«Организация лечебно — профилактической помощи..

Челябинская государственная медицинская академия
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Зав. кафедрой д.м.н. Ю.А. Тюков
Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение»









Лекция № 11
Тема «Организация лечебно - профилактической помощи населению»
(II часть)





Подготовил: д.м.н. Тюков Ю.А.





















Челябинск - 2003
Лекция № 11 Организация лечебно – профилактической помощи населению / II часть /.

План.
1. Введение. Характеристика госпитальной помощи.
2. Организация работы стационара.
2.1. Перспективное развитие стационарной помощи.
2.2. Альтернативные формы стационарной помощи.
3. Медико–санитарная помощь работникам промышленных предприятий.
4. Организация медицинской помощи сельскому населению.
4.1 Сельский врачебный участок.
4.2 Центральная районная больница.
4.3 Областные медицинские учреждения.
5. Система охраны здоровья женщин и детей.
5.1 Организация акушерско-гинекологической помощи.
5.1.1 Работа женской консультации.
5.1.2 Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи.
5.2 Организация лечебно-профилактической помощи детям.


























Введение.
Медицинская помощь оказывается в стационарах при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода и применения наиболее сложных методов обследования и лечения, а в ряде случаев – оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.
В больницах сосредоточено основное медицинское оборудование и аппаратура, работают наиболее квалифицированные кадры.
В целом на содержание и развитие стационарных учреждений, как в России, так и в большинстве развитых стран тратится от 60% до 80% средств предусмотренных на здравоохранение в бюджете субъекта федерации или муниципального образования. Больничная помощь и сегодня остается наиболее капиталоемким сектором системы здравоохранения.
Все это и множество других факторов подчеркивают особую значимость стационарной помощи в системе здравоохранения.
1. Характеристика госпитальной помощи.
Больничные учреждения в России дифференцируются по трем признакам – административной принадлежности, категорийности, профильности.
В зависимости от административно-территориального положения больницы делятся на областные (краевые, республиканские) городские, районные, участковые.
По профилю выделяют многопрофильные стационары и специализированные больницы и диспансеры (туберкулезные, онкологические, психоневрологические и др.).
По системе организации оказания медицинской помощи больницы классифицируются на объединенные и необъединенные с поликлиниками, при этом для областной (краевой, республиканской) больниц, а также для ЦРБ наличие поликлиники как структурной части является всегда обязательным.
Существуют и другие дополнительные признаки для классификации больниц, например, по режиму работы; по степени интенсивности лечения и ухода и др.
В настоящее время стационарная медицинская помощь может оказываться в лечебно-профилактических учреждениях, соответствующих номенклатуре приказом МЗ РФ №35 от 20.02.95 г. утвержденной.
Номенклатура больничных учреждений (выборочно) (утверждена пр. МЗ РФ №35 от20.02.95 г.)

Городская больница
Городская больница скорой медицинской помощи
Детская городская больница
Детская областная (краевая, республиканская) больница
Областная (краевая, республиканская) больница
Участковая больница
Районная больница
Центральная районная больница
Медико-санитарная часть
Специализированные больницы
Детская инфекционная больница
Детская больница восстановительного лечения
Детская психиатрическая больница
Детская туберкулезная больница
Инфекционная больница
Больница восстановительного лечения
Наркологическая больница
Офтальмологическая больница
Психоневрологическая больница
Психиатрическая больница
Туберкулезная больница
Физиотерапевтическая больница
ХОСПИС
Дом сестринского ухода
Дом восстановительной терапии для воинов-интернациолистов.
В решении вопросов доступности госпитальной медицинской помощи важная роль отводится планированию и прогнозированию потребности населения в тех или иных видах стационарной помощи, что позволяет выйти на показатель числа коек в расчете на 1000 населения. Для определения потребности в стационарной помощи в расчете на 1000 или 10 000 жителей учитывают сколько из них в течение года может быть госпитализировано (расчетное число госпитализаций за год). Этот показатель складывается из двух составляющих:
Из числа фактически госпитализированных;
Из числа нуждающихся в госпитализации, но по тем или иным причинам не госпитализированных.
Вместе с тем, следует подчеркнуть, что показатель фактически госпитализированных больных за год, определяется уровнем развития системы здравоохранения показаниями к госпитализации, доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической помощи, в т. ч. консультативно-диагностической; наличия стационарозамещающих технологий таких как стационары дневного пребывания, дневные стационары, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии.
Второй компонент показателя потребности в стационарной помощи – число нуждающихся в госпитализации, но не получивших стационарного лечения определяется исключительно с помощью экспертного квалифицированного заключения.
Расчеты показывают, что необходимо планировать 10,5 коек на 1000 населения (включая педиатрию и психиатрию).
Наряду с прогнозированием потребности в стационарной помощи в конкретном регионе очень важным остается вопрос об оптимальной мощности современной больницы. В последние годы стали считать, что оптимальная мощность многопрофильной городской больницы – 600-800 коек.
2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА.
Любое стационарное учреждение (без поликлиники) по функциональному назначению, как правило, имеет 3 подразделения: управление, госпитальную базу (стационар и административно-хозяйственную часть.
Каждая функционально-структурная часть больницы в свою очередь состоит из ряда подразделений. Так, к управлению больницей, помимо главного врача и его заместителей относятся канцелярия, кабинет медицинской статистики, медицинский архив, бухгалтерия, библиотека и др.
Стационар состоит из приемного отделения (централизованное или децентрализованное), специализированных отделений, операционного блока и др. Лечебно-диагностическая служба может быть единой для стационара и поликлиники и включает различного профиля лаборатории, кабинеты (ЭКГ, рентгеновский, физиотерапевтический, ЛФК, массажа и др.) Как структурные подразделения в больнице должны быть аптека, патологоанатомическое отделение (морг).
К административно-хозяйственной части относятся пищеблок, склады, прачечная (если они не централизованы в городе), технический отдел, транспорт, дезинфекционная камера и т.д.
Руководит больницей главный врач, который отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность учреждения.
Следует отметить, что система управления даже в одинаковых по мощности стационарах сегодня отличается разнообразием структуры управления и штатами управленческого персонала. Вместе с тем, основной набор управленческих должностей в общей схеме управления остается неизменным и единым и зависительно от мощности больниц.
Главный врач, обеспечивает организацию и качество лечебно-диагностического процесса; проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий; набор, расстановку и повышение квалификации медицинского персонала; обеспеченность больницы медицинским и хозяйственным оборудованием. Cистематически анализирует показатели медицинской и финансово-экономической деятельности и больницы.
Заместитель главного врача по медицинской части отвечает за всю медицинскую деятельность больницы; контролирует качество диагностики, лечения и ухода за больными, проверяет эффективность лечебно-профилактических мероприятий, анализирует каждый случай смерти в стационаре; обеспечивает правильную организацию лечебного питания и лечебной физкультуры; организует консультативную помощь больным.
Если больница крупная (на 800 - коек и более) и в ней не менее 300 коек хирургического профиля, то обычно выделяют должность заместителя главного врача по хирургической помощи. В больших многопрофильных стационарах (на 1000 коек и более) часто выделяют и должность заместителя главного врача по терапевтической помощи.
Если в состав стационара входит поликлиника, то обязательно вводится и должность заместителя главного врача по поликлиники.
Заместитель главного врача по поликлиники непосредственно руководит работой поликлиники и организует поликлиническую помощь населению; разрабатывает планы лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий поликлиники и обеспечивает их выполнение; руководит работой клинико-экспертной комиссии (КЭК), организует диспансерное наблюдение за установленными контингентами населения и осуществляет контроль за его качеством и эффективностью; систематически изучает заболеваемость населения района обслуживания.
Заместитель главного врача по административно-хозяйственной части руководит всей административно-хозяйственной деятельностью больницы, обеспечивает снабжение хозяйственным оборудованием и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, электроэнергией; теплом; организует питание больных, проведение ремонта, меры противопожарной безопасности, бельевое хозяйство, транспорт и др.
Заместитель главного врача по экономике занимается экономическими расчётами и анализом деятельности больницы в новых экономических условиях, когда финансирование стационаров осуществляется из разных источников (местный и федеральный бюджеты, средства фонда ОМС, финансирование по программам добровольного медицинского страхования, платные услуги и т.д.).
Непосредственно главному врачу больницы подчиняется главный бухгалтер. В штате управления больницы вводится должность заместителя главного врача по гражданской обороне. В ряде стационаров есть должность – заместитель главного врача по кадрам (начальник отдела кадров).
С 1993 г. в большинстве крупных стационаров в штат управления больницей введена должность – заместитель главного врача по обязательному медицинскому страхованию и экспертизе. В ведении зам. главного врача по ОМС обычно имеется страховой отдел. В ряде стационаров страховой отдел непосредственно подчиняется главному врачу больницы. Основные функции экспертов страхового отдела заключаются в анализе госпитализации по линии ОМС (особенность госпитализации, анализ краткосрочной госпитализации – до 5 суток, анализ всех случаев госпитализации «самотеком», т.е. без направления ЛПУ или скорой помощи; разбор всех летальных исходов госпитализации, учет и документальное оформление всех случаев госпитализации иногородних больных т.д.). Важной функцией страхового отдела является разбор всех жалоб пациента и работа с экспертами страховой компании и ТФ ОМС. В ряде стационаров страховые отделы руководят работой по организации в стационаре платных договорных услуг населению.
Исходя их основных функций и традиционной модели больницы выделяют следующие основные структурные подразделения стационара: приемное отделение, профильные госпитальные отделения, отделения специальных видов лечения, отдельные диагностические службы и др.
Приемное отделение стационара больницы может быть централизованным (для всей больницы) и децентрализованным (для отдельных профильных структур).
Как правило, в стационары поступают больные по направлению врачей амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других учреждений внебольничного типа, в экстренном порядке их доставляет и направляет скорая медицинская помощь. Часть больных (до 5%) поступают в стационар «самотеком», т.е. обращаются в приемное отделение, которое в случае необходимости их госпитализирует.
Организации порядка госпитализации необходимо учитывать 3 основных момента:
госпитализации подлежат только те больные, которые нуждаются в стационарном лечении и круглосуточном медицинском наблюдении;
эффективность лечения в значительной мере определяется ранней или своевременной госпитализацией;
Уровень и доступность обследования и лечения на догоспитальном этапе.
При необоснованной госпитализации больные обычно находятся в стационаре до 5 дней – краткосрочная госпитализация. Все случаи краткосрочной госпитализации должны быть предметом глубокого анализа как экспертов страхового отдела больницы (внутренняя экспертиза), так и медицинских экспертов страховых медицинских компаний (внешняя экспертиза).
Короткие сроки стационарного лечения больных бывают и при запоздалой госпитализации, когда заболевание заканчивается летальным исходом. Все случаи летальных исходов также подлежат тщательной экспертизе.
Особую опасность несвоевременная госпитализация представляет при острых хирургических заболеваниях, онкологических болезнях и в педиатрической практике.
Причины запоздалой госпитализации не только в поздней обращаемости самих больных за медицинской помощью, но и в недостаточной квалификации ряда врачей догоспитального звена, в неудовлетворительной санитарно-просветительной работе среди населения и т.д.
При организации плановой госпитализации больных особая роль отводится амбулаторно-поликлиническим учреждениям, т.к. от подготовки больного к госпитализации на догоспитальном этапе во многом зависит эффективность работы стационара. Однако, по мнению экспертов, лишь 46-60% планово госпитализированных больных получают полноценное обследование на догоспитальном этапе.
Прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации.
Регистрация больных и учет их движения в стационаре.
Медицинская сортировка больных.
Оказание при необходимости неотложной медицинской помощи.
Санитарная обработка больных (в ряде случаев).
Выполнение функций справочного центра о состоянии больных.
Для обеспечения работы приёмного покоя (отделения) штатные должности дежурных врачей устанавливаются в больницах, имеющих 500 коек и более, а в больницах с меньшим числом коек дежурят по очереди все ординаторы больницы. В больницах на 250 – 500 коек в штате приемного покоя имеется врач – заведующий приемным отделением, а также средний и младший медицинский персонал. Больных, поступающих в часы работы врачей отделений, помимо врачей приемного отделения, осматривают ординаторы соответствующих отделений.
В отсутствии главного врача больницы (в вечернее и ночное время суток, в выходные и праздничные дни) дежурный врач приемного покоя отвечает за общий порядок в больнице и ему подчиняется весь персонал стационара, работающий в период его дежурства.
Право отказа в госпитализации дается только дежурному врачу. Отказы регистрируются с учетом их причины. Врач приемного покоя решает такие – куда (в какое отделение) направить того или иного больного, в каком объеме необходимо провести санитарную обработку поступившему больному?
Приемному отделению обеспечивается возможность выполнить срочные анализы и рентгенологические исследования, привлечь для консультации врачей разных специальностей. Приемное отделение обязано иметь все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи при шоке, отравлении и других состояниях, а также для лечения в период пребывания в этом отделении.
В крупных многопрофильных больницах круглосуточное дежурство в приемном отделении обеспечивает бригада врачей, состоящая из хирурга, травматолога, терапевта и рентгенолога. Врачи других специальностей (гинеколог, уролог, нейрохирург, невропатолог и др.) дежурят, как правило, в соответствующих профильных отделениях и при необходимости их вызывают в приемное отделение на консультацию.
После осмотра врачом больной из приемного отделения поступает либо в специализированное (если установлен диагноз), либо в диагностическое отделение (палату), входящее структурно и территориально в приемное отделение.
Оперативность и качество работы приемного отделения характеризуется обоснованностью госпитализации больного не только по профилю отделения, но и по его состоянию. Необходимо анализировать причины отказов в госпитализации, показатели расхождения диагнозов приемного отделения, поликлиники и скорой помощи, совпадение диагнозов, поставленных в приемном отделении, с клиническими диагнозами специализированных отделений, длительность пребывания больных в приемном отделении до транспортировки их в профильные отделения.
Одной из функций стационара больницы является борьба с внутрибольничными инфекциями, наличие которых усложняет лечение больных, приводит к утяжелению исходов и повышению длительности лечения. С целью осуществления борьбы с внутрибольничными инфекции в приемном отделении выделяются диагностические палаты – для кратковременного пребывания температурящих больных до уточнения диагноза. У поступающих больных и их родных собирается тщательный эпидемиологический анамнез (сведения о контактировании с инфекцией и др.). При поступлении детей обязательна справка о перенесенных ребенком инфекционных заболеваниях и о контакте с инфекционными больными.
Основной структурный элемент больницы – это лечебные (медицинские) отделения (хирургические, терапевтические, неврологические, урологические и т.д.).
Наиболее оптимальным числом коек в отделении крупной больницы принято считать 50-60 коек. В таких отделениях имеются наиболее оптимальные штаты, необходимый набор помещений, большие возможности для установки современного оборудования, техники и т.д.
Лечебные отделения связаны с общими для больницы вспомогательными медицинскими и хозяйственными службами, а в крупных больницах – с общими для больницы клиническими и другими лабораториями.
Штаты медицинского персонала отделения стационара устанавливаются в зависимости от числа коек, типа и профиля учреждения. Основными в штатной структуре отделения стационара являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медицинской сестры, медицинской сестры, сестры хозяйки.
Должность заведующего отделением замещается наиболее квалифицированным специалистом, имеющий практический опыт врачебной работы. Основная функция заведующего отделением – руководство и контроль за лечебно-диагностической работой отделения. Для этого он ежедневно проводит осмотр отделения, регулярный обход больных совместно с ординатором, проверяет правильность диагностики, обоснованность назначенных исследований и методов лечения, консультирует ординаторов отделения, присутствует на вскрытиях умерших, разбирает с ординаторами случаи диагностических ошибок, переводит больных в другие отделения, выписывает больных из отделения, просматривает и визирует документы, эпикризы, обеспечивает повышение квалификации врачей-ординаторов и медицинских сестер отделения.
В функции заведующего отделением входят составление медицинского отчета и систематический анализ эффективности работы отделения.
Старшая медицинская сестра отделения назначается из числа наиболее опытных и квалифицированных медицинских сестер. Она помогает заведующему отделением в организации работы медицинских сестер и младшего медицинского персонала, в решении административно-хозяйственных вопросов, в ведении учета и отчетности; составляет графики отчетности среднего и младшего медицинского персонала, наблюдает за санитарным состоянием больных и отделения, ведает снабжением отделения медикаментами и организацией питания больных.
В крупных отделениях имеются подчиненные старшей медицинской сестре сестры-хозяйки, непосредственно отвечающие за хозяйственное состояние отделения. В хирургических отделениях выделяются старшие операционные медицинские сестры.
Непосредственное лечение больных в стационаре ведут врачи-ординаторы. На одну должность врача-ординатора приходится 20-25 коек в зависимости от профиля отделения.
Работа в отделении утром начинается с утренней конференции, так называемой «пятимитутки». Эта конференция, действительно не должна превышать 15-20 минут.
Ежедневно ординатор отделения получает информацию от ночного дежурного медицинского персонала о состоянии больных и происшедших в их здоровье изменениях, вновь поступивших больных, знакомится с результатами лабораторных, рентгенологических и других исследований, проводит обход больных.
Обход больных проводится в сопровождении медицинской сестры. Врачебные назначения, включая указания о диете, записываются в истории болезни. У постели больного ординатор проверяет выполнение ранее данных им назначений.
После обхода врач приступает к выполнению лечебных и диагностических манипуляций. В хирургических же отделениях назначенные операции проводятся хирургами часто и до ежедневного обхода больных, и в ряде случаев хирурги проводят обход своих больных после работы в операционной.
После этого врачи заполняют истории болезни курируемых больных.
История болезни – это важнейший медицинский документ. Можно выделить несколько главных функций истории болезни:
В ней сосредоточена основная лечебно-диагностическая информация о больном, отражается динамика течения заболевания.
Педагогическое значение для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, медицинских сестёр.
Научное значение. Многие научные клинико-статистические заключения основываются на данных историй болезней.
Юридическое значение заключается в том, что она служит основным документом, являющимся главным свидетелем обвинения или защиты врача, медицинского персонала, когда возникает необходимость судебно-медицинского расследования.
При выписке больных ординатор составляет эпикриз - краткое заключение о течении заболевания и состоянии к моменту выписки. С историей болезни выписанных, а также умерших ординатор знакомит заведующего отделением.
В ночное время наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. Дежурства организуются либо одним врачом по больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям, например один дежурный для отделений терапевтического профиля, один – для отделений хирургического профиля.
Дежурные врачи до начала дежурства получают сведения от заведующих отделениями о тяжелобольных, требующих особого наблюдения. Во время дежурства они отвечают за состояние всех больных, находящихся в стационаре, посещает больных для оказания помощи по экстренному вызову медицинских сестёр, принимают поступающих больных.
В последние годы широкое распространение в стационарах получила бригадная форма организации труда медицинского персонала, прежде всего, с целью обеспечения медицинского ухода.
Трудовым законодательством длительность рабочего дня установлена для врачей и медицинских сестёр в 6,5 ч, а для младшего персонала – 7 ч. Продолжительность рабочего дня, работа в ночных сменах и во время дежурств в условиях 5-дневной недели может быть большей. Общее же количество часов работы за определенный период должно соответствовать установленным для каждой группы специалистов нормам. Исходя из этого составляют график работы.
С учетом выходных дней при трехсменном графике работы для обслуживания 20-25 больных (один пост) требуется 5 ставок медицинских сестёр.
3.3 Перспективы развития стационарной помощи.
В «Концепции развития стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России», принятой предусмотрена дифференциация больничных учреждений на уровне лечебно-диагностического процесса с соответствующим распределением ресурсов. Целесообразно выделение следующих типов стационаров.
Больничные учреждения интенсивного лечения, ориентированные преимущественно на оказание экстренной помощи и лечение острых больных. Такие больницы должны иметь высокий уровень лечебно-диагностического процесса, оснащены современными лечебно- диагностическими средствами и новейшим медицинским оборудованием, с мощным блоком анестезиолого-реанимационной и интенсивной помощи. Средние сроки пребывания больного в таких стационарах не должны превышать 5-7 дней. Потребность в данных койках – 9%.
Больницы, ориентированные на лечение плановых больных. Средняя длительность пребывания больного на койке в таких стационарах составит 1015 дней.
В этой группе выделяют:
2.1. Больницы общего профиля, где медицинская помощь оказывается в среднем по 57 основным специальностям. Потребность в койках составит 38%.
2.2. Специализированные больницы. Потребность в койках составит 20%.
3. Больницы долечивания и реабилитации. Средние сроки лечения больного 1525 дней. Потребность в таких койках составит 22%.
4. Больницы медико-социального типа (больницы сестринского ухода, гериатрические больницы и т. д.). Средняя длительность пребывания больных 2540 дней. Потребность в койках составит около 6%.
Организация больниц 3 и 4-го типов целесообразна на базе больниц небольшой мощности.
5. Хосписы специализированные стационарные учреждения для оказания комплексной медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным. Сроки пребывания больного на койке не ограничены. Потребность в койках составляет не менее 5%.
Следует отметить, что функционирование больничных учреждений 4 и 5-го типов возможно только при условии финансирования из различных источников: бюджет здравоохранения, средства ОМС, социального обеспечения, пенсионного фонда, благотворительные фонды и пожертвования частных лиц и т. д.
В заключение еще раз необходимо подчеркнуть, что реформа стационарной помощи невозможна без реформы амбулаторно-поликлинической помощи населению.



























4. Медико-санитарная помощь работникам промышленных предприятий.
Прежде всего следует подчеркнуть, что медицинское обслуживание работников промышленных предприятии является дополнительной формой лечебно-профилактической помощи населению нашей страны.
В настоящее время в Российской Федерации работающие пре-вышают 50% всего населения.
Большая часть работающих - рабочие и служащие промышленных предприятий. Медицинская помощь им обеспечивается медицинскими учреждениями в районе проживания (больницами, поликлиниками, диспансерами, женскими консультациями и др.), кроме того, специальными учреждениями - медико-санитарными частями, здравпунктами (врачебными и фельдшерскими), расположенными на территории предприятий или в непосредственной близости от них. Эти учреждения здравоохранения приближают медицинскую помощь к рабочим местам.
Наиболее совершенной формой является медико-санитарная часть (МСЧ). Это комплексное лечебно-профилактическое учреждение закрытого или открытого типа, организуемое для оказания медико-санитарной помощи рабочим крупного промышленного предприятия. МСЧ закрытого типа организуются только для рабочих закрепленного предприятия или нескольких скооперированных предприятий._
Открытые МСЧ оказывают амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь не только работающим на закрепленных предприятиях, но и населению окружающих территорий, в т.ч. семьям рабочих. МСЧ сейчас может быть самостоятельным государственным учреждением (федерального, ведомственного или муниципального уровня) с правом юридического лица или структурным подразделением предприятия негосударственной организационно-правовой формой собственности, когда юридический статус и реквизиты его определяются уставом предприятия.
По действующим нормативным документам (приказ № 130 от 23.06.94 г.) учредителями государственных МСЧ являются Минздрав России, другие министерства и ведомства. территориальные органы управления здравоохранением и Госкомимущество России (территориальные комитеты по управлению имуществом).
Учредителями медико-санитарных частей на предприятиях с негосударственными формами собственности являются сами предприятия и Госкомимущество России с его комитетами на местах.
Независимо от форм собственности деятельность медико-санитарных частей регламентируется законодательными и нормативными документами по вопросам охраны здоровья населения, Уставом предприятия и действующим Положением о медико-санитарной части. МСЧ организует учет своей деятельности и предоставляет статистические отчеты о результатах своей работы по формам и в сроки, установленные Минздравом России.
Создаются МСЧ на крупных промышленных предприятиях с числом работающих 4000 и более человек (на предприятиях химической, угольной, горнорудной, нефтеперерабатывающей промышленности с числом рабочих 2000 и более ). На предприятиях с числом рабочих 1200 и более создаются врачебные здравпункты, менее 1000 чел - фельдшерские здравпункты.
В соответствии с задачами и функциями, а также в зависимости от численности обслуживаемого контингента рабочих и по согласованию с учредителем организуется структура МСЧ. В ее состав входят: поликлиника, стационар с лечебно-вспомогательными отделениями.
В состав МСЧ могут входить также цеховые здравпункты и другие подразделения (ночные санатории-профилактории или пансионаты, отделение неотложной помощи). Взаимоотношения между структурными подразделениями определяются Уставом.
Во главе МСЧ стоят, как правило высококвалифицированные, имеющие опыт организаторской работы главные врачи. Поликлиника возглавляется заместителем главного врача по амбу-латорно-поликлинической работе, который и считается заведующим поликлиникой. Стационар открывается оптимально на 400600 коек во главе с заместителем главного врача по стационару, которым обычно является начмед.
Основные задачи и функции МСЧ:
1. Оказание лечебной поликлинической и стационарной медицинской помощи по основным врачебным специальностям.
2. Планирование совместно с санэпидслужбой и осуществление трех основных видов профилактических медицинских осмотров в соответствии с приказом (предварительных при поступлении на работу, периодических для рабочих тяжелых и вредных профессий и целевых).
3. Медицинскую экспертизу временной утраты трудоспособности.
4. Диспансеризацию рабочих, особенно часто и длительно болеющих (ЧДБ), к которым относят болеющих 4 раза в году и более с общей длительностью свыше 40 дней по одному заболеванию и болевших более 6 раз с длительностью более 60 дней по разным заболеваниям.
5. Контроль за санитарным состоянием и условиями труда работающих. Для этого цеховые врачи-терапевты периодически по графику работы выходят в цеха на производственные участки.
6. Санитарное просвещение и гигиеническое воспитание рабочих по всем аспектам формирования здорового образа жизни.
7. Составление и реализация единого комплексного плана оздоровительных мероприятий. Обычно в планах отражаются
обязательно четыре группы мероприятий:
организационно-методического характера (решение вопросов по охране здоровья рабочих на различных совещаниях администрации предприятия на собраниях рабочих, с другими инстанциями);
санитарно-технического направления по автоматизации производственных процессов, механизации трудоемких работ, герметизация технологических операций и пр.;
санитарно-гигиенические мероприятия по снижению запыленности и загазованности рабочих зон, по утеплению и освещению цехов, снижению шума и вибрации и т. д.;
лечебно-профилактические мероприятия общественно-профилактического значения: проведение профилактических медицинских осмотров, вакцинации рабочих при угрозе распространения инфекционных заболеваний, диспансеризации и др.
8. Подготовка санитарного актива, обучение рабочих само- и взаимопомощи, организация медицинских аптечек на рабочих местах и мероприятия по профилактике травматизма.
9. Повышение квалификации врачей и среднего медперсонала в области гигиены труда, современных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний.
10. Организация учета и медицинской отчетности с целью анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности, оценки качества и эффективности проводимой работы.
11. Разработка и наличие аварийного плана с обязательным неприкосновенным запасом лекарственных средств и необходимого медицинского оборудования на случай аварий и стихийных бедствий.
Деятельность строится на основе договоров об оказании медицинской помощи с учредителем, территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховыми медицинскими организациями, органами управления здравоохранением. В своей деятельности МСЧ использует принципы хозяйственного расчета, т. е. осуществляет самостоятельную хозяйственную деятельность в пределах, установленных Уставом, в котором определяются имущественные права и иные обязанности предприятия. Все взаиморасчеты за оказание медицинской помощи осуществляются в утвержденном законодательном порядке.
Финансирование деятельности производится:
Из средств предприятия-учредителя на капитальное строительство, содержание помещений, включая оплату коммунальных услуг, ремонт, оснащение и эксплуатацию медицинского оборудования и транспорта, содержание медицинского персонала цеховых врачебных участков, врачебных и фельдшерских здравпунктов, сверх штатных нормативов определенных в индивидуальном порядке.
Из средств государственного бюджета (федерального, отраслевого или местного) при реализации целевых территориальных и федеральных программ, на содержание здравпунктов, организованных в пределах рекомендованных штатных нормативов.
Из средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) или страховых медицинских организаций в соответствии с программой ОМС.
Из средств, полученных от реализации договоров по добровольному медицинскому страхованию (ДМС).
Из средств, полученных при оказании платных медицинских услуг населению.
Из иных источников, не запрещенных законодательством РФ, в т. ч. подсобных прибольничных хозяйств, трудовых мастерских, благотворительных взносов и пр.
Контроль за работой медсанчасти и ее руководителя в области медицинской и финансово-хозяйственной деятельности осуществляют в пределах своей компетенции, определенной Уставом и другими нормативными документами, учредитель, органы управления здравоохранением, лицензионно-аккедитационная комиссии, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, налоговая инспекция и другие органы.
Основной фигурой медицинского персонала в медико-санитарной части является цеховой врач-терапевт, обслуживающий рабочих закрепленного за ним цехового врачебного участка.
Организация его работы строится по принципу цеховой участковости. Участок организуется на определенную численность рабочих, в среднем норматив для обычных отраслей машиностроительной и легкой промышленности составляет 2000 рабочих на один участок, а в тяжелых отраслях промышленности (угольной, горнорудной, металлургической, химической) 1500 чел.
Цеховой врач осуществляет свою работу в соответствии с условиями контракта, заключенного с администрацией промышленного предприятия и территориальными органами здравоохранения. Главной задачей его является оказание медицинской помощи в условиях лечебно-профилактического учреждения (МСЧ или ТМО) совместно со специалистами этого учреждения, а также - на месте работы пациентов.
Больше времени у цехового врача занимает не рутинная, а плановая работа. Это прежде всего относится к диспансеризации хронических больных, до 3 4 раз в год должны быть их осмотры, в т. ч. до 2 -3 раз их смотрят по профилю все врачи-специалисты. Проводятся диспансерные осмотры с целью коррекции лечения и снижения заболеваемости, доказано, что у таких диспансеризуемых до 2 раз снижается ЗВУТ. 2 раза в год также смотрят группу часто и длительно болеющих (ЧДБ).
Второй вид работы, который носит плановый характер это проведение профилактических медицинских осмотров. Для проведения этих осмотров создается бригада врачей с лаборантами и на базе цеховых здравпунктов проводятся осмотры в несколько этапов. До 9497% рабочих в среднем должно осматриваться за год.
Третий вид работ - это 2 - 3 раза в месяц врачи обязаны посещать цеха с целью контроля за условиями труда, для решения неотложных вопросов с диспансерными и декретированными контингентами на местах, чтобы не отрывать их от работы. О результатах посещения делается запись в специальных санитарных журналах, которые должны быть в каждом цехе.
Следующей, более распространенной и приближенной к рабочим организационной формой оказания медицинской помощи на производстве являются здравпункты. Они подразделяются на врачебные и фельдшерские и являются структурным подразделением учреждения здравоохранения территориальной сети или предприятия-учредителя (МСЧ), т. е. не имеют полной самостоятельности.
Врачебные здравпункты могут организовываться а пределах действующих штатных нормативов на предприятиях с различными формами собственности и в учебных заведениях как структурное подразделение территориального медицинского учреждения или МСЧ и тогда финансируются из средств бюджета. Могут организовываться на промышленном предприятии как структурное подразделение МСЧ или предприятия и тогда полностью финансируются за счет средств предприятия-учредителя.
Здравпункты организуются для оказания первичной медико-санитарной помощи работающим на предприятиях промыш-ленности и транспорта, а также учащимся учебных заведений в целях проведения мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости и улучшения санитарно-гигиенических условий на производстве. Персонал здравпунктов устанавливается по рекомендуемым штатным нормативам приказа № 130 от 23.06.94 г. Врачебные здравпункты открываются на предприятиях, не имеющих фельдшерских здравпунктов, с числом рабочих 1200 чел. (III категории) и более. Фельдшерские здравпункты планируются на 3 категории, самой маленькой 3-й категории здравпункты открываются на предприятиях с числом рабочих от 500 до 800 чел., 2-й на 8011500 чел. и 1-й на 15012000 чел. Во главе этих здравпунктов стоят фельдшера, дополнительные штаты рассчитываются по должностям фельдшера, акушерки, медицинской сестры суммарно в зависимости от численности рабочих по сменам от 0,5 до 2 ставок и профиля предприятия. В работе медицинского персонала и особенно врачей здравпунктов есть свои особенности. Прежде всего отсутствие в структуре здравпунктов клинических лабораторий, рентгеновских кабинетов и пр. ограничивают диагностические и лечебные возможности врача. Врач наблюдает на здравпункте в основном начальные формы заболеваний, имеет ограничения и в экспертизе трудоспособности (в продлении сроков временной нетрудоспособности), что не отвечает современным стандартам качества оказания медицинской помощи. Поэтому считается, что врач на здравпункте больше выполняет фельдшерские функции, теряет свою квалификацию и эта форма организации медицинской помощи в последние годы постепенно признается нерациональной. Следует подчеркнуть, что в дальнейшем будут видоизменяться формы и методы преимущественного медицинского обслуживания промышленных рабочих. В будущем при создании равных для всех условий оказания медицинской помощи надлежащего уровня и качества надобность в создании особых преимуществ и привилегий отдельным категориям граждан отпадет, принцип потеряет свою актуальность и может быть исключен из практики здравоохранения, т. е. можно считать, что он носит временный характер, имеет историческое значение, как и многие другие организационные моменты.

4. Организация медицинской помощи сельскому населению.
Среди организационных принципов современной социальной медицины одним из важных является соблюдение единства и преемственности медицинской помощи населению в городской и сельской местности.
Вместе с тем, факторы, определяющие различия между городом и деревней, влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинские учреждений:
характер расселения жителей;
радиус обслуживания;
сезонность работ;
воздействие погодных условий при полевых работах;
специфические условия трудового процесса;
неустроенность хозяйственно-бытовой деятельности и бытовых условий;
регионально-национальные особенности и обычаи;
образовательный и культурный уровень и др.
Условно выделяют 3 этапа оказания врачебной помощи сельским жителям.
4.1 Сельский врачебный участок.
Первый этап - сельский врачебный участок или включающий участковую больницу, врачебные амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, здравпункты. На этом этапе сельские жители получают квалифицированную медицинскую помощь (терапевтическую, хирургическую, акушерскую и гинекологическую, стоматологическую). Эти условия наиболее соответствуют соблюдению принципов общеврачебной практики.
Сельский врачебный участок является звеном первого контакта пациентов в системе медицинского обслуживания. Его основная задача оказание населению участка доступной квалифицированной, приближенной к населению, врачебной помощи и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий. Численность населения на участке от 5000 до 7000 10000 человек. Ближайшим медицинским учреждением, куда обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). ФАП организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 до 1000, а при удаленности более 7 км от населенного пункта до 500 жителей.
Основными задачами ФАП являются оказание доврачебной помощи и проведение санитарно-оздоровительных и противоэпидемических мероприятий. Фельдшер ФАП оказывает первую медицинскую помощь при острых заболеваниях и травмах, проводит прививки, физиотерапевтические мероприятия и др.
Основным медицинским учреждением на сельском врачебном участке является участковая больница или самостоятельная врачебная амбулатория (поликлиника). Характер и объем медицинской помощи в участковой больнице определяются ее мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов.
Оказание амбулаторной и стационарной помощи терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, неотложная хирургическая и травматологическая помощь входят в круг прямых обязанностей врачей участковой больницы, независимо от ее мощности.
4.2 Центральная районная больница.
Следующим (вторым) этапом обеспечения сельского населения медицинской помощью является центральная районная больница (ЦРБ).
Могут быть межрайонные специализированные центры, диспансеры, центры здоровья и др. Руководителем службы здравоохранения является главный врач района, который возглавляет и центральную районную больницу. На уровне района определяются районные специалисты, в обязанность которых входит лечебно-консультативная и организационная работа по специальности.
В районную больницу обращаются сельские жители по направлениям медицинских учреждений сельского участка при необходимости специализированной медицинской помощи, функционального обследования, консультации у врачей-специалистов.
Категории районных больниц определяются численностью населения района, числом коек (с учетом сельских участковых больниц), численностью врачебных кадров и др. Штатное расписание районных больниц позволяет иметь врачей всех специальностей. Независимо от категории все районные больницы могут иметь самое современное лечебно-диагностическое оборудование.
Специалисты центральной районной больницы (ЦРБ) осуществляют организационно-методическое руководство всеми медицинскими учреждениями района.
В своем составе ЦРБ имеет следующие структурные подразделения: стационар с основными специализированными отделениями, поликлинику с консультативными приемами врачей-специалистов, лечебно-диагностические отделения, организационно-методический кабинет, отделение скорой и неотложной медицинской помощи и прочие структурные подразделения (морг, пищеблок, аптека и др.).
Для организации лечебно-профилактической методической и консультативной помощи врачам сельского врачебного участка по различным врачебным специальностям районная больница выделяет районных специалистов. Это заведующие отделениями центральной районной больницы, наиболее опытные по своей специальности врачи.
Важным структурным подразделением центральной районной больницы является организационно-методический кабинет.
Задача кабинета:
обеспечение методического руководства, анализ деятельности медицинских учреждений,
осуществление мероприятий по повышению качества лечебно-профилактической работы, повышение квалификации специалистов,
организацию работы по медицинской статистике и оценке здоровья населения,
перспективное планирование развития здравоохранения района,
организацию работы по внебюджетной коммерческой деятельности и медицинскому страхованию.
4.3 Областные медицинские учреждения.
Третий этап (уровень) медицинской помощи сельскому населению областной (областная больница с поликлиникой, диспансеры, стоматологическая поликлиника. На этом этапе оказывается высококвалифицированная медицинская помощь по всем специальностям.
Областная больница оказывает высококвалифицированную, специализированную лечебную помощь.
Основные ее функции:
обеспечение специализированной, консультативной и стационарной медицинской помощью;
оказание организационно-методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям и экстренной медицинской помощи средствами санитарной авиации;
руководство и контроль за статистическим учетом и отчетностью лечебно-профилактических учреждений области;
анализ качественных показателей заболеваемости, инвалидности, общей и детской смертности, разработка мероприятий, направленных на их снижение;
проведение мероприятий по специализации и усовершенствованию врачей, среднего медицинского персонала.
Структурными подразделениями областной больницы являются: стационар, консультативная поликлиника, лечебно-диагностические отделения, кабинеты и лаборатории, оргметодотдел с отделением медицинской статистики, отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи.
В организационно-методической работе медицинских учреждений области принимают участие главные специалисты главного управления здравоохранению (главные хирург, терапевт, педиатр) и внештатные областные специалисты (чаще всего заведующие специализированными и узкоспециализированными отделениями).
Коечная мощность областной больницы зависит от численности населения области. Наиболее целесообразны областные больницы на 7001000 коек со всеми специализированными отделениями. Основными задачами консультативной поликлиники областной больницы являются:
обеспечение направленным больным из медицинских учреждений участкового или районного уровня квалифицированной консультации по установлению или уточнению диагноза;
предписание объема и методов лечения;
определение нуждаемости в стационарной помощи в отделениях областной больницы.
Областная поликлиника выполняет не только консультативно-лечебную функцию, но и оценивает качество работы сельских врачей, районных и участковых больниц.
Деятельность областной поликлиники следует рассматривать как весьма эффективную форму организации сельского здравоохранения.
В областную консультативную поликлинику больные направляются, как правило, после предварительной консультации и обследования у районных врачей-специалистов.
Для равномерного распределения потока больных, областная поликлиника, согласовывает сроки поступления больных из учреждений сельской местности.
Консультативная поликлиника совместно с отделением экстренной и планово-консультативной помощи организует и проводит выездные консультации врачей-специалистов. На каждого больного консультативная поликлиника дает медицинское заключение, в котором указывается диагноз заболевания, проведенное лечение и дальнейшие рекомендации. Поликлиника систематически анализирует случаи расхождения диагнозов, ошибки, допущенные врачами лечебно-профилактических учреждений районов при обследовании и лечении больных на местах.
Отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи, используя средства санитарной авиации или другой транспорт, оказывает экстренную и консультативную помощь с выездом в отдаленный населенный пункт или места дислокации (работы) сельского жителя.
Отделение обеспечивает транспортировку больных в медицинские учреждения, вызовы из районов и поддерживает связь с бригадами, направленными для оказания медицинской помощи. Отделение экстренной помощи в неотложных случаях организует доставку больных в сопровождении медицинского персонала в специализированные учреждения за пределы области, срочную доставку различных медицинских препаратов и средств, необходимых для спасения жизни больных.
Вся деятельность областной больницы по руководству сельскими медицинскими учреждениями координируется, анализируется и направляется специальным подразделением организационно-методическим отделом. Являясь структурной частью областной больницы и в подчинении главного врача больницы, организационно-методический отдел служит базой управления здравоохранения области по анализу состояния здоровья населения, оценке деятельности учреждений здравоохранения, лечебно-профилактического обслуживания населения.





6. Система охраны здоровья женщин и детей.
Женщины и дети составляют наиболее многочисленную часть населения страны. Здоровье матери и ребенка является важнейшим индикатором социально-экономической ситуации в обществе, требующим постоянной заботы и охраны со стороны государства.
Охрана материнства и детства это система мер государственного, муниципального, общественного и частного характера направленных на сохранение и укрепление здоровья женщин и детей, создание оптимальных условий для выполнения женщиной ее важнейшей социальной функции рождение и воспитание здорового ребенка.
В системе охраны материнства и детства можно выделить семь этапов оказания лечебно-профилактической помощи, пос-
ледовательное осуществление которых определяет организационное единство этой системы:
I этап формирование здоровья девочки как будущей матери, подготовка ее к будущему материнству;
II этап лечебно-профилактическая помощь женщине до наступления беременности;
III этап антенатальная охрана плода;
IV этап интранатальная охрана плода, сохранение здоровья женщины в период родов;
V этап охрана здоровья новорожденного и матери в послеродовый период;
VI этап охрана здоровья ребенка до поступления в школу;
VII этап охрана здоровья школьника и передача его в подростковую сеть.
Учреждения системы охраны материнства и детства могут быть условно разделены на 2 группы:
1) учреждения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь;
2) учреждения, оказывающие лечебно-профилактическую помощь детям.
6.1. Организация акушерско-гинекологической помощи
Акушерско-гинекологическая помощь населению в городах осуществляется следующими типовыми учреждениями:
родильными домами (общего профиля и специализированными);
женскими консультациями (самостоятельными, в составе объединенного родильного дома, поликлиники или амбулатории);
акушерско-гинекологическими отделениями многопрофильных городских и прочих больниц;
перинатальными центрами;
женские консультациями и гинекологическими кабинетами медико-санитарных частей;
смотровыми кабинетами поликлиник;
консультациями «Брак и семья»;
медико-генетическими консультациями (кабинетами).
Основными учреждениями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам, являются женские консультации.
6.1.1. Организация работы женской консультации
Женская консультация лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, оказывающее все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению.
Основными задачами женской консультации являются:
1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний.
2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории.
3. Проведение работы по контрацепции и профилактике абортов.
4. Внедрение в практику работы современных достижений по диагностике и лечению патологии беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных, новых организационных средств работы, способствующих снижению недонашиваемости беременности, материнской и перинатальной смертности.
5. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения, формирование здорового образа жизни.
6. Оказание социально-правовой помощи женщинам.
7. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с акушерско-гинекологическими стационарами и другими лечебно-профилактическими учреждениями (поликлиникой, детской поликлиникой, кожно-венерологическим диспансером, онкологическим диспансером и др.).
Структура женской консультации обусловлена стоящими перед ней задачами. Основными структурными подразделениями современной женской консультации являются: регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, кабинеты по профилактике беременности, кабинеты психопрофилактической подготовки к родам, физиотерапевтический кабинет, манипуляционная, кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, венеролога, стоматолога, социально-правовой кабинет, комната «молодой матери», операционная для проведения амбулаторных операций, эндоскопический кабинет и цитологическая лаборатория, клинико-диагностическая лаборатория, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет, административно-хозяйственные кабинеты.
В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования, лечения гинекологических больных и проведения им малых гинекологических операций и манипуляций.
Женская консультация строит свою работу по участковому принципу.
Должности врачей акушеров-гинекологов для оказания амбулаторной помощи всему населению по месту жительства и по месту работы (учебы), в том числе для обеспечения диспансеризации, устанавливаются из расчета на 6000 человек взрослого населения 1 должность, а при наличии в его составе свыше 55% женщин 1 должность на 3300 женщин старше 15 лет. Должности врачей-терапевтов из расчета 1 должность на 60 тысяч взрослого населения; врачей-стоматологов 1 должность на 80 тысяч взрослого населения; врачей-лаборантов 1 должность на 20 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием.
Число должностей участковых акушерок соответствует числу должностей врачей акушеров-гинекологов.
Наиболее рациональный режим работы женской консультации с 8.00 до 20.00 Целесообразно организовать прием по субботам, воскресеньям, праздничным и предпраздничным дням с 9.00 до 18.00.
Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. Акушерка в соответствии с записями готовит к приему медицинскую документацию.
В регистратуре должна быть оформлена четкая наглядная информация: расписание приемов участковых акушеров-гинекологов, работы врачей других специальностей, лечебных и диагностических кабинетов.
Участковый акушер-гинеколог основную часть рабочего времени проводит на амбулаторном приеме, чередуя приемы в утренние и вечерние часы, а также оказывает помощь на дому женщинам, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию (в среднем 0,5 часа рабочего времени в день). По назначению врача средним медицинским персоналом могут осуществляться на дому лечебные процедуры, а также манипуляции диагностического характера.
С целью совершенствования профессионального мастерства акушера-гинеколога, работающего в женской консультации, объединенной со стационаром, целесообразна периодическая работа врача участка в отделении стационара.
Чередование работы в консультации и стационаре следует проводить через - год, при этом важно закрепление за одним участком двух врачей, несколько лет взаимно заменяющих друг друга в консультации и в стационаре и хорошо знающих свой участок. Врачи консультации могут привлекаться к несению дежурств в акушерско-гинекологическом стационаре (из расчета 1 1,5 часа в счет дневной нормы рабочего времени).
Участковый акушер-гинеколог выполняет следующие основные разделы работы:
I. Диспансеризация беременных.
1. Своевременное (раннее до 3-х месяцев) взятие беременной под наблюдение женской консультации, что позволяет снизить число ошибок в определении срока родов, своевременно провести оздоровление женщины, госпитализацию в случае необходимости.
Важно, чтобы все беременные вставали на учет до 12 недель беременности. Этого можно добиться путем проведения просветительной работы с женщинами своего участка, налаживание связи с терапевтом, увеличением охвата женщин профилактическим осмотром. Поздняя (после 28 недель беременности) постановка женщин на учет может неблагоприятно сказаться на течении родов, здоровье ребенка.
2. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья беременных женщин, обследование, определение группы риска, лечение соматических заболеваний.
При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посещать консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7 10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель 2 раза в месяц, после 32 недель 34 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 15 раз. При наличии заболеваний частота осмотров и порядок обследования определяются индивидуально.
Кроме того, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (2 раза при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оторинолярингологом.
После всестороннего обследования определяется принадлежность беременной к группе риска.
3. Оформление документации на беременную.
Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения должны записываться в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у) при каждом посещении и скрепляться подписью врача. «Индивидуальные карты беременных» хранятся в кабинете каждого врача в картотеке по датам назначенного последующего посещения.
В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки каждой беременной при сроке беременности 28 недель «Обменную карту родильного дома» (ф. 113/у). Данные последующих осмотров и исследований заносятся в карту при каждом посещении беременной врача женской консультации.
4. Организация дородового патронажа беременных.
Патронаж на дому производится по назначению врача. Для патронажа отбираются карты не явившихся в назначенный срок женщин. Записи о результатах патронажного посещения заносятся акушеркой в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». В некоторых случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.
5. Изучение условий труда беременных.
Врач акушер-гинеколог женской консультации в случае необходимости выдает беременным справки о необходимости перевода на легкую и безвредную работу (ф. 081/у). Такой перевод в соответствии с врачебным заключением осуществляется при любом сроке беременности. Для решения вопроса о трудоустройстве беременных должны быть использованы «Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин», в случае необходимости врач акушер-гинеколог выдает листки нетрудоспособности в соответствии с действующей инструкцией. Листки нетрудоспособности регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (ф. 036/у). Учащимся для освобождения от занятий выдаются справки.
6. Определение срока родов и своевременное предоставление беременным дородового отпуска.
7. Обеспечение своевременного проведения квалифицированного лечения.
Более 1/4 беременных нуждаются в дородовой госпитализации. Однако в каждом отдельном случае необходим рациональный выбор стационара. При сроке беременности до 20 недель и наличии экстрагенетических заболеваний женщины могут быть госпитализированы в профильные терапевтические стационары. Во всех других случаях дородовая госпитализация осуществляется, как правило, в отделение патологии беременных родильного дома.
8. Физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам.
Обучение беременных женщин правилам личной гигиены, а также физическая, и психопрофилактическая подготовка к родам начинается с первых посещений женской консультации.
9. Организация и проведение занятий в «школах матерей».
Занятия с женщинами в «школах матерей» начинаются с 1516 недель беременности. Целесообразно по некоторым темам проводить занятия с будущими отцами (о режиме беременной женщины, о питании во время беременности, уходе за ребенком и др.). В некоторых женских консультациях организуются специальные «школы отцов».
II. Наблюдение, оздоровление и восстановительное лечение родильниц.
Наблюдение за женщиной после родов рекомендуется начинать не позже, чем через 1012 дней после выписки из акушерского стационара. Необходимость посещения консультации в этот срок следует разъяснить женщине еще до наступления родов. При нормальном течении послеродового периода женщина наблюдается акушером-гинекологом 2 раза. Заключительный осмотр проводится через 56 недель после родов.
Сведения о родах, данные опроса, специальных обследований родильниц заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».
При определенных обстоятельствах женщине послеродового периода проводится патронаж. Патронажу подлежат родильницы; не явившиеся в консультацию через 1012 дней после выписки из акушерского стационара; по указанию акушерского стационара (телефонное или письменное извещение); при осложненном течении послеродового периода; не явившиеся повторно в установленный срок в женскую консультацию.
III. Гинекологическая помощь.
1. Активное выявление гинекологических больных осуществляются: при приеме женщин, обратившихся в консультацию, направленных другими специалистами; проведении профилактических осмотров женщин в консультации, на предприятиях, в учреждениях, смотровых кабинетах поликлиник.
Каждая женщина должна осматриваться акушером-гинекологом 1 раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования. На подлежащих профилактическому осмотру составляется «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (ф. 048/у), на осмотренных «Карта профилактически осмотренного» (ф. 074/у).
2. Организация и проведение обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями.
На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у).
В случае необходимости женщина может быть направлена на консультацию к специалистам других ЛПУ. В крупных, хорошо оснащенных женских консультациях могут быть организованы специализированные приемы: по гинекологической эндокринологии, бесплодию, невынашиванию беременности и др.
3. Своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении.
Больной, назначаемой на стационарное лечение, выдается
направление на госпитализацию. После выписки больной из стационара в женской консультации может осуществляться
долечивание. Сведения стационара переносятся в карту амбулаторного больного, выписка остается у женщины.
4. Экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях.
Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности при гинекологических заболеваниях осуществляется на общих основаниях.
5. Диспансерное наблюдение за гинекологическими больными.
На каждую женщину, подлежащую диспансерному наблюдению, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). Диспансеризация прекращается после выздоровления больной или в связи с выездом ее из района деятельности консультации.
IV. Профилактика абортов.
В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям женщины при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины независимо от срока беременности.
Направление на операцию искусственного прерывания беременности дает участковый акушер-гинеколог. Разрешается проводить искусственное прерывание беременности в амбулаторных условиях:
- в ранние сроки беременности при задержке менструаций до 20 дней (миниаборт);
- при сроке беременности до 12 недель в стационаре дневного пребывания.
В остальных случаях аборт производится только в условиях стационара.
V. Работа по формированию здорового образа жизни.
Эта работа проводится по плану с учетом местных особенностей и условий. Для этого вида работы выделяются фиксированные часы и дни, учет ведется в «Журнале учета санитарно-просветительской работы» (ф. 038/ОУ).
VI. Учет и отчетность.
Для оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на промышленных предприятиях, в штаты женской консультации могут вводиться должности врачей акушеров-гинекологов цехового врачебного участка.
Помимо мер лечебно-профилактического характера в обязанности женской консультации входит оказание социально-правовой помощи женщинам. Эту работу проводят как врачи, так и юрист-консультант. В обязанности юриста-консультанта входит защита прав и интересов беременных женщин, матерей и их детей.
6.1.2. Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи.
Основным учреждением, оказывающим стационарную аку-шерско-гинекологическую помощь, является объединенный родильный дом.
Современный родильный дом помимо собственно акушерского стационара должен включать а себя мощную амбулаторно-поликлиническую базу многопрофильного характера (женская консультация, центр планирования семьи, медико-генетическая консультация, подразделения пренатальной комплексной диагностики, территориальная консультативно-диагностическая служба), службу реанимации и интенсивной терапии, отделения I этапа выхаживания новорожденных и недоношенных, отделение патологии беременности (50% от числа коек для беременных и рожениц), гинекологическое отделение, выездные бригады специализированной помощи.
Обычно родильные дома оказывают помощь населению по территориальному признаку. Однако первая и неотложная помощь беременным женщинам, обратившимся в родильный дом, оказывается вне зависимости от их места жительства и ведомственной подчиненности учреждения здравоохранения.
Направление в родильный дом для оказания неотложной помощи осуществляется станцией (отделением) скорой и неотложной помощи, а также врачом акушером-гинекологом, врачами других специальностей и средними медицинскими работниками.
Кроме того, женщина может самостоятельно обратиться в родильный дом. Плановая госпитализация беременной в родильный дом осуществляется врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии акушеркой.
Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, нуждающиеся в обследовании и лечении, направляются в стационары по профилю патологии.
В родильный дом подлежат госпитализации беременные (при наличии медицинских показаний) роженицы, родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.
Для госпитализации в отделение патологии беременных женской консультацией (или другим учреждением) выдаются направление, выписка из «Индивидуальной карты беременной» (ф. 111/у) и «Обменная карта» (ф. 113/у) после 28 недель беременности.
При поступлении в родильный дом роженица или родильница направляются в приемно-смотровой блок, где предъявляют паспорт и «Обменную карту» (ф. 113/у), если она уже выдана.
На каждую женщину, поступившую в родильный дом, в приемно-смотровом блоке оформляют: «Историю родов» (ф. 096/у), производят запись в «Журнале учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф. 002/у) и в алфавитную книгу.
Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач.
В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату-фильтр и 2 смотровые комнаты.
Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое акушерское отделение, другая обсервационное.
В комнате-фильтре женщины разделяются на два потока: с абсолютно нормальным течением беременности, направляемые в первое акушерское отделение, и представляющие «эпидемиологическую опасность» для окружающих, направляемые в обсервационное отделение.
Госпитализации в обсервационное отделение подлежат беременные-роженицы, имеющие:
острые респираторные заболевания, грипп, ангину;
проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;
лихорадочное состояние;
длительный безводный период;
отсутствие «Обменной карты родильного дома» (Ф- 113/у);
внутриутробную гибель плода;
грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания;
острый и подострый тромбофлебит;
пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания мочеполовой системы;
проявления инфекции родовых путей;
венерические заболевания;
родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения.
В смотровых физиологического и обсервационного отделений проводят объективное обследование женщины, ее санитарную обработку, выдают комплект стерильного белья, берут на анализы кровь и мочу.
Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных, а при показаниях ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача или акушерки.
Родовой блок включает: предродовые палаты, родовые палаты, палату интенсивной терапии, детскую комнату, малую и большую операционные, санитарные помещения.
В родовом блоке предусмотрены должности акушерок из расчета 1 круглосуточный пост на 60 акушерских коек, но не менее 1 круглосуточного поста.
В предродовых палатах число коек должно составлять примерно 12% расчетного числа послеродового физиологического отделения, но не менее 2.
При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родильный зал работает в течение 1 2 суток, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родильного зала прием родов проводят поочередно на различных рахмановских кроватях. Два раза в неделю проводят генеральную уборку родильного зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка.
После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» и «Истории развития новорожденного».
«Историю развития новорожденного» заполняет дежурный педиатр, а при его отсутствии дежурный акушер-гинеколог. При оформлении «Истории развития новорожденного» ее номер должен соответствовать «Истории родов» матери.
В послеродовом физиологическом отделении помимо основных коек целесообразно иметь резервные послеродовые палаты.
При заполнении палат послеродового отделения необходимо соблюдать строгую цикличность, одну палату разрешается заполнять роженицами не более трех суток.
Цикличности заполнения материнских палат должна соответствовать цикличность заполнения палат новорожденных, что позволяет здоровых детей выписывать с матерями в одно и то же время.
При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболеваний их переводят во второе акушерское (обсервационное отделение) или в другое специализированное учреждение.
В обсервационное отделение женщины поступают, как через приемно-смотровой блок акушерских отделений, так и из физиологического акушерского отделения.
В обсервационное отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка; здоровых женщин, имеющих больного ребенка; больных женщин, имеющих больного ребенка.
Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении, по возможности должны быть профилированы. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате. Послеродовые палаты должны быть маломестными.
Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.
В отделениях новорожденных выделяются штаты врачей-педиатров из расчета 1 должность на 35 коек здоровых новорожденных, или 25 коек для новорожденных обсервационного отделения.
Должности медицинских сестер устанавливаются:
в палатах новорожденных акушерского физиологического отделения 1 круглосуточный пост на 20 коек для детей;
в палатах новорожденных обсервационного отделения 1 пост на 15 коек, но не менее 1 -поста;
для сбора грудного молока устанавливается 1 должность медицинской сестры при наличии 80 послеродовых коек и дополнительно 0,5 должности на каждые последующие 40 коек (сверх 80).
В современном родильном доме не менее 70% коек физиологического послеродового отделения должно быть выделено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. Основной особенностью таких родильных домов или акушерских отделений является активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком. Совместное пребывание матери и ребенка ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом акушерского отделения, снижает возможность инфицирования ребенка. При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического ухаживания и ухода за новорожденным.
При не осложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки,
положительной динамике массы тела мать с ребенком могут быть выписаны на 56 сутки после родов.
Выписка осуществляется через специальные выписные комнаты, раздельные для родильниц из физиологического и обсервационного отделений. Эти комнаты следует размещать смежно с помещением для посетителей.
Выписные комнаты должны иметь 2 двери: из послеродового отделения и из помещения для посетителей. Нельзя использовать для выписки родильниц приемные помещения.
В «Истории развития новорожденного» медицинская сестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов, слизистых, знакомит мать с записью. Запись удостоверяется подписями медицинской сестры и матери. Медицинская сестра выдает матери «Медицинское свидетельство о рождении» ф. 103/у и «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» ф. 113/у.
Врач-педиатр обязан отметить в «Обменной карте» основные сведения о матери и новорожденном.
В день выписки ребенка старшая сестра отделения новорожденных сообщает по телефону в детскую поликлинику по месту проживания основные сведения о выписанном ребенке.
Отделение патологии беременных организуются в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более.
В отделение патологии беременных госпитализируют: женщин с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (тяжелые токсикозы, угроза прерывания и т. д.),
с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом.
В данном отделении работают: акушеры-гинекологи (1 должность на 15 коек), терапевт родильного дома (1 должность в родильном доме на 250 коек, акушерки (1 круглосуточный пост на 20 коек) и другой медицинский персонал.
Планировка отделения патологии беременных должна предусматривать полную изоляцию его от акушерских отделений, возможность транспортировки беременных в родовое физиологическое и обсервационное отделения (минуя другие отделения), а также выход для беременных из отделения на улицу.
Палаты желательно иметь небольшие на 12 женщины. В отделении необходимо иметь: кабинет функциональной диагностики с современным оборудованием (в основном кардиологическим), смотровую, малую операционную, кабинет физио-психопрофилактической подготовки к родам.
Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей:
1. Для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении.
2. Для больных, нуждающихся в консервативном лечении.
3. Для прерывания беременности (абортное).
В структуру отделения должно входить: свое приемное отделение, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные, физиотерапевтический кабинет, комната для выписки, палата интенсивной терапии. Кроме того, для диагностики и лечения гинекологических больных используют другие подразделения родильного дома: клиническую лабораторию, рентгеновский кабинет и т. д.
В гинекологическом отделении работают врачи акушеры-гинекологи (1 должность на 15 коек), врач-терапевт родильного дома, в работе отделения принимают участие анестезиолого-реанимационная служба родильного дома (1 должность врача на 100 коек). Организуются посты медицинских сестер из расчета: 1 круглосуточный пост на 30 коек, но не менее 1 поста при наличии в родильном доме не менее 20 гинекологических коек. В родильных домах, где имеется не менее 20 коек для гинекологических больных, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, выделяются должность медицинской сестры для работы в перевязочной и т. д.
В последние годы отделение для прерывания беременности стараются выводить из акушерских стационаров с созданием самостоятельных отделений. Организуются самостоятельные гинекологические больницы, дневные стационары. Отделения для онкологических больных, как правило, размещаются в соответствующих стационарах,
Основной особенностью родовспомогательных учреждений является постоянное пребывание в них высокочувствительных к инфекциям новорожденных детей и женщин в послеродовом периоде. Поэтому в родовспомогательном учреждении должен быть организован и проводиться специальный комплекс санитарно-гигиенических мероприятий.
6.2 Организация лечебно-профилактической помощи детям.
Основной объем первичной лечебно-профилактической помощи детей выполняют детские городские поликлиники.
6.2.1. Организация работы детской поликлиники
Детская поликлиника лечебно-профилактическое учреждение, являющееся структурным подразделением детской больницы или самостоятельным медицинским учреждением, которое обеспечивает в районе деятельности небольничную помощь детям от рождения до 17 лет включительно (17 лет 11 мес. 29 дней).
Принципы и порядок работы детской поликлиники во многом схожи с таковыми в поликлинике для взрослых, однако имеются и свои, характерные только для данного учреждения особенности.
Основными принципами работы детской поликлиники являются:
1. Принцип участковости {800 детей на одном территориальном участке).
2. Преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям.
3. Этапность в лечении.
4. Непрерывность активного динамического наблюдения за здоровьем ребенка, начиная с антенатального периода.
Детская поликлиника обеспечивает в районе деятельности:
а) организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий среди детского населения путем:
обеспечения динамического медицинского наблюдения за здоровыми детьми;
проведения профилактических осмотров и диспансеризации детей;
проведения профилактических прививок;
организации сбора грудного молока и обеспечения бесперебойной работы входящих в ее состав молочных кухонь и молочно-раздаточных пунктов;
проведения лекций, бесед, конференций для родителей, занятий в школе матерей и т. п.
б) лечебно-консультативную помощь детям на дому и в поликлинике, а том числе квалифицированную специализированную медицинскую помощь, направление детей на лечение в стационары, больницы на восстановительное лечение в санатории, отбор их в специализированные .детские ясли-сады лесные школы;
в) лечебно-профилактическую работу в детских учреждения и школах;
г) противоэпидемиологические мероприятия (совместно с центрам и санэпиднадзора);
д) правовую защиту детей.
Важным принципом работы детской поликлиники является оказание лечебной помощи детям с острыми заболеваниями на дому. Но время посещения больного ребенка на дому педиатр ставит предварительный диагноз заболевания, определяет тяжесть состояния ребенка, решает вопрос о возможности лечения на дому или в условиях стационара.
При организации стационара на дому поликлиника обеспечивает больного бесплатными медикаментами, при необходимости организует пост медсестры или посещения медсестрой несколько раз в день; врач посещает ребенка по показаниям, но не реже 1 раза вдень до выздоровления.
Детские больницы различают по профилю (многопрофильная и специализированная), по системе организации (объединенная и необъединенная), по объему деятельности (различная коечная мощность). Детская больница включает в себя профильные отделения (педиатрическое, хирургическое, инфекционное), а те, в свою очередь, отделения по возрасту до 3 лет и по полу среди детей старше 3 лет. Кроме того, в больнице имеется лабораторно-диагностическая служба, патологоанатомическое отделение.
Приемное отделение в детских больницах состоит из прием-но-смотровых боксов, число которых должно быть не менее 3% общего числа коек больницы. Кроме того, при приеме детей необходимо иметь сведения из санэпидстанции (санэпидцентра) о наличии или отсутствии контактов с больными инфекционными заболеваниями и от педиатра о перенесенных детских инфекциях. Это позволяет правильно решить вопрос о госпитализации ребенка. В целях ограничения распространения внутрибольничной инфекции целесообразно предусматривать палаты на 1-2 койки для детей до 1 года, а для более старших детей не более чем на 4 койки.
Не меньшее внимание в детских больницах должно уделяться питанию, прежде всего особое внимание уделяют питанию детей первых лет жизни. Режим дня должен соответствовать возрасту ребенка.
Воспитательная и педагогическая работа с больными детьми является неотъемлемой частью лечебно-профилактической деятельности стационара и направлена на создание лечебно-охранительного режима. Матерей следует привлекать к уходу за детьми и шире практиковать госпитализацию детей в первую очередь первых 2-3 лет жизни вместе с матерями.
Таким образом мы с вами полностью рассмотрели систему организации лечебно-профилактической помощи различным категориям населения. Ряд вопросов касающихся анализа деятельности учреждений вынесен на практические занятия.
13PAGE 15


13PAGE 142115


13PAGE 15





Приложенные файлы

  • doc 7280342
    Размер файла: 266 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий