2_Синдром системної відповіді на запалення

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ













МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна
Хірургія

Модуль №
4

Змістовний модуль №
7

Тема заняття
Тема 1 Хірургічна інфекція. Сепсис, . Етіологія та патогенез, клініка.Основні напрямки інтенсивноі терапії сепсису. Септичний шок. СНІД у хірургічній клініці.

Курс
6

Факультет
Медичний, медико-профілактичний



















1. Анатомiчнi, фiзiологiчнi, гістологічні, патофізіологічні вiдомостi з теми:
Мікроб може потрапити в межі біологічних бар’єрів макроорганізма внаслідок травми, операції чи транслокації з середовища природного існування (кишечик, шкіра), подолавши ослаблені бар’єрні механізми. Якщо заражуюча доза мікробів не перевищує 105 мікроорганізм (МКО) на 1 г тканини, то місцеві (тканинні) імунні фактори (фагоцити, опсоніни) при збереженій імунореактивності знешкодять інфекцію без розвитку клінічних ознак запалення. Епізоди короткочасної бактеріемії після вживання їжі – звичайне для організму явище, яке швидко проходить без жодних клінічних проявів і вважається фізіологічним.
Однак у випадку присутності первинно девіталізованих, ішемізованих тканин, гематом, сторонніх тіл в осередку мікробної контамінації для розвитку інфекційного процесу достатньою буде значно нижча доза (102 МКО на 1 г тканини). Це пояснюється тим, що змінені внаслідок травми, хімічного чи фізичного впливу, некротизовані власні тканини розцінюються імунокомпетентними клітинами як чужі і підлягають руйнуванню та елімінації, відволікаючи та витрачаючи потенціал імунних факторів; з іншого боку девіталізовані тканини – гарний поживний матеріал для росту і розмноження мікроорганізмів. Дистрес, шок негативно впливають на імунореактивність (адренергічні агенти та глюкокортикоїди інгібують практично всі функції фагоцитів, а централізація кровообігу, ішемія та гіпоксія периферичних тканин значно уповільнюють розвиток запальної реакції).
При великій заражаючій дозі МКО, при наявності девіталізованих тканин чи/або імуносупресії починається швидке розмноження і ріст МКО з одночасним підвищенням їх вірулентних, патогенних властивостей і набуттям резистентності до дії гуморальних і клітинних імунних факторів:
змінюється співвідношення “мікроби / фагоцити” на користь мікробів
МКО синтезують клітинну стінку і капсулу, маскуючи поверхневі антигенні детермінанти (ховаючись від опсонінів і фагоцитів)
МКО виробляють масу екзоклітинних токсинів і ферментів з широким спектром імуносупресивних, цитолітичних та інших патогенних властивостей.
Наростаюча локальна дестабілізація гомеостазу і неспроможність місцевих імунних факторів подолати інфекцію створюють необхідність термінового залучення до осередка мікробної присутності додаткових імунних факторів. Сигналом до розвитку місцевої запальної реакції є виділення гіперстимульованими гістіоцитами (тканевими макрофагами) та іншими імунокомпетентними клітинами у зоні мікробної альтерації комплекса медіаторів (сигнальних речовин - посередників), серед яких домінують інтерлейкіни 1 та 6 (ІЛ-1, -6). Суть біологічного ефекту останніх полягає у розвитку місцевої запальної реакції та гострофазової відповіді на рівні організму.
Біологічний сенс місцевої запальної реакції – переорієнтація перфузії мікробно уражених тканин з артеріо-венозного типу на артеріо-лімфатичний з метою недопущення гематогенного поширення та генералізації інфекції (тобто – обмеження зони запалення). Парез прекапілярних сфінктерів та спазм посткапілярних веде до артеріальної гіперемії. Різко збільшується проникність капілярів, чим забезпечується пасивне надходження в зону запалення гуморальних імунних речовин; під дією різниці концентрації хемоатрактантів (речовин, які спонукають фагоцитів до руху у напрямку більшої їх концентрації) з капілярів до осередка запалення активно мігрують імунні клітини. Серед них центральна фігура – нейтрофільний гранулоцит (ці клітини – своєрідна “група швидкого реагування”).
З іншого боку переорієнтація перфузії веде до кращого інформування регіонарних лімфоідних органів про спектр та потужність антигенної присутності у зоні альтерації (лімфовідток зростає більш ніж на порядок, а венозний крововідток практично припиняється). Проінформовані Т-хелперами про структуру антигена та стимульовані до дії інтерлейкінами, В-лімфоцити регіонарних лімфовузлів (плазмоцити) активно синтезують специфічні до збудника антитіла (імуноглобуліни послідовно змінюваних класів M, G, A, E), які на кілька порядків підвищують ефективність фагоцитозу та деградації антигенного матеріалу. Нейтрофіли та макрофаги активно поглинають антигенний матеріал. Однак фагоцитарні та переварюючі можливості їх обмежені як розміром об’єктів фагоцитозу (мікробів, сторонніх тіл, ...) так і кількістю останніх. У випадку вичерпання фагоцитарного потенціалу нейтрофіли дегранулюють, вивільняючи у навколишній простір лізосомальні ферменти для екзоклітинного переварювання антигенного матеріалу. Масова дегрануляція та лізис нейтрофілів утворює гній з високою протеолітичною активністю, здатний переварювати мікроби, некротичні тканини, але й пошкоджувати вітальні структури. Інші клітини, знаходячись далі від епіцентру мікробної альтерації, утворюють лейкоцитарний вал (межу гнійника, тимчасовий біологічний бар’єр). Утворюється гнійна порожнина – абсцес. Біологічний сенс абсцедування: жертвуючи частиною “території та війська”, імунна система рятує ціле – організм.
Гострофазова відповідь на рівні організму запускається тими ж чинниками, що і місцевий запальний процес. Суть цієї реакції зводиться до відновлення гомеостатичної рівноваги, порушеної патогеном, і мобілізації пластичного матеріалу та енергії на боротьбу з інфекцією. Відбувається протеоліз, хондроліз, остеоліз для вивільнення енергії та необхідних для імуногенезу речовин, тобто реалізується формула “загальний катаболізм для імунного анаболізму”.
При порушенні механізмів обмеження інфекції чи перевишенні швидкості розмноження та поширення МКО над швидкістю розгортання обмежувальних процесів та детоксикації стає ймовірною генералізація інфекції. Як правило, генералізації інфекції передує потужна мікробна та аутоінтоксикація (токсемія), яка призводить до дефіциту вживання (рос. – дефицит потребления) певних компонентів системи імунітету, порушення функції органів та систем (органна дисфункція) та відносної недостатності антигенелімінуючих механізмів, на фоні чого періодично потрапляючі в кров мікроби можуть довго там циркулювати (септицемія) і навіть розселятися у інших органах і тканинах (септикопіемія, гнійне метастазування). Потужна токсемія та септицемія призводять до гіперактивації нейтрофілів циркулюючого в крові пулу, які дегранулюють з вивільненням активних форм кисню і лізосомальних ферментів, що в такому випадку носить аутопошкоджуючий характер, призводить до ураження ендотелію, тромбоцитів, еритроцитів, та інших структур. Розвиваються системні васкуліти з переважним ураженням легень (респіраторний дистрес-синдром дорослих), нирок (токсична нефропатія), печінки (токсичний гепатит), ДВЗ-синдром, анемія, поліорганна недостатність. Без потужної інтенсивної терапії, ефективної детоксикації та антибактеріальної терапії загроза летальності у такому випадку надзвичайно велика. Резюме: причиною сепсису є поява та існування у межах біологічних бар’єрів організму потужного джерела антигенного матеріалу мікробної та дебрисної природи при неефективності механізмів саногенезу.

2.Актуальність теми.

Проблема діагностики й лікування хірургічної інфекції ставиться до числа найбільш старих розділів медицини й має багатовікову історію. Однак, незважаючи на це вона, як і раніше, залишається актуальної, складної й досить далекої від свого остаточного дозволу.
Хірургічна інфекція займає одне із провідних місць у практиці загального хірурга. До числа найбільш частих її проявів можна віднести гнійні захворювання кисті, пальців, шкіри й клітинних просторів, лімфатичних судин і вузлів, залозистих органів, синовіальних сумок, специфічну хірургічну інфекцію, а також абсцеси печінки, селезінки, підшлункової залози, черевної порожнини, перитоніт і сепсис. Слід зазначити, що виникнення більшості післяопераційних ускладнень зв'язано також із гнійною інфекцією. Пацієнти з хірургічною інфекцією становлять приблизно 1/3 всіх хворих загально хірургічного стаціонару.
Постійно зростаючий інтерес до хірургічної інфекції обумовлений значним ростом поширеності цієї патології за останні десятиліття. Однак поряд зі збільшенням числа хворих відзначається збільшення запущених і ускладнених форм цих захворювань. Остання обставина в значній мірі обумовлена, як несвоєчасним обігом хворого до лікаря, так і діагностичними помилками самих лікарів.
Проблема лікування хірургічної інфекції актуальна ще й тому, що останнім часом ця патологія здобуває все більше соціальне значення, оскільки стала частою причиною тривалої непрацездатності й інвалідності, насамперед, людей молодого й похилого віку.
Слід зазначити, що в останні десятиліття істотно змінилися підходи до лікування хворих з хірургічною інфекцією. Загальний прогрес науки, розробка принципів єдності патогенезу раневого процесу, нових способів і препаратів для місцевого лікування ран, а також сучасної лікувально-діагностичної апаратури сприяли впровадженню в клінічну практику методів активного хірургічного лікування ран і раневої інфекції. Саме завдяки цьому вперше в хірургічне лікування ран були включені елементи відновної хірургії (раннє закриття рани швами, різні способи шкірної пластики й т.д.), що дозволило, насамперед, поліпшити якісні результати лікування хворих, скоротити строки їхнього стаціонарного лікування й реабілітації, знизити фінансові витрати на лікування.
Як відомо, вчення про гнійну рану складається із трьох основних, нерозривно зв'язаних розділів: біологічних законів загоєння ран і патогенезу раневої інфекції, місцевого й загального лікування ран, об'єктивної оцінки плину раневого процесу на підставі точних клініко-лабораторних критеріїв (М.И.Кузин і Б.М.Костюченок, 1990). Ряд досліджень, проведених останнім часом, дозволили довести доцільність і правильність загальних принципів патогенетичного лікування ран і гнійних хірургічних захворювань, що обумовлено спільністю біологічних законів загоєння ран будь-якого генеза й локалізації, а також запального процесу будь-якої етіології.
Слід зазначити, що в останні роки змінилися погляди хірургів на діагностику й лікування абсцесів печінки, селезінки, підшлункової залози, черевної порожнини. Так для їхньої діагностики всі частіше застосовують ультразвукове дослідження або комп'ютерну томографію, а для лікування - пункційні хірургічні втручання під контролем ультразвуку або КТ. Крім того, отримані нові дані про патогенез перитоніту й хірургічного сепсису, дозволили впровадити в клінічну практику принципово нові підходи діагностики й лікування цих захворювань.
Таким чином, за останні 10-15 років накопичений досить великий досвід практичного застосування перерахованих вище положень і розробок. Все це диктує необхідність ознайомлення широкого кола лікарів із сучасними досягненнями й можливостями в діагностиці й лікуванні хворих із гнійно-запальними захворюваннями й ускладненнями. Однак у вітчизняній медичній літературі відчувається явний дефіцит видань, присвячених даному розділу медицини.
Сепсис – одне з найтяжчих захворювань людини, летальність при якому за останні 100 років практично не змінилась і сягає 40-50% навіть у економічно розвинутих країнах світу.
Сепсис навіть у ХХІ ст. є найбільш серйозною проблемою охорони здоров’я. Тільки в США протягом року від сепсису помирає до 215 000 осіб. Головною причиною летальності при сепсисі є септичний шок. Незважаючи на успіхи медицини критичних станів, летальність при септичному шоці залишається високою - 40-80%. Знання патофізіології сепсису, заходів попередження генералізації інфекції та принципів інтенсивної терапії сприятиме уникненню несприятливих наслідків інфекції ротової порожнини в практичній діяльності майбутнього лікаря.
Септичний шок – це складний патофізіологічний процес, що виникає в результаті дії екстремального чинника, пов'язаного з проривом в кровотік збудників і їх токсинів, що викликає разом з пошкодженням тканин і органів надмірну, неадекватну продукцію неспецифічних механізмів адаптації і супроводжується гіпоксією, гіпоперфузією тканин, глибокими розладами обмінних процесів.
Септичний шок (інфекційно-токсичний, бактеріотоксичний або ендотоксичний) розвивається лише при генералізованих інфекціях, що протікають з масивною бактеріемією, інтенсивним розпадом бактеріальних клітин і звільненням ендотоксинів грамнегативних бактерій, екзотоксинів грампозитивних, що порушують регуляцію об'єму судинного русла. Септичний шок може розвиватися не лише при бактеріальних, але і при вірусних інфекціях, інвазіях простішими, грибковому сепсисі, важких травмах і так далі.
У загальній клінічній практиці проблема септичного шоку в даний час набула особливої актуальності у зв'язку із зростанням септичних захворювань. Цьому сприяло нераціональне застосування антибіотиків, що пригнічують конкурентну флору та створюють умови для селекції нечутливих до них збудників, а також глюкокортикостероїдів та імунодепресантів, які пригнічують захисні механізми. Важливу роль при цьому має збільшення середнього віку хворих, а також переважання в етіології «госпітальної» флори, резистентної до антибіотиків.
На межі третього тисячоріччя особливе занепокоєння лікарського співтовариства спричиняє безпрецедентний феномен – пандемія ВІЛ-інфекції, яка сьогоднi охопила понад 35 мільйонів осіб. Віддзеркаленням цих глобальних тенденцій є збільшення кількості ВІЛ-інфікованих в Українi з найвищим темпом приросту в Східній Європі: на 1.01.2002р. офіційно зареєстровано 44898, а за оперативним серомоніторингом – понад 110 тис. ВІЛ-носіїв.. Максимальний розпал ВІЛ-епідемії в Україні прогнозується у найближчі 15 років .
Неминучим наслідком ескалацiї рівнів ВIЛ-iнфiкування є поява ВІЛ-носіїв у якості пацієнтiв хірургічних відділень. Такі хворі сприяють внутрішньолікарняному поширення збудника СНІДу та професійному інфікуванню лікарів . Отож, у світі відомо понад 4500 випадків професійного ВІЛ-інфікування медиків.
Розпрацювання, спрямовані на запобігання професійному ВІЛ-інфікуванню лікарів, досі проводилися у царині епідеміології, а результати досліджень опубліковані у фаховій літературі, зорієнтованій на організаторів охорони здоров’я, лікарів-епідеміологів та інфекціоністів. Лише поодинокі роботи у закордонній періодиці стосуються безпеки професійної діяльності хірургів .
Питання профілактики інтраопераційного інфікування хірургів збудниками трансмісійних інфекцій сьогодні вирішують лише епідеміологічними заходами та використанням засобів індивідуального захисту. Натомість, несвідомо ігнорують суто "хірургічний" аспект проблеми – операційні втручання у ВІЛ-інфікованих продовжують виконувати за стандартними загальновизнаними методами. Такий підхід не дозволяє гарантовано позбутися випадкових пошкоджень хірургічних рукавичок (ПХР), травмування рук хірурга, контакту з біологічними середовищами (БС) пацієнта .
Наголошуючи на перспективі зменшення ризику ВІЛ-інфікування хірургів за рахунок зміни стилю оперування, пропозиції закордонних дослідників мають переважно фрагментний характер, який не набув широкого практичного застосування .
Сьогодні залишаються недостатньо з’ясовані: причини і механізми інтраопераційної експозиції; операційні навики і маніпуляції, які спричиняють ПХР; прикладні універсальні схеми виконання операційного втручання у ВІЛ-інфікованих пацієнтів; відсутні надійні методи своєчасної інтаопераційної реєстрації контакту з біологічними рідинами пацієнта; неадаптовані до умов вітчизняної медицини схеми післяекспозиційної профілактики й ін.
Таким чином, запобігання інтраопераційному ВІЛ-інфікуванню хірургів є досі невирішеною та надзвичайно актуальною проблемою української і західної медицини.


3.Конкретні цілі.


3.1 Знати:

Визначення поняття (хірургічна інфекція).
Класифікація хірургічної інфекції.
Загальні ознаки хірургічної інфекції.
Етіологія, клініка, діагностика інфекційного раневого процесу.
Основні напрями лікування інфекційного раневого процесу.
Особливості протікання сепсису у різних вікових групах.
Особливості антибактеріальної терапії при септичному процесі.
Профілактика і лікування сепсису.
Етіологію, патогенез, клінічну картину, методи діагностики, основні заходи інтенсивної терапії сепсису.
Причини неефективності антибактеріальної терапії при сепсисі
Дайте визначення клінічного синдрому - септичний шок.
Причини септичного шоку.
Клінічні прояви стадій септичного шоку.
Ключові ознаки септичного шоку.
Тріада симптомів, яка служить продромом септичного шоку.
Клінічні прояви септичного шоку.
Чим обумовлені втрати рідини при септичному шоці?
Діагностична програма при септичному шоці
Основні напрями лікування септичного шоку.
Чим визначається обсяг інфузійної терапії у хворих на септичний шок.

3.2. Вміти :
Розпізнавати клінічні ознаки Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) та сепсису, призначити етіотропне лікування, орієнтуватися в базових заходах інтенсивної терапії ССЗВ та сепсису. Збір скарг, анамнезу у хворих на септичний шок.
Скільки в середньому потрібно кристалоїдних розчинів пацієнту з септичним шоком на добу?
Кращий режим інфузійної терапії у хворих на септичний шок.
Які переваги застосування гіпертонічних (7,5%) розчинів натрію хлориду у хворих на септичний шок?
Які дози кортикостероїдів є оправданими у хворих на септичний шок з артеріальною гіпотензією, що погано піддається корекції?
Необхідні умови для успішного лікування хворих на септичний шок.
Розгорнути правильне лікування септичного шоку залежно від етіологічного чинника ( Гр - ; Гр+ )
Призначити лікування на різних стадіях розвитку процесу септичного шоку.
Забезпечити вірні рішення щодо профілактичних заходів по виникненню і пригніченню септичного процесу.
Надати корегуючи вазаконстрикторну терапію при септичному шоку.
Проводити лікувальні міроприємства при виникненні ускладнень в різних органах і системах організму.

3.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з сепсисим.
3.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з пацієнтами з сепсисим, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.


4. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна
Знати
Вміти

Мікробіологія
Основні різновиди бактеріальних патогенів, їх токсичні властивості.
Умовно патогенні мікроорганізми.
Методи бактеріологічних досліджень.
Провести різні бактеріальні
дослідження


Фізіологія
Специфічну і неспецифічну імунореактивність.
Шляхи природної антибактеріальної резистентності організму.


Патофізіологія
Механізми абсцедування при бактеріальній інвазії.
Механізми попередження генералізації інфекції при бактеріальній інвазії.
Медіаторні механізми регуляції імунокомпетентних клітин та мікроциркуляторної перфузії.


Фармакологія
Фармакологічні властивості провідних груп антибактеріальних препаратів.
Визначити антибіотикотерапію в залежності від виду патогенів.










5. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
5.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

5.2. Теоритичні питання до заняття:

1
Визначення поняття (хірургічна інфекція).

2
Класифікація хірургічної інфекції.

2
Загальні ознаки хірургічної інфекції.

4
Етіологія, клініка, діагностика інфекційного раневого процесу.

5
Основні напрями лікування інфекційного раневого процесу.

6
Яким буває сепсис з огляду на первинний осередок

7
Яким буває сепсис за видом збудника

8
Яким буває сепсис за ступенем генералізації інфекції

9
Яким буває сепсис за клінічним перебігом

10
Яка летальність від сепсису

11
Як перекласти слово “sepsis”

12
Яка критична заражаюча доза МКО

13
Які фактори сприяють розвитку та поширенню інфекції

14
Як змінюються патогенні властивості мікробів з часом

15
Які властивості інтерлейкінів 1 та 6

16
У яких випадках потрібна місцева запальна реакція

17
Для чого необхідна місцева запальна реакція

18
Як змінюється перфузія зони запалення

19
Що таке гній

20
Які основні властивості гною

21
Який біологічний сенс формування гнійника

22
Що таке гострофазова відповідь організму

23
Для чого потрібна гострофазова відповідь організму

24
Які процеси роблять можливою генералізацію інфекції

25
Що виникає внаслідок гіперстимуляції нейтрофілів у кров’яному руслі

26
Що таке синдром системної запальної відповіді

27
Які клініко-лабораторні ознаки синдрому системної запальної відповіді

28
Що таке сепсис

29
Що таке тяжкий сепсис

30
Що таке поліорганна недостатність

31
Що таке септичний шок

32
Назвіть перші клінічні ознаки сепсису

33
Назвіть лабораторні ознаки сепсису

34
Назвіть ознаки сепсису, отримані інвазивним моніторингом

35
Чи необхідне підтвердження бактеріемії для діагнозу “сепсис”

36
Як змінюється тип кровообігу залежно від стадії сепсису

37
Які методи застосовують для обстеження септичних хворих

38
Які параметри центральної гемодинаміки визначають при сепсисі

39
Які параметри периферичної гемодинаміки визначають при сепсисі

40
Які лабораторні показники інформативні при сепсисі

41
Які апаратні методи застосовують для діагностики септичних хворих

42
Яке лікуваеея вважають етіотропним при сепсисі

43
Які цілі переслідує лікування септичного хворого

44
Які рідини частіше всього переливають при сепсисі

45
Які властивості добутаміну використовують при лікуванні сепсису

46
Які властивості дофаміну використовують при лікуванні сепсису

47
Які методи детоксикації використовують при сепсисі

48
Які найбільш ефективні антибактеріальні схеми при сепсисі

49
Для чого потрібне бактеріологічне дослідження крові при сепсисі

50
Для чого застосовують сапрофітні пробіотики при сепсисі

51
Що ж таке СНІД, коли він з'явився на нашій планеті

52
Проблема СНІДу в хірургії

53
Джерелом інфекції при СНІДі

54
Профілактика СНІДі





5.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
- оволодіти технікою збору анамнезу для проведення курації хворого з сепсисом;
- мати навички діагностування ССЗВ, сепсису та септичного шоку, інтерпретувати дані додаткових методів обстеження;
- провести диференційну ССЗВ, сепсису, сепсис-синдрому та септичного шоку;
- скласти план лікування, визначити принципи інтенсивної терапії та показання до хірургічного втручання при сепсисі.



5.4. Зміст теми:
ДІАГНОСТИКА ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ
Під хірургічною інфекцією розуміють впровадження й розмноження в організмі патогенних мікроорганізмів з наступною поразкою тканин і формуванням вогнища запалення в результаті прямого впливу (включаючи виділення мікроорганізмом токсинів) або шляхом імунних реакцій. Для цього, як правило, необхідні дві умови: перше - подолання захисних сил макроорганізму, друге - наявність певної чутливості організму до патогенного агента.
Хірургічну інфекцію класифікують:
залежно від виду збудника хвороби,
залежно від числа збудників хвороби,
по клінічному плині,
по поширеності (загальна, місцева),
по локалізації.
До найбільш частих збудників хірургічної інфекції відносять наступні мікроорганізми:
аеробні й факультативні грам (+) коки: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus;
факультативні анаеробні грам (-) палички: бактерії сімейства Enterobactericeae - Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter;
- аеробні не ферганські грам (-) палички й коко-бацили: Pseudomonas, Acinetobacter;
- аеробні й факультативні анаеробні грам (+) палички:
Lactobacillus;
- анаеробні грам (-) бактерії: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella;
анаеробні грам (+) коки: Peptostreptococcus, Peptococcus;
анаеробні грам (+) бактерії: Clostridium.
По числу збудників хірургічної інфекції виділяють моно-інфекцію (стафілококову, стрептококову, протейну, гонококову й ін.) і полі-інфекцію (стафілококову й колі-бацилярну, стафілококову і стрептококову й ін.).
По клінічному плині (реакції організму) виділяють гостру й хронічну хірургічну інфекцію.
Гостра хірургічна інфекція включає:
гостру неспецифічну інфекцію (гостру гнильну інфекцію, гостру клостридійну інфекцію).
гостру специфічну інфекцію (правець, сибірська виразка, ранева дифтерія, актиномікоз, туберкульоз і сифіліс ран і ін.).
Хронічна хірургічна інфекція ділиться на неспецифічну інфекцію (як результат гострої неспецифічної інфекції) і специфічну інфекцію (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз і ін.).
По поширеності виділяють місцеву (абсцес, карбункул і т.д.) і загальну (сепсис) хірургічну інфекцію.
По локалізації розрізняють хірургічну інфекцію:
покривів черепа і його вмісту;
шиї;
костей і суглобів;
шкіри, підшкірної клітковини кінцівок і тулуба;
грудної стінки, плеври й легенів;
середостіння;
очеревини й органів черевної порожнини;
таза і його органів.
А так само Класифікують:
Спонтанні гнійно-запальні захворювання(фурункул, карбункул, флегмона й т.д.)
Післяопераційні (постманіпуляційні):
а) в органах, де виконувалися операції( маніпуляції).
б) в органах, не пов'язаних з оперативним втручанням (пневмонія, пієлонефрит і т.д.)
в) спонтанно виникненні гнійно-запальні процеси на тлі оперативного втручання(фурункул, карбункул, флегмона й т.д.)
3. Посттравматичні й вогнепальні гнійні ускладнення:
а) у травмованих органах.
б) в органах, не пов'язаних із травмою.
в) спонтанно виникненні гнійно-запальні процеси на тлі травми.
Раневий процес. Механічне ушкодження тканин, або мікробна альтерація активує відповідні адаптаційно-компенсаторні реакції як у зоні ушкодження (місцево) так і в цілому організмі (системні). По своїй суті ці реакції є запальними. Місцеву запальну реакцію організму на ушкодження називають раневим процесом. Динаміку раневого процесу, що визначає весь комплекс тканевих реакцій, що послідовно розвиваються в рані, прийнято розподіляти по фазах.
І – фаза запалення, що складається з:
періоду судинних змін
періоду очищення рани від некротичних (загиблих) тканин;
ІІ – фаза регенерації, утворення й дозрівання грануляційної тканини;
ІІІ – фаза реорганізації рубця й епітелізація.
Розподіл раневого процесу на фази дозволяє виділити домінуючі в різні тимчасові періоди патофізіологічні процеси для забезпечення адекватного лікувального впливу, спрямованого на прискорення загоєння рани.
Фаза запалення. Ініціюють місцеву запальну реакцію як поява вогнищ травматичної деструкції тканин при ушкодженні, так і бактеріальна альтерація. Звільняючий тихорецький тромбопластин, гістамін, біогенні аміни й цілий каскад медіаторів запалення викликають порушення мікроциркуляції, підвищують проникність судин і вихід у тканини нейтрофілів, макрофагів і лімфоцитів.
Для попередження гематогенного поширення інфекції відтік крові із зони запалення зменшується переорієнтація артеріо-венозної перфузії тканин на артеріо-лимфатичну. Парез прекапілярних і спазм посткапілярних сфінктерів веде до переповнення кров'ю обмінних капілярів, що проявляється місцевою гіперемією. Різко збільшується проникність капілярів, у зону запалення спрямовуються зі струмом рідини імуноглобуліни, опсоніни-маркери фагоцитозу, активно мігрують моноцити, нейтрофіли, лімфоцити й т.п. Результатом діяльності макрофагів є не тільки очищення рани від тихорецького детриту й мікроорганізмів, але й регуляція запальної реакції медіаторами запалення, які визначають проникність стінки капілярів, інтенсивність міграції формених елементів у тканині. Однак домінують серед мігруючих іммунокомпетентних клітин саме нейтрофіли - своєрідна «група швидкого реагування». У результаті розвивається набряк і лейкоцитарна інфільтрація ушкоджених тканин. Макрофаги й нейтрофіли активно поглинають лізовані нейтрофілами нежиттєздатні тканини, мікроорганізми, продукти бактеріального розпаду, включаючи й загиблі лейкоцити, очищають рану й при сприятливому плині запальна реакція стихає.
Однак фагоцитарна активність макрофагів і нейтрофілів обмежена, як розміром поглинутих мікроорганізмів і їхніх фрагментів, так і їхньою кількістю. Наявність великої кількості некротизованих тканин супроводжується швидким розмноженням, підвищенням вірулентності й патогенності мікроорганізмів, тому що значна частина фагоцитів «відвернена» на утилізацію власних загиблих тканин. У результаті навіть незначна обсемінованість тканин мікроорганізмами створює перевагу кількості останніх над функціонуючими фагоцитами. Нездатність місцевих іммунокомпетентних клітин придушити інфекцію визначають необхідність термінового залучення до вогнища бактеріальної альтерації додаткових імунних «резервів» нейтрофілів. Якщо фагоцитарний потенціал поступається масиву підлягаючому фагоцитозу об'єктів, нейтрофіли вражають їх «об'ємним вибухом» - дегранулюють, викидаючи в навколишній простір активні радикали кисню й лізосомальні ферменти для ушкодження й позаклітинного переварювання антигенного матеріалу. Масова дегрануляція й лізис нейтрофілів утворюють эксудат з високою протеолітичною активністю, що здатний руйнувати як мікроорганізми й некротичні тканини, так і власні життєздатні тканьові структури. У результаті такої поразки чужорідних і власних тканин з'являються порожнини, утворені на місці лізису структурних елементів, у які стікає эксудат з високою протеолітичною активністю й тихорецький детрит - утворюється гній. Запалення, що зливаються в центрі вогнища, порожнини формують абсцес. Одночасно на зовнішніх границях первинного вогнища імунокомпонентні клітини, формують лейкоцитарний вал - тимчасовий біологічний бар'єр, що розташовується на границі життєздатних і некротизованих тканин. Біологічний зміст абсцедування складається в жертвуванні частини «території й війська» для порятунку цілого організму.
Переорієнтація перфузії, при якій лімфовідтік значно зростає, веде до прискореної інформації регіонарных лімфоїдних структур про характер антигенного «матеріалу» у зоні бактеріальної альтерації. Проінформовані інтерлейкінами ( IL-1,2,6,12) Т-Хелпери (Th1 і Th2) повідомляють у регіонарні лімфовузли В-Лімфоцитам і плазматичним кліткам про присутні антигени, і останні, стимульовані до дії, активно синтезують специфічні до збудника антитіла - імуноглобуліни M, G, A, E, які на кілька порядків підвищують ефективність фагоцитозу й утилізацію антигенного матеріалу.
Клінічними проявами рани у фазу запалення є перифокальний набряк тканин, гіперемія й гіпертермія шкіри, інтенсивний біль в області рани. Всі перераховані ознаки виникають внаслідок нагромадження в зоні травматичної деструкції запального эксудата, тому невід'ємним клінічним елементом для ран у цю фазу є витікання раневого эксудату, що при інфікуванні ран може нести гнійний характер. У закриті (глибоких) вогнищ запалення інтенсивна эксудативна реакція може приводити до формування інфільтратів, абсцесів, флегмон і гнійних затікань, які вимагають розкриття й санації.
Поділ першої фази раневого процесу на періоди запальних судинних реакцій (1) і очищення від некротичних тканин (2) дозволяє застосовувати патогенетичні обґрунтовані методи місцевого лікування ран: зниження інтенсивності запальних реакцій і прискорення очищення ран, включаючи хірургічну некрозектомію.
Фаза регенерації починається зі стиханням місцевої запальної реакції й очищенням рани від некротизованих тканин. Ключовим морфологічним елементом цієї фази є розвиток грануляційної тканини, що поступово заповнює порожнину рани – раневий дефект. Формування грануляційної тканини здійснюється фібробластами й эндотелієм капілярів. Фібробласти мігрують до країв рани й продукують сполучнотканинні волокна. З ендотелія формуються нові капіляри, що вростають у краї рани. Грануляції мають вигляд блискучих рожевих або малиново-червоних дрібнозернистих утворень, при ушкодженні легко кровоточать. Розростання сполучнотканинних волокон (колагена) робить краї рани більш щільними.
Тривалість регенерації визначається декількома факторами: обсягом раневого дефекту, що вимагає заповнення грануляціями, активністю раневої інфекції, ефективністю тканьових репаративних процесів і може тривати від декількох днів до декількох тижнів і навіть місяців (синдром завмерлої рани).
Фаза реорганізації рубця й епітелізації характеризується активною епітелізацією країв рани й концентричним скороченням країв і стінок рани. Доведено, що ширина крайового епітеліального ободка, що наповзає, не може перевищувати 6-15 мм, тому великі раневі дефекти вимагають своєчасного пластичного закриття ран.
Раневій процес закінчується загоєнням рани. Традиційно розрізняють загоєння первинним, вторинним натягом і під струпом.
Загоєння первинним натягом відбувається при відсутності видимого розходження країв рани один від одного, відсутності вогнищ розходження й некрозу тканин і, звичайно, при малій мікробній обсемінованості рани (менш 105 мікробних тіл в 1 г тканині), що виключає розвиток раневої інфекції. При цьому краю рани або раневий канал зліпаються й проростають сполучною тканиною з наступним формуванням невеликого, часто малопомітного рубця.
Вторинним натягом гояться зяючі рани, які мають значний дефект тканин, а стінки й краї рани розходжуються один від одного на більш-менш значній відстані, при наявності великих вогнищ некротизованих тканин, при інфікуванні й нагноєнні ран. Загоєння рани в таких ситуаціях здійснюється за рахунок формування на раневій поверхні грануляційної тканини, що заповнює раневий дефект. Надалі із стиханням запалення активно прогресують процеси колагеноутворення з формуванням грубого рубця.
Загоєння рани під струпом ( підсушеним раневим відокремленням із крові й тихорецького детриту - відбувається шляхом наростания епітелію під струпом від країв рани до його центру. Епітелій лягає на несформовані грануляції й молоду сполучну тканину, які виконують раневий дефект. Струп відпадає після повної епітелізації рани.
ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ РАН. Будь-які рани, поза залежністю від походження, гояться типовими біологічними законами, проходячи у своєму розвитку всі фази раневого процесу. Тому лікувальні заходи в рані повинні бути спрямовані на оптимізацію природних процесів її загоєння й включати хірургічну обробку ран і адекватний медикаментозний вплив.
Традиційно розрізняють первинну й вторинну хірургічну обробку ран.
Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани проводиться для запобігання раневої інфекції й створення оптимальних умов для її загоєння, і в перші 6-12 годин після поранення може закінчуватися накладенням первинного шва.
Вторинна хірургічна обробка рани проводиться з появою раневих ускладнень після первинної обробки, як правило, при розвитку раневої інфекції.
Хірургічна обробка рани включає 5 основних етапів:
Широке розсічення або розведення рани для адекватної ревізії раневих «кишень».
Некрозектомію або видалення всіх нежиттєздатних тканин, сторонніх предметів, включаючи висічення країв для створення лінійної конфігурації рани, лаваж і санацію рани.
Гемостаз.
Дренування раневих порожнин перфорованими поліхлорвініловими трубковими дренажами для активного дренування рани й проточного її промивання.
Закриття рани в процесі обробки або більше пізні строки накладенням швів або шкірною пластикою.
Розрізняють первинний і первинно-відсторочуючий шви, ранній вторинний і пізній вторинний шов. Первинний шов накладають по закінченні первинної хірургічної обробки не забрудненої рани, у перші 6-12 годин після поранення. При первинно забруднених ранах, наявності великої кількості девателізованих тканин, високому ризику інфікування – ПХО проводиться пізніше 12 годин після поранення в рані мають місце несприятливі умови для її закриття первинним швом (виключення – рани особи, полових органів). У таких умовах використовують первинно-відстрочуючий шов – рану ушивають на 3-4 добу після хірургічної обробки, із стиханням запальної реакції, але до появи в рані грануляцій. Ранній вторинний шов накладають на покриту грануляціями рану з рухливими, не підданими колагенованими краями, на 7-14 добу після ПХО. Пізній вторинний шов накладають на рану, що гранулює, з регідними, змозолілими краями, внаслідок розвитку коллагена, на 4-й тиждень після ПХО. При цьому перед накладенням швів краї рани висікають, чим створюють умови для їхньої повноцінної рухливості й адаптації країв без залишкової порожнини.
Важливо! Закриття рани швами в будь-які строки повинне здійснюватися із стиханням запальної реакції й тільки після повноцінного очищення рани від некротичних і нежиттєздатних тканин, фибрино-некротичних накладень. Крім цього, ретельне зіставлення країв рани швами значно скорочує строки загоєння рани (шви пошарові, Данати).
Закриття великих раневих поверхонь після їхнього очищення й виконання грануляціями здійснюється за допомогою аутодермопластики. Найбільше часто використовують розщеплений шматок эпидерміса й дерми товщиною 0, 2-0,4 мм, що перфорують і у формі сітки накладають на очищену «кров'яна роса» грануляційну тканину. Для закриття глибоких раневих дефектів використовують шкірно-підшкірні шматки, які доставляють до раневого дефекту або переміщенням шматка на судинній ніжці, або формуючи Філатовське стебло (приклади).
Місцеве медикаментозне лікування ран проводять із метою прискорення її загоєння шляхом безпосереднього внесення в рану різноманітних мазей, бальзамів і розчинів. Лікування традиційно проводиться під повязкою або без неї, наприклад, в бактеріальному середовищі.

У ПЕРШУ ФАЗУ раневого процесу, фазу запалення, лікувальний вплив повинен бути орієнтований по трьох напрямках:
Зниження інтенсивності запальної реакції за рахунок зменшення набряку тканин і болю (осмотично активні, протизапальні й анальгезуючі препарати)
·
Прискорення відторгнення нежиттєздатних тканин і евакуація раневого вмісту (протеолитичні ферменти, осмотично активні препарати)
·
Придушення інфекції (антисептики, антибіотики).
Із препаратів, які традиційно застосовують у першу фазу, найбільш відомий гіпертонічний розчин (10% розчин хлориду натрій). Гіпертонічний розчин володіє осмотичною активністю, доступний і дешевий, часто його комбінують із різноманітними антисептиками. Однак дегідратуючий ефект препарату нетривалий і перев'язки необхідно проводити кожні 4-6 годин. У цей час його використання різко скоротилося у зв'язку з появою більше сучасних і ефективних медикаментозних засобів.
Сьогодні для лікування ран у фазу запалення широко використовують багатокомпонентні гідрофільні мазі, створені на основі поліетиленоксида: Левосін, Левоміколь, Офлокаін, Нітацид, Стрептонітол, Діоксизоль і т.д. Полиетиленоксид (ПЭО-400 і ПЭО-1500) – осмотично активна речовина, що перевершує по осмотичній активності гіпертонічний розчин в 10-20 разів, що поглинає раневий эксудат за рахунок зв'язування молекул води. Крім цього, тривалість ефективної осмотичної активності ПЭО становить 12-16 годин, що дозволяє проводити перев'язки ран 1-2 рази в добу. Підвищення лікувального ефекту гідрофільних мазей досягається здатністю ПЭО утворювати комплексні з'єднання з іншими препаратами - антибіотиками, анестетиками й тканевыми репарантами, і транспортувати їх у глиб тканин по градієнті осмотичного тиску.
При виражених некробиотичних процесах у рані показане використання протеолітичних ферментів (трипсин, хімотрипсин, вобензим і т.д.), які володіють некролітичною дією й сприяють швидкому очищенню рани від некротизованих тканин, фібринозно-гнійних накладень. У клінічній практиці широко використовують багатокомпонентні гідрофільні мазі, до складу яких входять протеолітичні ферменти й антибіотики: Іруксол, Вобемугос і т.д.

У ДРУГУ ФАЗУ раневого процесу, фазу регенерації:
Придушення інфекції (антисептики, антибіотики)
·
Стимулювання росту грануляцій (репаранти, запобігання підсихання грануляцій).
У ТРЕТЮ ФАЗУ раневого процесу лікування повинне бути спрямоване на прискорення епітелізації рани й формування рубця (репаранти, запобігання підсихання грануляцій).
Використовувані в другій і третій фазах раневого процесу препарати повинні стимулювати репаративні процеси в рані, запобігати легкоранимі грануляції й епітелій від висихання й механічного ушкодження при перев'язках, а також придушувати раневу інфекцію. Досягти цих цілей дозволяють і багатокомпонентні гідрофільні мазі, і препарати на основі вазеліну, ланоліну, масел з різноманітними, стимулюючими репаративні процеси, компонентами: вінілин, метилурацил, солкосерил, облипиховое масло, масло шипшини й т.д.
Таким чином, ефективність лікування ран визначається: 1) забезпеченням ранньої повноцінної хірургічної обробки ран з 2) наступним медикаментозним лікуванням відповідно динаміці раневого процесу.
Хірургічна (ранева) інфекція. Залежно від ступеня бактеріальної обсемінованості, розрізняють чисті або асептичні, умовно забруднені, забруднені й інфіковані або гнійні рани.
Чисті або асептичні рани можуть бути лише після планових хірургічних втручань.
Умовно забрудненими рани вважають після оперативних втручань із приводу закритих травм, включаючи ушкодження паренхіматозних органів, легенів, шлунка й дванадцятипалої кишки. Забрудненими – всі види поранень і операційні рани при закритих ушкодженнях кишечника, сечовивідних шляхів і піхви. Інфікованими є забруднені рани пізніше 8 годин після травми або при наявності явних ознак інфікування.
У пацієнтів з випадковими ранами хірургічна інфекція завжди представлена змішаною мікробною флорою. Однак залежно від домінуючих клінічних і морфологічних проявів хірургічної інфекції розрізняють гнійну, анаеробну, анаеробну газоутворюючу, гнильну інфекцію й правець.
Гнійна хірургічна інфекція. Під гнійною інфекцією звичайно розуміють місцевий запальний процес ініційований піогенною мікрофлорою з утворенням і виділенням гнійного эксудата - гнояка. Збудниками гнійної інфекції найбільше часто є стафілококи, стрептококи, колі-бактерії, протей, синігнійна паличка.
Для розвитку інфекції у звичайних умовах бактеріальна обсемінованість повинна перевищувати 105 бактерій на 1г тканииі, однак при наявності великої кількості девателізованих тканин і зниженні загальної резистентності організму до інфекції, поріг бактеріальної обсемінованості може знижуватися на два й навіть три порядки.
Клінічними формами місцевої гнійної інфекції в пацієнтів з ранами є нагноєння ран і гнійні захворювання органів і тканин (абсцес, емпієма, перитоніт, флегмона, бешиха, фурункул, карбункул і т.д.). Однак після розкриття й дренування гнійних процесів вони також перетворюються в рани.
Специфічного інкубаційного періоду при гнійній інфекції не існує. Часовий проміжок від адаптації мікроорганізмів до конкретних умов, що супроводжується розмноженням і виділенням токсинів, до появи місцевих ознак гнійного запалення становить 1-4 доби.
Місцеві клінічні прояви гнійної інфекції ран представлені набряком, гіперемією, пізніше інфільтрацією тканин, розм'якшенням, рідше флуктуацією й проривом гною по лінії рубця, що формується. Поширення інфекції з первинних зон інфікування здійснюється по серозних оболонках, міжкишеньковими щілинам, міжтканевими просторами (апоневрози, м'язи, судинні пучки й т.п.). У таких ситуаціях розвиваються абсцеси, флегмони, перитоніт і емпиєма.
Характер гнійного ексудату визначається видом збудника. Так, белеуватий сливкоподібний гній характерний для стафілококів, рідкий біло-сірий - для стрептококів, брудно-сірий смердючий гній характерний для коли-бактерій, протея, синьо-зелений гній із солодкуватим запахом - для синігнійної палички.
Ефективність лікування гнійної хірургічної інфекції визначається раннім виявленням і розкриттям гнійного вогнища на необхідну глибину й довжину, адекватним місцевим лікуванням.
Анаеробна клостридіальна хірургічна інфекція (газова гангрена) – найнебезпечніший вид хірургічної інфекції, що супроводжується високою летальністю. Викликається газова гангрена Clostridium perfringens, Cl. oedematiens (Cl. Novi), Cl. septicum, Cl. histolyticum. Наявність у рані клостридіальної інфекції далеко не завжди приводить до розвитку газової гангрени: так, хоча анаеробна клостридіальна мікрофлора виявляється в 60-90% випадкових забруднених ран, однак клінічна маніфестація газової гангрени відбувається лише в 1-2 % таких спостережень. Найбільше часто газова гангрена зустрічається при вогнепальних, вибухових пораненнях, руйнуванні сегментів кінцівок, краш-синдромі, забрудненні ран гноєм або калом і становить 0, 08-1,5% від всіх посттравматичних ускладнень у цих пацієнтів.
Інкубаційний період газової гангрени, як правило, короткий: від 3-6 годин до 1-2 доби, при цьому чим швидкоплинне наростання клінічної картини (блискавичні форми) тим ймовірніше летальний результат у найближчу добу.
У клінічній картині ознаки загальної інтоксикації й органної дисфункції превалюють над місцевими проявами цієї інфекції. Ранніми ознаками газової гангрени є розпираючі або давлячі болі наростаючої інтенсивності в області рани й по ходу набряку. Навколо рани наростає набряк, що буває настільки вираженим, що шкіра стає мармурової або багрово-синюшної, іноді навіть білої й блискучої окраски. При пальпації шкіри визначається крепітація пухирців газу в підшкірній клітковині й м'язах, при перкусії газова емфізема проявляється тимпанічним звуком. При ревізії рани: тканини здобувають безжиттєвий вид із брудно-сірим нальотом, виділяється сіро-бурий із крапельками жиру й газу смердючий ексудат, гною немає. Ексудат і газ дуже швидко поширюються проксимально по фасціальним і міжмязовим проміжках. При бактеріоскопії, у пофарбованому мазку, метиленовим синім виявляють велику кількість паличок, які визначаються як розсипані з коробки сірники.
Одночасний стан хворого різко погіршується, з'являється сіро-ціанотичне забарвлення особи, наростають занепокоєння, що незабаром змінюються різкою загальмованістю й сопором, наростає тахікардія й віддишка, знижується діурез. Наростають ознаки ниркової, печіночної, а потім і серцевої недостатності. Летальність при газовій гангрені надзвичайно висока.
Профілактика й лікування газової гангрени. У профілактиці газової гангрени провідна роль належить адекватній хірургічній обробці рани, привентивному призначенню антибіотиків широкого спектра дії (бета-лактамів) і профілактичної дози противогангренозної полівалентної сироватки в дозі 30 000 МЕ, що включає по 10 000 МЕ проти Cl.perfringens, Cl. oedematiens,Cl. septicum.
В арсеналі методів хірургічної санації газової гангрени є два види втручань: 1) широкі лампасні розрізи в комплексі з некрозектомією і 2) ампутація кінцівок.
Для специфічного антимікробного впливу використовують серотерапію противогангренозною полівалентною сироваткою в дозі 150 000 МЕ, перед введенням проводять внутрішкірну пробу на чутливість у розведенні 1 : 100. При позитивній реакції на пробне введення, лікувальну дозу вводять під наркозом.
Анаеробная неклостридіальна хірургічна інфекція викликається досить широким спектром анаеробних (неспороутворюючих) мікроорганізмів, що часто становлять екосистему здорового організму людини (грампозитивні палички роду Bacteroides, Fusobacterium; грамнегативні коки роду Peptococcus, Peptostreptococcus і ін.). У структурі анаеробної хірургічної інфекції на частку неклостридіальних анаеробів доводиться 95% патогенів, а на частку клостридіально-спороутворюючої (газова гангрена, правець, ботулізм) - усього 5%.
Клінічна картина. Місцево в області рани шкіра практично не змінена: незначно інфільтрована, звичайного забарвлення. Підшкірна клітковина інфільтрована, набрякла, жовто-сірий або брудно-сірий кольор (колір осіннього лісу), виявляються вогнища лізису тканини з виділенням водянистого ексудата сірого кольору із крапельками жиру із гнильним запахом (гнилий бульйон). Поширення ексудату по фасціям може приводити до його скупчень із інфільтрацією клітковини в природних складках шкіри (у пахових областях, підколінних, ліктьових згинах і т.д.). При цьому спостерігається інфільтрація шкіри типу лимонної кірки, з'являються різнокаліберні епідермальні міхури, заповнені водянистим брудо-сірим або буруватим вмістом. Поки анаеробна інфекція обмежена раною, загальний стан пацієнтів страждає мало, але з поширенням запального процесу на прилеглі тканини швидко прогресує інтоксикація.
При бактеріоскопії виявляють полімікробну картину з аеробними й анаеробними, грампозитивними й грамнегативними мікроорганізмами, при цьому анаероби в мазку домінують, становлячи в середньому 65-82%.
Лікування. Основним компонентом лікування є рання розширена хірургічна обробка ран з максимальним висіченням всіх нежиттєздатних тканин. Для місцевого лікування ран показане використання осмотично активних водорозчинних мазей (Левоміколь, Офлокаін, Нітацид, Діоксизоль). Антибактеріальна терапія із введенням високих доз метронидазола в комбінації із кліндаміцином, останніх поколінь цефалоспоринів, фторхінолонів і карбопенеми.
Гнильна хірургічна інфекція. Гнильною інфекцією частіше ускладнюються рани з більшою кількістю разходженних і нежиттєздатних тканин: вогнепальні, мінно-вибухові, забито-рвані й вкушені рани, а також сечові й калові флегмони, глибокі рани в діабетиків. Найпоширенішими збудниками гнильної інфекції є кишкова паличка, вульгарний протей, стрептококова флора, що перебувають у рані в асоціаціях зі стафілококовою і анаеробною інфекцією, іншими мікроорганізмами. Гнильна флегмона характеризується розвитком некрозу тканин з наступним їхнім гнильним лізисом.
Клінічна картина. Раневе відокремлюване, як правило, рясне із смердючим запахом, може бути у вигляді геморагічного ексудату й рідкого гною, сіро-коричневого кольору. Досить часто в рані спостерігається газоутворення, що чітко обмежується підшкірною клітковиною і краями рани. Грануляції в рані при гнильній інфекції не розвиваються до повного висічення некротизованих тканин.
Лікування. Основою лікування гнильної інфекції є радикальна хірургічна обробка рани. Після хірургічної обробки, рану рясно промивають розчином перекису водню. Принципи місцевого лікування й антибактеріальної терапії подібні з такими при анаеробній неклостридіальній інфекції.

СЕПСИС
Етіологія та патогенез сепсису
Сепсис є однією з основних причин смерті хворих у відділеннях інтенсивної терапії всього світу. Незважаючи на досягнення антибіотикотерапії та інтенсивної терапії, летальність серед септичних хворих упродовж останніх двох десятиліть становить від 30-40%. Сприяють виникненню сепсису такі фактори: похилий вік, імуносупресивні стани, хірургічні втручання, травми, опіки, тривале перебування катетерів у центральних венах. Існує такий розподіл локалізацій первинного вогнища інфекції:
дихальні шляхи - 25%,
черевна порожнина, малий таз - 25%,
бактеріємія - 15%,
сечовивідні шляхи - 10%,
шкіра - 5%,
судинні катетери - 5%,
невідомі та інші локалізації- 15%.
У хворих без імунодефіциту збудниками сепсису бувають: грам-негативні бактерії - 25%, грам-позитивні бактерії - 25%, суміш грам-негативних і грам-позитивних бактерій - 20%, грибки роду Саndidа - 3%, анаеробна флора - 2%, невизначена флора -25% випадків.
Серед грам-негативних бактерій найчастіше сепсис спричиняють:
Еsсhеrісhіа соlі - 25%,
Кlеbsіеllа/Сіtrobасtеr - 20%,
Рsеudоmоnаs аеruginоsа - 15%,
Еnterоbасtеr sрр. - 10%,
Рrоtеus sрр. - 5%,
інші грам-негативні бактерії - 25% випадків.
Серед грам-позитивних бактерій збудниками сепсису найчастіше бувають:
Stарhу1ососсus аurеus - 35%,
Еntеrососuus sрр. - 20%,
Соаgulаsе-nеgаtіvе stарhуlососсus - 15%,
Strерtососсus рnеumоnіе - 10%,
інші грам-позитивні бактерії - 20% випадків.
Нині спостерігається збільшення частоти випадків сепсису, спричиненого грам-позитивними бактеріями, з високим показником смертності, що перевищують показники у разі грам-негативного сепсису. Причинами зростання частоти грам-позитивного сепсису вважаються:
емпірична антимікробна терапія переважно проти грам-негативних мікробів сприяє відбору резистентних грам-позитивних збудників;
тривале використання судинних катетерів;
широке застосування імплантатів (клапани, судини, суглоби тощо);
постійна зміна епідеміології окремих грам-позитивних патогенів (стрептококи групи А, ентерококи);
поширена антибіотикорезистентність серед грам-позитивних організмів (резистентні до метициліну Stарhуlососсus аurеus, до пеніциліну - Strерtососсus рnеumоnіе, до ванкоміцину Еntеrососсus fаесіum).
Досягнення молекулярної біології надали змогу краще зрозуміти патогенетичні механізми генералізації інфекційного процесу і сприяли відкриттю цілком нових можливостей втручання до патологічного процесу. Нині сепсис тісно асоціюється з поняттям системної запальної відповіді організму (СЗВ).
Дія СЗВ спрямована на ліквідацію наслідків впливу пошкоджувального етіологічного фактору, патофізіологічних і патобіохімічних зрушень, на відновлення функцій органів, які постраждали, на одужання загалом. У формуванні СЗВ беруть участь практично всі органи і системи організму.
Основними ланками СЗВ вважаються: активовані клітини неспецифічного імунного захисту (нейтрофільні гранулоцити, моноцити, макрофаги); ендотеліальні клітини; тромбоцити; лімфоцити; цитокіни; протеїни гострої фази запалення; система комплімента; молекули адгезії; продукти обміну арахідонової кислоти; монооксид азоту та інші.
У разі адекватної СЗВ на інфекцію з часом настає одужання, а у разі неадекватного перебігу СЗВ з гіперпродукцією медіаторів запалення, з порушенням балансу між прозапальними і протизапальними медіаторами, ця реакція організму може закінчитися генералізацією інфекції з розвитком септичного синдрому. Таким чином, сепсис - це синдром надмірної системної відповіді організму, зумовлений інфекцією.
СЗВ організму починається активацією клітин неспецифічного імунного захисту - нейтрофільних гранулоцитів, моноцитів, макрофагів, а також ендотеліальних клітин.
Клітини неспецифічного імунного захисту активуються: ендотоксином (ліпополісахаридом) грам-негативних бактерій; екзотоксинами і компонентами клітинної стінки грам-позитивних бактерій (наприклад, пептидоглікан, ліпотеїхоєва кислота); зимозанподібним полісахаридом і компонентами стінки грибків; фактором активації тромбоцитів; гіпоксією; інтерфероном.
Указані вище активовані клітини продукують прозапальні й протизапальні медіатори. До прозапальних медіаторів або молекул належать: фактор некрозу пухлин - альфа (ТNF-альфа); ін-терлейкіни 1, 2, 6, 8, 15 (ІL-1, ІL-2, ІL-6, ІL-8, ІL-15); компоненти коплімента С3а, С5а; еластаза нейтрофілів; вільні кисневі радикали; фактор активації тромбоцитів; кініни; інтерферон; монооксид азоту; гістамін; простагландини; лейкотриєни; інтегріни; селек-тини; імуноглобуліноподібні білки; рецепторний білок макрофагів і моноцитів СД 14; ренін; ангіотензин; ендотелій-1; фактори зсідання крові; інгібітор-1 активатора плазміногена; вазоактивні нейропептиди; ядерний фактор (транскрипції) каппа В (Nf кВ); фосфоліпаза А2; тирозинкіназа.
До протизапальних медіаторів належать: ІL-1га, ІL-4, ІL-10, ІL-13,ТGF-бета.
Під час вивчення патогенетичних механізмів сепсису виявилося, що патогенетичні шляхи грам-позитивного сепсису відрізняються від патогенетичних шляхів грам-негативного сепсису. Добре відомо, що фундаментальна різниця між грам-позитивними і грам-негативними бактеріями полягає в тому, яким шляхом вони ініціюють захворювання. Грам-позитивні бактерії продукують екзотоксини, а в грам-негативних бактерій до патогенезу має стосунок ендотоксин. Крім того, грам-позитивні мікроорганізми вимагають високоорганізо-ваної імунної відповіді хазяїна з внутрішньоклітинним знищенням мікробів нейтрофільними гранулоцитами і макрофагами. Грам-негативні патогени можуть бути знищеними в позаклітинному просторі антитілами і компліментом.
У разі генералізації грам-негативної інфекції першою реагує на ендотоксин моноцитарномакрофагальна система. Ендотоксин спочатку зв'язується з ліпополісахаридсполучним протеїном-білком гострої фази запалення, який продукується печінкою і вільно циркулює в крові. Цей комплекс взаємодіє з рецепторами СД-14 макрофагів, шо активує останні з вивільненням цитокінів -в основному ТКР-альфа, ІЬ-1, ІЬ-6, ІЬ-8. Взаємодія цих медіаторів з тканинами-мішенями призводить, у результаті до розвитку системної запальної відповіді, що клінічно спостерігається як синдром сепсису.
У разі генералізації грам-позитивної інфекції клінічні прояви СЗВ часто пов'язані з неконтрольованою активуючою дією грам-позитивних екзотоксинів безпосередньо на всі Т-лімфоцити, які містять на своїй поверхні СД-4 рецептор і його субпопуляцію V-бета (10-20% від всіх Т-лімфоцитів) з наступним вивільненням цитокінів ІL-2, гамма-інтерферону, фактора некрозу пухлин-бета, які формують патогенний ефект. Одночасно екзотоксини на поверхні макрофагів з'єднуються з МНС молекулами. При цьому негайного переварювання антигена макрофагом не відбувається. Гаммаінтерферон, який продукується СД-4-лімфоцитами, активує макрофаги вторинно, залучаючи їх до запальної реакції. Тому темп цитокінової відповіді організму на токсини грам-позитивних бактерій суттєво відрізняється від такого у разі грам-негативної інфекції. Пік цитокінової відповіді імунокомпетент-них клітин на ендотоксин розвивається упродовж 1-5 годин, а на токсин грам-позитивних бактерій - через 50-75 годин. Такий механізм дії екзотоксинів стафілокока і стрептокока групи А, які отримали назву суперантигенів. Стафілокок виділяє такі суперан-тигени: ентеротоксини А1, В1, С1, С2; екзотоксини А, В, С; ексфоліативні токсини А, В; токсин-1 стафілококового токсичного синдрому. Стрептококові суперагени включають: стрептококові еритрогенні екзотоксини А, В, С; стрептококовий М-протеїн.
Вивільнення цитокінів у відповідь на мікробні патогени ускладнюється суттєвою індивідуальністю різноманітністю цитокінової продукції організму, що очевидно, пов'язано з поліморфізмом ДНК. Зрештою природжена реактивність організму визначає, який саме септичний синдром може розвинутися в окремого пацієнта, а саме:
власне сепсис (системна запальна відповідь організму на інфекцію);
тяжкий сепсис (сепсис + органна дисфункція);
септичний шок (синдром сепсису з артеріальною гіпотензією);
рефрактерний септичний шок (септичний шок з гіпотензією, яка не реагує на адекватну інфузійну терапію).
Концепція СЗВ проминула період однозначних висновків і схем. На сьогодні виявлено понад 200 медіаторів запалення. Процес виявлення нових суттєвих факторів, які беруть участь у патофізіології сепсису, триває. Останніми роками широко обговорюється питання про місце в СЗВ програмованої загибелі клітин, білків теплового шоку, ядерного фактора транскрипції кВ (NFkB).
У клініцистів сформувалось уявлення про те, що характер біологічної відповіді на ушкодження, в тому числі і на інфекцію, зумовлюється в першу чергу змінами балансу секреції та звільнення до системного кровотоку прозапальних і протизапальних цитокінів (дивись вище) і що клінічний перебіг сепсису значною мірою визначається характером взаємодії цитокінів і молекул, що нейтралізують їх. Септичний процес являє собою динамічну взаємодію системної запальної відповіді та компенсаторної протизапальної відповіді організму, які визначають характер реалізації одного з можливих патофізіологічних варіантів перебігу захворювання. Превалювання компонента СЗВ проявляється компрометацією серцево-судинної системи (септичний шок), органною дисфункцією, органною недостатністю та апоптозом. Превалювання протизапальної системної відповіді призводить до супресії імунної системи, що проявляється алергією та підвищеною чутливістю до інфекції. Збалансованість СЗВ і протизапальної відповіді забезпечує вихід із критичного стану.
З усіх цитокінів група інтерлейкінів має вирішальний вплив на метаболізм під час системної запальної відповіді, а центральну регуляторну роль відіграє ІL-6.
Однією з головних метаболічних характеристик СЗВ є продукція та вивільнення протеїнів гострої фази запалення (ПГФЗ).
ПГФЗ синтезуються переважно в печінці та існують в основному для обмеження запальної реакції.
До ПГФЗ належать: С-реактивний білок, сироватковий амілоїд А, альфа-2-макроглобулін, інгібітор цистеїнової протеїнази, альфа-1-кислий глікопротеїн, гаптоглобулін, церулоплазмін, фібриноген, гемопексин, альфа-1-інгібітор протеїназ, компонент комп-лімента С3, альбумін, трансферрин.
Під час СЗВ вміст усіх ПГФЗ збільшується, за виключенням останніх двох, вміст яких, навпаки, зменшується. Кожний протеїн ГФЗ виконує свою чітко визначену функцію під час формування СЗВ.
Так, С-реактивний білок здійснює опсонізацію бактерій та імунних комплексів.
Альфа-2-макроглобулін вважається загальним інгібітором протеїназ, а також може функціонувати як гормонотранспортна молекула - здійснює транспорт цитокінів.
Інгібітор цистеїнової протеїнази володіє антипротеїназною активністю.
Альфа-1-кислий глікопротеїн виконує транспортні функції - здійснює транспорт гормонів і лікувальних препаратів.
Гаптоглобін належить до альфа-2-глобулінової фракції; з'єднуючись з гемоглобіном, утворює гаптоглобін - гемоглобіновий копмлекс, який поглинається ретикулоендотеліальною системою і таким чином запобігає втраті заліза, яке входить до складу гемоглобіну у разі фізіологічного та патологічного його вивільнення з еритроцитів.
Церулоплазмін виконує роль гасника вільних кисневих радикалів, а також транспортні функції.
Фібріноген підвищує коагуляційний потенціал і, мабуть, таким чином сприяє обмеженню запального вогнища.
Гемопексин відповідає за зв'язування заліза в молекулі гемоглобіну.
Альфа-1-інгібітор протеїназ - назва говорить сама за себе.
Альбумін і трансферрин виконують транспортні функції.
Максимальна концентрація в плазмі протеїнів гострої фази спостерігається через 12-24 години після стимуляції. Найважливішими індукторами синтезу ПГФЗ вважаються цитокіни, зокрема, ІL-1, ІL-6, ТNF-альфа. Головну позицію в стимуляції вивільнення ПГФЗ гепатоцитамінами займає ІL-6. ІL-1 та ТNF-альфа посилюють ефекти ІL-6 на рівні гепатоцита. Системна запальна відповідь супроводжується такими метаболічними зрушеннями в організмі:
підвищується утилізація кисню;
збільшується серцевий викид;
знижується системний судинний опір;
стимулюється глюконеогенез;
знижується рівень кетонемії;
різко зростає протеолітична активність плазми;
збільшується продукція сечовини;
різко збільшуються втрати азоту в організмі;
підвищується рівень катаболізму;
активується процеси ліполізу;
синтезується ПГФЗ;
порушується ентеральне живлення;
активується нейроендокринна система;
підвищується продукція цитокінів.


Класифікаційні ознаки


Форми і фази (стадії) розвитку сепсису

Наявність чи відсутність
первинного осередка
Первинний (криптогенний) – при відсутності первинного осередку
Вторинний – при наявності первинного осередка

Локалізація
первинного осередка
Хірургічний (рановий, опіковий, післяопераційний, післятравматичний, ...)
Стоматогенний
Отогенний
Урологічний
Гінекологічний, післяродовий

Вид і характер збудника
Викликаний аеробною флорою:
Грампозитивний (стафілококовий, стрептококовий, )
Грамнегативний (колібацилярний, псевдомоназний, протейний, )
Викликаний анаеробною флорою:
Клостридіальний
Неклостридіальний (бактероїдний, пептококовий, )
Кандидозний (грибковий)
Змішаний (поєднання декількох збудників)

Характер
генералізації інфекції
Бактеріемія (транзиторне короткочасне знаходження бактерій в крові без клінічних проявів)
Токсемія (присутність в крові бактерійних токсинів)
Септицемія (присутність в крові мікроорганізмів та їх токсинів)
Септикопіємія (гнійне метастазування в органи та тканини на фоні присутності в крові мікробів)

Фази розвитку сепсиса
Напруження
Катаболічна
Анаболічна

Клінічний перебіг
Блискавичний (1-2 доби)
Гострий (5-14 діб)
Підгострий (2-12 тижнів)
Хронічний (від 3 міс. до кількох років)
Рецидивуючий


Клінічні прояви сепсису
У разі септичного процесу ці метаболічні зрушення СЗВ клінічно проявляються такими симптомами:
температурою тіла вище 38°С або нижче 36°С;
частотою серцевих скорочень вище 90 на хвилину;
частотою дихання більш як 20 на хвилину або гіпервентиляцією, про що свідчить Ра СО2 менш як 32 мм. рт. ст;
кількістю лейкоцитів понад 12 000 в 1 мм3 чи менш як 4000 в 1 мм , або наявністю більш ніж 10% незрілих форм нейтрофільних гранулоцитів;
непритомністю;
артеріальною гіпотензією;
дихальним алкалозом;
метаболічним ацидозом;
гіпоксемією з гострим ураженням легень;
тромбоцитопенією;
коагулопатією споживання;
протеїнурією;
гострим тубулярним некрозом;
внутрішньопечінковим холестазом;
підвищенням рівня трансаміназ плазми;
гіперглікемією або гіпоглікемією.
Крім цього, септичні хворі можуть мати клінічні симптоми локалізації первинного вогнища інфекції. Наприклад, кашель, тахі-пное, харкотиння можуть бути клінічними симптомами пневмонії; біль у поперековій ділянці та дизуричні явища можуть свідчити про інфікування сечовивідних трактів; болі в животі можуть бути ознакою внутрішньочеревної інфекції.
Іноді перебіг сепсису може бути безсимптомним або зі стертими симптомами. Це можливо у немовлят, осіб похилого віку з хронічними захворюваннями та імунодепресивними станами.
Первинне обстеження хворих з підозрою на сепсис
Необхідними умовами для діагностики сепсису є високий ступінь настороженості стосовно цього захворювання, ретельний збір анамнезу, об'єктивний огляд, проведення лабораторних досліджень та моніторингу.
Анамнез дозволяє диференціювати поза- і внутрішньолікарня-ний характер захворювання, виявити пацієнтів з імунологічними порушеннями. Необхідно отримати інформацію про контакти з тваринами, укуси кровопивчих комах, поїздки до потенціально небезпечних в плані інфекції регіонів, професійна шкідливість, шкідливі звички, наявність неврологічних розладів (судоми, непритомність), застосування лікувальних препаратів, супутні захворювання, які можуть передувати інфекційним захворюванням. Особливу увагу потрібно звернути на:
лихоманку, ознаки злоякісних процесів, недавнє дослідження із застосуванням інвазивних діагностичних методів;
олігурію або анурію, пов'язаних з артеріальною гіпотензією;
задишку або гіпервентиляцію без очевидної причини;
кровотечу.
Необхідно уважно оглянути хворого. Хворим з нейтропенією, а також у разі підозри сепсису, пов'язаного з патологією тазових органів, необхідно провести ректальне та вагінальне дослідження. Ці обстеження допомагають виявити абсцеси ділянки прямої кишки, запальні захворювання та абсцеси малого тазу, простатит.
Обов'язковими лабораторними дослідженнями вважаються: дослідження формули крові, сечі, системи зсідання крові, сечовини, креатиніну, електролітів, печінкових тестів, рівня лактату, газів крові, електрокардіограми і рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини. Обов'язково слід провести засіви найбільш вірогідних інфікованих біологічних рідин (крові, харкотиння, сечі та інших) або мазків з ротоглотки, відходів з рани або з місця операції, а також бактеріоскопія мазків, зафарбованих за Грамом гнійних ексудатів нормально стерильних рідин (кров, ліквор, внутрішньосуглобова рідина, плевральний ексудат). Упродовж доби здійснюється 2-3 засіви крові. Дуже важливим є об'єм крові, що беруть для бактеріологічного дослідження, оскільки в крові дорослих пацієнтів інтенсивність бактеріемії може бути менш як 1 бактерія в Імл (у дітей може бути вище). Тому для засіву на спеціальні поживні середовища беруть 10-20 мл крові у дорослих і 1-5 мл - у дітей. У разі повторного підвищення температури тіла період найбільш інтенсивної бактеріемії буває приблизно за 30 хвилин до досягнення максимальної температури. Застосування антибіотиків може призвести до неможливості виділення збудника з крові. Залежно від стану хворого і діагностичних завдань, бажано провести рентгенологічне та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, комп'ютерну та магні-торезонасну томографію, ехокардіографію і люмбальну пункцію.
Вважається характерною динаміка лабораторних показників. У початковій фазі сепсису звичайно реєструються: лейкоцитоз із зсувом формули вліво, тромбоцитопенія, гіпербілірубінемія і протеїнурія. Може спостерігатися лейкопенія, токсична зернистість нейтрофілів, як показник надходження до крові незрілих форм нейтрофілів, вакуолізація цитоплазми. Гіпервентиляція призводить до дихального алкалозу. Гіпоксемія може бути компенсована інгаляцією кисню. У хворих діабетом може розвинутись гіперглікемія. Спостерігається підвищений рівень ліпідів сироватки.
У фазі розгорнутих клінічних ознак сепсису реєструються: тромбоцитопенія з подовженням тромбінового часу, зниження концентрації фібриногену, поява Д-димерів - ознак синдрому ДВЗ. Азотемія, гіпербілірубінемія та активність амінотрансфераз можуть досягати більш високого рівня. Спостерігається накопичення в сироватці крові лактату. Метаболічний ацидоз компенсується респіраторним алкалозом. Гіпоксемія не усувається навіть інгаляцією 100% кисню. Гіперглікемія у діабетиків може трансформуватися в кетоацидоз і супроводжуватись гіпотензією.
Основні напрями інтенсивної терапії сепсису
Основними напрямами інтенсивної терапії сепсису є:
пошук і локалізація первинного вогнища інфекції (хірургічнелікування);
раціональна антибіотикотерапія з метою ерадикації (усунення) мікроорганізмів із кровотоку;
стабілізація вітальних функцій організму хворого (стабілізація гемодинаміки, респіраторна підтримка).
Однією з основних умов успішного лікування септичного синдрому є якомога раннє визначення первинного запального вогнища патогенної інфекції і його ліквідація хірургічним шляхом. Хірургічне втручання у септичних хворих може включати видалення сторонніх тіл, адекватне дренування гнійного ексудату, радикальне видалення або дренування вогнища інфекції в грудній, черевній порожнинах та заочеревному просторі. Видалення уражених і некротизованих тканин особливо важливо у разі анаеробної інфекції. Без ефективного хірургічного контролю над первинним септичним вогнищем ефективне лікування сепсису неможливе і хворі, як правило, помирають. Якщо причиною сепсису є інфікований центральний венозний катетер, то він має бути негайно видалений.
Антибактеріальна терапія (АБТ) вважається одним із головним напрямів у лікуванні сепсису. Численні дослідження довели, що раннє та адекватне призначення антибіотиків знижує летальність і скорочує терміни лікування септичних хворих у відділеннях IТ.
Недостатня ефективність АБТ на початку лікування супроводжується різким збільшенням вірогідності розвитку поліорганної дисфункції (ПОД) і септичного шоку (СШ). Цілеспрямована АБТ можлива тільки після ідентифікації збудника інфекції та визначення його чутливості до антибіотиків. Для ідентифікації збудника необхідно взяти біологічний матеріал для мікробіологічного дослідження (ліквор, ексудат плевральної або черевної порожнин, центральний венозний катетер тощо, залежно від локалізації вогнища інфекції) до введення антибіотиків! Бактеріоскопія на-тивних мазків, зафарбованих за Грамом, із запальних вогнищ дає змогу отримати орієнтовну інформацію про можливого збудника: палички чи коки, грам-позитивні чи грам-негативні, асоціація мікробів чи монофлора. Остаточна варифікація збудника і визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів можлива, у кращому випадку, через 48 годин після взяття матеріалу. Тому вже з перших годин захворювання необхідно проводити емпіричну АБТ, яка базується на виборі антибіотиків найбільш ефективних стосовно можливих збудників. Враховуючи обмеженість інформації про етіологію сепсису в кожному конкретному випадку, емпіричний вибір антибіотиків здійснюється з урахуванням результатів бактеріоскопії нативного мазка, даних мікробіологічного моніторинга регіону і відділення, де лікувався хворий, локалізації первинного вогнища інфекції, тяжкості стану хворого, функціонального стану нирок і печінки, анамнестичних даних.
У хворих, які перебувають у критичному стані, застосовується методика деескалаційної АБТ. Суть її полягає в тому, що розпочинають її з одного або кількох антибіотиків широкого спектру дії, які покривають весь спектр можливих збудників, а після верифікації збудника і визначення його чутливості до антибіотиків, застосовують антибіотик більш вузького спектру з максимальною активністю до конкретно висіяної флори. При цьому доза антибіотика має забезпечувати таку його концентрацію в уражених тканинах, що в 4 рази і більше перевищує мінімальну пригноблюючу концентрацію (МПК) цього антибіотика до даного мікроорганізму. У разі виявлення мікробних асоціацій необхідно продовжувати терапію антибіотиками широкого спектру дії. Слід враховувати, що під час лікування сепсису, а це приблизно 4-6 тижнів, необхідна дво-триразова зміна режиму призначення антибактеріальних препаратів. Отже, необхідно мати антибіотики резерву.
Стандартною комбінацією в лікування сепсису є застосування двох антибактеріальних препаратів з різних груп: бета-лактамного ряду антипсевдоманадний пеніцилін (піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін) або цефалоспоринового ряду другого (цефуроксим, цефамандол, цефокситин) - третього (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) поколінь і аміноглікозид (амікацин, тобраміцин, нетилміцин). Вважається, що цефалоспорини ІІ-ІП генерацій у поєднанні з аміноглікозидами є найбільш вигідною комбінацією з причини їх синергічної дії. У практиці абдомінальної хірургії часто виникає необхідність доповнювати антибіоти-котерапію препаратами, які діють на анаеробну неклостридіальну флору. З цією метою застосовують метронідазол або кліндаміцин. Можливості монотерапії (застосування одного антибіотика) сепсису обмежені. У разі застосування фторхінолонів як препаратів для монотерапії септичних хворих відмічається недостатня їх ефективність стосовно §п\ рпеитопіае, низька активність стосовно анаеробів і поява резистентних штамів золотистого стафілокока і синьо-гнійної палички. У піперациліна (тазобактама) реєструється недостатня стабільність ефекту стосовно синьо-гнійної палички і мікробів, які синтезують беталактамази розширеного спектру; більш низька активність у порівнянні з карабапенемами стосовно анаеробів.
Для монотерапії сепсису найчастіше застосовують тієнам, який належить до класу карбапенемів. Спектр антибактеріальної активності тієнаму дуже широкий і включає всі клінічно значимі можливі збудники сепсису. Тієнам має виражений постантибіо-тичний ефект (ПАБЕ) - забезпечує стійке пригнічення зростання мікроорганізмів упродовж тривалого часу після відміни антибіотика або його інактивації. ПАБЕ тієнаму пов'язують з утворенням сферопластів бактерій, що затруднює їх розмноження. Тривалість ПАБЕ коливається в межах 2-5 годин, залежно від збудника. Клінічна значущість ПАБЕ тієнаму полягає в тому, що цей ефект дозволяє подовжити інтервали між застосуванням окремих доз препарату, у порівняні з тими проміжками, яких необхідно було б дотримуватися, орієнтуючись на активність тієнаму в сироватці крові. Це, у свою чергу, зменшує потенціал токсичності препарату, також вартість лікування, у порівнянні з антибіотиками, які не мають ПАБЕ. Однак необхідно враховувати те, що тієнам не діє на метицилінрезистентні штами стафілокока (МRSА). Тому у разі висіву цих бактерій необхідно застосовувати ванко-міцин.
Для забезпечення гарантованого надходження антибіотиків до організму хворого з нестабільною гемодинамікою вводять їх внутрішньовенно їх введення. Пероральний і внутрішньом'язовий шляхи введення антибіотиків застосовують у завершальних стадіях лікування сепсису. Питання введення антибіотиків до черевної порожнини залишається спірним і немає певних доказів переваг застосування антибіотиків цим шляхом. При визначенні дози антибіотика та інтервалу між його введеннями слід керуватися рекомендаціями фірми виробника, описанням активності антибіотика стосовно конкретних мікроорганізмів. Ефективність бета-лактамних антибіотиків не зростає при підвищенні дози препарату вище тієї дози, що створює більш як 4-МПК для даного мікроба. Тому кратність введення бета-лактамних антибіотиків (пеніцилінів, цефалоспоринів, монобактамів і карбапенемів) є більш суттєвим фактором для отримання клінічного ефекту, ніж застосування високих доз через невиправдано тривалі періоди часу. Для зниження токсичності аміноглікозидів деякі автори рекомендують усю добову дозу вводити одноразово. Введення антибактеріальних препаратів необхідно продовжувати до нормалізації температури тіла і показників загального аналізу крові. Припинення введення антибіотиків на тлі лихоманки і лейкоцитозу супроводжується високим ризиком рецидиву.
Можна виділити причини неефективності антибактеріальної терапії у септичних хворих.
Перша група причин, коли антибіотики не діють на збудника. Це може бути тоді, коли збудник не чутливий до застосованого антибіотика, або в процесі лікування сепсису виникає зміна мік-роба-лідера внаслідок ендогенного механізму транслокації бактерій із просвіту шлунково-кишкового тракту з формуванням альтернативних вогнищ інфекції. При цьому розширюється і змінюється спектр приоритетних збудників септичного процесу. Це свідчить про необхідність проведення динамічного мікробіологічного моніторингу в процесі лікування сепсису.
Друга група причин невдач антибактеріальної терапії пов'язана з недостатньою біодоступністю антибактеріальних препаратів до вогнища інфекції. Це може бути зумовлено:
порушенням системного і регіонарного кровотоку;
неправильним режимом введення антибіотиків;
зміною фармакокінетики антибіотиків під впливом ін фузійної терапії, форсованого діурезу, застосування екстракорпоральної детоксикації;
дефіцитом транспортних білків (альбуміну);
формуванням захисних "пасток" для мікробів (мікротромби, білкові відкладення, мікроагрегати клітин).
Третя група пов'язана з розвитком побічних і токсичних ефектів на тлі застосування антибіотиків, що може поглибити вира-женість поліорганної дисфункції.
Відсутність клініко-лабораторних ознак поліпшення стану септичного хворого через 4-5 діб адекватної АБТ може свідчити про неадекватність хірургічної санації первинного вогнища інфекції або про формування альтернативних вогнищ інфекції (нозо-каміальна пневмонія, безкаменевий холецистит тощо).
Одним із компонентів в лікуванні сепсису може бути селективна деконтамінація травного тракту (СДТТ), яка за даними деяких авторів, суттєво знижує летальність хворих хірургічного профілю, котрі перебували в критичному стані.
Під час лікування сепсису антибіотиками не слід забувати про профілактичне призначення протигрибкових препаратів (ністатину, леворину, флюконазолу), застосування яких запобігає грибковій транслокації з шлунково - кишкового тракту (ШКТ) до системного кровотоку, особливо у пацієнтів з нейтропенією. Інший шлях гематогенного поширення грибків роду Саndidа здійснюється через інфіковані судинні катетери у разі їх тривалого застосування.
Схиляють до генералізації грибкової інфекції хірургічні втручання з порушенням цілісності стінки кишки.
У разі, коли у септичних хворих зберігається лихоманка, незважаючи на застосування антибіотиків широкого спектру дії, необхідно виключити наявність гострого гематогенно дисеміно-ваного кандидозу, летальність від якого становить 50-88%. Раннє призначення протигрибкової терапії дозволяє знизити летальність від системного кандидозу.
Згідно з рекомендаціями Американського товариства лікарів-інфекціоністів, лікування гематогенно дисемінованого кандидозу слід розпочинати з видалення всіх центральних венозних катетерів. Докази доцільності цього найбільше аргументовані для пацієнтів без нейтропенії. Медикаментозне лікування гематогенно дисемінованого кандидозу в пацієнтів зі стабільною гемодинамі-кою розпочинають з флюконазолу в дозі 6 мг/кг/добу внутрішньовенно. У хворих з нестабільною гемодинамікою, у разі, коли збудника грибкової інфекції не ідентифіковано, рекомендується застосування амфотерицину В (фунгізону) у дозі >0,7 мг/кг/добу внутрівенно. Якщо збудниками генералізованої грибкової інфекції є С.аlbісаns, С. trорісаlis або С.раrарsіlоsis, то застосовують амфотерицин В (фунгізон) у дозі 6 мг/кг/добу внутрівенно. У разі інфікування С. g1аbrаtа призначають амфотерицин В (фунгізон) у дозі >0,7 мг/кг/добу, С. kгusеі - амфотерицин В (фунгізон) у дозі 1 мг/кг/добу, С. lusіtаnіае - амфотерицин В (фунгізон) у дозі 6 мг/кг/добу внутрівенно. Лікування цими препаратами слід проводити упродовж двох тижнів після останнього позитивного засіву крові та зникнення клінічних ознак інфекції. На завершальній стадії лікування можлива заміна амфотерацину В флюконазолом довенно або перорально.
У разі застосування амфотерицину В у 20% пацієнтів розвиваються гострі інфузійні реакції (лихоманка, гіпотензія, тахікардія). Якщо вираженість цих реакцій обмежує дозу препарату, то здійснюється премедикація гідрокортизоном у дозі 50 мг або ме-перидином - 25-50 мг за 30 хвилин до початку інфузії, а всю дозу препарату вводять за 4-6 годин. Нефротоксичність амфотерицину В може бути зменшена шляхом попередньої в/в інфузії розчину кристалоїдів (фізіологічного розчину NаСl, розчину Рінгера) за 30 хвилин до введення препарату.
Сепсис завжди супроводжується синдромом гіперметаболізму. Тому у септичних хворих швидко розвивається недостатність харчування, яка призводить до прискореного вісцерального білкового виснаження, порушення імунних і метаболічних функцій, сповільнення процесів загоєння ран. Виходячи з цього, необхідність підтримки харчування (ентеральне, парентеральне харчування) для септичних хворих є незаперечною. Найбільш доцільно використовувати тактику раннього ентерального харчування, яке поліпшує спланхічний кровоток, запобігає розвитку атрофії слизової оболонки кишківника та виникненню бактеріальної транс-локації з просвіту кишківника до системного кровотоку. Наявність "свіжого" гастроінтестинального анастомозу не вважається протипоказанням для здійснення ентерального харчування з використанням спеціальних сумішей і методик. Застосування раннього ентерального харчування і спеціальних харчових формул, які містять аргінін, нуклеотиди, гамма-ліноленову кислоту, омега-3 жирні кислоти, антиоксиданти, вважається ефективним методом зменшення тривалості лікування, кількості ускладнень, вартості інтенсивної терапії.
Окрім вказаних вище основних напрямів інтенсивної терапії сепсису, застосовуються й додаткові, доцільність яких не є загальновизнаною.
Терапія внутрішньовенним введенням імуноглобулінів базується на здатності цих імуноглобулінів модулювати процес гене-ралізованого запалення шляхом пригнічення агресивних фрагментів компліменту, стимуляції звільнення протизапальних субстанцій, зв'язування мікробних антигенів та їх токсинів, підсилення опсонізації та фагоцитозу. Згідно з рандомізованим дослідженням, застосування внутрівенно імуноглобулінів пентаглобіну (склад - 75% ІgG, 12% ІgМ, 12% ІgА) у дозі 5 мл/кг/добу упродовж трьох днів і поліглобіну (ІgG) сприяло значному зниженню летальності серед хворих з септичним шоком.
Серед методів екстракорпорального очищення крові (ЕОК) вважається доведеною ефективність застосування пролонгованої гемодіафільтрації у септичних хворих, у яких синдром поліо-рганної дисфункції (СПОД) поєднується з гострою нирковою недостатністю. Інші методи ЕОК (гемосорбція, лімфосорбція, дискретний плазмаферез) не можуть бути рекомендовані для застосування в широкій клінічній практиці внаслідок відсутності аргументованих експериментальних і клінічних доказів їх ефективності.
Обґрунтування доцільності антицитокіновоі терапії базується на тому, що гемодинамічні та метаболічні порушення, які розвиваються у септичних хворих, є наслідком активації медіаторів запалення, їх нейтралізація мала б призводити до нормалізації функцій організму. Однак усі спроби застосування антицитокіновоі терапії (використання моноклональних антитіл до ендотоксину, до фактору некрозу пухлин-альфа; рекомбінантних антагоністів рецепторів або штучних розчинних рецепторів; ібупрофену і тощо) не свідчать про статистичне достовірне зниження летальності.
Вважається, що у септичних хворих ендогенні опіоїдні пептиди можуть спричинити артеріальну гіпотензію за рахунок блокади рецепторів катехоламінів. Однак результати застосування на-локсону (специфічного антагоніста опіоїдних рецепторів та опіоїдних пептидів) у разі септичного шоку, резистентного до вазо-пресорів, за даними різних авторів, виявилися суперечливими. Тому застосування налоксону у септичних хворих вимагає подальшого вивчення.
Питання про необхідність застосування глюкокортикоїдів у септичних хворих залишається до кінця не вирішеним. Після періоду скептичного ставлення до застосування глюкокортикоїдів у терапії сепсису, нині відмічається підвищена зацікавленість ними, що пов'язано з поглибленням знань патогенезу сепсису. У разі сепсису потенціально корисними можуть бути такі ефекти глюкокортикоїдів:
підвищення судинного тонусу;
потенціювання стимулюючого ефекту катехоламінів на скоротливість серцевого м'язу і реактивність судин;
запобігання десенситизації бета-адренорецепторів;
зменшення синтезу і секреції прозапальних цитокінів і деяких молекул адгезії;
підвищення синтезу протизапальних медіаторів (ІL-1rа).
З'явилися роботи, які відповідають вимогам доказової медицини, де була доведена ефективність глюкокортикоїдів у разі септичного шоку. Застосування гідрокортизону в дозі 300 мг/добу упродовж 5 днів виявилось ефективним у лікуванні пацієнтів з пізнім септичним шоком і суттєво знижувало серед них леталь ність. Введення стрес-дози гідрокортизону хворим у гіпердинамічній фазі септичного шоку з наступною інфузією помірних його доз сприяє скороченню тривалості шоку. Вважається, що необхідно проводити подальші дослідження для визначення оптимального періоду застосування глюкокортикоїдів і з'ясування їх впливу на остаточний результат.
Застосування цитопротекторних антиоксидантів (вітаміну Е, есенціале, ацетилцистеїну), які пригнічують активність вільних радикалів кисню, також позитивно впливають на перебіг сепсису.
Септичний шок
Одним із самих небезпечних проявів септичного процесу є септичний шок (СШ). Летальність серед пацієнтів з СШ становить 40-80%, незважаючи на значні досягнення інтенсивної терапії та реаніматології для підтримки життя хворих, які перебувають у критичному стані. Причиною розвитку септичного шоку може бути генералізація патогенної грам-негативної, грам-позитивної та грибкової інфекції.
У розвитку СШ, зумовленого ендотоксином грам-негативних бактерій, виділяють три фази:
Перша - гіпердинамічна фаза, або період "теплої гіпотензії" перебігає на тлі різко вираженої гіпертермії, гіпервентиляції, збільшення пульсового тиску і сили скорочень серця. Під час цієї фази знижується артеріо-венозна різниця по кисню за рахунок артеріо-венозного шунтування і зниження спроможності мітохо-ндрій поглинати кисень. Клінічно реєструються нерізко виражена гіпотензія, занепокоєння хворого, тахі- або нормокардія, задовільне сечовиділення;
Друга - період "холодної гіпотензії" - характеризується блідістю і похолоданням кінцівок, низькою температурою тіла, олігурією, артеріальною вазоконстрикцією з відносно низьким пульсовим тиском, зростанням периферичного судинного опору, зниженням сили скорочень серця і перфузії тканин з прогресивним зростанням вмісту лактату в артеріальній крові.
Третя - фаза незворотнього шоку - характеризується гіпоксією судинної стінки, дилятацією судин, набряком тканин, зниженням об'єму циркулюючої крові (ОЦК), незворотніми змінами метаболізму.
Природно, що чим раніше розпочато інтенсивну терапію СШ, то більше шансів на позитивний наслідок.
Терапію СШ можна розділити на три складові: антибактеріальна або протигрибкова терапія, серцево-судинна і волемічна підтримка, антимедіаторна терапія.
Принципи раціональної антибактеріальної терапії обговорювалися вище.
Вважається незаперечним той факт, що ризик розвитку грам-негативного СШ прямо корелює з кількістю і швидкістю надходження ендотоксину до крові хворого. Має значення кількість і швидкість вивільнення ендотоксину з бактерій, які руйнуються під дією бактерицидних антибіотиків. Певні білки внутрішньої мембрани грам-негативних бактерій, що беруть активну участь у побудові клітинної стінки, відіграють детермінуючу роль у вивільненні ендотоксину. Група цих протеїнів, відомих як пеніцилін-зв'язуючі білки (ПЗБ), є місцем прикладення дії пеніцилінів та інших бета-лактамних антибіотиків, у тому числі іміпенема. Ідентифіковано 6 різновидностей ПЗБ, які беруть участь у нормальному функціонуванні та контролюванні зростання клітинної стінки грам-негативних мікроорганізмів. ПЗБ-1, ПЗБ-2 та ПЗБ-3 є необхідними для життя клітини. Дія ПЗБ-4, ПЗБ-5 та ПЗБ-6 сприяє підтриманню цілісності клітинної стінки, але не є критичною для життєзабезпечення бактерії. ПЗБ-1 забезпечує підтримку стабільності клітинної стінки. Інгібування цього білка бета-лактамними антибіотиками призводить до швидкої деструкції клітинної стінки та загибелі бактерії. Ідентифіковані підкласи ПЗБ-1, що позначаються як ПЗБ-1а та ПЗБ-їв. ПЗБ-2 забезпечує підтримування постійного діаметру клітини. Типова форма грам-негативних бактерій зумовлена дією цього білка. Інгібування ПЗБ-2 призводить до утворення клітин сферичної форми, відомих як сферопласти, які є нежиттєздатними. ПЗБ-3 відповідає за утворення перетинок у клітинах, що зростають. Утворення перетинки забезпечує поділ клітини, що зростає, на дві дочірні клітини. У разі інгібітування ПЗБ-3 клітина продовжує зростати без поділу з утворенням довгих філаментів.
Пеніциліни зв'язуються первинно з ПЗБ-Ів та ПЗБ-3. Інгібування ПЗБ-Ів спричиняє швидку загибель бактеріальних клітин. Цефалоспорини зв'язуються первинно з ПЗБ-3, результатом чого є елонгація клітини без їх поділу з утворенням довгих філаментів. Іміпенм (тієнам) зв'язується з ПЗБ-2 та ПЗБ-Ів. Це приводить до утворення сферичних клітин та швидкої деструкції бактерій.
Прикладом антибактеріальних препаратів, що селективно впливають на ПЗБ-1 Е. соli, є цефалорідин та цефзулозин. Антибіотики, селективні для ПЗБ-3: азтреонам, піперацилін, цефотаксим, цефуроксим (у високих концентраціях ці препарати мають афіні-тет до ПЗБ-1 а). Інгібування антибіотиками ПЗБ-2 пов'язано з вивільненням невеликої кількості ендотоксину. Зв'язування антибіотика з ПЗБ-1 спричиняє лізис бактеріальних, що супроводжується вивільненням ендотоксину, кількість якого залежить від присутності клітинної маси. Афінітет деяких антибіотиків до різновидів ПЗБ залежить від їх концентрації. Так, меропенем у високих контцентраціях зв'язується переважно з ПЗБ-2, що характеризується утворенням сферопластів та низьким вивільненням ендотоксину, тоді як низькі концентрації меропенему призводять до філаментоутворення з високим вивільненням ендоксину, що схиляє до розвитку СШ.
Теоретично можна очікувати, що антибіотики, які не є первинно активними стосовно клітинної стінки, можуть сприяти вивільненню меншої кількості ендотоксину, ніж бета-лактамні антибіотики. Проте хінолони (інгібітори ДНК-гідрази) є відносно потужними індукторами вивільнення ендотоксину. Ефект використання ципрофлоксацину, у плані вивільнення ендотоксину, подібний дії ПЗБ-3 - специфічних антибіотиків.
Прототипом ендотоксин-сполучного антибіотика є поліміксин. Поліміксин В специфічно зв'язується з ліпідом А, що призводить до дезінтеграції бактеріальних ліпополісахаридів (ЛПС) на невеликі фрагменти. У тварин з експериментальною ендотоксипемією поліміксин В зменшує рівень смертності, запобігає розвитку гіпотензії та інших гемодинамічних змін. Широке клінічне застосування поліміксину В обмежено його суттєвою нейро- та нефро-токсичністю.
Гентаміцин та інші аміноглікозиди мають здатність інгібувати синтез ЛПС, а також інгібують вивільнення ЛПС деякими бактеріями, що не зростають. Гентаміцин може також зв'язувати ендотоксин. Окрім цього, продемонстровано, що гентаміцин, аміка-цин і тобраміцин виявляють здібність нейтралізувати ефекти ендотоксину. Ці нейтралізуючі ефекти менш виражені, ніж такі, як у поліміксину В. Коли амікацин і тобраміцин поєднували з бета-лактамними антибіотиками, бактеріальний лізис прискорювався але вивільнення ендотоксину та ендотоксинобумовленого утворення ФНП-альфа макрофагами та моноцитами іn vіtrо зменшувалося. Відсутність зв'язування ендотоксину було продемонстровано для хлорамфеніколу, ампіциліну, карбеніциліну, цефіксиму, азтреонаму, іміпенему, нетілміцину, офлоксацину, сульфізоксазолу та тетрацикліну.
Іміпенем, специфічний до ПЗБ-2, зумовлює іn vitro значно менше вивільнення ендотоксину, ніж це буває у разі застосування ПЗБ-3 -специфічного цефтазидиму. Процес філаментоутворення, що буває у разі інгібування ПЗБ-3 цефтазидимом, спричиняє значне вивільнення ендотоксину, навіть за відсутності лізису клітин. Філаментні форми бактерій утворюються також під впливом це-фотаксиму та азтереонаму.
Таким чином, з метою запобігання розвитку СШ, у разі призначення антибактеріальної терапії у септичних хворих необхідно брати до уваги не тільки спектр, а й здібність антибактеріального агента спричиняти вивільнення найменшої кількості ендотоксину, а також ендотоксинсполучну здібність антибіотика. При цьому найбільш безпечними антибіотиками вважаються імінем (тієнам), поліміксин В, гентаміцин, амікацин, тобраміцин, нетроміцин. Найбільшу небезпеку при розвитку СШ становлять цефалоспорини цефотаксим та цефтазидим. Коли вивільнення великої кількості ендотоксину, зокрема при грам-негативній інфекції, створює потенційну небезпеку для пацієнта, може бути доцільним вибір переважно ПЗБ-2 сполучного антибіотика, що забезпечить швидку загибель бактерій з мінімальним вивільненням бактеріального ендотоксину.
Серцево-судинна терапія у разі СШ вимагає розуміння унікальності патофізіологічних змін гемодинаміки, пов'язаних з цим станом. Останні дані стосовно патофізіології серцево-судинної системи у разі СШ змінили підхід до корекції гемодинамічних порушень. Вважається, що серцева діяльність регулюється частотою серцевих скорочень, величиною перенавантаження і післяна-вантаження, власне скорочувальною здатністю міокарда і сине-ргічністю скорочень окремих фрагментів міокарда.
Традиційний підхід до гемодинамічної терапії у разі СШ передбачав, що під час початкової гіпердинамічної фази СШ скорочувальна здатність міокарда залишається нормальною, а гіпотензія є результатом зниження перед- і післянавантаження. Нині численними дослідженнями доведено, що у разі гіпердинамічного режиму циркуляції при СШ має місце підвищення податливості стінок шлуночків і нахил до дилятації та збільшенню об'єму шлуночків, що проявляється зниженням фракції викиду лівого і правого шлуночків. Фракція викиду (ФВ) розраховується за формулою:

Систолітичний об'єм
ФВ = х 100%.
Кінцево - діастолітичний об'єм

У нормі ФВ становить 60%. Таким чином, у разі СШ має місце зниження скоротливості міокарда. Систолічний об'єм шлуночка-це кількість крові, що викидається із серця до судинної системи з кожним скороченням. У нормі систолічний об'єм лівого шлуночка становить близько ЗЗмл/м поверхні тіла, систолічний об'єм правого шлуночка - 43±10 мл/м2. У нормі кінцеводіастолічний об'єм (діастолічна ємність) лівого шлуночка становить близько 89 мл/м2 п. т., а правого - 143±25 мл/м2. Кінцевосистолічний об'єм або функціональна резидуальна ємність (резервний об'єм + залишковий об'єм) лівого шлуночка в нормі - 56 мл/м2. Кінцеводіастолічний тиск в лівому шлуночку в нормі 5-7 мм рт. ст., а в правому - 2-3 мм рт. ст.
У разі, коли перед- і післянавантаження змінені, що має місце при СШ, скоротливість міокарда можна оцінювати за допомогою співставлення кінцево-систолічного тиску і кінцевосистолічного об'єму шлуночків. У разі СШ кінцевосистолічний тиск зменшується, а кінцевовосистолічний об'єм збільшується, що свідчить про суттєве зниження скоротливості міокарда.
Механізм зниження скоротливості міокарда, у разі СШ, залишається до кінця не з'ясованим. Імовірно, що скорочувальну здатність міокарда пригнічують фактори, що циркулюють у крові і пригнічують міокард, коронарна гіпоперфузія, знижена чутливість бета-адренорецепторів, наявність серцево-судинних захворювань. Велике значення в формуванні симптомокоплексу СШ мають деякі метаболіти арахідонової кислоти, яка звільняється при розпаді клітинних мембран. Рg Е2 вважається потужним вазодилятатором і медіатором запалення. Він посилює проникливість судин і екстравазацію внутрішньосудинної рідини до тканин. Пошкоджувальна дія лейкотриєну В4 проявляється звуженням коронарних судин, негативним інотропним ефектом, зниженням скорочувальної здатності міокарда, гіпотензією. Тромбоксан А2 спричиняє тяжкі порушення коронарного кровообігу, що може закінчитися розвитком інфаркту міокарда і раптовою смертю. Вивільнення перерахованих вище цитокінів посилюється під впливом фактора некрозу пухлин - альфа (ФНП-альфа). Крім цього, ФНП-альфа сам спричиняє коронарну вазоконстрикцію і тромбоз. Ендогенний монооксид азоту прямо зменшує скоротливість міокарда. Значення кожного з цих факторів може варіювати у різних хворих.
Таким чином, інотропна підтримка серця вважається раціональною терапією як у разі гіпердинамічного, так і гіподинамічного варіантів гемодинаміки. Традиційно для інотропної підтримки застосовується допамін, адреналін, норадреналін, добутамін, допе-ксамін, мілринон та амринон.
Допамін вважається вазоактивним препаратом вибору для пацієнтів з сепсисом. Однак у багатьох хворих низькі дози допаміну лише слабо поліпшують роботу шлуночків, а високі дози спричиняють надмірну вазоконстрикцію, тахікардію і тахіаритмію. Обмежена ефективність допаміну в разі септик ного шоку може бути наслідком зниження активності ферменту дофамін-бета - гідроксилази.
Адреналін у разі введення в помірних дозах (20-120нг/кг/хв) підвищує артеріальний тиск, збільшує серцевий викид, ударний об'єм, а у високих дозах (500нг/кг/хв) також підвищує системний судинний опір.
Добутамін збільшує серцевий викид і ударний об'єм, але з причин периферичного вазодилятаційного ефекту по-різному впливає на артеріальний тиск. Гіпотензія під час інфузії добута-міну може бути наслідком нерозпізнаної гіповолемії.
Допексамін має велику бета-адрененергічну і дофамінергічну активність, але альфа-адренергична активність у нього відсутня.
Якщо в септичних хворих зберігається артеріальна гіпотензія, незважаючи на екзогенне введення катехоламінів, то можуть бути застосовані інгібітори фосфодиестерази (ампінон, мелринон) і вазопресин. Однак досвід застосування цих препаратів у разі сепсису невеликий. Вазопресин ефективно ліквідує гіпотензію, але значна периферична та інтестінальна вазоконстрикція, яка при цьому розвивається, обмежує його застосування. Показання до інфузії вазопресину:
стійка гіпотензія (систолічний АТ < 80 мм. рт. ст або середній АТ < 60 мм. рт. ст), незважаючи на адекватну інфузійну терапію (ЦВТ > 7 мм. рт. ст., тиск заклинювання легеневої артерії >10 мм. рт. ст.) і безперервне внутрішньовенне введення норадреналіну в дозі >0,2 мкг/кг/хв (приблизно 15 мкг/хв) з або без інфузій інших катехоламінів;
відсутність гіповолемії, захворювань коронарних судин, серцевої недостатності (серцевий індекс > 2,5 л/хв/м2, фракція викиду > 50%).
Вазопресин вводиться методом постійної внутрішньовенної інфузії в дозі 0,04 од/хв. упродовж 16 годин. Він не впливає на показники оксигенації, вміст глюкози та електролітів.
Норадреналін поліпшує гемодинамічні показники у більшості статичних хворих і може поліпшувати утилізацію кисню тканинами. Усупереч переконанням багатьох лікарів, не існує даних, що норадреналін погіршує функції нирок. Застосування норадре-наліну в септичних хворих цікаве тому, що цей препарат, як відомо, значно підвищує концентрацію в плазмі лактату зі зниженням рН крові. Це явище не спостерігається при застосуванні інших інотропних препаратів. Підвищення продукції лактату призводить до активації глікогенолізу і перерозподілу кровотоку. Це ж саме явище обмежує застосування фенілефрину (мезатону). Незважаючи на те, що цей препарат підвищує АТ і системний судинний опір, він, звичайно, знижує серцевий викид.
Упродовж останніх кількох років у численних роботах вчені вивчали вплив вазоконстрикторної терапії на перебіг септичного шоку. В основному така терапія підвищує периферичний судинний опір і АГ, не впливає на серцевий викид і посилює діурез. Отримані результати підтверджують доцільність використання вазоконстрикторів у разі септичного шоку (після оптимізації пе-реднавантаження і скоротливості). Схожі вазоконстрикторні впливи можуть бути досягнуті з допомогою норадреналіну, фені-лфрину (мезатону) або високих доз допаміну.
Нині існують такі підходи до лікування гемодинамічних порушень у випадках септичного шоку. Терапія має базуватися на показниках інвазивного гемодинамічного моніторингу і моніторингу показників черезстравохідної ехокардіографії. Якщо серцевий викид адекватний (про адекватність серцевого викиду свідчить серцевий індекс - відношення хвилинного об'єму кровообігу до площі поверхні тіла), а саме серцевий індекс > 4,5л/хв/м , концентрація лактату в плазмі < 2 ммоль/л, але АТ низький (САТ < 70 мм. рт. ст.), то для підвищення системного судинного опору застосовується норадреналін. Якщо серцевий викид неадекватний (СІ < 4,5л/хв/м2, концентрація лактату > 2 ммоль/л), то оптимізують переднавантаження, переливаючи внутрівенно рідини до досягнення плато на кривій Старлінга. Якщо після цього серцевий викид залишається неадекватним, то додають інотропну підтримку: якщо САТ < 70 мм. рт. ст. - застосовують адреналін або комбінацію добутаміну з норадреналіном; якщо САТ > 70 мм. рт. ст. - застосовують тільки добутамін. Важливим вважається той факт, що гемодинамічний статус постійно змінюється, тож необхідно часто робити переоцінку терапії.
Інтенсивне поповнення ОЦК вважається кращою початковою терапією для септичних хворих з нестабільною гемодинамікою. Гіпотензія часто може бути усунена тільки внутрішньовенним введенням рідини. Потреба в рідині для початкового поповнення у хворих з септичним шоком становить 10 л кристалоїдів або 4 л колоїдів у перші 24 години. Питання про застосування кристалоїдів або колоїдів (або обох) у септичних хворих залишається спірним. Кристалоїди рекомендуються як препарати першого вибору. Однак було встановлено, що поповнення об'єму колоїдними розчинами обмежує втрати рідини в "третій водний простір" у хворих з сепсисом. Розчини гідроксиетилкрохмалю теоретично мають перевагу. Розгалуджені молекули крохмалю закривають пори між ендотеліальними клітинами і таким чином знижують проникливість капілярів. Більше того, розчини гідроксиетилкрохмалю пригнічують активацію ендотеліоцитів і пов'язану з цим гіперкоагуляцію. У ряді досліджень було продемонстровано, що рН слизової оболонки шлунку і функції печінки значно ефективніше поліпшується у септичних хворих на тлі застосування гідроксиетилкрохмалю, ніж альбуміну. Крім того, розчини гідроксиетилкрохмалю спричиняють менший набряк тканин, ніж розчини кристалоїдів і забезпечують цілісність мікрокапілярного русла. Альбумін не рекомендується як об'ємний розширювач для септичних хворих, навіть для пацієнтів з гіпоальбумінемією. У таких хворих зареєстровано атипову відповідь на об'ємне навантаження, яка проявляється значно зменшеним підвищенням індексу викиду лівого шлуночка в порівнянні з контрольною групою хворих. Крім того, внаслідок значного зниження периферичного судинного опору у хворих зберігається гіпотензія, незважаючи на адекватну рідинну волемічну підтримку. Якщо гіпотензія або інші ознаки неадекватної органної перфузії зберігаються після адекватного рідинного навантаження, то має бути налагодженим інвазивний гемодинамічний моніторинг. Хоча користь від катетеризації легеневої артерії залишається не доведеною, ця процедура дозволяє раціонально проводити внутрівенну терапію розчинами і вазоактивними препаратами. Якщо після адекватного поповнення ОЦК у септичних хворих зберігається гіпотензія та ознаки органної дисфункції, то показано застосування вазоактивних препаратів, про які говорилося вище. Недостатність перфузії тканин може призвести до прогресування поліорганної дисфункції та смерті. Застосування вазопресорів у септичних хворих може давати недостатній гемодинамічний ефект, що часто вимагає збільшення їх дози, або супроводжуватися периферичним судинним спазмом. Це зводить нанівець їх позитивний ефект на показники центральної гемодинаміки.
Адекватність волемічної підтримки визначається рівнем пе-реднавантаження. Преднавантаження може визначатися чотирма параметрами: кінцево-діастолічним об'ємом (КДО) правого шлуночка, кінцево-діастолічним тиском (КДТ) правого шлуночка, кінцево-діастолічним об'ємом лівого шлуночка, кінцево-діастолічним тиском лівого шлуночка. У нормі КДТ правого шлуночка залежить від величини КДО правого шлуночка і корелює з ЦВТ. КДТ лівого шлуночка залежить від КДО лівого шлуночка і корелює з тиском заклинювання в легеневій артерії. Однак, у разі септичного шоку ці взаємовідносини порушуються. Так, у разі септичного шоку до такого ступеня збільшується податливість правого шлуночка, що по ЦВТ неможливо робити висновок щодо оптимальності величини притоку крові до серця, оскільки порушується прямий кореляційний зв'язок між ЦВТ і КДО правого шлуночка, а саме підвищена податливість призводить до суттєвого збільшення КДО на тлі низького або нормального КДТ (низького або нормального ЦВТ). Таким чином податливість лівого шлуночка змінюється так, що тиск заклинювання в легеневій артерії, який побічно відображає рівень КДТ лівого шлуночка, більше не корелює з КДО лівого шлуночку. Отже, у септичних хворих такі показники, як ЦВТ і тиск заклинювання легеневої артерії не мають достатньої інформаційної цінності і під час проведення інфузійної терапії септичного шоку необхідно моніторувати серцевий викид, аж поки не досягається плато кривої Старлінга.
Тому у разі септичного шоку виникає необхідність у моніто-руванні показників центральної кардіогемодинаміки за допомогою черезстравохідної ехокардіографії.
Післянавантаження (периферичний судинний опір) у разі септичного шоку помітно знижується. Нині посилена вазодилятація пояснюється гіперпродукцією в клітинах ендотелію і гладких м'язах судин ендогенного монооксиду азоту. Ендотоксин і цито-кіни, такі як ФНП-альфа та ІL-1, індукують за рахунок вторинних посередників іонів Са++ і циклічного гуанезин-монофосфату синтезу NO (NOS) у макрофагах, ендотелії і гладких м'язах судин. Індуцибельна N08 спричиняє масивну продукцію NO, що призводить до значної вазодилятації, гіпотензії і зниження чутливості до вазокострикторів, навіть таких, як норадреналін.
Гемодинамічні та метаболічні порушення, що розвиваються у разі септичного шоку, першопочатково є скоріш наслідком активації медіаторів запалення, ніж наслідком інфекції в чистому вигляді. Ідентифікація таких медіаторів і розробка стратегій для запобігання або ліквідації їхніх ефектів обіцяє революціонізувати лікування шоку в наступні одне-два десятиріччя. Медіатори, що беруть участь у патогенезі септичного шоку, включають: ендотоксин (ліпополісахарид), ФНП-альфа (кахектин), інтерлейкіни, фактор активації тромбоцитів, тромбоксан А2, протагландин Е2, лейкотриєн В4, ендогенні опіоїди, токсичні метаболіти кисню, моноксид азоту тощо. Тому наступним напрямом інтенсивної терапії септичного шоку є анти мед іаторна терапія.
Антимедіаторний напрям інтенсивної терапії СШ передбачає застосування:
моноклональних антитіл до ендотоксину, ФНП-альфа, ІL-1, адгезианих молекул (селектинів, інтегринів, імуноглобуліноподібних білків);
глюкокортикоїдів;
антагоністів опіоїдних рецепторів;
інгібіторів NO-синтетази;
різних методів екстракорпоральної очистки біологічних середовищ (крові, лімфи, цереброспинальної рідини). Ефективність більшості з перерахованих вище методів було висвітлено раніше. Тому зупинимося тільки на деяких з них. Практичне застосування різних моноклональних антитіл виявилося малоефективним. Більше того, якщо у разі грам-негативного сепсису антицитокінові засоби ще можуть проявляти позитивну дію, то в разі грам-позитивного сепсису вони впливають негативно.
Вище згадувалося, що посилена вазодилятація у разі септичного шоку нині пояснюється гіперпродукцією в клітинах ендотелію ендогенного монооксиду азоту. Результати деяких експериментальних і клінічних робіт свідчать про те, що ефекти N0 можуть бути частково нейтралізовані шляхом застосування метил-тіоніну або метиленового синього (МС), механізм дії якого зумовлений неселективним інгібуванням циклічного гуанозин-монофосфату і NО-синтетази.
За даними клінічних досліджень, болюсне призначення МС у дозах 1-2 мг/кг пацієнтам із СШ підвищує системний судинний опір, поліпшує скорочувальну активність міокарда і газообмін. Інфузійна доза МС становить до 2 мг/кг/год. На тлі введення МС вдавалося зменшити інотропну підтримку допаміном з 11 до З мкг/кг/хв, а інфузію норадреналіну - цілком припинити. Таким чином, у хворих з СШ інфузія МС може призвести до усунення патологічної вазодилятації, що проявляється нормалізацією АТ і загального периферичного опору. Стабілізація гемодинаміки дозволяє відмовитися від вазопресорної підтримки і прискорити вихід із СШ.
Динаміка клініко-лабораторних параметрів свідчить про відсутність у МС очевидних побічних ефектів. Залишкова імпрегнація шкіри і зафарблення сечі зберігається упродовж 2-3 діб. Позитивний вплив МС на гемодинаміку найбільше виражений в гіпер-динамічну фазу СШ (у більшості випадків у перші 23 години від його розвитку). У гіподинамічну фазу шоку МС, поряд з іншими блокаторами N0, може посилювати патологічну вазокострикцію і погіршити органну перфузію. У зв'язку з цим, однією з обов'язкових умов застосування МС у разі СШ є постійний інва-зивний моніторинг центральної гемодинаміки, щоб виключити гіповелемію і гіподинамію (СІ має бути не менш як 3,5 л/хв/м .).
Іншими небезпечними ускладненнями сепсису є респіраторний дистрессиндром (РДСС), синдром внутрішньосудинного зсідання крові (СВСЗК) і синдром поліорганної дисфункції, які вимагають окремого розгляду. Серед практикуючих лікарів існує таке переконання, що сепсис легше попередити, ніж лікувати. Ефективність профілактики внутрішньолікарняного сепсису визначається, в першу чергу, ефективністю системи контролю вну-трішньолікарняної інфекції в конкретному стаціонарі, можливостями моніторингу внутрішньолікарняної флори і її чутливості до антибіотиків, політикою застосування антибактеріальних препаратів, санітарно-епідеміологічною ситуацією в регіоні і багатьма іншими факторами. Доказано ефективність деяких, порівняно простих, профілактичних засобів розвитку сепсису, а саме:
запобігання травмування слизових оболонок, які звичайно заселяють грам-негативні бактерії;
дотримання санітарних вимог з метою запобігання контамінації шкіри і слизових оболонок ендогенною флорою;
профілактика інфікування опікової поверхні;
до- і післяопераційна антибіотикопрофілактика у хірургічних хворих;
застосування аерозолю з поліміксином для профілактики нозокоміальної пневмонії, яку спричиняють грам-негативні бактерії;
профілактичне застосування триметоприм/сульфаметоксазолу у дітей з лейкозом;
селективна декоптамінація кішківника у пацієнтів з нейтропенією;
вакцинація пацієнтів високого ризику (наприклад, пацієнтів з аспленією полісахаридною пневмококовою інфекцією).

Методи профілактики розвитку сепсису
Важливе місце серед методів профілактики розвитку сепсису посідає раціональна антибіотикотерапія гнійно-запальних процесів різної локалізації. Раціональна антибактеріальна терапія при окремих формах абдомінальної хірургічної інфекції передбачає такі режими.
Неускладнені форми абдомінальної інфекції (без поширеного перитоніту).
1. Хірургічна інфекція жовчовивідних шляхів
Для антибактеріальної терапії необхідно застосовувати препарати, які спроможні діяти проти етіологічно значимих мікроорганізмів і які добре просякають до жовчі. Вважається, що дуже добре просякають до жовчі протимікробні препарати, що створюють у жовчі в 5 разів вищу концентрацію, ніж у сироватці крові. До цієї групи належать такі антибактеріальні препарати: азітроміцин, азлоцилін, доксициклін, кларитроміцин, котримоксазол, мезлоцилін, піперацилін, рифампіцин (більш чим в 100 разів концентрація вище, ніж у плазмі), рокситроміцин, тетрациклін, цеф-тріаксон, еритроміцин. Вважається, що добре просякають до жовчі антибактеріальні препарати, які при їх застосуванні створюють у жовчі концентрацію, котра перевищує концентрацію цього препарату в плазмі менш ніж у 5 разів. Цю групу складають: азтреонам, ампіцилін, іміпенем, кліндаміцин, лінкоміцин, меропенем, офлоксацин, пеніцилін, пефлоксацин, стрептоміцин, хлорамфенікол, цефазолін, цефамандол, цефоперазон.
До групи препаратів, які помірно просякають до жовчі (відношення концентрації препарату в жовчі до його концентрації в сироватці крові - більш як 0,5, але менш як 1) належать амоксицилін, карбеніцилін, колістин, метицилін, метранідазол, цефалотин, цефокситин, цефтазидим, цефуроксим.
До групи препаратів, які недостатньо просякають до жовчі (відношення концентрації препарату в жовчі до його концентрації в сироватці крові - менш як 0,5) належать: амікін, ванкоміцин, гентаміцин, диклоксацилін, нетілміцин, оксацилін, тобраміцин, цефалексин.
Потрібно мати на увазі, що у разі обтурації жовчних шляхів накопичення антибіотиків знижується, що є додатковим аргументом на користь хірургічного лікування гострого калькульозного холецеститу. Антибіотики не можуть обмежити деструктивний процес у жовчному міхурі і відіграють, як і у всіх випадках хірургічної інфекції, лише допоміжну роль, блокуючи дисемінацію інфекції і розвиток системної запальної реакції. Крім того, призначення антибіотиків у передопераційному періоді, не впливаючи на хірургічну тактику, вважається також засобом профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень. Препаратами вибору у разі хірургічної інфекції жовчовивідних шляхів вважається такі антибактеріальні препарати та їх комбінації:
цефтриаксон 1-2 г/добу + метронідазол 1,5-2 г/добу;
цефоперзон 2-4 г/добу + метронідазол 1,5-2 г/добу;
ампіцилін /сульбактам 6 г/добу;
амоксицилін /клавуланат 3,6-4,8 г/добу.
Альтернативними режимами вважаються:
гентаміцин або тобраміцин Змг/кг/добу + ампіцилін 4 г/добу + метранідазол 1,5-2 г/добу;
нетілміцин 4-6 мг/кг/добу + метронідазол 1,5-2 г/добу;
цефепім 4 г/добу + метронідазол 1,5-2 г/добу;
фторхінолони (ципрофлоксацин 400-800 мг внутріовенно) + метранідазол 1,5-2 г/добу.
Антибактеріальна терапія у разі гострого холангіту - аналогічна вказаній вище.
2. Абсцес печінки (бактеріальної етіології)
Препарати вибору:
амоксіцин /клавулант;
аміноглікозид + беталактам +метранідазол;
цефалоспорин III покоління (цефтриаксон, цефоперазон або цефотаксим)+ метронідазол.
Альтернативний режим: фторхінолони + метронідазол.
3. Дивертикуліт
У разі дивертикуліту, який вимагає оперативного втручання, доцільно призначення препаратів вибору:
захищених пеніцилінів (ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланат);
фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) + метронідазол.
Альтернативний режим:
а) аміноглікозид + ампіцилін + метронідазол;
б) цефалоспорин III покоління + метронідазол.
У разі дивертикуліту парентеральне введення антибіотиків доцільно поєднувати з пероральною селективною деконтамінацією кишківника: фторхінолони перорально (якщо для парентерального введення використовують інші препарати) або комбінацію аміноглікозиду з поліміксином рег 05 (у разі парентерального застосування фторхінолонів).
4. Перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки без перитоніту
У разі відсутності перитоніту застосування антибіотиків має профілактичний характер (запобігання інтра- і екстраабдоміналь-ним інфекційним ускладненням). Тривалість застосування антибактеріальних препаратів, як правило, не перевищує 48 годин (іноді до 72 годин), якщо відсутні додаткові фактори ризику ускладнень - тривала ШВЛ, супутні захворювання легень, значна крововтрата під час операції, імунодепресивні стани.
Введення антибіотиків необхідно розпочинати до операції. Для профілактики може бути використано цефалоспорини II покоління (цефамандол, цефуроксим), захищені пеніциліни (ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланат). У разі тривалості захворювання не більш як 3 години (від моменту перфорації) ефективне застосування цефалоспоринів І покоління (цефазоліну). У разі наявності факторів ризику залежно від конкретної клінічної ситуації застосування антибіотиків необхідно продовжувати в альтернативному режимі у разі неефективності терапії, яку проводили.
5. Проникаючі поранення черевної порожнини без перитоніту
Частота септичних ускладнень, пов'язаних з проникаючими пораненнями живота, становить 24% залежно від характеру ушкодження. Ці ускладнення включають: нагноєння рани, абдомінальні абсцеси, формування нориць, розвиток післяопераційної пневмонії. У разі ушкодження тонкої кишки ці ускладнення розвиваються у 4% випадків, у разі ножових поранень - 6%, у разі вогнепальних - 8,5%. Частота ускладнень різко зростає у разі ушкодження товстої кишки - до 24%, що вважається основним фактором ризику. Застосування антибіотиків відіграє важливу роль у зниженні частоти септичних ускладнень, у тому числі абдомінального сепсису.
Режим профілактики передбачає призначення антибіотиків:
цефамандол 4 г/добу (або цефуроксим - 4,5 г/добу) – початок відразу після діагностики травми, тривалість 24 години; у разі ушкодження товстої кишки тривалість антибіотикотерапії не менш як 48 годин.
цефтриаксон 1-2 г/добу одноразово; у разі ушкодження товстої кишки застосовувати цей препарат не менш як 48 годин у комбінації з метронідазолом. Цефтриаксон вважається ефективнішим, ніж застосування цефалоспоринів II покоління (цефамандолу або цефуроксиму). Профілактичне застосування антибіотиків (особливо цефтриаксону) дозволяє знизити ризик гнійно-септичних ускладнень до 4-5%.
амоксицилін/клавуланат 1,2 г відразу після діагностики, а через 3 години здійснюється повторне введення (у разі поранення товстої кишки тривалість антибіотикотерапії має бути не менш як 48 годин).
6. Гострий апендицит (без перитоніту)
6.1. Катаральний апендицит
Режим застосування антибіотиків профілактичний - одноразове інтраопераційне введення цефуроскилу (цефамандолу) або 1 г цефтриаксону.
6.2. Деструктивні форми апендициту
Показане застосування антибіотиків упродовж не менш як 1 добу. Застосовують амоксицилін /клавуланат, цефалоспорини II та III поколінь в комбінації з метронідазолом. У разі збереження ознак системної запальної реакції (гіпертермія, лейкоцитоз) і парезу кишківника, антибактеріальну терапію необхідно продовжувати до повного регресу симптоматики.
Антибактеріальна терапія у разі ускладнених форм абдомінальної інфекції
1. Поширений перитоніт
1.1. Первинний перитоніт
Емпірична антибактеріальна терапія у разі первинного перитоніту може базуватися на різновидності етіологічного збудника. Можуть застосовуватися дві різновидності режимів антибактеріальної терапії: монотерапії (один антибіотик) і комбінованої терапії (кілька антибіотиків одночасно).
Якщо збудником перитоніту є Е. Соli, то в режимі монотерапії рекомендується застосування цефалоспорину III (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) або IV покоління (цефепім, цефпіром), а в режимі комбінованої терапії - комбінації антисиньогнійного пеніциліну (піперацилін, тікарцилін, азлоцилін) з аміноглікозидом або ампіциліну/сульбактаму з аміноглікозидом.
У разі, коли збудником перитоніту є Кlebsiella sрр., то в режимі монотерапії рекомендується застосування одного з фторхінолів, а в режимі комбінованої терапії - цефалоспорину II покоління (цефуроксиму або цефамандолу) в комбінації з аміноглікозидом.
Якщо збудник перитоніту - Рroteus sрр., то рекомендується відповідно піперацилін/тазобактам або комбінація цефокситиму з аміноглікозидом, а якщо Еnterobacter sрр., то - тікарцилін/клавуланат або комбінація амоксациліну/клавуланату з аміноглікозидом.
У разі пневмококової етіології перитоніту рекомендується застосування карбапенемів.
Якщо збудник первинного перитоніту невідомий, то антибактеріальними препаратами вибору вважаються:
амоксацилін/клавуланат;
цефалоспорини II покоління + аміноглікозиди.
У разі виділення грибків роду Саndidа призначаються флуконазол або амфотерицин В.
Альтернативний режим передбачає застосування таких антибіотиків і їх комбінацій:
аміноглікозиди + цефалоспорини III покоління;
максіпім;
піперацилін/тазобактам + аміноглікозиди;
іміпенем/циластатин або меропенем;
аміноглікозиди + ванкоміцин.
1.2. Вторинний перитоніт унаслідок деструкції органів черевної порожнини
Як правило, вторинний перитоніт має полімікробну етіологію. Найчастіше до асоціації збудників вторинного перитоніту належать Еnterobacteriaceae, Р. Аеruginosa, Еnterococcus sрр, Анаероби. Препаратами вибору при цьому вважаються такі комбінації:
аміноглікозид + напівсинтетичний пеніцилін або лінкоміцин + метронідазол;
аміноглікозид + кліндаміцин;
цефалоспорин III покоління + метронідазол;
максіпім + метронідазол;
тікарцилін/клавуланат.
Альтернативний режим передбачає призначення:
карбапенемів (іміпенем/циластатин або меропенем);
фторхінолонів + метронідазолу.
1.3. Перитоніт, як наслідок деструктивного панкреатиту
Препаратами вибору вважаються:
карбапенеми;
цефалоспорини III покоління + метронідазол;
максіпім + метронідазол.
Альтернативний режим антибіотикотерапії передбачає призначення:
фторхінолонів + метронідазолу;
тікарциліну/клавуланату;
піперациліну/тазобактаму + аміноглікозиду.
1.4. Післяопераційний перитоніт
Препарати вибору:
монотерапія - карбапенеми;
комбінована терапія:
максіпім + метронідазол;
амікацин (нетілміцин) + метронідазол (або кліндаміцин).
Альтернативний режим:
фторхінолони + метронідазол;
піперацилін/тазобактам + аміноглікозид;
тікарцилін/клавуланат + аміноглікозид.
1.5. Третинний перитоніт
Препарати вибору:
карбапенеми;
фторхінолони + аміноглікозиди + метронідазол;
максіпім + метронідазол;
тікарцилін/клавуланат.
У разі висіву метицилінрезистентних стафілококів до лікування необхідно додавати ванкоміцин або рифампіцин.
В усіх випадках панкреатогенного і третинного перитоніту доцільне проведення селективної деконтамінації кишківника з обов'язковим застосуванням флуконазолу (або амфотерицину).
2. Антибактеріальна терапія у разі некротичного панкреатиту
Доцільність застосування антибактеріальної профілактики і терапії в комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит І.ПП) зумовлена тим, шо частота септичних ускладнень НП у різні терміни від початку захворювання вельми висока і становить 40-70%, а летальність унаслідок різних форм панкреатичного сепсису - 80%.
Основними збудниками панкреатичної інфекції є грам-негативні мікроорганізми - 58% (Е. Соlі, інші ентеробактерії), частота висіву Еntеrососсus sрр. становить 3-40%, а стафілококів - у 2-57% хворих. Крім того, висівають грибки та анаеробні мікроорганізми. Полімікробний характер інфікування частіше буває у хворих з панкреатогенними абсцесами в порівнянні з інфікованим НП.
Залежно від різної просякнутості до тканин підшлункової залози виділяють три групи антибактеріальних препаратів.
Група А - аміноглікозиди, амінопеніциліни і перше покоління цефалоспоринів мінімально просякають і не створюють у тканинах підшлункової залози бактерицидної концентрації.
Група В - об'єднує препарати, які створюють у тканинах підшлункової залози достатню концентрацію, що перевищує мінімальну пригноблюючу концентрацію (МПК), ефективну для пригнічення життєдіяльності багатьох, але не всіх мікроорганізмів у разі панкреатичної інфекції. До цієї групи належать: мезлоцилін, піперацилін/тазобактам, тікарцилін/клавуланат, цефтизоксим, цефотаксим, цефтазидим (цефалоспорини III покоління).
Групу С складають карбапенеми (тієнам, меронем), фторхінолони (офлоксацин пефлоксацин), цефалоспорини IV покоління (максіпім), які створюють максимальні концентрації в панкреатичних тканинах, перевищуючи МПК для більшості збудників інфекції у разі НП (метронідазол - тільки для неклостридіальних анаеробів).
Вибір антибактеріального препарату для профілактики інфікування НП здійснюється за стандартними правилами раціональної антибактеріальної терапії:
адекватне просякнення антибіотиків до тканин життєздатної підшлункової залози і вогнища некротичного ураження;
достатня бактерицидна активність для більшості збудників панкреатогенної інфекції;
мінімальні побічні реакції.
У відповідності з цими вимогами препаратами вибору для профілактики інфекційних ускладнень у разі НП слід вважати цефалоспорини III-ІV поколінь, фторхінолони, тікарцилін/ клаву-ланат, піперацилін/тазобактам, карбапенеми і метронідазол, як антианаеробний компонент.
Третє покоління цефалоспоринів має широкий спектр активності щодо грам-позитивних та грам-негативних бактерій. Цефотаксим і цефтриаксон менш ефективні, ніж цефтазидим у разі розвитку псевдомонадної інфекції в панкреатичній тканині. По активності до Рs. Аeruginosa цефалоспорини посідають такі місця:
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефтриаксон
Цефотаксим
Цефтизоксим.
Цефалоспорини III покоління менш активні щодо стафілококової інфекції, ніж цефалоспорини II покоління (цефуроксим), які характеризуються недостатньо пенетруючою активністю.
Ципрофлоксацин і офлоксацин активні щодо бактерій грам-негативного спектру, включаючи Рseudomonas sрр. Водночас їх активність недостатня щодо грам-позитивної та анаеробної мікрофлори.
Уреїдопеніциліни (піперацилін, мезлоцилін) мають широкий спектр антибактеріальної активності, включаючи псевдомонади, ентерококи та анаероби. У цьому разі найбільш ефективним є пі-перацилін/тазобактам. Карбапенемова група антибіотиків (тієнам і меронем) має найширший спектр активності щодо ентеробакте-рій, псевдомонад, стафілококів, анаеробів і деяких ентерококів з гарною проникністю навіть до некротичних тканин.
Сучасний режим антибактеріальної профілактики і терапії у разі НП передбачає призначення одного з варіантів:
карбапенеми;
максіпім + метронідазол;
фторхінолони.
Лікування інфікованого НП, панкреатогенного абсцесу і перитоніту (дивись лікування вторинного перитоніту).
Літературні дані та власний клінічний досвід дозволяють накреслити основні шляхи зниження ризику розвитку і лікування гнійно-септичних ускладнень НП.
Діагноз НП є абсолютним показанням до призначення антибактеріальних препаратів, які створюють ефективну бактерицидну концентрацію в зоні некрозу, зі спектром дії стосовно всіх етіологічно значимих збудників. Розвиток у разі НП сепсису (нерідко фатального) вимагає негайного призначення антибактеріальних препаратів з максимальним ефектом і мінімальною побічною дією. Фактор ефективності має домінувати над фактором вартості.
Препаратами вибору як для профілактики, так і для лікування вважаються:
карбапенеми:
цефалоспорини ІII-ІV поколінь + метронідазол;
фторхінолони + метронідазол;
захищені уреїдопеніциліни і карбоксипеніциліни (піперацилін/тазобактам, тікарцилін /клавуланат).
Враховуючи роль інтестиогенної транслокації бактерій у генезі інфекційних ускладнень НП, до схеми антимікробної терапії доцільно включати селективну деконтамінацію кишківника фторхінолонами в комбінації з поліміксином.
Літературні дані і власні клінічні спостереження дозволяють вважати НП фактором ризику розвитку грибкової суперінфекції, що визначає доцільність включення антифунгальних препаратів (флуконазолу) до програми лікування хворих.
Антибактеріальна терапія у разі НП має тривати до повного регресу симптомів системної запальної реакції. Враховуючи динаміку патогенетичного процесу в разі НП (стерильнийінфікований) і часто багатоетапний характер оперативних втручань, для ефективної антибактеріальної терапії необхідно передбачити можливість зміни декількох режимів.
Інфекційний ендокардит як одна із причин розвитку сепсису
Ще однією з причин розвитку сепсису може бути інфекційний ендокардит (ІЕ). ІЕ вважається тяжкою інфекцією, яка без лікування практично завжди закінчується смертю хворого. ІЕ спричиняється широким спектром мікроорганізмів (відомо вже понад 100 збудників) переважно зеленящими стрептококами (44%) і стафілококами (30,7%). Значно рідше ендокардит може бути спричинений іншими бактеріями (ентерококами - 9%, грам-негативні бактерії - 4,1%), а також грибками, хламідіями, риккетсіями. Основою успішного лікування ІЕ вважається проведення своєчасної тривалої парентеральної хіміотерапії високими дозами бактерицидних антибактеріальних препаратів. При проведенні антибактеріальної терапії ІЕ необхідно дотримуватися принципів:
антибіотикотерапія має бути етіотропною, що вимагає ідентифікації збудника;
обов'язково досліджувати іn vitro чутливість висіяного збудника до антибіотиків з визначенням мінімальної пригноблюючої концентрації (МПК) і мінімальної бактерицидної концентрації (МБК);
слід застосовувати бактерицидні антибіотики в досить високих дозах для зменшення ймовірності розвитку резистентності мікрофлори;
антибіотикотерапія має бути тривалою для досягнення ерадикації мікроорганізмів і запобігання рецидивам хвороби. Порушення цих принципів призводить до більш тяжкого перебігу хвороби і високої летальності.
Основою терапії ІЕ залишається застосування бактерицидних антибіотиків. Бактеріостатичні препарати (тетрацикліни, макро-ліди) вважаються препаратами вибору тільки у разі таких рідких збудників ІЕ, як хламідії, мікоплазми. бруцели, риккетсії.
У разі ІЕ мікроорганізми перебувають у вегетаціях між фібри-новою сіткою і клітинними елементами крові, які оточують їх і запобігають дії антибіотиків. Тому антибактеріальна терапія має бути досить тривалою. Класичними термінами тривалості терапії вважаються: 4 тижні ефективної терапії у разі стрептококової етіології, 6 тижнів - у разі ентерококової, стафілококової етіології або невстановленого збудника ІЕ.
Ефективна антибактеріальна терапія - це та терапія, що дозволяє домогтися стійкої нормалізації температури тіла, після чого вона триває ще 4 або 6 тижнів. Про жодну профілактичну зміну антибіотиків через 2-4 тижні з причини передбачуваного зниження ефективності їх дії не може бути її мови. Це доводиться робити лише у разі виникнення другої хвилі лихоманки, не пов'язаної з емболічними ускладненнями, коли можливо запідозрити розвиток резистентності збудника до застосованих антибіотиків.
Для досягнення високих і стабільних концентрацій у сироватці крові антибіотики слід вводити парентерально (внутрівенно або внутрім'язово).
Таблиця 2.1
Сучасні схеми антибактеріальної терапії інфекційного ендокардиту
залежно від етіологічного збудника
АНТИБІОТИКИ
Тривалість курсу, кількість тижнів

1
2

СТРЕПТОКОКИ

1) Бензілпеніцилін (натрієва сіль)- 18 млн. ОД/добу, в/в або в/м, постійно або 6 введень +/-
4

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу в/в або в/м за 2-3 введення
2

2) Ампіцилін - 8-12 г/добу в/в або в/м за 4 введення
4

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу
2

3) Цефазолін - 6 г/добу в/в або в/м за 3 введення
4

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу
2

4) Цефтриаксон - 2 г/добу в/в або в/м одномоментно
4

5) Цефотаксим - 4-6 г/добу в/в або в/м за 4 введення
4

6) Ванкоміцин ЗО мг/кг/добу в/в за 2 введення
4

МЕТИЦИЛІНЧУТЛИВІ СТАФІЛОКОКИ

1) Оксацилін -12г/ добу в/в за 6 введень +/-
4-6

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу в/в або в/м за 2-3 введення
3-5 днів

2) Цефазолін - 6-8 г/добу в/в за 3 введення +/-
4-6

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу
3-5 днів

3) Цефотаксим - 6 г/добу в/в або в/м за 3 введення +/-
4-6

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу
3-5 днів

4) Ванкоміцин - ЗО мг/кг/добу в/в за 2 введення (повільно)
4-6

МЕТИЦИЛІНОРЕЗИСТЕНТНІ СТАФІЛОКОКИ

1) Ванкоміцин ЗО мг/кг/добу в/в за 2 введення (повільно)
4-6

ЕНТЕРОКОКИ

1) Бензілпеніцілін (натрієва сіль) - 30 млн. ОД/добу в/в, в/м постійно або за 6 введень +
4-6

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу в/в або в/м 2-3 введення
4-6

2) Ампіцилін - 12 г/добу в/в або в/м за 6 введень +
4-6

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу
4-6

3) Ванкоміцин - ЗО мг/кг/добу в/в за 2 введення (повільно) +
4-6

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу
4-6

НАСЕК-група

1) Цефтриаксон - 3 г/добу в/в або в/м одноразово
4

2) Ампіцилін - 12 г/добу в/в або в/м за 6 введень +
4

Гентаміцин - 1 мг/кг/добу
2

РSEUDOMONAS АЕRUGINOSA


1) Цефтазидим - 4-6 г/добу в/в або в/м за 3 введення +/-
4-6

Амікацин - 15 мг/кг/добу в/в або в/м за 2 введення
2

2) Цефоперазон - 4-6 г/добу в/в або в/м за 3 введення +/-
4-6

Амікацин - 15 мг/кг/добу в/в або в/м за 2 введення
2

3) Максіпім - 4 г/добу в/в за 2 введення
4-6

SALMONELLA SPP

1) Іміпенем - 2 г/добу, в/в за 4 введення або Меропенем - 3 г/добу в/в за 3 введення
4

2) Ципрофлоксацин -- 0,4-0,8 г/добу в/в за 2 введення
4

Режими антибактеріальної терапії ІЕ, спричиненого стрептококами, базуються, головним чином на величині МПК пеніциліну щодо висіяних штамів.
Терапія хворого ІЕ, спричиненого пеніцилінчутливими штамами зеленящих стрептококів (МПК< 0,1 мг/л), пеніциліном 12-18 млн. ОД на добу або цефтриаксоном буває ефективною у 98% випадків.
У разі ІЕ, спричиненого відносно резистентним штамом зеле-нящого стрептокока (МПК пеніциліну < 0,05 > 0,01 мг/л, а також у разі невідомої чутливості), показана терапія пеніциліном або цефтриаксоном (4 тижні) перші 2 тижні в комбінації з гентаміци-ном або нетілміцином. Якщо зеленящий стрептокок має низьку чутливість до пеніциліну (МПК > 0,5 мг/л), то необхідно застосувати схеми і дози, рекомендовані для лікування ентерококового ендокардиту.
У пацієнтів з алергією на пеніцилін та інші бета-лактамні антибіотики препаратом вибору вважається ванкоміцин у комбінації з гентаміцином. Необхідно пам'ятати, що застосування ван-коміцину може спричинити лихоманку, алергічний висип, анемію, тромбоцитопенію. Він має ото- та нефротоксичність, місцеву подразнюючу дію (флебіти). Внутрішньовенна інфузія має тривати не менш як 1 годину для запобігання виникнення синдрому "червоної людини", індукованого гістаміном, який проявляється свербінням, почервонінням шкіри, ангіоневротичним набряком, бронхоспазмом, гіпотонією, тахікардією.
Аналіз штамів Зігеріососизз руо§епез, висіяних упродовж останніх 80 років, свідчать, що вони продовжують залишатися абсолютно чутливими до пеніциліну.
Усі стафілококи щодо метициліну (оксациліну) поділяються на метициліночутливі та метицилінрезистентні (МRSА). Збільшення кількості штамів МRSА стало однією з основних медичних проблем в усьому світі. їх частота становить 8-40% серед всіх висіяних штамів золотистого стафілокока.
У разі ІЕ, спричиненого метицилінчутливими S. аurеus або коагулазонегативними стафілококами, препаратами вибору вважаються оксацилін або цефазолін. У зв'язку з високою частотою штамів стафілококів, які продукують бета-лактамази, не слід використовувати пеніцилін або ампіцилін.
Ванкоміцин поступається бета-лактамним антибіотикам при лікуванні стафілококового ендокардит). Можливими причинами цього може бути більш повільна бактерицидна активність і гірша просякнутість до вегетації. Призначення ванкоміцину в комбінації з гентаміцином обґрунтовано у разі алергії на пеніциліни і цефалоспорини. Однак ванкоміцин безумовно є практично незамінним препаратом для лікування інфекцій, спричинених метицилі-норезистентними штамами S. аurеus і коагулазонегативними стафілококами.
Метицилінорезистентні штами стафілококів незалежно від результатів тестування іп уіііо резистентні до всіх бета-лактамів, у тому числі до цефалоспоринів і карбапенемів. Тому їх призначення в цьому разі вважається недоцільним. Препаратом вибору при лікуванні ІЕ, спричиненого стійкими до оксациліну штамами стафілококів, є ванкоміцин в комбінації з гентаміцином.
Більшість штамів стафілококів високочутливі до рифаміцину, але до нього швидко розвивається резистентність, якщо він застосовується у вигляді монотерапії.
Американська асоціація кардіологів не рекомендує рутинне застосування римфаміцину для лікування стафілококового ендокардиту природного клапану. Його доцільно застосовувати лише як додатковий антибіотик у хворих з неефективною традиційною антимікробною терапією.
Вибір антибіотиків у разі ІЕ в пацієнтів із штучними клапанами серця відбувається по вказаним вище принципам, беручи до уваги, що основними збудниками ІЕ протезованих клапанів є стафілококи, частіше коагулазонегативні.
У пацієнтів з ІЕ штучних клапанів, спричинених метициліно-чутливими стафілококами, оптимальною є комбінація оксациліну або цефазоліну з гентаміцином і рифампіцином. У разі алергії на бета-лактами або висіву метицилінорезистентних стафілококів оксацилін заміняють на ванкоміцин.
У дослідженнях іп уіуо було доведено, що рифампіцин сприяє стерилізації штучних клапанів, а гентаміцин запобігає розвитку рифампіцинрезистентних штамів. Замість аміноглікозидів можна застосовувати фторхінолони.
Додавання гентаміцину до пеніциліну іп уііго дає синергідний антибактеріальний ефект. Синергізм дії антибіотиків є основою коротких курсів терапії. Накопичено значний досвід застосування коротких 2-тижневих курсів комбінованої терапії у хворих ІЕ, спричиненого штамами зеленящих стрептококів з високою чутливістю до пеніциліну (МПК пеніциліну < 0,1 мг/л).
Комбінація бензилпеніциліну з гентаміцином або цефтриаксону з нетілміцином дозволяє домогтися одужання 98% хворих.
Двотижнева схема антибіотикотерапії може бути використана тільки у разі неускладнених форм ІЕ, спричиненого високочутливими до пеніциліну штамами зеленящих стрептококів.
Робоча група по вивченню ендокардиту Британського товариства антимікробної хіміотерапії рекомендує проводити її в таких випадках:
при ІЕ природних клапанів;
за відсутності таких факторів ризику з боку серцево-судинної системи, як серцева або аортальна недостатність, порушення провідності;
за відсутності тромбоемболічних ускладнень;
при величині вегетацій, за даними ЕхоКГ, не більше як 5 мм;
при клінічній ефективності антибактеріальної терапії упродовж 7 днів (нормалізація температури тіла, поліпшення самопочуття, апетиту тощо).
Короткий курс антибіотикотерапії можливий у разі ІЕ трикуспідального клапану в наркоманів, якщо захворювання спричинено метициліночутливими стафілококами. У цьому разі показано призначення оксациліну в комбінації з аміноглікозидом. Ураження лівих відділів серця, емболічні ускладнення вимагають тривалої терапії.
Лікування ентерококового ендокардиту ускладнюється тим, що ці мікроорганізми, особливо Streptococcus faecium, мають природну резистентність до цефалоспоринів. Тому цефалоспорини не призначаються в разі ентерококового ендокардиту.
Ентерококи порівняно стійкі до пеніциліну. У звичайних дозах пеніцилін, ампіцилін і ванкоміцин діють на більшість ентерококів лише бактеріостатично. Пеніцилін (ампіцилін) або ванкоміцин у комбінації з гентаміцином або стрептоміцином діють бактерицидно в результаті синергізму. Інші аміноглікозиди, наприклад, тобраміцин або амікацин у комбінації з пеніциліном або ванкомі-цином не проявляють синергічної дії щодо ентерококів і не можуть бути застосовані для лікування ентерококового ендокардиту.
Якщо ентерококи мають високий рівень резистентності до пеніцилінів (МПК > 16 мг/л), то препаратом вибору вважається ванкоміцин у комбінації з аміноглікозидами. Рекомендована тривалість комбінованої антибактеріальної терапії становить 4 тижні.
Деяку настороженість викликає поява інформації про розвиток інфекцій, спричинених ванкоміцинрезистентними ентерококами, частота висіву котрих у деяких закордонних стаціонарах нині перевищує 10% і має тенденцію до постійного зростання.
Летальність у разі сепсису, спричиненого ванкоміцинрезистентними ентерококами, становить 36,6% (у разі ванкоміцинчут-ливих штамів -13,6%).
Досі не знайдено оптимального антибактеріального режиму у разі ендокардиту, спричиненого ванкоміцинрезистентними енет-рококами. Деякі штами ванкоміцинрезистентних ентерококів залишаються чутливими до ампіциліну, який може бути застосованим у цих випадках.
Останнім часом показано, яку роль відіграють грам-негативні мікроорганізми групи НАСЕК, що повільно зростають (по першим літерам назви мікроорганізмів, які належать до цієї групи) у розвитку ІЕ. До цієї групи належать такі бактерії:
Наеmорhіlus арhrорhіlus,
Наеmорhіlus pаraphrорhіlus.
Асіnobaccillus асtіnоmycetemcomitans,
Саrdiobacterium hominis,
Eikenella corrodens,
Кіngеllа Кіngае.
У структурі етіологічних факторів ІЕ вони становлять 3-7%. Ці мікроорганізми повільно зростають у культурах крові. їх виявлення вимагає тривалої інкубації - до 2-х тижнів і більше.
Мікроорганізми групи НАСЕК характеризуються достатньо високою чутливістю до бета-лактамів. У зв'язку зі складністю проведення тестів на антимікробну чутливість бактерії групи НАСЕК мають розглядатися як ампіцилінрезистентні. Цефалоспорини III покоління вважаються препаратами вибору при цій етіології ІЕ. Тривалість терапії становить 4 тижні при ураженні природних клапанів і 6 тижнів - при ІЕ штучних клапанів серця.
Відносно рідким збудником ІЕ залишається Sа1mоnеllа sрр.
Рsеudоmоnas аeruginosa залишається важливим збудником ІЕ у внутрішньовенних наркоманів. У процесі лікування в неї швидко розвивається стійкість до застосованих антибіотиків, що призводить до клінічної і мікробіологічної неефективності антимікробної терапії. Нині найчастіше застосовуються комбінації цефтазидиму або антисинєгнійних пеніцилінів (тікарцилін, піперацилін) з аміноглікозидами.
З метою зниження надмірно високої летальності (60-100%) у разі ендокардиту, спричиненого грибками, на початку 60-х років було запропоновано комбінований медикаментозно-хірургічний метод лікування.
Більшість вчених рекомендують застосовувати амфотерицин В (фунгізон) з раннім (через 1-2 тижні) оперативним втручанням. Доцільно до амфотерицину В додавати 5-флуцитозин, що забезпечує синергізм дії проти деяких грибків.
Після взяття крові на стерильність, коли ще невідомо результат дослідження, призначається емпірична антибактеріальна терапія. Що менше тривалість емпіричної терапії, що швидше ідентифіковано збудник і його чутливість до антибіотиків, то кращі результати лікування.
Якщо із крові вдається багаторазово висіяти збудника, то антибактеріальну терапія має бути переглянуто у відповідності до його чутливості до антибіотиків. У тих випадках, коли збудника визначити не вдається, продовжується емпірична терапія.
Оскільки найчастіше збудниками ІЕ бувають стрептокок і стафілокок, то стартова терапія має бути такою ж, як у разі стрептококового або стафілококового ендокардиту. Для уточнення етіології хвороби необхідно оцінити вхідні ворота інфекції, характер початку захворювання, температурну реакцію і ускладнення, що розвинулись до цього часу.
Вхідні ворота інфекції асоціюються з певними збудниками. ІЕ, який виник після екстракції зуба або інших маніпуляцій у ротовій порожнині, переважно спричиняється зеленящим стрептококом. Попередні гнійні захворювання шкіри і підшкірної жирової клітковини (абсцеси, стрептодермії) свідчать про наявність стафілококової або стрептококової етіології.
Наявність в анамнезі аденомектомії, хронічного пієлонефриту, епіцистостоми може свідчити про високу імовірність висіву ентерококів або грам-негативних бактерій. Кесаревий розтин або інфікований аборт асоціюються з ентерококами, стафілококами або анаеробами; підключичний катетер - зі стафілококами, кардіохі-рургічні операції - зі стафілококами, дифтероїдами, грам-негативними збудниками, грибками.
Сучасні схеми емпіричної антимікробної терапії інфекційного ендокардиту з невстановленим збудником мають такий вигляд (таблиця 2.2).
Таблиця 2.2.
Емпірична антимікробна терапія інфекційного ендокардиту
з невстановленим збудником
Клінічна форма
Основна схема
Альтернативна схема

Гострий перебіг:
Природний клапан
Оксацилін+аміноглікозид
Ванкоміцин + аміноглікозид

Підгострий перебіг:
Природний клапан
Ампіцилін/сульбактам + аміноглікозид
Цефтриаксон або ванкоміцин + аміноглікозид

Штучний клапан
Ванкоміцин + аміноглікозид + рифампіцилін
-

"Внутрішньовенна" наркоманія
Оксацилін + аміноглікозид
Ванкоміцин + аміноглікозид

Для оцінки ефективності лікування наприкінці першого тижня антибактеріальної терапії доцільно повторити засів крові на стерильність. Рання діагностика ІЕ і рання адекватна антибактеріальна терапія - єдиний шлях до зниження летальності і мінімальних анатомічних змін клапанів.


СНІД
В історії земної цивілізації, яка багата на різні катастрофи й катаклізми, знайдеться не так уже багато подій, що, подібно СНІДу, здатні були сколихнути все людство, вселивши в нього жах перед цією хворобою. Навіть письменники-фантасти не могли припустити, що наприкінці XX століття з'явиться подібна загроза самому існуванню людства. Ні в кого не виникало і думки про те, що в організм людини проникне не випромінювання атомного реактора чи з глибин космосу, не новий пестицид чи компонент хімічних добрив, а представник мікросвіту, вірус-убивця, нещадний у своїх діях, який неминуче спричиняє загибель ураженої людини. Найстрашніше полягає в тому, що зараження збудником СНІДу пов'язане з одним із найсильніших інстинктів усього живогоінстинктом збереження людини як біологічного виду.
На жаль, найбільше серед заражених і хворих на СНІД молодих людей. Ця група населення є найбільш активною в статевому і репродуктивному (дітородному) відношенні. Особливу тривогу викликає і те, що СНІД «помолодів», затягуючи в число своїх жертв підлітків і навіть немовлят.
Що ж таке СНІД, коли він з'явився на нашій планеті?
За злою іронією долі перші повідомлення про СНІД з'явилися в період розквіту «сексуальної революції».
Життя, вільне від усяких моральних норм і принципів, сексуальна вседозволеність не могли не спричинити покарання від природи. І воно прийшло. У 1980 р. з'явилося перше повідомлення про захворювання декількох чоловіків-гомосексуалістів запаленням легень, яке викликано поширеним мешканцем альвеол легень людини пневмоцистою. Потім стало відомо про ріст захворюваності молодих чоловіків-гомосексуалістів саркомою Kanouit.
З'ясувалося, що подібні випадки помічалися в клінічній практиці й раніше, однак уваги лікарів до себе не привернули, а причини їх залишалися нез'ясованими. На липень 1981 р. у Нью-Йорку і штаті Каліфорнія було зареєстровано 26 випадків саркоми й запалення легень, викликаного пневмоцистою, у чоловіків-гомосексуалістів.
Характерним для цих хворих було різке пригнічення захисних імунних функцій організму. У зв'язку з цим хвороба одержала назву «синдром набутого імунодефіциту СНІД».
У наш час доведено, що необхідною умовою для прояву хвороботворних властивостей ВІЛ є проникнення його в кров людини. Байдуже, яким шляхом це відбудеться при статевому акті, сексуальних поцілунках, використанні наркоманами спільної зараженої голки для введення наркотику, роботі інфікованим інструментом у перукарні, через дитяче місце від матері до плоду принципово важливо одне: вірус повинен потрапити в кров'яне русло. Важко сказати, яка його кількість необхідна для того, щоб викликати хворобу, однак на підставі численних випадків зараження можна зробити висновок про дуже високу його хвороботворну активність. Досить декількох вірусних частин, щоб людина виявилася приреченою на смертельне захворювання. Трагічним підтвердженням цього виявилися події в містах Елісті, Волгограді, Ростові-на-Дону, де для введення лік застосовувалися одні інструменти, зокрема, шприц зі змінними голками, що і призвело до зараження багатьох дітей. Передача СНІДу з кров'ю можлива також у стоматологічних, акушерсько-гінекологічних кабінетах, у лабораторіях і хірургічних клініках.
Потрапивши в кров'яне русло, збудник СНІДу якийсь час «подорожує» там, не видаючи своєї присутності й розшукуючи чутливі клітини. Такими в організмі в першу чергу є клітини крові лімфоцити, моноцити і макрофаги. Усі вони належать до групи лейкоцитів. Спільним для них є наявність на їхніх поверхнях спеціальних хімічних сполук, що мають здатність зв'язуватися зі збудником СНІДу.
Зараз доведено, що ці групи молекул містяться і на інших клітинах організму, що знаходяться в тканинах головного мозку, лімфатичних вузлах, вилочкової залози, кісткового мозку, легень, дванадцятипалої кишки і товстого кишечнику, підшлункової залози, шкіри. Таким чином, можливості зараження вірусом імунодефіциту органів і тканин людини виявилися практично необмеженими.
Клінічне на ранніх стадіях хвороба проявляється вкрай невизначеними ознаками: підвищення температури, слабкість, стомлюваність те, з чим будь-яка людина зустрічається в житті дуже часто. І в цьому також підступність СНІДу, що лише на пізніх стадіях, а вони в кожної людини можуть виникати в різний час від 36 місяців після зараження до 12 років, дає яскраво виражену клініку. Залежно від органа, де більш активно розмножується вірус, можливі запалення легень, ураження мозку, шлунково-кишкового тракту (багатомісячні виснажливі поноси), висока температура, що не знижується (до 38 °С і вище), сухий, виснажливий кашель, сильне потовиділення під час сну, багряні висипки на шкірі, що нагадують полуницю чи гриби, які піднімаються над поверхнею шкіри й ін.
Усе сказане про збудник СНІДу та його властивості, а також незліченні матеріали з епідеміології цієї інфекції дозволили визначити групи ризику.
Джерелом інфекції при СНІДі є хворі та ВІЛ-інфіковані. Особливу небезпеку для його поширення являє саме остання група, оскільки її складають зовні здорові люди. За висловом Дж. Манна, ті, хто занедужали на СНІД це лише вершина айсберга, підводною ж його частиною є загальна маса інфікованих, яка у 2575 разів перевищує кількість хворих. Найбільш ймовірними вірусоносіями є гомосексуалісти, наркомани, повії, особи, які часто і нерозбірливо вступають у статеві зв'язки.
Серед джерел інфекції варто виділити вагітних жінок, заражених за тих чи інших обставин СНІДом. Встановлено, що близько 70 % дітей, народжених від таких матерів, уражені вірусом імунодефіциту.
Наукою в наш час робиться дуже багато чого для розробки шляхів і методів впливу як на вірус-збудник СНІДу в людини, так і на заражений ним організм. Уже виявлені деякі хімічні речовини, що впливають на ВІЛ і продовжують життя хворих на СНІД. Серед них відомий препарат азидотимідин, здатний запобігти подальшому розмноженню збудника хвороби в організмі людини. Ця хімічна сполука, відкрита ще в 1964 році як протираковий препарат, має здатність вбудовуватися в самий центр вірусної частинки його геном і гальмувати розмноження ВІЛ. Недоліком зазначених ліків, однак, є велика кількість побічних реакцій, що виникають при його застосуванні (нудота, головні й м'язові болі), що нерідко змушує хворих відмовлятися від лікування. Крім того, як правило, його застосування починається на пізніх стадіях хвороби, коли вірус зробив свою «чорну» справу зруйнував більшість імунних клітин, що забезпечують життєстійкість організму. Число хімічних сполук, які випробовуються для боротьби зі СНІДом, з кожним днем росте. Однак усі вони поки не настільки ефективні, щоб урятувати враженого цією інфекцією.
Профілактикапоки єдиний вихід, і він реальний, ефективний щодо запобігання подальшого поширення СНІДу.
Профілактика може бути колективною й індивідуальною. Колективна профілактика полягає в забезпеченні медичних установ системами й шприцами одноразового використання, у запровадженні методів діючого контролю за застосовуваними з лікувальною метою кров'ю і її препаратами, забезпеченні найбільш жорсткого протиепідемічного режиму в медичних установах, санітарній освіті.
Але і ці заходи, як свідчить досвід охорони здоров'я багатьох країн, не здатні істотно загальмувати поширення епідемій. Головне індивідуальна профілактика.
Зі слабкістю індивідуальної профілактики в нашій країні, особливо серед молоді, пов'язана велика небезпека. Насамперед, це відсутність у переважної більшості школярів, студентів технікумів і вузів, учнів ПТУ, робочої молоді правильних уявлень про СНІД і шляхи його поширення. На віру приймаються усілякі фантазії про те, що в цьому винні кішки, комарі, склянки в їдальнях, піт, рукостискання тощо. Сором'язливо, а іноді й навмисне (так зручніше) замовчується проста й очевидна істина без статевого контакту в переважній більшості випадків вірус СНІДу в організм не проникне.
Лише корінний поворот у психології індивідуальної та суспільної поведінки, повернення до цнотливості й подружньої вірності, відхід від «любові» під парканом і з будь-ким єдино правильний шлях попередження захворювання на СНІД. Чим більше бруду й розбещеності, тим ти ближче до СНІДу і смерті.
Ми вважаємо, що кожна людина, для того щоб максимально захистити себе від СНІДу, повинна:
* знати про небезпеку СНІДу і можливі шляхи зараження ним;
* бути впевненою, що її статевий партнер не заражений ВІЛ, гарантією чого може бути, звичайно, тривале знайомство і збереження вірності один одному;
* у випадках, коли виникають сумніви в неінфікованості партнера, переконати його пройти анонімне обстеження в спеціальній лабораторії;
* у випадку статевого зв'язку з невідомою особою використовувати презервативи;
* при щепленнях, введенні внутрівенно різних лікарських засобів, препаратів крові тощо, вимагати застосування шприців і систем одноразового використання;
Проблема СНІДу в хірургії

З поширенням СНІДу (синдром набутого імунодефіциту) хірургія постала перед низкою нових проблем. Зважаючи на те, що у хірургічних хворих є рани, є можливість контакту з кров'ю, іншими рідкими середовищами організму, найважливішою постало завдання попередження попадання в лікарняному середовищі в організм хворого вірусу імунодефіциту людини. Всю профілактику СНІДу в хірургії можна розділити на чотири самостійних напрямки: виявлення вірусоносіїв, виявлення хворих на СНІД, дотримання техніки безпеки для медперсоналу і зміна правил стерилізації інструментів. Ці заходи необхідні для виявлення хворих хірургічного відділення - можливих джерел передачі збудника. Усі хворі, що відносяться до груп ризику, а також підлягають інвазивних методів діагностики і лікування, повинні бути обстежені на ВІЛ (аналіз крові на форму 50). Крім того, раз на 6 місяців весь персонал хірургічних відділень, операційних блоків, відділень переливання крові, гемодіалізу, лабораторій, тобто всіх служб, де можливий контакт з кров'ю хворих, здають біохімічний аналіз крові, аналіз на австралійський антиген , RW і форму 50. Існує комплекс характерних проявів СНІДу. Для того щоб не пропустити це захворювання при наявності навіть одного з представлених на схемі симптомів, лікар завжди зобов'язаний провести дослідження крові пацієнта на ВІЛ-антитіла. Слід пам'ятати, що двома практично абсолютними ознаками СНІДу є пневмоцистна пневмонія і саркома Капоші. Перше і найголовніше: Всі маніпуляції, за яких можливий контакт з кров'ю, повинні виконуватися в рукавичках! Це стосується забору крові на аналіз, ін'єкцій, постановки крапельниць, досліджень крові в лабораторії, заклади зонда, катетеризації сечового міхура та ін Ніяких навіть самих мінімальних операцій без рукавичок! Крім цього, існує перелік певних заходів техніки безпеки. Ось лише деякі з них:

· носіння спеціальних масок (очок) під час операції,

· при попаданні на шкіру або слизову (кон'юнктиву) будь-яких рідин хворого необхідно провести обробку антисептиками відповідно до інструкції,

· при попаданні біологічних рідин на столи, мікроскопи та інші інструменти їх поверхню обов'язково підлягає дезінфекції,

· пробірки з лабораторії можуть використовуватися повторно тільки після стерилізації та ін Зміна правил стерилізації інструментів. По-перше, це максимальне використання одноразових інструментів, перш за все шприців. Заборонено використання систем для внутрішньовенного вливання багаторазового застосування. По-друге, хірургічні інструменти після використання перед проходженням звичайної передстерилізаційного підготовки і наступної стерилізації спочатку повинні бути замочити в сильних антисептика (дезінфікувати). Для цього можуть бути використані тільки 3% розчин хлораміну (замочування на 60 хв) і 6% розчин перекису водню (замочування на 90 хв).


5.5. Сепсис
Визначення поняття

Сепсис (від грецького sepsis - гниття) - синонім понять «зараження крові», «генерализованая гнійна інфекція» - здавна вважається одним із самих небезпечних і грізних ускладнень хірургічної раневой інфекції.


6. Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Хворий 40 років був прооперований з приводу флегмони поперекової ділянки. У нього знову різко підвищилась температура тіла до 380 С, з’явились явища інтоксикації, зросла кількість лейкоцитів в крові. В рані, яка майже очистилась від некротичних тканин і виповнювалась грануляціями з’явились гнилісні виділення, грануляції стали блідими. Яке ускладнення виникло у даного хворого?
-*Сепсис
- Гнилісна флегмона
- Бешихове запалення
- Алергічна реакція
- Ерізіпелоїд

2. У хворої Н, 35 років, на 5 добу після оперативного втручання з приводу гнійного парапроктиту загальний стан погіршився: зросла температура тіла до 400С, частота пульсу 100 уд/хв, частота дихання 23/хв., АТ 90/50 мм рт.ст. В аналізі крові к-ть лейкоцитів 18х109/л, к-ть паличкоядерних – 16\%. Місцево: прогресують некротичні зміни тканин. Про яке ускладнення слід поміркувати?
-*Сепсис
- Нагноювання рани
- Газова гангрена
- Тазовий перитоніт
- Флегмона тазової клітковини

3. Хворий К., 37 р., отримав опік 60% поверхні тіла, опікова хвороба в стадії
септикотоксемії, температура тіла до 39°С, загальна слабкість, важкість
дихання, загострення рис обличчя. АТ=90\50 мм рт ст., Пульс – 98 уд. на 1 хв. Про яке ускладнення слід подумати?
-*Сепсис
- Пневмонія
- Бешиха
- Лімфангоіт
- Анаеробна инфекція

4 У хворого Н., 47 р. на восьмий день після операції з приводу панкреонекрозу, перітоніту з’явилось підвищення температури тіла до 39°С, анемія, лейкоцитоз, гіпопротеінемія, спленомегалія, токсична енцефалопатія. Яке ускладнення має розвиток у цій ситуації?
-*Загальна гнійна інфекція [сепсіс].
- Гостра печінкова недостатність.
- Гостра ниркова недостатність
- Гострий менінгіт
- Внутрибрюшинна кровотеча

5. У хворої К., 29 р. після операції з приводу флегмонозного маститу на протязі
трьох днів залишається високою температура тіла [ на рівні 39-40°С],
відмічається озноб, Слабість, прливний піт, тахикардія >90 уд. в хв., частота
дихання >20 в хв., гемоглобін 86 г/л кількість лейкоцитів 18*109/л, кількість
палочкоядерних нейтрофилів 24\%, ШОЕ-34 мм/г. Має місто лімфангіт та
регіонарний лімфаденіт на боці ураження. Як характеризувати стан хворої?

-*Загальна гнійна інфекція [сепсис].
- Гостра ниркова недостатність.
- Гостра печінкова недостатність.
- Інтоксикаційна енцефалопатія.
- ДВЗ - синдром
6. Хворий Г. 31 року оперований з приводу флегмони голені. В
Післяопераційному періоді стан хворого погіршився – температура
тіла підвищилась до 39,0 С, частота дихальних рухів 25 в хвилину. При
аускультації в легенях різнокаліберні хрипи. Турбують болі в рані,
слабість, головокружіння. Частота серцевих скорочень – 102 в хвилину. В аналізі крові близько 10\% незрілих лейкоцитів. Чим визване погіршення стану хворого?
-*Развитием сепсиса.
- Развитием дыхательной недостаточности.
- Развитием сердечно-сосудистой недостаточности.
- Прогрессированием воспаления в ране
- Пневмонией.


7. У хворої С. 37 років на 10 день після розкриття флегмони лівого стегна різко погіршився загальний стан. З’явилася жовтяниця склер та шкіри, прогресуюча анемія зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Репаративні і регенеративні процеси в рані сповільнені. Дослідження крові на бактеремію від’ємні. Яке ускладнення виникло у хворої?
-*Септичний шок
- Блискавичний сепсис
- Септикопіємія
- Хронічний сепсис
- септицимія

8 Хвора Б., 32 р., поступила в стаціонар зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,50С, біль в дрібних суглобах кисті, схуднення, випадіння волосся виникнення синців на шкірі спонтанно або при невеликих травмах. ЗАК: Нв – 92 г/л, ретикулоцити – 38\%, Л-2,9*109/л, тромбоцити – 90*109/л, ШЗЕ – 40 мм/год. Ro ОГК – невелика кількість рідини в правій плевральній порожнині. Найвірогідніший діагноз?
-*Системний червоний вовчак.
- Гострий лейкоз
- Сепсис
- Ревматоїдний артрит
- Апластична анемія

9. У хворого після операції з приводу остеомієліта правого стегна, ускладненого Міжм'язовою флегмоною перебіг захворювання ускладнився розвитком сепсису. Терміново проведене лікування первинного вогнища: ревізія рани, обробка її протеолітичними ферментами, видалення некротичних тканин, рана щільно ушита, проведена гіпербарична оксигенація. Які дії цього лікування первинного
вогнища виконані неправильно?
-*Ушивання рани
- Хірургічна обробка рани
- Використання протеолітичних ферментів
- Гіпербарична оксигенація
- Видалення некротичних тканин

10. В приймальне відділення поступила хвора зі скаргами на біль і наявність ущільнення в лівій сідниці, високу температуру тіла, які виникли через 8 діб після внутрішньом’язової ін’єкції. Про яке захворювання Ви можете перш за все подумати?
-*Післяін’єкційний абсцесс
- Фурункул
- Карбункул
- Бешиха
- Гематома
.

11. У хворої 60 років, яка страждає на цукровий діабет, на протязі тижня
спостерігається висока гарячка з ознобами. Тиждень тому прооперована з
приводу післяінєкційного абсцесу; виділень з рани немає. Запідозрено сепсис.
Яке лабораторне обстеження необхідно провести в цьому випадку?
-*Бактеріологічне дослідження крові тричі на протязі 45 хв. До призначення
антибіотиків та бактеріоскопія крові
- Бактеріологічне дослідження крові щоденно на протязі трьох днів
- Бактеріологічне дослідження крові на протязі тижня
- Бактеріологічне дослідження крові та реакція Відаля
- Бактеріологічне дослідження крові та визначення антитіл за допомогою ІФА

12. У хворого 31 року через 3 місяці після розкриття під місцевим знеболенням гострого підшкірного парапроктиту знову з’явились клінічні прояви ішіоректального парапроктиту. Які з перечислених хірургічних втручань могли попередити рецидив парапроктиту?
-* Розкрити гнійник під загальним знеболенням з ліквідацією його внутрішнього отвору.
- Розкрити гнійник під загальним знеболенням.
- Розкрити гнійник і широко дренувати його порожнину.
- Розкрити гнійник і налагодити активну аспірацію гною.
- Застосувати пункційний метод лікування гнійника.

Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1. Хворий, 22 років, ін’єкційний наркоман, звернувся до дільничного терапевта зі скаргами на лихоманку протягом 11 діб, задишку, малопродуктивний кашель, загальну слабкість, швидку втомлюваність, відсутність апетиту. Об`єктивно: стан важкий. Пульс – 110/хв. ЧД – 30/хв. АТ – 110/60 мм рт. ст. Над легенями – легеневий звук, жорстке везикулярне дихання. Серцеві тони послаблені, акцент ІІ тону над легеневою артерією, над основою груднини – систолічний шум, помірна тахікардія. Помірне збільшення селезінки і пахових лімфовузлів зліва. Рентгенологічно: розширення правих відділів серця, в легенях – дрібновогнищева дисемінація. В крові: еритроцити 2,9*1012/л, Hb 98 г/л, тромбоцити 130*109/л, лейкоцити 12,5*109/л, Е-1\%, мієлоцити-2\%. Ю-4\%, П-14\%, С-65\%, Л-11\%, М-3\%, ШОЕ 65 мм/год. Який найбільш вірогідний діагноз у хворого?

*Сепсис

2. Хвора 65 років скаржиться на біль в прямій кишці, який відмічає 6 діб. Оглянута прок-тологом, діагностована хронічна анальна тріщина з інфільтратом. Рекомендовано консервативне лікування: антибіотики, компрес на анальну ділянку, свічки. Через 2 доби оглянута повторно – інфільтрат збіль-шився, з’явилась флюктуація та крепітація. Діагностовано гострий анаеробний пара-проктит. Хворій необхідно провести:

*Розкриття гнояка під в/в знеболенням в ургентному порядку





Лiтература:
Трещинский А.И., Саенко В.Ф. Сепсис и антибактериальная терапия. Сборник статей и рефератов // К.: Норапринт, 1997. - 144 с.
Возіанов О.Ф., Пасечніков С.П., Андреєв А.О. Проблеми антибактеріальної терапії грам-негативного сепсису // Урологія, №4, 1998. -С. 39-45.
Белобродов В.Б. Сепсис // Москва, 2000. -13 с.
Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия при отдельньїх формах абдоминальной хирургической инфекции // Соnsilicum medicum, приложение "Хирургия" - Меdіа Меdіса, 2000. - С. 3-6.
Тюрин В.П., Тихонов Ю.Г. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, №2, т. 2, 2000. - С. 31 -40.
Рекомендации Американского общества инфекционнных болезней. Приложение "Микозы" - Практические рекомендации по лечению системного кандидоза // Медицина світу, 2002 - С. 12-30.
Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Гельфанд Е.Б. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии // Инфекции и антимикробная терапия, №1, т. 2., 2000. - С. 24-30.
Мальцев Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. // Сепсис // Днепропетровск, 2004 -158 с.
Зарцкого Я.Л. // Хирургическая Инфекция // Киев, 2009-295с.
Саенко В.Ф., Десятерик В.Н., Перцева Т.А., Кривицкий Ю.М., Шаповалюк В.В. // Сепсис и нозокомиальная инфекция // Кривой Рог, 2002 -225 с.
Катерина Дж.М., Кахан С. Медицина неотложных состояний. -М.:МЕДпресс-информ, 2005.-336с.
Руководство по скорой медицинской помощи/ Под ред. Верткина А.Л., Хубутий М.Ш. - М.: ГОЗТАР-Медиа, 2006. - 784с.
13. Бунин К.В. Неотложная терапия при инфекционных болезнях. – Спб., 1983
14. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. В 3-х томах – К., 2002
Грачева Н.М. клиническая химиотерапия инфекционных болезней. – Спб., 1991
Чайцев В.Г. Неотложные состояния при основных инфекциях. – Спб., 1982
Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни: справочник эпидемиолога. – М., 1994
Чернов Б. Фармакотерапия неотложных состояний: справочник/пер. с англ. – М., 1999
Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней. – Спб., 1985
Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов н/Д., 2001.
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии – М, - Спб.:
ЗАО «Издательство БИНОМ» 2000 – 704с, ил.









13PAGE 15


13PAGE 14215






Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 245725
    Размер файла: 564 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий