Неврология методичка


ГОУ Читинская государственная медицинская академия






















учебно-методическая разработка





















Чита 2003

УДК 616.8:616-053.2/5

Ю. А. Ширшов, Е. М. Вишнякова, В. М. Пархоменко и др. Семиотика нервных болезней у детей. / Учебно-методическая разработка. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2003. -



Учебно-методическая разработка составлена на основании программы по нервным болезням и нейрохирургии для студентов высших медицинских учебных заведений и предназначена для преподавателей и студентов педиатрического факультета.
Авторы: проф., зав. каф. нервных болезней ЧГМА Ю. А. Ширшов; асс. каф. нервных болезней ЧГМА Е. М. Вишнякова; доц. каф. нервных болезней ЧГМА В. М. Пархоменко; доц. каф. нервных болезней ЧГМА Ф. Ю. Белозерцев; асс. каф. нервных болезней ЧГМА Д. Ю. Шерстнев, асс. каф. нервных болезней ЧГМА Е. В. Пляскина.
Рецензенты: проф., д. м. н., зав. кафедрой госпитальной терапии ЧГМА Ю. В. Пархоменко; гл. невролог Читинской области, к. м. н. И. Ю.Домаев.





Учебно-методическая разработка "Семиотика нервных болезней у детей" одобрена, утверждена, рекомендована к печати цикловой методической комиссией (13.02.03), Центральным координационно-методическим советом ЧГМА (протокол №3 от 20.02.03).





















© ЧГМА, 2003




Раздел первый: Методические указания к проведению практических занятий

1. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 1
ТЕМА: Поражение пирамидного пути.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Знать симптомы поражения пирамидного пути.
Знать генез симптомов центрального и периферического паралича.
Знать терминологию по изучаемой теме.
Знать особенности обследования двигательной сферы у новорожденных и детей раннего возраста.
Уметь исследовать двигательную сферу (за исключением обследования черепно-мозговых нервов), определять наличие и характер двигательных нарушений.
Уметь определять топический диагноз по выявленным двигательным нарушениям.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Теоретическая часть:
Понятие о рефлексе, рефлекторном принципе функционирования нервной системы. Рефлексы спинного мозга (миотатический рефлекс, глубокие и поверхностные рефлексы). Спинальная рефлекторная петля, регулирующая мышечный тонус. Понятие о сегменте спинного мозга.
Ход пирамидного пути. Центральный и периферический паралич. Поражение центрального и периферического нейрона на различных уровнях. Методика исследования двигательной сферы.
2. Практические навыки:
Уметь определять спастическую, паретическую, гемиплегическую, степпажную походку, позу Вернике-Манна.
Уметь: исследовать объем пассивных движений, мышечный тонус, определять спастический гипертонус, диффузный, дистальный, проксимальный гипотонус.
Уметь исследовать силу и объем активных движений (проба Барре, поза Будды, 5-балльная оценка мышечной силы, исследование объёма и силы различных мышечных групп).
Уметь исследовать глубокие и поверхностные спинальные рефлексы, клонусы.
Уметь исследовать патологические рефлексы.
Уметь дифференцировать центральный и периферический паралич.
Уметь исследовать двигательную сферу новорожденных и детей раннего возраста.
Уметь определять топический диагноз по выявленным двигательным нарушениям.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
Контроль исходного уровня знаний (тесты, опрос).
Разбор темы.
Формирование практических навыков:
демонстрация практических навыков (слайды, плакаты, видеофильм, показ больных).
микрокурация студентами больных с поражением пирамидного пути.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Каков ход центрального нейрона пирамидного пути?
Каков ход периферического нейрона пирамидного пути?
Каковы признаки поражения центрального нейрона пирамидного пути?
Каковы признаки поражения периферического нейрона пирамидного пути?
Какова семиотика поражения различных уровней центрального нейрона пирамидного пути (кора, лучистый венец, внутренняя капсула, ствол, спинной мозг)?
Какова семиотика поражения различных уровней периферического нейрона пирамидного пути (спинной мозг, передний корешок, сплетение, нерв)?
Какие параклинические методы используют для исследования двигательной системы?
Установите топический диагноз (задачи 2.1-2.5; 2.9-2.11; 2.14-2.16; 7.1; 8.4).
Укажите локализацию поражения нервной системы соответственно условно обозначенным синдромам (задачи 9.1-9.10).
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. Таблицы:
Схема пирамидного пути.
Поперечный срез спинного мозга.
Рефлекторная дуга коленного рефлекса.
Двигательная зона коры головного мозга.
Схема внутренней капсулы.
Основные признаки центрального и периферического паралича.
Электростенд: проводящие пути головного и спинного мозга.
Сегмент спинного мозга.
2. Диапозитивы:
Цитоархитектоника двигательной зоны коры головного мозга.
Поза Вернике-Манна.
3. Видеофильм:
Расстройство моторных функций.
4. Препараты:
Срезы головного и спинного мозга на различных уровнях.

2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 2
ТЕМА: Поражение экстрапирамидной нервной системы и мозжечка.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Знать симптомы поражения экстрапирамидной нервной системы и мозжечка.
Знать терминологию по изучаемой теме.
Уметь исследовать функции экстрапирамидной нервной системы и мозжечка.
Уметь устанавливать топический диагноз по выявленным нарушениям.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Теоретическая часть:
Структура экстрапирамидной системы – задние и медиальные отделы лобных долей, таламо-стрио-паллидарный комплекс, бугры четверохолмья, красное ядро, чёрная субстанция, ретикулярная формация, вестибулярные ядра, нижняя олива, гамма-система в спинном мозге. Основные связи экстрапирамидной системы. Участие экстрапирамидной системы в организации движений путём регуляции позы, мышечного тонуса и стереотипных движений. Роль нейротрансмиттеров экстрапирамидной системы (дофамин, ГАМК, ацетилхолин).
Синдромы поражения экстрапирамидной системы (гипокинезия, гиперкинезия, ригор, мышечная гипотония), их патогенез. Синдром паркинсонизма и гиперкинетический синдром.
Анатомия мозжечка. Афферентные и эфферентные связи мозжечка с различными отделами спинного и головного мозга. Участие мозжечка в организации произвольных и непроизвольных движений. Симптомы поражения мозжечка: атаксия, асинергия, мышечная гипотония. Симптомы и синдромы поражения мозжечка.
Уровни регуляции мышечного тонуса – сегментарно-периферический, надсегментарный, мозжечково-вестибулярный, красных ядер, паллидарный, стриарный, корковый. Характеристика видов нарушения мышечного тонуса.
Методика исследования функций экстрапирамидной нервной системы и мозжечка.
2. Практические навыки:
Уметь: исследовать функции мозжечка, выявлять атаксию, асинергию, мышечную гипотонию.
Уметь выявлять гиперкинезы, симптомы олигобрадикинезии, патологию позы при синдроме паркинсонизма, ригор, феномен “зубчатого колеса”, тремор покоя.
Уметь определять топический диагноз по выявленным нарушениям экстрапирамидной нервной системы и мозжечка.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
Контроль исходного уровня знаний (тесты, опрос).
Разбор темы.
Формирование практических навыков:
демонстрация практических навыков (слайды, плакаты, видеофильм, показ больных).
микрокурация студентами больных с поражением экстрапирамидной нервной системы и мозжечка.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Какие структуры относятся к экстрапирамидной нервной системе?
Каков генез симптомов поражении экстрапирамидной нервной системы (гиперкинезии, гипокинезии, ригора)?
Каков ход спинно-мозжечковых путей?
Перечислите функции мозжечка.
Перечислите основные симптомы поражения мозжечка.
Расшифруйте понятие “атаксия”. Каковы пробы для ее выявления?
Какие симптомы выявляются при поражении корково-мосто-мозжечкового пути?
Что такое гиперкинез?
Каковы основные виды гиперкинезов?
Какие симптомы определяются при синдроме паркинсонизма?
Чем отличается мозжечковая атаксия от сенситивной и корковой атаксии?
Чем отличается тремор при поражении мозжечка от тремора при синдроме паркинсонизма?
Какие изменения в психоэмоциональной сфере наиболее характерны для клиники паркинсонизма?
Расшифруйте симптомы паркинсонизма, обозначаемые терминами “ахейрокинез", "брадилалия", "микрография", "парадоксальные кинезии", "пропульсии”.
Чем отличается гипертонус при синдроме паркинсонизма от гипертонуса при центральном параличе?
Установите топический диагноз (задачи 1.22; 4.1; 5.2;5.3).
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ:
Бадалян Л. О. Детская неврология. - М. 2002.
Триумфов Б. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 1996.
Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина. 1999.
Нервные болезни. / Под ред. М. Н. Пузина - М.: Медицина, 1997.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. Таблицы:
Схема мозжечковых путей.
Схема строения мозжечка.
Схема строения экстрапирамидной нервной системы.
Связи экстрапирамидной нервной системы.
Схема ретикулярной формации.
Электростенд: проводящие пути головного и спинного мозга.
2. Диапозитивы:
Цитоархитектоника коры мозжечка.
3. Видеофильмы:
Методика обследования больных с расстройствами функций мозжечка.
Экстрапирамидные расстройства.
4. Препараты:
Срезы полушарий и червя мозжечка.

3. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3
ТЕМА: Нарушение общей чувствительности.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Знать типы и виды расстройств чувствительности.
Уметь исследовать общую чувствительность и определять характер выявленных чувствительных нарушений.
Уметь устанавливать топический диагноз по выявленным чувствительным нарушениям.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Теоретическая часть:
Рецепторы и их виды. Виды чувствительности. Ход путей глубокой и поверхностной чувствительности. Виды и типы (периферический, сегментарный, проводниковый, корковый) расстройств чувствительности.
Поражение путей чувствительности на различных уровнях. Топическая диагностика чувствительных расстройств.
Методика исследования чувствительной сферы.
2. Практические навыки:
Уметь исследовать поверхностную и глубокую чувствительность, в том числе, исследовать болевые точки и симптомы натяжения.
Уметь определять вид и тип расстройств чувствительности.
Уметь исследовать боли (определять характер, локализацию, сопутствующие симптомы, временные характеристики и т.д.).
Уметь определять топический диагноз по выявленным чувствительным нарушениям.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
Контроль исходного уровня знаний (тесты, опрос).
Разбор темы.
Формирование практических навыков:
демонстрация практических навыков (слайды, плакаты, видеофильм, показ больных).
микрокурация студентами больных с чувствительными нарушениями.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Какова классификация различных видов чувствительности?
Каков ход проводящих путей поверхностной и глубокой чувствительности?
Какова классификация расстройств чувствительности?
Какова классификация болей?
При какой локализации поражения чувствительного пути могут наблюдаться боли?
При поражении каких структур сегмента спинного мозга возникает сегментарный тип расстройств чувствительности?
Какие симптомы наблюдаются при сенситивной атаксии?
При какой локализации поражения возникает периферический тип расстройства чувствительности?
При какой локализации поражения возникает сегментарный тип расстройства чувствительности?
При какой локализации поражения возникает проводниковый тип расстройства чувствительности?
Как исследуется поверхностная чувствительность?
Как исследуется глубокая чувствительность?
Как исследуются сложные виды чувствительности?
Как исследуется симптомы натяжения седалищного нерва (симптом Ласега, Сикара, Дежерина, посадки) и бедренного нерва (симптом Вассермана, Мацкевича)?
К какому типу расстройств чувствительности относится симптом “перчаток, носков”.
К какому типу расстройств чувствительности относится симптом “куртки”, “полукуртки”.
Установите топический диагноз (задачи 9.11-9.20).
Укажите локализацию поражения нервной системы соответственно условно обозначенным синдромам (задачи 2.13; 5.1; 8.6).
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ:
Бадалян Л. О. Детская неврология. - М. 2002.
Триумфов Б. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 1996.
Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина. 1999.
Нервные болезни. / Под ред. М. Н. Пузина - М.: Медицина, 1997.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. Таблицы:
Схема чувствительных путей.
Схема плечевого и поясничного сплетений.
Схема периферической и сегментарной иннервации кожи.
Классификация расстройств чувствительности.
Электростенд: проводящие пути головного и спинного мозга.
2. Диапозитивы:
Схемы с изображением различных типов расстройств чувствительности.
Зоны Захарьина-Геда.
3. Препараты:
Срезы головного и спинного мозга на различных уровнях.

4. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4
ТЕМА: Вегетативные нарушения.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Знать симптомы и синдромы вегетативных расстройств.
Знать терминологию по изучаемой теме.
Уметь исследовать вегетативные функции.
Уметь устанавливать топический диагноз по выявленным вегетативным нарушениям.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Теоретическая часть:
Функции вегетативной нервной системы. Подразделение вегетативной нервной системы: надсегментарный и сегментарный отдел, эрготропный и трофотропный отдел, парасимпатический и симпатический отдел. Особенности вегетативной рефлекторной дуги и вегетативного рефлекса.
Лимбико-ретикулярный комплекс – анатомия (лимбическая система, гипоталамус, ретикулярная формация), функции. Симпатический отдел: анатомия, функции. Парасимпатический отдел – анатомия мезенцефального, бульбарного и сакрального отдела, функции. Иннервация функций тазовых органов. Вегетативная иннервация глазницы.
Перманентные и пароксизмальные нарушения вегетативной нервной системы. Надсегментарные (нарушение терморегуляции, вегето-сосудистые расстройства перманентного и пароксизмального характера, нейроэндокринный синдром, астенический синдром) и сегментарные вегетативные расстройства. Расстройства вегетативной иннервации глазницы. Тазовые нарушения.
Методика исследования вегетативных функций.
2. Практические навыки:
Уметь определять вегетативный тонус (ваготония, эйтония, симпатикотония).
Уметь определять рефлексы сегментарного отдела вегетативной нервной системы: кожные (пилоромоторный), сосудистые (рефлекторный дермографизм), зрачковые.
Уметь определять рефлексы, характеризующие надсегментарный отдел вегетативной нервной системы: клиноортостатическая проба, глазосердечный рефлекс Ашнера, местный дермографизм.
Уметь определять топический диагноз по выявленным вегетативным нарушениям.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
Контроль исходного уровня знаний (тесты, опрос).
Разбор темы.
Формирование практических навыков:
демонстрация практических навыков (слайды, плакаты, видеофильм, показ больных).
микрокурация студентами больных с вегетативными нарушениями.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Каково основное значение вегетативной нервной системы?
Какова анатомия и функции симпатического отдела вегетативной нервной системы?
Какова анатомия и функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы?
Каковы симптомы поражения лимбико-ретикулярного комплекса?
Каковы симптомы поражения гипоталамуса?
Перечислите основные симптомы ваго-инсулярного криза.
Перечислите основные симптомы симпато-адреналового криза.
Какие нарушения функции тазовых органов являются центральными?
Каковы симптомы и синдромы нарушения зрачковых рефлексов?
Перечислите нарушения функции тазовых органов?
Установите топический диагноз (задачи 1.18-1.21; 3.1).
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ:
Бадалян Л. О. Детская неврология. - М. 2002.
Триумфов Б. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 1996.
Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина. 1999.
Нервные болезни. / Под ред. М. Н. Пузина - М.: Медицина, 1997.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. Таблицы:
Схема гипоталамуса.
Схема строения симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Симпатический ствол и спинной мозг.
Симпатическая и парасимпатическая иннервация внутренних органов.
2. Диапозитивы:
Иннервация мочевого пузыря.
Больные с нейроэндокринными синдромами.
Больной с синдромом Горнера.

5. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5
ТЕМА: Топическая диагностика поражений спинного мозга.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Знать симптомы и синдромы поражения спинного мозга.
Уметь устанавливать топический диагноз по выявленным спинальным нарушениям.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Теоретическая часть:
Клиническая анатомия спинного мозга. Поперечный срез спинного мозга – принципиальное строение серого и белого вещества, назначение отдельных образований (путей, ядер).
Симптомы и синдромы поражения образований спинного мозга (Задний, передний, боковой рог. Задний, передний корешок. Половина поперечника спинного мозга. Задний, боковой канатик.). Спинальный шок. Симптомы полного поперечного поражения спинного мозга на различных уровнях. Интра - и экстрамедуллярный синдром. Кровоснабжение спинного мозга, симптомы поражения сосудистых бассейнов.
2. Практические навыки:
Уметь определять очаг поражения спинного мозга по выявленным двигательным, чувствительным и вегетативным симптомам.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
Контроль исходного уровня знаний (тесты, опрос).
Разбор темы.
Формирование практических навыков:
демонстрация практических навыков (слайды, плакаты, видеофильм, показ больных).
микрокурация студентами больных.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Какова клиническая анатомия спинного мозга?
Что такое сегмент спинного мозга?
Где заканчивается спинной мозг?
Какие проводящие пути проходят в отдельных канатиках спинного мозга?
Как звучит закон эксцентричного расположения длинных путей в спинном мозге и его значение для топической диагностики?
Какие расстройства включает в себя синдром Броун-Секара?
Каковы проявления полного поперечного поражения спинного мозга на различных уровнях?
Каковы симптомы спинального шока?
Установите топический диагноз (задачи 1.23; 1.24; 2.1-2.25).
Охарактеризуйте указанные на рис. 5, 6 очаги поражения спинного мозга и опишите соответствующие им клинические синдромы (задачи 9.21-9.41).
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ:
Бадалян Л. О. Детская неврология. - М. 2002.
Триумфов Б. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 1996.
Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина. 1999.
Нервные болезни. / Под ред. М. Н. Пузина - М.: Медицина, 1997.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
Таблицы:
Схема для топической диагностики поражений спинного мозга №1 (срезы спинного мозга).
Схема для топической диагностики поражений спинного мозга №2 (клинические проявления поражения спинного мозга на различных уровнях).
Схема паралича Броун-Секара.

6. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 6
ТЕМА: Поражение черепно-мозговых нервов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Знать симптомы поражения черепно-мозговых нервов.
Знать терминологию по изучаемой теме.
Уметь исследовать функции черепно-мозговых нервов.
Уметь устанавливать топический диагноз по выявленным нарушениям.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Строение ствола мозга. Основные отделы (средний мозг, мост, продолговатый мозг; основание, покрышка, крыша). Дислокационный синдром. Альтернирующие синдромы (педункулярные, понтинные, бульбарные).
Черепно-мозговые нервы
Обонятельный нерв: ход нервного импульса от рецепторов до коры. Симптомы поражения - гипо -, аносмия.
Зрительный нерв: ход нервного импульса от рецепторов до коры. Признаки поражения зрительного анализатора на различных уровнях: сетчатка, нерв, хиазма, тракт, таламус, пучок Грасиоле, кора. Нарушение остроты зрения, полей зрения. Патология диска зрительного нерва (застойный диск, атрофия, синдром Фостера-Кеннеди).
Глазодвигательные нервы: ход нервного импульса от глазного яблока до коры. Иннервация взора. Медиальный продольный пучок. Зрачковые рефлексы и их нарушения, в том числе, синдром Эйди, синдром Аргайла-Робертсонна. Окуло-цефальный рефлекс. Симптомы поражения глазодвигательных нервов: страбизм, диплопия, птоз, анизокория, мидриаз, паралич взора, межъядерная офтальмоплегия.
Тройничный нерв: ход нервного импульса от рецепторов до коры. Чувствительные расстройства при поражения нерва на различных уровнях: периферические (поражение нерва, корешка); стволовые (поражение ядра) - ядерный и сегментарный; полушарный. Иннервация жевательных мышц и её нарушение (периферический и центральный паралич).
Лицевой нерв: ход нервного импульса для двигательной, чувствительной и вегетативной части нерва. Центральная и периферическая прозоплегия – отличие, симптомы (симптом “ракетки”, лагофтальм, симптом Белла). Поражение на различных уровнях: полушарие мозга, ствол, корешок (синдром мостомозжечкового угла), высокое и низкое поражение нерва в канале лицевого нерва, поражение после выхода из канала.
Слуховой и вестибулярные нервы: ход нервного импульса от рецепторов до коры. Медиальный продольный пучок. Поражение нерва на различных уровнях.
Языкоглоточный и блуждающий нервы: ход нервного импульса для двигательной, чувствительной и вегетативной части нерва. Бульбарный и псевдобульбарный паралич.
Добавочный нерв. Симптомы поражения.
Подъязычный нерв. Центральный и периферический паралич языка.
Методика исследования функции черепно-мозговых нервов.
2. Практические навыки:
Уметь исследовать функции черепно-мозговых нервов и идентифицировать их нарушения, в том числе, уметь распознавать альтернирующие синдромы, бульбарный и псевдобульбарный паралич, центральный и периферический паралич нервов, тип нарушения чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.
Уметь определять очаг поражения черепно-мозговых нервов.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
Контроль исходного уровня знаний (тесты, опрос).
Разбор темы.
Формирование практических навыков:
демонстрация практических навыков (слайды, плакаты, видеофильм, показ больных).
микрокурация студентами больных с поражением черепно-мозговых нервов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
При какой локализации поражения возникает одноименная и разноименная гемианопсия?
В каких случаях возникает квадрантная гемианопсия?
Основные методики исследования функции органов чувств (обоняния, зрения, слуха, вкуса).
Каков ход кортико-нуклеарного пути для разных черепно-мозговых нервов?
Какие симптомы наблюдаются при одностороннем поражении кортико-нуклеарного пути?
Для каких черепно-мозговых нервов возможен односторонний центральный паралич?
Чем отличается центральная прозоплегия от периферической?
Какие симптомы наблюдаются при поражении глазодвигательного нерва?
Какие симптомы наблюдаются при поражении блокового и отводящего нервов?
Как осуществляется иннервация взора?
Чем отличается поражение ядра тройничного нерва от поражения его ветвей?
Чем отличается центральный паралич подъязычного нерва от периферического?
Симптомы поражения, каких черепно-мозговых нервов входят в понятие бульбарного паралича?
Каковы проявления бульбарного паралича?
В чем заключается отличие бульбарного и псевдобульбарного паралича?
Что такое альтернирующий паралич, о какой локализации процесса он говорит?
Какие симптомы наблюдаются при поражении добавочного нерва?
Установите топический диагноз (задачи 1.1-1.7; 1.22; 3.1-3.9; 9.42-9.49).
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ:
Бадалян Л. О. Детская неврология. - М. 2002.
Триумфов Б. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 1996.
Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина. 1999.
Нервные болезни. / Под ред. М. Н. Пузина - М.: Медицина, 1997.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. Таблицы:
Схема основания мозга с изображением черепно-мозговых нервов.
Таблица хода черепно-мозговых нервов.
Схема поперечных срезов ствола мозга.
Схема продольного среза ствола мозга.
Электростенд: функции глазодвигательных нервов.
2. Диапозитивы:
Схема альтернирующих синдромов.
Глазное дно в норме и при патологии.
Поля зрения в норме и при патологии.
Схема иннервации взора.
Схема периферической и сегментарной иннервации кожи лица.
Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса.
Внешний вид больных с поражением черепно-мозговых нервов.
3. Препараты:
Ядра ствола мозга.
Срезы головного и спинного мозга на различных уровнях.

7. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 7
ТЕМА: Расстройства высших мозговых функций.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Знать симптомы и синдромы поражения высших мозговых функций.
Знать терминологию по изучаемой теме.
Уметь исследовать высшие мозговые функций.
Уметь устанавливать топический диагноз по выявленным нарушениям.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Теоретическая часть:
Анатомо-физиологические особенности коры больших полушарий. Первичные, вторичные и третичные корковые поля. Понятие о функциональной асимметрии полушарий мозга. Представление о системной локализации функций. Локализация отдельных функций в коре больших полушарий. Понятие о высших мозговых (психических) функциях – гнозис, праксис, речь, чтение, письмо, счёт, внимание, память и интеллект.
Виды агнозий: зрительная, слуховая, обонятельная агнозия, астереогноз, анозогнозия, аутотопагнозия.
Формирование речевых функций. Расстройства речи: моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая афазия. Виды нарушений речи у детей (косноязычие, алалия, дислалия, дизартрия, заикание, мутизм, задержка развития речи).
Психомоторное развитие детей.
Методика исследования высших мозговых функций.
2. Практические навыки:
Уметь исследовать праксис, устную, письменную речь, счёт и идентифицировать выявленные нарушения.
Уметь определять топический диагноз по выявленным нарушениям высших мозговых функций.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
Контроль исходного уровня знаний (тесты, опрос).
Разбор темы.
Формирование практических навыков:
демонстрация практических навыков (слайды, плакаты, видеофильм, показ больных).
микрокурация студентами больных с расстройствами высших мозговых функций.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Каковы современные представления о локализации функций в коре?
Каково современное понятие о функциональной асимметрии полушарий мозга?
При какой локализации очага поражения наблюдаются локальные судороги (джексоновская эпилепсия)?
При поражении каких областей коры больших полушарий мозга возникает моторная, сенсорная и амнестическая афазия?
Назовите методы исследования экспрессивной речи.
Назовите методы исследования импрессивной речи.
Какова симптоматика сенсорной афазии?
Какова симптоматика моторной афазии?
Что такое амнестическая афазия?
Каково отличие афазии от дизартрии?
При поражении какой области коры возникает алексия?
Что такое аграфия и когда она возникает?
Что такое апраксия и когда она возникает?
Каковы методы исследования праксиса?
Дайте определение термина “агнозия”. Какие виды агнозии вы знаете?
Назовите области коры, поражение которых вызывает агнозии.
Перечислите симптомы, характерные дли поражения нижней теменной дольки.
Каковы симптомы поражения отдельных долей коры головного мозга?
Каково нормальное психомоторное развитие детей в разные возрастные периоды?
Как происходит становление речевых функций у ребёнка в норме?
Какие расстройства речи Вы знаете?
Установите топический диагноз (задачи 8.1-8.7).
Опишите симптомы и синдромы, соответственно указанным очагам поражения (рис. 9, 10, 11, задачи 9.50-9.67).
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ:
Бадалян Л. О. Детская неврология. - М. 2002.
Триумфов Б. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 1996.
Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина. 1999.
Нервные болезни. / Под ред. М. Н. Пузина - М.: Медицина, 1997.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. Таблицы:
Схема цитоархитектоники коры головного мозга.
Локализация функций в коре головного мозга.
Электростенд: локализация функций в коре головного мозга.

8. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 8
ТЕМА: Менингеальный и гипертензионный синдромы. Изменения ликвора и ликворных пространств. Дополнительные методы исследования.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Знать проявления менингеального, гипертензионного синдрома.
Знать синдромы поражения ликворных пространств.
Знать показания и противопоказания к проведению основных параклинических методов, используемых в детской неврологии.
Уметь выявлять менингеальный, гипертензионный синдром, синдромы поражения ликворных пространств.
Уметь интерпретировать данные основных параклинических методов, применяемых в детской неврологической практике.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Теоретическая часть:
Оболочки головного мозга, их васкуляризация и иннервация. Желудочки мозга. Физиоло
гия обмена ликвора (секреция, циркуляция, всасывание ликвора). Менингеальный синдром. Гипертензионный синдром. Синдромы поражения ликворных пространств (внутренняя и наружная гидроцефалия, синдром Брунса, синдром боковых желудочков, синдром III, IV желудочков мозга, спинальный ликворный блок).
Краниография, спондилография. Пиелография. Ангиография. Электроэнцефалография. Метод вызванных потенциалов. Реоэнцефалография. Электромиография. Эхоэнцефалография. Ультразвуковая и транскраниальная допплерография. Компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография. Люмбальная пункция – показания и противопоказания. Ликвородинамические пробы (Квеккенштедта, Стукея). Состав ликвора в норме и патологии, в том числе, белково-клеточная и клеточно-белковая диссоциация. Кровоснабжение головного мозга, симптомы поражения сосудистых бассейнов.
2. Практические навыки:
Уметь оценивать данные параклинических методов исследования.
Уметь исследовать менингеальные симптомы (симптом Кернига, Брудзинского, “подвешивания” Лессажа; ригидность затылочных мышц).
Уметь исследовать проявления гипертензионного синдрома (симптом ”треснувшего горшка”, изменения формы черепа, усиление венозной сети в области головы, напряжение родничка).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
Контроль исходного уровня знаний (тесты, опрос).
Разбор темы.
Формирование практических навыков:
демонстрация практических навыков (слайды, плакаты, видеофильм, показ больных).
микрокурация студентами больных с менингеальным синдромом и поражением сосудистых бассейнов головного мозга.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Какие оболочки головного мозга вы знаете?
Какова иннервация оболочек головного мозга?
Каковы проявления менингеального синдрома?
Что такое менингизм?
Что такое белково-клеточная и клеточно-белковая диссоциация?
Расшифруйте понятие “цитоз”, “плеоцитоз.”
Каковы показания и противопоказания для проведения люмбальной пункции?
Каковы проявления спинального ликворного блока?
Каков нормальный состав ликвора?
Каковы проявления синдрома Брунса, синдрома боковых желудочков, синдрома III, IV желудочков мозга?
Что такое гидроцефалия?
Какова классификация и причины гидроцефалии?
Каковы проявления гипертензионного синдрома и их генез?
Каковы причины возникновения гипертензионного синдрома?
Какие изменения на рентгенограмме черепа указывают на внутричерепную гипертензию?
Какие параклинические методы позволяют выявить гипертензионный синдром?
Каковы симптомы поражения сосудистых бассейнов головного мозга?
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ:
Бадалян Л. О. Детская неврология. - М. 2002.
Триумфов Б. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 1996.
Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина. 1999.
Нервные болезни. / Под ред. М. Н. Пузина - М.: Медицина, 1997.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. Таблицы:
Дополнительные методы исследования в неврологии.
Боковые желудочки и сосудистые сплетения.
Строение мозговых оболочек.
Менингеальный синдром.
Ликворограмма в норме и патологии.
2. Диапозитивы:
Оболочки головного мозга.
Боковые желудочки и сосудистые сплетения.
3. Учебные рентгенограммы, электроэнцефалограммы, реоэнцефалограммы, ангиограммы, томограммы (КТ, МРТ).

9. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 9
ТЕМА: Нарушение сознания, сна и бодрствования.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Знать расстройства сознания.
Знать расстройства сна и бодрствования.
Знать терминологию по изучаемой теме.
Уметь исследовать состояние сознания.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Теоретическая часть:
Анатомо-физиологические основы регуляции сознания, бодрствования, сна. Количественные (оглушение, сопор, кома) и качественные (помрачение, спутанность) нарушения сознания. Псевдокоматозные состояния. Деструктивные и метаболические комы. Хроническое вегетативное состояние, смерть мозга.
Физиология бодрствования и сна. Нарушение бодрствования и сна: инсомни, парасомнии, гиперсомния.
Методика исследования.
2. Практические навыки:
Уметь оценивать нарушения сознания.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
Контроль исходного уровня знаний (тесты, опрос).
Разбор темы.
Формирование практических навыков:
демонстрация практических навыков (слайды, плакаты, видеофильм, показ больных).
микрокурация студентами больных с нарушениями сознания, сна и бодрствования.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Какова роль ретикулярной формации ствола мозга в регуляции сна, уровня сознания?
Какова классификация расстройств сознания?
Каковы проявления комы в зависимости от степени тяжести?
Какова классификация нарушений сна?
Какие параклинические методы применят для диагностики смерти мозга?
Каковы проявления инсомнии?
Каковы проявления парасомнии?
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СТУДЕНТОВ:
Бадалян Л. О. Детская неврология. - М. 2002.
Триумфов Б. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 1996.
Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина. 1999.
Нервные болезни. / Под ред. М. Н. Пузина - М.: Медицина, 1997.
Пархоменко В. М., Ширшов Ю. А., Говорин Н. В., Пархоменко Ю. В. Нарушение сна и бодрствования: Методическое пособие для врачей. – Чита, 2002.
Пархоменко В. М., Ширшов Ю. А., Говорин Н. В., Пархоменко Ю. В. Нарушение сознания: Методическое пособие для врачей. – Чита, 2002.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. Таблицы:
Шкала нарушения сознания.












Раздел второй

Задачи по топической диагностике поражений нервной системы

1. ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Больной предъявляет жалобы на головную боль в области лба, резкое снижение зрения на правый глаз. Объективно: обоняние справа отсутствует; зрение правого глаза светоощущение, левого 0.8; зрачки равномерные, реакция на свет правого зрачка вялая, левого живая; реакция зрачков на конвергенцию сохранена; движения в конечностях в полном объеме, тонус мышц не изменен, все сухожильные рефлексы выше слева, патологических знаков нет. На глазном дне - первичная атрофия правого зрительного нерва, стушеванность границ и отёчность левого диска зрительного нерва, расширение вен. Какие черепные нервы поражены? Где очаг поражения?
Больной жалуется на опущение левого века, двоение в глазах. Слева определяется птоз верхнего века, расходящееся косоглазие, мидриаз, парез аккомодации. Какой нерв поражен у больного?
При обследовании у больного обнаружено: справа - птоз, полная неподвижность глазного яблока, расширение зрачка; больного беспокоят резкие боли в области правого глаза, имеется гипестезия в лобной области справа; справа снижен корнеальный рефлекс. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больного беспокоят приступообразные боли в зоне иннервации нижней ветви левого тройничного нерва. При открывании рта нижняя челюсть уходит влево. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного наблюдается ограничение подвижности мимических мышц правой половины лица. Кожные складки на лбу справа не выражены, правая глазная щель шире левой, при зажмуривании правый глаз не закрывается. Отмечается отхождение глазного яблока кверху, слезотечение, сглаженность правой носогубная складки, перетягивание рта при оскаливании зубов влево. Слух и вкус не нарушены. Какой паралич лицевой мускулатуры имеет место у больного? Каков уровень поражения нерва?
У больного выявлена гипогевзия задней трети языка, боли в области миндалин, дужек с иррадиацией в левую заушную область. Как называется синдром?
У больного опущено правое плечо. Правая лопатка отходит от позвоночника своим нижним углом кнаружи и кверху. Невозможно повернуть голову влево. Ограничено поднимание правой руки выше горизонтального уровня, пожимание правым плечом. Гипотрофия и гипотония трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц справа. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больной затруднено отведение кисти в локтевую сторону, затруднено сгибание 4-го и 5-го пальцев, приведение большого пальца. Отмечается гипотрофия межкостных промежутков, уплощение возвышения 5-го пальца, гипестезия на 5-м и латеральной половине 4-го пальцев. В зоне чувствительных расстройств отмечается гиперемия и сухость кожи, ломкость ногтей. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больной затруднено отведение кисти в локтевую сторону. Отсутствуют разгибательные движения кисти и пальцев, затруднено отведение большого пальца. Отмечается анестезия на дорсальной поверхности плеча, предплечья, кисти, большом и указательном пальцах. Отсутствует трицепитальный рефлекс, снижен карпорадиальный рефлекс. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного затруднены сгибательные движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев кисти, пронация предплечья. Ладонь уплощена вследствие гипотрофии возвышения 1-го пальца. Определяется гипестезия на ладонной поверхности 1-го, 2-го, 3-го пальцев и медиальной половине 4-го пальца, а также тыле концевых фаланг названных пальцев. Больного беспокоит боль в зоне чувствительных расстройств, наблюдается гиперемия и сухость кожи, ломкость, ногтей. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного в неврологическом статусе определяется: отсутствие способности разгибать голень и сгибать бедро, гипотрофия передней группы мышц бедра, анестезия на передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени, отсутствие коленного рефлекса. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного стопа свисает и повернута внутрь, невозможно тыльное сгибание и отведение стопы; определяется анестезия на наружной поверхности голени и тыле стопы. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного стопа отведена кнаружи, затруднено подошвенное сгибание и приведение стопы, определяется гипестезия на подошве и наружном крае стопы, утрата ахиллова рефлекса, сухие кожные язвы в области пятки. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной поступил с жалобами на резкие боли в дистальных отделах рук и ног, усиливающиеся при малейших движениях. При объективном исследовании выявляется: отсутствие движений в дистальных отделах конечностей; атрофия мышц, больше выраженная в кистях и стопах с обеих сторон; снижение тонуса мышц, выпадение сухожильные рефлексов. Кроме того, имеется снижение поверхностной и глубокой чувствительности по типу “перчаток” и "носков”, болезненность при пальпации нервных стволов, положительный симптом Ласега, повышенная потливость и акроцианоз в кистях и стопах. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного имеются жалобы на упорные боли в шейной области и области правого плеча, которые усиливаются при движении, кашле, чихании. При осмотре: движения в правом плечевом суставе отсутствуют, имеется выраженная атрофия мышц плечевого пояса и дельтовидной мышцы справа. Чувствительность нарушена на надплечье, наружной поверхности плеча и предплечья. Отмечается снижение сухожильных рефлексов на правой руке, особенно с двуглавой мышцы, а также резко выраженная болезненность при пальпации правой надключичной области. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной жалуется на боли и слабость в правой руке, больше выраженную в кисти. Осмотр показал : движения в плечевом суставе сохранены, имеется атрофия мышц правой кисти и частично предплечья, отсутствие сухожильных рефлексов с шиловидного отростка и трехглавой мышцы справа, болезненность при пальпации правой подключичной области, нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча с той же стороны. Кожа на пальцах и ладонной поверхности кисти истончена, имеет бледную окраску. Кроме того, у больного имеется сужение правой глазной щели, сужение правого зрачка и западение правого глазного яблока. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного затруднены разгибание и отведение правого бедра и сгибание голени, невозможно движение стопы и пальцев. Определяется анестезия на стопе и голени той же стороны, боли по задней поверхности бедра и голени. Ахиллов рефлекс не вызывается. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного после простудного заболевания появились жгучие опоясывающие боли в правой половине грудной клетки. Осмотр показал, что у больного имеет место гиперестезия в зоне болевых ощущений от сосковой линии до подреберья, сыпь в виде расположенных группами пузырьков в этой же области, гиперемия. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
На фоне резких болей в зоне иннервации I ветви тройничного нерва (в области лба и глаза) слева появились герпетические высыпания. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больную беспокоят жгучие, мучительные боли в левой половине лица и шеи, сопровождающиеся ощущением “распирания”, обильным потоотделением и пастозностью в этой области. Объективно: левая глазная щель шире правой, зрачок расширен, слева экзофтальм; в области левой половины лица и шеи - бледность кожных покровов, гиперестезия с гиперпатическим компонентом, понижение кожной температуры. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного слева опущено веко, сужен зрачок, западает глазное яблоко. Выявляется гиперемия, отсутствие потоотделения и пиломоторного рефлекса на коже левой половины шеи, грудной клетки и левой руки. В этой же области беспокоят боли. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного выявлены: снижение слуха на левое ухо, снижение корнеального рефлекса слева, легкая гипестезия в области лба и щеки слева. Левая глазная щель шире правой, при наморщивании лба складки слева образуются хуже, чем справа, сглажена левая носогубная складка. При пальценосовой пробе появляется интенционное дрожание в левой руке, адиадохокинез слева. В позе Ромберга больной пошатывается влево. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больного беспокоят боли в пояснице и левой ноге. При осмотре определяется гипотония и гипотрофия мышц медиальной группы бедра и голени слева, снижение коленного рефлекса слева, положительные симптомы Нери и Дежерина, симптом Ласега слева, гипестезия на медиальной поверхности бедра и голени также с левой стороны. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного имеется вялая нижняя параплегия (в большей мере вовлечены стопы) с атрофиями мышц и развитием контрактур, нарушение всех видов чувствительности в ногах по сегментарному типу, сильные боли в ногах, недержание кала и мочи. Определите локализацию патологического очага.

2. ПОРАЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
У больного выявлен паралич правой руки со снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, фибриллярными подергиваниями, гипотрофией мышц. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного - в руках отмечается мышечная слабость, снижение тонуса, атрофии, фибриллярные подергивания, снижение сухожильных и периостальных рефлексов; чувствительных нарушений нет, мышечная сила в ногах достаточная, тонус и сухожильные рефлексы не изменены. Определите локализацию очага поражения.
Больного беспокоит слабость в правой руке, похудание и ограничение движений в ней. Объективно: движения в правой руке возможны лишь в проксимальном отделе, отмечается атрофия мышц предплечья и межкостных мышц. Сухожильные рефлексы на руке отсутствуют, отмечаются фасцикулярные подергивания в мышцах правой руки. Сформулируйте топический диагноз и обоснуйте его.
У больного парез левой ноги сопровождается гипотрофией мышц бедра и голени, фибрилляциями и фасцикуляциями. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больного беспокоит слабость в правой ноге. Объективно: невозможно разгибание голени в коленном суставе, резкое ослабление сгибания бедра, атрофия четырехглавой мышцы бедра, выпадение коленного рефлекса. Где локализуется патологический очаг?
В неврологическом статусе больного имеется нарушение болевой и температурной чувствительности на шее, руке и туловище до уровня соска справа, атрофия межкостных мышц правой кисти, снижение рефлексов на правой руке, ломкость ногтей и гиперкератоз на пальцах правой кисти. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
При обследовании у больного выявлено нарушение болевой и температурной чувствительности слева по типу “полукуртки”, нижняя граница которой находится на уровне пупартовой связки. Глубокая чувствительность при этом не нарушена. Сухожильные рефлексы слева – с руки снижены, с ноги повышены. Отмечается положительный симптом Бабинского слева. Левая кисть деформирована, пальцы укорочены, кожа на ладонной поверхности утолщена (явления гиперкератоза). Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
При обследовании у больного выявлено нарушение болевой и температурной чувствительности в области верхних отделов грудной клетки. Справа верхняя граница нарушения чувствительности находится на уровне ключиц, слева распространяется на затылочную область головы. Нижняя граница нарушения чувствительности находится справа на уровне соска, слева на 3 см ниже сосковой линии. Пассивные движения пальцев рук больной различает хорошо. Кроме того, у больного обнаружена атрофия мышц обеих рук, снижение сухожильных рефлексов на руках, причём, данные симптомы больше выражены слева. Отмечается некоторое повышение коленных и ахилловых рефлексов с обеих сторон. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Правосторонняя центральная гемиплегия без поражения черепных нервов и нарушения речи. Где находится очаг поражения? Дайте обоснование ответа.
У больного определяется слабость и ограничение движений в правой ноге. Объективно: ногу поднимает от постели под углом 30 градусов, выявляются высокие сухожильные рефлексы с мышц правой ноги, патологические рефлексы, повышение мышечного тонуса; справа отсутствуют брюшные рефлексы. Сформулируйте топический диагноз и обоснуйте его.
У больной с нижним парапарезом в ногах определяются наличие спастического тонуса, повышение сухожильных рефлексов, рефлекса Бабинского, защитных рефлексов и отсутствие брюшных рефлексов. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного имеется вялый паралич в левой руке, центральный паралич в левой ноге, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу в левых конечностях и левой половине туловища. Определите локализацию патологического очага.
При обследовании у больного выявлены: шаткость при ходьбе, особенно в темноте и при закрытых глазах; неустойчивость в позе Ромберга, снижение мышечного тонуса в обеих ногах, чувство ползания мурашек в них. Больной путает название пальцев и направления пассивных движений в них. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного в неврологическом статусе определяется тетрапарез: на руках гипотрофия, гипотония мышц, отсутствие рефлексов; на ногах спастичность мышц, высокие сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
В неврологическом статусе у больного выявлен периферический паралич правой руки с фибриллярными и фасцикулярными подергиваниями мышц, центральный паралич правой ноги, отсутствие брюшных рефлексов справа. Какие структуры поражены?
При обследовании у больного выявлены атрофии мышц, преимущественно в дистальных отделах рук, фибриллярные подергивания в мышцах плечевого пояса, повышение сухожильных рефлексов на руках и ногах, патологические симптомы Россолимо, Бабинского с обеих сторон. Чувствительность сохранена. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной жалуется на слабость в левой руке и ноге. Объективно определяется атрофия мышц левой руки, больше выраженная в дистальных отделах, отсутствие сухожильных рефлексов в левой руке. Мышечный тонус в левой ноге повышен. Брюшные рефлексы слева не вызываются. Коленный и ахиллов рефлексы значительно выше слева, чем справа. Имеется положительный симптом Бабинского и Оппенгейма слева. Болевая чувствительность снижена на правой половине туловища, на правой ноге и руке. Верхняя граница нарушений чувствительности проходит по медиальной поверхности правой руки. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного определяется: справа в ноге центральный паралич, нарушение глубокой чувствительности, слева с уровня реберной дуги и ниже нарушена поверхностная чувствительность. Как называется данный синдром? Где локализация патологического очага?
У больного обнаружены: отсутствие движений в руках и ногах, повышение мышечного тонуса в них, высокие рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, повышение надкостничных рефлексов с шиловидного отростка с обеих сторон, повышение коленного и ахиллового рефлексов на обеих ногах, двусторонние патологические рефлексы Бабинского и Россолимо, нарушение поверхностной и глубокой чувствительности на шее, туловище и конечностях, нарушение функции тазовых органов. В прошлом имелись тяжелые нарушения дыхания. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного определяется спастическая тетраплегия, нарушение всех видов чувствительности на шее, туловище, конечностях, нарушение функции тазовых органов, в прошлом имелись тяжелые нарушения дыхания. Объясните возникновение имеющихся симптомов и укажите локализацию очага поражения.
При обследовании у больного выявлены отсутствие движения в ногах, повышение мышечного тонуса в них, повышение коленных и ахилловых рефлексов с обеих сторон, двусторонние патологические знаки Бабинского и Россолимо, отсутствие брюшных рефлексов, наличие защитных рефлексов и клонусов стоп и надколенников с обеих сторон. Имеется нарушение болевой и температурной чувствительности от уровня сосков и ниже, нарушение глубокой чувствительности в ногах, непроизвольное мочеиспускание, пролежни в области крестца и пяток. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной доставлен машиной “скорой помощи” после тяжелой травмы. При объективном исследовании отмечено: полное отсутствие движений в нижних конечностях, снижение тонуса мышц, отсутствие сухожильных рефлексов в ногах, отсутствие брюшных рефлексов, задержка мочеиспускания, полное отсутствие всех видов чувствительности от уровня сосков и ниже. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного отсутствуют движения в ногах, имеется атрофия мышц голени, отвисание стоп с обеих сторон, отсутствуют ахилловы рефлексы. Чувствительность на стопах, наружно-задней поверхности голеней и бедер нарушена, отмечается постоянное непроизвольное выделение мочи и пролежень в крестцовой области. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного нарушена чувствительность в области промежности и наблюдается дисфункция тазовых органов (парадоксальное недержание мочи). Определите локализацию патологического очага.
У больного имеется вялый паралич стоп с отсутствием ахилловых рефлексов и нарушением чувствительности по задне-наружной поверхности бедер и голеней. Определите локализацию патологического очага.

3. ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Больной жалуется на повышенную сонливость. Он может уснуть на работе, в кино, за едой, в автобусе. Кроме того, его беспокоит двоение в глазах. При объективном осмотре обнаружены: двусторонний птоз, ограничение подвижности глазных яблок, особенно в медиальную сторону, анизокория (левый зрачок шире правого), потливость лица, нарушение конвергенции. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет вялая. Объяснить имеющийся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной не ощущает болевых и температурных раздражений на левой половине лица. Тактильная чувствительность в этой области не нарушена. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной жалуется на онемение левой щеки. При осмотре отмечается снижение болевой и температурной чувствительности в средней и внутренней зоне Зельдера слева. Какие нарушения имеются у больного? Где локализуется очаг поражения?
При осмотре больного обнаружены: правосторонний птоз, отклонение правого глазного яблока несколько кнаружи, расширение зрачка; носогубная складка слева сглажена, язык несколько отклонен влево; сила в левой руке и ноге снижена, мышечного тонуса в них повышен; сухожильные рефлексы на руке и ноге слева выше, чем справа; определяется выраженный симптом Бабинского и Россолимо. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной жалуется на двоение в глазах. При осмотре определяется асимметрия лица, больной не может наморщить лоб справа, закрыть правый глаз, при оскале зубов рот перетягивает влево; правое глазное яблоко несколько отклонено внутрь с ограничением его подвижности в латеральную сторону; чувствительность на левой половине туловища нарушена; при пальценосовой пробе слева наблюдается промахивание. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
При обследовании больного отмечено отсутствие движений в правой половине лица - больной не может наморщить лоб, плотно зажмурить глаза, при оскале зубов рот перетягивается влево; повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов в левых конечностей; определяются положительные патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Жуковского, Бехтерева слева. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного определяется расстройство речи, отклонение языка вправо, истончение правой половины языка, сопровождающееся подергиванием мышц языка и спастический гемипарез слева. Как называется синдром? Где локализуется очаг поражения?
Больной жалуется на попёрхивание при еде, попадание жидкой пищи в нос, “гнусавость” голоса. Объективно: левая носогубная складка сглажена, голос имеет носовой оттенок, мягкое небо при фонации неподвижно, кончик языка при высовывании отклоняется влево. Выявляется хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы, насильственный плач и смех. Сила в левой руке и ноге снижена, тонус в них несколько повышен. Сухожильные рефлексы повышены с обеих сторон, несколько больше слева. Брюшные рефлексы не вызываются. Слева имеется симптом Бабинского. Чувствительность сохранена. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
При поступлении у больного жалобы на осиплость голоса, затруднение при глотании твердой пищи, выливание жидкой пищи через нос. Объективно: голос хриплый, с носовым оттенком, мягкое небо справа опущено, подвижность его резко ограничена, язычок отклонен влево. Глоточный рефлекс снижен. На задней трети языка справа больной не может отличить сладкого от горького. Язык при высовывании отклоняется вправо. Правая половина языка значительно меньше левой, бугристая, неровная, в ней наблюдаются подергивания отдельных мышечных волокон. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.

4. ПОРАЖЕНИЕ МОЗЖЕЧКА
У больного отмечаются интенционное дрожание при выполнении пальценосовой пробы справа, гипотония мышц правых конечностей, неустойчивость в позе Ромберга с отклонением вправо. Где локализуется очаг?

5. ПОРАЖЕНИЕ ПОДКОРКОВЫХ УЗЛОВ
У больного - гиперпатия справа и боли в правых конечностях, усиливающиеся при волнении и в период засыпания, а также гемианопсия и гемиатаксия. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной жалуется на скованность при движении, обильное выделение слюны, затруднение речи (слова произносит медленно), постоянное дрожание в кистях рук. Объективно: лицо амимично, голова несколько наклонена вперед, руки и ноги слегка согнуты во всех суставах, активные движения выполняет медленно. Ходит мелкими шажками, содружественные движения отсутствуют. В пальцах рук наблюдается ритмичное, с малой амплитудой дрожание в виде “скатывания пилюль”. Тонус в руках и ногах равномерно повышен, имеется феномен “зубчатого колеса”. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У 10-летнего ребенка появилось непроизвольное сокращение мышц конечностей, лица, как в покое, так и при движениях. Больной то зажмурит глаза, то высунет язык, гримасничает, то закинет руку, то ногу. При письме делает росчерки. При ходьбе “приплясывает”. Мышечный тонус в конечностях снижен. Сухожильные рефлексы вялые. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.

6. ПОРАЖЕНИЕ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ
Больная жалуется на повышенную сонливость, ощущение жажды, повышенный аппетит. В последнее время значительно пополнела. Отмечает нарушение менструальной функции, рост волос на щеках и подбородке. При исследовании полей зрения обнаружено выпадение полей зрения с височных сторон. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного наблюдаются приступы головных болей, сопровождающихся побледнением кожных покровов, тахикардией, подъемом артериального давления, дрожью во всем теле, гипергидрозом, страхом смерти. Объяснить имеющиеся симптомы, и указать локализацию поражения.
Молодая женщина за последнее время прибавила в весе, появились головные боли, прекратились менструации. Объективно: лицо лунообразное, ожирение, на животе и бедрах - розовые поперечные полосы, голос низкий. Отмечается аменорея, рост усов и бороды. Артериальное давление 180/100. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.

7. ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ КАПСУЛЫ
При обследовании у больного выявлено: сглаженность носогубной складки слева, отклонение языка влево; в левой руке и ноге движения ограничены, мышечный тонус повышен, определяются высокие сухожильные рефлексы и патологические рефлексы Бабинского и Россолимо; снижена поверхностная и глубокая чувствительность в левой половине лица и левой половине тела. Поражение, каких черепных нервов имеет место у больного? Где очаг поражения?

8. ПОРАЖЕНИЕ ДОЛЕЙ, ИЗВИЛИН ГОЛОВНОГО МОЗГА
При обследовании у больного выявлены: эйфория, склонность к шуткам, снижение критики, немотивированные поступки (мочится на пол). При улыбке правая носогубная складка сглажена, сухожильные рефлексы с правых конечностей повышены. Имеются нарушения речи - плохо произносит трудно произносимые слова. Речь состоит из ограниченного набора слов, при разговоре повторяет одно и то же слово, с трудом переходит на следующее слово. Выражены хватательные движения. Обращенную речь понимает хорошо, задание выполняет. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
У больного - резко нарушена координация движений, правая рука непроизвольно схватывает вложенные в нее предметы, отсутствует обоняние слева. Больной находится в легком оглушении, нередко неуместно шутит. Жалоб не предъявляет. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной поступил с жалобами на припадки с потерей сознания, судорожными подергиваниями конечностей, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием. Припадки начинаются с поворота головы и глаз вправо. При осмотре выявлено: отклонение языка вправо, сглаженность правой носогубной складки, слабость в правых конечностях, повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов справа, патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма справа. Обращенную речь понимает, но сам говорить не может. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больного эпизодически беспокоят возникающие судороги в левой половине лица, левых конечностях. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Родственники заметили, что, выйдя из комнаты в коридор, больная не знает, как возвратиться обратно; разучилась надевать платье, обувь, пользоваться чашкой, ложкой. Объективно: парезов нет, но больная не может выполнить предлагаемых действий (надеть халат, застелить постель), не может нарисовать план своей комнаты, сложить фигуру из спичек. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной предъявляет жалобы на неловкость левой руки, ощущение, что у него “две” руки. Объективно: движения в конечностях в полном объеме, с достаточной силой; рефлексы слева оживлены, патологических рефлексов нет. В левой руке нарушена глубокая чувствительность. Не различает правую и левую стороны, утратил представление о положении своей левой руки в пространстве. Не выполняет пальценосовую пробу слева. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.
Больной поступил с жалобами на припадки, сопровождающиеся потерей сознания, судорожными подергиваниями конечностей, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Перед припадком он видит устрашающие лица людей, чувствует неприятный запах гнили. Объективно: больной не видит предметы с правой стороны, определяется парез в правых конечностях с повышением тонуса и сухожильных рефлексов; затруднение понимания обращенной речи, невыполнение заданий. Речь больного состоит из набора непонятных звуков, не связанных между собой, наблюдается перестановка букв и слогов в словах. Объяснить имеющиеся симптомы и указать локализацию поражения.



9. ЗАДАЧИ-СХЕМЫ
рисунки
Ответы к задачам по топической диагностике поражения нервной системы

1. ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Обонятельный, зрительный нервы. Лобная доля справа.
Глазодвигательный нерв слева.
Синдром верхней глазничной щели.
Поражение нижней ветви тройничного нерва слева.
Периферический паралич лицевого нерва. Шилососцевидное отверстие.
Поражение (невралгия) языкоглоточного нерва.
Поражение правого добавочного нерва.
Поражение локтевого нерва.
Поражение лучевого нерва.
Поражение срединного нерва,
Поражение бедренного нерва.
Поражение малоберцового нерва.
Поражение большеберцового нерва.
Множественное поражение периферических нервов конечностей (синдром полирадикулоневропатии).
Поражение правого плечевого сплетения, преимущественно верхней его части (паралич Дюшенна-Эрба).
Паралич Дежерина-Клюмпке: поражение нижней части плечевого сплетения (сегменты С7Д2) справа.
Поражение правого крестцового сплетения.
Поражение межпозвоночных ганглиев D4d7 справа.
Ганглионит Гассерова узла слева.
Синдром раздражения верхнего шейного симпатического узла слева (синдром Пурфур-дю Пти).
Поражение звездчатого узла слева.
Синдром поражения мостомозжечкового угла слева.
Поражение корешков L3-L4 слева.
Поражение конского хвоста.

2. ПОРАЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
Поражение периферического мотонейрона: клеток передних рогов спинного мозга на уровне сегментов С5 С6 - Д1 Д2 справа.
Поражение передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения (С5Д2).
Шейное утолщение спинного мозга, сегменты С5С8, передние рога справа.
Поражение периферического мотонейрона: клеток передних рогов спинного мозга пояснично-крестцового утолщения (сегменты L1 L2S1 S2) слева.
Поясничное утолщение спинного мозга L1-L5, передние рога (корешки) справа.
Поражение сегментарного аппарата спинного мозга: передних, задних, боковых рогов на уровне шейно-грудного отделов (сегменты С3 С4Д4 Д5) справа.
Преимущественное поражение сегментарного аппарата спинного мозга: передних, задних, боковых рогов на уровне шейно-грудного отделов (сегменты С5 С6Д11 Д12) слева с вовлечением пирамидного пути в боковом столбе.
Поражение сегментарного аппарата спинного мозга: передних, задних, боковых рогов на уровне шейно-грудного отделов (сегменты С3 С4Д4 Д5) с обеих сторон с вовлечением пирамидных путей в боковых столбах.
Очаг расположен в спинном мозге в верхнешейном отделе, поражен боковой столб (пирамидные пути) справа.
Боковой столб (пирамидный путь) справа на уровне грудных сегментов Д2Д4.
Двустороннее поражение пирамидного пути на уровне грудного отдела спинного мозга (сегменты Д4-Д5).
Поражение шейного утолщения (С5Д2) слева.
Двустороннее поражение задних столбов (путей Голля) спинного мозга, синдром сенситивной атаксии.
Двустороннее поражение двигательных путей (периферического и центрального нейронов) на уровне шейного утолщения спинного мозга (сегменты С5 С6- Д1 Д2), шейное утолщение (сегменты С5 С6 Д1 Д2) с обеих сторон.
Передние рога спинного мозга и латеральный корково-спинальный (пирамидный) путь справа, на уровне сегментов С5С8.
Синдром сочетанного поражения периферического (передние рога) и центрального (боковые столбы) двигательных нейронов. Уровень поражения шейное утолщение с обеих сторон (сегменты С5 С6 Д1 Д2).
Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара). Уровень поражения нижний отдел шейного утолщения слева (сегменты С7 С8).
Синдром Броун-Секара. Поражение правой половины спинного мозга на уровне Д7-Д8.
Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Уровень поражения шейный отдел - (сегменты С1, С2, С3).
Поперечное поражение спинного мозга на уровне С4.
Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Уровень поражения грудной отдел (сегменты Д4 Д5).
Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Уровень поражения грудной отдел (сегменты Д4 Д5). Спинальный шок.
Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Уровень поражения нижние сегменты пояснично-крестцового утолщения (L5S2).
Поражение конуса спинного мозга (S3S5).
Поражение эпиконуса спинного мозга S1-S2.

3. ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Окуло-летаргический синдром. Преимущественное поражение оральных отделов ствола (ядер глазодвигательных нервов), гипоталамической области и ретикулярной формации ствола.
Поражение левого ядра спинномозгового тракта.
Сегментарно-диссоциированный тип нарушения чувствительности. Оральные отделы ядра спинального тракта тройничного нерва (варолиев мост) слева.
Альтернирующий синдром Вебера. Поражение мозгового ствола, преимущественно основания среднего мозга (ножки) справа.
Альтернирующий синдром. Поражение мозгового ствола, преимущественно моста справа.
Альтернирующий синдром Мийяра-Гублера. Поражение нижнего отдела моста справа.
Альтернирующий синдром Джексона. Продолговатый мозг справа.
Псевдобульбарный паралич. Двустороннее поражение кортикобульбарных путей (более выраженное справа).
Бульбарный паралич. Преимущественное поражение покрышки мозгового ствола на уровне расположения ядер 12, 9, 10 черепных нервов (продолговатый мозг).

4. ПОРАЖЕНИЕ МОЗЖЕЧКА
Правое полушарие мозжечка.

5. ПОРАЖЕНИЕ ПОДКОРКОВЫХ УЗЛОВ
Поражение левого зрительного бугра.
Синдром паркинсонизма. Преимущественное поражение паллидарной системы (бледного шара, черной субстанции).
Синдром хореического гиперкинеза. Преимущественное поражение стриарной системы (скорлупы, хвостатого ядра).

6. ПОРАЖЕНИЕ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ
Гипоталамо-гипофизарный синдром. Преимущественное поражение гипофиза.
Симпатико-адреналовый криз. Преимущественное поражение гипоталамуса (диэнцефальной области).
Синдром Иценко-Кушинга. Поражение гипофизарно-гипоталямической области.

7. ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ КАПСУЛЫ
Центральный паралич лицевого и подъязычного нервов. Внутренняя капсула справа.

8. ПОРАЖЕНИЕ ДОЛЕЙ, ИЗВИЛИН ГОЛОВНОГО МОЗГА
Преимущественное поражение лобной доли слева.
Поражение левой лобной доли.
Преимущественное поражение лобной доли слева (с явлениями раздражения второй лобной извилины).
Моторная Джексоновская эпилепсия. Поражение правой прецентральной извилины.
Синдром апраксии (моторной, конструктивной). Поражение левой теменной доли, преимущественно надкраевой и угловой извилин.
Нарушения мышечно-суставной, тактильной чувствительности, чувства локализации в левой руке, расстройство “схемы тела”. Поражение правой теменной доли, преимущественно верхней теменной дольки и интерпариетальной борозды.
Преимущественное поражение левой височной доли.

9. ЗАДАЧИ-СХЕМЫ
Латеральные пирамидные пути на уровне шейных сегментов.
Передние рога спинного мозга или передние корешки на уровне сегментов С5С8 справа.
Поражение ядра лицевого нерва слева (мост) и латерального пирамидного пути на том же уровне (альтернирующий паралич)
Очаг поражения справа (ножка мозга, внутренняя капсула, лучистый венец, передняя центральная извилина). Гемиплегия слева.
Множественное поражение периферических нервов (полиневрит).
Передние рога спинного мозга и латеральный пирамидный путь слева на уровне сегментов С5С7.
Передние рога спинного мозга или передние корешки спинномозговых нервов на уровне сегментов L1-S1 с обеих сторон.
Латеральный пирамидный путь на уровне сегмента Д12 слева или верхний отдел правой прецентральной извилины.
Двустороннее поражение латеральных пирамидных путей на уровне сегментов Д9Д10 или верхние отделы прецентральных извилин.
Передние рога спинного мозга на уровне сегментов С5С8 и латеральные пирамидные пути на том же уровне с двух сторон.
Внутренняя капсула или таламус, или лучистый венец, или постцентральная извилина. Очаг находится слева.
Множественное поражение периферических нервов конечностей (полиневритический тип расстройства чувствительности).
Задние столбы спинного мозга на уровне сегмента Д4 (пучки Голля).
Задние рога на уровне сегментов С5Д10 справа.
Задний столб спинного мозга и латеральный спинно-таламический путь справа на уровне сегментов Д5Д6.
Латеральный спинно-таламический путь и пути глубокой чувствительности (медиальная петля) на уровне мозгового ствола (мост), чувствительные ядра тройничного нерва, там же.
Латеральный спинно-таламический путь на уровне сегментов Д8Д9 слева.
Правое плечевое сплетение.
Корешки спинномозговых нервов на уровне сегментов S3S5 с обеих сторон:
Латеральные спинно-таламические пути с обеих сторон на уровне сегментов Д10Д11 и задние канатики спинного мозга на том же уровне.
Латеральный пирамидный путь на уровне сегмента Д10 справа, спастический парез правой ноги, отсутствие средних и нижних брюшных рефлексов справа.
Передние рога спинного мозга на уровне сегментов L2L4 с обеих сторон. Периферический паралич нижних конечностей (преимущественно мышц бедер).
Передние корешки спинно-мозговых нервов на уровне сегментов L4-S1 с обеих сторон. Периферический паралич мышц голеней и стоп.
Передние корешки спинномозговых нервов на уровне сегментов С5С8 справа. Периферический паралич правой руки.
Передние рога спинного мозга на уровне сегментов L1-L2 с обеих сторон. Периферический паралич мышц бедер.
Латеральный пирамидный путь на уровне сегментов L2L3. Спастический паралич нижней конечности.
Латеральный пирамидный путь на уровне сегмента Д5 слева. Спастический парез левой ноги, отсутствие брюшных рефлексов слева.
Передние рога спинного мозга на уровне сегментов С1-С4 слева.
Передние рога спинного мозга и латеральные пирамидные пути с обеих сторон на уровне сегментов С5С8. Периферический верхний и центральный нижний парапарез, задержка мочи и кала.
Передние рога спинного мозга, латеральный пирамидный путь справа на уровне сегментов L1-L2. Периферический парез мышц бедер, центральный парез мышц голени и стопы справа.
Передние рога спинного мозга на уровне сегментов С5С8 слева. Периферический паралич левой руки.
Передние рога спинного мозга и латеральный пирамидный путь справа на уровне сегментов С5С8. Периферический парез правой руки с фибрилляциями, центральный парез правой ноги Периферический паралич мышц шеи, паралич диафрагмы.
Латеральный пирамидный путь слева на уровне сегмента Д12. Спастический паралич нижней конечности при сохранении верхних и средних брюшных рефлексов.
Передние корешки спинномозговых нервов на уровне сегментов S3S5 с обеих сторон. Периферический паралич сфинктеров (недержание мочи и кала). Парезы конечностей отсутствуют.
Латеральный пирамидный путь на уровне сегмента С5 слева. Левосторонний центральный гемипарез.
Латеральный спинно-таламический путь справа на уровне Д10. Проводниковое нарушение болевой и температур ной чувствительности книзу от уровня паховой складки слева
Спинномозговые нервы на уровне сегментов С5С8 слева, анестезия и вялый паралич или парез левой руки
Синдром Броун-Секара: центральный парез левой ноги и нарушение глубокой чувствительности слева ниже подмышечной области, проводниковые нарушения поверхностной чувствительности справа.
Поперечное поражение спинного мозга на уровне сегмента С4. Центральная тетраплегия, анестезия всей поверхности тела; нарушение функций тазовых органов. Возможен парез диафрагмы.
Задние корешки спинномозговых нервов на уровне сегментов S3S5 с обеих сторон. Анестезия в области наружных половых органов и заднего прохода.
Задние и передние корешки на уровне сегментов L4S1 слева. Периферический парез левой ноги, нарушение всех видов чувствительности.
Лицевой нерв (центральный паралич слева).
Лицевой нерв (периферический паралич слева).
Глазодвигательный нерв (птоз правого верхнего века).
Глазодвигательный нерв (расходящееся косоглазие, мидриаз).
Тройничный нерв (иннервация лица и головы по сегментам, зоны Зельдера).
Тройничный нерв (периферическая иннервация кожи лица и головы).
Подъязычный нерв (периферический паралич слева).
Отводящий нерв (при отведении взгляда влево левое глазное яблоко не отводится кнаружи).
Фокальный (парциальный) двигательный припадок в правой ноге.
Адверсивный припадок (поворот головы и глаз вправо)
Слуховая галлюцинация (аура).
Сложная зрительная галлюцинация (аура).
Простая зрительная галлюцинация (аура).
Обонятельная, вкусовая галлюцинация (аура).
Моторная афазия (центр Брока).
Голова и глаза повернуты влево (парез взора), аграфия.
Центральный паралич правой ноги.
Алексия.
Квадрантная гемианопсия (выпал левый нижний квадрант).
Левосторонняя гемианопсия с сохранением центрального поля зрения.
Зрительная агнозия.
Астереогнозия, апраксия.
Сенсорная афазия.
Амнестическая, семантическая афазии.
Вкусовая, обонятельная агнозии.
Квадрантная гемианопсия (выпал правый верхний квадрант).












ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

1. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество, возраст. Дата рождения. Место работы родителей. Место жительства. Дата поступления в клинику.
После заполнения паспортной части выясняют жалобы, анамнез болезни и жизни ребенка. Подробные сведения по этим вопросам получают из беседы с матерью больного и медицинских документов, освещающих историю родов и последующего развития ребёнка.
2. Жалобы
Отмечают жалобы с их подробной характеристикой. При болях, по возможности, указывают их характер (тупые, острые, стреляющие), локализацию, длительность (постоянные, периодические), динамику в течение суток и т. д. При слабости в конечностях - выраженность и локализацию этих расстройств. При припадках - описывается их характер (со слов больного, родителей, окружающих), длительность, состояние сознания, пред - и постприпадочные периоды и т. д.
3. Анамнез болезни
Выясняют, когда появились первые признаки заболевания (непосредственно после рождения или спустя определенный промежуток времени), каково было начало болезни (острое или постепенное), какова была дальнейшая динамика неврологических симптомов (развитие и течение заболевания, периоды улучшения и ухудшения, их длительность), уровень психомоторного развития ребенка до выявления неврологических нарушений, возможную причину заболевания (травма, инфекции, переутомление, психотравмы, интоксикации и т. д.), анализы и исследования, производившиеся до госпитализации, предшествующее лечение (амбулаторное, стационарное, его продолжительность, эффективность), установленные диагнозы.
4. Общий анамнез
Возраст матери к моменту рождения ребенка. Профессиональные вредности на производстве у матери. Акушерский анамнез матери (дисменоррея, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, аборты, число беременностей и родов). Следует выяснить заболевания матери, которые могли повлиять на развитие плода (пороки, сердца, почечная недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз, вирусные инфекции, токсикозы I-II половины беременности), лекарственные препараты, принимаемые во время беременности, резус и групповая несовместимость матери и ребенка. Вес ребёнка при рождении. Характеристика родов (продолжительность, длительность безводного периода, применяемые методы стимуляции и оперативного родоразрешения). Состояние ребенка при рождении (асфиксия, оценка по шкале Апгар), применение реанимационных мероприятий (их характер и эффективность), наличие неврологических нарушений в период пребывания ребенка в родильном доме, динамика состояния.
Следует уточнить, как протекало психомоторное развитие ребенка после периода новорожденности. Отметить динамику росто-массовых показателей, темпы увеличения окружности головы.
При отягощённой наследственности необходимо составить родословную. Дальнейшее развитие ребенка. Перенесенные заболевания. Аллергические реакции.
5. Общее состояние больного
Внешний вид ребенка, поза. Наличие стигм. Телосложение, питание, вес, рост. Окраска кожи - розовая, синюшная, недостаточно пигментированная. Волосы, ногти, слизистые оболочки полости рта, носа. Лимфатические узлы. Деформации позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, спинномозговая грыжа и др.). Форма черепа, его окружность, перкуссия черепа (характер звука, болезненность). Деформация суставов, контрактуры, анкилозы. Развитие мышечной системы. Эндокринные железы, вторичные половые признаки. Легкие - данные перкуссии и аускультации. Сердце - данные перкуссии и аускультации. Пульс, его характеристика. Соответствие развития возрастным нормам. Артериальное давление. Органы пищеварения, печень, селезенка, мочеполовая система.
6. Неврологический статус
Сознание (ясное, оглушенное, спутанное, возбуждение, ступор, кома). Ориентировка в месте и времени. Настроение - ровное, угнетенное, безразличное. Наклонность к шуткам, дурашливость, негативизм и др. Поведение при обследовании, отношение к своему заболеванию (осознание болезни, эмоциональное отношение к нему). Память - сохранена, утрачена. Бредовые идеи. Обманы восприятия. Состояние интеллекта. У маленьких детей состояние психики оценивается согласно схеме психомоторного развития ребенка.
Менингеальные симптомы
Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний и нижний), симптом Лессажа.
Черепно-мозговые нервы
1 пара - обонятельный нерв. Обоняние исследуется с помощью не раздражающих веществ (валериана) отдельно справа и слева. У новорожденных и грудных детей исследование обоняния производится путем изучения реакции на пахучие вещества. Обоняние сохранено, снижено, утрачено.
II пара - зрительный нерв. Острота зрения на каждый глаз с коррекцией при помощи линз и без нее. Цветоощущение. Поля зрения. Состояние глазного дна. У новорожденных и детей грудного возраста острота зрения проверяется ориентировочно. О ней судят по реакции ребенка на яркий свет и путем наблюдения - с какого расстояния узнает мать, видит предмет, следит за ним, пытается схватить его и т. д.
III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок в стороны, вверх, вниз. Наличие сходящегося и расходящегося косоглазия. Диплопия. Парезы и параличи взора. Зрачки - форма, величина (мидриаз, миоз), равномерность. Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), на конвергенцию и аккомодацию (живые, вялые, отсутствуют).
V пара - тройничный нерв. Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная, подбородочная). Боли, парестезии в области лица. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, носа, языка (сохранена, снижена, утрачена, извращена). Описать границы расстройства чувствительности на лице. У грудных детей о нарушении чувствительности судят по реакции ребенка на болевые и другие раздражители. Жевательная мускулатура - выраженность, напряжение, атрофия. Движения нижней челюсти. Акт сосания. Роговичный (корнеальный), конъюнктивальный, нижнечелюстной рефлексы (сохранены, снижены, отсутствуют, их равномерность).
VII пара - лицевой нерв. Состояние мимических мышц, выраженность носогубных складок при плаче, улыбке, их равномерность. У детей старшего возраста отмечают равномерность лобных и носогубных складок. Зажмуривание глаз, нахмуривание бровей. Исследуется слезотечение, сухость глаз. Вкус на передних 2/3 языка.
VIII пара - вестибуло-кохлеарный нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь в отдельности на каждое ухо. Шум в ушах, обострение слуха (гиперакузия), головокружение, нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный). У новорожденных и детей грудного возраста исследуют реакцию на громкий звуковой раздражитель (закрывание глаз, реакция испуга, гримаса плача, поворот головы к источнику звука).
IX-Х пары - языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание - нормальное, расстроено (поперхивание при глотании, попадание жидкости, молока в нос). Звучность голоса - нормальная, ослаблена, отсутствует (афония). Подвижность мягкого неба - достаточна, ослаблена (с какой стороны). Вкус на задней трети языка - нормальный, ослаблен, отсутствует. У маленьких детей о сохранности вкуса судят по реакции на сладкое, горькое, кислое. Саливация. Нёбный, глоточный рефлексы, их выраженность, равномерность.
XI пара - добавочный нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц - нормальный, атрофии (степень, сторонность). Объём активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток - нормальный, ограничен, сторонность.
XII пара - подъязычный нерв. Внешний вид языка: нормальный, атрофии, фибриллярные подергивания (сторонность). Положение языка при его высовывании - по средней линии, отклонение в стороны. Произношение (четкость и ясность) - нормальное, дизартрия, анартрия.
Двигательная сфера
Осмотр конечностей и туловища. Наличие атрофии или гипертрофии – указать степень и локализацию, окружность конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени). Фибриллярные и фасцикулярные подергивания (локализация).
Активные движения, их объем. При ограничении движений указать, в каких суставах и степень ограничения. Мышечная сила. Пробы Барре (верхняя и нижняя).
Пассивные движения, их объем. Указать степень ограничения. Наличие тугоподвижности в суставах. Контрактуры. Мышечный тонус (определяется во время пассивных движений и при ощупывании мышц) - нормальный, снижен, повышен. Характер повышения мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу). Синкинезии. Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хорея, атетоз, хореоатетоз, судороги, тики, торсинный спазм, миоклония (имеются, отсутствуют). При описании гиперкинезов отметить амплитуду, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство. Гипокинезия (т.е. бедность, замедленность движений). Координация движений (пальце-носовая, пяточно-коленная пробы) - точные, с промахиванием, с интенционным тремором. Гиперметрия, адиадохокинез. Устойчивость в позе Ромберга. Скандированная речь. Походка больного - нормальная, спастическая, паретическая, гемиплегическая, атактическая (с открытыми и закрытыми глазами), спастико-атактическая, "петушиная", "утиная", манерно-вычурная и т. д.
У детей грудного возраста статику и моторику проверяют путем наблюдения за двигательной активностью ребенка в различных положениях (на спине, животе, на боку, как ползает, как манипулирует игрушками и т. д.).
Рефлекторная сфера
Исследуют безусловные рефлексы (спинальные, стволовые). Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) - лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса, коленный, ахиллов. Указать степень выраженности (высокие, нормальной амплитуды, снижены, отсутствуют), равномерность.
Кожные рефлексы (брюшные, подошвенные) - их выраженность (живые, снижены, отсутствуют), равномерность. Патологические стопные рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) - с какой стороны, их выраженность. Клонусы стоп и коленных чашечек. Хватательный рефлекс. Защитные рефлексы (если имеется, то на какой стороне, характер, уровень, с которого он вызываются). Рефлексы орального автоматизма (Аствацатурова, Маринеску-Родовичи, хоботковый).
У детей грудного возраста проверяют младенческие безусловные рефлексы. Присутствие их (нормальное или патологическое) зависит от возрастного периода.
Чувствительная сфера
Боли (местные, проекционные, иррадиирующие; их характер). Парестезии - описать их характер, степень, локализацию. Болезненность при надавливании на нервные стволы (указать, в каких точках и степень выраженности). Симптомы натяжения периферических нервов (Ласега, Нери, посадки), бедренного нерва (Вассермана, Мацкевича, и др.). Анталгический сколиоз.
Поверхностная чувствительность (болевая, температурная). При нарушениях поверхностной чувствительности указать, в каких участках кожи отмечены изменения, какого вида (гипестезия, анестезия, гиперестезия, гиперпатия).
Глубокая чувствительность: мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность. При описании мышечно-суставного чувства указать, в каких суставах и в какой степени оно расстроено.
Тип расстройства чувствительности (периферический, сегментарный, проводниковый, корковый). У маленьких детей исследуется поверхностная чувствительность. О ней судят по болевым реакциям ребенка.
Вегетативная нервная система
Местные изменения окраски кожи, пигментация, трофика, температура кожи, акроцианоз, мраморность. Дермографизм, его выраженность, стойкость. Потоотделение - нормальное, повышено, понижено, на каких участках. Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера). Ортоклиностатическая проба. Симптом Горнера. Экзофтальм. Тазовые нарушения. Задержка и недержание (истинное, периодическое, парадоксальное) мочи. Императивные позывы к мочеиспусканию.
Высшие корковые функции
Расстройства корковых функций (афазия, апраксия, агнозия). Понимание устной речи, оценка правильности речи больного, свободно ли говорит, запас слов, парафазии. При наличии афазии производится более подробное исследование, выявление типа речевого нарушения Понимание написанного, письмо. Название на память предметов (амнестическая афазия). Апраксия. Агнозия.
7. Данные параклинических исследований
Анализы крови, мочи, кала. Реакция Вассермана. Анализ ликвора. Рентгенография черепа, позвоночника. ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ и др.
8. Топический диагноз
На основании исследования определяется симптомокомплекс расстройств. Подводится итог патологии, выявленной при неврологическом обследовании больного, т. е. определяется основной, ведущий синдром. Путем анализа и сопоставления отдельных симптомов обосновывается локализация патологического очага.
9. Клинический диагноз
Учитывая аналитические данные течения заболевания, локализацию процесса, данные параклинических исследований, ставится клинический диагноз (основной и осложнения, сопутствующий диагноз).
10. Дифференциальный диагноз
В этом разделе куратор должен подтвердить предполагаемый диагноз путём исключения сходных заболеваний. Например, при подозрении на полиомиелит провести дифференциальный диагноз между клещевым энцефалитом, миелитом, боковым амиотрофическим склерозом, прогрессивно-мышечной дистрофией.
11. Лечение
Отразить принципы этиопатогенетической и симптоматической терапии при данной нозологической форме и конкретное лечение курируемого больного (с написанием рецептов).
12. Прогноз в отношении жизни больного, восстановления здоровья, трудоспособности и несения военной службы.





МЕТОДИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

Неврологическое обследование новорожденных имеет ряд особенностей, свойственных только этому возрастному периоду. Для правильной оценки состояния центральной и периферической нервной системы и назначения соответствующего лечения неврологическое обследование рационально проводить через 1,5-2 ч после кормления, когда новорожденный спокоен. Исследования проводят при достаточном освещении и температуре воздуха 25-27°С.
Обследование осуществляют последовательно, по схеме, чтобы беспокойство, причиняемое ребенку, свести к минимуму. Вначале проверяют все рефлексы в положении на спине, затем в вертикальном состоянии и в последнюю очередь – лежа на животе.
Прежде всего, обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног. Определяют позу ребенка, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, костных пластин, асимметрией, а также кровоизлияния в кожу головы, лица, склеру глаз.
Средняя окружность головы у детей и размеры большого родничка.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
I пара - обонятельный нерв. Ароматические вещества (мята, валериана, духи и пр.) вызывают гримасу на лице ребенка, двигательное беспокойство, иногда - крик.
II пара - зрительный нерв. На яркий свет щурится и поворачивает голову и глаза к источнику света. Внезапное освещение вызывает смыкание век и слабое разгибание головы. Проверяют наличие кратковременного (5-7 с) зрительного сосредоточения, которое отмечается к 3-5-му дню жизни. К 2 месяцу. проявляется мигательный рефлекс при приближении предмета к глазам.
III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Определяют форму и величину зрачков, зрачковые реакции на свет, спонтанные движения глазных яблок. Выявляют анизокорию, косоглазие (сходящееся или расходящееся), симптом Грефе, симптом «заходящего солнца». Последний симптом может наблюдаться у здоровых новорожденных в первые дни жизни при быстром переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное. При этом глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, а над глазным яблоком появляется полоска склеры. Через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Постоянное наличие этого симптома после 2 недель, а также симптома Грефе свидетельствует о внутричерепной гипертензии. В 9-10 дней новорожденные начинают следить за движущимся предметом, не поворачивая головы, а к 1 месяцу наблюдается сочетанный поворот головы и глаз.
V, VII пары - тройничный и лицевой нервы. Обращают внимание на положение нижней челюсти (нет ли ее смещения, отвисания), величину глазных щелей, выраженность носогубных складок. Проверяют следующие рефлексы: конъюнктивальный, корнеальный, орбикуло-пальпебральный, поисковый, хоботковый, сосательный.
Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы. Дотрагивание ваткой к конъюнктиве или роговице вызывает смыкание век.
Орбикулопальпебральный рефлекс. Короткий перкуторный удар пальцем или молоточком по надбровной дуге вызывает смыкание века соответствующей стороны.
Поисковый рефлекс (Куссмауля). При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы, отклонений языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Этот рефлекс особенно хорошо выражен до кормления. Обращают внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Поисковый рефлекс наблюдается до 3-4 месяцев, а затем угасает.
Хоботковый рефлекс. Быстрый удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. Этот рефлекс сохраняется до 2-3 месяцев.
Сосательный рефлекс. При раздражении слизистой полости рта, например, пальцами ребенка, возникают ритмичные сосательные движения. Рефлекс отмечается в течение 1-го года жизни.
VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы. Проверяют слухопальпебральный рефлекс - смыкание век, появление двигательного беспокойства, испуга при применении звукового раздражителя.
В первые дни жизни у здоровых новорожденных, особенно при повороте головы, может наблюдаться установочный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Необходимо обратить внимание на наличие крупноразмашистого нистагма (горизонтальный, вертикальный, ротаторный), что является патологическим симптомом.
IX и Х пары - языкоглоточный и блуждающий нервы. Обращают внимание на глотательную функцию, звучность голоса, а также на синхронность сосания, глотания и дыхания; на наличие поперхивания и захлебывания по время еды. Определяют подвижность мягкого неба, небный и глоточный рефлексы.
XI пара - добавочный нерв. Проводят осмотр и пальпацию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проверяют возможность поворота головы в обе стороны, наличие кривошеи.
XII пара - подъязычный нерв. Определяют положение языка во рту (по средней линии или имеется отклонение в сторону), его движение, участие в акте сосания, наличие тремора, фибриллярных подергиваний, атрофии.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Исследуются активные движения и пассивные движения как в проксимальных, так и дистальных отделах конечностей, проверяется мышечная сила, тонус, сухожильные и периостальные рефлексы.
Тщательное исследование активных движений возможно лишь у детей после трех лет. У младших детей с этой целью приходится прибегать к различным приемам. Так, наблюдая за тем, как ребенок берет игрушку, как тянется к ней, как берет одной и другой рукой и удерживает, можно составить представление об объеме движений в верхних конечностях. Дети первых месяцев жизни, лежа на спине, обычно держат ножки, поднятыми вверх и согнутыми в коленных суставах. Если такая поза ребенка отсутствует, есть основание предполагать наличие пареза или паралича конечностей.
Далее исследуется мышечная сила в различных мышечных группах по шестибалльной системе:
1. Полный паралич - 0 баллов.
2. Активные движения отсутствуют, но пальпаторно определяется напряжение мышцы - 1 балл.
3. Движения возможны при выключении силы тяжести конечности - 2 балла.
4. Мышца преодолевает силы тяжести конечности, но не преодолевает дополнительного сопротивления - 3 балла.
5. Мышца преодолевает дополнительное сопротивление, но не в полной мере - 4 балла.
6. Мышца нормальная - 5 баллов.
У самых маленьких детей при исследовании мышечной силы можно использовать сопротивление ребенка осмотру, силу, с которой ребенок отдергивает конечности.
Для оценки состояния моторики важное значение имеет исследование трофики мышц, выявление атрофии или гипертрофии, фасцикулярных подергиваний. У детей первых двух лет жизни мышечные атрофии и фасцикулярные подергивания могут маскироваться хорошо развитым подкожным жировым слоем. О наличии фасцикулярных подергиваний можно судить по тремору пальцев рук. Об атрофии свидетельствует уменьшение мышечной массы, дряблость мышц, выявляемая при пальпации.
Состояние мышечного тонуса, наличие ретракций определяется при пассивных движениях конечностей в различных суставах. Положение больного ребенка, поза конечностей позволяет судить об определении тонуса в той или иной группе мышц.
Исследование мышечной силы по сегментам, требующее активного участия больного, как это приведено выше, возможно лишь у детей после двух лет. Это вызывает необходимость использовать у младших детей некоторые тесты, косвенно свидетельствующие о поражении той или иной группы мышц. Запрокидывание головы, обусловленное слабостью сгибателей, выявляется при попытке поднять за руки ребенка, лежащего на спине. Симптом «треножника», заключающийся в опоре на руки в положении сидя, характеризует слабость мускулатуры спины. «Лягушачий», распластанный живот, определяемый в положении лежа, или выбухающий в виде пузыря в сидячем положении, заставляет предполагать гипотонию и слабость мышц передней брюшной стенки.
Исследование глубоких и поверхностных рефлексов у детей раннего возраста не представляет трудности и производится так же, как у старших детей. На верхних конечностях исследуются карпорадиальные (пястно-лучевые) рефлексы (сегменты С5-8), с двуглавых мышц (сегменты С5-6) и трехглавых мышц сегменты (С7-8). На нижних конечностях определяются коленные (сегменты L2-4) и ахилловы (S1-2) рефлексы.
Из поверхностных рефлексов наибольшее значение имеют брюшные, кремастерные и подошвенные рефлексы. Уровень замыкания рефлекторных дуг этих рефлексов следующий - верхние брюшные - Д7-8, средние - Д9-10, нижние - Д11-12, кремастерные - L1-2, подошвенные S1-2.

СПИНАЛЬНЫЕ СУХОЖИЛЬНЫЕ, НАДКОСТНИЧНЫЕ И КОЖНЫЕ БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Эти рефлексы исследуются в указанном ниже порядке, что позволяет уточнить состояние сегментарных механизмов спинного мозга последовательно сверху вниз.
1. Биципитальный рефлекс
Вызывается ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы. Ответ - сгибание предплечья. Отмечается с первых часов после рождения. Отсутствует при поражении кожно-мышечного нерва, корешков и сегментов С5-6. Повышен при спастических парезах.
2. Триципитальный рефлекс
Вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча. Ответ - разгибание предплечья. Отсутствует при высоком поражении лучевого нерва, корешков и сегментов С6-С7.
3. Карпо-радиальный рефлекс
Вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку. Ответ - сгибание предплечья. Отмечается с первых часов после рождения. Отсутствует при поражении корешков и сегментов С6-С8, повышен при спастических парезах.
4. Брюшной рефлекс верхний
Вызывается штриховым раздражением кожи живота параллельно реберной, дуге. Ответ-сокращение мышц передней брюшной стенки. Рефлекс становится постоянным после 5-6 месяцев. Исчезает при поражении сегментов D7-D8, а также при спастических парезах.
5. Брюшной рефлекс средний
Вызывается штриховым раздражением кожи живота на уровне пупка. Ответ - сокращение мышц передней брюшной стенки.
Становится постоянным после 5-6 месяцев. Исчезает при поражении сегментов D9-D10, а также при спастических парезах.
6. Брюшной рефлекс нижний
Вызывается штриховым раздражением кожи живота параллельно пупартовой связке. Ответ-сокращение мышц передней брюшной стенки. Рефлекс становится постоянным после 5-6 месяца.
Исчезает при поражении сегментов D11-D12, а также при спастических парезах.
7. Коленный рефлекс
Вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы. Ответ - разгибание голени.
Определяется с первых часов после рождения. Отсутствует при поражении бедренного нерва, корешков и сегментов спинного мозга L2-L4. Повышен при спастических парезах.
8. Кремастерный рефлекс
Вызывается быстрым штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра. Ответ - подтягивание яичка.
Становится постоянным через 4-5 недель после рождения мальчика. Исчезает при поражении сегментов L1-L2.
9. Ахиллов рефлекс
Вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Ответ - подошвенное сгибание стопы. Определяется с первых часов жизни. Отсутствует при поражении седалищного нерва, корешков и сегментов S1-S2.
Клонус стопы (крайняя степень повышения ахиллова рефлекса). Стопа быстрым движением приводится в состояние тыльного сгибания и удерживается в этом положении. Ответ – попеременное, ритмичное сгибание и разгибание стопы. Наблюдается у половины детей в первые 3 месяца жизни. Свидетельствует о незрелости пирамидных путей, чаще выявляется при спастических парезах.
10. Анальный рефлекс
Вызывается легким уколом или штриховым раздражением вблизи заднего прохода. Ответ - сокращение мышц наружного жома.
Исчезает при поражении сегментов S4-S5.
11. Бабинского рефлекс
Вызывается штриховым раздражением кожи латеральной поверхности подошвы. Ответ - разгибание большого пальца, остальные расходится веером.
Физиологичен до 1 года.
12. Оппенгейма рефлекс
Вызывается проведением с нажимом по передней поверхности большеберцовой кости. Ответ - разгибание большого пальца, остальные расходятся веером.
Физиологичен до 1 года.
13. Гордона рефлекс
При сдавливании икроножных мышц наблюдается разгибание большого пальца, остальные расходятся веером.
Физиологичен до 1 года.
14. Шефера рефлекс
При сдавливании ахиллова сухожилия отмечается разгибание большого пальца, остальные расходятся веером.
Физиологичен до 1 года.
15. Россолимо рефлекс
Вызывается легким ударом молоточка или пальцев кисти исследующего по кончикам пальцев стопы ребенка. Ответ - подошвенное сгибание (кивание) пальцев. Физиологичен до 1 года.
16. Бехтерева-Менделя рефлекс, (Бехтерева I рефлекс)
Вызывается ударом молоточка по тыльной поверхности стопы в области третьей и четвертой плюсневой костей. Ответ - подошвенное сгибание (кивание) пальцев. Физиологичен до 1 года.
17. Бехтерева II рефлекс
Вызывается ударом молоточка по пятке. Ответ - подошвенное сгибание (кивание) пальцев. Физиологичен до 1 года.
18. Жуковского-Корнилова рефлекс
Вызывается ударом молоточка по подошве под пальцами. Ответ - подошвенное сгибание (кивание) пальцев.
Физиологичен до 1 года.

СТВОЛОВЫЕ БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ
Рефлексы этой группы позволяют оценить степень функциональной зрелости структур ствола головного мозга и черепных нервов, обеспечивающих адекватное вскармливание ребенка.
1. Оппенгейма сосательный рефлекс
Возьмите соску и вложите ребенку в рот. Посмотрите, как у него появляются ритмичные сосательные движения. Обратите внимание на симметричность носогубных складок.
Рефлекс выявляется в течение первого года жизни, асимметричен при поражении лицевого нерва, сохраняется после 1 года при поражении головного мозга вследствие гипоксии и травмы.
2. Вюрпа рефлекс хоботковый
Указательным пальцем правой руки нанесите короткий легкий удар по верхней губе ребенка. Обратите внимание на его губы, которые могут вытягиваться трубочкой. Одновременно сокращаются мышцы подбородка.
Рефлекс определяется до 2-3 месяцев. В более позднее сроки расценивается как патология.

3. Куссмауля поисковый рефлекс
Вызывается поглаживанием в области угла рта. Ответ - открывание рта, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражения. Физиологичен до 3-4 месяцев.
4. Эшериха щечный рефлекс
Нанесите легкий короткий удар по области щеки ребенка. При этом происходит выпячивание губ.
Рефлекс физиологичен до 3-4 месяцев. Наличие этого рефлекса после 5-6 месяцев указывает на поражение нервной системы (псевдобульбарный тест).
5. Аствацатурова назо-лабиальный рефлекс
Вызывается постукиванием молоточком по спине носа. Ответ - вытягивание губ вперед в результате сокращения круговой мышцы рта. Физиологичен до 4-5 месяцев.
6. Маринеску-Радовичи ладонно-подбородочныный рефлекс
Вызывается штриховым раздражением кожи ладони в области тенара. Ответ - сокращение подбородочной мышцы. Физиологичен до 4-5 месяцев.
7. Бабкина ладонно-ротовой рефлекс
При надавливании большим пальцем на область ладони новорожденного происходит открывание рта и сгибание головы.
Вызывается в норме до 3 месячного возраста. Может отсутствовать на стороне поражения при вялом парезе руки.
8. Бабкина щечно-вращательный рефлекс
Вызывается коротким ударом молоточка по щеке ребенка. Ответ - поворот головы в сторону раздражения с возвратом в исходное положение. Физиологичен до 5 месяцев.
9. Бабкина среднелицевой рефлекс
Вызывается ударом молоточка по верхушке носа. Ответ - запрокидывание головы ребенка. Физиологичен до 5 месяцев.
10. Глоточный рефлекс
При дотрагивании шпателем до задней стенки глотки наблюдается поднимание мягкого неба и сокращение мышц глотки.
Отличается большим непостоянством. Отсутствует при поражении IX и Х пар черепных нервов и продолговатого мозга.
ЗАЩИТНЫЕ БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
СТВОЛОВОГО И СПИНАЛЬНОГО УРОВНЯ
К этой группе относятся ноцицептивные низкопороговые рефлексы, а также примитивные реакции избегания в ответ на нанесение угрожающих раздражении.
1. Мигательный рефлекс
При приближении какого-либо предмета к глазу возникает смыкание век. Формируется к 2-месячному возрасту.
2. Оверлендера орбикуло (лобно) - пальпебральный рефлекс
Нанесите короткий легкий удар пальцем в области надбровья или по верхней дуге орбиты ребенка. Обратите внимание на быстрое смыкание век.
В норме рефлекс вызывается с первых дней после рождения. При парезе мимической мускулатуры бывает асимметричен.
3. Пеипера кохлео-пальпебральнын рефлекс
Положите бодрствующего ребенка на спинку и произведите хлопок ладонями так, чтобы он не видел этого. Обратите внимание, как при этом ребенок зажмуривает веки. Иногда может возникнуть общая двигательная реакция.
Рефлекс выявляется с первых дней жизни. Отсутствует при глухоте. Асимметричен при периферическом поражении лицевого нерва.
4. Конъюнктивальный рефлекс
Быстрое смыкание век в ответ на дотрагивание ваткой к склере.
Рефлекс в норме непостоянный. Исчезает при поражении лицевого и тройничного нерва, а также при патологических процессах в области задней или средней черепной ямки.
5. Корнеальный рефлекс
Быстрое смыкание век в ответ на прикосновение кончиком бумажки или ваты к роговой оболочке.
Рефлекс постоянный, исчезает при поражении лицевого и тройничного нерва, а также при патологических процессах в области задней или средней черепной ямки.
6. Защитный рефлекс
В положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону. Не выявляется при поражении ЦНС.
7. Отдергивания - защитный рефлекс
Покалывание иглой кожи подошвы, а также ее тепловые или холодовые раздражения вызывают одновременное сгибание бедер, голеней и стоп.
При оценке имеют значение выраженность я симметричность рефлекса.
8. Аршавскего пяточный рефлекс
Умеренное надавливание на пяточную кость вызывает у ребенка гримасу плача. Отсутствует или слабо выражен у физиологически незрелых новорожденных.
9. Ильппо рефлекс
Вызывается ударом молоточка по грудине. Ответ - паяцеобразное подергивание рук и ног. Рефлекс патологический, встречается только при родовых внутричерепных кровоизлияниях.
10. Радемакера-Пейпера рефлекс
(защитная экстензия рук, оптическая готовность к вставанию)
Возьмите ребенка на руки лицом, вниз и постепенно опускайте, приближая к опоре. В норме, ребенок 4-6 месяцев при подведении к опоре разгибает руки.
При патологическом флексорном гипертонусе руки остаются согнутыми и слегка разгибаются только после того, как голова коснется опоры.
11. Переза рефлекс
Положите ребенка на живот, легко надавите пальцем на остистые отростки и проведите от копчика до шеи. В ответ на это ребенок кричит, выгибает туловище (лордоз), сгибает нижние и верхние конечности, приподнимает голову. Иногда наступает мочеиспускание и дефекация.
Рефлекс рекомендуется проверять в конце осмотра. Он вызывается до 3-4 месяцев, отсутствует только при тяжелых поражениях мозга.
12. Феномен живота
Положите новорожденного на спину, надавите ему пальцами на область мезогастрия. Обратите внимание, как при этом происходит разгибание рук и отведение их в сторону. Феномен близок к рефлексу Моро.
13. Моро - рефлекс обхватывания
Вызывается различными приемами: внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, похлопыванием по ягодицам, ударом по поверхности, на которой лежит ребенок. Ответ - быстрое разведение рук в стороны и разгибание пальцев (первая фаза), затем руки возвращаются к средней линии (вторая фаза), а ноги вытягиваются.
Появляется сразу после рождения, выражен до 4-5 месяца. При периферическом парезе руки может отсутствовать на стороне поражения.
14. Галанта рефлекс
Если провести пальцем между лопаткой и позвоночником новорожденного, возникает изгибание туловища дугой от раздражения.
Появляется на 3-4-й день после рождения, физиологичен до 4 месяцев.

БЕЗУСЛОВНЫЕ УСТАНОВОЧНЫЕ РЕФЛЕКСЫ И ПРИМИТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ
Безусловные рефлексы этой группы представляют собой сложные взаимообусловленные движения в ответ на проприоцептивные сигналы. Их исследование в динамике имеет большое значение для оценки формирования двигательных функций ребенка первого года жизни.
1. Бертельса кукольных глаз симптом
При повороте головы ребенка в сторону глазные яблоки движутся в противоположном направлении. При опускании головы они поворачиваются вверх и наоборот.
Физиологичен в течение 4-5 дней жизни.
2. Рефлексы формирования взора и содружественных движений глазных яблок
Преходящее косоглазие физиологично до 6-10-недельного возраста. Нистагм глазных яблок может наблюдаться в норме до 1 месяца.
Анизокория, нарушение зрачкового рефлекса на свет, симптом Грефе (при опускании глазных яблок верхнее веко отстает в движении) являются патологическими симптомами и встречаются при родовой травме, гидроцефалии, энцефалите.
3. Вилли заходящего солнца феномен
При быстром переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, а над радужкой появляется полоска склеры.
Наиболее физиологичен в первые 2 недели после рождения, иногда встречается до 3 месяцев.
4. Ландау верхний рефлекс
Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки. Формируется к началу 4-го месяца жизни.
5. Ландау нижний рефлекс
Ребенок в положении на животе разгибает и поднимает ноги. Формируется к 5-6-му месяцу.
6. Бауэра ползания рефлекс
В положении на животе ребенок отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони. Появляется на 3-4-й день жизни, угасает после 4 месяцев.
Описан также безусловный рефлекс плавания.
7. Рефлекс опоры, туловищная выпрямляющая реакция
Возьмите ребенка за подмышки, подержите его на весу, а затем поставьте. При этом обратите внимание, как он выпрямляет ноги во всех суставах и стоит (всей подошвой или на пальцах). При соприкосновении стоп с опорой происходит рефлекторное выпрямление туловища и головы.
Рефлекс опоры (положительная реакция опоры) физиологичен до 1-2-х месяцев. Туловищная выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с туловища на голову) наблюдается отчетливо к концу первого месяца жизни. При опоре на кончики пальцев следует заподозрить спастический парапарез.
8. Балдуччи-Пейпера поднимательная реакция
Положите ребенка на живот и прикоснитесь к его подошве. Обратите внимание, как он выпрямляет эту ногу. Реакция является вариантом рефлекса опоры и асимметрична при парезах.
9. Автоматической походки рефлекс
Ребенка ставят на опору, удерживая, в вертикальном положении. При наклоне вперед ребенок делает шаговые движения. Физиологичен до 1,5 месяцев.
10. Тонический лабиринтный рефлекс в положении на спине
Положите ребенка на спину так, чтобы голова его была в срединном положении. Обратите внимание на повышение тонуса разгибателей спины и ног. Руки могут быть отведены или полусогнуты и приведены к туловищу. После этого подведите свою ладонь под его голову и, приподнимая ее, попытайтесь пригнуть к груди. При активном рефлексе сгибание затруднено. Одновременно со сгибанием шеи глаза непроизвольно поднимаются вверх. Рефлекс выявляется в. течение первого месяца жизни.
11. Тонический лабиринтный рефлекс в положении на животе
Положите ребенка на живот, при этом его голова и руки сгибаются к груди, а ноги - к животу. Для определения степени напряжении сгибателей туловища и конечностей подведите свою ладонь под лоб ребенка и разогните его голову, отведите руки в плечевых суставах и разогните в локтях. Затем разогните ноги в тазобедренных и коленных суставах.
Рефлекс определяется до 2-х месяцев и в последующем формирует сгибательную установку нижних конечностей.
12. Тонический шейный симметричный рефлекс
Положите новорожденного на спину, подложите руку под голову и, наклоняя ее вперед, попытайтесь присадить его. При этом руки ребенка сгибаются и приводятся к туловищу, ноги разгибаются, повышается тонус в приводящих мышцах бедра. Рефлекс выявляется в первые два месяца. Он формирует разгибательную установку для нижних конечностей.
13. Магнуса-Клейна асимметричный шейный тонический рефлекс
При повороте головы в сторону происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо и сгибание противоположных (поза фехтовальщика). В норме встречается непостоянно, при патологии центральной нервной системы ярко выражен.
14. Установочные шейные и туловищные рефлексы
(рефлексы положения)
Положите ребенка на спину и поверните его голову в сторону.
1. Вслед за поворотом головы одномоментно и в ту же сторону поворачиваются плечи, туловище и таз (поворот «блоком» в первые 3-4 месяца).
2. Вслед за поворотом головы происходит изолированный поворот сначала грудного отдела, а затем - тазового (поворот с торсией). Выявляется с 5-6 месяцев до 2 лет.
При детском церебральном параличе рефлекторный поворот с торсией выявляется с 3-5 лет.
15. Робинзона хватательный рефлекс
(тонический рефлекс сгибания)
Положите ребенка на спину и вложите свои пальцы в его ладонь. При этом он захватывает и удерживает их. В таком положении ребенка можно приподнять. Рефлекс определяется до 2-3 месяцев, отсутствует при дисфункции периферических нервов, асимметричен при травме плечевого сплетения. Обнаруживается после 4-6 месяцев при поражении центральной нервной системы.
Патологические рефлексы обнаруживаются при поражении пирамидного пути. Наиболее часто выявляются рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Оппенгейма. Следует помнить, что у детей до 1-1,5 лет рефлекс Бабинского может быть физиологическим.
При оценки нарушений моторики ребенка первых лет жизни важное значение придается соответствию его двигательных возможностей критериям моторного развития.
Выявление расстройств координации движений у детей раннего возраста представляет немалые трудности. Дети, родившиеся с нарушениями функций мозжечка, всегда отстают в моторном развитии в связи с утратой статических функций. Проверка симптома Ромберга, пальце-носовой. коленно-пяточной проб у детей раннего возраста не удается. О состоянии мозжечковой функции судят по устойчивости при ходьбе, стоянии, сидении, по движению ручки к игрушке, попытке взять игрушку, дотронуться пальцем до той или иной заданной части игрушки.
Гиперкинезы выявляются как при наблюдении за ребенком, находящимся в покое, так и при его активных движениях.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
У детей первых лет жизни, особенно до одного года, исследование чувствительности имеет лишь ориентировочное значение. По реакции ребенка на прикосновение или укол можно судить о том, чувствует ребенок или нет. Вместе с тем очень трудно выявить границы нарушений чувствительности и не удается определить ее качественные нарушения. Расстройства глубокой чувствительности у детей ранней возрастной группы обычно выявить не удается. Таким образом, информация о состоянии общей чувствительности у детей первых лет жизни, получаемая врачом, очень скудная.






ОСОБЕННОСТИ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ У ДЕТЕЙ
1. Угнетение функций центральной нервной системы

Оглушение – подразумевает снижение психической активности. Характерны эмоциональная индифферентность, ограничение и неотчетливость восприятия (больные осознают себя "как во сне"), замедленность мышления, речи, движений. Ориентировка в месте и времени затруднена. Младенцы обычно неподвижны, не используют уже приобретенные двигательные и речевые навыки. При нанесении несильного раздражения плач кратковременный, "ленивый". Сосут вяло. Плохо следят за предметами. Если движущийся предмет издает звук, появляется кратковременное сосредоточение.
Сомноленция (сонливость) – когда ребенок преимущественно спит, а если разбудить, определяется оглушение. При прекращении контакта быстро засыпает.
Сопорозное состояние – отсутствие сознания вследствие наступающего запредельного торможения коры, из которого больного на короткое время удается вывести, воздействуя сильным раздражителем. Дети лежат с закрытыми глазами, как правило, молчат. Реакция на раздражители может быть в виде целенаправленного движения либо общего двигательного возбуждения, страдальческой мимики, открывания глаз, плача, реже – слов. Удаётся добиться односложного ответа на вопросы, не всегда правильного. Осмотру может оказываться сопротивление. Иногда определяется гиперестезия. Рефлексы с зон иннервации черепно-мозговых нервов не изменены, либо снижены корнеальные и конъюнктивальные. Может быть пирамидная симптоматика: повышение сухожильных рефлексов, двусторонний рефлекс Бабинского, клонусы. У новорожденных и детей грудного возраста могут угаснуть ахиллов и коленный рефлексы. Мочеиспускание непроизвольное, нередко – задержка или парадоксальная ишурия. Других нарушений регуляции соматических функций обычно нет.
Коматозные состояния
По этиологии комы подразделяют:
мозговые (если причиной угнетения сознания явилось заболевание мозга)
соматические
По степени тяжести:
кома I степени (легкая, подкорковая кома)
кома II степени (выраженная кома)
кома III степени (глубокая кома)
кома IV степени (терминальная, атоническая кома)
Кома 1 степени не имеет четко очерченных границ с сопором. Сознание отсутствует. Сохраняются реакция на болевые раздражители и другие защитные рефлексы. Глаза закрыты. Зрачки сужены, реакция на свет не изменена. Корнеальные и конъюнктивальные рефлексы у младенцев могут отсутствовать, у детей старше - сохраняются. При раздражении слизистой носа можно вызвать рефлекторное чихание. Жевать больной не может, но пища проглатывается автоматически. Тонус мышц снижен. Однако, может наблюдаться гипертонус тыльных разгибателей стопы. При мозговой коме I степени иногда отмечается симптом "восковой куклы" – конечности длительно сохраняют приданное им положение. Нередко наблюдаются тремор и миоклонии. Сухожильные рефлексы повышены, хотя ахилловы и коленные могут не вызываться. Характерен двусторонний рефлекс Бабинского. Менингеальные симптомы на этом этапе связаны либо с поражением оболочек, либо с началом отека мозга; в этом случае есть стойкая гипертермия. Как правило, определяются одышка и тахикардия, централизация кровотока, задержка мочеиспускания.
При мозговых комах может быть асимметричность очаговых симптомов. Судороги обычно носят генерализованный тонический или тонико-клонический характер.
Кома II степени. Реакция на болевые раздражители сохраняется, а иногда изменяется в результате иррадиации возбуждения. При этом в рефлекторный ответ вовлекаются дополнительные группы мышц (при уколе отдергивается вся конечность, или сгибается раздражаемая и разгибается противоположная конечность, расширяется рефлексогенная зона). Глаза закрыты или полузакрыты. Зрачки постепенно расширяются, реакция на свет становится замедленной. Может быть расходящееся косоглазие. Корнеальные и конъюнктивальные рефлексы, как правило, отсутствуют. Глотательный и кашлевой - начинают снижаться. До наступления мышечной атонии могут сохраняться тремор, менингеальные знаки и судороги.
Иногда возникает медленное тоническое сокращение мышц с вытягиванием ног и пронацией вытянутых рук – горметония. Симптомокомплекс длится до нескольких минут, затем вновь наступает гипотония. Может наблюдаться декортикационная ригидность с напряженными вытянутыми ногами и приведенными к груди руками, или децеребрационная – с вытянутыми конечностями. Эти симптомы – признаки поражения ствола мозга.
Сухожильные рефлексы с рук вначале повышены, однако удлиняется их латентный период, вследствие чего кажутся вялыми. Рефлексы с ног чаще не вызываются. Симптом Бабинского может быть спонтанным либо вообще отсутствовать.
Нередко наблюдается гипертермия центрального характера. Обычно бывает одышка, иногда – нарушается ритм дыхания по центральному типу. Отмечается тахикардия с нарушением чистоты и ясности сердечных тонов. Могут определяться признаки децентрализации кровотока. Нарушена центральная регуляция актов мочеиспускания и дефекации. Иногда снижен диурез. На этом этапе могут появиться гипоталамические расстройства, выражающиеся чаще вегетативными и обменно-дистрофическими нарушениями (побледнение или покраснение кожи, иногда одностороннее – симптом Арлекина; односторонняя гипертермия; пролежни).
При коме III степени реакция на боль изменена, вследствие иррадиации раздражения, либо отсутствует. Глаза чаще полузакрыты. Глазные яблоки фиксированы в центре глазниц, изредка могут совершать плавательные движения. Зрачки широкие. Замедляется либо утрачивается их реакция на свет. Конъюнктива и роговица мутные из-за высыхания. Рефлексов со слизистых глаз вызвать не удается. Глоточный рефлекс отсутствует, кашлевой – ослабленный. Выраженная гипотония мышц с сохранением тонуса тыльных разгибателей стопы, либо атония. Сохраняется рефлекс с бицепса или арефлексия. Пирамидные, менингеальные знаки, судороги - ослабляются и угасают. Может быть гипертермия, но чаще – тенденция к гипотермии. Нарушены ритм дыхания и сердечной деятельности, артериальное давление падает, отмечаются децентрализация кровотока и выраженные признаки гипоксии. Развивается олигурия. Кома III степени длится недолго. При адекватной терапии наблюдается её обратное развитие, либо она усугубляется с угнетением функций ствола и спинного мозга.
При коме IV степени жизнь поддерживается искусственно. Глаза полузакрыты. Роговица мутная. Реакции со слизистых глаз нет. Глоточный рефлекс отсутствует. Иногда отмечаются кашлевые движения при раздражении трахеи интубационной трубкой. Очень редко можно вызвать реакцию с бицепса. Другие рефлексы не вызываются. Дыхание аппаратное, при его отключении могут быть редкие дыхательные движения. Сердечно-сосудистая система функционирует с дотацией адреномиметиков. Олигурия сохраняется на фоне больших доз диуретиков. Жизнь в таких условиях длится несколько дней, редко – недель.
2. Психотические расстройства сознания
Развиваются на фоне оглушения или сопора, прекращаются при развитии комы. Длительность может быть от кратковременных проявлений (психотические эпизоды) до нескольких суток.
Психомоторное возбуждение – рудиментарное психотическое расстройство, которое проявляется двигательным и речевым возбуждением при затрудненной ориентировке. Нередко наблюдаются повышенные реакции на раздражители, сопротивление манипуляциям персонала, агрессивность. У младенцев проявляется беспричинным интенсивным переживанием страха.
Для делириозного синдрома характерны иллюзии и элементарные галлюцинации. При иллюзиях (обманах восприятия) окружающие предметы принимаются за сказочные существа. Галлюцинации чаще слуховые и зрительные (дети видят животных, машин, слышат знакомые голоса, различные шумы и др.). Эти симптомы сопровождаются страхом, двигательным и речевым возбуждением.
Онейроид характеризуется сценоподобными галлюцинациями, часто фантастического содержания, участником которого больной является сам. Дети неподвижны или совершают целенаправленные движения согласно их роли в переживаемой сцене. Ориентировка обычно двойственная – больной находится в реальной жизни и на месте переживаемых событий. Встречается преимущественно у подростков.
3. Синдромы периода выхода из коматозного состояния
Апаллический синдром – стабилизация стволовых функций и начало восстановления подкорковых при обратном развитии глубокой комы. Состояние отличается динамичностью клинической симптоматики. При болевом раздражении может быть монотонный, часто пронзительный крик, обычно без слез. Позже появляются и другие защитные рефлексы, автоматизмы (оральный, хватательный), реакция на интенсивный звук и свет. Неотчетлива смена фаз сна и бодрствования, либо она не зависит от суточного ритма. Глаза вначале закрыты, затем открываются, но взор не фиксируется. Реакция зрачков на свет нормализуется. Рефлексы со слизистых живые. Восстанавливается глотание. Жевать дети могут. Характерен тризм, скрежет зубов. Вначале наблюдается декортикационная ригидность, затем мышечный тонус снижается. Сухожильные рефлексы вызываются непостоянно, высокие. Могут быть горметония и эпилептические припадки.
Начало фиксации взора и попытка следить за предметами позволяет предположить наступление следующей стадии – акинетического мутизма. Становится отчетливым смена фаз бодрствования и сна. Ребенок команд не выполняет. Отчетливо реагирует на свет и звук, позже – на персонал. Вначале может совершать лишь нецеленаправленные движения конечностями, и потому совершенно беспомощен. Иногда сохраняется монотонный крик. Угасают автоматизмы. Восстанавливается жевание, у младенцев – сосание. Характерна булемия.
Далее, при положительной динамике, больной начинает выполнять простые команды, что говорит о наступлении стадии восстановления высшей нервной деятельности (стадия восстановления словесного контакта с больным). Восстанавливаются утраченные или приобретаются новые навыки приблизительно в том порядке, какой наблюдается при развитии здорового младенца. В начале может отмечаться выпадение различных корковых функций, булемия, агрессивность, другие психотические и невротические расстройства. Восстановительный период длится до 2-х лет. Критерием его окончания может служить отсутствие какой-либо динамики в течение 3-х месяцев. После указанного срока резидуальная симптоматика обратному развитию обычно не подвергается.
4. Исходы коматозного состояния
Степень восстановления функций центральной нервной системы после выхода из коматозного состояния зависит от обширности и локализации поражения мозга. Процесс восстановления может прекратиться на любом этапе.
Вегетативное состояние встречается после обширного повреждения центральной нервной системы, когда вследствие гибели большинства клеток мозг способен выполнять лишь функции жизнеобеспечения.
Больные неподвижны из-за атонии либо гипертонуса мышц. На сильные болевые раздражители возможна вегетативная реакция: изменение частоты дыхания и сердечных сокращений, окраски кожи, потливость, слезотечение. Могут сохраняться кашель, некоторые другие стволовые и спинальные автоматизмы. Судорог обычно нет из-за отсутствия субстрата для распространения электрических разрядов. Смерть наступает в течение нескольких недель, реже – месяцев на фоне нарушения ритма дыхания и сердечных сокращений, выраженных обменно-трофических расстройств.
Синдром декортикации – остаточное явление после выхода из коматозного состояния, когда ствол мозга и подкорковые образования функционируют, но произошла гибель коры. Классический вариант этого синдрома с отсутствием каких-либо произвольных движений и прямой линией на электроэнцефалограмме наблюдается при экспериментальной деструкции коры больших полушарий. На практике встречается клинический вариант этого синдрома, с сохранностью единичных корковых функций и преимущественно низкоамплитудной активностью наряду с изолинией на электроэнцефалограмме. На болевые раздражители дети реагируют монотонным криком. В наиболее тяжелых случаях глаза закрыты. При открывании взгляд не фиксируется. Со слизистых рефлексы живые. У младенцев автоматизм сосания, у детей старше – жевания, хотя из-за пареза мышц выполняются не все движения, и этот акт напоминает простое открывание и закрывание рта. Глоточный рефлекс оживлен. Больные обездвижены спастической тетраплегией. Дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений нет. Мочеиспускание и дефекация происходят автоматически. Не наблюдается никаких признаков восстановления корковых функций и положительной динамики электроэнцефалографической картины.
Нередко после выхода из коматозного состояния обнаруживается изолированное повреждение различных структур центральной нервной системы. Некоторые из них имеют собственное название, однако, у детей встречаются редко. Для обозначения остаточных явлений в форме поражения отдельных участков головного мозга пользуются термином резидуальной энцефалопатии с указанием неврологического или психического дефекта.





СХЕМА НОРМАЛЬНОГО ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1 период (0-1 мес.). Сенсорные реакции. Реагирует на болевые и тактильные раздражения. Прикосновение к ресницам вызывает мигательную реакцию. Развивается начальное слуховое и зрительное сосредоточение. Реагирует на сильные звуковые и зрительные раздражения, прослеживает двигающиеся предметы. Возможна дифференцировка вкусовых раздражителей (сладкое, горькое).
Безусловные рефлексы ярко выражены: хоботковый, сосательный, ладонно-ротовой, хватательный, рефлекс Моро, опоры, автоматическая походка, защитный, ползания, рефлексы Галанта, Переса.
Двигательные реакции. Характерна мышечная гипертония. Руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки и находятся под подбородком. Ноги также согнуты во всех суставах и отведены в бедрах. Голова слегка запрокинута кзади.
Новорожденный двигательно малоактивен. Движения импульсивные, нескоординированные, с легким атетоидным компонентом в предплечье и кисти. В первые дни жизни в покое наблюдается тремор (дрожание) высокой частоты и низкой амплитуды.
Речь. Произносит звуки, связанные с криком, сосанием, кашлем, чиханием. Издает отдельные гортанные звуки, средние между «а» и «э». Крик без интонационной выразительности.
Психика. Фрагментарно прослеживает и кратковременно фиксирует предмет. Проявляет слуховое сосредоточение. Преобладают отрицательные эмоции в виде крика и усиления общей двигательной активности при голоде или дискомфорте.
2 период (1-3 мес.) Сенсорные реакции. Следит за предметом, движущимся в горизонтальной плоскости, поворачивает голову к источнику звука. Развивается зрительно-моторная координация. Следит за игрой рук. Вздрагивает при громком звуке. Хорошо различает сладкое, горькое, нейтральное. Укорачивается латентный период и появляются более дифференцированные реакции на болевой раздражитель.
Безусловные рефлексы с конца второго месяца начинают угасать. Становятся более выраженными тонические шейные и лабиринтные рефлексы. К концу второго периода контроль головы приобретает ведущее значение. Ребенок в положении на животе длительно удерживает голову по средней линии, покачивая ею. К концу третьего месяца опирается на предплечье, приподнимает верхнюю часть туловища. К концу третьего месяца хорошо держит голову.
Двигательные реакции. Уменьшается флексорная гипертония, нарастает объем движений, начинает развиваться экстензорный тонус. Ребенок чаще разгибает руки, отводит их в стороны, поднимает до горизонтального уровня и выше, потягивается, удерживает вложенную в руку игрушку, тянет ее в рот, иногда разгибает руку и она лежит свободно вдоль туловища. При виде яркой игрушки вначале происходит зрительное сосредоточение, затем оживление и вскидывание рук. Ребенок задевает ее, толкает, но еще не захватывает. В положении на спине сгибает голову и тянется вперед.
Речь. Начинает гулить, произносит единичные гласные звуки, повторяет короткие цепочки звуков.
Психика. Впервые проявляются положительные эмоциональные реакции, улыбка при общении со взрослыми, начальный смех. В необычной ситуации испытывает беспокойство. На втором месяце хорошо фиксирует взор на неподвижном предмете. К трем месяцам - выраженная зрительная фиксация и прослеживание движущегося предмета в горизонтальной плоскости. Поворачивает глаза и голову к источнику звука.
3 период (3-6 мес.) Сенсорные реакции. Длительно фиксирует предмет и прослеживает его во всех направлениях. Активно переводит взгляд с предмета на предмет. Появляются попытки бинокулярного зрения. Развивается зрительная и слуховая дифференцировка: различает своих и чужих, различает некоторые интонации, отдает предпочтение любимым игрушкам. Появляется начальное манипулирование с предметами. Быстро и точно захватывает видимую игрушку. Появляется более точная вкусовая дифференцировка. Локализует тактильный раздражитель (поворачивает голову в сторону прикосновения).
Безусловные рефлексы в основном заторможены. Шейный выпрямляющий рефлекс к концу периода сменяется выпрямляющим рефлексом туловища. Туловище больше не следует за головой как единое целое. Может повернуться со спины на живот и с живота на спину.
Двигательные функции. Нормализуется мышечный тонус, развиваются активные движения рук. Поворачивается со спины на бок и к концу периода на живот. Хорошо держит голову, сидит с поддержкой. В положении на животе опирается на предплечье под прямым углом и приподнимает верхнюю часть туловища. Может следить за движущимся предметом. В положении на спине при тракции за руки сгибает голову, приподнимает плечи и тянется вперед. Выпрямляет руки, отводит в сторону, поднимает вверх. Ребенок ощупывает свое тело руками, складывает их вместе, удерживает одну руку другой, тянет в рот. В четыре месяца начинает ощупывать пеленки, перебирает пальчиками. После этого появляется реакция рассматривания рук. В четыре месяца хватательный рефлекс угасает и развивается произвольное захватывание.
Речь. Гуление становится активным и протяжным, появляется лепет, подражание собственным звукам. Варьирует тон голоса. Появляется звук «м», увеличивается число средних и задних гласных звуков.
Психика. Развивается комплекс оживления. При общении со взрослыми почти одновременно начинает улыбаться и издавать звук. К шестимесячному возрасту, ребенок, лежа на спине, быстро и точно протягивает руки к игрушкам. Появляется избирательная улыбка, связанная с предпочитаемым раздражителем. Развивается общение с помощью жестов (поднимает руку - немой жест, чтобы его подняли). Игры становятся более длительными и постоянными (ребенок манипулирует игрушками, держит один кубик, тянется за другим, находит упавшую игрушку).
4 период (6-9 мес.). Сенсорные реакции. Преобладает бинокулярное зрение. Зрительные и звуковые реакции дифференцированы. Узнает лица и голоса знакомых. Более четко локализует слуховые и тактильные раздражители.
Безусловные рефлексы заторможены, за исключением сосательного.
Двигательная функция. Появляются реакции равновесия. Ребенок поворачивается со спины на живот и с живота на спину. Ротация и реакция равновесия дают возможность ребенку лежа на животе вытягивать одну руку и в то же время поддерживать себя другой рукой. Позднее он уже свободно перемещает свою массу тела с одной руки на другую, лежа на животе, тянется за игрушкой. Движения рук уже контролируется зрением. Для этого периода характерно полное развитие выпрямляющих рефлексов туловища. Шейная выпрямляющая реакция уже модифицирована. Лабиринтная реакция на голову также модифицирована, становится настолько сильной, что ребенок в положении на животе хорошо опирается на вытянутые руки и полностью разгибает бедра и голени, выражен поясничный лордоз. Для этого периода характерно развитие функции сидения. В положении на спине ребенок приподнимает голову, поворачивает ее в сторону, за головой следует верхняя часть туловища. Перевернувшись на бок, ребенок, опираясь на руку, садится. Вначале ребенок сидит неустойчиво. Стоит ему отвлечься или потянуться за игрушкой, как он падает. Без опоры, с прямой спиной и согнутыми в бедрах ногами он сидит в шесть-семь месяцев. Чем быстрее осваивает поворот со спины на живот с ротацией, тем быстрее он садится. Повороты со спины на живот, хороший контроль головы, опора на предплечья, взор ребенка, обращённый вперед, являются тем исходным положением, которое дает начало ползающим движениям. Ползающий ребенок стремится вперед, чтобы достичь предмета. Ползание на животе (ребенок подтягивается вперед с участием только рук, ноги вытянуты) появляется в семи-восьмимесячном возрасте и является основой для развития ползания на четвереньках. Более выраженной становится реакция стояния. В семь-восемь месяцев ребенок стоит при поддержке за обе руки на выпрямленных ногах. В семь-восёмь-девять месяцев уже может стоять у барьера. Характерны повторные движений (похлопывание рукой по игрушке, покачивание головой, перекладывание предмета из одной руки в другую, подражательные движения- «ладушки»). Совершаются тонкие движения кисти и пальцев. Развивается не только захват, но и умение держать кисть и положить предмет, захватить двумя пальцами мелкий предмет, складывать пирамидку и т. д.
Речь. Активное развитие лепета. Ясно произносит звуки «ма», «ба», «да» и другие. В лепете появляются интонации удовольствия и неудовольствия. Начинает повторять звуки окружающих и копирует их интонацию. Лепет и жест выражены как средство общения, начинает понимать жесты других.
Психика. Развиваются подражание и начальное ситуационное восприятие обращенной речи (подражание жестам, взмахивание рукой, качание головой), находит глазами названных членов семьи, отчетливо реагирует на чужих, интонацию, тянется к людям, требует к себе внимания. Развивается активное манипулирование предметами (стучит ложкой по столу, держит два кубика).
5 период (9-12 мес.). Сенсорные реакции. Развито бинокулярное зрение. Различает по внешнему виду пищу, хорошо различает лица, начинает распознавать все большее количество объектов и геометрические формы; различает отдельные шумы, звуки, интонацию, слушает музыку, тиканье часов, начинает понимать обращенную к нему речь, отрицательно реагирует на неприятные запахи, проявляет неприязнь к тому или другому виду пищи, локализует болевую точку (дотрагивается рукой до места укола).
Двигательные функции. Характерно совершенствование ползания на четвереньках, стояния и ходьбы. При ползании туловище удерживается горизонтально, голова поднята высоко вверх. Одновременно передвигаются перекрестные рука и нога. Стоянию и ходьбе предшествует вставание на ноги. Ребенок поворачивается на живот, опираясь на руку, садится и, наконец, сильно оттолкнувшись руками от пола, встает. Под контролем зрения он направляет руку к барьеру, схватывается и подталкивает корпус. Вставая и передвигаясь, ребенок сначала держится за мебель или перила, при этом он приседает, берет игрушку и снова встает. Затем постепенно начинает ходить самостоятельно, вначале широко расставляя ноги. В 12-13 месяцев при ходьбе руки приподняты - это помогает сохранять равновесие. От первых попыток ходить самостоятельно без поддержки до уверенной ходьбы проходит 1-2 месяца. Затем ребенок ходит самостоятельно, останавливается, поворачивается, сохраняя при этом равновесие.
Речь и психика. Повторяет слоги, копирует интонацию, воспроизводит мелодичную схему знакомых фраз, приветствий. Голосом выражает сваи биологические нужды, эмоции, удовольствие и неудовольствие. Обращается к своему изображению в зеркале, обращает внимание на лицо говорящего. Отвечает действием на словесные просьбы. Кивает головой в знак утверждения и отрицания. Говорит «ма-ма», «да-да», «ба-ба». К концу этого периода развивается речевое общение при помощи однословного предложения. Говорит около 5-6 лепетных слов. Понимает обращенную к нему речь. Различает окружающих. Начинает понимать обращенную к нему речь, развивается речевое общение, игровая манипулятивная и предметная деятельность (играет в прятки, звонит в колокольчик, привлекает внимание взрослых, смеется и закрывает лицо, играет со своим изображением в зеркале). Развиваются подражательные игры: «ладушки», «сорока», любит играть со звучащими игрушками. Пьет из чашки, ест ложкой. Помогает при одевании. Отличительными чертами этого периода являются интенсивное развитие понимания обращенной к нему речи, развитие манипулятивной и предметной деятельности. У ребенка формируются первые представления, составляющие категорию наглядного, а затем и образного мышления. Интенсивно продолжается развитие подражания.
6 период (12-24 мес.). Сенсорные реакции. Сенсорные реакции дифференцированы и избирательны. Развивается дальнейшее восприятие формы и пространства.
Безусловные рефлексы не проявляются.
Двигательные функции. Развивается статистическое равновесие, походка приобретает устойчивость и подвижность. К концу этого периода ребенок ходит устойчиво, бегает, ходит вверх и вниз по лестнице с поддержкой, а к концу периода - самостоятельно, приставляя ногу. Залезает на большой стул. Ударяет ногой по мячу. Точно захватывает и бросает предметы, ударяет мяч рукой. Переворачивает страницы в книге, строит башню из кубиков, пьет из чашки, не проливая жидкость, хорошо ест ложкой.
Речь. Узнает имена и названия лиц и предметов, понимает слова «здесь», «сейчас», говорит около 50-70 слов, и из них более половины существительные. В речи преобладает восклицание, появляются двух и трехсловные предложения, личные местоимения.
Психика. Понимает обиходную речь. Говорит фразы из 2-3 слов. Активно играет с игрушками, начинает проявлять интерес к детям. Развивается подражательная игра. Воспроизводит по подражанию форму круга, треугольника, квадрата, имитирует круговые линии. К концу периода формируются представления о схеме тела.
7 период (24-36 мес.) Сенсорные реакции. Сенсорные реакции дифференцированы и избирательны. В зрительном восприятии начинает доминировать один глаз (обычно правый). Правильно распознает одновременные симметричные раздражения. Различает предметы по массе, форме, цвету и величине. Происходит дальнейшее формирование представления о схеме тела и восприятия пространства (понимает значение основных предметов). Начинает складывать разрезную картинку из двух частей.
Двигательные функции. Развиваются реакции равновесия при ходьбе, но еще не может стоять на одной ноге. Может ходить, держа предмет в одной руке, поднимается по лестнице, поднимая ноги. Бросает мяч и ловит его. Уверенно переворачивает страницы книги, разворачивает бумажки на конфетах. Имитирует вертикальные и горизонтальные штрихи карандашом, начинает самостоятельно есть, используя ложку и вилку.
Речь и психика: Речь развернутая, фразовая. Запоминает стихи и короткие сказки. Понимает обиходную речь, содержание сказки. Активно общается с окружающими при помощи речи. К концу периода начинает говорить о себе в первом лице и задавать много вопросов. Развивается функция общения на наглядно-конкретном уровне (объединяет предметы по цвету, форме, величине). Появляются сюжетные игры. Активно стремится к контакту с детьми. Начинает проявлять самостоятельность и стремление к независимости от взрослых. Развивается функция самосознания. Характерной особенностью этого периода является бурное развитие речи. На этом этапе развиваются сугубо человеческие особенности психической деятельности - речь, мышление (формируются начальные понятия), возникает первое представление о своей личности, появляется чувство «Я», а также развивается целенаправленная деятельность. Благодаря развитию коммуникативной функции речи формируются первые социальные отношения. Благодаря речи сенсорный опыт ребенка превращается в акт познания. Речь становится важнейшим инструментом мышления и опорой в процессе его развития. Объектом мысли ребенка становится не только конкретное восприятие, но возникает возможность оперировать представлениями. Поведение ребенка двух-трех лет характеризуется активностью и целесообразностью. Он постоянно чем-то занят, интенсивно развивается игровая деятельность (появляются сюжетные игры и игры с перевоплощением). Действия, поступки начинают подчиняться определенной цели, формируются волевой акт и функция активного внимания. Ребенок этого возраста склонен к познанию мира. Он активно разбирает игрушки, чтобы узнать природу вещей. Уже в этот период формируются особенности поведения мальчиков и девочек, чувство половой, принадлежности.




ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Электроэнцефалография у детей
Обычный спектр волн (разность потенциалов), регистрируемых на поверхности черепа при электроэнцефалографии (ЭЭГ), по частоте подразделяется:
0,5 – 3,5 герц – дельта ритм;
4 – 7,5 герц – тета ритм;
8 – 13 герц - альфа-ритм;
14-30 герц - бета-ритм;
31 колебаний в 1 секунду и более – гамма волны.
В обычных условиях у взрослых регистрируется доминантный альфа ритм, преобладающий в затылочных областях и затормаживаемый сенсорными влияниями, особенно при открытых глазах. У некоторых индивидуумов подобный ритм во фронтальных и центральных областях носит «аркадный» характер и тормозится, в большей степени, при умственной деятельности, чем при сенсорных восприятиях.
Альфа ритм характерен для отдельных личностей, однако с ним никто не рождается. Мозг должен дозревать до этого ритма. Спектр мозговых волн развивается на протяжении всей жизни от более медленного к более быстрому. Созревание мозга отражается в ускорении ритма волн, но лишь до определенного момента. У незрелого плода отмечаются истинные быстрые волны с низкой амплитудой, которые можно обнаружить даже у анэнцефалов, имевших ствол мозга. Очевидно, речь идет об онтогенетически наиболее старых волнах. Позднее у плода появляются волны различной частоты, главным образом тета волны, между которыми располагаются прямые линии, свидетельствующие об отсутствии электрической активности, но на ЭЭГ здорового новорожденного преобладают дельта волны. Если провести подробный анализ таких ЭЭГ, то обнаружится целый спектр волн, отличающихся по частоте, однако очень медленные волны в нем явно преобладают; именно они обусловливают вид кривой. Этот ритм сохраняется на протяжении первых 6 мес. жизни. После 6-го месяца, а иногда и раньше обнаруживается так называемая переходная активность - дельта тета, 3-5 Гц, выявляемая над всей поверхностью мозга. Во второй половине 2-го года жизни уже преобладает тета ритм с частотой 4-6 или 5-7 с, который появляется в височных областях и распространяется на весь мозг. По мере созревания мозга его частота увеличивается, что отражается на общей картине ЭЭГ. После 3-го года жизни у здоровых детей дельта волны отмечаются как единичные. Правильный ритм, затормаживающийся при открывании глаз, обнаруживается у большинства здоровых детей в самом начале 4-го года жизни. В основном преобладают волны с частотой 7, называемые «субтета» или «преальфа». Они появляются в теменных зонах (после 5-го или иногда 6-го года жизни), распространяются на затылочные доли и их частота увеличивается. Истинный альфа ритм имеет частоту 8-9/с. Он появляется над затылочными долями и тормозится при открытии глаз; обнаруживается на 7-м, изредка, 6-м году жизни. В этом возрасте альфа ритм ограничен затылочной областью, а в других областях преобладает тета ритм с частотой 5-6/с. В ходе процесса созревания альфа ритм становится ведущим. Он начинает преобладать приблизительно в 11 лет, причем его частота становится равной 10 во всей популяции. Волны тета с частотой 6-7/с в этом возрасте отмечаются только в узкой зоне височных долей. Над лобными долями начинают появляться бета волны с частотой 15-20/с, и их количество постоянно увеличивается.
Между 12 и 14 годами начинает отмечаться так называемый пубертатный регресс. Над париетотемпоральными зонами увеличивается количество тета волн. Единичные такие волны обнаруживаются и над затылочными и лобными долями. Общая картина становится неправильной, «десинхронной». Создается впечатление, что эти изменения возникают в связи с общими изменениями личности, внутренней среды организма, гормонального фонда и высшей нервной деятельности, т. е. в связи с процессом полового созревания. После 14-го или 15-го года жизни частота волн повышается, быстро устанавливается их синхронность, по этому на ЭЭГ юношей в возрасте 16-18 лет преобладает альфа ритм, иногда проникающий далеко в передние отделы мозга. В передних отделах мозга отмечается различное количество бета волн, но тета волны выявляются в незначительных количествах. Частота альфа ритма различна (интервал 8-13/с), но после 16 лет она постоянна, даже если на ЭЭГ с возрастом начинает увеличиваться количество быстрых волн другого типа.
Эхоэнцефалография у детей
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) - метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. По мере распространения ультразвукового луча внутри головы часть его энергии отражается от сред с различным акустическим сопротивлением и в виде эха возвращается к датчику. На экране осциллоскопа возникает вертикальный выброс соответственно времени возвращения эхосигнала. Структуры и патологические образования, доступные для зондирования: желудочки мозга, эпифиз, опухоли, абсцессы, гематомы.
Важным для дифференциальной диагностики является определение положения срединных структур (III желудочек, прозрачная перегородка, эпифиз), которые при наличии полушарного объемного процесса смещаются в «здоровую» сторону. Оценка желудочковой системы позволяет косвенно судить об имеющейся гидроцефалии. Смещение среднего эха более 2 мм (с одной стороны на другую), считается патологическим признаком.
Основная цель метода - выявление внутричерепных объемных образований (гематом, опухолей, абсцессов, кист и т. д.). Эхоэнцефалографическое исследование рекомендуется проводить у всех грудных детей и детей младшего возраста, если имеется подозрение на органическое черепно-мозговое заболевание.
Важное значение ЭхоЭГ имеет при черепно-мозговой травме. Это определяется возможностью своевременно диагностировать наличие тяжелых осложнений в виде внутричерепных гематом. Метод дает дифференциально-диагиостинеские критерии для уточнения характера острого нарушения мозгового кровообращения. К достоинствам метода следует отнести его полную безопасность для больного и возможность неоднократного осмотра в динамике.
Противопоказанием (относительным) являются обширные скальпированные раны.

Ультразвуковое обследование ЦНС (нейросонография)
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) головного мозга через акустические окна (открытые роднички) плоскость сканирования проводится по определенным анатомическим структурам. Для этого при обследовании изменяют угол сканирующей поверхности датчика (секторного или микроконвексного, с частотой колебаний 5,0 и 7,5 МГц) в различных плоскостях: коронарной, сагиттальной, парасагиттальных и аксиальной. Метод позволяет визуализировать и оценить размеры боковых, III желудочка мозга, большой цистерны, межполушарной щели. Определяется также структура борозд, извилин, субкортикального белого вещества, подкорковых ганглиев, ряда других образований.
При нейросонографии видны морфологические изменения головного мозга, включая его отек, внутреннюю и наружную гидроцефалию, дополнительные образования (кисты, гематомы, опухоли и др.).
Для УЗИ недоступны полюса лобной и затылочной доли, затруднена оценка состояния мозговой ткани в парасагиттальных зонах. В ряде случаев не удается определить субарахноидальные кровоизлияния.
Нейросонография не требует специальной подготовки и безвредно для обследуемого.

Компьютерная томография у детей
Компьютерная томография (КТ) – многопроекционное послойное сканирование рентгеновским лучом с последующей компьютерной обработкой результатов и построением изображения слоев.
Метод основан на неодинаковой способности тканей поглощать рентгеновские лучи (лучевая абсорбция). Коэффициент абсорбции обозначается относительными единицами по шкале Хаунсфилда, составленной на основе сопоставления коэффициента абсорбции различных тканей с поглощающей способности воды. За исходный уровень при этом принят коэффициент абсорбции воды, равный 0. Диапазон шкалы Хаунсфилда в настоящее время составляет от –1000 до +1000 условных единиц, что позволяет получить множество оттенков серого цвета и, соответственно, высококачественное изображение срезов.
Цереброспинальная жидкость, имеющая коэффициент абсорбции, близкий к воде, на компьютерных томограммах имеет темный цвет. Коэффициент Хаунсфилда нарастает от белого (+22-+32) и серого (+36-+46) вещества мозга до костной ткани. Соответственно, они выглядят светлее.
На компьютерных томограммах отчетливо дифференцируются серое и белое вещество, желудочковая система, кости черепа и позвоночника. При этом нормальные и измененные ткани имеют различные коэффициенты абсорбции, что позволяет выявить целый ряд патологических состояний. Прямым КТ признакам патологического процесса является очаговое изменение плотности ткани по сравнению с симметричной зоной противоположного полушария. Ко вторичным признакам поражения относится эффект объемного воздействия (масс-эффект) – смещение срединных структур, деформация желудочковой системы, локальный отёк тканей мозга.
Наиболее частой причиной КТ обследования детей является подозрение на гидроцефалию. При этом определяется симметричная либо асимметричная дилатация желудочковой системы, субарахноидальных пространств, истончение мозговой паренхимы, ряд других изменений. При КТ определяются кисты, аномалии развития черепа и мозга.
Исследование позволяет обнаружить опухоли головного мозга с установлением их размеров, локализации, в ряде случаев – гистологической принадлежности по прямым и косвенным признакам. Новообразования отличаются от мозговой ткани, как правило, повышенной плотностью. Абсцесс головного мозга выглядит четкой зоной пониженной плотности с плотным кольцом вокруг за счет капсулы. В большинстве случаев при объемных образованиях выявляются перифокальный отек и масс-эффект.
Гематомы в острой стадии выглядят светлыми. Они различной формы в зависимости от локализации. Перифокальный отёк и объемное воздействие выражены умеренно. На I-VI неделе плотность гематомы понижается, приближаясь к плотности окружающего мозгового вещества. В этой фазе диагноз кровоизлияния ставят по вторичным признакам. Затем наступает фаза пониженной плотности, в которой коэффициент абсорбции излившейся крови приближается к плотности цереброспинальной жидкости (гематома в этой фазе темная).
Ишемия на КТ проявляется через 12-14 часов в виде однородного небольшого понижения плотности в бассейне одного крупного сосуда. В последующем могут выявляться постинфарктные кисты.
КТ головного мозга позволяет дифференцировать степени травматического ушиба головного мозга, определять отек мозгового вещества, демиелинизирующие процессы.
Исследование превертебральных тканей, позвоночника и спинного мозга помогает установить характер, распространенность патологии. При введении водорастворимого контраста в спинномозговой канал дифференцируются уровень блока, в ряде случаев - различные спинальные процессы. Послойное исследование позвонков дает представление о характере повреждения, топографических взаимоотношениях в зоне исследования.
Таким образом, КТ является эффективным неинвазивным методом прижизненной визуализации структур ЦНС и окружающих тканей. Исследование не имеет противопоказаний.

Магнитно-резонансная томография
Метод основан на явлении магнитного резонанса ядер водорода, содержащегося в организме, прежде всего, в воде и жировой ткани. В магнитном поле протоны поглощают энергию (ядерно-магнитный резонанс, ЯМР). При этом их вращение синхронизируется, а угол отклонения их магнитных моментов от направления силовых линий внешнего магнита увеличивается. После прекращения подачи магнитного импульса ядра начинают возвращаться в исходное состояние (процесс релаксации): уменьшается угол отклонения магнитных моментов ядер от магнитной оси (спин-решеточная релаксация, продолжительность которой определяет режим Т1 получаемого изображения) и происходит десинхронизация вращения протонов (спин-спиновая релаксация, определяющая время Т2). В процессе релаксации ядра генерируют электромагнитные колебания, которые улавливаются приемной катушкой, и после ряда преобразований формируется подробная анатомическая картина «срезов» тканей и органов.
При исследовании младенцев (детей до 2 лет) следует учитывать, что в связи с продолжающейся миелинизацией мозга на Т2 более интенсивный МР сигнал имеет белое вещество, а на Т2 – серое. С 2 лет инверсия относительного контраста МР сигналов завершается, и, как у взрослых, в режиме Т1 серое вещество выглядит темнее.
МРТ позволяет получить высококачественные изображения практически во всех плоскостях. При этом четко дифференцируются серое и белое вещество головного и спинного мозга, оболочки, черепно-мозговые нервы и корешки спинного мозга, мягкотканные и костные компоненты черепа и позвоночника, крупные сосуды, некоторые другие образования.
МРТ используется для выявления различных патологических состояния головного и спинного мозга (опухоли, кисты различной этиологии, демиелинизирующие заболевания, врожденные и приобретенные аномалии и нарушения развития ЦНС, травмы в остром, подостром и отдаленном периодах, воспалительные заболевания, а также деструктивные и дегенеративные процессы позвоночника.).
Противопоказанием к проведению МРТ являются ферромагнитные имплантанты и искусственные водители сердечного ритма.






































Таблица условных символов, используемых при составлении родословных таблиц





Средняя окружность головы у детей
от рождения до 1 года (по Э. Парайц - И. Сенаши)

Возраст, мес
Окружность головы, см

при рождении
35,3

1
37,2

2
39,2

3
40,4

6
43,4

9
45,3

12
46,6




Размеры большого родничка

Возраст, мес
Размеры сторон большого родничка, мм

0-1
26-28

1-2
22-25

2-3
23-24

3-4
20-21

4-5
16-18

5-6
16-18

6-7
16-16

7-8
14-16

8-9
14-15

9-10
12-14

11-12
5-8






Нормальные лабораторные показатели цереброспинальной жидкости*


Внешний вид

бесцветная, прозрачная, у новорожденных слегка ксантохромная

Давление

верхняя граница у грудных детей
150 мм водного столба

верхняя граница у детей старше
200 мм водного столба

нижняя физиологическая граница
50-60 мм водного столба

Цитоз

от 7 дней до 3 месяцев
20-23 в 1 мкл

от 3 месяцев до 1 года
14-15 в 1 мкл

от 1 года до 3 лет
11-14 в 1 мкл

от 5 лет до 7 лет
10-12 в 1 мкл

от 7 лет до 10 лет
6-7 в 1 мкл

старше 10 лет
4-6 в 1 мкл

Общий белок

у новорожденных детей
до 0,9 г/л

у детей старше
0,16-0,33 г/л

Глюкоза
2,22-3,33 ммоль/л

Ионы хлора
120-130 ммоль/л



*по данным учебно-методического пособия «Особенности клинического обследования в детской неврологии» (Чита, 1990)



Нормальные лабораторные показатели цереброспинальной жидкости у детей (по P.C. Rove, 1994)


Цитоз

Недоношенные новорожденные
0 – 25 в 1 мкл, 57 % - нейтрофилы

Доношенные новорожденные
0 - 22 в 1 мкл, 61 % - нейтрофилы

Дети
0 - 7 в 1 мкл, моноциты, нейтрофилов нет

Глюкоза

Недоношенные новорожденные
1,3 – 3,5 ммоль/л

Доношенные новорожденные
1,9 – 6,6 ммоль/л

Дети
2,2 – 4,4 ммоль/л

Белок

Недоношенные новорожденные
0,65 – 1,5 г/л

Доношенные новорожденные
0,2 – 1,7 г/л

Дети
0,05 – 0,4 г/л

Давление цереброспинальной жидкости

Дети
до 200 мм водного столба

Ионы хлора*

Дети
110 ммоль/л


* Содержание хлора приведено по Л.Б. Лихтерману, 1994





ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕРМИНЫ
АБАЗИЯ невозможность ходить.
АГЕВЗИЯ отсутствие вкуса.
АГНОЗИЯ расстройство узнавания при сохранности сознания и элементарной чувствительности. Различают слуховую агнозию (неузнавание звуковых раздражителей), зрительную агнозию (потеря способности узнавать видимые предметы), обонятельную агнозию (нарушение способности идентифицировать запахи), астереогноз (нарушение узнавания предметов при их ощупывании).
АГРАФИЯ потеря способности к письму при сохранении интеллекта и отсутствии расстройства движений руки.
АДИАДОХОКИНЕЗ отсутствие способности быстро сменять одно движение другим, прямо ему противоположным (пронацию супинацией и наоборот).
АКАЛЬКУЛИЯ нарушение способности к счету и выполнению арифметических действий.
АКИНЕТИЧЕСКИЙ МУТИЗМ особый вид расстройства сознания, при котором больной не вступает в контакт с окружающими, хотя и находится в сознании (бодрствующая кома). Ответная реакция на резкие раздражения (болевые, слуховые) может сохраняться.
АККОМОДАЦИЯ приспособление. Аккомодация глаз приспособление к видению предметов, находящихся на различном расстоянии.
АЛЕКСИЯ утрата способности читать вследствие неузнавания букв.
АМАВРОЗ слепота.
АМБЛИОПИЯ снижение остроты зрения.
АМИМИЯ отсутствие мимики (например, при симптоме паркинсонизма, поражение лицевого нерва).
АМИОТРОФИЯ атрофия мышц при вялых параличах.
АМНЕЗИЯ нарушение памяти. Ретроградная амнезия потеря воспоминаний за период времени, предшествовавший заболеванию. Антероградная амнезия пробел памяти за период после возникновения заболевания.
АНАКУЗИЯ глухота.
АНАРТРИЯ утрата речи вследствие паралича мускулатуры, участвующей в артикуляции (признак бульбарного и псевдобульбарного паралича).
АНИЗОКОРИЯ различная величина зрачков.
АНИЗОРЕФЛЕКСИЯ неравномерность однозначных, метричных рефлексов.
АНОСМИЯ отсутствие обоняния.
АПАЛЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ форма расстройства сознания. Отмечаются реакции на болевые раздражения реакции пробуждения. Больной лежит с открытыми глаза, но взор не фиксирует, вступить в контакт с ним невозможно. Отмечается смена состояния сна и бодрствования.
АПОПЛЕКСИЯ «удар», внезапно наступающий паралич вследствие острой сосудистой патологии головного мозга.
АПРАКСИЯ утрата способности осуществлять целенаправленные действия.
АРЕФЛЕКСИЯ отсутствие рефлексов.
АСИНЕРГИЯ расстройство содружественных реакций.
АСТАЗИЯ невозможность стоять.
АСТАЗИЯ-АБАЗИЯ невозможность стоять, ходить.
АСТЕРЕОГНОЗ неузнавание предметов на ощупь.
АТАКСИЯ расстройство движения, выражающееся в нарушении их координации. Движения становятся неточными, неловкими, непоследовательными.
АТЕТОЗ вид насильственных движений, характеризующиеся медленными вычурными тоническими сокращениями мышц в пальцах рук и ног.
АТОНИЯ резкая степень снижения мышечного тонуса.
АУРА - начальные проявления эпилептического припадка, возникающие до потери сознания, остающиеся в памяти больного.
АУТОТОПАГНОЗИЯ неузнавание частей собственного тела, искажение представления о них.
АФАЗИЯ расстройство речи, обусловленное поражением корковых речевых центров или путей, соединяющих эти центры с другими отделами нервной системы, участвующими в акте речи. Различают тотальную, моторную, сенсорную, амнестическую, семантическую афазии.
АФОНИЯ отсутствие голоса. Речь беззвучна. Может быть признаком бульбарного и псевдобульбарного паралича.
АХЕЙРОКИНЕЗ неподвижность рук при ходьбе.
БЛЕФАРОСПАЗМ судорожные сокращения круговой мышцы глаза.
БРАДИКИНЕЗИЯ замедленность движений.
ГЕМИАНЕСТЕЗИЯ потеря чувствительности на одной половине тела.
ГЕМИАНОПСИЯ выпадение половин полей зрения.
ГОМОНИМНАЯ гемианопсия выпадение одноименных (правых или левых) полей зрения каждого глаза. Битемпоральная (разноименная) гемианопсия выпадение наружных полей зрения. Биназальная выпадение внутренних, носовых полей. Квадрантная выпадение четвертей полей зрения.
ГЕМИБАЛЛИЗМ насильственные крупнобросковые, размашистые движения на одной стороне тела.
ГЕМИПЛЕГИЯ паралич мышц одной половины тела.
ГИПАКУЗИЯ снижение слуха.
ГИПЕРАКУЗИЯ обострение слуха (низкие тона воспринимаются как очень резкие, с неприятным оттенком).
ГИПЕРКИНЕЗ насильственные непроизвольные движения. Основные виды гиперкинеза: хорея, атетоз, миоклонии, торсионная дистония, тики, тремор, гемибаллизм.
ГИПЕРМЕТРИЯ несоразмерное, избыточное по объему движение.
ГИПЕРРЕФЛЕКСИЯ повышение рефлексов.
ГИПЕРТОНИЯ повышение эластичности, упругости, напряжения мышц.
ГИПОТОНИЯ снижение тонуса тканей.
ГЛОССОПЛЕГИЯ неподвижность языка.
ГЛОССАЛГИЯ боль в языке.
ГЛОССОДИНИЯ чувство жжения, боли и парестезии в языке.
ДИВЕРГЕНЦИЯ расхождение (глаз).
ДИЗАРТРИЯ нарушение артикуляции речи. Речь смазана, невнятна, затруднено произношение трудно артикулируемых слов («Сыворотка из-под простокваши». «На дворе трава, на траве дрова»).
ДИЗЕСТЕЗИЯ извращенное восприятие различных раздражителей.
ДИПЛЕГИЯ двусторонний паралич.
ДИПЛОПИЯ двоение в глазах.
ДИССОЦИАЦИЯ нарушение одних видов чувствительности при сохранности других (на той же территории).
ДИСФАГИЯ расстройство глотания.
ИНСУЛЬТ удар, приступ, острое нарушение мозгового кровообращения со стойкой неврологической симптоматикой и морфологическими изменениями в веществе мозга.
ИШУРИЯ задержка мочи.
КЛОНУС ритмичное сокращение мышцы при растяжении ее сухожилия. Представляет собой наивысшую степень повышения сухожильных рефлексов.
КОМА наиболее глубокая степень утраты сознания с нарушением рефлекторной деятельности жизненно важных функций.
КСАНТОХРОМИЯ желтоватая окраска ликвора вследствие гемолиза эритроцитов.
ЛАГОФТАЛЬМ полное или частичное несмыкание век.
ЛОРДОЗ искривление позвоночного столба кпереди.
МЕНИНГИЗМ синдром раздражения оболочек без воспаления их.
МЕТАМОРФОПСИЯ восприятие предметов в искаженном виде (предметы кажутся большими или маленькими, неправильной формы).
МИДРИАЗ расширение зрачка.
МИОЗ сужение зрачка.
МИОКЛОНИЯ гиперкинез, характеризующийся быстрыми, неритмичными непроизвольными движениями в результате сокращения отдельных мышц или мышечных пучков.
МОНОПЛЕГИЯ паралич одной конечности.
МОРИЯ дурашливая, глупая веселость, балагурство со стремлением к остроумию.
МУТИЗМ полная потеря способности говорить, немота. Возникает в результате функционального нарушения речи при сверхсильном раздражении. Считается одним из признаков истерии.
НЕВРАЛГИЯ боли и парестезии в зоне иннервации нерва без симптомов выпадения его функции.
НИСТАГМ непроизвольные, ритмические движения глазных яблок, возникающие спонтанно или при определенных диагностических пробах.
ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ паралич всех или нескольких черепных нервов, иннервирующих глазные мышцы (III, IV, VI пары).
ПАРАЛИЧ потеря способности произвольных движений.
ПАРАФАЗИЯ нарушение речи, при котором один звук (буква) или одно слово заменяются другими (соответственно литеральная или вербальная парафазии).
ПАРЕЗ неполная потеря способности произвольных движений, неполный паралич.
ПАРЕСТЕЗИИ ощущение онемения, одеревенелости, холода или ползания мурашек в каких-либо частях тела.
ПАРОКСИЗМ приступ.
ПЕРСЕВЕРАЦИЯ патологическая склонность к повторению слов, действий.
ПРОПУЛЬСИЯ склонность к толчкообразному движению вперед (в направлении ходьбы больного).
ПСЕВДОГИПЕРТРОФИЯ ложная гипертрофия мышц, обусловленная замещением мышц соединительной тканью.
ПТОЗ (век) опущение верхнего века.
РЕТРОПУЛЬСИЯ толчкообразное движение назад.
РИГИДНОСТЬ тугоподвижность, напряжение мышц.
САКРАЛИЗАЦИЯ слияние поясничного позвонка с крестцовым.
СИНЕРГИЯ содружественные движения.
СКОЛИОЗ боковое искривление позвоночника.
СКОТОМА дефект полей зрения в виде островка.
СОПОР одна из тяжелых форм расстройства сознания, при котором больной производит впечатление спящего человека.
СТРАБИЗМ косоглазие.
СТЕРЕОГНОЗИЯ способность узнавания предметов на ощупь.
СТУПОР оцепенение, неподвижность.
СУГГЕСТИЯ внушение, особый вид воздействия одного человека на другого (или группу лиц).
ТЕРМАНЕСТЕЗИЯ – выпадение температурной чувствительности.
ТЕТРАПЛЕГИЯ - паралич четырёх конечностей.
ТРЕМОР – дрожание.
ТРИПЛЕГИЯ – паралич трёх конечностей.
ЭКЗОФТАЛЬМ – выпячивание глазного яблока.
ЭНОФТАЛЬМ – западение глазного яблока.
ЭНУРЕЗ – недержание мочи во время сна.
ЦИТОЗ – количество форменных элементов ликвора.



СОДЕРЖАНИЕ

Глава первая: Методические указания к проведению практических занятий.
Практическое занятие №1. Поражение пирамидного пути
Практическое занятие №2. Поражение экстрапирамидной нервной системы и мозжечка..
Практическое занятие №3. Нарушение общей чувствительности...
Практическое занятие №4. Вегетативные нарушения...
Практическое занятие №5. Топическая диагностика поражений спинного мозга.
Практическое занятие №6. Поражение черепно-мозговых нервов..
Практическое занятие №7. Расстройство высших мозговых функций
Практическое занятие №8. Менингеальный и гипертензионный синдромы. Изменения ликвора и ликворных пространств. Дополнительные методы исследования..
Практическое занятие №9. Нарушение сознания, сна и бодрствования..
Глава вторая: Задачи по топической диагностике поражений нервной системы.
Задачи по топической диагностике поражений нервной системы...
Ответы к задачам по топической диагностике поражений нервной системы
Приложение 1. План истории болезни. ...
Приложение 2. Методика неврологического обследования новорожденных и грудных детей......
Приложение 3. Особенности расстройства сознания у детей
Приложение 4. Схема нормального психомоторного развития новорожденных и детей раннего возраста
Приложение 5. Инструментальные методы обследования....
Приложение 6. Некоторые параметры, используемые в детской неврологии (нормальные показатели ликвора, родничка, окружности головы).
Приложение 7. Основные клинические неврологические термины.............................
стр.













13PAGE 15




13PAGE 15




Приложение 1

13 PAGE 143415

13PAGE 14815

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

13PAGE 146415


Приложение 4

Приложение 5

Приложение 6

Приложение 7

Приложение 7


PAGE 15






13PAGE 15
























































Times New Romanнервных болезней у детейTimes New Roman Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 815

Приложенные файлы

  • doc 428615
    Размер файла: 594 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий