Пульмонология

Ребенок 9 лет заболел остро. Жаловался на головную боль, слизистые выделения из носа, кашель, повышение температуры тела до 38,7оС. После применения жаропонижающих препаратов температура снижалась.
Ребенок от I нормально протекавщей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей, привит по возрасту, детский сад посещал с 3-х лет, болел нечасто, из детских инфекций перенес ветряную оспу и эпидемический паротит.
ОРВИ, острый (простой) бронхит
RG обследование в данном случае не нужно
Лечение: (в данном случае скорее всего вирусная этиология бронхита)
противовоспалительная (патогенетическая) – фенспирид гидрохлорид (Эреспал) – 4мг/кг массы тела в сутки на 7 дней
иммунотерапия
средства, стимулирующие отхаркивание – термопсис, алтей, солодка, бронхикум
муколитические препараты (разжижают слизь путем воздействия на гель-фазу мокроты) – ацетилцистеин, бромгексин, амброгексал
Сведения о заболеваемости детей в классе помогут подтвердить вирусную этиологию данного заболевания
Дифф диагноз с пневмонией и инородным телом бронхов: основную роль имеют сведения о начале заболевания, двусторонность процесса, реже свойственная пневмонии и практически не характерная для инородного тела
План противоэпидемических мероприятий: изоляции больных, назначение ограничительных мероприятий для данных групп детей; ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, проветривание и влажная уборка помещения, прием противовирусных препаратов у контактных (арбидол, интерферон).
Профилактика данного заболевания:
мероприятия общеукрепляющего характера – закаливание, рациональное питание
ограждение от контакта с больными респираторными инфекциями
создание оптимальной экологической среды жилища (оптимальная влажность воздуха, избавление ребенка от пассивного курения, создание гипоаллергенная среда)
вакцинация при угрозе эпидемии респираторных инфекций.
Вероятные возбудители:
новорожденные – ЦМВ, герпес, вирусно-бактериальная этиология;
дети раннего возраста – РС-инфекция, аденовирус, парагрипп
дети старшего возраста – грипп, парагрипп, бактерии, атипичная флора (внутриклеточные паразиты)
У данного ребенка клинических данных за бронхообструктивный синдром нет (одышка, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки, перкуторно коробочный звук, аускультативно удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы на выдохе)
Физиотерапевтическое лечение в период реконвалесценции, лечебная гимнастика, санаторно-курортное лечение

Ребёнок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200г, длина 50 см. Роды и период новорожденности без особенностей. С 1,5 мес. на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы. У матери - пищевая и лекарственная аллергия. В 3мес. Ребёнок перенёс ОРВИ- получал симптоматическое лечение.
Настоящее заболевание началось остро с подъёма температуры до фебрильных цифр, появился пароксизмальный кашель, одышка с затруднённым свистящим дыханием.
Острый бронхиолит. ДН II степени.
Анамнез: ребенок 5 месяцев, заболевание началось остро с подъёма температуры до фебрильных цифр, пароксизмальный кашель, одышка, свистящее дыхание. Осмотр: температура 38,6, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно множество мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в начале выдоха. RG грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.
Этиология: скорее всего вирусная – РС-вирус, вирусно-бактериальная ассоциация - + пневмококки, 10-15% гемофильная палочка; реже – парагриппп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа, ЦМВ, энтеровирус, герпес.
Методы выявления возбудителей: посев мокроты, ИФА, серологические реакции.
Дифф диагноз в первую очередь необходимо – с пневмонией: чаще односторонний процесс, «локальность», наличие теней инфильтративно-воспалительного характера в паренхиме легких на RG
Принципы лечения:
патогенетическая терапия - фенспирид гидрохлорид (Эреспал) – 4 мг/кг/сутки на 7 дней
средства, стимулирующие отхаркивание – термопсис, алтей, солодка, бронхикум
муколитические препараты (разжижают слизь путем воздействия на гель-фазу мокроты) – ацетилцистеин, бромгексин, амброгексал
этиотропная терапия: интерфероны/индукторы интерферонов или антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения (цефалексин, цеклор, зиннат), мауролиды (эритромицин, сумамед, рулид, клацид)
Глюкокортикоиды при данном заболевании назначать не целесообразно
Консультация специалистов: пульмонолог, иммунолог, затем врач-физиотерапевт, врач лечебной физкультуры
Виды физиотерапии, показанные при данном заболевании: теплолечение (лечебные грязи, озокерит), водолечение, аэрозольтерапия, индуктотермия.
Необходима госпитализация из-за возраста ребенка (5 месяцев), возможности развития острой бронхообструкции
Прогноз благоприятный

Ребенок 4-х лет три недели назад перенес ОРВИ. С тех пор продолжает кашлять.
Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г, длина 51см. Закричал сразу, к груди приложили в первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день с массой 3300г.
Период новорожденности протекал без особенностей, переведен на искусственное вскармливание в три месяца. Психомоторное развитие - по возрасту.
С 3,5 месяцев страдает атопическим дерматитом, в связи с чем профилактические прививки проводились по индивидуальному графику. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени стал часто болеть ОРВИ, которые каждый раз сопровождались длительным кашлем. Консультирован отоларингологом, диагностированы аденоидные вегетации 2-й степени.
У матери ребенка пищевая и лекарственная аллергия, отец здоров, курит. Настоящее заболевание началось с повышения температуры, головной боли, слизистого отделяемого из носа и сухого кашля. Кашель усиливался утром, иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Получал отхаркивающие микстуры без положительной динамики.
Острый обструктивный бронхит.
Развитию данного заболевания могли способствовать отягощенный аллергоанамнез (у матери пищевая и лекарственная аллергия, у ребенка атопический дерматит с 3,5 месяцев), курение отца реакция аллергического воспаления с развитием бронхообструкции за счет бронхоспазма и гиперсекреции слизи. Неинфекционное поражение слизистых бронхов нарушение бронхиальной проводимости, мукоцилиарного клиренса колонизация бронхиальной слизистой вирусами и бактериями.
Анамнез: эпизоды обструкции, развивающиеся на фоне ОРВИ; повышение температуры, сухой кашель, усиливающийся утром, иногда заканчивающийся рвотой, неэффективность отхаркивающих микстур; семейный и индивидуальный аллергоанамнез.
Дифф диагноз
Другие виды бронхита,
пневмония (чаще односторонний процесс, «локальность», наличие теней инфильтративно-воспалительного характера в паренхиме легких на RG),
инородное тело бронхов
Консультация специалистов: пульмонолог, аллерголог, оториноларинголог, кинезитерапевт
Диагностические мероприятия:
RG органов грудной клетки: признаки вздутия лёгких (повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы).
газовый состав крови: умеренная гипоксемия.
ОАК: небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне - эозинофилия.
Посев мокроты, ИФА, серология
Исследование функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ, ПСВ, ФЖЕЛ)
Уровень IgЕ
Лечение:
Постельный режим до нормализации температуры тела.
Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.
Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).
Восстановление носового дыхания (тизин, ксилометазолин, називин)
Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С.(парацетамол, ибупрофен)
Противокашлевые средства (синекод, либексин)
Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора.
Бронхолитики в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально (атровент, беродуал, сальбутамол, фенотерол, салметерол, эреспал)
Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла.
Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.
Витамины
Виды спорта: плавание, бег, езда на велосипеде, лыжи, бадминтон, теннис, верховая езда, йога, волейбол, гольф, туризм.
Прогноз: возможно развитие бронхиальной астмы впоследствии

Ребенок 7 лет, заболел остро после переохлаждения. Отмечался подъем температуры до 39,0оС, головная боль, сухой болезненный кашель.
Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ОРВИ повторялись до 4-5 раз в год. Перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.
Острая, внебольничная, правосторонняя полисегментарная пневмония, тяжелая, ДН II степени (одышка в покое, бледная кожа, цианоз, тахикардия, вялость). Анемия I степени.
Анамнез: заболел остро после переохлаждения, подъем температуры до 39,0, головная боль, сухой болезненный кашель. Осмотр: головная боль, сухой болезненный кашель, влажные, бледные кожные покровы с «мраморным» рисунком, кряхтящее дыхание, одышка до 32 в 1 мин, грудная клетка вздута, отставание в акте дыхания правой половины, перкуторно область притупления справа, аускультативно дыхание жесткое, ослабленное над областью притупления. ОАК: гемоглобина до 105г/л, эритроцитов до 4,0*1012/л, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ до 28мм/час, СРБ ++. RG: интенсивное затемнение в области 8 и 9 сегментов правого легкого.
Дополнительные обследования:
Фибробронхоскопия с последующим микроскопическим исследованием и посевом аспиратов трахеи и бронхов (для определения возбудителя)
RG в динамике
КОС
АД, ЭКГ
4 основных патогенетических механизма развития пневмонии:
аспирация секрета ротоглотки (наибольшее значение у детей);
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов.
Этиология внебольничной пневмонии детей старше 3-5 лет: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus
Дифф диагноз: с госпитальной пневмонией, бронхитами, аспирацией, гемосидерозом легких, синдромом Картагенера, пороками развития легких, муковисцидозом, туберкулезом
Лечение:
Режим, диета, ЛФК, массаж
а/б (при нетяжелом течении – per os; при тяжелом – парентерально): макролиды – азитромицин, амоксициллин, амоксициллина клавуланат, цефалоспорины II-IV поколения
противокашлевая терапия
муколитики – АЦЦ, амброксол)
жаропонижающая терапия (парацетамол, ибупрофен)
Осложнения: легочные – нагноения с образование булл или абсцессов, синпневмонический плеврит, пиопневмоторакс, эмфизема, пневмоторакс; внелегочные – токсикоз, ССН, миокардит, дистрофия миокарда, острая коронарная недостаточность.
Данного ребенка можно лечить в амбулаторных условиях
Диспансерное наблюдение: педиатр первые 6 месяцев – 1 раз / 2 месяца, а при наличии показаний осматриваться у пульмонолога. 1 раз / 6 месяцев – ОАК, общий анализ мокроты
Прогноз внебольничной пневмонии: при отсутствии осложнений – благоприятный.

Больной 5 лет, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе.
Ребенок от I нормально протекавшей беременности, стремительных родов. В периоде новорожденности – токсическая эритема. С рождения находился на искусственном вскармливании. Страдает поливалентной пищевой аллергией.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, остро, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4оС. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного непродуктивного кашля, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала «неотложную помощь».
При осмотре врач «неотложной помощи» обратил внимание на заторможенность мальчика, стонущее дыхание, бледность кожных покровов с выраженным румянцем, бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания,
Острая внебольничная крупозная правосторонняя пневмококковая пневмония, ДН II-III степени (выраженная одышка в покое, ЧД >, чем на 25% {N в 5 лет 25}, тахикардия, вялость)
Анамнез: мальчику 5 лет, заболел остро, температуры до 39,4, болезненный непродуктивный кашель, озноб, боли в правом боку, боли в животе. Осмотр: заторможенное состояние, стонущее дыхание, бледность кожных покровов с выраженным румянцем, бледность ногтевых лож, одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки, вынужденное положение тела на правом боку с согнутыми ногами, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого, перкуторно укорочение звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности, аускультативно ослабление дыхания там же, ЧД 42 в 1 мин. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увел. СОЭ. ОАМ: белка. Посев трахеального аспирата: высев пневмококка. RG: инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева
У детей дошкольного и школьного возраста чаще крупозная пневмония, редко в 1-3 года.
В патогенезе крупозной пневмонии важная роль принадлежит аллергической реактивности, которая развивается в сенсибилизированном пневмококками организме, склонном к гиперергическим реакциям. Путь проникновения – бронхогенный, с распространением инфекции по ходу дыхательных путей в респираторные отделы респираторные бронхиолы альвеолы распространение бактерий и инфицированной отечной жидкости через поры альвеол в пределах доли легкого. Также в процесс вовлекаются регионарные л/у расширение корней легких
Рентгенологические признаки: очаг инфильтрации, занимающий всю долю или её часть. Повышение прозрачности легочных полей другого легкого и других долей больного легкого.
Характерные патологические шумы над легкими возникают на 2-7 сутки заболевания (усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, ослабление крепитации, резкое бронхофонии) – разгар болезни (стадия красного – ржавая мокрота – и серого – слизисто-гнойная мокрота – опеченения)
Лечение:
Госпитализация ???
антибиотики (амоксициллин, азитромицин, цефалоспорины 1-2 поколения)
жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен)
пероральная регидратация (вода, чай, соки, морсы)
отхаркивающие препараты (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы)
муколитические (цистеин, ацетилцистеин, бромгексин, амброксол)
детоксикационная терапия
Тяжесть заболевания обусловлена дыхательной недостаточностью II степени, выраженной интоксикацией
Осложнения: легочные – нагноения с образование булл или абсцессов, синпневмонический плеврит, пиопневмоторакс, эмфизема, пневмоторакс; внелегочные – токсикоз, ССН, миокардит, дистрофия миокарда, острая коронарная недостаточность
Выздоровление: снижение температуры, исчезновение признаков ДН, нормализация перкуторной, аускультативной и рентгенологической картины
Диспансерное наблюдение: педиатр первые 6 месяцев – 1 раз / 2 месяца, а при наличии показаний осматриваться у пульмонолога. 1 раз / 6 месяцев – ОАК, общий анализ мокроты

Больная А., 5 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на усиливающуюся одышку, приступообразный кашель, субфебрильную температуру.
Ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, вторых срочных родов. Безводный промежуток составил 10 часов. На первом месяце жизни – упорный конъюнктивит.
Из анамнеза известно, что девочка заболела примерно 2 месяца назад, когда на фоне нормальной температуры возник кашель. Постепенно кашель стал приступообразным, появилась и стала нарастать одышка. Неоднократно лечилась без эффекта антибиотиками (пенициллин, кефзол, гентамицин), что и явилось причиной госпитализации.
Атипичная двусторонняя пневмония, затяжное течение, ДН II степени.
Жалобы: усиливающаяся одышка, приступообразный кашель, субфебрильная температура. Анамнез: ребенку 5 месяцев, в родах длительный безводный промежуток, упорный конъюнктивит на первом месяце жизни. Анамнез заболевания: возникновение кашля 2 месяца назад, приобретенного с течением времени приступообразность, появление одышки, неэффективность антибитикотерапии пенициллином, кефзолом, гентамицином. Осмотр: тяжелое состояние, одышка до 58 в 1 мин смешанного типа с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, частый приступообразный кашель, перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно жесткое дыхание, ассиметричные рассеянные влажные мелко- и средне-пузырчатые хрипы, единичные сухие хрипы. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ. Серологические исследования: IgM и IgG к хламидиям. RG грудной клетки: двусторонние диссеминированные очаги малой интенсивности до 2-4 мм в диаметре на фоне диффузного усиления легочного рисунка.
Предрасполагающие факторы: тяжелая перинатальная патология (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная и спинальная родовая травма, пневмонии), внутриутробное инфицирование от матери, аспирационный синдром, гипотрофии, врожденные пороки сердца, пороки развития легкого, наследственные иммунодефициты, гиповитаминозы.
Путь заражения: интранатальное инфицирование
Этиология пневмоний у грудных детей: токсоплазма, ЦМВ, герпес-вирус, листерия, стрептококк, энтеробактерии, микоплазма
Дифф диагноз: другие врожденные пневмонии, врожденные пороки развития легких, синдром дыхательных расстройств, аспирация, пневмоторакс, тимома
Изменения в б/х крови: гипопротеинемия, диспротеинемия, СРБ и серомукоида
Предыдущая терапия оказалась неэффективна вследствие резистентности хламидий к данным группам антибиотиков
Лечение:
Госпитализация
антибактериальная терапия – макролиды не менее 3 недель (спирамицин, азитромицин), репираторные (новые) фторхинолоны (левофлоксацин)
жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен)
пероральная регидратация (вода, чай, соки, морсы)
отхаркивающие препараты (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы)
муколитические (цистеин, ацетилцистеин, бромгексин, амброксол)
детоксикационная терапия
Макролиды: азитромицин per os 1-й день – 10 мг/кг/сутки, 2-5-ые дни – 5мг/кг/сут 1 раз в день; при неэффективности ко-тримоксазол per os до 20 мг/кг/сут 3-4 раза в день
Мать больной необходимо обследовать на антитела к хламидиям для подтверждения интранатального инфицирования и назначения необходимой терапии матери
Выделение хламидий без клинических данных
Диспансерное наблюдение:
Прогноз благоприятный при раннем назначении специфической терапии

Мальчик 2 лет, поступил в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8оС, влажный кашель.
Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Участковым педиатром диагностирована ОРВИ. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8оС, появились вялость, отказ от еды, беспокойный сон, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача.
Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, ДН II степени (одышка в покое, бледная кожа, цианоз, тахикардия, вялость).
Лабораторное подтверждение этиологии: бактериологический посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (при необходимости с проведением бронхоскопии)
Предрасполагающие факторы у детей раннего возраста: тяжелая перинатальная патология (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная и спинальная родовая травма, пневмонии), внутриутробное инфицирование от матери, аспирационный синдром, гипотрофии, врожденные пороки сердца, пороки развития легкого, наследственные иммунодефициты, гиповитаминозы.
Наиболее вероятная этиология у данного ребенка – бактериальная (пневмококк, золотистый стафилококк) на фоне вирусной (РС-вирус, аденовирус, грипп), т.к. в ОАК нейтрофильный лейкоцитоз. Скорее всего золотистый стафилококк, т.к. для него характерна анемия!
Изменения в гемограмме обязательны при данном заболевании (ОАК должны быть анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ)
Консультации специалистов: пульмонолог, иммунолог, гематолог, нефролог, инфекционист
Дифф диагноз:
пневмонии другой этиологии
бронхиты и бронхиолиты (температура ниже 38, обструктивный синдром, нормальная картина крови, рассеянные сухие и влажные хрипы)
респираторные аллергозы
нарушения проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, ларингоспазм)
плевриты, туберкулез
поражения легких при гельминтозах
Рациональный выбор антибиотика определяется чувствительностью данного возбудителя к нему
Смена антибиотика показана при неэффективности его в течение 72 часов
Критерии отмена антибактериальной терапии: через 3-4 дня после снижения температуры, исчезновения симптомов интоксикации.

Мальчик 5 лет, госпитализируется в стационар 4-ый раз с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, упорный влажный кашель с мокротой. На первом году мальчик не болел, развивался соответственно возрасту. Во время игры на полу в возрасте 1 года появился приступ сильного кашля, ребёнок посинел, стал задыхаться. После однократной рвоты состояние улучшилось, но через 3 дня поднялась температура, ребёнок был госпитализирован с диагнозом «пневмония». Повторно перенёс пневмонию в 2 и 3 года.
Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 20 кг,рост 110 см. ЧД-36 в мин.
ЧСС-110 ударов в мин. Кожные покровы бледные, сухие. Зев умеренно гиперемирован. Перкуторно над лёгкими в задних нижних отделах слева отмечается притупление, там же выслушиваются средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы. Аускультативно: приглушение 1 тона сердца. Печень +1-2 см,в/3. Селезёнка не пальпируется. Стул и диурез в норме.
Бронхоэктатическая болезнь с локализацией в базальных сегментах нижней доли левого легкого. Последствия аспирации инородного тела. ДН 1 степени.
- пневмонии
- бронхиты и бронхиолиты (температура ниже 38, обструктивный синдром,
нормальная картина крови, рассеянные сухие и влажные хрипы)
- респираторные аллергозы
- нарушения проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация,
ларингоспазм)
- плевриты, туберкулез
- поражения легких при гельминтозах
- муковисцидоз
- врожденные пороки развития легких
Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, бронхоскопия, бронхография (для определения объема и возможности хирургического вмешательства), ангиопневмография (обеднение кровотока в зоне поражения), радионуклидное исследование (функциональное состояние всех отделов легких).
Это результат хронического воспаления – гиперплазия слизистой оболочки метаплазия эпителия, атрофия слизистой бронхов. Поражение сосудов с нарушением кровообращения в зоне воспаления ишемия склероз. Развитие эндобронхита, переходящего в панбронхит, перибронхит с переходом воспаления на паренхиму легких. Наступает деформация бронха цилиндрического или мешотчатого типа, бронхи не переходят в бронхиолы и заканчиваются слепо с формированием ателектаза или, напротив, эмфиземы. Этот участок не принимают участия в вентиляции, и газообмен в нем не происходит.
В годовалом возрасте – аспирация инородного тела. Было присоединение бактериальной инфекции, что в последствие могло быть очагом хронического воспаления и последующего развития бронхоэктатической болезни. А также обтурация ведет к ателектазу, а последующее инфицирование – к развитию бронхоэктазии.
Педиатр, пульмонолог, иммунолог, хирург, анестезиолог
Лечение:
- санация трахеобронхиального древа путем лечебной физкультуры, активного кашля, постурального дренажа, ингаляции муколитиков (ацетилцистеин) и бронходилятаторов
- антибактериальная терапия
- дезинтоксикационная
- десенсибилизирующая
- общеукрепляющая терапия
- хирургическое лечение- резекция и экстирпация пораженных сегментов
Показания к хирургическому лечению: строго локализованные бронхоэктазы

Девочка 1 года 9 месяцев, поступила впервые, с жалобами на постоянный влажный кашель, одышку в покое, частые пневмонии с явлениями дыхательной недостаточности, длительный субфебрилитет.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от VII беременности, протекавшей на фоне анемии, 4 срочных родов. Масса тела при рождении 3840, длина 51 см. На грудном вскармливании до 1 года. Прикорм по возрасту.
Аллергологический анамнез отягощен: крапивница на шоколад, цитрусовые.
Из анамнеза заболевания известно, что у девочки с 4 месяцев жизни отмечался частый кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. На 2 году жизни перенесла 3 повторные пневмонии с явлениями дыхательной недостаточности II-III степени, по поводу чего лечилась в отделении реанимации больницы по месту жительства.
При поступлении состояние очень тяжелое. Жалобы на сниженный аппетит, плохую
Идиопатический гемосидероз легких (синдром Цилена-Геллерстедта). Анемия II степени.
Патогенез: иммуноаллергическая основа заболевания. В основе – отложение гемосидерина в макрофагах альвеол и межальвеолярных перегородках.
Анастомозы легких малоэластичны, постоянно зияют и легкие находятся в состоянии повышенного кровенаполнения выход Эр в ткань легкого per diapedesum постепенная сенсибилизация организма к Эр и продуктам их распада образование противолегочных аутоантител реакция антиген-антитело на легочных мембранах повреждение легочных капилляров, выход из них эритроцитов, захват Эр клетками альвеолярного эпителия и макрофагами, где образуется гемосидерин отложение гемосидерина в стенках альвеол диффузные геморрагии. В ответ на отложение гемосидерина наблюдается пролиферация клеточных элементов, ретикулярных волокон, утолщение базальных мембран альвеол.
Анемия – гемолитическая аутоиммунная.
Динамика рентгенологических изменений:
КРИЗ:
Первый криз: на фоне неизмененного легкого – вуалеподобное сплошное понижение прозрачности обоих легких. На 2 сутки криза – мелкие очаги, густо и равномерно рассеянные по всем легочным полям, но ближе к корням легких. Постепенно очажки рассасываются и могут полностью исчезнуть за 2-3 недели
Повторные кризы: обширные плотные затемнения, напоминающие пневмонические инфильтраты, быстрая обратная динамика
МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД: интерстициального рисунка («бабочка») – необратимые изменения в соединительной ткани от незначительного уплотнения стромы до фиброза
Тактика лечения:
гормональная терапия – преднизолон 3-4 мг/кг/сутки 3-4 дня 0,3 мг/кг/сутки 3-4 недели
антигистаминные препараты
десферал в/в капельно 15 мг/кг/час (max в сутки 50-60 мг/кг) около 1 недели
витамины
возможно назначение иммунодепрессантов (азатиоприн)
исключение коровьего молока
Дополнительные обследования:
обнаружение в мокроте и/или промывных водах желудка сидерофагов,
увеличение общего железа в мокроте;
биопсия в крайнем случае ввиду возможности кровотечения
Хлориды пота измерялись для исключения муковисцидоза
Кровь на антитела к ЦМВ и токсоплазме исследовалась для исключения этих инфекций
Наблюдение специалистов: пульмонолог, аллерголог, гематолог, гастроэнтеролог
Физиотерапевтические методы для лечения ребенка не нужны
Прогноз неблагоприятный, живут примерно 10 лет

Мальчик 4 лет. Поступил в стационар с жалобами на постоянный влажный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, затрудненное носовое дыхание.
Ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, вторых срочных родов (ребенок от I беременности, мальчик, болеет хронической пневмонией). Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. На естественном вскармливании до 1 года. Прикорм вводился своевременно. Отмечалась плохая прибавка массы тела. Масса в 1 год – 9 кг, в 2 года – 10,5 кг.
Болен с первых дней жизни, отмечалось затрудненное дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, частый приступообразный кашель. В возрасте 6 месяцев впервые диагностирована пневмония. В дальнейшем отмечались частые бронхиты, повторные пневмонии в возрасте 1,5 и 2 лет. На первом году жизни трижды перенес отит.
Синдром Картагенера (первичная цилиарная дискинезия)
3 отличительных признака заболевания: обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы, хронические заболевания носа и придаточных пазух (синуситы). В основе нарушений со стороны органов дыхания лежит врожденный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта, придаточных пазух носа, среднего уха и слухового прохода, приводящий к их неподвижности.
Наследуется аутосомно-рецессивно (ген располагается на 14 хромосоме)
Ожидаемые нарушения ФВД: нарушение по обструктивному и рестриктивному типу.

Обструкция
Рестрикция

ДО



ОЕЛ
всегда


ОО



Индекс Тиффно




Дополнительные исследования:
Фазово-контрастная микроскопия биоптата слизистой носа или бронхов (говорит о функциональном состоянии ресничек, их подвижности)
Электронная микроскопия биоптата слизистой бронхов (установление характерного дефекта строения ресничек)
Принципы лечения:
антибактериальная терапия (амоксиклав, макролиды, цефалоспорины III поколения – гемофильная палочка, стрептококк)
муколитики в ингаляциях и внутрь
вибрационный и похлопывающий массаж грудной клетки, лечебная гимнастика
витаминотерапия
возможна санационная бронхоскопия с введение муколитиков, бронхоспазмолитиков и антибиотиков
Наблюдение специалистов: пульмонолог, иммунолог, кардиолог, генетик
Хирургическое лечение только при ограниченных мешотчатых бронхоэктазах, при полипах
Ребенку можно заниматься плаванием, бегом, ездой на велосипеде, лыжами, бадминтоном, теннисом, верховой ездой, йогой, волейболом, гольфом, туризмом.
Прогноз зависит от тяжести бронхо-легочного процесса. При локализованных бронхоэктазах, отсутствии ДН прогноз благоприятный. При распространенном процессе в легких формируется легочное сердце, выраженная гнойная интоксикация, инвалидность. Некоторые погибают в детском возрасте.

Мальчик 5 месяцев был направлен в больницу участковым педиатром по поводу одышки, периодического приступообразного кашля, плохой прибавки массы тела.
Мальчик от III беременности (ребенок от I беременности умер в возрасте 7 месяцев от пневмонии, II беременность прервана по желанию матери).
Масса тела при рождении 3700 г, длина-53 см.
С 1 месяца жизни у ребенка отмечается приступообразный кашель, периодически «жирный» стул.
Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Обструктивный гнойный бронхит. Обострение бронхолегочного процесса по бронхитическому типу. Панкреатическая недостаточность. Генетический диагноз:
·F 508/ G 542X.
Дифф диагноз:
хронические респираторные заболевания,
пороки развития легких,
пневмонии,
бронхиты и бронхиолиты,
туберкулез,
врожденные иммунодефициты,
панкреатит, целиакия, заболевания кишечника
Дополнительные обследования:
потовая проба,
биохимический анализ крови,
исследование эластазы в кале,
бронхоскопия с посевом мокроты и определением чувствительности к антибиотикам,
исследование функции внешнего дыхания (ПСВ, ФЖЕЛ, ОФВ)
Этиопатогенез: моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости) – в данном случае мутация
·F 508/ G 542X («тяжелая» мутация), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов:
Железы слизистой, выстилающей респираторные пути, вырабатываю большое количество вязкого секрета, скапливается в просвете бронхов полная обтурация бронхиол инфицирование слизи гнойное воспаление
Сгущение секрета поджелудочной железы обструкция протоков поджелудочной железы ферменты не достигают 12-тиПК стеаторея
Потовый тест положительный (Cl > 60 ммоль/л). (пограничная зона 40-60ммоль/л – сомнительный результат; если < 40ммоль/л – отрицательный результат).
Генетическое исследование проводится для подтверждения диагноза и определения тяжести заболевания (в зависимости от мутации) и прогноза для жизни.
Принципы лечения – обязательные препараты для лечения муковисцидоза (МВ) являются:
муколитики (тиолы – ацетилцистеин, стимуляторы выработки легочного сурфактанта – амброксолгидрохлорид, рекомбинантная человеческая Дорназа – пульмозим (ингаляционно длительно 1р/с)
бронходилятаторы (пульмикорт, сальбутамол)
антибиотики;
ферментные препараты поджелудочной железы (Креон 2500-3300ЕД на 120 мл молока в каждое кормление);
гепатотропные средства – уродезоксихолевая кислота (урсосан)
витаминотерапия;
кинезитерапия, физиотерапия
лечение осложнений: мекониальный илеус – контрастные клизмы с высокоосмолярным раствором (Гастрографин) + в/в жидкость; синдром дистальной интестинальной обструкции – дюфалак; ГЭРБ – антациды, прокинетики
Цели: разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты.
Госпитализация ребенка проводится в случае развития инфекционных и других осложнений заболевания
Наблюдение специалистов: диетолог, пульмонолог, ЛОР, гастроэнтеролог, врач ЛФК, психотерапевт
Прогноз неблагоприятный
Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Вероятность рождения ребенка без гена МВ – 25%, носителя гена – 50%, больного – 25%.

Ребенок 5 лет был направлен в стационар для исключения муковисцидоза. Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов. Масса при рождении 2700 г, длина 47 см.
С первых дней жизни у ребенка отмечался кандидоз слизистой полости рта, плохо поддающийся местному лечению. В возрасте 3-х недель отмечалась лихорадка до 39оС, жидкий стул. В связи с этим поступил в стационар по месту жительства, где была диагностирована двусторонняя пневмония, синдром нарушенного кишечного всасывания (лактазная недостаточность). По поводу пневмонии получал антибактериальную терапию клафораном, гентамицином, левомицетином. На этом фоне сохранялась выраженная одышка, на контрольных рентгенограммах сохранялось диффузное двустороннее поражение легких, плохая прибавка веса, частый обильный стул.
Синдром Хаммана-Рича (идиопатический фиброзирующий альвеолит). ДН II-III степени. Гипотрофия III степени. Кандидоз слизистых оболочек ротовой полости. Анемия I степени.
Дифф диагноз: аллергический альвеолит, токсический альвеолит, альвеолярный протеиноз, ретикулогистиоцитоз, поражение легких при коллагенозах, саркоидоз.
План дополнительного обследования:
Фибробронхоскопия с исследованием бронхоальвеолярного лаважа
Бронхография
ФВД (по рестриктивному типу: ДО, ОО, ОЕЛ , индекс Тиффно )
КТ
Пульмосцинтиграфия (диффузное неравномерное распределение радионуклида)
ЭКГ, ЭхоКГ
Потовый тест отрицательный (< 40 ммоль/л)
ФР: рост < 3 центиля (очень низкий), масса < 3 центиля (очень низкая).
Этиология остается неизвестной (генетическая предрасположенность, аутоиммунный генез?). Патогенез: главную роль играет нарушение равновесия между образованием и разрушением коллагена – изменяется соотношение отдельных типов коллагена и нарушается структура формирующихся волокон.
Принципы лечения:
Глюкокортикоиды: преднизолон 1 мг/кг/сутки min 1,5 месяцев с переходом на поддерживающие дозы 10-15 мг/сутки
Иммунодепрессанты, цитостатики: азатиоприн, купренил
плазмаферез, лимфоцитоферез
препараты калия
витамины, ЛФК и дыхательные упражнения
Осложнения ГК-терапии: синдром Иценко-Кушинга (остеопороз, лунообразное лицо, увеличение массы тела, стрии, увеличение АД, лейкоцитоз, иммуносупрессия)
Наблюдение специалистами: пульмонолог, гастроэнтеролог, гематолог, кардиолог, эндокринолог
Прогноз неблагоприятный
Вероятность рождения здорового ребенка ???

Мальчик 5 лет осмотрен педиатром в связи с жалобами на выделения из носа и чихание.
Анамнез заболевания: ребенок заболел 2 года назад, когда в апреле появились сильный зуд и жжение глаз, слезотечение, светобоязнь, покраснение глаз. Позднее к описанным клиническим проявлениям присоединились зуд в области носа и носоглотки, заложенность носа, затрудненное дыхание. Некоторое облегчение приносили антигистаминные препараты и сосудосуживающие капли в нос. В середине июня симптомы заболевания прекратились.
Из семейного анамнеза известно, что мать ребенка страдает бронхиальной астмой; у самого больного до трехлетнего возраста отмечались проявления атопичексого дерматита.
Поллиноз (атопическая аллергическая болезнь, вызываемая пыльцой растений, характеризующаяся поражение прежде всего конъюнктивы и слизистых оболочек дыхательных путей), риноконъюнктивальная форма (могут быть сочетания: ринит + поражение ЛОР-органов; аллергодерматоз; астеновегетативный синдром)
План дополнительного обследования:
Радиоаллергосорбентный тест-РАСТ,
кожные провокационные пробы,
иммунологическое исследование – Ig Е,
определение количества эозинофилов в отделяемом из носа и глаз и в мазках-отпечатках носовых ходов
Инструментальные исследования: скарификационные пробы ???
Принципы лечения:
разобщение с аллергеном (выезд в другую местность)
диета с исключением облигатных аллергенов
антигистаминные препараты 7-10 дней
в нос 3-4 раза в день 2% раствор интала по 2 капли, софрадекс; препараты кромоглициевой кислоты
в ремиссию – СИТ (гипосенсибилизация), достаточный сон, зарядка, закаливание, витаминотерапия, иглорефлексотерапия, климатотерапия, смена места жительства
Синуситы возникают как осложнения аллергического ринита и характеризуются головной болью, болезненностью при пальпации в точке выхода тройничного нерва, бледностью и отеком мягких тканей лица соответственно топографии пазухи, затруднение носового дыхания
Поражение глаз: конъюнктивит, зуд век, кератит, увеит, ретинит
Поллиноз опосредован I (реагиновая; анафилактическая) типом аллергических реакций (ГНТ) – IgЕ – опосредованные. Патохимическая стадия поражения сопровождается дегрануляцией тучных клеток слизистых глаз, дыхательных путей с выбросом большого количества гистамина и других биогенных аминов с последующим развитием выраженного воспаления.
Патофизиологические изменения при остром воспалении: отек, гиперемия, застой крови, нарушение функции.

Участковый врач посетил на дому девочку 6 лет по активу, полученному от врача неотложной помощи. Ребенок жалуется на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. С 2 месяцев на искусственном вскармливании. До 1 года страдала атопическим дерматитом. После года отмечалась аллергическая сыпь после употребления в пищу шоколада, клубники, яиц.
Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка.
Анамнез заболевания: в возрасте 3 и 4 года, в мае за городом у девочки возникали кратковременные приступы удушья, которые самостоятельно купировались при возвращении в город. Настоящий приступ возник в гостях при контакте с кошкой. После лечебных мероприятий, проведенных врачом неотложной помощи, состояние улучшилось, передан актив участковому врачу.
Бронхиальная астма, атопическая, легкое персистирующее течение, приступ легкой тяжести, ДН I-II степени. Атопический дерматит, локализованная форма, обострение
Этиология: Атопия. Аллергены – цветущие растения, шерсть кошки, пищевая аллергии
3 звена патогенеза обструктивного синдрома: отек, бронхоспазм, гиперсекреция слизи
Неотложные мероприятия:
·2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) / беродуал до 4 раз в день
Лечение в межприступном периоде: низкие дозы ингаляционных ГК (беклометазон, будесонид, флутиказон) 100-250 мкг/сутки
Альтернатива – теофиллин с медленным высвобождением (теопек, теотард), кромоны, антилейкотриеновые препараты (сингуляр, зафирлукаст)
+ Муколитики, антигистаминные препараты
Аллергенспецифическая иммунотерапия – специфическая гипосенсибилизация, специфическая аллерговакцинация, иммунотерапия аллергенами. Заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому установлена повышенная чувствительность. Возможно её проведение при точно установленной зависимости от определенного аллергена. В данной ситуации возможно применение СИТ в отношении пыльцы растений и деревьев.
Показания к госпитализации:
тяжелое обострение (затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, возбуждение, сонливость, наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие, ЧСС более 120 в минуту, истощение ребенка),
отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 часов явной реакции на бронхолитик,
отсутствие улучшения после начала лечения ГК в течение 2-6 часов,
дальнейшее ухудшение состояния,
социальные показания.
Первый приступ БА
Дополнительные исследования:
Функциональные показатели внешнего дыхания,
аллергологическое обследование, кожные скарификационные пробы с аллергенами, радиоаллергосорбентный тест, провокационные пробы с большими разведениями аллергенов,
анамнез! – количество приступов, клинический анализ крови
Консультация специалистов: аллерголог, пульмонолог, дерматолог, инфекционист
Виды спорта: физическая тренировка с постепенным повышением физической активности, чередуется с дыхательными и расслабляющими упражнениями. Приступ астмы на физическую нагрузку можно предотвратить или уменьшить с помощью лекарственных препаратов. Например, при беге приступы возникают чаще, чем при езде на велосипеде. Плавание меньше всего способно вызвать приступы и поэтому может рекомендоваться детям с бронхиальной астмой. Следует избегать занятий в сухую, жаркую погоду (наибольшая концентрация пыльцы в воздухе), пыльных помещениях, принимать душ после занятий для лучшего очищения пор кожи от пота. Бронхиальная астма не является противопоказанием к занятиям спортом, наоборот, активный образ жизни способствует улучшению течения болезни.
Связь заболеваний ребенка и родителей есть, атопия передается по наследству (у матери рецидивирующая крапивница)

Мальчик 5 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50см. С 4 месяцев на искусственном вскармливании. С 5 месяцев страдал атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался соответственно возрасту, интеркуррентными заболеваниями не болел.
После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 мес) стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год). ОРВИ сопровождались навязчивым кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами в легких. При неоднократном рентгенологическом исследовании диагноз пневмонии не подтверждался. В 3 года во время ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись каждые 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада и цитрусовых.
Семейный анамнез: у матери ребенка – атопический дерматит, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма.
Бронхиальная астма, атопическая (ОРВИ???), средней тяжести (легкая персистирующая), приступ средней тяжести. Аденоиды II-III степени
Ведущее звено бронхообструкции в данном случае: бронхоспазм
Дополнительные исследования: спирометрия, пикфлоуметрия, определение уровня Ig Е
Лечение приступа средней тяжести:
ингаляционные
·2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол)
М-ходиноблокаторы (ипратропия бромид)
средние дозы ингаляционных ГК (беклазон 250-500 мкг/с, будесонид, флутиказон)

Этапное лечение:
Ступень вверх: неадекватный контроль заболевания при правильном выполнении всех назначений
Ступень вниз: при отсутствии выраженных клинико-функциональных проявлений в течение 6 месяцев; возможно снижение суточной дозы ингаляционных ГК с их постепенной заменой на кромоны.
Консультация специалистов: аллерголог, пульмонолог, дерматолог, инфекционист
Виды спорта: физическая тренировка с постепенным повышением физической активности, чередуется с дыхательными и расслабляющими упражнениями. Приступ астмы на физическую нагрузку можно предотвратить или уменьшить с помощью лекарственных препаратов. Например, при беге приступы возникают чаще, чем при езде на велосипеде. Плавание меньше всего способно вызвать приступы и поэтому может рекомендоваться детям с бронхиальной астмой. Следует избегать занятий в сухую, жаркую погоду (наибольшая концентрация пыльцы в воздухе), пыльных помещениях, принимать душ после занятий для лучшего очищения пор кожи от пота. Бронхиальная астма не является противопоказанием к занятиям спортом, наоборот, активный образ жизни способствует улучшению течения болезни.
Наблюдение в детской поликлинике до перевода во взрослую поликлинику


Приложенные файлы

  • doc 321673
    Размер файла: 174 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий