Тема-1-2


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця




“Затверджено”
на методичній нараді кафедри
пропедевтики внутрішньої медицини № 1

Завідувач кафедри
Професор В.З.Нетяженко

________________________
(підпис)
“28” серпня 2013 р., протокол № 1/13





МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ


Навчальна дисципліна
Пропедевтика внутрішньої медицини

Модуль № 1
Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб

Змістовний модуль № 1
Введення в клініку внутрішніх хвороб. Основні правила розпитування та огляду хворого

Тема заняття
Загальний огляд хворого. Діагностичне значення симптомів, виявлених під час огляду хворого.

Курс
ІІІ

Факультети
ІІ, ІІІ медичні, факультет підготовки лікарів для ЗСУ



Тривалість заняття – 3 академічні години






Київ – 2013

1. Актуальність теми:
Огляд хворого вважається одним із найдревніших методів в діагностичній медицині. Ним переважно користувались славнозвісні медики древності – Гіппократ, Гален, Діоскорид, а також знаменитий середньовічний лікар Авіценна. Визначними майстрами огляду вважались представники індо-тибетської, китайської і японської медицини. Їх досвід у цій галузі діагностики впродовж віків переймали і засвоювали представники європейської і вітчизняної медицини.
В історії клінічної медицини відомо чимало випадків встановлення діагнозу на основі огляду хворого. Професійний огляд хворого вимагає виняткової спостережливості, яка набувається досвідом. Зразки такої спостережливості в діагностиці хвороб лікар має знаходити не лише в славнозвісних особистостях минулої і сучасної клінічної медицини, але й і в численних літературних і мистецьких творах, присвячених медичній тематиці. Неперевершені зразки зовнішніх проявів хвороби відкриються кожному лікарю у творах великих письменників – Толстого, Тургєнєва, Чехова, Вересаєва, в живописних полотнах Репіна та інших митців. Однак в непоодиноких випадках сучасні практичні лікарі, які мають у своєму розпорядженні високоінформативні засоби інструментальної і лабораторної діагностики, на жаль не надають належного значення цьому технічно простому, але надто важливому методу діагностичного обстеження. Далеко не всі сучасні медичні фахівці повністю осягають роль огляду в своєму діагностичному арсеналі і в удосконаленні лікарського діагностичного мистецтва.
Проте не слід і перебільшувати значення огляду в структурі повного клінічного обстеження. Відомо, наприклад, що надмірне захоплення так званими “блискавичними” діагнозами (блискавичний від нім. Blitzdiagnosis) на основі лише огляду, що було розповсюджене переважно серед німецьких клініцистів у 20-30 роках ХХ століття, ставало причиною численних діагностичних помилок.
Важлива методична особливість огляду полягає в тому, що метод хоча і є наступним після анамнезу етапом обстеження, в дійсності він проводиться впродовж всього періоду спілкування з хворим – від початкового анамнестичного і подальшого фізичного обстеження.

2. Конкретні цілі:
Визначати роль і місце загального огляду хворого в діагностичному процесі.
Методично вірно проводити загальний огляд хворого, дотримуючись схеми дослідження.
Аналізувати загальний стан пацієнта і стан його свідомості та робити висновок про їх відповідність нормі або певному ступеню порушення.
Класифікувати основні порушення свідомості – ступор, сопор, кому; засвоїти основні їх ознаки.
Узагальнювати дані огляду хворого з визначенням типу його тілобудови.
Оцінювати поставу та ходу хворого, вирізняючи основні їх зміни та характер ураження.
Демонструвати методику дослідження шкіри, її властивостей та підшкірної клітковини.
Трактувати зміни кольору, тургору, вологості, температури шкіри, наявність шкірних висипів із становленням основних симптомів захворювання.
Демонструвати методику дослідження м(язів та суглобів з подальшою оцінкою стану кістково-м(язової системи.
Демонструвати послідовність та техніку дослідження лімфатичних вузлів, аналізувати основні їх властивості та робити висновок про відповідність нормі.
Засвоїти латинське позначення основних характеристик загального стану хворого, стану його свідомості, положення в ліжку, постави та ходи, різновидів змін шкіри, м(язів, кісток, суглобів.

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін
Отримані навики

Деонтологія в медицині

Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та вміння застосовувати їх при огляді хворої людини

Латинська мова та медична термінологія
Застосовувати латинську медичну термінологію при позначенні основних симптомів при огляді хворого

Фізіологія
– Представляти основні процеси, які впливають на стан свідомості людини
– Ідентифікувати основні конституціональні типи людини за різними існуючими класифікаціями
– Пояснювати механізми змін властивостей шкіри при дії різних внутрішніх та зовнішніх чинників
– Пояснювати механізми регуляції ходи людини

Анатомія людини
– Визначати фізіологічні викривлення хребта
– Описувати кровопостачання та інервацію шкіри і її придатків, м(язів, суглобів
– Ідентифікувати основні групи лімфатичних вузлів

Гістологія, цитологія та ембріологія
– Описувати будову шкіри, волос, нігтів та підшкірної клітковини
– Представляти гістологічну будову лімфатичного вузла

Догляд за хворими
– Проводити антропометричне дослідження хворого
– Визначати конституціональний тип хворого
– Робити попередній висновок щодо загального стану пацієнта та стану його свідомості



Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін
Визначення

Загальний огляд
– метод фізикального обстеження хворого, оснований на візуальному виявленні зовнішніх проявів хвороби, тобто їх поверхневих тілесних ознак

Зовнішній вигляд пацієнта
визначається лікарем на основі комплексного враження від особливостей тіло будови, постави, кольору шкіри, виразу обличчя, положення в ліжку, тощо – ознак, за якими формується попереднє уявлення про стан здоров”я людини, тяжкість недуги або можливість її ускладнень

Свідомість
– форма відбиття дійсності в головному мозку людини, здатність адекватно реагувати на зовнішні подразники та сигнали

Ступор (stupor)
– порушення свідомості, яке проявляється оціпенінням, при цьому хворий не завжди відповідає на запитання, мовна реакція загальмована, відповіді на питання запізнілі, короткі і неповні

Сопор (sopor)
– порушення свідомості, яке проявляється отупінням (сплячкою), на запитання хворий не відповідає, реагує лише на сильні звукові або механічні подразнення, рефлекси не втрачені

Кома (coma)
– стан глибокого пригнічення центральної нервової системи, який проявляється повною втратою свідомості, відсутністю реакцій на зовнішні подразники та рефлексів, розладами функцій життєво важливих органів – дихання, кровообігу

Галюцинації
– іритативні розлади свідомості, які проявляються спотвореними зоровими або слуховими відчуттями реально неіснуючих образів, видінь, слухових або зорових асоціацій, тощо

Марення
- іритативні розлади свідомості, які проявляються безладними і неадекватними мовними реакціями, навіяними фантастичними подіями або ілюзорними фактами

Активне положення хворого в ліжку
– положення, за якого пацієнт може самостійно, без сторонньої допомоги, змінити власне положення у ліжку, на стільці, в кріслі, тощо; за власним бажанням або за пропозицією медичного персоналу вільно переміщуватися в палаті та за її межами, самостійно здійснювати заходи особистої гігієни, та постелі, приймати їжу

Пасивне положення хворого в ліжку
– положення, за якого пацієнт не спроможний самостійно змінювати положення в ліжку, здійснювати заходи особистої гігієни, приймати їжу

Вимушене положення хворого в ліжку
– положення, якого набуває хворий з метою зменшення хворобливих проявів; при цьому зменшуються болісні або інші неприємні відчуття - задишка, біль, диспептичні розлади, полегшується загальний стан хворого

Тілобудова (конституція)
– сукупність відносно сталих морфологічних та функціональних властивостей людини, зумовлених генетичними чинниками, а також тривалим і (або) інтенсивним впливом навколишнього середовища

Постава (статура)
– манера тримати тіло в певному положенні при різних фізичних станах організму

Хода
– сукупність особливостей пози та рухів при ходьбі

Ціаноз
– синюшне забарвлення шкіри завжди зумовлене патологічними причинами

Іктеричність –
– жовтушне забарвлення шкіри та слизових оболонок

Вітіліго
– депігментовані плями різної величини і форми, оточені вузькою смугою гіперпегментації

Лейкодерма
– депігментовані ділянки шкіри, переважно круглої або овальної форми, схожі на вітіліго

Еритема
– обмежене почервоніння шкіри

Петехія
– точковий, капілярний шкірний крововилив

Папула
– вузликоподібне утворення, що не має порожнини, і яке дещо піднімається над поверхнею шкіри

Розеола
– висип на шкірі у вигляді невеликих червоних плям, які не виступають над її поверхнею

Пустула
– пухирцевоподібне утворення на шкірі, заповнене гноєм

Рубець
– своєрідне утворення на шкірі, яке є остаточним результатом зрощення країв шкіри, після оперативних втручань, травм тощо

Виразка
– глибоке ямоподібне утворення на тілі, яке проявляється трофічними розладами і тривалим загоєнням

Пролежні
– трофічні розлади шкіри, які найчастіше виникають у тяжких і виснажених хворих, що тривалий період знаходяться на постільному режимі, наприклад, при тяжких ураженнях головного і спинного мозку

Вірілізм
– оволосіння у жінок за чоловічим типом


4.2. Теоретичні питання до заняття:
Що таке огляд хворого та до якої групи діагностичних методів він належить?
Якими мають бути умови проведення загального огляду хворого?
На що слід звертати увагу при загальному огляді хворого (перерахувати)?
Які різновиди загального стану хворого вам відомі? Дайте їх характеристику.
Які бувають порушення свідомості? Дати їм характеристику.
Як характеризується положення хворого в ліжку? Дайте характеристику активного, пасивного та вимушеного положень хворого.
Що таке вимушене положення хворого та при яких захворюваннях воно зустрічається?
Які існують конституціональні типи та їх характеристика?
На що слід звертати увагу при огляді шкіри?
Від чого залежить колір шкіри?
Як може змінюватися колір шкіри та при яких захворюваннях?
В яких випадках змінюється вологість та тургор шкіри?
Які бувають висипи та при яких патологічних станах вони спостерігаються?
Як визначається ступінь розвитку підшкірної клітковини?
Які бувають зміни кісткового апарату та при яких захворюваннях вони спостерігаються?
Які основні групи лімфатичних вузлів Вам відомі?
У якій послідовності проводиться дослідження лімфатичних вузлів?

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Огляд показового хворого та визначення його загального стану, стану його свідомості та положення в ліжку.
2. Визначення конституційного типу хворого.
3. Огляд шкіри хворого, її придатків та підшкірної клітковини з визначенням симптомів хвороби.
4. Пальпація лімфатичних вузлів показового хворого з аналізом їх стану.
5. Оформлення у письмовому вигляді даних про загальний огляд пацієнта.

Зміст теми:
Згідно з планом дослідження хворого до огляду, як методу об'єктивного дослідження, слід приступати після попереднього проведення опитування хворого. Спочатку проводиться загальний огляд, а потім місцевий.
Для того щоб повністю використати всі можливості огляду, необхідно дотримуватись суворих правил. Вони стосуються освітлення, при якому здійснюється огляд, його техніки та плану.
Умови проведення огляду:
освітлення: найкраще - розсіяне сонячне або інтенсивне розсіяне штучне; залежно від конкретних цілей освітлення може бути прямим чи боковим; при останньому виразніше виявляються деталі контурів різних частин тулуба, пульсацій серця і поверхневих судин;
пацієнт: повинен бути оголений повністю або за винятком тазової частини; огляд проводиться послідовно при прямому і боковому освітленнях пацієнта; у разі задовільного стану хворого огляд проводять у вертикальному положенні, тяжкохворих оглядають у лежачому положенні;
положення лікаря – академічне (праворуч від пацієнта, напроти його обличчя);
приміщення: помірно сухе з температурою не нижче 18° С; за нижчої температури послідовно оголюють певні ділянки тіла; в приміщенні (палата, кабінет) не повинно бути сторонніх осіб.

Загальний огляд проводиться за наступним планом:
Спочатку характеризують загальний стан хворого. Він може бути задовільним, середньої важкості, важким та дуже важким, проте чіткої межі між ними не існує; однак їх орієнтовне визначення відіграє важливу роль в оцінці клінічного перебігу хвороби, ефективності лікування, прогнозі захворювання.
Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку.
Стан середньої тяжкості: проявляється погіршенням самопочуття, виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, значним зменшенням працездатності, несприятливою динамікою захворювання.
Тяжкий стан маніфестується виразними проявами патологічного процесу, вимушеним або пасивним положенням хворого у ліжку, значним зниженням апетиту, пригніченням основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем; тяжкий стан може проявлятися періодичною втратою свідомості, комою, або кризовим перебігом хвороби.
Дуже тяжкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в діяльності травної і сечовидільної систем; стан часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами.
Агональний стан проявляється ознаками клінічної смерті (відсутність кровообігу і дихання, загальмована реакція зіниць на світло, різке зниження - часто до нульових значень - АТ, відсутність пульсу на крупних судинах, серцевих тонів, сухожильних і очних рефлексів). Тяжкий, дуже тяжкий і агональний стани вимагають проведення невідкладних реанімаційних заходів, а агональний стан, крім того, штучного дихання і непрямого масажу серця, в необхідних випадках – електрокардіостимуляції.

Потім оцінюють відповідність зовнішнього вигляду паспортному вікові хворого. при деяких захворюваннях (мітральний стеноз, ранні стадії туберкульозу) хворі виглядають молодшими, натомість, при кахексії, атеросклерозі, тривалих виснажливих захворюваннях вони виглядають старішими.

Стан свідомості. Може бути як ясним, так і порушеним. В залежності від ступеня розладу свідомості розрізняють наступні його види:
1. Ступорозний стан (stupor) - стан оглушення. Хворий погано орієнтується в навколишньому оточенні, на питання відповідає із затримкою. Подібний стан відмічається при контузіях, деяких отруєннях.
2. Сопорозний стан (sopor) або сплячка, з якої хворий виходить на короткий час при гучному оклику або тормошінні. Рефлекси збережені. Подібний стан може спостерігатись при інфекційних захворюваннях та в початковій стадії уремії.
3. Коматозний стан (сота) - непритомний стан, який характеризується повною
відсутністю рефлексів та розладом життєво важливих центрів. Найбільш часто зустрічаються наступні види ком: алкогольна, апоплексична, гіпоглікемічна, печінкова, уремічна, епілептична.
В інших станах можуть зустрічатися так звані іритативні розлади свідомості, які виражаються збудженням центральної нервові" системи - галюцинації та марення.
Якщо хворий ходячий, то слід звернути увагу на його поставу та ходу. Пряма постава, швидка та впевнена хода вказують на те, що здоров'я хворого постраждало не суттєво. При деяких захворюваннях відмічається специфічна хода та постава.
Постава свідчить про загальний фізичний і психічний тонус організму, активність кровообігу, дихання, є однією із ознак самопочуття і настрою пацієнта. Зокрема, пряма постава, яка супроводиться чіткими, впевненими рухами, засвідчує задовільний стан організму. Натомість, незграбність, сутулість у поставі часто є ознакою хворобливого стану хребта, зумовленого кіфозом, остеоартрозом, сколіозом, остеохондрозом, спондилоартрозом (хворобі Бєхтєрєва). Як патологічну, виокремлюють так звану “гордовиту” поставу, що зовнішньо проявляється відхиленою назад головою і випинанням допереду живота. Така постава може виникнути при асциті, викривленні хребта допереду (лордозі), вагітності. У хворих із значним фізичним недомоганням або при деяких глибоких психічних розладах з(являється в(яла, нечітко сформована постава, яка проявляється опущеною головою, нахиленим допереду тулубом, звисанням рук, невпевненою ходою. Постава може змінитися при деяких захворюваннях периферичної нервової системи і опорно-рухового апарату – радикуліті, ішіасі, сирингоміелії, ревматоїдному артриті, остеоартрозі хребта.
Хода. Виявляється одночасно з поставою. Особливості ходи можуть мати важливе діагностичне значення. У здорової дорослої людини хода чітка, впевнена, рівномірна. При деяких захворюваннях хода набуває специфічних, іноді – патогномонічних для певної хвороби особливостей. В звязку з чим вирізняють такі різновиди патологічної ходи, які мають певну семіологічну оцінку, і діагностичну значущість:
- атаксична: хворий при ходьбі високо піднімає стопи, надмірно згинаючи ноги в колінних та кульшових суглобах, і шумно опускає стопи до долівки; хода характерна для хворих на поліневрит, сухотку спинного мозку;
- паркінсонічна: у звязку із скутістю мускулатури хода проявляється короткими, поштовхоподібними рухами зі схилянням тулуба допереду, хода нерідко з`являється у хворих на хворобу Паркінсона;
- спастична: спостерігається при паралічі окремої половини тулуба (геміплегія) у хворих після мозкового крововиливу; внаслідок підвищення м`язового тонусу хода надмірно сповільнена і напружена;
- паретична: виникає внаслідок парезу стопи при ураженні малогомілкового нерва, характеризується неспроможністю підняти паралізовану стопу, внаслідок чого хода нагадує півнячу;
- мозочкова: проявляється переважно однобічним відхиленням (похитуванням) тулуба при ході; виникає при захворюваннях мозочка та при меньєрівському синдромі;
- качиноподібна: спостерігається у разі вродженого вивиху кульшових суглобів; характеризується повільними, дрібними кроками, часто перевальцем.
Можуть спостерігатися й інші зміни ходи, які мають значне прогностичне значення. Своєрідна зміна ходи може статися у старечому віці (сенильна хода). Вона характеризується появою дрібних, іноді неритмічних кроків (внаслідок підвищення тонусу м`язів нижніх кінцівок). Змінюється хода і при деяких захворюваннях опорно-рухового апарату. Внаслідок інтенсивного болю у суглобах хода часто утруднена. Кульгава хода може спостерігатись при різкому зниженні кровообігу в гомілках і стопах при облітеруючому ендартериїті (переміжна кульгавість). Надто повільна хода з нерухомим або дещо зігнутим тулубом з`являється при сильному болю в попереку внаслідок спондилоартриту, при cпондилоартрозі, ішіорадикуліті. Хода з напруженими пальцями стопи та зігнутими ногами (хода “балерини”) характерна для гіповітамінозу С (цинга), ускладненого внутрішньом”язовими крововиливами.

Положення у ліжку. Розрізняють такі положення хворого у ліжку:
1.Активне - коли хворий вільно змінює положення в залежності від своїх потреб: лягає, сідає, поправляє подушку.
2. Пасивне - таке положення, яке визначається виключно законом тяжіння: якщо рука випадково звисла з ліжка, то вона продовжує залишатись у такому положенні; голова вдавлена в подушку, м'язи розслаблені; хворий не може самостійно змінити своє положення в ліжку, хоча воно вкрай не зручне. В такому положенні знаходяться дуже слабкі та безпорадні хворі, що знаходяться в непритомному стані.
3. Вимушеним називається таке положення, яке хворий інстинктивно або свідомо приймає при деяких захворюваннях з метою полегшення страждання.
Активне вимушене положення, якого набуває хворий з метою полегшення свого стану – напівсидяче у ліжку або у кріслі з опущеними до долівки ногами (ортопное) при задишці (задусі) серцевого походження; таке положення полегшує рухи діафрагми, поліпшує відтікання венозної крові, зменшення кількості циркулюючої крові; сидяче або стояче положення з фіксацією кистей на нерухомому предметі (підвіконня, стіл, ліжко), при нападі бронхіальної астми; хворі на менінгіт приймають положення на боці з притягнутими до живота ногами і відкинутою назад головою (поза “лягавої собаки”), колінно–ліктьове (від фр. “a la vache” - “як корова”) у разі загострення виразкової хвороби з розташуванням виразки на задній стінці шлунка; поза “бедуїна, що молиться” – при злипливому і ексудативному перикардитах; вимушеного положення на спині можуть набувати хворі при інтенсивному болю у животі, наприклад, при перитоніті, гнійному апендициті; положення на животі часто характерне для діафрагмального плевриту, туберкульозного ураження хребта, раку підшлункової залози; при пневмонії, туберкульозі легень хворі займають положення на ураженому боці з тим, щоб якомога ефективніше звільнити для дихання здорову легеню, положення на хворому боці також зменшує кашльові рефлекси із хворої ділянки легень; вимушене положення на правому боці часто спостерігається у пацієнтів із серцевою недостатністю, зумовленою значною дилатацією (розширенням) порожнин серця; таке положення сприяє полегшенню скорочувальної діяльності лівого шлуночка;
Пасивно–вимушене положення, визначається лікарем з метою більш сприятливого перебігу хвороби, наприклад, при інфаркті міокарда – горілиць з дещо піднятим головним кінцем функціонального ліжка, при лівосторонньому ексудативному плевриті - на правому боці з дещо піднятою головою; положення горілиць з дещо опущеною головою і піднятими ногами надають потерпілому при непритомності.

Тілобудова. Поняття про тілобудову складається з даних відносно: 1. Зросту. 2. Вгодованості. 3. Форми тіла. 4.Ступеня розвитку та тонусу мускулатури. 5. Будови скелету.
1) Зріст. Вимірювання зросту проводиться за допомогою вимірювача зросту. Середній зріст чоловіка у віці 25-30 років коливається в межах 168-175 см, а жінок в тому ж віці - 157-165 см. Зріст вище за 190 см вважається гігантським, нижче за 120 см - карликовим.
2) Вгодованість. Визначається, частково, ступенем розвитку м'язів, але головним чином - товщиною підшкірно-жирової клітковини. Найбільш точне поняття про ступінь вгодованості дає визначення маси тіла шляхом зважування.
3) Конституціональні типи. Дані відносно тілобудови обстежуваного, його вгодованості, розвитку мускулатури, результати вимірювання зросту та окружності грудей, зважування тіла дають можливість віднести його до того чи іншого типу конституції. Під конституцією розуміють суму частково успадкованих, частково придбаних морфологічних та функціональних особливостей людини. Згідно з класифікацією М.В.Чорноруцького розрізняють три конституціональні типи: нормостенічний, астенічний та гіперстенічний. Нормостенічний. середній, отже тип, що зустрічається найчастіше. Люди, що відносяться до астенічного типу, відрізняються наступними морфологічними особливостями: поздовжні розміри тіла у них значно перважають над поперечними; грудна клітка вузька та плоска, шия вузька та довга, кінцівки довгі та тонкі; череп видовжений, обличчя вузьке; волосяний покрив рясний, мускулатура в'яла та тонка; м'яка, тонка, сухувата шкіра, з прожилками, які злегка просвічуються, підшкірно-жировий шар виражений погано; плечі вузькі та покаті. Люди, що відносяться до гіперстенічного типу, відрізняються протилежними властивостями: поздовжні розміри тіла у них не так переважають над поперечними, тому вони коренасті, грудна клітка широка та глибока; шия, кінцівки короткі та широкі, череп широкий та невисокий, обличчя округле та широке, мускулатура розвинута, але не особливо пружна, підшкірно-жировий шар розвинений добре; плечі прямі та широкі; відмічається схильність до раннього облисіння: діафрагма, на відміну від астеніків, стоїть високо, тому направлення поздовжника серця наближується у гіперстеніків до поперечного, в той час, як у астеніків воно ближче до вертикального.

При дослідженні шкірних покривів слід звертати увагу на колір шкіри, її вологість, тургор, наявність набряклості, стан венозної сітки, волосяного покриву, наявність крововиливів в шкірі, висипів, рубців.
Колір шкіри. Для вірного судження про забарвлення шкіри краще всього проводити її огляд при денному освітленні. В нормі колір шкіри - блідо-рожевий. Він зумовлений, в першу чергу, ступенем розвитку судинної сітки шкіри, кількістю крові в шкірних капілярах, морфологічним та хімічним складом крові, товщиною шкіри. Також на колір шкіри впливають барвники, що знаходяться поза судинним руслом Блідість шкірних покривів може бути зумовлена малокрів'ям (анемією), бідністю шкірних покривів на кровоносні судини чи зниженою прозорістю верхніх шарів шкіри, незапальними набряками шкіри, наприклад у ниркових хворих, коли причиною блідості є здавлювання кровоносних судин набряковою рідиною. Блідість шкіри без анемії спостерігається при спастичному скороченні судин шкіри (короткочасному - запаморочення, нудота, або довготривалому - нефрит).
Почервоніння шкіри спостерігається при значному підвищенні рівня гемоглобіну та еритроцитів в крові. Тимчасове почервоніння шкіри спостерігається після опромінення сонцем, після гарячих ванн, після вуглекислих ванн, при вдиханні амілнітрату. У всіх випадках причиною зміни кольору шкіри є викликане вазомоторними впливами розширення шкірних судин. Ціаноз або синюха зумовлені, в першу чергу, збільшенням в крові абсолютної кількості редукованого гемоглобіну. Жовтяниця залежить від відкладання в шкірі та слизових оболонках жовчного пігменту - білірубіна. Бронзове забарвлення спостерігається при аддісоновій хворобі. Причину пігментації пов'язують з гіперсекрецією та збільшенням активності меланоформного гормону гіпофізу. Може відмічатися повна відсутність пігменту (альбінізм), або часткова втрата на окремих ділянках шкіри у вигляді білих плям.
Вологість шкіри. В нормі шкіра волога, що залежить від постійного виділення на поверхню шкіри мікроскопічних крапель поту.
А. Підвищена вологість шкіри спостерігається при надлишковому потовиділенні, наприклад при високій температурі навколишнього середовища, при вживанні за короткий проміжок часу великої кількості рідини, при важкій м'язевій роботі, при критичному падінні температури тіла, у хворих на туберкульоз легень, особливо в нічний час. при тяжких ендокардитах, септичних станах та ін.
Б. Підвищена сухість шкіри спостерігається при великій втраті організмом рідини при блюванні, проносі, при надмірному виведенні рідини з організму нирками, наприклад при цукровому діабеті, а також при пригніченій функції потових залоз, наприклад при введенні атропіну, при гіпотиреозі.
Тургор шкіри. Мається на увазі її напруження, еластичність. Визначається головним чином обмацуванням, для чого слід двома пальцями взяти шкіру в складку. При цьому, у випадку нормального тонусу, відчувається, що шкіра щільна, але пружна, має достатню товщину, не відділяється від підшкірної клітковини та миттєво розправляється після зняття пальців. Тургор шкіри залежить від ступеня розвитку підшкірної клітковини, вмісту рідини в шкірі, ступеня кровопостачання та стану шкірних колоїдів. Діагностичне значення має зниження тургору, що залежить від витончення шкіри, пов'язаного із зниженням її кровопостачання та зміни коллоїдних властивостей її елементів, що зумовлюють втрату еластичності.
Набряки. Залежать від накопичення рідини в тканинах та тканинних щілинах. За походженням поділяють на застійні, ниркові, кахектичні. ангіоневротичні. запальні, ендокринні. Набряки можуть займати окремі ділянки тіла або захоплювати підшкірну клітковину всього тіла.
Виражений набряк може бути виявлений при натискуванні пальцем на набряклі місця шкіри, що покривають кісткові утворення (в ділянці зовнішньої поверхні гомілки, кісточки, попереку та ін.); при наявності набряку після зняття пальця залишається ямка, яка зникає через 1-2хв.
Шкірні висипи та крововиливи. Висипи, які зустрічаються при внутрішніх хворобах: розеола, кропив'янка, папула, пустула, везикула, геморрагії та петехії. телеангіоектазії, розчісування, "судинні зірочки", "кров'яні краплі". Крім цього звертають увагу на рубці, їх походження (після операційні або після травми), а також на трофічні зміни шкіри (пролежні, виразки).
Висип на шкірі може виникнути при деяких гострих або хронічних захворюваннях організму. За морфологічними ознаками шкірні висипання мають різні прояви: еритема – обмежене почервоніння (від грец.erythema - червоність); петехія – точковий, капілярний шкірний крововилив (від італ, petechie – пляма, висип); макула – обмежена пляма (від лат.macula – пляма, цятка); папула – вузликоподібне утворення, що не має порожнини, і яке дещо піднімається над поверхнею шкіри (від лат. papula - вузлик); розеола – висип на шкірі у вигляді невеликих червоних плям, які не виступають над її поверхнею (від лат.rosa - троянда); пухирець невелике тонкостінне утворення на шкірі, заповнене серозною рідиною; везикула (від лат vesicula- пухирець), гнійник, - пухирцевоподібне утворення на шкірі, заповнене гноєм;пустула (від лат. pustula – гнійник); пухир - пухирцевоподібне утворення на шкірі великого розміру; кропив’янка – (від лат. urticaria – пляма, висип); ерозія (від лат. erosio) – дефект шкіри в межах епідермісу; екскоріація – дефект шкіри, що з’являється у разі поверхневої травми, розчухування шкіри.
Наявність висипу та його особливості мають велике діагностичне значення і різну семіологічну сутність, особливо при різних інфекційних, шкірних та дитячих захворюваннях (висипних гарячках – кір, краснуха, скарлатина, віспа, а також при червоному і висипному тифах, сифілісі та ін.)
Волосяний покрив. Визначають тип оволосіння, випадіння волосся, посивіння, гіпертрихоз.
Нігті. Визначається їх форма, наприклад у вигляді "годинникового скла" при захворюваннях печінки, легень, ламкість, колір, посмугованість нігтів.
Підшкірна клітковина. Оцінюючи підшкірну клітковину звертають увагу на ступінь її розвитку та рівномірність відкладення на різних ділянках тіла. Про розвиток підшкірної клітковини говорять за товщиною підшкірної складки (або за ступенем вгодованості) .
З метою визначення стану вгодованості застосовують, крім огляду пальпацію (метод прощупування), а також антропометричні методи.
Методом пальпації вимірюють товщину шкірної складки. Існують багато рекомендацій щодо ділянок визначення товщини цієї складки, однак найбільше діагностичне значення і найчастіше застосований метод – це визначення її в підребер’ї (правому або лівому) на рівні пупка. В нормі товщина цієї складки становить близько 2 см. Товщина менше 1,5 см свідчить про знижений ступінь вгодованості, понад 2 см – про збільшений. Точніші дані про стан вгодованості можна отримати визначенням росто-вагового індексу: маса тіла в кг поділена на ріст в см помножена на 100. В нормі індекс становить 37-40.
Оскільки в підшкірній клітковині локалізуються лімфатичні вузли, то наступним пунктом загального огляду хворого є дослідження лімфовузлів. Важливе значення має огляд та пальпація лімфатичних вузлів. В нормі лімфатичні вузли не помітні та не пальпуються. При пальпації вузлів треба звернути увагу на їх величину, консистенцію, чіткість відокремлення від навколишніх тканин, болючість, рухомість, колір шкіри над ними та характер їх розташування (поодинці або пакетами із декількох вузлів). Найчастіше збільшуються шийні, надключичні, підключичні, під пахвинні, ліктьові та пахові лімфовузли. Дослідженні лімфовузлів проводять у наступній послідовності: потиличні, задньошийні, завушні, біля вушні, за щелепні, підщелепні, підборідні, передньошійні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні.
Скелетні м'язи. Визначається ступінь їх розвитку (добра, помірна, слабка, місцева гіпертрофія, атрофія). Стан м’язів оцінюють візуально, пальпаторно та перевіряють їх силу. Шляхом обмацування з'ясовується тонус м'язів (трапецієподібного, дельтоподібного, біцепсів та трицепсів), який може бути збереженим, зниженим або підвищеним. Діагностичне значення має наявність судом. При гострому запаленні м'язу або крововиливу в товщу м'язу відмічається зміна консистенції м'язу та різка його болючість.
Кістковий апарат. Відмічається стан хребта (викривлення, обмеження рухомості), потім проводять огляд кінцівок. Визначається пропорційність їх розмірів, викривлення, стан кінцевих фаланг пальців рук та ніг. Оцінюється стан суглобів, їх конфігурація, рухомість, припухлість, болючість, наявність хрусту при рухах.
Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):
1. Схематично зобразити послідовність проведення загального огляду хворого.


2. Перерахувати відомі Вам види постави хворого.
3. Зазначити відомі Вам різновиди ходи хворого.
4. Вказати специфічні вимушені положення хворого та назвати хвороби, за яких вони зустрічаються.

Б. Тестові завдання для самоконтролю
1. У хворого на шкірі грудної клітки є судинні зірочки. Це є характерним для:
А. Хронічного гастриту
В. Панкреатиту
С. Цирозу печінки
D. Апендициту
Е. Холециститу
2. Хворий на лівобічний ексудативний плеврит лежить:
А. На лівому боці
В. На правому боці
С. На спині
D. На животі
Е. Напівсидячи
3. Хворий займає вимушене положення перебуває в колінно-ліктьовому положенні. Це є симптомом такої хвороби:
А. Напад бронхіальної астми
В. Виразкова хвороба шлунка
С. Напад ниркової кольки
D. Напад серцевої астми
Е. Холецистит
4. Хворий знаходиться в ліжку з далеко відкинутою назад головою і з притягнутими до живота ногами. Це є ознакою такої хвороби:
А. Травма черепа
В. Апендицит
С. Менінгіт
D. Холецистит
Е. Виразкова хвороба

5. Хворий сидить у ліжку, спираючись руками на край ліжка, ноги опущені. Це характерно для:
А. Нападу бронхіальної астми
В. Серцевої недостатності
С. Виразкової хвороби шлунка
D. Холециститу
Е. Апендициту

6. Хворий сидить у ліжку з опущеними ногами, відкинувшись спиною на подушку. При якому захворюванні спостерігається цей симптом?
А. Напад бронхіальної астми
В. Серцева недостатність
С. Напад стенокардії
D. Апендицит
Е. Холецистит
7. Хворий погано орієнтується, на питання відповідає повільно. Цей стан називається:
А. Ступор
В. Сопор
С. Кома
D. Колапс
Е. Непритомність
8. Хворий безтямний, на питання не відповідає, рефлекси не визначаються. Цей стан називається:
А. Ступор
В. Сопор
С. Кома
D. Колапс
Е. Непритомність
9. У хворого «горда» постава, живіт збільшений у розмірах. При яких станах це зустрічається?
А. Асцит
В. Метеоризм
С. Перитоніт
D. Апендицит
E. Холецистит

10. У хворого бронзове забарвлення шкіри на відкритих ділянки* тіла. Це є ознакою такої хвороби:
А. Синдром Іценка-Кушінга
B. Хвороба Аддісона-Бірмера
C. Цироз печінки
D. Тиреотоксикоз
E. Цукровий діабет


В. Ситуаційні задачі для самоконтролю
1. Хворий виснажений. Шкіра бліда з сируватим відтінком. Губи та язик яскравого забарвлення. Кінцівки тонкі, гомілки пастозні. На шкірі грудей помітні судинні зірочки. Живіт збільшений в об(ємі, визуалізується сітка розширених підшкірних вен черевної стінки. Узагальність отримані дані та зробіть припущення щодо характеру ураження.
2. Хворий знаходиться у вимушеному положенні сидячі. Шкіра ціанотична. Дихання часте. Нігті у вигляді годинникових скелець, пальці – барабанних паличок. Для ураження якої системи можуть бути характерними ці ознаки, зробіть припущення щодо характеру ураження.
3. Пацієнт виглядає молодше своїх років. На блідому обличчі – ціанотичний рум(янець, спостерігається акроціаноз. Для ураження якої системи характерні такі ознаки. Зробіть припущення щодо характеру ураження.
4. Стан хворого вкрай важкий. Обличчя дуже бліде з синюшним відтінком. Очі глибоко впалі, рогівка тускла, ніс загострений, шкіра холодна, покрита холодним липким потом. Для якого стану характерні такі ознаки?
5. Хворий погано орієнтується у зовнішньому середовищі, на питання відповідає із запізненням. Зробіть висновок щодо стану його свідомості. До якого порушення свідомості належать вказані ознаки.

Література.

Основна:
Пропедевтика внутрішніх хвороб (ред. В.Ф.Москаленко, ІІ.Сахарчук). – Київ, «Книга Плюс», 2007.– с. 62–82.
Ковальова О.М., Сафаргаліна-Корнілова Н.А. Пропедевтика внутрішньої медицини: Підручник. – К: Медицина, 2010.– 724 с.
Щуліпенко І.М. Пропедевтика внутрішньої медицини: загальна семіотика і діагностика: Навчальний посібник. – К: Медицини, 2008.– 304 с.
Шкляр Б.С. Діагностика внутрішніх хвороб. 1972. с. 15-41, 54-63. 129-130.
Василенко В.Х. Пропедевтика внутрішніх хвороб. 1982.С. 35-49.
Нетяженко В.З. Алгоритми діагностики в клініці внутрішніх хвороб. К. 1996.

Додаткова:
Пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. проф. ЮЛ. Децика), Київ, 1998, с.18-30.
Никула Т.Д. і співавт. Пропедевтика внутрішніх хвороб, Київ 1996, с. 3-18.
Нетяженко В.З. Алгоритми діагностики в клініці внутрішніх хвороб, Київ 1996, с. 11-12.








13PAGE 15


13PAGE 141315





Загальний стан хворого

Стан свідомості

Відповідність зовнішнього вигляду паспортному вікові

Положення в ліжку

Постава, хода (якщо хворий ходячий)

Конституціональний тип

Стан шкіри

Ясна

Сплутана

Ясна

Відсутня

Задовільний

Середньої важкості

Важкий

Вкрай важкий

Ясна

Виглядає молодшим

Відповідає

Виглядає старшим

Ясна

Пасивне

Активне

Вимушене

Ясна

Гіперстенік

Нормостенік

Астенік

Ясна

Вологість

Забарвлення

Тургор

Ясна

Вологість

Забарвлення

Тургор

Температура

Стан шкірних придатків

Ясна

Нігті

Волоси

Стан підшкірної клітковини

Ясна

Розподіл

Вгодованість

Стан кістково-м(язевої системи



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 415

Приложенные файлы

  • doc 165981
    Размер файла: 174 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий