винта было достигнуто разобщение на 3 мм. Правильно ли такое решение с точки зрения биомеханики нижней челюсти?
Для протезирования беззубых челюстей врач и техник преследуют цели восстановления функции жевания, что достигается отчасти за счет восстановления окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов. При прогеническом соотношении челюстей условия несколько усложняются, поэтому технику приходится конструировать зубные ряды с некоторыми особенностями. Во-первых, на верхней челюсти устанавливают не 14, а 12 зубов. Во-вторых, формируют менее выраженную сагиттальную окклюзионную кривую. Почему?
Занятие №8 (3 часа).
Тема: Деонтология. Жалобы больного. Анамнез. Перенесенные и сопутствующие заболевания. Переносимость лекарственных средств. Аллергические реакции на лекарственные и другие препараты. Общее состояние больного (температура тела, А/Д, психо-эмоциональное состояние).
Цель занятия:
Изучить основы организации и проведения приема первичного больного, научиться последовательности и правильности применения приемов обследования; освоить азы этических норм и деонтологических принципов в работе врача.
Контроль исходного уровня знаний.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения данной темы:
Аппараты, имитирующие движения нижней челюсти. Понятие «артикуляция».
Дать характеристику вертикальным и сагиттальным движениям нижней челюсти.
Дать характеристику трансверзальным движениям нижней челюсти.
Фазы жевательных движений, жевательный цикл, понятие о рабочей и балансирующей сторонах.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Вопросы этики и деонтологии в клинике.
Анамнез. Понятие о субъективных и объективных симптомах больного.
Рассказать о возможных перенесенных и сопутствующих заболеваниях.
Виды аллергических реакций, борьба с ними, профилактика аллергических реакций.
Теоретический разбор нового материала
Деонтология в клинике ортопедической стоматологии.
Термин "деонтология" происходит от двух греческих слов: deon — должное, и logos — учение. Это целая система взглядов, представлений о долге и моральных основах работы и поведения специалиста любого профиля, независимо от степени его квалификации.
Вопросы деонтологии постоянно находятся в зоне внимания общественных интересов, широко освещаются в печати и специальной литературе. По данным одной из медицинских библиотек США за 5 лет (с 1991 по 1996 г.) в ведущих медицинских журналах было опубликовано 4725 статей, в той или иной мере затрагивающих вопросы взаимоотношений врачей и пациентов.
Учитывая множество направлений современной медицины, создающих деонтологнческие ситуации, специфичные для различных медицинских специальностей, общие принципы врачебной этики и деонтологии всякий раз преломляются через призму конкретной деятельности врача.
С момента обращения пациента в учреждение, в организации приема, диагностическом и лечебном процессе принимают участие не только врач, но и медицинские сестры, зубные техники, санитарки, работники регистратуры и другие сотрудники учреждения, поэтому каждый участок этой цепочки работников должен соблюдать принципы деонтологии при выполнении своих непосредственных обязанностей. От правильного выполнения каждым сотрудником своих функциональных обязанностей складывается мнение об учреждении в целом, что сегодня важно, как никогда, учитывая, что страховая медицина дает возможность выбора не только медицинского учреждения, но и "своего лечащего врача".
Стоматологическая клиника должна постоянно стараться "понравиться " пациенту, она должна стать "клиникой, которую он выбрал".
В положительной оценке пациентом выбранного учреждения, прежде
всего, играют роль следующие факторы: отсутствие очереди на прием к врачу, прием в удобное для пациента время, сокращение числа посещений врача, проведение постоянных консультаций.
Не менее важное значение на формирование положительного впечатления у больного оказывают: внешний и внутренний вид клиники, обстановка, атмосфера, первый разговор в регистратуре, гардеробе, манера персонала одеваться и вести себя, интерьер поликлиники, даже запах. Поэтому в клинике все должно быть хорошо продумано. Только тогда можно рассчитывать на положительное впечатление у больного и конкурентоспособность клиники.
Первый контакт пациента с клиникой происходит по телефону или путем непосредственного обращения. Телефонный разговор уже создает у пациента впечатление о стиле и манерах общения в учреждении.
Непосредственное обращение в клинику дополняет картину, получаемую пациентом от учреждения.
Обращаясь в клинику, пациент оказывается за пределами привычной и знакомой ему атмосферы. Поэтому отрегулированная работа гардероба, красочно оформленные указатели кабинетов, расписание работы врачей, внешний вид кабинетов, медперсонала, вызывают у пациента приятное впечатление, чувство доверия и обязательно повлияют на ход лечения.
Исследования показали, что работа врача оценивается не только по его профессиональным качествам. На 60% она определяется вниманием персонала, внешним впечатлением от медицинского учреждения.
Отношения пациента и лечебного учреждения впервые устанавливаются в регистратуре. Поэтому важной задачей работников регистратуры является вежливая, приветливая встреча больного, вызывающая чувство, что его здесь ждут и оказывают ему индивидуальный прием. Регистратор должен внимательно выслушать пациента о цели его обращения в клинику, завести ему амбулаторную карту и дать информацию о том, к какому врачу следует обратиться. При этом имеет значение мимика, выражение лица, жесты регистратора, так как на 55% первое впечатление определяется именно этим и лишь в 7% имеет значение содержание разговора.
Большое значение имеет обращение к больному по имени, отчеству. Это наилучший способ налаживания контакта с больным, он показывает, что пациента воспринимают как индивидуальность.
И все-таки важнейшими в цепочке больной-клиника-врач, являются взаимоотношения врача и больного. Прежде всего, отношения должны быть поставлены на правовую и этическую основу, что во многом определяет результат лечения, но, к сожалению, сегодня врачи и пациенты мало знают о юридических нормах, регулирующих эти взаимоотношения. Из ежегодного количества выпускников, а их ежегодно готовится более 20 тысяч, лишь 5—6% хорошо знакомы с вопросами медицинского права.
В основах законодательства четко определен круг вопросов, регламентирующих взаимоотношения врача и пациента. Основным здесь является право на занятие врачебной медицинской деятельностью, оно предоставляется только лицам, получившим высшее образование, имеющим диплом, а на занятие определенным видом деятельности — также сертификат специалиста и лицензию; введение этой системы защищает пациента от некомпетентных врачей. Законом предусмотрен также свободный выбор врача пациентом. Это способствует установлению более строгих и доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом. В свою очередь лечащий врач по согласованию с администрацией может отказаться от лечения пациента при несоблюдении им правил внутреннего распорядка лечебного учреждения или медицинских предписаний. По закону врач несет ответственность за недоброкачественнее выполнение своих профессиональных обязанностей, разглашение тайны самого факта обращения за медицинской помощью, состояния здоровья гражданина, диагноза его заболевания, а также иные сведения, полученные при его обследовании. Лишь в некоторых случаях врач имеет право передачи сведений, составляющих врачебную тайну:
В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-засвоего состояния выразить свою волю.
При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.
В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до15 лет для информирования его родителей или законных представителей.
По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда всвязи с проведением расследования или судебным разбирательством.
При наличии оснований считать, что вред здоровью гражданинапричинен в результате противоправных действий.
Законодательством за разглашение врачебной тайны предусматривается дисциплинарная, административная или уголовная ответственность.
Пациенты уважают организованных, дисциплинированных врачей, вовремя выполняющих лечебные мероприятия, оказывающих им внимание. Пациент может простить врачу даже допущенную ошибку при лечении, но никогда не простит равнодушия, грубости. Если врач старается быть любезным, отзывчивым человеком, он завоевывает любовь и уважение своих пациентов; улыбка, сердечное приветствие, добрый юмор поднимают настроение.
Психологический контакт врача с пациентом опирается на два основных принципа: "стерильность" слова и поведения врача, его психотерапевтическое и психопрофилактическое воздействие при обследовании и лечении больного. Задача первого принципа — не создавать дополнительной травматизации психики пациента, второй принцип ориентирует врача на активное психологическое воздействие, устраняющее излишнее эмоциональное напряжение пациента.
Перед началом осмотра полезно занять пациента беседой на отвлеченные темы: работа, погода и т. п. Это помогает снять не только напряжение у больного, но и создает впечатление о враче как о добром, симпатичном человеке.
Терпеливость, такт, доброта врача способствуют нейтрализации отрицательного поведения больного, мобилизуют его положительные качества, врач должен предоставить больному возможность свободного непрерываемого рассказа о его переживаниях, проблемах, жалобах, заботах и опасениях, даже если он ограничен во времени. Потерянное время на первом приеме сторицей окупится в процессе лечения и положительно отразится на его исходе.
Приемов практической профессиональной этики не так много, но ими должен в совершенстве овладеть каждый врач. Нормальные отношения врача и пациента должны быть основой клинической медицины. Их можно свести к четырем главным компонентам: поддержка, понимание, уважение, сочувствие.
го уровня, который позволил успешно осуществлять протезирование с позиций эстетики и функциональной ценности протезов, что в свою очередь, привело к резкому увеличению их стоимости.
В изменившихся экономических условиях все большее значение приобретает профессиональная организация управления стоматологической практикой, уровень профессионального мастерства и соблюдение этических норм.
Ортопеду-стоматологу приходится работать с людьми, имеющими дефекты жевательного аппарата, что нарушает эстетику и создает у пациента психологическую напряженность, такие пациенты, в особенности молодые, тяжело переживают свои недостатки, чрезвычайно остро реагируют на невнимательность и бестактность, а тем более на погрешность в профессиональных действиях врача-ортопеда. Не случайно в стоматологических клиниках большинство жалоб предъявляются по ортопедии.
Поэтому врач ортопед должен серьезно отнестись к проблемам и опасениям пациента. Исходя из клинической картины, особенностей личности пациента, общего состояния его здоровья, технических возможностей клиники, врач рекомендует тот или иной вид протеза. Для этого необходимо иметь различные демонстрационные средства, включая информационные бюллетени, музейные экспонаты и т. п. Это помогает больному создать четкое представление о протезе, позволяет врачу избегать многих недоразумений.
Важным деонтологическим фактором в работе врача-ортопеда является целенаправленное использование медикаментозных средств с целью снятия у пациента психического напряжения, устранения боли при препарировании зубов. В настоящее время для этого есть все возможности. Лишь недостаток в организации работы, косность отдельных врачей, равнодушие их к чужой боли могут помешать их использованию.
После снятия старых мостовидных протезов, как правило, приходится проводить дополнительное препарирование опорных зубов. Врач в тактичной форме должен объяснить необходимость этой процедуры, как результата атрофии альвеолярных отростков, а не следствие ошибок предыдущего врача, проводившего ортопедическое лечение. Это будет выполнением врачебного долга, как к пациенту, так и коллеге, который занимался больным ранее.
При одновременном множественном удалении зубов необходимо шире применять непосредственное протезирование, что значительно ускорит восстановление у пациента эстетического и функционального оптимума.
При наложении любого протеза следует обязательно научить пациента правилам пользования протезами, в особенности съемными. Надо наблюдать за пациентом до полной его адаптации к протезам, проводя коррекцию протеза.
Особую роль среди деонтологических факторов занимает фактор воздействия на психику больного обстановки, в которой ведется прием, внешний вид кабинета не должен вызывать отрицательных реакций у больного, на рабочем столике не должно быть использованных лотков с остатками гипса, старыми протезами, окровавленных тампонов и т. д., поскольку они пугают больного.
Следует следить и за характером разговоров, которые ведутся в кабинете обслуживающим персоналом. Ровный, деловой, спокойный тон, отсутствие посторонних тем, создают у больного ощущение уважения и доверия к персоналу, правильности выбора лечебного учреждения. Здесь начинает складываться и авторитет врача, который определяется не только квалификацией профессионала, но и тем тактом, который врач проявляет в общении с больным, его манерой держать себя, внешним видом. Такой образ поведения врача и персонала убеждает пациента в том, что все внимание врача безраздельно отдано ему, выяснению характера его болезни и поискам пути к излечению.
Говоря о зубных техниках, их взаимоотношении с врачом и косвенно с пациентом, следует отметить следующее.
Практически зубной техник не связан с приемом больных, однако в отдельных случаях его приглашают в ортопедический кабинет, чтобы непосредственно показать неточности или технические погрешности, допущенные в работе в полости рта больного, а иногда просто посоветоваться, как лучше решить ту или другую техническую задачу. С этого времени все внимание должно быть уделено только больному.
Зубному технику необходимо сосредоточиться, чтобы выслушать вопросы врача и очень деликатно ответить на них. Совершенно недопустимо делать какие-то замечания или высказывать какие-то сомнения в присутствии больного и тем более препираться с врачом о том, кто виноват в причине недостатка протеза или возникающих осложнений. Все эти вопросы должны быть обсуждены в отсутствие больного.
Особые сложности и трудности в совместной работе врача и зубного техника возникают при изготовлении мостовидных и дуговых (бюгельных) протезов из благородных металлов, когда в результате угара металла и отходов при механической обработке (шлифовке, полировке коронок и промежуточных частей) неизбежны его потери. Не думая о последствиях, некоторые техники уделяют минимум внимания шлифовке таких протезов и полировке необработанных поверхностей. Экономия материала или потеря его при этом незначительны, а неблагоприятные клинические результаты совершенно очевидны. На необработанных механически и неотполированных со всей тщательностью поверхностях мостовидных и бюгельных протезов быстро накапливаются гомогенаты из пищевых остатков, бактерий ( в том числе и болезнетворных), осаждений из ротовой жидкости, и т.п. Это приводит к развитию воспалительных и дегенеративных процессов в слизистой оболочке полости рта, соприкасающейся с этими протезами, и, в конечном счете, к снятию мостовидных протезов или коронок.
Кто должен ответить за эти нарушения «технологической» деонтологии, догадаться нетрудно - зубной техник, который допустил явный брак в работе, и врач, который пропустил этот брак. Между тем и тот, и другой , иногда перекладывают причины на пациента, у которого, якобы, особая среда полости рта. Известно много методов объективного контроля за качеством обработки материалов (лабораторных, клинических, технологических и др.).
Для этого, например, достаточно старшему зубному технику (заведующему производством) воспользоваться бинокулярной лупой, чтобы выяснить все дефекты спайки, шлифовки и полировки протеза, да и качество самой коронки вообще. Стоматологи-ортопеды при снятии коронок, пришедших в негодность мостовидных протезов, зачастую испытывают огромные трудности: коронка распилена как со щечной, так и язычной (небной) стороны, а снять ее не удается без значительных усилий. Иногда это объясняется очень просто. При изготовлении коронки зубной техник недостаточно тщательно провел моделировку зуба, а затем не уделил должного внимания обработке коронки так, чтобы ее площадь, прилегающая к поверхности зуба, была минимальной, ровной, гладкой. В последнем случае простое «рассечение» одной из поверхностей коронки позволяет очень легко отделить металл от твердых тканей зуба. Много труда доставляет врачу наложение дуговых (бюгельных) протезов в тех случаях, когда зубной техник в интересах более простого технического решения «чуть-чуть» подправляет или «корректирует» модель. Неудачи или переделки здесь почти неизбежны. Если обратиться к технологии съемных протезов из известных и описанных в настоящем руководстве материалов, то «деонтологических загадок» здесь еще больше. Как известно, в настоящее время в стране изготавливается несколько миллионов съемных протезов, причем сроки их службы в известной мере ограничены. Поэтому, если в лаборатории допускаются хотя бы малейшие нарушения, например, технологии полимеризации, то это сразу же сказывается и в клинике. Так, быстрое нагревание кювет, быстрое охлаждение последних или то и другое вместе взятое приводит к резкому снижению механической прочности протезов, деформации структуры, пористости материалов и адсорбции среды полости рта (пищевых остатков, патогенных бактерий и т.д.). Нарушение технологии полимеризации, наконец, ведет к тому, что остаточный мономер еще в течение очень продолжительного времени будет выделяться из этих протезов, оказывая токсико-аллергическое воздействие, сопровождающееся чувством жжения, нарушением вкусовых ощущений, дисбактериозом и другими расстройствами.
Врачам приходится прикладывать немало усилий, чтобы выяснить истинные причины возникновения и развития разнообразных болезненных изменений в полости рта, причин головных болей и плохого общего самочувствия пациентов и т.п. Можно указать и на то, что нарушения, допущенные при спаивании частей протезов даже из благородных металлов (золота), особенно перепайки их, неравномерное нагревание коронок и промежуточных частей могут привести к развитию явлений гальванизма в полости рта, к разрушению мест спайки уже вскоре после наложения протезов пациенту. Можно, в частности, отметить, что примерно от 12 до 19% мостовидных протезов из нержавеющей стали приходят в негодность в ближайшие 1,5-2 года из-за нарушений технологии пайки.
Из всего изложенного видно, насколько строго должны соблюдаться принципы деонтологии в зуботехническом производстве.
При постановке диагноза у врача могут возникнуть раздумья, колебания, сопоставления, при этом не следует рассуждать вслух у кресла больного. Такой способ общения вызывает у больного недоумение и неуверенность. Врач должен сообщить ему уже готовый план лечения уверенно и без сомнения.
Выполнение деонтологических принципов создает предпосылки для успешного лечения и эффективных контактов с пациентами.
Клиническое обследование больного. Анамнез, жалобы.
Методы обследования больного принято делить на субъективные и объективные, деление это в некоторой степени условно. Обследование больного имеет своей целью не только установление диагноза, но и подробное изучение состояния функции зубочелюстного аппарата.
Первым этапом обследования больного является сбор жалоб и оценка субъективного состояния больного.
Жалобы необходимо собирать целенаправленно. Как правило, больные жалуются на:
отсутствие одного или нескольких зубов;
отсутствие многих зубов и, как следствие, затрудненное,недостаточное или невозможное пережевывание пищи;
подвижность зубов;
кровоточивость десен;
эстетическую неудовлетворенность из-за разрушенныхзубов, неудовлетворительных по цвету, форме и размерам зубов или имеющихся ортопедических конструкций;
поломку имеющихся ортопедических конструкций, возникновение определенных жалоб после протезирования (чувство жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, покраснения, нарушение дикции);
боли в зубах, мышцах, челюстях;
боли, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоподвиж-ность в височно-нижнечелюстном суставе;
челюстно-лицевые операции;
травмы челюстно-лицевой области (например, отсутствует
фрагмент челюсти).
Субъективные симптомы -это ощущения, которых больной не испытывал ранее и которые испытывает с какого-то определенного периода. Объективные симптомы -это отклонения от физиологической нормы и ее вариантов в строении органа, форме, функции.
Субъективные симптомы дают возможность врачу лишь предположить характер заболевания (острое или хроническое воспаление, обострение процесса), ту или иную форму его. Однако эти данные помогают врачу поставить как больному, так и самому себе вопросы, решение которых при последующем поликлиническом или лабораторном исследовании позволит уточнить достоверность и обоснованность жалоб и ощущений больного, а также подтвердить или отвергнуть предположения.
Жалоба на острую боль в области определенного зуба может быть вызвана острым пульпитом или периодонтитом. Этиологическими моментами при остром периодонтите могут быть осложнение кариеса, осложнения после лечения пульпита, неправильного наложения пломбы или коронки, завышающей центральную окклюзию, а также в результате перегрузки (хронической травмы) при частичной адентии, или острой механической травмой. Наконец, острый периодонтит может развиться при неправильно изготовленном мостовидном протезе или кламмере, оказывающем чрезмерное давление на зуб.
Острый пульпит возникает в результате не только осложнения леченого и нелеченого кариеса, но также неправильной препаровки зуба под коронку и некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. В развившейся стадии пародонтита может наблюдаться так называемый ретроградный пульпит. Необходимо помнить, что в ряде случаев при пульпите возникает ирра-диируюшая боль,и больной может указывать на другой зуб и даже на зуб другой челюсти. Пульпитного характера боль отмечается иногда и при папиллите, а он может развиться при хронической травме неправильно наложенной пломбой или искусственной коронкой и отсутствии аппроксимальных контактов, что также ведет к хронической травме десневого сосочка пищевым комком. Папиллит возникает и при неправильно изготовленном съемном протезе (травма участком базиса протеза или кламмером).
Жалоба на боль локализованного характера в слизистой оболочке может быть обусловлена травмой последней при глубоком прикусе или вторичной адентии, осложненной глубоким резцовым перекрытием, дистальным смещением нижней челюсти и снижением окклюзионной высоты, а также при супраокклюзионном смещении одного или группы зубов (феномен Попова-Годона). Боль может быть обусловлена травмой слизистой оболочки некачественно изготовленным съемным или несъемным протезами и носить также локализованный характер. Боль, жжение, покалывание, пощипывание разлитого характера при пользовании съемным протезом могут быть обусловлены механической травмой, аллергической реакцией на базисный материал, заболеваниями крови или желудочно-кишечного тракта.
Такого же характера боли в языке наблюдаются при глоссалгии (этиология неясна), при снижении окклюзионной высоты, при аллергической реакции или реакции непереносимости базисных материалов (пластмассы, разнородных сплавов металлов). Здесь же считаем необходимым отметить, что мостовидные протезы, изготовленные из нержавеющей стали, следует относить также к разнородным металлам, так как, кроме припоя, на коронки идет один сплав стали, а на промежуточную часть — другой. В связи с этим у людей, чувствительных к ряду микроэлементов, выделяющихся в слюну из таких протезов или к микротокам, могут возникнуть болевые ощущения. Во время собеседования (расспроса) врач должен выяснить причины возникновения или усиления боли, момент появления, характер и интенсивность ее, а также то, в связи с чем она уменьшается и чем устраняется (или не устраняется).
Следует помнить, что, выслушивая жалобы, необходимо концентрировать внимание на основных, с точки зрения врача, ощущениях больного. Диалог предопределяет не пассивное выслушивание больного, а своевременное и корректное уточнение различных моментов. Корректно и профессионально поставленные вопросы должны основываться на возникающих в процессе собеседования у врача первых предположениях о заболевании и естественно на знакомстве его со многими заболеваниями.
В зависимости от типа нервной системы больные по-разному воспринимают свои ощущения, чаще всего концентрируя внимание на наиболее острых проявлениях, упуская важные, но слабо выраженные или вообще не ощущаемые субъективно симптомы. Именно индивидуально проявляющаяся реакция на заболевание и обусловливает необходимость задать больному ряд вопросов как на этапе выслушивания его, так и в дальнейшем при осмотре, поликлинических и лабораторных исследованиях. Как правило, необходимо установить, когда, как и под влиянием каких причин, по мнению больного, началось заболевание, как оно протекало до обращения к врачу, применялось ли какое-либо лечение, если применялось, то какое и какова была его эффективность. Подробно выясняют первые признаки заболевания.
Независимо от характера основных жалоб необходимо выяснить, удалялись ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях эти заболевания развиваются быстро и протекают весьма остро, в других — медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь при обследовании, когда больной обращается за помощью по поводу какого-либо заболевания. Отмечено также, что при однотипных анатомических ситуациях по прошествии длительного периода после удаления зубов никаких субъективных симптомов и патологических явлений не развивается. Очевидно, в этих случаях большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние организма.
В ряде случаев при расспросе больных удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период или тотчас после общего заболевания. Удаление же зубов у людей с такими сопутствующими заболеваниями, как диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др., ведет к быстрому развитию или усугублению тяжести уже имеющегося заболевания зубочелюстной системы.
При правильном и внимательном расспросе удается установить, что после удаления того или иного зуба больные отмечали появление промежутков между зубами, те или иные повороты зубов, подвижность или болезненность группы зубов, даже находящихся далеко от того участка, где были удалены зубы. Важно также сообщение обследуемого о том, что после удаления одного из зубов никаких субъективных ощущений не наблюдалось, тогда как после удаления другого зуба возникли неприятные ощущения в области фронтальных зубов, между ними появились незначительные щели, а один из них стал подвижен. Это сообщение обследуемого заставляет врача предположить перестройку в зубочелюстной системе, вызванную удалением зубов или другое заболевание зубочелюстной системы.
Большую ценность имеет установление причин удаления зубов (кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов). Это заставляет врача в первом случае изучить последствия удаления, а во втором — выявить, в связи с чем возникла подвижность зубов и его пришлось удалить. Удаление зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько рабочих гипотез: пародонтит, травма зуба или следствие происходящих в зубочелюстной системе патологических процессов, которые в свою очередь являются результатом аномалии развития. Врач должен уточнить все эти предположения и одно из них принять как достоверное.
В случае жалоб на жжение в языке и на небе следует разработать несколько гипотез, ибо такие ощущения могут возникнуть при:
аллергической реакции;
механической травме;
нарушении теплообмена тканей;
электролитической травме;
неврите;
специфическом поражении слизистой оболочки (красный плоский лишай, лейкоплакия);
7) местном проявлении общего заболевания организма (болезни печени, глистная инвазия).
Следует помнить, что большинство больных с такой симптоматикой страдают канцерофобией. Несмотря на то, что в большинстве этих случаев опасения больных не имеют никаких оснований, как и в других случаях, когда наблюдаются стертые, неясные симптомы, требуются особый подход к больному и тщательное всестороннее обследование.
Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит — травматический узел, отложение зубного камня и гингивит) играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функциональный центр разжевывания) развивается очаговый пародонтит, а на противоположной откладывается зубной камень, так как в этом участке не происходит самоочищения.
Производственные вредности, такие, как работа в кислотных цехах, угольных шахтах, могут обусловить развитие патологической стираемости. Кроме того, рабочим кислотных производств нежелательно изготовлять зубные протезы из нержавеющей стали. У работников акриловых производств отмечаются дерматозы и возможно развитие реакции непереносимости при использовании протезов из акриловых базисных материалов.
Значение сопутствующих и перенесенных заболеваний.
Важным моментом при опросе больного является выяснение перенесенных болезней и наличия общесоматических заболеваний в настоящий момент, поскольку они могут обусловить поражение зубочелюстной системы, а также диктуют выбор тактики при ортопедическом лечении.
После ряда инфекционных заболеваний (например, ревматизма, ревматоидного артрита) наблюдается поражение височно-нижнечелюстного сустава, которое в сочетании с дефектами зубных рядов может усугубить тяжесть деструктивных процессов и проявляться такими субъективными жалобами, как боль и хруст в суставах при любых движениях нижней челюсти. Как правило, при этих болевых ощущениях болей в других суставах не наблюдается.
После излечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг) с целью снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фактора, как множественная препаровка зубов, вместо несъемных необходимо применять съемные протезы. Если же после консультации с врачом-терапевтом решено применить несъемные протезы, то препаровку проводить с обезболиванием и за один прием следует обрабатывать не более 3-4 зубов.
Наличие таких заболеваний, как ревматоидный полиартрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, явлений хронической интоксикации невыясненной этиологии, обусловливает необходимость тщательной оценки состояния периапикальных тканей как зубов, так и их корней, а также качества лечения.
При обнаружении очагов разряжения, не поддающихся лечению, такие зубы не только не могут быть использованы при ортопедическом лечении, но и подлежат удалению с целью устранения из организма очага хронической инфекции.
Бронхиальная астма у больных, обратившихся за ортопедической помощью, является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих запах (репин, тиодент); у этих больных нельзя производить перебазировку съемных протезов непосредственно в полости рта. Препаровка зубов должна проводиться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режущего инструмента. Запахи и пыль при обработке зубов могут вызвать приступ астмы.
Следует еще раз подчеркнуть, что субъективные симптомы являются отражением объективных процессов в организме и зубочелюстной системе, однако трактовка их больными зависит от состояния нервной системы.
Рекомендуемая литература.
Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. -Владивосток, 2005.
Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии.- Москва, 1991.
Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - Москва, 1998.
Аристархов И. В. Ортопедическая стоматология. –Ростов-на-Дону, 2006.
Пропедевтика внутренних болезней. / Под редакцией Ю. С. Малова.-С.-Петербург, 1998.
Тестовы контроль.
1. В каких случаях врач имеет право передачи сведений, составляющих врачебную тайну:
а) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
б) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
в) при алкогольном опьянении пациента;
г) при беседе с близкими.
2. В случае обнаружения брака или погрешностей при изготовлении протеза врач должен:
а) вызвать зубного техника и при пациенте объяснить ему, какую ошибку он допустил;
б) попросить пациента самостоятельно выяснить проблему;
в) наедине с зубным техником решить клинические и технологические недочеты.
3. К деонтологии имеет отношение:
а) внешний вид врача;
б) наличие качественных инструментов;
в) здоровье врача;
г) деликатные отношения с коллегами;
д) всё верно.
4. При работе с пациентом допустимо:
а) наличие на рабочем столе нескольких лотков с остатками гипса, слепочных материалов;
б) обращение к пациенту по имени и отчеству;
в) разговор с коллегами и обсуждение лечения;
г) работа без перчаток и маски.
5. К субъективным методам обследования относят:
а) жалобы;
б) осмотр;
в) рентгенологические методы исследования.
6. При обследовании пациента необходимо обратить внимание на:
а) конкретную причину обращения за помощью;
б) состояние тканей и органов полости рта;
в) сопутствующие заболевания;
г) всё верно.
7. Не рекомендуется снимать оттиски альгинатной массой у пациентов с:
а) сахарным диабетом;
б) заболеваниями ЖКТ;
в) бронхиальной астмой.
8. Объективное обследование пациента включает:
а) внешний осмотр;
б) расспрос, сбор жалоб;
в) дополнительные (инструментальные) методы исследования.
9. Какие методы исследования в клинической стоматологии следует отнести к основным?
А) Расспрос;
Б) Рентгенография;
В) Электровозбудимость пульпы зуб.
10. Какие методы обследования больных считаются дополнительными?
А) Зондирование;
Б) Осмотр;
В) Температурная проба.
Ситуационные задачи.
После снятия коронок врач приступил к дополнительному препарированию зубов для изготовления новой конструкции. На удивление пациента по поводу необходимости данной процедуры врач дал объяснение, что предыдущий специалист плохо препарировал зубы. Оцените действия врача и объясните, чем может быть обусловлено дополнительное препарирование.
При беглом осмотре пациента было выявлено наличие выраженной подбородочной складки. Назовите три варианта патологических изменений в ЗЧС, которые можно предположить, не проводя осмотр полости рта.
На рентгенограмме челюстей выявлен участок с повышенной прозрачностью костной ткани. О каком процессе или заболевании может идти речь?
При осмотре полости рта пациента было обнаружено смещение 26 и 27 в сторону отсутствующих 36 и 37 . Как называется данный феномен? Почему он возникает?
Перед протезированием культевой штифтовой вкладкой врач принял решение о перепломбировании канала 15 зуба, который был лечен ранее. Объективно: коронка зуба разрушена на 2/3, на рентгеновском снимке на верхушке корня имеется незначительное разрежение твердых тканей. Зуб больного не беспокоит. Обоснуйте решение врача.
Занятие №9.
Тема: Внешний осмотр. Конфигурация лица, цвет кожи, видимой слизистой оболочки, красной каймы губ. Осмотр полости рта. Цвет слизистой оболочки, влажность, блеск, степень податливости, определение болевой и тактильной чувствительности. Высота прикрепления уздечек верхней и нижней губы, тяжей слизистой оболочки, глубина преддверия полости рта. Язык, твердое, мягкое небо, выводные протоки слюнных желез, характер выделяемой слюны. Крыловидно-пижнечелюстные складки, небные дужки, челюстно-язычный желобок.
Цель занятия:
Научить студента правильно и последовательно проводить осмотр пациента, доказать необходимость детального обследования.
Контроль исходного уровня знаний.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения данной темы:
Жалобы, анамнез болезни и жизни.
Рассказать о важности выяснения перенесенных и сопутствующих заболеваний, привести примеры изменения тактики врача в зависимости от наличия таковых.
Определение общего состояния больного, аллергологического анамнеза. Премедикация и психотерапевтическое воздействие на больного.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Рассказать о критериях оценки состояния слизистой оболочки полости рта, железистых и мышечных органов.
Внешний осмотр. Значение полученных данных при внешнем осмотре для протезирования.
Рассказать об анатомических образованиях слизистой полости рта, имеющих прикладное значение.
Второй этап диагностического процесса, начатый с выслушивания жалоб, заключается в том, что в определенном порядке обследуют все органы зубочелюстной системы. Уточняют и общее состояние больного. Цель этого этапа-наиболее полное установление объективных симптомов, детальное изучение клинической картины заболевания.
Даже располагая анамнестическими данными (жалобы и расспрос больного) о заболевании какого-либо органа, необходимо не только проверить это, но и убедиться в том, что другие органы не вовлечены в процесс, нет сопутствующего заболевания, не наступили различного характера изменения в топографоанатомических взаимоотношениях органов и функциональные изменения. Если не придерживаться этого правила, а исследовать один орган, руководствуясь наиболее выраженными симптомами, то это неизбежно отразится на правильности диагноза, его полноте и достоверности. Такой подход обусловливает более поверхностное обследование других органов, чем этого требует методический тип диагностического исследования, и диагностический процесс с самого начала идет по ложному пути, так как с предвзятой точки зрения врач невольно начинает истолковывать все другие симптомы или просто упускает их из виду.
Постановка неправильного диагноза объясняется недостаточной настороженностью и осведомленностью врачей о вариабельных изменениях в зубочелюстной системе, наступающих в результате удаления зубов. Если при этом круг жалоб ограничен (во многих случаях потеря зубов, кариозное разрушение, плохое пережевывание пищи), а врач не использовал или использовал не в полном объеме и недостаточно квалифицированно стандартные и доступные методы исследования, то практически ошибка становится неизбежной.
Объективное обследование проводится с помощью клинических и специальных лабораторных методов и включает осмотр, антропометрические измерения, пальпацию (ощупывание), перкуссию (выслушивание), аускультацию (прослушивание) и лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, биоптатов и мазков, аллергические пробы), рентгенологические исследования, миографию и реографию.
Поликлинические исследования проводят, как бы продолжая расспрос больного, так как полученные ранее сведения о субъективных ощущениях (имеется ли ощущение, и какого характера и степени, например, при пальпации или перкуссии и т. п.) требуют проверки. Объективное исследование обязательно предопределяет знание не только симптомов заболеваний, но также клинической анатомии и вариаций индивидуального строения органов зубочелюстной системы (величина, форма, положение зубов, строение зубных рядов, виды физиологического прикуса и т. п.), функциональной анатомии и биомеханики жевания (смещение нижней челюсти, виды окклюзии, функциональное назначение жевательных мышц). Следует оценивать рентгеноанатомию челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, состав крови, слюны, мочи, гистологическое строение слизистой оболочки полости рта.
Осмотр и обследование лица.
Осмотр складывается из внешнего осмотра и ряда антропометрических исследований и измерений. При визуальном осмотре устанавливают функциональные и анатомические особенности лица человека. Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для больного во время разговора. При этом решают вопросы эстетического оптимума: симметричность половин лица, размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форма и размер зубов, степень обнажения их при разговоре и улыбке, наличие изменений в углах рта (трещины, мацерация), наличие или отсутствие свищевых ходов или рубцов. Отмечают, какова степень открывания рта, нет ли сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта (при болях в суставе уменьшаются экскурсии нижней челюсти). При необходимости осмотр дополняют пальпаторным определением экскурсий суставных головок, рентгенографией или томографией височно-нижнечелюстного сустава.
Выраженность подбородочной складки наводит на мысль о наличии у обследуемого глубокого прикуса или дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической стираемости. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (заеда). Западение губ свидетельствует об отсутствии группы фронтальных зубов, а в сочетании с выраженностью носогубных складок — о значительной степени генерализованной стертости твердых тканей зубов.
Установление при осмотре таких отклонений обязывает провести измерение нижней трети лица. Принято различать два размера нижней трети лица: 1) при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое, когда мышцы, опускающие и поднимающие челюсть, как и мимическая мускулатура, находятся в расслабленном состоянии, что определяется пальпаторно и визуально; при этом зубные ряды не сомкнуты и между ними имеется просвет в 2—4 мм; 2) при сомкнутых зубных рядах (окклюзионная высота); при этом отмечают незначительное напряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при расслаблении мимической мускулатуры. В поликлинической практике результаты этих измерений выражают не в абсолютных линейных величинах всего размера нижнего отдела лица, а лишь как расстояние между двумя произвольно взятыми точками этого отдела. При измерении чаще всего используют зуботехнический шпатель.
Вначале с помощью копировальной бумаги наносят в подносовой области исходную линию измерения. Затем, попросив обследуемого проглотить слюну и, расслабив мимическую мускулатуру, слегка коснуться нижней губой верхней (допустимо легкое массажное движение пальцами по проекции собственно жевательных мышц), на исходную линию устанавливают закругленный конец шпателя и без давления на мягкие ткани перемещают указательный палец по ручке шпателя до соприкосновения (без давления) с мягкими тканями подбородка. Полученную величину с целью ее фиксации наносят на средний отдел лица или на пластину базисного воска (лист ватмана, картона и т. п.), фиксируя расстояние между произвольно взятой точкой (линией) подносовой области и нижним уровнем мягких тканей подбородка, т. е. произвольный размер нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя.
Затем просят обследуемого сомкнуть зубные ряды (необходимо убедиться, что смыкание проведено при полном смыкании зубных рядов) и по описанной методике проводят замер нижнего отдела при положении нижней челюсти в центральной окклюзии. Полученные величины сравнивают с уровнем отметки на среднем отделе лица или отметок, сделанных на пластине воска, листа ватмана, картона.
При физиологических видах прикуса (ортогнатический, прямой, физиологическая прогения и др.) разница вертикального размера нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и центрально-окклюзионном соотношении челюстей составляет 2—4 мм. Важно помнить, что у лиц с глубоким прикусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние может быть в пределах от 2 до 13 мм.
К недостаткам данного метода, как и других методов измерения с помощью линеек, относится различное по величине при повторных замерах давление на мягкие ткани, что, естественно, ведет к искажению получаемых и сопоставляемых при первом и втором замерах величин.
Точное определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица имеет большое клиническое значение и представляет собой весьма трудную задачу. Повышение или понижение высоты нижнего отдела лица всего на несколько миллиметров приводит к неблагоприятным результатам, так как изменяются физиологические условия функционирования жевательной и мимической мускулатуры, внешний вид лица протезируемого, а также снижаются функциональные и косметические качества зубных протезов. Лучше всего одну из точек наносить на относительно неподвижный участок кожного покрова верхней губы или спинки носа, а другую — в области подбородочной складки или несколько ниже ее, но не на край подбородка. Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее или сопутствующие общесоматические заболевания:
1) наличие рубцов в области верхней губы, оперированной в детстве по поводу врожденной расщелины губы;
2) сухость кожных покровов, своеобразные стягивающие складки кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета»), что позволяет предположить системную склеродермию;
3) рубцовые стяжения вследствие термических и химических ожогов. Эти поражения обусловливают конструктивные особенности зубных протезов и лечебных аппаратов и четкое определение всех врачебных манипуляций препаровки зубов, особенностей снятия слепков, введения и фиксации протезов в полость рта;
4) изменение конфигурации лица и его выражения при ряде эндокринных нарушений — акромегалическое лицо (а следовательно, акромегалическое строение и соотношение челюстей). Интенсивно красное и лоснящееся лицо сналичием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко-Кушинга;
5) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженности сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при тщательном уходе за полостью рта, что свидетельствует о налички железодефицитной анемии. Расспрос больного о сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствахпри наличии черных или чернеющих зубов подтверждает предположение об этом заболевании, так как длительное применение препаратов железа ведет к потемнению зубов из-за реакции препаратов железа с продуктами микробного конгломерат (зубной бляшки), вызывающей образованиесульфата железа черного цвета Множественный кариес, изменение цвета зубов, гингивит служат показаниями к применению искусственных коронок из фарфора или цельнометаллических.

Осмотр и пальпация лимфатических узлов головы и шеи.
Подчелюстные, подподбородочные узлы пальпируют при следующем положении пациента: сидит прямо, не опираясь на спинку, голова чуть опущена; врач находится впереди и справа от пациента, левую руку кладет на голову пациента, слегка согнутыми пальцами правой руки ощупывает подчелюстной и подбородочный треугольники справа. Если пальпация проводится справа -голова слегка наклонена в правую сторону, если слева, то в левую сторону, а врач меняет положение рук. Боковые, шейные, над- и подключичные лимфоузлы, пальпируют при прежнем положении пациента, его подбородок подведен к груди. Врач становиться сзади, ощупывает узлы одной или двумя руками по переднему или заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над и под ключицей. При пальпации лимфатичееких узлов определяются следующие признаки: размеры и плотность, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями, границы, флюктуация, симметричность, одиночные или группа.
Осмотр и пальпация слюнных желез.
Определяются следующие признаки: увеличение, гиперемия, слюнные свищи; границы, размеры, форма, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, симметричность, флюктуация. При необходимости исследуют выводной проток слюнной железы с помощью специального зонда. Для изучения секрета железы проводят ее массаж.
После этого приступают к обследованию органов полости рта с помощью зеркала, шпателя, пинцета, зонда.
Преддверие полости рта: (состояние слизистой оболочки, расположение уздечек и складок, глубина преддверия, высота альвеолярных отростков.
Полость рта: язык, дно полости рта, небо, язычок, небные дужки, миндалины, задняя стенка глотки — состояние слизистой, расположение уздечки языка, сосочки языка.
Степень открывания рта: нормальная, чрезмерная, ограниченная.
Характер движений нижней челюсти (плавность, прерывистость, болезненность, отклонение от средней линии), если есть патология, то выясняют причину (рубцы, воспалительная контрактура, зубные блоки).
При полной или частичной потере зубов обследование полости рта имеет свои особенности. Так, при частичной адентии ведущим этапом будет являться:
оценка дефекта зубных рядов (вид, величина, локализация, форма);
оценка состояния альвеолярного гребня в области дефекта (атрофия, наличие костных выступов).
У больных с полной потерей зубов необходимо остановиться на:
-состоянии слизистой оболочки: место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку,место прикрепления уздечек губ и языка, передних и боковыхщечно-альвеолярных тяжей, податливость слизистой оболочки,выраженность бугорков на нижней челюсти, наличие складок
слизистой, патологически измененных участков и т. д.;
-состоянии альвеолярных отростков: характер и степеньатрофии альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная), вид вестибулярного ската альвеолярного отростка (пологий, отвесный, с навесом), наличие костных выступов, выраженность бугров, высоту свода неба, состояние небного шва, выраженность внутренних косых линий, их форму, наличие экзостозов и подбородочно-язычного торуса;
—соотношении челюстей.
Для качественного исследования врач должен не только осмотреть слизистую и альвеолярные отростки, но и провести их пальпацию.
При наличии у пациента несъемных или съемных зубных протезов проводят их оценку.
Итоговый контроль.
Какое значение имеет податливость слизистой оболочки полости рта?
Какое значение имеет высота прикрепления уздечек верхней и нижней губ, тяжей слизистой оболочки?
Каким образом оценивается состояние слюнных желез?
Насколько информативным может быть внешний осмотр?
Рекомендуемая литература.
Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. -Владивосток, 2005.
Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии.- Москва, 1991.
Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - Москва, 1998.
Аристархов И. В. Ортопедическая стоматология. –Ростов-на-Дону, 2006.
Боровский Е.В. Биология полости рта.-М.,1991.
Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе.-М.: Медицина,1979.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология.-Смоленск, 2000.
Тестовый контроль.
1. Какие типы лица существуют:
1, 2, 3,
2. Отклонение межрезцовой точки от центральной линии лица при открывании рта называется............. .
3. Выраженность подбородочной складки говорит о наличии:
а) глубокого прикуса;
б) открытого прикуса;
в) мезиального прикуса;
г) дистального прикуса.
4. Какие размеры нижнего отдела лица принято различать:
1, 2.
5. Снижение высоты нижнего отдела лица может быть обусловлено:
а) потерей 1 зуба во фронтальном отделе;
б) потерей боковых зубов;
в) патологической стираемостью;
г) вредными привычками.
6. Наличие трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженности сосочков языка говорит о наличии:
а) лейкемии;
б) железодефицитной анемии;
в) сахарного диабета.
7. Внешний осмотр пациента проводят
а) незаметно для пациента
б) приглашают других докторов
8. Выраженность подбородочной складки говорит о том, что у пациента
а) глубокий прикус
б) дистальный прикус
в) мезиальный прикус
9. В норме пациент должен дышать через
а) рот
б) нос
10. При гдотании кончик языка должен упираться
а) в нижнюю губу
б) в верхнюю губу
в) в поперечные складки твёрдого нёба.
Ситуационные задачи.
В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на отсутствие 46 и 47 зубов. Выслушав жалобы, врач предложил конструкцию, поставил анестезию и отпрепарировал 48 и 45 зубы под цельнолитой мостовидный протез. На этапе проверки и припасовки конструкции в полости рта выяснилось, что пациент предъявляет жалобы на боль препарированных зубов. 17 и 16 зубы не позволяют осуществить смыкание челюстей. На данном этапе врач пришел к выводу, что 46, 47, 17 и 16 зубы необходимо депульпировать, последние два нуждаются в укорочении почти на ½ высоты коронки. Пациент оказался недоволен лечением и отказался от работы. Какую ошибку допустил врач?
При обследовании пациента с беззубой верхней челюстью был установлен тип лица с широкой и выпуклой средней частью. Какой тип лица у данного пациента и как он влияет на протезирование?
После протезирования металлокерамическим мостовидным протезом пациент предъявил жалобы на неудобство при жевании. После дополнительного обследования было выяснено, что у пациента завышена высота нижнего отдела лица, причем контакт зубов отмечен только с одной стороны от 28/38 по 23/33 зубы. К чему может привести такое соотношение?
4. Перед протезированием пациента с беззубыми челюстями врач провел пальпацию слизистой оболочки альвеолярных отростков и твердого неба, затем на оттисках химическим карандашом отметил несколько участков. Для чего?
Пациентка Л., 68 лет. При внешнем осмотре определяются выраженные носогубные складки, мокнущие и опущенные уголки губ. Какой вид патологии наиболее вероятен у данной больной?
Занятие №10 (3 часа).
Тема: Обследование зубов, зубных рядов, пародонта. Форма, величина, расположение зубов в зубном ряду, цвет. Аномалии формы положения, цвета зубов. Зубные отложения, их разновидности: мягкий зубной налет, зубная бляшка, минерализованный (зубной камень над- и поддесневой). Определение вида прикуса. Перкуссия вертикальная, горизонтальная. Определение степени подвижности зубов. Термометрия. Зондирование (фиссур зубов, десневого желобка).

Цель занятия:
Дать студенту четкий алгоритм обследования зубов, зубных рядов и тканей, окружающих зубы. Научить на основании полученных данных делать соответствующие выводы для постановки диагноза и составления плана лечения.
Контроль исходного уровня знаний.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы:
Рассказать о значении анатомических образований слизистой полости рта для протезирования.
Определить понятия “податливость” и “подвижность” слизистой оболочки, значение.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Порядок и последовательность обследования зубов, зубных рядов.
Перечислить возможные варианты изменения отдельных зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков вследствие патологических процессов, травм и врожденных аномалий.
Рассказать о видах зубных отложений, значении зубных отложений в развитии воспалительных процессов в пародонте.
Перкуссия, определение подвижности зубов, зондирование, термометрия.
Обследование органов полости рта на всех этапах ортопедического лечения играет важную роль, так как именно от местного проявления заболеваний в основном зависит врачебная тактика. Располагая жалобами больного, данными его опроса и внешнего осмотра, врач мысленно выдвигает ряд предположений (рабочие гипотезы), однако не следует концентрировать внимание лишь на подтверждении предположений или поиске доказательств обоснованности или необоснованности жалоб больного.
Необходимо помнить, что ряд симптомов являются признаками различных заболеваний. В рассказе больных часто превалируют субъективно оцениваемые и наиболее важные с его точки зрения явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут вуалировать другие сложные заболевания зубочелюстной системы, но протекающие без субъективных для больного ощущений. Важно также помнить, что в зубочелюстной системе чаще всего имеется сочетание различных заболеваний и их осложнений.
При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного с физиологическими вариантами строения этого органа. На этом этапе именно сопоставление помогает выявить отклонение, т. е. симптом заболевания или аномалийного развития, и определить важность и значимость этого в патологическом процессе.
Обследование проводят в следующей последовательности:
1) оценка зубов;
оценка зубных дуг, дефектов в них, взаимоотношения зубных рядов и движений нижней челюсти;
оценка слизистой оболочки полости рта, состояния языка;
оценка челюстных костей.
Оценка состояния коронок зубов.
Исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, сочетая физические методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование, аускультация). Начиная с правой стороны, последовательно осматривают все зубы нижней челюсти, затем переходят на верхнюю челюсть и исследуют зубы по порядку в обратном направлении. Оценка зубов складывается из определения состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область состояния пульпы зуба. Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию поражения (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей. Оценка характерной топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств, а подчас и вид лечебного протеза. Так, при полном разрушении коронковой части любого зуба необходимо принять меры для ее восстановления (культевые коронки по Копейкину, штифтовые зубы), но это, как правило, предопределяет необходимость дополнительных исследований — оценки состояния периапикальных тканей по данным рентгенологического исследования, правильности пломбировки канала (каналов) зуба, толщина стенок корней. Однако при общесоматических заболеваниях хронического и инфекционного характера неясной этиологии эти показания сужаются.
Поражение коронки зуба в пришеечной области (V и II классы по Блэку) с распространением процесса под десну обязывает врача принять решение об изготовлении литой металлической вкладки или коронки с удлиненным краем и предварительным пломбированием полости амальгамой или восполнением ее вкладкой из того материала, из которого будет изготовлена металлическая коронка. Пломбирование полости пластмассовыми материалами, как и применение пластмассовой коронки, противопоказано.
Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба оценивают в два этапа — до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления всех размягченных (некротизированных) тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и в зависимости от топографии дефекта — о виде лечения (пломба, вкладка, коронка, частичная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями).
О разрушении и сохранности твердых тканей пломбированных зубов можно судить лишь относительно, так как не представляется возможным определить объем иссечения тканей, проведенного перед пломбированием. Данные о состоянии коронковой части зуба заносят в одонтопародонтограмму, руководствуясь общепринятыми обозначениями.
Если при обследовании выявлены зубы, которые изменены в цвете или со значительным разрушением коронковой части, то даже при отсутствии субъективных ощущений они подлежат электроодонтологическому и рентгенологическому исследованию. Таким же образом необходимо исследовать все зубы с патологической етираемостью. Применение названных методов обусловлено тем, что при этом виде поражения патологический процесс захватывает не только твердые ткани, но также пульпу и периапикальную область. Образующиеся в пульпе дентикли могут обусловить возникновение «пульпитной» боли, а в сочетании с облитерацией канала — асептический некроз всего сосудисто-нервного пучка. Процесс может захватить и периапикальную область пародонта, где чаще всего определяется бессимптомно протекающий кистозный или кистогранулематозный процесс. Гиперестезия эмали, которая выражается в субъективных ощущениях больного, а при осмотре — в появлении боли при зондировании стертой поверхности, обусловливает иную врачебную тактику и иное комплексное лечение. Оценка зубных дуг и взаимоотношения зубных рядов. При осмотре зубов необходимо проверить правильность положения их в зубной дуге, сопоставляя полученные данные с нормой, при которой межбугровые борозды как бы переходят от третьего (второго) моляра к премолярам, а затем на режущий бугор и режущие поверхности резцов. Отклонение зуба от этого положения является одним из диагностических тестов, позволяющих при комплексном анализе субъективных ощущений и анамнестических данных установить, изменилось ли первоначальное положение зуба в дуге или это его индивидуальное, но аномалийное положение.
Как известно, зубные дуги верхней и нижней челюсти имеют своеобразное строение. Отклонение от этого расположения в сформированной зубочелюстной системе свидетельствует о патологических изменениях в пародонте или системной перестройке зубных рядов.
Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном ряду, смещение зуба (зубов) при дефектах зубных рядов и мещение зуба вследствие неправильного прорезывания (дистопия зуба). Направление смещения зуба в сформированной зубочелюстной системе зависит от характера и направления действия сил жевательного давления (расположен ли зуб в зоне фиксированного функционального центра пли в зоне нефункционирующей группы, зубов). Смещение зубa может быть:
вестибулярным или оральным;
2) медиальным или дистальным;
3) в вертикальном направлении: супраокклюзионным (ниже окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраокклюзионным (выше окклюзионной плоскости зубного ряда);
4) ротационным (поворот зуба вокруг вертикальной оси).
Итоговый контроль.
Последовательность обследования зубов и зубных рядов.
Аномалии формы, положения, цвета зубов.
Виды зубных отложений.
Виды смещения зуба.
Перкуссия и зондирование.
Рекомендуемая литература.
1. Лекционный материал.
2. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
Скорикова Л.А., Волков В.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний.- Ростов-на-Дону, ФЕНИКС, 2002.
Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии.- Москва, 1991.
Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - Москва, 1998.
Кульгавов В.Г., Рафиенко И.Г. Эстетика в стоматологии.-Иркутск, 1996.
Артюшкевич А.С., Трофимова Е.К., Латышева С.В. Клиническая периодонтология.-Минск, 2002.
Тестовый контроль.
1. К дефектам твердых тканей зубов относят:
а) гипоплазию;
б) кариес;
в) флюороз;
г) наклон зуба в сторону дефекта;
д) травмы зуба;
е) мягкий и твердый зубной налет.
2. Дефект коронки на контактной поверхности моляра относят к классу по Блэку:
а) 1;
б) 3;
в) 2.
3. При разрушении жевательной поверхности более 55% целесообразно применить:
а) штифтовую конструкцию;
б) вкладку;
г) искусственную коронку.
4. Степень размягчения твердых тканей зуба оценивают с помощью:
а) пальпации;
б) зондирования;
в) перкуссии.
5. Зубы, измененные в цвете, подлежат исследованию:
а) электроодонтометричекому;
б) перкуторному;
в) рентгенологическому.
6. При скученности чаще наблюдается положение зубов:
а) оральное и вестибулярное;
б) мезиальное и дистальное.
7. Тортоаномалия - это:
а) наклон зуба орально;
б) поворот зуба;
в) выдвинутое из лунки положение.
8. Перечислите стоматологические инструменты, используемые для осмотра полости рта:
А) Гладилка;
Б) Зеркало;
В) Штопфер.
9. Сколько степеней подвижности выделяют у зубов?
а) 1
б) 2
в) 3
г) 4
10. В норме зуб верхней чнлюсти (за исключением боковых резцов и зубов мудрости) контактирует
а) с одноимённым и позади стоящим
б) с одноимённым и впереди стоящим
в) с одноимённым и рядом стоящим.
Ситуационные задачи.
1. Пациент П., 31 год. Жалобы на разрушенные жевательные зубы. Объективно: в полости рта 16,17, 26, 36, 46, 47 поражены кариозным процессом, 16 , 46 и 47 имеют пломбы и рецидив кариеса. Можно ли определенно говорить о сохранности твердых тканей зубов, возможном результате лечения пломбированием?
2. Пациент Б., 49 лет. Жалобы на стертость зубов и изменения в цвете. Объективно: в полости рта коронки зубов жевательной и фронтальной группы равномерно стерты на ½ высоты, имеют желтоватый, местами коричневатый оттенок. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести и зачем?
При коррекции окклюзионных взаимоотношений у пациентов с заболеваниями пародонта врачу нередко приходится пришлифовывать зубы. Для чего проводится данная процедура, и каким методом получают данные о концентрации жевательного давления?
4. Пациент А., 26 лет. Жалобы на необычное положение зуба на верхней челюсти. При осмотре было выяснено, что в области 26 зуба имеется дополнительный зуб, прорезавшийся небно. Поставьте диагноз.
5.Пациент жалуется на боли от холодного и сладкого в области 45. Объективно: в 45 имеется полость с размягченным дентином, зондирование болезненное. Какой метод диагностики позволит судить о состоянии пульпы, для чего это необходимо?
Занятие №11 (3 часа).
Тема: Пальпация лицевых костей, области височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, регионарных лимфоузлов, больших слюнных желез, альвеолярных отростков, слизистой оболочки полости рта, определение чувствительности кожи лица. Пальпация точек выхода тройничного нерва (точки Валле).
Цель занятия:
Научить студента последовательно и правильно проводить пальпацию, определять наличие или отсутствие патологического процесса в ЧЛО.
Контроль исходного уровня знаний.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения данной темы:
Кутикула, пелликула, зубная бляшка, зубной налет, зубной камень. Дать краткую характеристику.
Порядок обследования зубов и зубных рядов.
Обследование пародонта.
Виды аномалий зубов, зубных рядов
Как определить подвижность зуба, объяснить информативность данного метода исследования. Термометрия и зондирование.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Каково значение исследования состояния челюстных костей? Какие важные анатомические образования лицевого скелета подлежат пальпации, как проводится пальпация?
Какими способами проводится пальпация собственно жевательных мышц, височных, медиальной крыловидной, латеральной крыловидной мышц?
Обследование ВНЧС.
Пальпация точек Валле.
Пальпация лицевых костей.
Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета производят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные неровности кости, болевые ощущения при пальпации.
Проводя обследование слизистой оболочки полости рта, можно одновременно исследовать костную основу протезного ложа. Наиболее важные образования:
внутренняя косая линия, наружная косая линия, подъязычная ямка, подбородочная ость – место прикрепления мышц. При полном отсутствии зубов данные образования приобретают важное значение, расположение их следует сопоставлять с центром альвеолярного отростка челюсти и с топографией переходной складки слизистой оболочки. Пальпаторно определяют высоту тела челюсти, отмечают выраженность альвеолярных возвышений на альвеолярно отростке. Можно определить наличие костного выступа с язычной стороны правой и левой половин нижней челюсти. Располагаютяс эти выступы в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно затрудняют применение съемных протезов.
На верхней челюсти пальпации подлежат зоны срединного небного шва с целью определения величины и границ небного валика, а также скуловой отросток верхней челюсти. Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого моляра находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу.
Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с топографией переходной складки. В случаях изготовления протеза таким образом, что его край соприкасается с гребнем, на слизистой оболочке возникают пролежневые язвы.
При пальпации можно определить острые костные выступы, образовавшиеся в результате удаления зубов из-за неполного зарастания костной тканью луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Слизистая оболочка в этих местах истончена, болезненна, имеет белесоватый цвет.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава.
Независимо от жалоб больного необходимо провести обследование височно-нижнечелюстного сустава. В поликлинике это сводится к пальпаторному исследованию и безаппаратному выслушиванию. При этом пользуются двумя приемами: 1) ощупыванием области суставов; 2) введением мизинцев обследуемого в наружные слуховые проходы. Исследование проводят при смыкании челюстей в центральной окклюзии и во время основных окклюзионных движений (смещение нижней челюсти вперед, вправо, влево, открывание и закрывание рта). При фиксированном положении нижней челюсти, а также в процессе ее движения пальпаторно можно определить зоны и моменты возникновения болевых ощущений. Путем пальпации можно установить не только характер и направление смещения суставных головок, но и возникающие при движениях шелест, хруст, щелканье, скорость и направление смещения.
Весьма важно провести и пальпаторное исследование мышц этой области .
При осмотре можно определить припухлость, покраснение кожных покровов. Одновременно проводят пальпацию и аускультацию (прослушивание) сустава с помощью фонендоскопа. Для выяснения степени свободы движений суставных головок, амплитуды движения, указательные пальцы кладут на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает или закрывает рот, смещает нижнюю челюсть в стороны.
Осмотр и пальпация жевательных мышц.
Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе беседы с больным по движениям нижней челюсти и мимическим движениям. При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (триггерные точки). Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и уплотнение, установить зоны отраженных болей.
При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные - на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне.
При наружной пальпации нижних отделов медиальной крыловидной мышцы палец подводится под нижнюю челюсть и скользит по внутренней поверхности челюсти от угла вверх. Нижний конец мышцы выявляется на один сантиметр выше угла нижней челюсти. Пальпация средней части брюшка мышцы осуществляется через полость рта. Кончик указательного пальца скользит по молярам до края ветви нижней челюсти лежащей позади и латеральнее последнего моляра.
Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интраорально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально.
При пальпации латеральной крыловидной мышцы в положении «пулусидя» со слегка запро кинутой головой, или лежа при полуоткрытом рте, ука зательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. Здесь прикрепляются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под жевательной мышцей. Нижние головки мышцы пальпируются в верхнем углу защечного мешка. При изменениях в зубо-юлюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта.
Грудиноключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы. При подозрении на шейный остеохондроз правую руку кладут на теменную область и большим и указательным пальцами наклоняют вперед голову больного, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.
При дифференциальной диагностике заболеваний сустава и поражений тройничного нерва пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов (точки Валле).
При лицевых болях, связанных с сосудистыми нарушениями, болезненность обнаруживается при пальпации:
поверхностной височной артерии, определяемой кпереди и кверху от ушной раковины;
челюстной артерии из системы наружной сонной артерии (у края тела нижней челюсти, кпереди от угла);
конечной ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии у верхневнутреннего угла глазницы.
Пальпация больших слюнных желез.
Проводится пальпаторное исследование в околоушной области (околоушная слюнная железа), в подчелюстной и подъязычной областях. Отмечают форму, плотность тканей, болезненность или отсутствие таковой. При пальпации слюнных желез можно визуально определить консистенцию выделяемого секрета из протоков, открывающихся в полость рта. Для этого необходимо ватным тампоном предварительно высушить устье протока и окружающую слизитую оболочку. После пациента просят открыть рот и проводят пальпацию исследуемой железы. Секрет при ряде заболеваний может не выделяться, быть слишком густым, мутным.
Пальпация регионарных лимфатических узлов.
Большую диагностическую ценность представляют данные пальпации регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, подбородочных, надчелюстных, шейных, заушных). Для обследования поднижнечелюстных, подбородочных и зачелюстных лимфоузлов необходимо слегка наклонить голову больного вниз, чтобы расслабить подкожную мышцу шеи. В поднижнечелюстной области узлы пальпируются тремя пальцами, пальпация подбородочных- указательным пальцем. Зачелюстные узлы пальпируют одним или тремя пальцами между задним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При отсутствии патологических изменений в лимфоузлах последние не выявляются либо бывают незначительно увеличены, безболезненны. При остром воспалительном процессе (одонтогенная, стоматогенная, гематогенная инфекция) узлы увеличены, болезненны, могут быть спаянными с окружающими тканями.
Итоговый контроль.
Для чего необходимо пальпировать альвеолярные отростки челюстей у больных с полным отсутствием зубов, какие анатомические образования челюстей исследуют с помощью пальпации?
Как проводится пальпация жевательных мышц?
Что такое точки Валле?
Как пальпируют большие слюнные железы?
Рекомендуемая литература.
Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. -Владивосток, 2005.
Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, 1998.
Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии.- Москва, 1991.
Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - Москва, 1998.
Аристархов И. В. Ортопедическая стоматология. – Ростов-на-Дону, 2006.
Щербаков А.С., Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология.
Тестовый контроль.
1. При пальпаторном обследовании лицевых костей определяют:
а) места соединения костей;
б) болезненность;
в) неровности;
г) положение челюстей относительно основания черепа;
д) степень кровоснабжения тканей;
е) топографию ветвей лицевого и тройничного нервов.
2. При пальпации съемных протезов наиболее важно пальпаторное исследование:
а) слюнных желез;
б) костной ткани челюстей, протезного ложа;
в) зубов;
г) языка.
3. Какие элементы костной ткани твердого неба и альвеолярных отростков могут осложнить протезирование?
4. Какое из перечисленных методов исследования ВНЧС является наиболее информативным:
а) пальпация сустава;
б) аускультация сустава;
в) рентгенография сустава.
5. В какое анатомическое образование выходит через овальное отверстие Ш ветвь тройничного нерва?
Височная ямка.
Подвисочная ямка.
Крылонебная ямка.
6. Чем иннервируется твердое небо?
1) Подглазничный нерв, носонебный нерв.
Большой небный нерв, малые небные нервы.
Большой небный нерв, носонебный нерв.
7. Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через:
овальное отверстие;
круглое отверстие;
остистое отверстие.
8. В какое анатомическое образование выходит через круглое отверстие П ветвь тройничного нерва?
1) Крылонебная ямка.
2) Подвисочная ямка.
3) Височная ямка.
9. При остром воспалительном процессе лимфатические узлы
а) увеличены, болезненны, могут быть спаянными с окружающими тканями.
б) не пальпируются, либо бывают незначительно увеличены, безболезненны.
10. Что такое точки Вале?
а) лимфатические узлы
б) точки выхода ветвей торойничного нерва.
Ситуационные задачи.
1. При протезировании мостовидными протезами врачи нередко сошлифовывают бугры жевательных искусственных зубов, создавая почти плоскую поверхность. Оправдана ли такая тактика, в каких случаях?
При беглом осмотре пациента было выявлено наличие выраженной подбородочной складки. Назовите три варианта патологических изменений в ЗЧС, которые можно предположить, не проводя осмотр полости рта.
При обследовании пациента с помощью пальпации в поднижнечелюстной области выявлено несколько увеличенных плотных лимфатических узлов. Назовите возможную причину увеличения л/у.
В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на неудобство при жевании, пользовании съемными протезами. Из анамнеза выяснено, что при смыкании челюстей пациент прикусывает щеку. По линии смыкания искусственных зубов определяется гематома. Что могло привести к такому результату?
Пациент А.,37 лет. Жалобы на боли в области ВНЧС. На рентгеновском снимке ВНЧС суставная щель справа не обнаруживается, слева щель расширенная. Объясните причину данного явления.
Занятие № 12 (3 часа).
Тема:
Дополнительные методы исследования. Электроодонтодиагностика (ЭОД). Рентгендиагностика (внутриротовая, ортопантомограмма, радиовизиограмма). Функциональные методы исследования. Лабораторные методы исследования: клинический анализ крови, исследование сахара крови, исследование мочи, желудочного сока, слюны, гноя. Иммунологические, цитологические и др. методы исследования.
Цель занятия:
изучить дополнительные методы исследования пациента в клинике ортопедической стоматологии, развить у студента клиническое мышление, умение выбирать из множества дополнительных методов наиболее важный для конкретного пациента.

Контроль исходного уровня знаний.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения данной темы:
Каким образом осуществляется пальпация лицевых костей, области височно-нижнечелюстных суставов?
Рассказать особенности пальпации регионарных лимфоузлов, больших слюнных желез, альвеолярных отростков, слизистой оболочки полости рта.
Как определяется чувствительность кожи лица и пальпация точек выхода тройничного нерва(точки Валле)?

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Рассказать об ЭОД, особенностях проведения.
Рассказать о методах рентгенологического исследования.
Какие функциональные методы исследования вы знаете?
Дать характеристику лабораторных, иммунологических и цитологических методов исследования.
Электроодонтодиагностика – один из методов, позволяющих судить о состоянии пульпы в норме и при патологии. Электровозбудимость пульпы определяют с помощью аппаратов ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50.
Аппарат ЭОМ-3 работает от сети переменного тока. На панели управления расположены две сигнальные лампочки, клавиша диапазонов шкалы микроамперметра, клавиша “сеть”, клавиша зажимов электродов, ручка потенциометра, микроамперметр. Исследование осуществляют следующим образом. Зуб обкладывают ватными валиками, высушивают. Пациент держит в руке пассивный электрод, обернутый тонким слоем марли, смоченной водой. На активный электрод наматывают тонкую ватную турунду, которую смачивают и прикладывают к чувствительной точке зуба. Исследование начинают при диапазоне 50 мкА.
Здоровые зубы реагируют на ток 2-6 мкА, при кариесе-10-18 мкА, пульпите-от 20 до 40-80 мкА, периодонтите- более 100.
Рентгенологические методы исследования. Способы рентгенодиагностики.
Внутриротовая близкофокусная рентгенография.
Рентгеновскую пленку размерами 3·4 см в специальной упаковке вводят в полость рта, и пациент пальцем прижимает ее к внутренней поверхности в области исследуемого зуба. Данный метод позволяет получить изображение 3—4 зубов и альвеолярного отростка в области этих зубов. Поскольку пленка максимально приближена к зубу, то изображение зуба и костной ткани межзубных перегородок получается четким и размеры зуба при этом соответствуют истинным.
Контактная рентгенография вприкус.
При этом методе рентгеновская пленка размещается между сомкнутыми зубами, а рентгеновский аппарат — с вестибулярной стороны. Этот метод дает возможность получить изображение относительно больших участков челюсти с пространственным расположением в нем зубов, применяется в детской практике и у больных с ограниченным открыванием рта. Недостатком метода является менее четкое и недостаточно структурное изображение на пленке анатомических объектов исследования.
Компьютерная рентгенография. Данный метод предусматривает использование дентального рентгеновского аппарата, объединенного с компьютером. При этом методе значительно уменьшается лучевая нагрузка на пациента.
С помощью компьютера рентгеновское изображение может быть проанализировано, его можно увеличить, выделить необходимый фрагмент, изменить цвет, провести количественный (цифровой, числовой) анализ плотности любого, участка изображения.
Панорамная рентгенография. Увеличенное изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. Недостатком ее является не всегда четкое изображение зоны моляров и невозможность получить изображение соотношения челюстей в состоянии окклюзии.
Панорамная рентгенография дает возможность изучить взаимоотношение верхних моляров и премоляров относительно дна верхнечелюстной пазухи, в детском возрасте — состояние корней молочных зубов и фолликулов постоянных зубов, а также стадию формирования корней.
Ортопантомография — увеличенное изображение обеих челюстей. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов.
Томография — рентгеновское изображение определенного слоя кости, расположенного в глубине ткани. Этот метод дает представление о послойном состоянии тканей.
Сиалография — метод рентгеноконтрастного или радиоизотопного исследования больших слюнных желез.
Методика проведения: в проток, пройдя затупленной инъекционной иглой 10 мм, медленно вводят йодолипол, пропитодол или контрастные водорастворимые вещества (50—60% шпак, урографин или др.), предварительно подогретые до температуры тела. Контрастные вещества вводят до появления у больного ощущения распирания железы (обычно 0,5—1 мл контрастного вещества). Затем делают снимок в боковой и прямой проекции. Противопоказаниями служат: острое воспаление слизистой оболочки полости рта и выводного протока слюнной железы, а также повышенная чувствительность к йоду.
Рентгенологические признаки патологического процесса.
Атрофия-уменьшение объема кости в результате превалирования рассасывания кости над ее созреванием со стороны надкостницы. Выделяют физиологическую (старческую) и патологическую атрофию.
Гиперостоз — объемное увеличение кости, сопровождающееся ростом ее массы за счет усиленного периостального костеобразования.
Деструкция — разрушение кости под действием различных патологических явлений (воспаление, опухолевый рост) с замещением ее другим субстратом — грануляциями, гноем, опухолевой или фиброзной тканью. Различают очаговую и диффузную деструкцию.
Деформация — нарушение формы кости ( угловая, дуго- и S-образная деформация).
Остеолиз— полное рассасывание кости и исчезновение всех ее элементов без последующего замещения. В основе остеолиза лежат глубокие нейро-трофические процессы.
Остеонекроз — омертвление участка кости, характеризующееся повышением интенсивности тени омертвевшего участка кости и появления зоны просветления вокруг него. Исходом является рассасывание и замещение другой тканью (возможно костной), секвестрация и отторжение.
Остеопороз—дистрофический процесс, протекающий без изменения внешней формы кости. При этом процессе костные пластинки истончаются, уменьшается их количество, расширяется пространство между ними. Остеопороз — обратимый симптом. При пятнистой форме очаги поражения имеют различную форму и величину, контуры которых нечеткие, как бы смазанные. При диффузной форме остеопороза кость равномерно становится «прозрачной», истончается ее кортикальный слой.
Остеосклероз — уплотнение кости, характеризующееся увеличением костных пластинок, их утолщением, уменьшением пространства между ними. Признаки остеосклероза — мелкопетлистая, груботрабекулярная структура кости вплоть до полного ее исчезновения.
Методика описания рентгенограммы.
Последовательность описания.
Оценить качество рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой области.
Установить вид снимка (внутриротовой, вне-ротовой, панорамный).
3.Определить объем исследования: какая челюсть, группа зубов; при определении челюсти необходимо помнить некоторые анатомические ориентиры верхней и нижней челюсти:
анатомические ориентиры верхней челюсти
широкие долотообразные коронки верхних резцов;
межчелюстной шов (светлая полоска) между центральными резцами;
носовые полости;
тень носовой перегородки;
полость глазницы;
резцовое отверстие (на уровне верхушки корней центральных резцов);
разрежение костной ткани периапикальной области верхних резцов вследствие наложения воздушного столба носовых отверстий;
количество корней у моляров (три);
верхнечелюстная пазуха (зона просветления);
плотная тень бугра верхней челюсти позади третьего моляра;
крючок медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости;
тень венечного отростка нижней челюсти;
анатомические ориентиры нижней челюсти:
менее плотная структура альвеолярного отростка во фронтальном отделе;
тень подбородочной ости;
узкие, длинные, слегка сплюснутые корнирезцов нижней челюсти;
тень нижнечелюстного канала;
наружная и внутренняя косые линии, видимые на уровне третьего нижнего моляра;
два корня у моляров;
— подбородочное отверстие, располагающееся чаще под вторым моляром.
4.Провести анализ тени зуба:
а)состояние коронки — наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости и полости зуба;
б)характеристика полости зуба: наличие пломбировочного материала, дентиклей;
в)состояние корней: количество, форма, величина, контуры;
г)характеристика корневых каналов: ширина,направление, степень пломбирования;
д)оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина, состояние компактной пластинкилунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена.
5.Оценить окружающие ткани: .
а)состояние межзубных перегородок: форма, высота, состояние замыкательной пластинки;
б)наличие перестройки внутрикостной структуры: анализ патологической тени (участок деструкции или остеосклероза) включает определение локализации, формы, размера, характера контуров, интенсивности, структуры.
Рентгенологическая семиотика стоматологических заболеваний.
На рентгенограммах зуба наиболее плотную тень дает эмаль, менее плотную-дентин и цемент.
Рентгенологический метод исследования позволяет выявить кариозные полости в труднодоступной для осмотра области (на апроксимальных поверхностях, под пломбой и искусственной коронкой, в корне, при локализации в фиссурах). Данный метод применяют для дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений. На рентгенограмме деминерализованные и разрушенные участки твердых тканей зуба изображены в виде просветлений и краевых узур. Наружные контуры коронки неровные, изъеденные. Начальный кариес на рентгенограммах выявляется редко.
Рентгенологический метод позволяет оценить качество препарирования и пломбирования кариозной полости (наличие или отсутствие сообщения с полостью зуба под пломбой, плотность заполнения пломбировочным материалом кариозной полости, правильность восстановления контактного пункта, наличие нависающих на десну краев пломбы). Некоторые пломбировочные материалы (силикатные цементы, акриловые пластмассы, композиты) при отсутствии изолирующей прокладки могут дать на рентгенограмме тень, похожую на кариес, но в отличие от кариозного процесса края такой тени будут ровные, четко очерченные.
За кариес могут быть приняты дефекты некариозного происхождения (гипоплазия, стертость эмали, обширные эрозии, травматические повреждения режущего края). Клиновидные дефекты на рентгенограммах отображаются полосками просветления, расположенными параллельно режущему краю в пришеечной области.
При патологическом стирании твердых тканей зубов у лиц молодого возраста обычно возникают дефекты коронки, имеющие формы выемок или бороздок, а в периодонте наблюдается ответная перестройка тканей в виде зон расширенной склерозированной кортикальной выстилки лунки, резорбции цемента корня или гиперцементоза. При медленно протекающих процессах стирания в результате образования заместительного дентина может наступить сужение каналов или полная их облитерация. При интенсивно протекающих процессах стирания дефекты располагаются близко к полости зуба, но ее размеры и ширина каналов меняются мало.
Эрозия на рентгенограммах выявляется только тогда, когда происходит потеря больших количеств эмали и дентина и когда она приобретает правильную форму с вогнутостью в центре дефекта. В этих случаях она дает овальный или округлый участок просветления, более интенсивный в центре. В отличие от клиновидного дефекта эрозия располагается в средней части коронки. От кариозной полости ее отличают более правильная форма и четкие контуры дефекта.
Рентгенологический метод позволяет выявить сообщение кариозной полости с полостью зуба, отложения конкрементов в пульпе, оценить качество пломбирования корневых каналов.
Хроническое воспаление пульпы может приводить к внутренней резорбции твердых тканей зуба, так называемой «внутренней гранулеме». Это вид хронического гранулематозного пульпита, при котором формируется полость, близко примыкающая к полости зуба. Рентгенологически «внутренняя гранулема» имеет вид округлого, четко очерченного просветления, наслаивающегося на изображение полости зуба.
Интактный периодонт по рентгенограмме представлен узкой полосой затемнения между поверхностью корня и кортикальной пластинкой альвеолы, в среднем толщина периодонта составляет 0,2— 0,25 мм.
При остром воспалении периодонта наблюдаются изменения в виде завуалированности рисунка костной ткани в области верхушки корня зуба. При значительном скоплении экссудата отмечено неравномерное расширение периодонтальной щели, однако при этом четко прослеживаются ее контуры.
Хронический фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонта или в результате лечения хронических форм
периодонтита и пульпита. На рентгенограмме можно видеть неравномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, сопровождающееся, как правило, утолщением кортикальной пластинки.. В ряде случаев (при ортодонтических вмешательствах, аномалиях прикуса, повышенной нагрузке на ткани периодонта) отмечается сужение периодонтальной щели, гиперцементоз, корневой канал не проецируется на рентгенограмме.
На рентгенограмме при хроническом гранулирующем периодонтите изменяется характерный петлистый рисунок губчатой костной ткани в области верхушки корня зуба, нарушается непрерывность кортикальной пластинки, наблюдается истончение костных балок в виде очагов разрежения без четких границ.
Диагноз хронического гранулематозного периодонтита ставят, если на рентгенограмме наблюдается очаг разрежения с четкими контурами и округлой формы.
Наиболее полную картину состояния костной ткани альвеолярного отростка и тела челюстей при пародонтите дает ортопантомография и панорамная рентгенография. При использовании внутриротовых рентгенограмм должны быть засняты области всех функционально ориентированных зубов (6 рентгенограмм).
Различают три типа изменений костной ткани челюстей:
Первый тип: деструкция — резорбция костной ткани альвеолярный части челюсти без распространения ее на другие отделы челюсти и без изменения других костей скелета, как следствие воспалительного процесса.
Выделяют 4 степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти:
начальная — отсутствие компактной пластинки вершины межзубных перегородок, остеопороз ее без выраженной убыли;
I степень—деструкция межальвеолярной перегородки до 1/3;
II степень — деструкция межзубных перегородок на 1/2;
III степень — деструкция охватывает более 2/3 межзубной перегородки.
Первый тип изменений характерен для пародонтита.
Второй тип изменений костной ткани — дистрофические изменения, выражающиеся в склеротической перестройке костной ткани, сочетающиеся с остеопорозом альвеолярной части и тела. Возможны изменения и в других костях скелета. Наблюдается горизонтальный тип снижения высоты межзубных перегородок. Второй тип изменений наблюдается при пародонтозе.
Третий тип изменений — сочетание двух предыдущих, он характерен для пародонтолиза и пародонтоза, осложненного воспалением десны.
Функциональные методы исследования.
Реопародонтография. Реографический метод оценки функционального состояния сосудов пародонта. Метод является графической регистрацией пульсирующего потока крови по сосудистой системе тканей пародонта с помощью измерения электрического сопротивления этих тканей.
Для реографического исследования используют реограф и регистрирующую систему (электрокардиограф). Электродами служат серебряные пластинки, вмонтированные в пластмассу. Результаты реографического исследования получают при анализе и расшифровке реопародонтограмм. Обычно для начальной стадии пародонтита характерно снижение эластичности и растяжимости сосудистой стенки, уменьшение величины объемного пульса, нарастание тонического напряжения и основного сопротивления.
Функциональное состояние сосудов пародонта помимо визуальной оценки реопародонтограмм можно определить с помощью числовых показателей, рассчитанным по амплитудно-временным отрезкам РПГ:
реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС) и индекс периферического сопротивления (ИПС).
РИ прямо пропорционален основной амплитуде реопародонтограмм (РПГ), характеризует пульсовое кровенаполнение тканей пародонта (область одного зуба или группы зубов) и их клиническое состояние (воспалительный отек, атрофия альвеолярной кости).
ПТС прямо пропорционален времени, за которое максимально уменьшается электрическое сопротивление тканей пародонта при прохождении по ним пульсового объема крови и обратно пропорционален длительности всего периода прохождения этого объема. Зависит от частоты сердечных сокращений: увеличивается при брадикардии и уменьшается при тахикардии (в этих случаях ПТС не рассчитывают).
ИПС является надежным показателем тонуса сосудов. ИПС возрастает с уменьшением радиуса сосудов, т.е. при вазоконстрикции и/или при структурных изменениях сосудистых стенок (артериоло- или атеросклерозе). Снижение периферического сопротивления свидетельствует об увеличении диаметра сосудов, т.е. вазодилятации.
ИЭ определяется отношением амплитуды быстрого кровенаполнения к амплитуде медленного кровенаполнения. При вазодилятации величина амплитуды быстрого кровенаполнения возрастает, следовательно, увеличивается значение ИЭ.
Показатели ИПС и ИЭ обратно зависимые: при вазоконстрикции напряженность сосудистых сте
нок возрастает (ИПС увеличивается), а эластичность (способность к растяжению) уменьшается, при вазодилятации, наоборот, — напряженность меньше, эластичность больше (табл.).
Таблица
Показатели реопародонтограммы Норма Пародонтит
РИ 0,07 Ом 0,03 Ом
ПТС 14-17% 28%
ИПС 80-90% 135%
ИЭ 70-80% 63%
Методы определения жевательного давления
Абсолютная сила жевательных мышц.
Абсолютная мышечная сила определяется числом волокон, входящих в состав данной мышцы, т. е. площадью физиологического поперечника. Чем больше волокон в мышце, т. е. чем больше площадь физиологического поперечника, тем большую силу может развить данная мышца. Weber считает, что «сила мышцы при прочих равных условиях пропорциональна поперечному сечению ее».
По Weber, мышца с поперечником 1 см2 развивает силу, равную 10 кг. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, имеют следующие поперечники сечения: височная мышца — 8 см2, жевательная мышца— 7,5 см2, наружная крыловидная мышца — 4 см2. Исходя из данных поперечного точения, абсолютная сила височной мышцы равна 80 кг, жевательной мышц — 75 кг, наружной крыловидной — 40 кг, т. е. общая абсолютная сила мышц одной стороны равна 195 кг. Общая абсолютная сила жевательных мышц правой и левой сторон составляет 290 кг (195x2).
Абсолютная сила мышц, устанавливаемая теоретически путем сложения показателей физиологических поперечников жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и умножения полученной суммы на позможное развитие силы каждым квадратным сантиметром поперечною сечения мышцы, естественно, не соответствует действительности. При содружественной работе жевательная мускулатура не может развить силу, равную 290 кг. Абсолютная сила как жевательных, так и других мышц, развивается лишь в минуту опасности и психических потрясений, и в обыденной жизни человеку нет необходимости при разжевывании пищи развивать такую силу. Поэтому исследователей интересует, главным образом, давление, которое развивается на определенном участке для откусывания и разжевывания пищи соответствующей консистенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать выносливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, оно позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезировании мостовидными и другими протезами.
Выносливость пародонта измеряют специальными приборами — гнатодинамометрами. Гнатодинамометр впервые предложил в 1893 г. Блек. После чего были сконструированы и другие, основанные на том же принципе (Габер, Тиссенбаум). Прибор снабжен площадкой для зубов. При закрывании рта зубы передают через площадку на пружину определенное давление, которое регистрируется на шкале в килограммах. В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамометров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики.
Долгое время выносливость пародонта определялась по таблице Габера, однако приводимые им цифры не отличаются точностью, дают лишь общее представление и не могут быть использованы в практике протезирования.
Метод гнатодинамометрии оказался недостаточно точным, так как эти приборы измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое). При действии же силы на зуб, давление разлагается и действует, кроме того, как на опорный зуб, так и на рядом стоящие.
Статические методы определения жевательной эффективности.
Для определения выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы, получившие название статистических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной, выражаемой в процентах.
При составлении указанных таблиц роль каждого зуба определяется величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных по одному и тому же принципу (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.). В нашей стране получила распространение статическая система учета жевательной эффективности, разработанная Н.И.Агаповым.
Н.И.Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта — малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент.
В эту таблицу Н.И.Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты. Например, при зубной формуле
654001 100345
654001 100345 жевательная эффективность равна 58%, а при зубной формуле
654001 100345
000000 000000 она равна нулю, поскольку нет ни одной пары антагонистов.

