Приложение № 1 к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Приложение № 1

к Положению о порядке

рассмотрения вопросов гражданства

Ро
ссийской Федерации

(в ред. Указа Президента РФ

от
29
.12.2012 № 1
719
)

УФМС России по г. Москве


Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место

для

фотографии
1

М.П.
2

ЗАЯ
ВЛЕНИЕ
3

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14
или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в
“О

гр
ажданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие

меня обратиться с данным заявлением


ж
елаю постоянно проживать и работать в России




Одновременно со мной прошу принять в
гражданство (восстановить в гражданстве)
Российской Федер
ации моих
несовершеннолетних детей, подопечных (сын,
дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место
рождения, гражданство)
4








Сведения о другом родителе указанных

детей (фамилия, имя, отчество, гражданство,
место жительства)





Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество

Петров Петр Петрович, Иванов
-

фамилия изменена

по

(в случае изменения фамилии,

собственному желанию

01.01.2001 г.

имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

имя, отчество не менял

причину и да
ту изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения
01.01.1970 г., г. Киев Украинская ССР




3. Пол
мужской

(мужской, женский)

4.

Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

являюсь гражданином Украины
, приобрел
по факту проживания на основании Закона


«О гражданстве Украины», ранее имел гражданство СССР, утрачено в связи с распадом
СССР в

1991 г., гражданства других государств не имел и не имею

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5.

Имеете ли

действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном
государстве
нет, не имею


(если да, указать наименование

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6.

Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражда
нстве Российской Федерации

состоял в
гражданств
е

СССР, утрачено в связи с распадом
СССР в

1991 г.,

(если да, то основание и дата

Свидетельство о рождении

№ 7545468, выдано 0
1
.0
2
.
1970

г
.

Отдел
ом

ЗАГС

г. Киева

его прекращения, документ, подтверждающий ук
азанные сведения)

7.

Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о
восстановлении в гражданстве Российской Федерации
нет, не обращался

(если да, то когда и в какой орган,


какое было принято решение)

8.

Сведения либо о
бязательство об отказе от имеющегося гражданства

5


нотариально удостоверенное заявление об отказе от гражданства Украины от 01.01.2013 г.,

(документ, подтверждающий указанные сведения)

к
витанция о почтовом переводе № 111 от 10.01.2013 г.
, обязуюсь после п
риобретения

российского гражданства предоставить документ полномочного органа Украины о выходе


из гражданства Украины


9.

Национальность
украинец

(указывается по желанию)

10.

Вероисповедание
православный

(указывается по желанию)

11.

Образование и специ
альность по образованию, профессия
высшее, учитель истории,


в 2010 году окончил Московский педагогический институт, диплом № 100100, выдан

(какое учебное заведение, где и когда окончено,

01.01.2010 г., г. Москва, Россия

номер диплома, дата и место выдач
и)

12.

Ученая степень, ученое звание
не имею

(номер диплома,


дата и место выдачи)

13.

Семейное положение
женат, свидетельство о браке

сери 11
№ 100100, выдано 01.01.
2010

(женат (холост), замужем (незамужняя),

года
Отдел
ом

ЗАГС

г.
Москвы

разведен(а), но
мер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14.

Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень
родства

Фамилия, имя,
отчество

Год и место

рождения

Граждан
ство

Страна
проживания
и

адрес

Место работы,
учебы

жена

Пет
рова

Юлия
Петровна

01.01.1970

г.

Москва
,

РСФ
СР

Российской
Федерации

Россия, г. Москва,
улица 50
-
лет
Октября, дом 1,

квартира 1

Россия
,
домохозяйка

отец

Иванов Петр
Иванович

01.01.19
50

г.Киев,

Украинская ССР

Украины

Украина, г. Киев,
улица Мира, дом 1,
ква
ртира 1

Украина,
пенсионер

мать

Иванова Юлия
Ивановна

01.01.19
5
0
г.Киев,

Украинская ССР

Украины

умерла в 2000 году


дочь

Петрова Галина
Петровна

01.01.
2011

г.

Москва
,

Россия

Российской
Федерации

Россия, г. Москва,
улица 50
-
лет
Октября, дом 1,

квартира 1


брат

Петров Иван
Петрович

01.01.197
5

г.Киев,

Украинская ССР

Украины

Украина, г. Киев,
улица Мира, дом 1,
квартира 1

Украина,
г.Киев, улица
Мира, дом 10

15.

Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с
заявлением (включа
я учебу в высших, средних, средних специальных и
профессионально
-
технических учебных заведениях, военную службу)
6

Дата (месяц и год)

Должность с указанием предприятия,
учреждения, организации,
министерства (ведомства)

Адрес места работы

(страна, город, обл
асть,

населенный пункт)

приема

увольнения

09.2005

06.2010

студент Московского педагогического
института

Россия, г. Москва, улица Ленина,
дом 1

07.2010

01.2012

не работал

Украина, г. Киев, улица Мира, дом
1, квартира 1

02.2012

по настоящее
время

дворн
ик ООО «Чистый город»

Россия, г. Москва, улица Ленина,
дом 10

16.

Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период
проживания на территории Российской Федерации)
7

заработная плата по месту работы








17.

Источник сред
ств к существованию за период проживания на территории Российской
Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода

Величина дохода

(в рублях, иностранной валюте)

1.

Доход по основному месту работы

100

000 р
ублей

2.

Доход от иной деятельности

н
е имел

3.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях

н
е имел

4.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих
организациях

н
е имел

5.

Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или
доходы (указа
ть какие)

н
е имел









18.

Индивидуальный налоговый номер (при его наличии)
70000007, выдан 01.01.2012 г.


Отделом № 33 ФНС по г. Москве

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19.

Владеете ли русским языком

владею,

диплом № 100100 об окончании Московского

(документ, подтверждающий сведения,

педагогического института, выданный 01.01.2010 г., г. Москва, Россия

его номер, дата и место выдачи)

20.

Отношение к воинской обязанности
военнообязанный, на момент по
дачи заявления на

(военнообязанный или невоеннообязанный,

военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

не призван

иностранного государства на мо
мент подачи заявления)

21.

Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное),
подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным
документом с отметкой о регистрации по месту жительства
8

постоянно прожи
ваю с

(с какого времени,

01.01.2012 г. по виду на жительство серии 01 №100100, выданному 01.01.2012 г. УФМС России

в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

по г. Москве, с 05.01.2012 г.
,

зарегистрирован по месту жительства: Россия, г. Моск
ва, улица

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

50
-
лет Октября, дом 1, квартира 1


Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд

Въезд

Страна
въезда

Цель поездки

Дата

Место
пересечения
границы и вид
транспорта

Стр
ана
выезда

Дата

Место
пересечения
границы и вид
транспорта

Украина

частная

05.05.2012

Домодедово,
самолет

Украина

05.06.2012

Домодедово,
самолет















22.

Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой
о рег
истрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской
Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания

9


нет, н
е пребывал

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)


в Российскую Федерацию для проживани
я до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении


(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)



23.

Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание
беженцем, предоставление убежища, участие в Гос
ударственной программе по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом)
нет,

не имею

(вид документа, его номер,


кем и когда выдан)



24.

Выдворялись ли с территории Российской Федерации в
течение пяти лет,
предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в
гражданстве) Российской Федерации
нет, не выдворялся

(если да, то указать причину выдворения,


номер и дату постановления о выдворении)

25.

Состоите (с
остояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в
правоохранительных органах иностранного государства
не состою, не состоял

(если да, то указать, где, в какой период,


последняя должность, звание, чин)

26.

Привлекались ли к уголовной о
тветственности
10

нет, не привлекался

(если да, то указать, где,


когда, по каким статьям уголовного законодательства


соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания


с приложением копии приговора)

27.

Не преследуетесь ли в уголов
ном порядке компетентными органами иностранного
государства за совершение преступления
нет, не преследуюсь



(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного


законодательства соответствующего государства)

28.

Адрес места жительства, телефон

111000, Россия, г. Москва, улица

50
-
лет Октября, дом 1,


квартира 1, телефон домашний 8
-
111
-
111
-
11
-
11, телефон мобильный 8
-
111
-
111
-
11
-
1


29.

Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон

11


там же




30.

Документ, удостоверяющий личность
пас
порт гражданина Украины серии УУ № 100100,

(при наличии указать вид

выданный МВД Украины 01.01.2010 г.,

виду на жительство серии 01 №100100, выданный

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

01.01.2012 г. УФМС Росс
ии по г. Москве

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы
Нотариально удостоверенную


копию национального паспорта с переводом, копию вида на жительство,

нотари
ально


удостоверенную копию свидетельства о рождении, нотариально удостоверенную копию
свидетельства о браке,
нотариально
удостоверенное заявление о выходе из гражданства
Украины, уведомление и квитанция почтового перевода, нотариально удостоверенн
ую

копи
ю

диплома о высшем образовании, справку о доходах, квитанцию об оплате госпошлины


В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской
Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в
соо
тветствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.





(подпись заявителя)


Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона
“О

гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в

гражданство
(восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании
подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленны
х документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.




(дата подачи заявления)


(подпись заявителя)


Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление
подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявител
я удостоверяю
12
.





(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы






должностного лица территориального органа Федеральной миграционной службы,






принявшего документы)








(дата)


(подпись должностного лица)


Заявление
принято к рассмотрению


на основании




(дата)


(статья, часть, пункт)


Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

Начальник




(наименование территориального органа






Федеральной миграционной службы)










(специальное звание,

классный чин)


(подпись)


(фамилия, инициалы)


М.П.
13

В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской
Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя
14
.





(серия и номер документа,






дол
жностное лицо территориального органа Федеральной миграционной службы)








(подпись)


(фамилия, инициалы)


Примечания:

1.

К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия
действительного документа, удостоверяющего

личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта
гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.

2.

Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы
.

3.

Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок,
компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть
исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчи
вым.

4.

Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации,
дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает
об этом в данной графе.

5.

Если отказ от им
еющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации,
дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить
документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекра
щается вследствие приобретения
гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех
месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

6.

При заполнении данного пункта предприятия, учреждения
, организации необходимо именовать так, как
они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер
свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и
место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее
(его) местонахождение.

7.

Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и
когда оно выдан
о.

8.

Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля
2002

г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается
паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отме
ткой о дате регистрации по месту жительства либо
свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу,
удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих доку
ментов
указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса)
места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета


также дата (даты) снятия с регистрационного
учета по месту жительства на терри
тории Российской Федерации.

9.

Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального
закона “О гражданстве Российской Федерации”.

10.

Указываются неснятые и непогашенные судимости.

11.

Для лиц, приобретающих гражданс
тво Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального
закона “О гражданстве Российской Федерации”.

12.

В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской
Федерации”, подлинность подписи заявителя удост
оверяется нотариально.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица,
подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального
закона “О гражданстве Росс
ийской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа
Федеральной миграционной службы.

13.

Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

14.

Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федера
ции на основании статьи 41.3 Федерального
закона “О гражданстве Российской Федерации”.


Приложенные файлы

  • pdf 7433226
    Размер файла: 185 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий