Вторичный гемостаз


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

ФИЗИОЛОГИЯ ВТОРИЧНОГО ГЕМОСТАЗА Гемостаз - биологическая система, обеспечивающая: предупреждение и остановку кровотечения путем поддержания целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого локального тромбообразованиясохранение жидкого состава кровиСпособствует обеспечению нормального кровоснабжения органов и сохранению объема кровиВнутрисосудистое тромбообразование - физиологический защитный процесс, в норме только локально Реализуется взаимодействующими компонентами: стенкой кровеносного сосудаклетками кровиплазменными системами Функциональные звенья вторичного гемостаза Система гемостаза Свертывающее (коагуляционное) звено Противосвертывающее(антитромботическое) звено антикоагулянтноезвено фибринолитическоезвено Свертывающая (гемокоагуляционная) система представлена факторами свертывания, которые по своей природе относятся к белкам ( в активной форме – протеазы) обязательно участие ионов кальция и 3-го тромбоцитарного фактора по номенклатуре имеют римскую нумерацию (присвоена Международным комитетом по гемостазу и тромбозу) факторы свертывания вырабатываются в неактивном состоянии при активации к номеру фактора добавляется «а» (Х → Ха) факторы пронумерованы в порядке их открытия и доказательства роли в гемокоагуляции Международная номенклатура факторов свертывания крови Исключены из номенклатуры: Фактор IV – ионы кальция имеет значение для активации протромбиназы и превращения протромбина в тромбин, ускоряет фибриноген-фибриновую реакцию, способен связывать гепарин, ингибирует фибринолизФактор VI –акселерин (сывороточный Ас-глобулин, Vа) Международная номенклатура факторов свертывания крови Фактор I – фибриногенгликопротеин, с высокой молекулярной массойсинтезируется гепатоцитамипод влиянием тромбина превращается в фибрин (Ia) увеличение уровня фибриногена отмечается при воспалительных процессахуменьшение количества фибриногена ниже 1г/л может приводить к кровотечению Международная номенклатура факторов свертывания крови Фактор II – протромбингликопротеинсинтезируется в печени при участии витамина Кпод влиянием протромбиназы превращается в тромбин (IIа)концентрация протромбина в крови снижается при нарушении функции печени; при недостаточности витамина Кскорость свертывания крови нарушается лишь при концентрации протромбина ниже 40%повышенный уровень фактора II способствует развитию диссеменированных тромбозов Международная номенклатура факторов свертывания крови Фактор III –тканевой тромбопластинлипопротеидсодержится в легких, тканях мозга, сердца, кишечника, матки, в эндотелиив норме здоровых людей не попадает в циркуляцию в больших количествах, участвует в локальном гемостазепри контакте с плазменными факторами свертывания (VIIа и IV) способен активировать фактор X (внешний путь образования протромбиназы) с тканевым тромбопластином связывают большинство случаев возникновения ДВС-синдрома, послеоперационных тромбозов, тромбоэмболий и тромбоваскулитов Международная номенклатура факторов свертывания крови Фактор V- проакселерин (лабильный фактор или Ас-глобулин) образуется в печени, синтез не зависит от витамина К входит в состав протромбиназы при дефиците нарушаются внешний и внутренний пути протромбиназообразования наследственный дефицит фактора V называется парагемофилией, тип наследования аутосомно-доминантный с неполной экспрессией патологического гена или аутосомно - рецессивный Международная номенклатура факторов свертывания крови Фактор VII –проконвертин синтезируется в печени в присутствии витамина К способствует образованию тканевой протромбиназы и превращению протромбина в тромбин активирует фактор Х снижается активность при поражении печени и при лечении антикоагулянтами непрямого действия врожденный недостаток фактора VII (болезнь Александера) Международная номенклатура факторов свертывания крови Фактор VIII – антигемофильный глобулин А синтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия участвует во внутреннем пути протромбиназообразования в крови этот фактор циркулирует в виде комплекса из четырех субъединиц VIIIК (коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер), VIII- фВ (фактор Виллебранда), VIII- Р (ристоцетин-кофактор) врожденный дефицит обуславливает развитие гемофилии А Международная номенклатура факторов свертывания крови Фактор IХ – Кристмаса, антигемофильный глобулин Вплазменный тромбопластиновый компонентобразуется в печениврожденный дефицит - гемофилия В Международная номенклатура факторов свертывания крови Фактор Х – Стюарта-Прауэра гликопротеинсинтезируется в печени Ха - центральный фактор протромбиназы врожденный дефицит (болезнь Стюарта-Прауэра) наследуется по неполному аутосомному типу, болеют и женщины, и мужчины, но склонность к кровоточивости определяется только у гомозиготных особей содержание ф. X в крови снижено при патологии печени, недостатке витамина К, приеме непрямых антикоагулянтов Международная номенклатура факторов свертывания Фактор XI – Розентайля, плазменный предшественник тромбопластина гликопротеинместо синтеза не установлено XIa образуется при участии ф. XIIa, Флетчера и Фитцжеральда-Фложеврожденная недостаточность - гемофилия С наследуется по аутосомно-рецессивному типу Международная номенклатура факторов свертывания Фактор XII – Хагемана, фактор контактасиалогликопротеинместо синтеза не установлено«инициатор» внутрисосудистой коагуляции по контактному типу активирует прекалликреины плазмы, которые превращаются в калликреины, освобождающие кинины XIIа служит активатором фибринолизаврожденный дефицит ф. XII - болезнь Хагемана, наследуется по аутосомно-рецессивному типу Международная номенклатура факторов свертывания Фактор XIII- фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, фактор Лаки-Лорандаопределяется в сосудистой стенке, тромбоцитах, эритроцитах, почках, легких, плаценте в плазме находится в виде профермента, соединенного с фибриногеном под влиянием тромбина превращается в активную форму (XIIIa)тромбы, образовавшиеся в присутствии фибриназы, медленно подвергаются лизису при снижении активности ф. XIII тромбы быстро распадаются даже при нормальной фибринолитической активности крови врожденный дефицит фибриназы наследуется аутосомно-рецессивно Международная номенклатура факторов свертывания Фактор Флетчера - плазменный прекалликреинучаствует в реакциях коагуляции в контактной фазепри отсутствии нарушается общее время свертывания Фактор Фитцжеральда (Фитцжеральда –Фложе)высокомолекулярный кининоген плазмы, который переводится калликреином в кинин и участвует в активации фактора XI, ускоряя действие на фактор XIIa при отсутствии нарушается активация внутренней системы каолином, обнаруживается случайнго, так как нет геморрагического синдрома Международная номенклатура факторов свертывания Фактор Виллебранда (VIII-FW)крупномолекулярный компонент фактора VIIIвырабатывается в эндотелиив кровотоке объединяется с коагуляционной частью фактора VIII часть фактора Виллебранда из эндотелия перемещается в субэндотелий и соединяется с коллагеновыми волокнами, в которых находятся центры для связывания фактора фактора Виллебранданеобходим для адгезии тромбоцитов к субэндотелию Система свертывания крови 1 мл венозной крови здорового человека в сухой стеклянной пробирке свертывается при 37 ° C за 5 -10 минут, за это время последовательно образуется протромбиназа, тромбин, фибрин и тромб. Этих веществ нет в циркулирующей крови здорового человека, они образуются только в процессе свертывания крови Система свертывания крови «Свертывание крови – многоэтапный каскадный ферментный процесс, в котором последовательно активируются проферменты и действуют силы аутокатализа, функционирующие как сверху вниз, так и по механизму обратной связи» (З.С. Баркаган,1985)Процесс нормального свертывания крови протекает в 3 фазы:I – протромбиназообразование (контактно калликреин-кинин-каскадная активация)II – тромбинообразование III – фибринообразованиеIV фаза – посткоагуляционная (ретракция и фибринолиз) Общая схема свертывания крови Возможные индукторы свертывания крови Фаза I свертывания крови Внутренний путьАктивная поверхность, катехоламины, коллаген, повреждение сосуда XII XIIa XI XIa IX IXa + VIII + 3тр + Са2+ Прекалликреин Калликреин Кининоген Кинин Внешний путь Тканевой тромбопластин III + VII VIIa + Ca2+ Х Ха +V+ 3тр+Са2+ протромбиназа 3 тр Ф. Виллебранда Схема свертывания крови Протромбиназа образуется 2 путями:Внутренний - длинный Внешний - короткий Внутренний путь протромбиназообразования начинается с активации фактора XII, активируется при:нарушение целостности стенки сосуда, когда освобождается базальная мембрана и коллаген;контакт с шероховатой поверхностью (атеросклероз, васкулит)адреналин, норадреналин, трипсин, иммунные комплексы, липиды, калликреин Протромбиназа Протромбин (II) Va + VIIa + Xa + Ca Тромбин (IIa) → XIII → XIIIa Фаза II свертывания крови Фибриноген А2 2 В2 2  2 Фибрин-пептид А + 2 В2 2  2 Фибрин-пептид В + 2 2  2 Тромбин Фибрин-мономер (2 2  2) Фибрин S XIIIa Фибрин I Фаза III свертывания крови Фибрин I Форменныеэлементы крови Сыворотка f1 f2 ретракция Спонтанный фибринолиз f3 третья фракция окончательный гемостатически полноценный тромб сыворотка Фаза IV (посткоагуляционная) свертывания крови Антикоагулянтная система Функция:препятствие активации факторов свертывания кровинейтрализация и ингибирование активных факторов коагуляцииблокировка активации тромбоцитов, их активных форм и тромбоцитарных факторов на стадиях протромбиназо-и тромбинообразованияпрепятствие полимеризации фибрин-мономеров не действуют на неактивные формы факторов коагуляции Антикоагулянтная система Группы по механизму действия:1. ингибиторы сериновых протеаз (антитромбин III, гепариновый кофактор, протеаза - нестин -1, С1- ингибитор, 1- антитрипсин, протеины С и S), результат их действия - инактивация плазменных факторов свертывания за счет образования ковалентных связей с их активными центрами Антикоагулянтная система Группы по механизму действия:2. ингибитор внешнего пути активации свертывания крови (ингибитор панкреатического трипсина), на первом этапе связывается с ф. Ха, образуя комплекс, на втором этапе этот комплекс соединяется с комплексом тромбиновый фактор + ф. VIIa, результатом чего является образование четвертичного ингибиторного комплекса Антикоагулянтная система Группы по механизму действия:3. 2-макроглобулин (ингибитор плазмина, калликреина, тканевого активатора плазминогена) который действует вне связи с активными центрами факторов Антикоагулянтная система Антитромбин III (AT-III) синтез в эндотелии и клетках печениосновной плазменный кофактора гепарина (под влиянием последнего трансформируется из прогрессивного антикоагулянта в ингибитор немедленного действия)содержание в крови колеблется в пределах 0,3—0,42 г/л (80 до 140 %) период полураспада 2—3 дняобеспечивает почти 90 % всей антитромбиновой активности крови Антикоагулянтная система Антитромбин III (AT-III) ингибирует прекалликреин, калликреин и фактор VII в присутствии гепарина 1 мг AT-III в присутствии гепарина (0,01 ЕД/мл) может ингибировать генерацию 750 ЕД тромбина, а 1 мг AT-III без гепарина — 1 ЕД тромбина (для получения 0,01 ЕД гепарина в 1 мл крови необходимо ввести в/в 1 ЕД/кг гепарина) клинически дефицит AT-III проявляется рецидивирующими венозными и артериальными тромбоэмболиями Антикоагулянтная система Антитромбин III (AT-III) снижается активность в крови при сахарном диабете, атеросклерозе, инфаркте миокарда, остром панкреатите, болезнях печени, тромбоэмболиях, после операций, во второй половине беременности, во время родов и послеродовом периодеповышается активность при холестазе, приеме антикоагулянтов непрямого действия Антикоагулянтная система Гепарин синтезируется в тучных клеткахне проникает через плацентусодержится в печени и легкихобразует комплексы с фибриногеном, плазмином и адреналином, которые обладают противосвертывающим и фибринолитическим действием тормозит некоторые функции тромбоцитов, в частности освобождение серотонина Антикоагулянтная система Гепарин в малых концентрациях ингибирует реакции между ф. IХа, VIII и 3, аутокаталитическую активацию тромбина и действие фактора Хав высоких концентрациях ингибирует коагуляцию во всех фазах, в том числе в тромбин-фибриногеновойэкзогенный гепарин инактивируется главным образом в печени, около 20 % выделяется с мочой Антикоагулянтная система α2 – макроглобулинконцентрация в плазме 1,5—4 г/л период полураспада 5—6 днейобеспечивает 3,5 % общей антитромбиновой активности антитромбиновое действие четко проявляется при значительной депрессии AT-IIIвлияет на тромбин, не ингибирует другие активные факторы свертывания крови обладает более сильным, чем AT-III, антиплазминовым действием Антикоагулянтная система Протеин С гликопротеин, синтез зависит от витамина Кактивируется медленно, ингибируется Са2+ серинпротеазаинактивирует ф. Va и VIII:Кускоряет фибринолиз путем подавления ингибитора тканевого активатора плазминогена Антикоагулянтная система Протеин Сускоряется (≈ в 1000 раз) тромбомодулином (находится на поверхности эндотелиальных клеток) и К-витаминзависимым гепатогенным фактором - протеином Sимеет ингибитор - одноцепочечный протеин, ингибирует протеин С, тромбин и ф. Ха Антикоагулянтная система Протеин Sвитамин К-зависимый гликопротеин в плазме связан с высокомолекулярным протеином (С4в-связывающий протеин)имеет низкую кофакторную активность к протеину Схорошо связывается с фибринолизином участвует в регуляции активирования комплементарной системыинактивируется тромбином Протеин Zмолекулярная структура и функции в стадии изучения Фибринолитическая система функционально направлена на естественный лизис фибрина, образующегося в процессе перманентного локального гемостаза на разных этапах формирования фибринового остова тромба: от фибрин-мономера, РКМФ и до фибрина Iучаствует в других биологических феноменах - репарация тканей, злокачественная трансформация, макрофагальные реакции, овуляция и имплантация эмбриона Фибринолитическая система состав: плазминовое звено - основное звено фибринолиза (плазминоген, тканевой или эндотелиальный активатор плазминогена, проактиватор плазминогена, тканевые и бактериальные киназы, ингибиторы плазмина, ингибиторы активаторов плазминогена)неплазминовое звено — фибринолитические компоненты лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, расщепляющие фибрин Фибринолитическая система Плазминогенпроферментобнаруживается в в плазме крови, плаценте, сперме, миометрии, эндометриигликопротеидсинтезируется в печени, костном мозге, почкахсинтез происходит быстро (концентрация может вырасти от 0 до нормальных значений в течение 24 ч.) Фибринолитическая система Плазминогенпод действием превращается в плазмин — сериновую протеиназу, расщепляющую лизил-аргининовые и лизил-лизиновые связи в белковых субстратах - фибрине и фибриногене способен расщеплять некоторые факторы свертывания крови (XII, VIII), гормон роста, гамма –глобулинобладает эстеразной и амидолитической активностью Фибринолитическая система АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНА высокоспецифичные сериновые протеиназы регуляторного типаобнаружены в крови и других биологических жидкостях и тканях Функции: регуляция фибринолиза, овуляции и имплантации бластулы, регенерации тканей, активации коллагеназ, атерогенеза, роста и метастазирования опухолей Фибринолитическая система АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНА классифицируются в зависимости от источника тканевой (ТАП)сосудистыйплазменныймочевой — урокиназавыделяемые культурами нормальных и трансформированных онкогенами клеток фибрин ускоряет активацию плазминогена тканевым активаторомв системе без фибрина значительно активнее урокиназа Фибринолитическая система Механизм высвобождения активаторов плазминогенасинтезируются в клетках эндотелия и остаются в них и по мере надобностивысвобождается под действием эндогенных и экзогенных стимулов: ацидоза и гипоксии — при закрытии венозного сосуда тромбом in vivo вазоактивных медиаторов — гистамина, серотонина, брадикинина, каллидинасосудистых препаратов — вазопрессина, станозолона Фибринолитическая система Механизм высвобождения активаторов плазминогена:центральная гипоталамо-гипофизарная регуляция высвобождения из сосудистой стенки через так называемый плазминоген-активатор-рилизинг-гормон (ПАРГ), по структуре напоминающий вазопрессин нейрогипофиза катехоламиновый путь функционирует только при стрессовых ситуациях Фибринолитическая система ингибиторы фибринолизаα2-антиплазмин гликопротеин, нестабилен в растворе, при лиофилизации, замораживанииконцентрация в плазме 50—70 мг/лобразует комплексы только с плазмином и трипсиномплазмин теряет реактивность к ингибитору при образовании комплексов со стрептокиназойвзаимодействует с фибрином, в результате чего фибриновые сгустки становятся менее чувствительными к фибринолизу Фибринолитическая система ингибиторы фибринолизаα2-макроглобулинреагирует с плазмином медленно, но его емкость велика гликопротеид концентрация в плазме 2—4 мг/млрегулятор активности ферментов, участвующих в свертывании крови, фибринолизе, кининогенезе, иммунных реакцияхудаляет активированные ферменты из кровотока Фибринолитическая система ингибиторы фибринолизаα2-антитрипсинобеспечивает 90 % антитрипсической активности плазмыингибирует химотрипсин, плазмин, тромбин, эластазу, протеолитические ферменты лейкоцитов, бактериальные протеиназы, не влияет на калликреинбыстродействующий ингибитор трипсинареакция связывания с плазмином длительная, скорость зависит от температурыполивалентен, защищает организм от эндогенных и экзогенных (бактериальных, грибковых) протеиназ Фибринолитическая система ингибиторы фибринолизаантитромбин IIIантиплазминовое действие основано на образовании с плазмином недиссоциирующего комплекса, который представляет комбинацию фермента и ингибитора в соотношении 1:1 богатый гистидином гликопротеинсвязывает плазминоген с фибриномфункциональный аналог антифибринолитических аминокислот (ε-АКК, транексамовая) Фибринолитическая система ингибиторы фибринолизаC1-инактиваторингибирует активность урокиназыспособен ингибировать сосудистый (тканевый) активатор плазминогенане тормозит активности стрептокиназы Фибринолитическая система Ингибиторы активации плазминогена (антиактиваторы)► PAI-1 (эндотелиальный)синтезируется эндотелиальными клетками и гепатоцитамиингибирует активность тканевого активатора и урокиназы ► PAI-2 выделен из плаценты и культур макрофагов различного происхожденияинактивирует урокиназу и тканевой активатор плазминогена Фибринолитическая система Ингибиторы активации плазминогена (антиактиваторы)► протеаза NEXIN из культуральной среды фибробластовспециальный ингибитор трипсиноподобных сериновых протеазвзаимодействует с тромбином, трипсином, тканевым активатором, плазмином, образуя с ними комплекс 1:1содержит гепаринсвязывающий участок с высокой аффинностьюснижает чувствительность клеток к митогенному действию тромбинаограничивает активацию урокиназы Фибринолитическая система Пути активации фибринолиза1) Внутренний (Intrinsic pathway) или гуморальный, когда все вовлеченные в процесс компоненты являются предшественникамивзаимодействие субэндотелия, ф. XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогенакалликреин стимулирует превращение плазминогена в плазмин, а ф. XIIа вызывает сначала превращение проактиватора крови в активатор плазминогена Фибринолитическая система Пути активации фибринолиза2). Внешний (Extrinsic pathway) когда из тканей или сосудистой стенки активаторы выделяются в кровоток под действием некоторых стимулов либо травмысвязан с поступлением в кровоток тканевого активатора плазминогена, вырабатываемого клетками эндотелия сосудовимеется постоянная секреция активатора плазминогена, усиливающаяся под влиянием физической нагрузки, психического воздействия и др. Возрастные особенности системы гемостаза У новорожденных:↓ фактора XII (33 – 73 %), нормальный уровень к 6 - 12 мес. ↓ фактора Флетчера (21 – 53 %) и Фицжеральда - Фложе (30 – 78 %) ↓ К-витаминзависимых факторов: II (37 – 59 %), VII (47 – 85 %), IX (34 – 75 %), X (26 – 54 %)↓ антитромбина III (51 – 75 %), повышается к 6 месяцам (90 – 115 %) ↑ содержание А2 - макроглобулина (190 %) - компенсаторная реакция организма, направленный на предотвращение тромботических осложнений в связи с относительным дефицитом антитромбина III Возрастные особенности системы гемостаза У новорожденных:снижение показателя структурной характеристики сгустка (плотность), ретракция сгустка, индекса тромбоцитарной активации содержание плазминогена и А2 - антиплазмина к моменту рождения самое низкое, в то же время активность тканевого плазминогена самая высокаяуровень ингибитора тканевого активатора плазминогена вдвое превышает таковой у взрослыхК году содержание плазминогена возрастает параллельно повышению уровня А2 - антиплазмина на фоне снижения содержания тканевого активатора плазминогена Благодарю за внимание

Приложенные файлы

  • ppt 3885359
    Размер файла: 174 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий