метод для студ лд 2 ч новые

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Минздрава России


Институт ___терапии и инструментальной диагностики___


УТВЕРЖДЕНО
на заседании института
протокол №____ от«_____» _______________ 2016г

Директор института проф._________ Невзорова В.А.








МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

к практическим занятиям


Модуль _частные вопросы пропедевтики внутренних болезней___
(наименование модуля)
учебной дисциплины (модуля)_пропедевтика внутренних болезней
(наименование учебной дисциплины, (согласно учебному плану)

для специальности_____31.05.01 лечебное дело______________
(шифр-наименование специальности)


курс _____3_______ семестр ____6______















Владивосток - 2016г.
1. Тема занятия. Пневмонии, определение понятия, этиология, классификация. Клинические симптомы и синдромы. Лабораторные, лучевые методы в диагностике пневмоний. Обследование больных.
2. Мотивация изучения темы. Пневмония - актуальная проблема современной медицины. Пневмония остается одним из распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10 - 15%. В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение смертности от пневмонии - этот показатель в середине 90-х годов достиг отметки 18/100 000 населения; увеличилась и больничная летальность (до 2,2%). Все это диктует необходимость изучения классического и современного течения пневмоний, владения общеклиническими методами диагностики, знания диагностического значения дополнительных методов исследования.
3. Цели занятия
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы при пневмонии общеклиническими и дополнительными методами исследования, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы и синдромы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с пневмонией, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза; методологию постановки диагноза пневмонии, принципы классификации пневмоний, клинические проявления и диагностические критерии неотложных состояний при пневмонии.
«Уметь» - провести физикальное обследование больного пневмонией, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам при пневмонии, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного с пневмонией, навыками расшифровки результатов лабораторных и рентгенологических методов обследования; методикой постановки и формулировки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений)
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1.Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
4. Обследование больных с заболеваниями дыхательной системы общеклиническими методами
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Современные представления об этиологии и патогенезе развития пневмонии
2. Основные клинические симптомы и синдромы, выявляемые при пневмонии.
3. Объем лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для подтверждения диагноза пневмония
4. Эволюция этиотропной терапии пневмоний.
6. Задания для СРС для подготовки во внеучебное время
Занести в таблицу клинические симптомы очаговой и долевой пневмонии, выявляемые при обследовании больного.
Методы исследования
Пневмония


очаговая
долевая

Осмотр грудной клетки



Пальпация



Перкуссия



Аускультация
а) основные дыхательные шумы
б) побочные дыхательные шумы



7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Пневмония - определение понятия.
2. Современные подходы к классификации пневмоний.
3. Клинические проявления пневмонии.
4. Осложнения пневмонии.
5. Принципы лечения пневмонии.
6. Рентгенологическое исследование в пульмонологии - диагностические возможности.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. Пневмония–заболевание дистальных отделов респираторного тракта, характеризующееся вовлечение в патологический процесс, прежде всего, альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол, вызванная различными бактериями, грибами, вирусами и паразитами.
2. Ведущей, используемой в настоящее время в клинической практике, является классификация пневмоний с учетом условий и времени инфицирования легочной ткани:
1. Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения, домашняя, амбулаторная)
2. Нозокомиальная (больничная, внутригоспитальная)
3. Аспирационная пневмония
4. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
В то же время выделяют:
По этиологии:
- бактериальные (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, синегнойная палочка, энтеробактерии)
- вирусные
- микоплазменные
- хламидиозные
- легионеллезные
- грибковые (кандиды, аспергиллы, актиномицеты и другие)
- смешанные
По локализации
- верхнедолевая
- среднедолевая
- нижнедолевая
- тотальная
По площади поражения
- очаговая
- сливная
- долевая
По длительности течения
- острое – до 4 недель
- затяжное (неразрешающаяся или медленно разрешающаяся пневмония) > 4 недель
3. Клинические проявления пневмонии:
Жалобы основные (главные):
1. Кашель непродуктивный или продуктивный с отделением мокроты слизистого, слизисто-гнойного, гнойного характера.
2. Одышка, степень выраженности которой зависит от площади поражения легочной ткани, тяжести течения заболевания и его фазы, исходных резервных возможностей системы дыхания
3. Боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания
Дополнительные:
1. Повышение температуры, возможно с ознобами
2. Слабость, повышенная потливость
Синдромы при пневмонии:
1. Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани
2. Синдром острой дыхательной недостаточности
3. Синдром воспалительной интоксикации
4. Осложнения пневмонии:
1. Легочные:
- экссудативный плеврит
- легочные нагноения - абсцесс или гангрена легкого
- ателектаз и дистелектаз
- респираторный дистресс-синдром
- исход в карнификацию
2. Внелегочные:
- острая сердечно-сосудистая недостаточность
- инфекционно-токсический шок
- миокардит
- токсический нефрит
- гепатит
5. Принципы лечения пневмонии:
1. Этиологическое – антимикробная химиотерапия (эмпирическая или этиотроп-ная) в соответствии с предполагаемым или уточненном возбудителем)
2. Симптоматическое:
-Отхаркивающие препараты
-Бронхолитики
3. Реабилитация
6. Рентгенологический метод в пульмонологии позволяет документировать легоч-ный процесс, проследить за динамикой его развития и исходом.
Применяются флюорография, обзорный и боковой снимки грудной клетки, рентгенологическая и компьютерная томографии, рентгеноскопия для определения жидкости в плевральной полости.
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с пневмонией , выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка.
10. Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время - курация стандартизованного пациента:
-провести общеклиническое исследование пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации
- выделить симптомы поражения дыхательной системы, дать диагностическую оценку, сформировать синдромы, характерные для пневмонии.
-определить объем дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценить результаты исследований
-установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
-определить характер лечебных мероприятий
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1. Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 20015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология (учебное пособие). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента )
б) технические средства обучения (компьютер)



































1. Тема занятия. Бронхиальная астма, определение понятия, этиология, классификация, клинические проявления, диагностика. Дополнительные методы верификации диагноза бронхиальная астма. Плевриты, определение понятия, клинические проявления, диагностика. Обследование больных.
2. Мотивация изучения темы. Во всем мире бронхиальной астмой (БА) страдают более 100 млн. человек, что наносит ущерб в виде затрат на лечение, ведет к стойкой потере трудоспособности. Распространенность БА возрастает. Врач должен уметь распознавать БА на основе данных анамнеза, клинического обследования, исследования ФВД и аллергологического статуса для постановки диагноза и назначения дифференцированного лечения. Многие острые и хронические заболевания легких осложняются фибринозным или экссудативным плевритом. Плевриты нередко являются проявлением системного заболевания. Знать о вероятности их появления, особенностях клинического течения и принципах лечения обязан каждый врач.
3. Цели занятия.
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы при БА и плевритах общеклиническими и дополнительными методами исследования, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с бронхиальной астмой и плевритами, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза, методологию постановки диагноза, принципы классификации, клинические проявления неотложных состояний при бронхиальной астме.
«Уметь» - провести физикальное обследование больного бронхиальной астмой и плевритом, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования. Формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией болезней.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного с бронхиальной астмой и плевритом, навыками расшифровки спирографии, пиклуометрии, а также результатов лабораторных, и рентгенологических методов обследования. Методикой постановки и формулировки диагноза.
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
4. Обследование больных с заболеваниями дыхательной системы общеклиничес-кими методами
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию
1. Патогенетические механизмы синдрома бронхиальной обструкции.
2. Понятие о гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов. Методы диагностики.
3. Основные клинические синдромы при БА, симптомы, выявляемые общеклиническими методами исследования.
4. Клинические синдромы при плевритах, их патогенез и симптомы, выявляемые общеклиническими методами исследования.
5. Объем дополнительных методов исследования при сухом и экссудативном плеврите. Принципы лечения и профилактики.
6. Задание для СРС для подготовки во внеучебное время:
1.Указать характерные изменения основных показателей ФВД при проведении спирометрии и после бронходилатационного теста у больного БА.
2. Схематично изобразить кривые поток-объем при БА в межприступный период и при приступе удушья.
7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Дайте определение понятия бронхиальной астмы.
2. Какая классификация БА используется в клинической практике?
3. Перечислите основные клинические симптомы БА.
4. Назовите основные принципы лечения БА.
5. Дайте определение понятия плеврит (1).
6. Классификация плевритов (1-5).
7. Клинические симптомы экссудативного плеврита (1-5).
8. Отличия экссудативного плеврита от гидроторакса.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. Бронхиальная астма–-хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что, в свою очередь, вызывает повторные эпизоды хрипов, одышки, стеснения в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, нередко обратима, спонтанно или под влиянием лечения.
2. Классификация БА. В настоящее время в клинической практике используется классификация тяжести течения БА, что связано с предложенным ступенчатым подходом к лечению БА.
Классификация тяжести БА (до начала лечения).
Ступень 1. Интермиттирующая БА - симптомы реже 1 раза в неделю, короткие обострения заболевания (от нескольких часов до 1 недели). Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. ОФВ1 или ПСВ
·80% от должных значений. Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ < 20%.
Ступень 2. Легкая персистирующая БА - симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Обострения продолжительностью не более 1 недели, суммарная продолжительность обострений в течение предыдущего года < 3 мес., степень тяжести приступов – преобладающая легкая и средняя. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ или ОФВ1
·80% от должных значений. Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20%-30%.
Ступень 3. персистирующая БА средней тяжести - ежедневные симптомы. Обострения заболевания могут влиять на физическую активность и сон. Обострения продолжительностью не более 1 месяца, суммарная продолжительность обострений в течение предыдущего года < 6 мес., степень тяжести приступов – средняя, может быть и тяжелая. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. Ежедневный прием ингаляционных
·2- агонистов короткого действия. ОФВ1 и ПСВ составляют 60-80% от должных значений. Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%.
Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА - ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы. Обострения могут быть продолжительностью более 1 месяца, суммарная продолжительность обострений в течение предыдущего года может быть > 6 мес. физическая активность ограничена. ОФВ1 и ПСВ
· 60% от должных значений. Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%.
3. Основными клиническими симптомами БА являются:
- эпизодическая одышка (удушье) экспираторного типа
- сухие свистящие хрипы, нередко дистанционные, усиливающиеся на выдохе, могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы
- кашель, непостоянный, обычно непродуктивный
- выделение мокроты слизистого (редко слизисто-гнойного) характера, от обильноводянистой до вязкой, вплоть до образования слепков
- чувство сдавления в грудной клетке
- участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки
- приступу удушья может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание, ринорея.
При средней тяжести и тяжелом приступе:
- раздутие крыльев носа
- прерывистая речь
- положение ортопноэ.
Ведущими в клинике БА является бронхообструктивный синдром, ДН и гиперкапнии.
4. Принципы лечения больных БА:
1. Элиминация факторов риска
2. Медикаментозная терапия, при проведении которой следует соблюдать ступенчатый подход к терапии БА.
2.1. Препараты для быстрого купирования симптомов:
- b2-агонисты быстрого действия
- глюкокортикостероиды
- теофиллины короткого действия
- м-холинолитики короткого действия
2.2. Препараты для длительного контроля:
- ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
- b2-агонисты длительного действия
- антилейкотриеновые препараты
- теофиллины длительного действия
- анти- IgE терапия
3. Оценка и мониторирование тяжести БА.
4. Обучение больных
5. Плеврит – воспаление плевральных листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.
6. Классификация по Путову Н.В.(1984 г).
1. По этиологии:
- инфекционные – наиболее часто при пневмониях и туберкулезе
- неинфекционные (асептические) - злокачественные новообразования легких и плевры и других локализаций, травмы грудной клетки, диффузные заболевания соединительной ткани, острый панкреатит и др.
2. По характеру патологического процесса:
- сухой (фибринозный) плеврит
- экссудативный плеврит
3. По характеру выпота при экссудативном плеврите
- серозный
- серозно-фибринозный
- гнойный (эмпиема плевры)
- гнилостный
- геморрагический
- эозинофильный
- холестериновый
- хилезный
- смешанный
4. По течению:
- острый
- подострый
- хронический
5. По локализации:
- диффузный
- осумкованный (ограниченный)
7. 1. Чувство тяжести в грудной клетке
2. Одышка инспираторная
3. Сухой кашель
4. Неспецифические жалобы – на общую слабость, лихорадку и т.п.
5. При физикальном обследовании все признаки синдрома скопления жидкости в плевральной полости.
8. Отличия экссудативного плеврита от гидроторакса:
По характеру жидкости в плевральной полости (положительная проба Ривальта, удельный вес >1018, цитоз, повышение ЛДГ), наличию симптомов общей интоксикации, сопутствующих воспалению. Наличие линии Дамуазо при экссудативном плеврите.
8.Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1.
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2.
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

4.
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6.
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7.
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8.
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9.
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10.
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с БА и плевритом, выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка.
10.Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время - курация стандартизованного пациента:
- провести общеклиническое исследование пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации
- выделить симптомы поражения дыхательной системы, дать диагностическую оценку, сформировать синдромы, характерные для БА и плеврита.
- определить объем дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценить результаты исследований
- установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
- определить характер лечебных мероприятий
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1. Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 20015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология (учебное пособие). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента)
б) технические средства обучения (компьютер)









1. Тема занятия Хроническая обструктивная болезнь легких, определение понятия, классификация,. клинические проявления. Исследование функции внешнего дыхания в диагностике бронхиальной обструкции. Нагноительные заболевания легких, бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь, диагностика. Обследование больных.
2. Мотивационная характеристика темы. Во всем мире ХОБЛ страдают более 16 миллионов россиян, главная причина заболевания - курение. Растущая распространенность ХОБЛ обусловливает высокие показатели смертности: 200-300 тыс. человек в год в Европе и 2,74 млн. человек в мире. При этом смертность от ХОБЛ неуклонно увеличивается и, по прогнозам ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ займет третье место среди причин смерти в мире и обусловит 4,7 млн смертей в год., что делает очень важным изучение причин возникновения, патогенеза этого заболевания; определяет необходимость правильной диагностики как общеклиническими методами исследования, так и дополнительными исследованиями. Нагноительные заболевания легких чаще всего являются осложнениями острых и хронических болезней органов дыхания, особенно у лиц с приобретенными и врожденными нарушениями иммунитета и аномалиями развития бронхов и легких. Ранняя диагностика легочных нагноений является залогом их успешного лечения и улучшения исходов болезни.
3. Цели занятия.
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы при ХОБЛ и легочных нагноегиях общеклиническими и дополнительными методами исследования, интерпритировать результаты инструментальных и лабораторных методов исследования, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы и синдромы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с ХОБЛ и легочными нагноениями, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза, патогенез и диагностическое значение симптомов и синдромов, методологию постановки диагноза, принципы классификации, клинические проявления и диагностические критерии неотложных и угрожающих жизни состояний при данных заболеваниях
«Уметь» - проводить физикальное обследование больного ХОБЛ и легочными нагноениями, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования; формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного с ХОБЛ и легочными нагноениями, навыками расшифровки результатов спирографии, пикфлоуметрии, лабораторных и рентгенологических методов обследования; методикой постановки и формулировки диагноза.
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
4. Обследование больных с заболеваниями дыхательной системы общеклиничес-кими методами
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию
1. Факторы, участвующие в возникновении и развитии ХОБЛ.
2. Современные взгляды на патогенез ХОБЛ.
3. Клинические симптомы и синдромы, выявляемые при ХОБЛ, классификация, прнципы лечения
4. Патогенез основных синдромов при легочных нагноениях.
5. Симптомы, выявляемые общеклиническими методами исследования, при легочных нагноениях. Характер мокроты при абсцессе и гангрене легкого.
6. Принципы лечения и профилактики легочных нагноений.
6. Задания для СРС для подготовки во внеучебное время:
1. Указать характерные изменения основных показателей ФВД при проведении спирометрии и после бронходилатационного теста у больного ХОБЛ.
2. Схематично изобразить кривые поток-объем, характерные для различных стадий ХОБЛ.
7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию:
1. Дайте определение ХОБЛ.
2. Какая классификация ХОБЛ используется в клинической практике?
3. Факторы риска развития ХОБЛ.
4. Перечислите клинические синдромы при ХОБЛ.
5 Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза ХОБЛ?
6. Перечислите принципы лечения и профилактики ХОБЛ.
7. Дайте определение понятия легочные нагноения (1)
8. Принципы классификации легочных нагноений (1-4)
9. Клинические синдромы, выявляемые при абсцессе легкого (1-3)
10. Клинические симптомы, выявляемые при гангрене легкого (1-7)
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. ХОБЛ – заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, ограничением воздушного потока и развитием частично обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией в ответ на воздействие патогенных газов и частиц.
Заболевание, которое можно предотвратить и поддающееся лечению
Сопровождается значительными внелегочными изменениями, которые усугубляют течение болезни.
2. Современная классификация ХОБЛ (GOLD, 2008)
Стадия
Клинические признаки
Показатели функции легких*

0 – риск развития болезни
Продуктивный кашель
Нормальные

I - легкая
Продуктивный кашель
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1
·80% от должных значений

II - среднетяжелая
Продуктивный кашель
Одышка при физичес-кой нагрузке
Обострения
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 50-80% от должных значений

III - тяжелая
Продуктивный кашель
Одышка при физичес-кой нагрузке
Обострения
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 30-50% от должных значений

IV - крайне тяжелая
Продуктивный кашель
Одышка в покое
Дыхательная или сер-дечная недостаточность
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 <30% от должных значений или 30-50% в сочетании с наличием хронической дыхательной/правожелудочковой недостаточности

3. Факторы риска развития ХОБЛ:
Внутренние факторы
Внешние факторы

Генетическая предрасположенность*
Гиперреактивность ДП
Нарушения роста легочной ткани
Пол (мужчины > женщины)
Возраст
Оксидативный стресс (экзо- и эндогенный)
Курение
Промышленная пыль и химические вещества
Загрязнение окружающей среды (в т.ч. бытовое)
Респираторные инфекции
Социально-экономический статус

4. Можно выделить следующие клинические синдромы при ХОБЛ:
- Бронхообструктивный синдром
- Синдром хронического бронхита
- Синдром эмфиземы легких
- Синдром дыхательной недостаточности
- Синдром воспалительной интоксикации (при обострении)
- Синдром гиперкапнии.
5. Для подтвержения диагноза ХОБЛ необходимы следующие дополнительные методы исследования:
1. Спирометрия и спирография с бронходилятационным тестом - исследование ФВД - «золотой стандарт» диагностики ХОБЛ.
Наиболее важное значение имеет оценка ФЖЕЛ, ОФВ1 и ОФВ1/ ФЖЕЛ.
Наиболее чувствительный параметр - ОФВ1/ ФЖЕЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, даже при ОФВ1 >80% - ранний диагностический признак ХОБЛ.
Для постоянного мониторирования ФВД в амбулаторных условия необходима пикфлоуметрия .
2. Цитологическое исследование мокроты, при обострении – культуральное микробиологическое исследование.
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Исследование газового состава крови и пульсоксиметрия.
5. ЭКГ.
6. Клинический анализ крови.
6. Принципы лечения ХОБЛ:
-Отказ от курения
-Медикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями по лечению ХОБЛ
-Вакцинация
-Реабилитация
-Длительная кислородотерапия
-Хирургическое лечение эмфиземы
Медикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями по лечению ХОБЛ
0 Риск
I: Легкая
II: Умеренная
III: Тяжелая
IV: Очень тяжелая


ОФВ1/ЖЕЛ <70%
ОФВ1 і80%
Наличие или отсут-ствие симптомов
ОФВ1/ЖЕЛ <70%
50%
· ОФВ1 < 80%
Наличие или отсут-ствие симптомов
ОФВ1/ЖЕЛ <70%
30%
· ОФВ1 <50%
Наличие или отсут-ствие симптомов
ОФВ1/ЖЕЛ <70%
ОФВ1 <30% или
ОФВ1 <50% от
ожидаемого + ДН

Избегать факторов риска; вакцинация против гриппа

 
+ Короткодействующие бронходилятаторы при необходимости



+ Постоянное лечение одним или несколькими длительно действующими бронхолитиками
+ Реабилитационные мероприятия



 
+ Ингаляционные кортикостероиды при повторяющихся обострениях




 
+ Длительная кисло-родотерапия при хро-нической дыхательной недостаточности
Рассмотреть возмож-ность хирургического лечения

7. Легочные нагноения (инфекционные деструкции легких) тяжелые патологические состояния, характеризующиеся воспалительной инфильтрацией и последующим гнойным или гнилостным распадом (деструкцией) легочной ткани в результате воздействия неспецифических инфекционных возбудителей (Н. В. Путов, 1998).
8. 1. По этиологии:
- Аэробная и/или условно-анаэробная флора.
- Облигатно анаэробная флора.
- Смешанная аэробно-анаэробная флора.
- Небактериальные возбудители (грибы, простейшие).
2. По патогенезу:
- Бронхогенные, в том числе аспирационные, постпневмонические, обтурационые.
- Гематогенные, в том числе эмболические.
- Травматические.
- Связанные с непосредственным переходом нагноения с соседних органов и тканей.
3. Клинико-морфологические формы.
- Абсцессы гнойные.
- Абсцессы гангренозные.
- Гангрена легкого.
4. По распространенности патологического процесса.
- Единичные.
- Множественные.
- Односторонние.
- Двусторонние.
9. 1. Синдром полости в легком до прорыва и после прорыва в бронх
2. Синдром воспалительной интоксикации
3. Синдром дыхательной недостаточности
10. 1. Бледность кожных покровов, землистый цвет
2. Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания
3. Участки ослабления и усиления голосового дрожания
4. Чередование притупленного и тимпанического звука при сравнительной перкуссии легких
5. Участки амфорического и ослабленного везикулярного дыхания
6. Разнокалиберные влажные хрипы, крепитация
7. Участки усиления и ослабления бронхофонии
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

3
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1.
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2.
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3.
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4.
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6.
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7.
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8.
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9.
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10.
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с ХОБЛ и легочными нагноениями, выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка.
10. Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время - курация стандартизованного пациента:
- провести общеклиническое исследование пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации
- выделить симптомы поражения дыхательной системы, дать диагностическую оценку, сформировать синдромы, характерные для ХОБЛ и легочных нагноений.
- определить объем дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценить результаты исследований
- установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
- определить характер лечебных мероприятий
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1. Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 20015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология (учебное пособие). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента)
б) технические средства обучения (компьютер)































1. Тема занятия. Ревматическая болезнь сердца, острая ревматическая лихорадка, этиология, патогенез, классификация, клинические проявления. Лабораторные методы в диагностике степени тяжести ревматического поражения. ЭКГ и ЭхоКГ в диагностике ревматического поражения сердца. Инфекционный эндокардит, определение, этиология, патогенез, основные синдромы. Проблемный диспут по кейс-заданию "Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральные пороки".
2. Мотивация изучения темы. Острая ревматическая лихорадка - широко распространенное заболевание, регистрируемое во всех климатогеографических зонах мира. Имеется несомненная взаимосвязь между уровнем заболеваемости и социально-экономическими факторами. Клиническая значимость ревматической лихорадки обусловлена полиорганностью поражения, формированием пороков сердца, а также значительными успехами, достигнутыми в ее лечении и профилактике.
3. Цели занятия
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы при ревматической болезни сердца и инфекционном эндокардите общеклиническими и дополнительными методами исследования, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы и синдромы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с ревматической болезнью сердца и инфекционным эндокардитом, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза; методологию постановки диагноза, принципы классификации.
«Уметь» - провести физикальное обследование больного, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам при ревматической болезни сердца и инфекционном эндокардите, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты лабораторных и инструментальных и методов исследования. Формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного, навыками расшифровки результатов лабораторных и инструментальных методов обследования; методикой постановки и формулировки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений)
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
4. Обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы общеклиническими методами
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Острая ревматическая лихорадка – определение понятия, этиология, патогенез.
2. Современная классификация острой ревматической лихорадки.
3. Основные клинические синдромы при острой ревматической лихорадке, симптомы, выявляемые общеклиническими методами исследования.
4. Объем дополнительных методов исследования при острой ревматической лихорадке. Принципы лечения и профилактики.
5. Инфекционный эндокардит – определение понятия, этиология, патогенез.
6. Основные клинические синдромы при инфекционном эндокардите, дополнительные методы исследования принципы лечения и профилактики.
6. Задания для СРС для подготовке во внеучебное время:
Заполнить таблицу дифференциальных признаков острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита.
Признаки
Острая ревматическая лихорадка
Инфекционный эндокардит

1. Тип лихорадки
2. Геморрагический синдром
3. Тромбоэмболический синдром
4. Гепатолиенальный синдром
5. Посев крови на стерильность
6. Формоловая проба
7. Проба Битторфа-Тушинского



7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию:
1. Острая ревматическая лихорадка, определение понятия.
2. Назовите основные клинические признаки ревматического кардита (1-4).
3. Перечислите основные клинические симптомы ревматической хореи (1-5).
4. Назовите основные клинические признаки ревматического полиартрита (1-6)
5. Диагностические критерии острой ревматической лихорадки по Киселю-Джонсу.
6. Принципы лечения острой ревматической лихорадки (1-4).
7. Что понимается под термином хроническая ревматическая болезнь сердца.
8. Перечислить клинические синдромы, характерные для инфекционного эндокардита (1-6).
9. Назовите диагностические критерии инфекционного эндокардита по Duke (большие 1-2, малые 1-7).
10. Перечислите кардиогенные факторы риска развития инфекционного эндокардита.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Острая ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных
·-гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лип, главным образом, молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
2. Основные клинические признаки ревматического кардита:
1. Вальвулит, преимущественно митрального, реже аортального клапана, проявляющийся соответствующим органическим сердечным шумом:
- дующий связанный с 1 тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация
- непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области
- высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация)
2. Вальвулит в сочетании с миоперикардитом
3. Признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ
4. Положительная динамика под влияние активной противоревматической терапии
3. Основные клинические симптомы ревматической хореи:
1. Хореические гиперкинезы
2. Мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)
3. Расстройства статики и координации
4. Сосудистая дистония
5. Психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражитель-ность, плаксивость и т.д.)
4. Основные клинические признаки ревматического полиартрита:
1. Поражаются преимущественно крупные суставы (голеностопные, коленные)
2. Преобладающая форма поражения – олигоартрит
3. Поражения симметричны
4. Типична летучесть болей
5. Быстрая и полная регрессия воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии (не оставляет деформации суставов)
6. Как правило сочетается с кардитом.
5. Диагностические критерии острой ревматической лихорадки по Киселю-Джонсу.
Большие критерии
Малые критерии
Данные подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию

Кардит
Полиартрит
Хорея
Кольцевидная эритема
Подкожные ревматические узелки
Клинические
Артралгия
Лихорадка
Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

Повышенные или повы-шающиеся титры противо-стрептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза


Лабораторные
Повышенные острофа-зовые показатели:
СОЭ
С-реактивный белок



Инструментальные
Удлинение интерва-лаPR на ЭКГ
Признаки митральной и/или аортальной ре-гургитации на ЭхоКГ


Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую А-стрептококковую инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ревматической лихорадки.
Особые случаи:
1. изолированная хорея – при исключении других причин
2. поздний кардит (развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита в течение более 2 месяцев) – при исключении других причин,
3. повторная ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без нее).
6. Принципы лечения острой ревматической лихорадки:
1. Этиотропная терапия:
- антибактериальные препараты (пенициллиновый ряд)
2. Патогенетическая терапия:
- нестероидные противовоспалительные препараты
- стероидные гормоны
3. Иммуно-коррегирующая терапия
4. Симптоматическая терапия
- сердечные гликозиды
- антиаритмические препараты
- кардиометаболики
- мочегонные и др.
7. Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и /или стеноз), сформировавшегося после перенесенной острой ревматической лихорадки.
8. 1. Геморрагический синдром
2. Гепатолиенальный синдром
3. Тромбоэмболический синдром
4. Анемический синдром
5. Синдром интоксикации
9. Клинические критерии инфекционного эндокардита:
1. Большие критерии
- положительная гемокультура – типичные для инфекционного эндокардита возбудители, выделенные из двух раздельно взятых про крови.
- доказательства поражения эндокарда: положительные данные ЭхоКГ – свежие вегетации, или абсцесс, или вновь сформированная клапанная регургитация.
2. Малые критерии
- предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств
- сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, эритематозные высыпания на ладонях и подошвах, геморрагии на переходной складке конъюнктивы.
- иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера
- микробиологические данные: серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем инфекционного эндокардита
- лихорадка 38єС и выше
- эхокардиографическме данные, согласующиеся с инфекционным эндокардитом, но не удовлетворяющие большому критерию (утолщение клапанных створок, старые вегетации и т.д.)
- изменения лабораторных показателей (увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, появление С-реактивного белка, повышение фибриногена и т.д.)
Диагноз инфекционного эндокардита выставляется при наличии двух больших критериев, или одного большого и трех малых критериев, или пяти малых критериев.
10. 1. Наиболее выраженный риск развития инфекционного эндокардита
- ранее перенесенный инфекционный эндокардит
- пороки аортального клапана
- ревматические пороки сердца
- протезы клапанов сердца
- коарктация аорты
- сложные врожденные пороки
2. Умеренно выраженный риск развития инфекционного эндокардита
- пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок митрального клапана
- изолированный митральный стеноз
- пороки трикуспидального клапана
- стеноз легочной артерии
- гипертрофическая кардиомиопатия
3. Низкий риск развития инфекционного эндокардита или его отсутствие
- вторичный дефект межпредсердной перегородки
- ишемическая болезнь
- ранее перенесенная операция коронарного шунтирования
- пролапс митрального клапана или наличие тонких створок митрального клапана и отсутствие регургитации на клапане
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с ревматической болезнью сердца и инфекционным эндокардитом, выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка. Проблемный диспут по кейс-заданию
10. Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время - курация стандартизованного пациента:
- провести общеклиническое исследование пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации
- выделить симптомы поражения дыхательной системы, дать диагностическую оценку, сформировать синдромы.
- определить объем дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценить результаты исследований
- установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
- определить характер лечебных мероприятий
- проблемный диспут по кейс-заданию
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1. Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 2015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология (учебное пособие) Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента)
б) технические средства обучения (компьютер)





























1. Тема занятия. Гипертоническая болезнь, определение понятия, этиология, классификация, клинические проявления. Диагностика. Суточный мониторинг артериального давления, диагностическое значение. Демонстрация видеофильмов, обследование больных.
2. Мотивация изучения темы. Гипертоническая болезнь – одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которым страдает более 30% населения. Социальную значимость заболевания обусловливает тот факт, что гипертоническая болезнь является одной из основных причин развития сосудистых катастроф- прежде всего инсульта и инфаркта миокарда. Знание этиологии, факторов риска, течения и возможностей терапии заболевания позволило добиться значительных успехов в лечении и профилактике осложнений гипертонической болезни.
3. Цели занятия
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы при гипертонической болезни общеклиническими и дополнительными методами исследования, интерпретировать результаты исследований, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы и синдромы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с гипертонической болезнью, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза; методологию постановки диагноза, принципы классификации и лечения.
«Уметь» - провести физикальное обследование больного, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты ЭКГ, СМАД, ЭХОКГ. Формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного, навыками расшифровки результатов ЭКГ, СМАД; методикой постановки и формулировки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений)
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
4. Обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы общеклиническими методами
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Современные представления об этиологии и патогенезе гипертонической болезни
2. Клинические проявления гипертонической болезни
3. Понятие о поражении органов - мишеней
4. Современные возможности функциональной диагностики - понятие о СМАД.
5. Современный подход к классификации гипертонической болезни
6. Задания для СРС для подготовки во внеучебное время:
1. Опишите основные анализируемые параметры СМАД, их диагностическое значение.
2. Изобразите профиль АД по данным суточного мониторирования в норме и при гипертонической болезни.
7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Перечислите факторы риска гипертонической болезни
2. Перечислите, что относится к поражению органов- мишеней
3. Что относится к ассоциированным состояниям
4. Степени риска гипертонической болезни
5. Перечислите основные клинические синдромы
6. Основные инструментальные методы диагностики, необходимые для верификации диагноза
7. Основные группы фармакопрепаратов для терапии гипертонической болезни
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Факторы риска развития гипертонической болезни:
Основные факторы риска
- мужчины старше 55 лет
- женщины старше 65 лет
- курение
- дислипидемия: общий холестерин больше 6,5 ммоль/л или ХС ЛПНП больше 4,5 ммоль/л или ХС ЛППВ меньше 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин
- семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин ранее 65 лет, у мужчин ранее 55 лет)
- абдоминальное ожирение (окружность талии у женщин более 88 см, у мужчин более 102 см)
- С-реактивный белок более 1 мг/дл
Дополнительные факторы риска
- нарушение толерантности к глюкозе
- низкая физическая активность
- повышение фибриногена
2. Поражение органов мишеней включает:
- гипертрофию левого желудочка
- УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии больше 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
- небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л для мужчин или 107-124 мкмоль/л для женщин
- микроальбуминурия: 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче больше 2,5 мг/моль для мужчин и 3,5 мг/моль для женщин
3. К ассоциированным клиническим состояниям относят:
- цереброваскулярные болезни: ишемический и геморрагаческий мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака
- заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность
- поражение почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин больше 133 мкмоль/л для мужчин и 124 мкмоль/л для женщин; протеинурия больше 300 мг/сут
- заболевания периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий
- гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва
4. Степени риска артериальной гипертензии:
1. Низкий риск
2. Умеренный риск
3. Высокий риск
4. Очень высокий риск
Уровень риска оценивается в зависимости от степени повышения артериального давления, наличия факторов риска (ФР), поражения органов мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).
По данной системе оценивается риск смерти от заболевания в течение 10 лет: низкому риску соответствует величина менее 4%, умеренному – 4,5%, высокому 5-8%, очень высокому – более 8%.
ФР, ПОМ или АКС
Категория АД мм рт. ст.


Высокое нормальное
130-139/85-89
1 степень
140-159/90-99
2 степень
160-179/100-109
3 степень
более 180/110

Нет
Незначимый риск
Низкий риск
Умеренный риск
Высокий риск

1-2 ФР
Низкий риск
Умеренный риск
Умеренный риск
Очень высокий риск

Более 3 ФР или ПОМ
Высокий риск
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий риск

АКС или сахарный диабет
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск

5. Основными клиническими синдромами при гипертонической болезни являются:
- синдром артериальной гипертензии
- синдром поражения органов-мишеней
- синдром хронической сердечной недостаточности
6. Основные инструментальные методы диагностики, необходимые для верификации диагноза
- электрокардиография
- суточное мониторирование гипертонической болезнью(СМАД)
- эхокардиография
- офтальмоскопия
7. Основные группы фармакопрепаратов для терапии гипертонической болезни
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(ИАПФ)
- блокаторы рецепторов к ангиотензину (АРА)
- В-блокаторы
- блокаторы кальциевых каналов
- диуретики
- ингибиторы имидазолиновых рецепторов
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1.
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2.
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3.
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4.
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6.
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7.
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8.
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9.
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10.
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с гипертонической болезнью,выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка.
10. Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время - курация стандартизованного пациента:
- провести общеклиническое исследование пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации
- выделить симптомы поражения дыхательной системы, дать диагностическую оценку, сформировать синдромы.
- определить объем дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценить результаты исследований
- установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
- определить характер лечебных мероприятий
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1 Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 2015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология (учебное пособие) Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента)
б) технические средства обучения (компьютер)














































1. Тема занятия. Ишемическая болезнь сердца, определение понятия, этиология. классификация, клинические проявления. Дополнительные методы верификации диагноза. Лабораторная диагностика дислипидемий. ЭКГ, ЭХоКГ, проба с физической нагрузкой, КАГ. Обследование больного.
2. Мотивация изучения темы. Ишемическая болезнь сердца занимает особое место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку приводит к развитию мозговых инсультов, инфаркта миокарда, и является одной из основных причин нетрудоспособности и смертности населения. Знание причин и механизмов развития этого заболевания позволяет обеспечить ее своевременную диагностику, предотвратить тяжелые осложнения и проводить патогенетическую терапию, направленную на продление активного периода жизни.
3. Цели занятия
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы при ишемической болезни сердца общеклиническими и дополнительными методами исследования, интерпретировать результаты исследований, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы и синдромы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с ИБС, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза; методологию постановки диагноза, принципы классификации и лечения.
«Уметь» - провести физикальное обследование больного, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты ЭКГ, ЭХО-экг, КАГ. Формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного, навыками расшифровки результатов ЭКГ, методикой постановки и формулировки диагноза
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций (кафедра пропедевтики внутренних болезней)
2. Строение органов и систем организма (кафедра нормальной анатомии)
3. Функции органов и систем (кафедра нормальной физиологии)
4. Обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы общеклиническими методами (кафедра пропедевтика внутренних болезней)
5. Задания длясамостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. ИБС - определение понятия. Основные клинические формы ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, симптомы их патогенез.
2. Понятие об остром коронарном синдроме.
3. Роль дополнительных методов исследования при ИБС, их диагностическое значение.(ЭКГ, ЭХО-ЭКГ, проба с физической нагрузкой, коронароангиография)
4. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда в разные периоды.
5. Современные подходы к лечению и профилактике атеросклероза, ИБС.
6. Задания для СРС для подготовки во внеучебное время:
1. Дать характеристику функциональных классов стабильной стенокардии.
2. Заполнить таблицу дифференциальных признаков стенокардии, инфаркта миокарда, кардиосклероза.
Симптомы
Формы ИБС


Ст.стенокардия
Инфаркт миокарда
Острый коронарный синдром

1.Боль
- характер
- локализация
- иррадиация
- длительность
- чем снимается
2. Одышка
3. Удушье
4. Сердцебиение
5. Перебои в работе сердца
6. Положение больного
7. Температура тела
8. Общий анализ крови:
- СОЭ
- лейкоцитоз
9.Биохимическое исследование крови:
-общая креатинфосфокиназа (КФК) и МВ КФК
- аспартатаминотрансфераза
- аланинаминотрансфераза
- лактатдегидрогеназа (1-ый изофермент)
- миоглобин
- фибриноген
- протромбиновый индекс
- тропонин




7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию:
1. Перечислите типы дислипопротеидемий (1-5).
2. Укажите основные факторы риска ИБС (1-11).
3. Назовите основные варианты течения инфаркта миокарда (1-8).
4. Перечислите основные осложнения инфаркта миокарда (1-9).
5. Основные направления терапии инфаркта миокарда (1-3).
6. Какие изменения формируются на ЭКГ при инфаркте миокарда на вторые сутки острого периода (1-2)
7. Определить локализацию инфаркта миокарда, если изменения определяются в
1) I, II стандартных отведениях, АVL, VI-VЗ
2) II, III стандартных отведениях, АVF
8. Определение острого коронарного синдрома
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1.Типы дислипопротеидемий:
1. 1 тип – гиперхиломикронемия – характеризуется повышенным содержанием хиломикрон,содержание триглицеридов резко повышено, уровень общего холестерина остается в пределах нормы или слегка повышен. При этом типе не развивается атеросклероз и не встречается ИБС
2. 2 тип – гипербета-липопротеидемия
- 2а тип – характеризуется повышенным содержанием холестерина плазмы, липопротеидов низкой плотности, нормальным содержанием триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности
- 2б тип - характеризуется повышенным содержанием холестерина плазмы, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности
При этом типе атеросклероз встречается часто.
3. 3 тип – дисбета-липопротеидемия – характеризуется повышенным содержанием дис
·-липопротеидов очень низкой плотности, холестерина плазмы, триглицеридов, нормальным содержанием липопротеидов низкой плотности. Атеросклероз встречается часто, выражен резко, наступает рано.
4. 4 тип – гиперпребета-липопротеидемия - характеризуется повышенным содержанием триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности, уровень липопротеидов низкой плотности остается нормальным, уровень холестерина в плазме может быть нормальным или слегка повышенным. Атеросклероз встречается часто.
5. 5 тип – гиперхиломикронемия и гиперпребета-липопротеидемия – характеризуется повышенным содержанием хиломикрон и липопротеидов очень низкой плотности, слабо повышен уровень холестерина в плазме при нормальном уровне липопротеидов низкой плотности. При этом типе атеросклероз не встречается.
2. 1.Артериальная гипертензия
2. Дислипидемия
3. Избыточная масса тела
4. Курение
5. Низкая физическая активность
6. Сахарный диабет
7. Нарушение тромбообразования
8. Злоупотребление алкоголем
9. Мужской пол
10. Пожилой возраст
11. Психо-социальный стресс
3. 1. Ангинозный (загрудинно-болевой)
2. Абдоминальный
3. Астматический
4. Коллаптоидный
5. Аритмический
6. Церебральный
7. Декомпенсационный (по типу острой тотальной сердечной недостаточности)
8. Бессимптомный
4. 1. Кардиогенный шок
2. Отек легких
3. Нарушения ритма сердца и проводимости
4. Разрывы сердца (наружные и внутренние)
5. Острая аневризма сердца
6. Пристеночный тромбэндокардит и тромбоэмболии
7. Эпистенокардитический перикардит
8. Постинфарктный симптом Дресслера
9. Острая тотальная сердечная недостаточность
5. 1. Обезболивающая терапия
2. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия
3. Лечение осложнений инфаркта миокарда
6. Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда на вторые сутки острого периода:
1. Патологически глубокий зубец Q
2. Смещение вверх сегмента ST
7. 1) Переднеперегородочный
2) Задний
8. Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Включает в себя острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает ведение их как при инфаркте миокарда или нестабильной стенокардии.
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1.
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2.
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3.
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4.
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6.
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7.
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8.
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9.
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10.
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с ишемической болезнью. болезнью,выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка.
10. Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время - курация стандартизованного пациента:
- провести общеклиническое исследование пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации
- выделить симптомы поражения дыхательной системы, дать диагностическую оценку, сформировать синдромы.
- определить объем дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценить результаты исследований
- установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
- определить характер лечебных мероприятий
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1. Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 2015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология (учебное пособие) Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
5. Щукин Е.В. Суркова Е.А. Дьячков В.А. Атлас ЭКГ (учебное пособие). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2012. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента)
б) технические средства обучения (компьютер)

















1. Тема занятия Нарушения ритма сердца и проводимости. Причины возникновения, механизмы развития, патоморфологические субстраты нарушений ритма сердца. Клинические проявления. ЭКГ - диагностика.
2. Мотивация изучения темы. Нарушения ритма и проводимости являются частой формой поражения сердца, причины аритмий разнообразны, их наличие усугубляет течение заболеваний сердца, требует наиболее ранней диагностики для коррекции нарушений ритма и проводимости. Среди различных инструментальных методов исследования больного одним из наиболее распространенных является клиническая электрокардиография. Она широко используется как в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и в диагностике заболеваний системы дыхания, мочеотделения, нейроэндокринной системы и других. Знание этого метода, умение давать ему диагностическую оценку в комплексном исследовании больного необходимо врачу любой специальности.
3. Цели занятия.
3.1. Общая цель: Научиться определять нарушения ритма и проводимости при общеклиническом обследовании пациента, давать оценку электрокардиограмме при различных видах аритмии
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - причины, классификацию нарушений ритма и проводимости, клинические проявления, ЭКГ признаки нарушений ритма и проводимости.
«Уметь» - выявить симптомы нарушений ритма при общеклиническом обследовании пациента, дать заключение ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости.
«Владеть» - методикой общеклинического обследования пациента для определения клинических проявлений аритмий, методом расшифровки ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости.
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1.Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Причины нарушений ритма и проводимости.
2. Проводящая система сердца, понятие, характеристика.
3. Классификация аритмий.
4.Симптомы нарушений ритма.
5. ЭКГ признаки нарушений автоматизма.
6. ЭКГ признаки нарушений возбудимости. Классификация экстрасистолий.
7. ЭКГ признаки нарушений возбудимости и проводимости. Фибрилляция предсердий.
8. Понятие о блокадах сердца. ЭКГ диагностика.
6. Задания для СРС для подготовки во внеучебное время:З
Изобрази
·ть в тетради ЭКГ при:
- правильной частоте и ритме сердца
- синусовой тахикардии и брадикардии
- предсердной экстрасистолии
- желудочковой экстрасистолии
- атриовентрикулярной блокаде I степени, II степени (тип Мобитц-I, тип Мобитц-II), III степени.
7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Назовите основные структуры проводящей системы сердца (1-6).
2. Назовите функции миокарда (1-6).
3. Назовите водители ритма I, II, III порядка (1-3).
4. Какое число сердечных сокращений могут обеспечивать водители ритма I, II, III порядка (1-3).
5. Возникновение каких видов аритмий связано с нарушением возбудимости миокарда (1-2).
6. Возникновение каких видов аритмий связано с нарушением автоматизма синусового узла (1-3).
7. Возникновение каких видов аритмий связано с нарушением нескольких функций миокарда (1-3).
8. При каких состояниях может регистрироваться синусовая тахикардия (1-6).
9. При каких состояниях может регистрироваться синусовая брадикардия (1-4).
10. Как подразделяются экстрасистолы в зависимости от места возникновения (1-3).
11. Назовите:
а) разновидности суправентрикулярных экстрасистол (1-2 (а-в)
б) укажите их ЭКГ-признаки (1-4).
12. Назовите основные ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы (1-4).
13. Как подразделяются пароксизмальные тахикардии в зависимости от локализации очага гетеротопного возбуждения (1-2).
14. Поражение какой функции миокарда приводит к внутрисердечным блокадам и при каких заболеваниях они встречаются (1-6).
15. Назовите основные типы внутрисердечных блокад (1-4).
16. Назовите ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады I степени (1).
17. Назовите ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады II степени, тип Мобитц-I (1-3).
18. Назовите ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады II степени, тип Мобитц-II (1-4).
19. Назовите ЭКГ-признаки и клинические проявления полной поперечной блокады (1-6).
20. Назовите ЭКГ-признаки блокад ножек пучка Гиса (1-4).
21. При каких заболеваниях наиболее часто встречается фибрилляция предсердий (1-3).
22. Назовите формы фибрилляции предсердий в зависимости от проводящей способности узла Ашофф-Товара и частоту сердечных сокращений при этих формах (1-3).
23. Назовите ЭКГ-признаки мерцания предсердий (1-4).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. 1. Синусовый узел (Кис-Фляка)
2. Пучки Бахмана, Венкебаха, Тореля (внутрипредсердные)
3. Атриовентрикулярный узел (Ашофф-Товара)
4. Ствол пучка Гиса
5. Ножки пучка Гиса - правая и левая
6. Волокна Пуркинье
2. 1. Автоматизм
2. Проводимость
3. Возбудимость
4. Сократимость
5. Топичность
6. Рефрактерность
3. 1. Синусовый узел
2. Атриовентрикулярный узел
3. Ствол, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье
4. 1. 60-80 уд/мин
2. 40-50 уд/мин
3. 20-30 уд/мин
5. 1. Экстрасистолические аритмии
2. Пароксизмальные тахикардии
6. 1. синусовая тахикардия
2. синусовая брадикардия
3. синусовая аритмия
7. 1. Трепетание предсердий
2. Мерцание предсердий
3. Трепетание или мерцание желудочков
8. 1. Повышение тонуса симпатической нервной системы
2. Лихорадки
3. Сердечная недостаточность
4. Анемии
5. Интоксикации
6. Тиреотоксикоз
9. 1. Повышение тонуса парасимпатической нервной системы
2. У спортсменов
3. Повышение внутричерепного давления
4. Отравление свинцом, никотином, наперстянкой, передозировка
·-блокаторов
10. 1. Предсердные
2. Узловые
3. Желудочковые
11. а) 1. Предсердные
2. Узловые
а) из верхней части атриовентрикулярного узла
б) из средней части атриовентрикулярного узла
в) из нижней части атриовентрикулярного узла
б) 1. Преждевременное появление желудочкового комплекса, интервал RR экстрасистолой укорочен
2. Отсутствие деформации комплекса QRS
3. Небольшое удлинение интервала RR после экстрасистолы неполная компенсаторная пауза
4.1. При предсердной экстрасистоле зубец Р может быть несколько деформирован и наслаиваться на предыдущий зубец Т
2. При узловой экстрасистоле, исходящей из верхней части атриовентрикулярного узла, зубец Р отрицательный, предшествует комплексу QRS
3. При узловой экстрасистоле, исходящей из средней части атриовентрикулярного узла, зубец Р отсутствует, сливается с комплексом QRS что может незначительно изменить его форму
4. При узловой экстрасистоле, исходящей из нижней части атриовентрикулярного узла, зубец Р отрицательный, следует за комплексом QRS
12. 1. Преждевременное появление комплекса QRST
2. Отсутствие предсердного зубца Р
3. Деформация комплекса QRS с дискордантным начальной и конечной его частей
4. Полная компенсаторная пауза - значительное удлинение интервала RR после экстрасистолы (RR перед экстрасистолой + RR после экстрасистолы равны сумме двух нормальных периодов RR)
13. 1. Наджелудочковые
2. Желудочковые
14. 1. Нарушение проводимости
2. Воспалительные поражения миокарда (миокардиты)
3. Кардиосклероз
4. Токсические поражения миокарда
5. Миокардиодистрофии
6. Кардиомиопатии
15. 1. Синоаурикулярная
2. Внутрипредсердная
3. Атриовентрикулярная
4. Внутрижелудочковая (блокада ножек пучка Гиса)
16. 1. Увеличение интервала PQ более 0,21 сек
17. 1. Постепенное увеличение интервала PQ
2. Выпадение одного из желудочковых комплексов после очередного удлинения интервала PQ
3. Появление длинной диастолической паузы после зубца Р (период Самойлова-Венкебаха) - при выпадении желудочкового комплекса
18. 1. Интервал PQ удлинен
2. Продолжительность интервала PQ постоянна
3. На ЭКГ выпадает каждый 2-ой или 3-ий, или 4-ый желудочковый комплекс
4. Число зубцов Р больше, чем число желудочковых комплексов
19. 1. Редкий ритмичный пульс (от 50-40 до 20 уд/мин) большой по величине
2. Приглушенные тоны сердца с редким числом сердечных сокращений
3. Периодически на верхушке выслушивается "пушечный" тон Стражеско
4. Припадки с потерей сознания - синдром Морганьи-Эдемса-Стокса
5. Положительные зубцы Р наслаиваются на различные систолы и диастолы желудочков. Расстояние РР одинаковое
6. Расстояние RR одинаковое. При этом PP20. 1. Зубец Р не изменяется
2. Желудочки сокращаются ритмично
3. Желудочковые комплексы QRST деформируются, с дискордантным направлением начальной и конечной части комплекса
4. Возрастает время внутрижелудочковой проводимости до 0,12-0,18 сек
21. 1. Митральные пороки (митральный стеноз)
2. Кардиосклероз, в первую очередь атеросклеротический
3. Тиреотоксикоз (тиреотоксическое сердце)
22. 1. Тахиаритмическая с частотой сердечных сокращений свыше 90 уд/мин до 120-160 уд/мин
2. Брадиаритмическая с частотой сердечных сокращений меньше 60 уд/мин
3. Нормосистолическая с частотой сердечных сокращений 60-80 уд/мин
23. 1. Исчезает зубец Р
2. Мерцание предсердий отражается множественными мелкими волнами f
3. Желудочковые комплексы регистрируются через неравные промежутки времени
4. Форма желудочковых комплексов не изменяется
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1.
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2.
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3.
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4.
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6.
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7.
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8.
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9.
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10.
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Формулировка цели занятия, ответы на вопросы для самоподготовки, тестовый контроль. Курация пациента с нарушениями ритма и проводимости. Анализ ЭКГ в норме, при нарушениях ритма и проводимости.
10. Задания для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время.
-Выполнить самостоятельный анализ ЭКГ
а) определить ритм, положение ЭОС
б) дать оценку зубцам и интервалам
в) определить признаки нарушений ритма и проводимости
г) дать диагностическое заключение
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1 Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 2015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология (учебное пособие) Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
5. Щукин Е.В. Суркова Е.А. Дьячков В.А. Атлас ЭКГ (учебное пособие). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2012. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2 Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента)
б)технические средства обучения (компьютер)

































1. Тема занятия. Язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки, определение понятия, этиология. Классификация, клинические проявления. Гастроэзофагальнорефлюксная болезнь, диагностика. Осложнения язвенной болезни, диагностика. Хронический панкреатит, определение понятия, патоморфологические изменения, клинические проявления. Дополнительные методы верификации диагноза.
2. Мотивация изучения темы. Проблема язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и в практическом отношении. Поскольку заболевание чаще поражает лица молодого, наиболее трудоспособного и активного возраста , вызывая тяжелые осложнения и преждевременную инвалидизацию больных - поиски новых более эффективных способов лечения и предупреждения язвенной болезни превращаются в важную социальную задачу. Хронический панкреатит дает высокий процент летальности и инвалидности. Все это требует четкого знания клиники и методов диагностики заболеваний для своевременного проведения лечебных и профилактических мероприятий.
3. Цели занятия.
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, хроническом панкреатите общеклиническими и дополнительными методами исследования, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы и синдромы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, омхроническим панкреатитом, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза; методологию постановки диагноза, принципы классификации, диагностические критерии неотложных состояний при этих заболеваниях.
«Уметь» - провести физикальное обследование больного язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам при данных заболеваниях, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования для верификации диагноза, оценить результаты лабораторных и инструментальных и методов исследования. Формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом, навыками расшифровки результатов лабораторных и рентгенологических методов обследования; методикой постановки и формулировки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений)
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
4. Обследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Современные представления об этиологии и патогенезе развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Основные клинические симптомы и синдромы, выявляемые при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Гастроэзофагальная болезнь – определение понятия, клинические симптомы, диагностика.
3. Объем лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для подтверждения диагноза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Осложнения язвенной болезни, диагностика.
5. Этиология и патогенетические механизмы развития хронического панкреатита.
6. Клиническая симптоматология хронического панкреатита, патогенез синдромов.
7. Объем дополнительных методов обследования при хроническом панкреатите, диагностическое значение.
8. Основные принципы лечения и профилактики ЖКБ, хронического холецистита, хронического панкреатита.
6. Задание для СРС для подготовки во внеучебное время:
Заполнить таблицу дифференциальных признаков язвенной болезни с различной локализацией язвы.
Cимптомы
Локализация язвы





Кардиальный отдел
Антральный отдел
12-перстная кишка

1
2
3
4

1.Боли:
 
 
 

а) локализация




б) зависимость от приема пищи




2.Рвота

 
 

3. Изжога

 
 

4. Отрыжка:
 
 
 

а) кислым




б) тухлым




в) воздухом




4. Нарушение стула
а) поносы
б) запоры
 
 
 

5.Показатели желудочной секреции
 
 
 

1) часовое напряжение




а) базальное




б) стимулированное




2) Дебит-час по общей НСl




а) базальный




б) стимулированный




3) тип желудочной секреции

 
 

7.Симптомы, выявляемые при R логическом исследовании

 
 

8.Симптомы, выявляемые при ФГДС
 
 
 

7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Назовите факторы, способствующие развитию язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки
2. Назовите основные местные факторы язвообразования:
1) в желудке
2) 12-ти перстной кишке
3. Назовите ведущие клинические синдромы при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
4. Назовите локализации язвы, для которых типично:
1) появление ранних болей (связанных с приемом пищи)
2) появление поздних болей (
5. Назовите наиболее достоверные инструментальные методы диагностики при язвенной болезни
6. Перечислите наиболее частые формы осложнений язвенной болезни
7. Назовите основные этиологические факторы, приводящие к развитию панкреатита
8. Перечислите основные синдромы при хроническом воспалении поджелудочной железы
9. Перечислите основные инструментальные и лабораторные методы диагностики хронического панкреатита
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. Факторы, способствующие развитию язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки:
1 Инфекционный фактор - Helicobacter pylori
2. Генетическая предрасположенность (в том числе стойкое повышение кислот-ности желудочного сока конституционального характера)
3. Часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (стресс)
4. Функциональное нарушение желудка и 12-перстной кишки гиперстеничес-кого типа
5. Алиментарный фактор
6. Курение
7. Употребление крепких алкогольных напитков
8.Некоторые медикаментозные средства (нестероидные протвовоспалительные препараты, глюкокорткоиды)
2. Основные местные факторы язвообразования:
а) 1. Снижение защитного слизистого барьера
2. Нарушение муцинообразования
3. Снижение регенерации покровно-ямочного эпителия
4. Уменьшение кровотока
5. Снижение локального синтеза простагландинов
6. Замедление и нерегулярность эвакуации содержимого желудка (длитель-ный антральный стаз пищевого химуса)
7. Зияние привратника
8. Дуоденогастральный рефлюкс (с регургитацией желчных кислот и изолеци-тинов, разрушающих слизистый барьер и обуславливающих ретродиффузию ионов водо-рода и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина)
б) 1. Длительная гиперхлоргидрия
2. Гиперваготония
3. Гиперплазия главных желез
4.Гастродуоденальная дисмоторика
5. Гипергастринемия
6. Недостаточная нейтрализация содержимого желудка щелочным компонен-том 12-перстной кишки и длительное локальное закисление пилородуоденальной среды).
3. Клинические синдромы при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
1. Болевой синдром
2. Синдром желудочной и кишечной диспепсии
4. Локализации язвы:
1) Для локализации язвы в желудке
2) Для язв в зоне привратника и Для язв 12-перстной кишки
5. Инструментальные методы диагностики при язвенной болезни:
1. Фиброгастродуоденоскопия
2. Рентгенография
6. Формы осложнений язвенной болезни:
1. Кровотечение
2. Пенетрация язвы
3. Перфорация
4. Стеноз привратника
5. Перивисцерит
6. Малигнизация
7. Основные этиологические факторы, приводящие к развитию панкреатита:
1. Болезни печени и желчевыводящих путей
2. Злоупотребление алкогольными напитками
3. Алиментарный фактор
4. Расстройство нервных и гормональных регулирующих механизмов
8. Основные синдромы при хроническом воспалении поджелудочной железы:
1. Болевой
2. Дипептический
3. Внешнесекреторной недостаточности моторно-эвакуаторной функции кишечника
9. Основные инструментальные и лабораторные методы диагностики хроническо-го панкреатита:
1. Ультразвуковое исследование
2. Компьютерная томография
3. Радиоизотопные исследования
4. Копрограмма
5. Исследование уровня липазы, амилазы крови
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1.
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2.
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3.
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4.
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6.
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7.
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8.
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9.
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10.
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и хроническим панкреатитом , выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка.
10. Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время курация стандартизованного пациента:
- провести общеклиническое исследование пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации
- выделить симптомы поражения дыхательной системы, дать диагностическую оценку, сформировать синдромы, характерные для пневмонии.
- определить объем дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценить результаты исследований
- установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
- определить характер лечебных мероприятий
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1. Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 2015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология (учебное пособие). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2012. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента)
б) технические средства обучения (компьютер)











































1. Тема занятия. Хронические гепатиты и циррозы печени, определение понятия, этиология, классификация, клинические проявления. Дополнительные методы в диагностике хронических гепатитов и циррозов печени. Функциональные нарушения гепатобилиарной системы, диагностика. Обследование больных.
2. Мотивация изучения темы. Хронические гепатиты и цирроз печени являются распространенными заболеваниями, поражающими значительную часть населения трудоспособного возраста. За последние годы в связи с ростом заболеваемости вирусными гепатитами В и С , высоким уровнем хронизации (до 75-80% при гепатите С) отмечается неуклонный рост заболеваемости хроническими гепатитами и ассоциированными с ними циррозами печени. Знание современных методов диагностики, в разработке которых в последние годы достигнуты определенные успехи, позволяет обеспечить своевременное выявление и лечение больных хроническими гепатитами и циррозами печени.
3. Цели занятия
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы общеклиническими и дополнительными методами исследования, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы и синдромы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с гепатитом, циррозом , дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза; методологию постановки диагноза пневмонии, принципы классификации пневмоний, клинические проявления и диагностические критерии неотложных состояний при циррозе печени
«Уметь» - провести физикальное обследование больного пневмонией, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам при пневмонии, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты лабораторных и инструментальных и методов исследования. Формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного с пневмонией, навыками расшифровки результатов лабораторных и рентгенологических методов обследования; методикой постановки и формулировки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений)
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
4. Обследование больных с заболеваниями гепатобиллиарной системы общекли-ническими методами
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Хронический гепатит - определение понятия, причины и механизмы развития, патологоанатомические изменения в печени.
2. Клинические симптомы хронического гепатита.
3. Цирроз печени - определение понятия, причины и механизмы развития, патологоанатомические изменения в печени.
4. Клинические и лабораторные синдромы при циррозах печени, их патогенез.
5. Дополнительные методы исследования при гепатитах и циррозах печени и их возможные изменения:
1) Биохимические - анализы, отражающие участие печени в обмене веществ:
- пигментном (билирубин крови, билирубин и уробилин мочи, стеркобилин кала
- белковом (общий белок и фракции, сулемовая, тимоловая, формоловая пробы, белки САС-фибриноген, протромбин, протромбиновое время)
- жировом (холестерин, триглицериды)
- углеводном (сахар крови и сахарная кривая)
- наличие ферментов в крови (трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфа-таза, гаммаглютаматтранспептидаза, лактатдегидрогеназа общая и изоферменты)
2) Иммунологические - маркеры вирусных гепатитов
3) Инструментальные-
4) УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря
5) Компьютерная и магниторезонансная терапия
6) ФГДС
7) Пункционная биопсия печени.
6. Принципы лечения, профилактики больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
6. Задания для СРС для подготовки во внеучебное время
Заполнить таблицу дифференциальных признаков некоторых синдромов при заболеваниях печени по клинико-функциональным показателям.
7. Вопросы для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию:
1. Дать определение хронического гепатита.
2. Назвать основные причины хронического гепатита
3. Указать морфологические признаки хронического гепатита.
4. Перечислить основные синдромы при хроническом гепатите:
- клинические (1-5)
- лабораторные (1-4).
5. Дайте определение цирроза печени.
6. Назвать основные этиологические факторы цирроза печени (1-7).
7. Дать морфологическую характеристику цирроза печени.
8. Перечислить "малые печеночные знаки" (1-8).
9. Перечислить основные клинические синдромы при циррозе печени (1-6).
10. Дать характеристику синдрома портальной гипертензии при циррозе печени
(внутрипеченочный блок) (1-6).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
2. Хронический гепатит - это диффузный воспалительный процесс в печени, длящийся более 6 месяцев.
2. Основные причины хронического гепатита
1. Вирусы гепатитов В, С, D, G
2. Аутоиммунные нарушения
3. Воздействие токсических агентов
4. Аутоиммунные нарушения
3. Морфологически хронический гепатит характеризуется выраженной в различной степени воспалительной гистио-, плазмо- и лимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, перипортальных трактов, умеренно выраженными дистрофическими изменениями и некрозами гепатоцитов, умеренным фиброзом без обязательного вовлечения в процесс каждой дольки. При доброкачественном течении заболевания все эти изменения выражены умеренно, воспалительная инфильтрация локализуется преимущественно в портальных трактах, не нарушая цитоархитектоники дольки. При тяжелом течении указанные изменения резко выражены, воспалительные инфильтраты распространяются от портальных трактов внутрь дольки, вызывая как бы отсечение пограничной мембраны, а также мостовидные и мультилобулярные некрозы.
4. Основные клинические синдромы при хроническом гепатите:
1. Астеновегетативный синдром
2. Диспептический синдром
3. Синдром желтухи паренхиматозного типа (внутрипеченочный холестаз)
4. Гепатоспленомегалия
5. Синдром функциональной недостаточности печени (гепатоцеллюлярной недостаточности)
Основные лабораторные синдромы при хроническом гепатите
1. Цитолитический синдром (повышение активности ALT, AST, LDH, повышение уровня сывороточного железа)
2. Синдром внутрипеченочного холестаза (повышение общего билирубина сыворотки крови за счет обеих его фракций, преимущественно связанного билирубина - глюкуронида, появление билирубина в моче, в моче присутствует уробилиноген, в кале снижено количество стеркобилина, повышение щелочной фосфатазы, повышение холестерина и бета-липопротеидов)
3. Мезенхимально-воспалительный синдром (гипер-гамма-глобулинемия, гипер- и дисиммуноглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, увеличение СОЭ, повышение С-реактивного белка, повышение уровня серомукоида)
4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гипербилирубинемия за счет свободной (неконъюгированной) фракции; снижение в крови протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина; снижение альбуминов; снижение трансферрина; снижение эфиров холестерина и альфа-липопротеидов; снижение холинэстеразы; нарушение пробы с галактозой, задержка экскреции бромсульфалеина, аминоацидурия)
5. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание с диффузной пере-стройкой паренхимы и сосудистой системы печени с выраженными в разной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.
6. Основные этиологические факторы цирроза печени:
1. Хронические вирусные гепатиты В, С, D
2. Алкоголизм
3. Аутоиммунные гепатиты
4. Воздействие гепатотропных лекарственных и токсических веществ (цитоста-тики, противотуберкулезные препараты, допегит, фторотан, тетрациклины, парацетамол, препараты золота, соединения ртути, свинца, нафталаны, ароматические бензольные соединения и прочие)
5. Генетические нарушения обмена веществ (недостаточность альфа-1-антитрипсина, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, галактоземии)
6. Венозный застой в печени при хронической сердечной недостаточности (кардиогенный цирроз), обструкция венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари)
7. Обтурация внутрипеченочных (первичный склерозирующий холангит) и внепеченочных желчных путей
7. Морфологическая характеристика цирроза печени
Нарушение нормальной архитектоники печени с развитием:
- дистрофических изменений
- некрозов гепатоцитов
- фиброза
- узловой регенерации (мелкие узлы менее 3 мм - при микронодуллярном и крупные узлы свыше 3 мм - при макронодуллярном циррозе)
- воспалительных инфильтратов (при активном циррозе)
8. Малые печеночные знаки
1. Сосудитые звездочки (телеангиоэктазии в области верхней половины туло-вища)
2. Пальмарная эритема - печеночные ладони
3. "Лакированный" язык, "лакированные" губы
4. Гинекомастия
5. Ксантомы, ксантолазмы
6. Пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол"
7. Контрактура Дюпюитрена
8. Выпадение волос в области лобка, подмышечных ямок
9. Основные клинические синдромы при циррозе печени
1. Астеновегетативный синдром
2. Диспептический синдром
3. Синдром паренхиматозной желтухи
4. Гепатолиенальный синдром
5. Синдром гепато-целлюлярной недостаточности
6. Синдром портальной гипертензии
10. Характеристика синдрома портальной гипертензии при циррозе печени (вну-трипеченочный блок)
1. Метеоризм
2. Олигурия
3. Спленомегалия
4. Асцит, отеки
5. Варикозное расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, желудка, геморроидальных (порто-центральные, порто-кавальные, кава-кавальные, спленоренальные анастомозы)
6. Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, желудка, кишечника
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1.
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2.
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3.
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4.
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6.
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7.
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8.
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9.
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с гепатитом, циррозом печени , выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка.
10. Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время - курация стандартизованного пациента:
- провести общеклиническое исследование пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации
- выделить симптомы поражения гепатобиллиарной системы, дать диагностическую оценку, сформировать синдромы, характерные для пневмонии.
- определить объем дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценить результаты исследований
- установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
- определить характер лечебных мероприятий
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1. Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 2015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология (учебное пособие). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2012. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента)
б) технические средства обучения (компьютер)



































1. Тема занятия. Хронический гломерулонефрит, определение понятия, этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, диагностика. Хронический пиелонефрит, определение понятия, этиология, клинические проявления, диагностика. Диагностическое значение исследования мочи, лучевая и УЗ диагностика при хроническом пиелонефрите.
2. Мотивация изучения темы. Гломерулонефрит и пиелонефрит являются наиболее частыми заболеваниями мочевыделительной системы в практике врача-терапевта. Правильное и раннее распознавание этих заболеваний, их осложнений служит профилактикой почечной недостаточности, своевременная диагностика которой продляет жизнь больным с заболеваниями почек.
3. Цели занятия
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы при наиболее распространенных заболеваниях почек общеклиническими и дополнительными методами исследования, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы и синдромы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с пиелонефритом, гломерулонефритом, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза.
«Уметь» - провести физикальное обследование больного, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам при гломерулонефрите и пиелонефрите, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты лабораторных и инструментальных и методов исследования. Формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного с гломерулонефритом и пиелонефритом, навыками расшифровки результатов лабораторных и рентгенологических методов бследования; методикой постановки и формулировки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений)
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1.Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
4.Обследование больных с заболеваниями почек и мочевыделительной системы общеклиническими методами
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Хронический гломерулонефрит, определение, этиология, патогенез, патоморфологические изменения в почках.
2. Клинические симптомы и синдромы при хроническом гломерулонефрите, выявляемые общеклиническими методами обследования. Диагностическое значение.
3. Хронический пиелонефрит, определение понятия, патогенез. Клинические симптомы и синдромы, диагностическое значение.
4. Дополнительные методы диагностики хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита).
5. Хроническая почечная недостаточность (ХБП), определение понятия. Стадии хронической почечной недостаточности и критерии диагностики.
6. Задания для СРС для подготовки во внеучебное время:
1. Составить общий анализ мочи при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите.
2. Написать лабораторные тесты при нефротическом синдроме.
3. Написать пробу Зимницкого при хронической почечной недостаточности
7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Перечислите этиологические факторы хронического гломерулонефрита (1-6)
2. Назовите этапы развития хронического гломерулонефрита (1-3).
3. Перечислите патоморфологические формы хронического гломерулонефрита (1-9)
4. Назовите клинические синдромы при хроническом гломерулонефрите (1-8)
5. Назовите клинические варианты течения хроническго гломерулонефрита (1-5)
6. Хронический пиелонефрит, определение понятия.
7. Назовите клинические синдромы при хроническом пиелонефрите (1-4)
8. Перечислите дополнительные методы диагностики хронического диффузного гломерулонефрита и хронического пиелонефрита (1-2).
9. Нефротический синдром, клинико-лабораторные критерии (1-5)
10. Хроническая почечная недостаточность (ХБП), определение понятия.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. 1.
·-гемолитический стрептококк группы А - 12 типа
2. стафилококки
3. вирусы (цитомегаловирус. Вирус простого герпеса
4. грибы – Candida albicans
5. паразиты малярийный плазмодий, токсоплазма
6. прочие медикаменты, яды, введение вакцин и сывороток
2. 1 этап - иммунный - циркулирующие иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков почек, происходит энзимная перфорация мембраны.
2 этап - нарушение микроциркуляции и гемокоагуляции - гиперкоагуляция, микротромбозы и микронекрозы в паренхиме, агрегация тромбоцитов.
3 этап - реактивная пролиферация мезангиума и почечного эпителия.
3. 1. незначительные гломерулярные нарушения (минимальное повреждение)
2. диффузный мембранозный гломерулонефрит
3. очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения (очаговый и сегментарный гиалиноз и склероз)
4. диффузный мезангиопролиферативный гломерулонефрит
5. диффузный мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
6. диффузный экстракапиллярный гломерулонефрит
7. болезнь плотных депозитов
8. диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
9. другие изменения
4. 1. болевой (тупые двусторонние боли в пояснице, без иррадиации)
2. отечный (отеки на лице, бледные теплые, быстро распространяющиеся по всему телу, усиливающиеся утром)
3. артериальной гипертензии (повышение артериального давления, головные боли, тошнота)
4. мочевой (гематурия, протеинурия, цилиндрурия)
5. почечной эклампсии (судороги, потеря зрения, сознания вследствие отека мозга)
6. острой почечной недостаточности (анурия, уремия, кома)
7. острой левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, отек легких)
8. хронической почечной недостаточности
5. 1. гипертоническая форма
2. отечная (нефротическая) форма
3. гематурическая форма
4. смешанная форма
5. латентная форма
6. Хронический пиелонефрит - хронический неспецифический воспалительный процесс почечной паренхимы с преимущественным поражением ее межуточной ткани и вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы.
7. 1. болевой
2. гипертонический
3. мочевой
4. воспалительный
8. 1. инструментальные
- УЗИ
- рентгенологические (внутривенная урография, ретроградная пиелография)
- цистоскопия
- пункционная биопсия почек
2. лабораторные
- общий анализ мочи
- проба Нечипоренко
- проба Зимницкого
- проба Реберга
- посев мочи на микрофлору
- клинический анализ крови
- биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, общий белок и фракции, холестерин, бета-липопротеиды)
9. 1. выраженные отеки вплоть до анасарки и скопления жидкости в полостях
2. выраженная протеинурия >3,5-5 г в сутки
3. гипопротеинемия, диспротеинемия
4. гиперлипидемия
5. липидурия
10. Хроническая почечная недостаточность - состояние возникающее в связи с гибелью значительного количества нефронов и уменьшением клубочковой фильтрации менее 50 мг/мин, приводящее к прогрессирующей уремии.
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1.
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2.
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3.
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4.
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6.
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7.
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8.
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9.
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10.
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с заболеванием почек, выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка, определение перечня дополнительных методов обследования.
10. Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время:
- Выполнить самостоятельное исследование больного с хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом в соответствии со схемой истории болезни.
а) выяснить жалобы, анамнез заболевания и жизни больного, провести общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию легких, сердца, органов брюшной полости, почек
б) выявить симптомы и синдромы заболеваний,
в) внести результаты осмотра в тетрадь для практических занятий.
- Доложить курируемого больного в присутствии всей группы. Дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам. определить объем дополнительных методов обследования, установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1 Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 2015
4. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Нефрология (учебное пособие). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013. Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
11.2 Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента )
б) технические средства обучения (компьютер)














































1. Тема занятия. Диагностика заболеваний эндокринной системы общеклиничнскими методами. Основные синдромы. Сахарный диабет, определение понятия, этиология, классификация, клинические проявления. Тиреотоксикоз и гипотиреоз, определение понятия, этиология, классификация, клинические проявления. Значение дополнительных методов в диагностике заболеваний экдокринной системы.
2. Мотивация изучения темы. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика эндокринной патологии имеет важное медицинское и социальное значение. Это обусловлено большой распространенностью основных эндокринопатий, приводящих к различным осложнениям и инвалидизации больных. Успехи практической эндокринологии во многом зависят от своевременности и качества диагностики, что дает возможность повысить эффективность специализированной помощи больным с патологией эндокринной системы. Таким образом, знание симптомов эндокринных болезней необходимо врачам любой специальности.
3. Цели занятия.
3.1. Общая цель: Научиться выявлять основные симптомы и синдромы при заболеваниях эндокринной системы общеклиническими и дополнительными методами исследования, формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - основные симптомы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с заболеваниями щитовидной и поджелудочной желез, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза, методологию постановки диагноза, принципы классификации, клинические проявления неотложных состояний при сахарном диабете, тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе.
«Уметь» - провести физикальное обследование больного сахарным диабетом, гипертиреозом, гипотиреозом, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования. Формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией болезней.
«Владеть» - методикой физикального обследования больного с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, навыками расшифровки результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, методикой постановки и формулировки диагноза.
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организм
3. Функции органов и систем
4. Обследование больных общеклиническими методами
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию
1. Сахарный диабет - определение понятия, причины и механизмы развития, патологоанатомические изменения в органах и системах.
2. Клинические симптомы и синдромы сахарного диабета, их патогенез.
3. Диффузно-токсический зоб - определение понятия, причины и механизмы развития, патологоанатомические изменения щитовидной железы и других органов.
4. Степени увеличения щитовидной железы.
5. Клинические симптомы и синдромы диффузно-токсического зоба, их патогенез.
6. Дополнительные методы исследования при сахарном диабете и диффузно-ток-сическом зобе:
а) для диагностики сахарного диабета (содержание сахара в крови натощак, сахарная кривая, содержание сахара и кетоновых тел - ацетона,
·-оксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислоты в моче)
б) для диагностики диффузно-токсического зоба (содержание белково-связанного йода в крови, основной обмен по поглощению кислорода, степень захвате радиоактивного йода (I 131) щитовидной железой, скеннирование щитовидной железы, холестерин и бета-липопротеиды крови, рентгеноскопия щитовидной железы с контрастированным пищеводом, пункционная биопсия щитовидной железы).
7. Принципы лечения, профилактики больных сахарным диабетом и диффузно-токсическим зобом.
8. Диагностика заболеваний надпочечников. Синдром гипо- и гиперкортицизма. Дополнительные методы исследования: определение в моче 17-оксикор-тикостероидов и 17-кетостероидов, свободного кортизола, в крови кортизола, альдостерона, УЗИ и МРТ надпочечников.
6. Задание для СРС для подготовки во внеучебное время.
1. Начертить сахарную кривую здорового человека, больного латентным (скрыто текущим) и явным сахарным диабетом.
2. Начертить кривую поглощения радиоактивного йода щитовидной железой в норме и при диффузно-токсическом зобе.
7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Приведите примеры поражения различных систем организма при сахарном диабете (1-10)
2. Перечислите симптомы диффузного токсического зоба (1-10)
3. Назовите симптомы, характерные для гипогликемической комы (1-!0)
4. Назовите симптомы, характерные для диабетической комы (1-11)
5. Назовите причины вторичной недостаточности
·-клеток поджелудочной железы (1-4)
6. Дайте характеристику результатов орального теста на толерантность к глюкозе по рекомендациям ВОЗ (1-3).
7. Перечислите симптомы, характерные для синдрома тиреотоксикоза (1-10).
8. Назовите симптомы, характерные для гипергликемического синдрома (1-7).
9. Назовите критерии увеличения щитовидной железы при пальпации по ВОЗ (1994) (1-3).
10. Назовите причины , приводящие к появлению синдрома гипотиреоза (1-4)\
11. Назовите клинические признаки гипогликемического синдрома (1-8)
12. Назовите лабораторные признаки синдрома гипергликемии (1-5)
13. Назовите основные клинические проявления синдрома гипокортицизма (1-7)
14. Назовите основные проявления синдрома гиперкортицизма (1-11)
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. 1. Мышечная система - атрофия
2. Сердечно-сосудистая система – диабетическая стопа (гангрена ног)
3. Система дыхания - туберкулез
4. Органы пищеварения - гастрит, жировой гепатоз, хронический панкреатит
5. Мочевыделительная система - пиелонефрит
6. Нервная система - полиневрит
7. Костная система - остеопороз
8. Поражение глаз - катаракта
9. Кожа - фурункулез
10. Жировая клетчатка - липодистрофия
2. Симптомы диффузного токсического зоба:
1. Увеличение щитовидной железы
2. Экзофтальм
3. Тахикардия
4. I тон хлопающий на верхушке, функциональный систолический шум
5. Суетливость, быстрая речь
6. Снижение питания
7. Кожа влажная, теплая, гладкая
8. Гипохромная анемия
9. Повышение основного обмена
10. Повышение температуры тела
3. Симптомы, характерные для гипогликемической комы:
1. Быстрое начало
2. Общая слабость, ощущение голода
3. Потоотделение
4. Дрожь во всем теле
5. Повышение мышечного тонуса
6. Уровень сахара крови низкий
7. В моче отсутствует сахар
8. В моче отсутствует ацетон
9. АД нормальное
10. Язык влажный
4. Симптомы, характерные для диабетической комы:
1. Постепенное начало
2. Сильная жажда, пропадает аппетит
3. Запах ацетона изо рта
4. Дыхание шумное - Куссмауля
5. Тонус глазных яблок снижен
6. Кожа сухая
7. Тонус мышц снижен
8. АД снижено, пульс малый, частый
9. Гипергликемия
10. Глюкозурия, кетоурия
11. Лейкоцитоз до 50х109/л
5. Причины вторичной недостаточности
·-клеток поджелудочной железы:
1. Гиперфункция гипофиза
2. Гиперфункция коры надпочечников
3. Гиперфункция щитовидной железы
4. Выработка антител к инсулину
6.
Диагноз
Гликемия


натощак
через 2 часа после нагрузки 75г. глюкозы

Сахарный диабет
140 мг%
(7,8 ммоль/л)
200 мг%
(11,1 ммоль/л)

Нарушение толерантности к глюкозе
140 мг%
7,8 ммоль/л)
140мг%, но не >200мг%
(7,8 – 11 ммоль/л)

Отсутствие диабета
100 мг%
(5,5 – 5,7 ммоль/л)
140 мг%
(7,8 ммоль/л)

7. 1. Увеличение щитовидной железы
2. Экзофтальм
3. Тахикардия
4. I тон хлопающий на верхушке, функциональный систолический шум
5. Суетливость, быстрая речь
6. Снижение питания
7. Кожа влажная, теплая, гладкая
8. Гипохромная анемия
9. Повышение основного обмена
10. Повышение температуры тела
8. 1. Полидипсия
2. Полиурия
3. Полифагия
4. Кожный зуд
5. Запах ацетона
6. Гиперемия лица
7. Сухость кожных покровов и слизистых
9. 1. 0 степень зоба нет (норма)
2. Зоб I степени пальпируемые доли щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого
3. Зоб II степени зоб пальпируется и виден при осмотре
10. 1. Врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов
2. Йодная недостаточность
3. Уменьшение объема функционирующей ткани щитовидной железы (операции, аутоиммунный тиреоидит, после лучевой терапии)
4. Снижение секреции тиреотропного гормона гипофизом и/или тиролиберина гипоталамусом
11. 1. Возбуждение
2. Дрожь в теле
3. Потливость
4. Чувство голода («волчий голод»)
5. Сердцебиение
6. Нарушение зрения по типу двоения
7. Судорожный синдром
8. Кожные покровы обычной окраски, диффузно-влажные
12. 1. Повышение глюкозы крови
2. В моче глюкозурия, положительная реакция на ацетон, повышение удельного веса
3. Повышение гликолизированного гемоглобина (HbA1C более 6%, HbA1 более 8%)
4. Снижение уровны инсулина и С-пептида
5. Повышение уровня антител к инсулину (для 1 типа сахарного диабета)
13. 1. Астения
2. Повышенная пигментация кожи и слизистых оболочек
3. Исхудание
4. Дегидратация
5. Артериальная гипотензия
6. Желудочно-кишечные расстройства
7. Гипогликемические состояния
14. 1. Прибавка в весе с преимущественным отложением жировой клетчатки в области лица, шеи, плечевого пояса, живота
2. Покраснение лица
3. Стрии на животе, внутренних поверхностях бедер
4. Прогрессирующая мышечная слабость
5. Выраженная одышка (миокардиодистрофия)
6. Артериальная гипертензия
7. Изжога, боли в подложечной области (гиперацидный гастрит)
8. Частые инфекции дыхательных путей, гнойничковые поражения кожи, пиелонефрит (снижение иммунитета)
9. Снижение памяти, депрессия, трудность ориентации
10. Жажда, сухость и зуд кожи (вторичная гипергликемия)
11. Боли в поясничной области (уролитиаз)
8. Этапы проведения практического занятия.
№п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1.
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2.
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3.
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
20 мин

4.
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
5 мин

5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную основу действия (ООД)
20 мин

6.
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

7.
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
30 мин

8.
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента,выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

9.
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

10.
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с сахарным диабетом, гипертиреозом, гипотиреозом, выявление симптомов, синдромов заболевания, их диагностическая оценка.
10. Задание для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время - курация стандартизованного пациента:
- провести общеклиническое исследование пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации
- выделить симптомы поражения эндокринной системы, дать диагностическую оценку, сформировать синдромы, характерные для сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы.
- определить объем дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценить результаты исследований
- установить предварительный и окончательный диагноз, обосновать его.
- определить характер лечебных мероприятий
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1. Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 2015
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента )
б) технические средства обучения (компьютер)
























1. Тема занятия. Диагностика заболеваний крови общеклиническими методами. Основные синдромы. Заболевания крови – анемии и гемобластозы, этиология, классификация, клинические проявления, диагностические критерии основных заболеваний крови в клиническом анализе крови.
2. Мотивация изучения темы. Исследование больных с заболеваниями крови общеклиническими методами позволяет выявить основные синдромы, наиболее часто встречающиеся при этих заболеваниях: анемический, язвенно-некротический, геморрагический, гепатолиенальный, воспалительно-септический, лимфоаденопатический, что в дальнейшем послужит основой нозологического диагноза. Данные, полученные у больного при объективном исследовании, позволят правильно определить объем дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза (клинический анализ крови, коагулограмма, исследование костного мозга и т.д.). Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний крови имеет важное медицинское и социальное значение. Это обусловлено их довольно большой распространенностью. Так, анемиями болеют более 700-800 млн. человек на земном шаре, а лейкозы составляют приблизительно 8% от всех злокачественных новообразований и входят в число 6 самых частых видов злокачественных опухолей. Успехи современной гематологии во многом зависят от своевременности и качества диагностики, что дает возможность повысить эффективность специализированной помощи больным с заболеваниями крови, снизить процент инвалидизации и смертности.
3. Цели занятия.
3.1. Общая цель: Научиться общеклиническим методам исследования больных с заболеваниями крови, давать правильную оценку полученным симптомам, объединять их в синдромы, определять перечень дополнительных методов обследования, давать им диагностическую оценку, формулировать диагноз в соответствии с принятой международной классификацией.
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - причины, механизмы, клинические проявления заболеваний крови, план и методологию общеклинического исследования больных с данными заболеваниями, роль дополнительных методов обследования.
«Уметь» - провести общеклиническое исследование больного заболеваниями крови, выявить симптомы, дать диагностическую оценку, объединить их в синдромы, назначить план дополнительного обследования.
«Владеть» - техникой проведения общеклинического исследования больного заболеваниями крови, способами выявления симптомов,, диагностической оценкой полученных симптомов и результатов дополнительных методов исследования.
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
4. Методы общеклинического исследования больного
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. План и объем исследования больных с заболеваниями системы крови.
2. Жалобы, особенности анамнеза заболевания и жизни больных с заболеваниями системы крови.
3 Особенности объективного исследования больных с заболеваниями системы крови: общего осмотра, исследования по системам.
4. Основные синдромы, наиболее часто встречающиеся при заболеваниях системы крови: анемический, язвенно-некротический, воспалительно-септический, геморрагический, гепатолиенальный, лимфаденопатический. Их патогенез и клиническая симптоматология.
5. Объем лабораторных и инструментальных методов исследования при заболеваниях системы крови (клинический анализ крови, стернальная пункция, трепанобиопсия, пункция лимфоузлов, печени и селезенки, исследование свертывающей и антисвертывающей систем крови, биохимическое исследование крови - сывороточное железо, билирубин крови).
6. Анемия определение, классификации.
7. Железодефицитная анемия, этиология, патогенез, клинические симптомы и синдромы, дополнительные методы диагностики.
8. В12- и фолиеводефицитные анемии, этиология, патогенез, клинические симптомы и синдромы, дополнительные методы диагностики.
9. Гемолитические анемии, этиология, патогенез, клинические симптомы и синдромы, дополнительные методы диагностики.
10. Лейкозы острые и хронические, этиология, классификация, клинические симптомы и синдромы, дополнительные методы диагностики.
6. Задания для СРС для подготовки во внеучебное время:
1. Написать протокол клинического анализа крови при следующих состояниях:
норма
гипохромная анемия
гиперхромная анемия
эритремия
острый миелобластный лейкоз
острый лимфобластный лейкоз
хронический миелолейкоз
хронический лимфолейкоз.
2. Указать характерные изменения основных показателей клинического анализа крови при железодефицитной, постгеморрагической и В12-,фолиеводефицитной анемии.
7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Основные классы крови по современной схеме кроветворения (по И.Л.Черткову и А.И.Воробьеву) (1-6).
2. Перечислите клетки крови, относящиеся к гранулоцитам (1-3).
3. Перечислите клетки крови, относящиеся к агранулоцитам (1-5).
4. Назовите основные показатели определяемые при клиническом анализе крови (1-8).
5. Основные группы заболеваний крови (1-3).
6. Перечислите основные клинические синдромы, встречающиеся при заболеваниях крови (1-6).
7. Перечислите основные жалобы, характерные для заболеваний крови (1-10)
8. Перечислите пять видов кровоточивости (1-5)
9. Какие изменения полости рта можно выявить при язвенно-некротическом синдроме (1-4)
10. Назовите признаки лимфаденопатии, характерные для заболеваний крови (1-4)
11. Назовите основные группы анемий (классификация И.А.Кассирского, А.И.Воробьева, Ю.И.Лорен, 1979 г.) (1-6).
12. Назовите группы наиболее часто встречающихся лейкозов (1-10).
13. Основные группы геморрагических диатезов (1-3).
14. Назовите основные клинические синдромы при железодефицитной анемии (1-2)
15. Назовите диагностические критерии железодефицитной анемии по дополнительным методам обследования (1-6)
16. Назовите клинические симптомы фуникулярного миелоза при В12-дефицитной анемии (1-4)
17. Опишите технику проведения стернальной пункции.
18. Перечислите основные виды трепанобиопсии по И.А.Кассирскому (1-3).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. 1. Класс полипотентных клеток-предшественников.
2. Класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественников миело- и лимфопоэза.
3. Класс унипотентных клеток-предшественников.
4. Класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток.
5. Класс созревающих клеток.
6. Класс зрелых клеток с ограниченным жизненным циклом.
2. 1. Нейтрофилы.
2. Эозинофилы.
3. Базофилы.
3. 1. Моноциты.
2. В-лимфоциты.
3. Т-лимфоциты.
4. Эритроциты.
5. Тромбоциты.
4. 1. Количество эритроцитов в одном литре крови.
2. Количество гемоглобина в одном литре крови.
3. Цветовой показатель.
4. Количество ретикулоцитов.
5. Количество тромбоцитов.
6. Количество лейкоцитов.
7. Лейкоцитарная формула.
8. Скорость оседания эритроцитов.
5. 1. Анемии.
2. Гемобластозы.
3. Геморрагические диатезы.
6. 1. Анемический.
2. Язвенно-некротический.
3. Воспалительно-септический.
4. Геморрагический.
5. Гепатолиенальный.
6. Лимфаденопатический.
7. 1. Жалобы астенического характера: слабость, утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» пред глазами
2. Жалобы, связанные с геморрагическим синдромом: кровоизлияния в коже, крово-течения из носа, десен, желудочно-кишечные, легочные. маточные, гематурия
3. Лихорадка
4. Диспептические жалобы: похудание, извращение вкуса, нарушение глотания, вздутие живота
5. Боли в животе
6. Боли в плоских костях
7. Увеличение лимфатических узлов
8. Кожный зуд
9. Обильное ночное потоотделение
10. Мучительные головные боли (нейролейкоз)
8. 1. Гематомный - массивные глубокие болезненные кровоизлияния в мышцы, суставы, подкожную и забрюшинную клетчатку, серозные полости
2. Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) безболезненные поверхност-ные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые и маточные кровотечения, возни-кают при малой травматизации сосудов
3. Смешанный тип (петехиально-гематомный) сочетание петехий и обширных редких гематом
4. Васкулитно-пурпурный возникает при поражении сосудистой стенки, характеризуется симметричной папулезно-геморрагической сыпью
5. Ангиоматозный возникает при различных телеангиоэктазиях, характеризуется кровотечением из одно и того же участка
9. 1. Язвенно-некротическая ангина
2. Язвенно-некротический стоматит
3. Язвенно-некротический гингивит
4. Альвеолярная пиорея воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов
10. 1. Системность поражения лимфоузлов, в том чисиле средостения, забрюширнного пространства
2. Узлы безболезненны при пальпации
3. Не спаяны с кожей
4. Не нагнаиваются и не образуют свищей
11. Основные группы анемий:
1. Острая постгеморрагическая.
2. Железодефицитная.
3. Связанные с нарушением синтеза или утилизацией порфиринов (сидероахрестическая).
4. Связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные).
5. Гемолитические.
6. Связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга.
12. Группы наиболее часто встречающихся лейкозов:
1. Острый миелобластный лейкоз.
2. Острый монобластный (миеломонобластный).
3. Острый эритромиелоз.
4. Острый промиелоцитарный.
5. Острый лимфобластный у детей (до 20 лет).
6. Острый лимфобластный у взрослых.
7. Хронический миелолейкоз.
8. Хронический лимфолейкоз.
9. Сублейкемический миелоз (остеомиелосклероз).
10. Эритремия.
13. Основные группы геморрагических диатезов:
1. Тромбоцитопении.
2. Нарушение коагуляции (коагулопатии).
3. Нарушение гемостаза сосудистого происхождения.
14. 1. Анемический
2. Сидеропенический
15. 1. Низкий цветовой показатель
2. Гипохромия эритроцитов
3. Анизоцитоз и пойкилоцитоз
4. Снижение уровня сывороточного железа (менее 12 мкмоль/л)
5. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 85 мкмоль/л)
6. Снижение содержания ферритина в сыворотке
16. 1. Нарушение чувствительности
2. Парестезии конечностей
3. Болевые ощущения в кончи ках пальцев
4. Хунтеровский глоссит
17. Пункцию грудины делают на уровне III-IV межреберья или пунктируют рукоятку грудины. Иглу вводят строго по средней линии в костномозговой канал. После извлечения мандрена на иглу насаживают 10-20 мл шприц. Во избежание большой примеси крови к костному мозгу, в шприц набирают материала как можно меньше.
18. Основные виды трепанобиопсии по И.А.Кассирскому:
1. Продольная трепанобиопсия из передней ости подвздошной кости
2. Поперечная трепанобиопсия из передней ости подвздошной кости
3. Трепанобиопсия из бугристости подвздошной кости.
8. Этапы проведения практического занятия
№ п/п
Название этапа
Цель этапа
Время

1
2
3
4

Вводная часть занятия
5-10 %

1
Организация занятия
Мобилизовать внимание студентов на данное занятие
5 мин

2
Определение темы, мотивации, цели, задач занятия
Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов
10 мин

Основная часть занятия
80-90%

3
Контроль исходных знаний, умений и навыков
Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков
25 мин

4
Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время
Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе
10 мин

5
Управляемая СРС в учебное время
Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия
60 мин

6
Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)
Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов
40 мин

7
Итоговый контроль
Оценивание индивидуальных достижений студента, выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка
30 мин

Заключительная часть занятия
5-10 %

8
Подведение итогов занятия
Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия
10 мин

9
Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время
Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер
5 мин

9. Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время. Курация пациента с заболеваниями крови, выявление жалоб, сбор анамнеза, проведение общего и специального осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, диагностическая оценка полученных симптомов, объединение их в синдромы, определение перечня дополнительных методов обследования.
10. Задания для контроля уровня сформированности компетенций в  учебное время.
- Выполнить самостоятельное исследование больного с заболеваниями эндокринной системы и крови, в соответствии со схемой истории болезни.
а) выяснить жалобы, анамнез заболевания и жизни больного, провести общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию легких, сердца, органов брюшной полости
б) выявить симптомы и синдромы заболеваний,
в) внести результаты осмотра в тетрадь для практических занятий.
- Доложить курируемого больного в присутствии всей группы. Дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам. определить объем дополнительных методов обследования. Сформулировать клинический диагноз.
11. Учебно-материальное обеспечение:
11.1. Литература:
Обязательная
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) Москва, «ГЭОТАР-Медиа»,2012 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) М.: Медицина, 2010
3. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней (учебник) с приложением нам компакт-диске. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007
4. Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Учебное пособие. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011
Дополнительная
1. Дуглас Г., Николь Ф., Робертсон К. Пропедевтика внутренних болезней. Иллюстрированный учебник (пер с англ.). Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013 Электронный ресурс. Режим доступа http://www.studmedlib.ru
2. Пропедевтика внутренних болезней Под ред.Б. И. Гельцера, Семисотовой Е.Ф, Владивосток, Медицина ДВ, 2016. Элетронный ресурс. Режим доступа http://www.rucont.ru
3. Схема истории болезни. Учебно-методическое пособие. Владивосток, 2015
11.2. Материальное обеспечение:
а) наглядные пособия (таблицы по теме занятия, схема обследования пациента)
б) технические средства обучения (компьютер)




Составитель: _ Карпинская Ю.Ю., к.м.н., доцент
(Ф.И.О., ученая степень, звание, должность)


Рецензент:_Рачкова Е.В., к.м.н., доцент
(Ф.И.О., ученая степень, звание, должность)




Клинико-лабораторные признаки
Синдром внутрипеченочного холестаза
Синдром печеночной недостаточности
Синдром портальной гипертонии

Желтуха




Слабость, недомогание
Зуд кожи
Кровотечение из расширен-ных вен пищевода
Вздутие живота и асцит
Увеличение размеров печени
Уменьшение размеров печени
Увеличение селезенки
Билирубин крови по Ендрасику
а) свободный
б) связанный
в) реакция Ван-ден-Берга
Щелочная фосфатаза
Холестерин крови













Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 8043711
    Размер файла: 573 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий