ПАТФИЗ VI семестр



ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ



Под редакцией проф. В. И. Николаева

















Санкт-Петербург
2014

ВВЕДЕНИЕ
Методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по частной патофизиологии составлены в соответствии с учебной программой и новым учебным планом 2002 г для высших медицинских учебных заведений. Методические указания содержат информационный материал для тематических занятий по патофизиологии органов и систем. В конце каждой темы приведен перечень вопросов и тестовых заданий для контроля самоподготовки студентов к занятию.
Настоящее издание является продолжением (второй частью) методических указаний для самостоятельной работы по патофизиологии, построено по единому принципу организации практических занятий.
При разработке данных методических указаний авторский коллектив использовал многолетний опыт преподавания общих законов патологии для изучения болезненных процессов в пределах конкретной функциональной системы. Большое внимание уделено привитию навыков научного анализа физиологических и клинико-лабораторных показателей, используемых для оценки состояния органов и систем.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК
Теоретическая справка. Почки - орган, обеспечивающий постоянство внутренней среды организма путем регуляции водно-солевого, кислотно-основного балансов. Важнейшей функцией почек является очистительная, связанная с выделением продуктов метаболизма, в том числе азотистых шлаков. Почки обладают также инкреторной функцией, что позволяет им участвовать в регуляции сосудистого тонуса, обмене веществ (например, витаминного и минерального) и эритропоэзе.
В основе патологии почек лежат нарушения процесса фильтрации в почечных клубочках, секреции в канальцевом аппарате, изменения инкреторной функции - образования ренина, гемопоэтинов. Многообразие болезней почек можно свести к ряду основных синдромов: 1) острая почечная недостаточность (ОПН), 2) хроническая почечная недостаточность (ХПН) 3) нефротический синдром, 4) почечная гипертензия.
Этиологическими факторами, вызывающими заболевания почек, являются инфекционные и инфекционно-аллергические процессы, токсическое повреждение почечной паренхимы при воздействии тяжелых металлов, органических растворителей, некоторых лекарственных препаратов, эндогенные интоксикации при тиреотоксикозе, сахарном диабете, болезнях печени, обезвоживание, ожоговая болезнь, гемотрансфузионные осложнения, обширная травма, нарушение кровоснабжения и др.
Центральным звеном в патогенезе почечной недостаточности (острой или хронической), независимо от этиологии заболевания, является уменьшение числа функционирующих нефронов. Снижение их числа более чем на 50% ведет к глубоким нарушениям основных почечных процессов, расстройствам гомеостаза.
ОПН характеризуется остро возникающим изменением постоянства внутренней среды организма под действием различных факторов. Основным механизмом развития ОПН является прямое повреждение структур клубочков и канальцев, ишемия почек. При этом развивается олигурия, анурия, азотемическая уремия, нарушение кислотно-основного (выделительный ацидоз) и водно-электролитного балансов (отеки, водное отравление), почечная гипертензия.
ХПН развивается в результате длительной (иногда в течение 20-30 лет) прогрессирующей гибели нефронов и соответственно угнетения основных почечных процессов, нарушения гомеостатических функций. Фаза компенсации при ХПН (гибель менее 50% нефронов) характеризуется компенсаторной полиурией, изо-, гипостенурией, никтурией, гипокалиемией, гипонатриемией. Фаза декомпенсации ХПН характеризуется олигурией, анурией, азотемией, ацидозом, гипергидратацией (отеки), почечной гипертензией.
Нефротический синдром проявляется выраженной протеинурией, гипопротеинемией, гиповолемией, развитием отеков, снижением иммунологической реактивности.
Почечная гипертензия является следствием ишемии почек, активации системы ренин - ангиотензин - альдостерон .
Нарушение функционального состояния почек отражают основные показатели:
1) изменение количества мочи (полиурия, олигурия, анурия);
2) изменение удельного веса мочи (колебание в течение суток) - гиперстенурия, гипостенурия, изостенурия,
3)появление патологических элементов в моче: протеинурия (белок в моче), гематурия (эритроциты в моче), цилиндрурия, глюкозурия, аминоацидурия, различные соли.
Развитие выделительного ацидоза связано с нарушением ацидо- и аммониогенеза в почках, в результате изменяется содержание в моче фосфатов, аммонийных солей, бикарбоната Nа, в крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина.
Важнейшим показателем выделительной функции почек является клиренс, или показатель очищения, который представляет количество плазмы крови, полностью очищенной почками от какого-нибудь вещества за 1 мин. Результаты проб на очищение наиболее точно по сравнению со всеми другими пробами отражают функциональные возможности почек, поскольку они мало зависят от внепочечных факторов и дают возможность непосредственно судить о самой важной функции почек - их способности очищать кровь от вредных и ненужных для организма веществ. Кроме того, изменения клиренса точно соответствуют степени повреждения почек, и, наконец, эти пробы дают возможность выделять и отдельно исследовать работу клубочков и канальцев. Рассчитывают клиренс по формуле:
U ( V
С = --------------- мл/мин ,
Р
где С - клиренс, U - содержание креатинина в моче, V - количество мочи, выделенной почками за 1 мин, Р - концентрация креатинина в плазме (сыворотке) крови.
Мотивация. Развивающиеся в почках различные патологические процессы часто сопровождаются нарушением постоянства внутренней среды организма. Поскольку сохранение гомеостаза является непременным условием нормального жизнеобеспечения органов и систем, условием поддержания метаболической, функциональной и структурной целостности организма, то любое заболевание почек сопровождается нарушением деятельности организма в целом и отдельных его органов и систем в частности. Исходя из сказанного, понятна необходимость изучения основных закономерностей патологических процессов в почках и связанных с этим механизмов нарушения гомеостаза.
Цель занятия: изучить причины и механизмы нарушения основных гомеостатических функций почек, причины и механизмы развития синдромов: OПH, ХПН, нефротического синдрома, почечной гипертензии, гепаторенального синдрома.
Контрольные вопросы
1. Классификация нарушения функции почек.
2. Изменение основных показателей функции почек (в крови и моче) при различных патологических процессах: количество и удельный вес мочи, патологические составные части мочи.
3. Острая почечная недостаточность. Причины, механизмы развития. Характеристика изменений показателей крови и мочи.
4. Хроническая почечная недостаточность. Причины, механизмы развития. Характеристика изменений показателей крови и мочи.
5. Уремическая кома. Причины, механизмы развития. Изменение показателей выделительной функции почек.
6. Нефротический синдром. Причины, механизмы развития. Характеристика изменений показателей крови и мочи.
7. Почечная гипертензия. Причины, механизмы развития

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
/\Почки обладают следующими функциями:
+ экскреторной + метаболической + инкреторной - сократительной
/\Проведение общего анализа мочи относится к функциональным пробам почек:
- да + нет
/\Реабсорбция воды и натрия в почках является облигатной:
+ да - нет
/\Острая почечная недостаточность является начальной фазой хронической почечной недостаточности:
- да + нет
/\Гематурия - характерный симптом для нефротического синдрома:
- да + нет
/\После ОПН возможно полное восстановление почек:
+ да - нет
/\ХПН является излечимым нарушением функции почек:
- да + нет
/\Иммунные нефропатии:
+ гломерулонефриты - поликистозная дегенерация почек
- мочекаменная болезнь + коллагенозные нефропатии
- пиэлонефриты
/\В компенсаторную фазу ХПН клиренс креатинина:
- снижен + не изменен + увеличен
/\Ведущие механизмы развития отеков при гломерулонефритах:
+ вторичный альдостеронизм - нарушение лимфооттока
- снижение онкотического давления крови + повышение проницаемости сосудов
- увеличение гидростатического давления крови
/\Протеинурия наблюдается при:
+ декомпенсации сердечной деятельности - начальной фазе ОПН
+ нефротическом синдроме - анемии
/\Основные механизмы ОПН:
+ резкое снижение почечного кровотока
- увеличение площади клубочковой фильтрации
+ уменьшение количества функционирующих клубочков
+ утечка ультрафильтрата в паренхиму почек
+ нарушение обратной клубочко-канальцевой связи
+ обструкция канальцев
/\Какое из перечисленных заболеваний почек относится к группе метаболических нефропатий:
- поликистозная дегенерация почки - пиэлонефрит
+ почечно-каменная болезнь - нефропатия беременных
- туберкулез почки
/\Для уремической стадии хронической почечной недостаточности характерны:
+ азотемия + выделительный ацидоз
+ снижение клиренса креатинина - метаболический алкалоз
+ явления гастроэнтерита + развитие перикардита и плеврита
/\Экзогенные причины почечно-каменной болезни:
- наследственные заболевания обмена аминокислот - гиперкальциурия
+ работа в горячих цехах + инфекция мочевыводящих путей
- нарушение рефлекторных механизмов выделения мочи
/\Эндогенные причины почечно-каменной болезни:
+ нарушение реабсорбции аминокислот - витаминная недостаточность группы В
- питье жесткой воды + эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз)
+ болезни обмена веществ
/\Наследственные болезни почек:
- туберкулез почек + поликистозная дегенерация почек
- гломерулонефрит - пиэлонефрит
+ синдром Фанкони + первичный нефротический синдром
/\Для уремической стадии ХПН характерны:
+ развитие плеврита и перикардита + выделительный ацидоз
- задержка натрия + снижение клиренса креатинина
- метаболический алкалоз + азотемия
+ нарушение функции паращитовидных желез
/\Причины смерти больных при нефротическом синдроме:
- энцефалопатия, - острая почечная недостаточность,
- гипертензия, - кровоизлияние в мозг,
+ вторичная инфекция, + кровотечения.
/\Симптомы, характерные для декомпенсаторной фазы хронической почечной недостаточности
+ олигурия, + ацидоз,
+ гиперкалиемия, - полиурия,
- гипернатриемия, + гипокальциемия,
+ увеличение азота мочевины,
+ развитие перикардита, плеврита, гастроэнтерита, + снижение клиренса креатинина.
/\Функциональная протеинурия:
- нефротический синдром, - гломерулонефрит,
+ маршевая протеинурия, - пиелонефрит,
+ обезвоживание от жажды, + алиментарная протеинурия,
+ ортостатическая протеинурия.
/\Причины первичного нефротического синдрома:
- отравление солями тяжелых металлов,
- реакция отторжения почечного трансплантата,
- нарушение кровоснабжения почек,
+ наследственные нарушения липидного обмена,
+ трансплацентарный перенос противопочечных специфических антител,
- гломерулонефрит, - сывороточная болезнь.
/\Причины развития постренальной острой почечной недостаточности:
- шок, - коллапс,
- обезвоживание организма, - о. гломерулонефрит,
+ опухоль мочеточников, - тромбоз почечных сосудов,
+ мочекаменная болезнь.
/\Основные механизмы формирования ренальной гипертензии:
+активация ренин-ангиотензиновой системы
-активация калликреин-кининовой системы
+активация симпато-адреналовой системы
+задержка ионов натрия в организме
-снижение синтеза ренина
+снижение синтеза почечных простагландинов
/\Факторы, снижающие растворимость солей в моче:
+ снижение содержания солюбилизаторов - снижение ионов кальция
+ снижение ингибиторов кристаллизации - снижение комплексообразователей
+ увеличение мукопротеидов
/\Причины, способствующие снижению клубочковой фильтрации почек:
-спазм отводящих артериол клубочка +спазм приносящих артериол клубочка
-гидремия -гипопротеинемия
+отложение иммунных комплексов в клубочках почек
\/
/\Показатели нарушения функций канальцев почек:
+ аминоацидурия, - наличие в моче выщелоченных эритроцитов,
- снижение клиренса креатинина, + изостенурия,
- неселективная протеинурия,
+ понижение секреции ионов водорода и аммония.
/\Нарушения гомеостаза характерные для полиурической стадии острой почечной недостаточности?
-нарастающая азотемия +дегидратация организма
+гипокалиемия +развитие иммунодефицитного состояния
-концентрация мочевины менее 6.6 ммоль/л
/\Ведущие звенья патогенеза нефротического синдрома:
-повышение проницаемости стенок капилляров
+снижение онкотического давления плазмы крови
+нарушение реабсорбции
+нарушение проницаемости гломерулярного фильтра
+массивная протеинурия +вторичный альдостеронизм
+гипоальбуминемия
/\Какие из перечисленных патологических симптомов и синдромов могут развиться в олиго - анурическую стадию острой почечной недостаточности?
+иммунодефицитные состояния +гиперволемия
-дегидратация организма +гипостенурия
+отёк мозга +ацидотическая кома
\/
/\Какие заболевания почек относятся к группе наследственных болезней:
-туберкулёз почек +поликистозная дегенерация почек
-гломерулонефрит -пиелонефрит
+синдром Фанкони
/\Осмолярность плазмы крови считается повышенной, если она превышает:
-100 мосМ/кг +280 мосМ/кг -600 мосМ/кг -1000 мосМ/кг
/\ Типичные осложнения острого гломерулонефрита, угрожающие жизни больного:
+острая сердечная недостаточность +острая почечная недостаточность
-острая дистрофия печени -массивная протеинурия
+энцефалопатия (отёк головного мозга)
/\Изменения гомеостаза в терминальной стадии хронической почечной недостаточности
+гиперкалиемия +прогрессирующая азотемия
-метаболический алкалоз -гипонатриемия
+гипергидратация
/\Нарушения диуреза, характерные для изостенурии:
+монотонный диурез с плотностью мочи 1,010
-монотонный диурез с плотностью мочи 1,012-1,006
-увеличение суточного количества мочи
-учащённое (свыше 6 раз в сутки) мочеиспускание
-уменьшение суточного количества мочи
-прекращение мочеотделения (<400 мл/сут)
/\Механизмы, приводящие к увеличению клубочковой фильтрации:
-повышение тонуса приносящей артерии
+снижение тонуса приносящей артерии
+повышение тонуса выносящей артерии
-повышение онкотического давления крови
+снижение онкотического давления крови
-повышение внутрипочечного давления
+снижение внутрипочечного давления
/\Изменения факультативной реабсорбции воды в почечных канальцах возникающие после острой массивной кровопотери
+ Увеличение - Уменьшение - Нормальный уровень
/\Признаки нарушениях ультрафильтрации в почках
- Уробилинурия + Протеинурия
- Зернистые и восковидные цилиндры - Аминоацидурия
- Глюкозурия + Гематурия
+ Олигурия
/\Нарушения, обусловленые наследственными дефектами ферментов тубулярного аппарата почек?
- Гемоглобинурия - Уробилинурия
+ Цистинурия + Глюкозурия
+ Гиперфосфатурия + Синдром Фанкони
/\ Дефицит каких гормонов может вызывать нарушения диуреза?
- Окситоцин + Вазопрессин
+ Адреналин + Альдостерон
- Секретин + Инсулин
+ Коpтизол
/\Патологические составные части мочи ренального происхождения
- Уробилин - Билирубин
- Стеркобилин - Кетоновые тела
+ Эpитpоциты выщелоченные + Белок
+ Цилиндры - Желчные кислоты
/\Виды патологической протеинурии по патогенезу:
-селективная, +клубочковая
+секреторная -ортостатическая
-маршевая
/\Причина почечного (выделительного) ацидоза:
+ Снижение канальцевой секреции протонов
- Избыточная реабсорбция ионов натрия
- Избыточное образование в канальцах и секреция аммиака
- Избыточная экскреция мочевой кислоты
+ Снижение секреции ионов аммония
/\Диурез при вторичном гиперальдостеронизме:
- Увеличен + Уменьшен - Неизменен
/\ Диурез при первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна):
- Увеличен на ранней стадии, уменьшен на поздней стадии
+ Уменьшен на ранней стадии, увеличен на поздней стадии
- Увеличен на любой стадии
- Уменьшен на любой стадии


Рекомендуемая литература
1. Патологическая физиология.Курс лекций./ Под ред. И.Ф.Литвицкого.- М:Медицина, 1995. - С.574 - 592.
2. Патологическая физиология / Под ред. А.Д.Адо и др.. - М:Триада-Х, 2000. - С.547-573
3. Патологическая физиология / Под ред. Н.Н.Зайко.- Киев: Логос.- 1996. - С. 523 - 545.
4. Д.А.Шейман Патофизиология почки. - М.: Восточная книжная компания, 1997. - 224 с.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Теоретическая справка. В повседневной жизни человек постоянно испытывает воздействие на сердечно-сосудистую систему, что изменяет ее деятельность в соответствии с уровнем потребности органов и тканей в адекватном кровоснабжении. Последнее достигается благодаря сбалансированному функционированию сердца, сосудов и микроциркуляторного русла.
Недостаточность кровоснабжения представляет собой такое изменение гемодинамики, при котором ткани и органы не обеспечиваются, соответствующим их потребностям, количеством циркулирующей крови, что ведет к недостаточному снабжению кислородом и питательными веществами, нарушению удаления продуктов метаболизма.
Недостаточность общего кровообращения чаще всего возникает вследствие изменения насосной функции сердца. Среди факторов, которые вызывают повреждение миокарда, основное значение имеет расстройство коронарного кровообращения. Кроме того, воспалительные процессы в миокарде, эндокарде, перикарде могут стать факторами, нарушающими сердечную деятельность и ведущие к формированию гемодинамических расстройств у больных. Явления недостаточности общего кровообращения, как правило, появляются у больных с поражениями сосудистой системы (гипотензии, гипертензии, гипертоническая болезнь). Гемодинамические расстройства могут развиваться на фоне нарушений механизмов регуляции микроциркуляции (при воспалении, аллергии, шоках и др.).
Таким образом, патология общего кровообращения может иметь место при поражении сердца, сосудов и микроциркуляторного русла.
Недостаточность сердца развивается при несоответствии между предъявляемой сердцу нагрузкой и его способностью при данном уровне сопротивления перекачивать в артериальное русло кровь, поступившую по венам.
Возникновение сердечной недостаточности (CH) обусловлено 2 группами факторов, вызывающие:
1) повреждение миокарда - недостаточность коронарного кровотока, гипоксии, инфекции, интоксикации, авитаминозы и т.д. (миокардная форма CH);
2) функциональную перегрузку сердца при пороках сердца, гипертензии большого и малого круга кровообращения, чрезмерных физических нагрузках и др. (перегрузочная форма СН). Повышение нагрузки на сердце может быть вследствие увеличения количества притекающей крови (нагрузка объемом) или вследствие повышения сопротивления оттоку крови (нагрузка давлением).
Сердце обладает мощными компенсаторными механизмами, позволяющими длительное время приспосабливаться к повышенной нагрузке и, выполняя увеличенную работу, компенсировать расстройства кровообращения. К ним относятся:
1. Гиперфункция миокарда, которая может быть: а) изотонической (гетерометрической), характеризующейся повышенным кровенаполнением полостей и вследствие этого увеличением растяжения мышечных волокон, в результате чего возрастает сила сокращения во время систолы (закон Франка-Старлинга); б)изометрической (гомометрической), возникающей при повышении сопротивления оттоку крови. Увеличение силы сокращения связано с возрастанием напряжения мышечного волокна без изменения его длины. Этот механизм компенсации сопряжен с большими энерготратами;
2. Тахикардия - увеличение частоты сердечных сокращений. Компенсаторный механизм, обеспечивающий постоянный уровень минутного объема крови;
3. Гипертрофия миокарда - увеличение мышечной массы, преимущественно за счет увеличения объема каждого мышечного волокна. Это мощная и длительная приспособительная реакция, обеспечивающая значительное повышение выполняемой работы без существенного возрастания нагрузки на единицу мышечной массы сердца. Однако некоторые особенности кровоснабжения, метаболизма, энергообеспечения гипертрофированной сердечной мышцы в конечном итоге приводят к снижению сократительной функции миокарда.
Недостаточность компенсаторных механизмов ведет к развитию декомпенсации сердечной деятельности, которая характеризуется снижением ударного и минутного объемов крови, ударного индекса, объемной и минутной скорости кровотока, падением величины внешней (полезной) работы. При наличии указанных явлений развивается циркуляторная гипоксия. К клиническим признакам сердечной недостаточности относятся застойные явления в малом и большом круге кровообращения, цианоз, отеки, одышка и тахикардия в покое.
Спутником многих заболеваний сердечно-сосудистой системы и частой причиной сердечной недостаточности являются аритмии - нарушение частоты, ритма, согласованности и последовательности сокращений сердца. Аритмии возникают вследствие нарушения свойств сердечной мышцы - автоматизма, возбудимости и проводимости. По патогенезу различают 3 группы аритмий:
1) аритмии, характеризующиеся нарушением автоматизма и формирования импульсов (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолии);
2) аритмии, характеризующиеся нарушением проведения импульсов (блокады);
3) комбинированные нарушения (мерцание, трепетание и фибриляция).
Мотивация. Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин смертности и инвалидизации современного человека. В промышленно -развитых странах 15-20% (т.е. каждый пятый) взрослого населения страдают ИБС. Постоянно увеличивается заболеваемость и смертность от ИБС среди молодого населения. Аритмии являются главной причиной внезапной смерти. Изучение причин и механизмов развития сердечно-сосудистых заболеваний, механизмов компенсации и коррекции нарушений в системе кровообращения - одна из важнейших задач в подготовке врача любого профиля.
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, механизмы компенсации, основные проявления сердечной и коронарной недостаточности, гипо- и гипертензий, проанализировать возможные механизмы патогенетической коррекции различных нарушений кровообращения.
Контрольные вопросы
1. Недостаточность кровообращения, классификация.
2. Сердечная недостаточность. Этиология, патогенез.
2.1. Причины и механизмы развития: а) миокардиальной формы; б) «перегрузочной» формы сердечной недостаточности (перегрузки объемом и давлением);
2.2. Компенсаторные механизмы сердца:
1) тахикардия,
2) гиперфункция (изометрическая и изотоническая),
3) гипертрофия миокарда: особенности кровоснабжения, метаболизма, энергообеспечения; механизмы нарушения сократительной функции гипертрофированного миокарда.
2.3. Изменения основных показателей деятельности сердца при декомпенсации (УО, МОК, УИ, величина общей и внешней работы сердца, объемной и линейной скорости кровотока и др.).
2.4. Клинические проявления сердечной недостаточности (одышка, цианоз, отеки, тахикардия), механизмы развития.
3. 0страя сердечная недостаточность. Причины, патогенез. Сердечная астма.
4. Коронарная недостаточность. Причины, патогенез, последствия.
5. Аритмии. Классификация, причины, механизмы развития. Нарушения гемодинамики при аритмиях.
6. Гипо - и гипертензии. Причины, механизмы развития, последствия.
7. Гипертоническая болезнь. Этиология, патогенез.

Занятие 1. Патофизиология сердечной недостаточности. Аритмии.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
/\ Причины развития изометрической гиперфункции миокарда:
+ стеноз устья аорты, - дефект межпредсердной перегородки, - недостаточность аортального клапана, + гипертоническая болезнь
+ с.Конна - дефект межжелудочковой перегородки.
/\ Клинические проявления правожелудочковой сердечной недостаточности:
+ портальная гипертензия, - отек легких,
- газовый ацидоз, + асцит,
+цианоз +циркуляторная гипоксия
+тахикардия
/\ Пусковой механизм сердечного отека:
-снижение реабсорбции натрия и воды в почках,
-повышенная проницаемость сосудов, -венозный застой,
-снижение онкотического давления крови,
+снижение ударного объема сердца.
/\ Заболевания, при которых развивается смешанная гиперфункция миокарда:
-гипертоническая болезнь, - инфаркт миокарда,
+тиреотоксикоз, +эмфизема легких,
-митральный стеноз +комбинированный аортальный порок.
/\ Развитие инфаркта миокарда связано с развитием:
-артериальной гиперемии, +стойкой ишемии участка миокарда,
-венозной гиперемии
/\ Какой клинический признак сердечной недостаточности связан с развитием вторичного альдостеронизма:
-цианоз, +отек,
-одышка, -тахикардия.
/\ Количество каких клеток крови увеличивается у больного с врожденным пороком сердца:
-лейкоцитов, -тромбоцитов,
-лимфоцитов, +эритроцитов
/\ Тахикардия является компенсаторной реакцией недостаточной функции сердца, так как:
+увеличивается минутный объем крови, -увеличивается артериальное давление,
-сокращается продолжительность диастолы, -увеличивается оксигенация крови.
/\ Симптомокомплекс острого диффузного миокардита:
+тахикардия в покое, одышка в покое, желудочковая экстрасистолия, СН без предшествующей гиперфункции, правожелудочковый тип СН.
-тахикардия в покое, одышка в покое, мерцательная аритмия, СН на основе смешанной гиперфункции, сердечная астма.
-брадикардия, СН без предшествующей гиперфункции, одышка, отек легких, полная атрио-вентрикулярная блокада.
/\ Симптомокомплекс, характеризующий СН, возникающую при недостаточности аортального клапана:
-тахикардия, гипертрофия левого желудочка, обморочные состояния, изометрическая гиперфункция левого желудочка, гипотония.
+тахикардия, гипертрофия левого желудочка, обморочные состояния, изотоническая гиперфункция левого желудочка, систолическое артериальное давление повышено, диастолическое - снижено.
-тахикардия, изометрическая гиперфункция левого желудочка, гипертрофия левого желудочка, расслаивающая аневризма аорты, гипертензия.
/\ При уменьшении ОЦК возникает сердечная недостаточность:
-да +нет.
/\ Тождественны ли понятия: сердечная астма и сердечная недостаточность:
-да +нет
/\ Кардиальные причины сердечные недостаточности:
+стеноз устья аорты -эмфизема легких
+миокардит -почечная гипертензия
-гипертоническая болезнь
/\ При тиреотоксикозе возникает смешанная гиперфункция:
+да -нет.
/\ Экстракардиальные причины сердечной недостаточности:
-миокардит -миокардиодистрофия
-эндокардит +гломерулонефрит
+тиреотксикоз
\/
/\ Вид гипоксии при правожелудочковой сердечной недостаточности:
-гемическая -дыхательные
-гипоксическая +циркуляторная
-тканевая.
/\ При сердечной астме возникает интерстициальный отек легких:
+да -нет.
/\ Тахикардия является одним из факторов компенсации сердца, так как:
-увеличивается количество Нв -увеличивается объем миокарда
+увеличивается МОС -увеличивается артериального давления
-увеличевается потребление тканями О2.
/\ Заболевания с развитием изометрической гиперфункции :
-дефект межпредсердной перегородки +коарктация (сужение) аорты
-недостаточность митрального клапана -инфаркт миокарда
+гипертоническая болезнь.
/\ Некроз 40% массы левого желудочка приведет к развитию кардиогенного
коллапса
-да +нет.
/\ Тоногенная дилятация сердца является компенсаторным механизмом, так как увеличивается:
+ инотропный эффект сердца - ОЦК
+ диастолическое заполнение камер сердца
- артерио-венозная разница по О2 в крови
/\ Признаки, которые будут характеризовать левожелудочковую сердечную недостаточность:
–портальная гипертензия, + отёк лёгких,
+газовый ацидоз, -асцит,
+цианоз, +циркуляторная гипоксия,
+дыхательная гипоксия.
/\ Интракардинальные причины сердечной недостаточности:
–тиреотоксикоз, +миокардит,
–гипертоническая болезнь, +эндокардит,
+ИБС, +перикардит.
/\ Заболевание, при котором сердечная астма развивается вследствие нагрузки объёмом на левый желудочек:
-гипертоническая болезнь, +недостаточность аортального клапана,
-стеноз устья аорты, -гломерулонефрит,
-гиперактивность симпато-адреналовой системы.
/\ Возможные причины правожелудочковой СН:
-инфаркт передней стенки левого желудочка,
+экссудативный перикардит, -гипертоническая болезнь,
+диффузный миокардит, -тиреотоксикоз.
/\ Заболевания, которые приводят к развитию левожелудочковой СН:
+феохромацитома, -пневмоканиоз лёгких,
-острый миокардит, +комбинированный аортальный порок,
-влажный перикардит.
/\ Изменение объёмной скорости кровотока в коронарных сосудах при
хронической коронарной недостаточности:
–не меняется, –резко снижается, –увеличивается, +снижается незначительно.
/\ При тоногенной дилятации сердца уменьшается ударный объем
-Да +Нет
/\ Нагрузка на гипертрофированные миокардиоциты в фазе устойчивой компенсации:
- Предельно увеличивается + Снижается до нормы - Прогрессивно падает
/\ Состояния которые приводят к перегрузке миокарда давлением:
- Анемия + Общий атеросклероз
+ Артериальная гипертензия + Стеноз устья аорты
- Недостаточность митрального клапана - Недостаточность клапана аорты
/\ Изменение внутрисердечной гемодинамики при миогенной дилятации желудочков сердца:
- Растет скорость систолического изгнания крови из желудочка
+ Увеличивается диастолический объем крови в полости желудочка
+ Увеличивается остаточный систолический объем крови в полости желудочка
- Снижается давление в правом предсердии и устье полых вен
+ Уменьшается ударный объем
/\ Причины, приводящие к перегрузке миокарда объемом:
+Недостаточность клапана аорты -Сахарный диабет
-Избыточная продукция норадреналина -Артериальная гипертензия
+Недостаточность митрального клапана
-Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
/\ Какое утверждение правильно:
-Гипертрофия с миогенной дилятацией характеризуется сохранением высокой сократительной способности миокарда
-Гипертрофия с тоногенной дилятацией характеризуется обязательным снижением сократительной способности миокарда
+Тоногенная дилятация сердца сопровождается увеличением УОС
/\ Основой патогенеза сердечной недостаточности при пороках сердца является:
-Увеличение секреции соматотропного гормона
-Увеличение секреции ренина
+Дисбаланс между ростом массы актомиозина и количества капилляров миокарда с исходом в ишемию и гипоксию
+Дисбаланс между ростом массы актомиозина и массы митохондрий приводит к энергодефициту
/\ Выберите верное утверждение:
+При сердечной недостаточности - нагрузка на сердце превышает его способность совершать адекватную ей работу
-При сердечной недостаточности уменьшается объемная скорость и увеличивается линейная скорость кровотока
/\ Факторы, которые вызывают сердечную недостаточность посредством прямого повреждения миокарда:
-Гипертоническая болезнь +Алкогольная миокардиопатия
+ИБС -Стеноз устья аорты
+Диффузный миокардит -Недостаточность трикуспидального клапана
-Инфаркт легкого +Амилоидоз
/\ Возможные проявления левожелудочковой недостаточности:
+Отек легких +Одышка
+Тахикардия -Гепатомегалия
+Мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах легких
+Уменьшение сердечного выброса -Телеангиоэктазии
+Сердечная астма
/\ Коронарная недостаточность возникает в результате:
+ Пароксизмальной тахикардии + Спазма коронарных артерий
- Накоплений аденозина в миокарде + Стенозирующего коpонаросклероза
- Гиперкапнии - Эндокаpдита
/\ Последствия продолжительного приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии:
- Увеличение сердечного выброса
+ Уменьшение сердечного выброса
- Увеличение коронарного кровотока
+ Уменьшение коронарного кровотока
- Повышение систолического артериального давления
+ Понижение систолического артериального давления
- Увеличение систолического выброса
+ Уменьшение систолического выброса
/\ Последствия острой коронарной недостаточности:
+ Инфаркт миокарда + Аритмии
- Анемия + Сердечная недостаточность
+ Отек легких - Увеличение сердечного выброса
/\ Нарушения свойств проводящей системы сердца, которые приводят к развитию аритмий:
+ Автоматизма + Возбудимости
+ Проводимости - Сократимости
/\ Какой механизм лежит в основе компенсаторной паузы после
желудочковой экстрасистолы:
- Острая общая гипоксия - Острая артериальная гипотензия
+ Приход очередного импульса возбуждения приходится на фазу абсолютной рефрактерности
- Гиперкатехоламинемия
/\ Явления и факторы, посредством которых гиперадреналинемия вызывает повреждение миокарда:
- Снижение потребления кислорода миокардом
+ Абсолютное уменьшение доставки кислорода кровотоком к миокарду
+ Снижение эффективности процесса сопряжения аэробного окисления и фосфорилирования в кардиомиоцитах
- Повышение эффективности процесса сопряжения аэробного окисления и фосфорилирования в кардиомиоцитах
+ Уменьшение запаса гликогена в кардиомиоцитах + Дефицит АТФ
- Увеличение содержания АТФ
/\ Характерные изменения содержания катионов в кардиомиоцитах при их ишемии:
+ Увеличение содержания ионов Na, Ca и водорода
- Снижение содержания ионов Na, Ca и водорода
+ Уменьшение ионов калия - Увеличение ионов калия
/\ Состояния, сопровождающиеся недостаточностью в системе кровообращения:
+ гиповолемия - гепатит
+ Сердечная недостаточность - гемолитическая анемия
+ коллапс
/\ Установите правильную последовательность механизмов развития сердечного отека:
1-снижение синтеза плазменных белков в печени,
2-снижение онкотического давления крови,
3-гипергидратация изоосмолярная,
4-снижение функции печени,
5-снижение МОС.
+5-4-1-2-3
-4-2-1-3-5
-3-1-2-5-4
/\ Степень сужения просвета коронарной артерии при стенокардии напряжения:
-20% -30% -40% + более 50%
/\ Заболевания, сопровождающиеся правожелудочковой сердечной недостаточностью:
+эмфизема легких, -тиреотоксикоз,
+острый миокардит, -коарктация аорты,
+дефект межежлудочковой перегородки
/\ Патогенетические факторы, ведущие к развитию сердечной недостаточности при перикардитах:
-уменьшение объема циркулирующей крови,
+уменьшение ударного объема сердца,
-увеличение линейной скорости кровотока, +тахикардия,
-увеличение объема миокарда
/\ Состояния, ведущие к развитию отека легких:
+легочная гипертензия -перикардит,
+сывороточная болезнь, -хроническая почечная недостаточность,
+гиперактивация симпато-адреналовой системы
\/
Занятие 2. Патофизиология сосудистой недостаточности
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
/\ Характерные признаки ренинзависимой формы почечной гипертензии:
-повышение ОПС за счет увеличения чувствительности адренорецепторов,
+повышение ОПС в результате активации РААС,
-значительное увеличение ОЦК,
+увеличение экскреции натрия и воды почками,
-снижение экскреции натрия и воды почками,
+активация ЮГА.
/\ Комплекс изменений, характерных для II ст. гипертонической болезни:
- гиперактивность САС, повышение УОС, ОПС в норме, повышение экскреции натрия почками,
+ гипертрофия левого желудочка, снижение УОС, ОПС увеличено, снижение экскреторной функции почек, артериологиалиноз.
- гипертрофия левого желудочка, снижение экскреторной функции почек, артериологиалиноз, гипокинетический тип кровообращения, сердечная недостаточность.
/\ Комплекс факторов, участвующих в развитии гипертензии при синдроме Конна:
+ гиперальдостеронизм, гипернатриемия, повышение чувствительности сосудов к прессорным веществам, подавление синтеза ренина, гипокалиемия, гиповолемия.
-активация РААС, гипернатриемия, нормокалиемия, гиперволемия, подавление секреции ренина.
- повышение уровня ГК, гиперкальциемия, активация РААС, гиперволемия, гипернатриемия, нормокалиемия.
/\ Фактор развития артериальной гипертензии:
-снижение работы сердца, +увеличение объема циркулирующей крови,
-снижение тонуса резистивных сосудов, -снижение объема циркулирующей крови.
/\ Основной механизм повышения артериального давления на 1 стадии гипертонической болезни при нормальном уровне ренина:
+ увеличение ОЦК при нормальном ОПС - снижение ОЦК и повышение ОПС,
- увеличение ОЦК и повышение ОПС
/\ Причины развития коллапса вследствие снижения объема циркулирующей крови:
+ 3 стадия лихорадки, - отравление ФОС,
- анафилактический шок, + ожоги,
+ неукротимая рвота, + острая кровопотеря.
/\ Изменение основных показателей гемодинамики при острой сосудистой недостаточности:
+ снижение МОС - увеличение МОС
+ снижение УОС - увеличение ОЦК
+ тахикардия - увеличение венозного возврата к сердцу.
+ снижение венозного возврата
/\ Причины первичного обморока:
- горная болезнь, +конфликтная ситуация,
+острая боль, - гипогликемия
- анемия
/\ Состояния (заболевания), приводящие к развитию гипотензии:
+Болезнь Симмондса, - гипернатриемия,
+ гипонатриемия, + метаболический ацидоз,
- нефросклероз,
/\ Изменение минутного объема крови при сосудистой недостаточности:
- увеличивается + уменьшается, - не изменяется.
/\ Заболевания, при которых пусковой механизм коллапса связан с повышенной проницаемостью сосудов:
+отравление угарным газом, - неукротимая рвота,
-лихорадка (3 ст.), +сывороточная болезнь,
- ожоги.
/\ Изменения, характерные для ренинзависимой формы почечной гипертензии:
- содержание ренина в плазме крови снижено,
+ содержание ренина в плазме крови увеличено,
+ активация ренин- ангиотензин- альдостероновой системы,
- гиперволемия,
+ нормолемия,
+ экскреция натрия и воды сохранена,
- экскреция натрия и воды резко снижена.
/\ Характер вазоконстрикции в 1 стадию гипертонической болезни:
+функциональный, - органический.
/\ Возможные последствия острой артериальной гипертензии:
- анурия, + инсульт,
- кардиосклероз, - обморок,
+ острая сердечная недостаточность + гипертонический криз
/\ Гипернатриемия способствует развитию гипертензии посредством следующих механизмов:
- Усиления образования ангиотензина II
+ Развития гиперволемии и увеличение ОЦК
+ Повышения чуствительности артериальных сосудов к
прессорным веществам
+ Развития отека гладкомышечных клеток стенки сосудов
- Сгущения крови
+ Торможения обратного захвата норадреналина в синапсах
/\ Виды вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий:
- Гиповолемическая + Почечная
+ Тиреоидная - Эссенциальная
+ Рефлексогенная + Надпочечниковая
/\ Болезни, которым сопутствует развитие систолической гипертензии:
- Нефроз + Гипертиреоз
+ Недостаточность аортальных клапанов - Аортальный стеноз
/\ Правильно ли утверждение, что коллапс возникает лишь в случаи
быстрого и значительного уменьшения объема крови:
- Да + Нет
/\ Понятие артериальная гипертензивная реакция означает:
+ Временный подьем артериального давления выше нормы
- Постоянный подьем артериального давления выше нормы
/\ Какие величины артериального давления в мм.рт.ст.свидетельствуют
о наличии гипертензии у людей в возрасте от 2O до 6O лет?
- 125/75 - 90/6O
- 135/85 + 16O/95
- 12O/9O + 17O/11O
/\ Основные особенности, отличающие гипертоническую болезнь от вторичных артериальных гипертензий:
+ Повышение артериального давления возникает на фоне отсутствия органических поражений внутренних органов
- Возникает в результате первичного нарушения функции почек
+ Важное значение в ее развитии имеет наследственность
- Возникает в результате нарушения функции надпочечных желез
- Развивается вследствие первичного повреждения рецепторов дуги аорты
+ Важное значение имеет нарушение функций гипоталамических сосудодвигательных центров
/\ К факторам риска развития гипертонической болезни относят:
+ Ожирение - Резкое похудание
+ Сахарный диабет + Гипертиреоз
+ Гиподинамия + Гиперергия симпатической иннервации
- Гиперергия парасимпатической иннервации
/\ Патогенез гипертонической болезни предположительно включает:
+ Стойкое повышение возбудимости и реактивности высших симпатических нервных центров в заднем гипоталамусе
+ Снижение тормозного влияния коры головного мозга, оказываемого ею в норме, на подкорковые прессорные центры
+ Генетически обусловленное стойкое снижение экскреторной функции почек
+ истощение депрессорных механизмов
- Генетически обусловленная гипопродукция минералокортикоидов
/\ Механизмы развития реноваскулярной артериальной
гипертензии :
+ Активация ренин-ангиотензиновой системы
+ Недостаточность простагландиновой и кининовой системы почек
- Недостаточность ренин-ангиотензиновой системы
/\ Увеличение секреции ренина вызывается:
- Увеличением перфузионного давления в артериолах клубочков почек
+ Уменьшением перфузионного давления в артериолах клубочков почек
+ Гипонатриемией и гиперкалиемией
- Гипернатриемией и гипокалиемией
+ Снижением уровня ангиотензина II в крови
- Повышением уровня ангиотензина II в крови
/\ Вещества вырабатываемые почками, обладающие прямым сосудорасширяющим эффектом:
- Ренин + Брадикинин
+ Простагландины А, Е - эритропоэтины
- Простагландин F2альфа
/\ Причины ренопривной артериальной гипертензии:
+ Финальная стадия вторично-сморщенной почки - Нефроз
+ Стеноз двух главных почечных артерий - Тромбоз почечной вены
/\ Эндокринные гипертензии возникают при:
- Тотальной гипофункции коркового слоя надпочечников
+ Гипеpфункции мозгового слоя надпочечников
+ Гипеpфункции клубочковой зоны коркового слоя надпочечников
- Гипофункции щитовидной железы
+ Тиреотоксикозе
- Гипофизарной кахексии
/\ Недостаточность надпочечников приводит к развитию:
- Гипертензию + Гипотензии + Коллапса
/\ Болезни, на высоте развития которых возникает гипотензия
+ микседема + Кахексия Симондса
- акромегалия + Шок травматический
+ Фибрилляция желудочков -язвенная болезнь
/\ Может ли развиться обморок у больного со стенозом устья аорты:
+ да, – нет.
/\ Осложнения гипертонической болезни:
- острая почечная недостаточность, + хроническая почечная недостаточность,
+ сердечная астма, - мерцательная аритмия,
+Атриовентрикулярная блокада 1 степени, +отёк лёгких,
+ экстрасистолия.
/\ Методы моделирования артериальной гипертензии в эксперименте:
+двусторонняя перерезка депрессорных нервов дуги аорты и синокаротидных зон,
- ишемия обоих надпочечников,
+ компрессия одной почки и удаление другой,
- двусторонняя перевязка обоих мочеточников,
+ перерезка аортального нерва,
+ воспроизведение невроза.
/\ При гипертонической болезни застойные явления выражены в большом круге кровообращения:
- да, + нет.
/\ Первичный альдостеронизм сопровождается:
-гиперволемией, +гиповолемией,
+ гипернатриемией, -гипонатриемией,
+ гипокалиемией, + гипосекрецией ренина,
- гиперсекрецией ренина, + артериальной гипертензией,
- артериальной гипотензией.
/\ Нарушения, которые могут возникнуть при острой артериальной гипотензии :
- гемическая гипоксия, + циркуляторная гипоксия,
+ коронарная недостаточность, + анурия,
+ обморок, + растройство микроциркуляции,
- сердечная недостаточность.
/\ Механизмы развития гипертензии при синдроме Иценко-Кушинга :
- нарушение фильтрационной функции почек,
- гиперфункция мозгового слоя надпочечников,
+ увеличение секреции ангиотензиногена,
+ активация пермиссивного эффекта глюкокортикоидов на катехоламины,
+ активация ренин- ангиотензин- альдостероновой системы .
/\ Вещества, обладающие сосудорасширяющим эффектом:
- альдостерон, + простагландины А, Е,
- АДГ, +аденозин,
+ кинины.
/\ Как изменяется экскреторная функция почек при повышении систолического артериального давления у здорового человека:
+увеличивается, -снижается, -не изменяется
/\ Как изменяется экскреторная функция почек при снижении систолического артериального давления:
-увеличивается, +снижается, -не изменяется
/\ Характеристика объемозависимой формы почечной гипертензии:
- содержание ренина плазмы крови увеличено
+ содержание ренина плазмы крови в норме
+ гиперволемия - нормоволемия,
+ активизация РААС - экскреция натрия и воды сохранена
+ экскреция натрия и воды снижена
/\ Механизмы гипертензии при феохромоцитоме:
-снижение объема циркулирующей крови
+увеличение объема циркулирующей крови
+активизация альфа-адренорецепторов сосудов большого круга кровобращения
-активизация бета-адренорецепторов сосудов большого круга кровобращения
+фибромаскулярная гиперплазия почечных артерий
-экскреторная функция почек в норме
+экскреторная функция почек снижена
/\ Параметры, характеризующие гипердинамический тип кровообращения:
+увеличение артериального давления,
-АД в норме
-снижение объема циркулирующей крови
+увеличение объема циркулирующей крови
-ударный объем в норме
+ударный объем увеличен
+общее периферическое сопротивление в норме
-общее периферическое сопротивление увеличено
/\ Параметры, характеризующие гиподинамический тип кровообращения:
+увеличение артериального давления,
- объем циркулирующей крови не изменен
+увеличение объема циркулирующей крови
+ударный объем снижен
-ударный объем увеличен
-общее периферическое сопротивление снижено
+общее периферическое сопротивление увеличено
+минутный объем крови снижен
/\ Органы, нарушение кровообращения в которых может привести к развитию гемодинамического типа гипертензии:
-печень +почки,
-легкие +головной мозг
-щитовидная железа +сердце
-надпочечники
\/
/\ Состояния (заболевания) с развитием вторичного альдостеронизма:
+хроническая почечная недостаточность -тиреотоксикоз
+кровопотеря +сердечная недостаточность
-гиперволемия
/\ Термин «гипертоническая болезнь» впервые был введен:
+Г.Ф.Лангом -К. Бернаром
-И.П. Павловым -П.К.Анохиным
/\ Нейрогенне механизмы регуляции артериального давления:
-система РААС -транскапиллярный обмен
+барорефлексогенный +хеморецепторы сосудов
/\ Характеристика первой стадии гипертонической болезни:
-артериогиалиноз
+Функциональная вазоконстрикция
+Увеличение ударного объема
-снижение ударного объема
+активация прессорных гуморальных факторов
-снижение минутного объема крови
+активизация депрессорных механизмов
-истощение депрессорных механизмов
/\ Характеристика второй стадии гипертонической болезни:
+артериогиалиноз -Функциональная вазоконстрикция
-Увеличение ударного объема +снижение ударного объема
+снижение минутного объема крови -активизация депрессорных механизмов
+истощение депрессорных механизмов


Рекомендуемая литература
Патологическая физиология./Под ред. А.Д.Адо, А.М.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина и др. – М.: Триада-Х ,2000. - С. 398- 426.
Патологическая физиология. Курс лекций./ Под ред.И.Ф.Литвицкого.- М:Медицина, 1995. - С.438 - 504.
Патологическая физиология / Под ред. Н.Н.Зайко.- Киев: Логос.- 1996. - С. 363-411.
Избранные лекции по курсу “Патофизиология”/ Под ред. В.И.Николаева - СПб: СПбГМА, 1994. - С. 39 - 45.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Теоретическая справка. Дыхание -- это многозвеньевой процесс, обеспечивающий газообмен (О2 и СО2) между воздухом окружающей среды и тканью. Выделяют следующие звенья дыхательной цепи:
1) внешнее дыхание;
2) транспорт кровью 02 и СО2,
3) внутреннее дыхание.
Под внешним дыханием понимают процесс газообмена между воздухом окружающей среды и кровью, который обеспечивает организм кислородом и освобождает его от углекислого газа, благодаря дыхательным движениям грудной клетки.
И когда врач говорит о наличии дыхательной недостаточности у больного, то он, прежде всего, имеет в виду нарушение внешнего дыхания. Данное состояние может развиваться вследствие:
1) изменения вентиляции (газообмена между атмосферным и альвеолярным воздухом);
2) расстройства легочного кровотока (перфузии), т.е. несоответствия вентиляции и перфузии;
3) нарушения диффузии газов при поражении альвеолярно-капиллярной системы.
Регуляция внешнего дыхания осуществляется центральными и периферическими механизмами через дыхательный центр, который представляет совокупность нейронов, расположенных на разных уровнях центральной нервной системы и обеспечивающих ритмическое сокращение дыхательных мышц. Система внешнего дыхания - это единственная из вегетативных систем, которая подвергается произвольной (сознательной) регуляции. Среди нейронов, участвующих в регуляции внешнего дыхания, лишь нейроны продолговатого мозга обеспечивают ритмическое сокращение дыхательных мышц. Генерация импульсов в нейронах продолговатого мозга зависит от афферентной импульсации с периферических рефлекторных зон (хемо-, баро- и механорецепторы), а также влияния вышележащих отделов ЦНС (коры головного мозга, гипоталамуса, варолиева моста).
Поток воздуха через дыхательный аппарат необходим не только для газообмена, он оказывает аэродинамическое воздействие на механорецепторы верхних дыхательных путей и является источником мощной афферентации в ЦНС, ритмично включая органы обоняния. Запахи имеют не только физиологическое значение; они могут играть и патогенную роль, оказывая влияние непосредственно на дыхательный центр (остановка дыхания), или явиться источником патологической афферентации (аносмия, гиперосмия).
Следовательно, при развитии различных патологических процессов, сопровождающихся изменением импульсации с рефлексогенных зон (заболевание верхних дыхательных путей, нарушение метаболизма, приводящее к изменению рН крови и т.д.), нарушением функции нейронов дыхательного центра (изменение мозгового кровообращения) и повреждением морфофункциональных структур самого аппарата внешнего дыхания (воспаление легких, паралич дыхательных мышц и т.д.), возникают изменения внешнего дыхания. Причем нарушения газообмена будут сопровождаться рядом сопутствующих отклонений, которые вызываются расстройством недыхательных функций аппарата внешнего дыхания.
Мотивация. Глубокое знание физиологии и патофизиологии регуляции параметров внешнего дыхания (по показателям оценки внешнего дыхания) позволит понять и оценить многие изменения, происходящие в организме в условиях физиологических нагрузок и патологии.
Цель занятия: изучить изменения некоторых параметров внешнего дыхания при различных воздействиях на центральные и периферические механизмы регуляции дыхания.

Контрольные вопросы
1. Понятие о внешнем и внутреннем дыхании.
2. Физиологическое и патофизиологическое значение одышки. Виды и механизмы ее развития.
3. Механизмы нарушения внешнего дыхания при: а) изменении функции верхних дыхательных путей; б) ателектазе; в) эмфиземе; г) тромбоэмболии легочных сосудов; д) пневмосклерозе; е) силикозе; ж) нарушении мозгового кровообращения.
4. Периодическое дыхание. Механизмы развития. Нарушения внешнего дыхания при возникновении периодического дыхания.
5. Асфиксия. Виды. Стадии асфиксии и механизмы их развития.
6. Недыхательные функции аппарата внешнего дыхания.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
/\ Понижение возбудимости дыхательного центра приводит к возникновению
дыхания типа Чейн-Стокса?
+да -нет
/\ Тип дыхания при крупозной пневмонии
- глубокое редкое дыхание - дыхание Биота
+ частое поверхностное дыхание (полипноэ ) - дыхание Куссмауля
/\ Начальное и ведущее звено в патогенезе респираторного дистресс-сндрома взрослых
-легочная артериальная гипертензия -отек легких
-нарушение диффузии газов -уменьшение количества сурфактанта
+повышение проницаемости сосудов легких для белка
-увеличение шунтирования крови
/\ Медиаторы, участвующие в патогенезе приступа бронхиальной астмы
+ гистамин + МРС-А
+ ацетилхолин - ПГЕ1
- катехоламины
/\ Типы дыхания при понижении возбудимости дыхательного центра
- полипноэ + дыхание Чейн-Стокса
+ дыхание Биота + олигопноэ
- дыхание Куссмауля - гиперпноэ
/\ Появление у больного дыхания Куссмауля с наибольшей вероятностью
свидетельствует о развитии у него:
- респираторного алкалоза - метаболического алкалоза
- респираторного ацидоза + метаболического ацидоза
/\ Инспираторная одышка наблюдается при следующих патологических состояниях:
+ I стадия асфиксии - эмфизема легких
+ отек гортани - приступы бронхиальной астмы
+ стеноз трахеи + закрытый пневмоторакс
/\ Возможные причины развития дыхательной недостаточности преимущественно обструктивного типа:
+ спадение бронхиол при утрате легкими эластических свойств
+ повышение внутрилегочного давления -нарушение синтеза сурфактанта
+ бронхиальная астма - плевмоторакс
- плеврит + бронхиолоспазм
/\ Нарушение диффузных свойств альвеолокапиллярных мембран играет основную роль в развитии дыхательной недостаточности при:
+ интерстициальном отеке легкого - нарушении синтеза сурфактанта
- бронхиальной астма - отеке гортани
+ силикозе
/\ Возможные причины развития дыхательной недостаточности преимущественно рестриктивного типа:
- отечно-воспалительное поражение бронхиол + пневмофиброз
+ диффузный фиброзирующий альвеолит - обширное воспаление легких
+ ателектаз легкого - спазм бронхиол
/\ Причины развития посткапиллярной формы легочной гипертензии:
+ левожелудочковая недостаточность сердца
- правожелудочковая недостаточность сердца
+ стеноз устья легочных вен
- инфаркт миокарда, сопровождающийся правожелудочковой
+ сдавление легочных вен (опухолью, спайками)
- тромбоз легочной артерии
/\ Последствия искусственной гипервентиляции, приводящей к гипокапнии
- нервно-мышечная возбудимость снижается
+ коронарный кровоток уменьшается
- мозговой кровоток увеличивается
+ мозговой кровоток уменьшается
- диссоциация оксигемоглобина увеличивается
+ диссоциация оксигемоглобина уменьшается
- системное артериальное давление повышается
+ системное артериальное давление понижается
/\ Амплитуда дыхания при дыхании Биота
- нарастающая, затем убывающая + постоянная
- убывающая - нарастающая
/\ Установите правильную последовательность стадий асфиксии:
1 - частота дыхания уменьшена, при сохраненной максимальной амплитуде дыхательных движений усиливается фаза выдоха, преобладает тонус парасимпатической нервной системы,
2 - быстрое увеличение глубины и частоты дыхания с преобладанием фазы вдоха, развитие общего возбуждения, повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы,
3 - уменьшение амплитуды и глубины дыхания, вплоть до остановки его, развитие гаспинг-дыхания, паралич дыхательного центра.
+ 2-1-3
- 3-2-1
- 1-2-3
/\ Нарушение диффузионных свойств альвеоло-капиллярных мембран играет
основную роль в развитии дыхательной недостаточности при:
- Бронхиальной астме - Отеке гортани
+ Интерстициальном отеке легкого + Силикозе
+ Нарушении синтеза сурфактанта
/\ Правильное утверждение:
- При стенозе верхних дыхательных путей (ВДП) затрудняется преимущественно выдох, а при спазме бронхиол - вдох
+ При стенозе ВДП затрудняется преимущественно вдох, а при спазме бронхиол - выдох
/\ Нарушение функционального состояния нейронов головного мозга при патологии аппарата внешнего дыхания могут быть вызваны:
+Изменением газового состава крови
+Нарушением афферентации из рецепторных полей носоглотки
+Нарушением мозгового кровообращения
-Развитием гиперволемии
-Развитием вторичной гипертензии
/\ Патологические состояния,вызывающие альвеолярную гиповентиляцию:
- Острая гипертензия малого круга кровообращения
+ Отек продолговатого мозга
- Снижение массы циркулирующей крови
+ Обструктивные поражения дыхательных путей
+ Рестриктивные поражения легких
+ Нарушения иннервации дыхательных мышц
/\ Комплекс изменений газового состава артерилизованной
капиллярной крови возникает при альвеолярной гиповентиляции?
- Гипоксемия, гипокапния, ацидоз - Гипоксемия, гипокапния, алкалоз
+ Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз - Гипоксемия, гиперкапния, алкалоз
/\ Причины развития альвеолярной гипервентиляции:
- Бронхиальная астма - Опухоль легкого
- Туберкулезный экссудативный плеврит + Истерия
- Силикоз + Кровопотеря
+ Перегревание
/\ Нарушение перфузии легких играют основную роль в развитии дыхательной недостаточности при:
- Бронхиальная астма - Отек гортани
- Туберкулез легкого - Миастения
- Истерия + Кровопотеря
+ Левожелудочковая сердечная недостаточность + Тетрада Фалло
/\ Гипоксическая вазоконстрикция легочных кровеносных сосудов - это:
- Реакция на снижение Р О2 в крови легочных артерий
+ Реакция на снижение Р О2 в альвеолярном воздухе
/\ О дыхательной недостаточности свидетельствуют следующие изменения газового состава крови и КОС в артерилизованной капиллярной крови
+ Гипоксемия - Гипероксия
+ Гиперкапния - Гипокапния
+ Респираторный ацидоз - Респираторный алкалоз
/\ Причины нарушения внешнего дыхания и развития дыхательной недостаточности:
+Бронхиальная астма +Асфиксия
-Анемия -Острая почечная недостаточность
+Эмфизема
/\ Нарушение газообмена при эмфиземе легких связано с:
-Увеличением воздушности легочной ткани
+Уменьшением дыхательной поверхности
-Увеличение перфузии в легочных сосудах
+Уменьшением О2 в альвеолярном воздухе
/\ Одышка при сердечной астме развивается вследствие:
-Недостатка поступления крови в легкие
+Разгрузочного рефлекса Китаева
+Уменьшения скорости диффузии О2
-Уменьшения объемной скорости кровотока
/\ Развитие тахипноэ при гипоксической гипоксии связано прежде всего с:
+Гипоксемией -Гиперкапнией
/\ Заболевания, при которых основной механизм развития дыхательной недостаточности связан с нарушением перфузии:
+Эмфизема +Эмболия сосудов легких
-Пневмоторакс -Ателектаз
-Периваскулярный отек легких
/\ Изменение альвеолярной вентиляции при частом глубоком дыхании:
-Уменьшается +Увеличивается -Не изменяется
/\ Патогенетические факторы эмфиземы легких при атопической бронхиальной астме:
+ Повышение возбудимости холинергических рецепторов
+ Сенсибилизация организма
+ Постоянное повышение давления в альвеолах
- Снижение эластичности легочной ткани
+ Увеличение сопротивления воздушному потоку в бронхах
- Дефицит (-1-антиатрипсина
/\ Эмфизема легких - это:
-Развитие пневмофиброза
+Увеличение воздушности легких вследствие снижения эластичности легочной ткани
-Уменьшение воздушности легких вследствие снижения эластичности легочной ткани
/\ Причины, которые могут привести к развитию ателектаза легких?
-Сердечная недостаточность +Хронический бронхит
+Недостаточность сурфактанта -Пневмофиброз
-Хроническая почечная недостаточность
/\ Субстратная гипоксия возникает вследствие недостаточного поступления в клетку:
-Жирных кислот -Аминокислот +Глюкозы
/\ Гипоксемия как ведущий механизм развития одышки при:
+ Отек гортани - Диабетическая кома - Отек легких
/\ Асфиксия - это:
-Недостаток О2 в тканях
-Отсутствие О2 во вдыхаемом воздухе
+Острое состояние, характеризующееся гиперкапнией и гипоксемией
/\ Для дыхательной недостаточности характерны:
+Одышка +Тахикардия
+Изменение напряжения О2 и СО2 в крови +Гипоксия
+Изменение кислотно-основного баланса
-Анемия +Цианоз
/\ Процессы, в которых участвует аппарат внешнего дыхания:
+Терморегуляция +Иммунитет
-Кроветворение +Кровообращение
/\ Асфиксия при инфаркте миокарда может возникнуть вследствие развития:
-Тахикардии +Гипосистолии +Отека легких
/\ Причины развития рестриктивного типа нарушения вентиляции:
-Хронический бронхит +Межреберный миозит
+Закрытый пневмоторакс
\/
/\ Причины вентиляционной формы дыхательной недостаточности:
+ Спазм бронхов - Отек легких
- Пневмофиброз - Ателектаз
+ Обтурация бронхов + Паралич дыхательного центра
- Интерстициальная пневмония
/\ Внутреннее дыхание - это процесс газообмена между:
-Воздухом окружающей среды и тканью +Кровью и тканью
-Альвеолярным воздухом и кровью
/\ Причины, при которых может развиться гемическая форма гипоксии:
+Лейкозы +Панмиелофтиз
-Нефросклероз -Нейтрофилез
-Лимфоцитоз
/\ При хронической пневмонии могут нарушаться:
+Обмен липидов +Гемостаз
+Альвеолярная вентиляция -Ноцицепция
/\ Нарушение внешнего дыхания у больных сахарным диабетом связано с развитием:
-Гипергликемией +Гиперкетонемией -Гиперхолестеринемией
/\ Причины гемической гипоксии:
+ Анемия -Эмфизема
+ Талассемия - Пневмоторакс
+ Rh-конфликт - Бронхиальная астма
/\ Одышка - это:
+Увеличение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха
-Увеличение частоты и глубины дыхания
-Ощущение нехватки воздуха
/\ Причины, при которых может развиться гемическая форма гипоксии:
+Гемофилия -Несахарный диабет
-ДВС-синдром +Гиповитаминоз В12
+Тромбоцитопения
/\ Длительное эмоциональное возбуждение вызывает развитие:
-Респираторного ацидоза +Респираторного алкалоза
-Метаболического ацидоза
/\ Стимуляция внешнего дыхания при полном голодании свидетельствует о развитии:
-I стадии +II стадии -III стадии
\/
/\ Нарушения альвеолярной вентиляции при миозите дыхательных мышц связаны с уменьшением:
- Поступления вдыхаемого воздуха + Экскурсии грудной клетки
/\ Причины циркуляторной гипоксии:
+ Сердечная астма - Блокада цитохромоксидазы
+ Коллапс - Отравление цианидами
- Дефицит витамина В1 + Миокардит
/\ Снижение альвеолярной вентиляции может сопровождаться изменением метаболической функции печени выражающееся:
-Увеличением синтеза белка +Увеличением синтеза глютамина
+Снижением синтеза мочевины
\/
/\ Функциональная остаточная емкость легких - это объем газа в легких после:
-Максимального выдоха +Обычного выдоха
-Задержки выдоха
/\ Причины, вызывающие перегрузочную гипоксию:
-Сердечная недостаточность +Гипертрофия миокарда
-Дыхательная недостаточность +Гиперфункция органа
-Болезнь Вакеза
/\ Повреждение легочной ткани может привести к нарушению гемостаза вследствие изменения синтеза:
-Фибриногена +Тромбопластина
+Гепарина +Фактора Хагемана
-Протромбина
/\ Изменения дыхания при гипертермии связано с:
-Активацией тепловых рецепторов +Развитием респираторного алкалоза
/\ Каковы последствия искусственной гипервентиляции, приводящей к гипокапнии?
- нервно-мышечная возбудимость снижается
+ коронарный кровоток уменьшается
- мозговой кровоток увеличивается
+ мозговой кровоток уменьшается
\//\ Для дыхательной недостаточности характерны:
+Тахикардия +снижение напряжения О2 в крови
-снижение напряжения СО2 в крови +развитие ацидоза
-Анемия +Цианоз
Рекомендуемая литература
Патологическая физиология./Под ред. А.Д.Адо, А.М.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина и др. – М.: Триада-Х ,2000. - С. 427-456.
Патологическая физиология.Курс лекций./ Под ред. И.Ф.Литвицкого. - М:Медицина, 1995. - С.505 - 528.
Патологическая физиология / Под ред. Н.Н.Зайко.- Киев: Логос.- 1996. –
С. 453 - 476.
М.А.Гриппи Патофизиология легких. - М.: Восточная книжная компания, 1997. - 344 с.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Теоретическая справка В основе поражения печени чаще всего лежит воспалительный процесс (гепатиты), различного вида дистрофии (гепатозы), на фоне дистрофии печеночной паренхимы может происходить разрастание соединительной ткани (циррозы).
Этиологические факторы поражения печени весьма многообразны. Нa первом месте стоят инфекции - бактерии, вирусы. Вирусный гепатит (болезнь Боткина) - одно из самых распространенных на земном шаре заболеваний. Болезни печени также вызывают простейшие (лямблии, кокцизии), грибы (актиномицеты) и гельминты. В настоящее время известна большая группа веществ, обладающих гепатотоксическим действием и широко применяемых в промышленности - ртуть, четыреххлористый углерод, хлороформ, амидо- и аминосоединения и др., в сельском хозяйстве - инсектициды, гербициды, в медицине - некоторые антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты и др. Болезни печени могут возникнуть при белковом голодании, избыточном употреблении алкоголя, жирной пищи, могут развиваться при нарушении как общего, так и местного кровообращения, при действии ионизирующего излучения, травмах, ожогах, опухолевом процессе и т. д.
Различные формы поражения печени приводят к развитию печеночной недостаточности, финалом которой является печеночная кома. Недостаточность печени проявляется изменением множественных функций, свойственных данному органу, нарушением гомеостаза и прежде всего - метаболизма. Изменения в углеводном обмене характеризуются снижением гликогенеза и глюкогенеза, что ведет к развитию гипогликемии, нарушению превращения молочной кислоты (поступающей в печень из мышц) в гликоген и может стать причиной патологии кислотно-основного баланса.
Изменения жирового обмена часто приводят к жировой инфильтрации печени, при этом снижаются синтез и эстерификация холестерина, наблюдается избыточное образование кетоновых тел. Нарушение белкового обмена сопровождается угнетением синтеза плазменных белков - гипопротеинемией, наклонностью к отекам, снижением защитных сил организма. Расстройство синтеза протромбина, фибриногена и других факторов свертывания крови способствует развитию геморрагического диатеза.
Печеночная недостаточность проявляется нарушением дезинтоксикационной и барьерной функции печени: увеличивается концентрация аммиака в крови (так как снижен синтез мочевины в печени - основной путь обезвреживания аммиака), накапливаются фенолы, токсические полипептиды, тирамин и другие токсичные метаболиты, поступающие из кишечника.
Тяжелая интоксикация при недостаточности печени сопровождается поражением ЦНС, развивается энцефалопатия - одно из проявлений печеночной комы.
С желчеобразовательной и желчевыделительной функцией печени связаны процессы регуляции пищеварения, освобождения организма от некоторых метаболитов - желчных пигментов, гормонов, холестерина и др. Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляется в виде синдромов желтухи. По механизмам развития различают 3 вида желтух:
1) печеночную (паренхиматозную), вызванную нарушением образования и выделения желчи печеночными клетками - при их повреждении (печеночно-клеточная форма), холестазе (холестатическая форма) и изменении активности ферментов (энзимопатическая форма);
2) механическую (обтурационную) - возникает в результате механического препятствия выделению желчи по желчевыводящим путям;
3) гемолитическую, связанную с повышенным желчеобразованием при усиленном распаде эритроцитов.
Показателями пигментного обмена, отражающими этапы превращения и выведения билирубина и позволяющими оценить характер и тяжесть повреждений в печени, являются: содержание прямого и непрямого билирубина в крови, уробилиногена и желчных кислот в крови и в моче, желчных пигментов и желчных кислот в моче.
Мотивация. Поскольку нарушение деятельности печени влечет за собой множественные патологические изменения в организме (нарушается пищеварение, развивается интоксикация, снижается свертываемость крови и иммунологическая реактивность и др.), поэтому знание причин, вызывающих болезнь печени, патологических процессов, протекающих в ней, необходимо, чтобы правильно оценить и предвидеть все многообразие изменений, наступающих при этом в организме.
Цель занятия: изучить этиологию и патогенез основных патофизиологических синдромов, развивающихся при заболеваниях печени - печеночная недостаточность, желтухи, портальная гипертензия, гепаторенальный синдром.

Контрольные вопросы
1. Экспериментальные методы изучения функции печени: фистулы Экка, Экка - Павлова, экстирпация печени. Метод ангиостомы по Е.С.Лондону.
2. Синдром печеночной недостаточности. Этиология, патогенез:
а) нарушения в углеводном, жировом и белковом обменах,
б) нарушения водно-солевого и кислотно-основного баланса,
в) изменения барьерной и антитоксической функции печени. Патогенез печеночной комы.
3. Связь нарушений функции печени и пищеварения, сердечно-сосудистой системы, системы крови.
4. Нарушение желчеобраэовательной и желчевыделительной функции печени. Желтухи, классификация:
а) гемолитическая - этиология, патогенез, основные показатели пигментного обмена;
б) обтурационная - этиология,патогенез, основные показатели пигментного обмена;
в) паренхиматозная: печеночно-клеточная, холестатическая, энзимопатическая - этиология, патогенез, основные показатели пигментного обмена.
5. Холемия. Токсическое действие желчи на организм.
6. Синдром портальной гипертензии. Причины, механизмы развития, последствия.
7. Гепаторенальный синдром. Этиология, патогенез.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
/\Причины развития портальной гипертензии:
+цирроз печени, +тромбоз v. portae,
+застой крови при правожелудочковой сердечной недостаточности,
-застой крови при левожелудочковой сердечной недостаточности,
/\ Причины накопления аммиака в крови:
+Повреждение гепатоцитов +Цирроз
+Застой крови при правожелудочковой недостаточности
-Застой крови при левожелудочковой недостаточности
-пневмония
/\ Фистула Экка - Павлова (обратная):
-Анастомоз между нижней полой и воротной венами с последующей перевязкой воротной вены выше соустья
+Анастомоз между нижней полой и воротной венами с последующей перевязкой нижней полой вены выше соустья
-Анастомоз между нижней полой и воротной венами с последующей перевязкой нижней полой вены выше соустья
-Фистула желудка
/\ Механизмы развития печеночной энцефалопатии связаны с:
+Дефицитом АТФ
+Увеличением желчных кислот в крови
-Развитием респираторного алкалоза
-Развитием респираторного ацидоза
+Кишечной аутоинтоксикацией
/\ Показатели крови, характерные для тяжелых форм печеночных желтух:
+Диспротеинемия
+Гипогликемия
-Повышение содержания мочевины
+Снижение содержания протромбина
+Повышение содержания аминокислот
-Снижение содержания аминокислот
+Снижение содержания мочевины
/\ Симптомы ахолии:
+кровоточивость -тахикардия
+метеоризм +нарушение кишечного пищеварения,
/\ Методы экспериментального изучения функции печени:
-Хроническая кишечная фистула Тири-Велла +Ангиостомия по Лондону
+Фиброскопия -Фистула желудка
+Фистула Экка-Павлова +Экстирпация печени
+Токсическое повреждение печени
/\ Нарушения углеводного обмена, наблюдающиеся при недостаточности печени:
+гипогликемия, гипергликемия,
-усиление гликогенолиза, +торможение гликогенолиза,
-усиление глюконеогенеза, +торможение глюконеогенеза,
-повышение концентрации кетоновых тел, -глюкозурия,
+снижение образования гликогена в печени
/\ Изменение содержание непрямого билирубина в крови после удаления печени:
+Повышается -Понижается -Не изменяется
/\ Симптомокомплекс, характерный для механической желтухи:
-возникает вследствие повреждения печеночных клеток при некоторых инфекционных процессах или отравлениях, в крови прямой и непрямой билирубин, в моче количество уробилина снижено, появляется патологический уробилиноген, желчные кислоты и желчные пигменты, в кале количество стеркобилина снижено, качественная реакция на билирубин в сыворотке крови прямая замедленная и непрямая.
-возникает вследствие усиленного распада эритроцитов, в крови количество непрямого билирубина увеличено, в моче билирубин не определяется, нет желчных кислот, в кале большое количество стеркобилина, качественная реакция на билирубин в сыворотке крови непрямая.
+возникает вследствие затрудненного оттока желчи, в крови прямой и непрямой билирубин, в моче количество уробилина снижено, есть желчные кислоты и желчные пигменты, в кале количество стеркобилина снижено, качественная реакция на билирубин в сыворотке крови прямая быстрая и непрямая.
/\ Проявления нарушений водно-солевого баланса при печеночной коме:
-нарушение цикла трикарбоновых кислот, +вторичный альдостеронизм,
-повышение в крови аммиака, -снижение синтеза мочевины,
+гипокалиемия, -повышение содержания в крови кислых метаболитов,
/\ Свойства прямого билирубина:
-дает реакцию с диазореактивом Эрлиха в присутствии спирта или кофеина,
-в норме содержание в сыворотке крови 9-15 мкмоль/л,
+появляется в моче,
+растворим в воде, -растворим в жирах,
+соединен с глюкуроновой кислотой, -с глюкуроновой кислотой не соединен.
/\ Признаки механической желтухи:
+холемия,
+повышение содержания непрямого и прямого билирубина в крови,
-повышение содержания непрямого билирубина в крови,
+ахолия, -гиперхолия,
/\ Виды желтух, при которых возникает уробилинурия:
+ Гемолитические - Механические
+ Гепатоцеллюлярные - Ни при одной из перечисленных
/\ Вид желтух, при которой в моче может появляться непрямой (свободный)
билирубин:
- Механические - Гемолитические
- Гепатоцеллюлярные + Ни при одной из перечисленных
/\ Механизм исчезновения в крови и в моче уробилиногена в клинически выpаженной стадии развития желтухи печеночно - клеточного типа:
- Нормализуется захват и разрушение уробилиногена гепатоцитами
- Ухудшается всасывание уробилиногена в кишечник
+ Нарушается выделение билирубина в кишечник
/\ Механизм брадикардии при холемии:
+ Повышение тонуса вагуса
+ Прямое действие желчных кислот на синусный узел
-Снижение возбуждения адренорецепторов
/\ Характерно ли для печеночной недостаточности увеличение в крови
мочевины?
- Да + Нет
/\ Можно ли развитие гемморагического синдрома при печеночной недоста-
точности обьяснить нарушением белковосинтетической функции печени?
+ Да -Нет
/\ При нарушении функции печени развивается гиповитаминоз A, D, E и K:
+да -нет
/\ Введение алкоголя воспроизводит у животного жировой гепатоз:
+да -нет
/\ Обтурация камнем или опухолью общего желчного протока приводит к развитию первичного холестаза:
-да +нет
/\ Синдром холемии и ахолии считается следствием холестаза:
+ Да - Нет
/\ Увеличение в крови щелочной фосфатазы и гаммаглутамил-транспептидазы является признаком нарушения гапатоцитов:
+да -нет
/\ Признаки характерные для тотальной печеночной недостаточности?
- Гипергликемия натощак + Гипогликемия натощак
- Гиперонкия крови + Гипопротеинемия
+ Гипербилирубинемия
/\ Признаки характерные для холемии:
- Тахикардия + Брадикардия
- Артериальная гипертензия + Артериальная гипотензия
- Гиперрефлексия + Гипорефлексия
+ Кожный зуд
/\ Признак характерные для ахолии:
+ Стеаторрея + Креаторрея
+ Метеоризм + Кишечная аутоинтоксикация
- Повышение свертываемости крови
+ Понижение свертываемости крови
- Усиленное всасывание витамина К
/\ Наследственные или приобретённые гемолитические анемии сопровождаются развитием синдрома подпечёночной желтухи:
-да +нет
/\ У больных с гемолитической желтухой как правило развивается брадикардия и снижение артериального давления:
-да +нет
/\ Гепато-лиенальный синдром сопровождается уменьшением в крови эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов:
+да -нет
/\ При какой форме печёночной желтухи билирубиновый показатель выше?
+печеночно-клеточной -энзимопатической
-холестатической
/\ Кожные симптомы, которые могут встречаться у больных с заболеванием печени:
-гиперпигментация ладоней
+истончение кожи на руках и подмышечных впадин (пергаментная кожа)
+геморрагические высыпания +телеангиэктазии
+ксантомы +зуд кожи
/\ Факторы, которые играют важную роль в патогенезе асцита, развивающегося при портальной гипертензии:
+увеличение гидростатического давления в системе воротной вены
+снижение онкотического давления крови
+активация РААС (ренин-ангеотензин-альдостероновой системы)
-повышение проницаемости сосудов
/\ Желтухи, при которых характерен синдром холестаза:
+печёночная +подпечёночная
-надпечёночная
/\ Для синдрома холестаза характерно увеличение в крови:
+желчных кислот -аланинаминотрансферазы (АЛТ)
+холестерина и фосфолипидов +конъюгированного билирубина
-аспартатаминотрансферазы (АСТ) +щелочной фосфатазы (ЩФ)
+гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ)
/\ Пигмент придающий тёмный цвет моче при подпечёночной желтухе:
+конъюгированный билирубин -неконъюгированный билирубин
-уробилин -стеркобилин
/\ Признаки надпечёночной желтухи:
+увеличение в крови неконъюгированного билирубина
-увеличение в крови конъюгированного билирубина
-билирубинурия
+появление в моче уробилина
+тахикардия
-снижение артериального давления
+гипоксия
-пенистая моча (вспенивание мочи при встряхивании)
+увеличение в крови ретикулоцитов
\/\ Для каких желтух характерны синдром холестаза:
-надпеченочная желтуха (гемолитическая) +печеночная желтуха
+подпечоночная
/\ Последствия, к которым приводит наложение животному прямой фистулы Экка и кормление его мясом:
+токсемия +энцефалопатия
+увеличение в крови индола, скатола, путресцина, кадаверина
-увеличение в крови мочевины +увеличение в крови аммиака
-гиперальбуминемия +аминоцидурия
+судороги
\/\ Последствия прекращения или резкого уменьшения поступления желчи в кишечник:
-усиление моторики кишечника
+ослабление моторики кишечника
+уменьшение всасывания витаминов А, Д, Е, К
-уменьшение всасывания витаминов В1, В2, С
-усиление пристеночного расщепления жиров
+усиление гниения белков в кишечнике
-усиление секреции поджелудочной железы
-усиление эмульгирования жиров
/\ Нарушения белкового состава крови характерные для тотальной печеночной недостаточности:
+гипопротеинемия +диспротеинемия
-гиперонкия крови +гипоонкия крови
/\ Соединения, обладающие выраженным токсичным действием на организм:
-билирубин прямой (конъюгированный)
+непрямой билирубин (неконъюгированный)
+желчные кислоты -уробилиноген
-старкобилиноген
/\ Причины паренхиматозной желтухи:
+вирусный гепатит -гемолитическая анемия
+токсические и токсико-аллергические гепатиты
+цирроз печени -сепсис
-крупозная пневмония +опухоли печени
-интоксикация гемолитическими ядами
/\ Одним из способов предотвращения развития комы при печеночной недостаточности является ограничение в диете:
-углеводов -жиров
+белков -жидкости
-солей
/\ При какой желтухе повышается содержание в крови холестерина:
-печеночной желтухе +подпеченочной желтухе
/\ Увеличение каких ферментов в крови характерно для гепато-целлюлярной формы печёночной желтухи
-щелочной фосфатазы -5-нуклеозидазы
+аланинаминотрансферазы (АЛТ) +аспартатаминотрансферазы (АСТ)

Рекомендуемая литература
Патологическая физиология./Под ред. А.Д.Адо, А.М.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина и др. – М.: Триада-Х ,2000. - С. 539-546.
Патологическая физиология.Курс лекций./ Под ред.И.Ф.Литвицкого.- М:Медицина, 1995. - С.561 - 573.
Патологическая физиология / Под ред. Н.Н.Зайко.- Киев: Логос.- 1996. - С. 500 - 522.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Теоретическая справка. Основной функцией системы пищеварения является обеспечение организма энергетическим и пластическим материалом, что достигается путем ферментативного расщепления сложных полимерных пищевых субстратов на простые растворимые химические вещества (мономеры), способные всасываться и использоваться клетками.
Различают 3 вида пищеварения: внутриклеточное, полостное (дистантное) и пристеночное (мембранное). Процесс пищеварения включает:
1)секрецию пищеварительних соков,
2) моторику пищеварительного тракта,
3) ферментативное расщепление и всасывание продуктов пищеварения. Регулируется как центральной нейроэндокринной, так и местной гастроинтестинальной гормональной системами. Гормоны гастроинтестинальной системы (АКТГ, гастрин, секретин, энтероглюкагон, пролактин, эндорфин, энкефалин и др.) влияют не только на пищеварение, но и обладают общим широким спектром биологического действия.
Нарушения пищеварения могут возникать в различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и характеризуются сочетанием изменения секреции, моторики, ферментативной активности всасывания и регуляции. Многие болезни ЖКТ сопровождаются дисбалансом гастроинтестинальной гормональной регуляции. Нарушение экскреторной функции ЖКТ, через который выделяются разнообразные продукты обмена (холестерин, билирубин, минеральные вещества, азотистые шлаки), а также проникшие в организм или образовавшиеся в нем токсические вещества, ведет к тяжелой аутоинтоксикации. В патологических условиях ЖКТ может стать входными воротами для инфекции и ядов.
Основными этиологическими факторами заболеваний ЖКТ являются следующие:
1. Инфекции - специфические возбудители болезней органов пищеварения (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, холера, пищевые токсикоинфекции и т.д.).
2. Профессиональные факторы - загрязнение воздушного и водного бассейнов, работа в горячих и пыльных цехах, радиационные влияния и т.д.
3. Нарушения питания (недоброкачественная пища, нерегулярный прием ее, сухоядение, злоупотребление алкоголем и т.д.)
4. Психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся нарушением регуляции процессов пищеварения.
5. Наследственные дефекты ЖКТ.
6. Опухолевый процесс.
7. Послеоперационные синдромы.
Особое место в патологии ЖКТ занимают нарушения мембранного (пристеночного) пищеварения, доля которого в процессах расщепления и всасывания пищевых веществ составляет 80-90%. В основе этих расстройств лежат:
1) структурные повреждения - атрофия и деформация микроворсинок, уменьшение их количества, что резко снижает площадь расщепления и всасывания; такие нарушения возникают при инфекционных, токсических, радиационных повреждениях, являются следствием генетических дефектов;
2) функциональные нарушения - изменение активности ферментов, спектра ферментов щеточной каймы под влиянием различных патологических воздействий - стресс, лихорадка, перегревание, гормональный дисбаланс, нарушение полостного пищеварения и т.д.
Мотивация. Знание причин и механизмов нарушений функций ЖКТ позволяет врачу определить тактику при лечении, профилактике болезней органов пищеварения.
Цель занятия: изучить изменения полостного и пристеночного пищеварения при различных патологических воздействиях, научиться анализировать типовые нарушения желудочной секреции.

Контрольные вопросы
1. Характеристика процесса пищеварения. Этиологические факторы, вызывающие его нарушение.
2. Нарушение пищеварения в ротовой полости и пищеводе.
3. Изменение пищеварения в желудке. Расстройства секреторной, моторной, эвакуаторной функций желудка. Понятие о гастритах.
4. Этиология и патогенез язвенной болезни. Теории патогенеза язвенной болезни.
5. Последствия тотальной резекции желудка. Демпинг-синдром.
6. Нарушения кишечного пищеварения (изменения секреторной, моторной, всасывательной, экскреторной функции):а) нарушение полостного пищеварения, роль ферментов поджелудочной железы; б) значение желчи в процессе полостного пищеварения и его нарушениях;
7. Последствия удаления различных отделов кишечника.
8. Роль интестинальных гормонов в патологии пищеварения.
9. Кишечная аутоинтоксикация. Причины, последствия.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

/\ При отсутствии секретина нарушается секреция слизистой оболочки желудка:
- Да + Нет
/\ Ахилия:
- Недостаток желчи
+ Отсутствие в желудочном соке соляной кислоты и пепсина
- Отсутствие в желудочном соке соляной кислоты
- Отсутствие в кишечном соке трипсина
- Отсутствие в желудочном соке пепсина
/\ Гиперсаливация является следствием активации симпатической нервной системы:
-Да +Нет
/\ Изжога появляется при:
+Гиперацидных состояниях -Кишечной непроходимости
-Спазме сфинктера Одди -Ахилии
-Гипоацидных состояниях
/\ Каким образом влияет на гемопоэз тотальная резекция желудка:
-Стимулируется тромбоцитопоэз -Усиливается гемопоэз
+Снижается гемопоэз -Угнетается гранулоцитопоэз
-Снижается лимфопоэз
/\ Последствия запора:
-Выделительный ацидоз +Выделительный алкалоз
-Обезвоживание -Гиперфагия
+Кишечная аутоинтоксикация -Гипосаливация
/\ Секретин вызывает:
-Стимуляцию выработки желчи
-Активирует функцию обкладочных клеток желудка
+Повышение выработки пищеварительного сока поджелудочной железы
-Снижение секреции пищеварительного сока поджелудочной железы
+Повышение функциональной активности главных клеток желудка
/\ Последствия нарушений пищеварения:
+Алиментарное голодание +Аутоинтоксикация
-Хроническая сердечная недостаточность -Хроническая почечная недостаточность
+Диспептические расстройства -Психоэмоциональный стресс
-Аутоалергические заболевания
/\ Функциональные нарушения при демпинг-синдроме:
-почечная недостаточность, +надпочечниковая недостаточность,
-печеночная недостаточность
+нарушение функции поджелудочной железы,
+гиповолемия
+ацидоз
/\ Автор сосудистой теории патогенеза язвенной болезни:
-Клод Бернар, +Вирхов,
-Конгейм, -Конечный,
/\ Автор механической теории патогенеза язвенной болезни является:
-Клод Бернар, -Вирхов,
-Конгейм, -Сперанский
-Быков, Курцин, +Ашофф,
/\ Гастроинтестинальные гормоны - стимуляторы секреторной функции желудка:
-Соматостатин -Гастроингибирующий гормон
+Гастрин -Вазоактивный интестинальный пептид
-Субстанция Р +секретин

/\ Состояния, при которых возможно возникновение функционального нарушения пристеночного пищеварения:
+стресс, -холера,
-илеоеюнит, -целиакия,
+изменение состава и структуры ферментативного слоя кишечной поверхности (непереносимость молока),
-спру, -лучевая болезнь,
/\ Осложнения язвенной болезни желудка:
-Снижение коронарного кровотока + Гипохромная анемия
+Злокачественная опухоль -Гиповолемия
+Перитонит +Пенетрация
-Хроническая надпочечниковая недостаточность
/\ Гастроинтестинальные гормоны семейства секретина:
-панкреатический полипептид, -холецистокинин,
+вазоактивный интестинальный пептид, -мотилин,
-бомбезин, +энтероглюкагон
/\ Гастроинтестинальный гормон семейства секретина:
+гастроингибирующий пептид -эндорфины и энкефалины
-нейротензин -соматостатин
/\ Последствия снижения перистальтики толстого кишечника:
+Запоры +Кишечная аутоинтоксикация
+Усиление гнилостных процессов -Поносы
+Снижение активности сокоотделения
+Образование скатола, индола, крезола, фенола
/\ Основные особенности мембранного пищеварения:
+ Осуществляется ферментами, фиксированными на ворсинках энтероцитов
- Обеспечивает начальный гидролиз белковых молекул
+ Высокая сопряженность переваривания и всасывания пищевых субстратов
- Осуществляется ферментами преимущественно поджелудочной железы
+ Происходит в практически стерильных условиях
- Происходит с участием кишечной микрофлоры
/\ Возможные патогенетические механизмы развития желудочной гипосекреции:
- Чрезмерная парасимпатическая стимуляция желудка
+ Чрезмерная симпатическая стимуляция желудка
+ Снижение выработки и выделения гастрина
- Увеличение выработки и выделения гистамина
+ Увеличение образования энтерогастрона
/\ Гастроинтестинальные гормоны, недостаток которых вызывает нарушение моторики органов пищеварительной системы
- Энтерокиназа - Гастрин
+ Холецистокинин - Трипсин
+ Мотилин + Вилликинин
- Птиалин
/\ Укажите гастроинтестинальные гормоны, избыток которых вызывает гиперсекрецию поджелудочной железы:
- Гастрин + Секретин
+ Холецистокинин - Мотилин
/\ Причины снижения секреторной активности поджелудочной железы:
+ Ослабление парасимпатической стимуляции железы
+ Снижение выработки и выделения холецистокинина
- Повышение выработки и выделения холецистокинина
+ Снижение выработки и выделения секретина
- Повышение выработки и выделения секретина
+ Желудочная ахилия
+ Ахолия
/\ Изменение эвакуации пищевых масс из желудка при одновременном
повышении секреции и кислотности желудочного сока
+ Замедление - Ускорение
/\ Изменение эвакуации пищевых масс из желудка при одновременном
снижении секреции и кислотности желудочного сока?
- Замедление + Ускорение
/\ Последствия ахлоргидрии желудочного сока:
+Уменьшение выделения секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки
+ Снижение активности пептических ферментов желудочного сока
- Замедление эвакуации пищевых масс из желудка в кишечник
/\ При ахолии ухудшится всасывание витаминов
+ Витамин А - Витамин В1
- Витамин Д - Витамин В12
/\ При ахолии ухудшится всасывание витаминов
-Тиамин + Витамин Е
+ Витамин К - Фолиевая кислота
/\ Нарушения пищеварения, которые могут обусловить возникновение стеатореи?
- Недостаточность переваривания и всасывания углеводов
- Недостаточность синтеза трипсиногена в поджелудочной железе
+ Недостаточность синтеза панкреатических и кишечных липаз
+ Ахолия
/\ Возможные патогенетические механизмы развития желудочной гиперсекреции:
+ Чрезмерная парасимпатическая стимуляция желудка
- Чрезмерная симпатическая стимуляция желудка
+ Увеличение выработки и выделения гастрина
- Дефицит выработки гастрина
+ Увеличение образования и выделения гистамина
- Увеличение активности гистаминазы
/\ Основные причины развития синдрома мальабсорбции:
+ Тяжелые энтериты + Ахолия
+ Обширная резекция тонкого кишечника - Холецистэктомия
+ Атрофия микроворсинок тонкого кишечника - Гиперацидный гастрит
/\ Для гиперхлоргидрии и повышенной секреторной функции желудочных желез характерно:
+склонность к запором +повышение активности пепсина
-зияющий привратник +спазм привратника
-гипокинез желудка +гиперкинез желудка
+гипокинез кишечника
/\ Склонность к атоническим запорам отмечается при следующих состояниях:
+ скудном питании - понижении кислотности желудочного сока
+ недостатке в пище клетчатке
+ недостатке в пище солей калия и кальция
+ повышение кислотности желудочного сока
/\ В развитии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки могут участвовать следующие факторы:
+инфекция +избыточная продукция глюкокортикоидов
+повышение тонуса парасимпатических нервов
-повышение образования слизи +повышение тонуса симпатических нервов
+дуоденгастральный рефлекс
/\ Устойчивость Helicobacter piloridi к бактерицидному действию желудочного сока связано с:
+приспособленностью к обитанию под слизью желудка
-приспособленностью к обитанию в слизистой желудка
+способностью расщеплять мочевину
+наличием защитного «облака» аммония
-низкой каталазной активностью
/\ Факторы патогенеза «аспириновых» язв желудка:
+уменьшение синтеза ростагландинов группы Е
-увеличение синтеза ростагландинов группы Е
-увеличение образования слизи
+уменьшение образования слизи
+увеличение обратной диффузии Н+ в слизистой желудка
-уменьшение обратной диффузии Н+ в слизистой желудка
/\ Активность пепсина при гипоацидном состоянии
+понижается -повышается -не изменяется
/\ Признаки характерные для повышенной секреции желудочного сока:
-ускорение эвакуации пищи из желудка
+замедление эвакуации пищи из желудка
+натощак большое количество желудочного сока с рН(2,0
-отсутствие активности пепсина
+длительный спазм привратника
+изжога, отрыжка «кислым»
-уменьшение образования панкреатического сока
-усиление перистальтики кишечника, поносы
/\ Факторы, играющие существенную роль в патогенезе демпинг-синдрома:
+быстрая эвакуация пищи из культи желудка в тощую кишку
+перераздражение рецепторов стенки тощей кишки
+выброс адреналина, серотонина, образование брадикинина
+гипергликемия, сменяющаяся гипогликемией
-уменьшение образования панкреатического сока
+расширение и увеличение проницаемости мезентериальных сосудов
-полиурия
+уменьшение объема циркулирующей крови
+нарушение кровообращения в мозге, сердце
/\ Заболевания, вследствие которых нарушается главным образом
полостное пищеварение
+механическая желтуха +хронический панкреатит
-недостаточность лактазы +дуоденит
-глютеновая энтеропатия
/\ Заболевания, вследствие которых нарушается главным образом
мембранное пищеварение
-механическая желтуха -хронический панкреатит
+недостаточность лактазы -дуоденит
+глютеновая энтеропатия
/\ Появление стеатореи и большого количества мышечных волокон в каловых массах после приема мясной и жирной пищи свидетельствует:
+о панкреатической ахилии -о гиперсекреции желудочного сока
-об отсутствии желудочного сока +об ахолии
/\ Последствия ахолии
+отсутствие желчи в 12-перстной кишке +уменьшение рН в 12-перстной кишке
-отсутствие липазы
+нарушение эмульгирования жиров
/\ Причины нарушения мембранного пищеварения:
+заболевания печени, поджелудочной железы, приводящие к нарушению полостного пищеварения
-резекция 25% тощей кишки
+нарушение структуры и ультраструктуры стенки тонкой кишки
+нарушение ферментного слоя на поверхности кишечной стенки
+нарушение микрофлоры кишечника
-острый панкреатит
+нарушение двигательной и выделительной функций тонкой кишки
/\ Симптомы, свидетельствующие о нарушении переваривания углеводов:
-рвота -изжога
+коликообразные боли в животе +метеоризм
-запор +понос
/\ Характерные изменения микрофлоры тонкой кишки при дисбактериозе
+увеличение количества микробов (в сравнении с нормой)
-уменьшение количества микробов (в сравнении с нормой)
+преобладание эшерихий, клебсиелл, лактобацилл, энтерококков
-увеличение количества бифидобактерий
/\ Последствия ахлоргидрии желудочного сока:
+уменьшение выделения секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки
+снижение активности пептических ферментов желудочного сока
-замедление эвакуации пищевых масс из желудка в кишечник
-активация брожения в кишечнике
\//\ Какие функциональные нарушения обнаруживаются при демпинг-синдроме:
-запор +диарея
+снижение коронарного кровотока +анемия
-лейкопения.
/\ Причины нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике:
+воспаление, вызванное инфекционными агентами
+воспаление, вызванное действием эндотоксинов (при диабете, уремии)
-резекция 25% тонкой кишки
+резекция 50% тонкой кишки
+резекция 75% тонкой кишки
+атрофические процессы слизистой оболочки тонкой кишки
/\ Гастроинтестинальные гормоны - стимуляторы секреторной функции желудка:
-Соматостатин +Энкефалин
-Холецитокинин -Нейротензин
-Панкреатический полипептид +Бомбезин

Рекомендуемая литература
Патологическая физиология./Под ред. А.Д.Адо, А.М.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина и др. – М.: Триада-Х ,2000. - С. 514-539.
Патологическая физиология.Курс лекций./ Под ред.И.Ф.Литвицкого.- М:Медицина, 1995. - С.539 - 560.
Патологическая физиология / Под ред. Н.Н.Зайко.- Киев: Логос.- 1996. - С. 477 - 499.
Избранные лекции по курсу “Патологическая физиология”.\ Под ред. В.И.Николаева.- СПб:СПбГМА, 1994. - С. 45 - 51.

ПАТОФИЗИОЛ0ГИЯ ЭРИТРОНА
Теоретическая справка. Наиболее часто встречающимся нарушением системы эритроцитов (эритрона) являются анемии. Анемия - заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) содержания гемоглобина в единице объема крови.
По механизму возникновения анемии классифицируются нa 3 группы:
1. анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические): а) острые, б) хронические;
2. анемии вследствие нарушения кровообразования (гипопластические):
а) при дефиците гемопоэтических веществ или неспособности костного мозга усвоить их (железодефицитная, железонасыщенная - сидероахрестическая, В12 - фолиеводефицитная анемии),
б) вследствие угнетения костномозгового кроветворения под действием патогенных факторов внешней среды: ионизирующей радиации, токсического действия профессиональных вредностей (бензола, тяжелых металлов и др.), цитостатиков; под действием эндогенных токсических факторов (при сахарном диабете, гипотиреозе, уремии, печеночной недостаточности. и др.);
в) вследствие снижения площади кроветворения при лейкозах, метастазах в костный мозг, опухолях.
3. анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические):
а) приобретенные - гемолиз вызван действием различных гемолитических ядов,
б) наследственные - гемолиз, обусловленный дефектом в самих эритроцитах:
эритроцитопатии - нарушение структуры мембран эритроцитов,
ферментопатии - нарушение ферментных систем эритроцитов,
гемоглобинопатии - дефект в строении молекул гемоглобина.
Анемиии также классифицируются:
а) по цветовому показателю: норнохромные (цветовой показатель в пределах 0,82 - 1,05), гиперхромные (цветовой показатель >1), гипохромные(цветовой показатель< 0,82);
б) по типу кроветворения:нормобластические, мегалобластические (при активации эмбрионального мегалобластического эритропоээа);
в) по активности процесса кроветворения: регенераторные - достаточная активностъ кроветворения, гиперрегенераторные - повышенная активность кроветворения, гипорегенераторные - низкая активность кроветворной ткани. Об активности кроветворения судят по количеству ретикулоцитов (в норме 0,2 - 1,0%), степени полихроматофилии эритроцитов, по появлению в периферической крови нормобластов или эритробластов. Более точную картину активности эритропоэза дает анализ пунктата костного мозга.
Мотивация. Для диагностики и дифференциации различных анемий врачу необходимо уметь анализировать количественные и качественные изменения эритрона, уметь правильно оценить изменения основных показателей состояния системы: гематокрита, цветового показателя, активности кроветворения, появления патологических форм эритроцитов.
Цель занятия: изучить изменения в системе эритрона при различных анемиях.

Контрольные вопросы
1. Изменение массы крови. Причины, механизмы развития. Изменение показателя гематокрита.
2. Понятие об эритроне, показатели функции эритрона (количество эритроцитов, показатели регенерации). Патологические формы эритроцитов.
3. Понятие об анемии. Принципы классификации анемий.
4. Острая постгеморрагическая анемия. Компенсаторно-приспособитель-ные реакции, развивающиеся при острой кровопотере. Изменения картины крови на разных стадиях острой постгеморрагической анемии.
5. Хроническая постгеморрагическая анемия. Причины, механизмы развития, картина крови.
6. Железодефицитная анемия. Причины, механизмы развития, особенности картины крови.
7. Причины и механизмы развития В12 - дефицитной анемии, особенности кроветворения и картины крови.
8. Причины, механизмы развития мета-, гипо- и апластических анемий. Картина крови.
9. Классификация гемолитических анемий:
а) причины и механизм приобретенных гемолитических анемий, роль профессиональных факторов,
б) патогенез гемолитической болезни новорожденных,
в) наследственные гемолитические анемии (гемоглобинозы, патогенез серповидно-клеточной анемии, талассемия, сфероцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы),
г) особенности картины крови при гeмолитических анемих.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
/\ При эритремии высокий показатель гематокрита:
+Да -Нет
/\ Хлороз молодых относится к железодефицитным анемиям?
+Да -Нет
/\ Гипохромия - это уменьшение гемоглобина в эритроците
+Да -Нет
/\ Увеличивается ли продолжительность жизни эритроцитов больного
наследственным сфероцитозом, если его эритроциты перелить здоровому человеку?
-Да +Нет
/\ Причины развития приобретенных гемолитических анемий:
+Действие биологических ядов
+Переливание несовместимых групп крови
+Действие лекарственных веществ
-Недостаток фермента дегидрогеназы-глюкозо-6-фосфата
-Появление аномальных гемоглобинов
-Дефицит АТФ в эритроцитах
/\ Эритроцитоз наблюдается при:
+Горной болезни -Отравлении угарным газом
-Гемоглобинопатии +Врожденном пороке сердца
/\ Гиперволемия простая:
+Пропорциональное увеличение эритроцитов и плазмы
-Нормальный объем крови с нормальным соотношением между эритроцитами и плазмой
-Уменьшение объема крови за счет падения содержания эритроцитов
-Увеличение объема крови за счет эритроцитов
-Увеличение объема крови за счет жидкой части
/\ Появление аномальных гемоглобинов характерно для анемии:
-Железодефицитной -В12-фолиево-дефицитной
-Гемолитической болезни новорожденных -Сфероцитоза
+Талассемии +Серповидноклеточной
-Апластической
/\ Картина крови в гидремическую стадии острой кровопотери:
+Цветовой показатель 0,8-1,0 -Цветовой показатель 0,6
-Нормобласты +Ретикулоциты до 1%
+Гематокрит 35% -Пойкилоцитоз
-Полихромазия -Ретикулоцитоз
/\ Картина крови в гемопоэтическую стадию острой кровопотери:
-Цветовой показатель 0,8-1,0 +Цветовой показатель 0,6
+Нормобласты -Ретикулоциты до 1%о
-Гематокрит 35% +Пойкилоцитоз
+Полихромазия +Ретикулоцитоз
/\ Свертываемость после острой кровопотери:
+Увеличена -Не изменена -Снижена
/\ Причины развития аутоиммунных гемолитических анемий:
+Переливание крови, несовместимой по системе АВО
-Системные заболевания соединительной ткани
+Холодовая гемоглобинурия
-Гемоглобинопатия
+Лекарственная болезнь
/\ Нормоволемия полицитемическая:
-Увеличение объема крови с нормальным соотношением эритроцитов и плазмы
-Нормальный объем крови с пропорциональным соотношением плазмы и эритроцитов
-Нормальный объем крови с уменьшением эритроцитов в единице объема
+Нормальным объем крови с увеличением эритроцитов в единице объема
-Уменьшение объема крови с нормальным соотношением эритроцитов и плазмы
/\ Цветовой показатель и тип кроветворения при апластических анемиях:
-Больше 1, нормобластический -Меньше 1, нормобластический
-Больше 1, мегалобластический -Меньше 1, мегалобластический
+1, нормобластический
/\ Состав глобиновых цепей, входящих в Нв Barts :
-2 альфа- цепи и 2 бета-цепи -2 альфа-цепи и 2 гамма-цепи
-2 альфа-цепи и 2 сигма-цепи -4 бета- полипептидные цепи
+4 гамма-полипептидные цепи
/\ Этиология апластических анемий:
+Ионизирующее излучение +Лекарственные средства (цитостатики)
-Дефицит витаминов -Дефицит белка
/\ Снижение гематокритного показателя наблюдается при:
+Дефиците цианкобаламина -Переливании крови
+Хронической кровопотери -Эритремии
+Гемоглобинопатии
/\ Факторы патогенеза В12-дефицитной анемии играют существенную роль:
-Недостаточная гемоглобинизация эритроцитов
+Нарушение синтеза ДНК в ядрах эритробластов
+Укорочение срока жизни эритроцитов
/\ Защитно-приспособительная роль абсолютного эритроцитоза:
+При хронической высотной гипоксии -При эритремии
-При уменьшении 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах +При эмфиземе легких
+При врожденных декомпенсированных пороках сердца
-При наследственно увеличенной продукции эритропоэтинов
/\ Абсолютный эритроцитоз - признак болезни при:
-хронической высотной гипоксии +эритремии
+уменьшении 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах -эмфиземе легких
-врожденных декомпенсированных пороках сердца
+наследственно увеличенной продукции эритропоэтинов
/\ Общие признаки анемии:
-Боль +Одышка
+Бледность -Гипертензия
+Тахикардия
/\ Нормоволемия олигоцитемическая:
-Увеличение объема крови с нормальным соотношением эритроцитов и плазмы
-Нормальный объем крови с нормальным соотношением плазмы и эритроцитов
+Нормальный объем крови с уменьшением эритроцитов в единице объема
-Нормальный объем крови с увеличением эритроцитов в единице объема
+Большинство анемий
/\ Лейкопения и тромбоцитопения характерны для:
-Железодефицитных анемий -Наследственного микросфероцитоза
+Апластических анемий +Анемии Аддисона-Бирмера
-Хронических постгеморрагических анемий
/\ Какие признаки характерны В12-дефицитной анемии,
-Увеличение количества железа в эритроидных клетках
-Увеличение содержания сывороточного железа
-Гипохромия эритроцитов
+Гиперхромия эритроцитов
+Мегалобластический тип кроветворения
-Нормобластический тип кроветворения
/\ Форма эритроцитов при талассемии:
+Мишеневидные клетки -Микросфероциты -Серповидные клетки
/\ Признаки хлороза раннего типа:
-Органические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта
+Снижение аппетита +Пищевые извращения
+Железодефицитная анемия
/\ Дефицит эритропоэтинов возникает при:
-Дефиците витаминов -Гипофункции гипоталамуса
+Хронической почечной недостаточности -Гипертензии
-Патологии печени
/\ Классификация анемий по функции красного костного мозга:
-Нормобластические и мегалобластические
-Гиперхромные и гипохромные
+Регенераторные, гипо-, гипер-, арегенераторные
-Гемолитические и постгеморрагические
-В12-фолиево-дефицитные и железодефицитные
/\ Пример нормоволемии полицитемической:
-Гемолитическая анемия -Переливание цельной крови
-Переливание плазмы -Острая кровопотеря
+Горная болезнь
/\ Билирубинемия характерная для анемий:
+Микросфероцитарной -Сидероахрестической
+Гемолитической болезни новорожденных +Гемоглобинопатий
-Апластической
/\ Цветовой показатель и тип кроветворения при болезни Аддисона-Бирмера:
-Больше 1, нормобластический -1, нормобластический
-Меньше 1, мегалобластический +Больше 1, мегалобластический
-Меньше 1 нормобластический
/\ Пример полицитемической гиповолемии:
-Острая кровопотеря -Горная болезнь
+Токсическая диспепсия +Обширные ожоги
-Гемолитическая анемия
/\ Приобретенные гемолитические анемии:
+Гемолитическая болезнь новорожденных -Талассемия
-Болезнь Минковского-Шоффара (сфероцитоз) -Фавизм
-Серповидноклеточная анемия +Механическая гемолитическая анемия
/\ Наследственные гемолитические анемии:
-Гемолитическая болезнь новорожденных +Талассемия
+Болезнь Минковского-Шоффара (сфероцитоз) +Фавизм
+Серповидноклеточная анемия -Механическая гемолитическая анемия
/\ Причины развития железодефицитной анемии:
+Гипоацидный гастрит -Острая кровопотеря
-Опухоль +Хроническая кровопотеря
/\ Процессы, имеющие приспособительное значение для организма
в ближайшие минуты-часы после острой кровопотери
- Уменьшение венозного возврата крови + Тахикардия
+ Периферическая вазоконстрикция + Олигоурия
+ Централизация кровообращения + Гипервентиляция
- Тканевая гипоперфузия
- Закрытие периферических артерио-венозных шунтов
/\ Осложнения, развивающиеся вследствие затяжного течения постгеморрагического коллапса?
+ Недостаточность печени и почек + Надпочечниковая недостаточность
+ ДВС – синдром + Гипоксическая кома
- Диабетическая кома
/\ Состояния,вызывающие усиленную выработку эритропоэтина:
+ Артериальная гипоксемия - Повышенное насыщение крови кислородом
- Увеличение содержания гемоглобина в крови + Кровопотеря
/\ Анемия, возникающая при дефиците гастромукопротеида:
- Железодефицитная - Энзимодефицитная + В12 - дефицитная
/\Ведущий механизм нарушения функции организма при анемиях:
- Полицитемическая гиповолемия + Гемическая гипоксия
- Циркуляторная гипоксия - Олигоцитемическая гиперволемия
/\ Факторы, вызывающие железодефицитную анемию:
- Дефицит внутреннего фактора Кастла
+ Угнетение секреции соляной кислоты в желудке
- Дефицит витамина В12 + Повышенное расходование железа
+ Истощение депо железа - Уменьшение продукции эритропоэтина
- Нарушение активации фолиевой кислоты + Некомпенсированная потеря железа
/\ Факторы, вызывающие мегалобластическую анемию:
- Гипоксия миелоидной ткани
+ Дефицит витамина В12 в пище
+ Дефицит внутреннего фактора Кастла
- Наследственное нарушение синтеза нормального гемоглобина
+ Конкурентное потребление витамина В12
+ Нарушение активации фолиевой кислоты
+ Нарушение утилизации витамина В12 эритроцитарным кровяным ростком
- Хронический дефицит железа
/\ Причины гемолитической анемии:
+ Переливание группонесовместимой крови
- Внутривенное введение гипертонических растворов
- Массивные кровоизлияния
+ Малярия
+ Синтез аномальных гипов гемоглобина
+ Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов
/\ Пpавильная последовательность стадий созpевания эpитpоидных клеток:
1. Ноpмобласт полихpоматофильный
2. Ноpмобласт базофильный
3. Ноpмобласт оксифильный
4. Эpитpоцит
5. Pетикулоцит
6. Пpоноpмобласт
7. Эpитpобласт
+ 7 - 6 - 2 - 1 - 3 - 5 - 4
- 2 - 1 - 3 - 6 - 5 - 7 - 4
- 7 - 6 - 5 - 2 - 1 - 3 - 5
/\ Что такое ретикулоциты, где и в каком количестве они содержатся у здорового взрослого человека?
- Ретикулярные клетки. Содержатся в костном мозге (О,1 - 1,6 % ). В циркулирующей крови отсутствуют.
+ Предстадия зрелых эритроцитов; содержатся в периферической крови (О,2 - 1,2 %о ) и в костном мозге.
/\ Мегалобластический тип кроветворения наблюдается при:
-талассемии А
+анемии, связанная с резекцией подвздошной кишки
+анемии, связанная с резекцией тощей кишки
-апластической анемии
+анемии, связанная с дифиллоботриозом
/\ Гематологические признаки, характерные для сидероахрестической анемии:
-уменьшение содержания сывороточного железа
+увеличение содержания сывороточного железа
+гипохромия эритроцитов
-гиперхромия эритроцитов
-мегалобластический тип кроветворения
+нормобластический тип кроветворения
/\ Какие из перечисленных анемий передаются по рецессивному типу:
-наследственная сидеробластная анемия
-серповидноклеточная анемия
-анемия вследствие недостатка фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
+микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара
+талассемия
/\ Гипербилирубинемия сопутствует анемии:
+наследственная анемия Минковского-Шоффара
+анемия Аддисона-Бирмера
-наследственная сидеробластная анемия
+фолиеводефицитная анемия
-хроническая постгеморрагическая анемия
/\ Анемия, характеризующаяся повышением латентной железосвязывающей способности сыворотки крови:
+железодефицитная анемия -апластическая анемия
-анемия Аддисона-Бирмера -наследственная сидеробластная анемия
/\ Гематологические признаки характерные для наследственной сидеробластной анемии:
-уменьшение содержания железа в сыворотке крови
+увеличение содержания железа в сыворотке крови
+уменьшение латентной железосвязывающей способности сыворотки
-увеличение латентной железосвязывающей способности сыворотки
-уменьшение содержания сидеробластов в красном костном мозге
+увеличение содержания сидеробластов в красном костном мозге
/\ Показано ли лечение препаратами железа при наследственной апластической анемии?
-да -в зависимости от тяжести анемии +нет
/\ Показатели обмена железа, характерные для железодефицитной анемии:
-увеличение коэффициента насыщения трансферина
-уменьшение латентной железосвязывающей способности сыворотки
+уменьшение коэффициента насыщения трансферина
+увеличение латентной железосвязывающей способности сыворотки
+увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки
/\ Гематологические показатели, характерные для анемии Аддисона-Бирмера:
+сдвиг формулы нейтрофилов вправо
+гиперхромия эритроцитов
+гипербилирубинемия
-выраженных ретикулоцитоз
-сдвиг формулы нейтрофилов влево
+анизоцитоз, пойкилоцитоз
/\ Изменения гематологических показателей характерные для гемолитического криза при аутоиммунной гемолитической анемии:
+анизоцитоз, пойкилоцитоз +ретикулоцитоз до 30-40%о
+нейтрофилия +гипербилирубинемия
-тромбоцитопения, -увеличение латентной железосвязывающей способности сыворотки
/\ Какие из перечисленных показателей гематокрита можно считать увеличенными?
+0,7 +0,55 -0,45 -0,35
/\ Анемии, передающиеся по наследству:
-гемолитическая анемия новорожденных +микросфероцитарная анемия
+талассемия +серповидноклеточная
/\ Возникает ли резус-конфликт, если мать резус-отрицательна, а плод резус-положительный?
+да -нет
/\ Анемии, для которых характерен мегалобластический тип кроветворения:
-постгемморрагические -наследственные гемолитические
+анемия Аддисона-Бирмера +анемия при дифиллоботриоза
+анемия от недостаточности фолатов
/\ Анемии, относящиеся к гемоглобинопатиям:
-наследственную микросфероцитарную анемию -ахлоргидрические анемии
+серповидноклеточную -пароксимальную ночную гемоглобинурию
-анемию Аддисона-Бирмера +талассемию
/\ Причины гипопластических анемий:
-резекция желудка +лучевая болезнь
-недостаток в пище витамина В12 +токсикомания
+ионизирующая радиация
/\ Гематологические показатели, характерные для железодефицитных анемий:
+эритроциты-3х1012/л, Нв-60г/л
-эритроциты-1,2х1012/л, Нв-50г/л
+цветовой показатель-0,66
-цветовой показатель-1,2
-ретикулоциты периферической крови-2%о
+ретикулоциты периферической крови менее 0,2%о
+анизоцитоз с преобладанием микроцитов
-анизоцитоз с преобладанием макроцитов
-эритроциты с тельцами Жолли в периферической крови
/\ Характерно ли для острой кровопотери повышение свертываемости крови?
+да -нет
/\ Сразу после острой кровопотери возникает:
-олигоцитемическая гиповолемия -полицитемическая гиповолемия
+простая гиповолемия -олигоцитемическая нормоволемия
/\ К числу факторов, наиболее часто способствующих развитию железодефицитной анемии можно отнести:
+ хроническую кровопотерю - дефицит фолатов в пище
+ ахлоргидрические состояния + затяжные энтериты


Рекомендуемая литература
Патологическая физиология./Под ред. А.Д.Адо, А.М.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина и др. – М.: Триада-Х ,2000. - С. 457-469
Патологическая физиология.Курс лекций./ Под ред.И.Ф.Литвицкого.- М:Медицина, 1995. - С.335 - 386.
Патологическая физиология / Под ред. Н.Н.Зайко.- Киев: Логос.- 1996. - С. 355 - 374.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОНА
Теоретическая справка. Система крови (особенно лейкона) активно реагирует на самые разнообразные воздействия факторов внешней среды на организм, а также изменения внутренней среды. По реакции лейкоцитов в динамике можно уточнить диагноз заболевания, контролировать течение болезни, эффективность лечения. Эта реакция может проявляться либо увеличением (лейкоцитоз), либо уменьшением (лейкопения) количества лейкоцитов в единице объема крови.
При различных патологических процессах наблюдается увеличение определенного класса лейкоцитов, что обусловлено функциональными особенностями клеток белой крови. Так, увеличение нейтрофилов ( основных микрофагоцитов) отмечается при острых инфекционных, гнойно-воспалительных процессах, инфарктах, интоксикациях. Функциональная активность нейтрофилов при этом возрастает. В оценке нейтрофильного лейкоцитоза важным является определение индекса ядерного сдвига - отношения количества (выраженное в %) незрелых (несегментированных) нейтрофилов к зрелым сегментоядерным нейтрофилам. Индекс ядерного сдвига в норме = 0,05 - 0,08.
Различают 3 типа ядерных сдвигов (ИЯС):
лейкемоидная реакция или резкий регенеративный сдвиг (ИЯС.>0,85-2);
умеренный регенеративный сдвиг (ИЯС = 0,8 - 0,5);
слабый регенеративный сдвиг (ИЯС < 0,5 - 0,25).
Увеличение эозинофилов характерно для аллергических заболеваний, глистных инвазий, что связано со способностью эозинофилов нейтрализовать гистамин, количество которого резко возрастает при аллергических реакциях реагинового типа; способностью выделять мощные протеолитические ферменты (медиаторы эозинофилов), разрушающие личинки паразитов, нарушающие жизнедеятельность взрослых особей.
Увеличение лимфоцитов, с которыми связана реализация специфического гуморального и клеточного иммунитета, наблюдается при хронических инфекционных заболеваниях (туберкулеэ, сифилис), при аллергических реакциях замедленного типа (контактные дерматиты, аутоаллергия).
Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов, обусловлено либо угнетением лейкопоэза, либо повышенным разрушением лейкоцитов. Разновидность тяжелой лейкопении - агранулоцитоз, синдром, характеризующийся резким понижением или почти полным исчезновением гранулоцитов из периферической крови. Лейкопении (особенно агранулоцитоз) сопровождается снижением защитных свойств организма против инфекций.
Особое место в патологии лейкона занимают лейкозы системное поражение кроветворной ткани по типу опухолевого процесса. Лейкозы характеризуются неконтролируемой пролиферацией и нарушением способности к дифференцировке кроветворных клеток.
Лейкозы делят на острые и хронические.
При острых лейкозах происходит блокада дифференцировки кроветворных клеток на одном из ранних этапов гемопоэза. При этом "субстрат опухоли" представлен бластными клетками (2, 3 и 4-го класса), которые можно идентифицировать с помощью цитохимических тестов. Соответственно различают острые лейкозы: миелобластные, лимфобластные, монобластные и т.д.
При хронических лейкозах частично сохраняется дифференцировка кроветворных клеток. Субстрат опухоли представлен в основном созревающими и зрелыми клетками (5 и 6-го класса), "бластные клетки" появляются только в период обострения. Хронические лейкозы: миелолейкоз, лимфолейкоз, миеломная болезнь, болезнь Вакеза.
Мотивация. В картине крови отражаются все изменения, происходящие в организме. Умение правильно анализировать лейкограмму необходимо врачу любой специальности, так как дает неоценимую информацию для диагностики, характеризует динамику болезни, позволяет корректировать лечебные мероприятия.
Цель занятия: изучить типовые изменения системы лейкоцитов - лейкоцитозы, лейкопении, лейкозы.

Контрольные вопросы
1. Лейкоцитоз. Классификация. Причины, механизмы развития.
2. Оценка лейкоцитарной формулы при различных видах лейкоцитозов: понятия "абсолютный" и "относительный" лейкоцитоз, ядерные сдвиги.
3. Лейкемоидная реакция. Причины, механизмы развития.
4. Лейкопении. Причины, механизмы развития. Агранулоцитозы.
5. Лейкозы. Принципы классификации.
6. Этиология и патогенез лейкозов.
7. Особенности кроветворения, картина костного мозга и периферической крови при острых лейкозах (миелобластном, лимфобластном, монобластном и др.).
8. Особенности кроветворения, картина костного мозга и периферической крови при хронических лейкозах (миэлолейкозе, лимфолейкозе, миэломной болезни и др.).
9. Общие нарушения в организме при лейкозах. Механизмы развития нарушений в системе крови (анемия, кровотечения), иммунной системе и др.
10. Патогенетическое обоснование дифференциальной диагностики лейкозов, лейкемоидной реакции и лейкоцитозов.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
/\Нарушения в системе крови, при которых возникает беззащитность к инфекции:
-Эозинофильный лейкоцитоз -Эритремия
-Лимфоцитоз +Агранулоцитоз
-Нейтрофильный лейкоцитоз +Панмиелофтиз
+Острый миелобластный лейкоз
/\ Лейкоцитарная формула, характерная для хронического миелолейкоза в фазу прогрессии:
-Лейкоциты - 170 х 109/л, миелобласты - 69%, Б-0%, Э-0%, П-1%, СН-24%, М-1%, Л-5%
-Лейкоциты - 15 х 109/л, миелоциты - 5%, Б-8%, Э-11%, Ю-10%, П-13%, СН-38%, М-5%, Л-10%
-Лейкоциты - 12 х 109/л, Ю-0%, П-10%, СН-64%, М-10%, Л-8%, Б-2%, Э-6%
-Лейкоциты - 1 х 109/л, П-2%, СН-16%, Б-0%, Э-0%, Ю-0%, М-1%, Л-81%
+Лейкоциты - 250 х 109/л, миелобласты - 4%, промиелоциты - 13%, миелоциты - 19%, Ю-6%, П-15%, СН-12%, Б-5,5%, Э-9%, М-6%, Л-8,5%
СН- сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы
Ю - юные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, М- моноциты, Л - лимфоциты
/\ Для каких лейкозов характерно резкое нарушение дифференцировки ("лейкемическое зияние"):
+Миелобластный лейкоз -Лимфолейкоз
-Миелолейкоз +Лимфобластный лейкоз
+Монобластный лейкоз -Моноцитаный лейкоз
-Эритремия -Миеломная болезнь
/\ Причина агранулоцитоза:
-Дефицит витамина В12 +длительное лечение левомицетином
+Злаковая интоксикация (грибок) -Острая кокковая инфекция
-Вирусное заболевание
/\ Цитохимические реакции для острого лимфобластного лейкоза:
-(-нафтилэстераза (-) -Пероксидаза (+)
+Пероксидаза (-) -Липиды (+)
+Липиды (-) -Гликоген в клетке расположен диффузно
+Гликоген в клетке расположен глыбками
/\ Изменение лейкоцитарной формулы, называемое "сдвигом вправо"
-СН-50%, П-12%, Ю-8%, Э-2%, Б-1%, М-7%, Л-20%
-СН-45%, П-8%, Ю-1%, Э-1%, Б-0%, М-5%, Л-40%
-СН-12%, П-15%, Ю-20%, миелобласты - 1%, промиелоциты - 3%, миелоциты - 19%, Б-5,5%, М-6%, Л-8,5%
+СН-65%, П-0%, Ю-0%, Э-2%, Б-0%, М-8%, Л-20%
СН- сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы
Ю - юные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, М- моноциты, Л - лимфоциты
/\ Заболевания, для которых характерен эозинофильный лейкоцитоз:
-Фурункулез -Хронический отит
-Бронхопневмония +Бронхиальная астма
+Вазомоторный ринит
/\Изменения периферической крови при лимфолейкозе в фазу прогрессии:
-Наличие в крови всех форм гранулоцитов
-Появление в крови промиелоцитов
+Увеличение в крови лейкоцитов
+Появление в крови единичных лимфобластов
+Наличие клеток Боткина-Гумпрехта
+Уменьшение процентного содержания гранулоцитов
/\ Цитохимическая реакция при остром миелобластном лейкозе:
-Пероксидаза (+), липиды (-) +Пероксидаза (+), липиды (+)
-Пероксидаза (-), липиды (-) -нафтилэкстераза (+)
-Пероксидаза (-), липиды (+)
/\ Лейкоцитарная формула, характерная для панмиелофтиза:
-Лейкоциты - 12 х 109/л, СН-62%, П-3%, Ю-0%, Э-0%, Б-0%, М-5%, Л-30%
- Лейкоциты - 2,9 х 109/л, СН-45%, П-8%, Ю-1%, Э-1%, Б-0%, М-5%, Л-40%
+ Лейкоциты - 1 х 109/л, СН-16%, П-2%, Ю-0%, Э-0%, Б-0%, М-1%, Л-81%
- Лейкоциты - 15 х 109/л, миелоциты - 5%, СН-38%, П-13%, Ю-10%, Э -11%, Б-8%, М-5%, Л-10%
- Лейкоциты - 12 х 109/л, , СН-64%, П-10%, Ю-0%, Э-16%, Б-0%, М-2%, Л-8%
СН- сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы
Ю - юные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, М- моноциты, Л - лимфоциты
/\ Заболевания, при которых развивается эозинофилия:
-Острый аппендицит +Аскаридоз
-Острая бронхопневмония -Хроническая интоксикация бензолом
+Хронический миелоцитарный лейкоз +Трихинеллез
-Азотемия
/\ Наиболее вероятные причины гибели больного с панмиелофтизом:
+Кровотечение +Гипоксия
-Ацидоз -Уремия
-Гипогликемия
/\ Лейкоцитарная формула, характерная для агранулоцитоза:
-Лейкоциты - 20 х 109/л, , СН-62%, П-14%, Ю-0%, Э-14%, Б-0%, М-2%, Л-8%
-Лейкоциты - 200 х 109/л, , миелобласты - 69%, СН-24%, Ю-0%, П-1%, Э-0%, Б-0%, М-2%, Л-5%
+ Лейкоциты - 2,1 х 109/л, , СН-12%, П-3%, Ю-0%, Э-0%, Б-0%, М-8%, Л-87%
- Лейкоциты - 16 х 109/л, , СН-70%, П-14%, Ю-6%, Э -0%, Б-0%, М-4%, Л-6%
- Лейкоциты - 3,8 х 109/л, , СН-45%, П-8%, Ю-1%, Э-1%, Б-0%, М-5%, Л-40%
СН- сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы
Ю - юные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, М- моноциты, Л - лимфоциты
/\ Изменения в нейтрофилах, которые можно считать проявлением их дегенерации:
+Полисегментированное ядро +Вакуолизация цитоплазмы
-Палочковидное ядро +Пикноз ядер
+Наличие в цитоплазме токсической зернистости
/\ Cпособность к фагоцитозу характерна для:
-В-лимфоцитов -Промиэлоцитов
+Сегментоядерных нейтрофилов +Эозинофилов
-Т-лимфоцитов
/\ Наиболее вероятная причина панмиелофтиза:
+Аутоиммуноагрессия +Влияние вирусов
-Дефицит витамина В12 -Инфекционная интоксикация
+Ионизирующее излучение
/\ Лейкоцитарная формула, характерная для аллергических заболеваний:
-Лейкоциты - 1 х 109/л, , СН-4%, П-6%, Ю-0%, Э-0%, Б-0%, М-1%, Л-89%
+Лейкоциты - 10 х 109/л, , СН-63%, Ю-0%, П-8%, Э-12%, Б-1%, М- 4%, Л-12%
-Лейкоциты - 16 х 109/л, СН-73%, П-11%, Ю-6%, Э-0%, Б-0%, М-4%, Л-6%
-Лейкоциты - 3,8 х 109/л, СН-24%, П-18%, Ю-0%, Э -0%, Б-0%, М-2%, Л-56%
-Лейкоциты - 200 х 109/л, , СН-24%, П-1%, Ю-0%, Э-0%, Б-0%, М-1%, Л-5%, миелобласты - 69%
СН- сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы
Ю - юные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, М- моноциты, Л - лимфоциты
/\ Нарушения, способствующие возникновению беззащитности организма к инфекции:
+Острый миелобластный лейкоз +В12-фолиеводефицитная анемия
-Тромбогеморрагический синдром -Нейтрофильный лейкоцитоз
+Лимфома Беркитта -Железодефицитная анемия
-Эозинофильный лейкоцитоз
/\ Наличие базофильной зернистности в нейтрофилах является свидетельством:
+Интоксикации -Гиперрегенерации
/\ Состояния, сопутствующие хроническому лейкозу:
-Анемия, вследствие гибели кроветворной ткани под действием интоксикации
+Анемия метапластическая +Тромбоцитопения
-Анемия гемолитическая - Анемия мегалобластическая
- Увеличение тромбоцитов
/\ Лейкоцитарная формула, характерная для инфекционных (туберкулез, бруцеллез и др.) заболеваний:
-1. Лейкоциты - 17 х 109/л, , СН-58%, П-11%, Ю-2%, Э-14%, Б-0%, М-3%, Л-12%
-2. Лейкоциты - 1 х 109/л, , СН-4%, Ю-0%, П-6%, Э-0%, Б-0%, М- 1%, Л-89%
-3. Лейкоциты - 200 х 109/л, , СН-24%, П-1%, Ю-0%, Э-0%, Б-0%, М-1%, Л-5%, миелобласты - 69%
-4. Лейкоциты - 16 х 109/л, , СН-73%, П-11%, Ю-6%, Э -0%, Б-0%, М-4%, Л-6%
+5. Лейкоциты - 18 х 109/л, , СН-16%, П-6%, Ю-1%, Э-1%, Б-0%, М-14%,Л-62%
СН- сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы
Ю - юные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, М- моноциты, Л - лимфоциты
/\ Индекс ядерного сдвига при сепсисе:
+1-2 -0,05-0,08 -0,4-0,6
/\ Индекс ядерного сдвига, соответствующий понятию "резкий регенераторный сдвиг":
+1-2 -0,5-0,8 -0,07-0,09
-0,02-0,03 -0,3-0,6
/\ Способность нейтрализовать гистамин характерна для:
-В-лимфоцитов -Т-лимфоцитов -Моноцитов
+Эозинофилов -Нейтрофилов
/\ Лейкоцитарная формула, характерная для паразитарных заболеваний (аскаридоз, трихинеллез, эхинококкоз и др.)
-1. Лейкоциты - 18 х 109/л,, СН-16%, П-6%, Ю-1%, Э-1%, Б-0%, М-14%, Л-62%
+2. Лейкоциты - 9 х 109/л, СН-48%, Ю-0%, П-7%, Э-28%, Б-1%, М- 4%, Л-22%
-3. Лейкоциты - 16 х 109/л, СН-73%, П-11%, Ю-6%, Э-0%, Б-0%, М-4%, Л-6%
-4. Лейкоциты - 200 х 109/л, СН-24%, П-1%, Ю-0%, Э -0%, Б-0%, М-1%, Л-5%, миелобласты - 69%
-5. Лейкоциты - 1 х 109/л, СН-4%, П-6%, Ю-0%, Э-0%, Б-0%, М-1%, Л-89%
СН- сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы
Ю - юные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, М- моноциты, Л - лимфоциты
/\ Заболевания, сопровождающиеся лейкопенией:
+Брюшной тиф -Фолликулярная ангина
+Грипп (тяжелая форма) +Хроническое отравление бензолом
-Глистная инвазия +Алиментарно-токсический агранулоцитоз
-Инфаркт миокарда -Острый аппендицит
-Пневмония очаговая
/\ Нижняя граница содержания лейкоцитов в периферической крови, оцениваемая как лейкоцитоз:
-6 х 109/л, -30 х 109/л,
-8 х 109/л, +10 х 109/л,
-12 х 109/л,
/\ Триада симптомов, характерная для лейкоза:
-Анемия, лейкоцитоз, желтуха
-Гемолитическая анемия, спленомегалия, желтуха
-Мегалобластическая анемия, фуникулярный миелоз, атрофия слизистой желудка
+Метапластическая анемия, беззащитность против инфекции, тромбоцитопения
-Апластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения
/\ Какие утверждения являются ошибочными:
+ Лейкемоидная реакция является одним из вариантов хронического лейкоза
+ Лейкемоидная реакция обусловлена стойкой необратимой гиперплазией костного мозга
- При лейкемоидной реакции отсутствует лейкемический провал
- Лейкемоидная реакция обусловлена временной гиперплазией лейкобластического кроветворного ростка
+ При лейкемоидной реакции, как правило, образуются экстрамедулярные очаги кроветворения
+ Лейкемоидная реакция, как правило, переходит в лейкоз
/\ Факторы при лейкозе, которые вызывают или потенцируют развитие анемии:
+ Угнетение эритропоэза
+ Вытеснение эритробластического ростка лейкозными клетками
+ Образование гемолизинов
- Усиление образования внутреннего антианемического фактора Кастла
/\ Бластный криз характеризуется:
+ Резким усилением размножения бластных клеток в кроветворных органах
- Усилением размножения мегалобластов
- Резким усилением аутоиммунного разрушения лейкозного кроветворного ростка
+ Полным блоком созревания бластных клеток
+ Усилением транспорта бластных клеток из кроветворных органов в кровь
/\ Тип лейкоза, при котором будут положительными цитохимические реакции на пероксидазу, фосфатазу и липиды:
- Остром лимфолейкозе + Остром миелолейкозе
- Недифференцируемом лейкозе
/\ Характерные изменения периферической крови при хроническом миелолейкозе :
+ Появление в периферической крови всех промежуточных форм лейкоцитов
- Лейкемические 'зияние' + Эозинофильно-базофильная ассоциация
- Лимфоцитоз + Лимфоцитопения
- Нейтропения + Анемия
/\ Характерные изменения периферической крови при хроническом лимфолейкозе :
- Наличие не менее 4O % лимфобластов + Анемия
- Наличие нейтрофилов с токсогенной зернистостью - Нейтрофилия
+ Наличие клеток Боткина-Гумпрехта + Нейтропения
+ Абсолютный и относительный лимфоцитоз
/\ Использование малых доз цитостатиков для лечения лейкозов может ускорить развитие опухолевой прогрессии, потому что:
- Усиливается скорость деления лейкозных клеток в костном мозге
- В большей степени подавляется пролиферация неизмененных клеток костного мозга
+ Возможен селективный отбор из лейкозных клеток наиболее злокачественных клонов
/\ Особенность, принципиально отличающую острый миелобластный лейкоз от хронического миелолейкоза:
- Бластные клетки в периферической крови
- Пернициозная анемия
+ Лейкемическое 'зияниеа'
- Экстрамедуллярные очаги кроветворения
/\ Изменения гематологических показателей характерные для
нейтрофильного лейкоцитоза:
-появление в крови единичных миелобластов
+увеличение содержания в крови нейтрофильных палочкоядерных лейкоцитов
-тромбоцитопения
+сдвиг формулы нейтрофилов влево
+появление в крови промиелоцитов
/\ Изменения гематологических показателей характерны для
лейкемоидной реакции миелоидного типа:
+появление в крови единичных миелобластов
+увеличение содержания лейкоцитов до десятков миллиардов в 1 л крови
+появление крови миелоцитов, метамиелоцитов
+увеличение содержания в крови палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов
-тромбоцитопения
-появление лейкемических инфильтратов
/\ Изменения гемограммы, характерные для хронического лимфолейкоза:
-появление в крови единичных миелобластов
+уменьшение процентного содержания нейтрофилов
+появление в крови пролимфоцитов
+появление в мазке крови теней Боткина-Гумпрехта
-относительный лимфоцитоз
+анемия
/\ Изменения гемограммы, характерные для нейтрофильного лейкоцитоза с резким регенеративным ядерным сдвигом:
+увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов на фоне нейтрофилии
-уменьшение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов на фоне нейтрофилии
-наличие в крови полисегментированных нейтрофилов
+появление в крови нейтрофильных метамиелоцитов
+появление в крови единичных промиелоцитов
+уменьшение в крови относительного содержания лимфоцитов
/\ Изменения в периферической крови при длительном лечении глюкокортикоидами:
-лимфоцитоз -эозинофилия
+лимфоцитопения +эозинопения
-нейтропения
/\ Изменения гематологических показателей, характерные для эритремии (болезни Вакеза):
-тромбоцитопения -гиперхромия эритроцитов
+увеличение показателя гематокрита +уменьшение процентного содержания лимфоцитов
/\ Состояния, при которых наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом влево:
-миогенном лейкоцитозе -пищеварительном лейкоцитозе
+крупозной пневмонии +ответе острой фазы
+остром инфаркте миокарда
/\ Изменения в периферической крови характерные для миелотоксической формы агранулоцитоза
+относительный лимфоцитоз -относительная лимфопения
+анемия и тромбоцитопения -сдвиг формулы нейтрофилов влево
+сдвиг формулы нейтрофилов вправо -эозинофилия
+эозинопения
/\ Заболевание с панцитозом (увеличение содержания в крови эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов):
-хронический миелоидный лейкоз -хронический лимфолейкоз
+эритремия (болезни Вакеза)
/\ Изменения гематологических показателей, характерные для
нейтрофильного лейкоцитоза , например, при остром аппендиците:
+увеличение содержания лейкоцитов до десятков миллиардов в 1л крови
-увеличение содержания лейкоцитов до 15-20 миллиардов в 1л крови
+сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов до миелоцитов
-инфильтрация клетками крови печени и селезенки
-морфологический и биохимический атипизм лейкоцитов
/\ Характерно ли для хронического миелолейкоза увеличение эозинофилов в периферической крови?
+Да -Нет
/\ Характерно ли для истинной полицитемии (болезнь Вакеза) увеличение в периферической крови базофилов?
+ Да -Нет
/\ Характерна ли для лейкоза аплазия кроветворной ткани?
-Да +Нет
/\ Является ли сепсис наиболее вероятной причиной гибели больного при остром миелобластном лейкозе?
+Да -Нет
/\ Характерна ли эозинофилия для бронхиальной астмы?
+Да -Нет

Рекомендуемая литература
Патологическая физиология./Под ред. А.Д.Адо, А.М.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина и др. – М.: Триада-Х ,2000. - С. 469-486.
Патологическая физиология.Курс лекций./ Под ред.И.Ф.Литвицкого.- М:Медицина, 1995. - С.397 - 425.
Патологическая физиология / Под ред. Н.Н.Зайко.- Киев: Логос.- 1996. - С. 375 - 389.
Избранные лекции по курсу “Патологическая физиология”.\ Под ред. В.И.Николаева.- СПб:СПбГМА, 1994. - С. 51 - 56.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ РАСК (СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА)
Теоретическая справка. Функциональная система РАСК (регуляция аггрегатного состояния крови) ответственна за сохранение жидкого состояния крови в норме и включение процесса свертывания крови (тромбообразование) в экстремальных условиях, то есть, при нарушении целостности кровеносного русла.
В системе РАСК можно выделить 3 основных звена, находящихся в тесной взаимосвязи и определяющих как равновесие, так и многообразные нарушения системы:
сосудистое звено - определяется функциональными свойствами сосудистой стенки,
клеточное звено - зависит от регуляторных свойств клеток крови и тканей (прежде всего - тромбоцитов),
гуморальное звено - активность системы и антисистемы “коагулянты - антикоагулянты”.
Регуляторами этого сложного взаимодействия являются нервная и эндокринная системы.
I. Сосудистая стенка в норме обладает высокой тромборезистентностью и играет важную роль в сохранении жидкого состояния крови. Тромборезистентность сосудистой стенки зависит от ее способности:
образовывать и связывать вещества (факторы), препятствующие адгезии и агрегации тромбоцитов (ПГ I2 - простациклин, тромбомодулин, глюкозами-ногликаны, протеин-С , протеин-S и др.);
блокировать контактную активацию факторов свертывания крови,
создавать антикоагулянтный потенциал на границе кровь/ткань путем фиксации на эндотелии комплекса гепарин - антитромбин III.
Тромборезистентность - это также способность сосудистой стенки ограничивать процесс тромбообразования зоной повреждения.
Любое повреждение сосудистой стенки (механическое, воспалительное, атеросклеротическое, аллергическое) ведет к локальной активации процессов, способствующих тромбообразованию: а) спазму сосудов в месте повреждения; б) по-вышенному выделению факторов адгезии и агрегации тромбоцитов (тромбоксан, фактор Виллебранда и др.); в) выделению тканевого тромбопластина (III фактор); г) контактной активации коллагеном и другими компонентами субэндотелия тромбоцитов (адгезия) и факторов свертывания крови (ХII фактор).
2. Роль тромбоцитов в системе РАСК:
1) ангиотрофическая функция;
2) способность поддерживать спазм поврежденных сосудов (освобождение серотонина);
3) адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов в месте повреждения сосуда определяет образование первичного тромбоцитарного тромба.
Адгезии и агрегации тромбоцитов способствуют коллаген, тромбоксан, фактор Виллебранда, мембранные гликопротеиды тромбоцитов и др. Препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов: простациклин, протеин-С, протеин-S, тромбомодулин.
3. Система коагуляции -- самое мощное звено гемостаза. Жидкое состояние крови поддерживается благодаря равновесию систем коагулянты - антикоагулянты. Активации процесса свертывания крови способствует повреждение сосудистой стенки, которое сопровождается: а) включением механизмов внешней системы свертывания крови (поступлением в плазму тканевого тромбопластина -- фактор III с последующей его активацией; б) включением механизмов внутренней системы свертывания крови (активация фактора ХII с последующим каскадом аутокаталитических ферментных реакций плазменных факторов -- XI, IX, VШ, IV, Х,VII + З-й), завершающихся образованием активного кровяного тромбопластина -- 1-я фаза. 2-я фаза коагуляции превращение протромбина в тромбин. 3-я фаза - превращение фибриногена в фибрин; постфаза - ретракция кровяного сгустка и фибринолиз.
В процессе коагуляции принимают участие плазменные и тромбоцитарные факторы. Равновесие в системе обеспечивают антикоагулянты (антитромбин III), гепарин, протеин-С, протеин-S, фибринолизин (плазмин).
Нарушения в системе РACК представлены 3 основными синдромами.
1. Геморрагические диатезы - болезни, характеризующиеся повышенной кровоточивостью, которые по механизму развития разделяют на:
1.1) ангиопатии - кровоточивость обусловлена преимушественно нарушением сосудистого звена системы РАСК (геморрагический васкулит, телеангиэктазии, авитаминоз С и др.);
1.2) тромбоцитопатии - нарушение в системе тромбоцитов: а) тромбоцитопения -- уменьшение количества тромбоцитов (лейкозы, панмиелофтиэ, болезньВерлъгофа и др.); б) тромбастении - функциональная неполноценность тромбоцитов (болезнь Гланцманна и др.);
1.3) коагулопатии - обусловлены либо недостаточностью коагулянтов, либо избыточной активностью антикоагулянтов (гемофилии А, В, С, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и др.).
2. Тромботический синдром (тромбоэмболическая болезнь) выражается наклонностью к тромбообразованию, развивающейся при сочетании ряда патологических факторов: а) повреждении сосудистой стенки; б) повышении адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и других форменных элементов; в) депрессии системы антикоагулянтов; г) замедлении скорости кровотока.
3. Тромбогеморрагический синдром (синдром ДВС - диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) характеризуется наклонностью к тромбообразованию в сочетании с повышенной кровоточивостью. Первичный механизм развития синдрома ДВС - гиперкоагуляция, она возникает вследствие либо избыточного образования тканевого тромбопластина (внешняя система), либо чрезмерно высокой длительной активации внутренней системы свертывания крови (кровяной тромбопластин). Вторично возрастает активность антикоагулянтов, особенно фибринолитической системы. В ответ возникает вторичная гипофибриногенемия. Наблюдается также повышенное потребление других факторов свертывания крови и тромбоцитов. Вследствие этого гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляцией.
Мотивация. Чрезвычайно высокая распространенность и опасность тромбозов и геморрагий, а также то, что они являются осложнениями различных болезней (инфекционных, аллергических, неопластических, сердечно-сосудистых), часто встречающихся в хирургической и акушерской практике, определяет важность проблемы для врача любой специальности, требует знаний причин и механизмов развития этих состояний.
Цель занятия: изучить причины и механизмы нарушений в системе РАСК, ознакомиться с некоторыми методиками оценки состояния системы (тромбоэластограмма, биохимические тесты); решить ситуационные задачи.

Контрольные вопросы
1. Характеристика системы РАСК.
2. Тромборезистентность сосудистой стенки. Понятие, механизмы тромборезистентности.
3. Классификация нарушений в системе РАСК.
4. Геморрагические диатезы. Классификация, причины, механизмы развития: ангиопатии, тромбоцитопатии, коагулопатии.
5. Тромбоэмболический синдром. Причины, механизмы развития, последствия.
6. Тромбогеморрагический синдром (синдром ДВС). Причины, механизмы развития, последствия.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
/\Приводит ли к развитию коагулопатии отсутствие антигемофильных глобулинов?
+ Да - Нет
/\Механизмы, приводящие к активации свертывания крови при синдроме ДВС?
-Снижение вязкости крови
+Увеличение в крови тканевого тромбопластина
+Распространенные повреждения внутренней оболочки сосудов
-Понижение тромбоцитов
+Увеличение вязкости крови
+Интенсивная внутрисосудистая агрегация клеток крови
/\Болезни, при которых наблюдается тромбоцитопения:
+ Болезнь Верльгофа - Болезнь Гланцмана
+Панмиелофтиз - Геморрагическая тробоцитодистрофия
+Лейкоз
/\Болезни, при которых наблюдается тромбоцитоастения:
- БолезньВерльгофа +Болезнь Гланцмана
-Панмиелофтиз +Геморрагическая тробоцитодистрофия
- Лейкоз
/\Ретракция кровяного сгустка зависит от функции тромбоцитов
+ Да - Нет
/\Внутритромбоцитарные факторы, ингибирующие образование тромбоксана А2 :
+ Дефицит фосфолипазы + Низкая активность циклооксигеназы
+ Высокий уровень цАМФ - Высокий уровень цГМФ
/\Возможные осложнения иммунного характера, возникающие при терапии гемофилии А:
+ Анафилактический шок + Высокий титр иммунных ингибиторов фактора VIII
+ Синдром приобретенного иммунодефицита
- Дефицит фактора VIII - Дефицит антитромбина
/\Причины ДВС-синдрома:
+ Синдром 'раздавливания' тканей - Авитаминоз К
+ Травматично выполненные большие хирургические операции - Гемофилия В
/\ При лейкозе нарушается тромбоцитопоэз?
+ Да - Нет
/\Причины коагулопатий
+Отсутствие антигемофильных глобулинов -Авитаминоз С
+Авитаминоз К +Афибриногенемия
+Механическая желтуха -Тромбоцитопения

/\Установить правильную последовательность развития фаз свертывания крови:
Ретракция кровяного сгустка
Образование активного тромбопластина
Переход фибриногена в фибрин
Переход протромбина в тромбин
+2-4-3-1
-1-4-3-2
-4-3-2-1
/\Для болезни Верльгофа характерен аутоиммунный механизм патогенеза
+ Да - Нет
/\ При обтурационной желтухе повышена кровоточивость
+ Да - Нет
/\Заболевания, протекающие с тромбоцитопенией
+Панмиелофтиз -Гемофилия
+Болезнь Верльгофа +Лейкоз
-Механическая желтуха -Авитаминоз С
/\Факторы, определяющие тромборезистентность сосудов
+Протеин С -Тромбоксан А2
+Протеогликаны - циклический АМФ
-Тканевой тромбопластин +Простациклин J2
/\Острая почечная недостаточность является причиной тромбо-геморрагического синдрома?
+ Да - Нет
/\Патологические явления и болезни, которым сопутствуют гипокоагулопатии :
+ Паренхиматозная желтуха
- Избыточное накопление в крови липидов низкой плотности
- Атеросклероз + Механическая желтуха
- Острая постгеморрагическая анемия - Гипертоническая болезнь
/\ В развитии ангиопатий имеет значение наследственный фактор
+ Да - Нет
/\Факторы, участвующие в патогенезе кровоточивости при болезни Верльгофа
+Недостаток 6 тромбоцитарного фактора
+Недостаток серотонина
-Увеличение содержания серотонина
+Нарушение трофики сосудов
/\Отсутствующий фактор свертывания крови гемофилии А:
- фактор Хагемана +VIII фактор
- Антигемофильный глобулин С (фактор Розенталя)
- Антигемофильный глобулин Б (фактор Кристмаса)
/\ При болезни Верльгофа время свертывания крови нормально
+ Да - Нет
/\Внешние механизмы свертывания крови:
+ Время свертывания крови 30-40 сек. - Отсутствие повреждения сосудов
-Изменение заряда эндотелия сосудов
/\Для какой фазы свертывания крови гепарин является антикоагулянтом?
+I фаза +П фаза
+Ш фаза -Ретракция кровяного сгустка
/\Причины геморрагических диатезов
+Лейкоз -Кровопотеря
+Лучевая болезнь -Ожоговая болезнь
+Накопление в крови антитромбоцитарных аутоантител
/\ Лабораторные тесты при тромбастении Гланцмана:
+ Отсутствует ретракция кровяного сгустка
+Содержание тробмоцитов в норме
- Ретракция кровяного сгустка в норме
+Время свертывания крови в норме
- Замедление свертывания крови
-Отсутствие 3 фактора
/\Патологические состояния и болезни, которые сопровождаются гипокоагуляцией:
+ хроническая механическая желтуха - острая гемолитическая анемия
- гиперлипидемия - атеросклероз
+ паренхиматозная желтуха + хронические лейкозы
/\Патологические состояния и болезни, сочетающиеся, как правило, с гиперкоагуляцией:
+ тромбоцитозы + эритремия
- гиполипидемия - авитаминоз K
/\Нарушения, характерные для тромбоцитопатий:
- сниженный синтез тромбоксана A2
+ дефицит тромбостенина в тромбоцитах
+ отсутствие или слабая агрегация тромбоцитов при воздействии проагрегантов: АДФ, тромбина и адреналина
+ снижение реакции освобождения тромбоцитами АДФ и серотонина
+ ослабление ретракции кровяного сгустка в процессе тромбообразования
/\Факторы, действие которых вызывает развитие тромбоцитопений:
+ угнетение пролиферации мегакариобластов
+ вытеснение мегакариоцитарного ростка костного мозга лейкозными клетками
- активация лейкоцитарного ростка костного мозга при воспалении
+повышенное «потребление» тромбоцитов в процессе тромбообразования
+ иммунные повреждения тромбоцитов
+ высокая доза ионизирующего излучения
- лейколизис
/\Дефицит каких ферментов сопровождается нарушением синтеза и освобождения тромбоцитами факторов системы гемостаза:
+ тромбоксан-синтетазы - аланинтрансферазы
+ фосфорилазы + циклооксигеназы
- фосфолипазы - пероксидазы
/\При тромбоцитозах нарушения гемокоагуляции развиваются преимущественно:
- в артериях и венах крупного диаметра - в артериях и венах среднего диаметра
+ в микрососудах
/\Факторы, действие которых вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов:
+ дегрануляция тромбоцитов
+ оголение субэндотелиального слоя коллагена
-увеличение в крови содержания простациклина
- активация простациклин-синтетазы
/\Патогенетические факторы нарушения гемостаза при наследственных тромбоцитопатиях:
+ дефицит рецепторов тромбоцитов к фактору Виллебранда
- гиперфибриногенемия
+ нарушение взаимодействия тромбоцитов с коллагеном субэндотелиального слоя
/\ Наиболее частые причины ДВС-синдрома:
+ шок + сепсис - гемофилия А
/\Причины замедления свёртывания крови:
+ избыток антикоагулянтов
+ активация фибринолитической системы
- падение активности естественных антикоагулянтов
- увеличение в крови прокоагулянтов
+ недостаток прокоагулянтов
- торможение процесса фибринолиза
/\Причины коагулопатии П фазы:
+Авитаминоз К - Афибриногенемия
- Гемофилия +Цирроз печени
+Обтурационная желтуха -Гемофилоидные состояния
/\Лабораторные тесты при геморрагической тромбоцитодистрофии:
- Отсутствует ретракция кровяного сгустка
+Содержание тромбоцитов в норме
-Время свертывания крови в норме
+Замедление свертывания крови
+Отсутствие 3 фактора
/\Состояния, сопровождающиеся ускорением свёртывания крови:
+ атеросклероз - гемофилии A,B,C
- тромбоцитопении (лейкозы, лучевая болезнь, болезнь Верльгофа)
+ ревматизм - диффузные поражения печени
+ гипертоническая болезнь
/\Состояния, сопровождающиеся замедлением свёртывания крови
- ревматизм - варикозное расширение вен
+ передозировка антикоагулянтов + гипо- и авитаминоз K
- гипертоническая болезнь + анафилактический шок
/\Изменение показателей гемостаза при атромбоцитопенической пурпуре (болезнь Виллербранда)
-Количество тромбоцитов снижено
+Количество тромбоцитов в норме
+Ретракция кровяного сгустка не нарушена
+Снижена адгезия тромбоцитов
-Время кровотечения снижено
+Время кровотечения увеличено
/\ Укажите возможные причины ДВС-синдрома:
- Коллапс
+ Преждевременная отслойка плаценты
+ Острый лейкоз
Факторы, участвующие в патогенезе кровоточивости при болезни Верльгофа?
+Снижение количество тробоцитов
-Снижение витамина К
+Накопление в крови антитромбоцитарных аутоантител
-Отсутствие антигемофильных глобулинов
/\ Внешние механизмы свертывания крови:
+Участие тканевого тромбопластина
-Время свертывания крови 5-7 мин.
-Участие антигемофильных глобулинов
+Механическое повреждение сосудов
/\ Укажите патологические состояния и болезни, сочетающиеся, как правило, с гиперкоагуляцией:
+наследственный дефицит антитромбина III
-избыточный синтез простациклина
+системный атеросклероз
+дефицит простациклина
/\ Укажите факторы, действие которых вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов:
+повреждение эндотелия
+освобождение избытка тканевого тромбопластина
-избыток цАМФ в крови
+повышение в крови концентрации АДФ
/\ Укажите патогенетические факторы нарушения гемостаза при наследственных тромбоцитопатиях:
+отсутствие в мембранах тромбоцитов гликопротеинов
+дефицит плотных гранул I и II типа тромбоцитов
+нарушения реакции дегрануляции тромбоцитов
-нарушение синтеза простациклина
/\ Укажите наиболее частые причины ДВС-синдрома:
-болезнь Верльгофа
-цинга
-феномен Артюса
+острые лейкозы

Рекомендуемая литература
Патологическая физиология./Под ред. А.Д.Адо, А.М.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина и др. – М.: Триада-Х ,2000. - С. 486-502
Патологическая физиология.Курс лекций./ Под ред.И.Ф.Литвицкого.- М:Медицина, 1995. - С.426 - 437.
Патологическая физиология / Под ред. Н.Н.Зайко.- Киев: Логос.- 1996. - С. 389 - 393.
Петрищев Н.Н. Тромборезистентность сосудов. -СПб: АНТ-М, 1994. - 130 с.


ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ
Патофизиология как теоретическая и методологическая база медицины. Предмет и задачи патофизиологии. Основные особенности патофизиологии как научной и учебной дисциплины. Роль эксперимента в развитии патофизиологии и медицины.
Здоровье и болезнь – основные понятия нозологии. Переходные состояния организма между здоровьем и болезнью (предболезнь).
Болезнь как диалектическое единство повреждения и адаптивных реакций организма.
Этиология. Роль причин и условий в возникновении болезней, их диалектическая взаимосвязь. Понятие о внешних и внутренних причинах и факторах риска.
Патогенез. Причинно-следственные связи в развитии болезни. Понятие о порочном круге патогенеза. Единство функциональных и структурных изменений в патогенезе заболевания.
Повреждение как начальное звено патогенеза. Проявления повреждения на разных уровнях интеграции организма. Защитные, компенсаторные и восстановительные реакции организма.
Болезнетворное воздействие факторов внешней среды: действие электрического тока на организм человека.
Болезнетворное воздействие факторов внешней среды: действие измененного барометрического давления на организм человека. Горная болезнь, кессонная болезнь, высотная болезнь.
Болезнетворное воздействие факторов внешней среды: действие ионизирующей радиации на организм человека. Лучевая болезнь, виды, патогенез.
Врожденные и наследственные болезни. Принципы классификации наследственных болезней. Мутационная изменчивость. Значение закона Бидла-Татума для понимания патогенеза наследственных болезней.
Молекулярные наследственные болезни углеводного и аминокислотного, белкового обмена. Галактоземия, гликогенозы. Фенилкетонурия, альбинизм.
Хромосомные мутации. Наследственные болезни, обусловленные изменениями в аутосомах и в половых хромосомах.
Нарушение периферического кровообращения. Артериальная гиперемия. Причины, виды, механизмы развития, последствия.
Нарушение периферического кровообращения. Венозная гиперемия. Причины, виды, механизмы развития, последствия.
Нарушение периферического кровообращения. Стаз. Ишемия. Причины, виды, механизмы развития, последствия.
Нарушение периферического кровообращения. Тромбоз, эмболия. Причины, виды, механизмы развития, последствия.
Воспаление. Сущность явления. Причины воспаления. Защитная роль воспаления. Теории воспаления.
Воспаление. Первичная и вторичная альтерация. Молекулярные механизмы повреждения.
Нарушение обмена в очаге воспаления. Физико-химические нарушения в очаге воспаления.
Воспаление. Сосудистые реакции при воспалении. Экссудация, механизмы развития, роль медиаторов. Значение экссудации.
Сравнительная патология воспаления (И.И. Мечников). Эмиграция лейкоцитов в очаг воспаления. Фагоцитоз.
Диалектика защиты и повреждения в процессе развития воспаления.
Локализация и генерализация повреждения. Местные и общие реакции на повреждение. Их взаимосвязь.
Характеристика понятия «ответ острой фазы». Основные цитокины РООФ, их происхождение и биологические эффекты.
Лихорадка как типовая патологическая реакция. Этиология, патогенез. Изменение теплопродукции и теплоотдачи в разные стадии лихорадки.
Лихорадка как компонент РООФ. Классификация пирогенов. Механизм реализации эндопирогенов. Биологическое значение лихорадки.
Отличие лихорадки от экзогенного перегревания и других видов гипертермий.
Тромботический синдром. Причины, механизмы развития, последствия (тромбоэмболическая болезнь). Патогенез тромбофилий.
Геморрагический синдром: ангиопатии. Виды, причины, механизмы развития, последствия.
Геморрагический синдром: тромбоцитопении. Виды, причины, механизмы развития. Причины, механизмы развития, последствия.
Геморрагический синдром: коагулопатии. Нарушения свертывания крови в 1,2,3 фазе коагуляции Причины, механизмы развития, последствия.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС). Причины, механизмы развития, стадии, последствия. Принципы патогенетической терапии.
Гипо- и гипергликемии. Виды, причины, и механизмы развития, последствия.
Этиология и патогенез сахарного диабета I и II типа. Экспериментальный сахарный диабет. Патогенез острых и хронических осложнений сахарного диабета.
Метаболический синдром и его характеристика. Общее ожирение. Виды, причины и механизмы развития. Последствия.
Энергетический обмен организма в состояниях положительного энергетического баланса. Энергетический обмен организма в состояниях отрицательного энергетического баланса.
Голодание. Виды голодания, стадии полного голодания. Гормоно-субстратные изменения в разные периоды полного голодания.
Регуляция водно-электролитного обмена и механизмы его нарушений. Классификация нарушений водно-электролитного обмена. Роль нейроэндокринных нарушений в развитии отеков, несахарного диабета и водного отравления.
Нарушения водно-солевого обмена. Обезвоживание. Причины, механизмы развития, последствия. Роль профессиональных факторов в развитии обезвоживания.
Гипергидратация. Виды. Патогенез отеков при сердечной недостаточности.
Отеки. Патогенетические механизмы развития отеков. Патогенез токсического, голодного и почечного отеков.
Респираторный ацидоз. Причины, механизмы развития. Роль буферных систем и органов в компенсации. Изменение показателей КОБ. Характеристика нарушений при некомпенсированной форме ацидоза.
Нереспираторный ацидоз. Виды, причины, механизмы развития. Роль буферных систем и органов в компенсации. Изменение показателей КОБ, расстройства жизнедеятельности организма при некомпенсированной форме ацидоза.
Респираторный алкалоз. Причины, механизмы развития. Роль буферных систем и органов в компенсации. Изменение показателей КОБ. Нарушения в организме при некомпенсированной форме алкалоза.
Нереспираторный алкалоз. Виды, причины, механизмы развития. Роль буферных систем и органов в компенсации. Изменения показателей КОБ, клинические проявления при некомпенсированной форме алкалоза.
Этиология опухолевого процесса. Виды канцерогенов. Эндо- и экзогенные канцерогены (физические, химические, биологические). Механизмы их воздействия.
Молекулярные механизмы атеросклероза. Атерогенные дислипопротеидемии. Роль рецепторов к липопротеидам в регуляции обмена холестерина и в атерогенезе.
Атеросклероз. Значение нарушений нейроэндокринной регуляции в этиологии и патогенезе атеросклероза. Роль социальных факторов в развитии атеросклероза.
Нейрогенная теория атеросклероза (П.С. Хомуло). Этиология и патогенез. Эмоциональная реакции и эмоциональный стресс. Влияние эмоционального стресса на атерогенез.
Онковирусы. Их классификация. Роль вирусов в канцерогенезе.
Молекулярные механизмы канцерогенеза. Значение онкогенов в канцерогенезе.
Механизмы активации протоонкогенов. Роль онкобелков в канцерогенезе. Классификация онкобелков.
Опухолевый процесс. Определение понятия. Виды опухолей, признаки малигинизации. Понятие о предопухолевом состоянии.
Атипизм опухолевой ткани. Морфологический, биохимический, функциональный атипизм.
Механизмы антиканцерогенеза. Механизмы противоопухолевой резистентности организма.
Механизмы взаимодействия опухоли и организма. Опухолевая кахексия. Паранеопластические синдромы.
Общая патология нервной системы. Формирование генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) как основной механизм патологической функциональной системы.
Функциональные нарушения высшей нервной деятельности. Экспериментальные неврозы. Значение типов нервных систем в возникновении неврозов (И.П. Павлов).
Эмоции и эмоциональные расстройства. Роль психоэмоционального напряжения в развитии соматической патологии.
Психосоматические заболевания. Примеры, этиология, патогенез. Механизмы формирования отрицательных эмоций.
Патология паращитовидных желез. Гипо- и гиперпаратиреоз. Клинические формы, причины, признаки, механизмы.
Патология щитовидной железы. Классификация функциональных состояний. Эутиреоидное состояние щитовидной железы . Гипо- и гиперфункция щитовидной железы. Причины, признаки, механизмы развития.
Патология коры надпочечников. Гипо- и гиперфункция. Первичный и вторичный альдостеронизм. Причины, признаки, механизмы развития.
Патология гипоталамуса и гипофиза. Несахарный диабет. Гипо- и гиперсекреция СТГ. Заболевания, признаки, механизмы развития.
Значение и механизмы формирования срочной и долговременной адаптации.
Общий адаптационный синдром (ОАС). Роль желез внутренней секреции в развитии ОАС. Стадии стресса.
Стресс-факторы, стресс-реализующие системы. Механизмы стрессогенного повреждения различных органов и систем.
Адаптивные и дизадаптивные эффекты гормонов стресса (катехоламины, глюкокортикоиды). Болезни адаптации.
Стресс-лимитирующие системы. Виды, эффекты.
Понятие психоэмоционального стресса. Определение, причины, механизмы развития, роль в патогенезе психосоматических заболеваний.
Иммунодефицитные состояния и аллергия как типовые иммунопатологические процессы. Взаимосвязь аллергии и воспаления, аллергии и иммунитета.
Первичные (наследственные и врожденные) иммунодефициты. Виды, патогенез, проявления, последствия. Вторичные (приобретенные) иммунодефицитные состояния. Этиология, патогенез, последствия. СПИД, этиология, пути инфицирования, патогенез.
Аллергия и иммунитет. Общность и различия. Классификация аллергических реакций.
Анафилаксия. Причины, механизмы развития. Сенсибилизация и десенсибилизация. Пассивная анафилаксия. Анафилактический шок.
Атопии. Бронхиальная астма, сенная лихорадка. Причины, механизмы развития. Роль наследственности в развитии атопий.
Аллергические реакции II типа, этиология, патогенез. Защитное и патогенное значение цитотоксических реакций.
Болезни иммунных комплексов (сывороточная болезнь). Виды. Причины, механизмы развития, профилактика.
Клеточно-опосредованная аллергия (IV тип). Виды, причины, механизмы развития. Перспективы трансплантации органов и тканей. Аутоаллергия. Причины, механизмы развития аутоаллергических заболеваний.
Лекарственная аллергия. Условия и механизмы развития.
Сердечная недостаточность. Определение, причины, классификация, механизмы развития. Интракардиальные механизмы компенсации сердечной недостаточности.
Недостаточность системы кровообращения. Определение, виды. Гемодинамическая характеристика видов недостаточности кровообращения.
Компенсаторные механизмы сердца. Понятие о гиперфункциях, виды, механизмы развития. Физическая нагрузка и гиперфункция сердца.
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность. Клинические проявления. Виды, причины, механизмы развития.
Хроническая сердечная недостаточность. Клинические признаки и механизмы. Механизмы развития сердечной недостаточности при мио-, эндо- и перикардитах. Механизмы развития сердечной недостаточности при эндокринопатиях.
Коронарная недостаточность. Определение, классификация, причины, клинические проявления.
Инфаркт миокарда. Причины, механизмы развития, осложнения. ИБС. Определение. Стенокардия, классификация по патогенезу, механизмы развития.
Гипертоническая болезнь. Классические концепции развития ГБ. Теория Ланга-Мясникова развития ГБ. Причины, стадии, механизмы развития ГБ и их гемодинамическая характеристика. Осложнения ГБ. Экспериментальное моделирование ГБ.
Симптоматические гипертензии: ренальные, сосудистые, эндокринные. Надпочечниковые гипертензии. Виды, механизмы повышения АД. Ренальные гипертензии. Виды, механизмы повышения АД. Экспериментальное моделирование почечных гипертензий.
Острая сосудистая недостаточность. Обморок. Определение, виды, механизм развития. Сосудистая недостаточность. Коллапс. Определение, виды, механизмы развития и компенсации.
Хроническая сосудистая недостаточность, гипотоническая болезнь. Определение, классификация, причины, механизмы развития.
Анемии вследствие нарушения кровообразования. В12- фолиеводефицитная анемия. Причины, механизмы развития, картина крови.
Дизэритропоэтические анемии (железодефицитная, апластическая, сидероахрестическая). Причины, механизмы развития, картина крови.
Гемолитические анемии. Принципы классификации. Приобретенные и наследственные гемолитические анемии. Причины, механизмы развития, картина крови.
Острая кровопотеря. Механизмы компенсации. Постгеморрагические анемии (острые, хронические), механизмы развития, картина крови.
Лейкоцитозы. Классификация. Причины, механизмы развития. Сдвиги лейкоцитарной формулы.
Лейкемоидные реакции. Виды, этиология, патогенез. Отличие от лейкоза. Значение для организма.
Лейкозы. Классификации. Этиопатогенез, картина костного мозга и крови при острых и хронических лейкозах.
Лейкопении. Виды, причины, механизмы развития. Изменения в лейкоцитарной формуле.
Гипо- и гиперволемии. Причины, механизмы развития, последствия.
Патология внешнего дыхания. Механизм компенсации при нарушении внешнего дыхания. Одышка. Виды. Периодическое и терминальное дыхание. Причины, виды, механизмы развития.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Эмфизема легких. Виды. Патогенез нарушения внешнего дыхания при эмфиземе.
Рестриктивные причины нарушения внешнего дыхания. Пневматоракс. Виды. Патогенез нарушений внешнего дыхания при пневматораксе.
Обструктивные причины нарушения внешнего дыхания. Ателектаз. Виды. Патогенез нарушений внешнего дыхания при ателектазе.
Гипоксия. Определение, общая характеристика, классификация гипоксических состояний. Этиология и патогенез различных видов гипоксии.
Защитно-приспособительные реакции при гипоксии. Механизмы срочной и долговременной адаптации к гипоксии. Нарушение обмена веществ и физиологических функций при гипоксии.
Нарушение секреторной и моторной функции желудка. Причины, механизмы развития, последствия.
Нарушение пищеварения в тонком кишечнике. Пристеночное пищеварение и его нарушения. Причины, механизмы развития, последствия.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Теории патогенеза. Современные представления о механизмах развития язвенной болезни.
Болезни оперированного желудка. Демпинг-синдром. Причины, механизмы развития, последствия. Роль гастроинтестинальных гормонов в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта и других систем организма.
Печеночная недостаточность. Причины. Патогенетические варианты печеночной недостаточности: печеночно-клеточная, сосудистая (шунтовая), смешанная. Экспериментальное моделирование печеночной недостаточности. Печеночная кома. Этиология. Патогенез.
Желтухи. Классификация. Этиология и патогенез. Характеристика билирубинового обмена.
Нарушение основных процессов в почках. Функциональные пробы почек. Их значение для функциональной диагностики патологии почек. Патологические составные части мочи, изменения количества и удельной плотности мочи. Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Причины, виды, диагностическое значение.
Нефротический синдром. Причины, механизмы развития, последствия, профилактика.
Острая почечная недостаточность. Формы, этиология, механизмы развития, последствия.
Хроническая почечная недостаточность. Причины, стадии, механизмы развития. Уремия.
Гломерулонефриты. Патогенетическая классификация. Клинические проявления, принципы лечения.
Шок. Основные виды. Общий патогенез шоковых состояний. Определение, стадии шока, основные функциональные и структурные нарушения на различных стадиях шока.
Кома. Виды комы. Этиология, патогенез. Нарушение функций организма при коматозных состояниях.
Боль. Структура болевого восприятия. Ноцицептивные и антиноцицептивные системы.
Боль. Нейрогуморальные механизмы регуляции болевой чувствительности.













13PAGE 141015


13PAGE 144215




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 346018
    Размер файла: 598 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий