Эстетическое конструирование искусственных зубо..


ТЕМА: ЭСТЕТИЧЕСКОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБНЫХ РЯДОВ В СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ. ОБЪЕМНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ БАЗИСОВ ПРОТЕЗОВ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ.
Общеизвестно, что у каждого человека имеются вполне определенные анатомические особенности строения лица. И если врач-ортопед действительно хочет получить высокие эстетические результаты протезирования, то ему необходимо обращать пристальное внимание на особенности строения как зубо-челюстной системы, так и лица больного в целом.
Если лицо пациента близко к симметрии, то это необходимо подчеркнуть при постановке передних зубов. При этом средняя линия лица должна проходить между медиально-апроксимальными поверхностями центральных резцов.
Среднюю линию лица легче определять, поставив пациента перед собой. Однако, как показывает практика, чаще всего лица людей несимметричны, поскольку рост костей черепа и в том числе лица происходит неравномерно. Поэтому и средняя линия чаще имеет некоторый наклон вправо или влево. Эта асимметрия лица должна отражаться при постановке искусственных передних зубов у пациента с беззубыми челюстями. Кроме того, стоматолог-ортопед должен обращать внимание на форму бровей, носа, контур корней волос на лбу, выраженность скуловых дуг, губ и подбородка. Эти ориентиры характеризуют тип лица и его индивидуальные особенности. Если у пациента сильно выражены нососкуловые дуги, наклон лба, то оси наклона центральных резцов должны быть параллельны линиям, проведенным через спинку носа, скуловые дуги и лобную кость. При пользовании протезом, изготовленным с учетом анатомических особенностей лицевого скелета, внешний вид пациента приобретает эстетичность и естественность.
Некоторые исследователи отмечают взаимосвязь между формой основания носа и линией режущего края резцов (рис. 5-15). Это обстоятельство также необходимо учитывать при постановке передних зубов.

Рис. 5-15. Зависимость расположения режущего края резцов от формы основания носа
Большое значение при протезировании беззубых пациентов имеет восстановление высоты нижнего отдела лица. Пациенты с полным отсутствием зубов имеют характерный вид: западение губ, щек, выраженность носогубных и подбородочной складок, опущение углов рта, уменьшение видимой красной каймы губ, а в полости рта и внешне в преобладающем большинстве отмечают проге-ническое соотношение челюстей.
С возрастом происходит изменение и антропометрических характеристик лицевого скелета, в частности увеличивается лицевой угол, образованный камперовской горизонталью и линией, проведенной через основание лобной кости и вестибулярную поверхность верхних центральных резцов, а при их отсутствии - через вестибулярную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти. Все вышеуказанное можно охарактеризовать как "старческий" вид, который может быть устранен путем рационального протезирования.
При постановке передних верхних искусственных зубов необходимо обратить внимание на следующее:
•  степень выступания режущих краев верхних резцов из-под губы;
•  восстановление внешнего объема мягких тканей;
•  высоту клинической коронки, определяемой при разговоре и улыбке (длина верхних передних зубов зависит от возраста - у молодых людей режущий край верхних резцов выступает на 2-3 мм, а у пожилых - на 1-2 мм ниже верхней губы, что связано с ослаблением тонуса круговой мышцы рта).
Если передние зубы не видны из-за верхней губы или слишком выстоят - это создаст неэстетичный вид при улыбке и искажает речь.
Немаловажно восстановление формы мягких тканей при постановке передних зубов. Отсутствие зубов приводит к ослаблению тонуса мимических мышц, что выражается в западении губ и щек. Задачей врача-ортопеда является устранение вышеперечисленных эстетических недостатков путем рациональной постановки зубов и восстановления прежнего внешнего вида больного. Для восполнения объема мягких тканей передние зубы ставятся по дуге, при этом кривизна дуги зависит от степени западения мягких тканей. Полость рта явля-
ется динамической системой, поэтому необходимо обращать внимание на индивидуальные функциональные особенности каждого пациента.
Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо производить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду больного большей эстетики рекомендуют производить постановку передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы. При такой постановке не только боковой резец ставится выше центрального, но и клык выше, чем боковой резец. Кроме этого апроксимальные точки соприкосновения между зубами смещаются к пришеечной области таким образом, чтобы между режущими краями зубов образовались пространства. Это придает зубному ряду более молодой вид (рис. 5-16, 5-17).
Еще одной динамической характеристикой, на которую следует обратить внимание при постановке передних зубов, является линия улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края верхних зубов.
На рисунке 5-18 схематически показаны два вида линии улыбки: положительная (верхняя) и отрицательная (нижняя). Последняя придает лицу пациента

Рис. 5-16. Ступенчато-образная постановка передних зубов

Рис. 5-17. Постановка зубов выглядит тем моложе, чем глубже и шире создаются пространства между зубами

Рис. 5-18. Виды линии улыбки
неестественное выражение. Для создания положительной линии улыбки необходимо в первую очередь правильно провести постановку верхних клыков.
5.4.1. Дополнительные рекомендации по индивидуальной постановке искусственных зубов
В предыдущих разделах обсуждались общие факторы, которые следует учитывать при эстетическом оформлении съемных протезов полного зубного ряда. Каким же образом можно придать индивидуальный характер передней группе искусственных зубов в протезе? Этого можно добиться:
•  при изменении формы зуба путем пришлифовывания;
•  изменении постановки зубов;
•  изменении формы зуба с помощью различного оформления края искусственной десны.
При комбинированном использовании вышеуказанных методик тот эффект, которого добились пришлифовыванием зуба, можно усилить изменением положения зуба. Однако очень важно следить за тем, чтобы полученный с помощью пришлифовывания результат не был снова устранен при других манипуляциях. Иными словами, уже при пришлифовывании надо иметь точное представление о том, как же в конце концов будет поставлен зуб.
5.4.2. Пришлифовывание искусственных зубов. Изменение формы верхних передних зубов в зависимости от пола пациента
В прошлом в ассортименте искусственных зубов выпускали комплекты типично женской и мужской формы. Если подумать о том, что придает лицу мужественное или женственное выражение, то можно сделать вывод, что это прическа и одежда. Однако в настоящее время различий в этом все меньше и меньше. Слияние женского и мужского начала обнаруживают в прическах, одежде, профессиях и образе жизни. Поэтому на сегодняшний день фирмы предлагают в основном искусственные зубы, которые можно назвать зубами смешанного типа. Именно таким зубам необходимо придать женские или мужские черты несложной коррекцией апроксимальных и режущей поверхностей.
У типично женского зуба экватор располагается в нижней трети, т.е. в ок-клюзионной его части, а у типично мужского - в его средней или верхней трети (рис. 5-19).
Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущего края. Если мезиальный и дистальные края более круглые, а вестибулярная поверхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб приобретает форму, характерную для женщин (рис. 5-20).

Рис. 5-19. Расположение экватора зуба в зависимости от половой принадлежности пациента

Рис. 5-20. Придание режущим краям зубов округлой формы привносит женскую нотку
Прямые линии в контурах резца и углообразный переход к апроксимальной поверхности придают внешнему виду зуба более строгий и мужественный вид
(рис. 5-21).
На рисунках 5-22-5-25 представлены передние зубы для женского и мужского протезов, которые можно изготовить из одинаковых комплектов искусственных зубов различными приемами пришлифовывания.
При выполнении пришлифовывания зубов важно сохранить экватор зуба. На апроксимальных поверхностях ни в коем случае нельзя создавать вогнутые поверхности, поскольку это разрушает гармонию формы зуба. При коррекции режущих краев следует проявлять осторожность, чтобы не повредить цветовые слои. Зачастую достаточно незначительных поправок, чтобы достичь желаемого эффекта.
Очень хорошие эстетические результаты можно получить правильным при-шлифовыванием клыков. Пришлифовывание бугра клыка должно проводиться не простым укорачиванием верхушки, а созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинстве комплектов искусственных зубов клыки имеют ярко выраженный рвущий бугор. В жизни четко выраженные бугорки клыков встречаются только у молодых людей.
Поэтому для постановки зубов, соответствующей пожилому возрасту, в большинстве случаев необходимо пришлифовывать рвущий бугор (рис. 5-26).

Рис. 5-21. Прямые линии резца и углообразный переход к апроксимальным поверхностям создают впечатление мужественности

Рис. 5-22. Показано, в каком именно месте режущего края следует провести шлифование для придания зубам женской формы

Рис. 5-23. Гарнитур зубов после шлифования (женский тип)

Рис. 5-24. Разметка шлифования зубов с целью создания формы с мужскими характеристиками

Рис. 5-25. Вид зубов после коррекции (мужской тип)

Рис. 5-26. Имитация стертости клыков с помощью шлифования
5.4.3. Индивидуальная постановка искусственных зубов на верхней челюсти
Почти всем пациентам следует объяснять, что понятие "красиво" не означает ровно поставленные, прямые зубы. Расхождение и схождение продольных осей зубов придают жизненность улыбке и всему лицу в целом (рис. 5-27).
При беседе с пациентом разумнее с психологической точки зрения не употреблять слова "неровный", а сконцентрировать его внимание на гармоничности. Очень важно иметь согласие пациента поддержать индивидуальность своего лица эстетическим образом, чтобы осуществить планируемые вами изменения. При постановке передних зубов необходимо помнить: чтобы зуб выглядел естественным, ему необходим свет, направленный с апроксимальной стороны.
Этого можно достичь поворотом зуба, оральным или вестибулярным наклоном зуба, перекрытием зубов.
Вышеуказанные мероприятия могут использоваться как в отдельности, так и в сочетании друг с другом.
Еще несколько строк об изменении осей искусственных зубов. Изменить положение зуба в зубном ряду возможно за счет поворота зуба вокруг какой-либо оси: вестибулярной, апроксимальной и оси режущего края. Каждая из этих осей имеет три центра вращения, т.е. поворот вокруг вестибулярной и апроксималь-ной оси может производиться с центром вращения на шейке зуба, в середине зуба и центром на режущем крае. Ось режущего края может вращаться вокруг своего медиального центра, в середине режущей поверхности зуба или дисталь-ного центра.
Степень смещения зуба находится в зависимости от того, где выбирается центр вращения зубной оси.
Смещение зуба возрастает тем больше, чем дальше находится точка от центра вращения. В большинстве случаев центр вращения устанавливается в середине зуба (рис. 5-28).
Поворот вокруг апроксимальной поверхности является эстетически важным при постановке клыков. Чем больше шейка зуба повернута наружу, а режущий край - внутрь, тем женственнее выражение лица при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, а режущий край наружу, то постановка искусственных зубов приобретает более мужественный характер. В общем, клык всегда должен быть

Рис. 5-27. Расположение продольных осей зубов

Рис. 5-28. Поворот зуба 1.1 вокруг вестибулярной оси, центр вращения расположен в середине зуба
развернут вокруг апроксимальной поверхности, потому что в противном случае создается совершенно неестественное выражение лица.
Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рассмотрении со стороны режущего края. Вместо постановки зубов от одного клыка до другого в виде ровной дуги можно поставить их более произвольно именно в области режущих краев (рис. 5-29). Это обеспечивает больший эффект преломления света, к тому же при взгляде на зубы создается ощущение их естественности.
Обеспечить оптимальное светопреломление в зубном ряду возможно, используя различные варианты поворота зубов (рис. 5-30, 5-31).
Однако с целью привнесения света на апроксимальные поверхности следует дополнительно использовать смещение зуба в оральном или вестибулярном направлении (рис. 5-32).
Такое корпусное смещение зубов относительно друг друга освобождает большую часть апроксимальных поверхностей. Естественно, вестибулоораль-ное смещение зуба может сочетаться с одновременным его поворотом.
В результате всех описанных мероприятий важно не потерять достигнутый эффект из-за неправильного моделирования края десны. Было бы нелогично прилагать огромные усилия при изменении постановки зубов для освобождения апроксимальных поверхностей, если затем они будут вновь закрыты неправильно смоделированными сосочками.
При формировании передней группы зубов в съемном протезе постановка боковых резцов не имеет такого большого значения, как постановка центральных резцов и клыков. Однако именно с помощью боковых резцов достигается эффект индивидуальности, особенно если они устанавливаются внахлест - зуб на зуб или зуб под зуб по отношению к центральным резцам. Это выполняется их протрузией или ретрузией.
Перекрытие боковыми резцами центральных больше подходит женщинам. При ретрузии боковых резцов вся постановка зубов приобретает более мужественный характер. Естественно, что эти утверждения не надо принимать как аксиому. Перекрытие зубов чаще практикуется у молодых пациентов, чтобы придать их протезам более естественный вид.

Рис. 5-29. Схематическое изображение возможного поворота зуба вокруг вестибулярной оси

Рис. 5-30. Схематическое изображение возможного поворота зуба вокруг апро-ксимальной оси

Рис. 5-31. Схематическое изображение возможного поворота зубов вокруг оси режущего края

Рис. 5-32. Зуб 2.1. смещен вестибулярно
5.4.4. Постановка искусственных зубов на нижней челюсти
При постановке искусственных зубов на нижней челюсти следует помнить, что нижние передние зубы очень часто видны при разговоре, принятии пищи и т.п. Во избежание впечатления об искусственности зубов режущие края нижних зубов не должны устанавливаться симметрично. Это означает, что поворот зубов вокруг оси режущего края должен быть как можно сильнее друг к другу. Чтобы не было подозрения, что человек носит протез, передние зубы должны быть поставлены со смещенными осями режущего края по отношению друг к другу. На постановку передних нижних зубов существенно влияет возраст пациента. Расположение клыков на одинаковой высоте с центральными резцами характерно для молодого возраста.
У пациентов среднего возраста можно имитировать стертость клыков вогнутыми поверхностями.
Чем ниже относительно окклюзионной плоскости расположить клык, по сравнению с центральными резцами, тем более старым и стертым будет выглядеть зубной ряд.
5.4.5. Моделирование края искусственной десны
Из эстетических и гигиенических соображений необходимо по возможности как можно более естественно смоделировать край искусственной десны. Сосочки должны заполнять межзубные промежутки так же, как и в естественном зубном ряду.
К сожалению, протезы, подобные изображенному на рис. 5-33, не являются редкостью. В межзубных промежутках базисный материал нанесен очень экономно. Это является грубой ошибкой. Не говоря уже о полном отсутствии эстетики. Пустые межзубные промежутки являются нишами для остатков пищи. Владельцу такого протеза может не понравиться то, что после каждого приема пищи он должен изыскивать возможность промывать свой протез, прилагая большие усилия. Более того, межзубные промежутки должны быть так запол-

Рис. 5-33. Искусственная десна отмоделирована неправильно
нены искусственно смоделированными сосочками, чтобы пища соскальзывала как в естественных условиях, а чистка была возможна даже с помощью языка.
Край десны можно моделировать по-разному в соответствии с возрастом пациента (рис. 5-34, 5-35). Для молодого пациента прикрывают шейку зуба и моделируют сосочки, лишь напоминающие валик. Они глубоко заполняют межзубные промежутки в направлении режущего края. Чем старше пациент, тем больше нужно обнажать шейки зубов. Состояние слизистой оболочки, которое часто наблюдается у пациентов вследствие пародонтопатий, может быть сымитировано на крае искусственной десны. Для этого шейки зубов обнажают на разном уровне, а сосочки формируют довольно толстыми, как бы отечными.

Рис. 5-34. Схематическое изображение техники моделирования края десны у молодых и пожилых пациентов

Рис. 5-35. Моделирование десневого края для молодого пациента
Практически производят моделирование, в ходе которого избыток низкотекучего воска оплавляется разогретым шпателем и стекает на холодный зуб. Американцы называют этот метод "технологией слезки".
Если при улыбке пациент обнажает искусственную десну, то ее вестибулярную поверхность следует обеспечить фактурой. Для этого имитируется так называемая фактура апельсиновой кожуры.
При ярком освещении поверхность искусственной десны должна выглядеть естественно. Этого можно добиться посредством преломления света в нескольких направлениях (рис. 5-36).

Рис. 5-36. Окончательно отмоделированный фрагмент передней группы зубов верхней челюсти
Моделирование вышеописанных поверхностей проще и легче производить с использованием электрошпателей.
В заключение следует отметить, что при изменении в постановке зубов, их пришлифовывании, воспроизведении фактуры слизистой оболочки на базисе протеза врач и зубной техник могут получить высокоэстетичный съемный протез. Владелец такой ортопедической конструкции наверняка будет испытывать положительные эмоции при ее использовании.
5.4.6. Моделирование наружной поверхности базиса. Мышечная стабилизация протеза
Хорошая фиксация и стабилизация съемного пластиночного протеза полного зубного ряда достигаются за счет оформления его края с помощью функциональных движений. Немаловажную роль в удержании протеза на челюсти играет создание особого рельефа наружной поверхности базиса. Из мускулатуры губ и щек стабилизирующую функцию выполняют прежде всего горизонтально и сагиттально направленные мышечные образования (рис. 5-37). Круговая мышца рта, m. orbicularis oris, и щечная мышца, m.buccinator, охватывают базис протеза подобно ремню (рис. 5-38).

Рис. 5-37. Мускулатура, оказывающая влияние на стабилизацию протеза во время функции: красным цветом - круговая мышца рта, m. orbicularis oris; мышца, поднимающая угол рта, m. levator anguli oris; мышца, опускающая угол рта, m. depressor anguli oris, щечная мышца, m. buccinator; зеленым цветом - жевательная мышца, m. masseter
Рис. 5-38. Круговая мышца рта, m. orbicularis oris, опирается на вогнутые поверхности передних губных плоскостей базиса, а щечная мышца, m. buccinator, - на вестибулярное утолщение края. Функционально направленные ложа для щечных тяжей способствуют стабилизации протеза
Общеизвестно, что во время жевания и речи мышцы интенсивно воздействуют на базис протеза. Поэтому с целью достижения оптимальной стабилизации съемного протеза необходимо формировать наружную поверхность базиса таким образом, чтобы мускулатура могла опираться на нее и во время функции прижимать базис к протезному ложу.
Сила сокращения мускулатуры индивидуальна у каждого пациента. Поэтому необходимо тщательно проверить и дополнительно откорректировать форму внешней поверхности базиса на этапе припасовки восковой композиции протеза в полости рта.
Гербер дает перечень следующих характерных признаков протезов с "мышечным удержанием":
•  передние губные поверхности базиса с вогнутыми опорными поверхностями для m. orbicularis oris;
•  вестибулярные утолщенные края для m. buccinator;
•  глубокие, функционально направленные ложа для щечных тяжей;
•  контакт губ и щек с искусственными зубами.
Особая форма зубов с выпуклостью в нижней части вестибулярной поверхности способствует хорошему контакту с щекой (рис. 5-39).

Рис. 5-39. Выраженный экватор создает хороший щечный контакт с щекой и предотвращает ее прикусывание
5.4.7. Использование мягких пластмасс в ортопедической стоматологии
Благодаря достижениям современной органической химии клиническая стоматология получила возможность приступить к созданию эластичных (мягких) базисных материалов. Эластичные материалы находят все более широкое применение при изготовлении лицевых и челюстных протезов, изготовлении комбинированных пластиночных зубных протезов, при исправлении аномалий зубочелюстной системы, а также при устранении врожденных дефектов, в восстановительной хирургии и изготовлении челюстно-лицевых протезов при зияющих дефектах глотки и шейного отдела пищевода. Эластичные пластмассы все шире применяются в качестве мягких, амортизирующих слоев базисов съемных протезов. Наличие мягкого слоя снижает болевые ощущения при наложении пластиночного протеза на острые костные выступы и способствует сокращению периода адаптации к протезам. Необходимость повышения адгезии протеза к слизистой оболочке полости рта, а также снижения интенсивности атрофических процессов костной основы протезного ложа и обусловила появление и широкое применение эластичных материалов для базисов съемных пластиночных протезов.
Мягкие пластмассы должны соответствовать следующим медико-техническим требованиям: прочно соединяться с материалом жесткого слоя базиса, сохранять эластичность, иметь высокую износоустойчивость и смачиваемость, быть нетоксичными, цветостойкими и обладать технологичностью.
Эластичные материалы для базисов протезов в зависимости от природы материала подразделяются на 4 типа:
•  акриловые;
•  полихлорвиниловые;
•  силиконовые;
•  на основе фторкаучуков (полифосфазеновые флюорэластомеры). Акриловые эластичные пластмассы технологичны и прочно соединяются
с твердым слоем акрилового базиса. Существенным недостатком акриловых пластмасс можно считать их относительно быстрое старение, проявляющееся потерей эластичности.
Наиболее современными и совершенными эластичными акриловыми материалами в настоящее время являются материалы на основе геля. Особенностью этих материалов являются не только индифферентность и технологичность, но и форма выпуска. Эластичная базисная пластмасса выпускается в готовом для применения состоянии, не требует смешивания компонентов и длительного замешивания. Применение возможно как при компрессионном, так и литьевом способе прессования базисов протезов. Идеально соединяется как с твердым слоем базиса, ранее полимеризованным, так и по технологии "тесто с тестом". Пластмассы этого типа наиболее близки по эластичности к слизистой оболочке протезного ложа.
Силиконовые базисные материалы обладают средней степенью эластичности, они длительно сохраняются, но недостаточно прочно соединяются с акриловыми базисными материалами, имеют невысокую прочность, плохо смачиваются. Трудно обрабатываются фрезами и плохо полируются, но при наличии лака дефекты полирования хорошо скрываются.
Базисные эластичные пластмассы на основе фторкаучуков хорошо соединяются с акрилатами и имеют высокие физико-механические показатели. Недостаток - в сложности и несовершенстве технологии изготовления съемных пластиночных протезов с двухслойным базисом. Производство материалов этой группы дорогостоящее и экологически опасное.
Полихлорвиниловые материалы лучше противостоят стиранию, чем акриловые и силиконовые, прочнее, чем силиконовые соединяются с жестким базисом, но менее прочно, чем акриловые. Однако наличие в составе полихлорвиниловых композиций пластификатора обусловливает и недостатки, присущие пластмассам с внешней пластификацией, - миграцию пластификатора и старение.
В связи с несовершенством имеющихся материалов усиленно разрабатываются различные модификации эластичных базисных пластмасс, благодаря которым улучшаются их физико-механические свойства, увеличиваются прочность соединения слоев, а также сроки пользования протезами.

Приложенные файлы

  • docx 8769941
    Размер файла: 577 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий