[MedBooks-Медкниги]Команцев В.Н., Архиреев А.Ю., Власенко А.Н. Алгоритмы клинико-электромиографической диагностики повреждени..

Команцев В.Н., Архиреев А.Ю., Власенко А.Н.







Алгоритмы клинико-электромиографической диагностики повреждений периферических нервов


для неврологов и миографистов



Учебное пособие





Санкт-Петербург
2007
УДК 616.8
ББК 56.1
С18


Команцев В.Н., Архиреев А.Ю., Власенко А.Н. Алгоритмы клинико-электромиографической диагностики повреждений периферических нервов для неврологов и миографистов: Учебное пособие. СПб.: Изд-во Система. 2007. 64 с.


Учебное пособие посвящено изложению одной из наиболее сложных клинико-нейрофизиологических задач – диагностике повреждений периферических нервов. Разные уровни поражения, различные причины развития и характер повреждения требуют знания анатомии мышц, нервов, взаимопонимания врачей клинического и нейрофизиологического профиля в постановке диагноза. Аргументированное квалифицированное направление врачом-неврологом на ЭНМГ исследование и доступное заключение электромиографистом по результатам обследования позволит наиболее эффективно решать задачу диагностики повреждений периферических нервов. Этой цели служит настоящее пособие, содержащее краткие анатомические данные, клинические проявления, рекомендуемый объем исследования нервов и мышц, ожидаемые нарушения при повреждении основных нервов верхних и нижних конечностей.
Пособие предназначено для студентов, врачей-неврологов, нейрохирургов и врачей функциональной диагностики.










© Команцев В.Н. Введение

Диагностика повреждений периферических нервов и сплетений вызывает определенные трудности, так как сопряжена со знанием многочисленных особенностей иннервации мышц, сложностью организации сплетений, необходимостью проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Понятие «повреждение периферических нервов» включает в себя не только результат острого механического повреждения нервов, но хроническую травму, туннельное, ишемическое, инфекционное, идиопатическое поражение, которые влияют на клинические проявления и формирование плана ЭНМГ обследования. В пособии изложены алгоритмы ЭНМГ диагностики на основе анатомических представлений об иннервации мышц и кожи конечностей и клинических проявлений. Разноуровневое поражение диктует проведение исследования по соответствующему алгоритму, включающему как предполагаемые пораженные, так и непораженные мышцы. В дифференциальной ЭНМГ диагностике в ряде случаев является информативным исследование паравертебральных мышц, иннервируемых ветвями от спинномозговых нервов до формирования сплетений и нервных стволов. Преганглионарный (радикулярный) уровень поражения, как и повреждение периферического нерва приводит к расстройству чувствительности, при котором невральный потенциал остается сохранным. Включение в этих случаях в алгоритм исследования соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) позволяет определить уровень поражения сенсорных путей. Выявление уровня поражения нерва является не единственной задачей. В дополнение к клиническим данным именно нейрофизиологическое исследование позволяет определить характер поражения: аксональный, демиелинизирующий или наличие блока проведения, что в значительной мере определяет прогноз восстановления функций. Ценность ЭНМГ исследования заключается в том, что оно дает комплексную характеристику повреждения нерва, включающую уровень и характер поражения, стадию денервационно-реиннервационного поражения, тип реиннервации, степень сократительной способности мышц. Начальные проявления реиннервации, которые еще не выявляются клинически, надежно диагностируются нейрофизиологически. При частичном поражении нерва уже через 2-3 недели появляются признаки реиннервации в виде изменения параметров ПДЕ. При полном поражении нерва наличие начальных признаков продолженного роста нервных волокон регистрируется через 2-4 месяца в виде «зарождающихся» ПДЕ. Однако их наличие в единичном исчислении не может определять окончательный оптимистичный прогноз, а требует повторного динамического исследования для оценки степени нарастания реиннервации мышц. Это связано с тем, что только достижение реиннервации мышц более 20%-30% будет функционально значимым и даст возможность восстановить движение в той или иной степени. Единая позиция врача невролога и миографиста по характеру и объему ЭНМГ исследования даст наибольший эффект в обследовании и постановке правильного диагноза. Этой цели служит настоящее пособие.
Повреждение плечевого сплетения

Анатомические особенности плечевого сплетения
Плечевое сплетение образуется С5-Th1 спинномозговыми нервами, иногда участвуют С4 и Th2. В надключичной области располагаются первичные верхний (С5-С6), средний (С7) и нижний (С8-Th1) пучки сплетения. В подключичной (подкрыльцовой) области из передних ветвей первичных пучков формируются латеральный (С5-С7) и медиальный (С8-Th1) вторичные пучки, а из задних ветвей первичных пучков образуется самый крупный задний пучок (С5-Th1). Из спинномозговых нервов надключичной части формируются короткие нервы: n. dorsalis scapulae (m. rhomboideus major, m. rhomboideus minor, m. levator scapulae), n. thoracicus longus (m. serratus anterior) n. suprascapularis (m. supraspinatus, m. infraspinatus), n. thoracodorsalis (m. latissimus dorsi), n. subscapularis (m. subscapularis, m. teres major). Из вторичных пучков формируются длинные нервы конечности: n. medianus, n. ulnaris, n. radialis, n. musculocutaneus, n. cutaneus antebrachii medialis (таблица 1).
Этиология
Травма: тракционное повреждение (автотравма), спортивная травма, вывих плеча, проникающее ранение (пулевое и ножевое), родовая травма (паралич Дюшенна-Эрба при поражении первичного верхнего пучка и паралич Дежерин-Клюмпке при поражении первичного нижнего пучка).
Временная компрессия: костыльный паралич (повреждение среднего пучка), сдавление рюкзаком.
Хроническая компрессия: синдром грудного выходного отверстия (сдавление добавочным шейным ребром, деформированной ключицей, малой грудной мышцей, передней лестничной мышцей).
Ятрогенное поражение: вследствие анестезии, ангиографии.
Воспаление, аллергия или неизвестная причина: острая идиопатическая плексопатия (невралгическая амиотрофия Персонейдж-Тернера).
Неопластическая: рак легкого, метастазы в лимфоузлы подкрыльцовой ямки.
Радиационная: чаще лучевая терапия рака молочной железы.
Классификация
открытые (огнестрельные, колотые, резанные) и закрытые повреждения,
по локализации: верхний паралич, нижний паралич, тотальный паралич,
по этиологии.
Диагностика
КТ, МРТ области шеи, шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Клиника
Клинические проявления (чувствительные и двигательные) при поражении пучков плечевого сплетения складываются из совокупности нарушений функции мышц и расстройств чувствительности (таблица 1).
Таблица 1
Соотношение пучков плечевого сплетения, спинномозговых нервов, нервов верхней конечности и клинические проявления
Пучки плечевого сплетения
Нервы верхней конечности
Двигательные нарушения
Расстройства чувствитель-ности

Первичный верхний
(С5-С6)
n.axillaris
n.musculocutaneus
n.radialis (m.brachio-radialis, m.supinator)
Отведение руки, сгибание в локте, супинация
По наружной поверхности плеча и предплечья

Первичный средний
(С7)
n.radialis (частично)
n.medianus (верхняя ножка-m.flex.carpi rad, m.rponator teres)
Разгибание в локтевом суставе, разгибание и сгибание в лучезапястном суставе, пронация
Задняя поверхность плеча и предплечья
I, II, III пальцы кисти

Первичный нижний
(С8-Th1)
n.ulnaris,
n.medianus (нижняя ножка)
Разведение, сведение, противопоставление пальцев, частично сгибание пальцев
По внутренней поверхности плеча и предплечья, симптом Горнера

Вторичный латеральный
(С6-С7)
n.musculocutaneus
n.medianus (верхняя ножка-m.flex.carpi rad, m.rponator teres)
n.radialis (m.brachio-radialis, m.supinator)
Сгибание в локте, супинация, пронация
По наружной поверхности предплечья,
I, II, III пальцы кисти

Вторичный задний
(С5-Th1)
n.axillaris,
n.radialis
Отведение руки, сгибание в локте, супинация,
разгибание и сгибание в лучезапястном суставе, пронация
Задняя поверхность плеча и предплечья, наружная поверхность плеча,
I, II, III пальцы кисти

Вторичный медиальный
(C8-Th1)
n.ulnaris,
n.medianus (нижняя ножка),
nn.cutanei brachii et antebrachii mediales
Разведение, сведение, противопоставление пальцев, частично сгибание пальцев
По внутренней поверхности плеча и предплечья,


Лечение. Прогноз
При закрытых повреждениях сплетения проводится консервативное лечение в течение 4-6 месяцев витаминами группы «В», сосудистыми, антихолинэстеразными препаратами, парафином, озокеритом, электрофорезом, массажем, ЛФК. При отсутствии роста нервных волокон осуществляется нейрохирургическая операция по ревизии пучков сплетения. Как в случае поражения верхнего, так и нижнего пучков по показаниям проводится невролиз, при возникновении большого дефекта ствола – пластика гомотрансплантатом (n. suralis). Прогноз восстановления реиннервации более благоприятен при поражении верхнего пучка, так как расстояние для роста нервных волокон значительно меньше, чем при поражении нижнего пучка. По этой причине прогноз восстановления иннервации при параличе Клюмпке, как правило, неблагоприятный. За время, необходимое для роста нервных волокон – 1,5-2 года (1-2 мм в день), происходит атрофия мышечных волокон и оболочек нерва (эндоневрия, периневрия, эпиневрия), что препятствует реиннервации.
Цель ЭНМГ исследования
уточнить локализацию поражения,
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
определить степень поражения,
определить стадию реиннервации мышц.
Ожидаемые ЭНМГ изменения (+) и отсутствие изменений
(таблица 2)


Таблица 2
Поражения мышц в зависимости от локализации поврежденных стволов плечевого сплетения и корешков


Первичные пучки
Вторичные пучки
Двигательные корешки

Мышцы
Спинно-мозговые нер-вы
Верхний
Средний
Нижний
Латер-альный
Задний
Медиальный
С5
С6
С7
С8
Th1

rhom-boideus
+






+





serratus anterior
+






+





deltoi-deus

+



+

+
+




biceps br.

+


+


+
+




brachioradialis
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Чувствительные волокна и нервы













medianus



+


+






ulnaris



+


+






radialis


+


+







cutaneus antebrachii lateralis

+


+








cutaneus antebrachii medialis



+


+







Особенности ЭНМГ исследования при повреждении верхнего первичного пучка плечевого сплетения

Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. deltoideus, m. biceps br., m. brachioradialis, m. serratus anterior, m. paravertebralis С5-С6, m. triceps br., m. interosseus dorsalis I.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – n. axillaries, n. musculocutaneus; сенсорная – n. cutaneus antebrachii lateralis, n. ulnaris, n. medianus, n. radialis.
Игольчатая ЭМГ: m. deltoideus, m. biceps br., m. brachioradialis, m. rhomboideus и/или m. serratus anterior, m.paravertebralis С5-С6.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ: отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ m. deltoideus, m. biceps br., m. brachioradialis в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа (m. deltoideus, m. biceps br.) при стимуляции в точке Эрба (для n. axillaries, n. musculocutaneus); сенсорная – снижение амплитуды или отсутствие амплитуды сенсорного ответа с n. cutaneus antebrachii lateralis.
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. deltoideus, m. biceps br., m. brachioradialis.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. serratus anterior, m. paravertebralis С5-С6 (для исключения поражения двигательных корешков и спинномозговых нервов С5-С6, из которого формируется первичный верхний пучок), m. triceps br. (для исключения поражения среднего пучка), m. interosseus dorsalis I (для исключения поражения нижнего пучка).
Стимуляционная ЭМГ: отсутствие поражения сенсорных и моторных волокон n. ulnaris, n. medianus, n. radialis.
Игольчатая ЭМГ: отсутствие поражения m. rhomboideus, m. serratus anterior, m. paravertebralis С5-С6 (для исключения поражения спинномозговых нервов С5-С6 и двигательных корешков, из которого формируется первичный верхний пучок).
Ключевые позиции в ЭНМГ диагностике поражения верхнего первичного пучка плечевого сплетения
Поражение сенсорных волокон n. cutaneus antebrachii lateralis возникает при поражении сплетения (постганлионарный уровень) и отсутствует при поражении сенсорных корешков С5-С6 (преганлионарный уровень).
При поражении сплетения денервационно-реиннервационные изменения мышц возникают в m. deltoideus, m. biceps br., m. brachioradialis и отсутствуют в m. paravertebralis С5-С6.
При поражении двигательных корешков С5-С6 денервационно-реиннервационные изменения мышц возникают как в m. paravertebralis С5-С6, так и в m. deltoideus, m. biceps br., m. brachioradialis.
Дополнительно к m. deltoideus, m. biceps br., m. brachioradialis поражение m. rhomboideus, m. serratus anterior свидетельствует о более высоком поражении – не только стволов сплетения, но и спинномозговых нервов С5-С6 и двигательных корешков, из которого формируется первичный верхний пучок.

Особенности ЭНМГ исследования при повреждении нижнего первичного пучка плечевого сплетения

Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. abductor pollicis br., m. paravertebralis С8-Th1, m. extensor digitorum comm., m.biceps br.
Стимуляционная ЭМГ: моторная - n. radialis, n. medianus, n. ulnaris; сенсорная – с n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneus antebrachii lateralis.
Игольчатая ЭМГ: m. abductor pollicis br. и m. interosseus dorsalis I, m. paravertebralis С8-Th1, m. extensor digitorum comm., m. biceps br.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ: отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. abductor pollicis br. в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа при стимуляции n. medianus, n. ulnaris; сенсорная – снижение амплитуды или отсутствие амплитуды сенсорного ответа с n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis.
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m.abductor pollicis br. и m.interosseus dorsalis I
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. paravertebralis С8-Th1 (для исключения поражения двигательных корешков и спинномозговых нервов С8-Th1, из которого формируется первичный нижний пучок), m. extensor digitorum comm. (для исключения поражения среднего пучка), m.biceps br (для исключения поражения верхнего пучка).
Стимуляционная ЭМГ: отсутствие поражения сенсорных и моторных волокон n. radialis и сенсорных волокон n. cutaneus antebrachii lateralis.
Игольчатая ЭМГ: отсутствие поражения m. paravertebralis С8-Th1 (за счет интактности спинномозговых нервов С8-Th1 и двигательных корешков, из которого формируется первичный нижний пучок); m. extensor digitorum comm., m. biceps br.

Ключевые позиции в ЭНМГ диагностике поражения нижнего первичного пучка плечевого сплетения
Поражение сенсорных волокон n. medianus, n. ulnaris возникает при поражении сплетения (постганглионарный уровень) и отсутствует при поражении сенсорных корешков С8-Th1 (преганглионарный уровень).
При поражении сплетения денервационно-реиннервационные изменения мышц возникают в m. abductor pollicis br. и m. interosseus dorsalis I и отсутствуют в m. paravertebralis С8-Th1.
При поражении двигательных корешков С8-Th1 денервационно-реиннервационные изменения мышц возникают как в m. paravertebralis С8-Th1, так и в m. abductor pollicis br. и m. interosseus dorsalis I.

Повреждение надлопаточного нерва

Анатомические особенности
Формируется из первичного верхнего пучка плечевого сплетения (С5-С6), идет в латеральном направлении к переднему краю верхней порции трапециевидной мышцы проходит через вырезку лопатки и иннервирует m. supraspinatus. Нижняя ветвь огибает ость лопатки снаружи и, проходя через спиносуставную ложбинку, иннервирует m. infraspinatus. Возможно ущемление надлопаточного нерва в канале, расположенном в вырезке лопатки.
Этиология
перелом лопатки,
травмы плеча,
компрессия нерва в вырезке лопатки,
пулевое, ножевое ранение,
острая идиопатическая мононейропатия (невралгическая амиотрофия).
Диагностика
Рентгенография, КТ.
Клиника
Функция нерва  отведение плеча кнаружи до 30° за счет надостной мышцы и вращение плеча кнаружи за счет подостной мышцы. О функции надлопаточного нерва в отведении плеча необходимо помнить при нарушении функции подкрыльцового нерва (n. axillaris). Подкрыльцовый нерв контролирует отведение плеча выше 30°. Раздельное поражение нервов вызывает соответствующее нарушение в отведении плеча. Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения нарушает функцию обоих нервов. Поражение заднего вторичного пучка приводит к поражению подкрыльцового нерва при сохранной функции надлопаточного нерва. Поражение надлопаточного нерва вызывает частичное нарушение функции вращения плеча кнаружи, так как эту функцию выполняет m. teres minor подкрыльцового нерва.
Цель ЭНМГ исследования
дифференцировать поражение надлопаточного нерва от поражений другой локализации с вовлечением в поражение мышц, иннервируемых n. suprascapularis (C5-C6 корешков, верхнего пучка плечевого сплетения),
определить туннельное поражение в вырезке лопатки,
уточнить тип поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
определить степень поражения,
определить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. deltoideus, m. biceps brachii, m. triceps brachii.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – m. supraspinatus, n. accessories, n. cutaneus antebrachii lateralis.
Игольчатая ЭМГ: m. supraspinatus, m. infraraspinatus, m. biceps brachii, m. deltoideus.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Стимуляционная ЭМГ: моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа m. supraspinatus (отведение монополярным игольчатым электродом). Для контроля регистрировать по второму каналу ответ с m. trapezius за счет возможной стимуляции добавочного нерва.
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. supraspinatus (при ущемлении нерва в вырезке лопатки), m. infraraspinatus (при ущемлении нерва в спиносуставной ложбинке).
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. deltoideus, m. biceps brachii, m. triceps brachii.
Стимуляционная ЭМГ: сенсорная – отсутствие изменений сенсорного потенциала при стимуляции n. cutaneus antebrachii lateralis (для исключения поражения первичного верхнего пучка плечевого сплетения).
Игольчатая ЭМГ: m. biceps brachii, m. deltoideus (для исключения поражения первичного верхнего пучка плечевого сплетения).

Повреждение подкрыльцового нерва

Анатомические особенности
Подкрыльцовый нерв формируется из заднего вторичного пучка плечевого сплетения (С5-С6). Проходит из подключичной ямки на задне-наружную поверхность надплечья у медиального края шейки плечевой кости через квадратное отверстие, образованное круглыми мышцами, длинной головкой трехглавой мышцы и шейкой плечевой кости. Нерв иннервирует дельтовидную мышцу (m. deltoideus) и малую круглую мышцу (m. teres minor); снабжает чувствительностью кожу над дельтовидной мышцей и верхнюю часть наружной поверхности плеча. Нерв обеспечивает отведение плеча выше 30°, сгибание и разгибание плеча и, частично, вращение плеча кнаружи. Поражение нерва вызывает ограничение в отведении, сгибании, разгибании и вращении плеча кнаружи.
Этиология
вывих плеча,
перелом хирургической шейки плеча,
пулевое, ножевое ранение,
компрессия нерва в четырехугольном пространстве,
острая идиопатическая мононейропатия (невралгическая амиотрофия).
Диагностика
Рентгенография, КТ.
Клиника
Невозможность отведения плеча выше 30°, сгибания и разгибания плеча и, частично, вращения плеча кнаружи. Гипестезия над дельтовидной мышцей.
Цель ЭНМГ исследования
дифференцировать поражение подкрыльцового нерва от поражений другой локализации с вовлечением в поражение мышц, иннервируемых n. axillaris,
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
определить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. deltoideus, m. biceps brachii, m. supraspinatus, m. triceps brachii, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ: моторная m. axillaris (D+S), n. radialis; сенсорная – n. cutaneus antebrachii lateralis, n. radialis.
Игольчатая ЭМГ: m. deltoideus, m. teres minor, m. triceps, m. supraspinatus.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ: отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ m. deltoideus в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа (m. deltoideus).
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. deltoideus, m. teres minor.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. triceps brachii, m. biceps brachii, m. supraspinatus, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ: отсутствие поражения сенсорных волокон n. cutaneus antebrachii lateralis (для исключения поражения первичного верхнего пучка плечевого сплетения), моторных и сенсорных волокон n. radialis.
Игольчатая ЭМГ: m. triceps, m. supraspinatus.

Повреждение кожномышечного нерва

Анатомические особенности
Кожно-мышечный нерв образуется из наружного вторичного пучка плечевого сплетения (С5-С6), проходит глубоко между двуглавой и плечевой мышцей, иннервирует m. biceps brachii, m. brachialis, m. coracobrachialis. Чувствительная ветвь кожно-мышечного нерва снабжает наружную поверхность предплечья.
Этиология
вывих плеча,
пулевое, ножевое ранение,
острая идиопатическая мононейропатия (невралгическая амиотрофия).
Диагностика
Рентгенография, КТ.
Клиника
Нарушение сгибания предплечья преимущественно в его супинированном положении (m. biceps brachii, m. brachialis), приведения и сгибания плеча в плечевом суставе (m. coracobrachialis). При оценке сгибания предплечья важно учитывать, что в положении пронации функцию сгибания осуществляет m. brachioradialis (n. radialis). В функции сгибания плеча в плечевом суставе принимает участие кроме m. coracobrachialis еще и передняя порция m. deltoideus (n. axillaris). Гипестезия при поражении нерва возникает на наружной поверхности предплечья.
Цель ЭНМГ исследования
дифференцировать поражение кожномышечного нерва от поражений другой локализации с вовлечением в поражение мышц, иннервируемых n. musculocutaneus (C5-C6 корешков, верхнего и наружного пучков плечевого сплетения),
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
определить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. biceps brachii, m. deltoideus, m. supraspinatus, m. brachioradialis, m. triceps brachii.
Стимуляционная ЭМГ: моторная –m. biceps brachii; сенсорная –n. cutaneus antebrachii lateralis, n. medianus.
Игольчатая ЭМГ: m. biceps brachii, m. deltoideus, m. supraspinatus, m. brachioradialis.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ. Отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ m. biceps brachii в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа m. biceps brachii; сенсорная – снижение амплитуды или отсутствие сенсорного потенциала при стимуляции n.cutaneus antebrachii lateralis.
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. biceps brachii.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. deltoideus, m. supraspinatus, m. brachioradialis, m. triceps brachii.
Стимуляционная ЭМГ. Отсутствие поражения сенсорных волокон n. medianus (для исключения поражения вторичного наружного пучка плечевого сплетения).
Игольчатая ЭМГ: m. deltoideus, m. supraspinatus, m. brachioradialis.

Повреждение лучевого нерва

Анатомические особенности
Лучевой нерв является продолжением вторичного заднего пучка, образован волокнами корешков С5-Th1. Нерв иннервирует все мышцы-разгибатели на плече и предплечье и не иннервирует мышц кисти. Нерв проходит в подмышечной впадине, по задней поверхности плечевой кости в канале лучевого нерва. В нижней трети проходит по латеральному краю двуглавой мышцы между плечевой и плечелучевой мышцами, где доступен стимуляции. Далее у латерального надмыщелка плеча (у локтевого сгиба) нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь (n. radialis superficialis) и глубокую двигательную (n. interosseus posterior), которая переходит на заднюю поверхность предплечья, огибая головку лучевой кости, через нижние пучки супинатора или под его нижним краем. Лучевой нерв иннервирует на плече: m. anconeus, три головки m. triceps; на предплечье: m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. supinator, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor indicis. Ветви к трехглавой мышцы плеча отходят в пределах подкрыльцовой ямки, далее на участке плеча выше 4 см прикрепления дельтовидной мышцы до 5 см выше наружного надмыщелка плеча отходят ветви к плечелучевой мышце. До деления лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви, обычно выше локтевого сгиба отходят ветви к длинному и короткому разгибателям кисти. Глубокая ветвь выходит на наружной поверхности предплечья на 5-10 см ниже головки лучевой кости и иннервирует все остальные мышцы разгибатели на предплечье. Поверхностная ветвь от локтевой ямки простирается до кисти по наружной поверхности предплечья. Лучевой нерв иннервирует кожу задней поверхности плеча и предплечья, а также тыльную поверхность I-II и половину III пальцев кисти. Лучевой нерв наиболее раним в канале лучевого нерва плеча, в зоне прохождения между головками супинатора на предплечье

Симптоматология повреждения лучевого нерва
Поражение лучевого нерва приводит к свисанию кисти, сгибанию в лучезапястном суставе при сжатии пальцев в кулак. При клинической оценке поражения лучевого нерва важно помнить, что длинный разгибатель большого пальца разгибает дистальную фалангу, а короткий - проксимальную.

Повреждение лучевого нерва на уровне
подкрыльцовой ямки

Этиология
костыльная хроническая травма, травма плеча.
Клиника
Поражение лучевого нерва даже в пределах подкрыльцовой области, как правило, не нарушает разгибание в локтевом суставе, так как ветви к трехглавой мышце отходят выше. Однако в случае высокого поражения нарушается разгибание в локтевом суставе, разгибание пальцев и кисти, а также супинация. Это приводит к свисанию кисти, сгибанию в лучезапястном суставе при сжатии пальцев в кулак, пронированному положению кисти. В среднем положении кисти между супинацией и пронацией ослаблено сгибание в локтевом суставе за счет поражения плечелучевой мышцы. Отсутствует трицепитальный рефлекс.
Цель ЭНМГ исследования
определить локализацию поражения,
Определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
определить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. triceps, m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis, m. deltoideus, m. abductor pollicis brevis, m. abductor digiti minimi.
Стимуляционная ЭМГ. М-ответ, СПИм n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n axillaris; амплитуда сенсорного потенциала, СПИс n. radialis, n. medianus, n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. deltiodeus, m. triceps, m. brachioradialis или m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ: Отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ m. triceps, m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа (m. extensor indicis proprius), наличие блока проведения на уровне подкрыльцовой ямки; сенсорная – снижение амплитуды или отсутствие амплитуды сенсорного ответа с n. radialis.
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. triceps, m.brachioradialis или m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. deltoideus (для исключения поражения заднего вторичного пучка плечевого сплетения, из которого формируется n. radialis и n. axillaris), m. abductor pollicis brevis (n. medianus), m. abductor digiti minimi (n. ulnaris).
Стимуляционная ЭМГ. Отсутствие поражения сенсорных и моторных волокон локтевого, срединного и подкрыльцового нервов.
Игольчатая ЭМГ. Отсутствие поражения дельтовидной мышцы (для исключения поражения заднего вторичного пучка плечевого сплетения, из которого формируется n. radialis и n. axillaris).

Повреждение лучевого нерва на уровне плеча

Эпидемиология
10-15% пациентов с закрытым переломом плеча имеют повреждение лучевого нерва
Этиология
травма плеча,
сдавление нерва в бороздке лучевого нерва во время сна в состоянии алкогольного опьянения, в неудобном положении (сидя с опорой на край стола руками и др.).
турникетная травма,
неудачная инъекция.
Клиника
Нарушение разгибания пальцев и кисти, а также супинации, слаблено сгибание в локтевом суставе за счет поражения плечелучевой мышцы. Сохранен трицепитальный рефлекс и разгибание в локте (интактность трехглавой мышцы плеча). Нарушение чувствительности на тыле кисти в зоне I-II пястных костей.
Лечение
Фиксация кисти шиной в разгибательном положении, хирургическое лечение перелома плечевой кости.
Цель ЭНМГ исследования
определить локализацию поражения,
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
определить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. triceps brachii, m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis, m. abductor pollicis brevis, m. abductor digiti minimi.
Стимуляционная ЭМГ. М-ответ, СПИм, амплитуда сенсорного потенциала, СПИс n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n musculocutaneus.
Игольчатая ЭМГ: m. triceps brachii, m. biceps brachii, m. brachioradialis или m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ. Отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа (m. extensor indicis proprius), наличие блока проведения на уровне плеча; сенсорная – снижение амплитуды или отсутствие амплитуды сенсорного ответа с n. radialis.
Игольчатая ЭМГ. Денервационно-реиннервационные изменения в m.brachioradialis или m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. triceps brachii (для исключения высокого поражения лучевого нерва), m. biceps brachii (для исключения поражения кожномышечного нерва, учитывая слабость сгибания в локте), m. abductor pollicis brevis (n. medianus), m. abductor digiti minimi (n. ulnaris).
Стимуляционная ЭМГ. Отсутствие поражения сенсорных и моторных волокон локтевого, срединного и кожномышечного нервов.
Игольчатая ЭМГ. Отсутствие поражения трехглавой и двуглавой мышцы (для исключения соответственно высокого поражения лучевого и кожномышечного нервов).

Повреждение глубокой (двигательной) ветви лучевого нерва (заднего межкостного нерва предплечья)

Эпидемиология
Встречается в 25% случаев повреждения лучевого нерва.
Этиология
травма предплечья (разгибательно-супинаторные движения кисти, часто у теннисистов),
туннельное сдавление нерва на предплечье в аркаде Фрозе (достаточно редко),
острая идиопатическая мононейропатия (острая невралгическая амиотрофия)
Клиника
Нарушение разгибания пальцев, преимущественно I и II пальцев при сохранности разгибания кисти (m. extensor carpi radialis longus et brevis), а также супинации (m. supinator) и сгибании в локтевом суставе (m. brachioradialis). Сохранен трицепитальный рефлекс и разгибание в локте (m. triceps brachii). Выпадения чувствительности нет, однако на фоне слабости мышц разгибателей кисти постоянно присутствует боль глубоко в предплечье, усиливающаяся при попытке разгибания пальцев (амиотрофическая невралгия).
Лечение
Консервативное с иммобилизацией и ограничением супинаторных движений. При отсутствии эффекта через 2 месяца показана хирургическая декомпрессия.
Цель ЭНМГ исследования
определить локализацию поражения,
определение характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
определить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. extensor indicis proprius, m. extensor digitorum communis, m. triceps brachii, m.brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. abductor pollicis brevis (n. medianus), m. abductor digiti minimi (n. ulnaris)
Стимуляционная ЭМГ: М-ответ, СПИм, амплитуда сенсорного потенциала, СПИс n. radialis, n. medianus, n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. extensor indicis proprius, m. extensor digitorum communis, m.brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ. Наличие уреженной или низкоамплитудной ЭМГ m. extensor indicis proprius, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – снижение амплитуды М-ответа (m. extensor indicis proprius), наличие блока проведения на уровне аркады Фрозе.
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. extensor indicis proprius, m. extensor digitorum communis.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. triceps brachii, m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus (для исключения поражения основного ствола лучевого нерва), m. abductor pollicis brevis (n. medianus), m. abductor digiti minimi (n. ulnaris).
Стимуляционная ЭМГ. Отсутствие поражения сенсорных волокон n. radialis, а также моторных и сенсорных волокон локтевого и срединного нервов.
Игольчатая ЭМГ. Отсутствие поражения m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus.

Повреждение поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва (синдром Вартенберга «cheralgia paresthetica»)

Эпидемиология
Встречается редко.
Этиология
перелом нижнего конца лучевой кости (синдром Турнера),
компрессия нерва браслетом от часов,
болезнь де Кервена (лигаментит I канала тыльной связки запястья).
Клиника
Онемение, жгучая боль на тыльной поверхности I пальца в сочетании с гипестезией I, II, III пальцев. Двигательные расстройства отсутствуют.
Цель ЭНМГ исследования
Определить локализацию поражения,
характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
степень поражения,
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. triceps brachii, m.brachioradialis, m. extensor indicis proprius, m. extensor digitorum communis, m. abductor pollicis brevis (n. medianus), m. abductor digiti minimi (n. ulnaris).
Стимуляционная ЭМГ. М-ответ, СПИм, амплитуда сенсорного потенциала, СПИс n. radialis; амплитуда сенсорного потенциала, СПИс n. medianus, n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. triceps brachii, m. biceps brachii, m.brachioradialis или m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Стимуляционная ЭМГ: сенсорная – снижение амплитуды или отсутствие амплитуды сенсорного ответа, снижение СПИс n. radialis.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. triceps brachii, m.brachioradialis, m. extensor indicis proprius, m. extensor digitorum communis (для исключения поражения моторных ветвей лучевого нерва), m. abductor pollicis brevis (n. medianus), m. abductor digiti minimi (n. ulnaris).
Стимуляционная ЭМГ. Отсутствие поражения моторных волокон лучевого нерва, сенсорных волокон локтевого и срединного нервов.
Игольчатая ЭМГ. Отсутствие поражения ЭМГ m. extensor indicis proprius, m. extensor digitorum communis.

Повреждение срединного нерва

Анатомические особенности
Срединный нерв начинается двумя ножками от вторичного медиального и вторичного латерального пучков плечевого сплетения и представляет C5-C6-С7-С8-Th1 корешки. Нерв иннервирует большую часть мышц-сгибателей на предплечье, пронаторы предплечья и часть мышц кисти. Срединный нерв в подмышечной впадине расположен кнаружи от плечевой артерии и сопровождает ее по ходу на плече в медиальной борозде двуглавой мышцы и в локтевой ямке медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. Практически все ветви к мышцам предплечья отходят на уровне локтевой ямки. Выше других отходит ветвь к плечевой головке круглого пронатора, несколько ниже ветвь к локтевой головке круглого пронатора, а затем к лучевому сгибателю кисти.
Сразу ниже локтевой ямки нерв проходит между головками пронатора, которому перед этим отдает ветвь. По выходе из пронатора, между головками которых проходит нерв, происходит его деление на основную ветвь и переднюю межкостную ветвь. Передний межкостный нерв предплечья иннервирует латеральную группу мышц: m. flexor digitorum profundus I и II, m. flexor pollicis longus, m. pronator quadratus. Основной ствол срединного нерва на предплечье иннервирует следующие мышцы: m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum superficialis. На запястье он проходит в карпальном канале и делится на двигательную и чувствительную ветви. Двигательная ветвь на кисти иннервирует m. lumbricalis I II, m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis (поверхностная головка), m. opponens pollicis. Чувствительная ветвь нерва иннервирует I, II, III и половину IV пальцев кисти.
Возраст
Чаще после 20 лет. Синдром карпального канала развивается после 50-60 лет с частотой 1:1000, чаще у женщин (3:1).
Этиология
ущемление нерва в естественных каналах (туннельное повреждение),
компрессия (длительное сдавление в неудобной позе), чрезмерное трение (частые однообразные движения),
острая травма (острое кратковременное воздействие на нерв острым или тупым предметом),
растяжение нерва,
инфаркт нерва (ишемическая нейропатия),
опухоль, инфекция, нарушение обмена.
Этиология синдрома карпального канала: гипотироидизм, акромегалия, ревматоидный артрит, амилоидоз, беременность, локальная травма.
Этиология синдрома переднего межкостного нерва: вирусная инфекция, частая пронация-супинация.
При синдроме круглого пронатора (у локтевого сгиба): идиопатическая невралгическая амиотрофия, компрессия головками круглого пронатора.
Патогенез
прямая компрессия нерва с отеком паранодальных участков, образованием интернодальных миелиновых складок,
сегментарная демиелинизация (распад миелина),
Валлеровская дегенерация (утрата осевых цилиндров - аксонотмезис),
транзиторная микродисциркуляция.
Классификация
по характеру повреждения (см. этиологию).
по уровню поражения: (1) между головками пронатора (2-3 см ниже локтевой складки), (2) дистальнее пронатора (синдром переднего межкостного нерва), (3) запястье (синдром запястного канала).
Клиника
Наличие гипотрофий и слабость мышц предплечья и кисти: m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor pollicis longus, m. lumbricalis I II, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis. Наиболее типичным проявлением поражения срединного нерва является гипестезия I, II, III и наружная поверхность IV пальцев, кисть в виде «обезьяньей лапы», невозможность противопоставить большой палец остальным четырем пальцам. Зона автономной иннервации локтевого нерва – конечная фаланга указательного пальца.
При синдроме карпального канала выявляется положительный тест Фалена (усиление онемение пальцев в согнутом положении кисти в течение 1 минуты) и облегчение симптомов при тесте Приза-Филлипса (встряхивание кистью как при «обнулении» медицинского термометра). При цервикальной радикулопатии этот симптом отрицателен. Также при синдроме карпального канала отмечаются боли в запястье, предплечье и плече; временные или постоянные парестезии или гипестезия I-IV пальцев; атрофия мышц и слабость при выраженной компрессии.
При синдроме переднего межкостного нерва нарушена только двигательная функция m. flexor digitorum profundus I и II, m. flexor pollicis longus, m. pronator quadratus, в результате чего пациент не может сгибать 1, 2 и 3 пальцы (не может изобразить букву «О» 1 и 2 пальцем – получается больше треугольник).
При синдроме круглого пронатора (ниже локтевого сгиба): сочетание клинических проявлений туннеля карпального канала, синдрома переднего межкостного нерва с поражением всех мышц на предплечье иннервируемых срединным нервом, кроме круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти. Расстройства чувствительности в типичной для срединного нерва зоне.
Диагностика
Рентгенография лучезапястного сустава.
УЗИ лучезапястного сустава.
УЗИ срединного нерва.
Дифференциальная диагностика (таблица 3)
Таблица 3
Поражение мышц и сенсорных нервов при повреждении срединного нерва на разных уровнях
Уровень поражения
Пораженные мышцы
Пораженные сенсорные нервы
Не пораженные мышцы
Не
пораженные
сенсорные нервы

Выше локтевого сустава (подмышечная впадина, плечо)
m. flexor carpi radialis,
m. flexor digitorum superficialis,
m. flexor pollicis longus,
m. abductor pollicis brevis,
m. opponens pollicis.
Пальцевые ладонные нервы I, II, III, часть IV пальцев
Нет
Нет

На уровне локтевого сустава
(синдром круглого пронатора)
m. flexor digitorum profundus I, II et superficialis, m. flexor pollicis longus,
m. abductor pollicis brevis
m. opponens pollicis

Пальцевые ладонные нервы I, II, III, часть IV пальцев
m. flexor carpi radialis
Нет

Передний межкостный нерв (ниже круглого пронатора)
m. flexor pollicis longus,
m. pronator quadratus
Нет
m. flexor carpi radialis, m. pronator teres,
m. abductor pollicis brevis
Пальцевые ладонные нервы I, II, III, часть IV пальцев

На предплечье ниже межкостного нерва (средняя-нижняя треть предплечья)
m. abductor pollicis brevis,
m. opponens pollicis.
Пальцевые ладонные нервы I, II, III, часть IV пальцев
m. flexor carpi radialis,
m. pronator teres,
m. flexor digitorum profundus I, II et superficialis,
m. flexor pollicis longus,
m. pronator quadratus
Нет

Запястье (карпальный канал)
m. abductor pollicis brevis,
m. opponens pollicis,

Пальцевые ладонные нервы I, II, III, часть IV пальцев,
нарушение при исследовании методом коротких сегментов на уровне запястья
m. flexor carpi radialis,
m. pronator teres,
m. flexor digitorum profundus I, II et superficialis,
m. flexor pollicis longus,
m. pronator quadratus
Нет


Лечение. После шва нерва или травме нерва с аксональным повреждением тактика консервативного лечения ограничивается временем, необходимым для роста аксонов к ближайшим мышцам с учетом скорости роста 1-2 мм/день (3-4 месяца), после чего, при отсутствии положительной динамики, рекомендуется хирургическая ревизия нерва. Большинство случаев дают положительную динамику (через 2-3 месяца) при устранении факторов, вызывающих туннельное ущемление нерва и при проведении консервативной терапии.
Лечение при синдроме карпального канала. Иммобилизация кисти шиной, преимущественно на ночь, дает эффект при начальных проявлениях (без гипестезий и двигательных выпадений). Местные инъекции кортикостероидов (от 1 до 3 с интервалом несколько месяцев) эффективны при легких проявлениях. Инъекции противопоказаны при гипестезии или гипотрофии и слабости мышц, длительности заболевания более 10 мес. и у пациентов старше 50 лет. Хирургическая декомпрессия показана при гипестезии, моторном дефиците и длительных парестезиях. Наибольший эффект отмечается в восстановлении двигательных функций.
При синдроме круглого пронатора (у локтевого сгиба: ограничение пронации-супинации, инъекции кортикостероидов в круглый пронатор.

Повреждение срединного нерва на уровне выше
локтевого сустава

Этиология
травма нерва на уровне плеча,
компрессия нерва связкой Струдера.
Цель ЭНМГ исследования
показать локальное поражение срединного нерва на уровне выше локтевого сустава, когда нарушается иннервация всех связанных со срединным нервом мышц предплечья и кисти, а также зоны иннервации кисти и пальцев.
исключить поражение срединного нерва на других уровнях, поражение локтевого, лучевого нервов,
оценить степень поражения,
определить характер поражения (наличие блока проведения, сегментарной демиелинизации, аксонального поражения).
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis, m. extensor digitorum communis, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. abductor digiti minimi.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – n. medianus, n. ulnaris; сенсорная – n. medianus, n. ulnaris, n. radialis.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor pollicis longus, m. extensor digitorum communis, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. abductor digiti minimi.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ. При произвольной активации гиперсинхронная или уреженная структура с повышением амплитуды ЭМГ пораженных мышц m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis, m. abductor pollicis brevis/m. opponens pollicis.
Стимуляционная ЭМГ: моторная: снижение амплитуды или отсутствие М-ответа, снижение СПИм на кисти при стимуляции n. medianus; сенсорная: снижение или отсутствие амплитуды сенсорного потенциала и СПИс при стимуляции n. medianus.
Игольчатая ЭМГ. Денервационно-реиннервационные изменения в m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis (основной ствол на предплечье), m. flexor pollicis longus (передний межкостный нерв), m. abductor pollicis brevis/m. opponens pollicis (основной ствол на кисти).
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris (n. ulnaris), m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. extensor digitorum communis (n. radialis).
Стимуляционная ЭМГ. Отсутствие поражения моторных волокон n. ulnaris, отсутствие поражения сенсорных волокон n. ulnaris, n. radialis, отсутствие нарушения проводимости n. medianus при исследовании методом коротких сегментов на уровне запястья.
Игольчатая ЭМГ: m. extensor digitorum communis (n. radialis), m. abductor digiti minimi (n. ulnaris).

Повреждение срединного нерва на уровне локтевого сустава

Этиология
острая травма (вывих локтевого сустава и другие травмы),
вирусная инфекция,
острая идиопатическая мононейропатия,
компрессия нерва (синдром круглого пронатора) преимущественно за счет частых пронаторных движений.
Цель ЭНМГ исследования
показать локальное поражение срединного нерва на уровне локтевого сустава ниже круглого пронатора, когда сохраняется иннервация пронатора и лучевого сгибателя кисти и нарушается иннервация остальных мышц предплечья и кисти,
исключить поражение срединного нерва на других уровнях, поражение локтевого, лучевого нервов,
оценить степень поражения,
определить характер поражения (наличие блока проведения, сегментарной демиелинизации, аксонального поражения).
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. flexor digitorum superficialis, m. flexor carpi radialis, m. abductor pollicis brevis/m. opponens pollicis, m. abductor digiti minimi, m. extensor digitorum superficialis.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – n. medianus, n. ulnaris; сенсорная – n. medianus, n. ulnaris, n. radialis.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor digitorum profundus I, II et superficialis, m. flexor pollicis longus, m. flexor carpi radialis, m. abductor pollicis brevis/m. opponens pollicis, m. abductor digiti minimi.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ. При произвольной активации гиперсинхронная структура ЭМГ с повышением амплитуды пораженных мышц m. flexor digitorum superficialis (основной ствол на предплечье), m. abductor pollicis brevis/m. opponens pollicis (основной ствол на кисти).
Стимуляционная ЭМГ: моторная: снижение амплитуды М-ответа, снижение СПИм на кисти при стимуляции n. medianus; сенсорная: снижение или отсутствие амплитуды сенсорного потенциала и СПИс при стимуляции n. medianus,
Игольчатая ЭМГ. Денервационно-реиннервационные изменения в m. flexor digitorum profundus I, II et superficialis (основной ствол на предплечье), m. flexor pollicis longus (передний межкостный нерв), m. abductor pollicis brevis/m. opponens pollicis (основной ствол на кисти).
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi radialis, m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. extensor digitorum communis (n. radialis).
Стимуляционная ЭМГ. Отсутствие поражения моторных волокон n. ulnaris, отсутствие поражения сенсорных волокон n. ulnaris, n. radialis, отсутствие нарушения проводимости n. medianus при исследовании методом коротких сегментов на уровне запястья.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi radialis, m. abductor digiti minimi (n. ulnaris).

Повреждение срединного нерва на уровне средней
трети предплечья

Этиология
острая травма (острое кратковременное воздействие на нерв острым или тупым предметом),
вирусная инфекция.
Цель ЭНМГ исследования
показать локальное поражение срединного нерва на уровне нижней и средней трети предплечья,
исключить поражение срединного нерва на других уровнях, поражение локтевого, лучевого нервов, цервикальных корешков спинного мозга,
оценить степень поражения,
определить характер поражения (наличие блока проведения, сегментарной демиелинизации, аксонального поражения).
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor carpi radialis, m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. extensor digitorum superficialis (n. radialis), m. paravertebralis C7-C8.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – n. medianus, n. ulnaris; сенсорная – n. medianus, n. ulnaris, n. radialis
Игольчатая ЭМГ: m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor carpi radialis, m. flexor pollicis longus m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. paravertebralis C7-C8.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ. При произвольной активации биоэлектрическое молчание или гиперсинхронная, уреженная структура ЭМГ с повышением амплитуды пораженных мышц m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная:
- снижение или отсутствие амплитуды М-ответа, снижение СПИм на предплечье при стимуляции n. medianus;
сенсорная:
- снижение или отсутствие амплитуды сенсорного потенциала и СПИс при стимуляции n. medianus,
- отсутствие нарушения при исследовании методом коротких сегментов на уровне запястья.
Игольчатая ЭМГ. Бурная денервационная активность при аксонотмезисе в остром и подостром периодах. Нейрогенно измененные и/или «зарождающиеся» ПДЕ m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis.
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi radialis, m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. extensor digitorum superficialis (n. radialis), m. paravertebralis C7-C8.
Стимуляционная ЭМГ. Отсутствие поражения моторных волокон n. ulnaris, отсутствие поражения сенсорных волокон n. ulnaris, n. radialis.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi radialis, m. flexor pollicis longus, m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. paravertebralis C8-Th1.

Повреждение срединного нерва на уровне
карпального канала

Возраст
Чаще после 20 лет. Синдром карпального канала развивается после 50-60 лет с частотой 1:1000, чаще у женщин (3:1).
Этиология
гипотироидизм,
акромегалия,
ревматоидный артрит,
амилоидоз,
беременность,
локальная травма.
Цель ЭНМГ исследования
показать локальное поражение срединного нерва на уровне запястья,
исключить поражение локтевого, лучевого нервов, цервикальных корешков спинного мозга,
оценить степень поражения,
определить характер поражения (наличие блока проведения, сегментарной демиелинизации, аксонального поражения).
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor carpi radialis, m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. extensor digitorum superficialis (n.radialis), m. paravertebralis C7-C8.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – n. medianus, n. ulnaris; сенсорная – n. medianus, n. ulnaris, n. radialis
Игольчатая ЭМГ: m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor carpi radialis, m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. paravertebralis C7-C8.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: При произвольной активации в подострой и хронической стадии биоэлектрическое молчание глубоко паретичных мышц или гиперсинхронная, уреженная структура ЭМГ с повышением амплитуды паретичных мышц m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная:
- снижение амплитуды М-ответа, повышение терминальной (резидуальной) латентности при стимуляции n. medianus;
- повышение более 0,4 мс разницы червеобразной–межкостной моторной латентности при стимуляции соответственно срединного и локтевого нерва при поверхностном отведении с области ладонной поверхности III пястной кости ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]., [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], 1992).
сенсорная:
- снижение амплитуды сенсорного потенциала и СПИс при стимуляции n. medianus,
- снижение сенсорной латентности и амплитуды сенсорного ответа при стимуляции III пальца по сравнению со здоровой конечностью (в норме не >0,5 мс);
- преобладание амплитуды сенсорного потенциала n. medianus (III палец) над амплитудой сенсорного потенциала n. ulnaris (V палец);
- нарушение при исследовании методом коротких сегментов на уровне запястья.
- нарушение дистальной сенсорной СПИ чаще, чем нарушение терминальной моторной латентности.
Игольчатая ЭМГ. В покое отсутствие денервационной активности или наличие потенциалов фибрилляций в пораженных мышцах при блоке проведения. Бурная денервационная активность при аксонотмезисе. Нейрогенно измененные и/или «зарождающиеся» ПДЕ m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis.
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi radialis, m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. extensor digitorum superficialis (n.radialis), m. paravertebralis C7-C8.
Стимуляционная ЭМГ. Отсутствие поражения моторных волокон n. ulnaris, сохранность СПИм на уровне предплечья; отсутствие поражения сенсорных волокон n. ulnaris, n. radialis; .
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi radialis, m. abductor digiti minimi (n. ulnaris), m. paravertebralis C8-Th1.

Повреждение локтевого нерва

Анатомические особенности
Локтевой нерв – продолжение медиального вторичного пучка плечевого сплетения и представляет С7-С8-Th1 корешки. Первые двигательные ветви отдает на уровне надмыщелка или 7-8 см выше него к m. flexor carpi ulnaris. Короткие ветви входят в мышцу сразу ниже надмыщелка, длинные – на границе верхней и средней трети. К m. flexor digitorum profundus III и IV ветвь отходит на 4-8 см ниже медиального надмыщелка. До вхождения канал Гийона, 2-4 см проксимальнее шиловидного отростка, от нерва отходит досальная чувствительная ветвь (к тыльной поверхности IV, V и медиальной поверхности III пальцев). В канале Гийона у гороховидной кисти нерв делится на свои 2 конечные ветви: поверхностную (чувствительную к ладонной поверхности IV и V пальцев) и глубокую (двигательную). Последняя отдает двигательную пальмарную ветвь к m. interosseus dorsalis и m. adductor pollicis. Основная двигательная ветвь иннервирует остальные m. interosseus, также m. lumbricalis IV и V.
Возраст
Чаще после 20 лет.
Этиология
Ущемление нерва в естественных каналах (туннельное повреждение)
Компрессия (длительное сдавление в неудобной позе), чрезмерное трение (частые однообразные движения)
Травма (острое кратковременное воздействие на нерв острым или тупым предметом)
Растяжение нерва
Инфаркт нерва (ишемическая нейропатия)
Опухоль, инфекция, нарушение обмена.
Патогенез
Прямая компрессия нерва с отеком паранодальных участков, образованием интернодальных миелиновых складок.
Сегментарная демиелинизация (распад миелина).
Валлеровская дегенерация (утрата осевых цилиндров).
Транзиторная микродисциркуляция.
Классификация
По характеру повреждения (см. этиологию).
По уровню поражения: (1) медиальный надмыщелок, (2) кубитальный туннель (2-3 см ниже медиального надмыщелка), (3) предплечье, (4) запястье (канал Гийона) с поражением общего ствола, (5) запястье (канал Гийона) с поражением глубокой ветви локтевого нерва, (6) запястье (канал Гийона) с поражением поверхностной ветви локтевого нерва.
Клиника
Наличие гипотрофий и слабость мышц предплечья и кисти: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. adductor pollicis, m. flexor pollicis brevis (глубокая головка). Когтевидное положение IV и V пальцев кисти, V палец отведен от IV, трудность в разведении и сведении пальцев, приведения I пальца, кисть отклоняется в лучевую сторону. Нарушение чувствительности на ладонной поверхности V и внутренней IV пальцев кисти (поверхностная ветвь), на тыльной поверхности V, IV и внутренней III пальцев кисти (тыльная ветвь). Зона автономной иннервации локтевого нерва – конечная фаланга мизинца (при сочетанном поражении поверхностной и тыльной ветвей локтевого нерва).
Диагностика
Рентгенография локтевого, лучезапястного суставов.
УЗИ локтевого, лучезапястного суставов.
УЗИ локтевого нерва
Дифференциальная диагностика (таблица 4)
Таблица 4
Поражение мышц и сенсорных нервов при повреждении локтевого нерва на разных уровнях

Уровень поражения
Пораженные мышцы
Пораженные
сенсорные нервы
Сохранные
сенсорные нервы
Не нейрогенные поражения

Медиальный надмыщелок
(бороздка локтевого нерва)
1.m. flexor carpi ulnaris, 2.m. abductor digiti minimi, 3.m. interosseus dorsalis I
1.Пальцевые ладонные нервы IV и V пальцев
2.Дорсальная ветвь локтевого нерва
Нет
Нет

кубитальный туннель
(1-2 см дистальнее медиального надмыщелка плеча)
1.m. flexor carpi ulnaris, 2.m. abductor digiti minimi, 3.m. interosseus dorsalis I
1.Пальцевые ладонные нервы IV и V пальцев
2.Дорсальная ветвь локтевого нерва
Нет
Наличие фиброзно-костных деформаций у локтевого сустава

предплечье
1.m. abductor digiti minimi, 2.m. interosseus dorsalis I
1.Пальцевые ладонные нервы IV и V пальцев
2.Дорсальная ветвь локтевого нерва
Нет
Перелом костей предплечья

запястье (канал Гийона) с поражением общего ствола
m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I
Пальцевые ладонные нервы IV и V пальцев
Дорсальная ветвь локтевого нерва
Наличие фиброзно-костных деформаций у лучезапястного сустава

запястье (канал Гийона) с поражением глубокой двигательной ветви локтевого нерва
m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I
m. adductor pollicis
Нет
1.Пальцевые ладонные нервы IV и V пальцев
2.Дорсальная ветвь локтевого нерва


Запястье (канал Гийона) с поражением поверхностной чувствительной ветви локтевого нерва
Нет
Пальцевые ладонные нервы IV и V пальцев
Дорсальная ветвь локтевого нерва



Лечение. Большинство случаев дают положительную динамику (через 2-3 месяца) при устранении факторов, вызывающих туннельное ущемление нерва и при консервативной терапии. Хирургическое лечение в виде декомпрессии нерва на уровне канала Гийона, локтевой бороздки или кубитального канала, перемещении нерва на переднюю поверхность, удаление медиального надмыщелка показано при развитии слабости и похудания мышц кисти и предплечья, утраты чувствительности на кисти или наличия фиброзно-костных деформаций у локтевого сустава. Однако длительный анамнез выраженной гипотрофии мышц и гипестезии при туннельном повреждении нерва является неблагоприятным прогностическим фактором после декомпрессии. После шва нерва или травме нерва с аксональным повреждением тактика консервативного лечения ограничивается временем, необходимым для роста аксонов к ближайшим мышцам с учетом скорости роста 1-2 мм/день (3-4 месяца), после чего, при отсутствии положительной динамики, рекомендуется хирургическая ревизия нерва.
Цель ЭНМГ исследования
Выявить нарушение проводимости (наличие блока, снижение СПИ) на участке повреждения.
Показать наличие нейрогенного характера изменения в мышцах, иннервируемых локтевым нервом (m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I).
Исключить поражение нижнего первичного и медиального наружного пучков плечевого сплетения (отсутствие поражения n. cutaneus antebrachii medialis).
Исключить поражение двигательных корешков С7-С8 (отсутствие поражения паравертебральных мышц на уровне С7-С8 и m. extensor indicis proprius).
Определить уровень: (1) медиальный надмыщелок, (2) кубитальный туннель, (3) предплечье, (4) запястье (канал Гийона) с поражением общего ствола, (5) запястье (канал Гийона) с поражением глубокой ветви, (6) запястье (канал Гийона) с поражением поверхностной ветви.
Определить степень поражения нерва: (1) полное поражение, (2) частичное поражение.
Определить характер поражения нерва: (1) нейрапраксия (наличие блока проведения), (2) аксонотмезис (аксональное поражение).
Определить стадию деиннервационно-реиннервационного процесса: (1) острая – наличие ПФ и ПОВ, параметры ПДЕ в норме или отсутствие ПДЕ; (2) подострая – наличие ПФ и ПОВ, нейрогенно измененные или «зарождающиеся» ПДЕ; (3) хроническая – нет ПФ и ПОВ при наличии нейрогенно измененных или «зарождающихся» ПДЕ.
Определить характер реиннервации мышц: (1) терминальная реиннервация мышц неповрежденными аксонами с образованием больших по размеру ПДЕ; (2) реинервация мышц за счет роста пораженных аксонов с места повреждения с образованием «зарождающихся» ПДЕ; (3) смешанный характер реиннервации (терминальная реиннервации в сочетании с реиннервацией за счет роста аксонов с места повреждения).

Повреждение локтевого нерва на уровне медиального надмыщелка

Этиология
Ущемление нерва в ульнарной бороздке у медиального надмыщелка или 1-2 см выше него (туннельное повреждение в бороздке локтевого нерва)
Компрессия (длительное сдавление в неудобной позе, часто при алкогольном опьянении), чрезмерное трение (частые однообразные движения)
Травма (острое кратковременное воздействие на нерв острым или тупым предметом)
Цель ЭНМГ исследования
Выявить нарушение проводимости (наличие блока, снижение СПИ) на участке повреждения.
Показать наличие нейрогенного характера изменения в мышцах, иннервируемых локтевым нервом (m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I).
Исключить поражение нижнего первичного и медиального наружного пучков плечевого сплетения (отсутствие поражения n. cutaneus antebrachii medialis).
Исключить поражение двигательных корешков С7-С8 (отсутствие поражения паравертебральных мышц на уровне С7-С8 и m. extensor indicis proprius).
Определить степень поражения нерва: (1) полное поражение, (2) частичное поражение.
Определить характер поражения нерва: (1) нейрапраксия (наличие блока проведения), (2) аксонотмезис (аксональное поражение).
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ: моторные – n. ulnaris, метод коротких сегментов у локтя и лучезапястного суставов; сенсорные – n. ulnaris, дорзальная ветвь n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. opponens pollicis/m. abductor pollicis, m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: При произвольной активации в подострой и хронической стадии биоэлектрическое молчание глубоко паретичных мышц, гиперсинхронная, уреженная структура ЭМГ с повышением амплитуды паретичных мышц m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа, снижение СПИм на кисти при стимуляции n. ulnaris; наличие блока проведения непосредственно дистальнее медиального надмыщелка,
сенсорная – снижение или отсутствие амплитуды сенсорного потенциала и СПИс при стимуляции n. ulnaris на ладонной поверхности V пальца и тыльной поверхности V пястной кости (дорсальная ветвь локтевого нерва),
нарушение проводимости по сенсорным и моторным волокнам при исследовании методом коротких сегментов на уровне локтевого сустава. Падение амплитуды М-ответа локоть/запястье более 20% (R.G.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] et al., 1982).
Игольчатая ЭМГ: В покое отсутствие денервационной активности или наличие потенциалов фибрилляций в пораженных мышцах при блоке проведения. Бурная денервационная активность при аксонотмезисе. Нейрогенно измененные и/или «зарождающиеся» ПДЕ m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ. Амплитуды сенсорных ответов, М-ответов, СПИс и СПИм n. medianus, n. radialis, n. cutaneus antebrachii medialis. Отсутствие изменений проводимости при исследовании методом коротких сегментов у лучезапястного сустава.
Игольчатая ЭМГ: m. opponens pollicis/m. abductor pollicis (n. medianus), m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius (n. radialis).

Повреждение локтевого нерва в кубитальном туннеле (1-2 см дистальнее медиального надмыщелка)

Этиология
Ущемление нерва в кубитальном туннеле – 1-2 см дистальнее медиального надмыщелка плеча.
Компрессия (длительное сдавление в неудобной позе, часто при алкогольном опьянении), чрезмерное трение (частые однообразные движения)
Травма (острое кратковременное воздействие на нерв острым или тупым предметом)
Цель ЭНМГ исследования
Выявить нарушение проводимости (наличие блока, снижение СПИ) на участке повреждения.
Показать наличие нейрогенного характера изменения в мышцах, иннервируемых локтевым нервом (m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I).
Исключить поражение нижнего первичного и медиального наружного пучков плечевого сплетения (отсутствие поражения n. cutaneus antebrachii medialis).
Исключить поражение двигательных корешков С7-С8 (отсутствие поражения паравертебральных мышц на уровне С7-С8 и m. extensor indicis proprius).
Определить степень поражения нерва: (1) полное поражение, (2) частичное поражение.
Определить характер поражения нерва: (1) нейрапраксия (наличие блока проведения), (2) аксонотмезис (аксональное поражение).
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ: моторные – n. ulnaris, метод коротких сегментов у локтя и лучезапястного суставов; сенсорные – n. ulnaris, дорзальная ветвь n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. opponens pollicis/m. abductor pollicis, m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: При произвольной активации в подострой и хронической стадии биоэлектрическое молчание глубоко паретичных мышц, гиперсинхронная, уреженная структура ЭМГ с повышением амплитуды паретичных мышц m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа, снижение СПИм на кисти при стимуляции n. ulnaris; наличие блока проведения 1-2 см дистальнее медиального надмыщелка,
сенсорная – снижение или отсутствие амплитуды сенсорного потенциала и СПИс при стимуляции n. ulnaris на ладонной поверхности V пальца и тыльной поверхности V пястной кости (дорсальная ветвь локтевого нерва),
нарушение проводимости по сенсорным и моторным волокнам при исследовании методом коротких сегментов на уровне 1-2 см ниже локтевого сустава. Падение амплитуды М-ответа локоть/запястье более 20% (R.G.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] et al., 1982).
Игольчатая ЭМГ: В покое отсутствие денервационной активности или наличие потенциалов фибрилляций в пораженных мышцах при блоке проведения. Бурная денервационная активность при аксонотмезисе. Нейрогенно измененные и/или «зарождающиеся» ПДЕ m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ. Амплитуды сенсорных ответов, М-ответов, СПИс и СПИм n. medianus, n. radialis, n. cutaneus antebrachii medialis. Отсутствие изменений проводимости при исследовании методом коротких сегментов у лучезапястного сустава.
Игольчатая ЭМГ: m. opponens pollicis/m. abductor pollicis (n. medianus), m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius (n. radialis).

Повреждение локтевого нерва на уровне предплечья

Этиология
Травма (острое кратковременное воздействие на нерв острым или тупым предметом)
Цель ЭНМГ исследования
Показать наличие нейрогенного характера изменения в мышцах, иннервируемых локтевым нервом (m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I).
Исключить поражение нижнего первичного и медиального наружного пучков плечевого сплетения (отсутствие поражения n. cutaneus antebrachii medialis).
Исключить туннельное поражение нерва на уровне локтевого сустава.
Определить степень поражения нерва: (1) полное поражение, (2) частичное поражение.
Определить характер поражения нерва: (1) нейрапраксия (наличие блока проведения), (2) аксонотмезис (аксональное поражение).
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ: моторные – n. ulnaris, метод коротких сегментов у локтевого сустава; сенсорные – n. ulnaris, дорзальная ветвь n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. opponens pollicis/m. abductor pollicis, m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: При произвольной активации в подострой и хронической стадии биоэлектрическое молчание глубоко паретичных мышц, гиперсинхронная, уреженная структура ЭМГ с повышением амплитуды паретичных мышц m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа, снижение СПИм на кисти при стимуляции n. ulnaris,
сенсорная – снижение или отсутствие амплитуды сенсорного потенциала и СПИс при стимуляции n. ulnaris на ладонной поверхности V пальца и тыльной поверхности V пястной кости (дорсальная ветвь локтевого нерва),
Игольчатая ЭМГ: В покое отсутствие денервационной активности или наличие потенциалов фибрилляций в пораженных мышцах при блоке проведения. Бурная денервационная активность при аксонотмезисе. Нейрогенно измененные и/или «зарождающиеся» ПДЕ m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ. Амплитуды сенсорных ответов, М-ответов, СПИс и СПИм n. medianus, n. radialis, n. cutaneus antebrachii medialis; отсутствие нарушения проводимости по сенсорным и моторным волокнам при исследовании методом коротких сегментов на уровне локтевого сустава.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. opponens pollicis/m. abductor pollicis (n. medianus), m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius (n. radialis).

Повреждение локтевого нерва на уровне запястья (в т.ч. канал Гийона) с поражением общего ствола

Этиология
липома, аневризма в канале Гийона,
компрессия (длительное сдавление) области гипотенара (костылями, о руль велосипеда),
травма (острое кратковременное воздействие на нерв острым или тупым предметом)
Цель ЭНМГ исследования
показать наличие нейрогенного характера изменения в мышцах, иннервируемых локтевым нервом (m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I),
показать отсутствие поражения дорсальной ветви локтевого нерва,
исключить поражение нижнего первичного и медиального наружного пучков плечевого сплетения (отсутствие поражения n. cutaneus antebrachii medialis).
исключить туннельное поражение нерва на уровне локтевого сустава.
определить степень поражения нерва: (1) полное поражение, (2) частичное поражение.
определить характер поражения нерва: (1) нейрапраксия (наличие блока проведения), (2) аксонотмезис (аксональное поражение).
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ: моторные – n. ulnaris, метод коротких сегментов у локтевого сустава; сенсорные – n. ulnaris, дорзальная ветвь n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. opponens pollicis/m. abductor pollicis, m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: При произвольной активации в подострой и хронической стадии биоэлектрическое молчание глубоко паретичных мышц, гиперсинхронная, уреженная структура ЭМГ с повышением амплитуды паретичных мышц m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа, повышение терминальной (резидуальной) латентности М-ответа на кисти при стимуляции n. ulnaris,
сенсорная – снижение или отсутствие амплитуды сенсорного потенциала и СПИс при стимуляции n. ulnaris на ладонной поверхности V пальца,
Игольчатая ЭМГ: В покое отсутствие денервационной активности или наличие потенциалов фибрилляций в пораженных мышцах при блоке проведения. Бурная денервационная активность при аксонотмезисе. Нейрогенно измененные и/или «зарождающиеся» ПДЕ m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ. Амплитуды сенсорных ответов, М-ответов, СПИс и СПИм n. medianus, n. radialis, n. cutaneus antebrachii medialis, r. dorsalis n. ulnaris; отсутствие нарушения проводимости по сенсорным и моторным волокнам при исследовании методом коротких сегментов на уровне локтевого сустава.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. opponens pollicis/m. abductor pollicis (n. medianus), m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius (n. radialis).

Повреждение локтевого нерва на уровне запястья (в т.ч. канал Гийона) с поражением с поражением глубокой двигательной ветви

Этиология
липома, аневризма в канале Гийона,
компрессия (длительное сдавление) области гипотенара (костылями, о руль велосипеда),
травма (острое кратковременное воздействие на нерв острым или тупым предметом)
Цель ЭНМГ исследования
показать наличие нейрогенного характера изменения в мышцах, иннервируемых локтевым нервом (m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I).
показать отсутствие поражения дорсальной ветви локтевого нерва и пальцевых IV, V нервов,
исключить поражение нижнего первичного и медиального наружного пучков плечевого сплетения (отсутствие поражения n. cutaneus antebrachii medialis).
определить степень поражения нерва: (1) полное поражение, (2) частичное поражение.
определить характер поражения нерва: (1) нейрапраксия (наличие блока проведения), (2) аксонотмезис (аксональное поражение).
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ: моторные – n. ulnaris; сенсорные – n. ulnaris, дорзальная ветвь n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. opponens pollicis/m. abductor pollicis, m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: при произвольной активации в подострой и хронической стадии биоэлектрическое молчание глубоко паретичных мышц, гиперсинхронная, уреженная структура ЭМГ с повышением амплитуды паретичных мышц m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа, повышение терминальной (резидуальной) латентности М-ответа на кисти при стимуляции n. ulnaris,
Игольчатая ЭМГ: в покое отсутствие денервационной активности или наличие потенциалов фибрилляций в пораженных мышцах при блоке проведения. Бурная денервационная активность при аксонотмезисе. Нейрогенно измененные и/или «зарождающиеся» ПДЕ m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor pollicis/opponens pollicis, m. paravertebralis C7-C8, m. extensor digitorum communis.
Стимуляционная ЭМГ. Амплитуды сенсорных ответов, М-ответов, СПИс и СПИм n. medianus, n. radialis; n. cutaneus antebrachii medialis, r. dorsalis n. ulnaris; отсутствие нарушений сенсорного потенциала и СПИс на ладонной поверхности V пальца при стимуляции n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. opponens pollicis/m. abductor pollicis (n. medianus), m. paravertebralis С7-С8/m. extensor indicis proprius (n. radialis).

Повреждение локтевого нерва на уровне запястья (в т.ч. канала Гийона) с поражением с поражением поверхностной чувствительной ветви

Этиология
липома, аневризма в канале Гийона,
компрессия (длительное сдавление) области гипотенара (костылями, о руль велосипеда),
травма (острое кратковременное воздействие на нерв острым или тупым предметом)
Цель ЭНМГ исследования
показать поражение сенсорной ветви локтевого нерва на ладонной поверхности IV, V пальцев,
показать отсутствие поражения дорсальной ветви локтевого нерва,
показать отсутствие поражения мышц на кисти и предплечье, иннервируемых локтевым нервом,
исключить поражение нижнего первичного и медиального наружного пучков плечевого сплетения (отсутствие поражения n. cutaneus antebrachii medialis).
определить степень поражения нерва: (1) полное поражение, (2) частичное поражение.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I Стимуляционная ЭМГ: моторные – n. ulnaris; сенсорные – n. ulnaris, дорзальная ветвь n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. paravertebralis С7-С8.
Ожидаемые изменения ЭНМГ
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная – снижение или отсутствие амплитуды сенсорного потенциала и СПИс при стимуляции n. ulnaris на ладонной поверхности V пальца,
Ожидаемые нормальные показатели ЭНМГ
Поверхностная ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – n. ulnaris, n. medianus,
сенсорная – n. medianus, n. radialis, n. cutaneus antebrachii medialis, r. dorsalis n. ulnaris.
Игольчатая ЭМГ: m. flexor carpi ulnaris, m. abductor digiti minimi, m. interosseus dorsalis I, m. paravertebralis С7-С8.

Повреждение бедренного нерва

Анатомические особенности
Является смешанным нервом, самый крупный нерв поясничного сплетения, формируется из L2-L4 корешков, отходит от сплетения с наружной стороны подвздошно-поясничной мышцы, выходит из полости таза латеральнее бедренной артерии под пупартовой связкой посередине от мест ее прикрепления. Двигательная ветвь иннервирует m. iliopsoas, m. pectineus, m. sartorius, m. quadriceps. Все свои ветви (включая скрытый нерв) бедренный нерв отдает непосредственно выше или ниже (на 1-2 см) пупартовой связки. Чувствительная ветвь иннервирует переднюю поверхность бедра и, продолжаясь и переходя в скрытый нерв (n.saphenus), обеспечивает чувствительностью медиальную поверхность голени и стопы. Срытый нерв на бедре проходит вместе с бедренной артерией, сопровождая ее в канале приводящих мышц. Проходя сзади медиального надмыщелка бедра на голени нерв проходит вместе с большой подкожной веной. Функция нерва обеспечивает сгибание бедра (m. iliopsoas), разгибание голени в коленном суставе (m. quadriceps), сгибание голени в коленном суставе со сгибанием бедра в тазобедренном суставе (m. sartorius), незначительное приведение и вращение бедра кнаружи (m. pectineus).
Этиология
прямая травма паховой области,
тракция поясничной мышцы при оперативном вмешательстве,
длительное сгибание бедра,
поражение опухолью, гематомой,
аневризма бедренной артерии,
диабет,
острая идиопатическая нейропатия,
родовая травма.
Клиника
Поражение нерва под паховой связкой приводит к нарушению разгибания голени в коленном суставе, при более высоких повреждениях нарушается сгибание бедра в тазобедренном суставе. Затруднено стояние и ходьба. Гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. Отсутствует или снижен коленный рефлекс. Чувствительность нарушена на передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и стопы.
Цель ЭНМГ исследования
дифференцировать поражение бедренного нерва от поражения поясничного сплетения, корешков L2-L4,
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
выявить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. iliopsoas, m. quadriceps, m. adductor longus, m. paravertebralis L2-L4.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – n. femoralis,
сенсорная –n. saphenus, n. suralis.
Игольчатая ЭМГ: m. iliopsoas, m. adductor longus, m. paravertebralis L2-L4.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ: Отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва в m. iliopsoas, m. quadriceps.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа m. iliopsoas, m. quadriceps;
сенсорная – снижение амплитуды сенсорного потенциала и СПИ при стимуляции n. saphenus.
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. quadriceps при поражении нерва ниже пупартовой связки; m. iliopsoas при поражении выше пупартовой связки.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. adductor longus (n. obturatorius), m. paravertebralis L2-L4.
Стимуляционная ЭМГ: Отсутствие поражения сенсорных волокон n. suralis.
Игольчатая ЭМГ: m. adductor longus (n. obturatorius), m. paravertebralis L2-L4.

Повреждение запирательного нерва

Анатомические особенности
Является смешанным нервом и формируется из L2-L4 спинномозговых нервов поясничного сплетения. Нерв отходит от сплетения медиальнее подвздошно-поясничной мышцы. Выходя из запирательного отверстия, нерв иннервирует m. adductor magnus, longus et brevis, m. gracilis, m. obturatorius externus. Нерв обеспечивает чувствительностью нижнюю внутреннюю поверхность бедра. Двигательная функция нерва: приведение бедра (mm. adductores, m. gracilis), вращение бедра кнаружи (m. obturatorius externus).
Этиология
травма таза,
поражение при артропластике бедра,
акушерская травма,
поражение опухолью, гематомой,
острая идиопатическая нейропатия.
Диагностика
Рентгенография таза.
Клиника
Поражение нерва приводит к невозможности приведения бедра, вращения его кнаружи. Гипотрофия приводящих мышц бедра. Коленный рефлекс сохранен. Чувствительность нарушена на нижнее-медиальной поверхности бедра. Боли в медиальной части бедра выше колена.
Цель ЭНМГ исследования
дифференцировать поражение запирательного нерва от поражения поясничного сплетения, корешков L2-L4,
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
выявить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. adductor magnus, m. adductor longus, m. vastus lateralis, m. paravertebralis L2-L4.
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная - n. saphenus,
ССВП n. obturatorius.
Игольчатая ЭМГ: m. adductor magnus, m. adductor longus, m. vastus lateralis, m. paravertebralis L2-L4.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ: Отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва в m. adductor magnus, m. adductor longus.
Стимуляционная ЭМГ:
ССВП n. obturatorius
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. adductor magnus, m. adductor longus.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. vastus lateralis (n. femoralis), m. paravertebralis L2-L4.
Стимуляционная ЭМГ: Отсутствие поражения сенсорных волокон n. saphenus.
Игольчатая ЭМГ: m. vastus lateralis (n. femoralis), m. paravertebralis L2-L4.

Повреждение наружного кожного нерва бедра

Анатомические особенности
Чувствительный нерв, формируется из L2-L3 корешков, отходит от поясничного сплетения с наружной стороны подвздошно-поясничной мышцы, проходит под латеральным концом пупартовой связки у передней верхней ости подвздошной кости. Нерв иннервирует латеральную поверхность бедра.
Этиология
ожирение,
ношение тесной одежды,
лигаментоз со сдавлением нерва ниже пупартовой связки,
повреждение нерва при хирургии подвздошной кости (для трансплантации)
Клиника
Снижение чувствительности, парестезии, жгущая боль на наружной поверхности бедра (Meralgia parestetica или болезнь Рота).
Лечение
Снижение веса при ожирении. Местное введение анестетика с гидрокортизоном. Хирургическое освобождение нерва от компрессии связкой.
Цель ЭНМГ исследования
показать поражение наружного кожного нерва бедра,
исключить поражение поясничного сплетения,
уточнить степень поражения.
Объем ЭНМГ исследования
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная – n. cutaneus femoris lateralis.
Игольчатая ЭМГ: m. iliopsoas, m. adductor longus, m. vastus lateralis.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная – снижение СПИ, снижение амплитуды или отсутствие сенсорного ответа при стимуляции n. cutaneus femoris lateralis;
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Игольчатая ЭМГ: m. iliopsoas, m. adductor longus, m. vastus lateralis.

Повреждение седалищного нерва

Анатомические особенности
Являясь самым длинным нервом, седалищный нерв формируется из пояснично-крестцового сплетения с участием передних ветвей L4-S3 спинномозговых нервов. Седалищный нерв, содержащий изолированные порции большеберцового и малоберцового нервов, выходит из большого седалищного отверстия (подгрушевидное отверстие) в ягодичную область, проходит по задней поверхности бедра, в подколенной ямке разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы. Высоко в ягодичной области нерв отдает двигательные ветви к m. biceps femoris, m. semimembranosus, m. semitendinosus и, частично, к m.adductor magnus.
Этиология
перелом бедра,
инъекции в ягодичную область,
оперативное вмешательство на тазобедренном суставе,
пулевое, ножевое ранение,
компрессия нерва при коме,
метастатическое поражение,
гематома тазовой области,
лучевое повреждение,
туннельное повреждение в подгрушевидном отверстии,
родовая травма.
Диагностика
Рентгенография, КТ.
Клиника
Клиническая картина повреждения седалищного нерва складывается из симптомов поражения больше- и малоберцового нерва в сочетании с поражением мышц задней группы бедра, осуществляющих сгибание голени и, частично, приведение бедра. Гипестезия на задней поверхности бедра (n. cutaneus femoris posterior). Отмечается похудание мышц голени, стопы и задней поверхности бедра, степпаж.
Цель ЭНМГ исследования
дифференцировать поражение седалищного нерва от поражения пояснично-крестцового сплетения, корешков L4-S3,
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
выявить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. biceps femoris (caput brevis), m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. gluteus medius (n. gluteus superior), m. vastus lateralis (n. femoralis), m. paravertebralis L4-S3.
Стимуляционная ЭМГ: моторная – n. tibialis, n. peroneus; сенсорная –n. suralis, n. peroneus superficialis; n. saphenus; F-волна (n. tibialis, n. peroneus); Н-рефлекс (n. tibialis).
Игольчатая ЭМГ: m. biceps femoris (caput brevis), m. semimembranosus или m. semitendinosus, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. gluteus medius (n. gluteus superior), m. vastus lateralis (n. femoralis), m. paravertebralis L4-S3.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ: Отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва в m. biceps femoris (caput brevis), m. semimembranosus и m. semitendinosus при высоком поражении нерва (в ягодичной складке); m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (при поражении на уровне бедра).
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа m. extensor digitorum brevis и m. abductor hallucis;
сенсорная – снижение амплитуды или отсутствие сенсорного потенциала при стимуляции n. suralis, n. peroneus superficialis;
удлинение латентности или отсутствие F-волны (n. tibialis, n. peroneus);
удлинение латентности или отсутствие Н-рефлекса (n. tibialis).
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. biceps femoris (caput brevis), m. semimembranosus или m. semitendinosus при высоком поражении нерва (в ягодичной складке); m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (при поражении на уровне бедра).
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. gluteus medius (n. gluteus superior), m. vastus lateralis (n. femoralis), m. paravertebralis L4-S3.
Стимуляционная ЭМГ: Отсутствие поражения сенсорных волокон n. saphenus (для исключения поражения поясничного сплетения).
Игольчатая ЭМГ: m. gluteus medius (n. gluteus superior), m. vastus lateralis (n. femoralis), m. paravertebralis L4-S3.
Особенности диагностики у детей
Необходимо помнить, что кроме постинъекционного повреждения нерва возможна родовая травма. Необходимо проводить тщательный анамнестический анализ.
Стимуляция седалищного нерва у ягодичной складки у детей до 2 лет возможна поверхностным электродом.
Трудности в регистрации потенциала с n. suralis в норме у детей до 6 месяцев жизни требует обязательного исследования сенсорного потеницала на непораженной конечности.

Повреждение большеберцового нерва

Анатомические особенности
Нерв, называемый часто задним большеберцовым нервом, сформирован волокнами L4-S3 корешков, является медиальной ветвью седалищного нерва после разделения его на две части в подколенной ямке. Большеберцовый нерв является смешанным, иннервирует все мышцы задней поверхности голени, все мышцы стопы, кроме короткого разгибателя пальцев, обеспечивает чувствительную иннервацию кожи задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Он проходит посередине подколенной ямки, по выходе на заднюю поверхность голени отдает чувствительную ветвь – медиальный кожный нерв икры (n.cutaneus surae medialis), иннервирующий заднюю поверхность голени. На задней поверхности голени нерв проходит глубоко в мышцах, иннервируя m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. plantaris, m. popliteus. К мышцам задней поверхности голени (m. gastrocnemius, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus), кроме m. soleus, нерв отдает ветви на уровне подколенной ямки. К m. soleus двигательная ветвь отходит на уровне верхней трети голени. Нерв становится поверхностным у верхнего края медиальной лодыжки, проходя за которой, под медиальным удерживателем сухожилий разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы. У медиальной лодыжки нерв отдает чувствительную ветвь – медиальную пяточную ветвь (r. calcaneus medialis), которая иннервирует кожу медиальной поверхности пятки, медиальной поверхности стопы и медиальной лодыжки. Медиальный подошвенный нерв (n.  plantaris medialis) сопровождает на стопе одноименную артерию и иннервирует: m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, mm. lumbricales I и II, кожу медиальной 2/3 подошвы, а также I, II, III и частично IV пальцы стопы. Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) переходит на латеральный край стопы и иннервирует: m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi, adductor hallucis, mm. interrosei plantares et dorsales, mm. lumbricales III-IV, кожу наружной 1/3 подошвы, V и частично IV пальца. Туннельное поражение нерва возникает в тарзальном канале (позади медиальной лодыжки).
Этиология
перелом большеберцовой кости,
пулевое, ножевое ранение,
туннельное повреждение в тарзальном канале,
родовая травма.
Диагностика
Рентгенография, КТ.
Клиника
При поражении большеберцового нерва на уровне подколенной ямки утрачивается сгибание стопы и пальцев стопы с формированием когтевидного положения за счет паралича межкостных мышц. Пальцы в этом положении разогнуты в плюстнофаланговых суставах и согнуты в межфаланговых суставах. Ахиллов рефлекс отсутствует или снижен.
Чувствительность нарушена на задней и задненаружной поверхности голени, на подошве, наружном крае стопы и на подошвенной поверхности пальцев. При поражении нерва на уровне средней трети голени нарушено только сгибание пальцев и чувствительность на стопе.
Цель ЭНМГ исследования
дифференцировать поражение большеберцового нерва от поражения седалищного нерва, корешков L4-S3,
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
выявить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. gastrocnemius, m. soleus, m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. tibialis anterior, m. peroneus longus, m. paravertebralis L4-S3.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – n. tibialis, n. peroneus;
сенсорная – n. tibialis, n. suralis, n. peroneus superficialis;
F-волна (n. tibialis);
Н-рефлекс (n. tibialis).
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. gastrocnemius, m. flexor digitorum longus, m. abductor hallucis при поражении нерва в подколенной ямке; m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis при поражении на уровне средней трети голени.
m. tibialis anterior (n. peroneus), m. paravertebralis L4-S3.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ: Отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва в m. gastrocnemius, m. soleus, m. abductor hallucis при поражении нерва в подколенной ямке; m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis при поражении на уровне средней трети голени.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа m. abductor hallucis;
сенсорная – снижение амплитуды сенсорного потенциала при стимуляции n. suralis;
удлинение латентности или отсутствие F-волны (n. tibialis);
удлинение латентности или отсутствие Н-рефлекса (n. tibialis).
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. gastrocnemius, m. flexor digitorum longus, m. abductor hallucis при поражении нерва в подколенной ямке; m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis при поражении на уровне средней трети голени.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. tibialis anterior, m. peroneus longus (n. peroneus), m. paravertebralis L4-S3.
Стимуляционная ЭМГ: Отсутствие поражения сенсорных волокон n. peroneus superficialis; отсутствие поражения моторных волокон n. peroneus.
Игольчатая ЭМГ: m. tibialis anterior (n. peroneus), m. paravertebralis L4-S3.

Повреждение большеберцового нерва на уровне лодыжки (тарзальный туннельный синдром)

Анатомические особенности
У верхнего края медиальной лодыжки большеберцовый нерв, проходя сзади, может сдавливаться удерживателем сухожилий в тарзальном канале. Выходя из канала нерв разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы и медиальную пяточную ветвь (r. calcaneus medialis), которая иннервирует кожу медиальной поверхности пятки, медиальную поверхность стопы и медиальную лодыжку. Медиальный подошвенный нерв (n.  plantaris medialis) сопровождает на стопе одноименную артерию и иннервирует: m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, mm. lumbricales I и II, кожу медиальной 2/3 подошвы, а также I, II, III и частично IV пальцы стопы. Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) переходит на латеральный край стопы и иннервирует: m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi, adductor hallucis, mm. interrosei plantares et dorsales, mm. lumbricales III-IV, кожу наружной 1/3 подошвы, V и частично IV пальца. Туннельное поражение нерва возникает в тарзальном канале (позади медиальной лодыжки).
Эпидемиология
Возраст, пол
Этиология
посттравматический (лодыжечный перелом) фиброз тарзального канала,
гипертрофия мышцы, отводящей первый палец стопы,
тендосиновиит,
ревматоидный артрит,
диабет,
гипотироидит,
лепра.
Диагностика
Рентгенография, КТ голеностопного сустава.
Дифференциальная диагностика
Проводится с радиикулопатией S1, при которой снижен или отсутствует ахиллов рефлекс, гипестезия преобладает по наружной поверхности стопы. При тарзальном канале гипестезия преобладает на внутренней поверхности стопы, а ахиллов рефлекс сохранен.
Клиника
Жгущая, покалывающая боль и онемение стопы с усилением проявлений при ходьбе и длительном стоянии. Боль может распространяться на нижнюю треть голени. При прогрессировании симптоматики возникает гипестезия наружной и внутренней поверхности стопы, а в последующем гипотрофия собственных мышц стопы, однако сила мышц длительное время остается достаточной.
Лечение
Лечение проводится аналогично карпальному туннельному синдрому. Стопа фиксируется лонгетой, ограничивается нагрузка на сустав. При воспалительной природе туннельного синдрома назначаются негормональные противовоспалительные средства. Проводятся блокады с глюкокортикоидами, лечение основного заболевания (диабета, артрита, синовита). При отсутствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется хирургическая декомпрессия канала.
Цель ЭНМГ исследования
показать денервационно-реиннервационное поражение собственных мышц стопы, иннервируемых медиальным и латеральным нервами стопы,
показать поражение большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки,
дифференцировать поражение большеберцового нерва на уровне тарзального канала от радикулопатии S1,
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
выявить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. abductor hallucis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digitorum brevis. m. gastrocnemius, m. extensor digitorum brevis, m. paravertebralis S1.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis, n. peroneus, n.tibialis,
сенсорная – n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis, n. suralis, n. peroneus superficialis.
Игольчатая ЭМГ: m. abductor hallucis, m. abductor digiti minimi, m. gastrocnemius, m. extensor digitorum brevis, m. paravertebralis S1.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ. Отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва в m. abductor hallucis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digitorum brevis.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа m. abductor hallucis, m. abductor digiti minimi; повышение терминальной латентности М-ответа свыше 7,5 мс для m. abductor hallucis и свыше 6,6 мс для m. abductor digiti minimi (Fu et al., 1980);
сенсорная – снижение СПИ, снижение амплитуды или отсутствие сенсорного ответа при стимуляции n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis;
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. abductor hallucis, m. abductor digiti minimi.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. gastrocnemius, m. extensor digitorum brevis (n. peroneus), m. paravertebralis S1.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – отсутствие поражения моторных волокон n. peroneus и n.tibialis для m. gastrocnemius при стимуляции в подколенной ямке;
сенсорная – отсутствие поражения сенсорных волокон при стимуляции n. suralis, n. peroneus superficialis.
Игольчатая ЭМГ: m. gastrocnemius, m. extensor digitorum brevis (n. peroneus), m. paravertebralis S1.
Примечание. Нейрогенные изменения в m. abductor hallucis, m. abductor digiti minimi в ряде случаев могут иметь место у здоровых испытуемых, что требует исследования аналогичных симметричных мышц непораженной конечности.

Повреждение плантарных межпальцевых ветвей внутреннего или наружного нервов (Мортоновская метатарсалгия)

Анатомические особенности
Чувствительные волокна медиального и латерального подошвенных нервов стопы проходят между плюсневыми костями таким образом, что II нерв проходит между II и III плюсневыми костями, а III нерв между III и IV плюсневыми костями, где у головок плюсневых костей могут травмироваться и провоцировать невралгию.
Возраст, пол
Преимущественно болеют женщины 50-70 лет, однако заболевание может возникнуть и в более раннем возрасте.
Этиология
ущемление плантарных пальцевых нервов между головками плюсневых костей,
ходьба на высоких каблуках,
бег трусцой,
наиболее часто страдают II и III пальцевые нервы.
Диагностика
Рентгенография, КТ стопы.
Клиника
Наиболее часто беспокоит боль в III пальце, реже – во II пальце стопы. Может выявляться гипестезия по внутренней поверхности IV пальца. Боль ослабевает при снятии обуви.
Лечение
Ношение специальных подушечек под головки плюсневых костей снимает боль, однако при отсутствии эффекта прибегают к хирургическому лечению.
Цель ЭНМГ исследования
показать поражение чувствительных нервов n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis,
уточнить степень поражения,
Объем ЭНМГ исследования
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная – n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis, пальцевые нервы стопы.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная – снижение СПИ, снижение амплитуды или отсутствие сенсорного ответа при ортодромной стимуляции II, III пальцевых нервов стопы и регистрации с n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis;
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная – отсутствие поражения сенсорных волокон при стимуляции с n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis.
Примечание
Ортодромную стимуляцию пальцевых нервов проводят монополярным игольчатым электродом.

Повреждение икроножного нерва

Анатомические особенности
Икроножный нерв (n. suralis) образуется соединением медиального и латерального икроножных нервов, содержит чувствительные волокна S1-S2 корешков. Икроножный нерв является чувствительным нервом, поверхностно расположен на нижней трети задней поверхности голени, у задне-нижней границы латеральной лодыжки и наружной поверхности стопы. Нерв иннервирует задне-наружную поверхность голени, наружную поверхность стопы и V пальца.
Этиология
перелом лодыжек,
посттравматический фиброз,
сдавление обувью,
операция по поводу варикозного расширения вен и оперативное вмешательство в области голеностопного сустава.
Диагностика
Рентгенография, КТ голеностопного сустава.
Дифференциальная диагностика
Радикулопатия чувствительного корешка S1-S2,
Тарзальный туннельный синдром,
Нейропатия большеберцового нерва.
Клиника
Снижение чувствительности по наружной поверхности стопы, иногда боли в проекции зоны иннервации.
Цель ЭНМГ исследования
показать поражение чувствительного икроножного нерва и уровень поражения,
исключить поражение чувствительного корешка S1-S2,
уточнить степень поражения.
Объем ЭНМГ исследования
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная – n. suralis, n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis, n. peroneus superficialis.
ССВП – при стимуляции n. suralis с обеих сторон.
Игольчатая ЭМГ: m. gastrocnemius, m. abductor hallucis, m. abductor digiti minimi.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная – снижение СПИ, снижение амплитуды или отсутствие сенсорного ответа при стимуляции n. suralis;
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Стимуляционная ЭМГ:
сенсорная – отсутствие поражения сенсорных волокон при стимуляции n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis (для исключения поражения n. tibialis, n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis); n. peroneus superficialis (для исключения поражения n. peroneus);
ССВП – отсутствие нарушений амплитудных и латентных показателей соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции n. suralis с обеих сторон (для исключения поражение чувствительных корешков S1-S2 – преганглионарный уровень поражения).
Игольчатая ЭМГ: m. gastrocnemius, m. abductor hallucis, m. abductor digiti minimi (для исключения поражения n. tibialis).

Повреждение общего малоберцового нерва

Анатомические особенности
Смешанный общий малоберцовый нерв (L4-S1), располагаясь поверхностно, проходит в латеральной части подколенной ямки по медиальному краю двуглавой мышцы бедра, на голени огибает головку малоберцовой кости и погружается вглубь малоберцовой мышцы, где разделяется на глубокую и поверхностную ветвь. Перед разделением на уровне подколенной ямки нерв отдает кожную ветвь - латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), иннервирующий боковую поверхность голени. Глубокая ветвь малоберцового нерва проходит медиальнее и глубже поверхностного нерва, располагаясь на межкостной мембране между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. На передней поверхности голеностопного сустава нерв проходит поверхностно кнаружи от дорсальной артерии стопы, разделяясь на стопе на медиальную и латеральную ветви. Нерв на голени иннервирует медиальную группу мышц: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus. На дорсальной поверхности стопы медиальная ветвь глубокой ветви иннервирует небольшой участок кожи между I и II пальцами, латеральная – короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis). Поверхностная ветвь малоберцового нерва проходит латеральнее глубокой ветви между длинной и короткой малоберцовыми мышцами (m. peroneus longus et brevis), осуществляя их иннервацию. В нижней трети голени нерв расположен поверхностно и иннервирует кожу наружной поверхности голени и тыл стопы (n. peroneus superficialis), кроме участка кожи между I и II пальцами. Все ветви к мышцам от поверхностной и глубокой ветви малоберцового нерва отходят на уровне верхней трети голени. Туннельное поражение нерва может возникать в области головки малоберцовой кости. В 28% случаев встречается аномалия двойной иннервации m. extensor digitorum brevis: кроме глубокой ветви малоберцового нерва дополнительной ветвью от n. tibialis (Gutmann L, 1970).
Этиология
травма латеральной части коленного сустава,
подвывих голеностопного сустава в чрезмерно супинированную позицию,
длительное сидение на корточках (сбор ягод, прополка),
сидение с крещенными ногами,
последствия оперативных вмешательств на коленном суставе.
Диагностика
Рентгенография, КТ.
Дифференциальная диагностика
Радикулопатия L5 (не только степпаж и гипестезия по наружной поверхности стопы, как при нейропатии малоберцового нерва, но и слабость икроножных мышц),
Радикулопатия S1 (не только степпаж и гипестезия по наружной поверхности стопы, как при нейропатии малоберцового нерва, но и слабость икроножных мышц, а также отсутствие ахиллова рефлекса),
Клиника
Нарушение разгибания стопы (тыльное сгибание), частичное приведение и супинацию ее (m. tibialis anterior), разгибание пальцев стопы (m. extensor digitorum longus et brevis, m. extensor hallucis longus) за счет поражения глубокой ветви малоберцового нерва. Нарушение отведения и пронирования стопы (m. peroneus longus et brevis) за счет поражения поверхностной ветви малоберцового нерва. Гипестезия по наружной и передней поверхности стопы при поражении поверхностной ветви (n. peroneus superficialis) и гипестезия участка кожи между I и II пальцем стопы при поражении глубокой ветви малоберцового нерва.
Лечение
Лечение консервативное в течение 6 месяцев, включающее устранение повреждающего нерв воздействия, включая шинирование голеностопного сустава и ортопедическую обувь. Восстановление функции малоберцового нерва при благоприятном прогнозе следует ожидать в течение от 2 месяцев до 1 года. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана хирургическая ревизия.
Цель ЭНМГ исследования
определение уровня поражения малоберцового нерва (подколенная ямка, головка малоберцовой кости, голеностопный сустав)
дифференцировать поражение малоберцового нерва от поражения седалищного нерва, корешков L5-S1,
определить характер поражения (блок, демиелинизация, аксонотмезис) для характеристики прогноза,
уточнить степень поражения,
выявить стадию реиннервации мышц.
Объем ЭНМГ исследования
Поверхностная ЭМГ: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum brevis, m. peroneus longus,
m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. gastrocnemius, m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. paravertebralis L5.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – n. peroneus по m. extensor digitorum brevis или m. tibialis anterior, n. tibialis;
сенсорная – n. peroneus superficialis, n. suralis.
Игольчатая ЭМГ: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum brevis, m. peroneus longus,
m. biceps femoris, m. gastrocnemius, m. gluteus medius, m. paravertebralis L5.
Ожидаемые ЭНМГ изменения
Поверхностная ЭМГ: Отсутствие активности или наличие уреженной ЭМГ в зависимости от выраженности и стадии поражения нерва в m. tibialis anterior, m. extensor digitorum brevis, m. peroneus longus.
Стимуляционная ЭМГ:
моторная – снижение амплитуды или отсутствие М-ответа m. extensor digitorum brevis или m. tibialis anterior для глубокой ветви; наличие блока проведения, или снижение СПИ на уровне головки малоберцовой кости;
сенсорная – снижение амплитуды (отсутствие) сенсорного потенциала, снижение СПИс при стимуляции n. peroneus superficialis;
Игольчатая ЭМГ: денервационно-реиннервационные изменения в m. tibialis anterior, m. extensor digitorum brevis, m. peroneus longus.
Ожидаемые неизмененные ЭНМГ показатели
Поверхностная ЭМГ: m. biceps femoris, m. semitendinosus (n. ischiadicus), m. gastrocnemius (n. tibialis), m. gluteus medius, m. gluteus maximus (n. gluteus superior et inferior), m. paravertebralis L5.
Стимуляционная ЭМГ: Отсутствие поражения сенсорных волокон n. suralis; отсутствие поражения моторных волокон n. tibialis.
Игольчатая ЭМГ: m. biceps femoris (n. ischiadicus), m. gastrocnemius (n. tibialis) для исключения поражения других нервов и m. gluteus medius (n. gluteus superior) m. paravertebralis L5 для исключения радикулярного поражения на уровне L5-S1.
Примечание
У некоторых обследуемых m. extensor digitorum brevis может иннервироваться ветвью от поверхностной ветви малоберцового нерва n. peroneus accessorius.
Рекомендуемая литература

Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. Руководство. – СПб: «Специальная Литература», 1998 – 368 с.
Герман Д.Г., Скоромец А.А., Ирецкая М.В. Туннельные невропатии. – Кишенев: Штиинца, 1989. – 238 с.
Говенько Ф.С. Избранные вопросы хирургического лечения повреждений нервов у детей. – СПб, 1998.
Григорович К.А. Хирургическое повреждение нервов. – Л., «Медицина». – 1981. – 302 с.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], Заболотных В.А. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. СПб., 2001. - 350 с.
Swash M., Schwartz M. Neuromuscular diseases. A practical approach to diagnosis and management. Third edition. – Springer-Verlag, London, 1997. – 541 c.

Список сокращений

ЭМГ – электромиография
ЭНМГ – электронейромиография
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ССВП – соматосенсорные вызванные потенциалы

Приложение 1
Пример протокола ЭНМГ исследования

Электронейромиограмма № 1293
Исследование проведено на 2-х канальном электронейромиографе фирмы «Нейрософт»

Пациент: К. Владимир Александрович, 21 год
Дата: 28.09.2005
Отделение: Амб., 1293
Диагноз: Открытый оскольчатый перелом левой плечевой кости в нижней трети со смещением отломков, травматическое повреждение левого лучевого нерва, вывих левого плеча, рваная рана левого плеча в нижней трети от 13.05.05 г.
Проведено исследование:
методом поверхностной ЭМГ m. ext. digit. com., m. brachioradialis, m. ext. carpi rad., m. ext. carpi uln., m. ext. indicis propr., m. abd. pol. longus, m. triceps brachii слева,
параметров М-ответа при стимуляции лучевого нерва слева,
сенсорной СПИ, параметров сенсорных ответов при стимуляции лучевого нерва слева,
методом игольчатой ЭМГ m. ext. digit. com., m. brachioradialis, m. ext. carpi rad., m. ext. carpi uln., m. ext. indicis propr., m. abd. pol. longus слева.
При поверхностной ЭМГ в покое биоэлектрическая активность отсутствует. При попытке максимального произвольного напряжения активность в m. ext. digit. com., m. brachioradialis, m. ext. carpi rad., m. ext. carpi uln., m. ext. indicis propr., m. abd. pol. longus слева не зарегистрирована, в m. triceps brachii слева ЭМГ обычной структуры, достаточной амплитуды (800 мкВ).
При стимуляции лучевого нерва слева М-ответ отсутствует.
СПИ сенсорная при стимуляции лучевого нерва слева в норме 53 м/с. Амплитуда сенсорного ответа при стимуляции лучевого нерва слева резко снижена 2 мкВ.
При игольчатой ЭМГ m. ext. indicis propr., m. abd. pol. longus слева: в покое регистрируется бурная денервационная активность (положительные острые волны, потенциалы фибрилляций). При попытке произвольного напряжения ПДЕ отсутствуют.
При игольчатой ЭМГ m. ext. digit. com., m. brachioradialis, m. ext. carpi rad., m. ext. carpi uln. слева в покое регистрируется умеренная денервационная активность (положительные острые волны, потенциалы фибрилляций). При произвольном напряжении регистрируется от 2 до 7 ПДЕ резко повышенной длительности и фазности, сниженной амплитуды («зарождающиеся ПДЕ»). Интерференционная ЭМГ редуцированная, амплитуда снижена до 200 мкВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭНМГ признаки выраженного повреждения левого лучевого нерва на уровне нижней – средней трети плеча по типу аксонотмезиса с полным нарушением проводимости с признаками начального роста нерва с места повреждения к m. ext. digit. com., m. brachioradialis, m. ext. carpi rad., m. ext. carpi uln. (от 2 до 7 ПДЕ). Признаков реиннервации m. ext. indicis propr., m. abd. pol. longus слева не выявлено.
Умеренная активность денервационного процесса на момент исследования.
Выраженное частичное нарушение функции сенсорных волокон левого лучевого нерва.
Комментарий. Прогноз восстановления левого лучевого нерва относительно неблагоприятный (предполагается длительное восстановление функции за счет роста нерва с места повреждения).


Приложение 2
Нормативные данные проводимости и возбудимости моторных нервов
№ п/п
Нерв стимулируемый
Мышца регистрируемая
Расстояние
стим – отвод. (см)
Латентность М-ответа (мс)
Амплитуда М-ответа
(мВ)
СПИ
(м/с)

1
n.accessorius
trapezius upper
8-10
2.3(0,4 (1.7-3.0)
2-3 (Р-Р)


2
n.thoracicus longus
serratus anterior
17-30
3.0(0.2 (2.8-3.4)
3.8(2.4 (Р-Р)


3
n.suprascapularis
supraspinatus*
7.4-13.8
2.7(0.5 (1.7-3.7)



4
n.musculocutaneus
biceps brachii
23-42
4.5(0.6 (3.3-5.7)
14(>7)


5
n.axillaris
deltoideus
9.5
2.5(0.43
12.7 (10.8-4.8)


6
n.radialis
extensor indicis proprius

2.413SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±150.5
14.013SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±158.8 (Р-Р)
62.013SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±155.1

7
n.medianus
abductor pollicis brevis
~ 7 (3,5+3,5)
3.4913SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±150.34 (4.2)
7.013SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±150.3 (3.5)
57.713SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±154.9 (48)

8
n.ulnaris
abductor digiti minimi
~ 7 (4+3)
2.5413SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±150.33
(2.0-3.3)
12.213SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±153.49
(4-22) (Р-Р)
61.0513SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±154.3
(55-74.2)

9
n.femoralis
quadriceps femoris (vastus medialis)
30 см
6.013SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±150.6
0.2-11.0 (Р-Р)
70.013SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±155.5

10
n.peroneus profundus
extensor digitorum brevis
~ 8 см
3.7713SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±150.86 (5.5)
5.113SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±152.3
(2.5)
52.013SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±156.2
(40)

11
n.tibialis
abductor hallucis
~ 8 см
3.9613SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±151.0 (6.0)
5.813SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±151.9
(2.9)
48.513SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 814±153.6
(41)

Примечание.
* - регистрация игольчатым электродом,
– в скобках приведены минимальные–максимальные показатели, верхние и нижние границы,
P-P – измерение амплитуды от пика до пика.
Приложение 3
Нормативные данные проводимости и возбудимости сенсорных нервов
№ п/п
Нерв
Расстояние
стим дист –отвед. акт (см)
Латентность сенсорная от на-чала ответа (мс)
Амплитуда сенсорная (мкВ)
СПИ
(м/с)
Тип стимуляции

1
cutaneus antebrachii lateralis
12 см (10 см)
1.8(0.1
(1.6-2.1)
24(7.2
(12-50) (Р-Р)
65(3.6
(57-75)
Антидромный

2
cutaneus antebrachii medialis
14 см (10 см)
2.7(0.2
(2.1-3.3)
11,4(5.2
(3-32) (Р-Р)
62,7(4.9
(50-81)
Антидромный

3
Radialis
11-18 см
(10 см)
2.6(0.3
(2.0-3.3)
21,4(4.8
(15-35) (NP)
58,1(4.7
(50-68)
Антидромный

4
medianus
~14 см
2.1513SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±150.24
12 (7) (Р-Р)
65.813SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±153.1
Ортодромно

5
Ulnaris
~14 см
1.913SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±150.3
21.013SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±154.3(8-45)(Р-Р)
55.013SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±154.5
Ортодромно

6
ulnaris (нар. кожн. Ветвь)
8 см
2.013SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±150.3
20.013SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±156.0 (Р-Р)
60.013SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±154.0
Ортодромно

7
cutaneus femoris lateralis
12 см
2.613SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±150.2
(2.3–3.1) (NP)
(10–25) (Р-Р)
47.913SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±153.7
(43–55)
Антидромно

8
Saphenus
12-14 см
3.613SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±150.4 (NP)
9.013SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±153.4 (Р-Р)
41.713SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±153.4
Антидромно

9
Peroneus superficialis
12 см , 14 см
2.913SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±150.3 (NP)
20.513SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±156.1 (Р-Р)
65.713SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±153.7
Антидромно

10
Cutaneus dors. med.
8 см
2.2413SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±150.49 (NP)
13.913SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±154.0 (Р-Р)
47.313SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±153.4
Антидромный

11
Plantaris medialis
140 см
2.513SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±150.32 (2.0-3.2)
3.61 (2-6) (Р-Р)
35.2213SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 814±15.63
Ортодромно

Примечание.
* - регистрация игольчатым электродом,
– в скобках приведены минимальные–максимальные показатели, верхние и нижние границы.
P-P – измерение амплитуды от пика до пика,
NP – измерение до негативного пика.




Команцев Владимир Николаевич
Архиреев Алексей Юрьевич
Власенко Александр Николаевич




Алгоритмы клинико-электромиографической диагностики повреждений периферических нервов для неврологов и миографистов


Учебное пособие













Издательство «Система»
Отпечатано с оригинал макета
Усл. печ. л. 3,6. Тираж 100 экз.








13PAGE 15


13PAGE 141015




Заголовок 215

Приложенные файлы

  • doc 4330988
    Размер файла: 599 kB Загрузок: 2

Добавить комментарий