Одонопародонтограмма.
В.Ю.Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограммой, или одонтопародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальную таблицу.
Как и в других статических схемах, в пародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент. Эти коэффициенты составлены на основе пропорциональных соотношений выносливости пародонта различных зубов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при непораженном пародонте (табл.).
Выносливость пародонта к нагрузке в норме Зубы 1 1 2 2 3 3 54 45 76 67 8 8
21 12 3 3 54 45 76 67 8 8
Коэффициент 1,25 1,0 1,5 1,75 3,0 2,0
Коэффициент выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижен при разных степенях атрофии лунки у различных зубов (табл.).
Изменения выносливости пародонта при различной степени атрофии лунки.
Таблица
Зубы
Степень атрофии 1 1 2 2
2 1 1 2 3
3 3 5 4 45
5 4 45 7 6 6 7
7 6 6 7 8
8 8
Норма
I (1/4)
II ( ½)
III ( ¾) 1,25
0,9
0,6
0,3 1,0
0,75
0,5
0,25 1,5
1,1
0,75
0,4 1,75
1,3
0,9
0,45 3,0
2,25
1,51
0,75 2,0
1,5
1,0
0,5
При атрофии IV степени пародонт выносливостью к нагрузке не обладает (зуб подлежит удалению).
В практике принято считать, что пародонт зуба в состоянии вынести нагрузку вдвое больше, чем нагрузка при обработке пищи.
Выше приведена схема, показывающая изменение резервных сил пародонта при различных степенях его атрофии и появлении функциональной недостаточности. Для примера взят моляр, коэффициент выносливости которого в норме равен 3 единицам. Если считать, что в физиологических условиях при дроблении пищи используется половина выносливости пародонта (1,5 единицы), то, следовательно, у опорного аппарата зуба сохраняется резервов 1,5 единицы, которые частично или полностью мобилизуются в момент раздражения, превышающего средний уровень. По мере развития атрофических процессов выносливость пародонта падает и уменьшаются его резервы. Если исходить из предположения, что при разных степенях атрофии пародонта выносливость его снижается в арифметической прогрессии, то при атрофии 1 степени общая выносливость составляет 2,25 единиц, а резервы 0,75 единицы. При II степени атрофии необходимая для дробления пищи величина усилий (1,5 единицы) равна минимальной выносливости пародонта (1,5 единицы). В этом случае резервных сил не остается, следовательно, пародонт зуба уже не в состоянии ответить адекватной реакцией, если раздражение при дроблении пищи окажется выше средних величин.
При III степени атрофии имеет место выраженная функциональная недостаточность пародонта. Клинические наблюдения показывают, что при сохранении резервных сил в пародонте патологические процессы в нем, характеризующиеся дистрофией пародонта, протекают бессимптомно. После исчезновения резервных сил патологические процессы протекают особенно быстро. Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного аппарата заносятся в чертеж с помощью условных обозначений. В первых от зубной формулы графах приводят сведения о состоянии тканей зуба, во вторых — сведения о состоянии опорного аппарата зуба.
Одонтопародонтограмму заполняют в присутствии больного. Запись ведут последовательно: от правого зуба мудрости нижней челюсти до левого зуба мудрости нижней челюсти и от левого зуба мудрости верхней челюсти до правого зуба мудрости верхней челюсти.
Смотреть приложение “Одонтопародонтограмма”.
Функциональные жевательные пробы.
Статические методы мало приемлемы для определения степени нарушений жевательной эффективности и не только потому, что они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, но еще и потому, что не учитывают вид прикуса, интенсивность жевания, силу жевательного давления, влияние слюны на размалывание пищи, роль языка в механизме формирования пищевого комка. Поэтому, чтобы учесть влияние всех вышеназванных факторов, были предложены функциональные (жевательные) пробы, позволяющие получить более правильное представление о нарушении функции жевания.
Проба Гельмана. Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную способность путем исследования степени измельчения пищи определенной консистенции и определенного веса. Исследуемому давали 5 г лесного ореха, после 50 жевательных движений пищевая масса выплевывалась, высушивалась и просеивалась через сито для определения степени измельчения. Жевательная способность исчислялась по остатку на сите. С.Е.Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. : Вместо лесного ореха он взял миндаль весом 5 г, а вместо 50 движений предлагал больному жевать в течение 50 секунд. К продукту, который может быть использован для жевательной пробы, предъявлялись определенные требования. Частицы, образовавшиеся после разжевывания, не должны растворяться в слюне, сокращаться в объеме после просушки на водяной бане и склеиваться. Этим требованиям в значительной степени удовлетворял миндаль, который и был предложен для этой цели
С.Е.Гельманом.
Техника функциональной жевательной пробы. Исследуемый садится за стол, перед ним ставят почковидный тазик и стакан кипяченой воды комнатной температуры. Ему предлагают взять в рот всю порцию (5 г) миндаля и приступить к разжевыванию только после сигнала: «Начните». Услышав приказ, исследуемый равномерно, привычным для него способом разжевывает миндаль. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 секунд дается сигнал «Стоп», после чего вся масса выплевывается в тазик. Затем предлагают прополоскать рот и выплюнуть в тазик. Затем еще раз прополоскать рот и выплюнуть воду в тот же тазик. Если жевание происходило со съемными протезами, то их вынимают изо рта и ополаскивают водой над той же чашкой.
Очень важно, чтобы во время проведения пробы в лаборатории, кроме лаборанта и больного, никого не было. Обязательно нужно провести обеззараживание пробы, выплюнутой в тазик, путем прибавления к ней 5—10 капель 5% раствора сулемы.
Обработка полученной пробы производится следующим образом. Массу процеживают через марлю над совершенно пустым чистым сосудом. После того как жидкость стечет, марлю с оставшимся осадком развертывают на плоской ванночке. Высушивание разжеванной массы проводят на водяной бане. Этого нельзя делать в сушильном шкафу, так как горячий воздух вызывает изменение формы частиц и их сморщивание.
Масса считается окончательно высушенной, если при разминании между пальцами она вызывает ощущение сухости и легко рассыпается. Во время высушивания необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипала вода, так как это может привести к пересушиванию пробы. Затем массу просеивают через металлическое сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. Часть массы, оставшуюся в сите, аккуратно пересыпают на чистое стеклышко и взвешивают с точностью до 0,01 г.
Например: Остаток на сите равен 0,5 г, что соответствует некоторой потере жевательной эффективности (X). Величина потери жевательной эффективности определяется путем решения простого уравнения:
х - 0,5
100 - 5,0

X= 0,5∙100/5,0=10%
Цитологические и гистологические методы исследования.
Цитологическая картина слизистой оболочки в норме и при поражениях.
В эпителии полости рта выделяют базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные клетки, а в участках, подвергающихся ороговению — также и роговые чешуйки.
Базальные клетки — мелкие, резко базофильные, с темными ядрами.
Парабазальные клетки (соответствуют глубоким отделам шиловидного слоя) — мелкие, округлые или овальные, цитоплазма менее базофильная, чем у базальных клеток, и часто образуются вытянутые участки — «хвосты».
Промежуточные клетки (соответствуют поверхностным отделам шиповатого слоя) — крупные, полигональные, составляют абсолютное большинство клеточных элементов в цитологических препаратах.
Поверхностные клетки — крупнее промежуточных, плоские, полигональные с эозинофильной цитоплазмой, иногда содержат мелкие гранулы кератогиалина, небольшим темным (пикнотическим) ядром.
Роговые чешуйки — крупные плоские многоугольные оксифильные структуры, не содержащие ядра.
Значение содержания клеток разных типов в мазке: базальные клетки могут оказаться в мазке лишь при травме эпителия и поражении его глубокими воспалительными процессами; парабазальные обнаруживаются только при его резко выраженной атрофии. Преобладание в мазке промежуточных клеток считается признаком созревания эпителия; максимальный уровень созревания нео-роговевающего эпителия соответствует появлению поверхностных клеток, а ороговевающего эпителия — роговых чешуек. При гиперкератозах содержание последних резко увеличивается.
Клетки воспаления представлены эозинофилами, эритроцитами, лейкоцитами. При воспалительном процессе первым в зоне воспаления появляются нейтрофильные гранулоциты, главная их функция — фагоцитоз. В мазках обнаруживается много разрушенных нейтрофилов. Позднее появляются лимфоциты, эозинофилы, полибласты и макрофаги. Вначале полибласты располагаются в виде отдельных клеток, позднее концентрируются группами (гнездами). Значительное увеличение плазматических клеток свидетельствует о затяжном течении процесса. При их массовом появлении необходимо сменить метод лечения. Появление же эозинофильных гранулоцитов указывает на благоприятное течение заболевания.
При пузырчатке обнаруживаются измененные эпителиальные клетки, так называемые акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Тцанка, происходящие из шиловидного слоя, где происходит лизис. Клетки имеют округлую форму, меньше нормальных клеток шиловидного слоя, они содержат большие ядра. Ядра, располагаясь в центре, окрашиваются в темно-фиолетовый цвет. В ядре выявляются несколько ядрышек. Цитоплазма базофильна, вокруг ядра обнаруживается участок просветления.
Для острого герпетического стоматита характерно появление гигантских многоядерных клеток размером 30—120 микрон в диаметре, отличающихся резким полиморфизмом по величине, форме и окраске. Ядра в количестве от 2—3 до нескольких сотен располагаются в центре в виде плотного конгломерата или (реже) в виде отдельных ядер. Кроме того, выявляются гистиоциты, нейтрофилы, пласты эпителиальных клеток.
При язвенно-некротическом стоматите Венсана цитологическая картина соскобов с язв соответствует неспецифическому воспалительному процессу. В начале заболевания обнаруживается резкое преобладание нейтрофилов в состоянии распада. Отмечается обилие бесструктурных масс, эритроцитов (вследствие сильной кровоточивости). В стадии заживления наряду с распавшимися нейт-рофилами появляются и полноценные фагоцитирующие, много гистиоцитов, а при начавшейся эпителизации — пласты молодых эпителиальных клеток.
При многоформной экссудативной эритеме наблюдается картина острого неспецифического воспалительного процесса с преобладанием полибластов.
При цитологическом исследовании материала с поверхности трофической язвы обнаруживаются небольшие скопления или одиночные клетки эпителия поверхностного или промежуточного слоев с признаками дегенерации (уменьшение размеров клетки, отсутствие четких контуров, пикноз, изменение формы ядра). Элементы воспаления, клетки гистиоцитарного ряда представлены в небольшом количестве или отсутствуют, что характеризует ареактивное течение.
При туберкулезе появляются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Эпителиоидные клетки несколько напоминают клетки эпителия, протоплазма их серо-голубого цвета. Ядра вытянутые, овальные, имеют тоненькие перемычки хроматина. Клетки Пирогова-Лангханса встречаются реже, они крупных размеров (до 40 мк.), множественные ядра (от 3 до 20) располагаются компактно и обычно смещены к одному из полюсов. Ядра, вытянутые в виде подковы, окрашиваются в светло-сиреневый цвет. В ядре может быть ядрышко, цитоплазма светло-голубая с небольшим ободком.
Хронический миелолейкоз. Большинство эпителиальных клеток с явлениями выраженной дегенерации. В протоплазме пустоты и вакуоли. Ядра мелкие, бледно окрашенные, в некоторых случаях едва различимые. Встречаются разрушенные нейтрофи-лы, иногда единичные лимфоциты.
Острый лейкоз. Клетки с явлениями выраженной дегенерации. Пикноз ядер. Большое количество клеток различной степени ороговения. Единичные соединительнотканные клетки и полибласты. Незначительное скопление лейкоцитов и единичных эозинофилов. Гликогена нет.
Агранулоцитоз. Клетки многослойного плоского эпителия на различных стадиях дегенерации до полного исчезновения ядра и протоплазмы. Неизмененных клеток нет. Клеток крови нет. Гликогена нет.
Лимфогранулематоз. Среди клеток с явлениями дегенерации встречается небольшое количество различной степени ороговения. Небольшое количество незрелых лейкоцитов. Гликогена нет. При раке слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ:
Опухолевые клетки имеют меньший уровень адгезии (сцепления). Поэтому число клеток в отпечатке, мазке из зоны опухоли больше, чем из других участков.
Для злокачественных клеток характерен полиморфизм. Это проявляется в различных размерах (появляются гигантские клетки) и форме клеток и их ядер. Происходит увеличение числа ядер,ядрышек.
Структурный полиморфизм сочетается с различиями биохимического состава клеток (белки, ферменты и др.). Это проявляется в различиях окраски клеток, ядер. Гистохимические методикипозволяют идентифицировать тип злокачественной опухоли.
Наличие множественных мутаций, неуправляемый рост клеток может сопровождаться дистрофией части опухолевых клеток, а также их дегенерацией, наличием голых ядер, скоплением макрофагов.
В клетках могут присутствовать нетипичныедля нормы включения.
Цитологические методы исследования.
Цитологический метод исследования основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Метод используют для диагностики заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, для определения эффективности проводимого лечения. В настоящее время он получил широкое распространение в стоматологии, что обусловлено простотой методики, безопасностью для больного, достаточной эффективностью и надежностью, быстротой получения результатов, а при необходимости возможностью повторного исследования. Цитологическое исследование выполнимо в амбулаторных условиях.
Перед взятием материала больной тщательно прополаскивает рот водой. Поверхность патологического очага очищают от остатков пищи и некротических масс. При язвенных поражениях материал для исследования берут со дна язв и из их подрытых краев, если они имеются, при пузырных высыпаниях — из-под покрышки пузыря и со дна эрозии. Более информативен материал, взятый в период разгара болезни. Материал для цитологического исследования берут следующим способом:
1. Мазок-отпечаток: обезжиренное спиртом сухое предметное стекло прикладывают к подготовленной, как указано выше, поверхности исследуемого участка слизистой оболочки. Этот способ не может быть использован при взятии материала с мест поражения, расположенных в дальних, а также неподатливых, неровных (например, твердое небо) поверхностях ротовой полости. В последнем случае делают мазок-перепечаток.
Мазок-перепечаток: ученическую резинку нарезают столбиками с поперечными размерами 5x5 мм, стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде. При необходимости резинку прикладывают к поверхности патологического очага, затем отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло контактным способом. Однако при этом методе можно получить небольшое количество материала.
Мазок-соскоб: содержимое поверхности патологического очага можно брать ватным тампоном, укрепленным в зажиме Кохера, гладилкой, шпателем для замешивания цемента либо кюретажной ложечкой. Взятый материал наносят на обезжиренное стекло равномерным тонким слоем.
Материал, полученный любым указанным выше способом, высушивают при комнатной температуре. Препараты фиксируют в метиловом спирте или смеси Никифорова и окрашивают. В настоящее вре:мя апробированными являются окраска азур-эозиновой синью в различных модификациях (по Романовскому-Гимза, по Паппенгейму, по Лейш-ману) и окраска гематоксилином — эозином.
Проба М.А.Ясиновского (1931). Метод исследования осадков промывной жидкости полости рта позволяет определить эмиграцию лейкоцитов в полость рта и количество слущенного эпителия. Из-вестгно, что миграция нейтрофильных лейкоцитов
Методика исследования: с патологического очага или с ближайшей к нему зоны шпателем берут соскоб. Клетки со шпателя сразу переносят на покровное стекло в 0,1—0,2 мл инкубационной жидкости (0,9% раствор хлорида натрия), добавляют 1 — 2 капли 0,1% метиленового синего. Затем сверху накладывают, не прижимая, покровное стекло и приготовленный блок с клетками помещают в исследовательскую камеру для проведения микроэлектрофореза на 10 минут. Регистрируют число клеток, активированных электрическим знакопеременным полем, а также амплитудные характеристики ядер и цитолеммы.
Гистологические методы исследования.
Биопсия — прижизненное иссечение ткани для микроскопического исследования с диагностической целью. Особое внимание уделяется онкологической биопсии.
Биопсию проводят под местным обезболиванием с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики. Для обработки операционного поля следует избегать препаратов йода, т.к. они способны окрашивать некоторые клеточные элементы тканей. Биопсию выполняют скальпелем, электрокаутером, иглами различной конструкции (пункционная биопсия). Биоптаты должны включать не только измененный участок, но и клинически нормальную ткань. Небольшие по размерам очаги иссекают полностью, сразу помещают в один из фиксирующих растворов (10% формалин или этиловый спирт) и направляют в патоморфологическую лабораторию с сопроводительным документом, в котором содержится краткое описание клинической картины заболевания и называется предварительный диагноз.
Существует несколько видов биопсий:
-открытая биопсия, которую проводят при оперативных вмешательствах (иссечение опухоли, предраковых образований, удаление зуба), а также с диагностической целью (иссечение группы слюнных желез для исследования при пансиалоаденитах);
-пункционная биопсия: в стоматологии используют для уточнения диагноза, особенно при дифференциальной диагностике опухоли и хронического воспалительного процесса, находящегося в глубоких слоях ткани (исследование лимфатических узлов, слюнных желез). Данный вид биопсии производится шприцем объемом 5—10 мл, который после обычной стерилизации обезвоживается 96% спиртом и инъекционной иглой длиной 6—8 см. Путьинъекционной иглы должен быть короткими безопасным. При проведении пункции поверхностно расположенных новообразований и лимфатических узлов их фиксируют большим и указательным пальцем левой руки, а конец иглы вводят на нужную глубину. Участок слегка разминают, затем разъединяют, после чего поршень приводят в исходное положение и повторяют все сначала 2-3 раза. Содержимое иглы выдавливают на предметное стекло и делают мазок.
- трепанбиопсия. Используютпри исследовании костных, хрящевых или плотных фиброзных структур.
Иммунологические методы исследования.
С помощью иммунологических методов исследования определяют имммунологическую реактивность организма -состояние защитных сил организма, способность организма к защите от болезнетворных факторов окружающей среды. Однако, следует помнить, что не все иммунные процессы выполняют защитную функцию, например, аллергические реакции на лекарственные вещества, белковые препараты, по сути являясь иммунными процессами, могут привести к тяжелым осложнениям и заболеваниям.
Неспецифическую резистентность обеспечивают фагоцитарная активность микро- и макрофагов, защитная роль кожи и слизистых, а также ряд субстанций, которые вместе с антителами способствуют бактерицидному действию. Это система комплемента, пропердина, лизоцима, интерферона, С-реактивный протеин.
Специфическая реактивность — это способность организма отвечать на действие антигена выработкой антител или комплексом клеточных реакций, специфичных по отношению к этому антигену, т.е. это реактивность иммунной системы (иммунологическая реактивность).
Лимфоциты — основные иммунокомпетентные клетки, отвечающие на воздействия антигена специфической иммунной реакцией, которая может заключаться либо в продукции специфических антител — иммуноглобулинов (гуморальный иммунитет), либо в преимущественном развитии клеточных феноменов (клеточный иммунитет).
Каждый лимфоцит несет на своей поверхности рецепторы, предназначенные для распознавания антигена. Важнейшими молекулами, предназначенными для распознавания и связывания антигенов, являются иммуноглобулины. Они существуют в двух формах —связанной с мембранами В-лимфоцитов и свободной растворимой форме. В первом случае они выполняют роль антигенраспознающих рецепторов В-клеток, во втором — функцию антител. Антитела секретируются плазматическими клетками, которые образуются в результате дифференцировки В-лимфоцитов. Иммуноглобулины — рецепторы и антитела — способны связывать, следовательно, распознавать антигены как в растворимом состоянии, так и в форме, связанной с клеточной мембраной. Им-
муноглобулины состоят из тяжелых и легких полипептидных цепей (обычно две пары), N-концевые части которых формируют антигенсвязывающий участок, а С-концевая часть определяет разновидности иммуноглобулинов — изотипы (IgM, IgQ, IgA, IgD, IgE).
Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием новой области клинической иммунологии — иммунологии полости рта. Этот раздел иммунологии развивается на основе учения о местном иммунитете, или иммунитете слизистых оболочек, у истоков которого находятся основополагающие исследования отечественных классиков иммунологии — И.И. Мечникова (1903) и А.И. Безредко (1925).
Методы оценки неспецифической резистентности организма.
Определение активности лизоцима слюны.
Определение фагоцитарной активности и регенераторной способности ткани по степени подвижности больших и малых фагоцитов (проба Кавецкого с трипановой синью в модификации Базарновой).
Методы оценки специфической резистентности организма.
Определение секреторного IgA и других иммуноглобулинов слюны.
Итоговый контроль.
Что такое одонтопародонтограмма, ее значение в практической деятельности стоматолога-ортопеда?
Как проводится проба Гельмана?
Дать характеристику способов рентгенографии: панорамной, ортопантомографии, томографии, компьютерной рентгенографии.
Рассказать о рентгенологических признаках патологического процесса, последовательность описания рентгенограммы.
Что такое реопародонтография?
Кратко охарактеризовать о цитологические и гистологические методы исследования.
Рекомендуемая литература.
1. Лекционный материал.
2. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии.-М.:МИА, 2003.
Рединова Т.Л., Дмитракова Н.Р. Диагностика в терапевтической стоматологии. Ростов-на-Дону, ФЕНИКС, 2006.
Скорикова Л.А., Волков В.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний.- Ростов-на-Дону, ФЕНИКС, 2002.
Тестовый контроль.
1. При ЭОД здоровый зуб дает показания в мкА:
а) 2-6;
б) 3-8;
в) 10-12.
2. При периодонтите ЭОД дает показания в мкА:
а) 50-70;
б) 100-200;
в) 300-400.
3. Какой вид рентгенографии чаще применяется в детской практике:
а) близкофокусная рентгенография;
б) рентгенография вприкус;
в) сиалография.
4. Рентгеновское изображение определенного слоя кости:
а) панорамная рентгенография;
б) томография;
в) компьютерная рентгенография.
5. Метод рентгеновского исследования слюнных желез:
а) томография;
б) сиалография.
6. Уменьшение объема кости называют:
а) резорбцией;
б) атрофией.
7. Нарушение формы кости:
а) остеолиз;
б) деформация;
в) остеопороз.
8. Уплотнение кости:
а) остеонекроз;
б) остеосклероз.
9. Метод оценки функционального состояния сосудов пародонта:
а) одонтометрия;
б) реопародонтография.
10. К статическим методам определения жевательной эффективности относят:
а) система Агапова;
б) одонтопародонтограмма;
в) проба Гельмана.
Ситуационные задачи.
На рентгенограмме челюстей выявлен участок с повышенной прозрачностью костной ткани. О каком процессе или заболевании может идти речь?
На рентгенограмме 16 зуба в проекции верхушки мезиального щечного корня обнаружен очаг резорбции с нечеткими краями. Поставьте диагноз.
На рентгенограмме 45 зуба обнаружен очаг просветления округлой формы с четкими краями, размер 1см. Поставьте диагноз.
Больной Р., 40 лет. Жалуется на припухлость в области щеки и скулового отростка справа. Подижнечелюстные л/у увеличены. Рентгенограмма ВНЧС не показала патологических изменений. Какой метод диагностики необходимо применить?
После оценки рентгеновского снимка пациенту был поставлен диагноз: радикулярная киста. Какие структурные образования с гистологической точки зрения могут быть причиной данного процесса?
Занятие № 13-14 (6 часов).
Тема: Правила заполнения истории болезни. Общая методология диагноза. Этапы диагностического процесса. Предварительный, окончательный диагноз. Основные принципы составления плана лечения.
Цель занятия: Освоить методику клинического обследования стоматологического больного, научиться правильному заполнению истории болезни.
Контроль исходного уровня знаний:
Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
Анатомия полости рта.
Анатомия зубов.
Виды стоматологических инструментов.
Методы обследования больного.
Виды медицинских документов, их назначение.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Какие ткани образуют полость рта?
Какие различают отделы полости рта, чем они ограничены?
Перечислите функции полости рта.
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта.
Обследование больного начинают с расспроса. Расспрос – собирание анамнеза – является первым и очень важным этапом обследования больного. Кроме выявления жалоб, указывающих на признаки заболевания, расспрос позволяет дать оценку течения болезни и проводимого лечения.
Правильно проводимый расспрос больного в большинстве случаев позволяет правильно предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными и дополнительными методами исследования. Однако не следует, и переоценивать роль расспроса. Дело в том, что каждый больной воспринимает и запоминает проявления своего заболевания в зависимости от состояния психики. Одни замечают и указывают врачу на самые незначительные отклонения от нормы, иногда преувеличивая их, другие не придают отклонениям особого значения. В этой связи следует указать на важность доверительных отношений между врачом и пациентом, на основе которых и строится расспрос больного.
Жалобы. Расспрос начинают с выяснения жалоб. Методика их собирания может быть различной. Можно задавать вопросы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявления заболевания, причины усиления болевых ощущений, если они бывают, характер течения заболевания. Следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько эффективно. Возможно, что и в данный момент больной применяет какой-либо препарат. Во время беседы врач уточняет интересующие его вопросы и направляет рассказ в нужное русло.
Перенесенные заболевания. В связи с тем, что некоторые изменения в полости рта могут быть следствием перенесенных или сопутствующих заболевания рта, необходимо выяснить, как чувствует себя больной, и какие он перенес заболевания. При этом не следует ограничиваться перечислением перенесенных заболеваний; важно уточнить время перенесенных заболеваний, их продолжительность, ремиссии, осложнения. Уточнение срока общего заболевания нередко позволяет установить причинно-следственную связь с изменениями в полости рта.
Аллергологический анамнез. В связи со значительным увеличением числа заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к препаратам, продуктам или другим факторам, в процессе сбора анамнеза этот момент необходимо уточнить. Наличие аллергологического анамнеза может помочь в уточнении диагноза, и это обязательно нужно учитывать при проведении лечения, особенно при назначении лекарственного препарата.
Болевой симптом. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом, который чаще всего заставляет больного обратиться к врачу. Однако установление факта наличия боли еще не определяет диагноза, так как боль может возникать при заболевании зубов, болезнях пародонта и слизистой оболочки рта. Выяснение причины возникновения, усиления или прекращения, характера (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительности (приступообразные, постоянные), времени появления (ночное, дневное время), сконцентрированности (локализованные или иррадиирущие) боли позволяет получить исходные данные для постановки диагноза.
Анамнез жизни. Врач выясняет у больного социально-бытовые условия, характер питания, условия труда и наличие профессиональных вредностей (производство кислот, кондитерских изделий), так как они могут способствовать развитию поражений твердых тканей зуба, возникновению гингивита и заболеваний слизистой оболочки рта, наличие вредных привычек (курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков).
При опросе врач уточняет анамнез заболевания: с чем связывает больной начало заболевания, с каких признаков оно началось, как протекало, обращался ли пациент за помощью, какое лечение было назначено и какова его эффективность.

Объективные методы обследования:
1. Осмотр. Целью осмотра – выявить изменения в челюстно-лицевой области при обращении за помощью или в процессе диспансеризации. Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследовании полости рта при хорошем дневном и искусственном освещении.
При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, пропорциональность лица, образований на красной кайме губ. Так, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, опухолях, травме изменяется конфигурация лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности при микседеме, акромегалии. При заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, при аллергических состояниях может наблюдаться отек лица. Если больной жалуется на изменение слизистой оболочки полости рта или появление каких-либо элементов поражения, необходимо тщательно осмотреть кожные покровы. При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный осмотр их. При некоторых заболеваниях, например пузырчатке, может быть поражение слизистых оболочек рта, носа и глаз. Цвет, отечность слизистой оболочки и кожных покровов, а также наличие пигментации и состояние волосяного покрова и ногтей нередко помогают врачу в выборе правильного пути дифференциальной диагностики.
Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия полости рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия – выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации полости рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки размером 1 – 2 мм, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, а иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых моляров имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке щек могут быть отпечатки зубов.
Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов – прикуса. По современной классификации все существующие виды делят на физиологические и патологические. Определяют глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губ, выраженность тяжей слизистой оболочки.
Затем производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения имеется бороздка. Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический или пародонтальный карман.
Осмотр собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако, может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает оттенок, что указывает на явление пара- или гиперкератоза. Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление ожжет быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке. При атрофии сосочков языка его поверхность становиться гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка языка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита. Может отмечаться и гипертрофия сосочков. При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Обращают внимание на размер языка, рельеф. Особенностью слизистой оболочки дна полости рта является её податливость, наличие складок, уздечки языка, и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок. При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.
Осмотр зубов. При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, так как боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.
Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти, а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.
Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов; наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направлять пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и т. д. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать контактные поверхности зубов. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.
Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность – живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становиться тусклой. Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета наблюдается в зубах, в которых произошел некроз пульпы. Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения, металлических пломб, химической обработки каналов (при применении резорцин-формалинового метода).
Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность в нем. Различают три степени подвижности: I степень – смещение в вестибуло-оральном направлении; II степень – смещение в вестибуло-оральном и боковом направлениях; III степень – смещение и по оси зуба (вертикальном направлении).
Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией.
2. Перкуссия – постукивание по зубу – применяется для определения состояния пародонта. Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах, возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать следует перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.
Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.
3. Пальпация – ощупывание – применяется для определения припухлости, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Пальпацию рекомендуют начинать с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к очагу поражения. Таким образом, более точно определяется граница болезненности, уплотнения.
Важное значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние лимфатических узлов, поэтому обязательно определяют состояние поднижнечелюстных, подподбородочных и шейных лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на размер, подвижность, болезненность, а также на спаянность их с подлежащими тканями.
Пальпацию височно-нижнечелюстного сустава проводят двумя способами: непосредственно через кожные покровы и со стороны наружного слухового прохода. При первом способе накладывают по четыре пальца с обеих сторон на область сустава, нижняя челюсть при этом находилась в положении центральной окклюзии. Затем просят пациента несколько раз открыть и закрыть рот, перемещая нижнюю челюсть в правую и левую, переднюю и заднюю окклюзии. При втором – мизинцы вводили в наружные слуховые проходы и просили больного повторить все движения еще раз.
Обследование жевательных мышц. Пальпируют жевательные мышцы, мышцы шеи, верхнеплечевого пояса скользящим и клещевым методами. Наличие болезненности при пальпации указывало на наличие ТТ (триггерных точек).
Собственно жевательные мышцы. При обследовании собственно жевательных мышц, также применяют оба метода пальпации, в первом случае в местах прикрепления мышцу прижимают к кости указательным пальцем, во втором – клещеобразно захватывают мышцу между большим и указательным пальцами и скользили по ней на всем протяжении, если в силу повышенного тонического напряжения этого не удается сделать, то просят больного сомкнуть зубы с силой в положении центральной окклюзии и затем вновь пальпируют.
Височные мышцы. Пальпацию проводят скользящим методом, при этом давление оказывают в направлении кости. Место прикрепления мышцы к венечному отростку, проводят пальпацией со стороны полости рта, при этом просят пациента приоткрыть рот на 2 см, а нижнюю челюсть сместить в сторону обследуемой мышцы. Указательный палец помещают в преддверие рта и вели по переходной складке до проекции венечного отростка.
Медиальные крыловидные мышцы. Участок мышцы, прикрепляемый к внутренней поверхности угла нижней челюсти, пальпируют снаружи и со стороны полости рта. В первом случае - указательный палец заводят под угол нижней челюсти, а затем смещают вверх, одновременно оказывая давление внутрь и несколько вперед. Во втором случае – указательный палец помещают в позадимолярное пространство и, оказывают давление, продвигаются назад и вниз по медиальной поверхности нижней челюсти.
Латеральные крыловидные мышцы. Исследование этих мышц затруднено в связи с достаточно глубоким их расположением. Пальпацию проводят со стороны полости рта, при этом голова пациента откинута назад, рот открыт на 2–3 см, нижняя челюсть смещена в сторону пальпируемой мышцы. Указательный палец расположен в области моляров верхней челюсти, осуществляя движение назад, вверх в сторону головки нижней челюсти.
4. Температурная диагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители – один из самых старых физических методов исследования, широко применяемый для определения состояния пульпы. В качестве раздражителя используют холодную или горячую воду, которая является сильным раздражителем за счет большей теплоемкости.
Наиболее простым методом является орошение зубов из шприца водой. Однако при этом иногда бывает трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба. Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 С (50 – 52 С – реакция на тепло, 17 – 22 С – на охлаждение). Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5 – 7 С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагирует.
Дополнительные методы обследования:
Электроодонтодиагностика дает более полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что любая живая ткань характеризуется возбудимостью, или способность приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальная сила раздражения, вызывающая раздражение, называется пороговой. Установлено, что при наличии патологического очага в пульпе возбудимость ее меняется. Применение электрического тока с цель диагностики получило наибольшее распространение, так кА его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно не однократно без боязни нанести повреждение. Для определения электровозбудимости пульпы пользуются аппаратами ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позволяющие точно определить пороговую силу тока.
Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10х10 см, накладывают на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влажную прокладку из нескольких слоев фланели, площадь которой должна быть несколько больше площади электрода. После тщательного высушивания поверхности исследуемого зуба и изоляции его от слюны приступают к определению возбудимости пульпы. Конец активного электрода обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствительной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, у премоляров – на вершине на вершине щечного бугра, у моляров – на вершине передне-щечного бугра, что обусловлено гистологическим строением тканей зуба. В зубах с большой кариозной полостью чувствительность можно определять со дна очищенной от распада полости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпателем. Здоровые зубы реагируют на токи 2 – 6 мкА.
Трасиллюминационный метод. С помощью этого метода оценивают тенеобразования, наблюдаемые при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света. Исследование проводят в темной комнате с помощью световода из органического стекла, присоединенного к стоматологическому зеркалу. Метод может использоваться для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений во фронтальной группе зубов. В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета.
Люминесцентная диагностика. Метод основан на способности и их клеточных элементов под воздействием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Его можно применять для определения краевого прилегания пломб, некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Для люминесцентной диагностики выпускаются приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла – фильтр Вуда. В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами.
Функциональные пробы
Проба Шиллера-Писарева применяется для определения интенсивности воспаления десны. Десну смазывают раствором, который содержит 1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды. Здоровая десна окрашивается в соломенно-желтый цвет. Хроническое воспаление в десне сопровождается резким увеличением количества гликогена, окрашиваемого йодом в коричневый цвет. В зависимости от степени воспалительного процесса цвет десны изменяется от светло-коричневого до темно-бурого.
Функциональные методы исследования
Биомикроскопия – исследование микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании визуального наблюдения. Метод позволяет измерять линейную скорость кровотока в микрососудах, их диаметр, плотность распределения микрососудов, архитектонику сосудистого русла.
Жевательная проба - оценка эффективности работы жевательного аппарата, которую определяют 3 показателя: жевательная эффективность, жевательный эффект и жевательная способность.
Полярография – определение оксигенации тканей
Реопародонтография – исследование сосудов пародонта, основанное на графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта.
Лабораторные методы исследования
Цитологический метод исследования основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов.
Бактериологическое исследование – бактериоскопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий.
Серологическое исследование – к ним относятся методы изучения определенных антител или антигенов в сыворотке больного, а также выявление антигенов микроорганизмов или тканей с целью их идентификации, основанные на реакциях иммунитета.
Рентгенологические методы исследования
Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп в практике врача-стоматолога.

Основные методы рентгенологического исследования
1. Внутриротовая рентгенография
а) Рентгенография периапикальных тканей, при которой пленку прижимают к оральной поверхности зуба. Снимок зубов проводят в прямой или косой проекции.
б) Интерпроксимальная методика – позволяет получить на одном снимке симметричные участки пародонта обеих челюстей.
в) Контактная рентгенография вприкус (окклюзионная) – получают изображение участка альвеолярного отростка, включающего 4 – 5 зубов. Данную методику применяют при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также у людей с чувствительной оболочкой полости рта, которых прикосновение пленки вызывает рвотный рефлекс.
г) Рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.
2. Внеротовая рентгенография – используется для диагностики травматических повреждений челюстей, опухолей, остеомиелита, воспаления верхнечелюстной пазухи и д.т.
3. Панорамная рентгенография – получают развернутое, плоскостное изображение тела и альвеолярного отростка челюсти со всеми зубами. Для этой методики используются рентгеновские аппараты, имеющие специальные рентгеновские трубки с микрофокусом 0,2 мм, а также аппликатор, который вводят в рот пациента во время съемки. Существует две методики:
а) прямая – больного усаживают так, чтобы сагиттальная плоскость черепа была строго перпендикулярна полу, а окклюзионная поверхность располагалась горизонтально. Аппликатор вводят на глубину 6 см у взрослых и 4,5 см у детей.
б) боковая – при ней хорошо видны все группы зубов, корневые каналы, периапикальные ткани, межальвеолярные гребни. Начальное положение головы пациента такое же, как и в прямой, но затем ее поворачивают на 5 – 10 градусов в снимаемую сторону. Аппликатор поворачивают на 90 градусов в снимаемую сторону и помещают параллельно боковым зубам.
4. Ортопантомография (панорамная томография) – позволяет всесторонне оценить состояние твердых тканей зубов обеих челюстей, установить характер патологического процесса в пародонте, распространенность его по глубине и протяженности, взаимосвязь резорбции и особенностей смыкания, а также выявить взаимоотношения зубов верхнего зубного ряда с дном верхнечелюстных пазух и выявить в нижних отделах пазух патологичские изменения одонтогенного характера
5. Компьютерная томография – позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе тканей челюстно-лицевой области. Анализируются плоскостные характеристики рентгеновского изображения с помощью компьютера, что позволяет распозновать патологию височно-нижнечелюстного сустава, деформации скелета, переломы, опухоли, кисты.
6. Зонография – разновидность предыдущей – можно получить изображение целой зоны объекта толщиной 2 см и более
7. Рентгенокинематография – функциональный метод исследования – например, для записи движения головки височно-нижнечелюстного сустава во время функциональных нагрузок.
8. Электрорентгенография – метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковой пластине, перенос и фиксация его на писчей бумаге. Весь процесс происходит на свету и занимает около 2 минут.
9. Контрастная рентгенография – диагностика заболеваний придаточных пазух и др.
10 . Сиалография – позволяет судить о состоянии протоков и паренхимы слюнных желез.
11. Телерентгенологическое исследование – применяется как способ количественного изучения пропорций и взаимоотношений различных отделов лицевого и мозгового черепа у больных с нарушениями взаимоотношений зубных рядов и деформациями различного генеза.
12. Радиовизиография – все чаще используется стоматологами в настоящее время. На специальной электронной пластине получают изображение, при помощи волоконной оптики передающееся на монитор компьютера, которое затем можно получить на бумаге с помощью встроенного принтера. При этом доза облучения уменьшается в 2 – 3 раза.
При помощи компьютерной радиовизиографии возможно получить увеличенное изображение объекта, поменять полярность (с негатива на позитив и наоборот), установить плотность костных структур, а также, что особенно важно в эндодонтии, измерить, например, длину каналов корней зубов, степень заполнения его пломбировочным материалом и т.д., не отходя от стоматологической установки, в течение 2 – 3 минут.
На основании жалоб и данных объективного обследования ставится диагноз, состоящий из трех частей:
Основного заболевания (по поводу которого больной обратился).
Осложнения основного заболевания.
Сопутствующие болезни.
Медицинская карта стоматологического больного – учетная форма № 043/У – документ, в котором регистрируется паспортные данные, результаты проводимого обследования и лечения.
Все графы в медицинской карте обязательны для заполнения. Карта заполняется без сокращений и разборчиво.
Первый раздел медицинской каты – паспортная часть. Заполнение этого раздела производится в регистратуре и при первичном посещении больного в поликлинику. Все последующие разделы заполняются врачом.
Графа «Диагноз» заполняется лечащим врачом как окончательный диагноз после осмотра и проведения при необходимости дополнительных методов обследования.
В графе «Развитие настоящего заболевания»» необходимо указать появление первых признаков заболевания, характер течения, лечение и его эффективность.
Далее следует графа «Данные объективного исследования». В ней отражаются результаты внешнего осмотра, осмотра полости рта, зондирования, и других методов объективного обследования.
Для удобства записи результата осмотра зубов применяются специальные схемы (зубная формула).
Специальный раздел карты отводится составлению плана лечения. Это важно сделать в первое посещение больного, что позволяет осуществлять полное и комплексное лечение (с учетом хирургического и ортопедического лечения). Наличие плана лечения необходимо еще и потому, что больной по какой-либо причине может попасть к другому врачу.
Медицинская карта больного как юридический и научный документ в течении 5 лет хранится в регистратуре, а затем сдается в архив. В медицинской карте должны быть указаны дата приема, состояние больного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения. Карту нужно заполнять сразу после приема больного.
Итоговый контроль.
Какие ткани образуют полость рта?
Какие различают отделы полости рта, чем они ограничены?
Перечислите функции полости рта.
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта.
Расскажите о назначении амбулаторной истории болезни и правилах ее заполнения.
Что такое основные методы обследования?
Какие дополнительные методы обследования вы знаете?
Что такое электроодонтометрия?
Расскажите о назначении амбулаторной истории болезни и правилах ее заполнения.
Рекомендуемая литература.
1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1996.
2. Жулёв Е.Н. Несъёмные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. – 2-е изд. – Н. Новгород: изд-во Нижегородской государственной академии, 1998.
3. Ортопедическая стоматология под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М., 1998.
5. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
6. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
7. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
8. Лекционный материал.
Тестовый контроль.
1. Передача сведений, определяющих врачебную тайну возможна
1. в целях обследования и лечения больного, не способного выразить свою волю;
2. по письменной просьбе близких и знакомых пациента;
3. по запросу органов дознания и следствия;
4. по личному усмотрению врача;
5. при угрозе распространения инфекционных болезней и массовых отравлений.
2. Порядок заполнения истории болезни
1. жалобы, диагноз, внешний осмотр, дополнительные исследования, прогноз, дневник, эпикриз.
2. жалобы, внешний осмотр, дополнительные исследования, диагноз, план лечения, дневник, прогноз.
3. вншний осмотр, жалобы, дополнительные исследования, диагноз, прогноз, дневник.
3. История болезни, как медицинский и юридический документ необходима для
1. медицинской отчетности;
2. экспертизы, разрешения судебных случаев;
3. защиты врача от неправомерных требований пациента;
4. передачи данных пациента другому врачу;
5. личного пользования пациентом;
6. оценки работы врача.
4. Паспортная часть истории болезни содержит:
1. Ф.И.О.
2. Ф.И.О. и пол пациента.
3. Ф.И.О., возраст, пол, место жительства, место работы.
4. Ф.И.О., возраст, пол, место жительства, место работы, контактные данные.
5. Ф.И.О., возраст, пол, место жительства, место работы, контактные данные и религиозные убеждения.
6. Ф.И.О., возраст, пол, место жительства, место работы, контактные данные и гражданство.
7. Ф.И.О., возраст, пол, место жительства, место работы, контактные данные и политические взгляды.
5. История болезни заполняется:
1. во время приёма пациента;
2. после приёма пациента;
3. до приёма пациента;
4. через 1 день после приёма пациента;
5. по усмотрению врача;
6. по требованию пациента.
6. Назначение истории болезни:
1. способствует лечению.
2. обеспечивает финатсовую и юридическую отчетность.
3. служит материалом для клинических исследований.
4. верно 1 и 2.
5. верно 1, 2, 3.
6. верно 1.
7. Эпикриз – это:
1. документ, регламентирующий поведение пациента во время лечения.
2. документ, регламентирующий поведение пациента после лечения.
3. заключение осостоянии здоровья больного, диагнозе и прогнозе, а также лечебно-трудовые рекомендации.
4. заключение олечебно-трудовых рекомендациях.
8. Диагноз заполняется:
1. после лечения.
2. до лечения.
3. после выявления жалоб.
4. после выявления жалоб и проведения дополнительных методов исследования.
5. в процессе лечения.
9. Симптом – это:
1. внешний признак заболевания, определяемый визуально.
2. признак болезни, основанный на субъективных ощущениях больного.
3. признак болезни, основанный на объективных методах обследования.
10. Диагноз включает:
1. основное заболевание.
2. основное заболевание и осложнения.
3. основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания.
4. основное заболеание и сопутствующие заболевания.

Ситуационные задачи.
Решение ситуационных задач при заполнении истории болезни стоматологического больного на своего одногруппника.
Занятие № 15-16 (6 часов).
Тема: Основы материаловедения. Классификация материалов. Общие биологические, токсикологические, технологические и физико-механические требования к стоматологическим материалам. Слепочные (оттискные) материалы. Классификация. Кристаллизующиеся (гипс); цинкоксидэвгеноловые; эластические (альгинатные, силиконовые, тиоколовые, поливинилсилоксановые, термопластические (компаунды, гидроколлоидные). Методика работы с ними и показания к применению. Ложки для снятия слепков (стандартные, индивидуальные). Классификация слепков: рабочие и вспомогательные, анатомические и функциональные. Методика получения различных видов слепков. Гипс, супергипс. Химический состав, физико-механические и технологические свойства.
Цель занятия:
Изучить основы материаловедения, классификацию материалов, их свойства и область применения. Освоить методики снятия оттисков альгинатными и силиконовыми материалами. Приобрести навыки замешивания гипса, отливки модели.
Контроль исходного уровня знаний:
1. Рассказать об этапах диагностического процесса.
2. Определить критерии постановки диагноза.
3. Рассказать о рентгенологических методах исследования.
Теоретический разбор нового материала
краткая аннотация темы

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ.
Материаловедение - наука, изучающая в общей связи состав, строение, свойства, технологию производства и обработки материалов, а также закономерности изменения их свойств под влиянием температуры, механических или химических воздействий. Материаловедение является чисто прикладным разделом науки, т.е. из многочисленных и разнообразных особенностей каждого материала основное внимание уделяется только тем, которые могут иметь прямое или косвенное отношение к данной специальности.
Современный уровень развития ортопедической стоматологии и получивший право на существование самостоятельный курс материаловедения требуют глу- бокого изучения и систематизации большого количества разнообразных по свой- ствам и назначению материалов, применяемых в медицинской практике.
Стоматологические материалы условно подразделяют на основные, вспомогательные и клинические.
Основными называют материалы, из которых изготавливают зубные и челюстные протезы, аппараты. К ним следует отнести полимеры (базисные, облицовочные, быстротвердеющие пластмассы), металлы и их сплавы, керамику (стоматологический фарфор, ситаллы), композиционные материалы, а также материалы для искусственных зубов.
Вспомогательными называются материалы, используемые на различных стадиях технологии протезов (моделировочные, формовочные, абразивные, полировочные, изоляционные, легкоплавкие сплавы, припои, флюсы, отбелы).
Клиническими именуются материалы, используемые врачами на клиническом стоматологическом приеме (оттискные, пломбировочные материалы).
В материаловедении используют разнообразные методы исследований и испытаний для получения достаточно полной и надежной информации о свойствах металлов и полимеров и об изменении этих свойств в зависимости от их состава, структуры и методов обработки. Многочисленные исследования можно подразделить на металлографические, спектральные, рентгенографические, дефектоскопию и технологические пробы. Эти испытания дают возможность получить представления о природе материала, его строении и свойствах при необходимости, позволяют определить качество готовых изделий.
Свойства материалов включают физико-механические, химические и технологические показатели.
К физическим показателям относятся: температура плавления и кипения, поверхностное напряжение, теплопроводность, термические коэффициенты линейного и объемного расширения, оптические константы, цвет, плотность, фазовые превращения и др., к механическим - прочность, твердость, упругость, вязкость, пластичность, текучесть, хрупкость.
Прочность- это способность материала без разрушения сопротивляться действию внешних сил. Удельная прочность- это отношение предела прочности к плотности. Твердость характеризует свойство тела противостоять пластической деформации при проникновении в него другого твердого тела. Упругость или эластичность- это способность материла восстанавливать свою форму после прекращения действия внешних сил, вызвавших изменение его формы (деформацию).
Вязкость- это способность материала оказывать сопротивление быстро возрастающим ударным внешним силам (т.е. качество обратное хрупкости). Пластичность- это свойство материала деформироваться без разрушения под действием внешних сил и сохранить новую форму после прекращения их действия (т.е. обратное упругости). Текучесть- это способность материала
заполнять форму.
Механические испытания материала (статические, динамические и на твердость) имеют важное значение в зуботехническом производстве. При статических испытаниях материал подвергают воздействию постоянной или весьма медленно возрастающей силы, при динамических - подвергают воздействию удара или силы, возрастающей достаточно быстро. Проводят также испытания на усталость, старение, ползучесть и износ, которые дают более полное представление о свойствах материала.
Для характеристики химических свойств металлов в зависимости от состава, структуры и метода обработки определяют, прежде всего, их стойкость к общей коррозии, межкристаллитной коррозии и коррозионному растрескиванию. К химическим свойствам относятся также окисляемость и растворимость. Для определения коррозионной стойкости в различных условиях используют несколько методов испытаний: в жидкости при полном погружении образца; в жидкости при переменном многократно повторяемом погружении; в парах; в кипящем солевом растворе; в окружающей атмосфере; в лабораторных условиях. Полученные результаты оценивают количественно, чаще по скорости коррозии, характеризуемой потерей массы (при удалении продуктов коррозии с поверхности образцов) в течение определенного промежутка времени, отнесенной к единице поверхности. По скорости коррозии определяют также глубину ее проникновения. Другим показателем развития коррозии является изменение механических свойств образцов. Общая коррозия, приводящая к уменьшению сечения изделия, сопровождается снижением разрушающей нагрузки. В результате точечной коррозии снижается также пластичность (относительное удлинение). Технологические свойства материала имеют определяющее значение при различных приемах обработки. К ним относятся испытания на литье, ковкость, штамповку, прокатку и волочение, на пайку и обработку. Технологические пробы достаточно просты. Они определяют возможность производить те или иные технологические операции с данным материалом или в особых условиях его применения.
К методам физико-химического анализа относят макро- и микроскопические анализы, рентгеноструктурный и рентгенографический анализы, термический и дилатометрический анализы.
Дилатометрический анализ (дилатометрия - от лат. dilato - «расширяю» и греч. иетрео) - «измеряю») основан на определении изменений объема, происходящих в материале при фазовых превращениях, и применяется для определения критических точек в твердых образцах. Дилатометрический анализ проводят на специальных приборах - дилатометрах.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ.
Оттиском называется обратное (негативное) изображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.
Синонимом термина «оттиск» является определение «слепок», имевший «права гражданства», когда основным и почти единственным материалом для их получения был гипс. Слово «слепок» и сейчас встречается в лексике стоматологов и зубных техников, но уже постепенно переходит в разряд анахронизмов. Оттиски снимают для получения рабочих (основных), вспомогательных (ориентировочных), диагностических, контрольных моделей челюстей.
Модель -точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных
на протезном ложе и его границах. На рабочих моделях изготавливают зубные протезы, аппараты. Модель зубного ряда челюсти, противоположной протезируемой, называется вспомогательной, если замещается изъян зубного ряда на одной из челюстей. Диагностическими, контрольными являются модели, которые подлежат изучению для уточнения диагноза, планирования конструкции будущего протеза или регистрируют исходное состояние полости рта до протезирования, ортодонтического лечения.
Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, которые бывают стандартными и индивидуальными. Стандартные изготавливаются фабричным путем из нержавеющей стали или пластмассы для верхней и нижней челюсти. Они имеют различную величину и форму. Чем разнообразнее их выбор, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска.
Для отдельных больных стандартные ложки приспосабливаются путем удлинения бортов воском, выпиливания отверстий для сохранившихся зубов. Это позволяет избежать трудностей при получении оттиска. Однако, стандартные ложки не всегда пригодны для этой цели.
В ряде случаев (при концевых дефектах зубных рядов, полной потере зубов) необходимо изготовить индивидуальную ложку. Как правило ее делает зубной техник-лаборант либо из базисной пластмассы, либо из полистирола, обтягивая им в термовакуумном аппарате гипсовую модель челюсти. Врач может, раскатав до равномерной толщины тесто быстротвердеющей пластмассы, смоделировать индивидуальную ложку на рабочей модели.
Форма и размер оттискной ложки определяется формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубной альвеолярной части и другими условиями. Если учесть все возможные комбинации этих условий, то окажется, что для получения оттисков при частичной потере зубов потребуется большое количество различных ложек. В действительности существует лишь несколько типов стандартных ложек, далеко не всегда удовлетворяющих требованиям. Поэтому часто приходится моделировать края ложки, видоизменяя их.
Хорошо подобранная ложка облегчает снятие оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее надо подбирать ложку.
При выборе ложки необходимо иметь в виду следующее: борта ложки должны отстоять от зубов не менее, чем на 3-5 мм. Такое же расстояние должно быть между твердым небом и небной выпуклостью ложки. Не следует выбирать ложки с короткими или длинными, упирающимися в переходную складку, бортами. Лучшей будет та ложка, края которой при наложении на зубные ряды во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и зубами ляжет прослойка оттискного материала толщиной 2-3 мм, борт ложки не дойдет до переходной складки, а образовавшийся просвет заполнится оттискной массой. Это позволит формировать край оттиска как пассивным, так и активными движениями мягких тканей. При выстоянии края ложки такая возможность исключается, так как ее край будет мешать движению языка, уздечек и других складок слизистой оболочки.
При выборе нужно учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь возможность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. На это следует обратить особое внимание. Опыт показывает, что чаще всего недостаточно рельефен по этой причине язычный край оттиска. Перед процедурой рот ополаскивается слабым раствором антисептика (раствор марганцевокислого калия, хлоргексидина, немецкий препарат «Дуплексол», французский «ПреЭмп»).
Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе - переходная складка, контуры десневого края, межзубных промежутков, зубной ряд) и на его поверхности нет пор, смазанностей рельефа слизью.
Основанием для повторного снятия оттиска являются следующие его дефекты: 1) смазанность рельефа, обусловленная качеством оттискного материала (оттяжки) или попаданием слюны, слизи; 2) несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа; 3) отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор.
Снятие оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для предупреждения его нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. В случае рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед снятием слепка полезно ложку несколько раз примерить, как бы приучая к ней больного. Во время снятия оттиска больному придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед, и просят его не двигать языком и глубоко дышать носом. Можно в качестве отвлекающего средства применить предварительные полоскания концентрированным раствором поваренной соли. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте.
Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится проводить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба опрыскивают 10% раствором лидокаина или легакаином (Германия).
Однако, это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттиского материала в гортань. Хорошим противорвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015-0,002 г) нейролептика галоперидола (В.Н.Трезубов), назначаемые за 45-60 минут до процедуры получения оттиска.
Существуют двойные пластмассовые ложки типа «Ивотрэй», используемые при полных зубных рядах, частичной и полной потере зубов. Эти ложки позволяют получать оттиск одновременно с верхнего и нижнего зубного ряда, при закрытом рте, с регистрацией центрального соотношения челюстей.
Различают анатомические и функциональные оттиски. Первые снимаются стандартной или индивидуальной ложкой, без применения функциональных проб, а следовательно, без учета функционального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа.
Оттиски могут сниматься под дозированным, произвольным, жевательным давлением. В этих случаях, особенно когда для них используются вязкие, плотные оттискные материалы, оттиск называется компрессионным. В тех случаях, когда требуется минимальное давление на подвижные ткани протезного ложа, снимают разгружающие оттиски с помощью текучего материала и перфорированной ложки.
Кроме того, оттиски бывают двойными или двуслойными, когда для основы оттиска используется плотный вязкий материал. Полученный отпечаток корригируется (уточняется) вторым слоем текучей массы, давая высокую четкость оттиску. Первый слой как бы превращает стандартную ложку в индивидуальную (подробнее см. в описании силиконовых оттискных материалов).
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ.
Большое значение для получения точного оттиска имеет качество оттискного материала. Основным их свойством является пластичность, т.е. способность заполнить все элементы поверхности прикосновения, и эластичность, т.е. способность сохранить приданную форму при выведении оттиска из полости рта.
Оттискная масса, как и всякий другой медицинский препарат, кроме пластичности и эластичности, должна иметь дополнительные свойства, которые делают ее приемлемой для этих целей. В частности - это отсутствие токсического или раздражающего воздействия на ткани, неприятного вкуса и запаха, а также гигиеничность.
Кроме того, оттискная масса должна отвечать следующим специальным требованиям:
давать точный отпечаток рельефа слизистой оболочки полости рта и зубов;
не деформироваться и не сокращаться после выведения из полости рта, длительное время сохраняя свой объем при комнатной температуре;
не прилипать к тканям протезного ложа, не соединяться с гипсом модели, легко отделяясь от них;
не растворяться в слюне;
не слишком быстро или медленно отвердевать, позволяя врачу провести все необходимые манипуляции, в том числе функциональные пробы;
позволять повторное применение массы после ее стерилизации;
быть несложной в применении;
легко стерилизоваться, быть удобной для хранения, расфасовки.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТТИСКНЫХ МАТЕРИАЛОВ.
Как известно, впервые в качестве оттискного материала был предложен воск в XVII в. Недостатки, присущие воску, заставили изыскивать более совершенные материалы. В 1840 г. в качестве нового слепочного материала для полости рта был предложен гипс, а в 1868 г. американский ученый Стенс разработал первый термопластический оттискный материал, названный впоследствии его именем (стенс). Гипс и стенс долгие годы оставались универсальными материалами для оттисков до момента разработки эластических оттискных масс, которые у нас в стране были внедрены в 1954 г.
Группу стоматологических оттискных материалов можно условно разделить на твердые, эластические и термопластические (обратимые).
Твердые оттискные материалы.
К этой подгруппе отнесены гипс и цинкоксидэвгеноловые (цинкоксигвая-коловые) пасты
ГИПС.
Из всех вспомогательных материалов, применяемых в ортопедической стоматологии, ведущее место занимает гипс. Им пользуются почти на всех этапах изготовления протезов. Его применяют для получения оттиска, модели,
маски лица, в качестве формовочного материала, при паянии, для установки моделей в окклюдатор (артикулятор) и др.
Природный гипс представляет собой широко распространенный минерал белого, серого или желтоватого цвета. Залежи его встречаются вместе с глинами, известняками, каменной солью. Химический состав природного гипса определяется формулой CaSO4 • 2Н2О - двуводный сульфат кальция. Образования гипса происходит в результате выпадения его в осадок в озерах и лагунах из водных растворов богатых сульфатными солями. Основные месторождения гипса относятся к осадочному гипсу. В чистом виде гипс встречается очень редко. Залежи его часто содержат примеси кварца, пирита, карбонатов, глинистых и битумных веществ. Плотность гипса - 2,2-2,4 г/см3. Растворимость его в воде составляет 2,05 г/л при 20°С. Зуботехнический гипс получают в результате обжига природного гипса. При этом двуводный сульфат кальция теряет часть кристаллизационной воды и переходит в полуводный сульфат кальция - полугидрат. Процесс обезвоживания наиболее интенсивно протекает в температурном интервале от 120 до 190°С: 2(CaSO4 • 2Н2О) •(CaSO4)2 • Н2О + ЗН2О.
В зависимости от условий термической обработки полуводный гипс может иметь две модификации:
α- полугидраты и β-полугидраты, которые отличаются физико-химическими свойствами.
α-гипс - получают при нагревании (124˚) двуводного гипса под давлением 1,3 атм., что заметно повышает его прочность. Отличается большой плотностью и прочностью, водопоглощаемость- 40-45%. Существуют α-модификации с показателями прочности в 2-3 раза выше, чем у обычного. Этот гипс называют супергипсом, автоклавированным, каменным гипсом. Специальный высокопрочный гипс подкрашивается в желтый цвет и выпускается в герметичной упаковке, т.к. может активно поглощать влагу из воздуха.
β-гипс - получается нагреванием (165˚) двуводного гипса при атмосферном давлении.
В процессе производства гипса существенное значение имеет тепловая обработка. Если температура будет недостаточной, останется некоторое количество двуводного гипса. В случае перегрева может произойти полная потеря воды, при этом образуется ангидрит CaSO4. Этот продукт быстро схватывается. Вторая форма получается при более высокой температуре ( от 165 до 520°С). Этот ангидрит представляет собой медленно схватывающийся материал. Наконец, третья форма образуется при нагревании до 600°С. При этом получается несхватывающийся, так называемый «мертвый» гипс.
Гипс после обжига размалывают, просеивают через особые сита и фасуют в
мешки из специальной бумаги или в бочки.
В стоматологической практике применяют полугидрат. Особое значение приобретают процессы твердения (схватывания) гипса и условия, влияющие на этот
процесс.
При замешивании полугидрата гипса с водой происходит образование двугидрата, причем вся смесь затвердевает: (CaSO4)2 • Н2О + ЗН2О → 2(CaSO4 •
2Н2О).
Эта реакция экзотермическая, т.е. сопровождается выделением тепла.
Схватывание гипса протекает очень быстро. Сразу же после смешивания с водой становится заметным загустение массы, но в этот период гипс еще легко формуется. Дальнейшее уплотнение уже не позволяет проводить формовку. Процессу схватывания предшествует кратковременный период пластичности гипсовой смеси. Замешанный до консистенции сметаны, гипс хорошо заполняет формы и дает четкие ее отпечатки.
Пластичность гипса и последующее быстрое затвердевание делают возможным его применение для получения оттисков с челюстей и зубов. Однако процесс нарастания прочности гипса еще продолжается некоторое время, и максимальная прочность слепка (модели) достигается при высушивании его до постоянной массы в окружающей среде.
На скорость схватывания гипса влияет ряд факторов: температура, степень измельчения, способ замешивания, качество гипса и присутствие в гипсе примеси некоторых солей. Повышение температуры смеси до +30 - +31 °С приводит к сокращению времени схватывания гипса. Увеличение температуры от +37 до +50°С практически не влияет на скорость схватывания, при температуре выше +50°С скорость схватывания начинает заметно падать, а при температуре выше +100°С схватывания не происходит. Тонкость помола также оказывает влияние на скорость схватывания. Чем выше дисперсность гипса, тем больше его поверхность. Увеличение поверхности двух химически реагирующих веществ приводит к ускорению процесса.
На скорость схватывания полугидрата влияет также способ его замешивания. Чем энергичнее будет замешиваться (перемешиваться) смесь, тем полнее будет контакт между гипсом и водой и, следовательно, тем быстрее схватывание
Отсыревший гипс затвердевает значительно медленнее, чем сухой. Такой гипс лучше всего просушить при температуре +150 - +170°С. Во время просушивания необходимо постоянно помешивать гипс, так как вследствие его плохой теплопроводности возможно неравномерное нагревание, что приводит к частичному образованию таких продуктов, как нерастворимый ангидрид и т.п.
Особое значение при работе со стоматологическим гипсом имеют соли. Соли обычно ускоряют процесс схватывания гипса. Наиболее эффективными являются такие ускорители, как сульфат калия или натрия, хлорид калия или кальция, растворы которых допустимо применять в 2-3% концентрации. При увеличении концентрации они, наоборот, замедляют схватывание. Наиболее часто в стоматологических кабинетах применяют в качестве ускорителя 2-3% раствор поваренной соли.
При отливке моделей ускорители применять не следует, так как пластичность сметанообразной массы гипса за короткое время теряется и поэтому зачастую не удается отлить качественную модель.
Между скоростью реакции схватывания гипса и прочностью затвердевшего гипса имеется, как правило, обратная зависимость: чем быстрее протекает схватывание, тем меньше прочность полученного изделия и наоборот, чем медленнее смесь твердеет, тем она крепче. Например, замешивание гипса на растворе буры дает ощутимое замедление твердения, в результате чего образуется очень прочный продукт.
Упрочнение гипсовых отливок (моделей) осуществляют различными приемами. После тщательного высушивания гипса (для удаления оставшейся в порах влаги) отливают модель, которую погружают в расплавленный стеарин или парафин. Поверхность изделия приобретает блеск и вид слоновой кости. Подобную обработку применяют для приготовления выставочных или учебных экспонатов с целью придания гипсовым моделям красивого внешнего вида и повышенной прочности.
Свежеприготовленный гипс и ранее затвердевшее изделие из гипса прочно соединяются между собой. Этим свойством пользуются в зубопротезной технике, например при гипсовке моделей в артикуляторе или кювете. В тех случаях, когда по гипсовому оттиску получается гипсовая же модель, это свойство служит препятствием для последующего их разъединения. Для того, чтобы избежать этого явления, иногда накладывают на поверхность формы жировую прослойку. Однако применение жира или вазелина может привести к искажению модели. Поэтому более подходящим материалом для разделения поверхностей оттиска и модели может служить мыльный раствор, в который погружают слепок на 5-10 мин. Мыльный раствор образует тонкую пленку и меньше искажает рельеф модели.
Практика показывает, что разделение двух гипсовых изделий, например, оттиска и модели, можно осуществить без применения изолирующих веществ. Чтобы ослабить связь между ними, оттиск предварительно погружают в воду до полного насыщения т.е. до вытеснения всего воздуха из его пор. Насыщенный оттиск не может больше поглощать влагу из нанесенной на его поверхность свежеприготовленной гипсовой массы. Таким образом, поверхность модели будет плотно прилегать к поверхности оттиска без проникновения частиц одного в толщу другого, и их можно будет разъединить достаточно легко путем откалывания. Именно так поступают при получении гипсовых моделей.
Для облегчения манипуляций при разъединении слепков и моделей можно
смешивать гипс оттиска или модели на окрашенной воде (например, метиленовым синим и др.).
В работе стоматологических учреждений важно соблюдать правила хранения гипса. Полуводный стоматологический гипс обладает значительной гигроскопичностью, поглощая атмосферную влагу, он портится, и схватывание его становится хуже. Поэтому рекомендуется хранить гипс в хорошей упаковке (металлических бочках, плотных бумажных мешках), желательно в сухом и теплом месте на мостках, а не на полу. Это препятствует его отсыреванию.
Длительное хранение гипса, даже в хорошо укупоренной таре и без доступа влаги, делает его непригодным, так как гипс слеживается в комки, а иногда вовсе не схватывается. Объясняется это тем, что полугидрат является нестойким соединением и между его частицами происходит перераспределение воды, в ре-
зультате чего образуются более стойкие соединения - двугидрат и ангидрит 2(CaSO4) • Н2О → CaSO42H2O + CaSO4.
Тот факт, что гипс долгое время был основным материалом для оттисков, объясняется, во-первых, отсутствием альтернативных масс. Во-вторых, он был доступен и дешев. Кроме того, гипс позволяет получать четкий отпечаток поверхности тканей протезного ложа, безвреден, не обладает неприятным вкусом и запахом, практически не дает усадки, не растворяется в слюне, не набухает при смачивании водой и легко отделяется от модели при употреблении простейших разделительных средств (вода, мыльный раствор и т.д.)
Однако, наряду с положительными качествами гипс имеет ряд недостатков, в результате чего за последние годы он почти полностью вытеснен другими материалами. Гипс хрупок, что часто приводит к поломке оттиска при выведении из полости рта. При этом мелкие детали его, заполняющие пространство между зубами, часто теряются. Этот недостаток гипса особенно проявляется в случаях, когда имеет место дивергенция и конвергенция зубов, их наклон в язычную или щечную стороны, а также при пародонтитах, когда внеальвеолярная часть зубов увеличивается.
Супертвердые гипсы (α-полугидраты) - «Супергипс» (Россия), «Бегодур», «Бегостоун», «Дуралит», «Вел-Микс Стоун» и «Супра Стоун» (Германия), «Фуджи Рок» (Япония) - имеют время затвердевания 8-10 мин., при этом расширение во время затвердевания не превышает 0,07-0,09%, прочность при давлении через 1 час после затвердевания составляет 30 Н/мм2, через 1 сутки - 35-60 Н/мм2. Применяются при изготовлении разборных, комбинированных с обычным гипсом моделей челюстей. Соотношение порошка и воды составляет 100 г на 22-24 мл.
Синтетические супертвердые гипсы, например, «Молдасинт» (Германия), характеризуются примерным коэффициентом расширения через 2 часа, равным 0,1%. Соотношение при замешивании - 100 г на 20-23 мл, сопротивление сжатию - 48 Н/мм2. Порошки супергипсов строго дозируются с водой и замешиваются в вакуумных смесителях («Вакурет-С», «Юниор», «Вамикс-2м», «Матова-СЛ»). Формы заполняются ими на вибростоликах («Вибромистер», «Вибробой», «Вибробеби», KB-16, -36, -56, все - Германия). Это исключает пористость и недоливы модели.
ЦИНКОКСИДЭВГЕНОЛОВЫЕ ПАСТЫ.
Из данных материалов наиболее распространен чешский «Репин», представляющий собой две алюминиевые тубы с белой (основная) и желтой (катализаторная) пастами. Основная паста содержит окись цинка (80%) и инертные масла. В состав катализаторной пасты входят гвоздичное масло (эвгенол ) - 15%, канифоль и пихтовое масло - 65%, наполнитель (тальк или белая глина) - 15%, ускоритель (хлористый магний) - 4%. Обе пасты смешиваются в равном соотношении. Реакция преципитации, происходящая между эвгенолом и оксидом цинка, приводит к отвердению материала, которое ускоряется при интенсивном замешивании, добавлении влаги и повышении температуры.
Материал предназначен для получения функциональных оттисков, особенно с беззубых челюстей. Он дает четкий детальный отпечаток слизистой оболочки, хорошо прилипает к индивидуальной ложке.
Однако при всех своих достоинствах цинкоксидэвгеноловые пасты вытеснены силиконовыми и полисульфидными оттискными материалами и находят основное применение в качестве временного фиксирующего магериала для несъемных протезов.
В разное время применялись цинкоксидэвгеноловые материалы «Церо Плюс», «Луралит» (Германия), «Кавекс» (Голландия), «Дендиа» (Австрия), цинкоксидэвгеиоловая паста «Дентол» (СССР).
Эластические оттискные материлы.
Данная группа включает альгинатные, силиконовые (полисилоксаны), полисульфидные (тиоколовые), полиэфирные массы. Три последние подгруппы объединяются понятием “синтетические эластомеры”.
АЛЬГИНАТНЫЕ МАССЫ.
Широкое распространение зарубежных структурирующихся альгинатных оттискных масс относится к началу 40-х годов текущего столетия. Этот материал завоевал прочное место в стоматологической практике и способствовал значительному сокращению применения гипса. Исключительно богатое разнообразие альгинатных материалов, применяемых в современной клинической стоматологии, свидетельствует о большом их практическом значении.
Альгинатные оттискные материалы представляют собой наполненные структурирующиеся системы альгината натрия - сшивагент. В состав альгинатной композиции должны входить следующие основные компоненты: альгинат одновалентного катиона, сшивагент, регулятор скорости структурирования, наполнители, индикаторы и корригирующие вкус и цвет вещества. Альгинат натрия (основной компонент) представляет собой натриевую соль альгиновой кислоты, природного полимера а-маннуровой кислоты.
Оттискные материалы на основе альгинатов выпускали в следующем виде. Первая группа представляла собой комплект, состоящий из вязкого (5% водного раствора) альгината натрия и многокомпонентного порошка. Вторая группа альгинатных материалов выпускалась в виде пасты и порошка, при смешивании которых образуется оттискной компаунд, отвердевающий при комнатной температуре. Третья группа - наиболее распространенные и более совершенные альгинатные материалы - выпускается в виде многокомпонентного порошка, к которому добавляется вода.
К достоинствам альгинатных оттискных материалов необходимо отнести высокую эластичность, хорошее, воспроизведение рельефа мягких и твердых тканей полости рта, простоту применения. Основными недостатками этих материалов можно считать отсутствие прилипания к оттискным ложкам и некоторую усадку во времени в результате потери воды. При использовании альгинатных материалов необходимо особенно точно придерживаться инструкции завода-изготовителя.
При замешивании порошка «Стомальгин» с водой образуется однородная масса. Слепки имеют достаточную твердость и эластичность, при заливке гипсом практически не деформируются.
«Стомальгин» применяется для получения оттисков при частичной потере зубов и с беззубых челюстей. Применяется и в ортодонтической практике для получения слепков при исправлении аномалий прикуса. «Стомальгин» отличается высокими эластичными и прочностными свойствами: остаточная деформация его при сжатии составляет 2,5%; прочность на разрыв - 0,15 Н/мм2.
Оттиск из материала «Стомальгин» должен быть использован для получения гипсовых моделей тотчас после снятия и последующей промывки его водой. Отливку модели необходимо производить жидким гипсом, не создавая при этом шачительного давления на оттиск. Отделение гипсовой модели от эластичного оттиска может производиться без применения каких-либо инструментов: он снимется с модели путем оттягивания краев пальцами.
В последние годы выпускался «Стомальгин-02», в котором за счет введения и состав триэтаноламина улучшена гомогенность и повышена эластичность материала. «Стомальгин-02» отличается повышенной эластичностью и позволяет получить точные оттиски рельефа протезного поля.
Альгинатная масса «Ипен» (Чехия) готовится замешиванием зеленого мелкодисперсного порошка (10 г) с водой комнатной температуры (20 мл) в течение 30-45 сек. Время затвердевания составляет 2,5 мин.
Хроматическая альгинатная масса «Фрейз» (Польша) представляет собой фиолетовый порошок, замешиваемый в отношении 9 г на 17 мл воды. Через 30 сек. замешивания цвет пасты меняется на розовый. В этот момент оттискная ложка заполняется пастой. Изменение цвета на белый является сигналом для инедения ложки с массой в полость рта. Время затвердевания материала при 23°С равно 2,5 мин.
Масса «Кромопан» (Италия) и «Кромопан-2000» также с цветовой индексацией фаз (фиолетовый, розовый, белый цвет). Соотношение при замешивании составляет 9 г на 20 мл. Заметных искажений оттиска не происходит, по утверждению производителя, в течение 48 часов после его получения. Это обусловлено введением в массу интегрированного стабилизатора альгината.
Известны польские массы «Ортопринт» с противорвотной добавкой, «Гидрогум» - с резиноподобным эффектом, а также «Дупальфлекс», «Триколоральгин», «Пальгафлекс» (Германия), «Пропальгин» (Франция). Последняя масса медленно затвердевает (3 мин. 45 сек.). Из американских материалов на российском рынке распространены «Джелтрэйт», «Джелтрэйт Плюс», «Кос Элджинэйт». Материал «Джелтрэйт» выпускается трех консистенций: нормальной, плотной -применяется при высоком своде неба и ортодонтии, быстротвердеющей - для получения оттисков при повышенном рвотном рефлексе. Характеристиками нормального (быстротвердеющего) «Джелтрэйта» являются: время затвердевания -2,5 (1,75) мин., остаточная деформация - 2,1 (1,7)% , относительное сжатие –13,3 (13,9)%, текучесть - 1,86 (1,67) г.
СИЛИКОНОВЫЕ МАССЫ.
Эта группа оттискных материалов применяется с 50-х годов XXв. В настоящее время в стоматологической практике все шире используются оттискные материалы на основе кремнийорганических полимеров - силиконовых каучуков. Промышленность сегодня в состоянии освоить силиконовые оттискные материалы, которые могли бы отвечать всем требованиям теории и практики стоматологии. Можно с уверенностью сказать, что будущее оттискных материалов принадлежит силиконовым каучукам.
Применяются два типа силиконовых материалов, отличающихся по своим химическим реакциям - поликонденсации (C-силиконы, или К-силиконы- от англ. Condensation) и присоединения, или добавления( A-силиконы, от англ. Additional).
Поликонденсация - это реакция синтеза полимера, при которой происходит химическое взаимодействие, в результате чего кроме полимеров образуются еще и побочные низкомолекулярные вещества (аммиак, спирты, вода). Данная реакция лежит в основе отвердевания силиконовых и полисульфидных оттискных материалов.
Конденсирующиеся материалы включают основную и акселератную пасты. Основная паста состоит из силикона со сравнительно низким молекулярным весом - диметилсилоксана, имеющего реактивные конечные гидроксильные группы. Наполнителями могут быть карбонат меди или кремнезем с размерами частиц от 2 до 8 мм и концентрации от 35 до 75%, до уровня густой пасты. Акселератор может быть жидкостью, состоящей из суспензии октоата олова и алкилсиликата, или пастой с добавлением сгущающего агента. Реакция протекает с образованием каучука с трехмерной структурой и освобождением этилового спирта и экзотермическим повышением на 1°С.
Добавочный (присоединяющийся) тип силиконового материала представлен пастами низкой, средней, плотной и очень плотной консистенции и также является полисилоксаном. Основная паста состоит из полимера с умеренно низким молекулярным весом и силановыми группами (- Si - Н), от 3 до 10 на молекулу,
и наполнителя. Акселератор (или катализатор) представлен полимером с умеренно низким молекулярным весом и виниловыми конечными группами, а также катализатором - хлороплатиновой кислотой. Не похожая на поликонденсацию, реакция присоединения не создает низкомолекулярный продукт, а является ионной полимеризацией:
Отмечаются вторичные реакции, когда - ОН- группы образуют газ водород. Различные продукты, содержащие платину или палладий, абсорбируют его. В основную и катализаторную пасту добавляются красители для определения полноты и равномерности смешения паст. Может вводиться замедлитель - низкомолекулярный полимер такого же типа, как основная паста.
Следует помнить о том, что при замешивании двух паст руками в резиновых (латексных) перчатках сера из них может попадать в силиконовый материал и снижать активность платиносодержащего катализатора. Результатом этого является замедление или полное отсутствие затвердевания пасты. Поэтому необходимо смачивать перчатки водой, либо слабым раствором дезинфицирующего средства. Виниловые перчатки не обладают указанным побочным действием латексных.
Силиконовые материалы выпускаются комплектом в виде паст и жидких ка-шлизаторов, при смешивании которых в обычных условиях в течение нескольких минут происходит вулканизация и образуется эластичный продукт, который не теряет своих свойств длительное время. Имеются варианты смешивания двух наст. В нашей стране широко известен оттискной материал под названием «Сиэласт-69; 03; 05; 21» (Украина).
Для приготовления смеси к необходимому количеству пасты «Сиэласта-69», отмеренному с помощью дозировочной бумажной шкалы, подложенной под стеклянную пластинку, добавляют две жидкости с помощью флаконов-капельниц.
Время вулканизации (отвердевания) оттиска в полости рта составляет 4-5 мин., и зависит от количества взятой пасты и количества вводимых катализаторов, причем увеличение последних приводит к ускорению отвердевания. На скорость вулканизации влияет также температура окружающей среды. При повышении температуры отвердевание оттиска ускоряется. Методика получения моделей общепринятая. Перед получением модели оттиск помещают на 15 мин. в насыщенный мыльный раствор, затем промывают водой и сушат на воздухе.
Материалы «Сиэласт-03» и -05 предназначены для снятия двойных оттисков, для чего в их состав включены основная и корригирующая, или уточняющая, пасты и жидкий катализатор. Чаще двойной оттиск снимается в два этапа. На первом из них на смазанную клеевым составом (адгезивом) оттискную ложку, наносится основная плотная паста и снимается оттиск. При этом, чтобы создать пространство для корригирующей пасты, процедуру проводят или до препарирования зубов, или не снимая провизорные коронки, или предварительно покрыв оттискной материал полоской тонкой полиэтиленовой пленки. Затем, после препарирования, проводится фармако-механическое расширение десневой бороздки (кармана) опорных зубов, введение туда льняной или хлопчатобумажной нити, или трикотажного кольца, пропитанных раствором вазоконстриктора. В качестве последнего используется «Нафтизин» (Россия), «Санорин» (Чехия), «Галазолин» (Польша), «Оростат» (Германия) и др. препараты. Первый слой оттиска индивидуализирует стандартную ложку, которой он был снят. На нем срезается слой пасты отпечатка свода неба и по краям оттиска для его свободного повторного введения в полость рта. Кроме того удаляются межзубные перегородки для предотвращения отдавливания межзубных сосочков. И, наконец, гравируются отводные канавки от отпечатков зубов к вершине небного свода, радиально, для предупреждения упругой деформации оттиска. Затем первый слой отпечатка высушивается и заполняется уточняющей пастой. Из карманов извлекаются нити, сами карманы высушиваются струей теплого воздуха. Они могут быть заполнены корригирующей пастой с помощью специального шприца с изогнутой канюлей. Можно снимать оттиск и без применения шприца, наполняя уточняющей пастой оттиск и вновь вводя его в полость рта.
Существует одноэтапный способ получения двуслойного оттиска (метод сэндвича). При этом, заполнив ложку основной пастой, врач делает углубления в ней, в области проекции опорных зубов. Туда вводится корригирующая паста. Она же из шприца наносится на препарированные зубы. После этого ложка с двумя пастами вводится в полость рта для получения оттиска.
Одним из лучших представителей силиконовых оттискных материалов является японский «Экзафлекс», содержащий две основные пасты (желтого и голубого цветов). Смешивание их заканчивается при однородно зеленом окрашивании материала. Имеются также 2 пасты для создания корригирующего слоя, еще две пасты для шприцевого введения материала в зубодесневые карманы, а также две пасты для получения функциональных оттисков. Кроме того, в комплект включены клей-адгезив, замедлитель, шпатели, шприц. Та же масса, расфасованная в июйных картриджах (картушах) для использования в пистолете - дозаторе со с манивающими наконечниками, носит название «Экзамикс». Известны наборы ( ипиконовых паст «Кольтекс/Кольтофлекс» (Швейцария) многоцелевого назначенияия, «Дентафлекс» (Чехия), «Кнетон/Ситран» и «Цафо-Тевезил» (Германия).
Силиконовые оттискные системы «Детасил» и «Silasof» (Германия) также имеют картриджную расфасовку. Последние пасты равномерно выдавливаются из картриджей. Приоритет использования автоматического смешивания двух паст принадлежит канадской фирме «ЗМ». выпускающей силиконовую оттискную систему «ЗМ Экспресс» со временем затвердевания основной и корригирующей паст по 6 мин., а быстротвердеющей пасты- 4 мин. Винилполисилоксановый материал «3М Экспресс» имеет восстановление объема после деформации при выведении оттиска изо рта - 99,84%. Для сравнения, тот же показатель у полисульфидных оттискных масс равен 99,7%, полиэфирных 99,6%, а у конденсационных силиконовых материалов - 99,34%.
Физико-механические свойства силиконовых материалов. Усадка невелика. Пасты «Резидента» (Германия) спустя сутки после получения оттиска имеют небольшие объемные изменения, равные 0,14 –0,60 %. Винилсиликоновый оттискной материал «Гидросил» (США) затвердевает через 5-5,5 мин., имеет остаточную деформацию - 0,2-0,5%, относительное сжатие - 2-2,5%, воспроизводство деталей - 20 мк, текучесть - 0-0,1%. Другой винилсиликоновый материал, предназначенный для окклюзионных оттисков, «Регисил» (США) быстро твердеет (2,3 мин.), имеет усадку - 0,2%, относительное сжатие - 1,3%, текучесть - 0.
Наиболее широко представлены на отечественном рынке немецкие силиконовые оттискные материалы. Среди них «Оптосил II - Ксантопрен», «ДЛ - Кнет», "Панасил», «Формасил II», «Альфасил», «Гаммасил», «Дегуфлекс» и др.
Дезинфекция силиконовых оттисков проводится с помощью гипохлорита натрия 0,5 %, глутарового альдегида 2,5% (рн - 7,0-8,7), «Глутарекса», дезоксона 0,1%, перекиси водорода 4-6%.
В последние годы освоен новый эластичный оттискной материал на основе исполненного винилсилоксанового каучука, отверждаемого без выделения побочных продуктов - «Вигален-30» и корригирующий «Вигален-35». Эти материалы практически безусадочные, что дает возможность достаточно долго хранить оттиски. Более того, при необходимости, по одному слепку можно отлить несколько моделей высокой точности.
ПОЛИСУЛЬФИДНЫЕ (ТИОКОЛОВЫЕ) ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.
Выпускаются в виде двух паст - основной и акселераторной, или катализаторной
Полисульфидный полимер обладает молекулярным весом от 2000 до 4000 с конечными и незавершенными боковыми меркаптановыми группами (-SH). Указанные группы смежных молекул окисляются катализатором, приводя, с одной стороны к расширению цепочки и с другой стороны - к сшиванию молекул. Результатом реакции является быстрое возрастание молекулярного веса, превращение пасты в каучук. Реакция слабо экзотермична с обычным возрастанием температуры на 3-4°С. Несмотря на получение каучука уже через 10 мин., реакция продолжается еще несколько часов. Заметной деформации оттиска при его выведении препятствует сшивка материала. Консистенция материала зависиг от количества наполнителя, размер частиц которого равен 0,3 мм. Дезинфекция полисульфидных оттисков проводится 2% раствором глутаральдегида.
Наиболее активный ингредиент катализаторной пасты - двуокись свинца, всегда присутствует в ней с некоторым количеством окиси магния. Отбеливающие агенты бессильны замаскировать черный цвет двуокиси свинца. Поэтому полисульфидные пасты имеют оттенки от темно-коричневых до серо-коричневых.В качестве заменителей дуокиси свинца могут использоваться др.окислители, например гидроксид меди. Они придают массе зеленый цвет. Недостатки: неприятный запах, недостаточная эластичность опечатка. Эти факты позволяют силиконовым материалам выигрывать конкуренцию. Представители данной группы: “КОЕ-флекс”,”Пермапластик” (Германия).
ПОЛИЭФИРНЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.
Обычно применяются в форме пасты средней консистенции (основной и акселераторной). Основная паста представляет собой полиэфир с умеренно низким молекулярным весом и этиленовыми кольцами в качестве концевых групп. Наполнителем является кремнезем, пластификатором - гликольэтерфталат. Катализаторная паста содержит 2,5- дихлорбензенсульфонат в качестве сшивагента, атакже наполнитель. Отдельная ту6a содержит пластификатор - октилфталат и около 5% метилцеллюлозы в качестве наполнителя. В основную и катализаторную пасты могут добавляться красители. Полиэфирная система также может быть высокой и низкой вязкости. Наиболее распространенными представителями полиэфирных материалов являются «Полиджет», «Импрегам», «Пермодайн».
ТЕРМОПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЛИ ОБРАТИМЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ. Более 100 лет в арсенале стоматологов находятся термопластические массы, однако в последние годы совершенствованию этих материалов уделялось явно недостаточное внимание по той причине, что усилия ученых были направлены на создание и внедрение новых эластичных оттискных материалов на основе альгината и синтетических каучуков холодной вулканизации.
Особенностями этой группы оттискных материалов являются их размягчение и затвердевание только под воздействием изменения температуры. При нагревании они размягчаются, при охлаждении затвердевают. Эти многокомпонентные системы создаются на основе природных или синтетических смол, наполнителя, модифицирующих добавок, пластификатора и красителей. Термопластичные массы подразделяются на обратимые и необратимые. Необратимые при многократном температурном воздействии теряют пластичность и по этой причине не могут быть использованы повторно. Представителем необратимых (или материалом однократного пользования) является стенс.
В качестве термопластических веществ применяются также парафин, стеарин, гуттаперча, пчелиный воск, церезин и другие материалы.
Термомассы должны: 1) размягчаться при температуре, не вызывающей болезненных ощущений и ожогов тканей полости рта; 2) не быть липкими в интервале «рабочих» температур; 3) затвердевать при температуре несколько большей, чем температура полости рта; 4) в размягченном состоянии представлять однородную массу; 5) легко обрабатываться инструментами.
Стенс выпускается в виде круглых пластин красных тонов
Материал размягчается при температуре 45-55°С (при этом приобретает необходимую пластичность) и затвердевает при температуре 35-37°С. Применяется в зуботехнической практике для изготовления предварительных оттисков, индивидуальных ложек.
Из размягченной в водяной бане при температуре 45-55°С пластинки быстро формуют пальцами валик (для нижней челюсти) или диск (для верхней челюсти), распределяют его по поверхности стандартной ложки, вводят в полость рта и получают оттиск, который затем осторожно выводят из полости рта. Повторно применять материал не рекомендуется.
«Акродент» выпускался в виде прямоугольных пластин темно-розового цвета с закругленными краями.
«Акродент» размягчается при температуре 55-65°С и теряет пластичность при температуре 36°С.
Масса слепочная термопластическая («МСТ-02») выпускается в виде пластин темно-изумрудного цвета.
Состав ( в % по массе):
Пэнтаэритритовый эфир Церезин 10,0
канифоли 45,0 Тальк 25,0
Глицериновый эфир Ванилин 0,08
канифоли 5,0 Краситель Парафин 14,82 жирорастворимый 0,1
Масса размягчается при температуре 50-60°С, теряет пластичность при температуре 20-25°С в течении 3 мин. и применяется для снятия функциональных оттисков с беззубых челюстей и для исправления (перебазирования) недостаточно фиксирующихся протезов на беззубых челюстях.
Термомасса «МСТ-03» выпускается в виде зеленых палочек и предназначена для получения отпечатков полостей под вкладки или для снятия оттиска медным кольцом. По аналогии с массами «МСТ-02», 03 в США выпускается материал «Икзэкт» (в пластинках, палочках и конусах), а также немецкие «Ксантиген» и масса «Керра».
Для получения функциональных оттисков с помощью термопластической массы, необходимо пользоваться жесткими индивидуальными ложками, края которых точно соответствуют рельефу переходной складки.
Во избежание образования дефектов (пузырей) в области твердого неба и альвеолярной части, оттискную массу следует прижать только к вестибулярным краям ложки и брать с некоторым излишком. После тщательного формирования краев функционального оттиска массу охлаждают во рту холодной водой с помощью шприца или резинового баллона (груши) или ватного тампона. При этом необходимо следить за тем, чтобы индивидуальная ложка со слепочной массой была плотно прижата к слизистой оболочке.
«Стомапласт». Выпускалась в виде зеленоватой массы, залитой в металлическую кастрюльку. Представляет собой сплав эфира глицеринового канифоли с касторовым маслом, парафином, красителем и отдушкой. Обладает высокой пластичностью при низкой температуре (37-42°С) и благодаря этому не оказывает давления на ткани протезного поля и не деформирует края функционального оттиска, позволяет контролировать и исправлять при необходимости его качество повторным введением в полость рта. Предназначен для получения функциональных оттисков беззубых челюстей. Оттиски из этого материала снимают индивидуальными ложками, которые могут быть изготовлены из самотвердеющих пластмасс, но перед выведением слепка из полости рта индивидуальную ложку со «Стомапластом» охлаждают водой (18-20°С). Гипсовую модель получают сразу после получения оттиска. Если нет такой возможности, то оттиск хранят в холодной воде.
«Дентафоль» - термопластический компрессионный оттискной материал на основе природных смол и полимеров, предназначенный для получения точных функциональных оттисков с беззубых челюстей, особенно при значительной атрофии альвеолярного гребня. Рекомендуется также при атрофичной слизистой оболочке протезного ложа.
Модель отливают сразу после получения оттиска. Гипсовую модель легко отделить от оттиска, если ее на несколько минут погрузить в горячую воду. Температура плавления «Дентафоля» не выше 55°С. Текучесть массы появляется при температуре 30°С.
Термопластический компаунд масса «Керра» выпускается пяти цветов, каждый из которых предназначен для своей цели (коррекции краев базисов и ложек, функциональные оттиски, отпечатки полостей и оттиски с медным кольцом).
Вследствие высокой плотности, наличия «оттяжек» в оттиске, термопластические массы не выдерживают конкуренции с резиноподобными материалами эластомерами.
Основное их назначение сегодня - окантовка краев базиса протеза, оттискной ложки, изготовление индивидуальных ложек.
Итоговый контроль.
Перечислить свойства материалов, дать их определения.
Дать классификацию оттисков и моделей.
Перечислить правила выбора ложки, особенности снятия оттиска, критерии контроля качества полученного оттиска.
Рассказать классификацию оттискных материалов.
Перечислить физико-механические свойства гипса, цинкоксидэвгеноловых масс. Назвать представители этих групп.
Альгинатные материалы. Свойства, особенности работы, представители.
Силиконовые массы. Свойства, особенности работы, представители.
Термопластические массы. Свойства, особенности работы, представители.
Тестовый контроль.
1. Материалы в ортопедической стоматологии делят на группы:
а) клинические;
б) технические;
в) силиконовые;
г) вспомогательные;
д) дополнительные.
2. К физическим показателям относятся:
а) текучесть;
б) хрупкость;
в) температура плавления;
г) цвет;
д) вязкость.
3. Индивидуальная ложка может быть изготовлена из:
а) воска;
б) картона;
в) металла;
г) пластмассы.
4. При выборе оттискной ложки борта ее должны отстоять от зубов на:
а) 3-5мм;
б) 5-7мм;
в) 10-14мм;
г) 1-3мм.
5. При изготовлении одиночных штампованных коронок можно применять для снятия оттиска:
а) гипс;
б) силиконовый материал;
в) альгинатный материал;
г) цинкоксидэвгеноловый материал.
6. Какие типы силиконовых материалов в зависимости от химической реакции существуют:
1, 2.
7. Для ускорения кристаллизации гипса его следует замешивать на:
а) холодной воде;
б) горячей воде;
в) солевом растворе;
г) подкисленном растворе;
д) в растворе сахара.
8. Альгинатный оттиск необходимо использовать для отливки модели после снятия через:
а) 30 минут;
б) 15-20 минут;
в) час;
г) два часа.
9. Обратимыми являются следующие материалы:
а) стомальгин;
б) акродент;
в) дентафоль.
10. Почему термин "Оттиск" в стоматологии считается более приемлемым, нежели «Слепок»?
Ситуационные задачи.
Во время снятия оттиска у пациента возникли сильные позывы на рвоту, что осложнило процесс. Какие меры следует принять врачу в данном случае?
Пациент О., 66 лет. При обследовании на верхней челюсти определен «болтающийся гребень». Каких принципов необходимо придерживаться врачу на этапе получения оттиска?
Пациент Д., 75 лет. Жалобы на полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях. Из анамнеза: страдает бронхиальной астмой. Диктует ли данное заболевание особые условия на последующих этапах протезирования?
При осмотре готового частичного съемного протеза врач обнаружил мелкие поры в толще базиса. Какая ошибка была допущена на этапах протезирования и кем?
При получении оттиска альгинатной массой врач недостаточно интенсивно перемешал порошок с водой, в массе остались гранулы сухого порошка. Является ли это ошибкой? Если да, то к чему это может привести?
Гипс требует особые условия хранения. При распаковке мешка с гипсом нередко обнаруживаются комки. Почему это происходит? Каков механизм?
Снимая оттиски, добросовестные врачи нередко пользуются ложками с отверстиями и без них, иногда самостоятельно прорезая отверстия в индивидуальных и стандартных пластмассовых ложках. Какова цель этого мероприятия?
Получая двойной силиконовый оттиск, рекомендуется срезать участки массы, на которых отпечатаны непрепарированные зубы. Места, где отпечатан препарированный зуб, не рекомендуется срезать. Объясните, почему?
Рекомендуемая литература.
Жулёв Е.Н. Несъёмные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. – 2-е изд. – Н. Новгород: изд-во Нижегородской государственной академии, 1998.
Ортопедическая стоматология под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
Цимбалистов А. В., Козицина С. И., Жидких Е. Д. И др. Оттискные материалы и технология их применения. – С.-Петербург, 2001.
Лекционный материал.
17 занятие. Зачёт.
План практических занятий
1. Основы материаловедения. Сплавы металлов для изготовления зубных протезов. Благородные сплавы. Сплавы на основе золота, золота-палладия, золота-платины, палладия-серебра др. припои для спаивания частей протезов из благородных сплавов. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Неблагородные сплавы. Хромо-никелевые нержавеющие стали для изготовления штампованных коронок, литья тела мостовидного протеза и кламмеров. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Сплавы на основе кобальта-хрома, никеля-титана. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Показания к применению различных видов сплавов. Сплавы с эффектом памяти формы. Природа эффекта памяти. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Показания к применению. Легкоплавкие (вспомогательные) сплавы на основе олова, свинца, висмута. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Показания к применению.
Пластмассы и композитные материалы. Пластмассы акрилового ряда. Метилметакрилат. Химическая природа. Разновидности. Физико-механические, технологические свойства. Пластмассы горячего и холодного отверждения. Процесс полимеризации и его влияние на состояние готового изделия. Пластмассы базисные и для облицовки металлических каркасов зубных протезов. Эластические пластмассы. Химический состав. Физико-механические, технологические свойства. Показания к применению и методика изготовления протезов из них. Композитные материалы химического и двойного отверждения типа «Rocatek», «Visio Gem». Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Технология изготовления из них коронок и мостовидных протезов и использование как облицовочного материала. Фарфор. Состав, свойства зубного фарфора. Технологические свойства при изготовлении фарфоровых коронок и мостовидных протезов, а также при облицовке металлических каркасов зубных протезов (МК-протезы).
Стеклокристаллические материалы типа ситаллов, «Art-Glass», «Targis / Vektris». Химическая природа. Физико-механические свойства. Технологические особенности применения при изготовлении несъемных зубных протезов. Воск и восковые композиции. Классификация. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Показания к применению различных видов восковых композиций. Массы для дублирования моделей (типа гелина, силиконовые и др.), состав, свойства, методика применения. Огнеупорные материалы для изготовления рабочих моделей. Формовочные огнеупорные материалы для изготовления рабочих моделей. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Определение понятия «компенсационные» материалы. Шлифующе-полирующие материалы для металла и пластмасс. Корунд, алмаз, наждак, карборунд и др., как основные шлифующие материалы. Паста «ГОИ», пасты на основе оксидов хрома, железа; мел и др. как основные полирующие материалы.
Вкладки. Классификация. Показания к применению. Клинические и лабораторные этапы изготовления. Особенности одонтопрепарирования под вкладки. Моделирование вкладок воском на фантомах.
Искусственные коронки. Классификация. Показания к применению. Клинические и лабораторные этапы изготовления штампованных и пластмассовых коронок. Особенности одонтопрепарирования. Моделирование коронок воском на фантомах.
Клинические и лабораторные этапы изготовления литых, металлопластмассовых и металлокерамических коронок. Особенности одонтопрепарирования. Моделирование коронок воском на фантомах.
Ортопедическое лечение включенных дефектов зубных рядов с использованием мостовидных протезов. Виды мостовидных протезов. Клинические и лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов. Особенности одонтопрепарирования зубов при изготовлении различных видов мостовидных протезов. Моделирование промежуточной части мостовидных протезов. Зачет.
Занятие №1. Основы материаловедения. Сплавы металлов для изготовления зубных протезов. Благородные сплавы. Сплавы на основе золота, золота-палладия, золота-платины, палладия-серебра др. припои для спаивания частей протезов из благородных сплавов. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Неблагородные сплавы. Хромоникелевые нержавеющие стали для изготовления штампованных коронок, литья тела мостовидного протеза и кламмеров. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Сплавы на основе кобальта-хрома, никеля-титана. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Показания к применению различных видов сплавов. Сплавы с эффектом памяти формы. Природа эффекта памяти. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Показания к применению. Легкоплавкие (вспомогательные) сплавы на основе олова, свинца, висмута. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Показания к применению.
Цель занятия:
- Изучить основы материаловедения – сплавы благородных и неблагородных металлов, сплавы с эффектом памяти формы, легкоплавкие сплавы.
Теоретический разбор нового материала
Логико-дидактическая структура свойств материалов:
1. Механические свойства - это способность материалов сопротивляться деформирующему и разрушающему воздействию внешних механических сил в сочетании со способностью упруго и пластически деформироваться при этом.
-Твёрдость - способность тела оказывать сопротивление при внедрении в его поверхность другого тела. Чем твёрже материал, тем меньше он изнашивается.
-Прочность - способность материала сопротивляться действию внешних сил, не разрушаясь и не деформируясь. Прочность материала зависит от его природы, строения, размеров изготовленных из него деталей, величины нагрузок и характера их действия. Та минимальная нагрузка, при которой наступает нарушение целостности материала, и будет являться мерой его прочности. Отношение же величины минимальной нагрузки к величине поперечного сечения детали называется пределом прочности данного материала.
- Упругость - способность материала изменять форму под действием внешней нагрузки и восстанавливать форму после снятия этой нагрузки. Например, изгиб стальной проволоки, растяжение металлической пружины. Предел упругости - это отнесённая к поперечному сечению образца максимальная величина нагрузки, после снятия которой, образец оказывается способным возвратиться к первоначальной форме.
- Пластичность — способность материала, не разрушаясь, изменять форму после того, как нагрузка перестаёт действовать.
- Жесткость — способность элементов конструкции сопротивляться деформациям под действием внешних сил.
-Усталость материалов — при воздействии большого числа циклических нагрузок на протез может наступить разрушение материала, которое называется разрушением от усталости. Предел усталости значительно ниже предела прочности.
2.Технологические свойства - к этой группе относятся свойства, определяющие пригодность материала к обработке и возможности применения в тех или иных условиях.
- Ковкость — способность материалов поддаваться обработке давлением, принимать новую форму и размеры под влиянием прилагаемой нагрузки без нарушения целостности. Это свойство присуще многим металлам, и почти отсутствует у пластмасс.
- Текучесть - это способность материала в жидком, пластифицированном состоянии заполнять тонкие места литьевой или прессованной формы.
- Усадка - уменьшение объема отливки или отпрессованной детали при охлаждении материала или затвердевании его при переходе из одного состояния в другое.
3.Физические свойства
-Цвет материала
- Плотность - это количество данного вещества, содержащегося в единице объёма.
- Плавление — это переход тела из твёрдого состояния в жидкое под действием тепла.
4. Химические свойства - это отношение материалов к другим химическим веществам. Основное требование к стоматологическим материалам - это абсолютная химическая стойкость к средам, идентичным средам полости рта.
Логико-дидактическая структура требований к сплавам металлов:
Обладать высокими механическими свойствами (прочность, упругость,твёрдость, высокое сопротивление износу).
Иметь хорошие технологические свойства (минимальная усадка,способность подвергаться штамповке, литью, вытяжке, полировке,спаиванию).
Иметь нужные физические свойства (небольшой удельный вес,невысокая температура плавления).
Обладать высокой химической стойкостью.
Благородные сплавы.
Логико-дидактическая структура физико-механических свойств золота.
Химический знак Плотность, кг/мм2 Температура плавления, °С
Температура кипения, °С
Твердость по Бриннелю, кг/мм2 Усадка при затвердевании, %
Au 19,32 1064 2550 18,5 1,2
Ввиду мягкости чистое золото не используется. Для этих целей используют лигатурное золото - сплавы золота с другими металлами (серебро, медь, платина). Для припоев в сплав вводят кадмий, латунь, цинк.
Сплавы различают по содержанию золота, обозначая чистое золото 1000 пробой. Для целей протезирования применяют сплавы 900, 750 проб и припой.
Логико-дидактическая структура области применения сплавов золота
Сплав Состав Область применения
900 пробы 90% золота, 6% меди, 4% серебра коронки, мостовидные протезы
750 пробы 75% золота, 8% серебра, 7,8% меди, 9% платины вкладки, каркасы бюгельных протезов, культевые вкладки, кламмера
припой 75% золота, 8% серебра, 7,8% меди, 9% платины, 5-10% кадмия Паяние
Логико-дидактическая структура физико-механических свойств серебра и палладия.
Химический знак Плотность, кг/мм2 Температура плавления, °С
Температура кипения, °С
Твердость по Бриннелю, кг/мм2 Усадка при затвердевании, %
Pt 21,5 1770 2450 50 ничтожна
Ag 10,5 960 1955 26 4,4
Логико-дидактическая структура области применения сплавов на основе серебра и палладия
Соединение различных металлических частей протезов в единое целое в ортопедической стоматологии осуществляется паянием с помощью специальных сплавов-припоев.
Сплав Состав Область применения
Сплав ПД-190 19% палладия промежуточная часть мостовидных протезов, вкладок
Сплав ПД-250 25% палладия коронки
Логико-дидактическая структура требований к свойствам припоев сплавов металлов:
Механические свойства припоя должны быть близки к механическимсвойствам спаиваемого металла.
Температура плавления припоя должна быть ниже температурыплавления основного металла.
Структура припоя должна соответствовать структуре основногометалла.
Припой должен быть жидкотекучим и хорошо смачивать поверхностьметалла.
Припой не должен подвергаться коррозии в полости рта.
Цвет припоя не должен резко отличаться от цвета основного металла.
Неблагородные сплавы.
Хромоникелевые нержавеющие стали. Сталями называются железоуглеродистые сплавы с содержанием углерода до 1,7%. В ортопедической стоматологии используются специальные марки нержавеющей стали, так называемые лигированные стали: 1Х18Н9 (ЭЯ-1), 1Х18Н9Т (ЭЯ1-Т), ЭИ-95.
Лигированные стали — железоуглеродистые сплавы с минимальным содержанием углерода и с повышенным содержанием специально введённых в сплав элементов (хром, никель, молибден, титан), обеспечивающих получение сплавов с нужными свойствами.
Логико-дидактическая структура физико-механических свойств металлов, входящих в состав хромоникелевой нержавеющей стали.
Металл Свойства
Хром придает устойчивость против окисления и ржавления, он также придает твердость сплаву, одновременно уменьшая пластичность и вязкость
Никель сообщает высокую пластичность и вязкость, улучшая антикоррозийные свойства, снижает коэффициент линейного расширения стали
Титан улучшает строение стали, придавая ей плотное, мелкозернистое строение, устраняет интеркристаллическую коррозию, уменьшает хрупкость стали
Кремний способствует получению однородной структуры, повышая вязкость и упругие свойства стали
Марганец повышает прочность и твёрдость стали, снижая пластические свойства
В физическом отношении хромоникелевая сталь - сплав серебристо-серого цвета, удельного веса — 7,2-7,8, температура плавления 1400-1500 °С. Нержавеющая сталь весьма устойчива против коррозии. Химическая стойкость, вязкость и ковкость стали тем выше, чем мельче зернистость стали.
Припой для нержавеющей стали разработан Д.Н. Цитриным и носит марку ПСрЦ-37. Он плавится при температуре 800°С, обладает хорошими физико-механическими свойствами, высокой жидкотекучестью, смачиваемостью, что обеспечивает прочность паяного шва. Состав припоя очень сложен и включает: серебро, медь, цинк, никель, марганец, магний, кадмий, бериллий. Припой серебристого цвета с желтоватым оттенком. В полости рта припой покрывается окисной плёнкой, имеющей тёмный цвет.
Хромокобальтовые сплавы (КХС).
К разряду высоколигированных сталей, но со значительным уменьшением в сплаве железа и, следовательно, углерода, относятся хромокобальтовые сплавы. Эти сплавы в ортопедической стоматологии стали применяться позднее, чем хромоникелевые, но широко используются в практике из-за высоких литейных и антикоррозийных свойств, а также очень малой усадки. Сплавы обладают хорошими механическими свойствами, поэтому используются для изготовления сложных конструкций, получаемых методом литья. Физико-механические свойства сплава КХС сопоставимы со свойствами сплавов из драгоценных металлов, однако их дешевизна делает их наиболее популярными.
Логико-дидактическая структура физико-механических свойств металлов, составляющих хромокобальтовые сплавы
Химический знак Плотность, кг/мм2 Температура плавления, °С
Температура кипения, °С
Твердость по Бриннелю, кг/мм2 Усадка при затвердевании, %
Со 8,7 1480 2385 132 ничтожна
Cr 7,2 1900 2200 220 1,8
Логико-дидактическая структура физико-механических свойств металлов, входящих в состав хромоникелевой нержавеющей стали.
Металл Свойства
Кобальт (67%) придает сплаву прочность
Хром (26%) делает сплав твердым и придает ему антикоррозийные свойства
Никель (6%) повышает вязкость
Марганец (0,5%) повышает качество литья
Сплав КХС используют для изготовления цельнолитых мостовидных протезов, одиночных коронок, штифтовых культевых вкладок, каркасов металлокерамических конструкций и бюгельных протезов. За рубежом сплавы, содержащие хром и кобальт, называются «Виталлиум», «Визил», «Тикониум».
Сплавы с эффектом памяти формы.
Исследования последних лет показали, что ткани биологических систем обладают специфическими свойствами: способны не разрушаться при значительных деформациях в условиях многократных нагружений и восстанавливать исходную форму после устранения нагрузки, проявляя высокие эластические свойства. Традиционные сплавы даже при малых деформациях накапливают циклическую усталость, и многократное нагружение в пластической области неотвратимо приводит к разрушению этих материалов.
В 50-е годы появились первые работы, в которых представлены исследования эффектов памяти формы и сверхэластичности в сплавах на основе меди и благородных металлов, но эти материалы были очень дорогими и сложными в технологии выплавки. В 60-х годах в Naval Ordnance Laboratory (США) был обнаружен эффект памяти и формы в сплавах никеля и титана эквиатомного состава. В зарубежной литературе этот сплав называли «Нитинол», по химической формуле TiNi, сейчас этот сплав называют никелид титана.
Явления обратимого неупругого (мартенситного) формоизменения не являются особенностью какого-либо узкого класса веществ, они присущи, вообще, твердому телу, веществу как живой, так и неживой природы. Универсальность механической памяти, её способность для живой и неживой природы составляют основу биомеханической совместимости металлических сплавов с живой тканью. Однако, в этом случае медицина предъявляет ряд дополнительных требований, что значительно ограничивает выбор материала.
Чаще всего используется в медицинских целях сплавы на основе Ti Ni Mo Fe. В двойных сплавах TiNi, легированных в пределах нескольких процентов Fe, Mo, Со, Cu мартенситная форма имеет пластичную форму.

Легкоплавкие (вспомогательные) сплавы на основе олова, свинца, висмута.
При изготовлении различных конструкций зубных протезов требуется получение металлических форм, штампов и контрштампов. Для этой цели применяются сплавы на основе олова и свинца.
Данные сплавы, помимо низкой температуры плавления (отсюда и название – легкоплавкие сплавы), имеют относительную твердость, обеспечивающую устойчивость сплава в процессе работы. Эти сплавы дают не очень большую усадку при охлаждении. Для уменьшения усадки и некоторого увеличения твёрдости в сплавы олова и свинца вводят до 50% висмута.
Логико-дидактическая структура состава оловянистых сплавов (%)
№ сплава Олово Свинец Висмут Кадмий Температура плавления, С
1 33,3 - 55,5 11,2 95
2 18 32 50 - 98
3 20 19 48 13 65
Эти сплавы представляют собой механическую смесь. Выпускаются промышленностью в виде блоков около 50 грамм. При работе со сплавами следует помнить, что перегрев ведёт не только к сгоранию металла, но также повышает усадку и делает сплав хрупким. При перегреве металла выделяются пары кадмия, которые являются ядовитыми для организма.
Итоговый контроль.
Перечислите свойства сплавов металлов, относящиеся к механическим.
Перечислите свойства сплавов металлов, относящиеся к технологическим.
Назовите требования, предъявляемы к сплавам, используемым в ортопедической стоматологии.
Назовите требования, предъявляемы к припоям, используемым в ортопедической стоматологии.
Перечислите благородные сплавы металлов.
Дайте характеристику хромоникелевой нержавеющей стали.
Дайте характеристику сплаву КХС.
Расскажите о природе сплавов с памятью формы.
Дайте характеристику легкоплавким сплавам.
Ситуационные задачи.
Пациент И. обратился в клинику с жалобами на стертость жевательной поверхности золотых коронок. Из анамнеза: протезировался 1 год назад. Что могло послужить причиной ранней стираемости коронок?
Для фиксации съемных пластиночных протезов используются металлические кламмеры в виде изогнутых скобок. Кламмеры, проходя зону экватора коронок, плотно прилегают к шейкам зубов. Какое свойство материала используется?
Пациентка А., 56 лет. Обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобой на неприятный запах изо рта, происходящий от металлической коронки. При снятии коронки обнаружилась культевая штифтовая вкладка из серебряно-палладиевого сплава, покрытая серо-черным налетом. Врач убрал остатки цемента, провел дополнительное препарирование и принял решение изготовить металлокерамическую коронку на основе кобальтохромового сплава. Оцените действие врача. Правильно ли поступил предыдущий врач?
Врач в процессе припасовки металлического каркаса многозвеньевого протеза с опорой на 16, 14, 13, 11,21, 23,24, 26,27 зубы пришел к решению распилить протез на три части: от 16 до 14, от 13 до23 и от 24 до 27. Что могло послужить причиной к принятию такого решения?
Имплантат из металла с памятью формы перед введением в созданную полость в кости охлаждают и придают ему форму, которую он впоследствии меняет по мере повышения температуры. Как называется это явление?
Тестовый контроль.
Для зубного протезирования применяют сплавы золота какой пробы?
900
750
585
Какой металл добавляют к сплаву золота 750 пробы, что делает возможным использование его в качестве припоя?
медь
никель
кадмий
3. Сплав пробы 900 пробы используют для изготовления
1. искусственных коронок
2. мостовидных протезов
3. цельнолитых конструкций
4. кламмеров
4. Какую марку имеет нержавеющая сталь, используемая в стоматологической практике?
1. IХ18Н9Т
2. IХ18Н10Т
3. IХ20Н9Т
5. Нержавеющую сталь используют для изготовления
1. искусственных коронок
2. мостовидных протезов
3. цельнолитых конструкций
4. кламмеров
6. Хромокобальтовый сплав используют для изготовления
1. цельнолитых конструкций
2. штампованно-паяных конструкций
7. Для нержавеющей стали используют припой марки
ПСР-37
ПСР-40
ПСР-41
8. В стоматологии применяют металлы с памятью формы на основе
NiTi
FeCu
9. Температура плавления легкоплавких сплавов равна
1. менее 100°С
2. более 100°С
Перечислите требования, предъявляемые припоям
механические свойства припоя должны быть близки к механическим свойствам спаиваемого металла
температура плавления припоя должна быть ниже температуры плавления основного металла
структура припоя должна соответствовать структуре основного металла
припой должен быть жидкотекучим и хорошо смачивать поверхность металла
припой не должен подвергаться коррозии в полости рта
температура плавления припоя должна быть выше температуры плавления основного металла
цвет припоя не должен резко отличаться от цвета основного металла.

Рекомендуемая литература.
1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1996.
2. Ортопедическая стоматология / Под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М., 1998.
4. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
5. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
6. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
7. Борисенко А.В., Неспрядько А.В. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. – М.: 2002.
8. Лекционный материал.
Занятие №2. Пластмассы и композитные материалы. Пластмассы акрилового ряда. Метилметакрилат. Химическая природа. Разновидности. Физико-механические, технологические свойства. Пластмассы горячего и холодного отверждения. Процесс полимеризации и его влияние на состояние готового изделия. Пластмассы базисные и для облицовки металлических каркасов зубных протезов. Эластические пластмассы. Химический состав. Физико-механические, технологические свойства. Показания к применению и методика изготовления протезов из них. Композитные материалы химического и двойного отверждения типа «Rocatek», «Visio Gem». Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Технология изготовления из них коронок и мостовидных протезов и использование как облицовочного материала. Фарфор. Состав, свойства зубного фарфора. Технологические свойства при изготовлении фарфоровых коронок и мостовидных протезов, а также при облицовке металлических каркасов зубных протезов (МК-протезы).
Цель занятия: изучить пластмассы, композитные материалы и фарфор применяемые в ортопедической стоматологии.
Теоретический разбор нового материала

Пластические массы - обширная группа материалов, основу которых составляют природные или искусственные высокомолекулярные соединения, способные под воздействием нагревания и давления формоваться и затем устойчиво сохранять приданную форму. Главными компонентами этого пластмассовых композиций являются:
1. Мономер - основа пластмассы;
2. Связующее вещество (фенолформальдегидные или другие смолы);
3. Наполнители (древесная мука, асбест, стекловолокно);
4.Пластификаторы (дибутилфталат, трикрезилфосфат), повышающиепластичность и эластичность;
5. Красители;
6. Ускорители полимеризации или поликонденсации.
Логико-дидактическая структура классификации высокомолекулярных соединений под действием тепла:
Термопластичные - при нагревании постепенно приобретают все возрастающую с повышением температуры пластичность, часто переходящую в вязкотекучее состояние, а при охлаждении вновь возвращаются в твёрдое упругое состояние.
Термореактивные - при нагревании легко переходят в вязкотекучее состояние, но с увеличением длительности действия повышенных температур превращаются в твёрдую стеклообразную или в резиноподобную массу, не переходящую вновь в пластичное состояние.
Термостабильные — при нагревании не переходят в пластичное состояние, и сравнительно мало изменяются по физическим свойствам вплоть до температуры их термического разрушения.
Построение макромолекул возможно двумя путями: а) полимеризацией; б) поликонденсацией.
Полимеризация - реакция взаимного соединения мономерных соединений с двойными связями без образования в процессе реакции каких-либо новых веществ. В результате реакции образуется высокомолекулярное соединение, отличающееся от исходного лишь величиной молекулы. Механизм реакции полимеризации заключается в активизации некоторых молекул мономера под действием света или катализатора. Реакция полимеризации имеет цепной характер и складывается из трёх основных стадий:
Активация молекул мономера - индукционный период, когдапроисходит разрыв двойных стадий, предшествующее соединениюмолекул мономера. Образование мономера крайне незначительно.Продолжительность индукционного периода зависит отхимической природы мономера, количества катализатора итемпературы.
Период роста цепи - главная фаза реакции, во время которойпроисходит образование основного количества полимера. Этотпериод протекает по типу экзотермической реакции, т.е. свыделением значительного количества тепла.
Обрыв цепи.
К полимеризации склонны винилхлорид, винилацетат, различные эфиры акриловой и метакриловой кислот, стирол.
Поликонденсация — реакция взаимного соединения мономерных молекул с образованием наряду с высокомолекулярными соединениями побочных продуктов реакции (воды, кислот, аммиака и т.д.). В отличие от полимеризации, поликонденсация не имеет индукционного периода. К ним относятся термопласты - полиамиды (перлон, нейлон), поликарбонаты, а также термореактивные пластмассы — фенопласты.
Ориентировочные основы действий при использовании различных пластмасс
Типичные представители Область применения
Базисные: Этакрил, пластмасса бесцветная базисная, Редонт, Протакрил, Фторакс Базисы съёмных протезов, ортодонтические аппараты, челюстно-лицевые протезы
Эластические: Денталон плюс, Эладент-100, Паладур, Ортосил-М, Моллопласт-Б
Мягкие подкладки, боксерские шины, челюстные протезы
Пластмассы для облицовки металлических каркасов: Синма-М и Синма-74. для прямой моделировки, для облицовки протезов
Логико-дидактическая структура требований к базисным пластмассам:
Иметь достаточную прочность и необходимую эластичность,обеспечивающие целостность протеза без его деформации подвоздействием жевательных усилий;
2. Высокое сопротивление изгибу;
3. Высокое сопротивление на удар;
4. Иметь небольшую удельную массу и малую термическуюпроводимость;
5. Достаточную твёрдость, низкую стираемость;
6. Индифферентность к действию слюны и различных пищевыхпродуктов;
7. Отсутствие адсорбирующей способности к пищевым веществам имикрофлоре полости рта.
8. Безвредность;
9. Бесцветность.

Логико-дидактическая структура требований к эластическим пластмассам:
1. Прочно соединяться с материалом базиса;
2. Быть нетоксичными;
3. Сохранять эластичность;
4. Хорошо смачиваться;
5. Не растворяться в полости рта;
6. Иметь высокую износоустойчивость;
7. Быть цветостойкими;
8. Обладать технологичностью.

Композитные материалы химического и двойного отверждения.
В ортопедической стоматологии большое значение имеет маскирование и изоляция металлических каркасов зубных протезов, имитирование естественного вида искусственных зубов. Для косметической облицовки металлических частей зубных протезов используются различные по своей природе материалы: керамика, акриловые пластмассы, композиты.
Логико-дидактическая структура требований к материалам для облицовки зубных протезов:
1. Отсутствие токсичности;
2. Высокие физико-механические свойства (прочность при сжатии, изгибе, ударе, стойкость к истиранию, цветостойкость);
3. Способность к воссозданию цвета и прозрачности естественных зубов;
4. Достаточная прочность соединения (адгезии) с металлом каркаса зубного протеза;
5. Способность сохранять прочное адгезионное соединение в условиях полости рта;
6. Обеспечение оптимальных эстетических свойств зубного протеза;
7. Коэффициенты термического расширения металла и облицовочного материала должны быть близки друг к другу;
8. Простота изготовления, нанесения и отвердения (обжига, полимеризации);
9. Наличие большого рабочего интервала времени использования (возможность использовать массу облицовочного материала через несколько часов после её приготовления).

Логико-дидактическая структура механизмов полимеризации композиционных материалов, применяющиеся в ортопедической стоматологии:
- химическая полимеризация;
- световая полимеризация;
- двойная (химической и световой) полимеризация;
- тепловая полимеризация.
Ориентировочные основы действий этапов облицовки металлического каркаса зубного протеза композитным облицовочным материалом.
1. Изготовление металлического (цельнолитого) каркаса и его подготовка к нанесению облицовочного материала. Он включает в себя изготовление (моделирование) каркаса из воска, отливка металлического каркаса и его обработка. В клинике каркас припасовывают, после чего каркас обрабатывают и полируют. Поверхность, на которую будет наноситься облицовочный материал, обрабатывают в пескоструйном аппарате.
2. Нанесение на поверхность каркаса зубного протеза адгезивной системы. Методика зависит от применяемой технологии.
3. Нанесение опакового слоя.
4. Моделирование основной массы облицовочного покрытия дентинными (базисными) оттенками материалами.
5. Моделирование эмалевого покрытия.
6. Формирование, окончательная обработка и полирование облицовки и протеза в целом.
Логико-дидактическая структура технологии присоединения облицовочных композиционных материалов к металлу каркаса зубного протеза.
1. Механический (механические приспособления – петли, микрошарики);
2. Физико-химический (создание определенной непосредственной связи химической или электронной природы);
3. Комбинированный (сочетает в себе преимущества механического и химического способов присоединения).
В настоящее время большинство применяемых систем соединения металла с облицовочным композитом являются комбинированными. Например, технология «Rocatek», основана на создании силикатного и мелкодисперсного покрытия для соединения металла каркаса зубного протеза с опаковым оттенком композита. С помощью специальной установки металлическую поверхность сцепления обрабатывают несколькими специальными составами. С помощью «Rocatek Pre» проводится пескоструйная обработка и создается микроретенционный слой. Далее наносится первый адгезивный фарфорообразный слой, на него – усилитель адгезии, создающий силиконовый слой. Он покрывается первым слоем «VISIO – GEM OPACER», полимеризующийся в фотополимеризаторе.

Фарфор.
Фарфор как облицовочный материал имеет великолепные косметические свойства, высокую прочность, износостойкость и водостойкость. Его цвет и прозрачность близки к естественным зубам, что позволяет легко имитировать натуральный вид зубов. Пребывая в агрессивной среде полости рта, фарфор не меняет свой цвет, биологически индифферентен и не оказывает вредного влияния на ткани полости рта. Эти свойства и определяют лидирующее значение фарфора среди облицовочных материалов. Однако фарфор имеет и отрицательные свойства. Для него характерна высокая хрупкость, поэтому для обеспечения необходимой прочности фарфоровой коронки требуется большая толщина её стенок и, соответственно, значительное препарирование твёрдых тканей зубов. Значительное препарирование с сохранённой пульпой совсем небезразлична для неё. Кроме того, использование фарфора чревато дополнительной окклюзионной перегрузкой зубов-антагонистов, особенно для интактных зубов.
Логико-дидактическая структура классификации фарфора по температуре обжига, составу и использования:
Фарфор Температура обжига, °С Состав Область использования
1. Тугоплавкий 1300-1370 полевой шпат (81%), кварц (15%), каолин (4%) изготовление искусственных зубов фабричным путём
2. Среднеплавкий 1090 полевой шпат (61%), кварц (29%) Изготовление коронок, вкладок и мостовидных протезов в зуботехнической лаборатории
3. Низкоплавкий 870-1065 полевой шпат (60%), кварц (12%), плавни (28%) Изготовление коронок, вкладок и мостовидных протезов в зуботехнической лаборатории
Ориентировочные основы действий методики приготовления фарфоровой массы
В зуботехнической лаборатории фарфоровый порошок смешивают с дистиллированной водой или моделировочной жидкостью до консистенции кашицы. Далее её наносят либо на матрицу из платиновой фольги, либо на огнеупорный материал (при изготовлении вкладок), либо непосредственно на металл (при облицовке металлических каркасов несъёмных протезов). Затем фарфоровую кашицу тщательно конденсируют, а избыток жидкости удаляют фильтровальной бумагой. Изделие подсушивают во входном отверстии печи, после чего проводят обжиг в печи согласно режиму, рекомендуемому заводом-изготовителем фарфорового материала. При обжиге фарфора наблюдается усадка в пределах 10-15%. В связи с этим при моделировании создают форму больших размеров. Выпускаются фарфоровые массы различных марок.
Итоговый контроль.
Дайте определение «пластическая масса».
На какие группы в зависимости от поведения высокомолекулярные соединения делят?
Дайте определение термопластичным высокомолекулярным соединениям.
Дайте определение термореактивным высокомолекулярным соединениям.
Дайте определение термостабильным высокомолекулярным соединениям.
Перечислите требования, предъявляемые к базисным пластмассам.
Назовите основных представителей эластических пластмасс.
8. Назовите механизмы полимеризации композиционных материалов, применяемых в ортопедической стоматологии.
9. Назовите этапы облицовки металлического каркаса зубного протеза композитным облицовочным материалом.
10. Назовите свойства зубного фарфора.
Ситуационные задачи.
Пациент В., 39 лет. Обратился в клинику с жалобами на скол пластмассовой облицовки с мостовидного протеза на 16—13. Какой материал можно применить для восстановления облицовки? Какой компонент в своем составе должен содержать восстановительный материал в данном случае?
Пациент С., 59 лет. Обратился в клинику с жалобами на постоянные боли при ношении частичного съемного протеза на нижней челюсти. Из анамнеза: протезировался 2 раза, неудачно. Что должен предпринять врач для устранения неприятных ощущений?
Материалы, которые после нагревания превращаются в твердую стеклообразную массу, не переходящую вновь в пластичное состояние, называются………………. .
При осмотре готового частичного съемного протеза врач обнаружил на поверхности меловые полосы и пятна в виде гранул. Что явилось причиной их появления?
Известно, что при литье допускается некоторый перегрев металла, но не выше 150ºC. Почему?
Тестовый контроль.
1. Дополните определение: термопластичные высокомолекулярные соединения – это
2. Дополните определение: термореактивные высокомолекулярные соединения – это
3. Дополните определение: термостабильные высокомолекулярные соединения – это
4. Перечислите в правильной последовательности основные стадии реакции полимеризации:
1. Период роста цепи
2. Активация молекул мономера
3. Обрыв цепи
5. Компонентами пластмассовых композиций являются:
1. Мономер
2. Связующее вещество
3. Наполнители
4. Пластификаторы
5. Красители
6. Катализаторы
6. Наполнители вводят в пластмассы для
1. Улучшения физико-механических свойств
2. Уменьшения усадки
3. Увеличения усадки
4. Повышения стойкости к воздействию биологических сред
7. Дополните определение. Образование поперечных связей между гранями макромолекул называется ……..
8. Разрыв цепочек макромолекул в полимере при механическом, термическом и химическом воздействии называется ……..
9. Дополните определение. Снижение эластичности и механической прочности, повышение жесткости и хрупкости полимера под воздействием ряда факторов называется ……..
10. Приведите в соответствие
Шифр Реакция Шифр Характеристика
1. полимеризация 4. химическая реакция получения высокомолекулярных полимеров из низкомолекулярных соединении, сопровождающаяся отщеплением побочных продуктов
2. сополимеризация 5. химическая реакция соединения большого числа молекул одного и того же числа низко-молекулярного вещества без выделения каких-либо побочных продуктов
3. поликонденсация 6. образование макромолекул из смеси различных мономеров
Рекомендуемая литература.
1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1996.
2. Ортопедическая стоматология / Под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М., 1998.
4. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
5. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
6. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
7. Борисенко А.В., Неспрядько А.В. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. – М.: 2002.
8. Лекционный материал.
Занятие №3. Стеклокристаллические материалы типа ситаллов, «Art-Glass», «Targis / Vektris». Химическая природа. Физико-механические свойства. Технологические особенности применения при изготовлении несъемных зубных протезов. Воск и восковые композиции. Классификация. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Показания к применению различных видов восковых композиций. Массы для дублирования моделей (типа гелина, силиконовые и др.), состав, свойства, методика применения. Огнеупорные материалы для изготовления рабочих моделей. Формовочные огнеупорные материалы для изготовления рабочих моделей. Химический состав, физико-механические, технологические свойства. Определение понятия «компенсационные» материалы. Шлифующе-полирующие материалы для металла и пластмасс. Корунд, алмаз, наждак, карборунд и др., как основные шлифующие материалы. Паста «ГОИ», пасты на основе оксидов хрома, железа; мел и др. как основные полирующие материалы.
Цель занятия:
Изучить стеклокристаллические материалы типа ситаллов, «Art-Glass», «Targis / Vektris».
Изучить воска и восковые композиции. Показания к применению различных видов восковых композиций.
Изучить состав, свойства и методику применения масс для дублирования моделей.
Изучить огнеупорные материалы.
Изучить шлифующе-полирующие материалы для металла и пластмасс.
Теоретический разбор нового материала
Ситаллы представляют собой стеклокристаллические материалы, состоящие из одной или нескольких кристаллических фаз, равномерно распределенных. Их характеризует высокая прочность, твердость, химическая и термическая стойкость, низкий температурный коэффициент расширения, индифферентность. Известны «Сикор» (ситалл для коронок), «Симет» (для ситаллометаллических протезов). Все они разработаны в ММСИ и Алма-атинским медицинским институтом. Ситаллы применяются для изготовления искусственных коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности, для замещения дефектов переднего отдела зубного ряда. Их недостатком является одноцветность массы и возможность коррекции цвета только нанесением на поверхность протеза эмалевого красителя. Однако продолжающиеся попытки заменить металлический каркас металлокерамических протезов ситалловым позволяют надеяться на его перспективность.
Ситаллы в чистом виде и с добавлением гидроксиапатита (так называемые биоситаллы) применяются в качестве имплантатов, как опор для зубных протезов, так и при альвеолопластике.
Для изготовления не содержащих металла зубных протезов фирмой «Ivoklar» была разработана технологическая система «Targis / Vektris», состоящая из облицовочного материала «Targis» и каркасного материала из стеклоткани «Vektris». «Targis» является представителем группы керомеров (от английского ceramic optimized polymer – полимер, оптимизированный керамикой). В этом композиционном материале наполнителем являются субмикроскопические керамические частицы. Степень наполнения 85%, что придает материалу высокие физико-механические свойства: например, прочность на изгиб равна 140 МПа. Самостоятельно «Targis» может применяться для облицовки протезов, изготовления вкладок.
«Vektris» изготавливается в виде многослойных стекловолокнистых заготовок: круглой или овальной формы - «Vektris Single», применяются для изготовления одиночных коронок; в виде пучков - «Vektris Pontic» - применяются для изготовления промежуточных частей мостовидных протезов и «Vektris Frame» - для коронок мостовидного протеза и соединения частей его каркаса. Сочетание твердости композита и эластичности стекловолокна позволяет достичь уникальных физико-механических свойств.
С помощью разработанной технологии в специальном аппарате «Vektris VS 1» под действием давления и вакуума заготовке «Vektris» придают заранее смоделированную из воска форму каркаса мостовидного протеза. Одновременно под света она полимеризуется. После обработки изготовленный из «Vektris» каркас послойно облицовывают соответствующими оттенками «Targis». Фотополимеризация проводится в аппарате «Targis Power», для облегчения работы каждый наносимый слой можно полимеризовать специальной лампой «Targis Quick». Окончательная обработка и полировка готового протеза проводится по общепринятой методике. Протезы, изготовленные из этих материалов, имеют высокие косметические качества. Несмотря на высокую прочность материалов, рекомендуется использовать их для изготовления мостовидных протезов с протяженностью промежуточной части не более 1-2 единиц, а также рекомендуется замещать дефекты фронтальных зубов и премоляров.
Фиксация изготовленных из «Targis / Vektris» протезов осуществляется адгезивной техникой при помощи специальной системы композиционного материала «Syntac / Variolink» («Vivadent»). Основные этапы фиксации: кислотное протравливание, нанесение и световая полимеризация адгезивной системы, фиксация протеза материалом «Variolink» и его световая полимеризация.
«Artglass» («Heraeus Kulzer», Германия) представляет собой облицовочный материал световой полимеризации с микронаполнителем (средний размер частиц 0,7 мкм), которого в нём содержится более 70%. Высокая степень наполнения придаёт этому материалу свойства, близкие к керамике: он прочнее классических композитов. Прочность на изгиб у «Artglass» составляет 110-130 МПа, что сравнительно выше, чем у традиционных керамических материалов (60-130 МПа). Имеется степень стирания 8 мк/год и модуль упругости, близкий к показателю естественных зубов. Модуль эластичности «Artglass» равен 10 ГПа, что меньше, чем у керамики (60-80 ГПа) и ближе к эмали (20 ГПа). На его поверхности практически не откладывается налёт и зубные бляшки.
Для нанесения «Artglass» на металлический каркас, получения качественной облицовки, разработана целая система специальных материалов, аппаратов и устройств. В этот комплект входят:
«Artglass-opaque» - светоотверждаемый однокомпонентный опакер;
«Artglass-margin» - интенсивно окрашенные компоненты материала для облицовки пришеечной части коронок, мостовидных протезов;
«Artglass-dentin» - компоненты материала, имеющие цвет и прозрачность, соответствующие дентину;
«Artglass-enamel» - более прозрачные компоненты материала, соответствующие эмали и режущему краю коронок;
«Artglass-effect» - опалесцирующие компоненты для отражения индивидуальных особенностей зубов;
«Artglass-basic» - базисный материал для заполнения промежуточных звеньев протезов;
«Artglass-gingiva» - компонент материала розового цвета для имитации десны;
«Artglass-creative» - цветные и прозрачные жидкости для выражения индивидуальных характеристик моделируемых зубов;
«Artglass-liquid» - жидкость для моделирования и восстановления дисперсионного слоя в облицовке из компонентов «Artglass».
Для работы с материалом разработаны также соответствующие инструменты и боры для его обработки в виде комплекта «Artglass-Toolkit». Световая полимеризация материала проводится в фотополимеризаторе «UNI XS». Для непосредственного присоединения «Artglass» к металлу зубного каркаса используется система сцепления «Kevloc», представляющая собой специальную методику создания химико-микроскопического соединения между материалом «Artglass» и поверхностью металла зубного протеза.

Воск и восковые композиции.
Воск и восковые композиции относятся к моделировочным стоматологическим материалам. Моделировочные материалы являются временными и заменяются на основные (конструкционные). Воски по химическому составу – это органические соединения, представляющие собой сложные эфиры высших одноатомных или двуатомных спиртов и высших жирных кислот. При слабом нагревании они хорошо размягчаются, приобретая высокую степень пластичности. По мере дальнейшего повышения температуры легко переходят в жидкое состояние, а затем сгорают. В стоматологии применяются в основном природные воски.
Воски очень широко распространены в природе. По происхождению их делят на животные (пчелиный воск, стеарин), растительные (карнаубский воск, японский воск), минеральные (озокерит, монтанный воск, парафин).
Логико-дидактическая структура требований к моделировочным материалам:
- малая усадка;
- достаточная твёрдость при температуре 37°С, обеспечивающая сохранность формы при извлечении из полости рта;
- отсутствие ломкости и расслоения во время обработки при комнатной температуре;
- отсутствие весомого остатка после прокаливания при температуре 500°С;
- окраска, отличающаяся от цвета слизистой оболочки полости рта.
Ориентировочные основы действий при использовании восков
Название материала Состав Область применения
1. Воск для базисов протезов парафин (77-78%), пчелиный воск (4-22%), синтетический церезин (3,5-8%), карнаубский воск (1%), дамарская резина – каучук (1%), краситель (0,1%) Используется при моделировании съёмных протезов, изготовлении индивидуальных слепочных ложек, базисов с окклюзионными валиками
2. Воск для бюгельных протезов парафин – 29%, пчелиный воск – 65%, карнаубский воск – 5%, красители – 0,02% Используется для изготовления сложных дуговых конструкций, шинирующих протезов, кламмеров и других сложных форм
3. Лавакс парафин (88%), пчелиный воск (5%), карнаубский воск (5%), синтетический церезин (2%), краситель (0,06%). Моделирование вкладок
4. Профильные воски сосновая канифоль (2%), парафин (40%), церезин (58%), краситель (0, 003%) Применяется для создания литниково-питающей системы при отливке металлических деталей зубных протезов
5. Липкий воск канифоль (70%), пчелиный воск (25%), монтанный воск (5%) Применяется для соединения деталей протезов, склеивания частей слепка, моделей
Огнеупорные и формовочные материалы. Массы для дублирования моделей.
В последние годы широкое распространение получили методы литья металлических сплавов на огнеупорных моделях. Такими методами получают наиболее сложные конструкции, отличающиеся большой точностью размеров и высокой чистотой поверхности. Огнеупорные модели изготавливают из таких огнеупорных масс, как «Бюгелит», «Силамин», «Кристосил-2», которые обладают хорошей термической стойкостью в температурном интервале 1400-1700°С, химически устойчивы, обладают достаточной прочностью. Термическое расширение этих масс при обжиге опоки (кюветы) способно компенсировать сокращение объёма хромокобальтовых и других сплавов, имеющих близкие величины усадки (1,5-1,8%).
Широкое применение в практике ортопедической стоматологии нашли металлические конструкции протезов, получаемые методами литья: бюгельные, цельнолитые каркасы с пластмассовой и керамической облицовкой. В зависимости от вида протеза и сплава, используемого для его изготовления, применяются различные формовочные материалы.
Литые протезы в стоматологии являются индивидуальными, поэтому при изготовлении восковой модели нельзя предусмотреть припуски на усадку сплава. В связи с этим для получения литья высокой точности основным требованием к формовочным материалам является компенсация усадки используемого сплава за счет расширения формы в процессе затвердевания и нагревания до температуры 700-1000°С перед заливкой. Исходя из этого, в качестве огнеупорной основы формы применяют преимущественно 2 модификации кремнезёма: кварц и кристоболит, в которых при нагревании происходят полиморфные превращения с большим увеличением объёма по сравнению с такими огнеупорными материалами, используемыми в промышленном литье, как электрокорунд, силлиманит.
В большинстве отечественных и зарубежных формовочных материалах для компенсации усадки за чет расширения литейной формы в качестве наполнителя используется кристоболит. При этом происходят большие объёмные изменения в пределах температуры прокаливания формы при переходе кристоболита из одной модификации в другую (0,8% при температуре 170-230°С).
«Бюгелит» - комплект формовочных материалов, предназначенный для получения гипсовых и дублирующих огнеупорных моделей и литейной формы при изготовлении дуговых протезов методом точного литья из хромокобальтовых сплавов. В комплект входят следующие материалы:
- гипс высокопрочный для изготовления моделей по слепку;
- масса дублирующая «Гелин» для изготовления негативной формы первичной модели, в состав которой входят: агар, глицерин, ртуть азотнокислая окисная, калий йодистый, азотная кислота;
- масса формовочная «Силамин», в состав которой входят: песок кварцевый, порошок магнезитовый, связующие вещества, отвердитель.
- закрепитель огнеупорных моделей.
Стоматологическое (зуботехническое) литьё металлов и сплавов должно отличаться высокой точностью. Формовка - процесс изготовления формы для литья металлов, а формовочная масса служит материалом для этой формы. Конструкционный материал в расплавленном или пластичном состоянии под давлением заполняет заранее приготовленную из формовочной массы полную форму и в ней затвердевает. В результате такой технологии, полученные ортопедические конструкции, отличаются большой точностью формы, размера, чистотой поверхности.
Логико-дидактическая структура свойств, предъявляемых к огнеупорным и формовочным материалам:
- Иметь непродолжительное время затвердевания;
- Не содержать веществ, реагирующих с отливкой;
- Состоять из высокодисперсных порошков для получения отливки с гладкой поверхностью;
- Не трескаться при нагревании;
- Расширение формовочной массы должно совпадать с расширением металла;
- Обладать прочностью при литье.
Логико-дидактическая структура огнеупорных и формовочных материалов в зависимости от связующего вещества:
Наименование Основной компонент Область применения
Гипсовые (сульфатные) гипс и некоторые виды оксида кремния Используется для литья изделий из сплава золота
Фосфатные Порошок (цинк-фосфатный цемент, кварц молотый, кристоболит, оксид магния, гидрат оксида) и жидкость (фосфорная кислота, оксид магния, вода, гидрат оксида алюминия) Используется для литья изделий из нержавеющих сталей
Силикатные гипса и фосфатов, входят кремниевые гели «Силаур» используется для изготовления формы при отливке мелких золотых ортопедических конструкций (вкладки, искусственные зубы, кламмеры). «Формолит» используется для отливки зубов и деталей из нержавеющей стали.
Абразивные материалы.
Ориентировочные основы действий использования абразивных материалов
Наименование материала Типичный представитель Область применения
Шлифовочные Алмаз, корунд, наждак, карборунд, пемза Шлифование зубов, металлов, фарфора, пластмассы
Связующие - керамические
- бакелитовые
- вулканитовые - Применяется для изготовления различного рода шлифовальных кругов
- применяется для изготовления наждачной бумаги
- Применяется для изготовления различного рода шлифовальных кругов
Полирующие - пасты Полирование зубов, металлов, фарфора, пластмассы
Итоговый контроль.
Дайте определение понятию «ситаллы».
Дайте характеристику материалу «Art-Glass».
Дайте характеристику материалу «Targis / Vektris».
Перечислите показания к применению различных видов восковых композиций.
Расскажите о массах для дублирования моделей.
Дайте классификацию формовочным материалам.
Перечислите шлифующе-полирующие материалы для металла и пластмасс.
Паста «ГОИ», пасты на основе оксидов хрома, железа; мел и др. как основные полирующие материалы.
Ситуационные задачи.
1.При спайке деталей протезов на поверхности металла может образоваться оксидная пленка, которая препятствует диффузии припоя. Как можно устранить подобное явление?
2. Врач при оценке качества работы техника предъявил претензии технику ввиду недостаточной полировки мостовидного протеза. Обоснованы ли действия врача? К чему может привести некачественная полировка протеза?
3. Техник перед отливкой деталей протеза решил нагреть гипсовую форму. Обоснуйте действия техника.
4. При приготовлении пластмассового теста рекомендуется накрывать сосуд крышкой или стеклом. Для чего?
5. Врач при проверке коронки в полости рта обнаружил, что коронка узкая, и решил разбить коронку на наковальне. В результате коронка лопнула по краю. Какие ошибки допустил врач, как их можно было избежать?
Тестовый контроль.
1. Алмаз – это производное
1. Бериллия
2. Углерода
3. Кальция
2. Из абразивных инструментов материалов готовят следующие инструменты:
1.Шлифовальные
2. Точильные
3. Чистящие
4. Полировочные
3. К моделировочным стоматологическим материалам относятся:
1.Гипс
2. Воск
3. Восковые композиции
4. Требования, предъявляемые к моделировочным материалам
1. Малая усадка;
2. Хорошие пластические свойства при температуре 37 градусов по Цельсию;
3. Отсутствие ломкости и расслоения во время обработки при комнатной температуре;
4. Большая усадка;
5. Отсутствие остатка после прокаливания при температуре 500 градусов по Цельсию;
6. Окраска, отличающаяся от цвета слизистой оболочки полости рта.
5. Восковые материалы по своему составу это:
1. Непредельные углеводороды
2. Предельные углеводороды
6. Требования, предъявляемые к формовочным материалам
1. Иметь непродолжительное время затвердевания;
2. Не содержать веществ, реагирующих с отливкой;
3. Не сращиваться с отливкой;
4. Состоять из высокодисперсных порошков для получения отливки с гладкой поверхностью;
5. Не трескаться при нагревании;
6. Расширение формовочной массы должно совпадать с расширением металла;
7. Расширение формовочной массы не должно совпадать с расширением металла;
8. Обладать достаточной прочностью при литье.
7. В зависимости от связующего вещества формовочные материалы делят:
1. Сульфатные;
2. Фосфатные;
3. Алюминиевые;
4. Силикатные.
8.Выпишите шифр правильного ответа. Полимер это полимеризованный:
1. полиметилметакрилат
2. метакриловый эфир
3. метиловый эфир метакриловой кислоты
9.Выпишите шифры правильных ответов. Для предохранения мономера от самопроизвольной полимеризации:
1. к нему добавляют 0,004% гидрохинона и аминов
2. к нему добавляют 0,006% перекиси бензола и перекиси водорода
3. расфасовывают в темном флаконе
4. при расфасовке наливают не полные флаконы
5. при расфасовке наливают полные флаконы.
10. Выпишите шифры правильных ответов. Клиническая классификация пластмасс применяемых в ортопедической стоматологии:
1. базисные
2. самотвердеющие
3. термопластические.
4. эластические
5. для несъемных зубных протезов
Рекомендуемая литература.
1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1996.
2. Ортопедическая стоматология / Под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М., 1998.
4. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
5. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
6. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
7. Борисенко А.В., Неспрядько А.В. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. – М.: 2002.
8. Лекционный материал.
Занятие №4. Вкладки. Классификация. Показания к применению. Клинические и лабораторные этапы изготовления. Особенности одонтопрепарирования под вкладки. Моделирование вкладок воском на фантомах.
Цель занятия:
- научить студента диагностике, дифференциальной диагностике и основным методам ортопедического лечения при частичном отсутствии коронки зуба;
- изучить классификацию вкладок;
- изучить показания и противопоказания к применению вкладок;
- изучить клинические и лабораторные этапы изготовления вкладок;
- изучить особенности одонтопрепарирования под вкладки;
- изучить особенности моделирования вкладок воском на фантомах.
Контроль исходного уровня знаний:
Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
Анатомия полости рта.
Анатомия зубов.
Виды стоматологических инструментов.
Методы обследования больного.
Виды медицинских документов, их назначение.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Перечислите анатомические особенности строения коронок различных групп зубов.
2. Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта,
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для препарирования твердых тканей зубов.
Какие методы обезболивания используются при препарировании твердых тканей зубов?
5. Перечислите виды слепочных материалов.
6. Назовите классификацию кариозных полостей по Блеку.

Теоретический разбор нового материала
Вкладка – это несъемный микропротез, восстанавливающий анатомическую форму коронковой части зуба в пределах эмали и дентина.
Логико-дидактическая структура классификации вкладок:
I. С точки зрения передачи жевательного давления и выполняемой функции вкладки делятся на:
Восстанавливающие.
Нагружающие (используемые в качестве опоры в мостовидном протезе).
Распределяющие (разгружающие) – способствуют перераспределению жевательной нагрузки в шинирующих конструкциях.
II. В зависимости от материала:
1. Металлические:
- сплавы благородных металлов.
- сплавы неблагородных металлов.
2. Неметаллические:
- фарфоровые.
- пластмассовые (композитные).
Логико-дидактическая структура показаний и противопоказаний протезирования вкладками:
-Показания: дефекты кариозного и некариозного происхождения (гипоплазия эмали, травма, патологическая стираемость, клиновидный дефект, флюороз).
- Противопоказания:
Циркулярный кариес.
Полости МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидном дефекте, при системном кариесе.
Нежелательно использование вкладок у лиц, работающих в кислотных цехах или принимающих соляную кислоту в лечебных целях.
Кроме этого, необходимо учитывать величину дефекта. С этой целью В.Ю. Миликевич предложил понятие ИРОПЗ – индекс разрушенности окклюзионной поверхности зуба. Он представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Площадь полости (пломбы) определяют наложением координационной сетки с ценой деления 1 кв. мм, нанесенной на прозрачную пластинку из оргстекла, толщиной 1 кв. мм. Стороны квадрата сетки совмещают с направлением проксимальных поверхностей зубов. Результаты выражаются в квадратных миллиметрах с точностью до 0,5 кв. мм. Если величина ИРОПЗа от 0,2 до 0,6 показано лечение литыми вкладками из металла.
Ориентировочные основы действий изготовления металлической вкладки на окклюзионной поверхности зуба в зависимости от значения ИРОПЗ
Значения ИРОПЗ Особенности
0,2 на премолярах; 0,2-0,3 - на молярах литая вкладка включает тело и фальц
0,3 – на премолярах и 0,4-0,5 на молярах показано окклюзионное перекрытие скатов бугорков
0,3-0,6 на премолярах и 0,6 на молярах производится перекрытие всей окклюзионной поверхности и бугорков

Логико-дидактическая структура закономерностей формирования полости под вкладку.
Если зуб имеет наклон >10-15 градусов, а толщина стенки менее ½ от центральной фиссуры до вестибулярной поверхности, то дно полости должно быть перпендикулярно вертикально действующим силам давления, но не вертикальной оси зуба, по отношению к этому стенки должны быть сформированы ко дну полости под углом 90 градусов.
Создание взаимопараллельных стенок полости.
Выходное отверстие полости должно быть равно или шире дна полости.
Край стенок должен иметь скос (фальц) под углом 45 градусов только под металлическую или полимерную вкладку.
Полость должна быть асимметричной.
Наличие не менее 3-х стенок.
Стенка полости должна отстоять от эмалево-дентинной границы не менее, чем на 1,0-1,5 мм.
Полость должна иметь основную и добавочные полости (ретенционные пункты).
Вкладка должна вводиться и выводиться только в одном направлении.
Формирование полости в пределах эмали и дентина.
Ткани перемычек подлежат удалению только в случае поражения их кариесом.
Иссечение бугорков ослабляет конку зуба. При формировании полости следует соблюдать определенные пропорции между её шириной и глубиной. Чем шире полость, тем она должна быть глубже.
Дивергенция стенок допустима в пределах 3-5 градусов.
Скос эмалевых призм формируется только на тех поверхностях, которые расположены с нёбной стороны. На контактных поверхностях скос не делают, так как он будет мешать выведению вкладки.
Логико-дидактическая структура локализации полости под вкладку согласно классификации Блека.
Класс по Блеку Локализация
I полости в области естественных фиссур и ямок. Характерно сохранение всех стенок.
II полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров
III полости на контактных поверхностях передних зубов с сохранением режущего края и угла коронки
IV полости на передних зубах при частично или полностью разрушенном режущем крае
V полости, расположенные в пришеечной области
Логико-дидактическая структура локализации полости под вкладку (международная)
Наименование Локализация
О полость на окклюзионной поверхности
М полость на мезиальной поверхности
Д полость на дистальной поверхности
П полость в пришеечной области
МО полость на окклюзионной поверхности с переходом на мезиальную
Ориентировочные основы действий формирования полостей под вкладку, согласно классификации Блека
Класс по Блеку Особенности формирования полостей под вкладку
I После удаления пораженных тканей определяют ИРОПЗ, затем проводят профилактическое расширение, при этом следует беречь перемычки и бугорки. Формируем дно полости перпендикулярно оси зуба, стенки – перпендикулярно дну. Полость должна приближаться по форме к кубу. Если наблюдается тонкий слой дентина над пульпой, то необходимо сделать рентгеновский снимок и сформировать дно из цемента. Для того, чтобы жевательное давление не оказывало раздражения на пульпу, необходимо сделать уступ по всему периметру ниже эмалево-дентинного слоя на 1,5-2,0 мм шириной 1,5 мм, однако, это возможно только при толстых стенках, когда ИРОПЗ = 0,2-0,3. В остальных случаях, давление можно уменьшить за счет вкладок, перекрывающих окклюзионную поверхность. Заканчиваем препарирование формированием скоса.
II Формирование полости начинаем с сепарации контактной поверхности зуба. При этом плоскость среза должна быть строго параллельна оси зуба и должна заканчиваться у шейки. Фиссурным бором формируем полость, для предупреждения смещения формируем дополнительные полости. Если полости расположены с двух сторон, то обе полости готовим по общим правилам, затем соединяем их бороздой, создание которой приводит к расколу зуба. Во избежание этого стачивают слой эмали по всей жевательной поверхности.
III Формирование данных полостей зависит от величины поражения. Если поражена только контактная поверхность, то полости придают треугольную форму, основанием обращенную к шейке зуба. Если кариозный процесс распространился на небную или губную поверхность, то формировать такую полость следует с учетом пути введения вкладки и необходимости усиления её фиксации. Если после удаления части твердых тканей зуба останется тонкая губная стенка, то путь выведения вкладки должен совпадать с длинной осью зуба, такое положение бора сохраняет питающий слой дентина вестибулярной стенки и обеспечивает устойчивость к жевательному давлению.
При выходе полости на губную поверхность, края полости, выходящие на губную поверхность должны иметь округлую форму. Нёбная стенка сохраняется при достаточной толщине.
Дополнительная фиксирующая площадка в виде «ласточкина хвоста» готовится при среднем и глубоком кариесе, когда стенки, особенно губная, истончены.
При выходе полости одновременно на губную и оральную стороны для удержания вкладки следует сделать дополнительные углубления в дентине.
IV При разрушении угла режущего края полость формируют с учетом направления функциональной нагрузки.
V При формировании следует помнить, что чрезмерно развернутые боковые стенки нарушают устойчивость вкладки. Если край полости и десна расположены на расстоянии 2,0 мм, его следует сохранить. Расположение края полости на одном уровне с краем десны способствует развитию кариеса. Стенка, обращенная к режущему краю или жевательной поверхности должна повторять линию экватора зуба, то есть быть изогнутой. При глубокой полости по краю делают узкий фальц. При неглубокой – фальц не делают. На край полости, расположенной под десной, фальц не делают.
Ориентировочные основы действий клинико-лабораторных этапов изготовления вкладок
Прямой метод
Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтроля
1. Усадить больного в стоматологическое кресло, приготовить инструмент для осмотра полости рта пациента и инструмент для препарирования твердых тканей зубов, инструмент для проведения анестезии. Стоматологическая установка, лоток с инструментом, наконечники (турбинный, микромотор), набор алмазных дисков, боров для различных видов наконечников, шприц, карпула с анестетиком, игла. Придайте больному правильное положение, наденьте перчатки, защитный экран.
2. Попросите больного открыть рот, сделайте инъекцию анестетика, вставьте режущий инструмент в наконечник, начинайте одонтопрепарирование. Стоматологическое зеркало или шпатель, шприц, карпула с анестетиком, игла, режущий инструмент, наконечники. Отведите зеркалом или шпателем слизистую оболочку щеки или губы. Приступайте к прерывистому, щадящему одонтопрепарированию согласно вышеперечисленным правилам.
3. Моделирование вкладки. Моделировочный воск «Лавакс», горелка, гладилка, штопфер, металлическая проволока толщиной 0,8-1,0 мм. Воск «Лавакс» предварительно разогревают над пламенем горелки до пластичного состояния. Разогретому воску придают конусообразную форму и вдавливают его в полость. Для извлечения восковой композиции из полости делают штифты из металлической (ортодонтической) проволоки толщиной 0,8-1,0 мм. При больших размерах вкладки готовят П-образный штифт, концы штифта зачищают, делают из них ретенционные насечки. Затем зажатый пинцетом штифт разогревают над пламенем горелки и погружают в полость под вкладку. После остывания воска штифт служит ручкой, при помощи которого вкладку из воска выводят из полости. Восковую композицию передают в литейную лабораторию, где воск заменяют на металл. Изготовленную в лаборатории вкладку припасовывают в полости рта. В процессе (примерки) припасовки вкладки обращают внимание на соответствие размеров вкладки и полости, хорошее краевое прилегание, межокклюзионный контакт. Вкладку шлифуют, полируют с последующей фиксацией на цемент в полости.
Прямой метод более точный, так как отсутствует необходимость получения оттиска и рабочей модели (объёмные оттискных материалов).
Дает возможность учесть функциональную нагрузку.
Недостатки:
1. Утомление пациента.
Ожог слизистой.
Сложность моделирования в межзубных пространствах.
Нерациональные затраты рабочего времени.
2. Непрямой (косвенный) метод.
(на примере металлической вкладки)
Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтроля
1. Усадить больного в стоматологическое кресло, приготовить инструмент для осмотра полости рта пациента и инструмент для препарирования твердых тканей зубов, инструмент для проведения анестезии. Стоматологическая установка, лоток с инструментом, наконечники (турбинный, микромотор), набор алмазных дисков, боров для различных видов наконечников, шприц, карпула с анестетиком, игла. Придайте больному правильное положение, наденьте перчатки, защитный экран.
2. Попросите больного открыть рот, сделайте инъекцию анестетика, вставьте режущий инструмент в наконечник, начинайте одонтопрепарирование. Стоматологическое зеркало или шпатель, шприц, карпула с анестетиком, игла, режущий инструмент, наконечники. Отведите зеркалом или шпателем слизистую оболочку щеки или губы. Приступайте к прерывистому, щадящему одонтопрепарированию согласно вышеперечисленным правилам.
3. Получение слепка для вкладки. Слепочные ложки, силиконовая слепочная масса. Получают двойной слепок с верхней и нижней челюстей (рабочий и вспомогательный).
4. Изготовление разборной модели. Гипс, супергипс, резиновая чашка, шпатель, бипина. В лаборатории по слепкам изготавливают разборные модели. Для этого в двухслойный слепок на месте отпечатка каждого отпрепарированного зуба устанавливают бипины с учетом их параллельности. Далее в слепок заливают Супергипс на 1/3 длины бипины, что соответствует высоте коронковой части зуба. Затем производят окончательное заполнение слепка гипсом, предварительно смазав вазелиновым маслом свободную часть хвостовика и близлежащий участок супергипса для последующего свободного выталкивания штампика из модели. Полученную комбинированную разборную модель обрабатывают, выпиливают штампик каждого отпрепарированного зуба на толщину супергипса и постукиванием выталкивают его из модели. Штампики покрывают дважды специальным лаком для компенсации усадки металла при литье.
Восковую репродукцию будущей металлической вкладки делают такого же размера, что и полость. Далее в литейной лаборатории заменяют воск на металл. Вкладку тщательно припасовывают на модели. После припасовки в полости рта вкладка шлифуется, полируется и фиксируется на стеклоиономерный цемент по общепринятой методике.
Непрямой метод показан при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также при дефектах контактных поверхностей резцов и клыков.
Ориентировочные основы действий методики фиксации вкладки (искусственной коронки) на цемент
Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтроля
Изолировать полость под вкладку (отпрепарированную коронку) от слюны.
Стоматологическая установка, лоток с инструментом, ватные шарики, слюноотсос. Придайте больному правильное положение, наденьте перчатки, защитный экран.
Провести антисептическую обработку полости под вкладку, вкладки (отпрепарированной коронки и искусственной коронки).
Антисептические растворы. -
Высушить полость под вкладку, вкладку /отпрепарированную коронку, искусственную коронку.
- -
Замешать цемент согласно инструкции.
Цемент. Цемент должен быть сметанообразной консистенции.
5. Внести цемент в полость/ искусственную коронку шпателем и укрепить вкладку/ искусственную коронку.
. - Выдержать время затвердевания цемента. Освободить от ватных валиков, слюноотсоса, остатков цемента.
Итоговый контроль.
Какие инструменты необходимы для препарирования зубов под вкладку?
Назовите классификацию кариозных полостей по Блеку.
Какие требования должны быть предъявлены к отпрепарированной полости под вкладку?
Какие методы обезболивания возможно применять во время препарирования зубов под вкладку?
Назовите особенности препарирования полости под вкладку I класса по Блеку.
Назовите особенности препарирования полости под вкладку II класса по Блеку.
Назовите особенности препарирования полости под вкладку III класса по Блеку.
Назовите особенности препарирования полости под вкладку IV класса по Блеку.
Назовите особенности препарирования полости под вкладку V класса по Блеку.
Каким слепочным материалом предпочтительнее воспользоваться для слепков под вкладки?
Ситуационные задачи.
1. Больной С., 25 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 46 зуба.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3-х лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение сначала по поводу неосложненного кариеса, затем - осложненного.
Объективно: зубная формула:
87654321 12345678
87654321 12345678
п
на окклюзионной поверхности 46 зуба имеется кариозная полость не полностью восстановленная пломбировочным материалом. После препарирования ИРОПЗ = 0,45.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.

2. Больной С., 25 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 22 зуба.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3 лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение сначала по поводу неосложненного кариеса, затем - осложненного. В процессе приема пищи произошел скол коронки зуба, доходящий до десневого края.
Объективно: зубная формула:
п ……… к……п
87654321 12345678
87654321 12345678
к п
мезиальный край коронки 22 зуба отсутствует, после его препарирования ИРОПЗ = 0,6.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
3. Больной К., 22 лет, обратился в клинику с жалобами на частое выпадение пломбы из 46 зуба.
Из анамнеза выяснилось, что зуб стал беспокоить около 4 лет назад. Появилась полость, затем кратковременная боль от холодного. Неоднократное пломбирование давало кратковременный эффект, т.к. пломбы через каждые 2-3 месяца выпадали. Последний раз пломбирование проводилось 2 недели назад, и врач-стоматолог посоветовал покрыть зуб коронкой.
Объективно: при внешнем осмотре без изменений.
Интраорально: слизистая бледно-розового цвета, влажная, без патологических изменений.
Зубная формула:
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
Стираемость и подвижность зубов в пределах физиологических норм. Прикус ортогнатический с перекрытием в переднем участке на 1/2. На окклюзионной и апроксимальной поверхностях 46 зуба имеются пломбы из пластмассы. Между апроксимальными поверхностями 47 и 46 свободно проходит кончик зонда.
Рентгенологически очага разряжения кости в области верхушек корней не обнаружено. ИРОПЗ = 0,6.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите класс дефекта 46 по международной классификации.
3. Выберите конструкцию протеза и обоснуйте ее.
4. Расшифруйте понятие ИРОПЗ.
4. Больной С., 28 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 36 зуба, попадание пищи между коронками 36 и 37 зубов.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3 лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение по поводу неосложненного кариеса.
Объективно: зубная формула:
п п
87654321 12345678
87654321 12345678
п кк
на окклюзионно-дистальной поверхности 36 зуба имеется кариозная полость не полностью восстановленная пломбировочным материалом. Контактный пункт между 36 и 37 зубами отсутствует, десневой сосочек гиперемирован.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
5. Больной С., 20 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 16 зуба.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3 лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение по поводу неосложненного кариеса.
Объективно: зубная формула:
пп к
87654321 12345678
87654321 12345678
п к п

на вестибулярной и мезиальной поверхностях 16 зуба имеется кариозная полость не полностью восстановленная пломбировочным материалом. Контактный пункт между 16 и 17 зубами отсутствует, десневой сосочек гиперемирован.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
Тестовый контроль.
1. Восковая модель вкладки не извлекается из сформированной полости по следующим возможным причинам:
1. оставлены ниши при формировании стенок
2. стенки полости сформированы без учета пути введения и выведения вкладки
3. полость зуба увлажнена
4. полость зуба сухая
5. глубокая колодцеобразная полость
2. При фиксации вкладки висфат-цементом она не полностью входит в сформированную полость. Укажите возможные причины:
1. вкладка неправильно введена (перевернута)
2. колодцеобразная полость
3. полость плохо высушена
4. цемент замешан густо
5. преждевременное затвердевание цемента
3. Дополните определение – зоны, в пределах которой можно иссекать твердые ткани зуба при формировании полости под вкладку, называются …….
4. Вкладки используют
1. для восстановления анатомической формы и функции зуба
2. для восстановления целостности зубных рядов
3. для опоры мостовидного протеза
4. для лечения и профилактики повышенной стираемости
5. для лечения пародонтита
5. Основные преимущества литых вкладок перед пломбами
1. исключается возможность неправильного формирования полости
2. восстанавливает правильную анатомическую форму зуба
3. устраняет косметический дефект
4. восстанавливает функцию жевания
5. предохраняет зубы от смешения
6. Требования к правильно изготовленной вкладке1. восстанавливает анатомическую форму и функцию зуба
2. плотное прилегание к стенкам и дну полости
3. восстанавливает контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами
4. не мешает артикуляции
5. верно все перечисленное
7. Выберите правильный ответ. При значении ИРОПЗ в 0.6 по В.Ю. Миликевичу показано лечение
1. пломба4. искусственная коронка
2. вкладка5. удаление зуба
3. штифтовой зуб
8.Создают скос (фальц) по краю полости при изготовлении вкладки
1. фарфоровой
2. пластмассовой
3. металлической
9. Путь выведения из полости восковой вкладки введения готовой вкладки определяют
1. до формирования полости
2. в процессе препарирования
3. после препарирования
10. Укажите неправильный ответ. Моделировочный материал для вкладок должен соответствовать следующим требованиям
1. пластичность5. не давать усадку
2. тугоплавкость6. сгорать без зольного остатка
3.твердость
Рекомендуемая литература.
1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1996.
2. Ортопедическая стоматология / Под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М., 1998.
4. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
5. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
6. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
7. Лекционный материал.
Занятие №5. Искусственные коронки. Классификация. Показания к применению. Клинические и лабораторные этапы изготовления штампованных и пластмассовых коронок. Особенности одонтопрепарирования. Моделирование коронок воском на фантомах.
Цель занятия:
- изучить классификацию искусственных коронок;
- изучить показания и противопоказания к применению штампованных и пластмассовых коронок;
- изучить клинические и лабораторные этапы изготовления штампованных и пластмассовых коронок;
- изучить особенности одонтопрепарирования под штампованные и пластмассовые коронки;
- изучить особенности моделирования коронок воском на фантомах.
Контроль исходного уровня знаний:
Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
Анатомия полости рта.
Анатомия зубов.
Виды стоматологических инструментов.
Методы обследования больного.
Виды медицинских документов, их назначение.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Перечислите анатомические особенности строения коронок различных групп зубов.
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта,
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для препарирования твердых тканей зубов.
Какие методы обезболивания используются при препарировании твердых тканей зубов?
Перечислите виды слепочных материалов.
Теоретический разбор нового материала
Искусственная коронка – несъёмный протез, покрывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию.
Логико-дидактическая структура показаний и противопоказаний к применению искусственных коронок:
Показания:
Значительное разрушение коронковой части зуба (кариес, некариозные процессы, травма), которое не может быть восстановлено пломбой или вкладкой.
Защита твёрдых тканей зуба и изменение его формы при использовании зуба в качестве опоры под кламмер.
Покрытие опорных зубов искусственными коронками при изготовлении мостовидных протезов.
Патологическая стираемость твердых тканей зуба, аномалия его формы, цвета, структуры.
Фиксация различных ортодонтических конструкций и челюстно-лицевых аппаратов.
Шинирование при заболеваниях пародонта и переломах челюстей.
Противопоказания:
Наличие зубного камня.
Патологические изменения в тканях пародонта.
Некачественное эндодонтическое лечение.
Подвижность зубов III степени.
Общее тяжелое состояние больного.
Аллергические реакции на материал.
Логико-дидактическая структура
классификации искусственных коронок.
А) По назначению
1. Восстановительные.
2. Опорные (покрывают опорные зубы при протезировании мостовидными протезами).
3. Фиксирующие (для удержания лекарственных средств, ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов).
4. Шинирующие.
5. Временные или постоянные.
Б) По конструкции
1. Полная.
2. Экваторная.
3. Телескопическая.
4. Полукоронка.
5. Коронка со штифтом.
В) По методу изготовления
1. Штампованная.
2. Литая.
3. Путём обжига (для фарфоровых коронок).
4. С помощью полимеризации (для пластмассовых коронок).
Г) В зависимости от материала
1. Металлические:
- сплавы благородных металлов.
- сплавы неблагородных металлов.
2. Неметаллические:
- фарфоровые.
- пластмассовые.
3. Комбинированные
- металлопластмассовые.
- металлокерамические.
Самостоятельная работа.
1. Ориентировочные основы действий последовательности препарирования зубов под искусственные металлическую штампованную и пластмассовую коронки. Методика получения слепков и оценка их качества.
Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтроля
1. Усадить больного в стоматологическое кресло, приготовить инструмент для осмотра полости рта пациента и инструмент для препарирования твердых тканей зубов, инструмент для проведения анестезии. Стоматологическая установка, лоток с инструментом, наконечники (турбинный, микромотор), набор алмазных дисков, боров для различных видов наконечников, шприц, карпула с анестетиком, игла. Придайте больному правильное положение, наденьте перчатки, защитный экран.
2. Попросите больного открыть рот, сделайте инъекцию анестетика, вставьте режущий инструмент в наконечник, начинайте одонтопрепарирование. Стоматологическое зеркало или шпатель, шприц, карпула с анестетиком, игла, режущий инструмент, наконечники. Отведите зеркалом или шпателем слизистую оболочку щеки или губы. Приступайте к прерывистому, щадящему одонтопрепарированию: сначала проводят сепарацию контактных поверхностей зуба сепарационными алмазными дисками, затем сошлифовывают щечные, язычные, жевательные поверхности или режущий край с учетом анатомической формы зуба с помощью турбинного наконечника и алмазных боров. Периметр коронки должен быть равен периметру шейки. Для изготовления металлической штампованной коронки с окклюзионной поверхности снимают равномерный слой твердых тканей толщиной 0,3 мм, что соответствует 4-6 слоям копировальной бумаги, которая должна проходить между препарируемым зубом и антагонистом при смыкании зубов.
Для изготовления пластмассовой коронки с жевательной поверхности или режущего края снимают слой твердых тканей зуба примерно 1,5 мм, при этом наклон стенок культи зуба должен быть не более 3-5 градусов. В конце препарирования сглаживают острые края отпрепарированного зуба, убирают нависающие края.
3. Снимите рабочий и вспомогательный слепки. Слепочные ложки, слепочная масса, резиновая чашка, шпатель. Придайте больному правильное положение в стоматологическом кресле. Подберите стандартные слепочные ложки, приготовьте слепочную массу. При изготовлении штампованной коронки чаще используют альгинатную слепочную массу, при изготовлении пластмассовой – либо альгинатную, либо – силиконовую слепочную массу.
4. Оцените качество слепков. Слепки. Визуально внимательно осмотрите слепки, отпечатки зубов должны быть точными, особенно в области шейки.
2. а) Ориентировочные основы действий лабораторных этапов изготовления искусственной штампованной коронки.
Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтроля
1. Изготовление рабочей и вспомогательной гипсовой модели. Слепки, гипс, резиновая чашка, шпатель, вода. Цоколь моделей должен быть 2,0 см, модель должна быть точной копией протезного поля.
2. Возьмите рабочую модели и кончиком химического карандаша очертите линию клинической шейки отпрепарированного зуба, точно сохранив её рельеф. С помощью специального моделировочного воска восстанавливают анатомическую форму зуба. Гипсовая модель, тонко заточенный химический карандаш, моделировочный воск, шпатель зуботехнический. Край изготовленной коронки обрезается по рисунку этой линии. Объём отмоделированного зуба уменьшают на толщину гильзы.
3. Отступя от линии клинической шейки в сторону основания гипсового штампа на 0,5-1,0 мм проведите карандашом, точно повторяя её рельеф, вторую линию. Гипсовая модель, тонко заточенный химический карандаш. Изменив рельеф линии шейки, получим удлинение или укорочение в том или ином участке, неравномерное погружение края коронки в зубодесневой карман.
4. Вырежете штамп так, чтобы поверхности его основания были параллельны между собой. Зуботехнический нож. Увеличение периметра основания гипсового штампа расширит объём коронки в пришеечной части, уменьшение – сузит.
5. Под второй линией остриём шпателя сделайте углубление. Опустите штамп в холодную воду на 5 минут. Зуботехнический шпатель, резиновая чашка, вода. Для получения точной границы коронки на металлическом штампе. Для насыщения водой, для получения двуводного гипса.
6. Замешайте гипс до сметанообразной консистенции, налейте его в металлическую рамку, сгладив поверхность на уровне её бортов. Гипсовые штампы погрузите в гипс апроксимальной стороной равномерно, на половину их толщины, на расстоянии не менее 0,5-1,0 см друг от друга. После затвердевания гипса уберите рамку. Металлическая рамка, зуботехнический шпатель, резиновая чашка. Для получения одной половины гипсовой формы.
7. По краям полученного гипсового бруска сделайте два конических углубления. Гипсовый нож. Для отделения второй половины гипсовой формы.
8. Опустите брусок в холодную воду на 5 минут. Вода. Для изоляции от второй половины гипсовой формы бруска.
9. Залейте брусок по всей поверхности штампов Гипс. Для получения второй половины гипсовой формы бруска.
10. После затвердевания гипса форму вскройте, постучав молоточком по торцевой части. Удалите гипсовые штампы, не сломав их. Зуботехнический молоточек, шпатель.
Гипсовые штампики нужны для примерки готовых коронок.
11. Соедините обе половины формы, ориентируясь на конические выступы и углубления, закрепите их в фиксаторе или держите в левой руке. Разогрейте легкоплавкий сплав и залейте по стенкам в отверстия форм для получения металлического штампа. Таким же образом отлейте вторые металлические штампы.
Легкоплавкий сплав, ложка для легкоплавкого сплава. При перегреве сплава свойства его теряются, т.к. некоторые легкоплавкие компоненты выгорают. При неправильном заполнении формы возможна неточность штампа (пористость). В момент затвердевания сплава видно коническое углубление в отливе за счет усадки.
12. На металлическом штампе по линии соединения гипсовой формы зачистите осторожно заусенцы, образовавшиеся при отливке. Напильник с тонкой насечкой. Нарушение формы штампа изменяет точность изготовленной коронки.
13. Подберите заготовку (гильзу) для изготовления коронки. Гильзы разного фасона, диаметра, толщиной 0,2-0,22 мм из нержавеющей стали. Подобрать гильзу по величине металлического штампа.
14. Отожгите гильзу до 1000-1100 градусов по Цельсию. Паяльный аппарат. Повысить пластичность, вязкость, снизить твёрдость.
15. Широкую гильзу нужно протянуть через пуасоны одного из аппаратов. Аппарат Шарпа, аппарат Самсона. Правильно подобранная гильза с трудом натягивается на металлический штамп.
16. Отожгите гильзу до 1000-1100 градусов по Цельсию. Паяльный аппарат. При протягивании в аппарате гильза становится твёрдой.
17. Предварительную форму зуба придайте гильзе свободной ковкой на втором металлическом штампе. Наковальня, зуботехнический молоток, гильза, второй металлический штамп. Направление ударов молотка от дна гильзы на стенку, к её краю.
18. Отожгите гильзу до 1000-1100 градусов по Цельсию. Паяльный аппарат. Для пластичности гильзы.
19. Штампом получите отпечаток окклюзионной поверхности на свинцовой пластинке. Наденьте гильзу на штамп и вколотите её ударами молотка до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки жевательной (режущей) поверхности. Свинцовая пластинка, второй металлический штамп, зуботехнический молоток, гильза. Если гильза задерживается из-за упора края в основание штампа, её снимают, подрезают.
20. Снимите гильзу со штампа, обрежьте края по линии шейки. Ножницы по металлу. 21. Отожгите гильзу до 1000-1100 градусов по Цельсию. Паяльный аппарат. Для пластичности гильзы.
22. Возьмите первый металлический штамп, оклейте его липким пластырем (за исключением режущего края и жевательной поверхности), погрузите его в контрштамп окклюзионной поверхностью. Первый металлический штамп, липкий пластырь, аппарат для наружной штамповки. 23. Наденьте гильзу на первый металлический штамп, поместите его в контрштамп. Ударами молотка создайте давление. Первый металлический штамп, аппарат для наружной штамповки. Гильза должна точно повторять рельеф первого металлического штампа.
24. Освободите гильзу от штампика. Отожгите её. Отштампованная коронка не должна свободно сниматься с гипсового штампа.
25. Опустите коронку в кипящий отбел на 1 минуту, промойте, насухо протрите. Отбел для нержавеющей стали. Для снятия окалины.
26. Ножницами подрежьте край коронки по отштампованной границе. Коронку отдают в клинику. Ножницы по металлу, гипсовый штамп. 27. Обработать коронку на шлифовальном моторе, после припасовки в ротовой полости – шлифуют, отдают в клинику для фиксации в полости рта. Шлифмотор, щетки разной жесткости, наждачная бумага, пемза, паста ГОИ, фильцы. Искусственную штампованную коронку фиксируют на фосфат-цемент по общепринятой методике.
Требования, предъявляемые к искусственным коронкам
1. Точно соответствовать анатомической форме зуба.
2. Плотно охватывать шейку зуба.
3. Восстанавливать контактные пункты с соседними зубами в области экватора.
4. Не мешать смыканию зубных рядов в любых фазах окклюзионных движений.
5. Погружаться в зубодесневой карман на доли мм.
2. б) Ориентировочные основы действий лабораторных этапов изготовления искусственной пластмассовой коронки.
Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтроля
1. Изготовление рабочей и вспомогательной гипсовой модели. Слепки, гипс, резиновая чашка, шпатель, вода. Цоколь моделей должен быть 2,0 см, модель должна быть точной копией протезного поля.
2. На рабочей модели гравируют шейку отпрепарированного зуба, на 0,5 мм удлиняя её. Затем приступают к моделированию коронки с помощью бесцветного воска. Рабочая и вспомогательная модели, бесцветный воск, шпатель зуботехнический. Восковую репродукцию будущей искусственной коронки делают большего размера, т.к. после полимеризации проводится отделка коронки.
3. Опорный зуб с восковой композицией вырезают из гипсовой модели вместе с соседними зубами в виде блока, который затем гипсуют в специальной кювете. Зуботехнический нож, рабочая модель, кювета, гипс, вода. Блок гипсуют одним из четырех видов: вертикально, вестибулярной поверхностью вниз, вестибулярной поверхностью вверх, под углом 45 градусов к длинной оси зуба.
4. Кювету с затвердевшим гипсом помещают в кипящую воду на 10-15 минут для выплавления воска. После кювету вскрывают, остатки воска тщательно смывают горячей водой. Кювета, полимеризатор. 5. Замешивают пластмассу, пакуют в кювету, кювету зажимают в рамку и полимеризуют на водяной бане. Пластмасса «Синма-М», стеклянная емкость, кювета, рамка, полимеризатор. Полимеризуют в соответствии с инструкцией по применению.
6. Пластмассовую коронку освобождают из кюветы, очищают, обрабатывают фрезами и отдают в клинику. Пластмассовая коронка, фрезы. 7. После припасовки пластмассовой коронки в полости рта, её шлифуют и полируют, затем отдают в клинику для фиксации. Шлифмотор, щетки разной жесткости, наждачная бумага, пемза, паста ГОИ, фильцы. Искусственную пластмассовую коронку фиксируют на фосфат-цемент, стеклоиономерный цемент по общепринятой методике.
Итоговый контроль.
Какие инструменты необходимы для препарирования зубов?
Объясните, почему культя зуба должна быть в виде цилиндра или усеченного конуса?
Какие требования должны быть предъявлены к отпрепарированному зубу?
Какие методы обезболивания возможно применять во время препарирования зубов?
Какой слой твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности нужно снимать при препарировании под штампованную коронку?
Какой слой твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности нужно снимать при препарировании под пластмассовую коронку?
Чему равен наклон стенок культи зуба при препарировании под пластмассовую коронку?
На сколько мм гравируют шейку зуба на гипсовой модели при изготовлении пластмассовой коронки?
Перечислите требования, предъявляемые к искусственным коронкам.
Каким слепочным материалом предпочтительнее воспользоваться для слепков при изготовлении пластмассовых коронок?
Ситуационные задачи.
1. Больной К., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на частое выпадение пломбы из 35 зуба.
Анамнез: 35 зуб неоднократно лечился по поводу кариеса, в настоящее время зуб не беспокоит.
Объективно: на медиально-жевательной поверхности зуба имеется композитная пломба, не восстанавливающая анатомическую форму зуба, на R-грамме изменений со стороны периапикальных тканей нет, ИРОПЗ=0,7.
Поставьте диагноз, наметьте план лечения, какие инструменты необходимы для препарирования зуба.
2. У больной Т., 45 лет, после препарирования жевательная поверхность имеет вид плоской площадки. Какая ошибка допущена при препарировании зуба?
3. У больного В., 34 лет, большая часть коронки 46 зуба замещена пломбой. Между 46 и 45 десневой сосочек воспален. Что рекомендуете делать?
4. Больной С., 25 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 46 зуба.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3 лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение сначала по поводу неосложненного кариеса, затем - осложненного.
Объективно: зубная формула:
п ………………п
87654321 12345678
87654321 12345678
к п
на окклюзионной поверхности 46 зуба имеется кариозная полость не полностью восстановленная пломбировочным материалом. После препарирования ИРОПЗ = 0,7.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
5. Больной С., 25 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 22 зуба.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3 лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение сначала по поводу неосложненного кариеса, затем - осложненного. В процессе приема пищи произошел скол коронки зуба, доходящий до десневого края.
Объективно: зубная формула:
п ……… к……п
87654321 12345678
87654321 12345678
к п
мезиальный край коронки 22 зуба отсутствует. После препарирования ИРОПЗ = 0,6.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
Тестовый контроль.
1. Для припасовки штампованной коронки в клинике врач получает коронку на:
гипсовой модели;
гипсовом штампе;
металлическом штампе;
без штампа.
2. При штамповке коронки необходимо изготовить штампы:
один из гипса и один из легкоплавкого металла;
один из гипса и не менее двух из легкоплавкого металла;
два из гипса и один из легкоплавкого металла;
два из гипса и не менее двух из легкоплавкого металла.
3. Край штампованной коронки погружается в зубодесневой желобок на (мм):
1) 0,2-0,5; 2) 0,5-1,0; 3) 1,0-1,5; 4) 1,5-2,0.
4. При изготовлении одиночной штампованной коронки оттиск снимают с:
челюсти, на которой будет припасована коронка;
с обеих челюстей;
фрагмента челюсти с препарированным зубом;
препарированного зуба «по кольцу»:
5. При препарировании зуба под штампованную коронку уступ формируется:
1) супрагингивально; на уровне края десны;
субгингивально: на вестибулярной поверхности;
субгингивально :по всему периметру шейки зуба;
не формируется.
6. При моделировке искусственных штампованных коронок в окклюдаторе жевательные бугры должны иметь анатомическую форму:
невыраженную;
резко выраженную;
умеренно выраженную;
одноименного зуба на противоположной стороне.
Выберите все правильные ответы
7. Требования, предъявляемые к искусственной штампованной коронке. Она должна:
иметь плотный контакт с зубами-антагонистами в центральной окклюзии;
плотно охватывать шейку зуба;
восстанавливать контакт с рядом стоящими зубами;
погружаться в зубодесневую бороздку не более чем на 0,2-0,5 мм;
восстанавливать анатомическую форму зуба.
Всё перечисленное
Выберите один правильный ответ
8. При изготовлении штампованной искусственной коронки сепарацию зуба, расположенного между двумя интактными зубами, проводят:
вулканитовым сепарационным диском;
двусторонним металлическим сепарационным диском;
карборундовым камнем;
твердосплавным бором цилиндрической формы;
односторонним металлическим сепарационным диском.
9. При изготовлении штампованной коронки моделировка воском производится на:
гипсовом штампе;
гипсовой модели;
разборной модели;
огнеупорной модели;
металлическом штампе.
Выберите все правильные ответы
10. Показания к изготовлению цельнометаллической штампованной коронки:
кариозный процесс;
для удерживания съемного протеза;
разрушение коронковой части зуба;
изменение цвета зуба;
5) использование зуба под опору мостовидного.
Рекомендуемая литература.
1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1996.
2. Ортопедическая стоматология / Под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М., 1998.
4. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
5. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
6. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
7. Лекционный материал.
Занятие №6. Клинические и лабораторные этапы изготовления литых, металлопластмассовых и металлокерамических коронок. Особенности одонтопрепарирования. Моделирование коронок воском на фантомах.
Цель занятия:
- изучить показания и противопоказания к применению литых, металлопластмассовых и металлокерамических коронок;
- изучить клинические и лабораторные этапы изготовления литых, металлопластмассовых и металлокерамических коронок;
- изучить особенности одонтопрепарирования под литые, металлопластмассовые и металлокерамические коронки;
- изучить особенности моделирования коронок воском на фантомах.
Контроль исходного уровня знаний:
Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
Анатомия полости рта.
Анатомия зубов.
Виды стоматологических инструментов.
Методы обследования больного.
Виды медицинских документов, их назначение.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Перечислите анатомические особенности строения коронок различных групп зубов.
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта,
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для препарирования твердых тканей зубов.
Какие методы обезболивания используются при препарировании твердых тканей зубов?
Перечислите виды слепочных материалов.
Назовите формулу гипса, супергипса.
Что является катализатором для гипса.
Надежные и стойкие результаты восстановления дефектов коронок с хорошим функциональным и косметическим эффектом достигаются ортопедическими методами лечения, например, различными видами искусственных коронок.
Самостоятельная работа.
Ориентировочные основы действий последовательности препарирования зубов под искусственные литые, металлопластмассовые и металлокерамические коронки. Методика получения слепков и оценка их качества.
Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтроля
1. Усадить больного в стоматологическое кресло, приготовить инструмент для осмотра полости та пациента и инструмент для препарирования твердых тканей зубов, инструмент для проведения анестезии. Стоматологическая установка, лоток с инструментом, наконечники (турбинный, микромотор), набор алмазных дисков, боров для различных видов наконечников, шприц, карпула с анестетиком, игла. Придайте больному правильное положение, наденьте перчатки, защитный экран.
2. Попросите больного открыть рот, сделайте инъекцию анестетика, вставьте режущий инструмент в наконечник, начинайте одонтопрепарирование. Стоматологическое зеркало или шпатель, шприц, карпула с анестетиком, игла, режущий инструмент, наконечники. Отведите зеркалом или шпателем слизистую оболочку щеки или губы. Приступайте к прерывистому, щадящему одонтопрепарированию: сначала проводят сепарацию контактных поверхностей зуба сепарационными алмазными дисками, затем сошлифовывают щечные, язычные, жевательные поверхности или режущий край с учетом анатомической формы зуба с помощью турбинного наконечника и алмазных боров. Периметр коронки должен быть равен периметру шейки. Для изготовления литой, металлокерамической и литой коронки с облицовкой из пластмассы твердые ткани зуба сошлифовывают не менее, чем на 1,0 мм, при этом сохраняют контуры зуба. Окклюзионную поверхность укорачивают на 2,0 мм, при этом наклон стенок культи зуба должен быть не более 3-5 градусов. Отличительной особенностью препарирования под такие коронки является формирование пришеечного уступа. Как правило, уступ должен быть равномерным по ширине вокруг коронки зуба. В конце препарирования сглаживают острые края отпрепарированного зуба, убирают нависающие края. Под штампованные коронки, облицованные пластмассой, зубы препарируют, также как и под штампованные коронки, за исключением вестибулярной стенки – толщину твердых тканей уменьшают на толщину коронки + облицовки.
3. Снимите рабочий и вспомогательный слепки. Слепочные ложки, слепочная масса, резиновая чашка, шпатель. Придайте больному правильное положение в стоматологическом кресле. Подберите стандартные слепочные ложки, приготовьте слепочную массу. При изготовлении литых, металлокерамических, металлопластмассовых (цельнолитых) коронок используют только силиконовую слепочную массу. Перед снятием слепка проводится ретракция десны с помощью хлопчатобумажной нити, пропитанной сосудосуживающим раствором. При изготовлении штампованной коронки с облицовкой используют альгинатную слепочную массу,
4. Оцените качество слепков. Слепки. Визуально внимательно осмотрите слепки, отпечатки зубов должны быть точными, особенно в области шейки.
Виды уступов:
прямой;
скошенный;
с выемкой
2. а) Ориентировочные основы действий клинико-лабораторных этапов изготовления искусственной цельнолитой коронки.
Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтроля
1. Изготовление разборной модели. Супергипс, гипс, резиновая чашка, шпатель, бипина, микромотор, алмазный диск. В лаборатории по слепкам изготавливают разборные модели. Для этого в двухслойный слепок на месте отпечатка каждого отпрепарированного зуба устанавливают бипины с учетом их параллельности. Далее в слепок заливают супергипс на 1/3 длины бипины, что соответствует высоте коронковой части зуба. Затем производят окончательное заполнение слепка гипсом, предварительно смазав вазелиновым маслом свободную часть хвостовика и близлежащий участок супергипса для последующего свободного выталкивания штампика из модели. Полученную комбинированную разборную модель обрабатывают, выпиливают штампик каждого отпрепарированного зуба на толщину супергипса и постукиванием выталкивают его из модели. Штампики покрывают дважды специальным лаком для компенсации усадки металла при литье.
2. Моделирование цельнолитой коронки.
Моделировочный воск, шпатель. Восковую репродукцию будущей искусственной коронки делают такого же размера, что и будущий зуб.
3. Литье Литейная лаборатория 4. Обработка коронки Микромотор, фрезы твердосплавные и алмазные, карборундовые камни и диски. Шлифмотор, щетки разной жесткости, наждачная бумага, пемза, паста ГОИ, фильцы. Коронку тщательно припасовывают на модели. После припасовки в полости рта коронка шлифуется и полируется. Искусственную цельнолитую металлическую коронку фиксируют на стеклоиономерный цемент по общепринятой методике.
Логико-дидактичекая структура показаний и противопоказаний к металлокерамическим коронкам:
-Показания:
- Нарушение формы и цвета коронок естественных зубов вследствие приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидный дефект, флюороз) и врожденных аномалий;
- Патологическое стирание твердых тканей зубов;
- Аллергия к пластмассовым облицовкам.
-Противопоказания:
- Детям и подросткам;
- Плоские клинические коронки;
- Глубокий прикус.
б) Ориентировочные основы действий клинико-лабораторных этапов изготовления искусственной металлокерамической коронки.
Этапы действия Материальное оснащение Критерии и формы самоконтроля
1. Изготовление разборной модели. Супергипс, гипс, резиновая чашка, шпатель, бипина, микромотор, алмазный диск. В лаборатории по слепкам изготавливают разборные модели. Для этого в двухслойный слепок на месте отпечатка каждого отпрепарированного зуба устанавливают бипины с учетом их параллельности. Далее в слепок заливают Супергипс на 1/3 длины бипины, что соответствует высоте коронковой части зуба. Затем производят окончательное заполнение слепка гипсом, предварительно смазав вазелиновым маслом свободную часть хвостовика и близлежащий участок супергипса для последующего свободного выталкивания штампика из модели. Полученную комбинированную разборную модель обрабатывают, выпиливают штампик каждого отпрепарированного зуба на толщину супергипса и постукиванием выталкивают его из модели. Штампики покрывают дважды специальным лаком для компенсации усадки металла при литье.
2. Моделирование воскового колпачка. Погружной воск, воскотопка. Растапливают воск, покрывают штампик разделительной жидкостью типа «гипс - воск», окунают штампик в расплавленный воск для получения воскового колпачка. Толщина колпачка должна быть 0,3-0,4 мм.
3. Литье Литейная лаборатория 4. Обработка колпачка Микромотор, фрезы твердосплавные и алмазные, карборундовые камни и диски. Полученный методом литья металлический колпачок тщательно припасовывается на модели, затем отдается в клинику для припасовки в полости рта.
4. а Пескоструйный аппарат, оксид алюминия, ультразвуковая мойка, пароструйный аппарат. После припасовки колпачка в полости рта, он обрабатывается в пескоструйном аппарате оксидом алюминия для создания ретенционных пунктов. После этого колпачок обрабатывается в ультразвуковой мойке или пароструйном аппарате.
4. б Печь для обжига керамики. Обработанный колпачок помещают в печь для обжига керамики и в программе оксидации проводят режим обжига для создания оксидной пленки. Оксидная пленка необходима для связки металл-керамика.
5. Нанесение и обжиг слоев фарфора. Печь для обжига керамики, керамика, кисти для нанесения керамики. Готовят керамическую массу, наносят первый грунтовый слой, затем производят обжиг. Охлаждают при комнатной температуре. Далее наносят второй грунтовый слой для устранения просвечивания металла, производят обжиг. Охлаждают. Далее наносят дентинную и эмалевую массы на 15-20% больше, чем анатомический размер коронки для компенсации усадки керамической массы.
6. Обработка коронки. Микромотор, алмазный инструмент, печь для обжига керамики. На модели уточняют контактные пункты, после отдают в клинику для припасовки в полости рта. Затем проводят режим обжига «глазурирование». Металлокерамическую коронку фиксируют на стеклоиономерный цемент по общепринятой методике.
2. в) Ориентировочные основы действий клинико-лабораторных этапов изготовления искусственной штампованной металлопластмассовой коронки.
При изготовлении штампованной металлопластмассовой коронки первые этапы изготовления такие же, как и штампованной металлической коронки. После штамповки коронки техник делает отверстие в вестибулярной стенке. Врач припасовывает коронку в полости рта, залив в нее предварительно воск. Вместе с припасованной коронкой доктор получает слепок и отдает его технику. Техник изготавливает гипсовую модель, полирует, вырезает в коронке на вестибулярной поверхности окно, моделирует из воска фасетку, производит замену воска на пластмассу по общепринятой методике.
Требования, предъявляемые к искусственным коронкам
1. Точно соответствовать анатомической форме зуба.
2. Плотно охватывать шейку зуба.
3. Восстанавливать контактные пункты с соседними зубами в области экватора.
4. Не мешать смыканию зубных рядов в любых фазах окклюзионных движений.
5. Погружаться в зубодесневой карман на доли мм.
Итоговый контроль.
Какие инструменты необходимы для препарирования зубов?
Какие требования должны быть предъявлены к отпрепарированному зубу?
Какие методы обезболивания возможно применять во время препарирования зубов?
Какой слой твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности нужно снимать при препарировании под металлокерамическую коронку?
Какой слой твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности нужно снимать при препарировании под цельнолитую коронку?
Чему равен наклон стенок культи зуба при препарировании под металлокерамическую коронку?
Перечислите показания и противопоказания, предъявляемые к металлокерамическим коронкам.
Каким слепочным материалом предпочтительнее воспользоваться для слепков при изготовлении цельнолитых и металлокерамических коронок?
Ситуационные задачи.
1. Больной С., 25 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронки 46 зуба.
Анамнез настоящего заболевания: зуб начал разрушаться не более 3 лет назад: появились боли после приема сладкого, затем – на температурные раздражители. Проводилось лечение сначала по поводу неосложненного кариеса, затем - осложненного.
Объективно: зубная формула:
87654321 12345678
87654321 12345678

к п
п
на окклюзионной поверхности 46 зуба имеется кариозная полость не полностью восстановленная пломбировочным материалом. После препарирования ИРОПЗ = 0,7.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
2. Больной Б., 30 лет, обратился в ортопедическое отделение стоматологической клиники с жалобами на разрушенность коронок 12, 11, 21, 22 зубов.
Анамнез настоящего заболевания: зубы разрушились в результате ДТП. После обращения в стоматологическую клинику данные зубы были депульпированы, восстановлены пломбировочным материалом, который через несколько месяцев изменился в цвете. В процессе приема пищи произошел скол коронки 22 зуба, недоходящий до десневого края.
Объективно: зубная формула:
п …пп пп…
87654321 12345678
87654321 12345678
п п
коронки 12, 11, 21, 22 зубов восстановлены пломбировочным материалом. Коронка 22 зуба имеет скол с небной поверхности. После препарирования данных зубов ИРОПЗ = 0,6, 0,5, 0,7, 0,6 соответственно. На рентгеновском снимке каналы зубов запломбированы до верхушек корней, изменения в периапикальных тканях нет.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
3. Больная В., 27 лет, обратилась с жалобами на частое травмирование зубного сосочка между 25 и 26 зубами во время приема пищи.
Из анамнеза выяснено, что год назад больному были изготовлены коронки на эти зубы, однако пища постоянно забивалась между зубами.
Объективно: 25 и 26 покрыты одиночными восстановительными штампованными коронками, контактный пункт между коронками не восстановлен, межзубной сосочек слегка гиперемирован, определяется болезненность при пальпации.
На каком этапе изготовления коронок допущена ошибка? Ваша дальнейшая тактика.
4. Больная Д., 18 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на откол угла режущего края 22 зуба в результате приема твердой пищи, эстетический дефект.
Из анамнеза выяснено: 2 года назад зуб был лечен по поводу периодонтита.
Объективно: на R-грамме канал 22 зуба запломбирован до верхушки, пломба фиксирована хорошо, анатомическая форма коронки пломбой не восстановлена, зуб несколько изменен в цвете, отсутствует медиальный угол режущего края, зуб неподвижен.
Поставьте диагноз, составьте план лечения.
Из какого материала может быть рекомендовано изготовление протеза?
5. Больной К., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на частое выпадение пломбы из 25 зуба. Анамнез: 25 неоднократно лечен по поводу кариеса, в настоящее время зуб не беспокоит.
Объективно: на медиально-жевательной поверхности зуба имеется цементная пломба, не восстанавливающая форму зуба, перкуссия отрицательная, на R-грамме изменений со стороны периапикальных тканей нет.
Поставьте диагноз, наметьте план лечения.
Тестовый контроль.
1. При препарировании зуба под жакетную коронку уступ формируется:
по всему периметру шейки зуба;
с вестибулярной поверхности;
с оральной поверхности;
с вестибулярной поверхности с плавным переходом в символ уступа с апроксимальных стороны.
2. Изготовление временных пластмассовых коронок на отпрепарированные под цельнокерамические и металлокерамические коронки зубы необходимо для:
защиты пульпы от раздражителей и инфицирования;
предупреждения «нарастания» десневого края на уступ;
предохранения зуба от скалывания.
3. Нечеткое отображение пришеечной области препарированного зуба в двухслойном оттиске может быть по причине:
недостаточного высушивания протезного ложа;
недостаточного высушивания базисного слоя оттиска;
плохо проведенной ретракции десны;
низкой текучести корригирующего слоя;
неравномерного распределения корригирующей массы в базисном слое.
4. При изготовлении литых коронок разборную модель изготавливают для:
точности литья коронки;
удобства моделировки и припасовки коронки;
предотвращения усадки металла;
дублирования модели из огнеупорного материала.
5. Перед снятием двухслойного оттиска ретракция десны необходима, чтобы:
получить точный отпечаток поддесневой части зуба;
получить точный отпечаток наддесневой части зуба;
остановить кровотечение;
выбрать слепочный материал.
6. При изготовлении цельнолитой коронки для оттиска используют массу:
1) альгинатную;2) силиконовую;
3) цинкэвгеноловую; 4) тиоколовую.
7. Эффект узкой литой коронки возможен при:
1) моделировке без средств, компенсирующих объемную усадку сплава металла;
усадке отпускного материала;
гравировке пришеечной части гипсового штампа;
нанесении чрезмерного слоя компенсационного лака.
8. Эффект широкой литой коронки возникает при:
нанесении чрезмерного слоя компенсационного лака в области шейки;
усадке оттискного материала;
гравировке пришеечной части гипсового штампа;
моделировании колпачка только с помощью адапты без уточнения пришеечной области воском;
отслаивании воскового пришеечного ободка при снятии смоделированного колпачка с модели.
9. Литые коронки изготавливают из:
нержавеющей стали;
сплава золота 750-й пробы;
кобальтохромового сплава;
сплава золота 900-й пробы.
10. При изготовлении цельнолитой коронки рабочий оттиск снимают:
альгинатными массами;
силиконовыми массами;
любым оттискным материалом с проведением ретракции десны.
Рекомендуемая литература.
1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1996.
2. Жулёв Е.Н. Несъёмные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. – 2-е изд. – Н. Новгород: изд-во Нижегородской государственной академии, 1998.
3. Ортопедическая стоматология / Под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М., 1998.
5. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
6. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
7. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
8. Лекционный материал.
Занятие №7. Ортопедическое лечение включенных дефектов зубных рядов с использованием мостовидных протезов. Виды мостовидных протезов. Клинические и лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов. Особенности одонтопрепарирования зубов при изготовлении различных видов мостовидных протезов. Моделирование промежуточной части мостовидных протезов. Зачет.
Цель занятия:
- изучить классификацию включенных дефектов;
- изучить виды мостовидных протезов;
- изучить клинические и лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов;
- изучить особенности одонтопрепарирования под различные виды мостовидных протезов;
- изучить особенности моделирования воском на фантомах промежуточной части мостовидного протеза.
Контроль исходного уровня знаний:
Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
Анатомия зубов.
Виды стоматологических инструментов.
Методы обследования больного.
Виды медицинских документов, их назначение.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Перечислите анатомические особенности строения коронок различных групп зубов.
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта,
Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для препарирования твердых тканей зубов.
Какие методы обезболивания используются при препарировании твердых тканей зубов?
Перечислите виды слепочных материалов.
Назовите формулу гипса, супергипса.
Что является катализатором для гипса.
Назовите особенности препарирования зубов под штампованные, литые и металлокерамические коронки.
Теоретический разбор нового материала
Мостовидные протезы – это ортопедические конструкции, опирающиеся на зубы, ограничивающие дефект.
Консольный протез – вид несъёмного протеза, замещающий дефект зубного ряда при одностороннем расположении опорной части.
Логико-дидактичекая структура дефектов зубных рядов.
-Включенные дефекты характеризуются отсутствием одного или более зубов в зубном ряду при сохранении зубов, ограничивающих дефект.
-Концевым называют дефект зубного ряда при отсутствии моляров и премоляров.
-Комбинированный дефект предполагает наличие в зубном ряду той или иной челюсти включенного и концевого дефектов.
Для систематизации разновидностей дефектов Кеннеди предложил классификацию, согласно которой все дефекты зубного ряда группируются в 4 класса:
I. Двусторонние концевые дефекты.
II. Односторонние концевые дефекты.
III. Включенные дефекты.
IV. Дефект в переднем участке зубного ряда.
Логико-дидактичекая структура видов мостовидных протезов:
а) По методу изготовления
1. Штампованно-паянные.
2. Литые.
3. Путём обжига (для фарфоровых коронок).
4. С помощью полимеризации (для пластмассовых коронок).
б) В зависимости от материала
1. Металлические:
- сплавы благородных металлов.
- сплавы неблагородных металлов.
2. Неметаллические:
- фарфоровые.
- пластмассовые.
3. Комбинированные
- металлопластмассовые.
- металлокерамические.
Опорными частями мостовидного протеза могут быть:
1. Коронки;
2. Полукоронки;
3. Вкладки;
4. Штифтовые зубы.
Виды промежуточной части мостовидного протеза:
Промывная.
Седловидная.
Касательная.
Ориентировочная основа действий клинико-лабораторных этапов изготовления штампованно-паянных мостовидных конструкций.
Клинические этапы Лабораторные этапы
1. Препарирование опорных зубов (обязательное требование – создание параллельности всех вертикальных стенок опорных зубов), снятие рабочих и вспомогательных слепков. 1. Изготовление штампованных коронок на опорные зубы.
2. Проверка, припасовка искусственных штампованных коронок, снятие слепков силиконовой массой с коронками для изготовления промежуточной части протеза. 2. Изготовление гипсовых моделей по слепкам с опорными коронками, укрепление моделей в артикулятор в положении центральной окклюзии, моделирование промежуточной части из воска. Замена восковой композиции на металл, спайка промежуточной части и опорных коронок, отбеливание, шлифовка и полировка протеза.
3. Проверка, фиксация мостовидного протеза. Ориентировочная основа действий клинико-лабораторных этапов изготовления цельнолитых и металлокерамических мостовидных конструкций.
Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение, так как они имеют ряд преимуществ перед паяными. Отсутствие припоя обеспечивает каркасам этих протезов высокую прочность. Цельнолитые конструкции обеспечивают более точное воспроизведение окклюзионной поверхности, как опорных элементов, так и промежуточной части.
Клинические этапы Лабораторные этапы
1. Препарирование опорных зубов с учетом параллельности их стенок, снятии рабочих и вспомогательных слепков силиконовыми массами. 1. Изготовление разборной модели. В случае изготовления цельнолитого мостовидного протеза моделирование проводится с полным восстановлением анатомической формы как опорных зубов, так и промежуточной части. При изготовлении металлокерамического мостовидного протеза из воска моделируют каркас с учетом будущего керамического покрытия. Замена восковой композиции на металл.
2. Припасовка мостовидного цельнолитого протеза или каркаса. 2. Окончательная обработка протеза для цельнолитого металлического мостовидного протеза. Для металлокерамического протеза – нанесение слоев керамической массы и обжиг.
3. Фиксация цельнолитого металлического мостовидного протеза. Припасовка металлокерамического протеза. 3. Глазурирование металлокерамического протеза.
4. Фиксация металлокерамического протеза. -
Итоговый контроль.
Какие инструменты необходимы для препарирования зубов?
Какие требования должны быть предъявлены к отпрепарированным опорным зубам?
Какие методы обезболивания возможно применять во время препарирования зубов?
Какой слой твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности нужно снимать при препарировании под металлокерамическую коронку?
Какой слой твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности нужно снимать при препарировании под цельнолитую коронку?
Чему равен наклон стенок культи зуба при препарировании под металлокерамическую коронку?
Перечислите показания и противопоказания, предъявляемые к металлокерамическим коронкам.
Каким слепочным материалом предпочтительнее воспользоваться для слепков при изготовлении цельнолитых и металлокерамических коронок?
Ситуационные задачи.
1. Больная К., 42 года, обратилась к врачу с жалобами на жжение в области боковых поверхностей языка, чувство оскомины. Из анамнеза выяснено, что жжение появилось три месяца назад и постепенно усиливается.
Объективно: на нижней челюсти имеются два несъемных протеза, один из нержавеющей стали и один из сплава золота. Сосочки языка, прилегающие к протезу из нержавеющей стали, слегка сглажены.
Какие дополнительные сведения необходимо получить врачу в результате субъективного и объективного исследования для постановки диагноза?
2. Больной Г., 34 г, обратился к стоматологу-ортопеду с жалобами на отсутствие передних зубов на верхней челюсти, затрудненное пережевывание пищи, эстетический дефект.
Анамнез жизни: соматическое заболевание отрицает.
Анамнез заболевания: больному три года назад был изготовлен несъемный мостовидный протез на нижнюю челюсть. Верхние зубы удалены в связи с травмой.
Объективно: слизистая преддверия и полости рта без патологических изменений, влажная.
7 6 5 4 3 - - - - 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
к и.з.и.з. к п

Несъемный протез на нижней челюсти изготовлен из нержавеющей стали, на 36 металлическая пломба из амальгамы.
Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.
Больному В., 33 лет, для изготовления восстановительной коронки на 36 зуб был получен слепок гипсом. При оценке качества выяснилось, что отпечаток жевательных поверхностей и шеек зубов хороший, межзубные промежутки в области отпрепарированного зуба не просняты. Оцените слепок. Какими слепочными материалами следует отдать предпочтение?
4. при получении металлического цельнолитого протеза на модели из лаборатории наложение на культи отпрепарированных зубов не удалось из-за того, что коронки слишком узкие. Какой из лабораторных этапов был упущен техником?
5. При получении металлического цельнолитого протеза на модели из лаборатории во время припасовки на одно из опорных зубов, с вестибулярной стороны, обнаружилась ретракция зубодесневого края. Ваша тактика действий?
6. При получении из лаборатории металлокерамического протеза, обнаружилось, что промежуточная часть мостовидного протеза лежит на десне. Ваша тактика действий.
7. При получении из лаборатории цельнолитого мостовидного протеза, обнаружилось завышение прикуса в положении центральной окклюзии. В чем может быть причина, Ваши действия?
8. После изготовления промежуточной части штампованно-паяного мостовидного протеза и произведенной пайки протез не удалось наложить на культи отпрепарированных зубов. Возможные причины, Ваши действия?
Тестовый контроль.
1. Несъемные мостовидные протезы восстанавливают жевательную эффективность до (%):
1) 30; 2) 40; 3) 60; 4) 100.
2. Несъемные мостовидные протезы по способупередачи жевательного давления относятся к:
физиологическим;
полуфизиологическим;
нефизиологическим;
комбинированным.
3. Опорами несъемного мостовидного протеза могут быть:
коронки, полукоронки, вкладки;
вкладки, полукоронки, опорно-удерживающие кламмеры;
опорно-удерживающие кламмеры, штифтовые зубы, телескопические коронки;
телескопические коронки, опорно-удерживающие кламмеры, аттачмены.
Выберите все правильные ответы
4. При выборе конструкции мостовидного протеза учитывают:
топографию дефекта зубного ряда;
состояние пародонта зубов-антагонистов;
величину дефекта зубного ряда;
абсолютную силу жевательных мышц;
состояние пародонта опорных зубов.
5. Применение несъемных мостовидных протезов возможно при наличии в зубном ряду дефектов:
односторонних дистально неограниченных (концевых);
дистально ограниченных (включенных) в области передних зубов;
двусторонних дистально неограниченных (концевых);
дистально ограниченных (включенных) в области боковых зубов.
6. Противопоказания к изготовлению консольного мостовидного протеза:
подвижность опорных зубов;
дистально неограниченный (концевой) дефект;
большое количество опорных зубов;
прогенический прикус;
большая протяженность дефекта зубного ряда.
7. Промежуточная часть мостовидного протеза в области боковых зубов по отношению к десне:
прилегает к ней по всей поверхности;
касается в двух точках;
касается в одной точке;
не касается.
8. Одонтопародонтограмма дает возможность судить о:
состоянии костной тканей пародонта;
состоянии слизистой оболочки полости рта;
степени подвижности зубов;
наличии воспаления в пародонте.
9. Несъемный мостовидный протез состоит из:
промывной части;
опорных элементов и промежуточной части;
опорных элементов, промежуточной части и базиса;
телескопических коронок и тела.
10. Классификация мостовидных протезов по методу изготовления:
цельнолитые, полимеризованные, паяные;
паяные, пластмассовые, комбинированные;
комбинированные, металлические, неметаллические;
неметаллические, металлокерамические, фарфоровые;
фарфоровые, металлоакриловые, полимеризованные.
11. Классификация мостовидных протезов по материалу изготовления:
цельнолитые, полимеризованные, паяные;
паяные, пластмассовые, комбинированные;
комбинированные, металлические, неметаллические;
неметаллические, металлокерамические, фарфоровые;
фарфоровые, металлоакриловые, полимеризованные.
Рекомендуемая литература.
1. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1996.
2. Жулёв Е.Н. Несъёмные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. – 2-е изд. – Н. Новгород: изд-во Нижегородской государственной академии, 1998.
3. Ортопедическая стоматология / Под ред. проф. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М., 1998.
5. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнёв Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - С.-Петербург, 1999.
6. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004.
7. Воробьев В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. – Владивовосток, 2005.
8. Лекционный материал.
Тема занятия № 1: «Съемные пластинчатые протезы при частичном дефекте зубного ряда и полном отсутствии зубов. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. Определение центральной окклюзии.
Цель занятия: Изучить последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления пластинчатых протезов при дефектах зубных рядов. Научиться методике получения оттиска с челюсти при дефектах зубного ряда для изготовления пластинчатого протеза и отливки модели.
ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Оснащение занятия
Место проведения
Время (в
мин.) 135
материалы и оборудование
Учебные пособия и средств контроля
Организационный момент
Академический журнал
Практикум
10
Контроль исходного уровня знаний
Контрольные вопросы, задачи
Практикум
30
Теоретический разбор нового материала
Учебные занятия, модели
Практикум
80
Самостоятельная работа. Освоение студентами прак-дческих навыков
Стоматологическое кресло
Практикум
115
Итоговый контроль
Контрольные задачи, заполненные истории болезни
Практикум
20
Подведение итогов занятия преподавателем, коррек-ия ошибок, индивидуальная оценка знаний студен-эв. Задание на дом.
Методические указания к следующему занятию
Практикум
15
Существующие конструкции съемных протезов можно разделить на две основные группы: съемные пластиночные и съемные опирающиеся (бю-гельные) протезы. По способу передачи жевательной нагрузки съемные зубные протезы значительно отличаются друг от друга. Съемные пластиночные протезы передают жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, малоприспособленную к восприятию жевательного давления. Опирающиеся (бюгельные) протезы занимают как бы промежуточное место между мостовидными и съемными пластиночными протезами, так как жевательная нагрузка через базис протеза и систему опорно-удерживающих кламмеров распределяется на слизистую оболочку протезного ложа и на па-родонт опорных зубов. Бюгельные протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться или к мостовидным, или к пластиночным зубным протезам.
В съемном пластиночном протезе различают следующие элементы:
1) базис протеза;
2) удерживающие или спорно-удерживающие кламмеры;
3) искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы.
В бюгельном протезе выделяют:
1) опорно-удерживающие кламмеры, замковые приспособления (аттачмены, или контрштанги;
2) седловидные части искусственными пластмассовыми или фарфоровыми зубами;
3) дугу (бюгель).
В цельнолитом бюгельном протезе функцию дуги часто выполняет многозвеньевой кламмер или литая небная пластинка. Все металлические части бюгельного протеза: дуга, ее ответвления, опорно-удерживающие кламмеры, ограничители базиса — определяются общим названием «каркас протеза».
Базис съемного пластиночного протеза. Базисом съемного пластиночного протеза является пластинка из пластмассы или металла, на которой укрепляют искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы и удерживающие кламмеры. Базис протеза лежит на альвеолярных отростках и твердом небе и должен соответствовать микро- и макрорельефу тканей протезного ложа.
Величина базиса пластиночного протеза на верхней челюсти зависит от числа сохранившихся зубов и количества и вида кламмеров. Чем больше сошлось зубов на челюсти, тем меньших размеров должен быть базис, и наоборот, уменьшение количества сохранившихся зубов обусловливает необходимость увеличения границ базиса протеза. На размеры базиса влияют также степень атрофии альвеолярных отростков, степень податливости и подвижности слизистой оболочки и порог ее болевой чувствительности. Чем больше степень атрофии, степень податливости и выше порог болевой чувствительности, тем больше должна быть площадь базиса протеза.
Границы базиса пластиночного протеза располагаются только в пределах пассивно подвижных тканей. На верхней и нижней челюстях с щечной и губной поверхностей периферический край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обходя подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. С язычной стороны на нижней челюсти граница базиса перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе граница базиса обычно заканчивается у основания слизистого бугорка. При большой потере зубов и хорошо выраженном слизистом бугорке желательно, чтобы базис протеза перекрыл его, тем самым увеличив границы и уменьшив удельное давление на подлежащие ткани. В переднем отделе при сохранных зубах базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, а в области премоляров и моляров доходит почти до окклюзионной поверхности.
На верхней челюсти базис протеза всегда охватывает альвеолярные бугры, а длина дистальной границы зависит от перечисленных выше фат ров. В одних случаях она увеличивается до максимальных размеров, т.е. до линии А, а в других может быть разумно уменьшена. В переднем отделе в области сохранившихся зубов, граница базиса обычно проходит в пришеечной области (до зубных бугорков). Это определяется видом прикуса или вел чиной резцового перекрытия. В области жевательных зубов граница базиса доходит до клинического экватора.
Применение опорно-удерживающих кламмеров в съемном протезе на верхнюю челюсть при дистальных дефектах позволяет уменьшить границу базиса во фронтальном участке и исключить тем самым прилегание базиса к десневому краю.
Удерживающие и опорно-удерживающие кламмеры. Фиксация съемных протезов на челюстях представляет сложную биомеханическую проблему в задачу которой входит: удержать съемный протез от смещения в вертикальном и горизонтальном направлениях даже при самых неблагоприятных анатомических условиях для его ретенции и предотвратить вредное механическое (побочное) воздействие съемных протезов на опорные зубы и подлежащие ткани протезного ложа.
В настоящее время фиксация съемного протеза на челюсти осуществляется в основном с помощью механических приспособлений - кламмеров. По функции кламмеры делят на удерживающие и опорно-удерживающие. Первые предназначены исключительно для фиксации протезов, и такие протезы передают вертикальную нагрузку на слизистую оболочку. Вторые не только фиксируют протезы на челюстях, но и позволяют распределить вертикальные и горизонтальные составляющие жевательного давления.
Удерживающие кламмеры разделяют на следующие группы: 1) по методу изготовления - гнутые и литые; 2) по форме - круглые, полукруглые и ленточные; 3) по величине охвата зуба - одноплечие, двуплечие, перекидные и многозвеньевые; 4) по материалу изготовления - металлические и пластмассовые.
В конструкции любого удерживающего кламмера определяют три основных элемента: плечо, тело и отросток.
Плечо кламмера - часть кламмера, охватывающая коронку зуба. Оно всегда располагается непосредственно за экватором зуба, в зоне между эква-
тором и десной. Плечо кламмера должно прилегать к поверхности зуба на всем протяжении, повторять ее конфигурацию и обладать высокими упруго-прочностными свойствами. Наибольшей упругостью обладает плечо гнутого проволочного круглого кламмера. Менее эластичны пластмассовые и литые кламмеры.
Тело кламмера - его малопружинящая часть. Она располагается, как правило, выше экватора зуба или на нем, на его контактной (боковой) поверхности.
Отросток кламмера проходит под искусственными зубами и жестко соединяет сам кламмер с базисом протеза.
При вертикальной нагрузке на пластиночный протез, вследствие того, что удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба, протез погружается в подлежащие ткани на величину пропорционально степени податливости слизистой оболочки протезного ложа. В участках с малоподатливой слизистой оболочкой это может создавать зоны повышенного жевательного давления. При боковых окклюзионных движениях часть жевательной нагрузки через удерживающий кламмер перераспределяется на пародонт опорных зубов, но в крайне нежелательном для его структурных элементов горизонтальном направлении. Это может привести к развитию в них деструктивных атрофических процессов.
Указанные неблагоприятные воздействия съемных протезов с удерживающими кламмерами можно в определенной степени нивелировать за счет правильного выбора кламмерной линии и оптимального количества кламмеров. В зависимости от класса дефекта зубного ряда по Кеннеди кламмерная линия может проходить в поперечном, диагональном, сагиттальном направлениях. Последнюю следует признать наименее благоприятной, так как при ней возможны опрокидывание протеза и функциональная перегрузка опорных зубов. Оптимальным способом фиксации съемных протезов можно считать двустороннее расположение кламмеров, причем на верхней челюсти желательно диагональное расположение кламмерной линии, а на нижней - поперечное.
Если топография дефекта зубного ряда позволяет, то в конструкцию пластиночного протеза вводят три и даже четыре удерживающих кламмера.
Более совершенным типом кламмера, осуществляющим одновременно все три функции (опорную, стабилизирующую и ретенционную), является опорно-удерживающий кламмер. Вариантов таких кламмеров много, и их применение должно быть подчинено задачам клиники. Наиболее распространенным является кламмер Аккера. На его примере разберем основные составляющие элементы этих видов кламмеров и их функциональную значимость.
Опорно-удерживающий кламмер состоит из окклюзионной накладки, двух плечей и тела. В плече кламмера в свою очередь различают стабилизирующую и ретенционные части. Стабилизирующая часть плеча более длинная и жесткая и наряду с окклюзионной накладкой не подвергается внешней деформации. Ретенционная часть более короткая и характеризуется высокими упруго-прочностными показателями.
Окклюзионная накладка кламмера располагается в межбугорковой борозде и предназначена для удержания протеза от погружения в подлежащие ткани и передачи вертикальной нагрузки на опорные зубы. Распределение вертикальной нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой, а также ее целенаправленное перераспределение между опорными зубами являются наиболее значимыми функциями этого элемента. Испытывая значительное воздействие внешних сил, окклюзионная накладка должна быть жесткой за счет всего поперечного и вертикального сечения. Не следует увлекаться чрезмерным истончением ее поверхности, так как это может привести к быстрой поломке.
Стабилизирующая часть плеча располагается с вестибулярной и оральной сторон зуба. В силу своей жесткости она препятствует смещению зуба при действии сил, направленных под углом или горизонтально, и одновременно препятствует смещению протеза в горизонтальном направлении.
Ретенционная часть плеча расположена у зубов верхней челюсти над экватором, а у зубов нижней челюсти - под экватором. Обладая высокими пружинящими свойствами, эта часть плеча кламмера легко проходит экватор и плотно охватывает зуб, осуществляя надежную ретенцию протеза от вертикального смещения.
Увеличивая количество спорно-удерживающих кламмеров, меняя их конструктивные особенности и топографию расположения на зубах, можно почти исключить вредное механическое влияние съемных протезов на опорные зубы и ткани протезного ложа.
При лечении частичной вторичной адентии съемными протезами расположение спорно-удерживающих кламмеров в протезе, их количество и способ соединения с базисом или каркасом (жесткое или лабильное) диктуется, прежде всего, топографией дефекта или дефектов в зубном ряду.
Дуга (бюгель). Для соединения отдельных элементов бюгельного протеза (базисов и спорно-удерживающих кламмеров) применяют металлическую дугу. Она может быть изготовлена из металлической пластинки (гнутой) или отлита из металла одновременно с фиксирующими петлями базиса и спорно-удерживающими кламмерами. Соединяющая дуга должна быть жесткой и не деформироваться при действии жевательного давления. На нижней челюсти дугу располагают с оральной стороны на середине расстояния от дна полости рта до шеек зубов; от слизистой оболочки она должна отстоять на 1-2 мм. Это делается для того, чтобы в момент погружения протеза в податливые ткани дуга не травмировала слизистую оболочку и уздечку языка. В отдельных случаях, например, если пространство между дном полости рта и десневым краем очень незначительное, функцию соединяющей дуги может выполнить многозвеньевой оральный кламмер.
Для соединения базисов на верхней челюсти применяют дуги или литые небные пластинки. В зависимости от топографии дефектов зубного ряда дугу
располагают в переднем, среднем или заднем, а) отделе твердого неба, от слизистой оболочки она отстоит на 1,0-1,2 мм. Ширина дуги колеблется от 5 до 15 мм. Иногда в конструкцию опирающегося протеза вводят две небные дуги — переднюю и заднюю, соединенные между собой.
Небные пластинки имеют значительно большую ширину, чем дуги. Они могут покрывать до половины площади твердого неба, но толщина их незначительна - 0,3-0,35 мм, и на поверхности обязательно воспроизводят рельеф слизистой оболочки неба - складки неба.
Необходимо отметить, что, помимо перечисленных функций, соединяющая дуга играет важную роль в перераспределении жевательного давления. Искусственные зубы. Для возмещения утраченных зубов в базисы пластиночных и опирающихся протезов укрепляют искусственные зубы. Их изготавливают из пластмассы, фарфора. Наибольшее распространение в настоящее время получили пластмассовые зубы, которые соединяются с базисом протеза при полимеризации пластмассы. Однако у таких искусственных зубов сравнительно быстро истираются окклюзионные поверхности, что приводит к потере функциональной и эстетической ценности съемного протеза или к более тяжелым осложнениям, например к снижению высоты нижнего отдела лица. Лучшим следует признать применение фарфоровых зубов, которые по своей твердости приближаются к эмали естественных зубов и успешно противостоят процессу истирания. По способу крепления различают крампонные и диаторические фарфоровые зубы. Крампонами снабжена группа передних зубов, а жевательные имеют отверстия. Во время полимеризации базиса пластмасса прочно охватывает крампоны или заходит в отверстия, чем и достигается удержание зубов в базисе.
К настоящему времени разработано множество конструкций литых опорно-удерживающих кламмеров. Фирмой Неу систематизированы и выделены основные типы.
Литые кламмеры Нея состоят из системы литых, опорных, взаимоподобранных и измеренных кламмеров. Благодаря этому можно получить необходимую форму кламмера, в т. ч. и без опоры. Следует только определить их положение, смоделировать и отлить из кобальтохромо-молибденового сплава. Можно отливать кламмеры полностью, как одну часть вместе с основой протеза (цельные и литые протезы).
Литые кламмеры Нея состоят из тех же составных частей, что и опорные и удерживающие кламмеры, а именно, отростка, опоры, верхнего и нижнего плеча.
Отросток кламмера предназначен для фиксации в основе протеза. Верхнее плечо, расположенное над экватором коронки, плотно охватывает и стабилизирует зуб, если плечо достаточно жесткое. Нижнее плечо кламмера расположено ниже экватора зуба, т. е. на участке его ретенции и удерживает протез. Оно должно обладать определенной эластичностью при передвижении по наибольшей выпуклости зуба. Опора кламмера, как отросток и
верхнее плечо, должна быть достаточно жесткой, так как она переносит жевательные силы с протеза на зуб с кламмером.
Место опоры кламмера необходимо препарировать и сформировать углубление шириной 1,5 мм и глубиной 1 мм, которое сразу же следует тщательно отполировать и покрыть раствором фтора с целью профилактики кариеса. Если в процессе препарирования углубления будет обнажен дентин, необходимо нанести металлическую пломбу и в ней сформировать углубление. Целесообразно также покрыть зуб специально сформированной коронкой. Это особенно важно для пациентов, склонных к кариесу.
При наличии сохранившихся зубов часто встречается миграция зубов, их наклон. Это приводит к тому, что оси этих зубов расположены непараллельно. Также ортогнатическии прикус характеризуется неравномерным расположением осей зубов. В связи с этим нельзя обеспечить одно общее направление всем кламмерам протеза. Во избежание этого недостатка используют параллелометр, с помощью которого определяют общее направление.
Необходимо, чтобы каждый кламмер имел два или хотя бы одно место ретенции. С помощью параллелометра можно определить только наибольшую окружность (выпуклость) зуба с кламмером, что обеспечивает равномерное введение кламмера (ортопедический экватор). Определение размеров литых кламмеров обеспечивает не только общее направление наложения протеза, но и то, что все кламмеры по направлению к экватору будут иметь одинаковую силу эластичности (оттягивания). Эти силы зависят от упругости участка, на котором деформируется (отгибается) нижнее плечо кламмера в процессе преодоления экватора коронки. Эластичность нижнего плеча коронки зависит от его толщины, длины и использованного сплава металлов. Приизмерениях стремятся к тому, чтобы все кламмеры имели одинаковые пружинящие части. Определив общее направление наложения и расположение ортопедического экватора, с помощью диска измеряют нижнюю выпуклость зуба. Измерительный диск определяет пружинящую часть нижнего эластичного плеча кламмера. Диск накладывают так, чтобы измерительный штифт опирался на ортопедический экватор, а диск контактировал с зубом в нижней части выпуклости. Место соприкосновения диска с зубом определяет точку, на которой должна располагаться вершина нижнего плеча кламмера. Если выпуклость коронки зуба плоская, то тем глубже должно проникать нижнее плечо кламмера по направлению желательной пружинящей части. Поскольку эластичная деформация нижнего плеча зависит от его длины, необходимо использовать диски большего размера, чем при коротких плечах. Наименьший диск имеет ширину 0,25 мм, средний - 0,5 мм, большой - 0,75 мм. Величина измерительного диска зависит от вида материала кламмеров. Ранее их изготовляли из сплава золота и платины, в настоящее время обычно используют сплав кобальта, хрома и молибдена, так как он более твердый. При измерениях используют наименьшие или средние диски, так как большие диски могут способствовать возникновению чрезмерно больших сил, оттягивающих кламмер. Система Нея не учитывает длину плеча кламмера. Но-вые системы измерения принимают во внимание, кроме длины, сечение, пружинящую часть нижнего плеча и т. н. модуль Е сплава, из которого изготовлен кламмер.
Следует отметить, что не существует одного универсального диска, применяемого при разных наклонах зубов с кламмерами. Выбирая форму клам-мера, необходимо учитывать наклон зуба и направление расположения остальных кламмеров протеза.
Кламмер I типа - это трсхплечий кламмер. Его ретенционная часть, т. е. нижнее плечо, расположено на стороне, противоположной опоре кламмера. Кламмер Нея I типа используют в случае, когда зуб, граничащий с протезом, имеет ретенционное поле с вестибулярной стороны и полости рта. Это наблюдается при вертикальном расположении зубов в лунке, или при наклоне зубов от седловидной части протеза.
ЛИТЕРАТУРА
Бетельман А.И. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1965. - С. 107-111; 116-129.
Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1978.-С. 110-127; 154, 172.
Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1984.-С. 140-159; 173-202; 202-224.
Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.; Медицина, 1984.-С. 140-159; 173-202; 202-224.
Дойников А.И., Синицын В.Д. Зуботехническое материаловедение. - М.: Медицина, 1981.-С. 107-128.
Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1985.-С. 116-128.
Копейкин В.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1978. - С. 195-198; 225-267; 1967 - С. 232—234; 237-242.
Курлядский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - М.; Медицина, 1977. -С.175-194; 207-224; 229-235.
Материаловедение в стоматологии / Под ред. А.И. Рыбакова. - М.: Медицина, 1984. - С. 169-227.
Тема занятия № 2: «Клинические и лабораторные этапы изготовления цельнолитных каркасов бгогельных протезов»
Цель занятия: Изучить клинические лабораторные методы изготовления базиса и каркаса бюгельного протеза.
ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Материальное оснащение
Место действия
Время (в мин.)
оборудование, инструменты, аппаратура
Средства обучения, пособия
Организационный момент
Определение цели занятия, план занятия
Практикум
10
Контроль исходного уровня знаний
Гипсовые модели, фантомы, схемы, диапозитивы, таблицы
Контрольные вопросы
Практикум
30
Теоретический разбор нового материала
Схемы, слайды, фантомы, рентгенограммы
Схема ЛДС и ООД
Практикум
80
Самостоятельная работа студентов. Освоение студентами практических навыков
Практикум
115
тоговый контроль
Схемы, записи, пародонто-грамма
Задачи для контроля результатов усвоения
Практикум
20
одведение итогов занятия преподавателем, кор-гкция ошибок, индивидуальная оценка знаний
гудентов. Задание на дом.
Список литературы
Лекции, книги
Практикум
15
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ
1. Основные элементы бюгельного протеза.
2. Назначение линии обзора.
3. Расположение опорных и удерживающих элементов кламмера на опорном чубе.
4. Границы базиса пластинчатых протезов.
5. Виды кламмеров.
6. Клиника дефектов зубных рядов.
7. Клинико-лабораторные этапы изготовления несъемных протезов с двусторонней опорой при дефектах зубных рядов.
8. Симптомы клиники дефектов зубных рядов.
9. Характеристика дефектов зубного ряда и классификация их по Кеннеди,
Бетельману, Гаврилову .Показания и противопоказания к ортопедическому лечению больных с
дефектами зубных рядов несъемными протезами с двусторонней опорой.
11.Принципы конструирования несъемных протезов с двусторонней опорой.
12.Последовательность клинических и лабораторных этапов изготовления пластинчатых протезов при дефектах зубных рядов.
13.Особенности получения оттисков при дефектах зубных рядов, требования к ним.
14.Оттискные материалы, применяемые для получения оттисков при дефектах зубных рядов, их свойства, назначение, состав и технология использования {стомальгин, сиэласт-03, стене).
15.Модель, ее получение, назначение, требования к модели.
16. Вопросы функциональной анатомии зубочелюстной системы:
- зубы и зубные ряды: строение, факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов; окклюзионные кривые, окклюзионная плоскость;
- артикуляция и окклюзия, виды окклюзии, прикус, виды прикуса, характеристика ортогнатического прикуса;
- височно-нижнечелюстной сустав, особенности его строения и функция;
- строение лица взрослого человека: антропометрические закономерности,
тип лица, высота нижнего отдела лица.
17,Цель и задачи этапа определения и фиксации центральной окклюзии при лечении больных пластинчатыми протезами.
18.Окклюзия, виды. Признаки центральной окклюзии.
19.Функциональное состояние зубочелюстной системы при дефектах зубных рядов и сохранности антогонирующих зубов в трех функционально-ориентировочных группах.
20.Высота нижнего отдела лица в состоянии центральной окклюзии при наличии антагонирующих зубов и их отсутствие.
21.Последовательность этапов при определении и фиксации центральной окклюзии.
22.Назначение воскового базиса с прикусным (окклюзионным) валиком в определении и фиксации центральной окклюзии. Требования, предъявляемые к восковому базису с прикусным валиком.
23.Определение и фиксация центральной окклюзии при наличии антагони-рующих зубов.
24.Этапы определения и фиксации центральной окклюзии при отсутствии антагонирующих зубов.
25. Антропометрический метод определения (конструирования) высоты нижнего отдела лица в состоянии центральной окклюзии.
26.Анатомо-физиологический метод определения (конструирования) высоты нижнего отдела лица в состоянии центральной окклюзии.
27.Положение физиологического покоя нижней челюсти, признаки, способы определения.
28.Методы определения центрального положения челюстей в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях (функциональный, насильственный, инструментальный).
29.Фиксация центральной окклюзии.
30.Проверка правильности определения и фиксации центральной окклюзии.
31. Цель нанесения ориентиров на прикусном валике.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ
Бюгельные протезы по конструкции и технологии изготовления делятся на паяные, состоящие из спаянных вместе отдельных элементов, и цельно-литые.
Клинические этапы изготовления паяных и цельнолитых бюгельных отезов мало чем отличаются друг от друга и имеют много общего с таковыми при изготовлении пластиночных протезов.
Остановимся на некоторых особенностях клинических этапов изготовления бюгельных протезов и на процессе параллелометрии.
Суммарно процесс изготовления цельнолитого бюгельного протеза складывается из следующих этапов:
1) получение диагностических моделей и их изучение;
2) сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения окклюзионных частей кламмеров;
3) получение слепков и рабочих моделей из супергипса;
4) определение центральной окклюзии;
5) изучение рабочей модели в параллелометре;
6) нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели;
7) дублирование модели при помощи гидроколлоидной массы;
8) получение огнеупорной модели;
9) воспроизведение рисунка каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели;
10) моделирование каркаса бюгельного протеза;
11) создание литниковой системы и процесса литья;
12) отделка каркаса бюгельного протеза;
13) проверка каркаса бюгельного протеза в полости рта;
14) моделирование восковых базисов и постановка искусственных зубов; 15) замена восковых базисов на пластмассу;
16) отделка и полировка бюгельного протеза;
17) на-ржение бюгельного протеза на челюсть.
Технология паяных бюгельных протезов проще, так как отпадает необходимость в проведении ряда технических этапов, таких, как дублирование модели, получение огнеупорной модели, создание сложных литниковых систем.
Получение диагностических моделей и их изучение. Методики получения слепков и гипсовых моделей аналогичны тем, которые описаны выше.
На диагностических моделях можно увидеть то, что в полости рта при смыкании зубов заметить невозможно: соотношение язычных и небных бугорков, выраженность вторичных деформаций зубных рядов, блокирующие пункты при различных движениях нижней челюсти, величину резцового перекрытия и, наконец, наличие места для окклюзионных частей кламмера или перекидных элементов. При отсутствии места на моделях отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать места для окклюзионных элементов опорно-удерживающего кламмера, то последние или будут нарушать окклюзию зубных рядов, или будут слишком истончены, что и приведет к быстрой поломке их.
Сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов. Начинать сошлифовывание целесообразно с бугорков зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будут располагаться окклюзионные накладки или перекидной элемент. Величину сошлифовывания контролируют окклюзионными движениями нижней челюсти.
Допустимо и углубление естественных фиссур зубов, где предполагают разместить окклюзионные накладки, а также сошлифовыиание зоны перехода жевательной поверхности в апроксимальную для размещения перекидных элементов опорно-удерживающих кламмеров.
Сошлифованные участки твердых тканей зубов необходимо тщательно отполировать при помощи резинового круга с применением мягких полировочных паст и фторлака.
После сошлифовывания зубов получают слепки и рабочие модели из супергипса.
Получение слепков и рабочей модели. Важное значение для получения точного литья каркаса бюгельного протеза имеет исходная гипсовая модель. Поэтому к слепкам предъявляют особые требования. В настоящее время для получения слепков используют в основном эластичные альгинатные слепочные материалы (стомальгин, эластик и т. д.), которые позволяют получить точное отображение опорных зубов (коронка, шейка), межзубных промежутков, альвеолярных отростков и мягких тканей. Необходимо отметить, что при снятии гипсовых слепков во избежание искажения формы коронки опорных зубов при выведении слепка из полости рта не следует делать надрезы над опорными зубами.
Для изготовления бюгельного протеза важно иметь прочные, не поддающиеся истиранию, модели челюстей. В таких моделях части, подвергающиеся нагрузке, давлению, трению (в основном опорные зубы), изготавливают из супергипса, легкоплавкого металла, зубоврачебного цемента, амальгамы, а остальные — из обычного медицинского гипса.
Гипсовую модель лучше отливать на специальном вибростолике; она должна быть правильно обработана, иметь гладкую поверхность без пор, хорошо высушена. Желательно, чтобы высота основания модели была не менее 1,5 см.
Определение центральной окклюзии. Методика определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей не отличается от описанной выше.
Изучение рабочей модели в параллелометре. Для определения пути введения и наложения на челюсть бюгельного протеза и зон расположения стабилизирующей (окклюзионной) и ретенционной частей опорно-удерживающих кламмеров на опорных зубах рабочие модели изучают в параллелометре.
В настоящее время разработаны два метода изучения модели с применением параллелометра: 1) метод определения среднего угла наклона продольных осей зубов, выбранных в качестве опоры, и 2) метод наклона модели или логический метод. Первый метод трудоемок и предопределяет только вертикальный путь наложения бюгельного протеза на челюсть. Его лучше применять при изготовлении паяных бюгельных протезов с двумя опорно-удерживающими кламмерами.
При изготовлении цельнолитого бюгельного протеза с тремя и более опорно-удерживающими кламмерами целесообразно использовать второй -логический метод. Он основан на изменении топографии линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона модели, а следовательно, и коронок зубов. Наклоняя модель, можно изменять положение наибольшего периметра коронок зубов, а также топографию и площадь окклюзионной и гингивальной частей, т. е. зоны расположения стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров. Таким образом, в каждом отдельном случае можно найти наиболее рациональный тип кламмера.
Закрепив модель на столике параллелометра, изменяют ее наклон и находят вертикальным стержнем наиболее приемлемое для всех зубов положение: коронковые части зубов делят на относительно равные окклюзионные и гингивальные зоны. Существует пять положений наклона модели: 1) горизонтальное, 2) переднее (выше задний край модели), 3) заднее (выше передний край модели), 4) правое (выше левый край модели), 5) левое (выше правый край модели). Чтобы получить нужный наклон, столик параллелометра освобождают от зажима, наклоняют модель и вертикальным штифтом-анализатором определяют уровень расположения экваторной линии у каждого опорного зуба с вертикальной и язычной сторон. При изучении наклонной модели край вертикального штифта-анализатора перемещается по уровню десневого края. Точки прикосновения самого штифта к поверхности зуба составляют линию расположения экватора.
При заднем наклоне модели общая экваторная линия имеет тенденцию подъема от десневой зоны к окклюзионной поверхности на дистально-апроксимальной стороне зуба.
При правом наклоне модели общая экваторная линия поднимается к окклюзионной поверхности с вестибулярной стороны зубов правой половины челюсти и с язычной - у зубов левой половины. При этом же наклоне модели у зубов левой половины челюсти с вестибулярной стороны и у зубов правой язычной она опускается к десневому краю.
Закрепив подвижной столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую экваторную | линию. Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по уровню десневого края, вычерчивают линию сначала на вестибулярной, а затем на язычной поверхностях всех зубов. Полученная линия является ориентиром для размещения частей кламмеров. При этом надо строго придерживаться правила: все непружинящие части кламмеров (окклюзионные накладки, стабилизирующая часть спорно-удерживающего кламмера, каждое звено многозвеньевого кламмера) располагают так, чтобы они не пересекали общую экваторную линию, т. е. над ней для нижней челюсти и под ней для верхней челюсти.
Общую экваторную линию пересекает только ретенционная часть опор-
но-удерживающего кламмера. Чем больше ретенция, тем лучше фиксируется бюгельный протез на челюсти. Ретенционное свойство кламмера зависит от длины и толщины его плеча, пружинящих свойств металла, кривизны поверхности зуба и степени удаления от экваторной линии ретенционной части.
Таким образом, угол наклона модели, а, следовательно, и расположение на опорных зубах общей экваторной линии предопределяют два очень важных момента в процессе параллелометрии: 1) выбор одного из типов спорно-удерживающего кламмера (простой Аккер, расщепленный, комбинированный, обратного действия, круговой) или их модификацию, 2) путь наложения бюгельного протеза на челюсть.
Если модель исследуют при наклоне ее кзади, то путь наложения протеза спереди назад; если модель наклонена вправо, то протез накладывают слева направо. Можно сказать, что опирающийся протез накладывают на челюсть со стороны, противоположной наклону модели.
Разметив модель, на ее поверхности цветным карандашом наносят рисунок каркаса бюгельного протеза и направляют в зуботехническую лабораторию для дублирования и последующей работы.
Проверка каркаса бюгельного протеза в полости рта. Отделанный и припасованный на гипсовой модели каркас бюгельного протеза поступает в клинику для проверки его в полости рта. Правильно изготовленный каркас должен свободно накладываться на челюсть, встречая легкое соприкосновение со стороны опорных зубов. Опорно-удерживающие кламмеры должны плотно охватывать опорные зубы; окклюзионные накладки располагаться в подготовленных для них ложах и не смещаться при нажатии на разные участки каркаса. При смыкании зубных рядов окклюзионные части кламмеров не должны повышать высоту прикуса и мешать боковым и сагиттальным движениям нижней челюсти. Дуга должна равномерно отстоять от слизистой оболочки.
Если наложение каркаса на челюсть невозможно или выявлены его балансировка, большое отстояние дуги от слизистой оболочки, неправильное расположение окклюзионных накладок, необходимо проанализировать причины, приведшие к такого рода недостаткам. Это может быть следствием деформации слепка или рабочей гипсовой модели, небрежного отношения к восковой репродукции каркаса или усадки металла при литье. Невозможность наложения каркаса на челюсть может быть обусловлена нарушением правила размещения элементов спорно-удерживающих кламмеров по отношению к общей экваторной линии. Если окклюзионные части кламмеров размешены таким образом, что в момент наложения каркаса на челюсть им предстоит пересечь общую экваторную линию, то в силу своих непружинящих свойств они не в состоянии пройти через выпуклую часть зуба.
Причинами плохой фиксации каркаса на челюсти могут служить ошибки, допущенные при параллелометрии гипсовой модели. Неправильно выбранный угол наклона модели, определяющий прохождение общей экваторной линии, может создать неблагоприятные условия для размещения ретенционной части опорно-удерживающего кламмера (малая ретенционная зона), а отсюда и плохую фиксацию каркаса на опорных зубах.
Обнаруженные ошибки, как правило, диктуют необходимость переделки каркаса: вновь получают слепки, отливают модель из супергипса, расчерчивают модель в параллелометре (с учетом выявленных недостатков) и направляют ее в лабораторию для изготовления нового каркаса бюгельного протеза.
В случае если наложенный на челюсть каркас отвечает всем предъявляемым требованиям, его выводят из полости рта, накладывают на гипсовую модель и направляют в зуботехническую лабораторию для изготовления базиса и расстановки искусственных зубов.
Наложение бюгельного протеза на челюсть и зубные ряды. В отличие от съемного пластиночного протеза правильно изготовленный бюгельный протез без особых трудностей накладывают на челюсть пациента. Это объясняется двумя факторами: 1) знанием угла наклона гипсовой модели в параллелометре, а, следовательно, и пути введения протеза в полость рта, 2) специальной подготовкой гипсовой модели к дублированию перед изготовлением огнеупорной модел