Бурно. Терапия творческим самовыражением 342с 1..


М.Е. Бурно
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ

М.: Академический Проект, 1999.
Деловая книга
Екатеринбург
1999.
Рекомендовано кафедрой психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования и Профессиональной психотерапевтической лигой в качестве учебного пособия по психотерапии
В книге представлен многолетний опыт эффективной клинической психотерапии психопатий и малопрогредиентной шизофрении с дефен-зивными проявлениями Подробно изложен разработанный автором психотерапевтический метод - терапия творческим самовыражением (с осознанностью с&осй общественной пользы, с возникновением на этой основе стойкого светлого мироощущения) Метод исходит из особенностей личности, клинической картины и включает в себя различные методики терапии творчеством - терапия созданием творческих произведений, творческим общением с природой, с литературой, искусством, терапия творческим коллекционированием и т д
Книга адресована врачам-психотерапевтам и клиническим психологам.

СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ5
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ (исправленному и дополненному)9
ВВЕДЕНИЕ 11
Глава I.КРАТКАЯ ИСТОРИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ психотерапии, ПСИХОПАТИЙ И малопрогредиентной ШИЗОФРЕНИИ с дефензивными расстройствами17
К истории клинической психотерапии дефензивных психопатий . 21
К истории клинической психотерапии малопрогредиентной шизофрении с дефензивными расстройствами как варианта неврозоподобной шизофрении24
Глава II. ИСТОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСТВОМ 29
Терапевтическая увлеченность различными занятиями 29
О некоторых приемах терапии увлекающими занятиями 35
Терапевтическое самораскрытие в творчестве41
О некоторых приемах терапии самораскрытием в творчестве45
Целебный поиск смысла жизни55
Глава III О клинико-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ58
Клинико-психотерапевтический материал 58
Клинико-психотерапевтическое исследование60
Критерии психиатрического клиницизма 61
клинической психотерапии63
терапия творческим самовыражением как конкретный прием эмоционально-стрессовой психотерапии 65
Другие способы исследования 66
К оценке эффективности психотерапевтическою процесса. 68

Глава IV. ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением наэтой основе стойкого светлого мироощущения)74
О существе лечебного творчества 74
Общая характеристика метода. 77
Цели и задачи метода 80
Рациональные (разъяснительные), психагогические (психотерапевтически-воспитательные) и групповые воздействия 81
Глава V. КОНКРЕТНЫЕ МЕТОДИКИ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСТВОМ . 98
Терапия созданием творческих произведений98
Терапия творческим общением с природой 134
Терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой150
Терапия творческим коллекционированием 165
Терапия проникновенно-творческим погружениемв прошлое167
Терапия ведением дневника и записных книжек176
Терапия домашней перепиской с врачом 181
Терапия творческими путешествиями 183
Терапия творческим поиском одухотворенности в повседневном185
Глава VI. О ПРАКТИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИИ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСКИМ самовыражением В ЕЕ ЦЕЛОСТНОСТИ . 190
Общие замечания190
Индивидуальные встречи с пациентами191
Работа с открытыми группами в амбулатории191
Работа с закрытыми группами в стационаре207
Показания и противопоказания к терапии творческим самовыражением208
О психиатре-психотерапевте для проведения терапии творческим самовыражением 209
Глава VII. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ, СОЕДИНЯЮЩИЕСЯ С ТЕРАПИЕЙ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ 212
Гипносуггестивная терапия 212
Психическая саморегуляция217
Лекарственное лечение218
Глава VIII. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСКИМ самовыражением В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ221
363
Астенические и психастенические психопаты 221
Дефензивные циклоиды 276
Дефензивные шизоиды 303
Дефензивные эпилептоиды 306
Дефензивные истерические психопаты310
Ананкасты312
Дефензивные малопрогредиентно-шизофренические расстройства 314
ЗАКЛЮЧЕНИЕ340
ПРИЛОЖЕНИЕ342
Список литературы 345
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Терапия творчеством (Creative therapy) — известный в мире психотерапевтический прием. Терапия творческим самовыражением связана с этим приемом, но по своему существу — это качественно иное. Во-первых, она проникнута клиницизмом, т. е. сообразуется с клинической картиной, проступающими в ней индивидуальными природ но-защитными силами пациента (в одухотворенно-материалистическом их понимании), что обнаруживается и в детальных клини ко-психотерапевтических историях болезни, приводимых в книге. Это не свойственно современной западной психотерапии, охваченной, пронизанной неклиническими, психодинамическими1 концепциями (психоаналитическими, экзистенциальными и т д.). Во-вторых (и это самое главное), терапия творческим самовыражением своим индивидуальным и групповым тщательно-клиническим, терпеливо-длительным разъяснительно-воспитательным воздействием способствует духовному, творческому развитию, обогащению пациента прежде всего для того, чтобы он смог активно и в то же время лечебно для себя выразить себя в общественной жизни Конкретные методики терапии творчеством, переплетающиеся между собой в этом сложном методе (терапия созданием творческих произведений, творческим общением с природой, творческим общением с литературой, искусством, наукой, терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое и т. д.), служат не для того, чтобы пациент стал писателем, художником и т д. (хотя изредка случается и такое), не для того, чтобы он лишь приобрел увлечение на досуге и тем утешился, а прежде всего для того, чтобы он стал более творческим самим собою как член общества в общении с людьми (тяга к творчеству — тяга к коммуникациям), чтоб он приобрел общественно-творческий стиль, образ всей своей жизни и,
1 Психодинамика — учение о самостоятельном, не связанном диалекти-ко-чатериалистически с сомой движении, действии гипотетических душевных сил (умственное развитие, различные защитные "маневры') ICampbelLILJ -1981 - Р.501|
значит, наполнился бы целебным вдохновением и одновременно принес обществу гораздо больше жизненной, профессиональной пользы, раскрепостив свои скрытые резервы. В указанных двух моментах (момент тщательного клинициз-ма в терапии творчеством и момент общественного самовыражения, объясняющий также само название психотерапевтического приема) и заключается новизна терапии творческим самовыражением.
Клинический подход, которым богаты самобытные отечественная психиатрия и психотерапия, обнаруживает, что какой-либо конкретный терапевтический прием в одних случаях может быть самым серьезным лечением, а в других — малоэффективным. В случаях нередко встречающейся в практике психиатра и любого врача-лечебника психопатической и малопрогредиентно-шизофренической патологии с дефен-зивностью (пассивно-оборонительным реагированием, тревожным переживанием своей неполноценности) терапия творческим самовыражением в том виде, как здесь описывается, оказалась выразительно эффективной (об этом говорит опыт многолетней работы) на фоне прежних "узаконенных" сложившимся врачебным мнением скромных терапевтических успехов в этой области.
Терапия творческим самовыражением, видимо, может существенно помогать и в недефензивных случаях. Так, есть интересный опыт работы с больными алкоголизмом без де-фензивности [Бурно М. Е., 1982, 1986]. Этот метод может широко применяться и в своих психогигиенических, психопрофилактических формах (например, при известных душевных трудностях, конфликтах, в том числе семейных) для предупреждения нервной патологии и алкоголизации (индивидуально, в клубах трезвости, в консультациях "Брак и семья", в кабинетах эстетотерапии, созданных в санаториях, домах отдыха, и т п.) [Бурно М. Е., 1982, 1986, 1988].
Терапия творческим самовыражением сформировалась в своих подробностях, окрепла в поле концепции эмоционально-стрессовой (общественно возвышающей, одухотворяющей, обращенной к "духовным компонентам личности'") психотерапии [Рожнов В. Е., 1980—1985]. Способностью к творчеству, этой высшей человеческой способностью, чело-
век отличается и от животного, и от самого совершенною робота. Поэтому терапия творческим самовыражением существом своим представляется наиболее человеческой, естественной, жизненной психотерапией (в сравнении с традиционными, продолжающими целебно воздействовать в переплетении, в соединении с ней психотерапевтическими приемами — суггестивными, рациональными, групповыми, поведенческими, тренировочными и т. д.). Она отвечает духу сегодняшней нашей общественной жизни (повышение роли человеческого фактора, более полное и глубокое освоение людьми богатств духовной культуры, серьезное приобщение многих к художественному творчеству) Она созвучна и известному, насущному положению международного Иссык-кульского форума: "Выживание и счастье через творчество"'
Автор испытывает душевную необходимость поблагодарить здесь своего отца — канд. мед. наук, психиатра Евгения Иосифовича Бурно — за клиническую школу и тонкие немецкие переводы; профессора Владимира Евгеньевича Рож-нова — заслуженного деятеля науки РСФСР, заведующего кафедрой психотерапии Центрального института усовершенствования врачей, автора концепции эмоционально-стрессовой психотерапии за поддержку и помощь. Благодарен сотрудникам этой кафедры (доцентом которой состою): моей повседневной помощнице, психотерапевтической медицинской сестре Елизавете Юльевне Будницкой; ассистентам, кандидатам медицинских наук — Юрию Прокофьевичу Чаргейшвили и Владимиру Елизаровичу Смирнову (они помогли мне почувствовать психотерапию как целебное звучание Духовности и Красоты). Я не взялся бы за эту книгу, а продолжал бы эскизно самовыражаться в статьях и брошюрах, если бы научный редактор этой книги психиатр-психотерапевт Этель Абрамовна Каменецкая когда-то, после цикла усовершенствования по психотерапии на нашей кафедре, не помогла бы мне системно осмыслить то, чем занимаюсь, и не вдохновила бы изложить этот метод лечения в подробностях.
1 Заявление " Иссык-кульского форума" // Неделя — 1986 — № 44
(1388) -С S*» . >-
Благодарю так охотно и квалифицированно помогавших мне патопсихологов — профессора Блюму Вульфовну Зейгар-ник, Веронику Львовну Казарновскую, Людмилу Игоревну Кузнецову, Татьяну Львовну Федорову, терапевта Николая Петровича Грушевского, невропатолога-психотерапевта, канд мед наук Тамару Валентиновну Котяеву, психиатра-психофизиолога и психотерапевта, доктора мед наук Владимира Абрамовича Файвишевского Признателен Геннадию Константиновичу Докучаеву — главному врачу Московского психоневрологического диспансера № 20 (прежняя база кафедры) в прекрасных стенах психотерапевтического отделения этого диспансера мы смогли помогать нашим пациентам в течение 11 лет Особая благодарность моей жене — психиатру-психотерапевту Алле Алексеевне Бурно, с которой вместе работаем в терапии творческим самовыражением, говорим постоянно о том, о чем эта книга, и благодаря этому многое сложное сделалось яснее.
Автор
Москва, сентябрь 1987
-и*
-hi >
' "I
>f Л ifi. *
=,, N
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ (ИСПРАВЛЕННОМУ И ДОПОЛНЕННОМУ)
Эта книга вышла первым изданием в издательстве "Медицина" (Москва) в 1989 году, в уже перестроечно духовно посветлевшей стране Книга и сегодня содержит, в основном, итоги моей психотерапевтической жизни в Терапии творческим самовыражением к концу 80-х годов Она живет еще в том увядающем советском застойно-расслабленном времени (с конца 60-х) Это время, идеологически довольно строгое, но уже без массовых репрессий, было по-своему благодатным для бесплатного камерно-неспешного одухотворенного лечения интеллигентных пациентов в кафедральной амбулатории с писанием сокровенного в стол Психотерапевтические отношения с пациентами, обстоятельства их жизни неразрывны с духом тех лет Во второе издание я внес исправления и добавления, но существенно перерабатывать книгу для меня невозможно" она есть этап-основа в развитии Терапии творческим самовыражением, за которым последовали, последуют другие этапы и, надеюсь, издания Сложилась, сформировалась в последние годы школа Терапии творческим самовыражением с диссертационными исследованиями, многими публикациями Разработаны краткосрочные варианты метода Метод, благодаря прежде всего моим коллегам-последователям в России и за границей, все проникновеннее помогает разнообразным пациентам с тягостным переживанием своей неполноценности и расширяется, выходит за границы психиатрии и даже медицины — в практическую психологию, психопрофилактику, психогигиену, педагогику, культурологию
Существо метода сегодня возможно кратко выразить таким образом.
Терапия творческим самовыражением — это целебное преподавание людям с тягостным переживанием своей неполноценности элементов психиатрии, характерологии, психотерапии, естествознания в разнообразном творческом самовыражении — с целью помочь обрести свой , сообразный своей природе вдохновенно-творческий, целительный путь-смысл в нашей жизни От экзистенциально-гума-

нистических психотерапевтических подходов (например, подходов Фромма, Маслоу, Роджерса, Франкла) метод отличается именно тем, чго клинико-реалистически исходит из особенностей природы человека. Может быть, в нем меньше Божественной нежности, но зато более Земного тепла, что, убежден своей многолетней психотерапевтической практикой, очень важно для многих, многих россиян с грустным чувством своей малоценности, несущих в себе потаенную, нераскрытую силу слабых.
В заключение привожу здесь список некоторых работ последних лет, рассказывающих о том, как углубляется, развивается Терапия творческим самовыражением'
Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением: клиническая терапия творчеством, духовной культурой // Московский психотерапевтический журнал, 1999. — № 1(21), январь-март. С.19—46.
Бурно М.Е Сила слабых (психотерапевтическая книга). — М.: Приор, 1999. - 368 с.
Бурно М.Е., Гоголевич Т.Е. Краткосрочная терапия творчес-5 ким самовыражением пациентов с шизоидной и психастенической психопатиями Пособие для врачей. — М.: Минздравмедпром РФ, 1996. — 24 с.
Бурно М.Е., Зуйкова Н.Л. Творческое самовыражением при
психотерапии психопатических личностей. Пособие для t врачей — М.: Минздрав РФ, 1997. — 21 с.
Бурно М.Е., Благовещенская Л.Ю. О краткосрочной терапии творческим самовыражением и клинико-психотерапевти-ческом театре в психиатрии. Приложение к Независимому психиатрическому журналу. Учебное пособие. — М.: НПА России, 1997. — 32 с.
Бурно М.Е., Некрасова СВ. Краткосрочная терапия творческим* самовыражением дефензивно-шизотипических пациентов. Пособие для врачей. — М : Минздрав РФ, 1998. — 16 с. п
Добролюбова Е.А. К психотерапии дефензивных шизотипи-
ческих пациентов (терапия творческим общением с при-'
родой). Пособие для психотерапевтов. — М.: РОМЛ»*
1997.-25 с.i
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая работа — опыт двадцатипятилетнего лечения тех взрослых психопатов (психастенических, астенических, циклоидных, шизоидных, эпилептоидных, истерических, ананкастических) и малопрогредиентно-шизофренических пациентов1, которые сами обращаются за помощью к врачам по поводу своих душевных трудностей. Эти пациенты противоположны асоциально-агрессивным психопатическим и психопатоподобным натурам своей дефензивностью2. Следует сразу же уточнить, что дефензивность как склонность защищаться, обороняться есть не просто наличие "защитных механизмов", склонность, способность к защите вообще. В любом психопатологическом состоянии обнаруживается определенная структура психофизической защиты от болезнетворных агентов, экзогенных или эндогенных [Рожнов В. Е., БурноМ. Е., 1978].
Дефензивность — это пассивная оборонительность в противоположность активной, агрессивной оборони-тельности. Биологическая основа человеческой дефензивнос-ти, классически описанная И. П. Павловым [Павлов И. П., 1951] у собак со слабым типом высшей нервной деятельности (меланхолическим темпераментом), поведенчески проявляется прежде всего в том, что "меланхолическая" собака в обстановке опасности, поджав хвост, стремится удалиться в безопасное место, тогда как "холерическая" в той же обстановке, агрессивно оскалившись, бросается на врага. Павловское учение об общих типах высшей нервной деятельности животных и человека помогает усмотреть эту глубинную биологическую базу человеческой дефензивности в неспособности слабых животных вполне приспособиться к жизни, в их оранжерейной склонности к "невротической" ломке при трудностях. Именно в этом указанном выше смысле термин "дефензивный" употребляется в клинико-психиатри-
лм.
Москва, апрель 1999
т..
Автор
irt
1Разнообразные (в том числе самые совремепнИ*&Йиагностичееки*Фбо-
значения этих пациентов даны в конце книгИ,**<Г1риложении чж>
2От defensw, oms, f — оборона, зашита (лат)'.'
11
ческой литературе1 для обозначения свойств, противоположных по своем> содержанию агрессивным, эксплозивным свойствам, у больных эпилепсией [Тиганов А С , 1983] и эпилептоидных психопатов [Завилянский И Я , Мизрухин И А , 1935, Фрумкин Я П , 1975]
Дефензивность иначе обозначают как "тормозимость" Так, О В Кербиков (1971) объединял психастенических и некоторых астенических, шизоидных психопатов в группу ' тормозимых психопатов", противопоставляя их "возбудимым психопатам" (с 218,221) Поскольку сущность психас-теничности (психастеноподобности), астени^ности (астено-подобности), меланхоличности, анксиозности2 и т п есть человечески-усложненное, социально преломленное пассивно-оборонительное реагирование, термин "дефензивный" представляется наиболее клинически емким и удобным для обозначения этого общего (характерологически-астенического) у нозологически различных пациентов Все дефензив-ные пациенты несут в себе астенический конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием [Бурно М Е , 1974, 1979] Чувство неполноценности конкретно обнаруживается робостью, неуверенностью в себе, боязливо-инертной нерешительностью, патологической застенчивостью, тревожной мнительностью, болезненно-углубленными нравственно-этическими, ипохондрическими переживаниями, житейской непрактичностью Все это имеет свои особенности у клинически различных дефензивных пациентов, внешне не похожих подчас друг на друга
Таким образом, речь идет не о выделении какой-то особой клинической группы дефензивных психопатий3, а о том, что
различные психопаты с дефензивностью (в отличие от других психопатов) именно благодаря дефензивности тянулись друг к другу и лечились вместе вследствие их особой податливости тем терапевтическим воздействиям, о которых эта книга В то же время отсутствие заметного улучшения состояния в процессе терапии творческим самовыражением (при широком применении приема) отмечалось только у пациентов без отчетливой дефензивности Психопаты с дефензивностью не есть также так называемые смешанные типы психопатий Уже давно принято в клинической психиатрии говорить о вариантах какого-либо типа психопатии при условии сохранения ядра этого психопатического типа Среди таких известных вариантов есть и варианты с дефензивными свойствами на переднем плане эмотивно-лабильные циклоиды П Б Ган-нушкина (1964, с 287), "астенический" истерический вариант Э Кречмера(1928, с 328), дефензивные эпилептоиды [Завилянский И Я , Мизрухин И А, 1935, Фрумкин Я П , 1975] и т д Однако основная, ядерная клиническая структура отчетливо пронизывает подобные варианты, и, к примеру, болезненная застенчивость эпилептоида остается эпилептоидной, отличаясь колкой, "крапивной" напряженностью, застенчивость шизоида — шизоидной хрупко-отрешенной застенчивостью и т д '
Дефензивные малопрогредиентно-шизофренические расстройства (дефензивный, психастеноподобный вариант неврозоподобной шизофрении), описанные здесь, понятно, не относятся к чисто пограничным, в прежнем, ган-нушкинском, понимании Пограничные состояния, т е расстройства промежуточные (на границе) между душевной


1Представители психодинамической психиатрии толкуют термин 'де-
феизивныи" (defense-mechanism, pathogenic defense, defensive—reaction
etc ) в плане умозрительно гипотетических, оторванных от сомы кли
ники защитных психических механизмов, которыми человек бессозна
тельно предохраняет себя от импульсов и аффектов (' регрессия', "изо
ляция', ' интроекция", "сублимация' и т д) См об этом Campbell R
J, 1981, с 149-151
2От anxietas ~ боязливость робость тревожное состояние (дат )
! В западной психиатрии психопатами считают нередко чишь патологически-асоциальных субъектов как правило убежденных что они душевно впоине здоровы, а психопатов (в нашем клиническом смысле) с тягает
12
ным переживанием болезненности своего характера обозначают невроти ками', что обусловлено известной сегодняшней западной нозологической рыхлостью, широким внедрением в психиатрию психоанализа и иного психологизма Отечественная клиническая (сухановски-ганнущкинская) традиция в пограничной психиатрии созвучная с классическими немец кими представлениями о психопатах, наряду t психопатами заставляющими страдать от своей аномальности общество различает психопатов которые прежде всего страдают сами [Schneider Kurt, 1955, с 221
! Различные клинические структуры дефензивности, дифференциаль пая диагностика дефензивных психопатии описаны в ' нозологических разделах книги
13
болезнью в узком смысле и душевным здоровьем, — это, как принято официально, "психопатии, неврозы и некоторые формы реактивных состояний"1. Указанные шизофренические пациенты близки к дефензивным психопатам лишьдефензивностью Выяснилось, однако, что вследствие этого они, подобно дефензивным психопатам, также весьма податливы психотерапевтическим воздействиям, описанным здесь. Дефензивные малопрогредиентно-шизофре-нические пациенты2 нередко дружески сближаются в лечебной группе с дефензивными психопатами, испытывая с ними известное душевное созвучие, и в психотерапевтической амбулатории сама собою, ex juvantibus, складывается эта смешанная обширная группа дефензивных пациентов без острых психотических расстройств3 Терапия творческим самовыражением (в том сложном виде, как здесь описана), к которой в глубине своей всегда тянутся дефензивные пациенты, способствует самораскрытию, самоутверждению этих пациентов в обретенной, осознанной духовной индивидуальности, ослабляя астенический характерологический конфликт Все это говорит о лечебно-практической целесообразности выделения такой широкой группы дефензивных расстройств и о закономерности термина "дефензивный" в отношении к самым разным клиническим единицам
Дефензивные случаи органического и эндокринопатичес-кого генеза, случаи остро психотической дефензивности тут не разбираются и не включены в употребляемый в книге для краткости термин "дефензивный пациент"

Термин "терапия" (поставленный в название книги), понятно, не предполагает излечения в отношении к психопатам1 и больным шизофренией, а лишь известную компенсацию или улучшение, нередко, однако, настолько выразительные и стойкие, что дефензивный пациент, во всяком случае по временам, представляется себе самому, близким, сослуживцам практически здоровым человеком Цель врачевания состоит здесь в том, чтобы помочь пациенту2 как можно более творчески осознанно и активно жить в обществе, применив себя к определенным общественно полезным делам, утверждаясь, лечась этой общественно полезной включенностью в человеческие коммуникации, коллективы
Актуальность, насущность проблемы лечения дефензивных психопатий и дефензивных малопрогредиентно-ши-зофренических расстройств очевидна, поскольку такого рода патология широко распространена в медицинской практике и нет разработанных достаточно эффективных методов лечения (во всяком случае не удалось об этом где-либо прочесть или услышать).
Из общего количества пациентов с пограничными расстройствами и больных малопрогредиентной шизофренией, которых пришлось за четверть века лечить или только консультировать в амбулаториях и стационарах (2011 человек), дефензивных пациентов оказалось 1205 (59,9%) дефензив-но-психопатических — 522 (25,9%) и дефензивных мало-прогредиентно-шизофренических — 683 (34%). Случаи с алкогольными наслоениями здесь не учитываются. Клини-


1Энциклопедический словарь медицинских терминов/Под ред Б В Пет
ровского —М Советская энциклопедия —1983 —Т 2—С 343
2Этот "рабочий" термин все же короче известного равнозначного ему
термина 'вялотекущая (чалопрогредиентная) шизофрения с психасте-
неподобными расстройствами"
г ПО-ВИДИМОМУ В СВЯЗИ также и с этим существенным практическим
моментом нет согласия среди психиатров в том, что малопрогредиент-
ная шизофрения не имеет отношения к пограничным расстройствам
Так Р А Наджаров (1983), А Б Смулевич (1983 1987) по существу
включают малопрогредиентные шизофренические расстройства в рамки
пограничной психиатрии, тогда как В В Ковалев (1983), Н Д Лакосина
(1983) считают это неправомернымй_ _ ^^ t tm7^ t t
14
1 Психопатия есть "конституционально-генетически обусловленная дисгармония личности" (Советский энциклопедический словарь — М Советская энциклопедия, 1980—С 1090, Справочник практического врача / Под ред А И Воробьева —2-е изд —М Медицина, 1982 —С 434, Смулевич А Б Психопатии // Руководство по психиатрии / Под ред А В Сиежневского —М Медицина, 1983) См также краткую историю научных споров о генезе психопатий [Бурно М Е , 1975]
1 Следует предпочесть (для всех клинических случаев в этой книге) тер
мин "паииснт" термину "бопьной", поскольку "пациент" звучит
применительно к описанным здесь больным менее травмирующе и бо
лее точно (пациент — от лат patiens, enlis — способный переносить,
терпящий) ... , <_
/?"?
15
ко-психотерапевтический материал автора составили 312 де-фензивных пациентов (см. главу III).
В обзоре М. В. Струковской и В. Д. Тополянского (1980) отмечено, что в настоящее время, по мнению большинства авторов, изучающих эти вопросы во всем мире, 30—50% больных, наблюдаемых практическими врачами в поликлиниках и стационарах, нуждаются только в "известной психической коррекции", "еще минимум у 25% лиц с действительно соматическими страданиями значительную роль играют невротические черты" (с. 3). В среднем каждый из чисто "нервных" пациентов поглощает в 2—4 раза больше времени, нежели соматический больной (с. 11), и столько бесполезных клинических, инструментальных, лабораторных исследований и лекарств, что некоторые авторы говорят об этом, как о "социально-экономической проблеме государственного значения" (с. 19—20).
Дефензивные пациенты, несомненно, составляют значительную часть этих "нервных", "функциональных" больных.
?N Г
<>-.•. j :
00
'-Hi;
'.S?'~4-
^ U 3:.;-
ГЛАВА I
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ ПСИХОПАТИЙ
И МАЛОПРОГРВДИЕНТНОЙ
ШИЗОФРЕНИИ С ДЕФЕНЗИВНЫМИ
РАССТРОЙСТВАМИ
Психопатии и малопрогредиентная шизофрения клини-ко-нозологически выделены лишь в первой трети XX века из нозологически размытой группы психопатологических расстройств без острой психотики, обозначаемых прежде как "прирожденная психопатическая конституция", "функциональные нервные болезни", "неврозы", "психоневрозы", "психические вырождения" и т. д. Еще раньше эти расстройства считали слабыми проявлениями старинных "меланхолии" и "ипохондрии". В самом начале XX века практически все сегодняшние клинически различные неостропсихо-тические дефензивные расстройства находились в кругу "невроза" ("психоневроза"), "психастении" Жане [Бурно М. Е., 1974].
Подробный клинический подход к психопатиям и мало-прогредиентной шизофрении обозначился (в первой трети XX века) лишь у нас и в странах немецкого языка [Си-корский И. А., 1900; Суханов С. А., 1905, 1912; Ганнуш-кин П. Б., 1907, 1933; Консторум С. И., Окунева Э. Г., Барзак С. Ю., 1935; Bleuler E., 1911; Kretschmer E., 1921; Schneider Kurt, 1923]. Во многих странах преобладают неклинические, в основном психодинамические, подходы к указанным расстройствам — без тщательной клинико-диф-ференциальной диагностики и клинической психотерапии. Это обнаруживается и в современных диагностических терминах: "состояния тревоги" ("The Anxiety States"), "навязчивое поведение" ("Obsessive Behavior"), "фобии" ("The Phobias") и т. п. Так, в известном "Руководстве по изучению тревоги" ("Handbook of Studies on Anxiety", 1980), написанном австралийскими, американскими и европейскими
17
авторами, тревога рассматривается в самых разнообразных аспектах — биологических, психологических, психодинамических, медикаментозных и др. (даже в связи с кожными болезнями и психохирургией), но без учета кли-нико-нозологического и клинико-психотерапевтического подхода. Психоанализ, например, как любая другая неклинически-умозрительная ориентация, имеет свою типологию личностей, основанную не на клинике, а на постулатах данной психоаналитической ветви.
S. Freud в работе "Характер и анальная эротика" (1923)' описывает "анальный характер": вытекающую из "анальной эротики" данного человека триаду его "реактивных" характерологических свойств — аккуратность (чистоплотность), бережливость (любовь к порядку) и упрямство (добросовестность) Эти свойства психоаналитически взаимообусловлены: деньги и нечистоты (золото и кал) контрастно связаны друг с другом в архаическом мышлении мифов, сказок, сновидений, в мышлении психоневротиков Человек анально-эротического склада в детстве, протестуя против горшка, хранит в кишке кал для более яркого наслаждения при дефекации, а с возрастом символически бережет золото ("адские извержения"), делаясь внешне, напротив, чрезвычайно чистоплотным и сохраняя детское упрямстве то самое упрямство, которое требовало в детстве эротического наслаждения в виде шлепки — "воспитательной меры, пускающей в ход болевые раздражения кожи ягодиц, связанной с эрогенной зоной заднего прохода" (с. 21). Психоаналитическая терапия (т е. объяснение пациенту всего этого или косвенное подведение его к тому, чтобы он это осознал), как утверждает S. Freud, избавляет этих "нервных субъектов" даже от их привычных запоров. Впоследствии многие психоаналитики прямо "выводили" из "анального характера" обсессии, психастению и психоаналитическую терапию этих расстройств [Бурно М. Е , 1974]. Патологическая же застенчивость психоаналитически объясняется "законсервировавшимся" комплексом Эдипа.
В характерной работе американских психоаналитиков [Offenkrantz W., Tobin A , 1974] постулируется, что "обсес-
г т&
Первая публикация - 1908 r4|fpwfi
сивно-компульсивные пациенты" с презрением унижают терапевта по причине чередования в них неповиновения (упрямства) и послушания, а это есть знакомая детская борьба за независимость, связанная с "туалетной гигиеной", переходящая у взрослых в обсессивность Здесь, так же как и в классических фрейдовых работах, ясно видятся клиницисту закономерности оторванного от клинической практики аутистически-психоаналитического мышления, цепляющегося лишь за то, что его поддерживает, и не воспринимающего то, что ему противоречит.
На Западе к началу XX века, еще до широкого распространения психоанализа, основой клинической терапии нео-стропсихотической дефензивности (меланхоличности, ипо-хондричности)1 были внушение, убеждение, терапевтическое воспитание A. Dugas во Франции (1889) отмечает, что застенчивый мучается застенчивостью, поскольку, "не смешиваясь" с людьми, не открываясь им, не знает себя, людей и настоящего отношения их к себе. Дюга справедливо полагал, что "воспитать застенчивого было бы очень легко, если бы его знали или если бы он знал сам себя в совершенстве" (с. 111) Описывались приемы рациональной (обращенной к разуму) терапии отдельных дефензивных расстройств (например, ипохондрических) с ободрением, но без подробного клинико-психотерапевтического проникновения в склад личности [Dubois Р , 1912; Dejenne J , Gauckler E , 1912] Дюбуа (Dubois Р , 1912) отмечал, что немного расходится с P. Janet в приемах психотерапевтического воздействия на психастеников2. Если Жане "как чистый психолог" действует внушением3, "искусственно вызванным сомнамбулизмом", "автоматическим письмом" ("чтобы обнаружить подсознательные
' Вынужденно рассматриваем здесь историю терапии дефензивных психопатии и дефензивных малопрогредиентно-шизофрепических расстройств поначалу вместе, поскольку в ту пору не было этой дифференциации '
2 Речь идет о широкой "синдромологической психастении Жане" 1 "Настойчивое лечение внушением" вкупе с успокоением нервной системы ваннами, душами, бромидами с сердечными средствами и кодеином предлагал для терапии дефензивных расстройств В М Бехтерев (1905, с 20)
19
18
идеи, которые мучают больного"), "чисто умственным воспитанием, упражнением в литературном изложении, в регулированной работе", то он, Dubois, "как врач" полагает, что без "анатомирования душевных состояний" "благодаря симпатии и доверию", "мог подметить без гипноза психологические тайны (...) больных". Его воспитание — "более морализующего, чем научного характера". Он считает, что "даже легче создать у больного известные нравственные концепции, развить у него руководящие принципы, чем развить дух чисто умственной работой" (с 170).
Однако в 20—30-е годы XX века психоанализ уже так широко распространился на Западе, так подробно, цепко проник в психотерапию, что не удается с тех пор найти достаточно подробных работ западных авторов о клинической психотерапии дефензивности (психопатической и процессуальной). Не обнаруживается в зарубежных работах и свойственной нашей психиатрии врачебно-внимательной, психотерапевтически-трезвой сердечности к дефензивным пациентам.
В одной из первых русских работ о психотерапии дефензивности [Сикорский И А , 1900] уже заметны особенности гуманно-клинического подхода к этим сложным, ранимым пациентам.
И. А. Сикорский, обозначая характерологические дефен-зивные расстройства термином "неполные, или недоразвившиеся, характеры", отмечает здесь как особенность "присутствие тонко развитого чувства стыда". И поскольку это чувство есть "исходная точка для развития чувства чести и нравственного достоинства", данный характер есть "явление высокопрогрессивное, захваченное в период своего незаконченного развития", это "одна из ступеней идеальной эволюции человека" (с 79). И. А Сикорский предлагает целый план "психической терапии" применительно к этим пациентам (им можно принести "великую пользу"). Знакомя пациентов прежде всего с особенностями и недостатками их характера, он указывал им на то, что "они по своему нервно-психическому складу представляют не уродливость, не исключение, не аномалию, как они склонны думать, а только отклонение, особенность, человеческий тип, доведенный иногда до крайности" Далее подчеркивались "особенные до-
20
стоинства и преимущества" характера пациента, укреплялась
его вера в себя. И. А Сикорский даже содействовал "укреп
лению воли пациентов путем разумно подобранной и
поддерживаемой дружбы и общения" (с 99).,Щ\
К ИСТОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ДЕФЕНЗИВНЫХ ПСИХОПАТИЙ
Клиническая психотерапия дефензивных психопатий подробно представлена впервые в классических работах С. И. Кон-сторума(1962).
Существо консторумской психотерапии психастенических состояний заключается в следующем. 1) "стремление к превращению индивидуалистически-эгоцентрической ситуации в ситуацию типовую, развенчивание субъективной значимости тяжелых переживаний объективным пониманием присущих им закономерностей" (с. 134) и 2) настойчивое активирование, стимулирование, в процессе которого "никогда не надо спрашивать о том, как они себя чувствуют: следует только спрашивать, что они сделали" (с 128). Тем не менее С И. Консторум был проникнут сочувствием к этим пациентам и наверняка знал об их высоких духовных ресурсах, поскольку говорил им: "Вы не знаете, что ваши страдания — это удел очень и очень многих и притом не менее, а более социально ценных людей" (с. 127) В отношении эффективности лечения С. И. Консторум замечает: там, где имеется "известная витальная недостаточность" (эмоциональная лабильность, вегетативная неустойчивость с илохондричностью)1, "наши психотерапевтические успехи довольно скромны" (с. 129).
Видимо, нет смысла перечислять здесь множество авторов (отечественных и зарубежных, в том числе и современных), писавших о помоши при психастении, в сущности психогигиенической и физиотерапевтической, как это рекомендовал еще Ф. Е. Рыбаков (1916). 1) заботиться, чтобы пациент не
1 Речь идет, очевидно, о психастенических и дефензивно-циклоидных
психопатах. *,>
21
истощался соматическими болезнями, умственными занятиями и всякими злоупотреблениями (in Baccho et in Venere и т. п.); 2) укреплять его физическое здоровье спортом, прогулками, хорошим питанием; 3) соблюдать режим; 4) где возможно, посоветовать выбрать профессию по склонностям и свойствам характера; 5) в некоторых случаях — отдых от занятий, неутомительные путешествия, климатическое лечение; 6) водолечение (речные и морские купания, обтирания, обливания, души, ванны — простые, хвойные, углекислые и пр.); 7) применение электролечения и массажа. С развитием психофармакотерапии появились работы о симптоматическом лечении психопатов (в том числе дефензивных) психотропными препаратами [Александровский Ю. А., 1973; Гурьева В. А., Гин-дикин В. Я., 1980; Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981]. Подробнее о психотерапии дефензивных психопатических расстройств писали в последнее время А. Е, Личко (1977, 1979, 1985), Ю. А. Скроцкий (1978), В. А Гурьеваи В. Я. Гиндикин (1980).
А. Е. Личко (1977) рекомендует у психастеников-подростков "пробуждать живое восприятие окружающего, умение схватить и запомнить мельком увиденное, поощрять живое фантазирование" (с. 190). Здесь следует [Личко А. Е., 1979] как можно скорее перейти к "невербальным формам терапии", "поскольку рациональные дискуссии легко превращаются в "словесную жвачку", а при сенситивной и шизоидной акцентуациях важно, достигнув "отреагирования и раскрытия", действовать "рациональной коррекцией без упора на дирек-тивность и суггестию". После этого "возможно включение в семейную психотерапию". Групповая терапия — очень осторожно, сочетаясь с индивидуальной ориентацией "в основном на обучение вступлению в контакты" (с. 158). Созвучно автору книги и предложение А. Е. Личко (1977) постепенно приучать циклоидов "в пасмурные минуты самим искать светлые стороны жизни" (с. 190). Биологическая же терапия психопатий "имеет ограниченное применение" (с. 187).
СотрудникА. Е. ЛИЧКО Ю. А. Скроцкий (1978) сделал творчески-свежий серьезный вклад в проблему психотерапии психопатий (в том числе дефензивных). Ю. А. Скроцкий отмечает, что беседы с психопатическими подростками об их досуге, увлечениях, советы, направляющие пациента к его будущим
22
возможным увлечениям (психопаты по-разному в соответствии со своим складом могут увлекаться одним хобби), направленная интерпретация сегодняшних увлечений — все это успокаивало, изменяло поведение настолько, что отпадала надобность в нейролептиках, способствовало возникновению желания совершенствоваться в предложенном врачом направлении и даже приводило в удачных случаях к стойкой компенсации. Это позволило говорить (хотя и в не разработанном, ориентировочном виде) о специальном новом методе лечения при психопатии у подростков — "психотерапии увлечениями". Ю. А. Скроцкий (1978) уточняет, что суть метода не в организации досуга, а в том, чтобы с помощью увлечений создать в сознании больного "символический действующий образ", совмещающий в себе какие-то признаки конкретного увлечения с "избранным стилем поведения" (с. 55), Наш метод имеет и общие грани с методом Скроцкого, и глубокие отличия.
A.Е. Личко (1979, 1985) придает серьезное значение тера
пии увлечениями ("хобби-терапии") как виду психотера
пии при психопатиях у подростков и особенно при шизоид
ной психопатии. А. Е. Личко (1985) отмечает, что шизоидные
подростки ищут в увлечении, часто причудливом (напри
мер, изучение "ненужного иностранного языка"), способ
душевно отдалиться от аффектогенной ситуации. Эпилепто-
идный подросток успокаивается уединенным неторопливо-
аккуратным ручным мастерством; истероидный — компен
сируется, удовлетворяет свой эгоцентризм, обращая на себя
внимание окружения действительными, например сцени
ческими, способностями (с. 508—513).
B.А. Гурьева и В. Я. Гиндикин (1980) также советуют
"стимулировать фантазию" у астенических, психастеничес
ких и шизоидных личностей, "повышать насыщенность
эмоциональных переживаний (свободное рисование, мозаи
ка и т. п.)", "воспитывать веру в свои силы" (с. 233).
В. В. Ковалев (1981) для реабилитации детей с астениче-1 скими чертами рекомендует с целью ''преодоления чувства неполноценности" использовать "систематические поощрения в связи с любым успешным выполнением задания, привлечение к выполнению посильных общественных поручений, не связанных с повышенной ответственностью1' (с. 62), •
23
Для того чтобы помочь шизоидному ребенку или подростку общаться со сверстниками, "используются односторонние сверхценные интересы и увлечения (коллекционирование, увлечение теми или иными областями знания и др.)" (с 63).
К ИСТОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ МАЛОПРОГРВДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ С ДЕФЕНЗИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ КАК ВАРИАНТА НЕВРОЗОПОДОБНОЙ ШИЗОФРЕНИИ
Клиническая психотерапия неврозоподобной шизофрении почти не имеет своей истории. Опереться возможно на обращенные вообще к больным шизофренией приемы кречмеровс-кой работы [Kretschmer E., 1929] в духе интимно-сдержанной чуткости, приемы оживления, стимуляции творческой оригинальности, если она есть, на мюллеровские попытки целебно разбудить, усилить активность пациента, приемы создания или поисков и осторожного раздувания "эмоционального островка" с надеждой на иррадиацию оживленной эмоциональности в другие области душевной жизни, на другие объекты действительности [Muller M., Muller С, 1967], на приемы консторумского(1935,1951, 1962) настойчивого и сердечного активирования с целью "эмоциональной реституции" благодаря "механизму эмоциональной иррадиации" или реже "патологической эмоциональной концентрации" [Кон-сторум С И., 1951, с. 77], на приемы коллективной психотерапии1 На 6-м Международном симпозиуме по психотерапии шизофрении в Лозанне (Швейцария) в 1978 г говорилось об имеющем фундаментальное здесь значение "вхождении" ("entrance") психотерапевта в мир пациента в духе "терапевтической любви'" (J Rosen) или "терапевтического симбиоза" (Н. F. Searles)'. Так, Серлз [Searles H F., 1979] из Вашингтона говорил, например, о трудностях, состоящих в неспособнос-
ти терапевта представить свои собственный образ так, как он сформировался у пациента, искаженный "реакцией перенесения" (с 16) Нередко, несмотря на психоаналитические термины, возможно (хоть и местами) уловить в работах многих западных психотерапевтов клинический дух В частности, указанное выше ? вхождение" в мир пациента описывается некоторыми западными авторами порою истинно клинически как создание эмоционального, интимного психотерапевтического контакта с шизофреническим пациентом в духе работ отечественных психиатров С. И. Консторума(1935,1951,1962), П. М.Зиновьева (1958), Н. В. Иванова (1970), Л. И. Завилянской (1987)
Психоаналитическое лечение шизофрении бездонно-разнообразно в своей поэтической аутистичности-мифоло-гичности. Так, американец Ариети (Arieti S., 1976) приводит характерный пример "новаторского" проникновения в "мир шизофреника" методом "символической реализации" французского психоаналитика Маргариты Сешее: М Sechehaye, например, дает яблоко своему пациенту Рене (яблоко — символ материнской груди), дабы он вновь пережил детское психо-травмирующее событие и "магически" удовлетворил оральную потребность1.
В отечественной клинической психиатрии проблема психотерапии неврозоподобной шизофрении с конца 50-х годов (психофармакологический "взрыв") обсуждалась лишь в редких, единичных работах. Со временем выяснилось, что надежды на могущество психофармакотерапии здесь не оправдались, поскольку интенсивное лечение нейролептиками стойко сохраняет, углубляет вялость, безразличие, депрессию. В руководстве для врачей [Авруцкий Г. Я., НедуваА. А, 1981] отражено все укрепляющееся клиническое убеждение в том, что неврозоподобные шизофренические расстройства во избежание "фармакогенного дефекта" требуют "небольших доз нейролептиков, а еще лучше — терапии транквилизаторами" (с. 260). Массированные клинически адекватные психотерапевтические и социально-трудовые


ы 7-го Меж-Геидельберге
1 См также рецензию С Ю ЦиркиНад1987) на ма
дународпого симпозиума по психоте{й§юи шизофй
(ФРГ) в 1981 г. ,,t4tr
'См М Muller С Mullei (1967), В М Воловик, В Д Вид (1975) 1 Доклад швейцарского психиатра Бенсдетги (Bencdetti G . 1979, 9,
24
тшь
25
воздействия "резко убыстряют и закрепляют положительный лекарственный патоморфоз, вызывают к жизни множество положительных социальных факторов, определяя тем самым новый патоморфоз, который уже правильнее обозначить как целостный терапевтический" (с. 262).
А. Б. Смулевич (1987), обобщая клинико-психофармакоте-рапевтический материал НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья (ВНЦПЗ) АМН СССР и литературные данные, резюмирует, что из больных с шизофреническими стойкими обсессивно-фоби-ческими, истерическими, деперсонализационными и сенес-тоипохондрическими расстройствами (т. е. расстройства, свойственные нашим пациентам) "формируется когорта пациентов, резистентных к психофармакологическим препаратам", "часть из них, несмотря на, казалось бы, сравнительно небольшую тяжесть болезненных проявлений, постепенно теряет работоспособность и инвалидизируется" (с. 192—193).
Указанные перемены в отношении к роли лекарственной терапии в лечении малопрогредиентной шизофрении побуждали и побуждают к поискам массированных, клинически адекватных психотерапевтических воздействий. Ленинградские психотерапевты В. М. Воловик, В. Д. Вид, С. В. Днепровская, Т. В. Гончарская (1983) в своих методических рекомендациях предлагают специальные психологически ориентированные методики групповой терапии психически больных (отечественные и зарубежные), модифицированные и апробированные в Институте психоневрологии им. В. М. Бехтерева: пантомима, функциональная тренировка поведения, коммуникативно-активирующая терапия, проблемная дискуссия, раскрывающая разговорная психотерапия. Наконец, о книге киевского психиатра-' психотерапевта Л. И. Завилянской (1987) о психотерапии неврозоподобных состояний (в том числе шизофренической природы). В духе человеческого участия к больному шизофренией (с "разделением трудностей") индивидуальные беседы сочетаются тут с работой в группе (с пантомимой, элементами психодрамы, психотерапевтическими дискуссиями, творческими занятиями и т. п.) в клиническом преломлении, учитывая шизофренические
26
особенности (например, возможное расщепленно-неверное понимание больными некоторых советов врача)1.
* * *
Клиническое существо терапии творческим самовыражением основывается на немногих врачебных указаниях о возможности целебного использования патологических, в том числе дефензивных, свойств для общественно полезного участия в жизни.
П. Б. Ганнушкин (1964) в 1933 г в "Клинике психопатий (...)", говоря о лечении психопатий, считал уместной здесь психотерапию во всех ее видах, направленную (в виде воспитания, соответствующих условий жизни, правильно организованного труда) "главным образом против возникающих на почве той или иной психопатии ненормальных реакций на условия жизни и переживания". При этом (до 25—30 лет) "нерезко выраженные психопатические натуры" "иногда значительно выравниваются и ведут до глубокой старости нормальную трудовую жизнь, принимаясь окружающими за вполне здоровых людей" (с. 173). Конкретнее о психотерапевтических воздействиях П. Б. Ганнушкин не рассказывает, но подмечает, что "поведение психопатов, принадлежащих к одному и тому же кругу, может быть совершенно различным": один эпилептоид может быть преступником, а другой — "прекрасно вести большое дело", один шизоид — "никому не нужный, невыносимый бездельник и паразит", а другой — "всеми любимый поэт, музыкант, художник" и т. д. Выходит, что сама жизнь, стечения обстоятельств выявляют или не выявляют психопатов, и это есть "практическая, главная сторона дела" (с, 171). В следующем году после выхода в свет книги П. Б. Ганнушкина была напечатана знаменательная статья Е. Kretschmer (1934)2, в ко-
1 Подробнее о современном состоянии проблемы психотерапии шизофрении (в том числе дефензивных чалопрогредиентно-шизофреничес-ких расстройств) см Бурно М. Е., 1985, с 585—611.
-Работа вышла уже в фашистской Германии, однако по некоторым обстоятельствам фашизация не затронула немецкую психотерапию так, как например, психиатрию [Эдельштейн А О , 1945. Kretschmer E , 1971|
27
торой автор полагает, что психотерапевт должен так способствовать приспособлению и формированию патологической личности, чтобы она нашла соответственно своим конституциональным основам свой стиль, свои собственные формы поведения, а не отгораживалась от людей "капризным одиночкой": "не конституция сама по себе, но нахождение или ненахождение соответствующего жизненного поприща является судьбой, и здесь лежат психотерапевтические задачи" (с. 157)'. Эти задачи состоят в том, чтобы "изучить имеющиеся конституциональные основы личности, создавшиеся условия и отношения с внешним миром и довести это вчу-ствованно и искренне до сознания больного", дабы помочь ему осмыслить его жизненные задачи, собственную ценность, покоящиеся в ней силы. "Делать то, что просто и понятно и что тем самым чрезвычайно трудно. Делать то, чего немногие из здоровых хотят и еще меньше достигают: будь, что ты есть" (с. 162). В "Медицинской психологии" Е. Kretschmer (1975) это обозначено как "созидание личности по ее конституциональным основным законам и активностям" (с. 221)2. Живых подробностей такой работы, клинико-психотерапевтических историй болезней Е. Kretschmer не оставил, и можно только пытаться сейчас представлять себе его глубокие индивидуальные беседы с пациентами в этом духе.
ГЛАВА II ""' ' 'r tyr""*•'г*'"% <J"iw' '^"
К ИСТОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ТВОРЧЕСТВОМ
Древняя медицина неотделима от философии, естествознания, мифологии, искусства. Как известно, все это, отделившееся впоследствии от медицины, было содержанием врачебных воздействий в древнем мире. Попытки лечения больных их собственным творчеством или самолечение такого рода, по-видимому, существовали всегда.
Терапия творчеством в глубоком, философском понимании есть терапия творческими занятиями в поисках смысла жизни, своего места среди людей и природы. Люди, склонные к де-фензивным переживаниям, со времен Марка Аврелия (II век н. э.), Блаженного Августина (IV—V века н. э.), Григора Наре-каци (X век н. э) стихий но-психотерапевтически искали смысл жизни в философских, психологических, религиозных системах, ориентациях. Клиническая терапия творчеством складывалась исторически постепенно из следующих самостоятельных воздействий, соединившихся впоследствии в клинически преломленном виде в неразделимое. Это: 1) терапевтическая увлеченность различными занятиями; 2) терапевтическое самораскрытие в творчестве; 3) целебный поиск смысла жизни. Это, конечно, весьма условное разделение, поскольку увлеченность часто проникнута более или менее выраженным творческим отношением к делу и с творчеством, увлеченностью обычно связывается смысл жизни. Однако надеемся, что настоящая условность поможет яснее увидеть главные узлы в этой туманно-красочной области психотерапии.


1"Конституция не судьба" и '"эндогенитет не судьба", — отмечал в
этом смысле Е Kretschmer в еще более ранней работе |KretsiL,hmer E,
1929, с 78]
2Настоящее положение Эрнста Кречмера перекликается с наложением
французского врача Мориса Флери (М Fleury, 1860—1931) о том, что
"в жизни вполне возможно заменить нелепую манию плодотворной
навязчивой идеей" "Поглощенный навязчивой идеей о происхождении
видов Дарвин, бывший без сомнения неврастеником, только блаюдаря
до мании мелочным привычкам и мог выполнить свои колоссальный
труд" [Флсри М 1899, с 152]...( „>
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ УВЛЕЧЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫМИ ЗАНЯТИЯМИ
Благотворной эмоциональной взволнованностью, впечатлениями, увлекающими занятиями лечат с давних пор (БутковскийП.А., 1834, КаннабихЮ В., 1929, Бурно М. Е.. 1981, 1982; Лисицын Ю. П., Жиляева Е. П., 1985].
29

А. Т Болотов, естествоиспытатель, писатель, энциклопедист, озабоченный собственным нездоровьем и нездоровьем близких, а также для лечения крестьян серьезно изучал медицину в тишине имения и печатал в конце XVIII века статьи о лечении ипохондрии и истерии1. Так, А. Т Болотов (1786) советует лечить ипохондрию верховой ездой с одновременными "топографическими, географическими или относящимися до натуральной истории мыслями и замечаниями", а также пешими прогулками со всем этим и еще другим, но "особливо ботанизированием, собиранием насекомых и камушков, присмотром за земледелием и скотоводством" (с. 203). А. Т. Болотов, проживший 95 лет, познавший основанное и на чтении книг "блаженное искусство увеселяться красотами натуры" (1871, с. 66), занимался и литературно-художественным творчеством, рисовал, выращивал цветы, сделался одним из первых отечественных агрономов и помологов, собирал "целые коллекции песков разноцветных" в ящичках (1872, с. 1146), в том числе для Императорской академии. При этом на собственном опыте постоянно отмечал целебный эффект указанных занятий.
В первом по времени русском учебнике психиатрии харьковского профессора П. А. Бутковского (1834) рядом с приемами, унижающими душевнобольного в духе германских "психиков", в разделе "Психический способ лечения", сообразно тогдашним европейским представлениям, уже говорится о лечении "чрез разные впечатления, действующие на про-изрождение новых идей, страстей и пр." (с. 94). Автор отмечает, что "упражнение в любимых предметах, в рисовании, живописи, гравировании, в разборе камней, растений, насекомых и пр.1' исправляет умственные силы, а игры, увеселения, музыка, зрелища, путешествия возбуждают "желательную силу". Однако он в соответствии со своим религиозным мироощущением не сомневается, что главная спасительная "свободная, самосведущая душевная сила есть произведение первоначальной силы Божества" (с. 95—98).
1 Библиографический указатель этих работ ей.1: Н$№кий'Ш
говД Д (1964).у ,(,,^Ni ^и
30

В Ф. Саблер. главный врач Московской Преображенской больницы, как отметил Н. Н. Баженов (1909, с. 66), искусно индивидуализировал лечение душевнобольных увлекающими занятиями. Н Н. Баженов приводит ''докладную записку доктора Саблера1', относящуюся к 1834 г., где сказано, что "надобно изыскать такие упражнения, которые некоторым образом противны прежним их занятиям' проза противоположна поэзии и, наоборот, помешавшемуся на глубоких задачах математики мы дадим легкие повести, мечтателя любовных приключений мы займем биографиею философа" и т. д. (с 66—67)
П. П Малиновский в первом самобытном русском учебнике психиатрии (1960; 1-е издание — 1847) четко разделяет: 1) "лечение гигиеническое"; 2) "лечение посредством впечатлений (моральное, душевное)" и 3) "лечение аптечное" (с 169, 173). В разделе "Лечение посредством впечатлений" Малиновский в клиническом духе в зависимости от картины патологического состояния описывает лечение душевнобольных путешествиями, чтением, писанием под диктовку, переписыванием, рисованием, науками (география, математика), рукоделием, садоводством, огородничеством. Приводит "случай помешательства, излеченного почти одними только занятиями" (с. 197). Подробно сообщает о помогающих излечению помешательства играх (особенно ценит в этом смысле игру в шахматы), о том, как драма и трагедия могут потрясти апатичного больного, вывести из отупения (тут же — об опасности театра при других состояниях), о лечении музыкой, пением ("при пении вместе с приятными звуками ясно высказывается мысль, приспособленная к состоянию больного и к его наклонностям" — с. 200). Индивидуально-клинический подход здесь всюду отчетливо звучит. П. П. Малиновский замечает: "Действуя на больных какими бы ни было впечатлениями, надо применяться к каждому больному, к каждому данному случаю; иногда эти впечатления приносят пользу, действуя исподволь, постоянно и более или менее продолжительно; иногда же они и должны быть быстры, сильны и неожиданны" (с. 208). Затем следуют живые примеры клинико-психотерапевтической работы такого рода с больными Проф. И. М. Балинский взял из этой глубокой книги в свои опубликованные через 12 лет лекции по
31
психиатрии (1958, 1-е издание — 1859), почти не изменяя, основные описания "лечения впечатлениями" (с. 116—122).
В Западной Европе психиатры-''соматики" в борьбе с "психиками" (с лечебной целью жестоко наказывавшими душевнобольных) лечили в ту пору нестеснением, впечатлениями, трудовыми занятиями, Ю. В. Каннабих (1929) описывает знаменитое "Йоркское убежище" в Англии, открытое Уильямом Тьюком (W. Тике) еще в 1796 г. (с. 141 — 142). П. П. Малиновский (1960) упоминает о лечении работой и занятиями в "домах помешанных" в Галле (Германия), в парижском Бисетре (с. 196). Обстоятельно клинически обсуждает эти вопросы W. Griesinger (1867).
Гуманная врачебная психотерапия до середины прошлого века во всем мире — это, в сущности, лечение "впечатлениями". С нарастающим разнообразием лекарств, с развитием, распространением к концу прошлого — началу настоящего века известных "специальных" психотерапевтических способов внушения, гипноза, рациональной психотерапии, групповых, тренировочных и психоаналитических методов терапия увлекающими занятиями (лечение впечатлениями) была оттеснена и уже не упоминалась как самостоятельное серьезное врачевание даже в таких капитальных томах, как руководства R. Krafft-Ebmg'a (1897), С. С. Корсакова (1901), Е. Kraepelin'a (1910), В. П. Сербского (1912). Терапия впечатлениями вскоре, правда, возродилась в соматологии книгой А. И. Яроцкого (1908), настолько серьезно указавшей на лечебно-орган измическое воздействие духовных впечатлений, идеалов, что С. И. Консторум назвал А. И. Яроцкого (вместе с В. М. Бехтеревым) основоположником отечественной психотерапии (Консторум С. И., 1962, с. 28).
На основе трудовых занятий для душевнобольных и сохранившихся приемов лечения впечатлениями в первой трети XX века сложилась систематизированная трудовая терапия [Simon H., 1927]. В нашей стране в ту пору "трудовые процессы стали одной из основ реконструкции психиатрических больниц и построения всей системы внебольничной психиатрической помощи" (Мелехов Д. Е., 1963, с. 893]. Однако "основная цель трудовой терапии — это трудоустройство, завершающее лечебное восстановление и трудообучение боль-
32
ного" [Греблиовский М. Я., 1966, с. 103]. А как быть с трудоустроенными, но болезненно напряженными "психоневротиками", которые работают удовлетворительно, но много меньше своих возможностей, не чувствуют радости труда и жизни, лечатся в диспансерах и санаториях? Это было проблемой, и ищущие врачи, педагоги применяли и применяют оживляющие душу способы лечения увлеченностью и самораскрытием в творчестве в рамках трудовой терапии (Боголепов Н. К., 1936; Джагаров М. А., Балабанова В. К., 1944; Сухаребский Л.М., 1958; Бугайский Я. П., 1961; Бурлацкая В. В., 1982].
В детской трудовой терапии оживляющие приемы обычно выступали на первый план, например, в виде огородных, садовых работ, наблюдения за питомцами зоо-уголка — кормление енотов, дикообраза, попугаев, пони, черепах, выращивание растений для кормления животных [Сканави Е. Е„ 1945., Мятелицын Н. Г., 1949].
Совершенствуясь со временем, трудовая терапия претворилась в обширную разработанную область социально-трудовой реабилитации психически больных [Мелехов Д. Е., 1981; Кабанов М. М., 1981]'. Задача сегодняшней нашей реабилитации — не просто вернуть больного к труду, а, опираясь на личность больного, восстановить (сохранить) его индивидуальную и общественную ценность [Кабанов М. М., 1981, с. 23], что, понятно, невозможно без увлеченности и творчества. В связи с этим используются различные приемы лечения вдохновением, культурой [Кабанов М. М., 1978]. Однако терапия увлеченностью, творчеством, способствуя творческому развитию, обогащению личности, порой может не только восстановить (сохранить) индивидуальную и общественную ценность пациента, но поднять ее (вместе со здоровьем) на новый, более высокий уровень. Автор наблюдал это много раз, особенно у дефензивных пациентов. Поэтому терапия увлеченностью, творчеством по существу выходит за рамки реабилитационного направления. Конкретные методы терапии увлеченностью, творчеством возникали и возникают из клинико-терапевти-
' На Западе этому соответствует раздел медицины "Терапия 3iit*rrocTbio и реабилитация' ("Occupational Therapy and Rehabilitation"). i&
33
2 М. Е. Бурно
ческого, лечебно-педагогического, психоаналитического изучения воздействия творчества, культуры на человека (игровая терапия, библиотерапия, арттерапия и т. д). На Западе указанные методы, имея свои центры, печатные органы, тем не менее существуют разрозненно, часто "психологически сбоку" от врачевания, считаются дополнительным лечением, видимо, и потому, что занимаются ими чаще не врачи, а специально подготовленные "библиотерапевты", "арттерапевты" и т. д. В психиатрических выпусках международного медицинского реферативного журнала "Excerpta medica" (Амстердам) рефераты таких работ печатаются в разделе "Новые и неклассифицированные способы лечения" вместе с рефератами по гемодиализу, "терапии движением" и т. д. Разнообразные способы терапии культурой возможно включить в рамки эмоционально-стрессовой психотерапии в ее сегодняшнем, одухотворенном понимании [Бурно М. Е., 1981 — 1983].
Современные приемы, продолжающие старую тему терапевтических увлекающих занятий без отчетливого момента самораскрытия в творчестве — это библиотерапия, музыко-терапия, эстетотерапия, хобби-терапия, ландшафтотерапия, терапия увлеченностью спортом и т. д. Им возможно противопоставить приемы терапевтического самораскрытия в творчестве — арттерапию (гештальтунгстерапию)1 и терапию творчеством. Конечно, как уже отмечалось, механизмы терапевтического творческого самораскрытия звучат и в увлекающих занятиях, поскольку пациенты увлекаются обычно тем, что им созвучно, выражая себя в этом увлечении. Поэтому в широком смысле всякое увлечение можно бы назвать творческим. Некоторые психотерапевты, видимо, в связи с этим в понятия "библиотерапия", "музыкотерапия" и т. и включают сочинение стихов, рассказов, попытки музыкального (вокального) творчества [Miller D К., 1978; Gibson G. L 1978; Брусиловский Л. С, 1985]. Чем меньше в данном увлечении творчества, тем меньше в увлекающемся индивидуальности. Однако в приемах второй группы творчество есть основное воздействие, лечебно раскрывающее лич-
ность и переживания пациента, более или менее осознающего это самораскрытие. Здесь именно творчество катарсически облегчает состояние, помогая увидеть, прочувствовать, понять существенное в себе для других, а значит, и для себя. При этом терапевтический творческий процесс толкуется в зависимости от мироощущения психотерапевта клинически или психодинамически.
О НЕКОТОРЫХ ПРИЕМАХ ТЕРАПИИ УВЛЕКАЮЩИМИ ЗАНЯТИЯМИ
Библиотерапия (лечение книгой). О руководстве чтением, больных защищена диссертация харьковской, исследовательницы А. М. Миллер (1975) с содержательным обзором литературы. Ценные в воспитательном отношении» работы А. М. Миллер (1972, 1975), к сожалению, не пред^ ставляют серьезного клинико-психотерапевтического интереса именно потому, что исследовательница — педагог и книговед — выводит библиотерапию из книговедения Вот как толкуется, например, "основной принцип библиотерапии": "герой рекомендуемой больному книги находится в ситуации, максимально сходной стой, которая актуальна для больного", чтобы по примеру героя действовать в этой ситуации адекватно [Миллер А. М., 1975, с. 41]1, т. е. за основу берется ситуация (именуемая "патогенным конфликтом"), а не клиническое состояние со своими патологическими закономерностями. Но в одной и той же ситуации разные пациенты могут поступать по-разному и в то же время по-своему, индивидуально правильно, нравственно. Клиническая терапия книгой имеет такое же отношение к книговедению, как клиническая хирургия — к учению о режущих инструментах, медицинских приборах. Хирург подчас беспомощен без инженера по медицинской технике, но инженер не способен лечить техникой, в которой превосходно разбирается. Подобное происходит, когда в лечебную группу попадает как пациент литературовед, искусствовед


'Сч с 42,45. 34
i м
1 По методике Миллер работают библиотекари и врачи во многих са
наториях Некоторые публикуют свои опыт [Касимова А Г, Воробей-
чик Я Н , 1983|.,,
2*35
и профессионально в своем духе, но беспомощно в клиническом пытается объяснить терапевтическое действие своего дела. Так, пациентка Г., 68 лет, талантливый искусствовед, известная самобытными книгами и лекциями, не смогла сказать о лечебном действии творчества по существу ничего более того, что "творческий акт обогащает" (11.01.1983 г., группа № 4). Подобно тому как хирург по-своему, лечебно-медицински, разбирается в медицинской технике, психиатру-психотерапевту следует по-своему, для практического врачевания изучать художественную литературу, искусство.
В. Е. Рожнов (1979, с. 464) указывает на большое значение библиотерапии влечении больных алкоголизмом ("особенно в форме коллективных чтений вслух и обсуждений прочитанного в группе"). Психологически изящная работа по библиотерапии вильнюсского психотерапевта А. Е. Алексейчика (1985) обнаруживает элементы клиницизма. Однако, несмотря на давние серьезные призывы к лечению книгой И. Е. Дядь-ковского (1836), А. И. Яроцкого (1908), М. П. Кутанина (1966), клинически разработанной библиотерапии у нас еще нет.
Не удалось найти углубленных, нозологически-дифферен-цированных, клинико-библиотерапевтических исследований и среди зарубежных работ по библиотерапии. В основном это пси-ходинамически или религиозно ориентированные работы. При этом западные авторы нередко выходят за рамки собственно терапии, разделяя библиотерапию на клиническую (психотерапевтическую), поправляющую тягостное состояние пациента или клиента, и воспитательную (Educational, Developmental Bibliotherapy), цель которой способствовать духовному росту душевно благополучного человека [Berry F. М, 1978, с. 34]. Американский библиотерапевт R, J. Rubin (1978) отмечает, что еше Алиса Брайан (Alice Bryan) в 1939 г. противопоставила библиотерапии-искусству библиотерапию-науку, лечебно наполняющую пациента определенными научными систематизированными знаниями. Таким образом, "медицинская библиотерапия" — наука, а библиотерапия немедицинского содержания — искусство. Рубин (1978), не соглашаясь с такой постановкой вопроса, полагает, что библиотерапия в любом случае, независимо от своего содержания, должна стремиться к научным способам исследования и оценки (с. 20).
36
Вице-президент Американской психиатрической ассоциации R. Campbell в своем "Психиатрическом словаре'1 (1981. с. 80) определяет библиотерапию как "применение чтения в помощь психотерапии". Кэмпбелл отмечает, что книги можно рекомендовать пациентам с целью: 1) помочь лучше понять свои психологические и физиологические реакции; 2) пополнить или исправить знания; 3) способствовать коммуникации между пациентом и терапевтом, помогая пациенту понять "терминологию терапии"; 4) побудить пациента к обсуждению и словесному выражению определенных проблем, что помогает снять страх, стыд или чувство вины, связанные с этими проблемами; 5) побудить пациента конструктивно, творчески размышлять между беседами с врачом; 6) усилить представление об общепринятых социальных и культурных образцах, примерах поведения, подавляя таким образом определенные инфантильные установки; 7) стимулировать воображение пациента и дать ему замещающее удовлетворение, которое в реальности он не мог бы испытать без известной опасности; 8) расширить сферу интересов пациента; 9) способствовать профессиональной реабилитации. Привлекают внимание психотерапевта-клинициста библиотерапевтические работы врачей, вышедшие из тяжелых психиатрических отделений [Miller D. К., 1978 (США); Oechel S., 1978 (ГДР); Lyketsos G., 1980 (Греция)], однако и здесь не удается найти дифференцированного клинико-психотерапевтического подхода1.
Музыкотерапия. Эта область подробно, глубоко разработана в мире, в том числе и в клинико-психотерапевтическом отношении, О музыкотерапии в психиатрическом стационаре защищена диссертация ленинградского психиатра-психотерапевта Л. С. Брусиловского (1973). В детской психиатрии музыкальные, театральные, ритмические лечебные приемы разрабатывала Е. В. Конорова (1949). В одной из недавних своих работ Л. С. Брусиловский (1985) кратко, но содержа-
' См также, например, обзор по библиотерапии S H Sclabassi (1973), специальный чикагский выпуск "Библиотерапия" под ред R J Rubin'a (1975), 'Труды Четвертого Круглого стола по библиотерапии" в Вашингтоне под ред А М Hynes, К Goiclick'a (1978), работы американского религиозно-одухотворенного библиотерапевта Арлин Хаинс (Hynes A M., 1980-1981)
37
тельно излагает историю музыкотерапии с точки зрения клинициста. Историю музыкотерапии и современное состояние вопроса см. также в переведенной на русский язык книге чешских исследователей 3. Матейовой и С. Машуры (MatejovaZ., Masura S., 1984).
Отметим в заключение подвижническую психотерапевтическую работу Н. А. Зорина (1981) с тяжелыми пациентами (патологические душевные расстройства вследствие ампутаций конечностей). Пациенту, слушающему медленную джазовую песню Рея Чарльза ("певец вспоминает детские впечатления от природы родного штата, в который он уже не возвратится", "видит уходящую в даль дорогу..."), врач, пересказывая текст песни, "как бы между прочим говорит, что певец — слепой с детства и то, о чем он поет, — последнее, что он видел в мире". На фотографии лицо музыканта, по лицу текут слезы. Он нашел себя в музыке, не зная нот. Автор замечает: "Неизбежно возникающее при этом сравнение тяжести своего увечья с увечьем слепого музыканта подкрепляет у больного мысль об относительности явлений, о познании вещей в сравнении". Или пациенту к месту (но также лирически-неназойливо, "между прочим") сообщается, что какое-то тронувшее его произведение сыграно одной левой рукой (с. 133—134). Так, пациент понемногу, искусно подвигаемый врачом, обретает себя в музыке.
Эстетотерапия. В. Е. Рожнов и А. В. Свешников (1985) называют эстетотерапией невербальную психотерапию, основанную на терапевтическом, коррегирующем действии художественной формы и эстетических чувств, и включают сюда арттерапию и музыкотерапию. Указанные воздействия могут быть пассивными (пациент — успокаивающийся художественными образами зритель) и активными (пациент действует, "опредмечивая" свое эмоциональное напряжение, трансформируя его в целенаправленную эмоцию до ка-тарсической разрядки). Я. Н, Воробейчик и Л. Н. Зайцева (1983) сущностью своей методики эстетотерапии (варианта эмоционально-стрессовой психотерапии в условиях дома отдыха) считают "создание стрессовой обстановки (путем творческого увлечения, коллекционирования, выращивания цветов, прослушивания музыкальных произведений,
38
ознакомления с образцами живописи и скульптуры и т. п.), формирующей на бессознательном уровне глубинные психологические установки оптимистического, жизнеутверждающего характера и обеспечивающей мобилизацию внутренних защитно-приспособительных резервов организма, повышение уровней его деятельности" (с. 11). Об эстетотерапии (также в эмоционально-стрессовом духе) в детском санатории (игры, слайды, музыка, цветы в столовой, спальных корпусах, "многочисленные уголки сказок — герои вырезаны на засохших деревьях" и т. п.) пишет В. Г. Катков (1983). Б. З.Драпкин (1981) считает "сущностью детско-подростковой психотерапии" "терапию радостью" (ощущению радости жизни, потерянной в болезни, способствуют игры, музыкальная ритмика, эмоционально-насыщенные прогулки и т. д.).
Хобби-терапия рассматривается как особый вид психотерапии при психопатиях у подростков [Скроцкий Ю. А., 1978; ЛичкоА. R, 1979, 1985].
Ландшафтотерапия. С давних пор замечено несомненное влияние ландшафтов на настроение человека.
"...Источников гладь и трава — глазам утешенье;
Утром на горы свой взор обрати, а под вечер — на воды"1.
Этот момент терапии общением с природой в общих чертах (без клинического дифференцированного подхода) рассматривался многими курортными врачами. Краткие обзоры этих работ см. у А. К. Гриценко (1972), В. Е. Рожнова и Я. И. Бараша (1979). О психотерапевтическом действии всегда прекрасной природы с ее естественными очертаниями, красками, звуками выразительно писали А. И. Яроцкий (1908), В. П Антонов (1936), М. П. Кутании (1966), М. Э. Телешевская (1980), Л. Н. Лежепекова, Б. А. Якубов (1982). Специальную методику ландшафтотерапии на курорте (с общим предложением дифференцировать это лечение сообразно нозологическим группам, индивидуальным особенностям пациентов) разработали А. Т. Филатов, А. А. Мартыненко, В. К. Мартыненко, В. М. Паламарчук, В. Г. Кравцов (1983, с.
1 Арнольд из Виллановы Салернский кодекс здоровья: Пер с лат. Ю Ф. Шульца — М.: Медицина, 1970, с. 18.
39
31 — 37). Интересны также замечания биологов, географов, журналистов о благотворном влиянии пейзажей, отдельных деревьев, птиц на душевное состояние человека1. Так, Н. М Тюльпанов (1975, с 62—63) дает следующую классификацию видов "психоэмоционального воздействия" различных ландшафтов на людей. 1) воздействие "полезно-раздражающее, наиболее активное, вызывающее созидательное вдохновение'', 2) "полезно-возбуждающее, активное, вызывающее бодрость и оптимизм'' (подобное воздействие, кстати, производят "кисличная и брусничная серии зеленомощной группы типов, вересковые и папортниковые боры"); 3) "полезно-щадящее, малоактивное, вызывающее мечтательность и самоуглубленность"; 4) "полезно-тормозящее, малоактивное, создающее полный покой".
"Лечебно-седативный и активирующий эффект цветовой гаммы природы". Так обозначают ленинградские врачи Л. Н. Леже-пекова и Б. А. Якубов (1982) один из "методов воздействия на эмоциональную сферу". Речь идет о составлении букетов, о "представлении любимого цветового тона, воображении памятного объекта природы, воспроизведении дорогого для индивидуума сюжета" и т. д. (с. 93).
Терапия увлеченностью спортом. A. Randenberg (1978) из ФРГ описывает успешный опыт лечения лыжами, плаванием, верховой ездой мальчиков с невротическими расстройствами и трудностями поведения. Положительные результаты приносили не только моменты соревнования, приключения, веселья, но и ухаживание за лошадью, общение с ней.
1 Семенов- Тян-Шанский В. П Район и страна — М —Л Госиздат, 3928.— 312 с , Черкасов М И Композиция зеленых насаждении — М —Л Гос-лесбумизд^т, 1954 — 284 с , Коркешко Л Л. Вопросы эмоционального воздействия зеленых насаждений // Повышение продуктивности водоохранных и защитных функций лесов Черноморского Побережья / Материалы к научн конференции, посвященной 25-летию Сочинской НИЛОС. — М , 1969, с 53—56, Коркешко Л. JI Роль и значение сосен в сложении субтропических парков и лесопарков // Сосны на черноморском побережье Кавказа Их интродукция, разведение и применение // Труды Сочинского НИЛОС — Сочи, 1973 — Вып 8 —С 86—114, Тюльпанов Н М. Лесопарковое хозяйство Учебн пособие для техникумов —2 е изд пере-раб —Л Стройиздат, 1975 —160 с , Полян П М География и вдохновляющие ресурсы природы//Природа — 1978 — №3 — С 51—63 Ьобнева И Л Свидание с дятлом // Неделя — 1985 — N° 1 — С. 16.
40

Б. Д. Карвасарский (1985) считает, что "натурпсихотера-пия" (психотерапевтическое влияние природы) сегодня еще недостаточно разработана, чтобы считаться методом психотерапии. Однако "не подлежит сомнению, что значение на-турпсихотерапии будет возрастать по мере того, как вообще все большее значение станет приобретать для человека в условиях урбанизации и научно-технической революции общение с природой" (с. 141).
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ САМОРАСКРЫТИЕ В ТВОРЧЕСТВЕ
W Griesinger (1867), считая "основой всякого психического лечения" "психическое отвлечение", предлагал "подкреплять и поддерживать здоровый элемент в больном, его прежнее "я", защищать его от затемнения и распадения всеми средствами, которые усиливают и поддерживают представления и чувства, принадлежавшие индивидууму в здоровом состоянии" (с. 566—567). "Иной мастеровой, — замечает автор, — может найти весь объем и всю целость своей прежней индивидуальности только в своем ремесле; музыкант — только в звуках любимого инструмента и т. д." (с. 568). Это, понятно, еще не есть самораскрытие в творчестве, но здесь, не употребляя термин "творчество", Гризингер ясно формулирует существо терапии творчеством — прояснение, укрепление, поддерживание духовной индивидуальности больного, что, уточним, по-настоящему возможно лишь в творческих занятиях.
Терапия самораскрытием в творчестве уже в XX веке постепенно отделялась от терапии увлеченностью различными занятиями по мере того, как в этих занятиях все более подчеркивался момент творческого самораскрытия.
М. Ю. Лахтин (1926) в духе того времени считал, что с инфантильных "психоневротиков", оторванных от жизни "детскими фантазиями" (полноценный человек — "тот, кто берет жизнь без всяких прикрас"), следует снять "детскую рубашонку'' Их инфантильным фантазиям важно противопоставить "другие фантазии, с большим коэффициентом реальности" Этим "мостом", по которому невротик мог бы спуститься на землю, как показывает опыт санатория,
41
"могут оказаться художественные ручные процессы, имеющие своим содержанием бытовое народное искусство" (с. 418). Речь идет о художественном шитье, росписи по дереву и фарфору, выжигании по дереву, металлопластике, лепке и т. п. В процессе творчества больной "становится лицом к своему детству, проведенному в деревне". Поскольку "бытовое деревенское искусство" есть "искусство коллективного творчества" и "в каждом предмете народного творчества выкристаллизовывается художественное чутье, эстетическое понимание целого народа", пациент, выявивший в какой-либо детали, мелочи свою художественную индивидуальность, получает "двойное эстетическое удовлетворение": "больше, чем когда-либо, чувствует себя частью единого великого целого, от которого он получает всю свою силу и все свое значение, подобно богатырю русского народного эпоса, черпавшему свои силы от прикосновения матери-земли" (с. 420). В этой вдохновенной терапии отчетливо видится уже момент самораскрытия в творчестве с чувством глубокой связи со своим народом, его историей. Неудивительно, что приходилось "умерять" творческий пыл больных, "обходить по ночам палаты и отбирать работу" (с. 419). Г. И. Берштейн (1927) делится опытом работы в том же Московском санатории им. Воровского и констатирует, что терапия плетением, вышиванием, резьбой по дереву, выжиганием, живописью, изготовлением игрушек и т. п. служит не "отвлечением", а "активирует", "будит творческие силы, находившиеся раньше в скрытом состоянии". Терапия эта открывает больным "такие возможности, о которых они раньше и не думали". Такого рода лечение, полагает автор, есть самостоятельная терапия наравне с другими психотерапевтическими методами и показана психастеникам.
Л. М. Сухаребский (1958) отмечает, что психиатры, зная склонность душевнобольных к творчеству, тем не менее часто не понимают, что больные таким образом интуитивно себя лечат — оживляется их интерес к действительности, творческая активность. Терапевтически творчество оказывается более эффективным, нежели обычные в психиатрии формы трудовой терапии. Л. М. Сухаребский понимает под творчеством "не только самостоятельно осуществляемые целые произведения, как, например, картины, скульптуры,
42
композиции по дереву, а вообще приложение выдумки к любой выполняемой работе" (с. 120). Он призывает создать специальные курсы для работников трудовой терапии, "повышающие квалификацию этих работников в области различных творческих процессов" (с. 121).
Терапия самораскрытием в исполнительском творчестве (сольное пение, танцы, художественное чтение, подготовка небольших пьес с концертами в отделении) применялась и исследовалась в дневном стационаре [Воскресенская А. М., 1964; Воскресенский Б. А., Воскресенская А. М., 1977]1. В 1966 г, И. Е. Вольперт (1979) предложил свой метод игровой творческой психотерапии в группе с целью "реабилитации нервнопсихического больного через развитие его как личности" ("имаготерапия") (с. 242).
Попытки лечения самораскрытием в творчестве сейчас уже не редки в нашей психиатрии [Хайкин Р. Б., 1977; Рожнов В. Е., Свешников А. В., 1979; Чиковани 3. Г., 1979; Захаров А, И., 1982; Бурковский Г В., Хайкин Р Б., 1982; Смирнов В. Е., 1985].
На Западе терапия осознанным самораскрытием в творчестве вышла из психоанализа Фрейда, аналитической психологии Юнга, из психодрамы Морено, из динамической теории терапевтической помощи графическим самовыражением американского педагога М. Naumburg [Gantt L., Schmal M. S., 1974; BiniekE., 1982]. Профессор Тюбингенского университета психиатр Эберхард Биньек [Biniek E., 1982] в содержательной книге отмечает, что "глубинно-психологически фундированная терапия изобразительными средствами" в первой половине XX века шла прежде всего от S. Freud, но сам Фрейд не интересовался такого рода терапевтическими возможностями, не просил пациентов рисовать. Юнг же в 1913 г. сам в себе наблюдал движение образов мифов, сказок (т. е. общечеловеческих первообразов — архетипов) из глуби-
1 Во второй половине XIX века в России поощрялись развлечения для душевнобольных (литературно-музыкальные вечера, "туманные картины" спектакли), но психиатры тогда нередко были против творческого участия больных в этих вечерах и спектаклях, считая, что это напряжение вредно для их здоровья Выступали в основном актеры, врачи, служители больниц |Чехов В В , 1898|
43
ны своего коллективного бессознательного, рисовал это1 и считал рисование, моделирование, даже танец терапевтическими попытками, способами перевести эти фантастические архетипические картины (в сущности представляющие собою неосознанное libido) из бессознательного в сознание Е. Biniek считает свободное сценическое изображение конфликтных переживаний видом терапии образами, изображением; J Moreno первый использовал эти терапевтические возможности. Под влиянием идей С. G. Jung в ФРГ занимались терапией изобразительными средствами G. R. Heyer, E. Speer, а в 1960 г G. Clauser (Фрейбург) термином Gestaltungstherapie (гешталь-тунгстерапия — терапия целостными образами) обозначил всю область психотерапии изобразительными средствами. Позднее швейцарский исследователь Эрих Францке (Franzke E.) предложил свое название — Der psychotherapeutische Nutzung kreativer Arbeitsweisen (психотерапевтическое использование приемов творческой работы). Тогда же расширился арсенал лечебных изобразительных средств, в него были включены пантомима, игра в сказку, терапевты вышли за рамки толкования сновидений, потребовались терапевтические вечера, и терапия изобразительными средствами с тех пор заняла свое прочное место в психосоматических и психиатрических клиниках ФРГ. Биньек считает, что в США первым применил изобразительные средства в психотерапевтическом процессе N. D. С. Lewis (1925) в виде спонтанного неразборчивого письма и свободных зарисовок в рамках классического психоаналитического толкования сновидений. Далее Биньек приводит краткий обзор работ других американских артте-рапевтов (М. М. Stern, P. Schilder, M. Naumburg, E. Kramer). Американские исследователи L. Gantt, M. S. Schmal (1974) считают, что, хотя изобразительным творчеством душевнобольных интересовались еще Ломброзо и Принцхорн, терапевтическое применение рисования пациентов известно только с 40-х годов XX века — со времени возникновения "динамически ориентированной арттерапии", пионером которой считают Маргарит Номберг (М. Naumburg).
1 Об этом Юнг подробно пишет в книге "Воспоминания, сны,
размышления'' [Jung С. G , 1963]-=
44

Иные психотерапевты, не сосредоточиваясь на лечении изобразительным творчеством, широко говорят о терапии творчеством независимо от его форм, подчеркивают целебность самораскрытия творческой активностью вообще (Zierer E., Zierer Ed., 1956; Kretschmer W., 1958, 1963, 1982; Zwerhng I., 1979; Ammon H., 1981].
О НЕКОТОРЫХ ПРИЕМАХ ТЕРАПИИI
САМОРАСКРЫТИЕМ В ТВОРЧЕСТВЕ
Арттералия (art1 therapy, art psychotherapy). Термин особенно распространен в странах английского языка и означает чаше всего лечение "пластическим изобразительным творчеством" [Хайкин Р. Б., 1977, с. 107]2. L. Gantt, M. S. Schmal (1974, V) в своей "Библиографии по арттерапии. Январь 1940 — Июнь 1973" (1175 названий) отмечают, что в США в 1969 г. создана Американская арттерапевтическая ассоциация (American Art Therapy Association). Подобные ассоциации возникли позднее в Англии, Японии, Голландии. Издается "Американский журнал арттерапии" ("American journal of Art Therapy"). В предисловии к указанной книге директор Национального института душевного здоровья В. S. Brown (Браун) замечает, что уже несколько сотен профессиональных арттерапевтов работают в психиатрических и общесоматических больницах, клиниках, центрах, школах, тюрьмах, гетто, университетах. Сегодняшний ярко-калейдоскопический поток американской литературы по арттерапии по-прежнему неклиничен в нашем понимании, движим психодинамическими (особенно психоаналитическими) приемами и концепциями самораскрытия в изобразительном творчестве, базирующимися на работах американского педагога М. Naumburg [Gantt L., Schmal M. S., 1974; Naumburg M , 1966, 1973].
M. Naumburg ( 1966) считает, что ее динамически ориентированная арттерапия (dynamically oriented art therapy), возникшая как форма психотерапии в 1940 г., осно-
1 Art — искусство (англ )
3 См также обзор Р Б Хаикина (S981) Следует уточнить, что в но следние годы в арттерапию включают и фототерапию {терапию фотографированием) [Wolf R, 1978 Stewart D, 1979, Hogan P T, 1981; Cosden С Reynolds D., 1982. Кгашь D A., Fryrear J. L, 1983J
45
вывается на распознавании глубинных мыслей и чувствований человека, извлеченных из бессознательного в виде образов в психоаналитической процедуре, в сновидениях, фантазиях, грезах, страхах, конфликтах, детских воспоминаниях. Каждый человек способен выражать свои внутренние конфликты в визуальных формах, и тогда он становится и вербально яснее себе самому, все легче ему рассказывать, объяснять свои переживания (с. 1).
Практически арттерапия применяется на Западе для возбуждения общения с терапевтом или в группе для более ясного, тонкого выражения своих переживаний, проблем, т. е. как вспомогательное в групповой динамике [Hajek P., 1977; 1980, Assael M., 1978; Donnenbeig D., 1978; Landgarten H. В., 1981; Lund Ch., Ormerod E., 1986; Waller D., 1987], в психоаналитических занятиях [Bieber J., Herkimmer J. К., 1948; Janssen P. L., 1978], для самовыражения-самоутверждения, духовного обогащения [Nathan Т. S., Hesse P. P., 1978; Carries J. J., 1979; Navratil L, 1979; Zlatin H. P., 1979; Hogan P. Т., 1981]. Так, чех Станислав Кратохвил (Kratochvil S , 1981) описывает свои занятия проективной арттерапией1 с обсуждением рисунков в группе для выявления проблем членов группы или проблем всей группы. Он полагает, что бесполезно здесь выбирать из всех возможных интерпретаций единственно верную, все они могут иметь значение, если помогают пациентам. Например, вершины гор на пейзажах одного пациента (алкоголика) возможно толковать (учитывая семейный анамнез) как символику материнской груди и связанную с ней склонность к выпивке, однако можно интерпретировать это и как чувство неполноценности человека, оставшегося "внизу". Горы можно считать и символом возвышенных жизненных целей, экзистенциальных перспектив или желания вознестись из болота обыденности хотя бы с помощью спиртного. Наконец, пациент просто мог жить рядом с горами, полюбил их, они означают для него свободу, которой лишен в период лечения (с. 229—230). Г. В. Бурковский и Р. Б. Хайкин (1979) из Института психоневрологии им. В. М. Бехтерева выяснили в процес-
1 Выделяют творческую, и нтсТральную, деятел* ективную и субл имационнЙЬ1 арттерапию {Joant по S. Kratochvil. 1981, с 223] I А*> . ? и - >-
46
се работы арттерапевтической группы психиатрического реабилитационного отделения (тематическое рисование с последующим обсуждением), что наибольшую ценность для группового обсуждения имеют темы: "Мое будущее", "Я и болезнь11, "Я и группа'', "Я и окружение", "Семья". Т. Т. Сабинина-Коробочки-на, Е. В. Кайдановская, М. Ю. Мелик-Парсаданов, Р. Б. Хайкин (1982) описывают опыт успешной работы с арттерапевтически-ми группами невротиков (по 10—12 человек) в отделении неврозов и психотерапии (руководитель — проф. Б. Д. Карва-сарский) того же института. Речь идет о "художественно-прикладных работах" в непринужденной обстановке с музыкой, литературным чтением: резьба по дереву, чеканка, мозаика, витражи, лепка, рисунок, поделки из меха и тканей, плетение, шитье, выжигание. Занимается с больными арттерапевт, постоянно советуясь с врачом. В отличие от длительной амбулаторной терапии творческим самовыражением (главная цель — сделаться прежде всего самим собой во имя общественной полезности) главная цель этой стационарной методики — убедить пациента в том, что он способен создать что-то интересное, художествен но-прикладное, что он не хуже других, и это способствует укреплению уверенности в себе, "выработке положительного отношения к труду" (с. 141). Б. Д. Карвасарский (1985), врачебно осмысливая арттерапию, подчеркивает усиление терапевтического значения искусства в наше время "повышения престижности искусства в обществе" (с. 136).
Гештальтунгстерапия (Gestaltungstherapie). E. Biniek (1982) широко обозначает этим термином терапевтическое рисование, ваяние, моделирование с бумагой, красками, деревом, камнем, разными отходами, терапевтические образные разговоры, писание, пение, музыку, выразительные движения тела (с. 2). Гештальтунгстерапия (терапия целостными образами)1, как
1 "Целостные образы" (Gestalten), обеспечивающие гсштальтунгстера-пию — это больше, чем сумма частей (например, звуков; "сами тона еще не делают мелодию"), это — соотношение, в котором части (звуки) стоят определенным образом, процесс, протекающий сознательно и бессознательно, который не только зависит от "я", но и конструирует его [Bmiek E , 1982, с 125—126] В данном случае ясно, что речь идет об истинно творческих образах в их глубинно-диалектическом понимании Аутис-тически-идеалистическая структура мысли сказывается в том, что "я" (индивидуальность') конструируется (творится) не взаимодействием природы с окружающей действительностью, а сачим целостным образом (духом)
47
считает Биньек, вышла из аналитической психологии Юнга и психодрамы Морено. Суть, принцип этого тонкопсихоаналитического приема — терапевтическое вмешательство через "изобразительное поведение" (Gestaltenlossen). Основные модальности гештальтунгстерапии: 1) свобода, т. е. свободный выбор тем и изобразительных способов; пациент должен быть в терапевтическом процессе таким, какой он есть, он должен быть свободен от самоконтроля, от рефлексии — до возврата к детским, примитивным чувствам, до погружения в архаические сновидения и "узоры думанья" (с. 107); 2) направленность (темы, исходящие от терапевта, рисование под музыку и т. д.; при этом терапевтическая директивность лишь приводит нечто в движение, но не дает готовых рецептов); 3) изображение в группе (психодраматические сцены, рассказы, сказки, разыгрываемые в группе). Цели гештальтунгстерапии: 1) "излечивание или восстановление адекватной Я-функции"; 2) помочь с помощью образов-символов осознать-интерпретировать собственное переживание; 3) пробудить творческие силы, спонтанность, оригинальность, способность раскрываться душевно, гибкость (с. 97—98). Е. Biniek отмечает, что динамически (психоаналитически) ориентированная терапия искусством М. Naumburg в практическом и теоретическом отношении идентична с гештальтунгстерапией (с. 38).
Психотерапевтическое использование приемов творческой работы Эриха Францке. К указанным приемам творческой работы швейцарский психоаналитик Е. Franzke (1977) относит такие выражающие, раскрывающие личность "изобразительные и созидательные занятия", как рисование, черчение, моделирование, психодраму, пантомиму, игру в сказки, изобразительные музыкальные формы и т. п. (с. 14). С помощью всего этого разыскивается, открывается неосознанный травмирующий комплекс, и тогда подключается лечение психоаналитической техникой. Но и сами по себе указанные творческие приемы способствуют катарсическому смягчению в психоаналитическом прозрении. Е. Franzke рассказывает о 26-летней страдающей астмой пациентке, которая швырнула ему под нос два угольных рисунка: черная рука, немного заслоняющая рот черной маски, и черная рука, совсем закрывающая собою рот. Толкуются рисунки так Маска означает, что переживания пациентки, ее мимика
48
закрыты от врача, а рука говорит: "держи в себе", "не давай выйти!". Пациентка сердито отказывается объяснять свои рисунки. Понятно, что имеется "типичный, часто переживаемый конфликт", который в прошлом "конкретизировался через астматический приступ" (с. 26— 27).
Терапия творчеством (Creative therapy). Этот прием, подчеркивающий в самом названии целительный момент всякого творчества вообще и психоаналитически разнообразный в своих вариантах, особенно распространен в США [Zierer E., 1952; Kleinschmidt H. J., Zierer E., 1952; Zierer E., Zierer Ed., 1956; Delfmo-Beighley С, 1978; Armstrong В., 1979; Zwerling 1., 1979]. Так, психиатр Израиль Цверлинг (Zwerling I., I979) подчеркивает, что терапия творчеством может быть основным способом лечения, и эта "истинная терапия" борется за свое признание. Автор приводит здесь же случай, весьма характерный для сегодняшней американской терапии творчеством, искусством.
27-летний пациент, негр (диагноз: пограничное личностное расстройство с истерическими и агрессивными чертами), жестоко избивал своих любовниц, когда они пытались уйти от него, был этим озабочен и просил помощи у психиатра. До 13 лет его воспитывала бабушка, потому что мать бросила его, как только он родился. В процессе музыкотера-пии, занятий резьбой и одновременных бесед с врачом пациент стал ощущать ту же боль в животе, что чувствовал, когда умерла его бабушка. Он осознал, что эту же боль ощущал после того, как избивал любовниц, понял, что сближался с женщинами для того, чтобы они заняли место его бабушки, и тогда состояние его улучшилось (с. 843—844).
Терапия литературным творчеством. Американский арттера-певт из Балтимора Гвен Гибсон [Gibson Gwen L., 3978] с непсихоаналитической тонкостью считает естественным для арттерапевта применять формы библиотерапии в виде искреннего самовыражения творческими писаниями (creative writing). Ведь оба этих вида психотерапии (чтение и писание) используют образы, ассоциации для оживления погасших чувств пациента (клиента), для того, чтобы претворить внутреннее беспокойство в конкретное, вдохновиться творчеством (естественные творческие интересы могут в болезни приту-
49
питься, исчезнуть). Gwen L. Gibson, наполненный наслаждением от чтения книг, сам пришел еще в детстве к литературному творчеству и применил в работе с пациентами в дневном стационаре свой личный опыт, занимаясь с группой из 6—8 человек, пожелавших лечиться таким образом. Единственное техническое правило этой методики — систематическое напоминание пациентам о том, что необходимо создать картину из слов, наполненную ощущениями (вкус, запах, осязание, звуки, увиденное). Либо каждый пациент выбирает свою тему, свой стиль, либо все описывают какое-то событие в детстве, поездку куда-то и т. д. Пациенты могут подсказывать тему друг другу, обсуждают творчество друг друга, спорят, учатся (и таким образом тоже) общаться с людьми. Через свое творческое литературное сочинение пациент становится себе понятнее. Gwen L. Gibson подчеркивает, что в работе творческой литературной группы должны быть предусмотрены следующие моменты: 1) готовность пациента (клиента) чем-то искренне, творчески поделиться в группе; 2) -литературное сочинение координирует, дисциплинирует ум и руку; 3) воображение используется в созидательном духе, а не в виде грез; 4) написанное сочинение есть род конкуренции с сочинениями других пациентов1; 5) даже сочинение о простых переживаниях есть осязаемое произведение, как-то поднимающее автора над всеми; 6) совместная работа над сочинением обогащает, усиливает чувство удовлетворения; 7) описывание в сочинении семьи, друзей, событий прошлого и настоящего помогает пациенту стать более непринужденным в отношении к внешнему миру, противостоять условностям; 8) творческое литературное дело выявляет реакции пациента на реальные и фантастические события на фоне реакции группы в целом; 9) члены этой группы оцениваются другими пациентами как "умственные" существа ("cerebral" beings); 10) пациенты группы своей работой в сущности выражают решимость более активно и самостоятельно лечиться в рамках терапевтической программы дневного стационара.
1 Заходя вперед, отмечу, что в терапии творческим самовыражением момент конкуренции, напротив, всячески сглаживается, смягчается терапевтом и внимание привлекается к самому главному — нравственному проявлению живой индивидуальности, которая всегда может оказаться общественно-полезной в том или ином отношении. ^-i^..ttrv^f
50

К сожалению, западные психиатры-клиницисты о терапии творчеством, терапии культурой обычно пишут скупо. Так, Вейтбрехт [Weitbrecht H. J., 1968] лишь замечал в своем руководстве, что в единичных случаях следует особыми занятиями пробуждать в больных творческие силы, способствовать рождению в них продуктивных желаний-дел (с. 411)1.
"Синтетическая терапия" Вольфганга Кречмера. Профессор из Тюбингена W. Kretschmer(1963), сын Е. Kretschmer, полагает, что психиатрическим пациентам следует помогать ''культурной жизнью в ее своеобразии". Именно это "синтетически сводит и завершает другие известные психотерапевтические принципы и их противоречия". Эта "синтетическая терапия", следовательно, в конечном счете ведет пациента '"к специфически-человеческому и творчески-созидательному". Пациент "растет в аспектах впечатлений и образа действия". Это трудная работа, ибо "совсем недостаточно культурные элементы просто пристраивать к клинической работе. Скорее сама больница должна быть встроена в культурную жизнь, если она хочет по-человечески двигаться вперед". W. Kretschmer подчеркивает, что это — работа не психолога, не педагога, а сугубое врачевание, "ибо речь идет о созвучии суггестивно-магического, активирующе-педагогического и аналитически-критического измерений, чего без участия врача достигнуть невозможно". Тут можно различать такие элементарные методы воздействия, как оптические, акустические, вкусовые, обонятельные, тактильные (цвет стены, освещение, воздействие запахами и т. д.). Их, понятно, есть смысл применять "лишь внутри вычеканенной терапевтической обстановки". Рядом с ними стоят такие "комплексные" "жизненные" способы психотерапевтического воздействия, как "изобразительное творчество, музыка, поэзия, танец, драма". Кратко описывая эти способы, W. Kretschmer сосредоточивается не столько на создании пациентами каких-либо творческих произведений, сколько на творческом самовыражении при переживании пациентами произведений искусства—с врачебным "использованием", "опосредованием" вы-
1 О клинической терапии творчеством в клинике психозов см работу В. Е Смирнова (1985).
51
ступающих в процессе созерцания искусства личностных особенностей пациента, его "ведущих идей" (с. 381).
В беседе с пациентом, при изучении его биографии и сновидений врач "извлекает" у больного "установку, например, к лирике, к какому-нибудь жанру живописи или к определенной форме религии", побуждает его к этим делам и благодаря этому пациент видит перед собой "открытыми все горизонты — инстинктивные, метафизические и лично-стно-продуктивные" [KretschmerW., I958, с. 329].
16 июня 1982 г. в своей лекции, прочитанной по-русски на кафедре психотерапии Центрального института усовершенствования врачей, W. Kretschmer назвал три основных, с его точки зрения, психотерапевтических подхода: 1) "упражнен-ческий" (воздействие, не связанное с разъяснением и анализом, т. е. суггестивная терапия и тренировочные методики); 2) "познание самого себя" (разъяснение, познание своих перспектив, ценностей, смысла жизни; все это обращено к мышлению, сознанию пациента); 3) "способствующие духовному развитию, росту положительные переживания и творчество" ["убедить пациента в своей значимости, помочь найти смысл жизни могут только творчество и положительные переживания (например, переживания искусства); при этом углубляется чувство человека и близость к жизни вообще, эти формы терапии увлекают человека в целом, как цельное существо"]. "Синтетическая психотерапия, — отметил W. Kretschmer, — вбирает в себя все эти дороги. Культура включается в психотерапию как лечебное средство. В процессе терапии пациент должен найти, обрести собственную ценность на своем пути. Это понимание, осознание собственной ценности играют ведущую роль в мышлении моего отца после Первой мировой войны"1.
Синтетическая психотерапия предполагает "признание культурно-общественного пространства, которое, являясь про-
1 W ECretsclimei писал мне (10 07 1983 г ), что нет существенной разницы между психотерапией его отца (см с 25) и его собственной, но сам он больше внимания уделяет "художественно-эстетическому развитию'' (в том числе творчеству амбулаторные пациенты рисуют у себя дома) и ' персональному сознанию в смысле В Штерна" Еще отметил что ни отец его, ни он сам не работали с группой пациентов и не описывали подробно свои приемы лечения ("JTO жаль, но зависит от темперамента"),
52
дуктом труда и фактором формирования человека, представляет собой для него родину, которая его защищает и исцеляет" [KretschmerW., 1958, с. 319]. Таким образом, если для истинного клинициста с его диалекти ко-материалистическим складом мысли родина человека едина слиянием природного и общественного, то для тонкоидеалистического W. Kretschmer'a родина человека — "культурно-общественное пространство", по-видимому, близкое к "верховной личности" персоналистов, сотворившей мир. W. Stern (1871 — 1938), немецкий психолог и философ-идеал ист, упомянутый В. Кречмером в письме, и есть представитель так называемого нерелигиозного персонализма. В одной из наших бесед W. Kretschmer интересно сказал, поясняя свое мировоззрение, что в отличие от отца, воспринимавшего тело и дух, природу и культуру в их слиянии, сам он стоит одной ногой в природе, а другой — в культуре. В последние годы W. Kretschmer (1982) тесно связывает свою синтетическую психотерапию с учением А. Адлера.
Этнотерапия. Так чешская писательница, актриса Зузанна Кочова (Z. Kocova) и чешский психиатр-психотерапевт Милан Хауснер (М. Hausner) назвали свой групповой психотерапевтический прием [Kocova Z., Hausner M, 1982]. Существо приема состоит в том, что с помощью групповых механизмов, индивидуальных бесед, терапии изобразительным искусством, психодрамы, элементов этнологии, народных традиций, обычаев, искусства танца, пантомимы и т. д. пациенты погружаются, возвращаются в свое индивидуальное и коллективное детство, в древние культурные шаблоны и архетипы. Это способствует самораскрытию, самоутверждению пациента, поиску своего места в жизни через ощущение в себе, прежде всего природного, древне-трудового, язычески-праздничного (издревле человек прославлял природу и свою работу). Так, смысл карнавала — в торжестве душевного раскрепощения, смысл пасхи — в весеннем торжестве (жизнь шагает через смерть, болезни и горе), смысл солнцестояния — в празднестве подъема сил, новых возможностей в природе и человеке, смысл ярмарки —в празднестве созревания плодов человеческой работы, смысл рождества — в торжестве человеческой любви, доверия, надежд, углубления взаимоотношений между людьми. Все это, как считают авторы, имеет также свой
53
серьезный психогигиенический и психолрофилактический смысл в современном обществе.
Из всего этого ясно видится, что этнотерапевтические способы возможно применять и в клиническом, реалистическом духе, очищенно от религиозных переживаний и юн-говских глубинно-психологических конструкций, наполняя богатством человеческой истории, этнографии приемы клинической психотерапии.
Автобиографический метод. Настоящий предложенный психологом Ф. Е. Василюком (1984) метод "есть попытка из неизбежных в жизни каждого неудач, падений, потерь и страданий создать нечто прекрасное". Психотерапевтические механизмы метода — "вербальное замещение" (рассказал о стыдном, горьком — и легче), "оцельнение" (неудача включается в цельную историю личности, становится лишь "шагом на жизненном пути" и "теряет свое самодовлеющее значение", "выглядит совсем иначе", "как источник опыта" и т. д.), "эстетизация" (система из взаимосвязанных катарсиса, "упразднения цели" — практической пользы, "поэтизации прошлого"). Психолог, психотерапевт помогают страдающему человеку сопереживанием, недоумениями, предположениями составить "как можно более эстетически завершенную (и в меру сил совершенную)" искреннюю историю жизни, заботясь о том, чтобы максимально сработали выше указанные благотворные механизмы. Человек, сосредоточенный страданием своим на прежних потерях, благодаря этой помощи, "взваливая груз несчастий и неудач, в которых уже ничего нельзя изменить, на плечи автобиографического героя, как бы отстраняясь от него и отождествляя себя с фигурой автора, освобождается от жестокой скованности прошлым, остро ощущая себя ответственным и свободным субъектом, творцом собственной жизни"1. Метод Ф. Е Василюка представляется одухотворенно тонким, сложным в своей психологической сути, неизведанности и в некоторых случаях может быть сильнодействующим как в положительном,
1 Василюк Ф Автобиография и личность // Наука и техника, 1984, № 2
так и в отрицательном отношении. Думается, необходимо дать строгие клинические показания и противопоказания к применению метода.
ЦЕЛЕБНЫЙ ПОИСК СМЫСЛА ЖИЗНИ
Уже в древности, по-видимому, были и народные интуитивные психотерапевты, "наводившие" больного без обрядово-мистического, шамански-мифологического воздействия своим житейским трезвым опытом, мудростью на сообразный натуре больного целебный путь, смысл жизни. Ганский писатель А. К. Арма в своем историческом романе1 описывает, как народные целители помогают страдающим людям понять свою природу, "следовать ей" и тем избавиться от страдания (с. 96). Стихийные прообразы клинико-психотерапевтического воздействия (магического или трезво-рационального в соответствии с природой, клиникой страдания) не исследованы, это темная область в истории мировой психотерапии. Однако эти приемы не могли не существовать прежде всего потому, что и в древности (например, по якутским верованиям) были нуждавшиеся в психотерапии люди, не восприимчивые к воздействию шаманов,
—люди с "закрытым телом" [Алексеев Н. А., 19842].
В начале и середине XX века возникли первые врачебные приемы лечения идеалами, миросозерцанием, поисками смысла жизни. Это прежде всего терапия охваченностью идеалами (аретотерапия) А. И. Яроцкого (1908), особенно близкая терапии творческим самовыражением моментами своей духовной материалистичности при всей светлой утопичности концепции "индивидуалистического обоснования альтруистической морали" [Яроцкий А. И., 1913]. Г. Д. Не-ткачев (1913) пытался психотерапевтически воспитывать здоровое мироощущение у заикающихся, применяя в работе коллективные приемы (высказывание при всех и обсужде-
,**

1 Арма А К. Целители. Пер. с англ.—М.1 Прогресс, 1982 —328 сц
-Алексеев Н. А Шаманизм тюркоязычных народов Сибири (опыт аре-
ального сравнительного исследования) —Новосибирск Наука, 1984.
С. 204.
55
ние), предлагая расширить свой взгляд на людей и себя самого писанием дневников (с 117)
Метод берлинского врача Ярослава М ар ци но веко го [Marcinowski J., 1913], суть которого "поднимать доверившихся мне людей над их собственной личностью на светлые вершины религиозного созерцания, где они в опьянении от одолевающих их чувств расправляют свои крылья, внимая шуму мировых событий, и на мгновение познают их во всей их глубине" (с. 173), увлекает лишь тем, что через эту противоположность отчетливее видится наш собственный подход, как и в случае тонкоэкзистенциальных терапевтических поисков смысла Виктора Франкла [Frankl V., 1965, 1978]. Польский психотерапевт Стефан Ледер [Leder S., 1979] считает, что "психотерапия может не только облегчить страдания, но и приблизить человеку проблемы смысла жизни, людского образа, организации и структуры социальной жизни, одним словом, обогатить его духовную жизнь и облегчить сознательную конфронтацию и решение этих проблем" (с. 37).
И. М Фейгенберг (1986), автор концепции вероятностного прогнозирования, рассказывает о мироощущении, которое сформировалось на базе проведенных им психофизиологических исследований и, думается, несет в себе серьезную психотерапевтическую, психопрофилактическую силу Еще до выхода в свет этой моей книги И. М. Фейгенберг в письме к автору (02.08.1984 г.) обратил внимание (в том числе и в связи с терапией творческим самовыражением) на два "уровня" ("слоя") вероятностного прогноза, "попытки субъекта увидеть, каково будущее ("мое будущее"). Это: 1) "трезвый взгляд на жизнь" (вероятностный прогноз важных для меня событий, на ход которых, однако, я повлиять не могу) и 2) "активная позиция жизни", "выбор такой позиции, таких действий, которые делают меня полезным тому делу или тем людям, которые для меня значимы, существенны" (вероятностный прогноз хода событий, на которые я могу влиять). "Надо помочь страдающей душе, — пишет И. М Фейгенберг, — найти и осознать, что важно, существенно для нее в жизни (для чего жить), и найти и осознать, какая ее (этой души) позиция, какие ее действия
56
полезны для достижения (чаще — лишь приближения) того, что важно и существенно (как жить)" Терапия творческим самовыражением есть своеобразное клинико-психотерапевти-ческое исследование в работе с пациентами именно этих двух "слоев'' вероятностного прогноза.
Терапия творческим самовыражением есть также терапия смыслом жизни — вдохновенным творческим служением людям в соответствии со своими личностными особенностями, которые возможно общественно-полезно направить в лечебном процессе. Целебным воспитанием активной творческой жизненной позиции, сообразным душевным хроническим расстройствам и характеру человека, этот метод прежде всего отличается от психоаналитических, экзистенциальных, религиозных воздействий, также психотерапевтически подробно использующих опыт духовной культуры человечества
Терапия творческим самовыражением, клинически
преломляющая и чтение книг, и фотографирование, и со
держание аквариума и многое другое конкретное из духов
ного опыта человека, не помещается в такие специальные
термины, как "библиотерапия", "терапия фотографирова
нием", "письмотерапия" и т. п. (подобных терминов можно
предложить множество). Здесь клиницизм и мотив нрав
ственного социально-активного творчества пронизывают
многие известные приемы, указанные в этой главе, крис
таллизуя их в единое клинико-психотерапевтическое воз
действие, способствующее формированию целебного опти
мистического, светлого мироощущения.^
Wk!
ГЛАВА III
О КЛИНИКО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ
ИССЛЕДОВАНИИ
КЛИНИКО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
Терапия творческим самовыражением как лечебный метод сложилась в самых общих чертах к 1970 г. Она всегда особенно эффективно помогала дефензивным психопатическим и дефензивным малопрогредиентно-шизофреническим пациентам, tx juvantibus выбирая их из потока больных, который идет в психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера от участковых психиатров. Указанных клинико-психотерапевтических дефензивных случаев, составляющих материал настоящего исследования, к началу работы над книгой (1983 г) оказалось 312 (см. таблицу). Более всего случаев приходилось на шизофрению, психастеническую, астеническую и циклоидную психопатии, в связи с чем лечение этих расстройств описывается подробнее.
Все психопатические случаи, входящие в клинико-психотерапевтический материал, — достаточно тяжелые ("ядерные") психопатии, удовлетворяющие известным критериям Ганнушкина1. Психопаты эти были к началу нашего лечения социально дезадаптированы, несмотря на то что, получив специальное образование, работали по профессии и многие имели семьи. Если бы психопаты не могли работать по профессии, они получали бы инвалидность. Но этого, как правило, не происходит. Даже о самых истощаемых астенических психопатах П. Б Ганнушкин пишет в "Клинике психопатий..." (1964): "До полной неработоспособности дело, впрочем, почти никогда не доходит: больные работают неправильно, нерегулярно, скачками и вспышками, однако все-таки сохраняют способность давать достаточно полноценные результаты и ос-
таваться полезными членами общества" (с 137). Социальная дезадаптация дефензивных психопатов состоит в том, что они, весьма болезненно для себя и окружающих адаптируясь в среде, выбирают себе "тихие", малоответственные места в жизни, не соответствующие их способностям, скрытым резервам. Болезненно-самолюбивые, они продолжают переживать свою неполноценность, но добросовестны, исполнительны, часто на хорошем счету, и время идет При этом обычно близким психопата приходится брать на себя, терпеть то подчас невыносимое раздражение со слезами, ущемленностью, обидой, которое, сдерживаясь на работе, изливается на них дома, истощаясь в острое чувство вины. Или же, "замахнувшись на большее", дефензивные психопаты нередко (по причине своей психопа-тичности) находятся под угрозой сойти на должность, значительно более низкую, менее ответственную. Например, они обнаруживают неспособность руководить даже маленьким коллективом (болезненно переживают отсутствие взаимопонимания с кем-то из подчиненных, непрактичные, ошибаются в людях, приходят к выводу, что подчиняться им легче, чем руководить). Или болезненная застенчивость делает почти невозможным их выступление с научными докладами перед аудиторией и т д. Если эти психопаты любят свое дело и вынуждены расстаться с ним, то они обыкновенно и приходят к врачу в состоянии серьезной декомпенсации.
Дефензивные психопатические расстройства отличаются ог невротических преимущественно характерологически м и и болезненными переживаниями и, соответственно, психопатическим поведением. Невротическое есть защитно-патологический, неосознанный уход в болезнь от конфликтной ситуации, с которой невротик не способен справиться разум но-сознательно. Этот уход в невроз (невротическое развитие) совершается определенными невротическими (не характерологическими) средствами в соответствии с той или иной душевно-телесной конституцией (астеноневротически-ми, фобическими, истероневротическими)1 Клинико-психо-


1 Врожденные патологические стойкие свойства личности, "определяющие весь психический облик индивидуума" и мешающие "безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде" |Ганнушкин П. Б, 1964, с 121 — 122]
58
1 Чаще психопатическое как характерологическое имеет свою отчетливую поведенческую клиническую "физиономию" (в отличие от невротического) Так, патологическая застенчивость, тягостная рефлексия ранимость, нерешительность, j го центрическое болезненное стремление казаться значительным и т п ясны именно как характсроло-
59
терапевтическая работа реалистическим, клиническим анализом выявляет здесь неосознанный или малоосознанный патогенный конфликт, и следует теперь разъяснить его "запутавшемуся" невротику, помочь тем самым достойно-разумно, человечески-сознательно выбраться из невротической "клетки", в которую защитно-неосознанно спрятался.
Все пациенты с дефензивной малопрогредиентной шизофренией, включенные в клинико-психотерапевти-ческий материал, — также достаточно "трудные" больные, нередко с суицидальными тенденциями до нашего лечения. В неврозоподобной клинической картине обыкновенно смешивались астеноипохондрические, навязчивые, сенестопатоипохондрические, деперсонализационные, ис-тероподобные расстройства, нередко какие-то из них преобладали, но всегда обнаруживались существенная дефен-зивность (психастеноподобность) в переживаниях и поведении и сложные аффективные колебания. Все эти пациенты и до нашего лечения учились, работали без группы инвалидности, но обычно через тягостные переживания, "с мукой" и существенно ниже своих возможностей.
Более подробная, дифференцированная характеристика указанных психопатических и шизофренических расстройств дана в частных разделах книги.
КЛИНИКО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ> ,
ИССЛЕДОВАНИЕ
Клинико-психотерапевтическое вмешательство — основа описанной здесь врачебной работы и одновременно предмет научного исследования.
гически-поведенческое. Точно так же типичная невротическая агорафобия, истерический парез и т. п. очевидны как невротическое, а не характерологически-поведенческое. Раздражительная слабость же может быть конституционально-психопатическим, астенически-характерологическим моментом и может быть привнесена в душевное состояние в качестве неврастенического невротического ухода в болезнь в результате какого-то конфликта. В последнем случае раздражительная слабость выступает как невротически изолированное, чаще вне типичной астенической характерологической структуры, на почве своих особенных преморбидных свойств [Колосов В. П., 1979, с. 337—338|.

Термин "клиницизм" возник в стенах клиники1. Однако* клиническим методом исследовать возможно и здорового человека, как это делают, например, интернисты на профилак-i тических осмотрах, отмечая либо просто здоровье, либо какие-; то особенности нормы, несущие в себе предрасположенность к известным болезням. Точно так же психологи исследуют по-своему, экспериментально-психологически (патопсихологи-чески) и душевнобольных, и душевноздоровых.
КРИТЕРИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КЛИНИЦИЗМА
Клинический опыт автора позволяет выбрать из клинического арсенала 4 основных критерия клиницизма.
1. Психиатрический клиницизм, как и клиницизм интер
ниста, в своем истинном смысле не экспериментальное, не
лабораторное, а живо-непосредственное исследование органа
ми чувств, всей личностью врача с одновременным обобщени
ем — под углом зрения клиники и параклинических данных
(данные патопсихологического, электроэнцефалографического
исследования и т. д.). Клиницист подмечает и выражение глаз
больного, и особенность мимики, форму бороды, тон голоса,
как он одет, что и как о себе говорит и т. д. Но для того чтобы
заметить то, что важно для диагностики и лечения, то, что
скрывается от неклинического глаза, надо иметь известную
врачебную интуицию, основанную на клиническом опыте.
2. Психиатрический клиницизм предполагает ясное пони
мание, осознанное ощущение врачом биологической базы во
всякой душевной патологии [Ганнушкин П. Б., 1964, с. 29].
Существо этой базы — стихийно-природная, защитно-приспо
собительная работа организма, которой врач по возможности
помогает, во всяком случае не вредит, как завещал Гиппократ.
Истинный клиницист — это человек живо, диалектико-реали-
стически мыслящий, для которого самые сложные, глубинные
духовные переживания есть наша жизнь, общество и природа,
отраженные определенным мозгом с его индивидуальными
особенностями. При всей внимательности к нюансам духа кли
ницист не способен строем своего мышления (схватывающего
одновременно душевное и телесное) оторвать дух от тела. Он и
Klinike — уход за лежачим больным, врачевание (греч.).\>,>\.и;а: Я\
60
гипнотическое состояние не может представить себе как нечто "наведенное1', "чисто психическое" Для него — это организ-мическая реакция гипнотизируемого на гипнотизацию с выходом Б кровь организмических "транквилизаторов", реакция, выказывающая индивидуальные конституциональные свойства гипнотизируемого. Указанное дарвиновско-павловское реалистическое, диалектико-материалистическое представление о единстве психического и соматического, о биологической базе душевных движений непонятно и неинтересно, например психиатрам экзистенциально-феноменологического направления Для феноменолога многие психопатологические симптомы есть психопатологические феномены (явления), т е. изначальные духовные "сущности", не исходящие из сомы, сома не источник, а приемник. Они не подчиняются общеклиническим закономерностям. И, словами Ясперса, чем глубже открытия в физиологии, неврологии, тем дальше удаляется от всего этого психика [Jaspers К., 1923] Ясперс тонко-выразительно описывает и классифицирует в своем феноменологическом духе психопатологические феномены-симптомы как нежные переходы, тени, творчески выхваченные из неповторимой души пациента неповторимой душой психиатра. В отличие от клинициста экзистенциалист не стремится к тому, чтобы усмотреть природную самозащиту в подробностях клиники и почвы, а, вживаясь в душевное, духовное состояние больного, пытается проникнуться уникальными, чисто духовными способами его существования
3 Клиницизм психиатра основывается также на прочувствованной убежденности в едином плане строения живого, в эволюционном усложнении живого с возможным звучанием в жизни человека (при всей его специфически человеческой сложности) более древних защитных механизмов в "снятом" виде. Из этого выходят, например, такие бесценные для клинической психотерапии созвучные представления И П. Павлова (1949) и Е Kretschmer'a(I928) о том, что истерический ступор и истерический припадок понятнее через "рефлекс мнимой смерти" (гипноз животных) и "двигательную бурю" попавшейся в сетку птицы Клиницист-психиатр видит биологическую подоплеку психопатологических расстройств и в том, что для него есть нечто психобиологически общее в злости или робости животного и
62
человека, в интоксикационном помутнении взора больного с пищевым отравлением и в тяжеловатом мутном взоре эпи-лептоидного психопата в декомпенсации.
4. Психиатрический клиницизм охватывает в свой круг не только патологию, но и все те соматические и душевные особенности (так называемая "почва"), с которыми тесно связаны диагностика и лечение1 Одно дело — ипохондрические опасения у тревожно-мнительного человека и совсем другое — у стеничной, уверенной прежде в себе, бесстрашной личности. Если эти опасения не связаны с соматическим ослаблением, органическим заболеванием мозга, не последовали за какими-то серьезными травмирующими событиями (кто-то из близких, знакомых тяжело заболел, умер), то в случае "стеничной" личностной почвы следует диагностически насторожиться и в плане эндогенного расстройства. Значение подробного знания личностной почвы (и для диагностики, и для квалифицированного психотерапевтического вмешательства) в пограничной психиатрии2 выдвигается на передний план. Т. И. Юдин (1951) вспоминает, как П. Б Ган-нушкин "сквозь синдром" учил видеть "почву" — живого человека во всей его целостности: «Так, однажды, когда его спросили, как дифференцировать артериосклероз от сосудистого сифилиса мозга, он ответил: "Сифилитик злее"» (с. 408).
О КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Психотерапия — терапия средствами души. Клиническая психотерапия — психотерапия, проникнутая клиницизмом: врач здесь в своих душевных (психических) воздействиях исходит из клинического осмысления страдания Даже если это душевноздоровый человек с соматическим заболеванием и психотерапевт врачует его по поводу соматического расстройства, он клинически ориентируется не только в соматике, но и в личностных, духовных особенностях пациента, дабы сообразовывать психотерапевтическое влияние с состоянием боль-
1 Известное значение имеют тут и особенности здоровых родственников больного которые клиницист, как правило, отмечает в истории болезни
В "большой' психиатрии личность нередко "занавешена" психозом или серьезно повреждена органическим процессом . , ,
63
ного (его характером, представлениями о своей соматической болезни). Для клинического психотерапевта клиническая картина душевного состояния больного — как анатомия для хирурга Клиническая психотерапия сформировалась на базе углубленно-разработанной клинической психиатрии в 20—30-е годы нашего века. Психиатрический клиницизм и клиническая психотерапия развивались преимущественно в странах немецкого языка и у нас среди уже наступавшего со всех сторон психоанализа. Основоположник современной клинической психотерапии в нашей стране — С. И. Консто-рум, а в Западной Европе — Е. Kretschmer. С. И. Консторум отметил в своем руководстве (1962), что "именно клиника должна руководить психотерапевтом, объясняя, где и что можно и следует делать" (разрядка моя.—Af. ?.), и "без твердой клинической базы всякая психотерапия неизбежно обречена на дилетантизм и псевдонаучность" (с. 23) Для клинического психотерапевта не имеет смысла вопрос, какой психотерапевтический метод выше. Он будет делать то, что подскажет в данном конкретном случае клиника: простейшее несколькоминутное императивное внушение в бодрствующем состоянии или несколькочасовой целебный анализ сложной конфликтной ситуации.
Он не станет утверждать, что истинная психотерапия — это внушение и гипноз [как Forel A., 1928, с 202] или что психотерапия "будет рациональной или же ее не будет совсем" [как Dubois P., 1911, с. 131]. Клиническая психотерапия дифференцированно "работает" различными приемами, отправляясь от клинического выражения патологических закономерностей, и всегда "помнит" о биологических лечебных сдвигах, вызванных душевным воздействием. Сквозь все духовные тонкости клинический психотерапевт по-гиппократовски обнаруживает, как защищается от действия болезнетворных агентов сама Природа, и с искусством помогает ей защищаться совершеннее.
Конкретные лечебные приемы, применявшиеся здесь, — это терапия творческим самовыражением (как патогенетическое воздействие) и во многих случаях — симптоматические способы лечения: гипносуггестивная терапия, психическая саморегуляция (психотерапевтическая тренировка), малые дозы психотропных препаратов (по обстоятельствам).
64
ч
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ » КАК КОНКРЕТНЫЙ ПРИЕМ ЭМОЦИОНАЛЬНО- :, СТРЕССОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
В. Е. Рожнов (1985), автор концепции эмоционально-стрессовой психотерапии1, видит существо такой психотерапии в том, что она обращена "к духовным компонентам личности, пробуждая насущную потребность самоусовершенствования", дабы подняться (в плане идейных позиций, интересов) ''как в своих собственных глазах, так и во мнении окружающих" (с. 30). Клиницизм настоящей концепции сказывается в том, что разрабатывается, развивается система взглядов, служащая терапевтическому и профилактическому применению эмоционального стресса (целебного душевного подъема различной сложности и выраженности) при различных расстройствах сообразно клинической (или субклинической) картине [Рожнов В. Е., Бурно М. Е., 1983]2. В. Е Рожнов (1986) описывает следующие разработанные им для лечения пограничных состояний, алкоголизма и психосоматических расстройств эмоционально-стрессовые методики: "рациональная психотерапия в форме сократического диалога, гипнотерапия в форме эмоционально-стрессового гипноза и система психической саморегуляции по типу аутогенной тренировки, в основе которой борьба за свое выздоровление становится на уровень «фанатизма жизнеутверждающей цели»" (с. 9). Сотрудниками нашей кафедры предложены уже свои конкретные эмоционально-стрессовые приемы: бывшим иностранным аспирантом К. А Каравиртом (1980) — для лечения больных истерией, ассистентами: Ю. Л. Покровским (1983) — как помощь при субклинических невротических расстройствах, Ю. П. Чаргейшвили (1985) — при кардиофобиях, В. П. Колосовым (1985) — при неглубоких депрессиях, В. Е. Смирновым (1985) — при психозах, А. В Гришиным (1986) — при психогенном гипоэрекци-онном синдроме, старшим научным сотрудником Ю. В. Мельниковым (1983, 1985) — при лечении больных алкоголизмом
1Первые публикации — конец 70-х годов
2Краткая история эмоционально-стрессовой психотерапии, ее соотно
шение с иными эмоционально-насыщенными психотерапевтическими
воздействиями уже обсуждались ранее 1Бурно М Е., 1981, 1982)
65
3 М Е Бурно
в клубной обстановке, доцентом Д. В. Панковым (1986) — при депрессивном неврозе, научным сотрудником В. Ф. Вышло-вым (1986) — как помощь морякам, врачами: Б. Е. Егоровым (1986) — при психогенных субдепрессивных расстройствах, М. А. Некрасовым (1986) — при ипохондрическом неврозе. Разработаны специальные приемы эмоционально-стрессовой групповой терапии: доцентом А. С. Слуцким, педагогом В. Н. Цапкиным (1985) — для пограничных пациентов, ассистентом И. С. Павловым (1985) — для больных алкоголизмом. Предложены: научным сотрудником Д. А. Мельниковым — вариант эмоционально-стрессовой музыкальной терапии (1983) и научным сотрудником Ю. В. Колбасиным — вариант эмоционально-стрессовой гипнотерапии для лечения невротиков (1987). Гипнотические эмоционально-стрессовые воздействия с внушением цветовых ощущений описал нештатный научный сотрудник кафедры Р. Д. Тукаев (1987). Работы врачей страны по эмоционально-стрессовой психотерапии нередко встречаются в научных сборниках последних лет (особенно одесских), сосредоточены в последнем издании "Руководства по психотерапии" (1985) и в сборнике "Тезисы докладов краевой научно-практической конференции по психотерапии и медицинской деонтологии" под редакцией В. Е. Рожнова (Ставрополь, 1986).
В октябре 1985 г. в Одессе благодаря прежде всего усилиям замечательных энтузиастов доктора Е. А. Поклитара и проф. А. Е. Штеренгерца состоялась конференция по эмоционально-стрессовой психотерапии1.
Терапия творческим самовыражением есть также конкретный клинико-психотерапевтический метод, сформировавшийся в поле эмоционально-стрессовой психотерапии.
ДРУГИЕ СПОСОБЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследуя клинико-психотерапевтически пациентов, о которых написана эта книга, автор намеренно применял лишь то, что доступно практическому врачу: свой душевный клинико-диагностический и психотерапевтический "аппарат",
1 См. Научно-практическая конференция "Эмоционально-стрессовая психотерапия (теория, методика, опыт)". — Одесса, 1985 — 96 с. См. также Штеренгерц А. Е Научно-практическая конференция по психоте-рапии//Журн невропатол. и психиатр —1986 — № 7 —С 1102—ПОЗ.
66
невропатологический молоток, стетоскоп и т. п., направляя пациентов на консультации опытных специалистов — невропатолога, эндокринолога, терапевта, психолога, нейрофизиолога (электроэнцефалографическое исследование), исследовал сам пациентов клинико-психологическим тестом MMPI (многосторонний миннесотский личностный опросник). Главное же исследование заключалось в изучении, клинико-психотера-певтическом осмыслении сложного приема терапии творческим самовыражением в сочетании с применявшимися по обстоятельствам особыми гипнотическими сеансами, занятиями психотерапевтической тренировкой и назначением лекарств в небольших дозах. Это дополнительное, сопутствующее лечение описано в главе VII. Если указанные дополнительные приемы в отношении к нашим пациентам применялись (даже длительно, годы) самостоятельно (без терапии творческим самовыражением), то давали в лучшем случае лишь небольшое временное симптоматическое улучшение.
Около трети пациентов автор исследовал тестом MMPI. Часть результатов исследования опубликована Ф. Б. Берези-ным, М. П. Мирошниковым, Р. В. Рожанцом (1976, с. 85 ирис. 8).
Для исследования терапевтической динамики рассматриваемых здесь (особенно психопатических) дефензивных расстройств (в отличие от неврозов и острых психозов) тест оказался несостоятельным, как и другие психологические методики изучения личности, которые применяли к нашим пациентам патопсихологи (тематический аперцепционный тест — ТАТ, фрустрационный тест Розенцвейга, тест "незаконченных предложений"). Так, при клинически несомненном существенном, стойком терапевтическом эффекте у большинства психопатов профиль MMPI обычно остается таким же "больным", как и до лечения.
Электроэнцефалографические исследования (анализ 86
электроэнцефалограмм), сравнительно мало говоря о кли-
нико-нозологической структуре, подчеркнули общую для
дефензивных пациентов конституциональную диэнцефаль-
ную '"взбудораженность", отмеченную и клинически (докт.
мед наук В. А. Файвишевский)1^"
См такаэе: Трунова М М., Бурно М Е (1975). _ ,.Ш&Н. j
67
Соматическое исследование (консультация терапевта) прежде всего существенно помогало в дифференциальной диагностике, обнаруживая конституциональные особенности сомы, известную предрасположенность к определенным соматическим страданиям.
К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
В западной психотерапии утвердилось положение, что психотерапевт лечит в основном своей личностью, а не приемами [Зачепицкий Р. А., 1979, с. 640], потому сравнительное исследование эффективности психотерапевтических приемов вообще бесполезно [Strupp H. — цит.: Kolata G. В., 1981, с. 432]. С этим, однако, даже на Западе не все согласны. Некоторые исследователи предлагают критерии для сравнительного изучения психотерапевтических приемов. N. В. Epstein, L. Vk>k{1981) считают этими критериями точность поставленных вопросов, достаточный для статистической обработки объем исследований, правильный выбор экспериментальной и контрольной групп, четкое описание психического статуса и т. д. К. N. De-Witt, N. В. Kaltzeider, D. S. Weiss, M. J. Horowitz (1983) полагают, что при оценке эффективности психотерапии следует ориентироваться на конфликт, вызвавший заболевание, и основным способом оценки изменения состояния при психотерапии должен быть клинический анализ. J. Kfivohlavy (1984) считает основным критерием эффективности психотерапии факт динамики симптомов (в том числе изменений личности).
Результаты применения психотерапевтических методик при психогенных расстройствах оцениваются и с помощью отечественного варианта теста MMPI [Калачев Б. П., 1980]. Ни у кого из исследователей этой проблемы нет, однако, сомнения, что оценка эффективности психотерапии — необычно трудное дело. Американские авторы F. R. Hine, D. S. Werman, D. M. Simpson (1982) в статье "Эффективность психотерапии: проблемы научных исследований сложных явлений" отмечают: когда от фармакологического уровня лечения переходим к пси-хотерапевтическому, сложность оценки терапии значительно возрастает прежде всего потому, что личностные качества (индивидуальность) больного и врача начинают
68
теперь играть главную роль. Такие факторы, как отношение к болезни, лечению, чьим-либо рекомендациям, манера объяснения пациенту его болезни, лечения, питание, особенности заболевания, связанные с этнической группой, социальной группой, экономическое положение, мироощущение — все эти факторы трудно точно, скрупулезно определить, и в то же время каждый из них может стать решающим в процессе лечения пациента (с. 205).
Подчеркивается и еще одна переменная — "специфические особенности социальных факторов района" [Skoda С, 1979, с. 18 3 ]. И если Б. Д. Карвасарский (1980), обстоятельно анализирующий проблему оценки эффективности психотерапии при неврозах, находит ее "чрезвычайно сложной" (с. 376), то какими словами выразить трудность оценки эффективности психотерапии в отношении к нашим пациентам1? И все-таки я убежден, что определенный психотерапевтический метод есть "инструмент"2, которым по-своему могут работать в разных местах разные врачи. Оценивать эффективность данного психотерапевтического приема (в отличие, например, от эффективности медикамента) возможно лишь с учетом личности врача. Эту личности о-психотерапевтическую "аранжировку" конкретного приема невозможно обозначить цифрами, графиками. Быть может, ее станут грубо учитывать "вплетением" характерологического радикала терапевта в данный прием ("инструмент")3. Необходимость и сегодняшняя невозможность истинного учета указанной духовной "аранжировки", способной перекрыть или погубить сам прием, ставят под сомнение ценность контрольных групп и статистической обработки материала при исследовании сравнительной эффективности различных психотерапевтических способов, применяемых разными психотерапевтами. Но один и тот же психотерапевт в своей практической работе постоянно и достаточно надежно сравнивает
1 К сожалению, именно потому, что в психотерапии нет наглядно-точного знания, она привлекает к себе и недобросовестных врачей [Hine F. R., Werman D. S., Simpson D. M.. 1982, с 207).
' Этот точный термин, как и "психотерапевтическая гостиная", подска
заны научным редактором первого издания этой книги Э. А. Каменецкой.
? Ю. С. Савенко (1968), кстати, считает уже возможным с помощью
метода неоконченных предложений и ТАТ выяснять, "какой психотера
певт какому больному подходит" (с. 55)... ,.
69
эффективность приемов ("инструментов1'), которые применяет к определенным больным.
Эффективность терапии творческим самовыражением оценивалась по трем критериям.
1. Убежденность и пациента, и его близких в том, что
именно это лечение существенно помогло почувствовать
себя более общественно полезным, более творческим самим
собой, в результате чего улучшилось, посветлело настроение
(хотя бы на недолгое время) и стихли прежние болезненные
расстройства.
2. Изменение (существенное, стойкое) общественной кри
вой жизни пациента (профессиональные достижения,
общественная работа, счастье с близкими) с осмысленно-
светлым ощущением своей социальной значимости, своих ус
пехов, с подробной убежденностью в том, что все это обус
ловлено прежде всего данным терапевтическим процессом.
3. Сформировавшееся в процессе лечения понятное жела
ние помочь "товарищам по несчастью" так, как помогли
тебе самому, стремление активно практически делиться с
людьми опытом творческого самовыражения
Когда, например, пациент Г., 50 лет, крупный работник страны, после торжественного заседания, на котором ему была присуждена Государственная премия СССР, приезжает в амбулаторию поблагодарить врача (без которого, он убежден, остался бы "жалким рядовым ипохондриком"), когда регалии своего лауреатства взволнованно-радостно показывает в группе, рассказывая и свою "ипохондрическую историю", и то. как амбулатория его спасла, когда он увлеченно объясняет, что именно ему помогло, подбадривает своим примером новичков в группе, то здесь отчетливо видятся все три указанных выше критерия эффективности.
Этим трем критериям соответствуют три степени эффективности терапии творческим самовыражением в отношении к нашим пациентам, поскольку каждый последующий критерий вырастает из предыдущего как его совершенствование
1. Малая эффективность — нестойкое, но явное улучшение, в процессе которого у пациента сформировалось ясное впечатление, что болезненное отступает (во всяком случае способно отступать), укрепляется надежда, что будет лучше
70
и лучше, пациент ощутил уже целительный вкус творческого самовыражения, общественной полезности, тянется к творчеству. Все это проникнуто убежденностью, что улучшение связано прежде всего именно с лечебным творчеством.
2. Средняя эффективность — достаточно стойкое улучше
ние с "терпимыми" расстройствами, которые пациент
способен существенно смягчить самостоятельно силами
творческого самовыражения. Заметный подъем социальной
кривой жизни с радостным ощущением своей общественной
пользы и убежденностью, что все это объясняется новой
целебно-творческой душевной настроенностью.
3. Высокая эффективность — стойкое улучшение состоя
ния с чувством достаточно ровного, полного здоровья, с
оптимистическим настроем, несмотря на декомпенсации (в
том числе ситуационно обусловленные) и эндогенные обо
стрения: все это умело, с опытом, без растерянности пре
одолевается в творческом самовыражении; решительный
подъем социальной кривой жизни (пациенты буквально
"поворачиваются" к жизни, к общественной работе) и
претворяющееся в практику стремление помочь другим на
своем опыте.
Средняя и высокая степени эффективности терапии творческим самовыражением не есть просто компенсации и ремиссии в общепринятом смысле. Здесь характерно глубинное, достаточно стойкое улучшение состояния, несущее в себе новую, психотерапевтически воспитанную возможность сопротивляться трудностям жизни. В этом состоянии возможны по обстоятельствам декомпенсации и обязательны шизофренические обострения, но уже в приглушенном, как правило, виде, т. е. все это уже не так тягостно и долго. В пациентах, если можно так выразиться, не становится меньше психопатии или шизофрении, но патология как бы "растворяется" в творческом самовыражении, в новом, нравственно-просветленном отношении к жизни.
Пациенты, описанные здесь, сами себе служили контрольной группой в том смысле, что автор нигде не мог прочесть, узнать о подобных стойких компенсациях и ремиссиях у тяжелых дефензивных пациентов (продолжительность отмеченного терапевтического эффекта — от 3,5 до 20 лет).
71
В подавляющем большинстве случаев (84%) существенный лечебный профилактический сдвиг в состоянии пациентов наступал лишь через 1,5 — 2 года лечения
Важное значение в оценке терапевтической эффективности при длительном лечении имеет осторожный учет возрастного фактора Известно, что с возрастом, к 40—50 годам, расстройства, подобные описанным здесь, делаются мягче и без лечения Наконец, в случаях малопрогредиентной шизофрении возможны спонтанные ремиссии и псевдопсихопатии, "завершающие вялое непрерывное течение процесса" [Смулевич А Б , 1983, с 185] Возможны и случаи ситуационного улучшения (психотерапевтически-благоприятно изменились обстоятельства жизни) Изучение нашего клинико-пси-хотерапевтического материала не дает оснований считать, что сравнительно серьезное и стойкое улучшение (30,1% — высокая эффективность, 50% — средняя и 19,9% — малая, см таблицу), объясняется преимущественно действием возрастного или ситуационного фактора не только потому, что наличествуют те или иные указанные критерии эффективности терапии творческим самовыражением, но и потому, что обнаружился следующий важный факт Когда наши пациенты по каким-либо причинам отходят от прежней приобретенной целебной жизни в творческом самовыражении, то при всей известной необратимости улучшения в целом состояние их все же вновь ухудшается с сокровенной тягой к творческой жизни и непременно улучшается, если возможно к ней вернуться Характерен здесь такой пример Состояние пациента С , 49 лет1, до лечения в амбулатории кафедры месяцами "сидевшего" на больничном листе, страдавшего от острых не-врозоподобных расстройств2, тоскливого чувства безысходности, растерянности, когда "некуда идти" ("и дома будет плохо, хоть бы прибил кто-нибудь"), в последние годы (4—5 тет)
1Подробно см Бурно М Е, 1981, Рожнов В Е Б>рно М Е 1983
2Прежде всего деперсонализашюнных и навязчивых — чувство "роботно-
стн" при котором нет смысла жить, страх езды в транспорте (из-за зло
вещих навязчивых жсчании устроить там скандал вызвать аварию), страх
высоты желание "расколошматить' стекла во всех магазинах тоткнуть
людей под машину и т п Ему тогда спокойнее было за толстыми стеклами
закрытого психиатрического отделения нежели дома и на улице
72
улучшилось настолько, что практически исчезли указанные ^тяжкие" расстройства Езда в транспорте, высота (моет окна на 9-м этаже) — все это перестало быть для него проблемой С любыми ухудшениями состояния способен теперь справиться выработанными способами творческого самовыражения, ему необходимы только время (до нескольких часов), его слайды, бумага, карандаш Живет духовно богатой жизнью в творческом общении с природой, литературой, искусством, с одухотворенным записыванием и фотографированием в жизни всего, близкого ему Нашел себя и на службе как составитель, секретарь научных сборников, переведен из инженеров в научные сотрудники, представлен к награждению медалью "Ветеран труда" Уже 7 лет не пользуется больничными листами С чувством общественной полезности рассказывает врачам — курсантам Центрального института усовершенствования врачей о своем практически необратимом улучшении с оптимистическим настроем, убежденностью, что будет все лучше Три года назад после очередного занятия с курсантами один врач сказал ему наедине "Это, знаете, все дело в возрасте, вам с годами стало лучше (а не от слайдов, писаний), теперь можете хоть водку пить—все будет хорошо1' С ответил "Но когда надолго перестаю творчески функционировать (например, некогда этим заниматься), мне ведь становится резко хуже"
В доказательство того, что отмеченное стойкое улучшение связано прежде всего с нашим лечебным методом, следует подчеркнуть еще два момента Во-первых, пациенты способны именно своими специальными, освоенными способами творческого самовыражения "вытащить" себя из любого тягостного состояния Во-вторых, это стойкое выразительное улучшение наступает обычно как перелом в состоянии через 1—2 года нашей работы, и далее врач видит, как пациенту становится все лучше месяц за месяцем
Анализируя цифры, приведенные в таблице, отметим, что более высокой эффективности лечения удалось добиться в работе с психастениками, дефензивными циклоида* ми, малопрогредиентно-шизофреническими дефензивными пациентами

ГЛАВА IV>
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ
(с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой основе стойкого светлого мироощущения)
О СУЩЕСТВЕ ЛЕЧЕБНОГО ТВОРЧЕСТВА
Творчество есть "деятельность, порождающая нечто качественно новое и отличающаяся неповторимостью, оригинальностью и общественно-исторической уникальностью"1. В творчестве выражается личностное: только личностное может быть настолько неповторимо-оригинальным, чтобы являть собой всегда нечто качественно новое. Открытия в теоретической физике и математике, конструкция аппарата, картина художника, художественная фотография, скульптура, произведение архитектуры, роман, стихотворение, музыкальная мелодия, искусно-творчески составленный букет — все это объединяется личностной "солью" творчества: созидающей самобытностью автора, без которой немыслим предмет творчества. Индивидуальность, самобытность человека, нравственно направленная, есть его дорога к людям. В истинном, гуманном смысле творит не просто индивидуальность, а нравственная индивидуальность, созидающая, преобразующая мир. В этом и состоит общественно-историческая уникальность творчества2. Здесь подчеркивается нравственный момент творчества, поскольку только самовыражение (в том числе и душевнобольного) может быть и безнравственным, антигуманным. А. Д. Зурабашвили считает главнейшим в человеке совесть, нравственность, определяя сегодняшнего человека как Homo moralis. Созвучные нравственные переживания связывают людей в истинный коллектив. Такова диалектика индивидуального и коллективного в отношении к творчеству. Члены коллектива связаны между собой общими
нравственными целями и одновременно своей непохожестью друг на друга, самобытностью, лежащей в основе всякого живого творческого дела. Таким образом, индивидуальностью необходимо быть не для индивидуализма, а для того, чтобы в полном смысле быть с людьми.
Существо идеалистических представлений о творчестве состоит в том, что для идеалиста творит не сам человек как частица Природы и Общества: творит через человека внутри его изначальный Дух, Идея, Божество, и только оно несет в себе истинную индивидуальность. Так, для Гегеля художественное творчество "лишь тогда разрешает свою высшую задачу, когда (...) является только одним из способов осознания и выражения божественного"1, и, таким образом, "художник — мастер бога"2. Для диалекти ко-реалистически мыслящего человека (даже самого одухотворенного материалиста) по законам природы и общества творит сам человек — наисложнейший момент саморазвивающейся материи — Природы. И человеческий дух есть сложный нематериальный блеск высокоорганизованной материи, отразившей в себе природу и общество сообразно своим особенностям.
В творчестве (в самом широком смысле, в том числе в творческом чтении книг, в одухотворенно-творческой слесарной работе и т. д.) человек ощущает себя поистине самим собой во имя нравственных связей с людьми. Особенная, высокая радость встречи с самим собой в творчестве есть вдохновение. Творчество в широком смысле (как выполнение чего-либо общественно полезного по-своему) обнаруживает, укрепляет самобытность творца, прокладывая ему тем самым дорогу к людям, которым интересна, созвучна его духовная индивидуальность. Значение глубокого контакта с людьми (ценностных коммуникаций) для дефен-зивного пациента трудно переоценить. Но и творческое углубление в себя само по себе (в смысле уяснения своей особенности в творчестве) действует здесь, как правило, терапевтически, вытесняя чувство неопределенности, "ме-дузности"-беспомощности, поддерживающее болезненную


1 Советский энциклопедический словарь,— М.: Советская энциклопедия, 1980. С. 1322.
1 Философский энциклопедический словарь. — М.: Советская энциклопедия, 1983- С. 670.
74•''??:...''?
1Гегель Г. В. Ф., Эстетика. Т. 1.—И.: Искусство, 1968. С. 13.
2Гегель Г. В. Ф. Энциклопедия философских наук. Т. 3. Философия духа. —
М.: Мысль, 1977. С. 385.. .:?.-.. .w...;- ? ,-. . ?=:.,.;. - - >?•
--'75
напряженность, всякое расстройство настроения. Самое тягостное для многих наших пациентов -~ это чувство неопределенности в душевной напряженности, когда не знаешь, чего хочется, чего боюсь, что люблю. Когда же дефензив-ный пациент, обретающий в творчестве самого себя, ощущает свою стойкую индивидуальность-основу, осознает теперь себя среди близких, товарищей и незнакомых людей, в своем народе, в человечестве как неслучайную, созидающую личность, проникается в связи со всем этим душевным светом, он уже не способен страдать так остро, как прежде. Поэтому в созданном пациентом творческом произведении нас должно интересовать не столько то, есть ли это истинное произведение искусства или науки, сколько то, как удалось в этом произведении пациенту выразить свою индивидуальность и как это лечебно ему помогло, ибо прежде всего это есть истинная ценность для врача1.
"Механизм" творчества представляется отчетливее, если сравнить его с двумя другими "механизмами" психотерапии (и вообще освоения действительности) — внушением и разъяснением (убеждением). Внушение как механическое вкладывание мимо критического осмысления есть элементарный уровень освоения человеком действительности (и в здоровой жизни, и в процессе психотерапии) Разъяснение, убеждение (рациональный уровень) — логическая работа, при которой человек, которому разъясняют, сам способен затем разъяснить это же другому, понимает (и в здоровой жизни, и в процессе психотерапии), почему это именно так, а не иначе. Это, несомненно, более высокий уровень лечения, вообще освоения действительности, вбирающий в себя и моменты внушения. Высший уровень, содержащий в себе в "снятом" виде первые два, — это творчество В случае творчества пациент не просто лечебно-логически понимает врача, а понимает обогащенно по-своему, личностно, с собственными самостоятельными суждениями и переживаниями на этот счет.
1 Если в лечебную группу творческого самовыражения попадает мастер-профессионал, не следует подчеркивать на занятиях его мастерство, а только отмечать связь манеры творчества с особенностями чичности переживании, как мы делаем это целительно знакомя пациентов с творчеством знаменитых художников, писателей, ученых
76
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА
Пациенты в обстановке душевной, человеческой заботы о них врача и медицинской сестры, в индивидуальных беседах с врачом, в групповых занятиях в раскрепощающей "немедицинским" уютом обстановке психотерапевтического кабинета (чай, слайды, музыка, свечи и т п.), в домашних трудах над полученным заданием в течение 2—5 лет учатся понимать себя и других, выражать себя творчески (в широком смысле) сообразно своим клиническим особенностям. Конкретные методики терапии творчеством, составляющие содержательную сердцевину приема, сплетаются, растворяются друг в друге в этом методе на основе разъяснительно-воспитательного нравственно-творческого познания себя и других, вплоть до изучения известных характерологических радикалов, патологических расстройств, свойств (болезненные сомнения, тревоги, неуверенность, рефлексия, деперсонализация, ипохондрия, депрессия и т. д.), которые также нередко возможно научиться лечебно-творчески и с пользой для людей применять в жизни.
Отдельные методики терапии творчеством — это терапия:
1) созданием творческих произведений, 2) творческим обще
нием с природой, 3) творческим общением с литературой,
искусством, наукой, 4) творческим коллекционированием,
5) творческим погружением в прошлое, 6) ведением дневни
ка и записных книжек, 7) домашней перепиской с врачом, 8)
творческими путешествиями, 9) творческим поиском одухот
воренности в повседневном. Термин "творческий" понимается
здесь широко, как и вообще в сегодняшней нашей жизни. Суть
его — по-своему,с привнесением в любое дело (служебное
общение с людьми и домашнее приготовление салата) своего,
индивидуального Именно это индивидуальное (а не трафарет
ное, банальное, машинное) есть истинный духовный путь к
другим людям. Термин "творческий" уместен в названии каж
дой отдельной указанной методики еще и потому, что важно
постоянное осознавание пациентом своей самобытности, на
пример, и в художественной галерее, и при чтении художе
ственной литературы (что мне созвучно, а что чуждо), и в
отношении всего того, с чем он знакомится в путешествии.
Пациенты должны ясно осознавать то, что происходит с ними в
процессе этого лечения. „. <, ,,
77
Кратко-схем этически отметим здесь содержание и формы терапии творческим самовыражением (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой основе стойкого светлого мироощущения).
Содержание. 1. Самопознание ("познай самого себя" — "nosce te ipsum"): изучение собственных болезненных расстройств, своего характера.
2. Познание других душевных (прежде всего — хроничес
ких) расстройств и других человеческих характеров ("для
каждого свое" — "suum cuique": занятия по психиатрии и
типологии характеров). Продолжительность того и другого
этапа — 1—3 мес.
3. Продолжение познания себя и других в творческом са
мовыражении ("обретает силы в движении" — "vires que
acquiriteundo") с осознанностью своей общественной
пользы, с возникновением на этой основе стойкого светлого
мироощущения с помощью конкретных указанных выше 9
методик терапии творчеством. Продолжительность — 2—5 лет.
Формы. 1. Индивидуальные беседы (первые 1—2 года от 2 раз в неделю до I раза в 2 мес, потом вдвое, втрое реже). Переписка (от нескольких писем в месяц до нескольких в год).
2. Повседневная домашняя работа (изучение художест
венной и научной литературы, изучение природы, творчество).
3. Группы (открытые) творческого самовыражения в "пси
хотерапевтической гостиной" (терапия творческим самовыра
жением в уютной обстановке с чаем, свечами, цветами, му
зыкой, слайдами, чтением своих рассказов и т. д.). Встречи —
2 раза в месяц параллельно индивидуальным беседам с вра
чом на протяжении всего курса лечения.
Параллельно всему этому, по надобности, применяются приемы гипносуггестивной, тренировочной психотерапии, проникнутые внешне тихими, глубокими эмоционально-стрессовыми мотивами, лекарства в небольших дозах.
Терапия творческим самовыражением — самая личностная терапия, и она невозможна безличного контакта с пациентом. Контакт этот имеет серьезные особенности в зависимости от нозологической группы пациентов, но общее, стержневое — это стойкий человечески-товарищеский мотив в отношениях с дефензивными пациентами, основанный на искреннем инте-
78
ресе к их личностным свойствам, переживаниям, поступкам, к их жизненным обстоятельствам, а не только к симптомам и синдромам. При этом необходимо открыть пациенту собственную личность (в известных границах, с необходимой дистанцией, но с добротой, естественностью). Пациент должен ясно ошушать духовную индивидуальность своего врача, его искреннее желание помочь. Все это, понятно, возможно при высокой ответственности врача за пациента и способности врача чувствовать и уважать живую духовную индивидуальность пациента — основу его творчества — независимо от того, талантлив пациент или нет.
Терапия творческим самовыражением — это не отвлечение, не развлечение, не лечебное хобби ("конек", увлеченность для себя, на досуге). Многие наши пациенты увлекались фотографией, живописью, писанием рассказов, коллекционированием и т. д. и до нашего лечения. Существо дела тут — в сознательном, целенаправленном выяснении пациентом в процессе терапии творчеством своей индивидуальности, своего места среди людей, "силы своей слабости" и в личностном, творческом самоутверждении. Все это и обусловливает охваченность подлинным смыслом жизни, целебное светлое мироощущение, стойкое и не сравнимое по своей психотерапевтической силе с прежним хобби.
Например, пациент пишет рассказ не только и не столько для того, чтобы написать рассказ, увлечься его писанием, сколько для того, чтобы развивать, обогащать творческую индивидуальность, чувствовать, осознавать ее "изгибы", "нюансы", и всюду, в том числе в житейском общении с людьми, и в профессиональном деле, жить, действовать активно-творче-1* ски в постоянном поиске своего самого общественно полез-*, ного места в жизни. "Не умею я рисовать", — протестует не^ опытный пациент, не желая выразить себя в рисунке. "А все же попробуйте нарисовать хоть дом, сквер своего детства, — предлагает врач или более опытный пациент. — Пусть это будет неумело, но по-своему, и тогда подробнее, ярче почувствуете себя самим собой, т е. человеком, и, значит, еще больше сможете сделать в том деле (быть может, профессиональном), к которому особенно способны" Даже пациент, выполняющий механическую, монотонную работу, которую лучше его смо-
79
жет выполнить автомат, прибор (например, сделать копию чертежа), все равно делает эту работу с человеческой одухотворенностью, если творческой душой осознает необходимость и благородство этого механического дела, его связь с другими делами, людьми Наконец, в процессе успешной терапии творческим самовыражением можно, не приобретя ни одного увлечения на досуге, творчески увлечься исключительно своею профессиональной деятельностью1
Таким образом, в сложном клиническом методе терапии творческим самовыражением специфические воздействия ("механизмы") терапии творчеством (ведущие здесь) тесно и незаметно сплетаются с рациональными (разъяснительными), психагогическими (психотерапевтически-воспитательными) и групповыми воздействиями (механизмами)
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ МЕТОДА
Цели метода 1 Цель медицинская — вызвать стойкое, по возможности необратимое улучшение у дефензивных пациентов, помогая им сделаться "самими собой" — по-своему, творчески активными, полезными членами общества с постоянным прочувствованным пониманием этого как светлого смысла своей жизни
2. Цель общественная — открыть, привести в действие, раскрепостить скрытые, подчас богатые в дефензивных пациентах резервы общественной, нравственной деятельности
Задачи метода 1 Помочьдефензивным пациентам (медицински-просветительными, психологически-типологическими занятиями) узнать, изучить себя среди других людей, диалектически выяснив, уточнив свои душевные особенности и расстройства не только как "слабое", но и как "сильное в своей слабости", общественно-нравственно полезное
2 Помочь пациентам (на базе личностного психотерапев
тического контакта с врачом) различными методиками
терапии творчеством (индивидуально и в группе) обрести
себя в творчествеи
ента Г, 50 лет
1 См клинике-психотерапевтическое наблюдение
(глава VIII) vм^М ,ff;,'»'!кн

3 Помочь дефензивным пациентам на основе укрепленной творческой индивидуальности стойко, продуктивно войти в коллективы — трудовые, учебные, бытовые и т д.
РАЦИОНАЛЬНЫЕ (РАЗЪЯСНИТЕЛЬНЫЕ),{
ПСИХАГОГИЧЕСКИЕ (ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИ-ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ) И ГРУППОВЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Дефензивные пациенты нередко, презирая свое чувство неполноценности как человеческую слабость, поначалу просят "железными" тренировками "выбить" это из них, "реконструировать", "перекроить" их личность Не соглашаясь с ними, следует требовать серьезной внутренней работы — познания себя, силы своей слабости, познания людей. Важно прислушиваться к звучанию своих духовных сил, постигать себя в творчестве, дабы сделаться как можно более общественно полезным самим собой. Тогда жизнь станет здоровее, радостнее, болезненное будет забываться Именно это есть реальное, истинное лечение.
Индивидуальные беседы (от 40 мин до 1 часа) продолжаются первые 1—2 года от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 мес (по обстоятельствам), потом вдвое, втрое реже. Одновременно — повседневная домашняя работа и занятия в группе творческого самовыражения
Поначалу объясняем пациенту, что нам важно знать о нем как можно подробнее, чтобы основательнее помочь, и потому пусть он пишет для себя (чтобы лучше знать себя) и для врача (под копирку) о своей жизни, переживаниях с самого детства в форме свободных очерков (например, как дневник), перемежая прежнее с сегодняшним После индивидуальных бесед, в которых выясняем клиническую структуру дефензивного расстройства, историю жизни-болезни, кратко объясняем пациенту существо лечения и направляем его (параллельно последующим индивидуальным встречам) в одну из групп творческого самовыражения, а при необходимости и на гипнотические групповые еженедельные сеансы и занятия аутогенной тренировкой. Если нужно, помогаем и лекарствами (см ниже).


80
81
Необходимо попытаться с самого начала установить личностный контакт с пациентом Человечески-дружеский интерес к душевному миру пациента, его жизненным заботам (к тому же в уютной амбулатории, без медицинского халата) следует обогатить, укрепить домашней перепиской с ним. Дефензивные пациенты стихийно тянутся к личностному контакту с врачом.
Пациент С , 49 лет, рассказывал, что в этом духе как-то спросил своего участкового психиатра, как тот себя чувствует, и получил в ответ отталкивающе-недоуменный взгляд. Он же со временем сообщил, что особенно углубило наш психотерапевтический контакт то, что как-то среди других своих слайдов я показал в группе могильную плиту своего прадеда на Введенском кладбище, покрытую местами влажными осенними листьями клена.
С клинически различными дефензивными пациентами должны быть различными и формы личностного контакта. Так, не стоит особенно беспокоиться по поводу расщепленной влюбленности многих дефензивных малопрогредиент-но- шизофренических пациентов в своего врача. В то же время в случаях психастенических, циклоидных, истерических и эпилептоидных надо быть в этом отношении весьма осторожным, по временам сдержан но-суховатым. Общим и там, и здесь остается в личностном контакте человеческое, неформально-живое отношение к пациенту. Если пациент в начале домашней переписки с врачом не понимает, что должен уже здесь самовыражаться творчески, просим (шутливо и строго), чтобы и картинка на конверте, и марка соответствовали его духу, были его продолжением.
Рациональные и психагогические воздействия
Специальные рациональные (разъяснительные) и психагогические (психотерапевтически-воспитательные) воздействия, переплетаясь между собой, конкретно выражаются
1) в индивидуальных предварительных беседах с пациентами о сущности их страдания, об их личностных, человеческих ценностях, дабы четко наметить терапевтическую дорогу;
2) в групповых медицински-просветительных занятиях,
3) в групповых психологически-типологических занятиях,
82

Предварительные беседы. Пациент должен уяснить себе, что врач неспособен полностью вылечить его в том смысле, чтобы "реконструировать" его душевный склад Это и не нужно, потому что это неестественно. Важно с самого начала разъяснять дефензивным пациентам силу их слабости. Например, говорим так: "Да, вы мучаетесь склонностью к анализу, тревожным сомнениям (нравственно-этического, ипохондрического характера), ранимым самолюбием, робостью и т. д. Но все это есть одновременно и ваша сила, одаренность совестливостью, способностью к глубокому анализу, умению тонко и неожиданно, философически осмыслять людей, события Все это, во-первых, симпатично в вас для многих людей, а во-вторых, общественно-ценно, поскольку характерно для сложного, творческого человека. Склонность к тягостному, тревожному самоанализу есть одновременно способность к серьезному творческому самовыражению, которое смягчает напряженность. Поэтому важно уважать, беречь всякое свое тяготение к творчеству, оно в крови у вас. И ваше переживание изменен-ности своего эмоционального "я", эта деперсонализация — также есть как бы внутренний природный призыв вернуться к себе, ощутить, очертить границы своей индивидуальности через творчество Вы говорите, что никогда не писали акварелью? Из вас не получится прозаик9 Да ведь речь идет не о том, чтобы сделаться художником или писателем, а о том, чтобы подняться к здоровью, не страдать так, как вы страдаете сейчас. А потому пытайтесь самовыражаться творчески по-всякому — поиском созвучных вам камней, корней, составлением букетов, выпеканием пышек. Творчеством сам себя себе лечебно уясняешь. А там, кто знает, может быть, из вас истинный художник выйдет. Это в любом возрасте возможно И независимо от того, что про это говорят люди вокруг. И в отношении П И. Чайковского сомневались, стоит ли ему серьезно заниматься музыкой "Ведь Глинкой ты не станешь", — говорил ему брат Николай1. Во всяком случае, не может человек, охваченный душевным подъемом творческого самовыражения с ощущением своей полезности людям страдать так,
1950 СП
'ДанилевичЛ П И ЧаиковсйДОЗД^Л
83
как страдаете вы. Наша совместная задача состоит в том, чтобы эту глубинную, во многом болезненную (своей ранимостью, совестливостью) душевную работу претворить в творческое самовыражение, которым станете утверждаться в жизни. Многие люди с таким душевным складом, кстати, сделались знаменитыми. Вы даже не представляете, как много замечательного сделали в мире люди сомневающиеся, нерешительные, тревожные, т. е. вот так же страдающие чувством неполноценности. Будете изучать их характеры, их жизнь. Это прежде всего Лермонтов, Толстой, Чехов, Дарвин, Павлов. У них важно учиться творить в жизни свое и по-своему, т. е. искать и находить применение своим особенностям с общественной пользой. Если душевно-телесный склад, врожденные особенности не дают сделаться хорошим летчиком, акробатом, администратором, — значит, человек расположен к другим делам. Нередко достаточно в своей давней уже профессиональной работе начать действовать в духе именно своей особенности, то есть творчески, чтобы лучше, глубже и радостнее себя применить. Будем работать, чтобы по-своему открылась ваша увлеченность жизнью, возникла общественно полезная включенность в жизнь людей с отчетливо-радостным ощущением этого, вытесняющим болезненное".
1 Диоген Лаэртский. О жизни, учениях и изречениях
философов/Под ред. А. Ф. Лосева.—М.: Мысль, 1979. С.
84
Как правило, поначалу встречаем сопротивление этих робеющих, стесняющихся пациентов: я-де так мало знаю и "вообще глупая, неразвитая" и т. д. Неустанно остается повторять, что если они действительно мало знают, то не знания для них, для людей такого склада есть главное, главное — то, что по своей натуре они способны думать и чувствовать глубоко творчески, по-своему, а это высшая духовная ценность. Пусть нет широты интересов, но есть свое и надо возделывать это свое. Диоген Лаэртский о Сократе: «Часто он говаривал, глядя на множество рыночных товаров: "Сколько же есть вещей, без которых можно жить!"»1. Творческое самовыражение — вот главная терапия. Оно даст выплеск бесценных лекарств из аптек организма в кровь.

Отметим, что если врач сам не лишен дефензивных свойств, то выказать их в общении с такими пациентами — только на пользу.
Медицински-просветительные занятия. Они необходимы, чтобы стойко успокоить напряженного пациента, например разубедить ипохондрика в том, что он тяжело душевно болен или соматически "уже не жилец", кратко рассказать о различных психопатологических симптомах, расстройствах, которые у них обнаруживаются, — страхи, навязчивости, деперсонали-зационные расстройства, вегетативные, болевые, сенестопати-ческие проявления скрытой депрессии и т. д. При этом целесообразно объяснять защитно-приспособительное существо симптома, подчеркивая, что без него во многих случаях было бы хуже. Так, деперсонализация как чувство собственной из-мененности, например, в виде душевного онемения защищает от острой тревоги, хотя и сама по себе тягостна (организм не может защищаться с безграничным совершенством). Навязчивость, возникая из тревоги, защищает от тревоги тем, что дает ей определенное содержание, нередко смягчая тревогу этой привнесенной в нее определенностью (пусть нелепой). Мы вместе должны помочь природе защищаться совершеннее, в этом существо истинного лечения. Например, целебная творческая охваченность снимает, ослабляет тревожную коренную основу навязчивости. Об этих моментах клиники и клинической психотерапии важно ясно и неустанно рассказывать, чтобы пациенты смягчились знанием, определенностью, не страдали от непонимания того, что с ними происходит, во что это все может вылиться. Следует научить больных скрывать в обществе (но не перед врачом) свои ипохондрические переживания, притворяясь здоровыми. Конечно, это все делается по-разному в работе с чисто-пограничными пациентами и пациентами эндогенно-процессуальными, потому предпочтительнее, чтобы ипохондрики занимались в разных группах — психопатических и процессуальных.
Психологически-типологические занятия. Достаточно подробно, с элементами научности следует просвещать дефензивных пациентов в отношении особенностей их душевного
85
склада1, тесно связанных с другими особенностями, расстройствами. Пациенты изучают под руководством врача типологию личностей по современной научно-популярной литературе, по классическим научным трудам С. А. Суханова (1912), А. Ф. Ла-зурского(1923), П. Б. Ганнушкина(1964), К. LeonharcTa(1981), читают книги об известных людях С дефензивными переживаниями, их письма, автобиографии, воспоминания о них и т. д., дабы основательней понять через все это себя и других (как ладить с людьми), прочувствовать собственные духовные богатства, раньше не предсташгявшиеся богатствами. Врачу следует и самому писать для своих пациентов о характерах (исходя из собственных психотерапевтических задач). Автор убедился, предлагая пациентам свои научно-популярные брошюры, как важно для усвоения материала личностное звучание лечащего врача в каждой странице. Не лишне подчеркнуть пациентам, что если бы они были психиатрами, то не мучались бы так "раздутой" от медицинской неосведомленности тревогой.
Из художественной литературы рекомендуются прежде всего произведения, в которых описаны дефензивные переживания (произведения Лермонтова, Некрасова, Чехова, Толстого, Дарвина, Гессе). Пациент исследует и другие, в том числе противоположные ему характеры в художественной литературе, постепенно научаясь прогнозировать с известной вероятностью переживания и поступки знакомых, близких, сослуживцев. Он и сам себе становится яснее через иные характерологические варианты. Размышляя письменно о прочитанном, сравнивая, например, в двух колонках свой характер с характером литературного героя как живого человека, с характером известного художника или ученого, пациент познает себя в поисках созвучного и чуждого ему в этих характерах и, главное, научается понимать и уважать не только свое, но и не свойственное ему и тоже общественно ценное в переживаниях и поступках людей. Важно убедительно разъяснить пациентам, что нет абсолютно плохих от природы психопатических и здоровых характеров. Всякий так На-
1 Понятно, у шизофренических пациентов дашевный склад (характер) не просто патологичен (как у психопатов), ататологически-проиессу-ально изменен, мозаичен . , <,,,!,.,,.,
86
зываемый тяжелый, плохой человек (даже врожденно-трудный для людей и, казалось бы, практически неисправимый) в особых обстоятельствах жизни, в каком-то определенном, своем деле, к которому расположен своими положительными способностями, может быть весьма полезен.
Автор рассказывал пациентам об одном тяжелом эпилепто-идном психопате, который измучил жену и детей своими конторскими книгами, куда записывал все, что они покупали в магазинах или на рынке, злобно-угрюмо выговаривал, что вот этого надо было купить меньше, а это дешевле. Он вел строгое расписание уборок в доме, проверял пальцем пыль и методично-жестоко наказывал всех домочадцев за малейшую неаккуратность. Когда пришел за внучкой летним вечером в детский сад и обнаружил, что она гуляет там без панамки, то так разозлился, что сломал воспитательнице руку (его счастье, что она не подала на него в суд). "Стонали" от него и на заводе, где он работал электриком. Казалось бы, чудовище, страшный человек, зачем вообще такому жить среди людей? И вдруг узнаем, что он на общественных началах работает в милиции в оперативной группе и голыми руками "берет" бандитов, несколько дней назад спас женщину от смерти, схватив руку бандита с ножом, имеет почетные грамоты и благодарности за свою самоотверженность, за это бесстрашие и добро для людей. Надо пытаться понять таких людей, высматривая в них хорошее. В конце концов, такой человек ценит сослуживцев и соседей по должности, "по чину", поскольку известной инертной прямолинейностью своего мышления и чувствования не способен живо увидеть истинную человеческую ценность независимо от должности, "от погон", как это говорят, и вынужден "раскладывать" людей по клеткам своей прямолинейной таблицы только в соответствии с их должностями и званиями, дабы легче ему было ориентироваться в жизни. Понять это — значит научиться принимать достаточно нравственных людей такими, какие они есть по характеру, уважать их за то, что умеют что-то полезное делать, чего сам не умеешь, научиться многое прощать человеку в его слабостях, но только в слабостях.
Рассказывая о серьезном значении воспитания в формировании характера, не следует преувеличивать этот
87
момент, абсолютизировать, дабы у пациента не возникло впечатления, что он исковеркан неправильным родительским воспитанием Постоянно сталкиваясь с убежденностью многих психопатических и эндогенных пациентов в том, что их неудачно воспитали, целесообразно подчеркивать факт сложной (например, идущей от троюродной бабушки) конституционально-генетической обусловленности психопатического характера. Воспитание, конечно, может усилить или приглушить врожденные патологические свойства характера, и во многих случаях родители сделали немало, чтобы смягчить, сколько можно, врожденную патологию.
Типологические беседы содержат особенности подхода в зависимости от клинической структуры, отмеченные в главе VIII. Здесь лишь заметим, что, например, с психастеником работаем до внедрения в специфические тонкости психастенического характера, особенно если психастеник встревожен, не болен ли "психозом'', подвигающим его к душевной катастрофе. В беседах же с дефензивными малопрогредиентно-шизофренически-ми пациентами не входим в вопросы дифференциальной диагностики (такого пациента, как правило, и не заботит точный диагноз). Здесь в личности звучит не определенная психопатическая структура, а подвижная мозаика душевных свойств вследствие конституционально-генетически обусловленной процессуальной "поломки". Но шизофреническим пациентам уместнее говорить не о болезненном процессе (как это есть на самом деле), а лишь о характерологических свойствах, радикалах (психастеническом, шизоидном и т д.)1, дающих себя знать в переживаниях, поступках, одежде, творчестве, тяге к определенным делам, книгам, картинам, музыкальным произведениям. Эти душевные свойства, характерологические радикалы могут свободно смешиваться в человеке. Важно лишь установить, каких свойств в себе или в ком-то другом больше, чтобы с известной вероятностью предполагать, чего можно ждать от себя и других в различных делах и ситуациях. Когда понима-
*' Понятно, это есть намеренное неклиническое упрощение сложных яв-
(j^,'лении больные шизофренией в группе с охотой называют себя и других
-^подобных пациентов ' шизоидами', "психастениками'", "шизоидными
?циклоидами" и т д Но все бопее со временем убеждаются в своей мозаич
fe,ности (смешение характерологических радикалов в одной душе)
ешь, с человеком какого душевного склада имеешь дело, то принимаешь его таким, какой он есть, прощая слабости (если это, конечно, слабости, а не безнравственность) Зная себя как психастеника, не переживаешь так свою весьма среднюю механическую память и соответственно среднюю способность к изучению языков, понимая, что зато имеешь другое, чего нет у многих полиглотов. Понимая, что с данным человеком по причине душевной несовместимости все-таки не можешь быть в товарищеских отношениях {несмотря на все попытки), смиряешься и успокаиваешься, что формально-служебные отношения для нас обоих — самое лучшее. Все это в конце концов для того, чтобы уяснить себе свои личностные особенности и найти таким образом свой путь среди людей.
Может возникнуть вопрос, стоит ли вообще сообщать пациентам такие научные термины, как "психастеник", "шизоид", "циклоид". Не лучше ли ограничиться древним учением о четырех темпераментах, которое также излагается в научно-популярной литературе. Можно, видимо, работать просвети-тельно-типологически с дефензивными пациентами и на этой узкой базе, но тогда почти все они увидят себя лишь в "меланхолике". Многолетний опыт убеждает, что именно де-фензивные пациенты с высокой терапевтической пользой "схватывают", усваивают сложные характерологические радикалы, отраженные в клинических классических характеристиках психопатов. При этом пациенты ясно понимают, что все эти душевные радикалы, рисунки часто выступают в жизни в рамках нормы, акцентуации, и такие понятия, как "холерик", "флегматик" и т. д., есть просто более общие и в то же время более узкие характерологические обозначения, если не отождествлять их с типами высшей нервной деятельности и не считать "физиологическими скелетами" характеров. Необходимо, конечно, постоянно предупреждать пациен-t тов, что ни в коем случае не следует "опсихиатричивать" жизнь, "раздавая" людям направо и налево ярлыки "психастеников", "шизоидов" и т. д. Судить о том, имеется ли психопатия, патология, может лишь врач Важно без "ярлыков" заметить про себя сам душевный рисунок независимо от того, здоров он или патологически усилен, чтобы с большей или меньшей вероятностью прогнозировать переживания и по-
89
ступки человека, яснее видеть его ценности. Наконец, клинические обозначения, описания психопатов уже так распространены сейчас в общедоступной (немедицинской) литературе (энциклопедиях, словарях и т д.), что нет оснований обходить их в лечебно-просветительной работе с обычно читающими про себя, где только можно, дефензивными пациентами. Никуда не уйдешь от того, что существуют разные характеры (здоровые и психопатические) и каждый человек живет в соответствии со своим душевным складом.
Клинический опыт убеждает: пока дефензивные пациенты не знают важных подробностей типологии характеров, они постоянно путаются, разочаровываются в людях, впадая в отчаяние. Необходим здесь, однако, тонкий разумно-нравственный подход к делу: "плохих" характеров нет, как нет "плохих" национальностей, национально-психологических особенностей, каждый нужен обществу своими полезными в каких-то делах особенностями. Д С. Лихачев1 духовно-убедительно показал еще раз в наши дни, что способность видеть, нравственно понимать, изучать национальные особенности серьезно обогащает, что "именно индивидуальные особенности народов связывают их друг с другом" (подчеркнем — как и индивидуальные особенности связывают людей внутри одного народа).
Уже много лет назад автор убедился, что подобная медицински-просветительная, психологически-типологическая психотерапия серьезно помогает дефензивным пациентам [Бурно М. Е., 1970, 1972, 1974]. Однако лишь со временем, в практической работе выяснилось, что познать себя и других по-настоящему терапевтически глубоко, общественно полезно дефензивным пациентам возможно лишь в творчестве, в специальном лечении методиками терапии творчеством. Пациент И., 50 лет (27.09.1984, группа № 1), сказал, послушав в очередной раз рассказы товарищей по группе и посмотрев их слайды: "Как все-таки мало мы знаем и ценим тех, с кем вместе живем в нашей жизни".
'Лихачев Д С Заметки о русском — 2-е изд — М • Советская России,
1984 С. 41• ?,,
90
Групповые воздействия strri
? Параллельно индивидуальным встречам с врачом идут за-нятиявгруппе творческого самовыражения (2раза в месяц по 2 ч, обычно вечером). Врач и психотерапевтическая медицинская сестра встречают группу в 8— 12 человек в "психотерапевтической гостиной" — уютном кабинете с художественными фотографиями, картинами пациентов на стенах, домашней настольной лампой, разноцветными свечами в подсвечниках, растениями, выразительными камнями, самоваром, ароматным чаем в красивых чашках, с печеньем, конфетами на столе. Врач сидит во главе стола, медицинская сестра, пациенты — по бокам; экран стоит так, чтобы все видели слайды, а недалеко от него — проигрыватель или магнитофон, дающий тихий, тщательно подобранный музыкальный фон, не мешающий разговаривать. Домашняя, камерная обстановка с выключенным верхним светом (когда не так заметны какие-то твои внешние "недостатки"), без белых халатов хороша для дефензивных пациентов прежде всего тем, что смягчает чувство неполноценности, душевной патологии, и пациенты раскрываются здесь, порой, как нигде и никогда. Способствует этому и огонь свечи.
Здесь берегут душевную ранимость и вместо "ваш рассказ (слайд) плох" в крайнем случае скажут "это мне не близко" или "в этой вещи вам, по-моему, не удалось себя выразить". Когда главное в творческих занятиях — выразить личностную особенность, то могут быть оценки лишь в таком духе Скуповатые, холодноватые люди учатся дарить свои слайды, рисунки и другие предметы творчества, учатся получать целебную радость от бескорыстной помощи нуждающимся в ней. Это не только и не просто обсуждение болезненных расстройств, попыток помочь себе и расстроенном настроении, обсуждение конфликтов. Это проще и глубже: помочь друг другу под руководством врача с помощью специальных методик терапии творчеством жить творческими нравственными силами души в конечном счете для других людей, для общества, испытывая целебное духовное наслаждение. Одни пациенты почти не пропускают группу, другие, стойко улучшившись, приходят реже, наконец, приходят "новенькие" ("открытая группа"), но обычно всегда остается крупное,
91
дружно-сплоченное ядро (не меньше половины пациентов, чаще самых сложных) на годы Такая долгая жизнь амбулаторных групп — особенность групп из дефензивно-психопа-тических и дефензивных мал опрогредиентно-шизофренических пациентов в отличие, например, от групп невротиков
У нас постепенно сложились, выкристаллизовались 4 вида таких "открытых" групп, которые можем рекомендовать.
Группа № 1 — преимущественно дефензивные мало-прогредиентно-шизофренические пациенты зрелого возраста1.
Группа № 2 — преимущественно дефензивные психопаты (астеники, психастеники, циклоиды, шизоиды) зрелого возраста.
Группа № 3 — дефензивные малопрогредиентно-ши-зофренические пациенты, дефензивные шизоиды с трудностями общения (от 17 до 35 лет).
Группа № 4 — дефензивные психопаты (истерические, эпилептоиды, ананкасты) и дефензивные малопрогредиент-но-шизофренические пациенты зрелого и пожилого возраста.
Клинический состав указанных групп отражает подмеченные в практике особенности совместимости различных пациентов. Психастеники более дружно, духовно общаются в группе друг с другом и с дефензивными циклоидами и шизоидами (группа № 2). Дефензивные мал опрогредиентно-шизофренические пациенты из такой группы нередко "выпадают" тягостной спецификой расстройств, бывает, даже пугают, угнетают своими расстройствами психопатов. Потому должно быть их здесь не более 3—4 человек, если невозможно создать чисто "психопатическую" группу. Не следует в эту довольно "капризную" группу включать более чем по одному истерическому, эпилептоидному, ананкастическому пациенту (но можно приглашать иногда "в гости") При формировании групп нужно следить и за тем, чтобы большинство пациентов в группе было по возможности в одной поре жизни.
Клинически разнородная группа представляет патологически заостренную ячейку — модель микросоциальной среды, в
1
1 Зрелый возраст — от 20 до 55 лет у женщин и от 21 года до 60 лет у | мужчин, пожилой возраст — от 55 до 75 лет у женщин и от 60 до 75 у 3 мужчин (Энциклопедический словарь медицинских терминов Т 1 /Под ред Б В, Петровского. — М.. Советская энциклопедия, 1982, с 217)
92
которой пациенты, творчески общаясь между собой, учатся видеть в жизни здоровых и психопатических людей, душевным рисунком подобных шизоидным, циклоидным и т д. товарищам по группе, учатся понимать их, общаться с ними для общей пользы Вот шизоиды и психастеники добродушно смеются над практично-бытовитым циклоидом, который, путешествуя по Японии, снял вход в сад камней в Киото, но не сами камни; снял жанровые сцены, дома, эстакады, но на его слайдах нет дзэн-буддийских уголков природы, которые прежде всего привлекли бы к себе камеры шизоидов и психастеников. Важно научиться принимать человека с иным характером таким, какой он есть, понять-прочувствовать, что каждый из нас ограничен своей индивидуальностью и в то же время ею же силен и все мы вместе разными своими способностями, делами составляем единое Человечество по законам природы и общества. Что бы делали мы без циклоидных (сангвинических) практиков? Что была бы за польза, например, ot психастенического повара, не чувствующего вкусовых нюан-< сов и рассеянно-отрешенно впадающего за своим делом в разнообразные раздумья? То есть это клинические группы творческого самовыражения. Их не следует отождествлять с западными "терапевтическими клубами", с клубами "бывших пациентов" [Киселев В А., ЛежепековаЛ. Н., 1968; Гарнис В. А., 1977] не только потому, что в наших группах в несколько раз меньше пациентов, чем в клубе, но и по самой структуре работы. Тут лишь внешняя праздничная, танцевально-гостевая схожесть, а внутри группы1 — целенаправленная клиническая работа выяснения собственной духовной индивидуальности для творческой общественно полезной деятельности. Наши группы не относятся также и к психологически-ориентированным (тренинговым)2 группам, повторяющим, видоизменяющим (социологически, психологически, педагог
1 Коллектив пациентов — ото, как принято считать, группа с достаточно глубокими общественно-нравственными взаимосвязями между пациентами Чаще пользуемся более общим понятием "группа" ("гругн повои"), НО порой уточняем термином "коллектив" ("коллективный"), что в данном случае речь идет именно об этом
'Эти группы являются психологическими и в том смысле, что занятий в них, как считается, могут самостоятельно вести психологи педагоги,
93
гически и даже несколько клинически) "группы встреч" ("encounter groups") [Rogers С, 1975]. Тренинговые группы широко работают в мире как терапевтические или группы социально-психологического тренинга, способствующие подготовке руководителей, учителей, врачей, смягчению супружеских конфликтов, конфликтов между родителями- и детьми и т. д. [Карвасарский Б. Д., Исурина Г. Л., Мелик-Парсаданов М. Ю. и др., 1981; Петровская Л. А., 1982; Воловик В. М., Вид В. Д., Днепровская С. В., Гончарская Т. В., 1983; Слуцкий А. С, Цапкин В. Н., 1985; Robert М.-А, TUman Е., 1988]. Существо такого рода групповой терапии состоит в том, чтобы открыть свободное откровенное самовыражение участников группы в непосредственном, живом, глубоком взаимодействии друг с другом, рассказывая свое сокровенное. В результате этого каждый член группы познает себя и окружающих гораздо полнее, чем в обычных домашних или служебных контактах, и оттого лучше относится к другим людям как в группе, так и в жизни [Rogers С, 1975].
Таким образом, в психологической группе пациенты познают себя и других более или менее интуитивно-недирективно в живом общении, помогая товарищу в его житейском конфликте общественным мнением группы1, которое в отличие от мнения клинициста, конечно же, не способно клини ко-психотерапевтически индивидуализировать каждый отдельный случаи. В клинически-ориентированной группе творческого самовыражения познаниеидетне от общих психологических норм жизни, не от мнения группы, а от клиники на базе медицинского, психологически-типологического просвещения, воспитания с изучением творческих особенностей у себя и своих товарищей для полнокровно-вдохновенного общественно полезного применения в жизни именно своих творческих особенностей. Здесь общественное мнение группы напраатяется клиницистом и подсказывает пациенту определенный нравственный выход из трудного положения, клинически соответствующий его душевному складу, состоянию. Известные формы психологической групповой терапии
1 См обзор литературы о "терапевтических факторах в групповой психотерапии" (за последние 25 лет) Bloch S , Crouch E , Reibstein J (1981)
94
(групповая дискуссия, разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия) возможно преломить клинически: например, дискутировать по поводу переживаний данного пациента типологически образованно, т. е. дружелюбно исходя из достаточно научного представления о его характере и характерах его близких, из знания симптоматики скрытой депрессии и т. д. Время от времени в групповое занятие включаются клинические игровые сценки. Например, это тренировка непринужденности в общении у застенчивого пациента. Пусть поговорит с молодой женщиной из группы, будто знакомится с ней в купе поезда, чтобы не сидеть напряженным "букой". Тут важно прежде разобрать различные варианты "застенчивой зажатости" (психастенический, циклоидный и т. д.), чтобы действовать сообразно натуре. Если дефензивному циклоиду порой достаточно в такой ситуации того, что собеседница симпатична ему, и вот уже спадает застенчивость, то психастенику в любом случае приходится для живого общения заранее "вкладывать" в себя "кассеты" различных живых рассказов и вопросов (психастеник не способен к импровизации в подобной обстановке).
Клиническая групповая терапия не требует (в отличие от психологической), чтобы пациенты открывались друг другу, обращаясь друг к другу и к психотерапевту по имени и "на ты". Напротив, это может серьезно повредить дефензивным пациентам, даже если по правилам не выносить откровенность за ограду группы: "замучаются совестью", надолго ранятся душевно и т. д. Следует оберегать внутренний мир де-фензивных пациентов, повторяя, что каждый из нас имеет право на свой тайный духовный угол, что мы не отвечаем перед людьми за свои внутренние мысли, чувства, представления, но отвечаем за сказанные слова, как и за поступки. В группе творческого самовыражения царит дух взаимной сердечной заботы, здесь в обсуждении творчества друг друга берегут самолюбие, ранимость товарища, не говорят об истинном таланте, который есть далеко не у всех, но говорят о духовной индивидуальности, свойственной каждому. Благодаря этому дефензивный пациент яснее видит свои возможности, свой общественно полезный путь, свои личностно-вдохновенные способы жизни в быту, в труде, чувствует себя от этого увереннее и духовно светлее. v s
95
Психологическая (тренинговая) терапия может существенно симптоматически помочь некоторым дефензивным пациентам с острыми трудностями общения, но, по-видимому, особенно эффективна она при невротических расстройствах, затянувшихся психогенных реакциях у прежде здоровых людей, т. е. там, где патология связана прежде всего с микросоциальными моментами. А в психопатических и шизофренических случаях приходится учить пациента творчески адаптироваться в жизни сообразно своим стойким клиническим особенностям, значит, от них и следует здесь отправляться Я шел в своих врачебных поисках от клинических работ по групповой психотерапии Н. В. Иванова (1974), С. С. Либиха (1974, 1979), В Я. Деглина (1976). Вот известные групповые приемы, о которых рассказывает С. С Либих (1979); 1) "поиск общего, типического у больных группы"; 2) "создание приемов активного противодействия болезни (Н. В. Иванов)"; 3) "анонимное обсуждение"; 4) "психотерапевтическое зеркало", 5) "лечебная перспектива" (с. 211). Приемы эти не вольно-естественно "работают" и в наших группах. Приходится обсуждать конфликты, разыгрывать трудные житейские ситуации, выяснять отношения пациентов друг к другу, но важно делать все это подробно клинически, в духе творческого самовыражения и доброжелательно, "по-домашнему", высвечивая и с помощью групповых механизмов нравственный, творческий жизненный путь пациента. Не нарушается у нас лечебный процесс и известными "психологическими" предложениями к пациентам тут же, во время вдохновенной беседы, отметить в карточках (напри-
5 мер, в баллах) свое отношение к товарищам по группе, к врачу и т. д., однако целесообразно просить пациентов время от времени писать врачу о своих групповых впечатлениях.
s Вот отрывок из письма пациентки И.2, 47 лет, к автору (11.03.1982 г.)-
1 "Нужны были регулярные посещения наших вечеров и тот широкий объем информации, который они несут с собой, чтобы безошибочно отобрать единственное приемлемое для меня и помогающее мне средство быть здоровой. Силу Вашего чет-
' вергового мероприятия я вижу в том, что оно коллективно, и информация, зачастую рождаемая и формируемая нами сей-
96
час же и с Вашей помощью, оказывается и более емкой, и более объективной, и более доходчивой. В некоторых случаях мы, Ваши пациенты, становимся Вашими помощниками в вопросах лечения каждого из нас, потому что, познавая друг друга, в том числе и с помощью слайдов и благодаря рассказам Вашим и друг друга, мы потом лучше узнаем характеры окружающих нас людей, чтобы с ними ладить, узнаем, наконец, себя, чтобы бороться с недугом. Я написала диссертацию, защитила ее, ушла с прежней работы, потому что она меня не удовлетворяла Ушла не в соседнюю лабораторию института, в котором проработала 20 лет, а в совершенно иной институт, где практически никого не знала. Теперь в своем овижении я уж не могу остановиться. Мне предлагают руководство лабораторией в 40 человек, и я соглашаюсь, чтобы не быть под началом у руководителя, мне не симпатичного. Теперь я вынуждена говорить перед аудиторией в 40 человек. И первые шаги мои в этом — неловкие, робкие и стеснительные, как на первом четверге, когда Вы вынудили меня говорить о любимом, близком мне по характеру художнике. В ту пору я пугалась собственного голоса ".
*'ч *
Ц с
4 М. Е. Бурно
ГЛАВА V' ' '"? ! .-,*«.' -»
КОНКРЕТНЫЕ МЕТОДИКИ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСТВОМ
В многолетней практике сложились следующие методики.
1)терапия созданием творческих произведений
(художественных и научных);
2) терапия творческим общением с природой;
3) терапия творческим общением с литературой, искус
ством, наукой,
4) терапия творческим коллекционированием,
5) терапия проникновенно-творческим погружением в
прошлое,
6) терапия ведением дневника и записных книжек;
7) терапия домашней перепиской с врачом;
8) терапия творческими путешествиями;
9)терапия творческим поиском одухотворенности в
повседневном.
ТЕРАПИЯ СОЗДАНИЕМ ТВОРЧЕСКИХ ПРОИЗВЕДЕНИЙ
Методика способствует выяснению духовной индивидуальности и, значит, своей дороги к людям, к созидательной, целебно-осознанной деятельности — созданием творческих произведений. Существо методики — в бесконечном творении себя самого в том смысле, в каком Сартр сказал. "Меня породили мои писания"1
Творческие произведения могут быть художественными и научно-техническими. В произведении научного творчества светится прежде всего, порой восхищающая, особенность мысли. Научную мысль ученые новых времен могут уточнять, исправлять, дополнять в соответствии с новой ступенью развития науки По мере этого личностная особенность ученого все менее видится в этих измененных уже формулировках. Но произведение художника (наскальное изображение охоты на мамонта или чеховский рассказ) не исправляется и не допол-
1 Сартр Жан Поль Слова Пер с франц — М Прогресс, 1966. С. 112
98Rd
няется последующими творцами, поскольку в нем живет вся личность автора и прежде всего самобытное переживание, важное во все времена человечества независимо от количества знаний, уровня развития науки. В отношении своих переживаний (но не научных достижений1) люди разных эпох остаются близки друг к другу. Так, современный веселый сангвиник-гурман испытывает богатое созвучие с героями Рабле, а шизотимный сегодняшний поэт — со своим древнеегипетским собратом Художественное творчество (искусство) есть творение своего личностного переживания1, передающегося людям, воспринимающим это творчество Л. Н. Толстой пишет. "Как только зрители, слушатели заражаются тем же чувством, которое испытывал сочинитель, это и есть искусство"2. Конечно, художник способен "заразить" переживанием преимущественно _ тех, кто личностно созвучен ему, в ком он находит отзвук. В > "заражении" авторским переживанием во имя прогресса, добра, красоты состоит общественная значимость художественного творчества
Создание творческих произведений — естественный челове-ческий вездесущий процесс. А. П. Платонов заметил об искусстве:-*-''Искусство, как потение живому телу, как движение ветру, — органически присуще жизни"5. Как в свое время принимали научно-лечебные формы такие душевные движения, как внушение и разъяснение-убеждение, так в наше время в научно-лечебные приемы претворяется творчество Наряду с работой гениев и талантов есть творчество обычных людей, также выказывающее их особенное душевное, духовное движение Постоянно следует подчеркивать пациентам, что не в мастерстве наше ? лечебное дело, а в способности сделать что-то по-своему Сделанное нравственно по-своему уже само по себе бесценно, а есть ли это истинное произведение искусства или науки — это уже другой вопрос Чтобы прочувствовать сказанное, надо, напри-
1 Даже если это переживание наполняется размышлениями, отражающими научные исследования эпохи, оно все же остается прежде всего переживанием
'Толстой Л Н Чтотакое искусство'1897—1898 —Поли собр соч —Т 30 — М Гос изд-во худож лит-ры, 1951 С 65
1 П огонов А Из записных книжек // Кубань — 1972 — № 2. — С 69
4*
99
мер, "погрузиться" в трехтомник "Манъесю (Собрание мириадг листьев)"1 Это короткие японские поэтические произведения раннего средневековья, созданные сотнями авторов и главное не только известными поэтами, правителями, но пограничными стражами, рыбаками, землепашцами и другими простыми людьми, общавшимися между собой через поэзию. Творческая индивидуальность может звучать и в поисках чарующих предметов дикой природы. Просто найденный, выбранный из других камней камень может оказаться высоким произведением искусства. Творец '"производит'" этот предмет искусства одним своим выбором, т. е. способностью ощутить созвучие с формами и красками камня и через него (этот камень) показать людям свое переживание. Создание творческих произведений распространяется до самовыражения в вязании салфеток и в заварке чая.
Общие терапевтические "механизмы"методики
1. В дефензивных переживаниях как бы природой заложен
ключ к лечению в виде стремления (нередко боязливого) к
творчеству. Тот, кто хронически охвачен тревожными пере
живаниями, "размывающими" индивидуальность, обычно
испытывает целительную потребность изобразить свои пере
живания, дабы опереться на определенность, ощутить себя
Психастеник делает это нравственно-реалистически, а мало-
прогредиентно-шизофренический дефензивный пациент —
нередко абстрактно-фантастическими средствами.
2. Лишь в редких случаях художественное творчество ста
новится новой профессией пациента, но обычно пациент,
продолжая работать в своей далекой от искусства и науки
профессии, живет теперь одновременно уже и новыми це
лебно-творческими нравственными переживаниями, ожив
ляющими его всего, способствующими творчеству и в про
фессиональной работе.
3. Отчетливее чувствуя себя в процессе творческих заня
тий самим собою, пациент нередко даже свою нелюбимую
прежде работу начинает делать теперь также по-своему, а
значит, с радостью

4. По-новому, нравственно по-своему общается теперь пациент с людьми, делаясь этим интереснее, нужнее людям. В А Сухомлинский1 учил младших школьников писать сказки, миниатюры о природе также не для того, чтобы сделать из них писателей. Он заботился таким образом о формировании, строительстве живой личности, чуткой к природе, людям, добру.
5 Застенчивый пациент, создавший конкретное творческое произведение, уяснивший нравственно-психологические особенности-ценности своего творчества, поверит, что он — не ничтожество, особенно когда так спорят в группе о его рассказе или слайде.
6. Пациент, осознавший общественную полезность своего творчества, испытывает особенную целебную наполненность жизнью он теперь в полной мере живущая, созидающая личность
Общие практические советы:
1. В некоторых случаях достаточно лишь кратко, но серьезно
поддержать пациентов в их робких стремлениях к творчеству,
заглушаемых стыдливым малодушием ("где уж мне!").
2. Нередко приходится клинико-психотерапевтически ре
гулировать, подправлять творчество пациента, возникшее
еще до лечения, с тем чтобы он творил именно свое, то, к
чему расположен, где истинно может выразить себя.
3. В большинстве же случаев в группе творческого само
выражения "новенькие" впервые заражаются творчеством
товарищей, врача, медицинской сестры Если приходится
поначалу слышать, что некогда-де этим заниматься, есть
другие дела, хозяйство, то уместно заметить' если некогда
серьезно лечиться, значит, дела не так плохи и в специаль
ной психотерапевтической помощи нет необходимости.
4.В некоторых случаях пациента побуждает к созданию
творческих произведений серьезное знакомство с творчеством
созвучного ему известного художника, ученого, техника.
5 Нередко невозможно предвидеть, чем именно подействуешь здесь вдохноаляюще (необычной маркой, наклеенной


1 Манъесю (Собрание чириа#>1истьев) / Пер с японсх., вступит статья и комментарии А Е Глускиной. Т 1 —М Наука, 1971 —680 с , Т 2 —М : Наука, 1971 -71э с , Т. З.-Щ Наука, 1972--456 с. , „.,
100
1 Сухомлинский В А Павлышская «Средняя школа; Обобщение опыта учебно-воспитательной работы в сеЛИжой средней я&Ьяё. — 2-е изд — М Просвещение, 1979 С 279.
101
на письмо, фотографическим пейзажем и т д ), а потому остается действовать человечески широко, заботливо, порой лирически, но всегда с нравственной осторожностью, соблюдая тонко ощутимую дистанцию, без которой нет уже лечения.
6 С появлением первых произведений творчества у пациентов (стихи, рассказы, рисунки, слайды, фотографии, кондитерские придумки и т д ) советуем неназойливо-мягко подчеркивать общественную полезность творчества — возникающее нередко в творчестве на досуге стремление вообще все (в том числе профессиональную работу) делать по-своему, творчески, и возможное непосредственное участие созданием конкретных творческих произведений в жизни людей. Важно обратить внимание на то, ка1:ую радость слайд или стихотворение приносят товарищам по группе, искренне вспоминать вслух, что во г фотография в рамке висит сейчас дома у того, кому подарена, а к какой-нибудь картинке пациента на стене в психотерапевтической гостиной время от времени искренне обращаться как к произведению, излучающему свое настроение, и т д. Следует повторять-уточнять не мастерством, не профессионализмом должны мы тут уметь восхищаться со знанием дела (мы не искусствоведы), а способностью выразить себя, раскрыть душу до охваченности светлым смыслом жизни в своей общественной полезности. Пусть это свое выразится неумело, но если это свое, если нравственное самовыражение звучит в домашней жизни, в профессиональной работе, то это целебно и прекрасно.
7. Подчеркиваем также пациентам, что предметы творчества — это то, что обычно остается после нас и живет само по себе. Все может случиться на свете (гибнут в сырости картины, сгорают фотографии), но творческий человек должен верить в то, что предметы его творчества (исключая, конечно, творчество кулинарное) будут долго жить и с их помощью он станет общаться и с людьми будущего (будь то рисунок или художественная фотография, будь то переплетенный сборник своих рассказов, воспоминаний, в том числе для внуков и правнуков) Надобно поверить категорическому заявлению булгаковского Воланда- "Рукописи не горят"1. Иесли
Худож лит-ра.
! Булгаков М А Мастер и Маргарита Избранное. — М 1980 С 232
102
стихи, рассказы, фотографии не печатают в журналах, не стоит унывать, ибо в самом творчестве происходит главное — строительство, обогащение, развитие личности, целебное духовное дозревание Дефензивные пациенты, как правило, соглашаются с тем, что выше "шумной славы" признание твоего творчества теми немногими, кого истинно уважаешь
8. Терапию созданием творческих произведений, как и другие методики терапии творчеством, уже на первых порах пронизываем (для усиления) характерологическим познанием себя пациентами. Однако не следует врачу сдерживать пациента типологическими рамками в том смысле, например, что раз психастеник, то в музыкальном творчестве высот не достигнешь, а раз шизоид, то непременно в живописи или фотографии должна звучать символика. Пусть пациент будет свободен в творчестве, а врач и товарищи по группе искренне высказываются о том, что близко, созвучно им в его творениях, какие движения, линии, переживания представляются свойственными, органичными ему как творческой индивидуальности и что есть тут наносное, мешающее личностному росту. Классические основы клинического учения об особенностях творческих произведений в соответствии с особенностями личности творца заложены в работах Е. Kretschmer'a и прежде всего в книге "Гениальные люди" (1958) Однако еще до Э Кречмера стихийно-клинически, глубоко говорили об этих связях В. Джемс [James W., 1910] и Э. Геннекен [Hennequm Em , 1892].
ТЕРАПИЯ СОЗДАНИЕМ ТВОРЧЕСКИХ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ , %
ПРОИЗВЕДЕНИЙЯК*
Затронем подробнее те конкретные виды этой терапии, которыми (как и другими описанными здесь методиками терапии творчеством) были охвачены практически все наши пациенты (проза, творческая фотография, графика и живопись)1. Эти виды творчества, думается, есть тот минимум.
1 Остается еще немало целебных замятии такого рода, где опыт наш не так богат и не так прочувствован и продуман, чтобы о нем писать Это — поэзия, ваяние, сочинение музыки, исполнительское творчество, 'изготовление'1 художественных предметов способом выбора их из природы (в духе творчества "природа и фантазия') вышивание, вязание, выпиливание, чеканка кулинарное творчество и т д
103
которым должен овладеть врач и в смысле собственного творчества, побуждающего пациентов к целебной работе Это ни в коем случае не значит, что врач должен стремиться сделаться писателем, фотографом-художником, живописцем Он только должен научиться, в том числе и указанными способами, раскрывать пациентам свою духовную индивидуальность, подавать им пример общения через творчество При этом чем меньше мастерства в творчестве врача, тем, видимо, легче ему внушить пациентам смелость первого шага От врача, однако, требуется клинико-терапевтическое понимание-чувствование всех видов творчества для дифференцированной терапии творчеством пациентов с различными личностными склонностями и способностями, т е он должен быть прежде всего клиницистом
Проза
Некоторые "механизмы"терапии прозой
1 Рассказ позволяет патологически застенчивому пациен
ту описать свои переживания, спрятавшись за спину своего
героя, будто к нему самому это не относится. В таком случае
наступает целебное отреагирование, и пациент видит реак
цию слушающих на свои переживания, но сам как бы за
ширмой, не ранится тем, что открывает людям сокровен
ное, "постыдное"
2 Писание рассказа (очерка) требует высокого духовного
сосредоточения, концентрирует, обогащает переживания,
раздумья дефензивных пациентов часто сильнее, чем многие
другие способы терапии созданием творческих произведений
"Аромат", ' образ" собственного уже написанного рассказа
(очерка) или весь рассказ (очерк) до последнего слова стоит
обычно подолгу в душе пациента, вызывая стойкое чувство
целебной собранности, духовной ясности
3 Рассказ (очерк) нередко "пишется" в душе дефензив-
ного пациента почти постоянно в течение дней и недель, и
все это время пациент находится в терапевтической духов
но-творческой охваченности все новыми поворотами и дета
лями будущего произведения Закончил один рассказ — и
вновь, как у чеховского Тригорина в "Чайке", "ворочается"
в голове "чугунным ядром" новый сюжет
104
Практические советы ^Y~'
1Сообщаем пациентам, что прозу писать совсем не
страшно, потому что все когда-то писали школьные сочине
ния, пишут письма
2 Поначалу не стоит' пугать" пациентов предложением на
писать рассказ Пусть опишет в свободном "отрывке" без нача
ла и конца случаи из жизни, какое-то свое переживание и т д
3 Пусть рассказ (очерк) по размеру будет таким, чтобы
пациент достаточно медленно и внятно читал его в группе не
более 20 мин (при двухчасовом занятии) Важно успеть всем
прочувствовать, продумать рассказ, поговорить, не торопясь,
0том, какие переживания, душевные свойства автора высту
пают в этой вещи, какой у кого вызывают отклик-
4Рассказ (очерк) должен быть достаточно искренним,
про себя, даже если и под маской другого человека Если
автор описывает какие-то не свойственные ему переживания,
то необходимо выразить (пусть незаметно) свое отношение
к происходящему в рассказе (очерке) Иначе не произойдет
целебного отреагирования Важно высказать в творческом про
изведении пусть "постыдно слабенькое" (на первый взгляд),
но свое Свое, нравственно искреннее — всегда сильно, прав
диво для тех, кто способен его понять, ощутить А П Чехов
отметил, что "прав тот, кто искренен"1 Самый, казалось бы,
"слабый" имеет нередко внутри этой слабости сильное, чем и
должен утверждаться в жизни Так, в древнеегипетской сказке
"Лев и мышь'" лев отпустил мышь, поскольку все равно не
насытился бы ею, а она потом в бпагодарность перегрызла
ремни, которыми опутал льва человек2
Пациент А ', 47 лет, автобиографически описывает в рассказе, как беспокоится психастенический человек о своем сыне, который сейчас в санатории
"Ведь совсем маленький, еще залезет на качели, упадет или грязь какую-нибудь засунет в рот, а то еще заболеет, или какое-нибудь пищевое отравление случится, или пожар ", — содрогался в душе Борис Федорович «Да ну, — не соглашался он сам с собой, — пожар Выдумываешь тоже эксквизитные случаи'Да
'Чехов А П Записные книжки Пот собр соч —Т 17 — М Наука 1980 С 41
1Сказки и повести Древнего Египта Пер с древмеегипетск — М Гос
изд-во худож пит 1956 С 147—150
105
как сказать .. бывало же » Он вспоминал, как семилетним мальчиком жил летом на даче со своей мамой, детским врачом, и как случился пожар в детском саду. Мать нервно пересчитывала детей, выведенных из дома, то одного не хватало, то двоих, о боже' Считала снова и еще, пока не оказалось, что все на месте. Л воспитательница выбрасывала свои вещи с балкона второго этажа, застилавшегося дымом, и потом прыгнула оттуда на набросанные матрацы, рылась в своих вещах и плакала — карточки сгорели Карточки после войны — это все, это хлеб на целый месяц Ее успокаивали, как могли".
5 Обычно легче всего начинать записывать в очерки искренние воспоминания детства, вообще прошлых дней. Эти воспоминания (необыкновенно сближающие духовно членов группы) можно записывать буквально крошками, безыскусными миниатюрами, непреходящая ценность которых — святая правда былого Многих пациентов автор побудил писать рассказы (очерки) детства чтением собственных рассказов в этом духе1. Вот, для примера, две такие не опубликованные прежде "картинки детства"
Керосин
Я любил ходить за керосином, потому что любил почему-то сам керосин, как льется его серо-голубая тяжелая струя из мерятелъной кружки в керосиновый бидон Еле удерживался, чтобы не сунуть руку в эту струю. И какой замечательный в керосиновой лавке запах от керосина, кусков мыла, фитилей для керосинок и керосиновых ламп, от пачек синьки и самого керосинщика в синем халате с замасленными большим носом и руками. Напротив керосиновой лавки — лужайка с особенно свежей, яркой травой, залитая солнцем, и, кажется, всегда там пасся белоснежный козленок. Впрочем, может быть, мне тогда всякая природа показалась бы такой ослепительно свежей после пребывания в этой лавке, наполненной неприродны-
1 Некоторые из них опубликованы "Первый школьный день" (Неделя, 1980, №35 С 19), 'Рогатка1 (Неделя. 1980, Ке 49 С 19) "Зоолохия" (Читературная Россия, 1964, № 32 С 16), "Дед с пирогами' (Неделя, 1979 №50 С 20), "Как я >крал аксолотля' (Неделя, 1981, № 15 С 20), "В мае1 (Неделя, 1985, 4° 13 С 20), "Мои первый проступок" (Неделя 1986, № 13 С 20), "Хлеб и сахар'" (Неделя, 1986, № 19 С 20) ,,
106
ми, искусственными предметами, крепко пахнущими своими химическими запахами.
Дома керосин наливали в керосинку, и от взаимодействия всей этой "химии " — железа, керосина, фитиля, сковородки — жарилась с шипеньем вкуснейшая, природная картошка.
Позже появились в нашей кухне две газовые плиты вместо керосинок и электрических плиток, и как-то стало уже не так.
Опыты
Еще до школы мне хотелось посадить что-нибудь в палисаднике перед домом и наблюдать, как растет. Канюча, выпрашивал у родителей какие-нибудь семена, но у них не было семян и дали мне косточки от компота, пообещав, что вырастут из них вишневые и абрикосовые деревья. Обрадовавшись, старательно сажал в пасмурный весенний день эти косточки в пустую, военную еще клумбу с редкими черными палками — прошлогодними остатками каких-то цветов. Несколько раз в день ходил проверять, но ничего там не выросло Когда понял, что меня обманули, посмеялись надо мной, сделалось обидно, но быстро чем-то отвлекся. Зато уже взрослым вспоминал этот обман с компотом с горьким осадком в душе, излишне застревая душевно на этом в общем-то пустяке детства.
С третьего класса на нашем подоконнике летом стояла стеклянная крупная банка, завязанная сверху марлей, В банке по траве и цветкам ползали кузнечики и жуки, аяв тетрадь записывал, как они жили Кроме того, пересказывал тогда в тетрадь книгу Анри Фабра "Жизнь насекомых", срисовывал насекомых из книги и рисовал живых в банке и тут же рисовал в тетради печать, подобную отцовской врачебной, но со словом "зоолог"вместо "врач"
В пятом классе, выращивая на окне в горшке зеленый лук, хотел сделать открытие ~ вывести лукопомидор. Для этого ввел в луковицу шприцем томатный сок, посадил луковицу в землю и ждал, вырастет ли из луковицы красный с помидорным вкусом помидоролук, но вырос опять зеленый лук
1974 г
К смягчающей, сближающей, вдохновляющей творческой искренности следует подвигать пациентов собственной искренностью
107
Отрывок из рассказа психотерапевтической сестры Е. Ю. Будницкои1
И у нас дома всегда была мохнатая под потолок елка и так оглушительно пахла. И мамины теплые руки, торопясь, дошивали мне новогодний костюм Снежинки, украшали воздушно-накрахмаленную юбочку блестками и ватой. И я нетерпеливо-радостная стояла рядом, прислонясь к маминому плечу, и вдыхала родной запах папиросного дыма и домашнего тепла. А утром под елкой лежали подарки — так страстно желаемые фигурные коньки с белыми ботинками! И каникулы! Целые две недели радостного безделья, детских утренников, поход в театр на "Синюю птицу "!
1982 г
№ Примеры "ответных" миниатюр, созданных пациентами:
,&Вечерние прогулки
Когда я, сестра Оля, бабушка и дедушка жили на даче, мама приезжала к нам в субботу вечером — в те времена, когда был один выходной день, и в пятницу вечером, когда выходных стало два Я всегда болезненно остро тянулась к ней, но в погожие летние дни как бы растворялась в ярко солнечной зелености дня, шелестящей под ногами и над головой, в синеве неба, и меня не так сильно тянуло к маме. Погожими вечерами мы не ходили с ней гулять — просто все допоздна сидели во дворе на садовой скамейке и соломенных стульях, а свет падал на нас с освещенной террасы.
1 Отрадно приводить здесь и далее примеры качественной работы психотерапевтической медсестры (мы уже около десяти лет работаем вместе) Для многих пациентов оказалось особенно важным в отношении "первого шага", что к цечебному творчеству побуждала их своим творчеством и медицинская сестра тоже
108
Но часто случались среди лета и холодные дождливые дни, когда бабушка топила печки в комнатах, и даже на террасе было промозгло и сыро. И тогда я с замиранием сердца ждала вечера, когда мама выходила из дому "пройтись", и я увязывалась за ней. Это были счастливейшие минуты моей жизни — вокруг темнота, только где-то далеко светятся дачные огни, я прижимаюсь к маме, такой скупой на ласку, и веду с ней сокровеннейшие разговоры, поистине "общение — един-
ственная роскошь, данная человеку", особенно когда обща-, ешься с человеком родным, близким, любимым 1982 г., Л , 31 года
* * *
Во дворе был у меня товарищ Женька Его дед, врач, морской офицер, участвовал еще в русско-японской войне. Женина бабушка, свободно говорившая на французском, учила его языку. Много лет жила у них домработница Ксюша, которая была здесь прописана, и после смерти деда получила свою комнату, бывший кабинет деда. Иногда я играл у них подолгу, и тогда меня приглашали обедать. Это был ритуал. Дед кричал' "Ксюша, обедать!" Накрывался длинный овальный стол в гостиной. У каждого было свое место. Дед садился первым и вешал на шею салфетку. Рассаживались остальные. Расставляли приборы. Ксюша разносила первое. Дед произносил какие-то слова, и тогда можно было начинать. Я внимательно следил за всем, боясь что-нибудь напутать. Женька строил какие-то гримасы и ему делались снисходительные замечания. Таков был порядок, пришедший еще из уклада прошлого века и неукоснительно соблюдавшийся дедом.
1982 г., А.1, 47 лет.
Ни о чем
Л много позже, по весне, мы ночью окуривали с дедом наш сад, чтобы он не замерз в цвету. Сады окуривали все, кто жил рядом с нами. Жгли костры так, чтобы сад окутало дымом Тогда была надежда, что урожай сохранится Я ходила в ночи между садами, и каждая дымная завеса хранила в себе свой мир и свою тайну. Там не было яблонь, не было яблоневого цвета, была тайна, скрытая от всех дымом, но открытая мне Я написала об этом школьное сочинение и этим ошарашила взрослых. Потом уж больше я никогда не писала и не говорила того, чего другие и не подозревали.
1981 г, И \ 47 лет
* * *
Маленькой девочкой проснулась однажды ночью на даче в детском саду Сижу на кровати и смотрю с волнением в большие, широкие окна террасы. Большая луна заливает по-
109
лянку светом. Все удивительно было для меня. Сердце сильно билось от непонятного волнения Высокие сосны своими большими стволами близко подходят друг к другу, образуя серебристую стену, местами темнеет глубина леса. А на этой поляне, залитой лунным светом, так весело. Сказочные лесные видения кружатся и танцуют. Тонкая кисея лунного света звенит, цепляясь за ветки сосны. Все детишки спят в своих кроватках, не сплю я одна. Я вижу жизнь, жизнь, не похожую на ту, что начинается с первыми лучами солнца, где много движения, на жизнь с громкими голосами, яркими цветами, где много зеленого и желтого цвета. В этой жизни нечто таинственное. Это ночная сказка. Мне нестерпимо хочется выбежать из спальни на эту полянку. Ведь там так весело и таинственно. Там что-то происходит. Ведь так ярко светит луна. Но стеклянные двери террасы заперты и ночная нянька спит в углу: 1980г., Г, 41 года.
6. Другая тема рассказов (очерков) — живое, непосредственное описание природы, как делал это М. М. Пришвин или в духе современных писателей В. А. Солоухина1, В. А. Бо-чарникова2. Пусть пойдет пациент с блокнотом в сквер (если нет рядом леса, парка), сядет на скамейку или нагнется над крапивой, цветками мать-и-мачехи, дабы всмотреться и описать, что видит и что чувствует при этом, что вспоминается. К творчеству такого рода также приходится побуждать и собственными рассказами о природе3, Вот, как пример, отрывок из неопубликованной психотерапевтической повести автора "Собака Тина" (1981).
Лютиков, иван-чая так много в дачном лесу в этом году уже в конце июня. "Фу, Тина! — говорю собаке. — Брось эту
1 Солоухин В А Олепинские пруды —М Современник, 1973 — 352 с 1Бочарников В А Нелидовскии ключ — М Современник, 1976 — 238 с ' Некоторые напечатанные рассказы автора в таком духе 'Велосипед и Харитон" {Неделя —1978 —№ 23 — С 19), "Ветеринар" (Неделя -1979 — № 46 — С 20), "Искусственное и живое ' (Человек и природа — 1979 - N° 8 - С 85-86), "Кузнечик" (Неделя -1982 -№ 15 - С 20) "Укроп" (Неделя—1984 — № 31 — С 19) "Пес Миша" (Неделя-1986-Ne 41- С. 23)
ПО
дубину". Слушается — бросает в траву березовый сук Мчится куда-то между березами и елками. Раскапывает яростно лапами и носом чью-то нору у пня. Фыркает, нюхая лягушку в зарослях лесной герани.
Иду с поводком на плече по дорожке с вылезающими на нее из-под земли корнями деревьев, местами засыпанными старыми сосновыми иглами. По краям дорожки — ползучие лютики и подорожники. Птицы очень поют. Сойка так хлопотливо трещит на засохшей, без игл, сосне. Рядом с ней на ветке синица. Комары крепко кусают в шею и лысину. Утро еще, а уже в лесу духота.
Примеры "ответных" миниатюр пациентов о природе'
Запах жженого миндаля
Мокрые листья в саду стали черными, их горький дымный запах не давал Наташе спать всю ночь. Она думала о том, что так же горько пахнут увядшие хризантемы и жженый миндаль. Горький запах жженого миндаля... откуда это?.. Она не могла вспомнить, где ей приснился этот чудесный теплый запах, в котором смешался призрачный запах отцветающих хризантем и запах осени, терпкий томительно сладкий запах ее духов и горячий запах липы, и многое другое, чего она не могла вспомнить. Запах жженого миндаля не давал ей покоя, она думала только о нем и о том, что год назад так же шел дождь и так же она сидела в темноте и ей казалось, что все это когда-то уже было, что она уже думала о жженом миц-$ доле, и о дожде, и о том, что все это когда-то уже было. s \
1981 г., В., 23 лет.
Погруженный в весну
Вчера возвращался домой вдоль леса и, утопая в глубоком сером снегу, все твердил свою весеннюю молитву: "Гонимы вешними лучами, с окрестных гор уже снега... " И был по-детски счастлив, что вспомнил у Пушкина все до последней точки. В лесу было пасмурно. Хмуро чернели на верхах берез бесхозные вороньи гнезда А на Татьянин день бьшо и снежно и солнечно. Должно, к раннему прилету птиц и дождливому лету.. Впереди еще будут четыре весны — света, воды, травы и цветов. Зазеленеет лес. Проснутся краски буйного цветения. А пока не пропустить бы первые подснежные цветы! Их — подснежников —
111
около восьми имен, они соседствовали на Земле еще с ледниками в незапамятные времена. Л первенец, быть может, не столь уж красивый, но долгожданный, появится в середине марта — желтоголовая мать-и-мачеха. Она раньше других украсит грязные склоны пригорков. Неприхотлива. Скромна. Листья снизу мягкие, теплые, а сверху — твердые и холодные. Потому и дано ей такое имя — греет оно и холодит...
Как жаль, что я раньше мало обращал внимания на пробуждающуюся по весне землю. Все куда-то спешил. Все некогда. Вдохну хмельной запах сырой земли, гляну наскоро на влажные облака — вот и все наблюдение. Хило. Невесело. Приходится сознаться, очень мало знаем мы о том, что попадается нам по дороге, вовсе не требуя выезда за город. Только опусти к земле свой внимательный взор. И совсем необязательно читать специальную литературу. Излишние знания порой заслоняют собою наше чувственное восприятие. Но одно чти непременно: бери на душу все беды и радости природы.
Хочется найти выход из духовной спячки. Жду весны, как избавления от зимнего плена. Несмотря на то что весна, как всегда, принесет с собою депрессию. Встревожится сон. Нападет томление духа... Скоро, уже скоро зацветут по апрелю ольха, орешник и развесят в лесу свои сережки. И как важно найти в себе силы, чтобы погрузиться в весенние заботы, чтобы вместе с природою одолевать свои великие и малые хвори. Надо отыскивать перемены в природе, высматривать шествие весны по лесу. Даже идучи с работы домой, как бы тяжко тебе ни было...
Всякий год к первой встрече с весною я вешаю на стену календарь, расписанный поденно, как расписание уроков, чтобы душа натыкалась на драгоценные даты, сроки и факты, чтобы обретала духовную опору в ежедневном течении жизни, чтобы обарывала чувственную слякоть.
С годами все медленнее вершится во мне поворот на весну, но она желанна по-прежнему. Пусть набрасывается недомогание, слабеет тело, ты все же не упусти эти сладкие мгновения, слушай первых птиц, отыщи первый цветок, дыши пряным ароматом еще обнаженного леса... Да, вот уж воистину когда всею шкурою своею ощутишь немоту чувств! Как не достанет тебе былой зоркости, не хватит остроты обоняния.
112

Пронзительно все, что уходит. Будешь биться о стену Времени, но не вернешь его. Верна русская поговорка: "Весна да лето — пройдет и это "Ив отчаянии хочется мне выкрикнуть в мир слова Северянина: "Звените, вешние дубравы! Расти, трава! Цвети, сирень!.. Виновных нет, все люди правы в такой благословенный день!"
1985 г., А., 59 лет.
7. Писание рассказов о природе может побуждать к изу
чению природы, к "погружению" в природу с опорой на
определители, атласы и т. д.
8. Возможно порой почти целиком списывать с натуры в
рассказ (очерк) события, сценки, разговоры, собственные
переживания. При этом, однако, важно, чтобы автору было
глубоко созвучно то, что он берет целиком из жизни, чтобы
волновало, представлялось характерным для жизни. Тогда
это может стать (даже почти без прибавлений) законченным
творением и для других Читаем, например, пациентам место
из очерка В. А. Гиляровского "Жизнерадостные люди"— о
происхождении чеховского "Злоумышленника". А. П. Чехов,
разговаривая с мужиком, который отвинчивал на рельсах
гайки, прямо записывает за ним некоторые его выражения,
а мужик этот говорит: "Нетто я все гайки-то отвинчиваю? В
одном месте одну, в другом — другую... Нешто мы не по
нимаем, что льзя, что нельзя?"1.
Таким образом, даже гениальная проза может быть "лишь" искусством выбора, подобно творческому поиску выразительных предметов природы (камней, корней, сучьев и т. п.).
9.Следует обратить творческое внимание пациентов и на
их сновидения, в которых нередко обнаруживается материал
для будущих рассказов. Сновидение своим содержанием ино
гда успокаивает или предупреждает о какой-то опасности
(приснилось, например, что сделал то, чего ни в коем случае
нельзя делать), обращает внимание на то, что в голову не
приходило в состоянии бодрствования (для психастеника это
предстает в сновидении в реальных полнокровных красках,
Гиляровский В А Москва и москвичи, — М Моек рабочии,1959. С. 354
13
для шизоида — нередко символически). Пациентам важно рассказать о защитно-благотворной "работе" сновидений, помогающих порой ориентироваться в себе и в жизни. Важно при этом, сообразуясь с мироощущением пациента, не всегда следовать слепо стихийной природе сновидений, слушаясь их и веруя им. Не толковать их лишь односторонне-психоаналитически, но и, особенно в случаях реалистического мироощущения пациента, человечески-осознанно ''поправлять" сновидения, отшелушивая полезные ядра, подобно тому, как из букета прозрачно-разноцветных дневных мечтаний выбираем самые жизненные бутоны.
10.В некоторых шизофренических случаях пациенты
упорно не откликаются прозой на все пожелания-советы, но
с охотой пишут прозу "по картине", художественной фото
графии врача, сестры, товарищей по группе или, наоборот,
рисуют картины по рассказу, эссе, стихотворению в прозе
Вот слайд автора "Лесная герань" и написанное по слайду стихотворение в прозе пациентки Ю , 60 лет (илл. 1).
Что говорит кустик цветов "Лесная герань " Путник лесной! Я не могу одарить тебя страстью, только лишь нежностью. Можешь сорвать, можешь просто взглянуть на меня Только прошу, не пройди равнодушно. Страсть потоком, лавиной бушует, заглушая все звуки, опаляя крылатою вспышкой огня, но потом угасает. Нежность — тихая Вечности Песня — как источник, в глубинах хранящий свои Светлые Воды, даже в зимнюю пору под корочкой льда 1981 г.
11.Дефензивным пациентам, дабы начали творить, часто
важно подчеркнуть свободу, отсутствие рамок творчества.
Есть емкое слово "эссе"1, означающее такой очерк, этюд,
набросок, внутри которого автор волен смешивать
непринужденно научные суждения с художественными об
разами, стихотворными строками, музыкальными нотами,
математическими формулами, рисунками, лирическими
воспоминаниями и т. д. Суть эссе — подчеркнуто индивиду
альное, свое отношение автора к различным вещам, явле
ниям, без которого эссе рассыпается.
1 От франц essat — опыт, набросок 114

12.Бывает, первый рассказ (эссе) неожиданно рождается
после дол1их неудачных попыток в ответ, казалось бы, на
обычное движение души врача (но на самом деле глубоко
психотерапевтическое, как выясняется потом). Так, пациент
Р., 28 лет, с острой стеснительностью, трудностями общения
(особенно с женщинами) около 2 лет не мог выразить себя в
рассказе (эссе). Получив от меня открытку из молдавской ко
мандировки, где я заметил, что под окном гостиницы в пру
ду кричат от любви лягушки, как-то проникся этим, ощутив
"вездесущность любви", четыре дня находился под "туман
но-приятным" впечатлением этого и написал эссе.
Летняя природа похожа на тридцатилетнюю женщину. В ней нет весенней застенчивости юности- Когда жарко, сухо и ветрено, она полна прелести своего возраста. И шумит под ветром, уже имея опыт жизни и зная о смерти. Но зная умудренно, уверенно. И в ней чувствуется плоть.
30.05.1983 г
13.Возможно советовать пациентам читать литературу о
том, как писать рассказы, очерки, но важно предупредить,
что даже в советах знаменитых писателей редко подчеркива
ется важнейшее для нас — научиться писать по-своему. Для
того чтобы писать по-своему, и жить надо по-своему,
и читать прежде всего свое. Так, в душевно-искренней,
тонкой, важной для наших пациентов беседе К. Г. Паустовс
кого с молодыми писателями, например, утверждается, что
каждый прозаик должен знать поэзию, "знать все инто
национное богатство, которое заключается в поэзии"1. По-
моему, эта "пчелиная работа" (К. Г. Паустовский), важная,
видимо, для шиз отимн о-романтического писателя, совсем
не обязательна для прозаиков иного склада. Лев Толстой во
обще не помышлял об архитектуре творчества. Он думал,
страдал и только старался записывать это как можно точнее.
14.В прозе своей шизоидный или шизофренический
пациент чаще обнаруживает романтическую отрешенность,
1 Па>стовскии Константин О новелле Стенограмма#6Ьеды feТ. Паустовского на тему "Рассказ как жанр художественнв?нлитер*гурьГ 22 марта 1946 г. - Новый мир - 1970. - № 4. - С \2Щ%№ «/. ;
115
философичность, циклоид — бытовую печаль, богатство событий, юмористические ситуации, сочные краски жизни (наслаждение охотой, рыбной ловлей, лыжной прогулкой и т. д.), психастеник — нравственные искания, переживания-раздумья, в которых нередко тонет действие, и нельзя мешать этому самовыражению природы характера.
15. Циклоид и шизоид нередко благодаря отличной па
мяти и собранности, вынашивают рассказ в голове, а потом
записывают на бумагу. Психастеник обычно неспособен на
такое '"вынашивание" до конца, он создает рассказ в работе
с бумагой: только тогда приходят образы, слова. Пусть каж
дый работает по-своему.
16. Некоторые писатели полагают, что средняя или пло
хая память исключает возможность интересного, глубокого
писательского труда. Пациентам стоит объяснить, что это не
так. А. П. Чехов вынужден был постоянно записывать в за
писную книжку сюжеты и фразы для рассказов. Есть хорошее в
плохой (средней) памяти многих дефензивных людей: она не
задерживает механически в душе ненужное, трафаретное, помо
гает углубиться в немногое, значимое для тебя, думать, чув
ствовать не по шаблонным, механически воспринятым схемам,
а в соответствии со своею духовной индивидуальностью. Глав
ное для человека — то, что делает его человеком и чего никогда
не заменит справочная машина. Это способность по-своему обоб
щать, "сопрягать" мысли (как пришло это во сне Пьеру Безухо-
ву1) Мишель Монтень пишет в "Опытах" ("Les Essais") "Если я
и могу иной раз кое-что усвоить, то уже совершенно неспосо
бен запомнить прочно. Поэтому я не могу поручиться за досто
верность моих познаний и в лучшем случае могу лишь опреде
лить, каковы пределы моих познаний о вещах в данный момент.
Не следует обращать внимания на то, какие вопросы я излагаю
здесь, а лишь на то, как я их рассматриваю"2.
17. Следует, однако, советовать пациентам, нуждающимся
в этом, записывать, не стесняясь, дома, в пути в карманный
блокнот слова, образы, что приходят в голову для рассказа
(очерка), зреющего в душе, а потом распределять листки эти в разные конверты, на которых значатся предположительные названия вещей. Потом расклеивать листки на листах бумаги, чтоб легче было "сложить" все это, переписывая, в рассказ.
18. Вовсе не обязательно иметь всякому пишущему прозу
"фотографическую", "следовательскую" наблюдательность.
Грэм Грин в одном рассказе смеется над молодой писатель
ницей с "рассеянным взглядом", которая разговаривала за сто
ликом в ресторане с женихом и, занятая только своими мыс
лями, не заметила экзотических японцев, обедавших рядом.
Издатель же ее, видите ли, говорит о "все проникающей силе
ее наблюдательности"'. Специально приводим пациентам этот
рассказ как пример одностороннего понимания писательской
наблюдательности. Дело в том, что многие дефензивные люди
живут жизнью духовно-внутренней, не схватывая "следова
тельски" вокруг себя какие-то события, весьма интересные
экстравертам. Они зато в это же время подробно-наблюдатель
ны в отношении своих внутренних переживаний, высматривая
там тонкости и движения, каких не знает человек, чувствен
но-фотографически всматривающийся в окружающее.
19. Дефензивным пациентам с рассеянностью-невнима
тельностью к тому, что их окружает, слабой чувственной, ме
ханической памятью следует, однако, время от времени наме
ренно-внимательно смотреть вокруг на людей, природу, дома
и записывать тут же в записную книжку непосредственные
чувственные впечатления. Записи эти могут стать деталями для
рассказов, очерков, прибавляя хотя бы крошки, искры живой
жизни к внутренним размышлениям-переживаниям "отрешен
ного" автора. Например, пациент Е., 48 лет, записывает в
книжку: "1 февраля 1984 г. Москва. 16.30, но уже нетемно.
Мягкое солнце, голубое небо и скрипучий снег. Одно окно
белого многоэтажного дома горит от солнца золотым огнем"
20. Когда, в каком состоянии писать прозу? Творческое
вдохновение различно по своей структуре у разных
дефензивных пациентов. Многие из них считают необходи
мым для истинной работы "критерий душевного равнове-
18.
18.
'Толстой Л Н. Война и мир Т 3—4 М Худож лит, 1968. С 279
1 Моитснь Мишель. Опыты Книги первая и вторая. Пер с франц. — 2-е изд. М . Наука, 1979. С. 356
116
1 Грин Грэм Невидимые японцы // Поёздкл за город. 1967 С 55—58
М Правда,
17
п
сия", как назвал это С, 49 лет, поскольку иначе трудно лечебно выразить в творчестве свою индивидуальность (она подавляется, размывается возбуждением или угнетением, остановкой духовной жизни). Пациент С. пишет автору в письме (11.04.1982 г.):
"В самом деле, больной в угнетенном состоянии не склонен к работе, и это понятно. Л вот в депрессивном, скажем, возбуждении он лихорадочно берется за перо и работает, распаляя возбуждение и тем самым ухудшая состояние. Я по-прежнему считаю, что написанное в таком состоянии оказывается вздором в личностном плане. Но это не значит, что в таком состоянии нельзя или не нужно работать. Нужно/ Но подвигать себя к равновесию, а не к усилению возбуждения, не плыть по его волнам. И тогда в наступившем равновесии или просвете пригодится как сырье и написанное (вообще сработанное) в болезненном состоянии, будь оно возбуждением или тоской, или «простудой». Надо работать".
21. Тем, кому трудно "сдвинуться" — начать писать, ког
да уже сел за стол, помогает вдохновиться на собственное
писание предварительное "вчитывание" в малые объемом
художественные вещи; средневековые японские трехстишия
(хокку), китайская пейзажная лирика, стихотворения в
прозе (Бертран, Бодлер, Тургенев), миниатюры Пришвина
и т. д. Даже если это малое объемом произведение не созвуч
но пациенту, оно может вдохновить-подгвинуть на с в о е.
22. Возможны и устные рассказы (очерки) с таким же
обсуждением в группе, как рассказ написанный (что кого
здесь тронуло, что созвучно, что здесь не мое). Это трудно
для психастеников, шизоидов, но циклоиды, многие
шизофренические пациенты нередко предпочитают импро
визацию работе над прозой.
Творческая фотография
Творческая (художественная) фотография в отличие от ремесленнической есть выявление, отражение в снимке душевной особенности фотографирующего. Камерой художник-фотограф отбирает свое, помогающее понять себя, испытывает вследствие этого вдохновение-отреагирование. Снимать следует не то, что принято, не то, что просто вок-
118
руг, а то, что уже в душе. Лишь вдохновение даст тот невидимо-тончайший поворот, угол съемки, что высветит душу снимающего.
Некоторые "механизмы"терапевтическогофотографирования
1. Художественная фотография отличается от живописи
тем, что, сдерживая, ограничивая художника объективом, не
дает размахнуться фантазии или хотя бы поменять местами
два дерева. Но в этой документальности содержится особен
ный терапевтический момент. Тяга инертных, дефензивных
пациентов к истории, прошлому семьи, традициям, всему
тому, с чем так трудно расставаться, удовлетворяется здесь
целебно именно фактом документальности (например: "а
кофту эту умершей уже бабушке купили тогда в Даниловс
ком универмаге"). И уже наперед пациент с камерой в руках
чувствует себя в некотором роде серьезным летописцем, о
снимках которого скажут когда-нибудь хотя бы его правнуки:
а ведь здесь ничего не придумано, все точно так и было целых
сто лет назад. Нашим пациентам основательно помогла прочув
ствовать этот терапевтический момент книга С. А. Морозова'.
Когда сейчас, в тысячный раз, смотрим в этой книге, на
пример, фотографию М. Дмитриева "В «голодный год». Об
щественная столовая (Н. Новгород, 1892)" с настоящими (не
нарисованными) крестьянами с блестяще-голодными испод
лобья взглядами в сторону фотографа, то снова ежимся от
того, что вот это все так точно и было. Таким образом, "огра
ниченность" художественной фотографии диалектически
оборачивается ее преимуществом над живописью.
2. Пациенты, особенно в дефензивных малопрогредиент-
но-шизофренических случаях с деперсонализационными
расстройствами, месяцы и годы сопротивляются предложе
нию фотографировать. Когда же, наконец, приносят в груп
пу первые свои слайды, чтобы не слышать больше упреков
и не "выкручиваться", придумывая объяснения, вникают в
разговоры в группе о личностных особенностях их слайдов в
М.: Ис-
119
1 Морозов С. А Русская художественная фотография. 2-е кусство, 1961. .-j^. ; >и ,ч.;,. , , , .^-4
сравнении со слайдами товарищей по группе, только тогда начинают они чувствовать это свое и испытывать облегчение от общения со с в о и м и слайдами, от съемок. Отныне практически любое аффективное расстройство они способны смягчить общением с самими собой в слайдах, в фотографиях, в съемках природы, любимых углов своего дома (при этом "снимать" возможно не только фотоаппаратом, но и просто глазами). Теперь, когда им тяжко, они стремятся не к врачу, а в лес с камерой или к своим фотографическим архивам. И то, что в "мерзком" состоянии "ускользания своей личности" выходят "характерные", свои слайды, говорит лишь о том, что это зловещее прежде "ускользание личности" — кажущееся, наносное, не такое уж жуткое
Подобное случилось с пациентом С, 49 лет, который серьезно помог понять автору лечебный эффект творчества (в том числе фотографического) как возвращение к самому себе из тягостного ощущения размывания, ускользания индивидуальности в аффективном расстройстве [Бурно М. Е., 1981]. В течение 2—3 лет С. сопротивлялся советам фотографировать. Поскольку все напоминали ему (как бы невзначай), что аппарат стоит всего 15 рублей, С. купил, наконец, дешевую камеру и сделал слайды — только для того, чтобы "отчитаться". Когда же показывал слайды в группе на экране, сравнивал их с "покупными" слайдами-пейзажами, слайдами товарищей, слушал, что говорят в группе о его слайдах, обнаружил то, что его "ошарашило". Да, иные слайды профессиональны, технически неизмеримо выше его слайдов, но его слайды — это его слайды, ему свойственные, по-своему снятые, и от этого сразу ощутимо спокойнее, увереннее стало на душе, появилось несомненное чувство опоры, а это-то и есть в лечебном отношении главное. Вот два слайда С, которые он считает в этом смысле свои ми (илл. 2, 3).
3. Поначалу снимки (слайды) могут быть просто продолжением целебного общения с природой (дома, на экране), но потом все сильнее обнаруживается осознанное терапевтическое действие своего в слайде.
4 Прочувствовав по-своему с помощью фотографии знакомые деревья, дома, заборы и т д., пациент острее тя-
120
нется теперь ко всему этому, подробнее, эмоциональнее привязывается к жизни Так Е , 48 лет, полюбил старое горбатое дерево за своим окном только после того, как снял его, и в снимке ощутил, осознал свое теплое к нему отношение. Горбатое дерево "сделалось родным".
5. Постоянно фотографируя, пациент и без фотоаппарата
в руках со временем по привычке начинает смотреть вокруг
по-своему, невольно терапевтически ищет созвучное
ему, например, в природе.
6. Многие увлеченные фотографией пациенты, вынужден
ные (нет условий и времени) отдавать печатать снимки в фо
толабораторию, рассказывают, что это почти постоянное за
таенное ожидание дня получения снимков, тлеющее в душе,
временами разгораясь, целебно поддерживает-поднимает их
месяцы и годы. Пациент, среди профессиональных дел и до
машних забот ожидающий встречи со своими снимками, в
сущности, ждет встречи с самим собой, целебно проясняющей
его расстроенное настроение схваченной в снимках собствен
ной душевной определенностью-самобытностью.
7 Слайды и фотографии растений, птиц, валунов и т. д., ограничивая все это рамками кадра, помогают всмотреться в это природное и теперь уже личностно преломленное и сообщают тем самым этим предметам, явлениям природы особую целебную прелесть. Нередко не заметишь в природе, что какой-то скромный цветок, окруженный пышным разноцветьем, так прекрасен, а на слайде в темноте вечера это видно И вот пациент, обогащенный слайдом этого цветка, уже и в природе видит теперь его по-новому, с известным терапевтическим тяготением к нему.
Практические советы
1 Творчески-терапевтическое воздействие съемки обычно усиливается одновременным записыванием в книжку предполагаемого названия снимка и даже очерка, сопровождающего будущий снимок Позднее, общаясь со своим снимком, слайдом (как и записью в книжке), пациент часто испытывает то вдохновенно-просветленное состояние возвращения к себе самому, что охватывало его и во время съемки.
2. Следует специально объяснить пациентам, что любой творческий снимок (слайд), будь там хоть гусеница на листе
121
дуба, — есть "автопортрет" в том смысле, что снято это по-своему, отражает индивидуальность, особое настроение фотографирующего. Вот слайд и снимок, которыми автор побуждал пациентов к фотографированию (илл. 4,5), и "ответные" снимки и слайд пациентов (илл. 6—8).
3.Различные фотографические камеры (в том числе са
мые сложные, дорогие) есть лишь технические "пристрой
ки" к глазу человека, дабы запечатлеть духовно созвучное
ему. Таким образом, хотя, несомненно, через терапевтичес
кий снимок пациент приобщается к современному техничес
кому прогрессу (без которого невозможна сегодняшняя фо
тография), он не должен забывать, что само
фотографическое творчество совершается не в технике, а в
нем самом. Автор писал пациентке Л., 31 года, с высокой
степенью близорукости (06.08.1982 г.):
"Конечно, тонкости, полутона изображения, мягкость-прозрачность пейзажей зависят от качества фотокамеры, но главное для нас — настроение, индивидуальность — возможно выразить любой, самой дешевой, самой "детской" камерой. Это даже особенно интересно — выразить себя самым примитивным аппаратом, подобно тому, как художник может необычно интересно выразить себя какими-нибудь "хозяйственными", "кухонными " красками или рисуя на клеенке, как Пиросмани, или орудуя первобытным резцом. В этом смысле главное наше даже не зависит от небрежной работы лаборанта, печатающего снимки с негативов разной плотности на одной фотобумаге. В то же время самая технически-качественная фотография может быть банально-трафаретной, как и написанное на ее обороте поздравление. В наше время фотолюбительства и дешевизны простых камер фотоаппарат можно сравнить с авторучкой (сидящей у каждого в кармане), которой можно записать ерунду, а можно свое, интересное многим и важное для себя самого душевное движение ".
4.В некоторых случаях упорного сопротивления терапии
творческим фотографированием помогает предложение пона
чалу "фотографировать" близкое себе в природе глазами, без
камеры, как советует это фотограф-художник С. В. Мараков:
"даже без фотоаппарата снимать» глазом окружающие объ-
122
екты, быстро укладывая их в невидимые рамки предполагаемого кадра"1 Когда пациент "снимает" таким образом, например, рыхлый снег на желтых листьях клена или бабочку-крапивницу на пижме и испытывает при этом душевное смягчение, ему легче представить, как поможет целебно фотоаппарат.
5. Многим психастеникам, циклоидам важно знать (хотя
бы в объеме школьных учебников ботаники, зоологии) то,
что снимаешь (как важно знать то, о чем пишешь). Они глуб
же, вдохновеннее любят природу, изучая ее научно, как
больше любят людей, занимаясь характерологией. Других па
циентов (чаще шизоидных и шизофренических), напротив,
вдохновляют непонятность, космическая символика растения
или насекомого, и из терапевтических соображений не следу
ет их "приземлять" в их творчестве советами изучать ботани
ку, энтомологию и т. д. Здесь все глубинно-индивидуально, и
случается даже естес!венник ради целебного таинственного
общения с цветами знать не хочет их анатомических деталей.
6. Музыкальным пациентам советуем снимать то, что со
звучно их любимым мелодиям (особенно тогда, когда они
только приступают к фотографированию). Можно, наобо
рот, подбирать музыку к своим уже сделанным слайдам и
слайдам товарищей. Тут возможны захватывающие
индивидуальные и коллективно-творческие музыкально-
слайдовые композиции (объединяющие в себе слайды, лю
бимые мелодии нескольких или всех членов группы).
7. Альбомы пациентов с целебными фотографиями и под
писями к ним могут лежать на столе в фойе амбулатории и
всюду, где можно, не торопясь, их посмотреть. Важно также
устраивать побуждающие к лечебной фотографии выставки,
присматриваясь при отборе снимков не к высокому техниче
скому качеству, пугающему неуверенных в себе пациентов,
а к способности снимающего основательно выразить свое
настроение, мироощущение.
8. Когда пациенты скованны в группе, стоит для смягче
ния-оживления "поговорить слайдами". Например, посмот-
Мараков С. В, В природу с фотоаппаратом.—М.: Знание. 1978. С.
реть несколько спокойных слайдов-картин Тропинина или Шишкина, а потом пусть каждый покажет свои слайды, т е. через свои слайды покажет себя другим, как когда-то в Китае рассказывали о себе друг другу, читая вслух свои стихи. Сперва идет тихое (даже без музыки) общение слайдами: смотрим на деревья, цветы, облака, снятые пациентами, врачом, медицинской сестрой, потом возникают восклицания, обсуждение, интерес друг к другу, забота о товарище с проникновением в известное уже по слайдам его настроение, с уважением к нему.
9. Если некогда написать лечебное письмо пациенту, можно в почтовом конверте послать ему фотофафический пейзаж или снимок улицы, выражающий настроение врача и бессловесную просьбу ответить тем же. Побуждать к фотографированию собственными снимками следует порой неустанно, поскольку часто не знаешь, какой именно снимок тут подействует Так, терпеливо посылал пациентке Л., 31 года (с высокой степенью близорукости, с тягостными аффективными расстройствами), в домашней переписке разные свои снимки, больше пейзажи Только один снимок из 14 (посланных ей за 2 года) — старый дом и старое дерево рядом в Риге — вдохновил ее купить фотоаппарат. Она стала думать теперь о старинных домах в том месте Москвы, где живет, и захотелось "оставить", снять их аппаратом по-своему. Вот этот снимок автора и рядом один из первых снимков Л. (илл 9,10).
10 Научиться фотографировать по-своему помогает изучение душевных особенностей, типологии характеров. Пациенту важно почувствовать, какие художники в широком смысле (и в том числе живописцы, фотографы) созвучнее ему, чтобы совершенствоваться именно на этом духовно-творческом пути, не бежать насильно-искусственно от себя.
11. Дефензивный циклоид в творчестве тянется (сообразно особенностям душевной защиты) к светлому, уютному спокойствию, естественно-ярким краскам, как бы растворяя тревогу-напряженность (это так и видится в слайдах) в слиянии с природой (например, просторной голубой рекой и светло-зеленым полем, залитым вечерним солнцем), в мягком синтонно-уют-нсм восприятии людей (портреты, жанровые сцены), в живо-писно-гурманистических натюрмортах (илл. 11, 12)
124
12. Психастенические, астенические пациенты близки де-
фензивным циклоидам стремлением к спокойной мягкости, к
реалистическим формам, но в отличие от циклоидов выказы
вают в творчестве тягу не к открытым светлым просторам, а к
камерным скромным уголкам природы и быта (как бы для
уютной защищенности). В то же время в этом тревожно-мяг
ком, нежном изображении купальницы у подножья дерева
или одухотворенного подберезовика звучит земное нравствен
ное размышление, порой аналитическое раздумье о едином
плане строения живого ("у лягушки тоже глаза"), о том, как в
жизни домашних птиц светится нечто, похожее на челове
ческое, и т. д. Все это трезво-реалистически, без шизоидной
символики-философичности, без тени зловещей черной пусто
ты, страшной для психастеника (илл 13—14).
13. Фотографии, слайды шизоидных, многих ананкасти-
ческих и шизофренических пациентов (как и поэзия, проза,
живопись) нередко выразительно отличаются от циклоид
ных, психастенических, астенических именно звучанием все
ленской трагедийности, зловеще-символической фафики и в
ветках деревьев, и в силуэтах домов, и в самых обыкновен
ных домашних предметах. Нравственно-гармоничному культу
Аполлона (в творчестве циклоидов, психастеников) здесь
противопоставляется культ Диониса с мотивами зловещих
мистерий, мефистофельской философичности. Высокое небо,
окно, выходящее как будто бы прямо в космос, в котором
так хорошо раствориться, подмосковный пейзаж в дзен-буд-
дийском духе, сказочно-фиолетовая кошка в вечерней старой
чопорно-средневековой Риге — таковы обыкновенно слайды
шизоидов, многих ананкастов, шизофреников. Внутренней
своей самозащитой эти пациенты, как лермонтовский Парус,
ищут покой в опасности, в тревожных картинах ("как будто в
бурях есть покой!") Пациентка Б., 31 года, объяснила свои
слайды, наполненные тревожными облаками, тем, что все же"
в этой стихийной тревоге неба — жизнь" "хоть чувствуешь,
что по-настоящему живешь, коли боишься". В то же время:
слайды (фотофафии) мягких психастеноподобных шизофре
ников с деперсонализационными расстройствами часто весь
ма напоминают психастенические работы, отличаясь от них
более острой тревожной напряженностью и одновременно j
большей суховатостью, блеклостью (илл. 15—17).f
125"
14. Дефензивные истерические психопаты обычно ярко выказывают в своих снимках стремление восхищать своей необычностью Это следует поощрять как свою манеру самовыражения, действительно многих восхищающую, но при этом подчеркивать, что в житейских отношениях с людьми надо, напротив, вживаться в свою противоположность — скромность, застенчивость. Этим возможно добиться в жизни гораздо большего, нежели крикливой демонстративнос-тью. Вот снимок пациентки Д , 56 лет (илл. 18)
15 Советуем некоторым дефензивным пациентам, испытывающим духовное созвучие с какими-то своими писателями, художниками, музыкантами, отправляться с камерой в те места, где когда-то жили эти люди, и там снимать, проникнувшись их настроением, снимать так, чтобы березы, ивы на снимках таили в себе пушкинское, чеховское, левитановское.
16. Один из простых способов помочь пациентам ощу
тить, что фотографическое творчество, как и всякое творче
ство, есть путь к людям, — это научить их дарить друг другу
свои фотографии и слайды
17. Следует подсказать пациентам, что с небольшой каме
рой возможно всегда быть вместе, положив ее в портфель
или в карман, чтоб не жалеть, что нечем запечатлеть неожи
данную встречу с духовно созвучным.
Графика и живопись
Терапия графикой, живописью возможна и без помощь уроков специалиста-художника, потому что цель этого ;| занятия — не в создании истинных произведений искусства, а в стремлении выяснить, подчеркнуть свою индивидуальность, хотя бы время от времени, в том числе и с помощью карандаша, фломастера, кисти1. Известный в психотерапии, психологии проективный рисунок служит для другого — для выявления конфликтов, проблем
1 Впрочем специалист может быть здесь замечательным помощником, особенно специалист, не рашюд>шныи к проблеме терапии рисованием с опорой на душевные особенности рисующего Таков А В Свешников (1981) с которым по временам сотрудничаем.
126
преимущественно невротического пациента [Кабанов М. М., ЛичкоА Е.Смирнов В М., 1983, с 246]
Некоторые "механизмы "терапии графикой, живописью 1 Рисование (например, карандашом, фломастером в карманную записную книжку) может быть так же доступно пациенту в любом месте, как и запись в книжку, и приносит нередко такое же мгновенное симптоматическое смягчение душевной напряженности, связанное прежде всего с опорой на свою духовную особенность, намеченную, всплывшую, засветившуюся в рисунке.
2. Постоянно рисующий пациент невольно, по привычке
уже, приглядывается к краскам и линиям вокруг (вот бы
это нарисовать1) и таким образом постоянно целебно выяс
няет, подчеркивает свою духовную индивидуальность со
звучным ему и "привязывается" крепче к окружающему
3. Этому более тесному "привязыванию" к жизни особен
но способствует писание красками, смешивание красок,
обостряя, "поджигая", "воспаляя" (сколько это возможно)
нередко блеклую чувственность дефензивных пациентов.
4. Лечебно-творческий рисунок в группе на заданную
тему (например, "Дом, двор моего детства") дает возмож
ность сразу же, через несколько минут рисования, в выстав
ленных вместе рисунках увидеть каждого члена группы в его
рисунке и яснее — себя самого через сравнение с другими.
5.Бывает, попытки рисования, живописания не дают
серьезного терапевтического эффекта, но, высвечивая
индивидуальность, оживляют иные целебные творческие
способности
Практические советы
1 Врач и медицинская сестра прежде всего сами должны показать в группе, как это просто — нарисовать свое Для этого требуется только вдохновенное стремление передать свое переживание, не задумываясь над тем, как это сделать Рисуем (как и фотографируем, пишем) не для того, чтобы создать произведение искусства, а для того, чтобы лучше видеть мир и себя в нем Все это обычно делается со снисходительно-теплым отношением к неумелости рисовальщиков Вот рисунки автора, психотерапевтической медицинской сестры Е Ю. Будницкои и
127
попытки пациентов выполнить задание на эту же тему. "Дом, двор моего детства" (илл. 19—24).
2 Темы рисунков, картин могут быть разнообразнейшими — лишь бы выразить себя. "Пейзажи моего детства", "Цветок, который мне нравится"; "Любимые игрушки детства", '"Животные, которые мне по душе"; "То, что мне неприятно" и т д.
3.Дабы легче было найти, высветить себя в рисунке, в
живописи, целесообразно уже на почве знакомства с типоло
гией характеров всмотреться в группе с помощью альбомов и
слайдов в синтонные особенности древнегреческого искус
ства, шизотимные — древнеегипетского, эпитимные — древ
неримского [Краснушкин Е. К., 1960]. Все это для того, что
бы прочувствовать, что мне созвучнее, куда я ближе по
особенностям собственной характерологической манеры ри
сунка, живописи, чтобы быть собою и здесь. Для этого полез
но также увидеть вечность этих трех важных (но еще не всех)
характерологических линий в искусстве, как продолжаются
они в веках и в картинах сегодняшних мастеров.
4.Усмотреть характерологические особенности пациентов в
графике, живописи, возможно, помогут врачу следующие
наблюдения. В работах психастеников обычны реалистическая
тревожно-неуверенная нежность, нравственная сосредоточен
ность, земной размышляюще-одухотворенный лиризм. Пере
живания дефензивных циклоидов изображены с синтонно-
уютной, душевно-земной размашистостью Дефензивные
шизоиды обнаруживают в рисунке, в живописи философич
ность-символичность или сновидность. У дефензивных мало-
прогредиентно-шизофренических пациентов философичность
звучит чаще сюрреалистически, неземной реалистичностью,
зловещей и нежной. Примером такого нежного реалистичес
ки-неземного изображения служит картина пациентки Г , 41
года, нарисованная в духе боттичеллневских граций в ответ
на посланную ей фотофафию автора с бабочкой в траве и
незаметно-мягко вмещающая в себя эту бабочку (илл. 25—26).
В работах дефензивных эпилептоидов обычно все слишком
напряженно выписано, слишком как в жизни — и потому
нет той циклоидной, психастенической неуловимо-волшеб
ной, мягкой реалистической духовности-одухотворенности в
128
самой плоти жизни и нет шизоидной изначальной духовности-одухотворенности в искусственной, неживой плоти Этой "слишком деталью" эпилептоидные работы нередко успокаивают некоторых неуверенных в себе психастеников, циклоидов, шизоидов (опора на реальные, "твердые" подробности), но иных дефензивных пациентов могут привести в негодование. В рисунках, картинах истерических психопатов обнаруживаем неаутистическую холодновато-яркую чувственность, демонстративность красок, позу
5. Нередко приходится помогать пациентам выбираться из формалистических "клеток", "темниц", в которые они прежде уже заперли свою духовную индивидуальность. Дефензивные в отличие от нравственно-пустых психопатов, выхоло-щенно-манерных шизофреников наполнены переживанием неполноценности, нравственными заботами, им есть что сказать людям тепло, от души. Однако, боясь раниться, некоторые из них уходят в стихийном творчестве в эстетски-холодноватую формалистичность изображения, копирование чужих картин, и эти заборы-маски не столько прячут от людей их муки, сколько усугубляют душевную напряженность, затрудняют общение с людьми через творчество. В таких случаях надо помочь пациенту работать по-своему, искренне, проще, одухотвореннее, рассказывая именно о своих сокровенных переживаниях. Случается, даже в солидном уже возрасте пациент осознает, что мешало ему раньше истинно творить, и работает теперь по-новому, с облегчением, вдохновенным просветлением. Начавший осознавать это в нашей домашней переписке, в живых беседах и в групповой работе пациент А., 59 лет, художник-оформитель, писал мне (05.05 1979 г.):
"В композициях, рисунках терял маемое, уходил в деталь, которую разделывал под орех Вот как "Перо с каплей" Что в этом? Ремесло Мастерство пустяка (...). Я ничего не мог. Зато блеск и сияние перло, как с оклада (...). Таким я был всегда и во всем. Я долго после морского училища (которое не закончил, — М. Б.) шлялся по паркам в морской форме, но вот плавать не умею и по сей день Ни одного точного термина, ни одного морского навыка (...). Во всем я предпочитал живому искусственность. Редкие выпады в душевность, как редкие ак-
5 Н Е Бурноjig
ваэтюды, не стали судьбой. Художником (мокрая акварель) не стал. Зато сделать сухую каллиграфическую роспись с формальными завитками и виньетками умею Педант, конкретист, скрупулезник и еще медлительный самоед. Все это — не что иное как сверхкомпенсация. И я это понимаю как ширму. Особенно ярко это во мне среди чужих (...). Мысль одного из мудрецов Китая: "Верные слова неизящны " Многое утверждает во мне неприязнь к самолюбованию и красивости. Ваши слова на группе только ударили в цель, но цель подготовленную. Вы были правы и своевременны. Много у меня цитат против меня. Да и символизм никогда не любил. Так почему же так цепко сидят во мне элементы этого зла и холода ? Если видишь в опыте других простоту и ценишь ? Так откуда ? Думается, от создания уюта в своем одиночестве, в душевном самолюбивом рисунке моих обид, тревог, неудач жизненных Как оправа моих житейских поражений. Как же не делать капсулу тихой и удобной обителью, как не украшать удобствами (правда, в виде деталек, вензелей и пр. хлама), если в живой жизни теперь не терплю ни фотографий, ни этюдов на стенах, ни дизайна, ни вещей, ни моды, ни красиво одеться. Вот эта привычка не терпеть внешних красот (но галстуки люблю!) ведет напрямую к обратному—к красивости своего душевного жилища ".
Вот две картины А., показывающие случившуюся в его творчестве перемену (илл. 27, 28).
6. В некоторых случаях пациента приходится "выводить" в
рисование из его особенных, живых интересов. Так, например,
пациент, охваченный древнеисторическими размышлениями-
переживаниями, начинает рисовать мамонтов среди пер
вобытной природы и т. д.
7. Нередко удается побудить к собственной терапевтиче
ской живописи серьезными занятиями творческим общени
ем с мировой живописью.
8. Сильнее потянуться к графике и живописи нередко
помогает чтение литературы о видах и жанрах изобразитель
ного искусства, о технике исполнения и материалах. Так,
нелюбопытный, рассеянный дефензивный пациент, узнав,
что духовно близкие ему картины написаны пастелью, раз
глядев в группе впервые пастельные мелки, пробует пори
совать ими и увлекается.
130

9. Когда пациент отказывается рисовать, ссылаясь на то, что увлечен фотографией, стоит посоветовать "Порисуйте* от этого и фотографии будут самобытнее".
Терапия созданием творческих научных и технических произведений
Некоторые "механизмы "терапии научным и техническим
творчеством
1. Эти занятия могут по-своему смягчать, одухотворять де-фензивных пациентов, терапевтически высвечивая в творчестве прежде всего особенности их мышления, смекалку.
2 Некоторых дефензивных пациентов терапевтически захватывает главная особенность малого и большого научного, технического творчества, состоящая в том, что открывается нечто, невиданное доселе, реальностью становится то, что было фантазией, чудом для наших предков. М М. Пришвин замечает по этому поводу, что древний образованный египтянин узнает все наше искусство "в египетском рисунке какого-нибудь спущенного хвоста птицы", но "будет поражен, как ребенок, стеклышком Цейса, позволяющим видеть мельчайший мир и отдаленную звезду"1.
3. Дефензивные пациенты с тягой к научному, техническому творчеству нередко отличаются компенсирующими их неуверенность тщательностью, скромной добросовестностью в делах, их вполне устраивает надежда на даже крошечную находку, "запятую" в науке, технике, только чтобы это была честная "запятая", вплетающаяся в мировую науку, а это порождает чувство бессмертия, сопричастности с учеными мира всех времен Все это располагает к неторопливым любительским наблюдениям и опытам
Практические советы
1 Если пациент — инженер, рабочий, практический врач, учитель — не равнодушен к научному или техническому творчеству в рамках своей специальности, следует подчеркнуть ему, что увлеченность научными, техническими
Пришвин М М Незабудки — М Хтаож лит , 1969 С 94
А н
131
5*
занятиями, кроме всего прочего, может стать для него существенным терапевтическим фактором.
2. Рационализаторские предложения, творческие техниче
ские усовершенствования доступны любому работнику.
Однако для более полного терапевтического эффекта важно
постоянно серьезно осознавать-чувствовать, что делаешь все
это по-своему, в соответствии с особенностями своего
ума, смекалки и что это подлинное чудо — сотворить (хоть в
малом) то, чего еще никогда не бывало.
3. В тех случаях, когда расположенный к научному твор
честву пациент не имеет высшего образования или, напри
мер, будучи инженером, жалеет, что не ботаник, возможно
(не без пользы обществу) помочь ему выразить себя научно-
творчески на досуге. Чаще речь здесь идет о посильной
непосредственной творческой помощи ученым-биологам. Что
бы под руководством профессионального зоолога наблюдать
малоизвестную жизнь каких-то экологически важных для на
шего хозяйства лягушек, ящериц, бабочек, жуков, диплом
биолога не обязателен, довольно серьезного чтения и вдохно
венно-исследовательского "преследования" объекта. В предис
ловии к известному у нас зоологическому справочнику-
определителю авторы отмечают, что специалисты неспособны
охватить исследованиями всей нашей территории, что "ог
ромную и неоценимую помощь науке могут оказать любите
ли своими наблюдениями и находками"'. Так, неизвестна
биология многих бабочек, животных пустынь и т. д. В журнале
"Юный натуралист" специалисты время от времени просят
ребят понаблюдать и записать, каких насекомых и в какое
время они увидят на каком-то цветущем в поле культурном
растении. Подобные задания могут захватывать творчески
многих дефензивных пациентов. Автор вынес из бесед с зоо
логами, что немаловажные для народного хозяйства наблюде
ния за насекомыми возможно проводить и в окрестностях
больших городов. Случается, пациент становится первооткрывателем не известных прежде свойств насекомого, переписывается по этому поводу с заграничными энтомологами. Из энтомологии можно (в таком же научно-любительском духе) перейти в ботанику, фенологию, минералогию и т. д.
4.В терапевтическом любительском научном творчестве
для многих усердных, но в то же время легко истощающих
ся дефензивных пациентов (с опасениями запутаться в море
неизвестного, в книгах) желательна заведомая ограничен
ность поля исследования. Например, изучать жизнь давно
умершего малоизвестного, но созвучного писателя, худож
ника или ученого, о котором осталось мало сведений, или
наблюдать, исследовать одно-единственное насекомое, о ко
тором так мало написано.
5.Следует советовать пациентам проводить научное
исследование природы с записями в дневник и вместе со
своими детьми (даже маленькими) во время путешествий, в
огороде, в саду. К подобным занятиям побуждают многие
книги о природе1. Вот заметки из записной книжки (о на
блюдениях вместе с маленьким сыном за насекомыми), ко
торыми автор подавал пример пациентам.
"23 июля 1976 г. Майкоп.
Поймали трех жуков — носорога, навозного жука и лесного клопа. Посадили в банку с травой, завязали банку марлей. Посмотрим, как будут жить, что будут есть ".
"27 июля 1976 г. Майкоп.
Непонятно — что едят носорог и навозник. А лесной клоп пропал. Посадили в банку еще колорадского жука, бросили ему кусок сырой картофелины. Тут же стал есть ".
6.От терапии научным и техническим творчеством идут
соединительные нити к терапии общением с природой, нау
кой, терапии коллекционированием. Все здесь тесно связа
но, и разделение необходимо лишь для того, чтобы отчетли
вее обозначились рабочие узлы дела.


1 Банников А. Г , Даревский И. С , Рустачов А. К. Земноводные и пресмыкающиеся СССР / Под ред. А Г. Банникова — М.: Мысль, 1971 С 5 {книга из серии "Справочники-определители географа и путешественника"); см также. Плавильщиков Н Н Предисловие к кн . Тыкач Ярослав Маленький атлас бабочек: Пер. с чешек—Прага. Гос педагогич. изд-во, 1959. С 6.
132
1 Пгшвильшиков Н Н. Юным любителям природы.—М.. Дет. лит , 1975. — 303 с , Стрижев А Н Лесные травы — 2-е изд. — М Леси пром. 1979. С. 1921 Верзил и н Н. М Путешествие с домашними растениями—Л Дет. лит., 1970.-367 с.
133
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ ОБЩЕНИЕМ С ПРИРОДОЙ
Два момента помогут дефензивному пациенту открыть свои, целебно-творческий путь к природе Это существенный минимум знаний о природе1 и умение видеть, как по свое -м у люди разного склада воспринимают, чувствуют природу
Существенный минимум знаний о природе (для дефензив-ных пациентов)
А Представление о законах природы, особенно об эволюции, о родстве человека с природой
Б Знание тех животных (например, птиц), расте нии, камней, звезд, которые нас окружают.
Пациенты в группе рассматривают гербарии, ботанические слайды врача и друг друга, слайды насекомых или ландшафтов, узнают, что известная им бабочка называется "боярышница", а вездесущий злак — "ежа", как цветет и т д
"Вот прошлой осенью, — рассказывает пациент Е , 48 лет, — знал только, что желтые и коричневые березовые листья на дорожках лежат, в лесной паутине застряли, а на крылатые семянки берез и их щитки -самолетики внимания не обращал, потому что не знал, что это такое, принимал за случайные "опилки" Теперь же из ботанического атласа знаю о березовых семенах и вижу, как много их всюду на дорожках насыпано и в лесных паутинах застряло В результате богаче стал, потому что еще больше теперь вижу в жизни, всякие думы приходят об этих семенах, о расточительности природы"
Обратить внимание на подробности окружающей нас природы, узнать имена растений, насекомых помогают фотографирование, рисование, описывание каких то угол ков природы, отдельных цветов, трав, жуков, бабочек Рассматривая природу вокруг "по именам", пациенты невольно выясняют свое отношение к определенному цветку, дереву и т д (насколько это близко или неблизко) и через это узнают отчетливее себя самих "Мне лучше уже оттого, что
' Нередко достаточно проникновенного чтения из школьных учебников о том природном, что вокруг нас
134
знаю теперь, что это купавка, а не лютик , — сказала па циентка А 2, 47 лет
В Представление о современных экологических проблемах Пациенту важно осознать, чем объясняется сегоднящнее небывалое тяготение людей к природе Объясняется оно прежде всего тем, что по вине человека существование земной природы и, следовательно, самого человека сейчас под угрозой
Г Знание о некоторых "механизмах" целебного влияния общения с природой на тревожного человека. Отметим кратко эти "механизмы"
Целебно-эстетическое переживание природы нередко выражается в том, что пациент видит в животном, растении или камне нечто человеческое, т е образно, сказочно чувствует с природой глубинное родство, возникает ощущение "природных" сил и "природной" долговечности. Творчество М Пришвина, например, есть нескончаемый рассказ о природном в человеке и человеческом в природе Вот тронул крапиву, "а она, такая старая, кусается по-прежнему, как молодая'4 Или осенний клен, который "как иной человек перед лицом смерти сложит руки на груди, так он сложил свои листья и стоит голый, но совершенно спокойный больше взять с него нечего"2 Филолог Н Скатов в духе сегодняшней озабоченности отношениями с природой отмечает, что у А Кольцова, А Фета, Ф Тютчева "природа явлена в глобальном, подчас действительно первобытно цельном виде" Поэты эти необычно глубоко (хоть и по-разному) ощущали "связи человека и природы, противостояние человека природе и их кровное родство"3
В общении с растениями, домашними животными многие дефензивные пациенты ясно чувствуют незащищенность живого (есть кто-то еще более беспомощный'), возникает потребность ухаживать за цветком, животным, поливать, кормить его, ибо без этого погибнет Пациент проникается
1Пришвин М М Глаза земли Собр соч Т 5 — М Гос изд худож лит
1957 С 665
2Там ж е С 672
Скатов Н Н Русские поэты природы — М Правда, Е980 С 3—4 ^?*
т
целебным чувством ответственности за тех слабых, кого "приручил" (как в "Маленьком принце" Сент-Экзюпери).
Дело не только в том, что чувства домашних животных, особенно во взглядах, движениях, вздохах, напоминают человеческие чувства, но еще и в том, что растение и животное не напряжены истинной тревогой (т е. ожиданием беды в будущем) в отличие от дефензивного пациента [Бурно М. Е., 1981, с. 13]. Страх, свойственный и животным, есть боязнь настоящего, тогда как в истинной тревоге всегда звучит специфически-человеческое переживание за будущее. Самый трусливый пес боится лишь сиюминутной беды, но не завтрашней. И если сейчас ему ничю не угрожает, он заражает нас своей способностью жить сиюминутной радостью бытия. Г. Спенсер подметил, что грациозные движения отличаются высокой свободой, мягкостью. Мы, зрители, как бы "разделяем" телом и душой приятные ощущения, что испытывают совершающие эти движения1. Когда напряженный тревогой дефензивный пациент, придя домой, видит на диване грациозно расслабившегося кота, которому неведомы мелочные тревоги за завтрашний день, он невольно умиляется-заражается этим покоем-безмятежностью
Общение с животными, растениями побуждает пациентов чувствовать-обдумывать единый план строения живого, размышлять о том, что поэтически-мифологическое изображение природы А. Кольцовым и М. Пришвиным так естественно идет многим в душу, умиротворяет и потрясает потому, что содержит в себе реальные зерна, как и все глубокие сказки мира. "Погружение" в живую природу, подготовленное заранее чтением соответствующих книг, терапией творческим самовыражением в целом, может оживить, "поджечь"' (даже субдепрессивно-вялых пациентов) так широко, что вспомнится детство, захочется поделиться об увиденном с товарищами, написать об этом Пациент Р , 28 лет, рассказывает в письме (21.10.1984 г ), как искал в лесу осенью октябрьские грибы после чтения книги В. Солоухина "По грибы", и почувствовал запах прелых дубовых листьев, напомнивший
'Спенсер Герберт Грациошость // Сочинения Опыты научные,
политические и философские Пер с англ — Часть i — СПб Издатель,
1899 С 153. ? -, ,
136
ему детство "Я начал искать желуди. И приятно было держать в руках желудь И было какое-то слияние с природой" Р дал книгу Солоухина пациентке Л , 31 года (из той же группы № 3). "Она сказала, когда мы говорили о собирании грибов, что плохо представляет свинушки и боится их собирать И тогда мне захотелось описать, как я вижу растушую в лесу свинушку И долгое время всплывала во мне эта растущая в лесу свинушка И это как-то очищало душу"
Творческое целебное вдохновение в общении с природой является только тогда, когда ландшафт, деревья, заросли трав и т. д. начинают восприниматься по-своему Пациент С, 49 лет, с детства по несколько месяцев в году жил на даче ("в лесу"), но лечебное воздействие дачного леса ощутил впервые только в процессе наших занятий, обнаружив однажды, что воспринимает теперь "свои картинки" [Бурно М Е., 1981, с. 32]
Общение с минералами, горами намекает о вечности, о материальной неистребимости всего существующего в мире.
Отдельно следует сказать о некоторых особенностях лечебного действия общения с домашними животными' на де-фензивных пациентов.
Самоотверженность многих собак, в любой момент готовых пожертвовать за хозяина жизнью, покоряет наших пациентов.
Собака порой острее близкого человека чувствует отношение хозяина к другим людям, отношение людей к хозяину, чует настроение хозяина и сочувствует ему, прижавшись головой к колену2. Для многих дефензивных пациентов нет ничего выше такого безыскусственного "понимания" и сочувствия
Для болезненно-робкого пациента крупная собака есть серьезная защита Это вдруг благодарно осознает в группе одинокая пациентка, которая, возвращаясь с работы, в страхе всякий раз отпирает дверь в свою пустую квартиру, не спрятались ли там в шкафу, под кроватью воры? По-видимому,
1 Под "домашними животными" здесь разумеются собаки и кошки, поскольку автор лечил в основном городских пациентов См работу "Терапевтическая ценность домашних животных" IFnzgerald F Т 1986]
7 См Лоренц К Человек находит друга Пер с англ — М Мир, 1971 С 123-124, 163
137
самые опасные бандиты так боятся собак потому, что собака не имеет человеческого страха и "невменяема" в самоотверженной защите хозяина Не считаем жутким рассказывать пациентам, как доберман-пинчер, выскочив неожиданно в темноте из кустов, разорвал живот бандиту, что набросился на его хозяйку При этом цветной слайд с доберманом косвенно-мягко наводит на мысль о надежной защищенности рядом Q крупной своей собакой дома и на прогулке
Домашнее животное беспредельно-бесхитростно, бескомпромиссно-преданно, от него не ждешь подвоха, обмана, с ним можно в этом отношении расслабиться, его не трудно понять в отличие от некоторых людей с "двойным дном", в которых, бывает, мучительно запутывается дефензивный пациент Самая тягостная раздражительность многих дефен-зивных порой не распространяется в семье только на собаку "Только собака не раздражает, — удивляется сама себе пациентка А2, 47 лет — Самая понятная мне душа. И люди мне малопонятны, и в книгах, чувствую, чего-то сложного, важного не разбираю, а здесь понимаю все, что она хочет, что нравится ей, и мне хорошо"
Собака в то же время трогает своей беззащитностью, полной зависимостью от хозяина Без него она не может жить своей жизнью (с миской еды, подстилкой, прогулкой), а может лишь прозябать, как бездомные бедняги-собаки То, что миска, прогулка и т д крепко связаны с близкими ей людьми, собака не то чтобы понимает, но по-своему, по-собачьи знает и боится все это потерять Она предана хозяину (хозяйке) и своему дому, где все знает и любит, и сердится, когда кто-то незнакомый своим звонком нарушает этот сложившийся уют
Пациенты нередко рассказывают, что, общаясь с собакой или кошкой, невоаьно острее чувствуют свое природное, связь с живой природой — растениями, травами, птицами, потому что собаки, кошки, живя с человеком, как бы стоят между ним и остальной природой Кроме того, собака — непосредственный путь к растениям и птицам, поскольку по этому пути невольно идешь с нею гулять
На собаку, кошку раздражитечьный пациент не сердится еще и потому, что не ждет, не требует от них того, что
требовал бы от человека, от себя самого Нередко (также и вследствие этого) люди, живущие вместе и любящие собаку, не требуют и друг от друга того, что бесполезно требовать, добрее друг к другу Случается и такое, что собака трогательно-сердито встанет между поссорившимися близкими ей людьми "Без нашей собаки, мне кажется, мы были бы такими злыми", — сказала пациентка Б , 31 года
Пациенты, с тягостным чувством считающие себя некрасивыми, невзрачными, порой смягчаются в общении с собакой, поскольку собаке не нужна красота ("собака любит меня и уродливую")
Забота о питомце душевно укрепляет, поднимает пациента с чувством неполноценности, потому что "зд&сь он является опекуном и покровителем'", как отмечает натуралист В Г.Гусев1 "Мне легче оттого, что есть рядом кто-то еще более глупый, чем я", — сказал пациент М , 34 лет
Крупная собака научается подражать походке, осанке, некоторым привычкам хозяина (вплоть до уморительной жалобно-ипохондрической беспомощности, если, например, поранит лапу), что тоже целебно трогает ("родственные души")
Домашнее животное (в отличие от человека) не обязывает так к ответному душевному движению, действию, когда, например, занят, а собака прижимается головой к ноге и засматривает в глаза — просит погулять Собачью голову можно сердечно-строго отодвинуть в таких случаях Многие собаки, довольствуясь малым, не обидятся на это, будут искренне рады и редким коротким прогулкам с хозяином Этот целебный момент подчеркивали многие дефензивные пациенты
Познание индивидуально-типологического отношения людей к природе
Занятия по типологии характеров включают в себя и тему отношения к природе людей с разными характерами. Это помогает пациенту выяснить свое, личностное отношение к природе Внимательное в этом смысле знакомство о известными картинами пейзажистов, с описаниями природы писателями, с воспоминаниями современников о ха-
В Г Живой уголок —М Лес пром 1977 С 7
рактере художника, писателя дает возможность понять-почувствовать пациенту, какое из всех этих отношений-переживаний природы ближе его собственному, в чем его собственная дорога, в том числе к природе
а) Дефензивным циклоидам (как и сангвиникам) свойственно естественное отношение к природе без противопоставления себя ей, часто с трезво-духовным, уютно-солнечным, сердечно-нежным или чувственно-гурманистичес-ким растворением в природе Они мягко тянутся к живым краскам природы, предпочитая, однако, естественное в ней (например, простые полевые цветы элегантно-садовым, лопоухую дворнягу карликовому пинчеру в телогрейке) Циклоидам нередко по душе непроходимые леса и болота, "красота таких уединенных мест с ее дивным безыскусственным зодчеством"1. Они нередко выказывают умную, покорно-естественную доверчивость к природе, о которой так точно сказано в статье Гете "Природа" (1783) "Она ввела меня в жизнь, она и уведет Я доверяю ей" (перевод А И Герцена)2
Циклоидам близки земные, чувственно-осязаемые, без углубленного нравственного анализа (в толстовско-чеховском духе) описания природы Карамзина, Пушкина, Гончарова, С Т Аксакова, Тургенева, Лескова, Гаршина, Майкова, Полонского, А. К Толстого, И С Никитина, Мамина-Сибиряка, Куприна, Шолом-Алейхема, Есенина и современных писателей — Распутина, Астафьева, Думбадзе, Айтматова Вообще в восприятии природы циклоидами (даже в тревожном спаде настроения) немало сочно-здорового Одинокая пациентка А , 49 лет, радости о-гордо передала слова соседки о ее цветах в горшках "Они у вас, как здоровые дети, которые очень хорошо едят" В пейзажной живописи им близки полнокровие земных красок фламандских мастеров, задушевно-печальная, уютно-жизнелюбивая естественная мягкость Саврасова, Левитана, Юона, А Рылова, Грабаря, Н Ромадина
Трезвость, практичность дефензивных циклоидов в их отношениях с природой состоят в том, что нередко они с
1 Гете Иоганн Вотьфганг Из моей жизни / Поэзия и правда Пер с нем — Собр соч в 10 томах Т 3 — М Худож лит 1976 С [88
1 Гете Иоганн Вольфганг Избранные философские произведения Пер с нем — М Наука 1964 С 39
140
наслаждением охотятся, тогда как психастеники (а также некоторые психастеноподобно чувствительные шизоиды и больные шизофренией) не способны к этому из жалости к теплым живым существам
Циклоидам (как и психастеникам) обычно созвучно сказочно-языческое отношение к природе в духе народных сказок, картин В Васнецова, Н. Фомичева. Но сказочно-языческие, проникнутые сложной символикой произведения А Ремизова ("Сказки. Посолонь")1 гораздо созвучнее дефензивным шизоидам и шизофреническим пациентам
б) Дефензивным шизоидам (как и здоровым шизоти-мам) и дефензивным малопрогредиентно-шизофреничес-ким пациентам нередко свойственны сложно-символические, философические отношения с природой, порою с мистическим мотивом Целебное (именно в этом шизотим-но-символическом духе) воздействие природы на человека, описано в повести Г. Гессе "Курортник" Писатель, измучившийся на богатом курорте мещанской обстановкой, людским шумом, собственным невольным напрягающим душу^ стремлением под это подладиться, спешит в укромный уголок гостиницы к двум хозяйским куницам в клетке Эти "облеченные в мех дивные творения божественной мысли", усиленно втягивающие воздух "розовыми носиками" с "их острым первозданным запахом хищников", успокаивали, писателя, убеждали "в нерушимом существовании всех планет и неподвижных звезд, всех пальмовых рощ и девственных лесов и рек1'2 Нередко для дефензивного шизоида природа (притом дикая, не садовая природа) — самое высокое на свете Ему одиноко с людьми, но не одиноко с природой, она ему помогает по-своему, отвлеченно-архитектурно и в то же время горячо, ощутить таинственную гармонию мира, вселенной и место свое в этой гармонии У Байрона в "Паломничестве Чайльд Гарольда" (перевод К Н Батюшкова3)
"Я ближнего люблю, но ты, природа-мать, Д,пя сердца ты всего дороже1"
Ремизов А М Избранное—М Худож лит, 1978 С 115—407 2 Гессе Герман Избранное Пер с нем — М Худож лит 1977 С 154—155 Батюшков К Н Стихотворения-~М Гос изд худож лит, 1949 С 168
141

Дефензивным шизоидам, дефензивным малопрогредиен-тно шизофреническим пациентам с философически-космическими переживаниями (например, в виде грозного высокого неба на слайде) ближе естественно-земных пушкинских, кольцовских описаний природы лермонтовское "Ночь тиха Пустыня внемлет богу, и звезда с звездою говорит"1. Или тютчевское "Певучесть есть в морских волнах, гармония в стихийных спорах. "2
Созвучны им и произведения о природе японских поэтов писателей (Басе, Сайкаку, Кавабата) и художников (Эни, Сэссю, Кано Мотонобу, Тохаку, Хокусай, Хиросигэ), произведения наших писателей — Паустовского, Федина, Матевося-на Общение со мхами и лишайниками, слушание пения экзотических птиц (с тонким восприятием в нем "птичьей индивидуальности"), общение с мягко-утонченными уголками природы, искусственными в их нарочитой естественности-простоте (в духе дзэн), для шизоидов нередко ближе общения с обыкновенным одуванчиком и "душевной" дворнягой Психэстетическая пропорция шизоида (Е Kretschmer), сообщающая ему вместе с чувствительностью (гиперэстетичностью) парциальную холодноватость (анэстетичность), объясняет нередкую тягу к холодной, неживой природе, к вселенским философическим переживаниям, как и к эстетизму в поэзии, живописи, порой к мистицизму Так, у Бодлера сказано про кошек ("Кошки", перевод И Лихачева)3
Покоятся они в зад>мчивой гордыне, Как сфинксы древние среди немой пустыни, Застывшие в мечтах, которым нет конца, Крестец их в похоти магически искрится, И звездной россыпью, тончайшей, как пыльца, Таинственно блестят их мудрые зеницы Характерная особенность отношения к природе дефензив-ных шизоидов, многих дефензивных малопрогредиентно-шизофренических пациентов — это отвлеченно-артистическое
'Лермонтов М Ю Выхожу один я на дорогу //Поли собр соч — 3-е нзд —
М —Ц Госиздат 1929 С 29,
'Тютчев Ф И Поли собр стихотворении —Л Сов писатель 1957 С 224t ' Бодпср Шарль Цветы зла Пер с фраиц — М Наука, 1970 С ЮЗ „
142
переживание природы как чувственно-земного вопчощения великой мировой гармонии И Торо1, и Серая Сова3 (по v\uy дейски — Вэша Куоннезин), и Швейцер3 (так глубоко созвучные этим пациентам) в своем самоотвержен но-благород-^ ном, благоговейном преклонении перед живой природой шли не от практически-земной заботы о животных и людях как конкретных земных существах, а от аутистически-одухотворенной, гиперэстетически-горячей идеи — гармонии добра Однако благородный дух этой нежно-нравственной глубинной веры трогает даже прямолинейно-трезвых дефензивно-эпилептоидных пациентов, по роду своей профессии (охотники, лесорубы) нарушающих природу, побуждает их к возможно бережному общению с природой.
Когда смотрим в группе слайды природы, снятые дефен-зивными циклоидами и шизоидами, то (при всем том, что всюду здесь звучит тревожность) различие видно довольно ясно Шизоидная хрупкость, сенситивность, охранительная закрытость в себя от грубых человеческих прикосновений с тонким одухотворением цветов, трав, деревьев, камней, таких духовно-внутренне живых, что человек не нужен рядом И циклоидное — красочное, по-земному нежное, одухотворенное жизнелюбие с ясным желанием поделиться с людьми своим восторгом Из каждого слайда как бы руки протянуты, тепло и сердечно
Особенно трудно помочь выяснить, осознать свое, целЫ" тельное восприятие природы некоторым дефензивным мало-' прогредиентно-эндогенным пациентам Нередко чувство к живой природе оживляется у них благодаря чувству* ответственности за какие-то свои растения или животных Так/ пациентС , 49 лет, почувствовал (в процессе лечения), ухажи-* вая за своими тюльпанами на даче, что они живые, что ой
1Торо Генри Дэвид Уолден или жизнь в лесл 2 с изд — Пер с ашл —
М Наука, 1980 - 456 с
2Серая Сова Саджо и ее бобры Пер с анм Аллы Макаровой М Дет
лит 1958—128 с, Серая Сова Рассказы опустевшей хижины Пер с
англ Аллы Макаровой — М Молодая гвардия 1974—160 с
3Швейцер Альберт Культура и этика Пер с нем —М Прогресс, 1973 —
344 с Швейцер Альберт Письма из Ллчбарснс Пер с нем —Л На\ка,
1978 -392 с
143
ответствен за их жизнь, потому что они его тюльпаны. "Я не склонен одушевлять природу, — рассказывал он тогда, — но вот я один на один с тюльпаном (луковицей) и от меня зависит — быть ему или не быть. Так я и обретаю себя в заботе о цветах, в занятости с землей. Тюльпаны требуют родственного внимания к ним, это находит в моей душе отклик: в стужу, в слякоть беспокоюсь, как они там сидят под снегом, выпускают корешки, не пустили бы стрелку. Это своя травка, они живое, а через них и другое живое острее, лучше чувствую".
в) Психастеническое отношение к природе отличается прежде всего: 1) органическим слиянием в наслаждении психастеника природой стремления к научному познанию и эстетического переживания и 2) тревожно-нравственным созвучием с "робким", "'жалким", "нерешительным" в природе. Например, наслаждение цветком, снежинкой как природной прелестью усиливается научными сведениями по этому поводу, и возникает теплое сочувствие к котенку, который жмется в кустах от страха, к "застенчивой" березе, которая "угловато горбится". В то же время иному романтически-дефензивному шизоиду (страстному биологу) в момент наслаждения цветком, бабочкой неприятно анатомо-физиоло-гическое знание о них. Психастеническое переживание природы опирается на земное (здесь нет умозрительных схем). В "природных" слайдах психастеников видим обычно тревожно-ранимое, с углублением в себя от повседневных ранящих мелочей, стремление к покою, уюту-защищенности, выражающееся в том, что в кадр берутся скромный уголок парка, лужа, лесные цветы крупным планом как портреты цветов. Здесь нет шизоидной тревожно-трагической ноты в облаках или геометрической символики ветвей (в которой всегда присутствует абстрактная философичность), нет подчеркнутой простоты дзэн. Нет и чувственного сангвинического полнокровия, умиротворяющей округлой мякоти-мягкости1. Психастенический натуралист в общих чертах (независимо от силы та-
ланта) таков, как написал о себе в "Автобиографии" Чарлз Дарвин (1959, с. 201, 239) и как рассказывал о себе на клинических средах И, П. Павлов (1955, с, 188—190): неумение научно-точно и живо зарисовывать факты природы, довольно средняя механическая память, на которую обычно жалуется, но непреходящая всепоглощающая любовь к науке, громадное терпение, аккуратность в собирании фактов и способность размышлять по-своему, инертно-туговато и вдруг неожиданно свежо, сопоставляя то, что не принято сопоставлять верующими в общепринятые положения. Чтение указанных мест в книгах Дарвина и Павлова помогает психастеническим пациентам найти свой путь в изучении природы, не завидуя сангвиническим исследователям (с их живостью мышления, остроумием, сообразительностью, точными и быстрыми рисунками, популяризаторскими способностями)1 или шизотим-ным натуралистам, способным утонченно-эстетически наслаждаться формой, оттенками окраски жуков, точно-картинно запоминать все это и, таким образом, различать между собой десятки тысяч видов. Психастеник в отличие от шизоида-эстета, во-первых, особенно любит в природе живое (а не горы, море, облака, так располагающие шизоидов к отвлеченно-философскому и в то же время чувственно-оживляющему раздумью). Во-вторых, в живой природе (в растениях, птицах, собаках) психастенику ближе то, что напоминает доброе, нежное в человеке. Если взрослый шизоид или-шизофренический пациент нередко заводит у себя дома паука, ящерицу, змею, эстетически наслаждаясь "экзотически-нечеловеческими" формами этих живых существ, ощущая таинственную радость от осознания включенности своей в космос вместе с ними, и в собаке часто волнует их звериное — волчья или шакалья кровь, то психастенику, как нередко и дефензивному циклоиду, ближе печальные дворняги, нервно-ласковые доберманы, робкие широкомордые коты, им близко именно то, чем похоже домашнее животное на человека ("как спит собаченька",
1 Созвучное ему по-земному ние природы психастеник нахс
144

roe, лирически-аналитическое ощуще-;у Н. Некрасова, Л. Толстого, А. Чехова.
1 Например, таков Гексли, с которым Дарвин в "Автобиографии" (с. 239) печально себя сравнивает. Об особенностях характера и научного мышления этих двух натуралистов см. в книге: Ирвин Уильям. Дарвин и Гексли: Пер. с англ. — М.: Мол. гвардия, 1973. — 464 с.
145
"как вздыхает тяжко", "как вкусно лопает HJ своей миски") Но в отличие от циклоида психастеник, как и шизоид, благодарен теплому домашнему животному за то, что не вмешивается в его ранимо-трепетную индивидуальность, как многие неосторожные с ним люди, не требует, чтобы поступал не по-своему, а "как принято", "как все делают", а только просит еды, ласки, заботы
Нередко в детстве и юности природа не так сильно трога-ет психастеника, как в зрелости и старости, когда он делается все одухотвореннее Духовно-нежно полюбивший природу психастеник остается, однако, в отличие от "толстовствую-щих" или швейцеровски благоговеющих перед всякой жизнью шизоидов или шизофренических пациентов, неспособных, например, убить таракана и выгоняющих его за дверь, остается лирически-трезвым ест мясо, удит рыбу ("с холодной кровью") и т п Одухотворенное, новое отношение к природе выражено в поэтическом самонаблюдении психиатра Е И Бурно "Еще одно прозрение"
Я понял, что мало
вниманьем вникал
В жемчужной природы®
Всегда ее в общем
воспринимал
jС ее чистотой
и зарницами Теперь же весь мир —
словно перед лицом И в плане большом
и в крупицах Все выпукло вижу
и даже весь фон,1"!**8 Будь сер он
иль ярок, как искра Я понял, что мало
Iv-f
вниманьем вникал В природные
перло крупицы Узнал я, к примеру (Ведь прежде не знал1), Что галка —
прелестная птица1
И чайке ворона
не сдаст красотой Пускай она станом грубее, Хорош воробей,
хоть наглец он чихой, Лягушки ж
прекрасны,
как лели Ноябрь 1978г
г)Астеническое отношение к природе чаще
мягко-ювенильно, чувственно-лирично и одновременно инер
тно-ранимо с откровенностью-незащищенностью, жалостли
вой добротой, иногда сентиментальностью Астеникам близки
описания природы Ю Казакова, В Лихоносова, В Потанина
д)Отношение к природе истерических лич
ностей обычно чувственно-картинно, т е это всегда холод
новатая поза, хотя подчас чрезвычайно выразительная,
утонченная, в духе опьяняюще-пряных бунинских образов
Психастенические слайды природы — внутренние, а
истерические — демонстративно-открытые, на них как буд
то бы каждое деревце выпрыгивает из себя Театрально-яр
кая истерическая чувственность в творчестве оживляет, даже
порой чарует неистерических пациентов Потому истеричес
кому психопату следует искать добрые связи с людьми
именно через творчество (в том числе изображение приро
ды), прикрывая этим свое житейски-эгоцентрическое пове
дение, стараясь с помощью врача (дабы большего добиться
в жизни) хотя бы внешне казаться своей противоположнос
тью, если не удается стойко перевоплощаться в молчаливо-
скромное, сдержанное Одновременно следует помочь дефен-
зивным неистерическим пациентам, испытывающим
неприязнь к картинно-показному, сделаться к этому, по-
возможности, снисходительными, ощутить особые чув
ственно-демонстративные способности истерических паци
ентов для пользы своего же чувственного оживления
е)Отношение к природе эпилептоидов (эпи-
тимов) обычно серьезно-заботливое, хозяйственно-
снисходительное или сердито утилитарное, иногда елеино-
сентиментальное Дефензивные эпилептоиды часто испытывают

147
серьезную тягу к природе. Общение с некоторыми животными и растениями, пребывание среди покорных им, робко-застенчивых берез вселяют в них уверенность, смягчая чувство власти. Дисфорическая напряженность эпилептоида смягчается в победе над стихией (например, лесной пожар) или зверем (в азарте охоты), в дрессировке собаки. Эпилептоид с напряженной авторитарностью, не реализованной с общественной пользой, не разряжающейся систематически наста-вительно-дисфорическими выпадами (по причине серьезно сопротивляющихся ему родственников, с которыми вместе живет, строгого сильного начальника, а своих подчиненных у него нет), нередко покупает щенка-боксера, воспитывает его эпилептоидно-тщательно, ежедневно по много часов с ним занимаясь, чтобы тот слушался, не смея противоречить, и в итоге пациент смягчается душевно, и боксер тоже доволен. Однако встречаем и дефензивных эпилептоидов (как и циклои-дов), равнодушных к природе, смягчающихся в сладостно-напряженном, стройном администрировании, за рулем послушного автомобиля, в занятиях техникой и т. д.
ж) Ананкастическое отношение к природе нередко сказывается в подчеркнуто-метафорическом (с оттенком обсессивной "отполированности") ее восприятии. Вот литературные примеры описаний природы, побудившие некоторых ананкастов к писанию в таком духе. У В. Маяковского в очерках "Мое открытие Америки" "длинными кухонными ножами, начинающимися из одного места, вырастал могей"1. У Ю. Олеши в рассказе "Любовь": "Леля достала из кулька абрикос, разорвала маленькие его ягодицы и выбросила косточку"2.
Итак, изучая, как люди разных характеров по-разному чувствуют природу, пациенты выясняют, уточняют свое отношение к природе. Это уточнение следует начинать с простого.
1. Каждый пациент получает задание принести несколько открыток (живопись или фотография) животных, ко-
торые ему не просто нравятся, а созвучны, близки. Из этих открыток важно выбрать одну — самую близкую. Пациенты видят в группе открытки друг друга, т. е. себя и других в этих открытках.
2. То же самое — с открытками цветов, деревьев, пейза
жей, камней. В растениях и минералах — тоже искать себя.
3. Пациенты смотрят на экране ботанические слайды,
слайды диких и домашних животных, насекомых, слайды
пещер, звезд, полей и т. п. и сообщают, что каждому более
по душе и почему.
4. Задание в группе — нарисовать карандашом или фло
мастером любимый цветок, любимое домашнее животное и т. д.
5. Задание — принести найденный где-то камень, кото
рый нравится более других. Или выбрать "свой" камень из
собранной уже коллекции камней. Важно подчеркнуть, что
красота камня (в принятом смысле) не имеет здесь ника
кого значения. Пациенту поможет понять это стихотворе
ние О. Э. Мандельштама1:
11 Исполню дымчатый обряд:* -^
? ' В опале предо мной лежати,' , - ? ? лК
Морского лета земляники —.<" ? ^|п
Двуискренние сердолики• ,ikt
И муравьиный брат — агат,rvi$.
Но мне милей простой солдат, ^^
Морской пучины — серый, дикий,„.
Которому никто не рад..Л
Обрести свои, личностно-творческие отношения с природой помогает и музыка. Дефензивным шизоидам, шизофреническим пациентам особенно близки Первая симфония Чайковского "Зимние грезы", цикл пьес "Времена года", Шестая, или Пасторальная, симфония Бетховена, " Поэма о лесе" Чюрлениса, а циклоидам — песенка Глинки "Жаворонок", оперы Римского-Корсакова "Снегурочка", "Майская ночь", поэма "Весна священная" Стравинского. Психастеникам чаще ближе, созвучнее тонко-шизотимное, ранимо-психастеноподобное в музыке.


1Маяковский В. В Собр. соч. в 12 томах Т 6. — М. Правда С. 307
2Олеша Ю. К. Избранные сочинения —М Гос изд. худож, лит . 1956
С 277..|
148
Литературная газета. — 14 января 19S1 г. — С. 6.
' Неназойливо повторяем пациентам: найти свое индивидуальное в отношениях с природой, уточняя это с помощью фотоаппарата, красок, записи в книжку и т. д. Это свое в отношениях с природой есть целебная ценность и одновременно прекрасное переживание.
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ ОБЩЕНИЕМ
С ЛИТЕРАТУРОЙ, ИСКУССТВОМ, НАУКОЙ
Это не просто чтение рассказов, созерцание картин, а осознанное творческое, целебное изучение произведений литературы, искусства, науки для поиска, уточнения своего жизненного пути.
Общие терапевтические "механизмы "методики 1. Целебно-творческий момент состоит здесь в том, что пациент чувствует, осознает в общении с взволновавшими его рассказами, картинами, научными произведениями свою неповторимость, обретает себя, если не в создании творческих произведений, то в созвучии с близкими ему творцами. Любимые им картины, книги, музыкальные и научные произведения подчеркивают его личностный портрет. Дефен-зивный пациент, который много раз смотрит пьесы А. П. Чехова, в сущности ходит на спектакли своего духа и в результате все яснее становится самому себе. М. Монтень усваивал из книг лишь созвучное себе, дабы лучше понять и выразить в "Опытах". Он был "занят изучением только одной науки, науки самопознания, которая должна (...) научить хорошо жить и хорошо умереть"1. Э. Геннекен (1892) обосновал возможность "делать заключение на основании свойств душевной организации автора о свойствах его почитателей" (с. 119). Н. А. Рубакин в работе "Среди книг"2, полагая, что это положение Э. Геннекена имеет "первостепенное значение для всего книжного дела", предложил считать его "законом Геннекена". "Этим своим законом, — отмечает Н. А. Рубакин, —
1Монтень М О книгах Опыты Глава X Пер с франц //Корабли мысли.
Зарубежные писатели о книге, чтении, библиофилах. Рассказы, пам
флеты, эссе Составитель В. В. Кунин. — М. Книга, 1980 С 9—10
2Рубакин Н. А. Избранное в 2 томах Т 1. — М. Книга, 1975. — 356 с.
150
Геннекен сумел выразить самую суть, самую основу влияния книги на читателя" [для ''сильного влияния (...) необходимо психическое сродство автора и читателя"] (с. 191 — 192).
2. Несозвучие с чужеродным творчеством также проясняет
с в о е. Не обязательно знать подробно то, что чуждо; довольно
это лишь отведать. Л. Толстой отметил: "Учитесь и у учителей,
и в книгах только тому, что вам нужно и хочется знать"1.
3. Конкретное познание себя через опыт культуры чело
вечества дает возможность целебно понять-прочувствовать
дефензивному пациенту, что "не дурак, не невежда", если
не знаешь чего-то или не можешь искренне восхититься
тем, чем восхищаются другие, укоризненно на тебя посмат
ривая. Для каждого свое. Будем понимающе-снисходительны
к подобным укоризнам.
4. Когда пациент приносит в группу любимые стихи, рас
сказы, пластинки с музыкальными произведениями,
художественные фотографии, доступные всем в группе на
учные статьи, книги, происходит творческое общение с
членами группы через свое в человеческой культуре. Это
плодотворные целебные коммуникации с людьми и одно
временно жизнь в мире близкого, понятного тебе в искусст
ве, науке. Так творческие люди (например, писатель, уче
ный) окружают себя в рабочем кабинете созвучными им
произведениями искусства, экспонатами, чтобы глубже
чувствовать себя самими собой.
Общие практические советы по методике
1. Для начала предлагаем принести пациенту в группу слай
ды — картины любимого художника или выбрать (быть может,
впервые в жизни) в альбомах, покупных слайдах картины,
близкие ему, чтобы показать себя в группе через эти картины.
То, что пациенту серьезно нравится (даже картинка цветка на
чайнике, иволга на почтовой марке), — это уже немного и он
сам. То же самое — с научными книгами, статьями.
2. Всматриваться в портреты близкого, любимого ху
дожника (в широком смысле), ученого, а также в портреты
их родственников.
1рь—aeryi
.собр соч
151
1 Толстой Л. Н. Круг чтения 1904-1908., Т 41. — М.: Гос. изд худож. лцт., 19$7
" 3. Читать письма духовно созвучных знаменитых людей, их дневники, воспоминания современников о них и т. п.
4. В музеях вглядываться внимательно в их вещи, вообще
во все, что хоть как-то напоминает или открывает их личность.
5. Поехать в места, где жил этот человек, чтобы уви
деть, например, пушкинское или чеховское в природе, сфо
тографировать, нарисовать, написать об этом очерк или
просто в записную книжку.
6.В книгах, альбомах этих ученых, художников оставлять
закладки с записанными на них своими переживаниями,
мыслями.
7.Выписывать из библиотечных книг все о любимом
авторе или из его книг.
8 Читать то, что было по душе любимому автору, слушать музыку, которую он любил.
9. Не стараться "вчитываться", "всматриваться" с физическим напряжением в то, что чуждо; довольно, например, психастенику лишь "вкусить" символически-архиктектурные шизоидные построения, а погружаться следует в с в о е близкое.
Терапия творческим общением с литературой, искусством
Затронем подробнее, как и прежде, лишь те основные лечебные приемы, которыми удается охватить практически всех пациентов (поэзия, проза и драматургия, живопись,
музыка1).
Некоторые "механизмы"терапии
I. Пациенты каждой конкретной клинической группы целебно тянутся прежде всего к своему в литературе и искусстве. Дефензивные циклоиды к естественно-земным, бытовым, чувственно-осязаемым, полнокровно-философским описаниям, изображениям; дефензивные шизоиды, дефензивньн малопрогредиентно-шизофренические пациенты — отвлеченно-философским исканиям, сказочному, символически-трагическим мотивам; психастеники — креалистичес-1 ким, но углубленно-нравственным, аналитическим раздумь-
1 Остаются нетронутыми фольклор, афористика, графика, декоративно-прикладное искусство, скульптура, архитектура и еще многие другие конкретные виды жанры литературы и искусства, которые врачу следует по обстоятельствам клинико-психотерапевтически осваивать
152
ям; астеники — к лирической, часто жалостливой ноте; дефензивные истерические психопаты — к остро-чувстве иной яркости в соединении с позой; дефензивные эпилептоиды — к вопросам борьбы, власти, справедливости; ананкасты — к скрупулезности и метафоре.
2. Одно и то же произведение искусства (например, му
зыкальное произведение) одному помогает осознать, выяс
нить его смутный, сложный душевный конфликт, другому
"очищает душу" соприкосновением с высокой красотой, а
третьего успокаивает сопереживанием, подобно тому, как
сказочный лесной дед-плакунчик облегчает душу зверям и
людям, поплакав вместе с ними.
3. Терапевтическое действие литературы, искусства неред
ко углубляется при понимании дефензивными пациентами
того, каковы именно характерологические особенности авто
ра и как связана с ними манера его творчества. Дабы пациенту
было яснее, понятнее, что данное произведение литературы,
искусства ему не созвучно, важно уметь определить, какому
же именно характеру оно более созвучно, т. е. терапевтически
насущно изучать типологию характеров в литературе, искус
стве, чтобы найти себя как читателя, зрителя в человеческой
культуре, утвердиться и таким образом в собственной духов
ной индивидуальности. Такого рода творческое (по-своему, с
личностно-типологическим анализом) восприятие произве
дений литературы, искусства побуждает и к созданию соб
ственных творческих произведений.
4. Факт созвучия сегодняшних людей разных характеров с
типичными "характерами" (особенностями) искусства, лите
ратуры целых народов в определенные эпохи углубляет тера
певтический эффект благотворными интернациональными
переживаниями и моментом проникновенно-творческого по
гружения в прошлое -— осознанным чувством вековечности
своего характера в глубинных чертах1. Эти вековечность и ин
тернационализм обусловливают созвучие, сопереживание с
людьми настоящего, прошлого и будущего, твердое ощуще
ние своего исторического родства с ними и, значит, своей
1 См по этом} поводу о "вековых", "надисторических" типах характера
У антрополога Я Я Рогинского (1977, с 218—255)<
153
неслучайности, неистребимой включенности в Человечество. Так, дефензивные циклоиды испытывают особенное созвучие с искусством Древней Греции, Франции, Фландрии, дефензивные шизоиды — с искусством Древнего Египта, Дальнего Востока, европейского северо-запада; психастеники — с классической русской психологической прозой; дефензивные эпилептоиды — с искусством Древнего Рима и т. д. Это связано с отчетливым звучанием того или иного характерологического радикала в культуре определенных народов в определенные эпохи. Е. К. Краснушкин (1960) убедительно показал, разбирая арабеску Гоголя "Жизнь", звучание шизотимного радикала в культуре и жизни Древнего Египта ("убранного таинственными знаками и священными зверями"), цикло-тимного радикала в Древней "веселой Греции", эпилепто-тимного в Древнем "железном Риме" (с. 225-226).
5. Обязательно (хотя бы и дозированное) общение с чуждыми пациенту произведениями искусства, литературы, науки подчеркивает яснее свое, созвучное и одновременно вводит в мир иных характеров, помогая познать их рисунок-логику и ценность.
I < Практические советы - Поэзия
t 1. Стоит приобрести на всю жизнь добротную записную книжку, в которую переписывать (со строгим отбором) духовно созвучные стихи; этот венок стихов в сущности составляет духовный образ, "автопортрет" собирателя.
2 Следует советовать пациентам чтение стихов поэтов, которые могут оказаться им близкими. Наш опыт позволяет в этом смысле говорить о созвучии определенных клинических групп пациентов творчеству определенных поэтов.
Дефензивным циклоидам целебно близки Гомер, Катулл, Гораций. Рудаки, Фирдоуси, Саади, Хафиз, Джа-ми, Хайям, Руставели. Шекспир, Берне, Гете, Петефи, Беранже, Державин, Пушкин, Крылов, Кольцов, Ершов, Одоевский, Вяземский, Баратынский, Никитин, Мей, Огарев, Полонский, Плещеев, Надсон, Гейне, Уитмен, Маяковча скии, Уткин, Багрицкий, Джалиль, Маршак, Хикмет, Сел\ вак, Светлов, Гамзатов, Окуджава, Смеляков, Поделков^ Кугультдинов. Кудаш, Превер, Асадов, Д Самойлов.
154

Дефензивным шизоидам и шизофреническим пациентам особенно близки Ду Фу, Данте, Петрарка, Басе, Шиллер, Гельдерлин. Мицкевич, Мюссе, Батюшков, Жуковский, Лермонтов, Тютчев, Фет, Майков, Верхарн, Шевченко, Аполлинер, Брюсов, Рильке, Райнис, Надсон, Киплинг, Мандельштам, Бальмонт, Вяч. Иванов, Волошин, Цветаева. Заболоцкий, Пастернак, Ахматова, Арагон, Ри-цос, Ю. Мориц, Вознесенский, Ахмадулина, Яструн.
Психастеникам — Пушкин, Лермонтов, Тютчев, Баратынский, Некрасов, Апухтин, Анненский, Гумилев.
Астеникам — Надсон, Есенин, Асадов.
Дефензивным истерическим психопатам — Лорка, Надсон, Северянин, Бунин, Яструн, Евтушенко, Вознесенский, Ахмадулина, Высоцкий.
Дефензивным эпилептоидам — Катулл, Рылеев, А. К. Толстой, Некрасов, Фет, Высоцкий.
Ананкастам — Уитмен, Маяковский, Пастернак, Вознесенский.
Уточним, что (здесь и далее) речь идет лишь о сравнительно более высоком резонансе, обнаруженном в многолетней психотерапевтической практике у данной клинической группы пациентов в общении с творчеством известных художников. Порой эти же пациенты, как указано выше, обнаруживали созвучие (грани созвучия) и с творчеством совершенно иных по складу авторов. Наконец, немногие великие художники с многогранно-богатой индивидуальностью могут быть одновременно глубоко созвучны совершенно разным характерологическим натурам (Пушкин, Глинка, Достоевский, Л. Н. Толстой). Мягко-сангвиническое, уютно-солнечное творчество нередко отдельными своими гранями оживляет-смягчает пациентов разного, несангвинического душевного склада и кажется им близким, созвучным.
3. Найти истинно своих, глубинно созвучных поэтов, утвердиться в том, что это мое, по-настоящему мне близкое (дабы подробнее входить в творчество поэта), помогает основательное, медленное чтение стихов и работ о личности, жизни художника. Он встает тогда в воображении как живой близкий человек, с которым так много общего. Нередко испытывается при этом живая неприязнь к его обид-
155
чикам, а у пациенток даже ревнивое недоброжелательство к женщинам, которые не смогли дать ему то, что может дать любящая женщина, и т. д. Петрарка писал живые письма авторам книг, которые жили задолго до него1.
Проза и драматургия
1. Важно направлять пациентов в их лечебном чтении, опираясь на знание созвучия разных клинических групп пациентов творчеству определенных прозаиков и драматургов. Наш опыт дает здесь следующую вероятностную картину.
Дефензивным циклоидам чаще созвучны — Бок-каччо, Рабле, Лопе де Вега, Сирано де Бержерак, Мольер, Бомарше, Вольтер, Лессинг, Свифт, Гольдони, Филдинг, Теккерей, Дюма-отец, Санд, Бальзак, Карамзин, Тургенев, Мопассан, Келлер, Гюго, Де Костер, Золя, Лесков, Гончаров, А. Островский, Гаршин, Писемский, Диккенс, Герцен, Чехов, Куприн, Мамин-Сибиряк, А. Франс, Горький, Шолом-Алейхем, Марк Твен, Джером, Платонов, А. Н. Толстой, Лавренев, Павленко, Новиков-Прибой, Чапек, Вишневский, Г. Манн, Гарин-Михайловский, Гашек, С. Цвейг, Ш. Андерсон, Фицджеральд, Хемингуэй, Фейхтвангер, Пристли, Белль, Маршалл, Колдуэлл, Ильф и Петров, Шолохов, Рахтанов, Симонов, Андрич, Распутин, Астафьев, Айтматов, Быков, Думбадзе, Рощин, Троепольский, Белов, Трифонов.
Дефензивным шизоидам и шизофреническим пациентам — Руссо, Сервантес, Стерн, Андерсен, Санд, Достоевский, Короленко, Чехов, Ибсен, Уайльд, Кафка, Т. Манн, Гессе, И. Анненский, Федин, Сергеев-Ценский, Н. Островский, А. Грин, Зощенко, Фицджеральд, Тынянов, Метерлинк, Пруст, Киплинг, Платонов, Е. Шварц, Паустовский, Фраерман, Ремизов, Ален-Фурнье, Брехт, Кавабата, Сартр, В. Вулф, Т. Вулф, Стивен Кинг, Набоков, Уайлдер, Маркес, Селинджер, К. Оэ, К. Абэ, Брэдбери, Голдинг, Мердок, Г. Грин, Леонов, Матевосян, Битов, Ве-темаа, Кривцов, Каверин, Бондарев, Сая.
1981 -№
1 Богат Е Общение с книгой // Книжное обозрение. (764), 9 января — С. 15.
156

Психастеникам -^ Чехов, Л. Толстой, Лу-Синь|
А. Грин, Платонов, Селинджер.<ч
Астеникам— А. Володин, Ю. Казаков, Потанин,
Лихоносов.к";
Дефензивным истерическим психопатам — Бестужев (Марлинский), Санд, Бунин, Козин, Катаев, Бондарев, Битов, А. Миллер.
Дефензивным эпилептоидам — Салтыков-Щедрин, Мельников (Печерский), Флобер, А. Н. Толстой, А. Фадеев, Лассила, Вуолийоки, Андрич, Шукшин, Ф. Абрамов.
Ананкастам — Золя, Бабель, Олеша, Фриш.
Здесь (как и в разделах "Поэзия", "Живопись", "Музыка") имена художников разных времен и стран даются смешанно, лишь в примерном порядке хронологии их жизни. Распределения эти, как отмечено выше, условны. К примеру, шизофренический пациент может в зависимости от настроения (состояния) то серьезно восхищаться нравственно-аналитической прозой (близкой психастеникам), то вдруг находит общие сложные грани с сангвиническими по своей структуре произведениями искусства (например, с теплой, гармоничной древнегреческой скульптурой). Психастенику созвучнее психастенические мотивы в литературе и искусстве, но в то же время какими-то гранями близки философически-символическая (хотя и без небесной абстрактности) стремительность Байрона и Лермонтова и сердечная, теплая естественность Диккенса, Тургенева. Истерическому дефензивному психопату (нередко "всеядному") может быть "созвучно" вообще все модное. Кроме того, следует помнить, что в юности литература и искусство воспринимаются "шире" (в том числе и нашими пациентами), а с годами нередко рамки созвучия все более суживаются вследствие естественного (и без лечения) духовного дозревания индивидуальности. И все-таки, несмотря на условность указанного распределения, с каждым месяцем и годом работы с пациентами возможно все серьезнее говорить в большинстве случаев о глубинном терапевтически-характерологическом созвучии между пациентом и писателем. Так, достаточно изучивший себя психастеник не может быть (даже в молодости) равнодушен к Чехову и не станет поклоняться
157 *
Бунину, а циклоид обычно чувствует больше духовной близости с Мопассаном и Куприным, нежели с Чеховым.
2. Для серьезного лечебного воздействия необходимо пе
речесть про себя пьесу (размышляя об основном ее настрое
нии, о характерах персонажей), прочесть об авторе пьесы,
прежде чем отправиться в театр смотреть ее.
3. Полезно ходить в театр всей группой и сидеть там не
далеко друг от друга, чтобы видеть типичные реакции "своих"
шизоидов, циклоидов и т.д. на происходящее на сцене. Через
это пациенту легче яснее понять себя, свое созвучие или не
созвучие с драматургом, с отдельными персонажами пьесы.
Живопись
1. Здесь также важно обратить внимание пациентов на картины художников, которые вероятнее других могут им быть созвучны. Наша "систематика созвучия" здесь такова.
Дефензивным циклоидам созвучнее Рафаэль, Кор-реджо, Джорджоне, Хольбейн, Веронезе, Бассано, Тинторет-то, Рибера, Веласкес, Мурильо, Ленен, Питер Брейгель Старший, Ян Брейгель Старший, Рубенс, Дейк, Иордане, Вильденс, Фейт, Остаде, Тенирс Младший, Снейдерс, Аверкамп, Рембрандт, Поттер, Гаель, Хеда, Бейерен, Ватто, Лиотар, Буше, Шарден, Гварди, Фрагонар, направление Бидермейер, Делакруа, Тройон, Т. Руссо, Добиньи, Дюпре, Милле, Дега, Курбе, Ренуар, А. Антропов, Аргуновы, Левицкий, Н. Крылов, Лосенко, Рокотов, Боровиковский, Кипренский, Семен Щедрин, Сильв. Щедрин, Тро-пинин, Венецианов, Г. Сорока, Федотов, Шишкин, Поленов, В. Максимов, Перов, Серов, В. и К. Маковские, Мясоедов, В. Орловский, Корзухин, Г. Семирадский, Айвазовский, Л. Бакст, Флавицкий, Хруцкий, Клодт. В. Васнецов. Остро-ухов, Малявин, Архипов, Касаткин, Кустодиев, К. Коровин, Рылов, Билибин, Лансере, Пименов, Богданов-Бель-ский, 3. Серебрякова, Бенуа, Дейнека, Пластов, Решетников, Г. Верейский, В. Стожаров, Ю. Кугач, Габашвили, В. Щербаков.
Дефензивным шизоидам и шизофреническим пациентам — Джотто, Феофан Грек, Рублев, Эль Греко, Босх, Дюрер, Леонардо да Винчи, Боттичелли, Джованни Беллини. Антонелло да Мессина, Грюневальд, Бронзино, Лотто, Кривелли, Кранах Старший, Тициан, Микеландже*
158
ло, Пуссен, Мурильо, Сурбаран, Лоррен, Гойя, Веласкес, Вермер Делфтский, Тернер, Домье, Моне, Писсаро, Сис-лей, Коро, Матисс, Ван Гог, Гоген, Сезанн, Марке, Бон-нар, Модильяни, Дюфи, Пикассо, Г. Сорока, А. Иванов, ф. Васильев, Корзухин, Куинджи, Кент, Врубель, Дали, Пиросманашвили, Чюрленис, Борисов-Мусатов, К. Сомов, Пурвит, Н. Рерих, Нестеров, Петров-Водкин, Кончаловс-кий, П. Кузнецов, Шагал, Нисский, Корин, Сарьян, Си-кейрос, Гудиашвили, Глазунов, К. Васильев, Гуттузо, Фальк, Ю. Ракша, Н. Ерышев, Т. Назаренко, В. Попков, О. Филатчев, Ш Бедоев, Е. Романова, Д. Жилинский, Саврасов, Левитан, Поленов, Грабарь, Юон, Бенуа, Фаворский, Ромадин.
Астеникам — Тернер, Сислей, Рябушкин, Поленов.
Дефензивным истерическим психопатам — Кривелли, Микеланджело, Бронзино, Тинторетто, Фрагонар, Веласкес, Брюллов, А. Шилов.
Дефензивным эпилептоидам — Тициан, Микеланджело, Бронзино, Снейдерс, Караваджо, Иван Аргунов, Д. Левицкий, А. Иванов, Ге, Крамской, Суриков, Ярошен-ко, Верещагин, Шишкин, Матейко, Репин, Малявин, Кустодиев, Кончаловский, Лактионов, А. Шилов.
2. Дефензивные шизоиды и в музеях живописи нередко тянутся для успокоения-просветления к тревожным, ярким краскам (Матисс, Сезанн, Сарьян), тягостно напрягающим других пациентов. Матисс, приписывавший искусству (в том числе своим картинам) роль "покойного кресла"1, должно быть, не подозревал, как серьезно будоражит иных людей его искусство. При рассматривании слайдов картин, альбомов в группе обнаруживается также целебное созвучие многих шизоидов с особой, иероглифической символикой аути-стической живописи. В данном терапевтическом процессе есть нюансы, которые врач познает лишь с годами совместной работы с пациентами. Например, обнаруживается, что есть тонкие шизотимные художники с вполне реалистическими (как будто бы) способами изображениями жизни, но в этой их тонко выписанной духовной реалистичности таит-
Алпатов М В. Матисс М.. Искусство, 1969 С 10 » *V
159
ся мысль-иероглиф, интеллектуально-философический знак, символ (Г. Сорока, Нестеров, из поэтов, писателей — Лермонтов, Тютчев, Ахматова), аутистическая отстраненность сложного духовного переживания от человеческого тела и природы1 при безукоризненной (порою до мертвенности) телесной выписанности. И в каждой нестеровской елочке — потаенный духовно-философический смысл, знак.
3. Дефензивным циклоидам нередко созвучны в живопи
си яркость, естественное изящество художественных линий
(но не истерическая поза-холодноватость). Подобно этому
естественно-яркая, изящная одежда циклоида поднимает-
просветляет его душу. Подобное также следует рассказывать
пациентам на лечебных занятиях в группе. При этом вдруг
выясняется (группа №2, 25. 09. 1984 г.), что для Г., 41 года,
реалистическое, например, саврасовское, не жизненно, хоть
и грустно, а жизненны женщины Борисова-Мусатова, про
которых А., 49 лет, говорит, что это вовсе и не женщины, а
"инопланетянки", "символы людей", "мысли".
4. Пусть пациенты идут в музеи с записными книжками
и ищут там себя через созвучие и несозвучие с разными
живописцами и их персонажами. Вот характерные записи Е.,
48 лет, сделанные в Русском музее (12. 08.1984 г.): "Г. И. Семи-
радский (1843—1902). "Фрина на празднике Посейдона в Элев-
зине" (1889). Самобытность теряется в ярком естестве. Брюллов.
Всюду холодновато-яркая поза, но какая выписанность. Айва
зовский. Сангвиническое с тревожной нотой. Личностно-вы-
разительная естественность моря. Или это эпилептоидная
напряженность? Утонченный копировальщик Д. Г. Левиц
кий (1735—1822). Прадедушка по духу современному Ши
лову. О. А. Кипренский (1782—1836). "Портрет Е. С. Авдули-
ной" (1822). Авдулина холодновато-театральна, и гиацинт в
стакане с водой выходит живее и добрее ее".
5. Интерес к живописи с изучением себя, своей дороги к
людям через общение с живописью следует пытаться подо
гревать попытками собственного графического или живо
писного творчества.
1 В отличие от сангвинической живописи (например, Перов, Серов),
где дух всегда гармонично раствррен а, теле. s ( ..
160
Музыка..-
1.Побуждать к слушанию музыки следует всех дефензив-
ных пациентов, но здесь особенно неуместна императивная
настойчивость, особенно показаны мягкие косвенные по
буждения с учетом личностной музыкальности.
Из всех наших пациентов трудно восприимчивыми к музыке чаше всего оказывались психастеники, эпилептоиды и ананкасты. Среди музыкантов, композиторов, считающихся талантливыми, автору не приходилось встречать людей психастенического склада (как, кстати, и среди талантливых математиков, физиков-теоретиков). В то же время психастеников, научившихся тонко понимать, ценить музыку, наслаждаться ею и даже помнить, не так мало. Как и в поэзии, прозе, живописи, психастенику может быть близка и тонко-психологическая шизотимная музыка, и одновременно мягко-завораживающая, естественно-уютная сангвиническая.
2. Групповые занятия в нашем духе помогают целебно
"привязаться" к музыке многим пациентам без всякого
прежде интереса к музыке. Особенно успешны лечебно-твор
ческие музыкальные занятия в зрелые годы (к 40 годам и
после). Практически важно здесь поначалу подобрать плас
тинки музыкальных произведений, помогающие "выхо
дить" из тягостных расстройств настроения. Потянуться к
музыке помогает уяснение своего отношения к различным
музыкальным произведениям, композиторам, а для этого
важно видеть в группе, как к одному и тому же произведе
нию относятся люди разного душевного склада (что близко
циклоиду, шизоиду и т. д.).
3. Особенно психастеникам без музыкального слуха и ин
тереса к музыке показано сочетать слушание музыки с карти
нами живописцев, художественными слайдами, созвучными
данному музыкальному произведению (например, картины
природы во время слушания "Времен года" Вивальди или
Чайковского). Психастенику свойственно конкретно пред
ставлять, что там "в музыке" происходит. Так, пациент И.,
76 лет, слушая "Багатели (Безделушки)" Бетховена, пригова
ривал: "Вот какое хорошее гулянье — и вдруг пьяница влез.
Слышите? Но вот его прогнали. Нет, вот он опять влез". Этим
пациентам помогает также "вникать в музыку", понимать,
161
ОМЕ. Бурно
чувствовать ее мемуарное чтение о композиторах как живых людях, чтение их писем, воспоминании и проникновенных работ о музыке, например, А. Н. Серова, Б В. Астафьева, современного музыковеда Г. М Цыпина.
4 Дефензивные шизоиды часто воспринимают музыку без всяких иных представлений: так звучит как бы сама душа его, и как будто бы созвучная музыкальному произведению живопись может даже мешать восприятию музыки.
5.Следует обратить внимание пациента на музыкальные
произведения, которые могут быть ему созвучны более дру
гих. Наш опыт позволяет здесь предложить следующую при
близительную краткую систематику музыкального созвучия.
Дефензивным циклоидам обычно созвучны Моцарт, Мендельсон-Бартольди, Глинка, Россини, Пуччини, Римский-Корсаков, Штраус, Шуберт, Кальман, Равель, Стравинский, Хачатурян
Дефензивным шизоидам — Гендель, Бах, Глюк, Гайдн, Бетховен, Паганини, Лист, Григ, Шопен, Вагнер, Чайковский, Калинников, Верди, Рахманинов, Шостакович, Щедрин.
Психастеникам — Вивальди, Глинка, Сен-Сане, Чайковский.
Дефензивным эпилептоидам — Мусоргский, Бородин, цыганские романсы.
6.Дефензивные пациенты, более склонные к музыке,
обычно и более расположены к поэзии. Во всех случаях,
однако, важно по временам слушать в лечебной группе му
зыку с одновременным чтением вслух специально подо
бранных к мелодиям стихов, пытаясь усиливать таким обра
зом целебно-музыкальное переживание поэтическим.
Терапия творческим общением с наукой &-%
Некоторые "механизмы "методики ?«*# 1. Здесь пациент уясняет себе свое отношение к научному размышлению, научным выводам (начиная от творчески-проникновенного освоения заново школьного учебника физики или ботаники и кончая захватывающим его изучением научной специальной литературы), чтобы утвердиться в своей духовной индивидуальности. Таким образом, в отличие от опи-
162
санной выше терапии созданием творческих научных и технических произведений, здесь дело ограничивается лечебно-творческим осмыслением определенной суммы научных знаний без собственных попыток научно или технически творить.
2. Почувствовать специфический "вкус" этой терапии —
значит испытать целебное восхищение беспредельным
движением научной мысли, когда узнается вдруг то, о чем
даже не воображалось.
3. Дефензивные пациенты, углубляя свои научные зна
ния, приобретая новые, все отчетливее могут теперь объяс
нить, понять происходящее вокруг (от морозных узоров на
окне до сложных международных событий). Оттого делаются
они увереннее, собраннее в жизни, интереснее людям в раз
говорах о том, что постигли, и, значит, общительнее, ком
муникабельнее.
4 Изучение физики, химии, минералогии, ботаники ц т д. помогает острее заинтересоваться природой, проникнуться желанием открыть здесь хоть что-то свое. Точно так же изучение искусствоведческих работ побуждает к лечеб-т ному художественному творчеству.
Практические советы
1 Почувствовать "вкус" науки пациентам помогают бесе-1 ды в группе о разнице между наукой прежде всего как самобытным движением мысли и искусством прежде всего как самобытным переживанием.
2. Научные открытия, следовательно, как открытия мысли возможно хранить в виде кратких формальных изложений и выводов в учебниках и справочниках (что невозможно представить себе в отношении художественных ценностей) Однако пациенты легче проникаются интересом-созвучием к какой-либо научной области, если читают научное в подлинниках Тогда "слушают" они характер ученого, мыслительная оригинальность, самобытность которого всегда отражаются и в самобытном языке, самобытной умной эмоции, пронизывающей подлинник и заражающей читателя научным духом Чтение биографий, автобиографий, писем исследователей дает возможность войти в их переживания. без которых невозможны открытия. Дефензивные пациенты способны прочувствовать, что истинный ученый — всегда
6*163
If -ЛР-"Я'«Ч. ищшэццрч-,^.
'i 11,
живая индивидуальность, выказывающая себя в любой фразе научного творения, и это прочувствованное понимание помогает и себя почувствовать самим собой без скорлупы и трафарета, формальности
3 Подвигая пациента к лечебному общению с наукой,
следует опираться и на созвучие душевных особенностей
пациента с определенной научной ветвью Так, по нашему
опыту, дефензивным циклоидам, эпилептоидам особенно
близки экспериментальная физика, география, геология,
минералогия, литературоведение, политическая экономия,
технические, исторические, военные науки Дефензивным
циклоидам, эпилептоидам, а также астеникам, психастени
кам — этнография, ботаника, зоология, общая биология,
медицина. Дефензивным шизоидам — философия, математи
ка, теоретическая физика, химия, астрономия Это, конечно,
как всегда, условное, приблизительное "распределение",
чреватое неожиданностями При подробно-внимательном под
ходе все тут сложнее, диалектичнее Например, история древ
него мира интересна и эпилептоиду, и шизоиду, и циклоиду,
и психастенику, но каждому по-своему, особыми гранями в
соответствии со структурой личности. Эпилептоида трогают
прежде всего вопросы власти, шизоида — символика сплете
ния событий, циклоида — э ко но ми чески-бытовые пробле
мы, психастеника — нравственно-этические моменты
4 Многие дефензивные пациенты (особенно психастени
ки) в процессе наших занятий пришли к тому, что для
постоянной душевной собранности, всегдашнего отчетливо
го, уверенного знания своего места в мире следует иметь
перед собой повседневно, кроме свежей газеты, несколько
справочных книг книгу по астрономии', справочник по
физической географии (или школьный учебник), малый ат
лас мира, атлас нашей страны, "Календарь русской приро
ды"2, справочники (учебники) по истории, ботанике, зоо
логии. Здесь же на плотном куске бумаги яркими
фломастерами пусть будут четко выписаны из тех же книг следующие важнейшие, добытые наукой истины q Земля возникла 4,5 млрд лет назад
Первые организмы в Океане — 4 млрд лет назад Древнейшие люди были уже 2 млн лет назад Первобытнообщинный строй, искусство существовали уже 30 тыс лет назад
Письменность была уже 5 тыс лет назад1 На Земле живет 5,1 млрд людей2 Ит д.
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ^
КОЛЛЕКЦИОНИРОВАНИЕМ*~
Это продуманное познание себя для целебно-осознанной общественно полезной жизни с помощью коллекционирования созвучных коллекционеру предметов Задача не в том, чтобы, собирая, например, коллекцию камней, сделаться геологом-любителем, а собирая репродукции картин — искусствоведом. Задача в том, чтобы найти, уточнить, узнать-осознать себя, свою особенность благодаря близким душе предметам коллекции, своему особенному образу коллекционирования Если попадается среди, например, марок с изображениями животных и растении чуждая коллекционеру марка (к примеру, изображение зловеще-экзотического тропического животного, неприятного психастенику), пациент не берет ее в коллекцию В то же время возьмет близкую ему марку, не имеющую отношения изображением своим к флоре и фауне. Если пациент и берет в коллекцию марку с чуждым ему изображением, то лишь для того, чтоб этим чуждым ему изображением подчеркнуть яснее свое Так за границей, среди иных людей, домов, природы, оживляется чувство к родному
Некоторые терапевтические "механизмы " методики
1 Терапевтический "механизм" выяснения, уточнения
духовной индивидуальности кроется уже в выборе предмета
коллекции (что стану коллекционировать7)
1 Например Рей Г Звезды Новые очертания старых созвездии Пер с англ — М Мир, 1969 — 168 с
п Стрижев А Н Календарь русской природы %Ф М Московский рабо
чий, 1973. - 272 c.v„
164
1 Коровкин Ф П История древнего мира // Учебник для 5-го класса —
20-е изд — М Просвещение, 1980 — С 31Л
' Аргументы и факты — 1989, — № 7 tM
2. Пациенты научаются раскладывать, расставлять перед
собой в тяжкий час именно те предметы коллекций
(открытки, марки, спичечные этикетки и т. д ), которые
смягчают, просветляют душу
3. Иногда пациенты собирают марки только с тех писем,
что получили на свое имя. Раскладывают их в кляссере по мере
получения и потом рассматривают, пытаясь вспомнить по мар
ке, кто это прислал Настоящее терапевтическое воздействие,
кроме всего прочего, оживляет связи с людьми, с прошлым.
Для многах дефензивных пациентов есть свой серьезный це
лебный нюанс в том, что такая-то марка (даже не созвучная
по своему содержанию и краскам) "принесла" дорогое
письмо из этого же города или обычную поздравительную
открытку, но из противоположной точки Земли.
4. Дефензивные пациенты нередко детально представля
ют, например, о своей заграничной марке, как шла по свету
через почтовые отделения разных стран, как летела с пись
мом в самолете над океаном и т. п Так и нумизмат смягчает
ся, рассматривая монеты, размышляя, по каким базарам, в
каких странах и в какие времена могли эти монеты ходить.
5.Нередко пациенты собирают значки, декоративные
ключи тех городов, где побывали, чтобы вспоминать по ним
путешествия. Возможно целебно-оживляюще вспоминать
старое и глядя на "вечные" камни, подобранные в разных
местах в разные времена
6.Терапия творческим коллекционированием, естествен
но, соединяется с терапией общением с природой, наукой
(коллекции камней, насекомых и т. д.), с терапией искусст
вом (марки, открытки с изображением картин художников,
художественная посуда и т п ), литературой (марки, открыт
ки с портретами писателей, поэтов), с терапией домашней
перепиской с врачом (марки на конвертах, почтовые от
крытки). Альбомы коллекций могут выразительно-кратко
рассказывать значками, марками, открытками и т. д. о пере
менах в жизни страны, мира.
Практические советы
1. Нередко удается побудить пациентов к коллекционированию марок, посылая им письма с художественными марками на конвертах. Какие-то марки оказываются созвуч-
166
ными им, и трудно с ними расстаться. Иногда возможно стойко оживить даже депрессивно-апатического пациента яркой синицей на марке
2. С марками, художественными открытками, посылаемыми пациентам по почте, следует быть осторожным в том смысле, чтобы, например, не наклеить на письмо марку с картиной В. В. Пукирева "Неравный брак", если она может быть хоть кем-то в семье пациента (пациентки) расценена как нехороший намек.
3 Поначалу, когда еще трудно идет терапия творчеством, можно дать простое задание: купить в киоске несколько марок или значков, которые пациенту понравятся более других, и принести в группу, чтобы через эту маленькую коллекцию показать себя товарищам.
4. Побуждая к коллекционированию, следует учитывать, что дефензивные шизоиды обычно особенное внимание обращают на красоту форм изображения марки, открытки, значка; им порой не так важно, кто прислал марку и были ли они сами в городе, герб которого изображен на значке. Для эпилептоидов часто существенно то, что предмет коллекции дорого стоит или мало у кого еще такое есть (психастеника, астеника, шизоида это редко волнует). С В Е. Рож-новым (1974) мы наметили кратко наряду с типами "коллекционера-эстета" и "коллекционера — собирателя редкостей" тип "размышляющего коллекционера", для которого главное — духовное раздумье по поводу предметов коллекции (это чаще психастеники, дефензивные циклоиды, шизоиды и дефензивные мал о прогрел иентно-шизофре-нические пациенты).
ф
ТЕРАПИЯ ПРОНИКНОВЕННО-ТВОРЧЕСКИМ **т ПОГРУЖЕНИЕМ В ПРОШЛОЕ
Это есть терапевтические поиски — выяснение своей общественно полезной индивидуальности, прикасаясь каким-то образом к своему прошлому, прошлому своего народа, Земли и Вселенной. Все это, так понятное обычно зрелым и пожилым людям, созвучно нередко дефензивным пациентам уже в юности Пациенты сами давно побудили автора к врачебным
167
воздействиям такого рода. В их рассказах, очерках нередко звучала одухотворенно-целебная тяга к местам детства, могилам предков, к поискам всего, что осталось от предков, чтобы по письмам, вещам восстановить их духовную жизнь, ощутить родственные корни и крепче чувствовать себя в сложной для них жизни. Выяснилось, что у некоторых пациентов дома в заветных коробках сосредоточены целые "музеи детства" в виде детских своих игрушек, ученической ручки с заржавленным пером, которой писал в первом классе, и т. п. Пациенты путешествовали к местам детства, расспрашивали людей, знавших их прадедов, о характерах предков, и это оживляло их, смягчало тревожную напряженность.
Некоторые "механизмы "методики
1. "Возвращаясь" в детство в своих сокровенных воспо
минаниях-переживаниях, пациент чувствует свою, может
быть, еще не так придавленную патологическими трудно
стями эмоциональную особенность, возвращается к себе че
рез такие знакомые, родные "ароматы" сравнительно безза
ботного детства.
2. Воспоминания детства как бы "разогревают", ожив
ляют те "эмоционально-подкорковые" области, которые со
ставляли некогда биологическое существо детского характе
ра, подобно тому как сомнамбулический гипноз, также
"возвращая в детство", оживляет рефлекс Бабинского. В па
циенте (хотя бы слегка) оживает способность видеть мир
чувственнее, образнее.
3. Погружение в личное прошлое смягчает патологическое
тревожное ощущение того, что прошлого будто бы не было, не
было никогда ничего хорошего и. значит, никогда не будет.
Один из молодых пациентов А А. Бурно (дефензивный мало-
прогредиентно-шизофренический случай) сообщил в группе,
что ему легче, когда рассматривает свои фотографические пор
треты разных времен Товарищи посмеялись над ним, но тут же
с помощью врача выяснилось, что юноша вспоминает себя в
разных прежних возрастах, и таким образом восстанавливается
ощущение прошлой прожитой жизни, тогда как в тягостных
эндогенных расстройствах настроения "забывается" прошлое и
все хорошее в прошлом, потому кажется, что ничего хорошего
никогда не было и уже не будет.
168

4 Духовно-проникновенно изучая то, что осталось от умерших родителей, предков (письма, фотографии, одежда), пациент обнаруживает моменты своего сходства с этими людьми, от которых произошел, и становится целебно яснее себе Например, видит дедовское в своем рассказе, рисунке. Выясняется с помощью старинной фотографии, что руки пациента похожи на бабушкины и т. д.
5. Терапевтически погружаться в прошлое возможно и глубже. Дефензивному пациенту тяжко, когда теряет отчетливое чувство своего "я" и вместе с ним ощутимую связь с другими людьми, коллективом, обществом, человечеством, не чувствует себя живым, конкретным листом громадного дерева, у которого уже было и еще будет множество листьев. Погружение в далекое прошлое помогает восстановить связь с прошлыми поколениями, человечеством, в котором как бы "растворяешься", но от этого только отчетливее чувствуешь свою индивидуальность Пациент С, 49 лет, сказал (09.02 1984 г.): "Сегодняшние люди и я, оказывается, имеем общих предков, общие корни. Значит, сегодняшние люди уже не такие чужие мне, и я не так уж одинок, я близок им, и они близки мне. Наконец, люди, жившие до меня, мои предки, тоже болели — и вот уже крепче под ногами почва". В романе Пристли "Дженни Вильерс" режиссер, в трудный для него час погружаясь в повторяющуюся сегодня живую историю одного из театров, обретает яркое чувство своей социально-полезной нужности, причастности к вечному театральному делу, и это дает силы работать, действовать.
Вот случай терапевтического одухотворенного погружения в прошлое своей страны, тесно связанное с судьбой пациента. Автор послал 7 лет назад пациенту С, 49 лет, снимок, сделанный в Пятигорске во дворе лермонтовского дома с надписью: "Этот старый клен видел Лермонтов" Фотография подействовала на С. в том отношении, что он стал исторически размышлять о старых кленах возле Петровского госпиталя в Лефортово, мимо которых много раз проходил к себе домой. Раздумывал теперь, какие люди, в какие давние времена могли их видеть, к ним прикасаться. Сам тро1ал клены, ощущая с душевным оживлением связь
169
свою с давними временами, причастность к истории людей, домов, природы.
Отрывок из письма пациента С. (08. 03. 1983 г.) по этому поводу:
"Да, Ваш снимок лермонтовского клена иначе заставил меня взглянуть на клены у госпиталя. Прежде я думал, что они посажены сравнительно недавно, но теперь получилось, что они, быть может, не моложе самого госпиталя. Сейчас я вижу их из окна застрявшего трамвая. Я опаздываю на работу и нервничаю до тошноты. Этим делу не поможешь. Не лучше ли представить себе, что происходило за этими толстыми стенами во времена Петра I?.. Тогда операции делали без наркоза... Пушкин интересовался деятельностью Петра и потому, наверняка, приезжал сюда, причем не раз... Быть может, он смотрел на эти самые клены и думая, что они видели Петра, так же как я теперь смотрю на них и знаю, что они видели Пушкина... Клен, покрытый свежей листвой, не кажется старым, то есть Пушкин жил не так уж и давно. И он сознавал свою роль в жизни, назначение. А я? Нет. Но оно, наверняка, не в том, чтобы нервничать в застрявшем трамвае. Да я уже и не нервничаю. Почему? Надо это все серьезно обдумать, а пока запомнить: клены — госпиталь — Петр I ~ Пушкин — роль в жизни... "
6. Когда пациенты в группе смотрят на слайдах скелеты
динозавров, древних черепах, окаменелости рыб,
папоротников, бабочек, муравьев, живших десятки милли
онов лет назад (еще без человека), когда эти окаменелости
(например, лист березы) так похожи на сегодняшнее живу
щее рядом, когда мы вспоминаем, что наши собственные
жизни связаны с этими древними жизнями, у пациентов
нередко возникает уверенное, спокойное чувство глубокой
связи с природой, и крепче становится под ногами земля.
7. Когда пациенты изучают происхождение Земли, те
времена, когда еще не было Земли, чувствуют причаст
ность свою и к неживой вечной природе, без которой не
было бы их, которую сейчас в волшебных частицах несут в
себе, то у многих из них усиливается терапевтическое чув
ство своей материальной вечности, неслучайности в мире:
какие-то частицы меня были, когда еще не было человече-
170
ства, и какие-то частицы меня будут, когда человечества не станет
Практические советы
1. Предложить пациенту создать свой "музей детства" из уцелевших предметов (в сундучке, коробке), а с другими предметами детства (вышитая подушка, коврик, старый буфет, ложечка, чашка детства и т. п.) постоянно одухотворенно общаться в доме, оживляя так в душе детство — основу индивидуальности. Е. Ю. Будницкая в рассказе "Старое зеркало" (1981) описывает, как увидела старинное зеркальце из дома старой подруги, "нежный привет из нашего детства, так чудесно причастный к нему", и как это духовно оживляюще на нее подействовало.
"Это было небольшое зеркало, необычное, круглое, с овальной ручкой. Необычность его была в тончайшем кожаном обрамлении. Кожа старая, сильно потертая, но так дивно пахнущая чем-то нежным, забытым. Кожаные плетения складывались в узоры из листьев и веток, а на обратной стороне была вытеснена головка русалки с тяжелым узлом волос, хвост ее был ручкой зеркала. Само маленькое зеркальное пространство было уже так старо, все в мелких паутинных трещинках и как будто присыпанное мукой, что, казалось, смотреться в него было бесполезно, но я поднесла зеркало к лицу. Мне показалось, что-то новое появилось в лице. Это была я, но вроде бы и не я. Лицо было моложе, тон лица нежно смуглый, исчезли морщины у глаз, и глаза казались глубже и больше. Удивленно и радостно глядела я на себя" Вспомнилась комната в квартире подруги, где они играли в детстве, "хрустальная, похожая на маленький гробик коробочка, набитая всякой старинной мелкой дребеденью — обломки брошек с портретами дам в париках, шпильки самых причудливых форм, булавки для шляп с перламутровыми головками Нам не позволялось растаскивать это по комнате, но бабушка подруги разрешала мне рыться в этой коробке. Иногда я спрашивала ее об этих вещах. Она отвечала неохотно, и мне приходилось самой придумывать разные истории про эти безделушки. Но самым чудесным на столике было вот это кожаное зеркальце. Нам всегда оно казалось волшебным".
171
2 Собирать свою родословную В альбоме или в папке на плотных листах записывать известное, услышанное о дедах и прадедах под их сохранившимися фотографиями, фотографиями тех мест, где они жили (деревня, лес, поле, дом и т. д.). Путешествия с фотоаппаратом и записной книжкой по местам своих родителей, дедов, прадедов, чтобы яснее, духовнее чувствовать себя через свой род.
Пациентка И2., 47 лет, пишет в одном из этюдов (1981): "В который уж раз это солнце разбудило меня и осветило лица моих недавно живых, духовно всегда живущих во мне бабушки и деда. С ними я долго жила вместе А теперь я смотрю на их фотографии Они давние, сделанные на Нижегородской ярмарке еще до революции. Сделанные фундаментально, как все, оставленное ими На толстый картон мышиного цвета с эмблемами, печатями, бабочками и подсолнухами наклеена фотография, на которой легко читается даже рисунок напольного ковра, даже резьба кресла. На фотографии мой любимый дед и моя любимая бабка". Позднее в этюде "Откровение" (1982) И. рассказывает, как "что-то захлестнуло" ее, ''повлекло на Волгу, в село, которое некогда, по рассказам бабушки, утопало в яблоневых садах и колокольном звоне. Невыносимо захотелось вдруг почувствовать под ногами землю предков". Там, в селе, глянув на простой, "крепко сколоченный кирпичный дом" бабки по отцу, она вдруг "остановилась, пораженная единственным в своем роде изящным строением, тоже двухэтажным, но бревенчатым, некрашенным, с террасоч-ками, навесами". "Оказалось, что здесь жили мои родственники по матери. Тогда-то и всплыли в памяти оставленные в фотографиях наряды моей бабки по отцу — добротные, дорогие, без выдумки и одежды бабки по матери — изящные, даже изысканные, выполненные с огромной фантазией. Так вот откуда страсть маминого брата к архитектуре и продолжение этого архитектурного в его детях и внуках, непреодолимость моего желания стать модельером и желание моей дочери моделировать костюмы! И тогда я поняла, что мирская суета не в силе отнять то, что предначертано природой, но может сделать путь к предначертанному неоправданно долгим ".

Побудить дефензивных пациентов к составлению своих родословных может чтение сочинении писателей и ученых о своих близких и предках1
3 Изучать и описывать историю родного села, города, своей
улицы Обдумывать свою личную историю в связи с историей
родных мест, страны, планеты, галактик. Например, сопоста
вить вид с рябиной и троллейбусной остановкой за окном с
описанием рождения Земли из книги академика Обручева2.
4 Погружаться в далекую историю человечества, исто
рию своей страны, своего народа, других стран. Проникаться
целебным ощущением неразрывной связи с людьми про
шлого (своими предками и предками других народов), изу
чая, переживая их духовную жизнь, сохраненную, сгущен
ную в обычаях, обрядах, песнях, сказках, былинах, в
искусстве и литературе давних времен, народных художе
ственных промыслах, исторической живописи и прозе. Па
циенты изучают научную историческую литературу, посе
щают музеи и т. д. Например, В. П. Кирдан во вступительной
статье к книге А. Н Афанасьева^ отмечает, что эта книга о
бытовом поведении, обычаях, преданиях, верованиях сла
вян служит сегодняшнему дню, помогая нам лучше понять,
увидеть себя через свое прошлое. "Приведем хотя бы один
простой пример. Провожая кого-нибудь в дорогу, мы машем
ему рукой. Что означает этот жест? Нередко от него уже
отказываются как от бессмысленного. Но ведь прежде, да
иногда и сейчас, махали не рукой, а платком, и означало
это, что провожающие желают путнику удачи, ровной и
'Аксакове Т Семейная хроника Детские годы Багрова-внука — Собр соч в 4 томах Т 1 -М Гос изд худож лит , 1955 — 640 с , Дарвин Ч Записные книжки Дневники Воспоминания Жизнь Эразма Дарвина — Сочинения Том 9 Пер с англ - М Изд АН СССР, 1959 - 735 с , Бианки В В История нашего рода Так, как я ее слышал от старшего брата Льва Валентиновича, интересовавшегося генеалогией — Жизнь и творчество Виталия Бианки — Л Дет лит, 1967 С 195—200 Кент Рокуэлл Это я, господи Пер с англ — М "Искусство", 1966 —648 с, Катаев В П Кладбище в Скулянах Роман-хроника — М Молодая гвардия, 1976 — 240 с
''Обручев В А Занимательная геология — М Изд АН СССР, 1961 С 259
3 Афанасьев А Н> Древо жизни Избранные статьи — М Современник, 1982 -464 с
173
гладкой, как полотно, дороги. Ср.: полотно — плат — платок" (с. 5-6).
Через обычаи, обряды (содержащие в себе в отточенном виде "надхарактерологическую", т. е. присущую разным характерам, душевную особенность народа) пациенты сильнее, целебнее ощущают, познают свои единые корни с предками и оттого еще сильнее чувствуют связь друг с другом. Обычаи, сказки, все, в чем народ выражает свою душу, проясняют, подчеркивают национально-психологические особенности. Осознанная, основанная на знании национальных особенностей любовь к своему народу, — отмечает Д. С. Лихачев, — не соединима с ненавистью к другим, порождает уважение к другому нравственно особенному, интернациональные переживания1.
5. Изучение истории своего языка. Чтение о законах строе
ния и жизни языка помогает дефензивным пациентам уточнять
и таким образом свою индивидуальность (утверждаясь в ней).
Например, изучение древнерусского языка как поиск себя в
духовной неповторимости предков. Когда читаем у Л. Успенско
го, что "картинка", изображавшая голову быка в ярме, снача
ла передавала понятие "алеф" — телец, а затем стала выра
жать первый звук этого слова — "а" [т. е. древнефиникийский
иероглиф "алеф" (<) превращается в греческую букву "аль
фа" (а )2], то в этом уже ощущается духовный мотив подоб
ных лечебных занятий. Пациенты рассказывают, что со знани
ем происхождения слов, букв ощущают "духовное
полнокровие" своего языка, более живого, "вкусного", когда,
говоря и читая, представляешь, например, быка в ярме.
6. Собирать сведения о революционных событиях, граж
данской войне, например, в том месте, где живешь, изучать
историю войны с немецко-фашистскими захватчиками, в
том числе в родных или знакомых местах Читать книги,
письма тех времен, смотреть старые фотографии, расспра
шивать живых очевидцев, записывая в книжку то, что мог
ло бы пропасть.
7. Спасать достопримечательности своего города, улицы,
села ради духовного обогащения себя и других повседневной
связью с историей места.
8. Изучение, приготовление старинных кушаний, напит
ков. Изучение истории продуктов и блюд в разных странах и
оживление, уточнение индивидуальности пациента с этой
стороны жизни. Особенно благотворно действует это на де~
фензивных циклоидов, а они приготовленными кушаньями,
гурманистическими восхищениями, рассказами нередко зара
жают всю группу. Когда пациенты знают поэтические по
дробности о продуктах, кушаньях, самая скромная еда (на
пример, натертая морковь) может превратиться в
одухотворенное пиршество. Уместно почитать вслух в группе в
связи с этим, например, как А. Франс пишет о Рабле: "Как-
то, во время своих научных занятий, он обратил внимание на
маленькую рыбку и принял ее за garum — род анчоуса,
служивший древним весьма изысканной закуской. Произведя
различные опыты и восстановив старинный рецепт ее засола,
Рабле в восторге от своего открытия написал на этот случай
латинские стихи и вместе с банкой garum отослал Доле"1.
Можно часть группового занятия посвятить, например, картофелю. Слайд цветущего картофеля на экране. Вспомнить, что родом картофель из Америки, как попал к нам, что содержит в себе полезного. Подобные разговоры-дискуссии обнаруживают, уточняют отношение разных пациентов к разным кушаньям, продуктам, помогают полнее (и с этой стороны тоже) изучить свою особенность.
9.Попытки с душой проникнуться древнейшими спосо
бами оздоровления (например, русской баней, играми на
ших предков).
10.Все это следует естественно-живо практиковать в
группе и без предварительных врачебных "теоретических"
объяснений: небольшие доклады пациентов по теме, слайды
исторических картин, гурманистических картин фламандс
ких мастеров, старинные кушанья на столе, кто-то надевает
с любовью сделанную им древнерусскую одежду, пение пе-


'ЛихачевД. С Заметки о русском — С 41
' Успенский Л В. По закону буквы. 2-е изд. — М.: Мол. гвардия, 1979.
С. 27.
174
1 Франс Анатоль. Рабле Собр соч в 8 томах. Т. 7 Пер с франи Н.М.Любимова — М.. Гос. изд. худож. лит., 1959, С. 709-
175
сен прежних времен, слушание старинной музыки, например лютневой, глядя одновременно на картину Караваджо "Лютнист" (1595) и представляя, как звучало это в душе человека из XVI века и т. д.
11. От подобных целебных способов духовного, общественно полезного "привязывания" себя к жизни через проникновенно-творческое погружение в прошлое идут незаметные переходы к другим методикам терапии творчеством. Например, исследование-описание растений на Куликовом поле как ботаническое занятие и одновременно изучение истории сражения или подготовка к работе над историческим рассказом. Или фотографирование старинных зданий с попытками снять так, чтобы в кадр не попал ни один современный предмет (электрический провод, автомобиль), с составлением к этим фотографиям эссе о старинной архитектуре.
ТЕРАПИЯ ВЕДЕНИЕМ ДНЕВНИКА И ЗАПИСНЫХ КНИЖЕК
Некоторые терапевтические "механизмы "методики
1. Пациент претворяет свое аморфное душевное напря
жение в четкое описание (записывая, как все точно было на
самом деле), смягчаясь обретенной определенностью. Это
поначалу доступнее многим, чем писание рассказа, очерка.
2. Для многих целебно краткое записывание даже одних
только фактов жизни. "Здесь помогает уже сама техническая
сторона дела, — отмечает С, 49 лет. — Записал, какая вчера
была погода, кого встретил, какой смотрел фильм, и уже
тверже почва под ногами. Жизнь была, и я был в этой жизни.
А иначе кажется, что вчера ничего и не было". Записывание
обыденных фактов может благотворно приземлять "уходом от
тягостных переживаний к естественной простоте мира" (как
сказал в группе № 4 30.04.1987 г. Ф., 61 года). С, 43 лет, так
выразил это в своих дневниковых записях в тяжелые, суб
депрессивные дни: "Поужинал. Свежие огурцы, печенка, чай
с бутербродом с маслом, колбаса московская. Дневник закон
чил заполнять в 21.15. Самочувствие лучше, чем вчера"
(16.02.1984 г.). Подобным образом целебно приземляет обще
ние с произведениями живописи, скульптуры, несущими в
176
себе подробную чувственную реалистичность и даже известную фотографичность-натуралистичность. К таким произведениям время от времени тянутся даже некоторые склонные к тонкой символике шизоиды, дабы не оторваться от земли.
3. В записной книжке, в дневнике возможно более или
менее стройно выразить тягостные запутанные пережива
ния, например, в связи с каким-то событием, недоразуме
нием и глубже, таким образом, разобраться в том, что про
изошло, как к чему относиться и как теперь поступить. Это,
в сущности, неторопливая внутренняя самобеседа через
записывание, помогающая усмотреть главные противоре
чия, "узлы" своей жизни, "распутать" их.
4. Дефензивные пациенты нередко пишут дневник в
записную книжку, и такая книжка в кармане становится
близким другом. Всегда возможно с ее помощью попытаться
объяснить себе, что произошло, что надо бы сделать в труд
ной ситуации или отчетливо выразить то, с чем категоричес
ки не согласен, и тогда легче становится. Наконец, возможно
шутливой, иронической записью приподнять свой дух.
5.Многие пациенты разъясняют себе в дневнике, в
книжке даже существо своей бурной радости, чтоб не поте
рять в ней голову.
6. Для душевной собранности иногда важно выписать в
дневник какое-то место из книги, газеты, заметить что-то
для памяти.
7. Записи в дневник помогают запомнить, закрепить и
затем окинуть взглядом то важное, светлое, что произошло
в прошлом. Этими записями страдающий тягостными рас
стройствами настроения пациент "держится" за свое прош
лое, возвращается к нему от болезненного чувства, что про
шлого не было, не будет и будущего, есть только
настоящее, неизбывное страдание.
8. Книжка, дневник-тетрадь помогают справедливо осу
дить себя, дать себе нравственный совет, задание.
9. Книжка — терпеливый друг: дни и месяцы можно в нее
не писать, но ощущать ее "готовность", "преданность" и
вдруг снова что-то записать.
10 От терапии дневником, записной книжкой идут нити к терапии созданием творческих произведений (записи к бу-
177
дущим рассказам — сюжеты, интересные выражения, фамилии и т д , подписи к будущим фотографиям, наброски к будущим картинам), к терапии научным творчеством, творческим общением с природой, литературой, искусством, наукой, к терапии проникновенно-творческим погружением в прошлое и т. д.
11.Иные записи помогают ярче ощутить живую жизнь,
закрепить в себе ее свежесть, взволнованно увидеть необыч
ное в повседневном (терапия творческим поиском одухотво
ренности в повседневном). Дефензивные пациенты с блеклой
чувственностью, рассеянностью нередко так "настраиваются"
записывать, что постоянно "высматривают" вокруг это
оживляющее, дабы "спрятать" в книжку и потом перечесть.
Дневник, записная книжка помогают таким образом влюб
ляться в жизнь как это звучит, например, у Бианки: "Сейчас
в мою чашку с молоком, когда я подносил ее к губам, упал
цветочек незабудки из букета,—и как же это нежно-весело:
голубое в белом, и в голубом — чуточный желтый глазок"1.
12.Многие пациенты рассказывают, что, испытав какие-
то яркие, сложные ощущения, настроения, они не хотят
потерять их и записывают в дневник, чтобы сохранить и
еще вернуться к ним. Так же хочется порой оставить испы
танные интересные ощущения в фотографиях, рисунках.
Практические советы
1. Побудить пациентов к этой целебной работе помогает
знакомство с дневниками, записными книжками известных
людей (Дарвин, Чехов, Блок, Пришвин).
2. Весьма заражающе действует, когда врач читает паци
ентам вслух места из своей записной книжки Примеры
"оживляющих" записей, которыми автор побуждал вести
записные книжки.
"23 07 1976 г Майкоп.
Южнорусский опрятный старичок в светлой шляпе с клеенчатой сумкой идет в магазин, не спешит Идет мимо виноградного куста, акации, мимо сливовых деревьев, упавших
1 Бианки В От весны до зимы Из дневников — Неделя, 1975 № 42 (814). - С 7
178
па землю слив Это ничейные сливы, как лопухи и полынь в средней России ".
•'27 07,]976г Майкоп.
Коты играют на огороде и сшибают лапами незрелые помидоры ".
"03.10.1981 г. Поезд Красноярск—Москва.
6.30. Еще Новосибирская область Татарск еще не проехали, но уже лесостепь Листья на березах и кустарник огненно-рыжие "
"26 08 1982 г. Востряково.
Сырость, дождь, бомбежка яблоками в саду. Яблочное варенье варится в тазу на кухне. Пахнет Прозрачные горячие куски яблок.
Режем яблоки в таз для варенья — и осы летают у самого ножа. Им нужен самый первый сок из-под ножа".
"10 06.1983 Москва.
Дождь Пузыри в лужах Совсем близко под зонтиком подошел к такой мокрой от дождя вороне на ветке "
"18.06.1983 г Москва.
Вспомнился чеховский рассказ "Архиерей". Как старушка в церкви стесняется сына-архиерея, целует застенчиво в толпе, в полутьме его руку, а потом он умирает, и ей, когда встречает корову из стада, не верят, что ее сын был архиерей. Это автобиографическое переживание Чехова, чувствующего близкую смерть. Вспомнил это не как рассказ, а как живое жизненное событие с переживаниями. И забыл некоторые подробности не как в рассказе, а как в жизненном событии ".
3 Важно обратить внимание пациентов на то, что даже
просто кратко-выразительная "констатация факта" в днев
ник-книжку (например, "мать-и-мачеха зажелтела из-под
серого, искристого на солнце снега") создает в душе поря
док, тонизирует, просветляет, способствует живой краткос
ти в разговоре.
4 Следует предложить пациентам, "трудным на подъем",
поехать за город или в городской музей и т п. хотя бы ради
тех записей в записную книжку, которые возбудят у них
лес или картины художников Порой целебно-просветляюще
бывает даже только подумать, что завтра в записную книж
ку надо записать уже не "Москва", а "Поезд" или другой
179
город И весь день — у окна вагона с записной книжкой, помогающей подчеркнуть свое отношение ко всему, что увидишь за окном
5 Записи в книжку (даже в несколько слов) могут сде
латься самостоятельными художественными произведения
ми. Важно изучать с пациентами записные книжки Чехова и
Пришвина, открывших этот новый самостоятельный жанр в
литературе1
6 Можно предложить пациентам записывать в записную
книжку и болезненные переживания в известных подробно
стях, чтоб в будущем (когда покажется, что страдаю, как
никогда), читая старые записи, убеждаться в том, что
подобное уже было. И тогда — легче
7. В записную книжку следует порой записывать и тягост
ные переживания, чтобы отделаться от них, "отдать" их
бумаге. Вот боится пациент лететь в командировку в самоле
те, но подумает, что запишет на высоте в записную книжку
в переплете любимого цвета, как там страшно и что он уви
дит из окна, и уже легче вследствие одного только ожида
ния творческого катарсического отреагирования. "Чем бо
яться-переживать, запишите-ка это прежде в книжку", —
советуем нередко пациентам.
8. Следует предложить записывать в книжку-дневник то,
что представляется значимым из рассказа экскурсовода в
музее, на выставке, из выступлений различных людей на
собраниях. Делается это прежде всего для того, чтобы отме
тить созвучное, важное для себя или противоположное себе,
благодаря чему яснее видишь свой путь.
9 Советуем побуждать пациентов записывать автобиографическое, проникаться осознанно-творческим интересом к прошлому (записывая воспоминания деда, отца), писать о природе и т. д Искреннее записывание помогает понять себя и полезнее применить себя в жизни Н. И. Пирогов писал в дневнике, что пишущий автобиографию мыслящий человек
"прежде всего собственное сознание должен ознакомить с самим собой"1
ТЕРАПИЯ ДОМАШНЕЙ ПЕРЕПИСКОЙ С ВРАЧОМ
Пациенты с давних пор своими письмами подсказывали врачам этот психотерапевтический способ. После выхода в свет знаменитых психотерапевтических писем Гуго Оппен-гейма [Oppenheim H., 1908] появилось немало изданий в таком духе и научных работ о терапии письмами, особенно в последние годы [Бурно М. Е., 1978, Леви В. Л , 1982; Lereboullet J., 1972; Rosenbaum M., 1977]
Некоторые терапевтические "механизмы "методики
1. Целебное действие письма (более сильное, нежели беседа о том же) может объясняться самим фактом чтения письма И. 3. Вельвовский и М. Е Марков (1968) говорят здесь о более адекватном для некоторых пациентов "пути воздействия именно через зрительный анализатор", подчеркивая, что "слали фактически стандартные письма".
2 Во многих случаях, однако, лечебное действие письма объясняется сложнее. Так, письмо можно не спеша и уединившись перечитывать, вдумываясь в смысл отдельных фраз, выражений (после живой беседы нередко рассеянный пациент мучается сомнениями в отношении сказанного врачом:* так ли понял врача или здесь был иной смысловой оттенок).
3. Пациент и врач (особенно если врач также отличается дефензивными свойствами характера) нередко в письме выказывают себя более раскрепощен но, тепло. Отчасти и поэтому доводы их в письмах подчас более убедительны. Зато, конечно, в письме нет той особенной, не заменимой ничем душевной, духовной окраски, мелодии, которая звучит при непосредственно-живом общении с человеком, когда бессознательно-целебно улавливаются и тембр голоса врача, и какой-то момент в костюме, и какой-нибудь волнистый


1 Дневник также может сделаться самостоятельным художественным жанром, как в творчестве Ф М Достоевского ("Дневник нииггечя1), VI Фри ш<! (см Фриш М Монток Человек появляется в эпоху голоцена Повести Пер с нем.*-М Прогресс, 1982 —280 с )
180
1 Пирогов Н И Вопросы жизни Дневник старого врача, писанный ис*! клгачительно для самого себя, но не без задней мысли, что, может быть, когда-нибудь прочтет и кто другой 5 ноября 1879—22 октября 1881 -Собр соч т 8-М. 1962 С 73
18 К*
седой волос, внушающий вдруг (неизвестно почему1) бесповоротное доверие. Дефензивные шизоиды, дефензивные ма-лопрогредиентно-шизофренические пациенты и психастеники даже предпочитают по временам переписку живому общению с врачом.
4. Почерк врача и пациента сам по себе иногда тонко выражает их индивидуальные особенности, обогащая терапевтическое личностное общение
5 Письмо внутренне свободно, как и эссе. Это и исповедь, и вопросы (например, интимные), которые трудно задать в беседе. Мало того, что можно писать в письме обо всем на свете, перескакивая, по надобности, от описания расстройств настроения к вороне, сидящей за окном на снежной ветке. Возможно вдруг среди эпистолярной прозы написать формулу, стихотворные строчки, музыкальную мелодию, нарисовать схемку, картинку или некоторые слова написать разноцветными фломастерами и т. д. — для более точного выражения своих переживаний, раздумий. Врачу следует известной личностной свободой в своем письме подать пациенту пример не стесняться, не прятаться в формально-осторожных, "гладких" выражениях.
6. Письмо — это не только лист исписанной бумаги, но и
конверт с маркой. Важно созвучной себе маркой, картинкой
на выбранном почтовом конверте также выразить себя в по
слании к врачу (пациенту) или картинкой на конверте,
маркой символически напомнить, подчеркнуть пациенту
что-то важное для него, о чем, например, был уже разговор.
Такое письмо есть момент терапевтического творчества, за
которым нередко следует творческое самовыражение другого
рода. К такому письму возникает особенное, светлое уваже
ние, как к "кусочку души" врача или пациента.
7. Терапевтическая сила писем увеличивается, если в
письма вкладываются сделанные врачом и пациентом фото
снимки, созвучные типофафские открытки, сообщающие
что-то существенное в форме невербального диалога. Быва
ет, конкретная переписка о главном идет трудно, но удается
рассказывать в письмах друг другу о настроении, раздумьях,
возникших при общении с присланным фотоснимком, и
таким "подводным" образом говорить о главном
182

8. Переписка с врачом может захватить, творчески "расшевелить'" даже тяжелого пациента в том отношении, что постоянно в душе он теперь разговаривает с психотерапевтом, пишет ему письма (даже если рвет их), размышляет над тем, какие фотоснимки вложит в письма, какие наклеит марки, анализирует свое состояние, раздумывая, как бы точнее его описать в письме, предполагает, как может ответить врач, и т. д.
Пациенты нередко тщательно хранят письма психотерапевта вместе с конвертами, марками, фотографиями, перечитывают, рассматривают бережно.
Практические советы
1.Терапевтическая переписка требует высокой профессио
нальной нравственности врача, ответственности за каждое
слово в письме перед пациентом и его близкими. Письмо (при
всей живой личностной раскованности врача) следует писать
так, будто за спиной стоят близкие пациента и читают его. Не
следует, думается, посылать пациенту и тем более пациентке
письма "до востребования" или через кого-то передавать.
Здесь необходима серьезно-тонкая работа с родственниками пациента, дабы разъяснить лечебный смысл этой домашней душевно-дружеской переписки и предупредить понятные недоразумения.
2.Уже в начале переписки следует попросить, чтоб не
было конвертов с типографски напечатанной на них мар
кой, а только с купленной отдельно (созвучной пациенту)
и приклеенной.
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМИ ПУТЕШЕСТВИЯМИ
Некоторые терапевтические "механизмы"методики 1. Даже одна лишь оторванность путешествием от "суеты жизни" помогает неспешно сосредоточиться на себе с обдумыванием своей жизни, своего будущего, своих личностных особенностей в прошлом и настоящем. "Дорога, — писал С Т. Аксаков в "Детских годах Багрова-внука", — сосредоточивает (...) мысли и чувства в тесный мир дорожного экипажа, устремляет (...) внимание сначала на самого себя, потом на воспоминание прошедшего и, наконец, на
183
мечты и надежды — в будущем; и все это делается с ясное-' тью и спокойствием, без всякой суеты и торопливости"1.
2.В путешествии происходит исследование,
совершенствование духовной индивидуальности путеше
ственника в серьезном общении с людьми, растениями,
животными, домами, машинами и т. д. — со всем, что встре
чаешь в дороге. Что мне из всего этого близко и что чуждо?
Благодаря этому творческому выбору в душе становится
больше определенности и, значит, спокойной ясности.
3. Методика практически соединяется со всеми описан
ными выше методиками терапии творчеством, обогащаясь
их специфическими "механизмами".
4. Для многих дефензивных пациентов ехать, например, в
поезде, постоянно "опираясь" на карту в руках, описывать
в книжке меняющуюся за окном природу — есть испытан
ный способ "припасть" к живой жизни.
Практические советы
1. Важно призвать пациентов специально готовиться к те
рапевтическому путешествию: изучить дорогу наперед в из
вестных подробностях из книг и карт. Подготовка с записы
ванием в книжку важных мест из справочников,
энциклопедий помогает основательнее и заранее заинтересо
ваться тем, что встретится в пути. Наблюдения и дорожные
записи, фотографирование в пути делаются теперь более
осмысленно-содержательными.
2. Некоторым пациентам (например, иным дефензивным
шизоидам) не нужна такая подготовка. Им новые места, люди
необходимы для того, чтобы лишь как-то "зацепиться" за них
внутренними переживаниями, раздумьями, чтобы вдруг осе
нила радостная надежда или чтобы "встряхнуть" вялую тоск
ливость красками природы, быть может, опасностями.
3. Путешествия могут быть весьма близкими. Например, в
соседний городок, в пригород на электричке в выходной
день или на соседнюю улицу (например, после изучения ее
истории).

4. Побуждать к писанию дневников (в том числе с одновременным фотографированием, рисованием) в путешествиях возможно советами читать, рассматривать книги Н. Н. Миклухо-Маклая, В. К. Арсеньева, Н. Рериха, В Пескова. Пациенты после путешествий "отчитываются" в группе устными рассказами, слайдами, рисунками, звуковыми записями (пение птиц, шум реки, гром и ливень и т. п.), чтением вслух записной книжки, дневника путешествия. Главным условием "отчета" остается главное условие всех методик терапии творчеством — показать товарищам и себе в записях, слайдах и т. д. себя, свое живое отношение к миру.
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ ПОИСКОМ4
ОДУХОТВОРЕННОСТИ В ПОВСЕДНЕВНОМ* <?.
Это — поиск своего отношения к обычному вокруг, целебно утверждающий пациента в его духовных особенностях, в его способах общественно-полезной деятельности, прямо связанных с этими особенностями.
Некоторые терапевтические "механизмы "методики 1. Радость постижения необычного, высокой красоты в обычном есть, в сущности, радость чувства "самособойнос-ти'', ибо чувство необычности в обыкновенном происходит из своего, индивидуального восприятия привычного, умения по-своему видеть мир (будь то лопухи в овраге, облако в небе или пятно Роршаха). Так, пациенты в группе № 3 (24,04.1984 г.) одухотворенно говорили о том, что искать красоту в повседневности — значит искать себя, то, что тебе близко. Увидеть по-своему — значит собраться духовно, отсюда и вдохновение. Мы читали вслух место из рассказа А. П. Платонова "Железная старуха", где малолетний Егор, интересуясь миром и в том числе жуком, спрашивая жука: "Ты кто?" — поднял жука и "посмотрел в его маленькое неподвижное лицо, в черные добрые глаза, глядевшие одновременно и на Егора, и на весь свет"1.
'Аксакове Т Собр соч в 4 томах Т 1. — М Гос изя
С 326.... ,
ит., 1955
Н
\*
'Платонов А П В прекрасном и я росшей* *»»е. ПовеСТШИ рассказы М , Худож лит., 1965. С. 417.
184

2. Когда дефензивные пациенты пытаются воспринимать мир по-своему и притом внимательно, неторопливо размышляя, то обычно происходят духовные открытия, возникает ощущение чуда жизни, радости жизни. Так, В., 23 лет (группа № 3, 24.04.1984 г.), рассказывала, что уже входит в лес с предчувствием чуда и разговаривает с бабочками, деревьями. А., 23 лет, в этой обстановке одухотворенности воскликнул: "Да ведь это действительно чудо! Как бы из ничего появляется человек, интеллект. Подумать только, как легко я, такой, какой я есть, мог бы вовсе не родиться никогда на свет!" В., 24 лет, сказала: "С шестого класса родители напрасно пытались научить меня находить необыкновенное в обыденном. Только здесь я поняла, что это такое, и вот стало появляться восторженное отношение к жизни. Обыденность — это трафарет, шаблон, тоска, а необыкновенность — одухотворенность, радость".
Практические советы
1. Нередко возможно "ввести" пациентов в переживание данного психотерапевтического эффекта проникновенным чтением вслух в группе соответствующих отрывков из художественных произведений. Например, отрывка из романа Ю. Тынянова "Пушкин": "Огород, всегда свежий редис, козы, стакан густых желтых сливок, благовонная малина, простые гроздья рябины и омытые дождем сельские виды — все вдруг вспомнили это, как утраченное детство и как бы впервые открыв существование природы"1. М. Пришвин в очерках "Календарь природы" описывает свою одухотворенную работу с самоваром: как вытрясает золу, заливает водой из Гремя-чего ключа, зажигает лучину "Когда поспеет, я в последний раз обдуваю частицы угля, завариваю чай, сажусь за стол — и с этого момента не я, обыкновенный озабоченный человек, сижу за столом, а сам Берендей, оглядывая все свое прекрасное озеро, встречает восход солнца"2. В рассказе В Ал-феевой "Дом и сад" описывается путь женщины от нервозно-
1Тынянов Ю Н Пушкин — М Правда, 1981 С 26
2Пришвин М М Собр соч в 6 томах Том 3. **?М Гос изд. худож лит ,
1956 С 55t*'
сти к переживанию неторопливой духовной прелести в обыденности Переживание это порождено приездами в уютный эстонский городок к людям, чувствующим прелесть обыкновенного ["все есть, (...) все проживаемое — самоценно"]1.
Вспоминается здесь и дзэнский мотив ''высшего мига" в обыденности в своих нерелигиозных, общечеловеческих чертах (хокку, чайная церемония, икебана, сад камней и т. д.).
2. Опыт работы с пациентами (с попытками помочь духовно наслаждаться повседневным) убеждает в том, что и тут все упирается в клинические особенности дефензивного пациента. Психастеники, дефензивные циклоиды, эпилеп-тоиды обычно решительно отвергают свойственную дзэну неприязнь к трезво-логическому раздумью и предаются этой терапии в духе пришвинского разумного обдумывания-наслаждения. Например, разговоры в группе вокруг пламени свечи идут о том, что в сущности это тот же самый огонь, что горел в первобытной пещере, когда мужчина с убитой козой на плечах возвращался к родному очагу, где ждала его женщина. В таком же духе дефензивными пациентами материалистического склада мысли обсуждаются в группе доклады о чае2, смешениях чая с лекарственными травами (чайные бальзамы)3, о разных кушаньях, о цветах в горшках на окне, о занавесках, сосновых шишках и т. д.
3 Творческие целебные поиски необыкновенного в чае,
лекарственных травах, цветах на подоконнике, в шишках
соединяются, как уже показано выше, с целебно-творчес
ким погружением в прошлое, общением с природой (докла
ды в группе о травах, содержащихся в них целебных веще
ствах с пробованием ароматных настоев трав).
4 Многие особенно дефензивные шизоидные, циклоид
ные, малопрогредиентно-шизофренические пациенты нахо
дят помощь в художественном приобщении к запахам цветов,
Алфеева В А Цветные сны Из атлантических дневников и рассказы —» М Молодая гвардия, 1978 С 254
Мгалоблишвили Е К , Цуцунава А Я Чай и медицина — Батуми Саб-чота Аджара, 1975 — 88 с
' Ходанова Р О чае, который лучше чая // Наука и жизнь — 1981 — №7 С 140-143.
186
187
засушенных трав, сена, духов, но и у психастенических пациентов возможно развивать эти цетительные способности
5 Литературу о типично-дальневосточном интуитивно-
художественном проникновении в окружающую жизнь и
себя самого1 возможно советовать всем дефензивным паци
ентам, но с предварительными психотерапевтическими бе
седами по этому поводу и предложением попытаться испы
тать радостное удивление к привычному, сообразно своему
душевному складу, по-своему проникнуться очарованием
повседневности
6 Эти поиски аромата жизни, влюбленности в жизнь
важно постоянно органически соединять с непосредствен
ной общественной пользой- подарить с радостью знакомому
даже что-то пустячное, но то, что он мечтал достать, помочь
перейти улицу слабому, но главное пытаться делать свое
профессиональное дело вдохновенно-красиво и с осознанно-
духовной ответственностью перед человечеством, спешить де
лать добро, как говорили об этом еще Ф. П Гааз и С. С Корса
ков Дефензивные пациенты нередко благодаря всему этому
научаются совершать свое дело одухотворенно, как
платоновские герои (например, Назар Фомин в рассказе
"Афродита")2. А. И Яроцкий (1913) отметил, что обществен
но-нравственные поступки приводят того, кто их соверша
ет, "к наибольшему расцвету и полноте душевной жизни"
Таким образом, общественно-нравственный поступок в
свою очередь усиливает аромат жизни, чувство восхищения
обыкновенным.

7 Побуждать к поискам удивительного в обычном можно еше множеством способов Например, рассматривать вместе на экране слайд тимофеевки, высказываясь по очереди о нем
Пациентка Л , 33 года, наблюдая за своим отношением к миру для писания рассказа, испытывает в обычный летний день необыкновенные ощущения (1982)
"На босу ногу я надела красные сабо под цвет матерчатой хозяйственной сумки Как радостно было шагать по асфальту, чувствовать на своих открытых руках и ногах попеременно то солнце, то тень, впитывать и впитывать в себя это бесконечное доброе тепло и чувствовать себя легкой, молодой, почти счастливой "
Переписываясь с Н , 29 лет, уехавшим после лечения в Москве в свои сибирский город, вложил в письмо (15 11 1981 г ) без объяснений фотографию крапивы у забора (илл 29) 21 04 1983 г в свое очередное письмо ко мне Н. переписывает кусок письма к девушке-
"Желаю тебе радостей и не забудь отнестись внимательней к деревьям, изучай их любя, находи идею (а ты, я знаю, мыслитель), чувство в простом сучке, надежи его образами и люби его Умозрительно порой, слегка подправляй себя к этому, внуши себе повышенное внимание к этому, и откроется огромный мир, и ты в сером доме сумеешь найти и воспринять удивительную простоту любя Посылаю тебе фотографию (крапива), с которой началось это мое,прозрение истины и любви к миру"


1 Сэй-Сепагон Записки у изголовья Пер со старояпонск М Х>дож лит , 1975 — 368 с , Японские трехстишья Хокку Пер с японск — М Худож лит , 1973 — 344 с Шэнь Фу Шесть записок о быстротечной жизни Пер с китаиск — М Наука 1979 — 152 с , Ясунари Кавабата Тысячекрылыи журавль Снежная страна Нове1лы, рассказы, эссе Пер с японск — М Прогресс, 1971 — 400 с , Фсдорснко Н Т Кавабата Ясунари — М Советский писатель 1982 — 464 с , Конрад Н И Запад и Восток Статьи — М Наука, 1972 — 496 с , Восток-Запад Исследо вания Переводы Публикации — М Наука 1982 — 293 с , Брсславеи Т И Поэзия Мацуо Басе — М Наука 1981 — 152 с , ОВЧИННИКОВ В В Ветка сакуры 2-е изд — М Молодая гвардия, 1975 — 288 с , Завадская Е В Культура Востока в современном западном мире — М Наука 1977 - 168 с
1 Платонов А П Избранное М Московский рабочий, 1966 С 504—505
i •/ Ь'}1\ Р Л
>\Ы
188
ГЛАВА VI
О ПРАКТИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИИ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ В ЕЕ ЦЕЛОСТНОСТИ
- ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
В индивидуальных встречах с пациентами и в групповой работе сплетаются между собой, растворяются друг в друге рациональные (разъяснительные), психагогические (воспитательные) воздействия и все 9 методик терапии творчеством. В сущности мы рассмотрели раздельно все эти воздействия, чтобы яснее увидеть, как они перемешиваются между собой в лечебном процессе. С помощью этого целебного сплетения (смешения) выполняются сформулированные в специальном разделе (см. главу IV) тактические задачи — 1) самопознания, 2) познания других людей, 3) познания себя и других в нравственном творческом самовыражении с помощью описанных выше 9 методик терапии творчеством — для осуществления стратегических целей, стойкого улучшения состояния с осознанным светлым чувством творчески-активной индивидуальности, в котором открываются, приводятся в действие скрытые резервы общественно полезной деятельности
При длительном (годы) амбулаторном лечении (полный, несокращенный курс) закрытые (с постоянным составом пациентов) группы нереальны, приходит "новенький" пациент, другой пациент (со стойким улучшением) отходит от амбулатории, третий уезжает в отпуск и т. д. Приходится работать с открытыми группами, состав которых время от времени таким образом меняется Отходят от амбулатории прежде всего психопаты в стойкой компенсации, защищенные теперь от прежних, во всяком случае тяжких, декомпенсаций оптимистическим мироощущением, знаниями, творчеством — всем, что приобрели в процессе терапии Им следует отныне творчески самовыражаться уже только в жизни, уступить психотерапевтическое место другим Иногда не так просто, особенно психастенику, уйти из амбулато-
190
рии: все кажется, что в амбулатории ему может стать еще и еше лучше.
Подобное лечение в стационаре, видимо, возможно только с закрытыми группами. Но эта сокращенная терапия становится тогда лишь "запалом" к будущей амбулаторной терапии творческим самовыражением (возможно с тем же врачом хотя бы при встречах 1 раз в 1—2 мес). Самостоятельные занятия без врача (после стационара) с изучением элементов психиатрии, характерологии здесь, думается, не следует поощрять: "терапевтическое самообразование" в таком духе, как и всякое бесконтрольное самолечение, может дать известные осложнения
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ВСТРЕЧИ С ПАЦИЕНТАМИ
Эти встречи необходимы в течение всего курса лечения, но со временем становятся все более редкими, как и домашняя переписка с врачом. Такие встречи дают возможность врачу войти в мир больного, историю жизни и болезни, узнать об его интимных переживаниях, уточнить вместе, в чем существенное улучшение состояния, поговорить о том, о чем можно поговорить только наедине в спокойной уютной обстановке кабинета В эти встречи намечается, составляется вместе с пациентом индивидуальный план терапевтической работы (что читать, смотреть в музеях, как творчески самовыражаться), проверяется выполнение этого плана. Индивидуальный план лечебной работы пациента основывается на сформулированных этапах1, задачах терапии творческим самовыражением.
РАБОТА С ОТКРЫТЫМИ ГРУППАМИ?
В АМБУЛАТОРИИ
Организация этой работы и отличие настоящих клинических групп от психологических (тренинговых) отчетливо намечены ранее.
'историях болезни
191
1 Примеры индивидуальных планов см в подроб*
главе VIII, ,
Некоторые терапевтические "механизмы " в клинической группе творческого самовыражения
1. Сам факт ухода из группы пациента со стойким выра
зительным улучшением (уже не говоря о его "прощальном"
рассказе о том, каким был, какими душевными свойства
ми, расстройствами мучился и каким стал) несомненно це
лебен, особенно для "'новеньких".
2. Чаепитие в немедицински-уютной психотерапевтичес
кой гостиной существенно располагает к теплому общению.
Оно есть, в частности, способ первого знакомства с "но
веньким" (какая чашка ему нравится? какой чай? и т. д.).
3. Творческое самовыражение в группе дает возможность
наглядно увидеть себя, свой характер, свои духовные цен
ности, свое творчество в сравнении со всем этим у това
рищей по группе. Возникает здесь также у пациента бесцен
ная возможность убедиться в искреннем интересе и
уважении товарищей к его особенному,личностному
и понять, принять иной (но тоже по-своему нравственный)
образ переживания и поведения.
4 Родившаяся в процессе этих групповых занятий дружба между некоторыми пациентами, основанная на серьезном взаимопонимании, может воздействовать глубинно целебно и пожизненно.
Практические советы
1. Темы групповых встреч разнообразны. Им несть числа. Многие из них "рассыпаны" в описаниях методик терапии творчеством. Практически любую тему, любой разговор (о сравнении картины Шишкина и картины Нестерова, о гладиолусе и ромашке и т. д) можно повернуть, осмыслить в духе целей и задач терапии творческим самовыражением Важно здесь постоянно выяснять себя, свою духовную индивидуальность среди иных людей с иной манерой творчества, чтобы по-своему, творчески жить, работать с осознанным чувством общественной полезности
Вот некоторые ведущие, повторяющиеся в разных планах и деталях темы групповых занятий творческим самовыражением:
а) о различных "нервных" расстройствах, о том, как они обнаруживаются в творчестве, о том. как жить, чт
192
делать, чтобы по возможности смягчить, снять эти расстройства, о том, как возможно претворить их в полезное дело, в творчество;
б)о человеческих характерах и как характер человека
обнаруживается в жизни — в общении с людьми, в искусст
ве, к каким располагает делам и т. д ;
в)о творчестве (в широком смысле) и его целебной силе;
г)о природе и о том, как люди разных характеров вос
принимают природу (в том числе разные художники);
д)о связи прошлого, настоящего и будущего в пережи
ваниях человека;
е)о патриотизме, интернационализме, подвиге и о том,
как сказываются в этом нравственно-характерологические
особенности
Каждая из этих ведущих, общих тем может дробиться на конкретные, частные темы. Например, занятие посвящено изучению психастенических особенностей, автобиографии Дарвина, обсуждению чеховского рассказа, содержанию рыбок в аквариуме, комнатным цветам, собакам, изучению овощей, их истории, полезности и т. д. Все это — чтобы ярче, чувственнее, осмысленнее "привязываться" к жизни, выяснять свое, творческое отношение к вещам, людям, событиям, для активного участия в общественно полезных делах. Занятия с темой подвига, патриотизма могут быть глубоко целебно-волнующими. Так, автор приносил на групповые вечера из домашней библиотеки скромные брошюры, выпущенные во время Великой Отечественной войны, притом в самые тревожные месяцы. Из брошюры К. Осипова1 читал вслух, например, о пугающей врагов храбрости, с которой дрались русские с пруссаками в XVIII веке (описание очевидца событий А. Т. Болотова). Пациентов особенно вдохновили и поразили слова "взятие Берлина" на обложке этой брошюры, подписанной к печати 19 августа 1941 г. Из другой брошюры2 читал "Вересковый мед" Сти-
М
1Осипов К Семилетняя война с Пруссией и взятие Берлина.
Госполитиздат, 1941 — 32 с.
2Баллады и песни английского народа — М.—Л., 1942. — 64 с
1 М Е Бурно
193
венсона. Карманную проникновенную брошюру докторов биологии Г А. Васильева и П А. Генкеля "Чем прокормиться в исключительных условиях"1 пришлось прочесть на группе всю. Это были одухотворенные вечера, во время которых мы пытались духовно сблизиться с людьми, писавшими и читавшими в те военные годы эти брошюры. Важно было подержать брошюры в руках, погладить пожелтевшую бумагу военных лет. Представляли солдат после боя в лесу с этими брошюрами. Представляли, как школьники той поры слушали и обсуждали на уроке "Вересковый мед". Одновременно рассматривали ветку вереска в гербарии. Обсуждая указанное выше героическое описание А. Т. Болотова, вспоминали, что это тот самый человек, который подробно писал уже в XVIII веке о лечении общением с природой (см. с. 28). Когда читали, как готовить студень из лишайников, о том, что можно есть корни лопуха, то смотрели слайды этих растений. Таким живым образом военные, патриотические темы сплетаются со многими другими темами, со всей историей человечества и природы Таким образом указанные 6 ведущих тем, проникающих друг в друга, могут выполняться в течение многих амбулаторных лет бесчисленно-разнообразными, но непременно нравственно-творческими средствами.
2. Конкретные темы занятий следует планировать на не
сколько месяцев вперед, чтобы у пациентов было время
подготовиться к докладам (о писателе, ученом, о каком-то
растении и т. д.), написать рассказ на заданную тему, подго
товить сообщение о своей профессии, подобрать музыку к
слайдам товарища и т. д.
3. Если были запланированы какие-то доклады (главный
и запасной) с их обсуждением, а докладчики не пришли,
можно легко выйти из положения. Например, помолчать не
много за чаем с печеньями, а потом потихоньку, неназой
ливо пустить в ход конкретные методики терапии творче
ством. Пусть идут на экран цветные и черно-белые слайды
1 Васильев Г А , Генкель П А. Чем прокормиТ^Ц в исключительны^ условиях / Под ред акад. Б. А. Келлера — М : РЙоиодая гвардия, 1941,
194
(пейзажи, цветы, животные, жанровые сцены и т. д.), сделанные пациентами, врачом, психотерапевтической медицинской сестрой. Или это покупные слайды (драгоценные камни, картины художников). Пусть кто-нибудь из пациентов расскажет интересный случай из своей жизни. Можно прочесть вслух известное стихотворение. Кто-то принес любимую пластинку и т. д., т. е. важно сделать какой-то "запал", а это проще всего.
Главное же — терапевтически направляемое психотерапевтом коллективное обсуждение поставленной проблемы, творческого произведения и т. д. Члены группы высказываются по очереди, сообщая, насколько им это близко, что они об этом думают, познавая таким образом себя и других, свою в конечном счете творческую жизненную дорогу.
4. Многие пациенты, рассматривая слайды друг друга на
экране, отмечали, что впервые прочувствовали-убедились,
что художественная фотография — самостоятельный вид
изобразительного искусства (как и живопись). Этому
способствовало то, что постоянно спрашивал их. кто мог
такое сфотографировать? в каком примерно возрасте этот
человек? мужчина или женщина? душевные свойства? На
конец, кто же это из нас? В живой терапевтически-творчес
кой работе один вид творчества возбуждается, заостряется
другим (например, художественная фотография стихотвор
чеством и т. д.).
5. Важно именно в живых групповых беседах изучить-
прочувствовать диалектику характеров. Если обсуждать не
наглых, безнравственных людей, а, например, нас в груп
пе, то нелепо полагать, что этот плох, а этот хорош. У
каждого свои слабости, порой смешные, и свои сильные
стороны. "Для каждого свое" ("каждому свое"), как часто
мы повторяем, в духовно-нравственном смысле, а не в том
цинически-зверском духе, как поставили эти слова фаши
сты на воротах Бухенвальда. Изучи свое сильное, незауряд
ное, самобытное, работай, живи им, укоризненно улыба
ясь своим слабостям, стараясь как можно естественнее их
поправить, по возможности изжить. Будь снисходителен к
сравнительно безобидным слабостям других и не забывай,
чго в слабом, как правило, есть какая-то своя сила, помо-
7*
195
ги ее открыть Но не будь снисходителен к откровенной безнравственности, жестокой наглости.
6 Легче всего сказать, займитесь тем-то или тем-то, увлечетесь, обретете себя в творчестве и все будет хорошо Так, видимо, и советовали врачи больным еще сотни лет назад. Но во многих дефензивных случаях подобные советы не только не действуют, но даже вызывают сопротивление, угрюмое возражение ("я не писатель, не художник") Все здесь надо совершать неназойливо-исподволь, например, попросить пациента для начала принести в амбулаторию свою чашку для чая — свою, близкую душе своей формой, картинкой — и обсудить вместе эту чашку в сравнении с чашками других пациентов, врача, медицинской сестры. Со временем необходимо в дружном совместном поиске своей индивидуальности творчески пробовать себя во всем, даже там, к чему, казалось бы, не лежит душа. Коллекции марок, камней, рассказы, слайды, рисунки пациентов, врача, медицинской сестры и подобные другие как будто бы пустяки — вот чем переговариваются между собой члены этой лечебной группы, уточняя свою дорогу к людям, свои способы осознанно-нравственного созидания.
Пациент С , 49 лет, убедительно-тонко рассказывающий сейчас врачам-курсантам о серьезном действии на него терапии творческим самовыражением (прежде ни лекарства, ни традиционные психотерапевтические приемы существенно не помогали), по дороге к стойкому улучшению испытывал заметное собственное сопротивление творчеству Поначалу сидение за чаем при свечах тревожно напрягало его, напоминая ужин при коптилке в военное время. Какие-то слайды. Природа Бестолковый разговор. Отсутствие привычных четких врачебных предписаний. В лес он и так ходит, все лето на даче живет Казалось, мало проку в этих "собраниях" Порой вечер просидели, но даже не определилась тема разговора. Кто-то зачем-то читал свои рассказы, и пламя свечи так тревожно колеблется. Да и есть, пить не любил он на людях Однако добросовестно приходил в группу Сильное терапевтическое действие творческого общения с природой. как это бывает, сказалось неожиданно, через 2 года нашей работы. Впервые почувствовал выразительное улучшение со-
196
стояния в лесу и проверил особую связь этого улучшения с лесом, пытаясь несколько раз выйти из леса (чувствовал при этом сразу же ухудшение, как если руку от горячего отдернешь, а потом опять прикоснешься). При этом было ясное чувство-убежденность, что улучшение прямо связано с нашими групповыми вечерами. "Представились ясно свечи, комната; это — как будто бы отравленный человек видит вчерашний торт и через остро-тошнотное отношение к нему понимает, что отравился именно этим тортом" ("только здесь у меня все в положительном смысле"). Только тогда С. и почувствовал истинный вкус к терапии творчеством вообще и к творческому общению с природой в частности. Целебно-новым в восприятии природы было то, что он обнаружил способность видеть, чувствовать в общении с нею свое, то, что ему духовно созвучно. Теперь в тягостном состоянии С. смотрит на цветок бодяка — и "вот уже знаю, как мне поступить, почва под ногами появляется". И когда теперь он записывает о себе и о том, что вокруг, он чувствует, как это сообщает его настроению, жизни "фундамент". В тяжком состоянии как будто нет прошлого, нет истории, все всегда было плохо, а будет еще хуже. Писания, слайды проясняют прошлое, а через прошлое надежнее будущее, уже нет той безысходности. Теперь только досадно, что нет достаточного количества свободного времени всем этим вволю заниматься. Для понимания терапии такого рода важно, что С в беседах с врачами-курсанта ми резко отметает такие выражения некоторых из них, как "это вас отвлекает" или "это у вас теперь такая увлеченность". Он настаивает на том, что эти творческие занятия — самое сильное лечение для его расстройств: "Вот смотрю на подснежники на своем слайде, вспоминаю, очерчиваю себя, наконец, начинаю себя чувствовать самим собой И тогда возникает, усиливается стремление к какой-либо общественно полезной деятельности" Пациент Р., 28 лет, записал по этому поводу в дневник (09 09 1982 г.) "Те же сегодня разговоры в группе, что и раньше, но мне уже совершенно ясно, что за всеми этими разговорами стоит для каждого из нас свой путь в жизни"
Вот несколько отрывков-примеров из моих дневников групповых занятии, показывающих содержание и дух работы.
197
Группа № 1, 30.09.80 г. Говорили о том, как через не созвучное тебе переживание отчетливее видишь, усваиваешь свое, характерное, познаешь себя глубже Доклад Е , 48 лет: работа Рильке о пейзаже и пейзажной живописи ("Ворпсведе")1, И., 50 лет, вдохновленный докладом, рассказал о своем отношении к живой природе. Как лежит в лесу в траве и чувствует-представляет, что березы растут прямо из него. Он воспринимает себя как частицу природы и свою боль как "боль природы" и "боль природы" — как свою боль: например, чувствует боль сломанной ветки. Его поддержал Н., 61 года ("если бы я был директором птицефермы, я бы умер с голоду"). Для них обоих страдания таракана, с точки зрения таракана, так же велики, как человеческие. С ними горячо согласна Е., 68 лет: "Почему никто не негодует, когда рыболов насаживает на крючок червя, но если бы котенка... А какая, в сущности, разница?" Все эти дефензивно-малопрогредиентные пациенты смогли понять иное, милосердно-трезвое, материалистически-доброе отношение к живой природе циклоидов и психастеников, но принять его так и не смогли.
Группа № 1, 14.10.80 г. Занятие по гравюре Дюрера "Меланхолия". Слайд гравюры на экране (илл. 30). Пациенты подготовились к занятию, почитав о Дюрере, о темпераментах. Ценность для нас представляет здесь соответствующий раздел в книге Ц. Г. Нессельштраус2. Вместе обсудили, как в пору античности и средневековья полагали, что меланхолический темперамент сух, холоден, воплощает вечер, осень и пожилой возраст. Средневековая медицина считала меланхоликов угрюмыми, инертными, ленивыми, жадными, злобными, трусливыми, необщительными. Дюрер, великий художник, немецкого Возрождения, в работе над прославленной '"Меланхолией" (1514) опирался на уже новое толкование меланхолического темперамента, исходящее еще из мыслей Аристотеля
1 Рильке Р-М Ворпсведе, Опост Роден Письма, стихи Пер с нем — М Искусство, 1971 С. 50-85.
7 Нсссельштраус Ц Альбрехт Дюрер 1471 — 1528 — Л —М ИСКУССТВ 1961 С 144—153
о том, что возбудимость меланхоликов способствует раз
витию разума, чувств, и все выдающиеся философы, го*
сударственные деятели, поэты, изобретатели — меланхо
лики (в том числе страдающие от нездоровья, вызванного
черной желчью). В том же смысле Платон говорил о "боже
ственном безумии" как высшей форме прозрения. Средне
вековые схоласты, ставившие веру выше разума, одарен
ности человека, игнорировали взгляды Аристотеля и
Платона, но в эпоху Возрождения, эпоху интереса к лич
ности и дарованиям человека, эти взгляды стали воскре
сать в обшественном мнении и меланхолический темпера
мент теперь уже был знаком гения. Ц. Г. Нессельштраус так
анализирует дюреровскую "Меланхолию": "...перед нами
морской берег, безграничная даль воды и сумеречное небо,
прорезанное радугой и зловещими лучами кометы. На пере
днем плане, в окружении разбросанных в беспорядке сто
лярных и строительных инструментов, сидит, подперев ру
кой голову, погруженная в глубокую задумчивость
крылатая женщина. В руке у нее раскрытый циркуль, к
поясу привязаны связка ключей и кошель" (с. 144). Не сон,
не лень, а сомнения парализовали деятельность крылатой
женщины. "Вместо лентяя или нерадивой хозяйки в гравю
ре Дюрера перед нами высшее существо, обладающее бога
тым интеллектом, окруженное инструментами творческого
труда, но впавшее в мучительное раздумье" (с. 148). "В "Ме
ланхолии" Дюрер воплотил лишь те хорошо знакомые ему
самому сомнения, которые всегда стоят на пути творческо
го гения. Каждый успех открывает перед ним новые гори
зонты и вместе с тем заставляет все снова и снова убеж
даться в неизмеримости неизведанного. Но если это и
порождает в нем неудовлетворенность, то она же толкает
его на новые дерзания" (с. 152). И., 50 лет, сказал: "Как
важно для меня, что я это узнал!'1 В связи с затронутой
проблемой силы слабости Е., 68 лет, вспомнила о морских
коровах Стеллера. Для новеньких было открытием, что за
стенчивый, тревожный, тоскливый, сомневающийся —
это (и с точки зрения мировой культуры1) не только и не
столько слабость В заключение вечера прочел вслух СТИХОТ-J
ворение Юнны Мориц "В защиту чудака".<
198
Группа № 2, 13.12.79 г. В гостях Г., 4] года Смотрели ее картины Отметили хрупкость, нежность, душевную уязвимость, свойство защитно-пугливо съеживаться от "толчков жизни" и в то же время — зловеще-тревожно-философический мотив. Такова личность, сильная своей слабостью, нежностью, нравственностью. Особенно хороша картина с нежно-сенситивными, колко-обидчивыми нарциссами. Интересно было для всех, как шизоиды, циклоиды, психастеники по-разному видят, оценивают это творчество (одному близко, другому нет), отмечают, изучают эту разницу в опенке и через это лучше друг друга узнают, понимают и принимают каждого в его своеобычности. Например, впечатление А., 49 лет: "Какое это беззащитное, слабенькое, хочется защитить, обнять. Тут тонкая, ранимая сердечность, от которой столько страданий для самой Г и столько радости, нежной возвышенности для таких, как я, общающихся с Г." И , 66 лет: "В такой кружке, как здесь на картине, у нас вчера жидкость в лаборатории взорвалась" Это — наша маленькая лаборатория жизни, познания людей, чтоб легче было жить с ними вместе. Объясняли Г.. некоторые сангвиники в жизни только вот так конкретно (как И.) поймут вас, и не сердитесь, что нет с ними созвучия, а ищите его с другими, нельзя, невозможно всем нравиться.
Группа № 2, 21.02.80. Учились в букетах друг друга, снятых на цветные слайды, разглядывать характеры. И., 55 лет, рассказывал об Эстонии, где был недавно В картинах эстонских художников (слайды) отметили некоторую медлительность, говорили о том, что в медлительности, инертности — своя глубина, основательность раздумья, чувства.
Группа № 2, 04.12.80. И., 66 лет, физик-экспериментатор, доктор наук, говорил о ценности одного лишь конкретного и потешался над знакомыми физиками-теоретиками, которые своими работами никак не послужили еще практике, а считают, что большое открыли. Смеялся и над пьесами Чехова, не понимая их. Е., 48 лет, отметил, что когда психастеники и шизоиды начинают нападать на цик-лоидов, что-де не понимаете истинных духовных тонкостей, важно напомнить, что у многих людей циклоидного, сангвинического склада есть своя духовная тонкость (солнечно-
200
мудрая, трезво-юмористическая — в духе Рабле, Пушкина, Шоу, Фейхтвангера). В., 50 лет, сердилась на И., что смеется над тонкостями чеховских пьес, а более опытные уже психастеники советовали ей "проникаться сангвиником", общаясь с И , дабы видеть в жизни других практичных, веселых сангвиников такими, какие есть, понимать, в чем их слабость, а в чем сила, где можно им доверять бесконечно (как, например, сангвинику-хирургу) и где не стоит обижаться на них.
Группа № 2, 22.10.81 г. Спор-размышление о психастенической и шизотимной любви. Сравнение с любовью сангвинической. Слайды М , 51 года, замечательные аристократичностью, математической гармонией в ветках деревьев. Она уже 2 года фотографирует и становится все яснее себе через слайды и понятнее близким, знакомым. Восхищение всей группы этими слайдами: "Вы передаете нам через эти деревья, скамейку тонкую, стройную духовную красоту свою". Сравнивали эти слайды с психастеническими слайдами Д., 53 лет, и А.2, 47 лет отличие от психастенического — эстетизм, геометрическая неестественность, замкнутость. Сама М. подтвердила, что, верно, не может никому открыться до конца, не может выразить чувств своих в словах Близкие и сослуживцы за это "били" ее, желая переделать. Только здесь поняла, что она личность, нет уже того тягостно-обостренного чувства неполноценности. Раскрылась этими своими слайдами и тянется теперь к искусству, уже пробует и рассказы писать, а то все одной физикой занималась. Созвучных душе товарищей здесь нашла.
Группа № 2, 28.01.82 г. Тема занятия — "Гамлет". Каждый говорил, как понимает принца Гамлета и как к нему относится. Подвели итоги. Шекспировский "Гамлет" (1601) — это второе (после дюреровской "Меланхолии") громадное произведение мирового искусства эпохи Возрождения, изобразившее великую "силу слабости" меланхолической (дефензивной) натуры. Принц Гамлет проникнут щепетильно-нравственным, философическим анализом в ущерб решительным действиям при ясном самобичующем понимании этой своей "практической" слабости Нерешительность Гамлета в отношении мести новому королю, дяде, за убийство отца во многом обусловлена
201
"боязнью страны, откуда ни один не возвращался" (с. 112)1, т. е. боязнью соприкоснуться с таинственной смертью, о которой он так философически-искрометно размышляет ("Можно вытащить рыбу на червяка, пообедавшего королем, и пообедать рыбой, которая проглотила этого червяка" (с. 172). Убийство (легко доступное любому солдату Фортинбраса) — не его удел Ему гораздо легче было бы решиться на необходимую по тем временам и обычаям месть, если бы он отчетливо понимал свой душевный склад и силу своей слабости' он нужен людям прежде всего своими творческими сомнениями, нравственными исканиями, раскрывающими сложности мира, "связь времен", то, что без него многие не открыли бы. Когда понимаешь, что "непрактичен" (в широком смысле) взамен своей глубокой нравственной философичности, тогда легче (с этой определенностью в душе в понимании себя среди людей) вершить и то, к чему меньше способен, но что необходимо делать, например, защищая Родину. Пациенты замечательно "связали" с собою Гамлета. Так, Е., 48 лет, сказал: "Я стремился, особенно в детстве, юности, насквозь переделать себя, реконструировать, остро стыдясь, завидуя товарищам, с которыми вместе не мог ввязаться в справедливую драку. Я не понимал, что прежде нужен товарищам своими размышлениями, советами, за которые они меня хвалили, я думал, что просто слаб и плох во всем, а если бы знал силу своей слабости, мне и драться было б легче"2.
Группа № 2, 08.04.82 г. "Урок ботаники" со слайдами пациентов на тему: "Портреты цветов". Рассказы пациентов об отдельных цветах (подготовили заранее). Во всем этом разглядывали характеры друг друга, размышляли, кому какой дорогой идти к людям, в общественно полезную жизнь.
М Худож лит,
1 Шекспир Вильям Гамлет Пер с англ Б Пастернака 1964 -256 с
2 Автор бывал наблюдателем-гостем в психологических, тренинговы! группах, где психотерапевты, психологи вместе с "лидерами" групп | сущности пытались из гамлетов делать искусственно-отчаянных смельчаков исходя из собственного неприязненного отношения к нереши* тельности Гачлета ,„ - ,iIW(i4l,i „«,,, ч „,.„,, . t , t
202

Группа № 2, 26.10.82 г. Разбирали строчки из стихотворения А. С. Пушкина "19 октября" ("Роняет лес багряный свой убор")-
Судьба глядит, мы вянем, дни бегут, Невидимо склоняясь и хладея, Мы близимся к началу своему.
Что есть это "начало9" Стали говорить, что — старость, впадающая в детство. Но потом ясно стало в разговоре, что "начало" — это небытие, в котором мы уже пребывали и будем пребывать после нашей жизни, т. е умереть, впасть в небытие — не так страшно, потому что это уже с нами было перед нашим рождением. Только пусть это случится в дряхлой старости, т. е. со всей естественностью, а до этого — творческая, духовная, общественно полезная жизнь.
Группа № 2, 09.12.82 г. И., 51 года, так интересно рассказывал (с фотографиями) о своей "гидравлической" профессии, выказывая свое личностное Пациенты в группе понимающе заметили, как ему "сангвинически" важно, чтобы все его расчеты-формулы сразу же претворялись в практику жизни
Группа № 2, 03.03.83 г. Задача-сообщение В.1, 37 лет. читал вслух стихи и спрашивал, какой по характеру человек мог бы такое написать Все в группе хорошо прочувствовали и подчеркнули, что в этих стихах нет никакой авторской индивидуальности, это холодный, безликий рифмоплет. И тогда В. сказал, что эти стихи написала машина
Группа № 2,14.04.83 г. Г., 68 лет, искусствовед, в гостях (сама из 4-й группы) рассказывала по своей книге о керамике и заметила, что для нее керамика — "теплая, как дерево" (в отличие от "холодного" стекла и металла), так как керамическое естественно, природно и его руками человеческими делают, как и в древности Но оказалось, что не все так же чувствуют, а только психастеники, циклоиды и дефензивный шизоид А.3, 47 лет. Дефензивно-мало-прогредиентным пациентам }\ 2, 47 лет, и В.1, 37 лет, ближе стекло и металл Г , 68 лет, объяснила, что хотя многие сейчас ругают синтетику, но только синтетика поможет сохранить природу, пусть только она будет красивее, боль-
203
ше похожа на природу. Когда чувствуешь, осознаешь эту правду, то и отношение к синтетике-спасительнице теплее. Говорили еше об успокаивающем пламени свечи (напоминает огонь в деревенской печке). И тут оказалось, что В., 37 лет, пламя свечи (непонятно почему) неприятно возбуждает, а электролампа, напротив, успокаивает, восхищая "таким достижением техники". Вот еще раз убедились, что для каждого свое, и надо, понимая, уважая друг друга, по-своему жить во имя добра.
Группа № 3, 27.04.84 г. Примечательно, что в этой молодежной группе такая серьезная тяга к терапии погружением в прошлое, даже у М, 21 года. Слушали рассказ М., 32 лет, о его желании быть маленьким. Он обижается сейчас, когда дети говорят ему "дяденька". Ему так хочется детства, что работает на кондитерской фабрике. Оказалось, что это многим в группе глубоко созвучно: читают свои детские книги, хранят одежды детства и т. д. Им так понятны строки О. Э. Мандельштама из цикла стихотворений "Камень" (1908-1915):
Только детские книги читать,, . ,
Только детские думы лелеять,
Все большое далеко развеять,г"^"
Из глубокой печали восстать1.
Пытались разобрать, осмыслить эту тягу в детство как стремление познать себя в глубинных эмоционально-детских основах, чтобы по-своему в соответствии со своей укрепленной таким образом индивидуальностью осознанно служить людям. С , 38 лет, сказал, что важно всеми способами (и воспринимая по-своему людей, природу вокруг, вещи, погружением в свое детство) "заметить как можно подробнее себя самого, и тогда будет яснее свой полезный путь в жизни". "Заметить", узнать себя через то, что нравится, близко тебе в людях, духовной культуре, природе, в еде, одежде.
Группа № 4, 03-02.81 г. Г., 41 года, рассказывала, как, поучившись здесь характерам, подумала, что сотрудница, с
1 Мандельштам О Стихотворения. — Л. Сов. писатель, 1973 С 57 204
которой у нее были трудные отношения. — демонстратив*-ная личность. Сотрудница завела на службе цветы в большой комнате, где все они сидели, и по утрам поливала грациозно цветы из леечки, слушая одновременно музыку из транзистора. И вот однажды Г. сказала: "Как хорошо! И цветы, и музыка!" С тех пор сотрудница так радуется Г., так мила с ней, прислушивается к ее замечаниям, даже лучше стала работать.
Группа № 4, 11.01.83 г. Говорили о том, что отчетливое ощущение своей индивидуальности есть вдохновение (радость встречи с самим собой как открывшаяся дорога к людям). Вдохновение, влюбленность, творчество — это всегда путь к другому человеку. Потому существует глубинная связь между любовью (влюбленностью), дружбой в широком смысле (включая теплые отношения в трудовом коллективе) и творчеством (как работой духовной индивидуальности). Ю., 60 лет, стала рассказывать, как ибсеновский Пер Гюнт после своей алчной жизни набрел на Пуговичника с большой ложкой, в которую тот помещал для переплавки всех безликих людей, всех, кто жил, "как все", и не представляет ценности, ибо истинная, вечная, неумирающая ценность — это только индивидуальность, "самособой-ность". Пер Гюнт всячески пытался доказать свою особенность. Он-де украл невесту из-под венца, торговал людьми, утопил при кораблекрушении повара, поскольку двоих лодка бы не выдержала. Ну, это то, что все делают, — отвечал ему Пуговичник. Однако когда раздалась песнь Сольвейг, когда Пуговичник услышал, как любит Пера Гюнта девушка, он поколебался, ответив, что так тонко, вдохновенно нельзя любить безликость.
Группа № 4,21.07.83 г. Говорили о лечении проникновенно-творческим погружением в прошлое. Г., 41 года, рассказала недавний свой сон о комнате старушки-соседки в квартире ее детства. В этой комнате были старинная настольная лампа и старинный шкаф. Так ярко, отчетливо увидела во сне эти старинные вещи и лицо старушки, а раньше много лет не вспоминала об этом вовсе После сновидения три дня ходила с душевным подъемом, постоянно вспоминая сновидение. Сейчас в нашем разговоре поняла, что это яркое сном
205
видение связывало ее с покойной соседкой, с людьми, которые жили в старину в том доме возле старинной лампы, шкафа, с самою собой в детстве — и потому наступило душевное оживление.
Группа № 4, 22.11.84 г. Поставили пластинку с народной башкирской мелодией "Вороной иноходец" (привез из командировки в Уфу). Особенная мелодия — только стук, цоканье копыт Пациенты высказывались, насколько кому это близко, созвучно. Все сошлись в том, что мы слушали сейчас душу древнего кочевого народа, ее радости и горести в этом цоканье копыт иноходца. С, 43 лет, сказал: "Как все-таки волшебна эта возможность духовно общаться через искусство с людьми, жившими в старину. То есть мы чувствуем сейчас благодаря пластинке то, что кочевой башкир-музыкант у своей юрты чувствовал, а он кого-то любил, о чем-то слегка тревожился, я слышал это из пластинки". Потом смотрели и обсуждали (насколько кому это близко) первые слайды AJ., 47 лет (цветные, философические) например, дачная клубника и грибы так сказочно-иероглифично разложены на столе, что побуждают к сложному размышлению "Вот вы какая! — сказал Ф., 61 года — Я не знал прежде, что мы так созвучны". Потом В2., 37 лет, сделала справочно-историчес-кий доклад о картофеле. С , 49 лет, прочел рассказ-воспоминание о "картошке детства", как и сейчас делает себе иногда оладьи из очисток картофеля, как было сорок с лишним лет назад, во время войны Ю , 60 лет, рассказала, как с покойным мужем варили и ели картофелины в ярославской деревне В это время на экране — цветной слайд цветущего картофельного поля и на нашем столе настоящая картофелина. Говорили, что вот даже в таком разговоре становишься яснее себе и учишься понимать других через картофель, эмоциональнее привязываешься к жизни Наша русская картошка, оказывается, привезена из Америки, и вспоминаются необычно красные кубинские картофелины в наших овощных магазинах И , 45 лет, сказала: "Вот смотрим теперь на эту сырую картофелину на столе — и в ней уже больше жизни, чем раньше. В себе, в своей душе находим все больше интерес-
206
ного. радуясь помидорам, картошке". С , 43 лет: "Я тоже чувствую, как богаче моя личность от этого, и хочется ближе быть с людьми, лучше работать".
Группа № 4, 10.01.1985 г. А3, 47 лет, читала свой первый рассказ. Он кончался так" "В этот день меня многое поразило: и мокрый лес, и необыкновенное пение птиц, и горький вкус неспелой еще калины, и сад, в котором растут сосны до небес, ели и березы, салат на грядке и рядом под березой белые грибы и разноцветные сыроежки, прудик с плавающими головастиками, розы и ноготки, иван-чай и почти трехметровые дельфиниумы, жасмин и дудник. Этот день был праздником для моей души. И в тягостные минуты я вспоминаю этот пасмурный летний день, наполнивший душу спокойствием, теплом, нежностью и непонятной радостью". И , 45 лет, сказала "Как вы близки мне! А до рассказа я ведь этого не знала. Не только сама себе становишься яснее через свой рассказ, но и другим Как хорошо!" Ф , 61 года, сказал А3.. "Вы мне сейчас очень дороги стали". Никто не смеялся Пациенты заметили, что в рассказе видится и знание растений Тот, кто знает названия упомянутых растений, представляет их себе сейчас по этому рассказу, и рассказ, выходит, для него богаче, целебнее. Так важно знать хотя бы имена тех растений, что рядом с тобой. Только М., 51 года (в гостях), отметила, что для нее все-таки ("сквозь все наши занятия") все равно, какие растения как называются.
* "'?*"
РАБОТА С ЗАКРЫТЫМИ ГРУППАМИ В СТАЦИОНАРЕ
Групповые занятия возможно наполнить содержанием 6. ведущих основных тем в той последовательности, в которой они даны1, разделив каждую из них на части сообразно количеству групповых встреч При этом обстановка занятия должна быть как можно более уютной, домашней, изолированной от обычной жизни отделения.
1 См практические советы в разделе "Работа с открытыми гр^ЙЩМи в*
амбулатории".>
207
' ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ
Данный амбулаторный психотерапевтический прием показан широкому кругу дефензивных пациентов (в том числе процессуальных, но без острой психотики). Как всякое серьезное лечение, терапия творческим самовыражением дает свои осложнения и имеет противопоказания
1. Абсолютным противопоказанием считаем глубокую
психотическую депрессию с суицидальными мотивами
Пребывание таких больных в группе среди творчески
самовыражающихся людей (которые дружно учатся в "се
мейном" уюте по-своему восхищаться чаем, природой, по
эзией и т д ) может усугубить чувство депрессивной безыс
ходности, выключенное™ из жизни, исключительности
своего страдания в сравнении с другими пациентами в груп
пе и тем самым подтолкнуть к суициду1
2. Противопоказанием (относительным) считаем вооб
ще серьезную, стойкую суицидальную настроенность,
даже в субдепрессии (особенно хронически-эндогенной)
Лечебно-творческая группа с ее уютной атмосферой мо
жет на короткое время оживить, эмоционально всколых
нуть пациента, обнажив перед ним краски жизни, кото
рых не знает и которые могут лишь "подразнить'' его. вот
как, оказывается, можно жить, но ты не сможешь так
жить, а потому, действительно, есть ли смысл жить Во
всяком случае пациенты с суицидальными настроениями
требуют тут особой тщательной заботы опытного врача,
наблюдения, неустанного, серьезного, проникающего в
душу разъяснения того, что оживление будет все глубже,
дольше, тоска отпустит. При этом больной должен созна
вать, что врач не просто ему сочувствует, но про
фессионально знает то сложное, чего не знает больной
[Нуллер Ю Л 1981, с. 47] Пациент с суицидальными пере
живаниями (если он может лечиться амбулаторно) дол
жен обязательно получать психотропные препараты, бла-
1 В том числе и через продуманную с помощью записей в дневнике подготовку к уходу из жизни
208
годаря которым делается тупее, безразличнее, замедление __ и к суициду тоже
3. Противопоказанием (относительным) считаем также те дефензивные малопрогредиентно-шизофренические случаи, когда пациенты упорно сообщают, что становятся в процессе нашего лечения более "хрупкими", ранимыми, лечение будит радостные надежды — и только больнее от всего этого "удары жизни", домой из диспансера уходить не хочется. Так здесь душевно тепло, так духовно заботятся, раскрывается душа, что серьезно тяжко уже от "потрясающего контраста" между диспансером и жизнью дома среди холодно-равнодушных близких, на службе с сердитым начальником и т. д ("Лучше бы я не знал этого контраста", — сетует больной). Иногда такие пациенты бросают это лечение именно потому, что "трудно отсюда уходить".
4 Противопоказанием (относительным) служит бредовая
и сверхценная настроенность больных с тенденцией к бре
довой интерпретации учения о типологии характеров во
вред больному и окружающим его людям
5 Противопоказанием (относительным) могут служить
различные психопатологические состояния, противополож
ные по своему содержанию дефензивности например,
истерическая и эпилептоидная психопатия с агрессивными
тенденциями без всякого чувства неполноценности.
i
О ПСИХИАТРЕ-ПСИХОТЕРАПЕВТЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ
1. Данный психотерапевтический прием требует от врача не только нравственной заботы-любви к пациентам, ежечасной охваченности этим необычным лечебным делом, но вместе с тем и умения создать в общении с пациентами особую, почти невидимую терапевтическую дистанцию Психотерапевтическое научное искусство, как всякое искусство (и театральное в том числе), для успеха дела требует "искусственности", условности, выражающейся в этой особенной дистанции, досадной подчас для некоторых пациентов, но необходимой здесь. Иначе отношения с па-
209
циентами становятся (как ни странно на первый взгляд) неестественными в духе той неестественности, которая возникает, когда актеры пытаются играть сцену не среди декораций, а среди живой природы или так растворяются в своей роли, что не остается ни своего "я", ни роли, ни цели искусства. Но в отличие от психоаналитического, экзистенциального, религиозного и другого аутистического искусства условность кли ни ко-психотерапевтического процесса-искусства (как и условность художественно-реалистического искусства) должна быть реалистически правдивой (правдоподобной) и реалистически нравственно-красивой. Так, принцип К. С. Станиславского о правдивости и возвышенной красоте искусства1 "работает" и в терапии творческим самовыражением. Примечательно, что наши пациенты, со временем оценив искусственно-домашнюю обстановку "психотерапевтической гостиной", уже не предлагали, как раньше, встретиться вместе с врачом, сестрой у кого-то дома, хотя сами и ходили друг к другу в гости Именно в этой гостинной обстановке достаточно легко возникло то, что необходимо для лечения: домашняя раскованность, духовное тяготение друг к другу, когда при свечах стали смотреть на экране слайды друг друга уже как автопортреты друг друга, печальные и веселые, разбирать, оценивать душевные особенности (психастенические, шизоидные и т. д.), проглядывающие выразительно в слайдах, фотографиях, рассказах, коллекциях камней, марок.
2. Врачу и психотерапевтической сестре следует неустанно побуждать пациентов к творческим занятиям и собственным писанием рассказов, фотографированием, гербариями и коллекциями насекомых, марок и т. д. Творчество врача и сестры необходимо здесь не только как побуждение пациентов к творчеству, но и как манера эмоционально-разъяснительной воспитательной работы (в том смысле, что порой слайдом и рассказом скажешь глубже, нежели просто в беседе) Подчеркнем, однако, психиатр-психотерапевт, лечащий творчеством, вовсе не должен сам уметь (хотя бы любительски) создавать любые творческие произведения Он дол-
1 Станиславский К С Моя жизнь в искусстве — М ИСКУССТВО, 1962 С 380-381. „
210
жен сам творить лишь то, к чему расположен: рисунки, картины, стихи, музыкальные вещи, выжигание по дереву, "создавать" выразительные камни и корни искусством выбора и т д Но оценить духовную индивидуальность такой врач должен уметь в любом творчестве своего пациента, даже в самобытных пышках или крендельках.
3. Какими бы беспорядочно-немедицинскими, поэтически-импровизационными не представлялись внешне групповые занятия, врач всегда должен уметь держать натянутыми внутри всего этого клинические нити. Это значит — зная, чувствуя психопатологические, личностные особенности пациентов, использовать буквально все, что происходит в группе, чтобы помочь пациентам ощутить, изучить свою натуру, творческие силы. Надо и примером своим учить пациентов быть именно самими собой для людей, не сетуя, если не выходит что-то, что выходит у других, если неинтересно то, что интересно соседу. Итак, для терапии творческим самовыражением врачу обязательно следует быть клиницистом, но вовсе необязательно — энциклопедистом. Есть немало врачей, помнящих множество подробностей из области культуры, но не способных эти свои знания клинически обобщить, применить врачебно. Важно уметь преломлять клинико-психотера-певтически то немногое, что знаешь, стараясь умножать знания. Когда в психотерапевтической гостиной, разглядывая с пациентами слайд-пейзаж, напоминаем им такое обыденное, "детское", что кора сосны в сущности то же, что шкура у кошки, кожа у человека, и полевому цветку в зной "хочется" влаги, как и нам, всем телом, что комар несет в нас из болот полезные редкие металлы, — это немногое нередко так ощутимо-психотерапевтически воздействует, проясняя пациенту (часто знавшему это и раньше, но не так прочувствованно) его чувство неразрывности с природой, для бережно-нравственного отношения к природе, одухотворенного созидания среди людей и природы.
Особенности терапии творческим самовыражением в зависимости от клинических групп пациентов даются в частных разделах
«О
ГЛАВА VII *" *м«,« [««л'1>
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ, СОЕДИНЯЮЩИЕСЯ С ТЕРАПИЕЙ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ
гаПНООТГЕСТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
И П Павлов (1951) считал гипноз "одним из самоохранительных рефлексов задерживающего характера" и полагал, что "наше оцепенение, столбняк в случае сильного страха есть совершенно тот же только что описанный рефлекс"1 При развитии этого положения в лечебно-исследовательской практике выяснилось, что природа человеческого гипноза в своих известных подробностях есть оживление, включение конкретных индивидуальных защитно-приспособительных душевно-телесных организмических "механизмов" в процессе гипнотизации [Рожнов В Е , Бурно М Е , 1976, 1978; Бурно М. Е , 1978, 1979, Каравирт К А 1978, Бурно М Е., Каравирт К А , 1980] Основные защитно-гипнотические индивидуальные "механизмы", представшие перед нами (в зависимости от клинической структуры погружаемого в гипноз), — это деперсонализационно-психастенический, вытеснительно-истерический и деперсонализационно-вытес-нительный (поломочно-мозаичный у шизофренических пациентов) Указанные гипнотические механизмы есть, в сущности, конкретные индивидуальные защитно-психологические механизмы, обнаруживающиеся и без гипнотизации, например, в ситуации опасности Биологическая основа гипноза как состояния защиты — это работа организмически-гипнотических, в том числе иммунологических, адаптационных механизмов [Рожнов В Е , Мацанов А К , 197°] Без этого трудно объяснить необычный прилив энергии, душевной свежести после даже краткого гипнотического сеанса-отдыха Все это
1 Павлов И П Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных // Сборник статей, докладов, лекции и речеи 7-е изд — М Медгиз, 1951 С 359—360
212
естественно и понятно, если идти к гипнозу не по психоаналитической или мистической, а по клинической дороге, понимая гипноз как индивидуальную реакцию индивидуальной почвы (связанную с душевно-телесными особенностями данного человека) на гипнотизацию Психастеник (или здоровый человек с психастеническим складом) практически не дает при гипнотизации сомнамбулизм ("вытеснительный" гипноз до помрачения сознания), а истерического психопата (или здорового человека с ювенильными личностными свойствами) невозможно погрузить в истинный деперсонализа-ционный гипноз (гипноз I—-II степени) При всей внешней похожести на гипноз I—II степени гипнотическое состояние ювенильной (инфантильной) личности всегда несет моменты аффективного сужения сознания, т. е. это более или менее выраженный сомнамбулизм В картине шизофренического гипноза переплетаются деперсонализационные и вытесни-тельные моменты, вследствие чего нередко пациент, не способный истинно-аффективно суживаться сознанием, нередко с любопытством наблюдает "сбоку" свой сомнамбулизм [Бурно М Е , 1978] Подчас поначалу выразительная картина сомнамбулического гипноза алкоголика блекнет, разрушается, опустошается по мере углубления алкогольной деградации, разрушения адаптационных тонкостей, участвующих в создании гипнотической картины [Бурно М Е , 1979] Таким образом, сообразно клинической почве существует богатое разнообразие форм гипноза.
205 пациентов из 312 (около 66%) получали заметную симптоматическую помощь от гипноза (1 раз в неделю групповой сеанс) Чаще это были курсы (от 2 мес до 1 — 1,5 года), а затем эпизодически по желанию (для подкрепления) Гипнотический сеанс продолжался 30—40 минут Вот характерные фрагменты сеанса
Протяжно-спокойным, проникновенным голосом, переставляя так и этак слова для убаюкивания "Закрыли глаза, расслабились Голова в подушку уходит Удобно и хорошо так лежать Голос мой хороша стшится, хорошо слышится голос мой, на прочие звуки внимания не обращаете, а голос мой убаюкивает, успокаивает, it. с голосом моим глубже и глубже погружаетесь в расслаблен-


ность и покой. Расслабились, бесконечно расслабились, как будто бы отпустили тело свое. Голос мой все время хорошо слышится. Расслабляются плечи, руки, ноги, все тело расслабляется и тяжелеет и, тяжелея, потихоньку теплеет. Приятная усталость, тяжесть мягкими теплыми волнами расходятся по всему телу. Предаетесь, отдаетесь этой теплой тяжести. Голова в подушку уходит. Я буду считать до десяти и пока буду считать, глубже и глубже уходить будете в состояние расслабленности, покоя и бездумья. Раз... два... Удобно и хорошо. Все время слышится голос мой. Все тяжелеет, теплеет тело, и мысли, последние мысли, ленивые, неповоротливые, уходят, уходят мысли из головы, и голова делается приятно пустой. Дышится ровно, спокойно. Три, четыре... Голос мой глубоко проникает в вас, и все, что говорю, западает в душу. Расслабленность и покой. Голова в подушку уходит. Сон лечебный крепче и крепче вас схватывает—и не хочется двигаться и трудно двигаться, все меньше тело свое чувствуете. А на душе мягче, спокойнее, светлее, и с голосом моим хорошо уходить бесконечно глубоко в расслабленность и покой. Пять... Удобно и хорошо так лежать, почти не чувствуя тела своего, а на душе мягко, легко, рассасываются и уходят остатки напряженности, легко, спокойно, светло на душе. Спите, отдыхайте, бесконечно глубоко погружаясь в целебный покой. Шесть, семь... Теперь все меньше и меньше тяжести в теле, все легче тело, все больше в нем легкости, все меньше чувствуете тело свое. Легкое тело, оно будто повисло в воздухе. Легкое, как облако в небе. Дышится ровно, спокойно, почти не чувствуете тела своего. Восемь, девять. Все бесконечно расслабилось, покой, мягко, легко, светло на душе Десять. Глубоко уходите в целебный покой. Спать, спать, глубже спать. Удобно и хорошо. Блаженство и невесомость. Спите, отдыхайте телом и душой. Набирайтесь сил для борьбы с недугом своим, набирайтесь спокойствия и уверенности. Все расслабилось, все бесконечно расслабилось, и сейчас в этом особенном состоянии поднимаются, раскрепощаются защитные душевные силы, природные силы организма и идут, идут в кровь лекарства самого организма, естественные, нефабричные, лучшие на свете лекарства. Совершается глубокая самолечебная работа организма. И пото-
214
му так мягко, легко, светло на душе, потому это состояние душевной ясности, раскованности, блаженства, покоя. В этой раскрепощенности защитных сил как бы поднимаетесь над недугом своим. Чувство полнейшего здоровья. Состояние духовной умудренности. Сейчас в этом состоянии, уже не способны все усложнять, как прежде. Понимаете ясно, всей душой, что все проще и глубже. И сразу видится главное. Вот оно, значимое для меня, а тревожные мелочи уходят, не мешают. Представляются близкие люди, любимые места природы. Ясно, для чего живу и как жить. И нет никакой безысходности. Справлюсь, справлюсь со своими трудностями и много смогу еще сделать. Удобно и хорошо. А голос мой все время хорошо слышится и все, что говорю, глубоко проникает в вас, доходит до самого сердца. Будто лежите в глубокой мягкой траве и над вами облака идут. Пусть, пусть полнее поднимаются, раскрепощаются защитные душевные силы, природные силы организма. И от этого глубже, яснее ощущаете, чувствуете природу в себе и природу вокруг себя, единство свое с природой вокруг нас, живые корни природы в себе. За окнами настоящее уже лето, густые травы, цветы, зеленые листья на деревьях, птицы, насекомые. Все это живое, как и мы. В жилках растений течет зеленая кровь растений, питающая лист. У скворца тоже глаза, хотя и птичьи. И у стрекозы глаза. И ворона тоже дышит и пьет. Чувствуете всем существом своим этот единый план строения живого. Ощущение включенности своей в природу. Родственное чувство к каждому дереву, цветку, к каждой птице. Дышится ровно, спокойно. Вижу, чувствую отчетливей место свое среди природы, среди людей, среди близких своих".
Осенью. "Радует разноцветная осень, осенние листья; даже осенний ветер не так уж плох. Все живое, природное, естественное, человеческое радует, и верится, что все будет лучше. Светло, мягко на душе и светло за окнами в мире желтых и красных листьев клена. Красные ягоды рябины. А по утрам белые, хрустящие льдинки в лужах. А потом зима с пушистым снегом и опять весна ".
Зимой. "Нравится мороз со снегом. Скрипучий снег, белые ветки деревьев. Куски морозного снега катятся по дорожке и звенят. Спят деревья. Под снегом живые корни
215
ГI
трав, цветов. По-зимнему медленно идут соки в спящих растениях. И ворона ходит по снегу. И тоже ворона дышит. И тоже ворона ест. Светло чувствую зимнюю живую природу в этих заснеженных деревьях, воронах, галках. А потом наступит весна с нежными зелеными листьями. Глубже, глубже уходите в эту раскрепощенность защитных природных сил организма. Все хорошо в природе, даже снежный ветер ".
Весной. "Оживает природа и оттого еще лучше, легче, живее на душе. Тает серый весенний снег, а под ним набираются сил готовые распуститься подснежники. Ощущаю единство свое с живой, просыпающейся природой, с этими деревьями, пока без листьев. И птицы поют уже прочищенными от весны голосами. И мне хорошо. Как прекрасна эта включенность человека в природные циклы ".
Проходят дни, весна набирает силу. "Влажная, свежая зелень вокруг. Березовая зеленая кровь в листьях. И мои силы поднимаются, как поднимаются силы в зеленом листе березы. Греет солнце. Маленькая, нежная крапивка среди старой, прошлогодней травы. Желтые цветки мать-и-мачехи. Теплые волны расслабленности и спокойствия расходятся по всему телу. Хочется все более пробуждаться духовно вместе с весенней природой, жить хочется ".
"Справлюсь, справлюсь со своими трудностями и много смогу сделать. Набираюсь сил, спокойствия и уверенности. Спите, отдыхайте телом и душой. Совершается глубокая целебная работа организма. Все сильнее хочется делать дело свое. Легко дышится. Драгоценна каждая минута целебного сна. Спите, пока не разбужу1".
1 Во время па>з в "гипнотическом песне" подхожу по очереди к отдельным пациентам и тихо произношу "индивидуальные" слова о подробностях наших занятий терапией творчеством (например, "сможете к четвергу написать о первых своих детских воспоминаниях" или "купите сегодня-завтра разноцветные фломастеры и попробуете ими рисовать природу")
Ближе к концу сеанса. "Подобное состояние, но в очень легком виде, состояние этой спокойной, свободной, духовной, светлой умудренности, когда все проще и глубже, когда светлая уверенность в своих силах, это состояние будет приходить время от времени само собой и в трудно-
стях тоже и когда вспомнится наш сеанс1. Это будет помогать жить, рассасывать волнения, мелочные тревоги, почувствуете тогда главное для себя, уверенность в себе, силу духа своего ".
В конце сеанса. "Сеанс лечебного сна подходит к концу. Отдохнули, набрались сил. Буду считать до трех и, пока буду считать, постепенно просыпаться будете, а скажу «mpU " — проснетесь совсем, с ясной головой, в хорошем настроении, отдохнувшие, бодрые, посвежевшие. Раз... Все лучше и лучше тело ваше вас слушается. Подвигаться, пошевелиться, потянуться. Два... Глаза закрыты, но почти проснулись. Подвигаться как следует, потянуться. С ясной головой и легкой душой просыпайтесь совсем — три. Глаза открываются. Потихоньку можно вставать". ?
* * *
Иногда, время от времени, чтобы углубить гипнотическое состояние, следует попросить пациентов (убаюкав и внушив им, что уже плохо слушается тело): пытайтесь чуть-чуть приподнять голову, плохо слушается вас ваша шея, попытайтесь — трудно приподнять голову; и от этой целебной беспомощности своей глубже уходите в лечебный сон.
ПСИХИЧЕСКАЯ САМОРЕГУЛЯЦИЯ*''
В процессе многолетних попыток лечения дефензивных пациентов приемами психической саморегуляции — самовнушение в бодрствующем состоянии по Куэ (Е. Coue), аутогенная тренировка (AT) по Шульцу — J. H. Schultz [Бурно М. Е., 1975] — сложилось следующее впечатление: насколько серьезно симптоматически помогают эти приемы дефензивным циклоидам, настолько незначителен лечебный эффект у психастеников Во всех остальных клинических группах эффект мозаично-разнообразный.
В последние 15 лет психотерапевтической тренировкой с пациентами под моим руководством занимается психотера-
1 Такого рода внушение противопоказано больным истерией, склонным к спонтанным сомнамбулическим состояниям
217
певтическая медицинская сестра Е Ю. Будницкая. Пациенты в занятиях аутогенной тренировкой (с мягко усиленным ге-теросуггестивным воздействием) вспоминают душой и телом гипнотическое состояние, и психотерапевт помогает им своим голосом и специально подобранными слайдами (перед уходом в релаксацию), музыкой, пением птиц оживить в релаксации приятные гипнотические и жизненные переживания, чтобы научиться воспроизводить их и проникаться ими в процессе самостоятельных занятий (творческий вариант ATE Ю Будницкой)
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Даже мощное биологическое воздействие на душевнобольного следует понимать как подготовку для истинно человеческого психотерапевтического вмешательства в душевное состояние. А С. Кронфельд (1938), считая основой всех случаев улучшения при инсулинотерапии "разрыхление психотической структуры" (с. 166), соглашался с Максом Мюллером (М. Miiller) в том, что здесь "с самого начала необходимо побудить больного к здоровым реакциям, возможность к которым была создана процессом разрыхления" (с 171). В наше "психофармакологическое" время Вальтер Пельдингер [Poldinger W , 1975] в известном швейцарском руководстве по психофармакотерапии понимает психотерапевтические усилия как "угловой столб", "краеугольный камень" (Eckpfeiler) лечения душевнобольных (с 29) Психофармакотерапия составляет эру1 в большой психиатрии, но не в пограничной Действуя оглушающе-смягчающе, за-щитно-деперсонализирующе, искусственно-будоражаще2, психофармакологические препараты (даже только транквилизатору) затрудняют терапию творческим самовыражением, всегда обращенную к живой индивидуальности.
На фоне серьезного лекарственного оглушения, отупения больного или искусственной взбудораженности можно успешно психотерапевтически действовать внушением, успокоением, даже активированием и разъяснением, но не творчеством В случае терапии творчеством необходимо отменить или максимально уменьшить психофармакологические препараты, как только это будет возможно. Даем здесь лекарства (в основном транквилизаторы и психостимуляторы) "скромно", как симптоматическую необходимость, на время, опасаясь "включения" пациента в усложняющееся динамическое взаимодействие с комбинациями препаратов1, в итоге манекенизирующее его Дефензивные пациенты сами нередко отчаянно сопротивляются "химии", плохо переносят психотропные препараты. Следует пытаться прежде всего лечить этих пациентов их собственными организмически-ми "лекарствами" через воздействие средствами врачебной души, а фабричными препаратами лишь подлечивать. Это "подлечивание", однако, требует подробного знания лекарств, навыков работы с ними, тут приобретается психиатром-психотерапевтом свой особенный фармакотерапевтичес-кий опыт Наш опыт лекарственной терапии такого рода (как и опыт гипнотерапии, психической саморегуляции) конкретно-коротко будет отмечен в частных разделах книги Здесь лишь отметим, что сиднокарб, основательно и тонко помогая при психопатических тревожных и астенических расстройствах2, нередко обостряет тревогу и навязчивости в рамках депрессивно-полиморфной эндогенной картины Впрочем, было уже отмечено А В Снежневским (1973), что при полиморфных депрессиях с рудиментарным прогляды-ванием тревожных опасении и фобий сиднокарб (особенно в дозах, превышающих 20—30 мг/сут) ухудшал состояние и в некоторых случаях обусловливал экзацерба'ции тревоги и
1 Стало возможно купировать любые острые психотические расстройства, снять любое возбуждение приглушить депрессию упорядочить психопатоподобное поведение
Больные нередко говорят в таких случаях что им ' не лучше, но по-другому"
218
1 Нередко психиатр ведет дефензивного пациента на постоянно меняющихся комбинациях чекарств, поскольку помогавшее прежде лекарство начинает со временем вредить или не действует уже в прежней дозе [Аоруцкии Г Я , 1980]
' Порой он здесь удивительно мягко бодрит, "молодит", хотя и дает*'
потом ' чвосты" обостренной астенической раздражительностиrf
219
навязчивостей [Снежневский А В, 1973] Подчеркнем еще, что дефензивные пациенты нередко тянутся к лекарственным растениям (как к части живой природы), представляя себе все живое единым саморегулирующимся организмом, в котором больная собака инстинктивно лечит себя подходящей для этого травой, а в мыспящем человеке ослабел, пож>х этот инстинкт Следует использовать тягу пациентов к природному лечению, составляя рецепты настоев, отваров, побуждая к изучению трав, чая, что вносит в лечение травами проникновенные психотерапевтические мотивы Советуем поначалу попробовать пить в группе ароматные чайные бальзамы1 А А Бурно показывает при этом в группе цветные слайды трав, входящих в данный бальзам, и рассказывает о них
ГЛАВА VIII
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ
АСТЕНИЧЕСКИЕ И ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЕ ПСИХОПАТЫ
Краткая клиническая часть1
Клинически общее в этих двух психопатических формах — конституциональный астенический характерологический конфликт, состоящий в борьбе чувства неполноценности с ранимым самолюбием У психастеника, отличающегося от астеника "второсигнальностью", деперсонализационнос-тью (блеклостью чувственности с некоторой дезориентацией в своих чувствах, с преобладанием тревожного размышления, анализа над чувственностью при "жухлой", блеклой "подкорке"), конфликт этот наполнен нравственно-этическими и ипохондрическими тревожными патологическими сомнениями, сплетающимися в тягостный самоанализ-самокопание с самообвинениями или с ужасом грядущей беспомощности-безысходности в связи с той страшной болезнью, которую он у себя подозревает Изначальная аморфная психопатическая тревожность, соприкасаясь с жизнью, конкретизируется вследствие психастенически-реалистического и достаточно обстоятельного образа мышления в патологические тревожные сомнения определенного уже содержания Их сравнительно" нетрудно (во всяком случае на время) психотерапевтически разрешать трезвой информацией, смягчая таким образом и ихтревож ный корень
Защитно цриспособитетьное с>щество психастенической структуры состоит втом, что психастеник отличаясь депер-

Клиника указанных психопатичсс псих1стении достаточно подробно [Бурно Ц, ?. 197Q-19S9J
?йств история учения о ороч в других работах1
' Мтллобпишвили Е К. Ц>цунава А Я Чаи и медицина — Ьатуми Саб нота Аджар! i 975 — 88 с Хода и о в<* Р О чае который лучше чая // Начка и АИЭНЪ - 198] - No 7 - С 140-143
221
сонализационной непрактичностью в широком смысле, взамен и по причине этого склонен к тревожно-аналитическому размышлению, совестливо-нравственным исканиям Именно по этой дороге в духе научного разъяснения и духовно-творческого самовыражения его и следует клинико-психотерапевтически подталкивать Терапией творческим самовыражением психастеника следует утвердить в своей "силе слабости", полезности обществу, помочь ему приобрести уверенное знание собственных духовных богатств. Психастеник с его блеклой чувственностью не есть "эмоциональный сухарь" (как некоторые считают). Он несет в себе лирически-духовную, нравственно-мыслительную, внешне скромную, но внутренне богатую эмоциональную жизнь без пряно-чувственных красок. Психастеник вследствие конституциональной "жухлости подкорки" двигательно неловок и глуховат к чувственным подробностям, т е. к непосредственному и детально-турманистическому соприкосновению органов чувств с желанным объектом.
Если чувственный психопатический юноша (истерический психопат или циклоид) готов простаивать в очереди часы за первой клубникой (чтобы вкусить эту прелесть, опьяниться "бунинскими" ощущениями), готов упорно преследовать женщину, чтобы в конце концов торжествовать любовную победу во всех чувственных подробностях, то психастенический юноша (готовый тратить время на поиски книги, способствующей его тревожно-нравственным размышлениям) "сбрасывает" свой влеченческий голод "валовым образом", по выражению И П. Павлова [см. Бурно М Е 1974], т е в данном случае довольствуется скромным хлебом и нередко предается онанизму При всем этом он способен к подробной духовной нежности в близких отношениях с любимой
Психастеническая женщина, по той же причине способная в острые секунды интимной близости вспоминать мелочные хозяйственные заботы, тем не менее не бывает фригидной Все это - не дефект, а конституционапьная психастеническая особенность У психастеника взамен опьянения чувственностью есть свои духовно-интеллекту--альные наслаждения, и остается, познавая себя, быть са-!
222
мим собой, принять себя и научиться уважать свое Астенический психопат не несет в себе "второсигнальности" {склонность к въедливому самоанализу при "жухлой" чувственности) Астенический конфликт здесь не так сложен и нередко стихийно-примитивно гасится алкоголизацией. Духовно-ограниченных астенических психопатов автору приходилось гораздо чаще встречать в алкогольной клинике и амбулатории.
Есть, однако, немало л прически-тонких, нежных, по-своему эмоционально-сложных астенических психопатов, "главными чертами которых являются чрезмерная впечатлительность, с одной стороны, и резко выраженное чувство собственной недостаточности — с другой"1 Они отличаются от психастеников именно чрезмерной чувствительностью до "мимозоподобности" (П. Б. Ганнушкин), большей чувственной живостью, но и меньшей духовной умудренностью Глубоко мучаясь неуверенностью, сенситив-ностью-впечатлительностью, острой раздражительной слабостью, трудностями общения с людьми, но не застревая психастенически-подробно на интеллектуальных нравственно-этических и ипохондрических переживаниях, они нуждаются в такой же подробно-серьезной терапии творческим самовыражением, как и психастеники, однако с некоторыми своими нюансами2.
Особенности соматической конституции психастеника — астенодиспластическое телосложение с вегетативными дисфункциями, с особенной склонностью (во второй половине жизни) к остеохондрозу позвоночника, геморрою, а в тяжелых условиях жизни — к туберкулезу легких Астенические психопаты нередко отличаются жилисто-лептосом-ным телосложением с вегетативными дисфункциями, склонностью к уже указанным выше соматическим расстройствам, а также к аллергическим заболеваниям
1 Ганнушкин П Б Избранные труды / Под ред О В Ксрбиксша — М Медицина, 1964 С 137
В астенических психопатических случаях с известной духовном ограниченностью, прямолинейностью нередко достаточно для основательной лечебной поддержки элементарных ободряющих бесед (с требованиями режима жизни) и гипнотических сеансов
223
J С
Особенности терапии
1 Именно здесь в силу вдумчиво-аналитического психг стенического склада и тревожно-астенической сенситивнос-ти-неуверенности важно как можно подробнее с помощью научной, научно-популярной и художественной литературы познать себя и иные характеры Без этого (особенно психастенику) трудно избавиться от тревожных сомнений в том, не болен ли душевно, выяснить свою "силу слабости". И астенику, и психастенику, как правило, плохо понимающим людей вследствие слабости интуитивно-практического проникновения в характеры [Бурно М Е., 1977], необходимо внимательное изучение типологии личностей. В отличие от других дефензивных пациентов психастеник, сложный астеник, как правило, способны только с помощью основательных знаний, научного изучения себя и других постичь свое сильное и истинно слабое, научиться серьезно уважать свое характерологическое. И тогда уже они не стремятся "перекраивать", "ломать", например аутогенной тренировкой, свою индивидуальность, не завидуют практично-уверенным, "агрессивным" субъектам.
Если астеник подходит к медицински-просветительным и психологически-типологическим занятиям с лирической художественностью, то психастеник — с присущей ему врожденной основательностью-научностью (независимо от его профессии). Эти особенности важно учитывать в психотерапевтическом процессе, занимаясь с психастеником более "научно", обстоятельно Например, в беседах о неважной психастенической памяти важно подчеркнуть, что речь здесь идет о таковой механической памяти. И несообразительность психастеника тоже "механическая" Психастеник как раз соображает глубоко, но медленно (потому и трудно ему порой следить за длинной цепью философских рассуждений) Автор работал с пациентами в духе своей статьи об особенностях психастенического ума [Бурно М Е., 1976], опираясь на автобиографию Дарвина. Вместе с уже опытными пациентами, состояние которых основательно улучшилось, важно показать "новенькому", что плохая или средняя механическая память психастеника "очищает" от многого ненужно-банального, не позволяет механически*
схватывать трафареты мышления, выражении, побуждая мыслить и говорить по-своему, открывать то, о чем мно-гопомнящие слишком крепко помнили, что открыть это невозможно Уместно здесь познакомить пациентов с впечатлением Куприна об особенностях памяти Чехова1 О силе слабой механической памяти читаем также у В. Катаева: "Хорошая память — фотография. Плохая — живопись"-. В беседах с психастеником приходится порой уходить в дифференциально-диагностические детали (соматические, психопатологические), чтобы пациент не мучился тревожной неопределенностью по поводу своего диагноза, не подозревал, что врач утешает-обманывает его
2. В процессе терапии творческим самовыражением астеник и психастеник в отличие, например, от дефензивного шизоида должны постоянно, каждодневно осознавать свою существенную полезность людям (поначалу хоть нескольким) своим творчеством, а затем по мере духовного и практического совершенствования — и свою истинную общественную полезность.
3 На базе отмеченного выше следует учить астеника, пси
хастеника (понимающих теперь гораздо лучше себя, других
людей, свою силу, свои ценности) не свойственной им, ко
необходимой в жизни, для них самих важной (чтоб потом не
терзал себя) практической расторопности' заставить
себя подойти на улице к человеку, которому как будто бы
плохо, предложить помощь
4 В работе с психастениками молодого возраста чаще,
чем с другими пациентами, приходилось в подробностях
размышлять о грядущей для всех смерти тревожно-трудно
было им, смолоду по натуре своей принимающим все
слишком всерьез, спокойно согласиться с древним мудре
цом в том, что никто не останется без своей смерти. Таким
пациентам, а также дефензивным циклоидам, стойко'
внутренне охваченным свежим страхом неизбежной в дале-
Куприн А И Памяти Чехова Собр соч в 5 томах Том 5 — М Правда, 1982 С 433
Катаев В Юношеский роман моего старою лруга Саши Пчелкина, рассказанный им самим — Новый мир — 1982 — № 11 — С 202


224

Е Бурно
225
ком будущем смерти, можно сказать, что в сущности смерть — это то, что с нами уже было до нашего рождения, до нашего начала, т. е. это небытие уже было и, значит, оно не так страшно. И то, что мы благодаря всем случайностям родились такими, какие есть, гораздо удивительнее того, что когда-то умрем.
5. Духовное дозревание, обогащение астенических психо
патов в процессе терапии творческим самовыражением не
редко смягчают, делают более редкими взрывы истощаю
щейся раздражительности.
6. Психастеникам полезно оживлять, возбуждать свою
"жухлую" чувственность общением с чувственным искусст
вом (проза И. Бунина, В. Козина1, фламандская живопись и
т. п.), "тонкими" кушаньями (с внимательным отношением
в это время к своим вкусовым ощущениям) Нарядная, эле
гантная одежда (например, светлый костюм) нередко под
нимает, освежает настроение психастеника (хотя особенно
выразителен этот эффект в циклоидных случаях).
7. Гипноз симптоматически смягчает астеническую и пси
хастеническую тревожную напряженность. Обычная здесь
гипнотическая картина — чувство собственной измененнос-
ти (в смысле спокойного, с мягким душевным онемением
отношения к тревожным до сеанса моментам жизни) с дос
таточно отчетливым осмыслением происходящего (деперсо-
нализационный гипноз) В некоторых случаях, если пациент
со страхом публичных выступлений, которому необходимо
вскоре выступить перед аудиторией, приходит за "скорой
помощью", приходится подвергнуть его более частой, на
пример, ежедневной (в течение нескольких дней), гипноти
зации, чтобы симптоматически-стойко оживить защитно-
деперсонализационные механизмы на время выступления
8. Аутогенная тренировка (и при упорных занятиях)
обычно не становится здесь таким верным личным оружи
ем, как, например, у дефензивных циклоидов, но иногда
все же как будто бы дает возможность на время смягчить
тревогу, особенно при занятиях лежа
1 Козин й. Р, Привязанный к седлу. - М., Сов. писатель, ]974.='№Ш2 с 226

9. Лекарства - лишь изредка, по необходимости Нередко деперсонализационно смягчает астеников и психастеников диазепам (седуксен, реланиум). Сиднокарб обычно снимает на время истощаем ость. Тонизаторы природного происхождения1 весьма нравятся многим астеникам и психастеникам тем, что они "не химия", и потому действие их нередко усиливается такой психотерапевтической симпатией.
Ю. Всем дефензивным психопатам, но психастенику (вследствие его несобранности) в особенности, следует заботиться о режиме и разумном питании (в частности, предупреждающем запоры) Убедительно-внятно действуют на пациентов беседы на подобные темы в группе с живыми примерами товарищей.
Итак, астенический характерологический конфликт, свойственный всем дефензивным пациентам, у психастеника преломлен через деперсонализационность-"второсигналь-ность'" и сказывается прежде всего тревожными интеллектуально-аналитическими переживаниями-сомнениями с чувством вины или грозного соматического неблагополучия. Конституциональное отсутствие чувственного полнокровия "уводит" психастеника от непосредственной радости бытия. У мимозоподобного астенического психопата при той же тормозимости, инертности, склонности к конституциональной тревоге нет этой деперсонализационности-"второсиг-нальности", и астенический характерологический конфликт выражается прежде всего в болезненной неуверенности, сен-ситивности-ранимости, чувстве собственной недостаточности-несостоятельности с быстро истощающимися раздражительными вспышками. Указанные клинические отличия обусловливают и особенности терапии (индивидуально и в группе) этих глубинно-родственных и все же различных психопатических расстройств. Психастенику — больше подробной научно-лечебной информации и всякого чувственною оживления (записывать в книжку сверкающие или тлеющие '"под носом'' краски жизни и т. п.). Астеническому психопату — больше утверждающей его в жизни психотера-
Нсшричер, пантокрин, сапарал, .экстракт родиолы жидкий
певтическои доброты, заботы, возвышающей душу терапевтически-художественной эмоции Попытаюсь показать это на примере двух случаев
t Астеническая психопатия (клинико-психотерапевтинес-„ кое наблюдение)'
Пациентка Д , 53 лет (1934 года рождения), инженер по технике безопасности со средним образованием
Во время консультации Д 02 06 1973 г в нашей психотерапевтической клинике (на базе Психиатрической больницы № 12) отметил острое чувство неполноценности, обидчивость, раздражительность с легкими слезами. Застенчивая, робкая, нерешительная, мучилась душевным напряжением при общении со всеми людьми, кроме самых ей близких Жаловалась на тревожный сон, впечатлительность, ранимость, легкую утомляемость и вегетативную неустойчивость (резкая потливость, покраснение лица по ничтожному поводу, сжимающие боли в области сердца, головокружения, особенно на высоте, запоры). Отмечала нетерпимое отношение к горячим спорам, "толпа утомляет", боялась темноты, лягушек, мышей, ящериц Считала, что внутреннее напряжение создается неуверенностью в себе Выступления перед людьми — "бич" для нее. В беседе со мной была насторожена, на некоторые вопросы отвечать отказывалась от робости и "боязни опозориться". Обнаружилась склонность почти постоянно ругать себя, что "хуже всех", "мается" на нелюбимой технической работе Просила помочь ей не волноваться, не напрягаться душевно в общении с людьми Иногда в беседе несколько гиперкомпенсировалась напускным задором.
Наследственность. Мать — бесстрашная, властная, честная, суровая женщина, инспектор уголовного розыска, сейчас пенсионерка Родила Д в 18 лет Отцу, редактору маленькой железнодорожной газеты, было тогда 33 года О
1 Автор убежден что для понимания терапии творческим самовыраже^ пием важно >смотреть известные клинико-психотерапевтические тон-1 кости, почувствовать 'аромат" характеров, обстоятельств жизни боли] ных и дух врачебной работы а ДЛЯ ЭТОГО необходимо дать подробны^ описания (пусть их будет в книге лишь несколько)
228
слов знавших его людей, это был высокий ростом, мягкий, нежный, добрый, скромный, "светлый", "кристальный" человек Погиб на фронте СамаД вспоминает его стеснительность, мнительность и малообщительность вне семьи Дед со стороны матери — злой, властный, умер под 90 лет Бабка — мягкая, добрая, отца называла "любимым зятем" Родителей отца Д не знала (рано умерли) Дядя отца, как говорили, был "сумасшедший"
Anamnesis vitae et morbi Родилась на Южном Урале в глухом рабочем поселке Единственный ребенок у родителей Из первых лет жизни помнит, "как пахнет снегом", помнит "пушистый куст вербы" Не помнится, чтобы играла с охотой в куклы, но рано потянуло к рисованию Мать по роду своей работы редко бывала дома, была скупа на ласку, к которой девочка так тянулась А отец баловал, любил единственную дочь, отводил в детский сад и приходил за ней, кормил, читал ей сказки, жалел, когда у нее болели зубы, и она была всем существом ближе к отцу, чем к матери. Он расписывал в доме стены полевыми травами, цветами Незримо стоит во всех лучших воспоминаниях ее детства вместе с природой Необычно стеснительна, ранима, впечатлительна с раннего детства. Ее даже не посылали в магазин, так как не могла просить сдачу Убегала, узнав, что кто-то идет к ним в дом Когда однажды в гости пришли маленькая девочка с мамой, убежала в другую комнату, спряталась за дверь, ни за что не хотела оттуда выходить Уже в 1973 г , когда мы познакомились, считала, что в этом отношении ничуть не изменилась ("разве что не бегаю за дверь прятаться")
Когда началась война, ей было 7 лет Отец добровольцем ушел на фронт и сразу погиб Постоянно думала об отце, вспоминала его в подробностях, прочла о войне все, что могла добыть в двух библиотеках Вообще рано пристрастилась к чтению с мечтанием о прочитанном Сама придумывала себе "добрые сказки'", в которые уходила от невзгод жизни Еше хотелось быть на природе, рисовать пробуждение весны "С душой" вышивала в детстве шелком гладью, и вышивки ее были на школьной выставке Даже стащила на рынке моток черного шелка, когда не-
229
чем было вышивать, и мно!ие годы тягостно переживала этот свой поступок
Рано стала чувствовать и переживать нетактичное поведение детей и взрослых в ее присутствии, и каждое болезненно испытанное чувство неловкости живо в ней до сих пор Так, уже во время войны, когда ей было лет восемь, с "оравой" ребят, которые тоже росли на улице, приглашена была на день рожденья к девочке, эвакуированной из далекого города. Дети чинно сидели, ждали голодные обеда, и вдруг одна девочка заявила хозяйке дома, что ее долго заставляют ждать, что дома ей наказали не задерживаться. Д. с тягостным чувством неловкости за девочку заерзала на стуле, не зная, куда деваться, и долго потом испытывала острое чувство стыда, будто была виновата сама.
Детские мечтания ее были часто "сказочно-прекрасными", добро непременно побеждало, юношеские мечтания — "с примесью эротики", но мечтания никогда не отличались яркостью красок, образов Это было что-то неопределенное, недосказанное, "униженное, обиженное, некрасиво-доброе", словом, все, что требовало ласки, заботы. Четыре первых класса училась отаично Потом — средне Школьные предметы (кроме истории, ботаники, литературы) давались трудно. В школе застенчивая, угрюмо-съеживающаяся, малообщительная, но иногда даже "в меру весела", случалось, вместе с одноклассниками стреляла бумажными шариками из резинки в спину учителя математики из нелюбви к предмету Не знала, не думала тогда о себе, какая она, пока мать и сверстники не сказали ей, что она "длинная и нескладная", стали дразнить, насмехаться (в 11 — 12 лет у нее был почти такой же рост, как сейчас, — 1 м 75 см). Тогда-то и стала остро-тягостно ощущать свою неполноценность Приходила порой в отчаяние, даже хотелось умереть. Считает, что только "постоянное мечтательное состояние" не привело к "решительному действию", защищало ее: "Вот я в фобу, моя мать плачет и просит прощения, но поздно, ее дочь никогда не услышит ее. Моя мать несчастна оттого, что не любила свою дочь". От эюго становилось легче, но иногда, напротив, так жаль себя, что слезы заливали лицо ручьями, убегала в темную комнату, под одеяло, чтобы там плакать
230
("ни на что не гожусь такая некрасивая1")1. Была убеждена, что люди, казавшиеся ей "красивыми", лучше ее во всех отношениях, чувствовала себя перед ними униженною.
Тогда же произошло еще одно тягостное для нее событие — мать вышла замуж (сразу после войны, через 4 года после гибели первого мужа). К мужу матери, столяру, пьянице, сразу же почуяла неприязнь Мать ничего не пыталась дочери объяснить, даже не представила ей нового мужа. Он не удочерил девочку, не пытался приласкать, и она почти не обращалась к нему Стала тогда подробно мечтать-придумывать, что ее отец жив, приедет, и они пойдут вместе на высокую гору, на которой растут три сосны, перейдут через знакомый быстрый ручей .. С матерью не делилась, чувствуя ее угрюмую напряженность. Не хотелось жить в своем доме. Не было близкой подруги, некому было рассказать свое горе, от которого перестала ходить в школу, бродяжничала вокруг поселка с "подружкой-воровкой", и мать не знала, что дочь не учится. Матери особенно не боялась: "столько было от нее подзатыльников, что новые ничего не прибавят" Осталась на второй год в пятом классе. На школьных уроках (после бродяжничества) сделалась такой мечтательно-рассеянной, что "прослушивала" уроки. Писала грязновато, но сочинения ее читали перед всем классом — так были они интересны. Хотелось вести дневник, но "не было для этого своего угла".
В 12 лет начались менструации, обильные, регулярные, безболезненные, делалась особенно раздражительной, обидчивой за несколько дней до менструации. Мальчиками мечтательно интересовалась, но матерью "понарошку" никогда не представляла себя. Захвачена была стойко-тягостным, тревожным ощущением своей неполноценности, скованностью
1 Настоящее расстройство расцениваю как клинически тонко описанную М В Коркинои (1985) "подростковую (или юношескую) реактивную дисчорфоманию', возникшую в данном случае на астенической психопатической почве Расстройство JTO теснейшим образом связано с основной симптоматикой "почвы", потому и его структуре главенствуют не идеи физического недостатка а идеи отношения в связи с физическим недостатком (с 70—71) Характерно что Д не обращала внимания на свой высокий рост и нескладность, пока ее не "ткнули в JTO носом". e
231
застенчивости В те годы полюбила рисовать природу карандашами и акварелью Рисуя, забывала нее на свете Хотела попытаться поступить после семилетней школы в художественное училище, но мать запретила, пригрозила отказаться от нее, желая видеть дочь только инженером Повиновалась, как всегда, ее властному влиянию. Окончив семилетку, поехала ненадолго к родственникам в Уфу и там ходила взволнованная возле Художественного училища, заходила внутрь, даже спросила, как поступить, но рисунков своих по просьбе преподавателя не принесла, испугалась матери Не желая жить больше с матерью и ее мужем, поступила в 16 лет в Механический техникум в ближнем городе. Жила в общежитии, раз в неделю приезжала домой (1,5 часа поездом) за картошкой, которой питалась У матери тогда родилась девочка, и мать помогала только картофелем. Еженедельно ездила в поезде без билета Остро боялась контролеров, ее высаживали на полустанках Стипендии не хватало, голодала
Страдала частыми ангинами В 1954 г. обнаружили тирео-токсическую струму (эндемический зоб, весьма распространенный в тех местах). В 1958 г. (24 года) — стручэктомия. В 1959 г перенесла тяжелый азиатский грипп, и обнаружен туберкулез верхушки правого легкого (с 1959 по 1965 г — на учете в противотуберкулезном диспансере). В 1964 г. — повторно явления тиреотоксикоза Лечилась дийодтирозином, иглоукалыванием, с тех пор в этом отношении благополучна. Окончив Механический техникум, уехала по распределению работать в Курган Зачем поступала в Механический техникум и приобрела "безрадостную профессию", сама не знает- видимо, некуда было больше деваться, и мать советовала, а кроме того, считала себя "тупой дурой", чтобы стремиться куда-го еще. Жила "механически", "как во сне" и в то же время в постоянном тревожном напряжении "по мелочам''.
Рисунков своих дома в один из приездов не нашла (уничтожены). Поклялась себе в этом тягостном разочаровании, что не вернется к живописи ("как-то перегорело все")
Студенткой техникума в 16 лет влюбилась в "красивою мальчика1' В своей влюбленности была так весела и остроумна, что забыла о своей "безобразности", но он напомнил ей между прочим, что она "длинная и нескладная", как раз
232
тогда, когда ждала от него других слов Рассказывая мне об этом в 1973 г., когда ей было уже 39 лет. Д плакала В Кургане работала сначала техником, потом инженером В i960 i (26 лет) вышла замуж за инженера-технолога, тоже тревожного, с внутренней духовной жизнью, но в отличие от нее мягко-шизотимного Он приезжал в Курган из Москвы в длительные командировки, приметил эту "забитую девушку" и рассказывал ей об искусстве. В Москву ехать жить было страшно, не хотелось. Не верилось, что вышла замуж за такого интеллигентного, мягкого человека, которого сильно полюбила Отношения с ним считает со всех сторон прекрасными Муж учил ее по-философски относиться к жизни, "не жевать тревожную душевную жвачку", выказывал понимание ее переживаний, сочувствовал ей, дома с ним было ей спокойно
Каждое лето снимали дачу рядом с друзьями мужа, котот рые постепенно сделались и ее друзьями. Там впервые увидела цветные слайды художественных картин на экране, стала слушать классическую музыку Переживала, увлекалась всем этим внутренне, но не участвовала еще в беседах из-за застенчивой, тревожной скованности Муж хотел ребенка, а она все робела, не чувствовала себя готовой для этого, не ощущала в своей тревожной напряженности истинного материнского инстинкта, да и не представляла себе, как такая неполноценная и больная будет рожать Завидовала "настоящим женщинам" в том, как по-женски, со вкусом, с песней творят домашнюю работу, им это так нравится, а ей — никакого удовольствия В первые годы замужества сделала аборт (единственная беременность). В 1972 г. обнаружили миому матки. К концу 60-х годов, несмотря на душевный семейный уют, интересные вечера с друзьями, все испытывала тягостную напряженность неполноценности, острую скованность в общении с не близкими ей людьми Дома же обрушивала на мужа свою истощающуюся раздражительность со слезами Тогда у нее обнаружили и выраженную вегетососудистую дистонию. АД подскакивало до '70/100 мм рт ст. В 1971 г в поликлинике ей сообщили, что у нее гипертонический криз на почве гипертонической болезни, которую впоследствии отвергли Головные боли, сдавли-
233
вающие, ноющие, начинались обычно с висков и "сползали" в правую затылочную область. Потом могли снова ''кочевать" в виски, усиливаться в висках и тогда "стучали молотками" так, что трудно нагибаться. Эти боли могли держаться сутки и более. Жаловалась тогда также на боли в желудке, в кишечнике, запоры. Ставили диагнозы "хронического гастрита", "спастического колита", но это все оказались также вегетативно-функциональные расстройства. Обнаружены тогда же хронический геморрой и остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с радикулярными болями и вегетативными раздражениями. Систематически лечилась по этому поводу у специалистов.
В 1972 г. приобрела книгу о лекарственных травах, заинтересовалась ею и сама с тех пор собирает "успокоительные" травы и лечится их настоями. В 1973 г. вынуждена была перейти на новую работу (такую же не интересную ей, "каби-нетно-бумажную"), поскольку получили отдельную квартиру на окраине Москвы, далеко от прежнего места работы. В этом новом учреждении была "тьма народа", и Д. совсем съежилась, сжалась в своей застенчивости, чувстве неполноценности, не могла общаться с новыми сослуживцами, усугубились вегетативные расстройства. По временам наступали защитное душевное онемение, "окаменелость" ("когда смотришь — не видишь, слушаешь — не слышишь, душа деревянная"). Страшно было оставаться одной в квартире ночью, когда муж уезжал в командировку.
Пожаловалась в поликлинике терапевту на раздражительность, страхи, внутреннюю напряженность в общении с людьми Лечилась там же у психотерапевта таблетками: когда состояние ухудшилось ("тягостная таблеточная оглушенность"), была направлена в нашу клинику, где лечилась 1,5 мес. у д-ра И. С. Павлова и где я консультировал ее Получала вместе с общеукрепляющим лечением (витамины, глюкоза, физиотерапия) седуксен более месяца до 0.03 г/сут.; проводились индивидуальные оптимистическою настроя психотерапевтические беседы, направленные на высвечивание, подчеркивание ее положительных свойств. Основные положения бесед мотивированно внушались в гипнотических сеансах (курс — 15 сеансов). В процессе стационарного
234
лечения несколько успокоилась, решилась выйти на работу. Приглашена в амбулаторию для продолжения лечения.
Психический статус в первые месяцы амбулаторного лечения (до серьезного, стойкого улучшения). Испытывает тягостную скованность, напряженность с чувством неполноценности, подозрительность (плохо о ней думают) в общении с сослуживцами, даже в компании добрых знакомых, где они вместе с мужем увлекаются то Швейцером, то Бетховеном. Понимает, что "вроде и умна, и тонка, а все кажется — неумная, глупая''. Презирает этот свой "рабский" характер, просит его сломать, переделать, просит "настоящего", лекарственного лечения, поскольку она "тяжелая лекарственная больная". Или надо все это из нее "вышибать" какой-то сильной аутогенной тренировкой. Смысл жизни неясен, работа в тягость. "Ни работник, ни женщина. Ни то, ни се". При всей медлительности, невнимательности обнаруживается трезвое, живое мышление, наполненное тревогами. Завидует сангвиникам, живущим "так естественно и вкусно". Тревожная инертность сказывается в том, что при малейшей перемене жизни (например, кто-то к ним приедет или надо самой куда-то незапланированно идти) "сникает" с "трагическим напряжением в душе". В беседе по временам конфузится, краснеет, неловко прячет испуганные глаза или неестественно, гиперкомпенсаторно смеется. Когда увлекается в разговоре, глаза затаенно светятся. Тонко-критична к своим болезненным расстройствам, "главной болезнью" считает неуверенный, робкий характер.
Экспериментально-психологическое исследование Тематический апперцептивный тест (ТАТ), произведенный в 1978 и 1982 гг. показал (уже на фоне стойкой клинической компенсации) "неспособность к глубокому анализу обстановки", "отсутствие склонности к самоанализу", вообще "преобладание эмоциональной сферы над интеллектуальной''. "Основная смысловая установка — пассивность, созерцательность" {психолог Л. И. Кузнецова)
Общее психологическое исследование (1974). при обследовании эмоционально сдержанна Расценивает память как "очень плохую", отмечает рассеянность, несосредо-
235
точенпость, поверхностность Инструкции усваивает легко При затруднениях плохо использует направляющую помощь При однократном воспроизведении структурированного ряда (структура осознается) из 20 слов называет 12, среди них 9— из 15 животных и 3 — из 5 предметов Через полчаса — 11 слов1 8 животных и 3 предмета. При узнавании предметы опознаются правильно, некоторые животные отмечены как отсутствующие При опосредованном ассоциативном запоминании правильно воспроизведены все 10 слов. Ассоциативные образцы по содержанию адекватны стимулам, просты по логике построения, по форме выражения предметны; разнообразие выразительных средств малу, хотя и нельзя в данном случае говорить о стереотипии. Больная испытывает трудности вербализации хода внутреннего мышления. Инструкция, требующая спонтанных действий при пояснении образов не выполняется, необходима дополнительная внешняя стимуляция. Анализ и обобщение понятий на абстрактном уровне бывают затруднены. Конкретные, наглядные представления доминируют Наряду с этим иногда дает очень точные формулировки понятийных признаков. Сравнение понятий наиболее ярко отразило ситуативность мышления. Вопреки инструкции указать сходство понятий и предметов больная рисует ситуацию, включающую оба эти понятия. Чаще всего опирается при сравнении на внешние визуальные представления о предметах. Мышление эгоцентрично. При ранжировании ряда репродукций по степени их предпочтения, т. е. при принятии самостоятельного решения, проявились характерные трудности Довольно легко разбив репродукции на 3 большие группы (+0—), больная совершала массу перестановок внутри одной группы, внося несущественные изменения, проявляя "сомнения по мелочам" (психолог В. Л. Казарновская).
Профиль ММРГ 7810(3974 г.). То же самое в 1983 г. Заключение неврологического стационара (МСЧ — 10, 1978 г.) шейный и поясничный остеохондроз с ирритацией вегетативных образовании
Некоторые подробности неврологического статуса (консультация невропатолога канд. мед. наук Т. В Ко-тяевой, 1979 г ) зрачки D-S, реакции на свет живые, на аккомодацию и конвергенцию — норма. Движение глазных яблок сохранено в полном объеме. Левая глазная щель уже правой Чуть сглажена левая носогубная складка Язык несколько от-
236
клоняется влево. Мелкий тремор вытянутых вперед рук. Сухожильные и периостальные рефлексы па руках чуть выше слева, мышечный тонус не изменен, атаксии нет Брюшные рефлексы очень вялые, D-S. Убедительной разницы рефлексов на ногах не обнаружено, коленные рефлексы живые Патологических рефлексов нет Мышечный тонус не изменен, атаксии нет. Рефлексы на слизистых — живые, D-S. Выраженная игра вазомоторов. Ортостатическая проба в норме К неврологическому исследованию относится настороженно, фиксируется на мелочах.
Электроэнцефалографическое исследование: отмечаются диффузные изменения электроактивности, указывающие на гиперактивацию коры головного мозга и на повышенную активность структур диэнцефальной области (докт мед. паук В А. Файвишевский, 1980).
Сома Высокого роста, лептосомно-диспластического сложения По заключениям специалистов: диффузный пневмо-склероз, очаговый туберкулез в фазе неполного уплотнения; давний хронический геморрой; аллерготоксикодермия; вазомоторный ринит; вегетососудистая дистония. Консультации специалистов (особенно здесь помог терапевт д-р Н. П. Грушевский, наблюдавший Д последние 14 лет) дают возможность разобраться в многочисленных соматических жалобах пациентки. Так, ее "блуждающие", сдавливающие, ноющие головные боли в висках, затылке (больше справа), головокружения, особенно при повороте головы справа налево, лежа, боли в корнях волос, ощущение, что голова в "тисках", жалобы на то, что трудно сосредоточиться, вместо одних слов говорит другие, буквы расплываются в глазах, напряжение в глазах при головной боли, летающие мушки (с 1967 г.), зябкость, сильная потливость, колебания АД при душевной внутренней напряженности, сердцебиения, запоры, неприятные болезненные ощущения в левом ухе (без органической патологии уха), хруст (звон) в глубине шеи при повороте головы, который сама слышит, обострения поясничио-крестцового радикулита, невралгические, миалгические расстройства, гипестезии, парестезии — все это в основном возможно рассматривать как смешанные проявления конституциональной астенической иегетососудистой дистопии (с тревожно-ипохондрической фиксацией на ощущениях), а также остеохондроза позвоночника, геморроя.
237
Обоснование диагноза. Постоянный, стойко-тотальный, врожденный (с раннего детства во всей сложной тонкости) патологический характерологический конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием, выступающий прежде всего в эмоциональной жизни в виде болезненной неуверенности, живой застенчивости, сенситивности, впечатлительности, "мимозных" трудностей общения с людьми, отсутствие отчетливой "второсиг-нальности" (интеллектуально-аналитических переживаний-сомнений с чувством вины, глубоких ипохондрических фиксаций, переживаний, отчетливой чувственной "жухлости"), лирическая рассеянность-мечтательность, характер-^ ное пассивно-оборонительное (дефензивное) или в духе молчаливого сердитого протеста реагирование с детства на трудные, но обычные житейские ситуации, взрывы истощающейся раздражительности дома с покорным мужем, деперсонализационный момент в душевной защите, отсутствие какой-либо необычной длительной психотравми-рующей обстановки, которая могла бы вызвать подобную стойкую психогенную патологию характера, данные экспериментально-психологического и психофизиологического исследования, лептосомно-диспластическое "жилистое" телосложение, типичный астенический "букет" соматических болезней, имеющих известную конституциональную предрасположенность, — все это, обнаруженное, уточненное и в непосредственной диагностике, и в описанном ниже терапевтическом процессе, д'ает достаточное основание считать, что здесь наличествует астеническая психопатия в состоянии декомпенсации.
Лечение в амбулатории кафедры (начало лечения — 28.08.1973 г ). Первые 3 года работы с Д. мы встречались для индивидуальных бесед на час или 45 мин каждый месяц1, она посещала 2-ю группу, гипнотические сеансы и занятия аутогенной тренировкой. Читала об астениках и психастениках у Ганнушкина, отметила у себя характерологически-астеническое, но серьезного интереса к подробному
изучению научной и научно-популярной литературы поначалу не обнаружила. Зато запоем стала читать художественное "с точки зрения характеров". Много похожего с собой нашла у Толстого в книге "Детство, отрочество, юность". Нашла себя в Левине ("Анна Каренина"). Письма Чехова покорили "теплым изяществом", "живым созвучием" (март, 1974 г.). Но Астафьев, Распутин ей еще созвучнее. В это время уже почти не принимала седуксен, так как гипноз и занятия AT вызывали легкое деперсонализационное онемение (хотя и не стойкое). Но на службе по-прежнему мучили напряженность, скованность, застенчивость с густым покраснением и фиксацией на всем этом ("как-то надо это выбивать, надо перестроить, переделать характер"). К новой работе в конструкторском бюро испытывала в связи с этим все большую неприязнь, работала формально-механически.
В амбулаторию приезжала с охотой, тратя более 3 часов на дорогу туда и обратно. Чувствовала, что ей как будто бы легче оттого, что уже лучше знает себя как "астенич-ку" среди других характеров. Попросил ее, чтобы сама попробовала писать, поначалу малой формой (миниатюра, очерк, эссе). В группе было тогда 3 психастеника (мужчины), 1 астеник, пациентка с дефензивными малопрог-редиентно-шизофреническими расстройствами, 3 дефензивных циклоида и 2 дефензивных шизоида. Мы много занимались в группе в ту пору AT, от которой Д. больше всего ждала помощи. Внушение и самовнушение ее раздражали ("уговоры не действуют!"), но надеялась, что "постоянной тренировкой" выработает в организме "рефлекс", "при-. вычку", "память". Нетерпеливость, мечтательность, отвле-каемость-рассеянность, вегетативно-мышечные особенности конституции мешали овладеть AT автоматик чески-глубоко и слаженно. На еженедельные гипнотические групповые сеансы приходила с неохотой (всего пришла 9 раз)1. Сообщала, что дня четыре после гипнотического


1 Впоследствии — один р;и и 2—6 чес. и переписка (4—3 писем и гол) 238

При гипнотизации погружалась в депе] ощущала тело свое скованным, теплыч$*-Ч, продолжали ясно идти своим чередом tu
РГ .1 W лцнж
ойализационный гипноз
239
сеанса легче расслабляться в AT, быстрее, отчетливее возникают ощущения тяжести и тепла в теле, но потом "все снова тускнеет" и поза "кучера дрожек" раздражает. Как это бываете нетерпеливыми и рассеянными пациентами, научилась за годы систематических занятий AT расслабляться (и то кое-как) лишь в спокойствии, тишине и одиночестве. Погружаться в "переключение" не научилась. Чтение работ о типах людей, беседы в группе о характерах живо интересовали. За два года неплохо научилась разбираться в характерах родственников, сослуживцев, предвидеть их поступки, сделалось несколько легче на людях. Однако о лечении творческим общением с природой, о других видах терапии творчеством слушала в группе скептически недоверчиво. Слайды и рассказы товарищей по группе, мои рассказы о природе, о детстве не вдохновляли. С любопытством расспрашивала М., 34 лет, инженера, который к тому времени благодаря лечению уже достаточно уважал свою психастеничность с углубленным "научным подходом", успешно самовыражался профессионально-творчески, женился и редко приходил теперь в группу. УД. оставалась еще и высокая истощаемая раздражительность дома, муж терпел. По временам что-то даже "отвращало" ее от группы. "Зачем это все мне?" — спрашивала Д., разочарованная трудностями AT. A., 49 лет, порой за руку "притаскивала" ее на занятия. Потом Д. снова верила, что будет по-настоящему лучше благодаря лечению, собиралась даже заняться фотографией — снимать цветные слайды природы, тех лекарственных трав, что собирала уже и заваривала. Хотела написать реферат о лекарственных травах и прочесть в группе. Еще хотелось по-прежнему сделаться другой — "сангвиничкой"; она раздраженно вспыхивала, когда я призывал уважать свое. Чувство неполноценности по-прежнему порождало в ней "эгоистическую душевную черствость к людям", лень, склонность к одиночеству. Нередко сердилась вслух, что "настоящего толку от лечения нет".
Осенью 1975 г. (через 2 года амбулаторной работы) в группе говорили о творческом общении с природой, я читал вслух хокку Басе. Одно из них особенно запало в душу:
240
Все выбелил утренний снег.
Одна примета для взора —
,, Стрелки лука в саду1.'?* ?? ":
Этот момент Д. считает поворотным в нашей лечебной работе и в своей судьбе. На подготовленной прежними терапевтическими занятиями почве этот вечер с хокку пациентку (ее словами) "глубинно взволновал" и в то же время "подействовал отрезвляюще, кристаллизующе душу". Произошел неожиданный душевный подъем. Притом ей самой ясно было, почему так сильно колотится сердце, почему так светло на душе, почему после этого вечера с чтением хокку не могла войти в свой дом от радостной взволнованности и сделала несколько кругов вокруг дома, прежде чем, наконец, вошла в него. Д. осознала вдруг, что наполнена духовным богатством, богатством любви к природе, чудными воспоминаниями детства и теперь попытается выражать эту свою любовь в рассказах и слайдах. Она ощущала остро, что это получится. Раньше была только "скучная робость", а теперь, есть "окно" из всей этой серой, тревожной жизни — "окно в природу". Через 2 недели на следующем занятии в группе испытала "нечто новое" в отношении к членам группы и ко мне тоже. Когда В., 54 лет, показывал свои слайды, она посмотрела в его глаза и увидела "такую же голубизну, как в той лужице'1 на его слайде, в которую "опрокинулось голубое небо с робким облачком". Д. почувствовала, что мы все "теплом зажженной свечи" волшебно объединены между собой и нет уже той напряженной стеснительности. Острый, нежный осознанный интерес к природе с желанием художественно выражать свое отношение к ней притупил чувство1 неполноценности; возник живой интерес к людям с желанием входить в их заботы и помогать им по мере сил. Это светлое чувство теперь время от времени наполняло душу, но и в "плохие дни" гнездилось в душе надеждой. Раздражительность так уменьшилась, что подолгу уже "мужу почти не попадает" к«&1
:'riepVi
удож.
КЫТТ.
241-
1 Хокку. Японские трехсти -тит. 1973. С. 59. ". . У.':
Понемногу, сначала только в воображении, стала писать рассказы, миниатюры. Первые ее литературные вещи созданы в начале 1976 г. Вскоре после этого купила фотоаппарат и стала снимать на цветную слайдовую пленку деревья, цветы, лекарственные травы, испытывая еще и еще захлестывающее ее радостное вдохновение, подобное тому, что охватило после вечера с чтением хокку. Раньше не было никогда желания писать и фотографировать. Общение с природой, с людьми, с самой собой, особенно воспоминания детства с отцом среди уральской природы, — все это стало материалом для самовыражения, для постоянного, рабочего творчества. С тех пор мягко и стойко залучились ее глаза, и постепенно она сделалась совсем другой на службе — не робко-зажатой, застенчиво-напряженной, а ласковой, душевной, готовой делать всем добро, хоть малое, по своей возможности, и получала от этого внутреннее удовольствие. Тогда ей и стало совершенно ясно, что "AT как таковая" ей не подходит. Разве только для того, чтобы, расслабившись, успокоиться и смягчить головную боль. Техническая, "каби-нетно-бумажная" работа сама по себе по-прежнему не приносила удовольствия, но удовольствие уже получала от доброго общения с людьми по службе, а главное, ждала своего творчества после работы и в выходные дни. Думалось уже, как много она смогла бы совершить, если бы с детства был у нее "Наставник", "Учитель". Ей все меньше хотелось теперь называть своего психотерапевта "врачом" и все больше ''Учителем". Полюбила товарищей по группе и с охотой читала им свои миниатюры, рассказы, стихи. Показав в группе на экране в начале 1977 г. слайды мужа, стала показывать и свои слайды Одна из первых ее литературных миниатюр начинается словами: "'Я помню, как пахнет снегом".
В декабре 1976 г. написала мне: "Я не особенно счастлива "обывательским счастьем", но богаче многих и счастливее другим счастьем: у меня есть маленький уголок (оазис) в моей благодарной памяти, к которому мое существо неосознанно возвращается все чаще, всякий раз заново и трепетно переживая картины далекого прошлого — моего дивного детства. Детства — с трелью жаворонка в чистом поле, с желтым цветком горицвета, ковылем, летним зноем и
242
буйством цветущих трав". В рассказе "Как я собираю целебные гравы" (1976) Д. пишет: "С iex пор как нас объединило тепло зажженной свечи, нередко я возвращаюсь домой в хорошем настроении. Это чувство покоя приносит мне короткий отдых, и я становлюсь добрее А этого раньше в моей жизни не бывало — разве что тогда, когда накануне прошел июльский ливень, а с утра уже жарит солнце и каждый цветок и лист повернулись навстречу его жарким лучам и сверкают, как алмазы, капли еще не высохшей росы и все цветы и травы благоухают" Все более узнавая, изучая себя в творчестве, Д. сильнее с годами чувствует, любит образ отца, сохранившийся в душе. Бережно прибавляет к этому образу новые воспоминания и пишет об этом рассказы, стихи с грустной и одновременно светлой искренностью. Она подарила мне уже два своих сборника (1979, 1981). напечатанных на машинке, красиво оформленных и с благодарной теплотой надписанных.
Особое место в творчестве пациентки занимают ее эссе об астеническом, о характерах вообще, помоиющие ей ориентироваться среди людей и ладить с ними, понимать себя среди других, свое достоинство, ценность, свою необходимую полезную включенность в жизнь людей. Так, она пишет (1980): "Слайды астеника не сложны по замыслу, в них нет философичности, но есть хрупкое, трепетное проявление жизни простого цветка, травинки, солнечного зайчика на березовой поляне, голубенькой лужицы с отражением в ней легкого, как мечта, облачка1. Слайды шизотима статичны, немы, ар-хитектурны, мраморно-холодны, сложны по замыслу и отражают обыкновенное проявление жизни в необычном преломлении сложной, построенной на контрастах философичности шизоида". Теперь уже (с весны 1977 г.) Д. хотелось быть самой собою и не растерять свои астенические душевные особенности, которыми гак лирически-художественно познает мир, природу, людей. Она генерь благодарила за это судьбу. В том же 1977 г. впервые, забеспокоившись о будущем, упрекнула себя, что вовремя не родила ребенка, терзаясь неполно-
ШШОНг" fJ*?7
,ЗН
Все это относится и к ее слайдам. &н&
г
ценностью, "запутанная в себе самой" и "ло-рассеянности" ("еще успею"). Напряженной скованности, острой стеснительности в 1977 г уже не было, "оттаяла душой'' Делалась все общительнее, добрее, внимательнее к людям. Рассказывала в группе, как бережно перевела через улицу слепого, от которого раньше бы отвернулась неприязненно, как помогает, чем может, товарищам по группе, сослуживцам, соседям, сама настойчиво предлагает помощь (мед, лекарство, деньги) и от этого — "истинное удовольствие". Раньше сразу отказывала людям в помощи, потому что обещать — значит потом действовать, а действовать тягостно. Отталкивалась от жизни, как могла. Теперь же. наоборот, сама "внедряется" в жизнь. Ходит в гости, довольно раскованно и весело произносит доброжелательные тосты. А раньше лишь однажды за всю жизнь на свадьбе двоюродной сестры захотела сказать тост, встала, "проглотила", сконфузившись, и ничего не вышло Теперь же любовь к людям, доброжелательность движут ею. "Как бы излучаешь из себя эту добрую мягкость и идешь по ней, как по ковру, — рассказывает Д. Но, главное, даже в плохом настроении стараюсь хоть механически творить людям посильное добро, и тогда делается лучше, светлее на душе, оттого что нужна людям".
С 1978 г. в течение 4 лет она деятельный и справедливый профорг в отделе Работать стало интереснее и потому, что! поняла: моя "бумажная" работа в конечном счете — тоже польза для людей. Старается у себя в квартире сделать в живо, самобытно тепло, по-своему, развела множество цветов в горшках Постоянно находит прекрасное в обыкновенном, украшая квартиру найденными в лесу корнями, шишками и другими художественными предметами природы. Поэтически общается с предметами своего детства и старины Салаты, варенья, соленья — все это творит, хоть немного, но по-своему, по-другом>. нежели в кулинарной книге Читают вместе с мужем интересные книги и не пропускают хороших выставок, даже если ее в это время "гложет" физическая вялость, радикулит. Почувствовала "гармонию внутри себя". Прочла за эти годы много глубоких художественных книг, типологически вживаясь в писателей так, что они для нее как "живые знакомые люди''. Понимает
244
теперь, что способна раскрыться почти до конца перед людьми, духовно близкими ей (не связанными с ней кровными узами), но неспособна раскрыться перед духовно чуждыми ей родственниками. Однако при этом способна на теплую снисходительность, доброжелательность к родным. И это естественно и справедливо. Прочувствовала характерологически мать и по-настоящему простила ее Понимает мать умом и сердцем, относится к ней с добротой, посылает подарки ("она моя мать и по-своему, как может, любит меня"), однако неспособна принять мать духовно, т. е. ощущать с нею духовное созвучие. Это чувствует особенно тогда, когда мать раздражает ее своим желанием видеть дочь такой же, как все другие в их семье. А "выпивоха"-отчим, приезжая в Москву по своим делам, останавливается у них, с веселостью мастерит у них в квартире антресоли, полки, карнизы — и все довольны, и отношения шутливо-дружелюбные. Серьезная любовь к отцу, от которого произошла, как убеждена, и своим характером, крепнет с годами, выражаясь все в новых эссе и стихах об отце. "Я сейчас осмысленно живу благодаря душевной раскованности и духовной наполненности, — говорит Д. — Я люблю людей".
С сочувствием смеется в группе над "новенькими" пациентами, просящими "выбить" из них их характеры. С осени 1980 г. своему начальнику по службе, "суровому эпитиму", с внутренней снисходительной добротой стала говорить "хорошие слова" (когда его действительно можно было искренне похвалить за что-то), и он подобрел к ней. Наконец, Д. горячо взялась помочь в подробностях новой подруге стать тем, чем стала она сама. Однако вернуться к рисованию не хочет, хотя в группе рисуют, вся психотерапевтическая гостиная в картинах пациентов и сама однажды нарисовала "по заданию". Она неспособна нарушить отчаянную девичью клятву — никогда больше не рисовать С тех пор как, приехав однажды из техникума домой, не нашла своих рисунков, остался "тягостный осадок", в котором "след прежней ненависти клюдям", "отмерло" это место творческой жизни в душе Но вокруг "мертвого" места — охваченность осознанной доброжелательностью к людям со стремлением творить добро, любовью к родной природе, JK. Родине.
245
^ Досадует, что в прошлом oi "дремучей" своей астенично-сти столько наделала в жизни ошибок, главное — не туда пошла учиться. И в голову от напряженной зажатости и рассеянности не приходило, что можно учиться на своих ошибках и ошибках своих ближних. Еще говорит о той своей серьезной прежней, "навязчивой" печали — "не родила в свое время ребенка, дура, кто же будет ухаживать за мной в старости1'. Но это не такие уж мрачные моменты в ее в общем светлой, раскованной теперь, творчески-насыщенной жизни. Осенью 1984 г. на 50-летнем юбилее в ее природ-но-художестве иной уютной квартире присутствовал весь отдел. Было весело, мило, духовно содержательно. Неизбежные психопатические реакции и фазы (психопатия, понятно, осталась) преодолеваются теперь несравненно легче, чем 12 лет назад, — без чувства растерянности и безысходности благодаря богатой, необратимой уже способности к целебному творческому самовыражению. Более 3 лет амбулаторию не посещает, уступив место нуждающимся.
Анализируя данный клинико-психотерапевтический случай, отметим здесь высокую степень эффективности терапии творческим самовыражением: стойкое улучшение (продолжительность 12 лет) с чувством практически полного душевного здоровья, творческой просветленности, несмотря на возможные нестойкие дистимии, которые преодолеваются благодаря психотерапевтически воспитанной высокой возможности противостоять трудностям; продуманная убежденность пациентки в том, что настоящее улучшение обусловлено именно данным лечением; существенный подъем социальной кривой жизни; живое стремление помочь другим так, как помогли ей В начале амбулаторного лечения — это 39-летняя женщина, замученная многолетней астенической декомпенсацией, в сущности выбитая из колеи нормальной жизни, хотя и продолжавшая формально-механически работать. Не в состоянии справиться с трудностями характера, она, наконец, когда уже совсем не смогла работать (в новом учреждении), пришла к врачам. Спасения ждала от лекарств, аутогенной тренировки, и надо было дать ей это в известных количествах, чтобы убедилась, что все это — не для нее. Одновременно (не без сопротивления)
246
шла терапия творческим самовыражением с особенностями, соответствующими ее складу, — больше жизнеутверждающей поэтически-психотерапевтической доброты, эмоциональной заботы, возвышающей душу.
Требовать сразу же писать, снимать слайды при такой недоверчивости-настороженности (нередко с кислой миной в группе) — нельзя, необходимо терпеливо ждать в обстановке терапии творчеством, дав пациентке, по ее просьбе, занятия аутогенной тренировкой. Лишь через 2 года произошел целебный взрыв (светлый стресс), спровоцированный чтением хокку. Тогда-то и наступило ее художественное прозрение-осознание творческого самовыражения как пути к людям, к осознанной общественной полезности. Ясно стало все то, что хмуро-раздраженно и невольно усваивала прежде в нашей амбулатории. Художественное творчество, доброжелательная заинтересованность людьми (после прежней многолетней напряженной сосредоточенности на себе самой), деятельная доброта к людям, наслаждение этой добротой — все это одно за другим стало отчетливо проявляться после "взрыва'* и складывалось в светлое оптимистическое мироощущение с осознанным смыслом жизни в творческой общественно полезной работе. При этом важно, что и сейчас, сбросив скорлупу, Д. (она убеждена в этом) не растворяется сангвинически в практической пользе людям, а полезна обществу прежде всего по-своему — своим внутренним миром (своими рассказами, слайдами, которые дарит тому, для кого это важно, своим сочувствием, душевной заботой, советом, помощью в духовном обогащении и т. д.). "Взрыву'', несомненно, способствовали также любовь пациентки с детства к природе с малоосознанной мечтой подробнее сблизиться с природой и ощущение своих творческих сил (хотя и "забитое", стыдливое). Способствовало и то, что товарищи по группе и сам я в тот вечер были особенно воодушевлены, раскрылись личностно, а в мудрых трехстишиях (хокку) глубинные сложные переживания одухотворенно выступили в каплях простых слов. Это сняло "впечатление медицины", возникла возможность испытать душевное созвучие уже не просто с врачом, а с "доброжелательным человеком", "Учителем" Д. сказала позднее обо мне по это-
247
му поводу "Я вдруг поняла — он же мне, нам часть своей души дает'" Пациентка готова воспринимать меня как врача в отношении своего соматического нездоровья, но основная наша психотерапевтическая работа осуществляется лишь тогда, когда Д. перестает ощущать меня врачом (видимо, и потому, что с врачеванием не принято связывать приобретение духовных ценностей). В то же время Д. убеждена, что без меня и группы (с помощью одного только возраста, который "действует благосклонно", и спокойных обстоятельств жизни) она не стала бы такой, как сейчас. Ей только жаль "долгого неосознанного владения чудом духовного творчества, дарованным судьбой'".
Психастеническая психопатия (клинико-психотерапев-тическое наблюдение)
Пациент А., 47 лет (1940 года рождения), врач-иммунолог, научный сотрудник
Направлен в амбулаторию кафедры 19.01.76 г. консультантом-психиатром с жалобами на острую боязнь публичных выступлений (с анализированием при этом — как на него смотрят, что плохое о нем теперь думают), болезненную застенчивость с покраснением в общении с малознакомыми людьми, при которой, сосредоточившись на своей неловкости, теряет мысль (все это также с постоянным нравственным анализированием отношения людей к нему в связи с этим), боязнь-стеснительность задавать вопросы на совещаниях по научному насущному делу. Серьезно и почти постоянно тревожился, не есть ли все это шизофрения. К тому времени был уже 2 года женат, полгода назад родился ребенок. Что будет с ребенком? Как прокормит семью, если станет ''катастрофически разрушаться?" Впереди защита кандидатской диссертации, над которой работал 9 лет Если и защитит диссертацию, придется выступать перед коллегами еще чаше, может быть, даже проводить совещания Думать об этом невыносимо страшно — хоть беги из науки на ''тихую", малоответственную работу. Находился, по его словам, "на грани потери трудоспособности в научной сфере". i Наследственность Мать (сейчас ей 83 года) — пенсионерка, по профессии врач-педиатр с астеническим скла-
248
дом. астенического телосложения Тревожится постоянно за щоровье близких, по несколько раз проверяет, закрыла ли дверь Крайне нерешительна- из-за этого практически ни одной вещи себе не могла купить сама Мучительно обсуждает с близкими ("мусолит") ''всякие мелочи жизни" Аккуратна, добросовестна в работе. Смерть мужа и болезнь внука сопровождались стойкими тягостными состояниями тоскливости с внутренней дрожью, плакала, лежала, не могла есть. Младшая сестра матери — также болезненно нерешительная, робкая, стеснительная. Младший брат матери — худощавый, высокий, очень нерешительный, робкий, женился только в возрасте 53 лет. Когда входил в кабинет зубного врача, падал в обморок. И мать, и ее младший брат много лет страдают остеохондрозом позвоночника с тягостными радикулярными расстройствами. Старший брат матери — собранный, решительный, деловой, сангвиник-пикник. Отец — флегматик-пикник с легкой тревожностью. Старшая сестра А. (старше на 12 лет) — сангвинически-синтонная пикнического сложения, энергичная, но с легкой тревожностью. Старшая дочь А. в шестилетнем возрасте в течение года не могла пойти в булочную, болезненно переживая, что там из-за бабушки продавщица прищемила себе палец и теперь они виноваты перед нею.
Anamnesis vitae et morbi А родился, когда матери было 36 лет, отцу — 37. Первые годы жизни — в эвакуации с сестрой и матерью. После войны — вшестером в одной комнате, муж сестры — алкоголик Отец умер от инфаркта миокарда, когда А. было 10 лет Родители с душевностью к нему относились, но работали с утра до вечера и не могли '"входить в душу", успокаивать, ободрять, а он, робкий, ранимый, постоянно тянулся к ласке и защите.
В 8 лет без понятных причин развились тики —- подергивания мышц лица и шеи. которым мот противостоять На уроках в первых классах ("в силу инерции движения") бывал болтливым, вертелся. В первом классе даже был за это на три дня исключен из школы. При этом чрезвычайно стеснителен, неловок, трудно из-за этого играть с ребятами, тягостно переживал свою стеснительность Волновался всякий раз, когда приходил в школу, пока не открывал дверь
249
класса К спорту не было склонности Остро и подолгу переживал когда сверстники над ним смеялись, например, дразнили 'лапочкой' услышав, что так говорит ему мать Немногие свои проступки также подолгу переживал, мучился совестью просит наказать его Боялся в детстве темноты ("вдруг кто нападет '), боялся один оставаться в комнате В 13 лет вечером в постели задумался о том, что есть такое "бесконечность вселенной' Не мог представить себе реально существование чего либо, не имеющего границ При размышлении об этом возникло ощущение, будто множество игочочек впилось в голову, охватил страх, что когда-нибудь все равно умрет, не мог разумом понять, как это его не будет С того вечера месяца 3—4 часто думал о смерти и тут же возникал страх, который удавалось прогнать С этих же пор усилились стеснительность, тревожная мнительность, обидчивость, ранимость, замкнутость с малознакомыми людьми, боязнь покраснения В то же время острой впечатлительностью, высокой раздражительностью никогда не отличался В 14 лет уже не мог поднять в классе руку Появились и продолжались более года навязчивое желание считать предметы, навязчивое желание выдыхать, кашлять, цепляться ногой за неровности тротуара — и делал все это Отмечает уже с тех пор подробно-кропотливый самоанализ Года два по собственному желанию с перерывами вел дневник, записывая ежедневно события, переживания, впечатле ния о прочитанном, "но как-то это прочно не укрепилось" Полагает, что много "мечтал",' фантазировал" Дома бывал, как сам считает, капризно-противоречив Например, из-за какой-нибудь обиды отказывался идти в кино с родителями, когда же они уходили без него, злился на себя до плача
Лег в 14—15 в пионерском лагере все-таки еще старался общаться с ребятами, был председателем совета отряда Но на репетициях (самодеятельность) остро смущался Перед выступлением (сцена в корчме из "Бориса Годунова") сердце так колотилось в ожидании вызова, что уж больше не выступал Не смог познакомиться с девочкой, которая понравилась не знал, о чем с ней говорить, как вообще себя с ней вести, как ее не обидеть Позднее, в старших классах стеснительность эта усилилась настолько что не
250
ходил на школьные вечера, не MOI знакомиться с девушками стеснятся что-чибо делать на глазах у девушек Поэтому не научился плавать, танцевать, кататься на коньках, на велосипеде В 16—17 лет почти не выходил гутять от застенчивости Очень трудно стало отвечать у доски урок Когда учитель собирался вызвать кого-то к доске, у А возникало напряженное ожидание с сердцебиением и боязнью забыть выученный урок Мать постоянно в то время волновалась за него, видя эти странности Говорила, что надо бы сводить к психиатру, но все откладывала Учился в школе средне Усваивал материал и отвечал лучше при добром к нему отношении учителей И в школе, и потом в институте плохо спал ночь перед экзаменом, дрожал от страха, утром не мог есть, но, когда входил в экзаменационную комнату, волнения отпадали, возникало защитное душевное онемение (даже с "наплевательскими" мотивами) Хотелось стать вра чом лечебником, как мать, облегчать людям страдания нов лето поступления в институт заболел болезнью Боткина, а на следующее лето от неуверенности в своих силах поступил на санитарно-гигиенический факультет, куда был меньше конкурс, надеясь, что сможет врачевать и с таким дипломом
К 19—20 годам (второй—третий курсы института, учился на "хорошо") стеснительность уситилась еще пуще (как считает) Краснел густо на занятиях, когда к нему обращался преподаватель От застенчивости не мог на улице заставить себя поздороваться со знакомой девушкой Не всегда от застенчивости мог уступить место в автобусе пожилому человеку, так как боялся этим обратить на себя внимание, мучительно переживал эту свою "безнравственность", сидя в автобусе, и долгое время потом В гостях за столом, испытывая скованность напряженность молчал, мучиася поскольку не знал как ухаживать за девушкой сидяшеи ря дом о чем с ней говорить Мог в гостях у родственников (-пи товарищей не поздороваться oi застенчивости (но внеш не как бы вызывающе, намеренно) хотя хотелось поздороваться выказать человеку свое внимание Это вызывало обиды людей Перестал (в таком духе) здороваться с матерью од ною из товарищей по дому хотя в школьные годы дружил с ним, бывал у него дома Мать товарища жаловалась его
251
матери, что он стал "очень заносчивым". А. все понимал и мучился. С товарищами по институтской группе отношения дружеские, но вне института общался с ними редко. Страдал от своей '"выключенное™" из "компаний общительных сангвинических ребят с гитарами". В 20 лет увлекся поэзией. По душе были стихи Евтушенко, Солоухина. Зачарованно слушал цыганские романсы. Но не тратил много времени на литературу и искусство, добросовестно готовясь к серьезной врачебной работе.
Сексуальное желание, эротические представления, поллюции мучили с 13—14 лет. В 24 года (уже врач), если его знакомили с девушкой, чувствовал себя несколько смелее, чем раньше, но все же настолько скованно, что не мог назначить свидание и обычно первым знакомством все кончалось. Постоянно сомневался, нравится ли ему девушка. Работая после окончания института на санэпидстанции, довольно легко находил общий язык с сотрудниками по профессиональным делам, его уважали как честного, порядочного человека, хорошего специалиста. Но на совещаниях сам не высказывался, молчал, сколько было возможно, а необходимый отчет за рабочую неделю среди коллег делал напряженно, волнуясь, читал, скованный мыслью, что вот на него сейчас смотрят и думают, что "ненормальный". Работу санитарного врача не любил, и это усугубляло болезненные переживания. Сильно волновался, когда по службе надо было пойти, например, к директору магазина и т. д. Прежде чем войти к директору и тем более к своему главному врачу, основательно собирался с мыслями. Целый год дружил с одной из сотрудниц санэпидстанции, тянулся к интимным отношениям с ней, но действовать в этом направлении не пытался. Случалось, бывал дома у других женщин и они как будто бы были готовы к близости, но он или просто робел или (тоже от робости) объяснял себе, что "неподходящая ситуация".
Постепенно, со студенческих лет, формировалась острая боязнь публичных выступлений. Занимаясь в научном терапевтическом кружке, стеснялся задавать в аудитории вопросы, доклады читал напряженно, без выражения, лишь бы скорее закончить. На заключительном заседании кружка
252
на последнем курсе за праздничным столом в присутствии известного профессора руководитель кружка попросила А. поделиться впечатлениями о поездке на конференцию в г. Горький. Он встал, но не мог говорить, смутился, полез в портфель, протянул программу конференции, тезисы докладов и сел. Потом смущенно ответил на несколько наводящих вопросов. Однажды сотрудники санэпидстанции (когда там работал) празднично собрались по случаю 8 Марта, его попросили что-то сказать. Он встал, смутился, сказав какую-то малопонятную фразу, и весь красный сел. "Ну, стушевался!"—заметила главный врач. Алкоголь смягчал напряженность, застенчивость, но стимулировал тики. Почти не пьет спиртного (хронический гепатит с 17 лет).
В научно-исследовательском институте (работает там младшим научным сотрудником с 1967 г.) уже в 1969 г. пришлось делать научные доклады. По два доклада в год: один в небольшой аудитории и другой — в аудитории на несколько сотен слушателей. Тогда и сложилась особенная, почти невыносимая остро-застенчивая напряженность перед публичным выступлением и во время него. Узнав о необходимости делать доклад, уже за месяц до дня выступления периодически мучился тревогой. В день доклада и особенно в аудитории непосредственно перед выходом на трибуну охватывало острое беспокойство, ощущение замирания в ужасе ("все внутри опускается1'). Тревожное острое напряжение ощущал даже во время репетиции, когда накануне проговаривал доклад в пустой аудитории или в присутствии одного слушателя. Во время самого доклада быстро развивалось состояние резкого напряжения с пересыханием губ. Говорил напряженно-монотонным или дрожащим голосом, к лицу приливала горячая кровь Не мог оторваться от текста. О смысле доклада думать не мог. Острая мышечная скованность. Невольные мысли, что вот все видят сейчас, какой он ''ненормальный", усугубляли это тягостное состояние ("порочный круг"). При ответах на вопросы после доклада напряжение несколько спадало. Выступать в прениях с обсуждением других докладов не мог.
Последние несколько лет перед лечением в кафедральной амбулатории еще труднее стало личное общение с малозна-
253
комыми людьми, с сотрудниками по работе (с которыми не приходится постоянно общаться) В семье же, среди близких, ничуть не робок, а даже иногда раздражителен Затрудненность личного общения выражалась в деперсонализацион-ном переживании неестественности своего чувствования, во внутреннем беспокойстве по этому поводу, в нечеткости, не мог смотреть в глаза собеседнику, не выдерживал его взгляда, чувствовал испуганность в собственном взгляде, терял мысль Тут же "сбоку рассматривал, анализировал это свое поведение, полагал, что собеседник все это заметил, подозревает у него ненормальность или просто худо о нем думает, и ему делалось еще хуже Подобное состояние могло возникнуть и во время продолжительной беседы, которая поначалу протекала довоаьно спокойно За всем этим чувствовал глубокую болезненную неуверенность в себе, нерешительность и неуравновешенность При всем том отношения с сослуживцами всегда спокойные, теплые — по причине его скромности, совестливости, мягкости, боязни кого-то обидеть Настроение менялось в течение дня от оптимистического к состоянию внутреннего раздражения, болезненной стыдливости, неудовлетворенности собой, событиями, пессимизму и отчаянию ("ничего не выходит, все чушь") Очень обязателен, добросовестен, честен — и в науке, и в быту Иногда бывал целеустремленным, упорным в достижении цели, много успевал сделать научной работы за короткое время Однако чаще работоспособность низкая, отвлекается от главного, придает (как сам считает) излишне MHOI О внимания второстепенным моментам Когда обстоятельства вынуждают сдепать быстро бочьшую работу, это обычно удается Но добиться постоянной достаточно высокой работоспособности, сделаться организованным в своей работе не может Часто разговаривает (про себя) наедине с собой по поводу значимых для него собьпии Обычно это спор с кем то из коллег по рабочим вопросам, "пережевывание разговора с начальником доказывает, жестикулирует В молодости, ложась спать, нередко воспроизводил события дня например, вспоминал девушек, с которыми мог бы познакомиться Испытывает ио временам болезненные сомнения-действия бытовою содержания про-веряе! несколько раз заперта ли дверь, закрыт ли на кухне
газ, правильно ли написан адрес на конверте По временам навязчиво изрисовывает газету какими нибудь фигурами, исписывает своей подписью Изредка навязчивое желание считать этажи В достаточно острых бытовых ситуациях часто нет адекватного ситуации настроения, ощущения Так, на по-чоронах охватывает навязчивое стремление улыбнуться
В научной работе новое, неизвестное всегда интересовало Потому, как считает, сильно распылялся, бросаясь от цирроза печени к тонзилло-кардиальному синдрому Да и при работе над диссертацией отвлекался по разным онкологическим направлениям, много читал не по теме Медлительно овладевал экспериментальными методиками, часто преувеличивал их трудность, искал поддержки у коллег, мучительно сомневался Прочитанное долго не укладывалось в "логическую систему знаний вопроса" Поэтому в споре по какому-нибудь специальному вопросу не мог в нужный момент вспомнить важные аргументы, хотя и знал их
Когда еше плохо разбирался в клинической картине своего хронического гепатита, при обострениях болезненно сомневался, мучился, нет ли цирроза или рака Однако с онкологическими больными в институте общается спокойно, берет у них кровь (это его научный материал)
В 1974 г (34 года) родственники познакомили его с 26-летней миловидной, синтонной девушкой, врачом-невропатологом, мать которой была тяжело больна саркомой Надо было помочь им с матерью перебраться в Москву из Средней Азии и потому, охваченный жалостью, уже через 2 мес женился на этой симпатичной ему девушке В течение 3: мес с ними в его комнате жила мать жены, она умерла в конце этого же 1974 г Ее смерть, как и смерти кровных родных близких, не вызвала непосредственною, живою переживания "адекватного чувства горя', и было стыдно В то же время какие-то как будто бы не касающиеся его лично события (например, телевизионная передача о встрече мате ри и детей, искавших друг друга со времен войны) сильно трогали В 1975 г родился первый ребенок Интимная жизнь без патологи и, семейная жизнь без серьезных конфликтов
В течение полутора лет после женитьбы бопее, чем обыч но, переживал, нервничал, недосыпал, переутомлялся (уход
255
за больной гещеи, помощь беременной жене, переезд на новую квартиру, помощь жене по хозяйству с рождением ребенка, диссертация) В течение этого времени появились разнообразные "новые" тревожные опасения, представления, навязчивости 1 Возникла боязнь за себя, за жизнь, благополучие близких (представлялось в воображении: "прихожу домой, а жена лежит на полу — полезла на шкаф вытирать пыль и сломала ногу'"; "жена пошла в магазин, оставив ребенка на улице, его украли и через несколько дней нашли его мертвым"; "я попал под машину или умер от токсического гриппа, крики матери у моего гроба"; "в квартиру ворвались бандиты, убили жену и дочь") Подобные переживания приходили несколько раз вдень. Чем более утомлен, тем чаще. Понимал, что это болезненные тревоги и потому не боялся их. Но при всей их мимолетности они вызывали неприятное чувство. 2. Периодически при виде кухонного ножа появлялась кратковременная боязнь, что может ударить им жену, к которой привязался Однажды коротко, но с сильным испугом подумалось, что может с размаху ударить дочь головой об угол холодильника. 3. Возникала навязчивая боязнь спрыгнуть с балкона на высоком этаже, упасть под поезд метро, под машину Близко не подходил к краю платформы. 4. С одной стороны, из-за стеснительности-неловкости не мог глянуть в глаза собеседнику, а с другой — мучило навязчивое желание смотреть на кого-либо в аудитории, в очереди, в кино (на соседа). Это иногда так отвлекало внимание, что не мог смотреть фильм. От всех этих тревог и навязчивостеи лечиться, однако, не пошел бы не так уж это тягостно. Пробовал до прихода ко мне лечиться сам самовнушением и успокаивающими лекарствами, но это мало помогало Диазепам (седуксен), хлорди-азепоксид (элениум) внутрь (трехмесячные курсы малых и средних доз) несколько смягчали застенчивую напряжен-'^ ность в общении с сослуживцами, хотя потом хуже возникали. тягостные колебания настроения. Но на главное — страх публичных выступлении с "застенчивой'' напряженностью-"зажа-тостью" — лекарственные курсы совершенно не действовали, даже если принимал по 6 таблеток седуксена (0,03 г) или до 8 таблеток элениума (0,08 г) в сутки. Сердился на себя за
256
беспомощность перед своим состоянием ("Сколько можно пи гь таблетки1 Как выполню с этими таблетками свои жизненный долг? Это ж не лечение1")
Психический статус в начале лечения Со мной наедине спокоен, почти не выказывает напряженности, стеснительности, даже обаятельно шутит В присутствии врачей-курсантов застенчиво напряжен' трудно смотреть людям в глаза, трудно говорить, защитно угрюм, и оживают тики — лоб морщится, брови дергаются, немного выдвигается вперед нижняя челюсть. Отмечает раскованность на службе внутри лаборатории Труднее — за ее пределами Нерешительность, житейская неуверенность сказываются в том, что с первого раза трудно купить вещь, нередко просто не может этого сделать, подобно своей матери Сомнения, анализ подробно одолевают особенно при возможности достаточно круто изменить жизнь Так, еще до нашей встречи обдумывал возможность перейти на работу в другой институт (приглашали), обстоятельно взвешивая на бумаге в баллах все "за" и "против'*, и потом смеялся от ощущения очень похожего, читая опубликованную карандашную заметку Ч. Дарвина, в которой великий натуралист мучается вопросом' жениться — не жениться'
В утренней заторможенности настроение похуже, к вечеру '"расходится", веселеет, хотя нередко чувствует утомляемость к концу дня. Считает себя чувствительным, но внешне малоэмоциональным Движения скупые и мягко-неловкие, без оттенков геометричности, манерности. Точности, ловкости рук и в экспериментальной работе не обнаруживает. Постоянно сомневается, тот ли реактив, не много ли налил, слишком часто не знает, "чем объяснить неоднородность результатов", теряется ("не то что четкий, чувственно-трезвый экспериментатор-сангвиник") Чувственность жухлая. Ест что попало В чувственные нюансы секса не входит. К музыке не тянется. Чеховски-лиричен, без позы, экзальтации, скромно-задушевен, сердечен Деликатен, вежлив, бо-
1837 г -Сочинения ТШ1- М/
май
257?
9 м
1 Дарвин Ч Дне карандашные Иэд АН СССР 1959. С 87-
Е Бурно
Iff
лезненно совестлив Очень подозрителен в том отношении, что плохо о нем думают, считают ненормальным Злопамятен без мстительности Отмечает потребность выговориться людям которые способны его понять. Трудно бывает удержать в себе то, что волнует. Потому порой скажет лишнее, слишком откровенное "неподходящему" человеку и потом заедают тревожные опасения, неловко, что обременял человека своими заботами и т д. Трезвый, материалистический склад мысли при стремлении нравственно анализировать (в том числе и собственные душевные особенности), подробно сомневаться, раскладывать по полочкам. Полагает, что знает сложности, тонкости своего научного дела глубже многих коллег В связи с этим чувствует их несомненное уважение к нему как к специалисту Но в то же время нередко случается, что не может ответить на элементарный вопрос. Вообще полагает, что у него нет стройной точности знаний, много путается К одним и тем же моментам, уже как будто бы твердо им установленным, приходится много раз возвращаться Ригиден, житейски недогадлив Память, как считает, "средняя", "неважная", "неточная"- много раз приходится возвращаться к тексту, уточнять, выяснять При всем этом ("как и у психастенического Дарвина") память "обширная" в том смысле, что помнится про очень многое, что это читал, например, где-то там-то или там-то Кстати, изучение автобиографии Дарвина1 ему весьма помогло понять, прочувствовать себя как психастеника, в "слабостях" ума которого кроется творческая сила
Экспериментально-психологическое исследование Тематический апперцептивный тест (ТАТ), произведенный в 1978 и 1982- гг., показал "неуверенность, невозможность выбора какого-либо определенного решения, какую то двойственную нерешительность (неясность в отношении того, чему отдать предпочтение) " "Склонность к сомнениям исходит бо1ьше из будущего" "Склонность более к оборонительно-защитной позиции, неприятие агрессии, склонность к обращению на себя внимания" "В мышлении — преобладание рациональных моментов над чув-
огвепными В то же время, возможно, не очень хороший контроль за своими выводами, решениями, некоторая нервозность при принятии решении "В стрессовых ситуациях возможно переключение внимания ма какие-то не связанные с травмирующими моментами предметы, однако достаточно сильная значимость ситуации быстро снимает этот защитный механизм Гораздо более значимо рационализирующее смещение акцентов, вообще рационализация Но чаще в трудных ситуациях действие защитных механизмов минимально и поведение в них характеризуется неуверенностью, нерешительностью из-за неумения однозначно оценить ситуацию" "Возможна боязнь осуждения" (психолог Л. И. Кузнецова)
Общее психологическое исследование (1977) замкнут, скован, насторожен, не смотрит в глаза, смущение Память расценивает как "среднюю" При самооценке по paзлFчным критериям — позиционная тенденция к середине шкалы Характеризует себя обидчивым, злопамятным Подчеркивает замедленность мышления и обобщения виденного. При однократном воспроизведении структурированного ряда из 20 слов (структура осознается) называет 14, из них 10 из 15 животных, 4 из 5 предметов, через полчаса — соответственно 9 и 3. При опосредованном ассоциативном запоминании воспроизводит 15 из 16 слов Ассоциативные образы разнообразны, по содержанию адекватны стимулам, просты по логике построения, по форме выражения в пиктограмме предметны, без детализации и особой тщательности в прорисовке Мышление в значительной степени эгоцентрично Инструкции усваивает хорошо Сравнение понятий проводит по функциональным, часто наглядным, второстепенным признакам Уровень самостоятельно проводимого обобщения, абстрагирования невысок" (психолог В Л Казарновская)
Профиль MMPI 2708 (1979 г) То же самое в 1982 г
Неврологический статус равномерное повышение сухожильных и периостальных рефлексов Периодические неприятные парестезические ощущения онемения и жжения в языке (лет с 20) Аэрофагия1 — много лет
Электроэнцефалографическое исследование (1709 1980 г ) Заключение'умеренно выраженные диффузные явления раздражения и повышенной возбудимости коры головного мозга скорее функционального характера (докт мед наук В А Фай-вишевскии)


'Дарвин Ч Воспоминания о развитии моего уча и характера (автобиография) Сочинения Т 9-М Изд АН СССР, 1959 С 166-242
второй год стойкой компенсации
'См об-ирофагии у Б Д Карвасарского (1980 с 75) Эта формл вегета-тиипои 4ии)>\икции встречается нередко и у дефензивных цнклоидов
258
259
• Сома. Среднего роста, астенического сложения Узкое лицо с высоким лбом Хронический гепатит с 1957 г (после перенесенной на ногах безжелтушнои формы болезни Боткина) функциональная гипербилирубинсмия (по Мясникову) Дисбактериоз и колит па почве дисбактериоза, хроническое течение с 1972 г Остеохондроз позвоночника (семейный). Склонность к миалгиям, невралгиям (периодическая профилактика лечебной физкультурой, уроданом).
Обоснование диагноза. Врожденно-постоянный стойко-тотальный патологический характерологический конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием, преломленный через "второсигнальность", мягкую деперсо-нализационность, выступающий в виде тягостного тревожного самоанализа с неуверенностью в себе, с подробными, упорными тревожно-интеллектуальными ипохондрическими фиксациями (по поводу шизофрении), фиксациями по поводу того, что думают окружающие о его болезненно-застенчивом поведении, другие характерные моменты психастенического стиля жизни, отчетливая блеклость чувственности, отсутствие аугистичности в сложном мышлении и чувствовании, деперсонализационные индивидуально-защитные механизмы, отсутствие какой-либо необычной длительной психо-травмирующей обстановки, которая могла бы вызвать подобную стойкую психогенную патологию характера, данные экспериментально-психологического и психофизиологического исследования, характерные соматические особенности (кроме хронического гепатита) — все это, обнаруженное, уточненное в диагностике и в терапевтическом процессе, дает достаточное основание считать, что здесь наличествует психастеническая психопатия в состоянии декомпенсации1.
1 Для подобных психастенических случаев с острой стойкой застенчивостью на переднем плане (страхом публичных выступлении трудностями общения с малознакомыми людьми, сказывающимися в стеснительной "зажатости" и тревогах подумают, что ненормальный, никуда не годный человек) характерно то, что болезненные нравственные переживания-копания иного содержания, а также ипохондричпость (отмеченные в анамнезе, статусе, дне в пиках-размышлениях о себе среди людей, терапевтическом художественном творчестве А) все же нередко отходят, оттесняются на задний план Так же и у Д , 53 лет, нравственные переживания в отношении других людей как и материнский инстинкт, были подавлены до лечения болезненно-острой, всеохватывающей сосредоточенностью на своей неполноценности.
260

Лечение в амбулатории кафедры (начало лечения — 19.01.76 г ) Встречались для индивидуальных бесед 1—2 раза в месяц в течение первых 1,5 лет, затем реже, изредка переписывались. А вошел в группу № 2, где уже занималась Д., 53 лет.
Расспросив пациента о его трудностях, в первой же беседе отметил, что это — классически описанный психастеничек ский характер, не удобный для живого общения, но симпатичный людям своей застенчивостью, обязательностью, душевной мягкостью, добротой, кроме того, психастенические сомнения, склонность к подробному анализу, тревожная тщательность — все это особенно важно для творческой работы. Среди великих людей немало именно с таким душевным рисунком (Дарвин, Чехов, Павлов) Наконец, кропотливыми психотерапевтическими занятиями можно серьезно помочь психастенику в общении с самим собой и с людьми. Итак, надо избавляться не от психастенического характера (его не переделаешь, да и спасибо, что он есть). Избавляться следует по-возможности от трудностей этого характера в конкретных обстоятельствах. Для этого важно прежде всего со знанием дела попытаться иначе на себя посмотреть. Первые наши встреч и-беседы были в том духе, как уже описывалось [Бурно М. Е., 1974, 1979]. В отношении главного страдания (застенчивости) повторял терапевтически важное консторумское положение о том, что люди часто относятся к застенчивому человеку совсем не так плохо, как он сам о себе думает, порой восхищаются им в тот самый момент, когда он клянет себя [Консторум С. И., 1962, с. 127]. Подчеркивал время от времени, что острая застенчивость, страх публичных выступлений основываются на чувстве неполноценности, они — от болезненной неуверенности в себе, в своей человеческой ценности, обнаруживаются обычно у высоконравственных натур. Чтобы понять, прочувствовать все это, необходимо нам позаниматься.
Настоящими беседами еще не ставилась цель поднять стойко дух пациента, уверить его в своих высоких возможностях, научить мягче, юмористичнее относиться к своим трудностям. Это было лишь направление терапевтической работе Поверить основательно в то, что рассказываюсь ему,
261
проникну! ься этим А. смог только месяца через 3—4 после специального, углубленного изучения научной литературы (труды П. Б. Ганнушкина, С. А Суханова, современные работы по психастении). Изучались биографические работы о Ч. Дарвине, его автобиография, письма А. П. Чехова, воспоминания современников о характере, о застенчивости А. П. Чехова К примеру, такое место из воспоминаний Н. Д. Телешова: "Как сейчас вижу Антона Павловича, смущенно стоящего на сцене МХТ при открытом занавесе под гром и бурю аплодисментов на премьере его последней пьесы. Ему подносят цветы, венки, адреса, говорят речи, а он смущенно молчит и не знает, куда глядеть"1. Или вот место из письма А. П. Чехова А. Эртелю от 04.03.1893 г.: "Что касается моего участия в литературном вечере, то не тревожьте моего праха. Я читаю отвратительно, но это бы еще куда ни шло. Главное — у меня страх. Есть болезнь «боязнь пространства», так и я болен боязнью публики и публичности. Это глупо и смешно, но непобедимо. Я отродясь не читал и никогда читать не буду. Простите мне эту странность. Когда-то я играл на сцене, но там я прятался в костюм и в грим и это придавало мне смелость".
Одновременно А. постигал иные характерологические структуры, опираясь на научную, научно-популярную3 литературу, например: характерологически изучал героев Толстого ("Детство. Отрочество. Юность", "Война и мир'1, "Анна Каренина"), Салтыкова-Щедрина ("Господа Голов-левы"), Чехова, с которым было полное созвучие (с другими писателями — "лишь отдельные грани созвучия"). Побуждал А. к понимающе-юмористическому отношению к "мелким" психастеническим трудностям: отдельные навязчивости, неловко войти к начальнику и т. п. [Бурно М. Е., 1970]. К лету 1976 г. ушли тревоги, панические состояния по поводу того, что страдает шизофреническим процессом, сделается инвалидом (а у него ребенок). Утвердился в четком представлении о своем характере как психастеническом с
1 Телешов Н Д А П Чехов // А П Чехои в воспоминаниях coi
менников М. Гос изд худож лит, I960 С 488^ ,
гБурно М. ?. Психопатии.—М,-Знание. 1976 — 64 c.mt, 262

0 ценными творческими свойствами, соглашался, что застенчивости симпатизируют. Однако выступать перед аудиторией, общаться с малознакомыми людьми было пока так же остро тягостно.
По моему совету вел дневник, записывая в него свои размышления в процессе лечения. Так, 15.07.76 г. записал: "Продолжать вырабатывать юмористическое, веселое отношение к своим болезненным недостаткам. Сохранять готовность к возможному наступлению неловкости при общении и относиться к этому легко, с юмором. Развивать в себе уважение к своим положительным качествам: ты ни в чем не уступаешь другим, в тебе достаточно ценного и возможностей для продуктивной работы. Глубина мышления, анализирование, стремление проникнуть в психологию людей, в механизмы явлений". 09.10.1976 сделана запись: "Стеснительные, слишком скромные люди — это те, кто в пользу других отказываются от того, на что имеют право. Поэтому стеснительных уважают... Нахальный претендует на то, на что не имеет права. Таким образом, стеснительность психастеника — это вовсе не плохая черта, а положительная, как и многие другие его черты. Неправильное понимание стеснительности психастеником, незнание особенностей своего характера, болезненное отношение к этой черте, фиксация на ней ведут к появлению болезненного напряжения в отношениях с людьми. Следовательно, необходимо проникаться правильным отношением к стеснительности, перенести центр тяжести с болезненных переживаний на уважение к себе".
А. аккуратно приезжал на еженедельные групповые гипнотические сеансы с января 1976 г. по сентябрь 1979 г. (т. е. 3 года и 10 мес, 152 сеанса — при 10 рабочих месяцах в году). Затем приезжал на сеансы изредка (1 раз в 1—3 мес. "для подкрепления"), а после сентября 1980 г. не приезжал вовсе (уже нет нужды). Привыкал к гипнотизации медленно До января 1977 г. (т. е. в течение года, не считая отпуска) при еженедельных сеансах погрузиться во II стадию гипноза не удалось: трудно сосредоточиться, некоторые слова врача "не принимаются", вызывают улыбку. Только с января 1977 г. впадает в каталепсию. Структура гипноза ясно обозначилась как деперсонали-?зационная (каталепсия в сочетании с душевным приятным
263
онемением при ясном сознании). Легко возникали теперь мышечная расслабленность, отчетливое ощущение тяжеа и, тепла, слова врача воспринимались мягко, без сопротивления. "Слова о полной расслабленности тела, освобождении его от воли проникают глубоко. — пишет А. в феврале J977 г. — Не способен двигаться. Слова «глубже, глубже погружаемся...» ощущаю почти физически, будто сознание, действительно, как бы опускается глубже и глубже, хотя и не сплю обычным сном. При этом даже ясное мышление, самонаблюдение, но душа приятно онемела и не способен в это время тревожиться, переживать то, что переживал так остро до сеанса. Даже пытался оживлять в своем представлении травмирующую ситуацию, но, душевно онемевший, не получал отклика"'. Это гипнотическое душевное онемение со свободной работой мысли А. считал противоположностью того, что испытывал в общении с неблизкими людьми.
С первых дней июня 1977 г. перед защитой диссертации, назначенной на 14.06.77 г., почувствовал стойкое смягчение напряжения. Душевную легкость, спокойствие удавалось вызывать одним воспоминанием о состоянии в гипнозе1. Когда представлял обстановку защиты, наполненную людьми аудиторию, то не ощущал уже внутреннего отчаянья и дрожи, как раньше. В ответ на эти представления возникало чувство приятного душевного онемения. Когда 12.06.77 г. пришел в пустую аудиторию порепетировать, не ощутил никакого беспокойства. Легко взошел на трибуну и с выражением, без остановки и конспекта произнес весь доклад. Прежде никогда не получалось этого. Как уговорились, перед самой защитой заехал в амбулаторию на индивидуальный гипнотический сеанс (с ободряющим внушением того, что все должно быть хорошо), после которого исчезло утреннее беспокойство и держались по дороге в институт приятное душевное онемение и бодрость, хотя думал о защите. В институте в затянувшемся по обстоятельствам ожидании за-
1 Пробовали мы с А до защиты его диссертации и после заниматься АТ|
но систематических занятий не вышло из-за трудностей сосредоточить-^
ся, "загруженности" невольным размышлением-анализом во врег> '"
тренировки-..,,?.
щиты стал снова испытывать беспокойство, но когда начал доклад, заметил, что нет обычного в такие минуты "сильного состояния напряжения с приливом крови к голове и резкой скованностью". Было лишь легкое напряжение с сухостью губ и некоторой монотонностью речи. Это мешало говорить без текста, потому местами читал доклад, но в отличие от всех прошлых выступлений, даже когда читал. смотрел в зал, на каждой фразе отрываясь от текста. Постоянно все же следил за реакцией зала, вглядывался в сидящих. Впервые в жизни заметил во время этого доклада, что может делать доклад без серьезного волнения. Позднее писал мне: "Таким образом, считаю, что душевная защита включилась в значительной степени в дни, предшествующие защите диссертации, и в некоторой степени во время нее".
После защиты диссертации поехали в отпуск с женой и дочкой в Друскининкай (июль—август). Чувствовал себя там скованно среди новых необходимых знакомств, испытывал навязчивое стремление смотреть на соседку по квартире и было неудобно перед ней. Ушло прежнее приятное ощущение легкости. Не было истинного удовлетворения по поводу успешной защиты диссертации, хотя и понимал, что расстался с долго его мучившим. Будущая жизнь научного работника повергала в растерянность. Постоянно и сильно беспокоили тревожные представления, обострившиеся и в связи с ссорами с женой. Примеры: "Я стою за газетами, дочка играет на тротуаре. Мысль: она выбегает на мостовую, ее переезжает машина, я бросаюсь туда, толпа людей (даже представляю себя со стороны), ее увозят в морг или я несу ее, мертвую, домой, реакция жены... Или жена тяжело заболевает. Я должен ездить в больницу. Дочку оставить не с кем. Ее нужно кормить, что-то готовить. Мотаюсь и т. д. Или думаю о предстоящей в сентябре встрече с психотерапевтом. Прихожу и узнаю о его смерти...". К концу отдыха, однако, успокоился, повеселел, окреп, занимаясь дыхательной гимнастикой. Читал с охотой художественное Были в музее Чюрлениса. Ни картины, ни музыка Чюрлениса не близки ему. По душе люды Шопена и бодрая эстрадная музыка. Ждал уже гипнотических сеансов, возлагая на них большие надежды. Вышел


264
265
после отпуска на работу — и снова прежние трудности в общении с малознакомыми коллегами и при публичных выступлениях.
С начала лечения, как отмечено выше, А. посещал группу творческого самовыражения Первые 2—Змее сидел в группе напряженно, почти не общался с членами группы, но, как рассказал позднее, с охотой вбирал в себя в это время сквозь застенчивую зажатость разговоры о творчестве, общении с природой, о характерах, нравилось, что говорят тут о важном для него, интересно было, как по-разному выражают себя пациенты в слайдах, докладах, рассказах. Ощутимо-целебно подействовали такие занятия, как "Меланхолия" Дюрера, "Гамлет"1 Однако до зашиты диссертации был неспособен к созданию творческих художественных произведений. После защиты, осенью 1977 г., группа захватила его, вдохновенно потянула к творчеству, стал понемногу писать доклад для группы, рассказ. 07.10.77 г. записывает в дневнике: "В течение последнего месяца необычно уменьшились тревожные мысли, бывают не каждый день; ослабело напряжение при личном общении: не возникает с людьми, которых раньше стеснялся, меньше выражено в ситуациях, в которых раньше чувствовал себя скованно". Побуждая пациентов к записыванию душевно важных для них событий, воспоминаний в рассказы и очерки, читал вслух, в частности, свой рассказ "Старость пса"2.
18 10 77 г. А. сделал с успехом первый свой доклад о Бунине, опираясь на воспоминания современников и автобиографический роман Бунина "Жизнь Арсеньева". Обратил тогда внимание на лирически-яркую, но зловещую картинность, с которой Арсеньев вспоминает, например, свою мать- "В далекой родной земле, одинокая, навеки всем; миром забытая, да покоится она в мире, и да будет вовек* благословенно ее бесценное имя. Ужели та, чей безглазы! череп, чьи серые кости лежат теперь где-то там, в кладби! щенской роще захолустного русского города, на дне
безымянной могилы, ужели это она, которая некогда качала меня на руках?"1 Отметил и бунинскую чувственность с холодновато-жестоким привкусом, с которой мальчик на охоте, услышав выстрел отца, ''кинулся... подбирать убитых, окровавленных и еще теплых, сладко пахнущих дичью и порохом дроздов"2. Отметил едко-желчную наблюдательность. Признал чуждость ему, психастенику, этих чувственно-эгоцентрических моментов в складе Бунина и в то же время согласился, что "чувственно-жухлому" психастенику важно по временам оживлять, "поджигать", "воспалять" свою чувственность подобной пряной чувственно-острой прозой. В групповом обсуждении (после доклада) А. убедился в подробном созвучии своих взглядов, ощущений с таковыми у других психастеников, астеников в группе, увидел, как совершенно иначе относятся к Бунину как к человеку и писателю синтонно-сангвинические натуры. В этот же вечер с экрана душевно грели всех "пастельные" астенические слайды Д., 53 лет — "Ромашки", "Ваза с уральскими цветами среди земляники" и др. Звучал ясно основной наш мотив: жить своим, силой своей слабости, познавая и творчески совершенствуя свое сильное, в том числе скрытое, затаенное, утверждаться, самовыражаться творчески, учиться понимать других людей и по возможности дружелюбно вести себя с ними сообразно их характерам. 13.12.77 г. А. прочел в группе свой первый рассказ "Коньяк", в котором выразительно проступали психастеническая мягкость и нравственно-этические переживания.
Улучшение далее шло волнообразно с кратковременными периодами сильного улучшения. Серьезных декомпенсаций (после Друскининкая, 1977), однако, уже не было. Выступал с сообщениями, докладами, бывало более или менее легче, но такой "глубокой застенчивости-зажатости" при выступлении, как в 1976 i., до прихода в амбулаторию кафедры, уже не испытывал. Чем гл>бже проникал в тему доклада, тем свободнее отрывался от текста, основательнее


'См с [96 199
1 См Антиалкогольный клуб : РрЯяШе СССР Составитель М Е Бурно/Попрел*. Е
266
1ии Минздрава М , 1982 С 12
' Бунин И А С'обр соч ь 9 томах Т 6 — М.. ХуДО*. лит., 196$. С. 15
'Там же. С 55,,) >П ('• . * -"HI
думал во время доклада о его содержании. Почти отказавшись от самовнушения как механического приема, который сам с давних пор пробовал применять, все более погружался в разнообразное творчество.
09.02.78 г. в группу второй раз пришел психастеник А., 33 лет, студент, с острой застенчивостью в общении с людьми, особенно девушками, из-за чего не мог познакомиться с девушкой так, чтоб пойти с ней вместе в кино или в парк. Мы в группе стали его "разбирать". Он твердил смущенно, иногда гиперкомпенсируясь раздражительностью, что помочь ему можно не беседами, а как-то мгновенно, "сильной аутогенной тренировкой", что-то такое застенчивое выбить из него. Он решительно ничего не видел в себе хорошего, сильного, достойного, а только "рабство стеснительности", не верил, что вокруг сидят люди тоже с болезненной застенчивостью. Пациенты группы, особенно А., и М., 34 лет, стали прочувствованно, вздыхая, на своем опыте убеждать "новенького" в том, что он такой "дремучий, дикий, необразованный психастеник", ему необходимо подробно разобраться в себе и других характерах, и тогда смягчится застенчивая зажатость, возникнет творческая раскованность. Есть ли основания для такой острой неуверенности в себе? Особенность мышления? Нет легкой сообразительности? Да, психастеник неспособен механически быстро схватывать трафареты, но зато замедленное мышление его творчески погружается в те важные подробности, на которые другие не обращают внимания. А. отметил про себя в этот вечер, что не так давно сам был таким же "дремучим", но сейчас уже совсем другой. И позднее он не раз говорил, что ему весьма помогает убедиться в том, что он уже другой, когда приходит в группу "новенький", "запуганный" психастеник, и он узнает в нем себя прежнего. 02.09.78 г. прочел в группе свой второй рассказ "Смерть собаки", навеянный моим рассказом "Старость пса". 12.10 78 г. рассказал. что в полном смысле "поднимается" над собой прежним — в силу того, что иное, ясное, грамотное отношение теперь к себе и окружающим, знает себе цену. Основательно легче e\ty при личном общении с малознакомыми людьми, даже один на один Вообще осталось только 60% трудностей из тех
100%, с которыми пришел ко мне. Втянулся в художественное творчество — писание рассказов. "Это собирание себя, высвечивание творчеством своей особенности обогащает; интереснее, живее стало жить, глядя вокруг себя с точки зрения «не написать бы об этом?»". Изучая личность, творчество Дарвина, прочувствовал глубоко важное для себя, выразив это словами: "Без моих недостатков я не пришел бы к моим успехам, а потому все к лучшему". Стало ясно, что необходимо сообразовывать свое научное и художественное творчество, вообще стиль своей жизни со своей психастенической особенностью. Эту мысль выразил он в 1980 г. в рассказе про муравья (без названия). Фрагмент рассказа приводится ниже.
"В лесу я встретил муравья. Он тянул за собой палочку. Палочка была длиннее муравья раз в пять. «Куда тащишь, дружок?»,— спросил я его. Он мотнул своей маленькой круглой головкой. «Ого, — подумал я, оглядывая дорогу на горку. — Донесешь ли ?» «Да, запросто!»,'— хохотнул муравей и побежал дальше. Он со своей ношей перелезал через травинки, палочки, листики; он делал это напористо, и я чувствовал, что сил у муравья хватит. «Дал бы мне немножко», — попросил я. «Э-э, нет, у меня свои, муравьиные, силы, а у тебя — свои. Ищи их в себе, они есть, только спрятаны глубоко, берегут себя для настоящего дела» ".
Время от времени мы разыгрывали сценки общения с незнакомыми, малознакомыми людьми' — так, чтобы заранее приобрести, выработать, особенно психастенику, астенику, различные интересные "кассеты" разговоров, рассказов со своим, личностным содержанием (поскольку к живым импровизациям у психастеника, астеника слабая способность в отличие, например, от сангвиника). Это практически важно, чтобы не "нести гиперкомпенсаторную чепуху" в общении с людьми (тут же наблюдая за собой критически и мучаясь). После одной из таких удачных лечебных сценок А. видел себя во сне совершенно раскованным оратором.
С осени 1979 г. А. постоянно острит на занятиях группы и чувствует себя здесь совершенно свободно, раскованно. С тех
i '4 JP»
См с 93
пор написал много рассказов С 04 01 80 г стал показывать свои "пастельно-самобытные", ! психастенические" слайды ("Мостик", "Капустница на козлобороднике" и т д )
В конце января 1981 г А читал в группе вслух рассказ Чехова "Неприятность". Разбирали типичное переживание психастенического (или астенического) совестливого доктора, который, рассердившись, ударил в больнице гадкого, нахального, пьяного фельдшера и мучается теперь, что вот оскорбил его, заранее зная, что его, доктора, за это никто не накажет. Он мучается, предлагает фельдшеру подать на него, доктора, жалобу мировому судье, чтоб понести наказание. Дело, однако, кончается тем, что фельдшера заставляют жалко просить у доктора прощенье, после чего у мирового "на прощанье доктор машинально выпил рюмку и закусил редиской" и еще пуще мучается совестью, стыдится за то, что вышло все так пошло, глупо, за свой характер, "за свой не понимающий, не глубокий ум"1. В обсуждении циклоиды (В., 66 лет, О., 48 лет, С, 61 года) сообщили, что в подобной ситуации "врезали" бы фельдшеру и не муча-лись. Шизоидная пациентка (И , 48 лет) — "врезала" бы и уехала жить в лес Психастеники же и астеники (А., 33 лет, Е., 48 лет, М., 34 лет, Д., 53 лет, И1., 47 лет) испытали истинное созвучие с переживаниями чеховского доктора. На этом занятии мы еще раз отчетливо прочувствовали душевные особенности разных типов, чтобы легче понимать людей, общаться с ними, зная, что возможно ждать от них в различных ситуациях. А. отмечал основательное психотерапевтическое воздействие на него вечеров такого рода. Ему были созвучны и побуждали к целебному творческому самовыражению рассказы астенических и психастенических товарищей по группе, вообще их успехи Еще отмечал высокую важность для своего становления занятий, в которых обсуждались, довольно тонко разбирались характер Чехова (его отношения с людьми), важность ботанических занятий (слайды трав, цветов, чтобы знать их названия, как они живут и т. д.)
'ЧеховА П Собр соч в 12 томах Т 6 —М Гос изд худож лит 1955 С 131-132
270

С 1980 г у А — стойкая компенсация Он теперь, как сам считает, уже другой чеювек, поднявшийся значительно выше себя самого в прошлом, поскольку охвачен внутренней радостью научного и художественного творчества Цели ясны, прежней панической реакции нет. Нет тягостной осг-роты переживаний, есть творческий свет в душе, ощущение немалых сил, убежденность в своей существенной общественной полезности. Выступления перед аудиторией, общение с малознакомыми, незнакомыми людьми, начальством — все это перестало быть проблемой Раньше за месяц до назначенного доклада "все опускалось" и напряженно-панически думал все это время, как сделает доклад. Теперь за несколько дней до доклада — "активная настроенность на доклад и никакой паники" Раньше только узнает, бывало, что кто-то из родственников жены едет к ним в гости из другого города, заранее уже испытывает с этого мгновения напряженность ожидания. Теперь с малознакомыми людьми много легче, так как пытается с известным интересом познать их характеры и, значит, предвидит их реакции, по-> ступки Снялось неприятное ощущение повышенного внима-t -•? ния к нему людей. Убежден, что все это обусловлено прежде я всего постепенно сложившимся в процессе терапии истин-" ъ ным, продуманным уважением к собственным психастеник ческим ценностям (способность к тонким нравственным' переживаниям, обнаруженная, в частности, в его рассказах, t-слайдах и отмеченная группой, способность к творческим -' аналитическим сомнениям, важным для научного исследо-т >' вания, и т. д.). Расставаться со всем этим и, значит, с психа-т' стеническим складом — нет охоты. Увлеченный жизнью, •* уже не фиксируется, как прежде, на своей застенчивости о v тягостным самоанализом — "самоедством" Отмечает, что"1 "душа занята теперь новыми, творческими категориями", ? "утверждаюсь этим" "Во время писания рассказа — душев-s ныи подъем, все неприятные ощущения отходят". Художе-« сгвенно-творческая приподнятость "толкает" и к научным размышлениям (ум стал "научно живее, проворнее", "рождаются гипотезы"). Научная работа теперь более напря- * женная, чем прежде, а он справляется Работает над доктор- *" скои диссертацией. Считает, что почти постоянно наполнен *
27L *
творческими переживаниями (вместо тревожных опасений, застенчивости), и это "вселяе! уверенность, очерчивает индивидуальность, раскрепощает душу" К. своему художественному творчеству относится так же серьезно, как к научному, — читает свои рассказы, сказки детям, надеется напечатать в будущем хоть один рассказ и остаться этим рассказом в библиотеках мира (см. об особенностях отношения психастеников к своему творчеству на досуге — Бурно М. Е., 1979, с 142) Благодаря слайдам, писанию о природе возникло нежное, серьезное чувство к цветам, травам, деревьям, птицам с пониманием своего личностного отношения к природе Нет уже давно чувства безысходности, все "светлее прирастает", привязывается к жизни. Полагает, что претерпел в амбулатории блаютворное духовное развитие ("это как еще одно высшее образование"), и это необратимо, хотя, конечно же, характерологические трудности есть и будут. Завидует иногда Д , 53 лет, в том, что ее семья состоит лишь из нее и ее мужа, и она может несравнимо больше предаваться художественному творчеству. У него уже трое детей, он тревожно-заботливый отец и немало времени тратит на хозяйственные дела Ждет постоянно хотя бы тех нескольких часов в неделю, когда можно будет сесть за художественное писание и ''особенно ясно почувствовать себя человеком". В плохом настроении перечитывает свои рассказы, смотрит слайды — и легче (больше определенности, уверенности). Серьезные расстройства настроения возникают все реже и достаточно легко преодолеваются. Это могут быть ситуационно обусловленные тревожно-ипохондрические состояния. Например, острые ипохондрические тревоги в течение 1,5 нед за дочку, у которой обнаружил несимметрично увеличенную надбровную дугу и боялся саркомы, тогда как жена все это время была спокойна После тщательных исследовании (гиперостоз) тревоги отпали Или это спонтанные состояния удрученности-"скислости", недовольства собой,, особенно при недосыпаниях, соматическом (например, простудном) ослаблении, когда обостряются напряженность, застенчивость, самокопание (хотя и не до прежних размеров) и все думается, что вот не получается вылечиться совсем. Вообще ему свойственно постоянное чувство, что
272
временем может вылечиться совсем — от застенчивости, неуверенности Навязчивости возникают в последнее время редко, достаточно элементарны Ждет с нетерпением должности старшего научного сотрудника, готов как старший работать с группой младших сотрудников До лечения о "старшем'" подумать было страшно Весьма вероятно прогнозирует теперь поступки, переживания людей с которыми вместе работает, и оттого легче с ними общаться, работать вместе. Так, заведующий отделением, профессор, онколог-хирург — "настоящий сангвиник-пикник, может быть и циклоид" ("иногда ни с того, ни с сего грустит, обхватив ладонью полированную лысину"). Говорит сразу то. что думает, может накричать, даже спустить с лестницы, а через пять минут успокоился и забыл зло. Обход делает мгновенно, но удивительно много подтметит в палате и выскажет потом в коридоре по каждому больному Ему можно, не опасаясь осложнений по службе, противоречить, если с ним не согласен, опровергать его положения своими доводами, потому что для него главное — дело Непосредственный начальник — "человек эпитимного склада". "Не так давно пришел работать в институт Обратил на себя внимание излишней любезностью, слащавостью, массой обещаний, хотя его ни о чем не просили Так, торжественно обещал санитарке совершенно вылечить у нее гастрит В то же время жестоко, незаслуженно обидел лаборантку и не мучился этим Оказался весьма прямолинейно мыслящим в научной работе. Все отчетливей выдвигались на первый план материальные и формальные моменты Например, в первую голову чрезмерно беспокоился обстановкой своего кабинета, упорно, долго настаивал на одноцветных стульях. Спорить с ним по делу пет смысла — только злится Лучше всего воздействовать на нею через его начальство". Единственный подчиненный А. — лаборантка ('1с астеническими душевными свойствами") "На нее нельзя повышать голос, а то. случилось, долго проплакала, обидевшись, и только делу хуже" А не раздражается, как прежде, на мать, понимая ее психастеничность (например, желание лишний раз вымыть руки из тревожных опасений) По-доброму снисходительным, терпимым, более гибким сделался к некоторым особенностям жены, которые
273
раньше раздражали. Не обижается, что она не понимает его рассказов Пошел навстречу ей, "южанке", в том отношении, что у них уже столько детей. Уже года четыре (в хозяйственных заботах, с совместительствами) спит чаще по 5—6 часов в сутки, но, несмотря на это. достаточно бодр, энергичен.
Несколько раз в году рассказывал в течение 6 лет (с 1979 г.) о себе врачам-курсантам. Последние 2—3 года делал это с достаточной легкостью, живостью, сообщая врачам, кроме всего прочего, интересное из своей научной области, ощущая, понимая такие выступления, ответы на вопросы, как проверку и тренировку общительности, как общественно полезное дело ("ради других психастеников").
Когда летом 1981 г. у А. были трудности в институте (не удавалось получить интересную для него научно-исследовательскую тему), сказал мне, что с большой охотой попытался бы стать психотерапевтом, чтобы помочь пациентам так, как помогли ему. Этим делом, как ему тогда казалось, "смог бы жить-гореть так, как никогда не горел иммунологией". Однако с дипломом санитарно-гигиенического факультета ему не удалось стать лечебником.
Затратив на свое лечение в амбулатории уйму времени (считая и дорогу), не жалеет ни единой минуты из всего этого и готов был бы тратить еще столько времени, сколько понадобится. По моему настойчивому требованию, однако, амбулаторию с 1985 г. уже не посещает.
Анализируя данный клинико-психотерапевтический случай, отметим здесь также высокую степень эффективности терапии творческим самовыражением: стойкое улучшение (продолжается уже 7 лет) с чувством ровного, полного здоровья, света в душе, несмотря на возможные краткие дисти-мии, которые достаточно легко преодолеваются благодаря психотерапевтически воспитанной высокой возможности противостоять трудностям жизни; продуманная убежденность пациента в том, что указанное улучшение обусловлено именно данным лечением; несомненный подъем социальной кривой жизни; серьезное стремление помочь другим на своем опыте. В начале амбулаторного лечения — это 36-летний врач-иммунолог, научный сотрудник, страдающий прежде всего тягостными психастеническими трудностями общения
274
с людьми и особенно с аудиторией, перед которой ему профессионально необходимо выступать. После многих попыток самолечения вынужден обратиться к психиатру-психотерапевту, иначе теряет трудоспособность как научный работник Болезненная неуверенность в себе здесь (в отличие от Д., 53 лет) проникнута интеллектуально-аналитическими наблюдениями над тем, как к нему относятся, ипохондрическим самокопанием (с ожиданием "распада личности", инвалидности от "душевной болезни") и чувственной бедностью, жухлостью. В связи с указанными психастеническими особенностями своего страдания А. в процессе лечения научно-основательно погрузился в терапевтическое изучение соответствующей специальной, научно-популярной и художественной литературы (от истоков, оригиналов), в психастенически-психологическое творчество, через которое еще яснее себя понял, — и "произошла переоценка" ("увидел, изучил себя, свою силу и свое место в мире"). Таким образом, если астенической пациентке Д., 53 лет, надо было дать больше утверждающей ее, поднимающей душу терапевтически-художественной эмоции, заботы, то здесь главное — побольше подробной научно-лечебной информации и оживляющего своего, психастенического творчества. Сосредоточенный на своей застенчивости, обострившейся в обстановке научной жизни, и безуспешно лечившийся лекарственно и аутосуггестивно А. в процессе терапии творческим самовыражением осознал-прочувствовал глубинную связь застенчивости со всем своим характерологическим складом, прямую зависимость остроты застенчивости от того, как он вообще понимает, ценит себя, свой характер. Факт существования "великих психастеников" был для него немаловажен. Продумал-прочувствовал, что надобно делать с вое и радоваться своему ("ведь и Чехов не пошел бы в боксеры"). А раньше хотел быть "как все". Однако все это изучаемое должно было, как считает сейчас, годы обдумываться в индивидуальных беседах с врачом, в группе, в творческом самовыражении, чтобы, наконец, необратимо "осесть", как сейчас, превратиться в светлое мироощущение. И тогда застенчивость, страх публичных выступлений стойко смягчились вместе со всем прочим тягостным психастеническим.
275
ДЕФЕНЗИВНЫЕ ЦИКЛОИДЫ
Краткая клиническая часть
Циклоидные психопаты (циклоиды), в том числе и дефен-зивные их варианты, клинически описаны в 1921 г. Э Кречме-ром (1930) и в 1933 г. П Б Ганнушкиным (1964). Циклоиды отличаются от больных циклотимией (мягкой формой циркулярного психоза) тем, что не обнаруживают психотически-аффективных расстройств в виде истинных субдепрессии и гипоманий. Субдепрессии и гипомании занавешивают личность, превращают заболевшего на время как бы в иного человека, способного, например, к суициду, антисоциальным поступкам (со всеми вытекающими отсюда судебно-психиатрическими оценками) Циклоид в любом настроении, как правило, остается самим собой, отвечает за свои поступки, и мы говорим здесь лишь о циклических расстройствах настроения (дистимических расстройствах) в рамках психопатического характера.
Э. Крепелин (1923, с. 319), Э. Штранский (см.: Кутании М. П., 1914, с. 30) еще до Э. Кречмера описывали сегодняшних дефензивных циклоидов под диагнозом "хроническое конституциональное угнетение1' в границах циклотимии. У П. Б. Ган-; нушкина (1964) этот вариант циклоидов видится в описанш " конституционально -депрессивных1' и "эмотивно-лабильны? (реактивно-лабильных)" циклоидов. Распространены термины] "гипотимный циклоид'' [Шмаонова Л М., 1974, с. 242] и "дис-тимики" [Смулевич А. Б., 1983, с. 405]. Термин "дефензивньи циклоид" представляется наиболее клинически емким. В тягостных расстройствах настроения эти психопаты выказывают истинно психастеноподобные тревожные страдания (основанньк на патологических ипохондрических и нравственно-этически сомнениях) Но и в периоды солнечного подъема настроения^ даже в "смехе звоночком", они постоянно, как и психастеники, ощущают в глубине тревожную готовность к каким-то серьезным для них неприятностям. А. В Крыжановский (1976, с. 9—12) описывает астенический1 и психастенический син-
1 Включающий в себя лискинезии кишечника алгии. кожно-аллерги-ческие реакции ит,ц.
276!
дромы в картине атипичной циклотимии. То же самое вместе с выраженной вегетативной лабильностью до "посерения" лица на спаде настроения (но на уровне лишь дистимических расстройств), со склонностью к элементарным истероневро-тическим реакциям обнаруживаем у дефензивного циклоида. Душевная естественность, синтонность, уютность, любовь к чувственным радостям, высокая впечатлительность, подвижность аффектов, мягкая, теплая истероидность, склонность к организаторской работе и обычное здесь пикническое телосложение отличают такого циклоида от психастеника. У дефензивных циклоидов при колебаниях настроения или в период спада отмечаются нередко известная тормозимость, элементарные навязчивости, застреваемость в тревогах, острая подозрительность, основанная на сомнениях, но с эмоциональным "захлестом" критики, им свойственны глубокие, стойкие чувства, привязанности. Тревожно-впечатлительные, ранимо-уязвимые, дефензивные циклоиды склонны болезненно-цепко фиксироваться на каких-то неприятных для них ощущениях, событиях, особенно в детстве, фиксироваться так, что это переживание (часто с вегетативным сопровождением, например, тошнотой) преследует их потом всю жизнь. Нередко в основе тяжелых, длительных декомпенсаций дефензивно-цикдоидных женщин — сексуальная неудовлетворенность1.
Особенности терапии
1. Терапия творческим самовыражением с конечным выходом в практическую деятельность сообразно душевной
защите дефензивного циклоида3 — "разметать тоску" в живой практической жизни: профессиональная организаторская работа, работа няней, санитаркой, организация и ведение кружков на общественных началах (в том числе кулинарного), разнообразное шефство и другое полезное "растворение'' себя в людях.
В самом тонком, сложном смысле эротические ощущения здесь нередко невозможны без глубокого духовного контакта
' О формах психологической зашиты психопатов и шизофренических пациентов см. Рожнов В. Е , Бурно М. Е. (1978)
277
<я 2 Терапия созданием творческих произведений исследовательским углублением в свою тоскливость, как писал об этом армянский поэт П Севак в стихотворении "Анализ тоски"
И, качаясь меж одиночеством и темнотой, Я упорно хочу разложить, расщепить тоску, Словно химик, хочу подвергнуть анашзу и понять Природу тоски и глубокую тайну тоски1.
3 "Тащить" себя в тоскливом настроении (уповая на его
внутреннюю, циклоидную лабильность, впечатлительность)
к ярким цветам, свету, веселью фотографировать ярких
бабочек, цветы, смешного пуделя и т п , даже не купить, а
только посмотреть в магазине красивое платье, пойти на ве
селый спектакль, на вечеринку Стараться "поджигать",
эмоционально "встряхивать" таких пациентов психотерапев
тическим юмором2 Психастеникам, шизоидам, дефензивным
малопрогредиентно-шизофреническим пациентам нередко от
всего этого хуже
4 Описывать в дневнике или записной книжке свое тя
гостное состояние, чтобы в будущем, читая, убеждаться,
что уже было так скверно (или хуже) и что это прошло
5 Сердечные ободряющие беседы с расчетом не столько на
логические доказательства, научную информацию, сколько,
главное, на способность этих пациентов благодаря доказа
тельствам и информации сангвинически проникнуться трез
вой верой в своего врача Если у дефензивно-шизоидно го или
дефензивно-истерического психопата психотерапевтический
эффект основывается прежде всего и с самого начала на вере
во врача (или другого кумира), если психастенику необхо
димо постоянно самому во всем критически-трезво разбирать
ся (с помощью врача), то дефензивному циклоиду подробное
разъяснение, изучение серьезной литературы необходимы (в
1 Севак Паруир Стихи Пер с армянского Ю Морни — М Хулож лит, *• 1975 С 144 См также ценные для терапии созданием творческих произведении применительно к таким пациентам стихотворения в этом сборнике "Старые шр<шы JTOTO мира ' {с 71—72) и - Протяженность тоски (с 76-78)
i 'См специальную работу о юморе в психотерапии [Bloomfield J , 19&0|. . 278
конце концов) для того, чтобы поверить в мо1учую силу, правоту, компетенцию своего врача
6 Нередко просветляюще-утверждающе своим созвучием
действует чтение-обсуждение в группе с!раниц из Н Г Чер
нышевского о Пушкине как человеке' Здесь отмечены
благородство, мягкость, живость, но и ранимость поэта,
подчеркнуто, как глубоко огорчала его всякая клевета, даже
глупая, нелепая. "Как все добрые и вместе живые люди, он
был вспыльчив, но гнев скоро уступал место обыкновенной
его кротости и мягкости Все, что встречалось ему в жизни,
чрезвычайно сильно действовало на его восприимчивую на
туру, даже мелочи, на которые другой не обратил бы внима
ния, очень часто производили на него глубокое впечатление.
О нем более, нежели о ком-нибудь, можно сказать, что он
жил впечатлениями, которые приносила настоящая минута
Переходы от грусти к веселости, от уныния к беззаботнос
ти, от отчаянья к надежде были у него часты и очень быст
ры В одном он оставался всегда неизменен — в привязаннос
ти к людям, которых раз полюбил, трудно найти человека,
который был бы таким верным и преданным другом, как
Пушкин" (с. 39) Чернышевский далее отмечает, что Пушкин
не любил изысканности, принуждения, искусственности и
"так любил резкие переходы из одной крайности в другую,
что ему нравилось только или сильное физическое движе
ние, или совершенный покой" Он писал первые главы "Ев
гения Онегина", лежа в постели, но и много ходил пешком.
Крепкое сложение "не мешало ему быть мнительным отно
сительно здоровья, и в молодости он воображал себя страж-
дующим чахоткою, воображал даже, что чувствует призна
ки аневризма в сердце" (с 40)
7 Гипнотические сеансы со специальными задушевно-
проникновенными внушениями, "рассасывающими" подав-
тенность, с переходом от гипноза к занятиям AT
8 При отсутствии противопоказании физическая работа
и пи зарядка во время тягостного настроения — до изнуре-
нъ и
279
Чернышевский Н Г Александр Сергеевич ПУШКИН его сочинения —М Гос и АД ХДОЖ лит, ]9% С 39—40 См так сова Н П Я встретил В.к-.^М Моек рабочий 1983 —207

ния, '"измочаливания'". Это смягчает тоскливую напряженность, пробуждает уверенность в себе.
9 Лекарства следует давать лишь по необходимости, осторожно, в малых дозах, короткими курсами или лишь время от времени (по обстоятельствам). Предпочтительны транквилизаторы (нередко эффективен феназепам), психостимуляторы (сиднокарб) и комбинации френолона с транквилизаторами при бурных дистимически-вегетативных расстройствах (особенно при климаксе, который обычно тяжело протекает у таких больных).
Итак, дефензивный характерологический конфликт у циклоида окрашен полнокровно-живыми, чувственно-естественными эмоциями, то шумно-подвижными, то застревающе-ранимы-ми, но не теряющими гармонической мягкости-уютности. Даже в раздраженном хлопанье дверями нередко звучит детски-надутая беспомощность. Чувство своей несостоятельности, вины, совестливости, страх собственного нездоровья, тревоги за близких, подозрительность (например, болезненная ревность) — все это не проникнуто подробной рефлексией, но нередко выражается панически-бурно, с истероневротическими реакциями и всегда достаточно лабильно. В соответствии с этим в процессе терапии творческим самовыражением более сосредоточиваемся на эмоционально-подробном, мягко (порой юмористически) ободряющем жизнеутверждающем воздействии врачебным авторитетом, пытаясь вывести пациента с помощью просвещения и творчества к целебно поднимающим его одухотворенно-чувственным радостям и практической (в широком смысле) деятельности.
Дефензивно-циклоидная психопатия (клинико-терапевти-ческое наблюдение)
Пациент Г., 50 лет (1937 года рождения), инженер-т