Невоспалительные заболевания матки


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
1


Одобрено

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

и социального развития

от «
9
» июня
2016

года

Протокол №
4



КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ


1.

Содержание

Соотношение ко
дов МКБ
-
10 и МКБ
-
9

2

Дата разработки протокола

2

Пользователи протокола

2

Категория пациентов

2

Шкала уровня доказательности

2

Определение

3

Классификация

3

Диагностика и лечение на амбулаторном уровне

3

Показания для госпитализации

7

Диагностика

и лечение на этапе скорой неотложной помощи

7

Диагностика и

лечение на стационарном уровне

8

Медицинская реабилитация

10

Паллиативная помощь

10

Сокращени
я
,

используемые в протоколе

10

Список разработчиков протокола

11

Конфликт

интересов

11

Список р
ецензентов

11

Список использованной литературы

11













2



2.

Соотношение кодов МКБ
-
10 и МКБ
-
9
:

МКБ
-
10

МКБ
-
9

Код

Название

Код

Название

N85.0

Железистая гиперплазия
эндометрия

68.12

Гистероскопия

N85.1

Аденоматозная гиперплазия
эндометрия


68.16

Гисте
роскопия с биопсией
(
з
акрытая биопсия матки)

69.52

Выскабливание матки

68.19

Другие диагностические
манипуляции на матке и
поддерживающих ее
структурах

68.39

Другие и неопределенные
абдоминальные
гистерэктомии

68.51

Лапароскопическая
вагинальн
ая гистероэктомия

68.61

Лапароскопические
абдоминальные
гистерэктомии


3.

Дата разработки/пересмотра протокола:

20
13

года (пересмотрен 2016 г.)
.


4.

Пользователи протокола
:

ВОП,
акушер
-
гинеколог
и
.



5.

Категория пациентов:

взрослые
.


6.

Шкала уровня доказательност
и
:


А

Высококачественный мета
-
анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической
ошибки результаты которых могут быть распространены на
соответствующую популяцию.

В

Высококачественный (++) систематический об
зор когортных или
исследований случай
-
контроль или Высококачественное (++)
когортное или исследований случай
-
контроль с очень низким риском
систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском
систематической ошибки, результаты которых могут быть
распрост
ранены на соответствующую популяцию.

С

Когортное или исследование случай
-
контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).

Результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или

РКИ с очень низким или невысоким риском
3


систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут
быть непосредственно распространены на соответствующую
популяцию.

D

Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или
мнение экспертов.


7.

Оп
ределение:


Основным
невоспалительным заболеванием

матки
, за исключением шейки матки,
согласно МКБ
-
10 является гиперплазия эндометрия.
Гиперплазия эндометрия


одна
из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с
преимущественной пролифераци
ей железистого компонента по сравнению со
стромальным компонентом

[1
,2
]
.




8.

Классификация

[
1
-
3
]
:




1 группа


гиперплазия без атипии (жел
езистая гиперплазия эндометрия);




2 группа


атипичная гиперплазия (аденом
атозная гиперплазия эндометрия).


9.

ДИАГНОСТИКА

И

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
:

1)
Диагностические критерии

Жалобы:




кровотечения
из половых путей
.

Анамнез:




возраст перименопауза
;




повышенный индекс

массы тела
;




артериальная гипертензия
;




сахарный диабет
;




дисфункция щитовидной железы
;




синдром пол
икистозных яичников
(
наличие данной патологии у родственников
по женской линии
)

(
УД


В
)

[
1,
4
]
.


Физикальное обследование:

специфических

симптомов нет


Бимануальное исследование:
специфических симптомов нет


Лабораторные исследования:
нет


Инструментальные

исследования:

Трансвагинальное
ультразвуковое исследование

органов малого таза

[1,2]

-
определяет

тол
щины эндометрия
,
эндометриально
-
маточного

коэффициента,
однородность структуры

эндометрия
, особенности эхогенности и контуров Мэхо

[
УД А
]
.

Перимено
паузал
ьный и репродуктивный период
:



увеличение толщины эндометрия более 16 мм
/
ультразвуковые признаки
нарушения структуры эндометрия
;


4




ЭМК > 0,33
;

Постменопаузальный период
:



увеличение толщины эндометрия более

5мм




ЭМК > 0,15
.


NB
!
Диагноз гиперплазии эндометрия

требует

гистологической верификации
[1,2,6]
.


Гистологическое исследование

соскоба из полости матки (УД


А) [1,2]


отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм
величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменен
ия
эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по
сравнению со стромальным компонентом.
Методами получения соскоба являются:



мануальная вакуум аспирация

эндометрия



проводиться за 5
-
7 дней до
менструации;



п
айпель
-
биопсия эндометрия



рекомендуется для мониторинга состояния
эндометрия при проведении гормонотерапии. Применение ее на этапе
скринингового обследования не рекомендуется в связи с несовпадением результатов
гистологического исследования образцов эндометрия, полученных при би
опсии и
кюретаже, в 18
-
42% случаев (
УД
-

С).


2)
Диагностический алгоритм:
















3)
Дифференциальный диагноз и обоснование

дополнительных исследований
:


Таблица


1. Дифференциальная диагностика

гиперплазии эндометрия


Диагноз

Обоснование
для
дифференциальной
диагностики

Обследования

Критерии исключения
диагноза

Осмотр врача

Трансвагинальное УЗИ

Пайпель
-
биопсия/мануальная вакуум
аспирация

Гистологическое исследование соскоба

5


п
рерывание
беременности

к
ровотечение

из
половых путей



УЗИ ОМТ
;



кровь на ХГЧ



к
ровотечени
я из
половых путей на фоне
задержки менструации;



пол
ожительный тест
на беременность;




симптом
ы
беременности;




при
УЗИ
-
наличие в
полости матки плодное
яйцо
/остатки
плацентарной ткани;




кровь на ХГЧ
положительный
.

м
иома матки

кровотечение из
половых путей



УЗИ ОМТ




увеличение размеров
матки, с

обнаружением
миоматозных узлов
.


п
олип
эндометрия

кров
отечение из
половых путей



УЗИ ОМТ



наличие в полости
матки округлого или
овального образования
высокой эхоплотности.

а
денокарцино
ма эндометрия

кровотечение из
половых путей



г
истологичес
к
ое исследование
соскоба полости
матки



гистологическ
ое

исследовани
е


обнаружение
характерных атипичных

клеток
.


4)

Тактика лечения
:

Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки,
степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины
.
Медикаментозное лечение
показана при гиперп
лазии без атипии и атипической
гиперплазии в репродуктивном периоде
[1
-
4]
.
При этом тактика и принцип лечения
подбираются с учетом множ
ества факторов: возраст пациентки
,

возможного

е
го

рецидива,
результат
а

гистологическ
ого исследования.




Немедикаментозно
е
лечение:

нет.


Медикаментозное лечение
:

1
-
я линия терапии
:



ВМС с
Левоноргестрел
ом

(УД


А)



более высокие показатели регрессии
заболевания с более благоприятным профилем кровотечения и оно связано с
меньшим количеством побочных эффектов
.

Длительность м
инимум 6 мес;



непрерывно
е применение прогестагенов
(УД


В)
, д
лительность минимум 6
месяцев.


6


NB
!

другие виды лечения, такие

как наблюдение, комбинированные оральные
контрацептивы
, GnRH агонист

не могут применятся в рутинной терапии (УД


G
Р
P
)
[1
-
3]
.


Пере
чень основных лекарственных средств
:



ВМС



ЛНГ

52 мг
;



д
идрогестерон
, таблетки

10


20 мг

в сутки
;



м
икронизированный прогестерон

драже

200 мг в сутки
;



норэтистерон
таблетки
10


15

мг

в сутки
;



ДМПА

150 мг в/м 1 раз в 90 дней


Перечень допол
нительных лекар
ственных средств:



тренакса

3
-
4 мг в сутки



антифибринолитическая терапия
, с целью
уменьшения кровопотери

(после регистрации РК)
;



препараты железа сульфат (
II
)


при анемии
.


Алгоритм действий при неотложных ситуациях
:















Другие виды лече
ния



не
т.


5)

Показания для консультации специалистов:




консультация онкогинеколога



при выявлении атипической гиперплазии.

6)

Профилактические мероприятия:




проведение длительной гормонотерапии

прогестагенами
с целью профилактики
рецидива гиперплазии

эндометр
ия
.

7)

Мониторинг состояния пациента
:



наблюдение у врача
акушер
-
гинеколога
;




трансвагинальное УЗИ
;




гистологичес
кий мониторинг через 3


6 месяцев пр
и
атипической гиперплазии
;



гистологический мониторинг через
6


12 месяцев при гиперплазии

без атипии
.

Осмотр врача

Пайпель биопсия/ мануальная вакуум аспирация

Гистологическое исследование соскоба

Симптоматическая терапи
я

(
УД


В
)

7


NB
!




Н
абл
юдение за эндометрием, включая

амбулаторную биопсию эндометрия

(мануальная вакуум аспирация или пайпель
-
биопсия)
рекомендуется всем после
постановки ди
агноза гиперплазия

без атипии (
УД



C
)
. При этом оно должно бы
ть
организовано как минимум с 6


мес
я
чными интервалами, хотя график

наблюдения
должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки. Только при
условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий с ин
тервалом в
6
-
месяцев
мог
ут снять пациента с наблюдения (
УД


GPP
);



Жен
щинам следует рекомендовать дальнейшее направление, если вагинальное
кровотечение рецидивирует после завершения лечения, так как это может указывать
на

рецидив заболевания (УД


GPP).



У женщи
н с повышенным риском рецидива,

таких как
:

женщин
ы

с ожирением

МТ более 35) или пациенты
, получавши
е

оральные гестагены
, рекомендую
тся 6
-
месячные биопсии эндометрия. После двух последовательных отрицательных
результатов биопсии с интервалом в 6 месяцев, могут быть рекомендованы биопсии
с годовым интервалом

(УД


D)
.


8)

Индикаторы эффективности лечения
:



отсутствие
рецидива гиперплазии эндометрия

в течени
е

1 года
.


10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

10.1
Показания для плановой госпитализации:




отсутствие возможности взятия соскоба из полости

матки в амбулаторных
условиях
.



10.2
Показания для экстренной госпитализации:




кровотечение из половых путей, сочетающееся с выраженной анемией
(выскабливание полости матки).


11.



ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА
ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ
:

1)

Диагностичес
кие мероприятия:


Жалобы
: кровотечение

Физикальное обследование:



бледность кожных покровов и видимых слизистых
;




снижение артериального давления, тахикардия
.

2)

Медикаментозное лечение:




тренакса

раствор для инъекций 1
00 мг/мл
5 мл в/в кап.



раствор натрия

хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат,
р
-
р калия хлорид)

в
V

1500
-
2000
мл


при
признаках

гемморагического

шока.


8


12.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии на стацион
арном уровне
:

Жалобы

и анамнез.

Ж
алобы


10
-
30% течение бессимптомное
)
:



кровотечение из половых путей
.

А
намнез:




неэффективность медикаментозной терапии в виде рецидивирующих
кровотечений
;



невозможность применения медикаментозной те
рапии (из
-
за побочных
эффектов);




выраженная анемия;




со
путствующая патология матки (миома матки больших размеров).

Физикальное обследование:



бледность кожных покровов

и видимых слизистых.

Лабораторные исследования
:




ОАК


снижение гемоглобина

и гематокрита
.



г
истологическое исследование соскоба эндометрия
(УД


GPP)
.

Инструментальные исследования:




Т
УЗИ

ОМТ



см
отрите

п.9.1
;



гистероскопии

с выскабливанием полости матки


эндометрий утолщен в виде
складок различной высоты, бледно
-
розового цвета. Могут определят
ь
ся
бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться
большое количество протоков
желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого
цвета.


2)

Диагностический алгоритм:


4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:




МРТ/
КТ

органов малого таза (показано
в случаях необх
одимости
дифференциальной диагностики между
гиперплазии с атипией

и раком эндометрия
9


1 стадии
)

(УД


В)
,

диффузное расширение изо или гипоинтенсивного сигнала от
неизмененного эндометрия.


5) Тактика лечения
:

При обширных формах, множественных полипозных
образованиях, при срочных
показаниях, связанных с угрозой жизни женщины из
-
за обильных кровотечений
показано



оперативное вмешательство.

Предоперационная
подготовка пациента,
заключается в гемостатич
еской, антианемической

терапии

и в воспо
лнении
кровопоте
ри
:




тренакса

3
-
4 мг в сутки, с целью уменьшения кровопотери
;



кристал
л
оидные растворы (раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат
трихлорид, натрия гидрокарбонат, р
-
р калия хлорид) в
V

1500
-
2000

мл


при
признаках гемморагического шока
;



препараты железа сул
ьфат (
II
)


для коррекции анемии
;




гемотрансфузия


по показаниям
.


Хирургическое
лечение

(УД


C)
:



Виды операции:


Показания:


Выскабливание полости матки

обильные маточные кровотечения,
требующие хирургического гемостаза
.

Гистероскопия с выскабливан
ием
полости матки

при отсутствии возможности взятия
биопсии в амбулаторных условиях и
необходимости выполнения
внутриматочных манипуляций.

Гист
е
рэктомия


не
желание сохранить свою
фертильность;

прогрессирование атипичной
гиперплази
и в течение периода
набл
юдения;

отсутствие гистологической регрессии
гиперплазии в течение 12 месяцев
лечения;

рецидив гиперплазии эндометрия после
завершения лечения
прогестинами/прогестагенами;
сохранение симптомов кровотечения на
фоне медикаментозного лечения;

при отказ
е прохо
дить биопсию
эндометрия
и соблюдать медицинские
рекомендации.


10


NB
!

Гистероскопия:
П
озволяет
лучше визуализировать патологические участки,
контролировать качество выскабливания с прицельным удалением возможных
остатков пролиферативной ткани при минимальной

травматизации здоровой ткани,
а также выполнять внутриматочные манипуляции с применением лазера или
электрохирургии.

При этом н
е рекомендуется
а
бляция эндометрия для лечения
гиперплазии эндометрия, так как полное и тотальное разрушение эндометрия, может
п
ривести к формированию внутриматочной адгезии, что может препятствовать
дальнейшему гистологическому наблюдению [УД
-

GPP].

NB
!

Гистерэктомия:
Не
следует рассматривать в качестве первой линии терапии
для гиперплазии без атипии, поскольку прогестагенотерапи
ю индуцирует
гистологическую и симптоматическую ремиссию у большинства женщин и
позволяет избежать осложнений
, связанных с серьезной операцией [УД
-

C].
При
атипичной гиперплазии эндометрия

у женщин
климактерического периода
должна
проводиться тотальна
я ги
стерэктомия из
-
за риска озлокаче
ствления [УД
-

В].

Предпочтительна

лапароскопическая гистерэктомия


это связано

с более короткой
госпитализацией
, меньше послеоперационных болей и быстрое восстановление [УД
-

В]. Нет необходи
мости в интраоперационном замор
а
живании анализа эндометрия
или рутинной лимфаденэктомии [УД
-

C].

Женщинам с

атипичной гиперплазией
показана

тотальная гистерэктомия с

двусторонним

удаление придатков матки [УД
-

В].

Для женщин в пременопаузе, решение по удалению яичников должен быть
инди
видуализирован, но двустороннюю сальпингэктомию можно
рассматривать как
метод

снижения риска новообразования яичников [УД
-

D].


Другие виды лечения

-

нет


7) Показания для консультации специалистов:


Консультация
гематолог
а



при выраженной анемии

для ко
ррекции лечения
.


8)

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:



ге
мор
р
агический
шок
;




послеоперационный период
.


9)

И
ндикаторы эффективности лечения
:



остановка кровотечения
, отсутствие рецидива
.


10)

Дальнейшее ведение
:



длительная
гормоноте
рапия прогестеронами/прогестинами
, комбинированными
оральными к
онтрацептивами.


1
3
. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ



нет
.



1
4
.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ



нет
.


1
5
. Сокращения, используемые в протоколе:

11


ВОЗ



Всемирная организация здравоохранения

ВМС ЛНГ



Внутримат
очная система с левоноргестрелом

ТУЗИ
ОМТ



Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого
таза.

ОАК



Общий анализ крови

GnRH



Аг
онист


агонисты гонадотропин ри
лизинг


гормона

УД



Уровень доказательности

ДМПА



Депанированный

медрокс
ипрогестерон ацетат

ЭМК



Эндометриально
-
маточного коэффициента

(
отношение толщины
эндометрия к величине передне
-
заднему размеру
матки
)


1
6
. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1)

Искаков Серик Саятович


заведующий кафедрой
акушерства и гинекологии
№2, ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана», врач высш
е
й категории.

2)

Тулетова Айнур Серикбаевна


PhD
, ассистент кафедры акушерство и
гинекология интернатуры АО «Медицинский университет Астана», врач первой
категории.

3)

Мажитов Та
лгат Мансурович



доктор медицинских наук, профессор, АО
"Медицинский унив
ерситет Астана", врач клинический фармаколог

высшей
категории
.


1
7
. Указание на отсутствие конфликта интересов:

нет.


1
8
. Список рецензентов
:

Рыжкова Светлана Николаевна


доктор мед
ицинских
наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета
последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Запа
д
но



Казахстанский медицинский университет им М. Ос
п
анова»
.


19
.

Указание условий пересмотра протокола:
Пересм
отр протокола через 3 года
после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии
новых методов с уровнем доказательности.


20.

С
писок

использованной

литературы
:

1)

HKCOG GUIDELINES NUMBER 16 (September 2015) Guidelines on Clinical
Managem

2)

-
top Guideline No. XX (Joint with
the British Society for Gynaecological Endoscopy) April 2015

3)

Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH, editors. WHO Classification
of Tum
ours of Female Reproductive Organs. 4th ed. [Lyon]: IARC; 2014.

4)

Epplein M, Reed SD, Voigt LF, Newton KM, Holt VL, Weiss NS. Risk of complex
reproductive history. Am J Epidemio
l 2008;168:563

70.

5)

КП
«Нарушение менструального цикла», утвержденного Экспертным советом
МЗ РК, протокол №10 от 04.06.2014г.

12


6)

Приказ МОЗ Украины

No 676
от

31.12.2004 "
Про утверждение клинических
протоколов по неотложной помощи
".



Приложенные файлы

  • pdf 5752865
    Размер файла: 599 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий