Мет6 МФ4к.рус

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ



Фтизиатрия.

Раздел 3. Клинические формы туберкулеза: первичные, вторичные, внелегочные, в сочетании с другими заболеваниями.

Тема № 5. Туберкулез неустановленной локализации. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Первичный туберкулезный комплекс. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Осложнения. Современные схемы лечения. Особенности течения туберкулеза у детей и подростков. Курация больных.

Методические рекомендации по изучению темы практического занятия № 5 студентами 4 курса медицинского факультета:

«Туберкулез неустановленной локализации. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Первичный туберкулезный комплекс. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Осложнения. Современные схемы лечения. Особенности течения туберкулеза у детей и подростков. Курация больных».

Утверждено на
методическом совещании кафедры
“ ”___________20___г.
Протокол №
Зав. кафедрой, проф.

_______________Н.А. Мацегора



Одесса



1. Тема занятия: «Туберкулез неустановленной локализации. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Первичный туберкулезный комплекс. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Осложнения. Современные схемы лечения. Особенности течения туберкулеза у детей и подростков. Курация больных» – 4 год.

2. Актуальность темы.
После достижения успехов в борьбе с туберкулезом, которые привели к значительному снижению заболеваемости и смертности детей, в последнее время складывается реальная угроза ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу в связи с ростом социальных и экономических проблем.
Изучение первичного туберкулеза у детей является актуальной задачей фтизиатрии, особенно в условиях эпидемии этой болезни.
Несвоевременная диагностика, дифференциальная диагностика и лечение туберкулеза в детском возрасте является одной из причин развития вторичных форм туберкулеза у взрослых.
Своевременно поставленный диагноз является, как правило, основанием полного клинического излечения ребенка, предупреждение осложнений, которые могут привести к смерти больного.
В последние годы первичные формы туберкулеза протекают на фоне измененной иммунной реактивности, под «маской» респираторных вирусных и других заболеваний, что требует знаний вопросов дифференциальной диагностики первичных форм туберкулезу и заболеваний нетуберкулезного генеза.
Правильная оценка патогенеза, клиники, диагностики, лечения исходов первичного туберкулеза, как одного из этапов проявления туберкулезной инфекции, является основой успешной борьбы с туберкулезом.

3. Цели занятия:
3.1. Общие цели:
1. Ознакомить студентов с современными представлениями о патоморфозе первичного туберкулеза у детей и подростков.
2. Сформировать у студентов представление о клинических формах туберкулеза у детей и подростков.
3. Ознакомить студентов с особенностями течения туберкулеза у детей и подростков.
4.Ознакомить студентов с методами дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями неспецифической этиологии.
5. Ознакомить студентов с современными методами лечения туберкулеза у детей и подростков.

3.2. Воспитательные цели:
1. Воспитание у студентов чувства ответственности и понимание важности своевременного выявления первичного туберкулеза и предупреждение возможных осложнений.
2. Воспитание у студентов понимание широты противотуберкулезных мероприятий, направленных на охрану здоровья детей и подростков, которые имеют первичное инфицирование туберкулезом.

3.3. Конкретные цели:
-знать:
1. Клинические формы первичного туберкулеза соответственно классификации.
2. Признаки первичных форм туберкулеза у детей и подростков.
3. Методы диагностики туберкулеза у детей и подростков.
4. Дифференциальную диагностику первичного туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями (гельминтозом, ревматизмом, хроническим тонзиллитом, лимфогранулематозом, неспецифической пневмонией, эозинофильным инфильтратом, неспецифическими аденопатиями: корью, коклюшем, вирусными инфекциями).
5. Осложнения локальных первичных форм туберкулеза.

3.4. На основе теоретических знаний по теме:
уметь:
1. Собрать анамнез (особенно эпиданамнез, сведения о БЦЖ, реакции Манту).
2. Провести объективное обследование ребенка или подростка, выявить особенности первичного туберкулеза (параспецифические реакции, симптомы сдавливания, микрополиадения).
3. Дать клиническую оценку исследования крови, мочи, мокроты, реакции Манту с 2 ТЕ.
4. Описать основные рентгенологические синдромы при первичных формах туберкулеза.
5. Провести дифференциальную диагностику первичных форм туберкулеза с неспецифическими заболеваниями.
6. Сформировать клинический диагноз в соответствии с международной классификацией.
7. Назначить комплексную терапию по категориям.

4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

Дисциплины
Знать
Уметь





1.
Предыдущие дисциплины:

Анатомия





Патоморфология





Микробиология



Рентгенология


Фармакология



6. Пропедевтика внутренней медицины


Анатомию легких и бронхов. Сегментарное строение легких.




Патоморфологию туб. процесса





Возбудитель туберкулеза и методы его выявления.


Рентгенологическое исследо-вание легких и диафрагмы.

Противотуберкулезные препараты І, II, ІІІ групп.


Симптоматологию заболевания органов дыхания. Физикальные методы обследования рганов грудной клетки, (осмотр, паль-пация, перкуссия, аускультация).


Определять локализа-цию процесса по долям и сегментам легких на обзорных, боковых Rgr, ТГ.

Интерпретировать данные макро- и микро-скопических исследова-ний при первичном туберкулезе.

Распознавать возбуди-тель туберкулеза в мазке под микроскопом

Написать протокол рентген. исследования.

Назначить схемы лечения туберкулеза ребенку.

Проводить объективное обследование больных с патологией органов дыхания.



2.
Следующие дисциплины:
Педиатрия




2. Детские инфекции



Дифференциальную диагнос-тику первичных форм туберкулеза и неспецифи-ческих заболеваний

Дифференциальную диагностику туберкулезного и неспецифического менингита


Обследовать больного ребенка с подозрением на туберкулез


Обследовать больного ребенка с подозрением на туб. менингит


3.
Внутрипредметная интеграция
Общие принципы лечения. Антимикобактериальные препараты. Стандартные режимы лечения больных туберкулезом.


Схемы лечения больных детей с разными клиническими формами туберкулеза


Назначить лечение больным туберкулезом детям.



Содержание темы.
Туберкулез неустановленной локализации (острая туберкулезная интоксикация у детей и подростков). Интоксикационный симптомокомплекс у детей с виражем туберкулиновых проб получил название туберкулезной интоксикации. Туберкулезная интоксикация представляет собой клинический синдром, складывающийся из ряда функциональных нарушений организма (бледность, вялость, сонливость, раздражительность, анорексия, плаксивость, субфебрильная температура), у детей с виражем туберкулиновой пробы, когда при тщательном клинико-рентгенологическом обследовании не удается выявить локальные изменения в тканях и органах. Изменившаяся специфическая реактивность в тканях и органах сопровождается иногда параспецифическими реакциями (узловатая эритема, фликтенулезный конъюнктивит или кератоконъюнктивит, гипертрихоз, микрополиадения). У таких детей может отмечаться увеличение печени, реже селезенки. Со стороны крови отмечается лимфоцитоз (возможна лимфопения), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки изменений специфического характера не отмечается. Иногда можно обнаружить усиление легочного рисунка в прикорневой зоне. При длительно текущей туберкулезной интоксикации могут отмечаться: отсталость роста и веса ребенка, упадок питания и развития всех тканей, длинная узкая плоская грудная клетка, упорно плохой аппетит, малокровие. В анамнезе нередко имеются указания на туберкулез у родителей или близких родственников. Также нередки указания на частый бронхит, воспаление легких, плеврит.
Выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции проводится путем систематической постановки пробы Манту с 2 ТЕ. Для предупреждения перехода инфицирования в болезнь на протяжении 3 месяцев проводится химиопрофилактика изониазидом.
В проведении дифференциальной диагностики стоит исключить возможность интоксикации за счет хронических очагов инфекции: хронический тонзиллит, вирусная инфекция, ревматизм, гельминтоз. В дифференциальной диагностике хронического тонзиллита и туберкулезной интоксикации помогают данные анамнеза, осмотр зева, пальпация периферических лимфоузлов (у больных с тубинтоксикацией они увеличиваются в 5-7 группах, мелкие, безболезненные при пальпации); при хроническом тонзиллите увеличены подчелюстные. Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации с наличием параспецифических реакций и ревматизма при латентном его течении представляет значительные трудности. О ревматизме могут свидетельствовать прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы, положительные тесты на активность ревматизма, периодические боли в суставах, а также рецидивное течение. У детей с гельминтозом может наблюдаться тошнота, рвота натощак, слюнотечение, субфебрильная температура, снижение аппетита и массы тела. Но при этом не увеличены периферические лимфоузлы, в крови – увеличение эозинофилов, а в соскобе и в анализе кала находят яйца глистов или сами глисты.
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани (первичный аффект), поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже у лиц в возрасте 18-25 лет. В последние годы частота первичного туберкулезного комплекса в структуре туберкулеза у детей не превышает 20%.
Клинические проявления первичного комплекса весьма разнообразны и зависят от выраженности морфологических изменений (легочного аффекта, бронхоаденита). Возможно бессимптомное, подострое и острое течение. При обширном поражении легкого наблюдается чаще острое течение с клиническими симптомами, характерными для пневмонии. Температура тела повышается до 38-39°С, появляются симптомы туберкулезной интоксикации. Лихорадочный период, продолжающийся 2-3 недели, сменяется субфебрильной температурой. При этом общее состояние ребенка страдает мало. Иногда наблюдаются небольшие катаральные явления в виде красноты в зеве, насморка, что можно отнести к аллергическим параспецифическим проявлениям в период свежей первичной инфекции. Кашель и выделение мокроты незначительны. Дети часто не откашливают, а заглатывают мокроту.
При осмотре у некоторых детей выявляются параспецифические реакции в виде конъюнктивита, блефарита, узловатой эритемы, гипертрихоза, небольшого увеличения печени, реже селезенки, припухлости и покраснения суставов. Заболевание сопровождается небольшим увеличением периферических лимфатических узлов (микрополиадения). При перкуссии над пораженным участком легкого отмечается довольно интенсивное притупление легочного звука. Аускультативно над пораженным участком легкого выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком, слегка ослабленное с удлиненным выдохом (на ограниченном участке), иногда мелкопузырчатые влажные хрипы.
Исследование мокроты или промывных вод желудка, взятых утром натощак, позволяет обнаружить МБТ. В анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лимфоцитоз (возможна лимфопения), увеличенная СОЭ. Чувствительность к туберкулину высокая.
Рентгенологически в проекции пораженного участка легкого имеется затемнение гомогенного характера, связанное с тенью корня, который расширен и воспалительно изменен. Различают четыре стадии эволюции ренгенологической тени при первичном комплексе. Первая стадия - очаг окружен зоной перифокального воспаления, гомогенную тень трудно дифференцировать с неспецифической пневмонией (пневмоническая стадия). Вторая стадия характеризуется организацией, т.е. частичным рассасыванием тени инфильтрата и появлением биполярного поражения. Оно состоит из легочного очага, железистого очага и связывающего их лимфангита (стадия рассасывания или биполярности). В третьей стадии происходит уплотнение (стадия уплотнения). Четвертая стадия характеризуется отложением солей кальция и уплотнением очага в легком (очаг Гона) и лимфатических узлах средостения (стадия обызвествления). Обызвествление первичного очага в легких и лимфатических узлах у взрослых бывает редко. Последняя стадия начинается через 1-12 месяцев от начала заболевания. Формирование очага Гона происходит в течение 2- 2,5 лет, а иногда и позже.
Различают неосложненное и осложненное течение первичного комплекса. При осложненном течении могут возникать различные осложнения, и тогда течение затягивается и приобретает в ряде случаев волнообразный характер. При осложненном течении со стороны первичного аффекта могут быть: распад и образование первичной каверны, вовлечение плевры в зону перифокального воспаления с возникновением костальных и междолевых плевритов. Осложнения со стороны железистого компонента первичного комплекса: развитие ателектаза из-за сдавления бронха увеличенными лимфоузлами либо в связи с прорывом казеозных масс из лимфоузлов в просвет бронха; гематогенная или лимфогематогенная диссеминация; асфиксия - в результате закрытия трахеи прорвавшимся казеозом (у малых ослабленных детей); междолевой или медиастинальный плеврит.
Срок полного заживления первичного комплекса 1,5-2,5 года. При осложненном течении он может затягиваться, в дальнейшем чаще наблюдаются поздние вспышки и переход в хронически текущий первичный туберкулез.
Первичный комплекс в инфильтративной фазе в острый период приходится дифференцировать с пневмонией и вирусными инфекциями.
Для неспецифической пневмонии более характерными являются следующие рентгенологические симптомы: начало заболевания чаще подострое или острое, иногда с ознобом, непостоянными болями в грудной клетки, кашель с тяжело отделяемой мокротой, локализация процесса в среднем и нижнем легочных полях. При лобарном поражении физикальные изменения в легких – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы ярче выражены, чем при туберкулезе. При пневмониях наблюдается также более выраженный лейкоцитоз, палочно-ядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ. Диагноз уточняется на основании эпиданамнеза, туберкулиновых проб, характера рентгенологической картины. Наконец, в сложных случаях диагностику облегчает проведенная ex juvantibus інтенсивна неспецифическая этиотропная и общеукрепляющая терапия, которая способствует быстрому терапевтическому эффекту.
На первом этапе течения первичного туберкулезного комплекса значительные диагностические трудности возникают при дифференциации его с летучим, так называемым эозинофильным инфильтратом, природа которого полиэтиологична. Больные могут жаловаться на повышение температуры, боли в суставах, отдышку. В крови – эозинофилия, кристаллы Шарко-Лейдена. В легких хрипы не прослушиваются, формула крови и СОЭ без изменений. При бессимптомном начале заболевание выявляется случайно, чаще при профосмотре. В анамнезе гельминтозы, контакт с животными. Через 1-2 недели на фоне десенсибилизирующей терапии эозинофильный инфильтрат рассасывается.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или туберкулезный бронхоаденит - специфическое поражение лимфоузлов корня легкого и средостения. Это - наиболее распространенная форма туберкулеза у детей и подростков (50- 80% в структуре всех форм).
Согласно В.А.Сукенникову различают: правые и левые паратрахеальные лимфоузлы; правые, левые и нижние трахеобронхиальные (последняя группа называется бифуркационными); правые и левые бронхопульмональные.
На основании рентгенологической и патологоанатомической картины обычно выделяют инфильтративную, опухолевидную (туморозную) и "малую" формы бронхоаденита.
Инфильтративный бронхоаденит характеризуется небольшим увеличением лимфоузлов и выраженным перифокальным воспалением вокруг пораженных лимфоузлов. Перифокальное воспаление редко выходит за пределы прикорневой зоны. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
Туморозный бронхоаденит - более тяжелая форма туберкулеза, как в смысле морфологическом, так и в клиническом. Величина пораженных лимфоузлов варьирует от вишни до голубиного яйца и даже больше. Преобладает казеозное поражение лимфоузлов. Эта форма характеризуется выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению. Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.
При "малой" форме - нередко имеет место гиперплазия 1- 2 групп лимфоузлов, размером 0,5- 1,5 см, процесс регистрируется, в основном, по косвенным признакам или ретроспективно. Рентгендиагностика "малых" вариантов туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке).
При возникновении бронхоаденита начало может быть острым, подострым и бессимптомным.
Кроме жалоб, вызванных туберкулезной интоксикацией, при бронхоаденитах могут наблюдаться симптомы, обусловленные давлением увеличенных лимфоузлов на рядом лежащие органы. Это экспираторная одышка, стридор, приступы псевдоастмы, битональный кашель (давление на трахею и бронхи), ночной кашель (при бифуркационном бронхоадените). Давление на пищевод вызывает нарушение проходимости, вследствие этого - боли. Давление на крупные сосуды (v. azygos, v. haemiazygos) приводит к расширению подкожных вен на груди спереди (с. Видергофера) и кожных капилляров в надостных областях и в верхнем отделе межлопаточной области (с. Франка). Давление на блуждающий нерв может привести к сложному симптомокомплексу нарушений со стороны сердечно- сосудистой системы, желудка и коклюшеподобному кашлю. Давление на диафрагмальный нерв может привести к нарушению его функции (парез), а также вызвать приступы икоты, рвоты, кашля, давление на возвратный нерв - парез голосовых связок (охриплость голоса, афония).
Необходимо отметить, что симптомы сдавления чаще возникают у малых детей вследствие податливости дыхательных путей к сдавлению увеличенными лимфоузлами. В связи с патоморфозом течение туберкулеза стало более мягким, и вышеназванные симптомы встречаются реже.
При осмотре больного нередки параспецифические реакции: конъюнктивит и кератоконъюнктивит, фликтены, узловатая эритема, гипертрихоз, скрофулодерма, как правило, микрополиадения.
Перкуторно - укорочение звука в паравертебральной зоне, а при обширном поражении - и в межлопаточном пространстве. Симптом Кораньи - укорочение звука при перкуссии по остистым отросткам грудных позвонков, начиная с 3-го и ниже. Симптом "чаша" Философова - парастернальное притупление с обеих сторон, суживающееся книзу.
Из аускультативных симптомов можно отметить с. Д' Эспине - бронхофония в области остистых отростков позвонков, особенно четко определяемая при произношении шепотом шипящих звуков (например, "кис- кис"), начиная с 3- го грудного позвонка. Чем ниже определяется бронхофония, тем значительнее увеличение лимфоузлов. Выслушивать рекомендуется, начиная с 10-го позвонка, подымаясь вверх.
Исключительно велика роль рентгенотомографических исследований, позволяющих обнаружить увеличение тени и изменение конфигурации корней легких. В норме корень имеет вид запятой, шириной 1,5- 2см, вогнутой стороной направлен кнаружи. При бронхоадените корень расширяется и деформируется. При этом наружный контур обычно размыт при инфильтративном и четкий – при туморозном бронхоадените. Главными рентгенологическими особенностями туберкулезного бронхоаденита являются односторонность поражения и медленная инволюция изменений даже при условии адекватной терапии.
В связи с переходом процесса (по соприкосновению) на стенку бронха и возникновением микроперфораций возможно бактериовыделение. Исключительно важно наличие высокой чувствительности к туберкулину.
Течение бронхоаденитов бывает неосложненным и осложненным. При неосложненном течении постепенно рассасываются воспалительные явления вокруг, а затем и в пораженных лимфоузлах. С течением времени оставшаяся часть лимфоузлов пропитывается солями кальция.
Осложнения при бронхоаденитах такие же, как и исходящие из железистого компонента первичного комплекса, уже ранее изложенные. Течение весьма длительное. Заканчивается либо клиническим излечением, либо принимает характер хронически текущего первичного туберкулеза, иногда длящегося многие годы или даже всю жизнь.
Существует несколько десятков заболеваний, от которых приходится отличать туберкулезные поражения корня легкого и лимфатических узлов средостения. Это саркоидоз, заболевания крови (например, лимфолейкоз, лимфосаркома), злокачественные и доброкачественные опухоли, лимфогранулематоз.
При диагностике и дифференциальной диагностике бронхоаденитов следует иметь в виду, что увеличение лимфоузлов корня легкого может наблюдаться не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях - кори, коклюше, гриппе и др. Важно также помнить, что ряд патологических процессов в корне легких может симулировать увеличение бронхиальных лимфоузлов - новообразования средостения, загрудинный зоб и др.
Наиболее часто туберкулез внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать от аденопатий при саркоидозе I стадии. Саркоидоз представляет собой заболевание неясной этиологии и наблюдается чаще у женщин в возрасте 25 – 45 лет, но может встречаться у детей и подростков. Как и туберкулез, саркоидоз начинается постепенно, течение без нарушений состояния больного или с невыраженними симптомами интоксикации в виде слабости, утомляемости, субфебрильной температуры. Кашель, одышка присоединяются к названым симптомам на более поздних этапах заболевания. Саркоидоз I стадии характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. В отличие от туберкулеза при саркоидозе чаще увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы всех групп симметрично с обеих сторон. Гиперплазия их не сопровождается перифокальной инфильтрацией. Для саркоидоза легких характерно одновременное поражение других органов (глаз, подчелюстных и околоушных узлов, кожи, печени, селезенки, почек, сердца, мелких костей). При недостаточных клинико-рентгенологических данных для диагностики саркоидоза проводят пункционную биопсию лимфатического узла, печени и т.д. При саркоидозе в отличие от туберкулеза в биоптате находят саркоидную гранулему. Она отличается от туберкулезной тем, что не содержит казеоза, в остальном (по составу клеток) напоминает туберкулезную гранулему. Поражение лимфатических узлов отличается большей, чем при туберкулезе динамичностью. Даже без лечения через 2 – 3 мес. узлы уменьшаются, не подлежат кальцинации. При дифференциации с лимфогранулематозом возникают определенные трудности. Как и туберкулез, лимфогранулематоз может проявляться разной по выраженности интоксикацией с повышением температуры тела, нарастающей слабостью, похудением. Больных беспокоит также кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохаркания. Но для лимфогранулематоза характерный волнообразный тип температурной кривой, зуд кожи, боли в ногах. Реакция на туберкулин отрицательная. Наряду с поражением лимфатических узлов средостения поражаются и периферические узлы, но они не нагнаиваются и не образуют, как при туберкулезе, свищей и грубых рубцов. В диагностике помогает морфологическая картина биоптата лимфатических узлов: среди разных клеточных элементов определяются гигантские клетки Березовского–Штернберга, что подтверждает диагноз лимфогранулематоза.
Лечение первичных форм туберкулеза проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ по категориям.

Материалы методического обеспечения занятия.
6.1. Учебно-методическая литература:
– основная:
1. Петренко В.І. Фтизіатрія підручник В.І. Петренко, В.Ф. Москаленко ,Ю.І. Фещенко та ін. - В. Нова Книга, 2006. – с. 111-135 (електронна книга).
2. Туберкульоз: Підручник для студ.мед.навч.закл. / За ред.-проф.О.К.Асмолова 2002. – с. 111-124.
3. Туберкульоз: Підручник для студ.мед.навч.закл. III-IV рівнів акредитації (електроний ресурс) / О.К.Асмолов. О.А.Бабуріна, І.М.Смольська, Н.А.Герасимова, 2003. – с. 111-124.
4. Петренко В.И. Фтизиатрия _ учебник. - К._ Медицина, 2008. – с. 136-172 (електронна книга).
5. Асмолов О.К., Бабуріна О. А, Герасимова Н. А. Практична підготовка з фтизіатрії, 2010, навчальний посібник. – с. 6, 9-10 (електронна книга).
– дополнительная:
1. Фещенко Ю.І. Контроль за туберкульозом в умовах адаптованої ДОТС-стратегії / Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник. - К. Медицина, 2007. – 478 с.
2. Наказ МОЗ України від 16.08.2010 № 684 „Про затвердження Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом у лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз”
3. Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р., № 1091 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Туберкульоз».
4. Наказ МОЗ України № 600 „Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз” від 22.10.2008.
5. Наказ МОЗ України № 276 „Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання – туберкульоз та ВІЛ-інфекцію” від 28.05.2008.

6.2. 0риентировочная карта по самостоятельной работе студента с литературой по теме занятия (выполняется письменно).

Основные задания
Указания
Ответы



1.
Изучить:
Клинику и диаг-ностику туберку-лезной интоксикации

Обосновать диагноз туберкулезной интоксикации: клинические признаки, данные анамнеза, данные объективного обследования, лабораторные данные, результат пробы Манту с 2 ТЕ.


2.
Дифференциальную диагностику туберку-лезной интоксикации с гельминтозом, ревма-тизмом, хроническим тонзиллитом.
Указать основные дифференциально-диагностические признаки.


3.
Клинику и диагнос-тику туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Обосновать диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: клинические признаки, данные анамнеза, данные объективного обследования, лабораторно-рентгенологические данные, результат пробы Манту с 2 ТЕ.


4.
Дифференциальную диагностику туберку-леза внутригрудных лимфатических узлов с лимфогранулематозом, неспецифическими аденопатиями, корью, коклюшем, вирусными инфекциями
Указать основные дифференциально-диагностические признаки


5.
Клинику и диагнос-тику первичного туберкулезного комплекса.
Обосновать диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: клинические признаки, данные анамнеза, данные объективного обследования, лабораторно-рентгенологические данные, результат пробы Манту с 2 ТЕ.


6.
Дифференциальную диагностику первично-го туберкулезного комплекса с неспе-цифической пневмо-нией и эозинофильным инфильтратом.
Указать основные дифференциально-диагностические признаки


7.
Осложнения первичных форм туберкулеза
Указать осложнения со стороны первичного аффекта и железистого компонента



7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.
А. Вопросы для самоконтроля:
1. Какие формы туберкулеза относятся к первичным?
2. Какие особенности анамнеза при первичных формах туберкулеза?
3. Какие клинические проявления первичных форм туберкулеза?
4. Какие особенности клинического обследования больных с первичными формами туберкулеза?
5. Схема топографии внутригрудных лимфоузлов по В.А.Суккенникову.
6. Какие изменения выявляются во время лабораторного обследования больных с первичными формами туберкулеза?
7. Какие рентгенологические проявления туберкулеза внутригрудных лимфоузлов и первичного туберкулезного комплекса (стадии)?
8. Какие осложнения могут появиться при осложненном течении локальных первичных форм туберкулеза?
9. Какие основные признаки дифференциальной диагностики тубинтоксикации с гельминтозом, ревматизмом, тонзиллитом?
10. Какие основные признаки дифференциальной диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с лимфогранулематозом и неспецифическими аденопатиями: корью, коклюшем, вирусными инфекциями.
11. Какие основные признаки дифференциальной диагностики первичных форм туберкулеза с неспецифической пневмонией и эозинофильным инфильтратом?
12. К каким категориям лечения относятся больные с первичными формами туберкулеза?

Б. Тесты:
1. Ребенок с туберкулезного очага поступил в детское отделение туберкулезной больницы по поводу первичного туберкулезного комплекса. Рентгенологически: справа во 2 сегменте фокус затемнения средней интенсивности 2х2 см и нечеткими краями, связанный "дорожкой" с корнем, увеличены прикорневые лимфоузлы справа. Определите стадию первичного туберкулезного комплекса.
А. Пневмоническая
В. Биполярности (рассасывания)
С. Уплотнения.
Д. Обызвествления
Е. Фибротизации

2. У ребенка 3-х лет на фоне приема специфической терапии в туберкулезном стационаре по поводу правостороннего туморозного бронхоаденита появилась одышка, цианоз, усилился сухой кашель. При рентгенконтроле верхняя доля справа затемнена, уменьшена в объеме, органы средостения смещены вправо. Какое осложнение появилось у ребенка?
А. Пневмония
В. Ателектаз.
С. Верхушечный плеврит.
Д. Милиарный туберкулез легких.
Е. Абсцесс легкого.

3. У ребенка 12 лет диагностирована острая туберкулезная интоксикация. К какой категории больных в соответствии с рекомендациями ВОЗ его следует отнести?
А. К I
В. Ко II
С. К III
Д. К IV
Е. Никакой из выше названных

4. Девочка 5 лет заболела неделю назад. Мама отмечает плохой аппетит, привередливость, быструю утомляемость, сухой кашель, в основном в ночное время, повышение температуры тела до 37,50 С. Объективное обследование выявило увеличение шейных, надключичных и паховых лимфатических узлов, гипертрихоз. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные. На обзорной рентгенограмме легочные поля прозрачные, в правом корне интенсивное затемнение. В семье туберкулезом никто не болел, в прошлом году реакция Манту была отрицательная, в этом году еще не проводилась. Какой наиболее вероятный клинический диагноз у ребенка?
А. Лимфогранулематоз
В. Острая пневмония
С. Опухоль правого главного бронха
Д. Саркоидоз
Е. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

5. Больному 16 лет. При рентгенологическом обследовании в заднем сегменте правого легкого выявлена тень средней интенсивности без четких контуров, которая связана с корнем легкого. На томограмме – увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. В анализе крови: Hb - 130г/л, СОЭ – 30 мм/час, Л – 5,3 Г/л, лимфопения, моноцитоз. МБТ в мокроте не выявлены. Какому диагнозу наиболее вероятно отвечают выявленные рентгенологические изменения?
А. Эозинофильный инфильтрат
В. Периферический рак легкого
С. Очаговая пневмония
Д. Саркоидоз
Е. Первичный туберкулезный комплекс

6. У ребенка, 10-ти лет, на протяжении 1,5 месяцев отмечалась субфебрильная температура, снижение аппетита, быстрая утомляемость. На момент обследования проба Манту с 2 ТЕ впервые положительная (папула – 12 мм). Пальпируются увеличенные периферические лимфоузлы в 6-ти группах мягкоэлластической консистенции. Рентгенологически изменений органов грудной клетки не выявлено. Какая клиническая форма туберкулеза у ребенка?
А. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
В. Туберкулезная интоксикация
С. Вираж туберкулиновой пробы
Д. Первичный туберкулезный комплекс
Е. Инфицирование МБТ

7. Школьник, 13 лет. Заболел месяц назад. Появился сухой кашель, повышенная утомляемость, ухудшился аппетит, снизилась успеваемость в школе. Находится на учете по поводу виража туберкулиновой пробы 8 месяцев. Объективно: кожный покров бледный, периферические лимфоузлы увеличены до размеров фасоли, безболезненные, мягкие. Проба Манту с 2 ТЕ – инфильтрат диаметром 17 мм. Анализ крови: Л – 10,0х10.9/л, СОЭ – 30 мм/час. На рентгенограмме легких – правый корень расширен до 3 см, внешний контур размыт. Какой диагноз наиболее вероятный?
А. Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов
В. Первичный туберкулезный комплекс
С. Туберкулезная интоксикация
Д. Лимфогранулематоз
Е. Туберкулезный бронхоаденит

8. Больной 14-ти лет поступил в противотуберкулезную больницу по поводу туберкулезного бронхоаденита. Через 5 дней состояние резко ухудшилось: появились боли у грудной клетке справа, одышка, наросли симптомы интоксикации. Перкуторно - притупление справа от III ребра книзу, там же дыхание ослабленное. Какое осложнение туберкулезного бронхоадениту возникло у больного?
А. Плевропневмония
В. Плеврит
С. Ателектаз
Д. Бронхо-нодулярный свищ
Е. Инфаркт легкого

9. Ребенок 9 лет поступил в детское отделение тубстационара с диагнозом “Туберкулез внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации”. В анамнезе тубконтакт. Какие химиопрепараты следует назначить ребенку?
А. Изониазид + этамбутол + ПАСК + стрептомицин
В. Изониазид + стрептомицин + тибон + этамбутол
С. Рифампицин + ПАСК + изониазид + этамбутол
Д. Фтивазид + тибон + канамицин
Е. Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол

10. У больного 7 лет впервые диагностирован первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации, МБТ (-). К какой категории больных в соответствии с рекомендациями ВОЗ он относится?
А. К I
В. Ко II
С. К III
Д. К IV
Е. Никакой из выше названных

В. Овладение профессиональными умениями, навыками:
1. Определять факторы риска выявления туберкулеза среди детского контингента населения.
2. Проводить оценку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л на основании местной реакции.
3. Пояснять основные принципы лечения больных туберкулезом детей и подростков и определять критерии их излечения.
4. Определять противопоказания к ревакцинации БЦЖ.
5. Планировать схему обследования больного туберкулезом ребенка и анализировать полученные данные.
6. Диагностировать первичные формы туберкулеза на основании данных анамнеза, клинического и рентгенологического обследования и формулировать клинический диагноз в соответствии с классификацией.
7. Определять режимы лечения детей, больных первичными формами туберкулеза соответственно категории.

8. Тема следующего занятия: Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез. Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Современные схемы лечения. Курация больных.



















Методическую рекомендацию составила
к.мед.н., доцент кафедры фтизиопульмонологии Герасимова Н.А.








13PAGE 15


13PAGE 141315




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 315

Приложенные файлы

  • doc 276597
    Размер файла: 174 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий