vghj

1

1.Ситуационная задача. Больной В. 32 года жалуется на слабость, чувство полноты в эпигастральной области, желтушность кожи и темную мочу. Болен около года, последнее время появился кожный зуд, субфебрильная температура.
Объективно: кожные покровы и слизистые иктеричны; отеков, геморрагий, следов расчесов нет; живот мягкий, печень пальпируется на 2 см. из-под края реберной дуги, болезненна, диффузно, увеличена, край закруглен. Размеры по Курлову 12-10-10 см. Селезенка не увеличена, асцита нет.
В анализах крови : билирубин 60 мкмоль/л. ЩФ-500 ус. ед., белок 70 г/л, альбумины 42 %
·-глобулины-26 %, суммарные антитела к НСV и РНК к НСV положительны. Трансаминазы увеличены в 2 раза.

1. Ваш диагноз.
2 . Дополнительные исследования.
3. План этиологического лечения
4. Требования к результату лечения и рекомендации.

2.Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачность мутная, реакция кислая, уд.вес 1016, белок 0,086 г/л. Микроскопия осадка: эпителий плоский 4-6 в п/зр., лейкоциты 16-30 в п/зр., эритроциты 0-1-3 в п/ зр., цилиндры лейкоцитарные 0-1 в п/зр. Батерии (+++). Соли оксалаты (+).
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать дигоксин


ЭТАЛОН ОТВЕТА ПО БИЛЕТУ №1
1.Ответ к задаче
1. Хронический вирусный С гепатит с минимальной активностью.
2. Анализы крови на маркеры вирусных гепатитов В, Д, ЦИК, микросомальные антитела, биопсия печени.
3. Интрон А 3-6 млн в/м 3 раза в неделю + рибавирин (ребетол) по 800-1200 ежедневно 6-12 месяцев.
4. Обеспечить ремиссию болезни (нормализацию трансаминаз, отсутствие маркеров репликации (активации) в течение 12 месяцев после лечения), активное наблюдения 2 раза в год.

2. Ответ к анализу мочи: 1.мутная моча, следовая протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндроурия, бактериурия 2. Данные изменения мочи могут иметь место при остром или обострении хронического пиелонефрита

3. Выполнение пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки.
Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание. Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки – стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких. Определение границ начинают с нижней границы правого легкого последовательно по всем линиям, затем – левого легкого. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление. В норме нижняя граница лёгких:
линия
правое легкое
левое легкое

парастернальная
4-е ребро
-

среднеключичная
6-е ребро
6-е ребро

передняя подмышечная
7-е ребро
7-е ребро

средняя подмышечная
8-е ребро
8-е ребро

задняя подмышечная
9-е ребро
9-е ребро

лопаточная
10-е ребро
10-е ребро

паравертебральная
остистый отросток 11 позвонка
остистый отросток 11 позвонка

После определения нижней границы при спокойном дыхании определяют подвижность нижних легочных краев последовательно на глубоком вдохе, затем на глубоком выдохе. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии 6-8 см. Определение верхней границы производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Высота стояния верхушек спереди на 3-5 см выше ключицы, сзади на уровне 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига (5-6 см) определяется перкуторно от середины трапециевидной мышцы кнаружи и кнутри до притупления звука. Затем переходят к сравнительной перкуссии на всем протяжении легких. Аускультация. Выслушивание проводится на строго симметричных участках. Положение больного – стоя или сидя. Дыха-ние больного должно быть спокойным, глубоким, через нос (только по требованию врача – через рот при определении хрипов). Шум трения плевры лучше выслушивать в нижнебоко-вых отделах грудной клетки (там наибольшая экскурсия легких). Сначала производится аускультация верхних отделов, затем нижних, в последовательности: передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя. Определяется характер дыхания (везикулярное, бронхиальное или их изменения в зависимости от имеющихся патологических условий), наличие хрипов (сухие, влажные) и их локализация.
5. Rp.: Tab. Digoxini 0,00025 N.50
D.S. По Ѕ таблетке 2 раза в день внутрь.
Rp.: Sol. Digoxini 0,025% - 1 ml
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл в вену струйно на физиологическом растворе однократно.


БИЛЕТ №2

1.Ситуационная задача. Больной 42 лет страдает заболеванием печени более 10 лет, последние 2 недели стал отмечать вздутие и увеличение живота, отеки на ногах.
Объективно: Иктеричность склер, пастозность голеней колен. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см., размеры по Курлову 12-10-9 см., плотная с острым краем, безболезненна. Пальпируется селезенка: имеется умеренное количество асцитической жидкости в животе.
При обследовании: ФГС - варикозное расширение вен пищевода.

1. Сформулируйте диагноз и его осложнения.
2. Назначьте обследования.
3. Патогенез асцита при заболевании печени.
4. Назначьте лечения асцита


2. Назовите основные инструктивно-методические документы по профпатологии.

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации почек, проверке симптома 12 ребра и продемонстрируйте его

4.Защита истории болезни
5. Выписать эналаприл



ЭТАЛОН ОТВЕТА ПО БИЛЕТУ № 2

1.Ответ к задаче
1. Цирроз печени не уточненной этиологии в стадии субкомпенсации (стадия В по Чаилд-Пью) Осложнение: портальная гипертония, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, асцит.
2. Ан. крови развернутый, трансаминазы, протромбин, билирубин, ЩФ,
·-глютаминтранфераза, мочевина, холестерин, маркеры вирусных гепатитов В, С и ЦИК.
3. Повышение сопротивления кровотоку на фоне фиброза и узлов регенерации при перестройке структуры печени, снижение альбумина крови и онкотического давления и развития вторичного альдостеронизма на фоне нарушения функции печени (белковосинтетической и дезинтоксикационной).
4. Для снижения давления в портальной вене рекомендуются
·- адреноблокаторы (анаприлин, эгилок.) или эналаприл, также белки в/ вено (альбумин, плазма), верошпирон в сочетании с лазиксом под контролем диуреза.

2. Основные инструктивно-методические документы по профпатологии:
Приказ № 90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентаций допуска к профессии»; приказ № 405 от 10.12.96 «О проведении предварительных и периодических медосмотров работников» (МЗ РФ); постановление правительства РФ от 15.12.2000 г. № 967 об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний.

3. Пальпировать почки, проверить симптом 12 ребра.
Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Повторить исследование стоя. Симптом 12 ребра (Пастернацкого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (сильная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необхо-димо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).

4. Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N.20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день внутрь.



БИЛЕТ № 3

1. Ситуационная задача. Мужчина, 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого. Объективно: рост 175 см, масса тела 95 кг. АД 210/100 мм рт ст. Пульс 80 уд. в минуту, ритмичный. Слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.
1. вероятная причина артериальной гипертензии?
2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Препараты выбора для лечения?
4. Показания к оперативному лечению?

2. Анализ мокроты:
Количество 15 мил, цвет белый, характер – слизистый, тягучий; Микроскопия; с/я лейкоцитов 3-5 в п/зрения, 8-12 эозинофилов, бронхиальный эпителий 20-25 клеток в п/зрения; кристаллы Шарко-Лейдена.
Вопросы для студента:
1). Какие патологические изменения имеют место?
2). Для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении определения длинника и поперечника селезенки и продемонстрируйте его.

4. Защита истории болезни.

5. Выписать преднизолон



1.Ответ к задаче
1.Стеноз левой почечной артерии.
2.Допплерография сосудов почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы.
3.Ингибиторы АПФ.
4.Наличие гемодинамически значимого стеноза почечной артерии..

2. Ответ к анализу мокроты:
1) Тягучая мокрота слизистого характера с эозинофилами, Кристаллами Шарко-Лейдена и спиралями Куршмана.
2) Мокрота характерна для бронхиальной астмы.

3. Определение длинника и поперечника селезенки.
Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11-м ребрами, размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 – 8 см.

4. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20
D.S. По схеме 3 тaблетки +2 тaблетки + 1тaблетка после еды.




БИЛЕТ № 4

1.Ситуационная задача. Больной Г., 39 лет с 2000 г. страдает вирусным гепатитом В. Лечился в инфекционной больнице по поводу острого гепатита интроном А.
Последний месяц появилась быстрая утомляемость, вялость, снижение трудоспособности, зыбкий ночной сон в сочетании с сонливостью в дневные часы, снижения памяти, похудание, чувство тяжести в правом подреберье.
Объективно: отмечается иктеричность склер, слезы, субфебрильная температура, увеличение печени, медлительность в разговоре, тремор рук.
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформируйте диагноз.
3. Назначьте необходимые исследования.
4. Проведите лечения осложнения.
2.Оцените спирограмму

должные
показатели
исходные показатели
показателипосле беротека



пок.б-го
% отдолжн.
пок.б-го
%от должн.
% изменен.

ЖЕЛ
3.72
3.29
88




ФЖЕЛ
3.72
3.52
95
3.57



ОФВ1
3.08
2.03
66
2.21
71.7
8

Инд.Тиффно
82.0
61.7
75
67.1
81.8
9

ПОСвыд.
7.34
3.52
48
3.84
52.3
9

МОС25
6.68
2.93
44
3.12
47
6

МОС50
4.83
1.44
30
1.56
32.3
7

МОС75
1.41
0.36
26
0.59
41.8
6

вопросы для студента
1) какие изменения спирографических показа-те-лей имеются на данной спирограмме до и после ингаляции беротеком?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3.Диагностика профзаболеваний с использованием профмаршрута, санитарно - гигие-нической характеристики условий труда и результатов клинико - лабараторного обсле-дования

4.Защита истории болезни

5. Выписать каптоприл




ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ №4
1.Ответ к задаче
1. Энцефалопатия, болевой синдром, желтушный, гепатомегалия, воспаление.
2. Хронический вирусный В гепатит с умеренной активностью. Осложнение Энцефалопатия I - II.
3. Функциональные пробы печени - билирубин, общий белок и фракции, протромбин, трансаминазы, ЦИК, маркеры вирусных гепатитов В, Д, С, ДНК вируса НВV.
4. Диета с ограничением белка с пищей до 40-30,0 г, лактулоза 2-3 раза в сутки по 30 мл, активированный уголь, антибиотики для подавления кишечной флоры (неомицин, метронидазол) на 7 дней, дезинтоксикационные - глютаминовая кислота 1 % в/в, орницитил 15-20,0 г в/венно на глюкозе, гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2.Спирограмма
1. Умеренное снижение ОФВ1, индекса Тиффно, ПОСвыд., МОС25, МОС50, МОС75 до ингаляции беротеком и незначительное увеличение после ингаляции.
2. Прирост ОФВ1 на 8% свидетельствует об отрицательной пробе с беротеком. это может быть при хроническом обструктивном бронхите.

3.Диагностика профзаболеваний с использованием профмаршрута, санитарно-гигие-нической характеристики условий труда и результатов клинико-лабараторного обсле-дования
Данные профмаршрута (где, кем и сколько лет работал; общий и вредный стаж работы, были ли перерывы в стаже работы); данные санитарно – гигиенической характеристики условий труда (основные производственные вредности, их ПДК и ПДУ, дополнительные отягчаю-щие производственные вредности и неблагоприятные условия труда); результаты клинико – лабораторного обследования (ренгтенография, ФБС, спирография, пикфлоуметрия, анализ мокроты, электрокардиография, реовазография верхних и нижних конечностей, РЭГ, заключение невропатолога, сурдолога и т.д.).

5. Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь.


БИЛЕТ № 5

1.Ситуационная задача. Больная, 22 лет, 2 недели назад перенесла грипп тяжелого течения. Поступила с жалобами на слабость, потливость, повышенную утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, колющие боли в области сердца. Объективно: кожные покровы несколько бледноваты, повышенной влажности. Зев спокойный. В легких чисто. Границы сердца не изменены. На верхушке нежный систолический шум, ЧСС 96 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст.
1.Предварительный диагноз
2.Дифференциальный диагноз
3.План обследования
4.Какой вирус наиболее часто вызывает развитие миокардита?

2.Анализ крови: эритроциты 6,6 гемоглобин 201 г/л цв. показатель 1,0 тромбоциты 546,2 лейкоциты 12,2 формула: палочкоядерные нейтрофилы 2% сегментоядерные нейтрофилы 72 % лимфоциты 20 % моноциты 4 % эозинофилы 2 % СОЭ 2 мм. Гематокрит 80/20%.
Вопросы для студента:
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации живота и продемонстрируйте его

4.Защита истории болезни

5. Выписать мелфалан (алкеран)

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 5
1.Ответ к задаче
1.Предварительный диагноз: астенический синдром после перенесенного гриппа.
2.Исключить острый постгриппозный миокардит.
3.План обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, общий анализ крови, КФК МВ, ЛДГ1, Тропонин Т, рентгенография сердца, биопсия миокарда, сцинтиграфия с Ga-67, In-111 или Tc-99.
4.Вирус Коксаки.

2. Ответ к анализу крови
1) выраженный эритроцитоз, тромбоцитоз, умеренный лейкоцитоз, формула без патологии, СОЭ резко замедлена. Гематокрит увеличен (норма 55/45%).
2) диагноз: эритремия, развернутая стадия

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации живота и продемонстрируйте его
Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой под-вздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезненность и напряжение мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову – Стражеско. Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно - ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические болевые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела под-желудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Опре-деляется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

5. Rp: Tab. Melphalani 0,002 N.25
D. S. Внутрь по 3 табл. в день в течение 10 дней
при множественной миеломе в схеме “М-2”.


БИЛЕТ № 6

1. Ситуационная задача. У больного, 35 лет. Заболел остро две недели назад. Отмечал жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены. Пульс 93 в минуту, наполнение его уменьшается на выдохе. АД 110/85 мм рт. ст. ЧД 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация снижена. На ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы T отрицательные во всех отведениях. Через день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий.
1.Диагноз при поступлении
2.Ваши назначения
3.С чем связано ухудшение состояния?
4.Что следует предпринять?

2. Анализ мочи: количество 140 мл цвет соломенно - желтый прозрачность прозрачна реакция кислая уд. вес 1024 белок 0,286 г/л. Микроскопия осадка: эпителий плоский 0-1 в/пз. эпителий почечный 6-8-10 в/пз. лейкоциты 6 - 10 в/пз. эритроциты 20 - 36 в/пз. цилиндры гиалиновые 0-1 в/пз. цилиндры зернистые 1-3 в/пз. Соли оксалаты +
Вопросы для студента
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите методику выполнения и оценки кожных и провокационных тестов с аллергенами

4. Защита истории болезни

5. Выписать винкристин


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 6
1. Ответ к задаче
1.Острый экссудативный перикардит. Основания: характерные боли, лихорадка, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшения вольтажа зубцов ЭКГ).
2.Постельный режим, препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойным характером экссудата.
3.Синдром тампонады сердца.
4.Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в том числе бактериологическое).

2. Ответ к анализу мочи
1. протеинурия, почечный эпителий, гематурия, цилиндроурия
2.Данные изменения мочи могут иметь место при остром или обострении хронического гломерулонефрита

3. Методика выполнения и оценка кожных и провокационных тестов с аллергенами.
При проведении аллергологического обследования выбор наиболее информативного теста определяет вид аллергена и характер клинических проявлений. Кожные тесты проводятся на предплечье. При проведении капельной пробы капля аллергена наносится на неповрежденную кожу; скарификационная: 2 скарификации длиной 5-10мм на рассто-янии 3мм друг от друга без повреждений сосуда; внутрикожная: 0,02мл аллергена внутри-кожно; аппликационная: марля 2 х 2см, смоченная аллергеном, покрытая сверху компрес-сной бумагой и фиксированная лейкопластырем. Кожная, скарификационная и внутрикож-ная пробы оцениваются через 20 минут: отсутствие гиперемии (-); гиперемия, волдырь 2-3 мм (+); гиперемия, волдырь 4-6мм (++); гиперемия, волдырь 10мм (+++); гиперемия, волдырь более 10мм с псевдоподиями (++++). В качестве положительного контроля используется 0,1% раствор гистамина, отрицательного – тест-контрольная жидкость. Аппликационная проба оценивается через 24 – 72 часа по аналогичным признакам, в качестве контроля используется физраствор. К провокационным тестам относятся: назальный, конъюнкти-вальный, ингаляционный и парентеральный - для лекарственных препаратов. Наиболее часто используется назальный тест, другие очень редко и только специалистами – аллергологами. При проведении назального теста аллерген закапывают в нос и через 20 минут оцениваются клинические симптомы (заложенность, ринорея, чихание), проводится риноскопия.

5. Rp: Vincristini 0,001
D.t.d. N. 3.
S. В вену струйно 1,4 мг/м2 (2 mg) на 20 мл физ. раствора 1 раз в неделю (схема “М-2”) при множественной миеломе.


БИЛЕТ № 7

1. Ситуационная задача. У больного, 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения, появились отеки на лице, артериальная гипертензия до 170/100 мм рт. ст., изменения в моче. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.
1. Какие изменения в моче могут ожидаться?
2. Каков патогенез артериальной гипертензии?
3. Как определить функцию почек?
4. Какое лечение назначить?

2. Современная классификация профзаболеваний и основных групп неблагоприятных факторов производственной среды.

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации периферических лимфоузов и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать дротаверин (но-шпу).

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 7
1. Ответ к задаче
1. Протеинурия редко более 3 г/сут. Может быть микро- и макрогематурия. Лейкоцитурия не характерна. Относительная плотность мочи при остром гломерулонефрите обычно не снижается в связи с олигурией.
2. При остром нефрите секреция ренина, ангиотензина или альдостерона нормальная или снижена. Артериальная гипертензия объемозависимая и редко высокая.
3. Проба Зимницкого, мочевина, креатинин крови, клубочковая фильтрация.
4. Постельный режим, гипонатриевая диета; курс пенициллина, мочегонные (гипотиазид), ИАПФ, возможно назначение преднизолона, реологических препаратов.

2. Современная классификация профзаболеваний и основных групп неблагоприятных факторов производственной среды:
Заболевания, вызываемые воздействием химических факторов: острые и хронические интоксикации и их последствия; болезни кожи (контактный дерматит, экзема);
Заболевания, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей: пневмокониозы (силикоз, асбестоз, карбокониозы, бериллиоз, биссиноз); хронический бронхит (пылевой, токсико – аллергический);
Заболевания, вызываемые воздействием физических факторов: вибрационная болезнь, нейросенсорная тугоухость), электроофтальмия и др.;
Заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем: вегетативно – сенсорные полинейропатии, радикулопатии, эпикондилезы плеча и др.;
Заболевания, вызываемые действием биологических факторов: туберкулез, бруцеллез, клещевой энцефалит, вирусный гепатит, дисбактериоз и т.д.;
Вне этой этиологической группировки выделяют:
аллергические заболевания профессиональной природы: бронхиальная астма, конъюнктивиты, отек Квинке и др.;
онкологические заболевания профессиональной природы: опухоли кожи, мочевого пузыря, органов дыхания, полости рта.

3. Пальпация периферических лимфоузов.
При пальпации лимфоузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных подмышечных, кубитальных и паховых областях.

5. Rp.: Tab. Drotaverini 0,04 N.100
D.S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день до еды.


БИЛЕТ № 8

1.Ситуационная задача. Больной, 30 лет, наблюдается в поликлинике по поводу хронического гломерулонефрита. Самочувствие остается удовлетворительным. Приведены данные лабораторного обследования во время предыдущей и настоящей диспансеризации, между которыми полгода. Лаборатория поликлиники не определяет креатинин и клубочковую фильтрацию. Гемоглобин 130 г/л, мочевина 6,5. Удельный вес мочи до 1020, белок мочи до 2,0 г/л.
1.Какова функция почек?
2.Что еще нужно дообследовать?
3.Какой вариант ХГН у данного больного?
4.Выпишите рецепт на делагил.

2.Анализ мокроты:
количество - 20,0, цвет - белый, характер - слизистый, тягучий; микроскопия: обнаружены спирали Куршмана ++, кристаллы Шарко-Лейдена ++, эозинофилы ++. Бактериоскопия: микрококки незначительное количество. БК не найдены.
вопросы для студента
1) какие патологические изменения имеют место?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его

4.Защита истории болезни

5. Выписать мезим форте

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 8
1.Ответ к задаче
1.Удельный вес сохранен, показатели азотистого баланса неполные (только мочевина и нет креатинина).
2.Клубочковую фильтрацию.
3.Скорее всего, латентный.
4. Rp.: Tab. Delagili 0,25 N50 D.S.: По 1 таб. 2 раза в день.

2.Ответ к анализу мокроты
1.тягучая мокрота слизистого характера с эозинофилами, кристаллами Шарко-Лейдена и спиралями Куршмана.
2.мокрота характерна для бронхиальной астмы.

3. Измерить АД на руках и ногах
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий: 1. Положение больного
Сидя в удобной позе; рука на столе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием. Не курить 50 минут. Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-50 минут. 3. Требования к оснащению. Манжета. Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки). Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст. Снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду. Аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией. Уровень давления, при котором появляется первый тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты. Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.
5. Rp.: Dr. “Mezym forte” N.40
D.S. Внутрь по 1-3 драже во время еды.

БИЛЕТ № 9


1. Ситуационная задача. Больная, 46 лет, жалуется на слабость, сильную головную боль. В анамнезе - хронический цистит. При осмотре: ЧСС 66 в минуту. АД 190/125 мм рт. ст. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка сердца. Со стороны легких и органов брюшной полости патологии не отмечается. Анализ крови: Hb 114 г/л, лейкоциты 10,6; СОЭ 22 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность 1005 – 1010.
1.Ваш диагноз?
2.Вероятный механизм артериальной гипертензии?
3.Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза заболевания почек?
4.Тактика лечения?

2. Оцените миелограмму: тип кроветворения нормобластический, плазматических клеток 18 %, плазмобластов 8 % (с признаками атипии).
1. Какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2. Для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите пробу Паля и симптом «белого пятна» и продемонстрируйте их.

4. Защита истории болезни

5. Выписать лактулозу.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 9
1. Ответ к задаче
1.Хронический пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертония.
2.Активация системы ренин-ангиотензин.
3.Посев мочи на флору и микробное число, экскреторная урография, УЗИ почек.
4.Уросептики, гипотензивные.

2.
1. В миелограмме повышено количество плазматических клеток и плазмобластов.
2. Эти изменения характерны для плазмоцитомы (миеломной болезни). При стернальной пункции в миелограмме находят увеличение плазматических клеток (более 15 %) и плазмобластов. Возможен их атипизм.

3. Методика проведения проб
Проба Паля. Врач находит пульс на обеих лучевых артериях и быстрым движением под-нимает обе руки больного вверх. При этом проба положительна, если пульс исчезает с одной стороны на несколько секунд; симптом «белого пятна» Больной крепко сжимает руки в кулак и через 5 секунд быстро разжимает их. В норме образовавшиеся пятна побеления на ладонях и на пальцах исчезают через 10 секунд, если дольше, проба положительная.

5. Rp.: Susp. Lactulosi 500 ml
D.S. Внутрь по 1-3 столовых ложки в течение 3 дней.

БИЛЕТ № 10

1. Ситуационная задача. У больного, 61 года, жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет боли в эпигастральной области. 3 года одышка при физической нагрузке. Объективно: масса тела 98 кг, рост 170 см. В области первого плюсно-фалангового сустава краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. На ФГС: язва желудка на малой кривизне. Натрий крови 145 ммоль/л, калий 4.8 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевая кислота 595 мкмоль/л.
1.Патофизиология подагрического криза?
2.Ваши назначения по поводу подагрического криза и какое лечение после купирования криза Вы назначите?
3.Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии?
4.Вероятная причина почечной колики?

2. Перечислите документы, необходимые для связи заболевания с профессией

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать аллопуринол.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 10
1.Ответ к задаче
1.Отложение кристаллов мочевой кислоты в тканях, их фагоцитоз макрофагами, их гибель и освобождение лизосомальных ферментов.
2.Возможно НПВС (напроксен), лучше колхицин 1 мг каждые 2 часа до прекращения болей или появления поноса.
3.Прекращение приема алкоголя, гипокалорийная, преимущественно вегетарианская диета: обильное питье, аллопуринол.
4.Аллопуринол 0.2 13SYMBOL 180 \f "Symbol"15 2, затем 0.1 13SYMBOL 180 \f "Symbol"15 2.
5.Образование уратных камней.

2. Основные документы, необходимые для связи заболевания с профессией: копия трудовой книжки; санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; выписка из амбулаторной карты, содержащая данные о предварительном и периодических медосмотрах (диагноз, допуск к работе, частота и сроки временной нетрудоспособности, имеющиеся хронические заболевания); направление к профпатологу.

3.Выполнение пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки.
Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание. Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки – стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких. Определение границ начинают с нижней границы правого легкого последовательно по всем линиям, затем – левого легкого. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление. В норме нижняя граница лёгких:
линия
правое легкое
левое легкое

парастернальная
4-е ребро
-

среднеключичная
6-е ребро
6-е ребро

передняя подмышечная
7-е ребро
7-е ребро

средняя подмышечная
8-е ребро
8-е ребро

задняя подмышечная
9-е ребро
9-е ребро

лопаточная
10-е ребро
10-е ребро

паравертебральная
остистый отросток 11 позвонка
остистый отросток 11 позвонка

После определения нижней границы при спокойном дыхании определяют подвижность нижних легочных краев последовательно на глубоком вдохе, затем на глубоком выдохе. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии 6-8 см. Определение верхней границы производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Высота стояния верхушек спереди на 3-5 см выше ключицы, сзади на уровне 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига (5-6 см) определяется перкуторно от середины трапециевидной мышцы кнаружи и кнутри до притупления звука. Затем переходят к сравнительной перкуссии на всем протяжении легких. Аускультация. Выслушивание проводится на строго симметричных участках. Положение больного – стоя или сидя. Дыха-ние больного должно быть спокойным, глубоким, через нос (только по требованию врача – через рот при определении хрипов). Шум трения плевры лучше выслушивать в нижнебоко-вых отделах грудной клетки (там наибольшая экскурсия легких). Сначала производится аускультация верхних отделов, затем нижних, в последовательности: передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя. Определяется характер дыхания (везикулярное, бронхиальное или их изменения в зависимости от имеющихся патологических условий), наличие хрипов (сухие, влажные) и их локализация.

5. Rp.: Tab. Allopurinoli 0,1 N.30
D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды.


БИЛЕТ № 11

1. Ситуационная задача
Больная В. 28 лет жалуется на слабость, желтушность кожи, боли в правом подреберье давящего характера, боли в суставах при движении
Объективно: желтушное окрашивание кожи и слизистых, отечность правого коленного сустава, печень увеличена, болезненна при пальпации, размеры по Курлову 13-10-10 см., t-37,8.
В анамнезе: аутоиммунный тиреоидит. Последнее обследование в течение 6-7 месяцев, обследовалась в инфекционной больнице, вирусный гепатит исключен.
В анализах крови : гипер-
·-глобулинемия, повышения СОЭ до 50 мм/ч, увеличены трансаминазы в 3 раза, билирубин крови – 80 мкмоль/л, ЦИК- 300 ус. ед.
1. Выделить ведущие синдромы
2. Сформулировать предполагаемый диагноз.
3. Какая гистологическая картина характерна для выставляемого диагноза?
4. Наметить план патогенетического лечения.

2. Анализ крови. Эритроциты 5,9 гемоглобин 192 г/л цв. показатель 0,9 тромбоциты 542,2 лейкоциты 14,4 формула: палочкоядерные нейтрофилы 1% сегментоядерные нейтрофилы 69 % лимфоциты 24 % моноциты 3 % эозинофилы 1 % СОЭ 1 мм. Гематокрит 77%.
Вопросы для студента:
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Диагностика профзаболеваний с использованием профмаршрута, санитарно-гигие-нической характеристики условий труда и результатов клинико-лабараторного обсле-дования

4. Защита истории болезни

5. Выписать ампициллин


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 11
1. Ответ к задаче
1. Гепатомегалия, печеночно-клеточная недостаточность (желтуха, слабость) артралгический, аутоиммунный, воспалительный синдромы.
2. Хронический аутоиммунный гепатит с выраженной активностью, вне печеночными проявлениями (АИТ, артрит).
3. При гистологии: лимфоидно-клеточная и плазматическая инфильтрация портальных трактов и перепортальных зон, ступенчатые и мостовидные некрозы, дистрофия гепатоцитов и фиброз.
4. Глюкокортикоиды (40-60 мг, преднизолона) и плазмаферез или 20-30 мг преднизолона + 50 мг азатиоприна + плазмаферез.

2. Ответ к анализу крови
1) выраженный эритроцитоз, тромбоцитоз, умеренный лейкоцитоз, формула без патологии, СОЭ резко замедлена. Гематокрит увеличен (норма 55/45%).
2) диагноз: эритремия, развернутая стадия

3. Диагностика профзаболеваний с использованием профмаршрута, санитарно-гигие-нической характеристики условий труда и результатов клинико-лабараторного обсле-дования
Данные профмаршрута (где, кем и сколько лет работал; общий и вредный стаж работы, были ли перерывы в стаже работы); данные санитарно – гигиенической характеристики условий труда (основные производственные вредности, их ПДК и ПДУ, дополнительные отягчаю-щие производственные вредности и неблагоприятные условия труда); результаты клинико – лабораторного обследования (ренгтенография, ФБС, спирография, пикфлоуметрия, анализ мокроты, электрокардиография, реовазография верхних и нижних конечностей, РЭГ, заключение невропатолога, сурдолога и т.д.).

5. Rp.: Ampicillini 0,5
D.t.d. N.5.
S. В мышцу по 0,5 6 раз в день, разведя предварительно содержимое 1 флакона 2,5 мл физиологического раствора.


БИЛЕТ № 12
1. Ситуационная задача.
Больной Н. 49 лет жалуется на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и периодический светлый стул. Болен 3 года, лечится у дерматолога по поводу кожного зуда. Последний год отмечает темную мочу. Периодически светлый стул и желтуху.
Объективно: Кожа и слизистые желтушны, единичные кровоподтеки в местах инъекций, следы расчесов на коже, ксантомы на веках. Питание снижено. Дыхание чистое, тоны сердца ритмичные ЧСС- 60 уд.
Живот мягкий, болезненный по правому подреберью. Где пальпируется печень из под края реберной дуги на 2 см., плотная, с острым ровным краем, чувствительная при пальпации. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.
По данным УЗИ печень увеличена диффузно, желчный пузырь свободен от камней, версунгов проток свободен, селезенка увеличена.
Ан. крови: билирубин 80 мкмоль/л, за счет прямой фракции, холестерин 9,2 ммоль/л,
ЦИК- 110 ед. СОЭ - 35 мм/ч, щелочная фосфатаза 990 у.е.
1. Укажите ведущий синдром.
2. Ваш диагноз?
3. План обследований?
4. Принципы лечения?

2. Анализ мокроты: количество 40 мл, цвет – желтый, характер вязкий; цитология - сегментоядерные лейкоциты 25-30 в п/зрения, единичные макрофаги и клетки плоского эпителия, эозинофилы 1-2 в п/зрения.
1) Какие патологические изменения имеют место в данном анамнезе?
2) Для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Методика выполнения и оценка кожных и провокационных тестов с аллергенами.

4. Защита истории болезни

5. Выписать индометацин


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 12
1. Ответ к задаче
1. Синдром холестаза (кожный зуд, светлый кал, увеличение прямого билирубина крови, холестерина, щелочной фосфатазы.)
2. Первичный билиарный цирроз печени.
3. Ан. крови: общий белок и фракции, трансаминазы, маркеры вирусных гепатитов В, С, Д, ЦИК, антимитохондральные антитела, иммуноглобулины, ФГС, биопсия печени.
4. Диета № 5, урсофальк, холестирамин, жирорастворимые витамины (Д, Е, К, А.), дезинтоксикационная терапия, купренил, гемосорбция, плазмаферез.

2. Анализ мокроты:
1) В мокроте обнаружено большое количество сегментоядерных лейкоцитов, единичные клетки плоского эпителия, макрофаги, эозинофилы, характер мокроты гнойный.
2) цитология характерна для обостренного хронического гнойного бронхита.

3. Методика выполнения и оценка кожных и провокационных тестов с аллергенами.
При проведении аллергологического обследования выбор наиболее информативного теста определяет вид аллергена и характер клинических проявлений. Кожные тесты проводятся на предплечье. При проведении капельной пробы капля аллергена наносится на неповрежденную кожу; скарификационная: 2 скарификации длиной 5-10мм на рассто-янии 3мм друг от друга без повреждений сосуда; внутрикожная: 0,02мл аллергена внутрикожно; аппликационная: марля 2 х 2см, смоченная аллергеном, покрытая сверху компрес-сной бумагой и фиксированная лейкопластырем. Кожная, скарификационная и внутрикож-ная пробы оцениваются через 20 минут: отсутствие гиперемии (-); гиперемия, волдырь 2-3 мм (+); гиперемия, волдырь 4-6мм (++); гиперемия, волдырь 10мм (+++); гиперемия, волдырь более 10мм с псевдоподиями (++++). В качестве положительного контроля используется 0,1% раствор гистамина, отрицательного – тест-контрольная жидкость. Аппликационная проба оценивается через 24 – 72 часа по аналогичным признакам, в качестве контроля используется физраствор. К провокационным тестам относятся: назальный, конъюнкти-вальный, ингаляционный и парентеральный - для лекарственных препаратов. Наиболее часто используется назальный тест, другие очень редко и только специалистами – аллергологами. При проведении назального теста аллерген закапывают в нос и через 20 минут оцениваются клинические симптомы (заложенность, ринорея, чихание), проводится риноскопия.

5. Rp.: Tab. Indometacini 0,025 N.10
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

БИЛЕТ № 13

1.Ситуационная задача. Больной, 43 лет, жалуется на мышечную слабость, полиурию, головную боль. В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления. Применение гипотиазида переносит плохо. Объективно: ЧСС 88 в минуту. АД 180/110 мм рт. ст. Признаки гипертрофии левых отделов сердца. Анализ крови - без изменений. Анализ мочи - относительная плотность 1002 - 1008.
1.Вероятная причина артериальной гипертензии?
2.Какие изменения электролитов крови ожидаются?
3.Какие другие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4.Тактика лечения?

2. Дайте оценку анализа крови: Hb 200 г/л; er 5,6 х 1012 /л, тр 490 х 109 /л, СОЭ - 2 мм/час, гематокрит 70 %.
Формула: э-1
п-1
с-62
л-26
м-10
1. Какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2. Для какой патологии характерны эти изменения?

3. Опишите алгоритм действий при определение длинника и поперечника селезенки и продемонстрируйте его

4.Защита истории болезни

5. Выписать эуфиллин


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 13
1. Ответ к задаче
1.Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна, альдостерома).
2.Гипокалиемия, гипернатриемия.
3.УЗИ или томография надпочечников, экскреция альдостерона.
4.Верошпирон, операция.

2.
1. В анализе крови увеличение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, резкое замедление СОЭ, увеличение гематокрита. Формула крови в норме.
2. Анализ крови характерен для развернутой стадии эритремии.

3. Определение длинника и поперечника селезенки.
Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11-м ребрами, размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 – 8 см.

5. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
D.t.d.N.10 in amp.
S. Внутривенно медленно по 10мл,
развести в 10мл изотонического
раствора хлорида натрия.


БИЛЕТ № 14

1.Ситуационная задача. Больная, 45 лет, в течение 10 лет страдает эритремией. Ранее у больной наблюдались: красно - цианотичная окраска кожных покровов, симптом «кроличьих глаз», симптом Купермана. В крови был панцитоз. Селезенка была умеренно увеличена и прощупывалась у края реберной дуги. Периодически лечилась цитостатиками и кровопусканиями. На исходе 9-го года заболевания больная отметила уменьшение, а затем исчезновение красно - цианотичной окраски кожных покровов. При осмотре отмечено прогрессирующее увеличение печени и селезенки. В последнем анализе крови: гемоглобин 110 г/л эритроциты 5,35 лейкоциты 3,3 в формуле появились бластные клетки и промежуточные клетки миелопоэза.
1.О каком исходе эритремии следует думать у данной больной?
2.Какие еще могут быть исходы эритремии
3. Какие дополнительные исследования помогают уточнить характер исхода?
4. Лечение данного больного?

2. Анализ мочи. Количество 100,0 цвет светло-желтый относительная плотность 1023 реакция кислая белок 5,1 г/л лейкоциты 2-4 в поле зр. эритроциты измененные 2-5 в поле зр. цилиндры: гиалиновые 1-2 в поле зр. зернистые 1-2 в поле зр. Слизь (+) бактерии (-).
Вопросы для студента
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характер-ны?

3. Опишите алгоритм действий при определения границ относительной и абсолютной тупости сердца и продемонстрируйте его.

4.Защита истории болезни

5. Выписать беротек


ЭТАЛОН ОТВЕТА ПО БИЛЕТУ №14
1.Ответ к задаче
1.У больной с длительным течением эритремии наблюдается исход в хронический миелоидный лейкоз. На это указывают: выраженная гепато - спленомегалия и изменения со стороны формулы.
2.Кроме этого могут быть исходы в остеомиелофиброз, острый лейкоз.
3.Для уточнения нужны стернальная пункция и трепанобиопсия кости.
4.Лечение ХМЛ (миелосан, гидреа)
2.Ответ к анализу мочи:
1.протеинурия больше 3,5 г/л, эритроцитурия, цилиндрурия
2.такие изменения в моче возможны при остром гломерулонефрите, нефротическом ва-рианте хронического гломерулонефрита и при амилоидозе
3.Определить границы относительной и абсолютной тупости сердца.
Определение относительной тупости сердца. Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого легкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в норме в 4м межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межрёберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме на 1 см кнаружи от правого края грудины). Для определения левой границы относительной тупости сердца пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца. При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5-м межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердеч-ной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плес- симетр по направлению к верхушке сердца до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают левую границу (в норме на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают перпендикулярно к грудине, по середине между срединно-ключичной и парастернальной линиями. Нанося перкуторный удар средней силы, посте-пенно перемещают палец-плессиметр параллельно грудине книзу до появления притуплен-ного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают верхнюю границу (в норме у верхнего края III ребра). Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией, при этом передвигают палец-плессиметр в направлении от ясного звука к тупому. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр до появления тупого звука (в норме по левому краю грудины). Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько латеральнее левой границы относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр медиальнее до появления тупого звука (в норме совпадает с левой границей относительной сердечной тупости).). Исходной точкой для определения верхней границы абсолютной тупости сердца является верхняя граница относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр перемещают сверху вниз до появления тупого звука (в норме – на IV ребре).
5. Rp.: Aeros. “Berotec” N.1
D.S. При приступе удушья 1-2 вдоха, не более 6 вдохов в сутки.


БИЛЕТ № 15

1.Ситуационная задача. В противотуберкулезный диспансер направлен на консультацию больной, в прошлом 12 лет работавший обрубщиком, у которого 2 года назад был диагностирован силикоз (2р). При очередном обследовании в МСЧ обнаружено: усиление одышки, учащение кашля, появление болей в подлопаточных областях. Перкуторный звук в нижних отделах с коробочным оттенком, экскурсии легочных краев уменьшены. Дыхание жесткое, ослабленное, единичные сухие хрипы. Рентгенологически на фоне ячеисто - сетчатой деформации легочного рисунка определяются однотипные множественные образования 2 - 4 мм в диаметре, занимающие вое отделы обеих легких. Уплотнение междолевой плевры справа. Корни обрублены, с обызвествлением лимфоузлов по типу «яичной скорлупы».
1.Сформулируйте диагноз.
2. План обследования
3. План лечения
4. Решите экспертные вопросы

2. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 60 мл/минуту.
1. Оцените СКФ, укажите, как она определяется?
2. Какое состояние характеризует данная СКФ?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации периферических лимфоузов и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

Выписать атровент

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 15
1.Ответ к задаче
1.Силикотуберкулез: силикоз (2р), гематогенно - диссеминированный туберкулез, активная фаза, туберкулез внутригрудных лимфоузлов
2. Консультация фтизиатра; анализ мокроты на БК, цитологию, посев; ФБС; развернутый анализ крови, проба Манту с 2 ТЕ (после консультации фтизиатра)
3. Лечение туберкулеза
4.Нетрудоспособен на время лечения туберкулеза. Вопросы профессиональной трудоспособности будут окончательно решены после клинического излечения туберкулеза, но в профессии обрубщика работать не может.

2.
1. Скорость клубочковой фильтрации снижена (норма - 80-120 мл/минуту) СКФ определяется по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи с учетом объема выделяющейся жидкости в единицу времени (проба Реберга - Тареева)
2. СКФ от 80 до 40 мл/минуту соответствует компенсированной латентной стадии ХПН.

3. Пальпация периферических лимфоузов.
При пальпации лимфоузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных подмышечных, кубитальных и паховых областях.

5. Rp.: Aeros. “Аtrovent” N.1
D.S. По 2 вдоха 4 раза в день.
БИЛЕТ № 16


1. Ситуационная задача.
Больная 56 лет поступила в стационар с диагнозом гипертоническая болезнь. Жалобы: на резкую слабость сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, изменение внешности (округление и покраснение лица, увеличение массы тела, рост волос на подбородке, появление багровых полос на теле). Больна в течение 2 месяцев.
Объективно: фурункулез, стрии на животе и бедрах, перераспределение подкожно-жировой клетчатки с преимущественным отложением жира на животе и груди, истончение конечностей. АД 190/100 мм рт ст, пульс 92 уд/мин. В анализе крови: L 8,5х109 /л, СОЭ 40 мм/час, Na 160 ммоль/л, K 2,5 ммоль/л, сахар 13 ммоль/л, 11 ОКС: 8ч-260 нмоль/л (140-230), 16ч-230 нмоль/л, 22ч-315 нмоль/л. Суточная экскреция 17 ОКС –30 мкмоль/л (4-20).
Выделить основные клинические проявления заболевания.
Каков вероятный диагноз?
Назначить план обследования.
Какие гипотензивные препараты предпочтительны у данной больной?

2. Дайте оценку рентгенограммы

3. Опишите алгоритм действий при выполнении записи ЭКГ и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выпишите фуросемид


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 16
1. Ответ к задаче
Основные клинические проявления: диспластическое ожирение, гирсутный синдром, гипертензионный синдром, гипокалиемия, гипергликемия, лейкоцитоз, повышеная экскреция 17 ОКС.
Диагноз: болезнь (или синдром) Иценко-Кушинга. Амилаза печени или крови (повышение), УЗИ поджелудочной железы (увеличение).
План обследования: проба с дексометазоном, УЗИ надпочечников, R-графия грудного и поясничного отдела позвоночника, МРТ гипофиза и надпочечников.
Ингибиторы АПФ (ренитек), диоретики (арифон).

2. Оценка рентгенограммы На представленной экскреторной рентгенограмме функция почек сохранена. Левая почка уменьшена в размерах, с неровными контурами за счет рубцовых втяжений. Справа чашечно - лоханочная система не расширена, не изменена. Слева – лоханки гипотоничны до 3,5 см, все чашечки деформированы, особенно верхние и нижние. Форниксы не дифференцируются. Мочеточники свободно проходимы. Мочевой пузырь – без особенностей. Заключение: хронический левосторонний пиелонефрит с нефросклерозом нижнего и среднего сегментов почки.
При экскреторной урографии на ранних стадиях хронического пиелонефрита определяется изменение угла свода и стенки чашечек, которые принимают треугольную форму, а также сужение шеек чашечек. При выраженной инфильтрации они вытянуты, а чашки как бы раздвинуты инфильтратом. Более поздние изменения носят рубцово - склеротический характер и сопровождаются уменьшением размеров почек, асимметрией контрастирования почек, уменьше-нием толщины паренхиматозного слоя, гипотонией и деформацией чашечно - лоханочной системы.

3. Записать ЭКГ.
Пациент укладывается на спину. Места наложения электродов смачиваются водой и накла-дываются электроды. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый накладывается на левую руку, зеленый на левую ногу, черный электрод накладывается на правую ногу. Грудные электроды: первый – в 4-м межреберье справа от грудины, второй – в 4-м межреберье слева от грудины, четвертый – в 5-м межреберье по левой средин-ноключичной линии, третий – на середине расстояния между 2-й и 4-й точками, пятый – по перпендикуляру к оси тела, проведённому от 4-й точки на уровне передней подмышечной линии и шестой – тоже на уровне средней подмышечной линии.

5. Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 N.50
D.S. По 1 таблетке утром натощак.
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 1 ml
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл в вену струйно на физиологическом растворе.



БИЛЕТ № 17

1.Ситуационная задача. У больного, 40 лет, жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тошноту, похудание. 10 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последующем отмечалась артериальная гипертензия. Ухудшение состояния 3 месяца. Объективно: кожа сухая, тургор снижен. Отеков нет. Пульс 80 в минуту. АД 185/100 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Диурез 2,2 л. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Мочевина крови 55 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4.2 ммоль/л, общий белок 74 г/л.
1.Диагноз основного заболевания
2.Функция почек
3. Диета
4. Какое гипотензивное лечение и другие мероприятия?

2. Укажите принципы проведения медико-социальной экспертизы при профзаболеваниях

3. Опишите алгоритм действий при определение размеров печени по Курлову и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать сальбутамол
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 17

1.Ответ к задаче
1.Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма.
2.Хроническая почечная недостаточность развернутая стадия (повышена мочевина и креатинин)
3.В диете должны быть ограничеы белки (стол 7в), жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиповолемии и усиления ХПН
4. Возможно применение апрессина, клофелина, каптоприла, возможно также введение ретаболила для уменьшения белкового катаболизма.

2. Принципы проведения медико-социальной экспертизы при профзаболеваниях:
при проведении медико-социальной экспертизы важное значение имеет изучение клинико- функциональных показателей состояния организма с учетом фактической трудоспособности больного и возможностей его трудоустройства и переквалификации; решение вопросов трудоспособности при начальных проявлениях профзаболевания (больные в ряде случаев трудоспособны в своей профессии или нуждаются в рациональном трудоустройстве вне воздействия профвредности); при невозможности рационального трудоустройства больного направляют на МСЕК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности; осуществление медицинской, профессиональной и социальной реабилитации профбольных (показание к выдаче доплатного больничного листа, трудоустройства по линии КЭК при сохранении квалификации больного, переобучение больных).

3. Определение размеров печени по Курлову.
Перкуссию проводят по правой срединно - ключичной, срединной линии и левой реберной дуге. Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно – ключичной линии. Второй размер определяют по передней срединной линии - нижнюю границу находят перкуторно, а верхнюю с помощью переноса верхней границы, найденной по срединно - ключичной линии, перпендикулярно на срединную линию По левой реберной дуге находят третий размер – это расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени, найденной по передней срединной линии. Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии составляют 9 ± 1см, по передней срединной 8 ± 1см, по левой реберной дуге 7 ± 1см.

5. Rp.: Aeros. Salbutamoli N.1
D.S. При приступе удушья 1-2 вдоха, не
более 6 вдохов в сутки.

БИЛЕТ № 18

1.Ситуационная задача. После длительной ходьбы у больного. 47 лет, с избыточным весом тела появились боли в коленных суставах. Боли носят постоянный характер. Коленные суставы отечны, гиперемии нет. Температура тела нормальная, показатели крови не изменены. СОЭ 12 мм. На рентгенограмме: подхрящевой остеосклероз, суставная щель сужена. Морфологические изменения : атрофия синовиальных ворсинок и слоя кроющих клеток, склероз стромы и периваскулярный склероз, уменьшение васкуляризации.
1.Ваш диагноз
2.лечебные мероприятия.
3.Что такоен узелки Гебердена и Бушара?
4. Выписать рецепт на ибупрофен.

2. Спирограмма

должные показатели
показатели
больного
% к должным

ЖЕЛ
3.19
3.56
112

ФЖЕЛ
3.19
3.53
111

ОФВ1
2.62
1.89
72

индекс Тиффно
81.7
53.0
65

ПОСВЫД.
5.47
3.06
56

МОС25
5.11
2.55
50

МОС50
3.92
1.64
42

МОС75
1.44
0.57
40

Вопросы для студента
1) какие изменения спирографических показателей имеются на данной спирограмме?
2) для каких заболеваний эти изменения характер-ны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении записи ЭКГ и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать унитиол


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 18
1.Ответ к задаче
1.Диагноз: остеоартроз коленных суставов в фазе обострения.
2.Лечение: ограничение нагрузки, снижение веса (стол 8), нестероидные противовоспа-лительные препараты, физиолечение. Из всех известных, применяемых с конца 60-70-х годов, НПВП для терапии ОА наиболее подходят ибупрофен (1200-1800 мг/сут), диклофенак натрия (100-150 мг/сут) и флурбипрофен (100-200 мг/сут).
3.Для ОА особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов – остеофитов.
4. Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 N100 D.S. По 2 таб. 3 раза в день

2.Эталон ответа на спирограмму
1) снижение показателей ОФВ1, индекса Тиффно, ПОСвыд., МОс25, МОС50, МОс75.
2) заключение: данные изменения характеризуют легкие нарушения бронхиальной проходимости. подобные изменения характерны для заболеваний, сопровождающихся обструктивным синдромом: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит легкой степени тяжести.
Нарушения ФВД могут быть по рестриктивному и обструктивному типу. При рестриктивных изменениях снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ; норма 100 – 80%); при обструктивных – объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 норма 100 – 80 %); коэффициент Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ х 100% норма 100 – 85%); пиковая объемная скорость (ПОС) выдоха (норма 100 – 70%); максимальная объемная скорость МОС25 (норма 100 – 70%); МОС50 (норма 100 – 60%); МОС75 (норма 100 – 55%). Тяжесть обструкции оценивается по снижению этих показателей, ведущими из которых является ОФВ1 (легкая степень в пределах 80 - 70%, умеренная 69 -50%, тяжелая менее 50%, менее 30% ХОБЛ). При ХОБ показатель ОФВ1 80 – 100% - соответствует легкой степени обструкции; 60 – 79% - умеренная степень обструкции; менее 60% - тяжелая степень обструкции.

3. Записать ЭКГ.
Пациент укладывается на спину. Места наложения электродов смачиваются водой и накла-дываются электроды. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый накладывается на левую руку, зеленый на левую ногу, черный электрод накладывается на правую ногу. Грудные электроды: первый – в 4-м межреберье справа от грудины, второй – в 4-м межреберье слева от грудины, четвертый – в 5-м межреберье по левой средин-ноключичной линии, третий – на середине расстояния между 2-й и 4-й точками, пятый – по перпендикуляру к оси тела, проведённому от 4-й точки на уровне передней подмышечной линии и шестой – тоже на уровне средней подмышечной линии.

5. Rp: Sol. Unithioli 5 % - 5 ml
D.t.d. N.6 in amp.
S. По 5 мл в мышцу 3 раза в день.
БИЛЕТ № 19

1.Ситуационная задача. Больная, 23 лет, обратилась на прием к гинекологу с жалобами на периодические боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясничную область справа, вниз живота, дизурические явления, субфебрильную температуру по вечерам. Указанная симптоматика в течение последних 2 лет, ухудшение наступает после физической нагрузки, переохлаждения. Самостоятельно принимает при болях спазмолитики. В объективном статусе - слабо (+) симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации по ходу мочеточника (других изменений не выявлено).
1. Предварительный диагноз
2. С чем проводить дифференциальный диагноз?
3. Тактика гинеколога?
4. План дальнейшего обследования (после консультации терапевта)?

2.Укажите основные документы необходимые для связи заболевания с профессией.

3.Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе

4.Защита истории болезни

5. Выписать метилпреднизолон


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 19
1.Ответ к задаче
1) Обострение хронического пиелонефрита.
2) Обострение хронического аднексита, аппендикулярный инфильтрат
3) Направление на консультацию к терапевту
4) Общий анализ мочи, посев мочи, развернутый анализ крови, внутривенная урография, УЗИ почек.

2. Основные документы, необходимые для связи заболевания с профессией: копия трудовой книжки; санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; выписка из амбулаторной карты, содержащая данные о предварительном и периодических медосмотрах (диагноз, допуск к работе, частота и сроки временной нетрудоспособности, имеющиеся хронические заболевания); направление к профпатологу.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе
При неосложненном кризе: коринфар 10-20 мг под язык (не применять у больных с ОИМ, нестабильной стенокардией, сердечной недостаточностью) или капотен12,5-25-50 мг под язык или клофелин 0,000075-0,00015 под язык. При отсутствии эффекта: ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,3-1 мл), реланиум 10 мг (2 мл) в вену. При осложненном кризе с отеком легких: нитроглицерин 0,5 мг под язык повторно через 3-5 мин, изокет 0,1% 10 мл в вену капельно или пентамин 5% 0,3-1 мл, лазикс до 100 мг в вену, увлажненный кислород через спирт. Запись ЭКГ и госпитализация в кардиологическое отделение Запись ЭКГ и госпитализация в кардиологическое отделение. При осложненном кризе с гипертонической энцефалопатией: пентаимн 5% 0,3-1 мл, реланиум 10 мг (2 мл) в вену, лазикс 40-120 мг в вену, эуфиллин 2,4% 10 мл в вену. При отсутствии эффекта: магния сульфат 25% 10-20 мл на физиологическом растворе в вену, натрия нитропруссид 0,25-8 мкг/кг/мин на 5% растворе глюкозы инфузионно. Запись ЭКГ и госпитализация в неврологическое отделение.-

5. Rp.: Tab. Methylprednisoloni 0,004 N.30
D.S. По 2 таблетки утром.

БИЛЕТ № 20

1. Ситуационная задача. Больная, 22 лет, после сильного переохлаждения через 2,5 недели стала жаловаться на слабость, боли в лучезапястных и голеностопных суставах, в мелких суставах кистей. Суставы дефигурированы, дефигурация суставов происходила постепенно с интервалом в 2-3 недели, температура тела 37,4 градусов по вечерам. Утренняя скованность в течение 2 часов. Повышенная потливость кистей и стоп (по типу “перчатки”, “носки”). СОЭ 30 мм/ч. повышены сиаловые кислоты, серомукоид, С-реактивный белок +++, гипергаммаглобулинемия. На рентгенограммах – остеопороз, сужение межсуставных щелей.
1.Ваш предварительный диагноз
2.Дополнительные обследования.
3.Лечебные мероприятия
4.Выписать рецепт на диклофенак для инъекций.

2. Анализ мочи: Удельный вес 1010, белок 1,285, эритроциты до 25-30 в п/зрения; цилиндры гиалиновые 3-5 в п/зрения, зернистые 2-4 в п/зрения.
1. Какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2. Для каких заболеваний характерны эти изменения?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении определения длинника и поперечника селезенки и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни
5. Выписать пеницилламин


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 20
1. Ответ к задаче
1.РА, активная фаза II, суставная форма, Рентген-стадия I. ФН I ст.
2.Исследование крови на РФ.
3.Лечение: НПВП, делагил, физиотерапия.
4. Rp.:Sol.Diclofenaci 2,5%-3 ml. D.t.d.N.10 in amp. S. По 3 мл в/м 1 раза в день.

2. Анализ мочи:
1. Снижение плотности мочи; гипостенурия, выраженная протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
2. Изменения характерны для гломерулонефрита.
В общем анализе мочи при гломерулонефритах может быть нормальная или сниженная плотность мочи (гипостенурия – ниже 1018), протеинурия от умеренной до выраженной (в норме в разовом анализе мочи белок не определяется), в осадке преобладают эритроциты (гематурия от микро – более 2 эритроцитов в поле зрения, до макрогематурии – изменение цвета мочи, цвет «мясных помоев» – более характерно для острого гломерулонефрита), возможна цилиндрурия (цилиндры гиалиновые, зернистые).

3.Определение длинника и поперечника селезенки.
Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11-м ребрами, размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 – 8 см.

5. Rp: Tab. Penicillamini 0,25
D.t.d. N.100.
S. По 1 таблетке 2 раза в сутки за 1 час до еды
или через 2 часа после еды.



БИЛЕТ № 21

1. Ситуационная задача. Больная, 18 лет, заболела остро. Накануне за 3 недели перенесла ангину. Появились сильные боли в лучезапястных суставах и мелких суставах кистей. Затем через 3 недели боли в позвоночнике и челюстных суставах. Суставы конечностей, кожа над ними синюшно-багрового цвета, истончена. Суставы горячие наощупь. Отмечается скованность в суставах до 12 часов дня, ограниченное открывание рта, температура 38 градусов по вечерам. Анализы: гемоглобин 98 г/л СОЭ-52 мм/ч, СРБ+++, сиаловые кислоты 360, серомукоид 38, альфа2 - глобулины 20%, гамма-глобулины 28%. Рентгенография суставов кистей: остеопороз костей.
1.Ваш диагноз?
2.Дополнительное обследование,
3.Начальная терапия?
4.Выписать рецепт на преднизолон.

2. Дайте оценку урограммы:

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать дротаверин (но-шпа)

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 21
1.Ответ к задаче
1. .Диагноз: РА, активная фаза III, суставная форма, ФНI.
2. Анализ крови на РФ,
3. Лечение тонзиллита, лечение НПВП, делагил, в течение острого периода – аппликации на сустав с димексидом. Учитывая высокую активность – короткий курс ГКС.
4. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N50. D.S.: 2 табл. утром, 2 табл. в обед и 1 табл. вечером.
2. Рентгенограмма. 1.На представленной урограмме от 7.02.89 обе лоханки почки гипотоничные с нарушением уродинамики. Справа – верхняя чашечка умерена расширена. Заключение: Хронический пиелонефрит. Нефросклероз справа.
При экскреторной урографии на ранних стадиях определяется изменение угла свода и стенки чашечек, которые принимают треугольную форму, а также сужение шеек чашечек. При выраженной инфильтрации они вытянуты, а чашки как бы раздвинуты инфильтратом. Более поздние изменения носят рубцово-склеротический характер и сопровождаются уменьшением размеров почек, асимметрией контрастирования почек, уменьшением толщины паренхиматозного слоя, гипотонией и деформацией чашечно-лоханочной системы.
3.Выполнение пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки.
Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание. Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки – стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких. Определение границ начинают с нижней границы правого легкого последовательно по всем линиям, затем – левого легкого. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление. В норме нижняя граница лёгких:
линия
правое легкое
левое легкое

парастернальная
4-е ребро
-

среднеключичная
6-е ребро
6-е ребро

передняя подмышечная
7-е ребро
7-е ребро

средняя подмышечная
8-е ребро
8-е ребро

задняя подмышечная
9-е ребро
9-е ребро

лопаточная
10-е ребро
10-е ребро

паравертебральная
остистый отросток 11 позвонка
остистый отросток 11 позвонка

После определения нижней границы при спокойном дыхании определяют подвижность нижних легочных краев последовательно на глубоком вдохе, затем на глубоком выдохе. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии 6-8 см. Определение верхней границы производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Высота стояния верхушек спереди на 3-5 см выше ключицы, сзади на уровне 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига (5-6 см) определяется перкуторно от середины трапециевидной мышцы кнаружи и кнутри до притупления звука. Затем переходят к сравнительной перкуссии на всем протяжении легких. Аускультация. Выслушивание проводится на строго симметричных участках. Положение больного – стоя или сидя. Дыхание больного должно быть спокойным, глубоким, через нос (только по требованию врача – через рот при определении хрипов). Шум трения плевры лучше выслушивать в нижнебоковых отделах грудной клетки (там наибольшая экскурсия легких). Сначала производится аускультация верхних отделов, затем нижних, в последовательности: передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя. Определяется характер дыхания (везикулярное, бронхиальное или их изменения в зависимости от имеющихся патологических условий), наличие хрипов (сухие, влажные) и их локализация.
5. Rp.: Tab. Drotaverini 0,04 N.100
D.S: Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.


БИЛЕТ № 22

1. Ситуационная задача. Больной, 27 лет, поступил с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно: печень выступает на 3 см из - под края реберной дуги, плотная. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин 35.4 ммоль/л, АсАТ 80 ЕД, АЛТ 150 ЕД.
1. Ваш вероятный диагноз?
2. Какие биохимические синдромы выявлены?
3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. От чего зависит тактика лечения?

2. Опишите рентгенограмму

3. Опишите алгоритм действий при выполнение пальпации почек, проверке симптома 12 ребра и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать ампицилин


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 22
1. Ответ к задаче
1.Хронический вирусный гепатит, не верифицированный, умеренной активности.
2.Синдром холестаза, цитолиза.
3.Другие печеночные пробы (осадочные, электрофорез белков, фракции билирубина, протромбин, маркеры гепатита).
4.Тактика лечения зависит от результатов исследования на маркеры гепатитов.

2.Описание рентгенограммы. Б-ной И.: 1.На рентгенограмме легких в прямой проекции выявляется синдром диссеминации легочной ткани узелкового и узлового характера преимущественно в средне-нижних отделах легких, больше справа; усиление легочного рисунка, эмфизема, пневмосклероз; кальцифицированные лимфоузлы в корнях по типу «яичной скорлупы». 2.Заключение: Силикоз, узловая форма (А), дифференцировать с силикотуберкулезом.

3.Пальпировать почки, проверить симптом 12 ребра.
Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Повторить исследование стоя. Симптом 12 ребра (Пастернацкого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (сильная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необхо-димо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).

5. Rp.: Ampicillini 1.0
D.t.d. N.5 in flac.
S. В мышцу содержимое по 0,5 развести
2,5 мл физ. раствора 6 раз в день.

БИЛЕТ № 23

1. Ситуационная задача. Больная, 48 лет, жалуется на периодически возникающие приступы головной боли, сопровождающиеся кашлем, удушьем, стеснением в груди, сердцебиением, резким повышением артериального давления. Болеет около года. Приступы возникают при физическом напряжении, длятся несколько минут и самостоятельно проходят. Вначале они наблюдались редко, затем участились и в последнее время возникают несколько раз в день. Похудела на 6 кг. Объективно: рост 172см, вес 76 кг. Отеков нет. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. АД 160/100 мм рт ст., границы сердца в норме, тоны умеренно ослаблены. Дыхание везикулярное. Печень не увеличена. В период обследования проведена глубокая пальпация брюшной полости, спустя 3 минуты у больного внезапно возник приступ сильного кашля, сопровождающийся диффузным цианозом лица, набуханием шейных вен, чувством стеснения в груди. Пульс 140 в 1 мин, артериальное давление повысилось до 240/130 мм рт ст. Через 5 минут самочувствие больной начало улучшаться, кашель прекратился, лицо приобрело обычный цвет. Возникла резкая слабость.
1.Поставьте диагноз.
2.Укажите локализацию патологического процесса, выработка какого гормона обуславливает данную клиническую картину?
3.Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.
4.Определите, какие из гипотензивных средств необходимо ввести больному для купирования гипертензионного криза.

2. Оцениите спирограмму:
какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
для каких заболеваний эти изменения характерны?

должные показатели
Показатели больного
% к должным

ЖЕЛ
3.72
3.29
88

ФЖЕЛ
3.72
3.52
95

индекс Тиффно
3.08
2.03
66

ОФВ1
82.0
61.7
75

ПОСвыд.
7.34
3.52
48

МОС25
6.68
2.93
44

МОС50
4.83
1.44
30

МОС75
1.41
0.36
26

3. Опишите алгоритм действий при выполнение пальпация периферических лимфоузов. и продемонстрируйте его
4.Защита истории болезни
5. Выписать унитиол


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 23
1.Ответ к задаче
1.Феохромоцитома.
2.Надпочечники, адреналин.
3.Исследование уровня катехоламинов, ВМК, гликемии крови на высоте гипертонического криза, фармакологические пробы, визуализация надпочечников методами эхографии и КТ. 4.Альфа - блокаторы, возможно сочетание с бета – блокаторами.

2.Ответ на спирограмму
1. Снижение показателей ОФВ1, индекса Тиффно, ПОСвыд., МОС25, МОС50, МОС75.
2. Данные изменения характеризуют умеренные нарушения бронхиальной проходимости. подоб-ные изменения характерны для заболеваний, со-провождающихся обструктивным синдромом: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести.
Нарушения ФВД могут быть по рестриктивному и обструктивному типу. При рестриктивных изменениях снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ; норма 100 – 80%); при обструктивных – объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 норма 100 – 80 %); коэффициент Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ х 100% норма 100 – 85%); пиковая объемная скорость (ПОС)выдоха (норма 100 – 70%); максимальная объемная скорость МОС25 (норма 100 – 70%);МОС50 (норма 100 – 60%); МОС75 (норма 100 – 55%). Тяжесть обструкции оценивается по снижению этих показателей, ведущими из которых является ОФВ1 (легкая степень в пределах 80 - 70%, умеренная 69 -50%, тяжелая менее 50%, менее 30% ХОБЛ). При лёгкой БА обструкция обратимая, показатели ФВД могут быть в норме, при более тяжёлой – снижаются показатели бронхиальной проходимости.

3. Пальпация периферических лимфоузов.
При пальпации лимфоузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных подмышечных, кубитальных и паховых областях.


5. Rp: Sol. Unithioli 5 % - 5 ml
D.t.d. N.6 in amp.
S: По 5 мл в мышцу 3 раза в день


БИЛЕТ № 24

1.Ситуационная задача. Больная, 28 лет, работает медицинской сестрой в процедурном кабинете стационара. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле, заложенность носа, затем присоединился приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Аллергических и легочных заболеваний в анамнезе нет. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов нет. По другим органам - без особенностей.
1.Как оценить приступы удушья?
2.Можно ли это заболевание отнести к разряду профессиональных и как подтвердить это предположение?
3.Какая документация необходима для подтверждения диагноза профессионального заболевания?
4.Трудоспособность

2.Спирограмма

Должные показатели
Исходные показатели
Показатели после сальбутомола



Показатели больного
% от
должного
Показатели больного
% от
должного
%
изменения

ЖЕЛ
4,4
3,41
77
-
-
-

ФЖЕЛ
4,4
3,36
76
3,36
76
0

ОФВ1
3,59
0,93
26
0,98
27
6

Индекс Тиффно
81,4
27,7
34
29,3
36
6

ПОС выд
7,02
2,69
38
2,74
39
2

МОС25
6,29
0,64
10
0,75
12
17

МОС50
4,14
0,43
10
0,51
12
17

МОС75
1,39
0,31
23
0,34
24
7

Вопросы для студента:
Какие изменения спирографических показателей имеются на данной спирограмме до и после ингаляции сальбутамолом?
Для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации живота и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать гидроксикарбамид (гидреа)


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 24
1.Ответ к задаче
1. Как атопическую бронхиальную астму.
2. Можно, если собрать необходимые документы.
3.Провести провокационную пробу с пенициллином (капельную, при отрицательном результате - апликационную).
4. Копия трудовой книжки и санитарно-гигиеническая характеристика труда.
5. Необходимо рациональное трудоустройство вне контакта с аллергенами.

2. Ответ к спирограмме
1. Выраженное снижение ОФВ1, индекса Тиффно, ЖЕЛ, ПОС выд, МОС25, МОС50, МОС75 до ингаляции сальбутамола и незначительное увеличение после ингаляции. Крайне резкие нарушения функции вентиляции с легким снижением ЖЕЛ.
2. Прирост ОФВ1 на 6 % свидетельствует об отрицательной пробе с сальбутамолом, это может быть при хронической обструктивной болезни легких.
Характер изменений функции внешнего дыхания (ФВД) при хронической обструктивной болезни легких:
Нарушения ФВД могут быть по рестриктивному и обструктивному типу. При рестриктивных изменениях снижается жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ; норма 100 – 80 %). При обструктивных – объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1; норма 100 – 80 %); коэффициент Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ х 100% (норма 100 – 85 %); пиковая объёмная скорость (ПОС) выдоха (норма 100 – 70%); максимальная объёмная скорость МОС25 (норма 100 – 70%); МОС50 (норма 100 – 60%); МОС75 (норма 100 – 55%). Тяжесть обструкции оценивается по снижению этих показателей, ведущими из которых является ОФВ1 (легкая степень – в пределах 80 - 70%, умеренная –69 -50%, тяжелая - менее 50%, менее 30% - ХОБЛ).

3. Выполнение пальпации живота.
Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой под-вздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезнененность и напряже-ние мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову – Стражеско. Пальпируется сигмо-видная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно - ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические боле-вые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела под-желудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Опре-деляется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

5. Rp: Hydroxycarbamidi 0,5
D. N. 100 in caps.
S. Внутрь по 2 капсулы в день длительно
под контролем лейкоцитов, тромбоцитов и
размеров селезенки при эритремии.
Количество лейкоцитов не снижать менее 5,0х109/л.

БИЛЕТ № 25

1. Ситуационная задача. Больной, 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1.5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-стимуляторы и эуфиллин без эффекта. Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы на выдохе. Пульс 90 в минуту. При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: ОФВ1 – 50% от должного, проба Тиффно 55%.
1.Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.
2.Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?
3.Какое лечение следует назначить больному с учетом анамнеза?
4.Каков механизм действия эуфиллина?

2. Расскажите современную классификацию профзаболеваний и основных групп неблагоприятных факторов производственной среды.

3. Опишите алгоритм действий при определении размеров печени по Курлову и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать метопролол
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 25
1.Ответ к задаче
1.Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук, ослабленное дыхание. Деструкция межальвеолярных перегородок, снижение эластичности легких.
2.Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе; низкие ОФВ1 и проба Тиффно. Причины: курение, воспаление и ремоделирование дистальных отделов бронхиального дерева.
3.Прекращение курения, назначение антихолинергических препаратов (атровент или комбинированный препарат беродуал), отхаркивающие. При неэффективности лечения – пролонгированные симпатомиметики (серевент, форадил) или пролонгированные теофиллины (теопек, теотард).
4.Угнетение фермента фосфодиэстеразы.

2. Современная классификация профзаболеваний м основных групп неблагоприятных факторов производственной среды:
1. Заболевания, вызываемые воздействием химических факторов: острые и хронические интоксикации и их последствия; болезни кожи (контактный дерматит, экзема);
2. Заболевания, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей: пневмокониозы (силикоз, асбестоз, карбокониозы, бериллиоз, биссиноз); хронический бронхит (пылевой, токсико – аллергический);
3. Заболевания, вызываемые воздействием физических факторов: вибрационная болезнь, нейросенсорная тугоухость), электроофтальмия и др.;
4. Заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем: вегетативно – сенсорные полинейропатии, радикулопатии, эпикондилезы плеча и др.;
5. Заболевания, вызываемые действием биологических факторов: туберкулез, бруцеллез, клещевой энцефалит, вирусный гепатит, дисбактериоз и т.д.;
Вне этой этиологической группировки выделяют:
1. аллергические заболевания профессиональной природы: бронхиальная астма, конъюнктивиты, отек Квинке и др.;
2. онкологические заболевания профессиональной природы: опухоли кожи, мочевого пузыря, органов дыхания, полости рта.

3.Размеры печени по Курлову. Перкуссию проводят по правой срединно - ключичной, срединной линии и левой реберной дуге. Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно – ключичной линии. Второй размер определяют по передней срединной линии - нижнюю границу находят перкуторно, а верхнюю с помощью переноса верхней границы, найденной по срединно - ключичной линии, перпендикулярно на срединную линию По левой реберной дуге находят третий размер – это расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени, найденной по передней срединной линии. Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии составляют 9 ± 1см, по передней срединной 8 ± 1см, по левой реберной дуге 7 ± 1см.
(это переделанное из пропедевтики)

5. Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N.20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

БИЛЕТ № 26

1.Ситуационная задача. Больной, 52 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях. Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, ВН III ст, хр. легочное сердце, ст. декомпенсации.
1.Какие признаки бронхиальной обструкции имеются у больного, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности необходимо сделать?
2.Как подтвердить наличие легочного сердца?
3.Какие особенности в анализе крови можно ожидать?
4.Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек?

2. Оцените пробу Зимницкого
Количество 70,0 удельный вес 1013
200,0 1011
150,0 1012
200,0 1012
70,0 1016
150,0 1011
120,0 1013
250,0 1008
Сут. диурез 1210 мл. Дневной – 620 мл. Ночной – 590 мл.
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Неотложная помощь при печеночной коме.

4. Защита истории болезни

5. Выписать бисопролол


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 26
1.Ответ к задаче
1.Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Проведение спирограммы. Определение ОФВ1, коэффициента Тиффно.
2.ЭКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца, ЭхоКГ: увеличение СДЛА, гипертрофия правого желудочка, дилатация правого желудочка.
3.Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз).
4.Кровопускание; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллином вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной недостаточности и повышают у курильщиков.

2. Проба по Зимницкому 1.Суточный диурез сохранен. Ночной диурез равен дневному. Колебание удельной плотности мочи соответствует изо - гипостенурии. 2.Такая проба по Зимницкому может иметь место при начальной стадии хронической почечной недостаточности.
Проба Зимницкого отражает преимущественно концентрационную, а также выделительную способность почек. В норме колебания удельного веса 1015 – 1025; суточный диурез состав-ляет 50 – 80% от выпитой жидкости за сутки; дневной диурез преобладает над ночным 2 : 1, амплитуда колебаний удельного веса (между минимальными и максимальными показателями) должна составлять не менее 12 – 16). При нарушении функции почек отме-чается снижение удельного веса (гипостенурия 1015-1012); гипоизостенурия – монотонный удельный вес (1004 – 1008, 1006 – 1010); преобладание ночного диуреза над дневным (никт-урия), снижается суточный диурез.

3. Неотложная помощь при печеночной коме.
1. дезинтокационная терапия: клизмы и солевые слабительные, в/венно растворы до литра,
5 % р-р глюкозы 1-1,5 литра; при гипоальбуминемии – альбумин, нативная плазма, сорбенты;
2. В/венные ингибиторы протеаз – контрикал.
3. ГКС – преднизолон в/венно 90 мг 2-3 раза в сутки при отсутствии угрозы кровотечения из варикознорасширенных вен.
4. Оксигенотерапия – увлажненный кислород, ГБО
5. Коррекция электролитов: в/венно панангин или хлористый калий 20-30 мл, ощелачевающие растворы
6. При возбуждении- седуксин (20 мг в/в или в/м)
7. Очищение кишечника: клизмы, сорбенты, лактулоза (по 30 мл 3-5 раз в день перорально), антибиотики для стерилизации кишечника.

5. Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01 N.30
S. По Ѕ таблетке 1 раз в день внутрь.

БИЛЕТ № 27

1.Ситуационная задача. Женщина, 26 лет, часто страдает простудными заболеваниями. 9 лет назад при диспансеризации обнаружена протеинурия (1,5 г/сут), в дальнейшем периодически исчезающая или достигающая 3-3.5 г/сут при простудных заболеваниях. 4 года назад в период увеличения протеинурии появились отеки лица, ног, прошедшие после диуретической и глюкокортикоидной терапии. Месяц назад вновь появились отеки. Объективно: кожа бледная, сухая, тестоватые отеки лица, рук, передней брюшной стенки, поясницы, ног. Притупление и ослабление дыхания с обеих сторон от уровня 5-6-го ребра. Анализ мочи: уд.вес 1028, белок 10.6 г/л, лейкоциты 6 - 8 в п/зр., эритроциты 2 - 3 в п/зр., гиалиновые цилиндры 3 - 5 в п/зр.. Белок крови 46 г/л, альбумины 22 г/л. Холестерин 10.9 ммоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, креатинин 92 мкмоль/л.
1. Какое заболевание имеется у больной?
2. Какая форма заболевания у больной?
3. Какой основной механизм развития отеков?
4. Назовите лабораторные признаки данного синдрома у больной.

2. Миелограмма
Костный мозг клеточный. Тип кроветворения нормобластический. Соотношение белого и красного росток 4:1. Белый росток: несколько увеличено число зрелых лимфоцитов, плазматические клетки 36%. Красный росток сужен. Мегакариоциты 2 на 100 полей зрения.
Вопросы для студента:
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при определении границы относительной и абсолютной тупости сердца и продемонстрируйте его

4.Защита истории болезни

5. Выписать фуросемид



ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 27
1.Ответ к задаче
1. Хронический гломерулонефрит.
2.Нефротическая.
3. Гипоонкия.
4. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия.

2.Ответ к миелограмме.
Имеет место значительное увеличение плазматических клеток (в норме 1- 2%). Такие изменения могут быть характерны для множественной миеломе. Для окончательного заключения необходимо дообследование больного.
Изменения миелограммы при плазмоцитоме.
При стернальной пункции в миелограмме находят увеличение количества плазматических клеток (более 15%), плазмобластов. Возможен их атипизм.

3.Определить границы относительной и абсолютной тупости сердца
Определение относительной тупости сердца. Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю гра-ницу правого легкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец - плессиметр переносят на одно ребро выше нижней границы правого легкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в норме в 4м межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр по межрёберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме на 1см кнаружи от правого края грудины). Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невоз-можности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5-м межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают левую границу (в норме на 1-2см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец - плессиметр перемещают перпендикулярно к грудине посередине между срединно-ключичной и парастернальной линиями. Нанося перкуторный удар средней силы, посте-пенно перемещают палец - плессиметр параллельно грудине книзу до появления притупле-нного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перку-торному звуку, отмечают верхнюю границу (в норме – у верхнего края III ребра). Определение абсолютной тупости сердца. Пользуются тихой перкуссией, при этом передвигают палец - плессиметр в направлении от ясного звука к тупому. Для опреде-ления правой границы абсолютной тупости сердца палец - плессиметр располагают на пра-вой границе относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр до появления тупого звука (в норме по левому краю грудины). Для определения левой границы палец - плессиметр располагают несколько латеральнее левой границы относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр медиальнее до появления тупого звука (в норме совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1см кнутри от нее). Исходной точкой для определения верхней границы абсолютной тупости сердца является верхняя граница относительной сердечной тупости. Палец - плессиметр перемещают сверху вниз до появления тупого звука

5. Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 N.50
D.S. По 1 таблетке утром натощак.

Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 1 ml
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл в вену струйно на физиологическом растворе.


БИЛЕТ № 28

1.Ситуационная задача. У больного, 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание. При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Пульс 100 в минуту. Натрий в крови 128 ммоль/л, калий 4.4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л.. Диурез 600 мл/сут. Анализ крови: гемоглобин 78 г/л лейкоциты 5,1 СОЭ 45 мм/час.
1.Какая стадия почечной недостаточности?
2. Какое лечение показано?
3. Какие причины анемии у данного больного?
4. Показания к гемодиализу?

2. Дайте оценку рентгенограммы грудной клетки

3. Записать ЭКГ.

4. Защита истории болезни

5. Выписать гидрокортизон

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 28
1.Ответ к задаче
1. II стадия, развернутая. Снижение диуреза может указывать на переход к III стадии, терминальной.
2. Физиологический раствор, гемодез, сода в/в под контролем диуреза. Леспенефрил.
3. Нарушение выработки эритропоэтина, токсическое действие.
4. Переход к III (терминальной) стадии ХПН.

2. Дайте оценку рентгенограммы грудной клетки
1.На представленной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции – грудная клетка цилиндрической формы, межреберные промежутки расширены. Легочные поля повышенной прозрачности, в верхних отделах обоих легких мелкие плотные с четкими контурами очаговые тени, легочный рисунок в прикорневых зонах деформирован по сетчатому и крупноячеистому типу, больше слева, усилен и обогащен за счет пневмосклероза, в более периферических отделах резко обеднен. Корни неструктурные, деформированы за счет пневмофиброза, правый корень подтянут кверху, в корнях – тени кальцинированных лимфоузлов. Синусы и купола диафрагмы обрезаны. Утолщена апикальная плевра с обеих сторон. Срединная тень по отношению к легким имеет малые размеры, по левому контуру выбухает вторая дуга. Аорта уплотнена, изогнута. 2.Рентгенкартина соответствует диагнозу хронический бронхит с выраженной эмфиземой, диффузным пневмосклерозом, возможно с бронхоэктазами, имеются признаки легочного сердца и диссеминированного туберкулеза легких в стадии уплотнения.

3. Записать ЭКГ.
Пациент укладывается на спину. Места наложения электродов смачиваются водой и накла-дываются электроды. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый накладывается на левую руку, зеленый на левую ногу, черный электрод накладывается на правую ногу. Грудные электроды: первый – в 4-м межреберье справа от грудины, второй – в 4-м межреберье слева от грудины, четвертый – в 5-м межреберье по левой срединно - ключичной линии, третий – на середине расстояния между 2-й и 4-й точками, пятый – по перпендикуляру к оси тела, проведённому от 4-й точки на уровне передней подмышечной линии и шестой – тоже на уровне средней подмышечной линии.

5. Rp.: Ung. Hydrocortisoni 1% - 10,0
D.S. На пораженные участки кожи.

Rp.: Susp. Hydrocortisoni hemisuccinati 2,5 %-5ml
D.t.d. N. 10.
S. Внутривенно, капельно, развести в 250 мл
изотонического раствора хлорида натрия.


БИЛЕТ № 29

1. Ситуационная задача. Больной, 27 лет, поступил с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно: печень выступает на 3 см из - под края реберной дуги, плотная. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин 35.4 ммоль/л, АсАТ 80 ЕД, АЛТ 150 ЕД.
1.Ваш вероятный диагноз?
2.Какие биохимические синдромы выявлены?
3.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4.От чего зависит тактика лечения?

2. Оцените анализ мочи по Нечипоренко:
лейкоциты - 8600 в 1 мл мочи, эритроциты - 800 в 1 мл мочи.
1. При каких заболеваниях может быть такой анализ мочи?
2. Укажите нормативные показатели.

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации периферических лимфоузлов и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать гипотиазид


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 29
1.Ответ к задаче
1.Хронический вирусный гепатит, не верифицированный, умеренной активности.
2.Синдром холестаза, цитолиза.
3.Другие печеночные пробы (осадочные, электрофорез белков, фракции билирубина, протромбин, маркеры гепатита).
4.Тактика лечения зависит от результатов исследования на маркеры гепатитов.

2. В анализе моче по Ничипоренко преобладает лейкоцитурия (количество лейкоцитов увеличено), что характерно для обострения хронического пиелонефрита (лейкоциты >2000 в 1 мл мочи), а эритроциты в норме (до 1000 в 1 мл).

3. Пальпация периферических лимфоузлов.
При пальпации лимфоузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных подмышечных, кубитальных и паховых областях.

5. Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 N.20
D.S. По 1 таблетке утром натощак.


БИЛЕТ № 30

1.Ситуационная задача. Больная, 18 лет, заболела остро. Накануне за 3 недели перенесла ангину. Появились сильные боли в лучезапястных суставах и мелких суставах кистей. Затем через 3 недели боли в позвоночнике и челюстных суставах. Суставы конечностей, кожа над ними синюшно-багрового цвета, истончена. Суставы горячие наощупь. Отмечается скованность в суставах до 12 часов дня, ограниченное открывание рта, температура 38 градусов по вечерам. Анализы: гемоглобин 98 г/л СОЭ-52 мм/ч, СРБ+++, сиаловые кислоты 360, серомукоид 38, альфа2 - глобулины 20%, гамма-глобулины 28%. Рентгенография суставов кистей: остеопороз костей.
1.Ваш диагноз?
2.Дополнительное обследование,
3.Начальная терапия?
4.Выписать рецепт на преднизолон.

2. Проба Зимницкого
количество плотность
170,0 1013
200,0 1011
300,0 1011
120,0 1010
220,0 1012
300,0 1009
260,0 1011
220,0 1013
дневной диурез 790,0 ночной диурез 1000,0 суточный диурез 1790,0
Вопросы для студента
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Алгоритм оказания неотложной помощи при переливании несовместимой крови.

4. Защита истории болезни

5. Выписать флунизолид (ингакорт)

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 30
1.Ответ к задаче
1.Диагноз: РА, активная фаза III, суставная форма, ФНI.
2.Анализ крови на РФ,
3.Лечение тонзиллита, лечение НПВП, делагил, в течение острого периода – аппликации на сустав с димексидом. Учитывая высокую активность – короткий курс ГКС.
4. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N50. D.S.: 2 табл. утром, 2 табл. в обед и 1 табл. вечером.

2. Ответ к анализу
1) имеется полиурия, никтурия, изо - гипостенурия, ночной диурез преобладает над дневным
2) снижена концентрационная способность почек, возможно имеет место начальная стадия ХПН
Проба Зимницкого отражает преимущественно концентрационную, а также выделительную способность почек. В норме колебания удельного веса 1015 – 1025; суточный диурез состав-ляет 50 – 80% от выпитой жидкости за сутки; дневной диурез преобладает над ночным 2:1, амплитуда колебаний удельного веса (между минимальными и максимальными показателями) должна составлять не менее 12 – 16. При нарушении функции почек отмечается снижение удельного веса (гипостенурия 1015-1012); гипоизостенурия – монотонный удельный вес (1004 – 1008, 1006 – 1010); преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия), снижается суточный диурез.

3.Алгоритм оказания неотложной помощи при переливании несовместимой крови.
1.Искусственная вентиляция легких 2.Непрямой массаж сердца 3.Приподнять нижние конечности под углом 35 градусов 4.Адреналин 0,1% 1 – 2 мл внутрисердечно 5.Атропин 0,1% 1 мл внутрисердечно 6.Электрокардиостимуляция (временная эндокардиальная) 7.При невозможности проведения ЭКС изопретеренол (изадрин, новодрин) в/в 0,5% раствор 1 мл в 500 мл из тонического раствора хлорида натрия капельно.

5. Rp.: Aeros. Flunisolidi N.1
D.S. По 2 ингаляции 2 раза в день.

БИЛЕТ № 31

1. Ситуационная задача. В легочное отделение поступила больная 48 лет с жалобами на постоянный надсадный кашель, чаще сухой, иногда принимающий приступообразный характер. По утрам после приступа кашля отделяется 3 - 5 плевков слизистой мокроты. Т – 37,6 0С Давность заболевания около 5 лет. Трижды за это время после переохлаждения отмечает ухудшение состояния, что выражалось в повышении температуры до 38 С, недомогании. Кашель в эти периоды усиливается, количество мокроты не увеличивается, но она становится гнойной. Объективно: границы легких не изменены, подвижность нижнего легочного края 7 см. Перкуторно звук легочный. В легких дыхание везикулярное с бронхиальным оттенком, выдох несколько удлинен, прослушиваются незвучные рассеянные сухие хрипы. Со стороны сердца изменений не выявлено. Застойных явлений нет.
1.Выделите ведущие синдромы
2.Сформулируйте диагноз.
3.План обследования.
4.Медикаментозное лечение.

2. Дайте оценку рентгенограммы
Вопросы для студента
1) какие патологические изменения имеют место?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации живота и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать винкристин


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 31
1. Ответ к задаче
1.Синдром бронхита, синдром обструкции мелких бронхов
2.Хронический катаральный обструктивный бронхит
3.Анализ крови, биохимические анализы (гликопротеиды), цито-бактериологическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки, фибробронхоскопия, спирограмма, функциональный брохолитический тест, пикфлоуметрия.
4.Аугментин 0,375 х 3 р/д, беродуал 20 кап. х 2 р/д через небулайзер или по 2 инг. х 3 через дозированный ингалятор; лазолван по 2,0 х 2 р/д или по 1 таб. х 3 р/д внутрь. При стойкости обструктивного синдрома через 2-3 дня добавить р-р эуфиллина 2,4% - 10,0 в/в капельно на 5-6 дней.

2. Ответ к рентгенограмме
1. В костях свода черепа определяются множественные участки деструкции округлой формы от 0,3 до 1,5 см, контуры их нечеткие, относительно гладкие, без склеротического ободка.
2. Заключение: по рентгеновской картине следует думать о системном поражении костного свода черепа, вероятнее всего метастазах или поражении злокачественной опухолью. В первую очередь, необходимо исключить миеломную болезнь.
Рентгенологические признаки миеломной болезни (рентгенограммы черепа, таза, позвоночника)
При исследовании плоских костей (череп, ребра, таз, позвоночник) обнаруживаются остео-пороз диффузный или очаговый, очаги деструкции; при остеосклеротической форме -остеосклероз очагово - гнездного или диффузного характера. Нередко возникают патоло-гические переломы в плоских и трубчатых костях, возможны компрессионные переломы тел позвонков.

3. Выполнение пальпации живота.
Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой под-вздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезнененность и напряже-ние мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову – Стражеско. Пальпируется сигмо-видная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно - ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические боле-вые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела под-желудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Опре-деляется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

5. Rp.: Vincristini 0,001
D.t.d. N.3
S: в/в струйно 1,4 мг/м2 (2mg) на 20 мл физ. раствора
1 раз в неделю (схема “М-2”) при множественной
миеломе


БИЛЕТ № 32

1. Ситуационная задача.
После длительной ходьбы у больного 47 лет, с избыточным весом тела появились боли в коленных суставах. Боли носят постоянный характер. Коленные суставы отечны, гиперемии нет. Температура тела нормальная, показатели крови не изменены. СОЭ 12 мм. На рентгенограмме - подхрящевой остеосклероз, суставная щель сужена. Морфологические изменения: атрофия синовиальных ворсинок и слоя кроющих клеток, склероз стромы и периваскулярный склероз, уменьшение васкуляризации.
1.Ваш диагноз?
2.Лечебные мероприятия?
3.С чем дифференцировать?
4.Какие дополнительные исследования требуются для проведения дифференциального диагноза?

2. Анализ мокроты (цитологическое исследование на 100 клеток): сегментоядерные лейкоциты 38%, эозинофилы 17%, макрофаги 16%, клетки плоского эпителия 19%, клетки бронхиального эпителия 1%
Вопросы для студента:
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации почек, проверке симптома 12 ребра и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать интал


ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 32
1.Ответ к задаче
1.Диагноз: ИБС. Безболевая ишемия миокарда. СН, III стадии (IV ф. кл. NYHA).
2.Лечение: Ингибитор АПФ, диуретик, сердечный гликозид в дозе до 1,5 таблеток в сутки (0,375 мг), верошпирон не более 25 мг в сутки, бета-блокатор (медленно титруя дозу), антиагрегант.
3.Нет, т.к. возраст – 72 года, увеличение левого предсердия, снижение ФВ.
4.Rp.: Enalaprili 0,005 N40 D.S.: По 1 таб. 2 раза в день.

2.Анализ мокроты: 1.В мазках обнаружены сегментоядерные лейкоциты, довольно много эозинофилов и макрофагов, клетки плоского и бронхиального эпителия. 2.Цитологическая картина умеренного воспаления при бронхиальной астме.
Анализ мокроты при бронхиальной астме: эозинофилия, спирали Куршмана (слизь, образующая слепки мелких бронхов), кристаллы Шарко – Лейдена (кристаллизированные ферменты эозинофилов), может быть бронхиальный эпителий (при обострении в большом количестве).

3. Пальпировать почки, проверить симптом 12 ребра.
Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Пальпация повторяется в положении стоя. Симптом 12 ребра (Пастернацкого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (сильная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необхо-димо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).


5. Rp.: Aeros. Intali N.1
D.S. По 2 ингаляции 4 раза в день.
Rp.: Caps. Intali N.30
D.S. По 1 капсуле 4 раза в день ингаляционно.


БИЛЕТ № 33

1.Ситуационная задача. У больного, 61 года, жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет боли в эпигастральной области. 3 года одышка при физической нагрузке. Объективно: масса тела 98 кг, рост 170 см. В области первого плюсно-фалангового сустава краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. На ФГС: язва желудка на малой кривизне. Натрий крови 145 ммоль/л, калий 4.8 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевая кислота 595 мкмоль/л.
1.Патофизиология подагрического криза?
2.Ваши назначения по поводу подагрического криза и какое лечение после купирования криза Вы назначите?
3.Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии?
4.Вероятная причина почечной колики?

2. Оцените ЭКГ: опишите патологические изменения. Дайте предварительное заключение.

3. Методика выполнения и оценка кожных и провокационных тестов с аллергенами.

4. Защита истории болезни

5. Выписать спиронолактон
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ №
1.Ответ к задаче
1.Синдромы: малабсорбции, похудания, интоксикации, дискинезии, анемии.
2.Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения, средне – тяжелая форма, активность (( - ((( с поражением нисходящего отдела толстой кишки. Осложнение: железодефицитная анемия.
3.Увеличенная СОЭ, лейкоцитоз и диспротеинемия (увеличение гамма-глобулинов) – об активности воспалительного процесса. По результатам ирригоскопии – о хроническом течении заболевания, атрофии слизистой. По результатам колоноскопии – об обострении заболевания, выраженной дискинезии по спастическому типу, кровоточивости слизистой оболочки. Снижение, гемоглобина – об анамии.
4. Стол 4а, преднизолон 40 мг в день в течение недели с дальнейшим снижением, сульфасалазин или салазидин по 2 таблетки 4 раза в день, микроклизмы с преднизолоном (20 мг) или с гидрокортизоном (125 мг), при необходимости гидрокортизон внутривенно (125 мг), препараты железа. Маалокс 1 таб. 3 раза в день.

2. ЭКГ №8. На представленной ЭКГ зубцы Р не регистрируются, наблюдаются одинаковые волны f, интервал RR не постоянный, но повторяемый. Электрическая ось сердца отклонена влево (в стандартных отведениях зубец R максимальный в I, а S максимальный в III). Имеет место не ритмированное трепетание предсердий с проведением 2:1-4:1.
Фибрилляция предсердий. На ЭКГ регистрируются комплексы QRS с разными интервалами RR. Зубцы P отсутствуют, вместо них выявляется разно-калиберная волна f. Следовательно, на данной ЭКГ имеет место фибрилляция предсердий..

3. Методика выполнения и оценка кожных и провокационных тестов с аллергенами.
При проведении аллергологического обследования выбор наиболее информативного теста определяет вид аллергена и характер клинических проявлений. Кожные тесты проводятся на волярной области предплечья. При проведении капельной пробы капля аллергена наносится на неповрежденную кожу; скарификационная: 2 скарификации длиной 5-10мм на рассто-янии 3мм друг от друга без повреждений сосуда; внутрикожная: 0,02мл аллергена внутрикожно; аппликационная: марля 2 х 2см, смоченная аллергеном, покрытая сверху компрес-сной бумагой и фиксированная лейкопластырем. Кожная, скарификационная и внутрикож-ная пробы оцениваются через 20 минут: отсутствие гиперемии (-); гиперемия, волдырь 2-3 мм (+); гиперемия, волдырь 4-6мм (++); гиперемия, волдырь 10мм (+++); гиперемия, волдырь более 10мм с псевдоподиями (++++). В качестве положительного контроля используется 0,01% раствор гистамина, отрицательного – тест-контрольная жидкость. Аппликационная проба оценивается через 24 – 72 часа по аналогичным признакам, в качестве контроля используется физраствор. К провокационным тестам относятся: назальный, конъюнкти-вальный, ингаляционный и парентеральный - для лекарственных препаратов. Наиболее часто используется назальный тест, другие очень редко и только специалистами – аллергологами. При проведении назального теста аллерген закапывают в нос и через 20 минут оцениваются клинические симптомы (заложенность, ринорея, чихание), проводится риноскопия.

5. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N.20
D.S. По 1 таблетке утром внутрь.

БИЛЕТ № 34

1. Ситуационная задача. Больной, 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспиратор-ного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В летнее время с детства отмечает аллергический ринит. Курит по 1.5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма. При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в меж-приступном периоде не обнаружено. В анализе крови: эоз. - 6%.
1. Какая форма бронхиальной астмы и почему?
2. Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?
3. Какое лечение при очередном приступе удушья?
4. Патофизиология приступа удушья.

2. Рентгенограмма №. Вопросы для студента:
1) опишите рентгенограмму.
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать азотиоприн.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ №34
1.Ответ к задаче
1.Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (аллергический ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.
2.Прекращение курения, ингаляции интала по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Эффект проявляется в течение первых 2-4 недель. Альтернативный препарат – тайлед по 2 инг. 2 раза в день.
3.Ингаляции беротека или сальбутамола не более 6-8 вдыханий в день. При отсутствии эффекта от одного вдоха можно повторить ингаляцию через 3 мин. При сохраняющемся удущье – вызов «скорой помощи».
4.Генерализованная бронхиальная обструкция, аллергический отёк слизистой, гиперсекреция.

2.Ответ к рентгенограмме №.
1. На рентгенограмме левого локтевого сустава в дистальной трети плечевой кости определяется участок деструкции неправильной формы с нечеткими неровными контурами протяженностью до 8 см с разрушением кортикального слоя. пластинка эпифиза частично разрушена. суставная щель не изменена. аналогичная картина в локтевом отростке на протяжении 2 см.
2. Заключение: по рентгеновской картине следует думать о системном поражении плечевой и локтевой кости, вероятнее всего метастатического характера, в первую очередь, необходимо исключить миеломную болезнь
Рентгенологические признаки миеломной болезни (рентгенограммы черепа, таза, позвоночника)
При исследовании плоских костей (череп, ребра, таз, позвоночник) обнаруживаются остео-пороз диффузный или очаговый, очаги деструкции; при остеосклеротической форме -остеосклероз очагово - гнездного или диффузного характера. Нередко возникают патоло-гические переломы в плоских и трубчатых костях, возможны компрессионные переломы тел позвонков.

3. Измерить АД на руках и ногах
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий: 1. Положение больного
Сидя в удобной позе; рука на столе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием. Не курить 50 минут. Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-50 минут. 3. Требования к оснащению. Манжета. Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки). Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст. Снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду. Аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией. Уровень давления, при котором появляется первый тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некото-рых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты. Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.

5. Rp.: Tab. Azathioprini 0,05 N.50
D.S. По 1 тaблетке 2 раза в день.
БИЛЕТ № 35

1. Ситуационная задача. В легочное отделение поступила больная 48 лет с жалобами на постоянный надсадный кашель, чаще сухой, иногда принимающий приступообразный характер. По утрам после приступа кашля отделяется 3 - 5 плевков слизистой мокроты. Т – 37,6 0С Давность заболевания около 5 лет. Трижды за это время после переохлаждения отмечает ухудшение состояния, что выражалось в повышении температуры до 38 С, недомогании. Кашель в эти периоды усиливается, количество мокроты не увеличивается, но она становится гнойной. Объективно: границы легких не изменены, подвижность нижнего легочного края 7 см. Перкуторно звук легочный. В легких дыхание везикулярное с бронхиальным оттенком, выдох несколько удлинен, прослушиваются незвучные рассеянные сухие хрипы. Со стороны сердца изменений не выявлено. Застойных явлений нет.
1.Выделите ведущие синдромы
2.Сформулируйте диагноз.
3.План обследования.
4.Медикаментозное лечение.

2. Анализ. Суточная потеря белка. Количество мочи – 1408 мл Белок – 2,970 г/л Суточная потеря белка – 4,05 гр.
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации живота и продемонстрируйте его.

4. Защита истории болезни
5. Выписать метотрексат

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 35
1.Ответ к задаче
1.Синдром бронхита, синдром обструкции мелких бронхов
2.Хронический катаральный обструктивный бронхит
3.Анализ крови, биохимические анализы (гликопротеиды), цито-бактериологическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки, фибробронхоскопия, спирограмма, функциональный брохолитический тест, пикфлоуметрия.
4.Аугментин 0,375 х 3 р/д, беродуал 20 кап. х 2 р/д через небулайзер или по 2 инг. х 3 через дозированный ингалятор; лазолван по 2,0 х 2 р/д или по 1 таб. х 3 р/д внутрь. При стойкости обструктивного синдрома через 2-3 дня добавить р-р эуфиллина 2,4% - 10,0 в/в капельно на 5-6 дней.

2.Эталон ответа. 1. Высокая протеинурия. 2. Указанная суточная потеря белка может иметь место при нефротическом синдроме любого генеза (нефритах, амилоидозе, миеломной болезни и др.)
Суточная потеря белка может быть различной: от умеренной – до 1г в сутки до выраженной – более 3 г в сутки при нефротическом варианте течения нефрита.

3. Выполнение пальпации живота.
Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой под-вздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезнененность и напряже-ние мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову – Стражеско. Пальпируется сигмо-видная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно - ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические боле-вые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела под-желудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Опре-деляется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

5. Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025 N.50
D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза с интервалом
в 12 часов 1 раз в неделю.

БИЛЕТ № 36

1. Ситуационная задача. Больной, 38 лет, в течение 4 лет страдает кашлем с его усилением в осенне-зимний периоды с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитетом. Поступил в связи с повышением температуры, отделением гнойной мокроты, экспираторной одышкой при ходьбе. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные басовые и дискантовые сухие хрипы.
1.Форма и фаза хронического бронхита?
2.Какой главный показатель спирограммы указывает на данную форму?
3.Какое осложнение развивается при данном заболевании?
4.Какие группы препаратов используют для базисной терапии?

2. Перечислите основные инструктивно- методические документы по профпатологии

3. Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать кризанол

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 36
1.Ответ к задаче
1.Хронический гнойно - обструктивный бронхит, обострение.
2.Снижение ОФВ1.
3.Хроническое легочное сердце.
4.Холинолитики, бета-2-миметики, метилксантины.

2.Приказ № 90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и перио-дических медицинских осмотров работников и медицинских регламентаций допуска к профессии»; приказ № 405 от 10. 12. 96 «О проведении предварительных и периодических медосмотров работников» (МЗ РФ); Постановление правительства РФ от 15.12.2000 г. № 967 об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний.

3.Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его
Имеет значение соблюдение следующих условий: 1. Положение больного. Сидя в удобной позе; рука на столе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием. Не курить 50 минут. Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-50 минут. 3. Требования к оснащению. Манжета. Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки). Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст. Снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду. Аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией. Уровень давления, при котором появляется первый тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некото-рых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты. Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.
5. Rp.: Susp. Crysanoli 5 %-2 ml
D.t.d. N.25 in amp.
S. По 2 мл в мышцу 1 раз в 2-5 дней.
БИЛЕТ № 37

1. Ситуационная задача. В противотуберкулезный диспансер направлен на консультацию больной, в прошлом 12 лет работавший обрубщиком, у которого 2 года назад был диагностирован силикоз (2р). При очередном обследовании в МСЧ обнаружено: усиление одышки, учащение кашля, появление болей в подлопаточных областях. Перкуторный звук в нижних отделах с коробочным оттенком, экскурсии легочных краев уменьшены. Дыхание жесткое, ослабленное, единичные сухие хрипы. Рентгенологически на фоне ячеисто - сетчатой деформации легочного рисунка определяются однотипные множественные образования 2 - 4 мм в диаметре, занимающие вое отделы обеих легких. Уплотнение междолевой плевры справа. Корни обрублены, с обызвествлением лимфоузлов по типу «яичной скорлупы».
1. Сформулируйте диагноз.
2. План обследования
3. План лечения
4. Решите экспертные вопросы

2. Опишите ЭКГ и дайте заключение.

3. Определение длинника и поперечника селезенки.

4. Защита истории болезни

5. Выписать леспенефрил

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 37
1. Ответ к задаче
1. Силикотуберкулез: силикоз (2р), гематогенно - диссеминированный туберкулез, активная фаза, туберкулез внутригрудных лимфоузлов
2. Консультация фтизиатра; анализ мокроты на БК, цитологию, посев; ФБС; развернутый анализ крови, проба Манту с 2 ТЕ (после консультации фтизиатра)
3. Лечение туберкулеза
4.Нетрудоспособен на время лечения туберкулеза. Вопросы профессиональной трудоспособности будут окончательно решены после клинического излечения туберкулеза, но в профессии обрубщика работать не может.

2. Ответ к ЭКГ. Ритм синусовый, “правый тип” ЭКГ, зубец Р высокий во II, aVF; смещение переходной зоны влево БПНПГ, глубокий S в отведениях V5-6. Данная ЭКГ характеризует гиперптрофию правого предсердия и правого желудочка.

3. Определение длинника и поперечника селезенки.
Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11-м ребрами, размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 – 8 см.

5. Rp.: Sol. Lespenephrуli 100 ml
D.t.d. N.1
S. Внутрь по 1-2 дозированной ложке в сутки.


БИЛЕТ № 38

1. Ситуационная задача.
Больной Н. 49 лет жалуется на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и периодический светлый стул. Болен 3 года, лечится у дерматолога по поводу кожного зуда. Последний год отмечает темную мочу. Периодически светлый стул и желтуху.
Объективно: Кожа и слизистые желтушны, единичные кровоподтеки в местах инъекций, следы расчесов на коже, ксантомы на веках. Питание снижено. Дыхание чистое, тоны сердца ритмичные ЧСС- 60 уд.
Живот мягкий, болезненный по правому подреберью. Где пальпируется печень из под края реберной дуги на 2 см., плотная, с острым ровным краем, чувствительная при пальпации. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.
По данным УЗИ печень увеличена диффузно, желчный пузырь свободен от камней, версунгов проток свободен, селезенка увеличена.
Ан. крови: билирубин 80 мкмоль/л, за счет прямой фракции, холестерин 9,2 ммоль/л,
ЦИК- 110 ед. СОЭ - 35 мм/ч, щелочная фосфатаза 990 у.е.
1. Укажите ведущий синдром.
2. Ваш диагноз?
3. План обследований?
4. Принципы лечения?

2. Анализ клубочковой фильтрации
Минутный диурез – 1,04 мл Креатинин крови – 2,6 мг/% Фильтрация – 36,2 мл/мин Реабсорбция – 95 %
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для какого состояния эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать кетотифен
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 38
1.Ответ к задаче
1. Синдром холестаза (кожный зуд, светлый кал, увеличение прямого билирубина крови, холестерина, щелочной фосфатазы.)
2. Первичный билиарный цирроз печени.
3. Ан. крови: общий белок и фракции, трансаминазы, маркеры вирусных гепатитов В, С, Д, ЦИК, антимитохондральные антитела, иммуноглобулины, ФГС, биопсия печени.
4. Диета № 5, урсофальк, холестирамин, жирорастворимые витамины (Д, Е, К, А.), дезинтоксикационная терапия, купренил, гемосорбция, плазмаферез.

2.Эталон ответа на анализ клубочковой фильтрации
1.Имеет место выраженное снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции
2. Это может соответствовать декомпенсированной стадии хронической почечной недостаточности по Е.М. Тарееву

3. Выполнение пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки.
Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание. Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки – стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких. Определение границ начинают с нижней границы правого легкого последовательно по всем линиям, затем – левого легкого. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление. В норме нижняя граница лёгких:
линия
правое легкое
левое легкое

парастернальная
4-е ребро
-

среднеключичная
6-е ребро
6-е ребро

передняя подмышечная
7-е ребро
7-е ребро

средняя подмышечная
8-е ребро
8-е ребро

задняя подмышечная
9-е ребро
9-е ребро

лопаточная
10-е ребро
10-е ребро

паравертебральная
остистый отросток 11 позвонка
остистый отросток 11 позвонка

После определения нижней границы при спокойном дыхании определяют подвижность нижних легочных краев последовательно на глубоком вдохе, затем на глубоком выдохе. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии 6-8 см. Определение верхней границы производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Высота стояния верхушек спереди на 3-5 см выше ключицы, сзади на уровне 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига (5-6 см) определяется перкуторно от середины трапециевидной мышцы кнаружи и кнутри до притупления звука. Затем переходят к сравнительной перкуссии на всем протяжении легких. Аускультация. Выслушивание проводится на строго симметричных участках. Положение больного – стоя или сидя. Дыха-ние больного должно быть спокойным, глубоким, через нос (только по требованию врача – через рот при определении хрипов). Шум трения плевры лучше выслушивать в нижнебоко-вых отделах грудной клетки (там наибольшая экскурсия легких). Сначала производится аускультация верхних отделов, затем нижних, в последовательности: передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя. Определяется характер дыхания (везикулярное, бронхиальное или их изменения в зависимости от имеющихся патологических условий), наличие хрипов (сухие, влажные) и их локализация.

5. Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001 N.20
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

БИЛЕТ № 39

1. Ситуационная задача. У больного, 48 лет, жалобы на увеличение живота и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметили 1 месяц назад. Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируется. Диурез – 700мл. Билирубин крови – 30 мкмоль/л, АсАТ – 75 ЕД, АлАТ – 98 ЕД, протромбиновое время – 50%, Na – 135 ммоль/л, K – 3,9 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, белок - 52 г/л.
1. Каковы причины асцита? Выделите ведущие синдромы
2. Ваш полный диагноз?
3.Сделайте назначения лечения на первую неделю?
4.Какие показатели следует наблюдать?

2. Оцените спирограмму

должные показатели
показатели
больного
% к должным

жел
3.19
3.56
112

фжел
3.19
3.53
111

офв1
2.62
1.89
72

индекс тиффно
81.7
53.0
65

посвыд.
5.47
3.06
56

мос25
5.11
2.55
50

мос50
3.92
1.64
42

мос75
1.44
0.57
40


Вопросы для студента
1) какие изменения спирографических показателей имеются на данной спирограмме?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации почек, проверке симптома 12 ребра и продемонстрируйте его

4.Защита истории болезни

5. Выписать тауредон

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 39
1.Ответ к задаче
1. Алкогольный цирроз печени, стадия декомпенсации (С по Чальд-Пью).
Осложнения: портальная гипертония, спленомегалия, асцит.
2.Портальная гипертензия, гипопротеинэмия. Синдромы: печеночно-клеточной недостаточность, цитолиза (не резко выражен).
3.Постельный режим, исключить алкоголь, ограничение соли, полноценное питание, витамины В1, В6, верошпирон, фуросемид.
4. Ежедневно: пульс, АД, массу тела (должна уменьшатся на 200 г/сут), окружность живота, диурез (1 л). Повторить: Na, K, билирубин, белок крови, трансаминазы, эссенциале, (ФГС).

2.Оценка спирограммы.
1. Снижение показателей ОФВ1, индекса Тиффно, ПОСвыд., МОС25, МОС50, МОС75.
2. Данные изменения характеризуют легкие нарушения бронхиальной проходимости. подоб-ные изменения характерны для заболеваний, сопровождающихся обструктивным синдромом: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит легкой степени тяжести.

3. Пальпировать почки, проверить симптом 12 ребра.
Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Симптом 12 ребра (Пастернац-кого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (силь-ная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необхо-димо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).

5. Rp.: Sol. Tauredoni 2 %-0, 5 ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 0.5 мл в мышцу 1 раз в неделю.
БИЛЕТ № 40

1. Ситуационная задача. После длительной ходьбы у больного 47 лет, с избыточным весом тела появились боли в коленных суставах. Боли носят постоянный характер. Коленные суставы отечны, гиперемии нет. Температура тела нормальная, показатели крови не изменены. СОЭ 12 мм. На рентгенограмме - подхрящевой остеосклероз, суставная щель сужена. Морфологические изменения: атрофия синовиальных ворсинок и слоя кроющих клеток, склероз стромы и периваскулярный склероз, уменьшение васкуляризации.
1.Ваш диагноз?
2.Лечебные мероприятия?
3.С чем дифференцировать?
4.Выписать рецепт на вольтарен.

2.Спирограмма

должные
показатели
исходные
показатели
показатели
после беротека



пок.
б-ного
% от
должного
пок.
б-ного
% от
должного
%
изменения

ЖЕЛ
3.72
3.29
88




ФЖЕЛ
3.72
3.52
95
3.57



ОФВ1
3.08
2.03
66
2.21
71.7
8

индекс
Тиффно
82.0
61.7
75
67.1
81.8
9

ПОСВЫД.
7.34
3.52
48
3.84
52.3
9

МОС25
6.68
2.93
44
3.12
47
6

МОС50
4.83
1.44
30
1.56
32.3
7

МОС75
1.41
0.36
26
0.59
41.8
6

Вопросы для студента
1) какие изменения спирографических показателей имеются на данной спирограмме до и после ингаляции беротеком?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его

4.Защита истории болезни
5. Выписать пентацин

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 40
1.Ответ к задаче
1.Диагноз: остеоартроз коленных суставов в фазе обострения.
2.Лечение: ограничение нагрузки, снижение веса (стол 8), нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, хондропротекторы (структум, ДОНА).
3. С другими артропатиями (подагра).
4. Rp.: Tab. Voltareni 0,025 N20 D.S.: По 1 таб. 3 раза в день.

2.Ответ к спирограмме
1. умеренное снижение ОФВ1, индекса Тиффно, ПОСВЫД., МОС25, МОС50, МОС75 до ингаляции беротеком и незначительное увеличение после ингаляции.
2. прирост ОФВ1 на 8% свидетельствует об отрицательной пробе с беротеком. это может быть при хр. обструктивном бронхите.
Характер изменений функции внешнего дыхания (ФВД) при хроническом обструк-тивном бронхите (ХОБ)
Нарушения ФВД могут быть по рестриктивному и обструктивному типу. При рестриктивных изменениях снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ; норма 100 – 80%); при обструктивных – объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 норма 100 – 80 %); коэффициент Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ х 100% норма 100 – 85%); пиковая объемная скорость (ПОС) выдоха (норма 100 – 70%); максимальная объемная скорость МОС25 (норма 100 – 70%); МОС50 (норма 100 – 60%); МОС75 (норма 100 – 55%). Тяжесть обструкции оценивается по снижению этих показателей, ведущими из которых является ОФВ1 (легкая степень в пределах 79 - 70%, умеренная 69 -50%, тяжелая менее 50%, менее 30% ХОБЛ).

3. Измерить АД на руках и ногах
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий: 1. Положение больного
Сидя в удобной позе; рука на столе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием. Не курить 50 минут. Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-50 минут. 3. Требования к оснащению. Манжета. Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки). Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст. Снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду. Аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией. Уровень давления, при котором появляется первый тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некото-рых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты. Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.

5. Rp: Sol. Pentacini 5 % - 5 ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 5 мл в вену капельно на физиологическом растворе.
БИЛЕТ № 41

1. Ситуационная задача. Больной, 58 лет, жалуется на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения. 6 месяцев назад перенес перелом ребра. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Пальпация поясничного отдела позвоночника болезненна. Лимфоузлы не увеличены. Анализ крови: Hb - 78 г/л, эр. – 2,3 лейкоциты 4.7, СОЭ 68 мм/час. Общий белок крови - 115 г/л.
1. При каких заболеваниях может быть сочетание анемии и гиперпротеинемии? Какое из них наиболее вероятно?
2. Какие исследования необходимы для постановки диагноза и их вероятные результаты?
3. Патогенез костных изменений?
4. Тактика лечения?

2. Анализ мочи: цвет-мутный, удельный вес 1010, белок 0,980 г/л, лейкоциты 25-30 в п/зрения, местами скоплениями. При посеве мочи выделена E. coli 1 000 000 в 1 мл мочи.
1. Какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2. Для каких заболеваний эти изменения характерны

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать тавегил
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 41
1.Ответ к задаче
1.При системном заболевании (СКВ), онкологических заболеваниях, множественной миеломе. Наиболее вероятна последняя.
2.Электрофорез белков крови (М-градиент), стернальная пункция (плазмоклеточная инфильтрация), рентгенография плоских костей, анализ мочи, исследование функции почек
3. Активация остеокластов.
4. Показано применение цитостатиков (циклофосфан, сарколизин), схема «М2»
2. Ответ к анализу
1. В анализе мочи снижение прозрачности, удельного веса, умеренная протеинурия, лейкоцитурия; повышено микробное число при посеве мочи.
2. Анализ характерен для обострения пиелонефрита (более вероятно хронического).
Показания анализа мочи при хроническом пиелонефрите:
При хроническом пиелонефрите при обострении в общем анализе мочи отмечается снижение прозрачности (моча становится мутной), умеренное снижение плотности мочи (ниже 1018), умеренная протеинурия (до 1г/л); лейкоцитурия (более 5 в поле зрения) может определяться от незначительной (8 – 10, 20 – 40 в поле зрения), умеренной (50 – 100 в поле зрения) до выраженной (пиурия) когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями; бактериурия (непостоянная); при посеве мочи могут вырасти колонии бактерий (чаще E.coli) с микробным числом более 10 0000 в 1 мл мочи;
3. Выполнение пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание. Перкуссия. Положение больного стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии. Определение границ начинают с нижней границы правого легкого последовательно по всем линиям, затем – левого легкого. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление. В норме нижняя граница легких:
линия
правое легкое
левое легкое

парастернальная
4-е ребро
-

среднеключичная
6-е ребро
6-е ребро

передняя подмышечная
7-е ребро
7-е ребро

средняя подмышечная
8-е ребро
8-е ребро

задняя подмышечная
9-е ребро
9-е ребро

лопаточная
10-е ребро
10-е ребро

паравертебральная
остистый отросток 11 позвонка
остистый отросток 11 позвонка

После определения нижней границы определяют подвижность нижних легочных краев последовательно на глубоком вдохе, затем на глубоком выдохе. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии 6-8 см. Определение верхней границы производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Высота стояния верхушек спереди на 3-5 см выше ключицы, сзади на уровне 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига (5-6 см) определяется перкуторно от середины трапециевидной мышцы кнаружи и кнутри до притупления звука. Затем переходят к сравнительной перкуссии на всем протяжении легких. Аускультация. Выслушивание проводится на строго симметричных участках. Положение больного – стоя или сидя. Дыхание больного должно быть спокойным, глубоким, через нос. Шум трения плевры лучше выслушивать в нижнебоко-вых отделах грудной клетки. Сначала производится аускультация верхних отделов, затем нижних, в последовательности: передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя. Определяется характер дыхания (везикулярное, бронхиальное или их изменения в зависимости от имеющихся патологических условий), наличие хрипов (сухие, влажные) и их локализация.

5. Rp.: Тab. Tavegili 0,001 N.10
D.S. Внутрь 1 таблетка 2 раза в день.
БИЛЕТ № 42

1. Ситуационная задача. Больной, 53 лет, моторист подземной галереи, стаж работы 12 лет, имеет контакт с пылью песка и керамзита. Концентрация пыли в воздухе рабочей зоны – 50 мг/м3 при ПДК - 2 мг/м3. Жалуется на кашель с мокротой слизистого характера отдельными плевками, одышку при привычной физической нагрузке, приступообразные затруднения дыхания с кашлем и ощущением свиста в грудной клетке. На предприятие поступал здоровым, через 6 лет появился сухой кашель, затем стала отходить слизистая мокрота, последние 3 года появилась одышка, постепенно нарастающие приступы затрудненного дыхания; обострения заболевания 2-3 раза в год с пребыванием на б/листе. В период отпуска наступает улучшение, но полностью здоровым себя не ощущает. Не курит. На предприятии многие рабочие страдают хроническим бронхитом. Объективно: грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, ослабленное, выдох удлинен, по всем полям сухие свистящие хрипы. Спирография: ЖЕЛ –63% от должной, ОФВ1 - 60 % от должного, на беротек прирост ОФВ1. Ретнгенологически: усиление легочного рисунка, эмфизема, с-м диссеминации лёгочной ткани в средне-нижних в виде узелков 3-5 мм в диаметре.
1.Сформулируйте клинический диагноз
2. Обоснуйте профессиональный характер заболевания
3. Экспертиза трудоспособности
4. Наметьте план лечения.

2. Укажите визуальные изменения на кистях больного, представленные на снимке.
Для какого заболевания эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении записи ЭКГи продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать интал

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 42
1. Ответ к задаче
1 Силикоз. Хронический пылевой бронхит, протекающий по типу обструктивного, обострение, ВН II ст.
2. Стаж работы 6 лет в условиях повышенной запыленности , в контакте с пылью содержащей более 10% свободного диоксида кремния (судя по ПДК пыли), клинические симптомы и данные дополнительных методов обследования: синдромы бронхита, эмфиземы, пневмосклероза, диссеминации легочной ткани, вентиляционной недостаточности; постепенно нарастающие проявления заболевания, завязка процесса не связана с переохлаждением или каким-либо другим. инфекционным заболеванием легких; отсутствие анамнеза курильщика; первично-хроническое течение заболевания
3. Нетрудоспособен в своей профессии, направить на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности и группы инвалидности.
4. Бета2-агонисты в сочетании с холинолитиками и муколитиками. Короткий курс системных глюкокортикостероидов, эуфиллина.

2. Выражена ульнарная девиация кистей, деформация пястно-фаланговых суставов II, III пальцев кистей, деформация проксимальных межфаланговых суставов II-IV пальцев кистей.
Данные изменения характерны для ревматоидного артрита.

3. Записать ЭКГ.
Пациент укладывается на спину. Места наложения электродов смачиваются водой и накла-дываются электроды. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый накладывается на левую руку, зеленый на левую ногу, черный электрод накладывается на правую ногу. Грудные электроды: первый – в 4-м межреберье справа от грудины, второй – в 4-м межреберье слева от грудины, четвертый – в 5-м межреберье по левой срединно - ключичной линии, третий – на середине расстояния между 2-й и 4-й точками, пятый – по перпендикуляру к оси тела, проведённому от 4-й точки на уровне передней подмышечной линии и шестой – тоже на уровне средней подмышечной линии.

5. Rp.: Aeros. Intali N.1
D.S. По 2 ингаляции 4 раза в день.
Rp.: Caps. Intali N.30
D.S. По 1 капсуле 4 раза в день ингаляционно.

БИЛЕТ № 43

1. Ситуационная задача.
У больного, 35 лет. Заболел остро две недели назад. Отмечал жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены. Пульс 93 в минуту, наполнение его уменьшается на выдохе. АД 110/85 мм рт. ст. ЧД 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация снижена. На ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы T отрицательные во всех отведениях. Через день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий.
1. Диагноз при поступлении
2. Ваши назначения
3. С чем связано ухудшение состояния?
4. Что следует предпринять?

2.Анализ крови. Эритроциты 5,9 гемоглобин 192 г/л цв. показатель 0,9 тромбоциты 542,2 лейкоциты 14,4 формула: палочкоядерные нейтрофилы 1% сегментоядерные нейтрофилы 69 % лимфоциты 24 % моноциты 3 % эозинофилы 1 % СОЭ 1 мм. Гематокрит 77%.
Вопросы для студента:
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при определении границ относительной и абсолютной тупости сердца и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать гепарин
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 43
1.Ответ к задаче
1. Острый экссудативный перикардит. Основания: характерные боли, лихорадка, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшения вольтажа зубцов ЭКГ).
2. Постельный режим, препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойным характером экссудата.
3. Синдром тампонады сердца.
4. Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в том числе бактериологическое).

2. Ответ к анализу крови. 1.Выраженный эритроцитоз, тромбоцитоз, умеренный лейкоцитоз, формула без патологии, СОЭ резко замедлена. Гематокрит увеличен (норма 55/45%). 2.Диагноз: эритремия, развернутая стадия II
Клинический анализ крови и показатели гематокрита при эритремии.
Увеличение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов (панцитоз). Резкое замедление СОЭ до 1 – 2 мм или СОЭ не определяется. Гематокрит более 60%. Формула – без особенностей.

3.Определить границы относительной и абсолютной тупости сердца.
Определение относительной тупости сердца. Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого легкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в норме в 4м межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межрёберному промежутку по направ-лению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме на 1 см кнаружи от правого края грудины, образуется правым предсердием). Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно пальпаторно находят вер-хушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5-м межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердеч-ной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плес- симетр по направлению к верхушке сердца до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают левую границу (в норме на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают перпендикулярно к грудине, по середине между срединно-ключичной и парастернальной линиями. Нанося перкуторный удар средней силы, посте-пенно перемещают палец-плессиметр параллельно грудине книзу до появления притуплен-ного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают верхнюю границу (в норме у верхнего края III ребра, образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия). Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией, при этом передвигают палец-плессиметр в направлении от ясного звука к тупому. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на правой гра-нице относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, переме-щают плессиметр до появления тупого звука (в норме по левому краю грудины). Для опре-деления левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько латеральнее левой границы относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр медиальнее до появления тупого звука (в норме совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1см кнутри от нен). Исходной точкой для определения верхней границы абсолютной тупости сердца является верхняя граница относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр перемещают сверху вниз до появления тупого звука (в норме – на IV ребре).

5. Rp.: Heparini 5 ml (1ml-5000 ED)
D.t.d. N.5 in amp.
S. Под кожу живота по 1 мл 3 раза в день
под контролем АЧТВ, 14 дней.
БИЛЕТ № 44

1.Ситуационная задача. Больная, 32 лет, поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6 - 8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулату-ры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту. Температура 38°С. PaCO2 58 мм рт. ст.; PaO2 47 мм рт. ст.; pH артериальной крови 7.21; HCO3 30 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейкоцитов 13,2 нейтрофилов 85%.
1.Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.
2.Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).
3.Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.
4.Что делать при неэффективности лечения?

2. Дайте оценку рентгенограммы
1) какие патологические изменения имеют место на данном снимке?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации почек, проверке симптома 12 ребра и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать гепарин
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 44
1.Ответ к задаче
1.У больного имеется II стадия астматического состояния ("немое легкое"). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.
2.Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа внутривенно; эуфиллин 0.24 г внутривенно каждые 6 часов; алупент 0.6 мг внутривенно капельно.
3.Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл внутривенно до pH 7.3; 5% глюкоза 500 мл внутривенно под контролем центрального венозного давления, гепарин по 10.000ЕД х 2 раза в/в капельно, целесообразно назначение антибиотиков.
4.Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция, лаваж).

2.Ответ к рентгенограмме
1. на рентгенограммах левой плечевой кости диаметр диафиза незначительно увеличен (кость «вздута»), в этой области определяются участки деструкции овальной формы без четких контуров протяженностью 8,5 и 7 см, занимающие весь попе-речник кости с разрушением ее кортикального слоя и патологическими переломами в верхней и средней трети диафиза с незначительным сме-щением отломков. кроме того в заднем отрезке 7 ребра слева определяется участок деструкции овальной формы с нечеткими неровными конту-рами протяженностью до 2 см с разрушением кортикального слоя, а в заднем отрезке 5 ребра « старый» консолидированный перелом.
2. Заключение: по рентгеновской картине следует думать о системном поражении левой плечевой кости, вероятнее всего метастатического характера, в первую очередь, необходимо исклю-чить миеломную болезнь.
Рентгенологические признаки миеломной болезни (рентгенограммы черепа, таза, позвоночника)
При исследовании плоских костей (череп, ребра, таз, позвоночник) обнаруживаются остео-пороз диффузный или очаговый, очаги деструкции; при остеосклеротической форме -остеосклероз очагово - гнездного или диффузного характера. Нередко возникают патоло-гические переломы в плоских и трубчатых костях, возможны компрессионные переломы тел позвонков.

3 Пальпировать почки, проверить симптом 12 ребра.
Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Симптом 12 ребра (Пастернац-кого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (силь-ная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необхо-димо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).

5. Rp.: Heparini 5 ml (1ml-5000 ED)
D.t.d. N.5 in amp.
S. Под кожу живота по 1 мл 3 раза в день
под контролем АЧТВ, 14 дней.
БИЛЕТ № 45

1. Ситуационная задача. Больной, 47 лет, работает поваром, курит с 14 лет. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдо-хом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсиро-ванном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ1, МОС75, МОС50, МОС25.
1.Поставьте диагноз?
2.Что такое ОФВ1?
3.Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома.
4.Назначьте терапию

2. Проба Зимницкого
количество плотность
170,0 1013
200,0 1011
300,0 1011
120,0 1010
220,0 1012
300,0 1009
260,0 1011
220,0 1013
дневной диурез 790,0 ночной диурез 1000,0 суточный диурез 1790,0
Вопросы для студента
1) какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации живота и продемонстрируйте его

4.Защита истории болезни

5. Выписать кальцитонин

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 45
1.Ответ к задаче
1.Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II степени.
2.ОФВ1 - односекундный объем форсированного выдоха
3.Отек и воспаление слизистой; гиперсекреция; бронхоспазм; экспираторный коллапс стенок бронхов.
4.Бета2-агонисты в сочетании с холинолитиками (беродуал, сальметерол), метилксантины (теофиллин) и муколитики при обострении бронхита.

2.Ответ к анализу
1) имеется полиурия, никтурия, изо - гипостенурия, ночной диурез преобладает над дневным
2) снижена концентрационная способность почек, возможно имеет место начальная стадия ХПН
Проба Зимницкого отражает преимущественно концентрационную, а также выделительную способность почек. В норме колебания удельного веса 1015 – 1025; суточный диурез состав-ляет 50 – 80% от выпитой жидкости за сутки; дневной диурез преобладает над ночным 2 : 1, амплитуда колебаний удельного веса (между минимальными и максимальными показателями) должна составлять не менее 12 – 16). При нарушении функции почек отме-чается снижение удельного веса (гипостенурия 1015-1012); гипоизостенурия – монотонный удельный вес (1004 – 1008, 1006 – 1010); преобладание ночного диуреза над дневным (никт-урия), снижается суточный диурез.

3.Выполнение пальпации живота.
Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой под-вздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезнененность и напряже-ние мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову – Стражеско. Пальпируется сигмо-видная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно - ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические боле-вые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела под-желудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Опре-деляется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

5. Rp.: Calcitonin 100 ME - 1 ml
D. t. d. N.20 in amp.
S. По 100 МЕ в мышцу в течение 10 дней, затем по 100 МЕ
интраназально по 2 раза в день длительно.
БИЛЕТ № 46

1. Ситуационная задача. Больной, 58 лет, жалуется на боли в костях, частые простудные заболевания. При осмотре: сердечные тоны ритмичные, АД 130/60 мм, печень и селезенка не увеличены. В анализе крови: гемоглобин 140 г/л лейкоциты 8,0 СОЭ 60 мм. В анализе мочи: белок 100 мг/л. В миелограмме 40% плазматических клеток.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.План дообследования больного?
3.Какие изменения вы обнаружите при электрофорезе белков?
4.Лечение.

2. Спирограмма

должные показатели
показатели
больного
% к должным

ЖЕЛ
3.72
3.29
88

ФЖЕЛ
3.72
3.52
95

индекс Тиффно
3.08
2.03
66

ОФВ1
82.0
61.7
75

ПОСВЫД.
7.34
3.52
48

МОС25
6.68
2.93
44

МОС50
4.83
1.44
30

МОС75
1.41
0.36
26

Вопросы для студента:
1) какие изменения спирографических показателей имеются на данной спирограмме?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении определения размеров печени по Курлову и продемонстрируйте его

4.Защита истории болезни

5. Выписать диклофенак
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 46
1.Ответ к задаче
1.Множественная миелома (форма уточнится после обследования).
2.Рентгенологическое обследование (череп, позвоночник, кости таза), белок и фракции, мочевина – креатинин, анализ мочи.
3.Общий белок выше нормы (100 – 150 г/л), диспротеинемия, гипо- и гипер-гаммагло-булинемия, М- градиент.
4.Цитостатики (циклофосфан, белустин, алкеран), глюкокортикоиды (доза зависит от схемы), симптоматическая терапия

2.Ответ к спирограмме.
1. Снижение показателей ОФВ1, индекса Тиффно, ПОСВЫД., МОС25, МОС50, МОС75.
2. Данные изменения характеризуют умеренные нарушения бронхиальной проходимости. подоб-ные изменения характерны для заболеваний, сопровождающихся обструктивным синдромом: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести.
Характер изменений функции внешнего дыхания (ФВД) при хроническом обструк-тивном бронхите (ХОБ) и бронхиальной астме (БА)
Нарушения ФВД могут быть по рестриктивному и обструктивному типу. При рестриктивных изменениях снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ; норма 100 – 80%); при обструктивных – объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 норма 100 – 80 %); коэффициент Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ х 100% норма 100 – 85%); пиковая объемная скорость (ПОС) выдоха (норма 100 – 70%); максимальная объемная скорость МОС25 (норма 100 – 70%); МОС50 (норма 100 – 60%); МОС75 (норма 100 – 55%). Тяжесть обструкции оценивается по снижению этих показателей, ведущими из которых является ОФВ1 (легкая степень в пределах 80 - 70%, умеренная 69 -50%, тяжелая менее 50%, менее 30% ХОБЛ). При БА обструкция обратимая, показатели ФВД могут быть в норме. При легкой степени БА пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80 – 100% от должной, суточные колебания ПСВ не более 20%; при средней степени тяжести БА в период обострения ПСВ – в интервале 60 – 80% от должной, суточные колебания ПСВ более 20%; при тяжелой БА показатели ПСВ ниже 60%, суточные колебания ПСВ более 30%. При ХОБ показатель ОФВ1 80 – 100% - соответствует легкой степени обструкции; 60 – 79% - умеренная степень обструкции; менее 60% - тяжелая степень обструкции.

3. Определение размеров печени по Курлову.
Перкуторно определяется граница абсолютной тупости печени по трем линиям. Нижняя граница в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит: по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по парастернальной справа – на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передне-срединной линии – на 5-6 см ниже края мечевидного отростка. Граница левой доли печени определяется в сантиметрах по ходу левой реберной дуги до притупления перкуторного звука. Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют: по правой срединно-ключичной линии 9 – 11 см, по передней срединной линии – 8-9 см и 5 – 7 см – проекция левой доли печени.

5. Rp.: Tab. Diclofenaci 0,05 N.10
D.S. Внутрь по 1 тaблетке 3 раза в день после еды.
БИЛЕТ № 47

1. Ситуационная задача. Больной, 48 лет, в течение 26 лет работает шофером: 20 лет - на большегрузных машинах (шофер – дальнорейсовик), последние 6 лет - на легковых машинах. На очередном медицинском осмотре рентгенологически в легких выявлен синдром инфильтрации в верхней доле слева с очагами диссеминации. Жалобы на небольшую слабость, редкий сухой кашель без примеси крови, похудание за последние 6 месяцев на 8кг, быструю утомляемость, повышенную потливость.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Является ли заболевание профессиональным? Если да, то обоснуйте; если нет - обосну-йте.
З.Определите дальнейшую тактику ведения больного
4. Экспертиза трудоспособности

2. Дайте оценку рентгенограммы.

3. Опишите алгоритм действий при определении длинника и поперечника селезенки и продемонстрируйте его

4. Защита истории болезни

5. Выписать тайлед

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 47
1. Ответ к задаче
1.Туберкулез верхней доли левого легкого, инфильтративная форма с диссеминацией (активная форма, не исключается БК+)
2. Заболевание общее, так как больной по роду своей деятельности не контактировал с боль-ными туберкулезом или с зараженным материалом.
3. Анализ мокроты на БК 3-4 раза; ФБС с анализом промывных вод на БК, цитологию и посев; рентгенотомография верхушек легких, консультация фтизиатра для подтверждения диагноза и назначения специфической терапии
4. Нетрудоспособен временно (на период лечения туберкулеза)

2.
На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции выявляется значительное расширение тени сердца in toto за счет увеличения всех отделов сердца, что вероятнее всего обусловлено наличием у больного экссудативного перикардита или дилатационной кардиомиопатии.

3. Определение длинника и поперечника селезенки.
Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11-м ребрами, размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 – 8 см.

5. Rp.: Aeros.Tiladi N.1
D.S. По 2 ингаляции 2 раза в день.
БИЛЕТ № 48

1. Ситуационная задача. Больной, 69 лет, жалуется на головные боли, общую слабость, кожный зуд. Болен 6 месяцев. Много лет гипертоническая болезнь II стадии, по поводу которой принимает антагонисты кальция. Объективно: лицо насыщенно красного цвета. АД 150/90 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки. В остальном без особенностей. Анализ крови: Hb 198 г/л, эр. 6.8, гематокрит 68%, лейкоциты 13,2, тромбоциты 415,2, СОЭ 1 мм/час.
1. Диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимы для исключения вторичного эритро-цитоза?
3. Какие главные диагностические критерии эритремии?
4. Какие осложнения могут быть у данного больного?

2. Дайте оценку рентгенограммы грудной клетки
1) какие патологические изменения имеют место на данном снимке?
2) для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Алгоритм неотложной помощи при альвеолярном отеке легких.

4. Защита истории болезни

5. Выписать напроксен
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 48
1.Ответ к задаче
1.Эритремия - это полицитемия, характеризующаяся трехростковой гиперплазией.
2.Внутривенная урография и/или ультразвуковое исследование почек для исключения опухоли почки, при котором может быть повышенная продукция эритропоэтина (паранеопластический синдром). Газы крови - для исключения гипоксемии.
3.Эритроцитоз, спленомегалия, лейкоцитоз > 1213SYMBOL 180 \f "Symbol"15109/л, тромбоцитоз > 40013SYMBOL 180 \f "Symbol"15109/л.
4.Наибольший риск сосудистых осложнений. Факторы риска: возраст 65 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбоцитоз, повышенная вязкость крови. Возможен переход в лейкоз (III стадия заболевания).

2.Ответ к рентгенограмме Волкова П.А.: 1.На рентгенограмме легких в прямой проекции на фоне усиленного легочного рисунка выявляется узелковая диссеминация легочной ткани, расширение корней легких, признаки эмфиземы, пневмосклероза. 2. Заключение: пневмокониоз,узелковая форма, дифференцировать с туберкулезом.

3. Альвеолярный отек легких
Короткий удар кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта повторить еще раз. Сердечно - легочная реанимация: наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких (рот в рот, рот в нос, аппаратом Амбу, через воздуховод). Снять ЭКГ. Электрическая дефибрилляция разрядом 5 - 7 кв. (200 - 360 Дж.). Допустима дефибрилляция «вслепую» (т.е. без снятия ЭКГ) при уверенности в наличии фибрилляции желудочков, также допустимо дефибрилляцию начинать с максимальных значений разряда (энергии). После восстановления синусового ритма вводят струйно в/в лидокаин или тримекаин в дозе 100мг, а затем в/в капельно в дозе 2 - 4 мг/мин. или кордарон 450 мг в/в капельно. Препараты калия в/в капельно (поляризующая смесь 200 мл, панангин 10 - 50 мл). Если фибрилляция желудочков не купирована после первого импульса, необходимо продолжать наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Внутрисердечно ввести лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела или 5мл 10% р – ра новокаинамида. .Без промедления повторить электрическую дефибрилляцию разрядом большей величины. При регистрации на ЭКГ мелковолновой фибрилляции желудочков или асистолии внутрисердечно вводят адреналин 0,1% 1 мл. и повторяют дефибрилляцию.

5. Rp.: Tab. Naproxeni 0,25 N.30
D.S. Внутрь по 2 тaблетке 2 раза в день.
БИЛЕТ № 49

1. Ситуационная задача. Больной, 48 лет, имеет цирроз печени в течение 3 лет, злоупотребляет алгоколем. В последние 3 месяца стал отмечать упорный метеоризм, похудание на 5 кг. При обследовании: умеренная иктеричность склер, кожи, питание снижено. Живот вздут, в отлогих местах притупленный тимпанит, печень плотная, поверхность неровная, край истончен + 4 см, пальпируется селезенка у края реберной дуги. Отеков нет. ФГС: варикозное расширение вен пищевода. Альбумины 26,0; билирубин 3 нормы, реакция прямая. АСТ и АЛТ в норме, протромбиновый индекс 70%, УЗИ: гепатомегалия, спленомегалия, v.p. – 1,6 см. В брюшной полости следы асцита.
1. Ваш диагноз?
2. Какое дообследование необходимо?
3. Рекомендации по режиму, диетпитанию?
4. Рекомендации по медикаментозной терапии?

2. Описание: Наблюдается резкое утолщение МЖП до 2,3 см с уменьшением полости ЛЖ. Соотношение ТМЖП/ТЗСЛЖ = 1,7. На аортальном клапане выявляется градиент давления более 66 мм рт. ст., при отсутствии изменения артального клапана. Размер левого предсердия увеличен до 4,8 см. Передняя створка митрального клапана утолщена. Наблюдается косание МЖП передней стрворкой МК в диастолу. На митральном клапане наблюдается регургитация II степени.

Вопросы:
Какое заболевание имеет место у больного? Какая форма?

3. Алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе

4. Защита истории болезни

5. Выписать дигоксин
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 49
1. Ответ к задаче
1.Диагноз: алкогольный цирроз печени (субкомпенсированный) В по Чайлд-Пью. Осложнения портальная гипертензия ( варикозное расширение вен пищевода, спленомегалия, транзиторный асцит).
2.Провести обследование на маркёры вирусных гепатитов В, С, Д.
3.Режим: ограничить физическую нагрузку, запрещается подъем тяжестей. Диета: ограничение соли, жидкости, острых блюд, алкоголя и др.
4. Базисная терапия пожизненная: верошпирон 2-3 раза в день, фуросемид 40 мг 1 раз в неделю (по требованию), лактулоза 40-50 мл ежедневно, ферменты: панкреатин или мезим – форте 1таблетка 3 раза в день во время еды. Бета - блокаторы в день ежедневно, (50 мл ежедневно), альбумин
2. Эталон ответа к эхокардиографии:
Имеет место гипертрофическая кардиомиопатия, т.к. в процесс гипертрофии вовлечена преимущественно межжелудочковая перегородка. Соотношение ТМЖП/ТЗСЛЖ > 1,3. Учитывая наличие высокого градиента давления на аортальном клапане без его изменения, следует диагностировать обструктивную форму заболевания.
3. Алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе.
I Стадия-компенсации.
Небулайзерная терапия:

·2 – агонисты (беротек 10 кап или сальбутамол 2,5 мг, или беродуал 20 кап) через небулайзер каждые 20 мин в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа.
Пульмикорт 1-2 мг х 2 раза в сутки
Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки
Инфузионная терапия (до 2-х литров): преднизолон 60 мг х 2 раза в/в капельно, эуфиллин 2,4 % - 10,0 х 2 раза в/в капельно
Оксигенотерапия
Контроль ПСВ
II Стадия-декомпенсации
Небулайзерная терапия:

·2 – агонисты в той же дозе 4-6 раз в сутки
Пульмикорт 2-4 мг х 2 раза в сутки
Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки
Инфузионная терапия (2-2,5 л): преднизолон 60 мг х 3-4 раза в/в капельно, эуфиллин 2,4 % - 10,0 х 2 раза в/в капельно, гепарин 10 000 х 2 раза в/в капельно
Оксигенотерапия
III Стадия –гипоксимическая кома
ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.
Увеличить дозу ГКС вдвое.
Продолжить введение бронхолитиков, гепарина, кардиамина, сердечные гликозиды по показаниям; оксигенотерапия. Коррекция метаболических нарушений.
При отсутствии небулайзера назначают преднизолон в/в капельно и в/м: в I стадии-180-240 мг/сут, во II стадии – 240-360 мг/сут, в III стадии-720 мг/сут и более.

5. Rp.: Tab. Digoxini 0,00025 N.50
D.S. По Ѕ таблетке 2 раза в день внутрь.
Rp.: Sol. Digoxini 0,025% - 1 ml
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл в вену струйно на физиологическом растворе однократно.
БИЛЕТ № 50

1. Ситуационная задача. При проведении периодического медицинского осмотра у одного из намазчиков свинцовых пластин, работающего на аккумуляторном заводе, обнаружены следующие показатели периферической крови: гемоглобин 148 г/л. эритроциты 4,2 х 10 12/л, ЦП 0,98, лейкоциты 5,8 х 10 9/л, ретикулоциты 20%, эритроцитов с базофильной зернистостью 38%. В моче обнаружено 0,08 мг/л свинца. Жалоб рабочий не предъявляет, объективно со стороны внутренних органов без особенности.
1.Установите предварительный диагноз
2.Составьте план дополнительного обследования.
3.Какие данные необходимо получить дополнительно?
4.Проведите экспертизу трудоспособности (дайте трудовые рекомендации).

2. Анализ мочи:
а) общий анализ мочи: удельный вес 1018, белка 2,1, эритроциты 10-15 в п/зрения, лейкоциты 2-3 в п/зрения.
б) суточная потеря белка с мочой 4,5 г в сутки.
1. Какие патологические изменения имеют место в данном анализе?
2. Для каких заболеваний эти изменения характерны?

3. Опишите алгоритм действий при выполнении пальпации живота и продемонстрируйте его.

4.Защита истории болезни
5. Выписать нифедипин ретард

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 50
1.Ответ к задаче
1.Начальная форма хронической интоксикации свинцом
2.Ретикулоцитоз, увеличение числа эритроцитов с базофильной зернистотью в периферической крови
3.Для уточнения диагноза необходимы данные о стаже работы в качестве намазчика, о концентрации соединений свинца в воздухе рабочего помещения, а также исследование мочи на содержание дельта - аминолевуленовой кислоты и копропофиринов.
4.Перевод на работу вне контакта со свинцом по справке КЭК после проведения общеукрепляющей и «выделительной» терапии (Д-пенициламином). В последующем – возвращение на прежнюю работу.

2.
1. Выраженная протеинурия (суточная потеря белка с мочой более 3 г в сутки) при нормальной плотности мочи и микрогематурии.
2. Изменения наиболее характерны для нефротического варианта течения гломерулонефрита. Изменения анализа мочи при остром и хроническом гломерулонефрите:
В общем анализе мочи при гломерулонефритах может быть нормальная или сниженная плотность мочи (гипостенурия – ниже 1018), протеинурия от умеренной до выраженной (в норме в разовом анализе мочи белок не определяется), в осадке преобладают эритроциты (гематурия от микро – более 2 эритроцитов в поле зрения, до макрогематурии – изменение цвета мочи, цвет «мясных помоев» – более характерно для острого гломерулонефрита), возможна цилиндрурия (цилиндры гиалиновые, зернистые).
Суточная потеря белка может быть различной: от умеренной – до 1 г в сутки, до выраженной – более 3 г в сутки при нефротическом варианте течения нефрита.

3. Выполнение пальпации живота.
Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой под-вздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезнененность и напряже-ние мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову – Стражеско. Пальпируется сигмо-видная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно - ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические боле-вые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела под-желудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Опре-деляется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

5. Rp.: Tab. Nifedipini retardi 0,02 N.50
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (после еды).
Rp.: Tab. Nifedipini 0,01 N.100
D.S. По 1 таблетке разжевать при кризе.


Заголовок 1wђ Заголовок 2Iђ Заголовок 3Iђ Заголовок 4Ъђ Заголовок 5€ђ Заголовок 6€ђ Заголовок 8Iђ Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 156376
    Размер файла: 586 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий