История болезни — хирургические болезни

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России
Кафедра факультетской хирургии




Зав. кафедрой профессор Бордуновский В.Н.
Ассистент Мурасов М.Ф.









ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз:












Куратор
Факультет лечебный
Группа №



2013 г. Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО


















Минздрав РФ

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Форма № 003-у
Утв. Минздравом СССР 4.10.80 № 1030

наименование учреждения



МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления
Дата и время выписки
Отделение Палата №
Проведено койко-дней
Виды транспортировки на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови Резус принадлежности
Побочное действие лекарств (непереносимость)

(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол
3. Дата рождения возраст (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до меся
ца – дней
4. Постоянное место жительства, город, село (подчеркнуть)

(вписать адрес: область, район, населенный пункт, улица, № дома и № телефона)

5. Адрес родственников
(адрес и № телефона)
6. Место работы, профессия или должность

для учащихся – место учебы; (для детей – название детского учреждения)

(для инвалидов – год и группа инвалидности, ИОВ – да, нет – подчеркнуть)
7. Кем направлен больной
(название лечебного учреждения)
8. Госпитализирован: экстренно, планово, (подчеркнуть) через часов
после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть
9. Диагноз направившего учреждения

10. Диагноз при поступлении
11. Диагноз клинический Дата установления




12. Диагноз заключительный, клинический
а) основной



б) осложнения основного


в) сопутствующий



13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть) всего
раз
14. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения
Название операции
Дата, час
Метод обезволивания
Осложнения

1.




2.




3.

Оперировал


15. Другие виды лечения

указать
для больных злокачественными новообразованиями: 1. Специальное лечение (хирургическое, лучевое, дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое; химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.
16. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ с « » 200 г. по « » 200 г.
№ с « » 200 г. по « » 200 г.
17. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, переведен в другое лечебное учреждение

(название лечебного учреждения)
умер: умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
18. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
19. Для поступивших на экспертизу – заключение


20. Особые отметки






Лечащий врач Зав. отделением

(фамилия, подпись) (фамилия, подпись)
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
1. Жалобы больного







ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
















ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)


























ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRESENS COMMUNIS)
I. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ









II. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ









III. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА









IV. Система пищеварения









v. билиарная система



VI. Мочевыделительная система









VII. Половая система



VIII. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ





IX. Эндокринная система










X. Нервная система










XI. ОРГАНЫ ЧУВСТВ










Ведущие синдром(ы):










Круг заболеваний для дифференциального диагноза:













Дифференциальный диагноз:











Предварительный диагноз и его обоснование:








План лабораторных и инструментальных методов исследований больного:










РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

КЛИНИЧЕСКИЕ
Общий анализ крови

Гематокрит (%)
Эритроциты (
·1012/л)
Ретикулоциты (о/оо)
Цв. показатель
Гемоглобин (г/л)
Тромбоциты (
·109/л)
Лейкоциты (
·109/л)
базофилы (%)
эозинофилы (%)
Нейтрофилы палочкоядерные (%)
Нейтрофилы сегментоядерные (%)
лимфоциты (%)
моноциты (%)
СОЭ (мм/ч)

Дата










































































Общий анализ мочи

Количество
Цвет
Прозрачность
Относительная плотность
Реакция мочи
Белок (г/л)
глюкоза
ацетон
Форменные элементы










эритроциты (п/зр)
лейкоциты (п/зр)
цилиндры:
плоский эпителй (п/зр)












гиалиновые (п/зр)
зернистые (п/зр)
восковидные (п/зр)


Дата












































































БИОХИМИЧЕСКИЕ

Глюкоза крови (моль/л)
Билирубин
Сулемовая проба (мл)
Тимоловая проба (ед)
Белок
Мочевина сыворотки крови (ммоль/л)
Креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)






Общий (г/л)
альбумины (%)
Глобулины (%)





Общий (мкмоль/л)
прямой (%)
непрямой (%)


















·1

·2

·

·



Дата







































































Общий холестерин (ммол/л)
Триглицериды (ммоль/л)
Холестерин ЛПНП (ммоль/л)
Холестерин ЛПВП (ммоль/л)
Индекс атерогенности
АсАТ (ммоль/ч
·л)
АлАТ (ммоль/ч
·л)
КФК (МЕ/л)
МВ фракция (МЕ/л)
Амилаза крови (г/ ч
·л)
Диастаза мочи (ед. Вольгемута)
Щелочная фосфатаза (МЕ/л)
Гамма-глютамилтрансферраза (МЕ/л)
Мочевая кислота (ммоль/л)

Дата





































































Сывороточное железо (мкмоль/л)
Железосвязывающая способность сыворотки (мкмоль/л)













Дата






































































Гемостазиограмма

АПТВ (сек)
Протромбиновое время (сек)
МНО
Тромбиновое время (сек)
Фибриноген (г/л)
Атитромбин III (%)
Эуглобулиновый лизис (мин)
XII а-зависимый лизис (мин)
Эуглобулиновый лизис, индуцированный стрептокиназой (сек)
Этаноловый тест
Ортофенантролиновый тест (РФМК) г/л
·100
Фибриназа (сек)
Количество тромбоцитов крови (
·109/л)
Волчаночный антикоагулянт
Индуцированная агрегация тромбоцитов
















АДФ (%)
адреналин (%)
ристомицин (%)

Дата





















































































ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
Функция внешнего дыхания

Дата










ЖЕЛ (IVC), мл








ОФВ1 (FEV1), %








ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC), %








МОС25 (MEF25), %








МОС50 (MEF50), %








МОС75 (MEF75), %

















ПОС (PEF), %








Суточная вариабильность ОФВ1













Глазное дно:




ЭКГ:





ЭхоКГ:





УЗИ:





Rtg:










Дифференциальный диагноз (с использованием полученных данных):






















Обоснование и формулировка окончательного диагноза:





















Лечебные назначения и их обоснование:





















Прогноз:












Этиология и патогенез:










ДНЕВНИКИ:





















Список использованной литературы.
























Дата Подпись куратора



Замечания ассистента









Дата Подпись ассистента











- 13 PAGE 14515 -

13PAGE 15






15

Приложенные файлы

  • doc 8517040
    Размер файла: 174 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий