Тема 10

Тема 10. Опыт борьбы с основными факторами риска развития неинфекционных заболеваний.

Вопросы:
1. Неинфекционные заболевания и основные факторы риска, связанные с их развитием.
2. Государственная политика в сфере профилактики неинфекционных заболеваний.
3. Основные стратегии профилактики неинфекционных заболеваний.
4. Правовые основы профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в Российской Федерации.
5. Формы и методы профилактики ХНИЗ в российском здравоохранении.

1. Неинфекционные заболевания и основные факторы риска, связанные с их развитием.
Во второй половине ХХ века произошло принципиальное изменение основных причин смерти, прежде всего, за счет широкого использования антибиотиков – на первый план вышли хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), к которым относятся болезни системы кровообращения (БСК), онкологические и хронические бронхо-легочные заболевания, а также сахарный диабет.
В России ХНИЗ являются причиной 75% всех смертей взрослого населения. При этом на долю БСК приходится около 57%, а на долю онкологических заболеваний более 14% всех смертельных исходов. Очень высокий уровень смертности и, соответственно, небольшая ожидаемая продолжительность жизни населения в Российской Федерации, главным образом, обусловлены смертностью от БСК, которая среди лиц трудоспособного возраста в 3–6 раз выше, чем в странах Европейского союза. Экономический ущерб только от этих заболеваний составляет около 1 трлн. рублей в год (около 3% ВВП).
Основными причинами такого положения дел являются тяжелые социально-экономические потрясения, имевшие место в нашей стране в конце ХХ века, а также недостаточное развитие мер профилактики ХНИЗ. Одновременно, следует отметить широкую распространенность в нашей стране вредных привычек, которые разрушают здоровье населения. Такие, казалось бы, «безобидные» элементы нездорового образа жизни, как неправильное питание и низкая физическая активность, принимая форму избыточного веса и ожирения также оказывают влияние на возникновение целого ряда хронических неинфекционных заболеваний.
В настоящее время общепризнано, что широкое распространение ХНИЗ, в основном, обусловлено особенностями образа жизни и связанными с ним факторами риска (ФР).
Концепция ФР является научной основой профилактики ХНИЗ: первопричины этих заболеваний неизвестны, они многофакторные, однако во многом благодаря эпидемиологическим исследованиям выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. В данном документе под фактором риска подразумеваются индивидуальные характеристики, ассоциированные с повышенной вероятностью развития, прогрессирования и неблагополучного исхода заболевания.
В настоящее время хорошо изучены ФР, приводящие к возникновению ХНИЗ. Показано, что восемь ФР обусловливают до 75% смертности от этих видов патологии. К этим ФР относятся: повышенное артериальное давление (АД), дислипидемия, курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение, пагубное употребление алкоголя.

Факторы риска, общие для основных неинфекционных заболеваний (с использованием данных Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization, 2009)

Фактор риска
Сердечно- сосудистые заболевания (в том числе хроническая ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, АГ).
Сахарный диабет
Онкологические заболевания
Респираторные заболевания
(хронические заболевания легких и бронхиальная астма)

Курение
+
+
+
+

Пагубное потребление алкоголя
+

+


Нерациональное питание
+
+
+
+

Недостаток физической активности
+
+
+
+

Ожирение
+
+
+
+

Повышенное артериальное давление
+
+



Повышенное содержание глюкозы в крови
+
+
+


Повышенный уровень холестерина в крови
+
+
+



В соответствии с рекомендациями ВОЗ определение в каждой стране наиболее существенных факторов риска ХНИЗ, их целенаправленная коррекция, а также контроль их динамики являются основой системы факторной профилактики самих ХНИЗ.
Основные ФР соответствуют трем критериям: высокая распространенность в большинстве популяций, достоверный независимый вклад в риск развития ХНИЗ, снижение риска развития ХНИЗ при контроле этих факторов.
Факторы риска разделяют на немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые.
Немодифицируемые факторы используют для стратификации риска. Например, чем старше возраст, тем выше риск развития ХНИЗ. Для целей профилактики наибольший
интерес представляют модифицируемые факторы, поскольку их коррекция приводит к снижению риска ХНИЗ и их осложнений.
В крупном международном исследовании (52 страны-участницы) по изучению ФР, ассоциирующихся с инфарктом миокарда (INTERHEART), в которое входили и Российские центры, была изучена роль девяти потенциально модифицируемых ФР: повышенное АД, курение, диабет, АО, недостаточное потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность, потребление алкоголя, повышенный уровень ХС крови (отношение АроВ/АроА1), психосоциальные факторы

Влияние потенциально модифицируемых факторов риска на развитие инфаркта миокарда в 52 странах (INTERHEART исследование) (Стандартизированное исследование случай-контроль развития острого инфаркта миокарда в 52 странах, 15152 случаев и 14820 группа контроля).

Сравниваемая группа с
наличием фактора риска/
антириска

Отношение шансов
развития ИМ в
группах сравнения

Сравниваемая группа без
фактора


Курение
в 2,87 раза больше
Никогда не курившие


Повышенный уровень холестерина крови (ApoB/ApoA1липопротеиды)
в 3,25 раза больше

Нормальный уровень холестерина
(ApoB/ApoA1)

Повышенное артериальное давление

в 1,91 раза больше
Нормальное артериальное давление

Повышенный уровень сахара в крови

в 2,37 раза больше
Нормальный уровень сахара в крови

Абдоминальное ожирение

в 1,62 раза больше
Лица без ожирения

Психосоциальное напряжение/ стресс

в 2,67 раза больше
Лица без психоэмоционального
напряжения/стресса

Ежедневное потребление фруктов и овощей

в 0,7 раза меньше
Отсутствие ежедневного
потребления фруктов и овощей

Умеренное употребление алкоголя

в 0,91 раза меньше
Не употребляющие алкоголь

Регулярная и достаточная
физическая активность

в 0,86 раза меньше
Отсутствие регулярной физической активности

Ярким подтверждением наличия таких тесных связей между уровнем распространенности факторов риска ХНИЗ и уровнем смертности от них является, в частности, динамика смертности от инсульта и ишемической болезни сердца в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного АД и общего ХС крови за тот же период.
Наша страна характеризуется значительной распространенностью факторов риска. Россия по основным показателям здорового образа жизни сильно отличается в худшую сторону не только от развитых, но и от многих развивающихся стран.
Так, по данным исследований ГНИЦ профилактической медицины, распространенность АГ составляет 40,8%. В то же время повышенное систолическое и/или диастолическое АД четко ассоциируется с увеличением риска ХНИЗ.
Около 40% смертности от ССЗ в российской популяции обусловлено повышенным артериальным давлением.
Кроме того в нашей стране отмечена значительная распространенность курения среди мужского населения (63,1%) по сравнению со странами Европы, где этот показатель составляет 42%. Доля курящих женщин в России значительно меньше – 9,1% против 28% в Европе.
Несмотря на то, что уровень курения среди мужчин снижается в ряде стран Европы, его распространенность продолжает увеличиваться среди молодых женщин, что является характерным и для россиянок.
По другим данным, от 60 до 65% среди российских мужчин и от 17 до 25% женщин курят. Две трети 13-16-летних российских подростков имеют опыт курения и 35% курят регулярно.
Следует подчеркнуть, что женщины более уязвимы для курения, чем мужчины. Так, для сокращения продолжительности жизни мужчины на 1 год требуется выкуривание
трех сигарет в сутки, тогда как для женщин достаточно двух.
Вред от потребления табака для здоровья доказан как для тех, кто курит, так и для пассивных курильщиков. Исследователями доказано, что заболевания, напрямую связанные с курением, являются причиной 10% всех смертей на земле.
В исследовании Российских липидных клиник было получено подтверждение негативного влияния курения на смертность от ССЗ. Причем риск смерти увеличивается с увеличением числа выкуриваемых сигарет.
Среди возможных причин резких колебаний смертности в нашей стране в конце 20-
го столетия можно особо выделить психосоциальный стресс и алкоголь.
Ожирение отмечается у каждой пятой российской женщины и у каждого десятого мужчины. Следует иметь в виду, что ожирение усиливает развитие и/или прогрессирование таких заболеваний и состояний как АГ, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, инсульт, болезни желчного пузыря, остеоартрит, апноэ сна и проблемы с дыханием, дисфункция эндометрия, рак молочной железы, простаты и толстой кишки. Увеличение массы тела, также связано с увеличением смертности от всех причин.
Выборочные исследования, проведенные ГНИЦ ПМ в Москве в конце 80-х годов и середины 90-х годов среди мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет, выявили значительное увеличение уровня психосоциального стресса. Динамика показателей смертности и результаты исследований дают основание считать психосоциальные факторы одной из причин резких колебаний смертности общей и от ССЗ в России, начиная с 1985 г. О психологическом напряжении в популяции может свидетельствовать и тот факт, что, распространенность депрессий в реальной практике российских врачей составляет 45,9%.
Данные по употреблению алкоголя населением России достаточно противоречивы. Наблюдается большое расхождение в показателях потребления алкоголя между показателями официальной статистики, оценками экспертов и результатами эпидемиологических исследований.
Зафиксирована ежегодная смерть около 0,5 млн. российских граждан от прямых и косвенных причин, связанных с чрезмерным употреблением алкогольных напитков (12% всех смертей в России).
Снижение смертности от ССЗ и внешних причин в период антиалкогольной кампании (1984-1988 гг.) часто связывают с резким сокращением потребления алкоголя, в то время как ухудшение здоровья населения России в период социально-экономических реформ объясняют повышением потребления алкоголя после снятия ограничительных мер.
Не вызывает сомнения факт, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от ССЗ. Анализ результатов исследований ГНИЦ ПМ показал, что каждые 10 г чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% у мужчин 40-59 лет. Данные
факты позволяют утверждать, что увеличение потребления алкоголя в период социально-экономических реформ явилось одной из причин увеличения смертности от ССЗ.
Индустриализация, урбанизация, транспорт ограничили физическую активность даже в развивающихся странах, приведя к тому, что большая часть населения сегодня
имеют сниженную физическую активность.
По экспертным оценкам ВОЗ, физическая инертность является основной причиной порядка 21 – 25% случаев заболеваний раком молочной железы и толстой кишки, 27% случаев заболевания диабетом и около 30% случаев заболевания ишемической болезни сердца.
В нашей стране более 60% пациентов, обращающихся к кардиологу, имеют низкую ФА. Вместе с тем, исследования показали, что люди, которые физически активны в течение примерно 7 часов в неделю, имеют на 40 процентов более низкий риск ранней смерти, чем те, которые физически активны менее чем 30 минут в неделю.
Таким образом, профилактика неинфекционных заболеваний и борьба с факторами риска из развития напрямую связаны со снижением смертности населения и увеличением продолжительности жизни.

2. Государственная политика в сфере профилактики неинфекционных заболеваний.
Опыт большого числа стран показал, что реализация научно-обоснованных профилактических и лечебных мер позволяет в течение 15-20 лет снизить смертность от БСК и ХНИЗ в целом в два и более раз. При этом вклад профилактических мер, существенно менее затратных в сравнении с лечебными, обуславливает успех более, чем на 50%.
В частности, в 1970 году в Финляндии имела место самая высокая смертность в мире от БСК, что во многом было обусловлено широким распространением среди населения потребления табака, высоким содержанием жиров в пище и низким потреблением овощей и фруктов. В результате крупномасштабной реализации комплексных мер преимущественно профилактической направленности на индивидуальном и популяционном уровне, включающих принятие закона, запрещающего рекламу табачных изделий, пропаганду ограничения потребления животных жиров и обеспечение населения обезжиренными молочными продуктами и полиненасыщенными жирами, дополнительную мотивацию производителей продуктов здорового питания, стимулы для медицинского персонала для достижения наибольшего снижения уровня холестерина и контроля повышенного артериального давления (АД) среди населения распространенность этих факторов риска ХНИЗ стала снижаться. На этом фоне параллельно (с запозданием на 3-5 лет) стало происходить снижение смертности, как от БСК, так и других ХНИЗ. В настоящее время Финляндия относится к группе стран с самым низким уровнем смертности от ХНИЗ и самой высокой ожидаемой продолжительностью жизни.
В реализации мер профилактики хронических неинфекционных заболеваний выделяется два основных направления действий – формирование здорового образа жизни населения и ранняя диагностика ХНИЗ и факторов риска их развития с последующей своевременной коррекцией.
Реализация первого направления возможна только на межведомственной основе путем вовлечения в процесс целого ряда министерств, бизнеса и общественных структур, главная задача которых заключается в обеспечении условий для ведения здорового образа жизни.
Государственное вмешательство в формирование образа жизни граждан аргументируется, в первую очередь, серьезными отрицательными эффектами нездорового поведения как отдельных индивидов, так и больших социальных групп.
Второе направление действий реализуется в рамках системы здравоохранения, при этом особая роль возлагается на врачей первичного звена здравоохранения – участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики и семейных врачей, в деятельности которых правильно организованная профилактическая работа должна занимать не менее 30-40% их рабочего времени. Роль врачей-специалистов, оказывающих специализированную медицинскую помощь, как в поликлиниках, так и в стационарах, в реализации мер профилактики ХНИЗ тоже очень велика. Это обусловлено тем, что назначение даже самых действенных лекарственных средств, выполнение самых современных интервенционных и оперативных вмешательств будет существенно менее эффективным при сохранении у больных тех факторов риска, которые послужили основными пусковыми и поддерживающими механизмами для развития и прогрессии ХНИЗ.
Данные подходы к снижению смертности населения и увеличению ожидаемой продолжительности жизни закреплены в целом ряде официальных документов ВОЗ и ООН.
Политика здорового образа жизни имеет уже достаточно давнюю историю, и за последние два десятилетия многие исследователи пытались обосновать применимость тех или иных мер и оценить их результаты. Значительная часть всех исследований в области политики формирования ЗОЖ приходится на развитые страны, в которых данные меры реализуются уже достаточно давно, и накопленные статистические данные позволяют проводить аналитические исследования различного уровня сложности.
Набор требований для ЗОЖ очевиден: отказ от курения и потребления алкоголя и наркотиков, занятия спортом, сбалансированное питание, в т.ч., уменьшение доли жирной пищи, полноценный сон, свежий воздух и т.д.
С другой стороны, в настоящее время еще не существует общепризнанных методик формирования ЗОЖ и критериев оценки их эффективности.
Формирование стандартов здорового образа жизни соответствует разработке и реализации эффективных методик формирования здорового образа жизни, что обладает значительным потенциалом увеличения качества и продолжительности жизни населения.
В реальности деятельность, направленная на формирование стандартов здорового образа, рассредоточена по нескольким смежным сферам:
- пропаганда и разъяснительная работа: антинаркотические, антитабачные и другие кампании, направленные против вредных привычек;
- законодательные ограничения: ограничения и/или запрет рекламы табачных и алкогольных изделий;
- требования к производителям пищевых продуктов по информированию потребителей об их составе и калорийности;
- программы профилактики и диспансеризации;
- развитие физкультурных, спортивных и оздоровительных мероприятий.
Таким образом, международная практика по формированию стандартов здорового образа жизни акцентирует все страны на борьбу с основными факторами риска неинфекционных заболеваний в аспекте вредного употребления алкоголя, употребления табака, избыточной массы тела.
Государство использует инструменты воздействия по двум группам, в зависимости от того, какой элемент этой задачи выступает объектом: индивидуальные предпочтения или бюджетные ограничения. Кроме того, различаются меры, нацеленные непосредственно на потребителей (отдельных граждан), и направленные на работодателей, которые, в свою очередь, могут проводить определенную политику в отношении здоровья своих работников.
В обобщенном виде, государственная политика ЗОЖ формируется, согласно позиций: информационные меры (информация на упаковках товаров, консультации специалистов, реклама); административные меры (ограничение времени продажи алкогольных напитков, запрет на курение в общественных местах, развитие национальных, региональных, корпоративных программ по ЗОЖ); экономические меры (налоги на алкогольную и табачную продукцию, субсидии производителям/продавцам фруктов и овощей, установление минимальных цен алкоголя, строительство беговых и велосипедных дорожек в жилых кварталах и др.).
Из всех названных мер в формировании стандартов ЗОЖ, налоги обычно рассматриваются как наиболее эффективные инструменты коррекции поведения, в отличие от административных запретов и ограничений. Однако в отношении отдельных элементов ЗОЖ разные инструменты могут оказаться более или менее эффективными. Так, для формирования правильного питания и мотивации физической активности важны, прежде всего, образовательно – консультационные, информационные меры, тогда как в борьбе с табакокурением и злоупотреблением алкоголем выходят на первый план административные и экономические инструменты.
Помимо государства, политику ЗОЖ могут проводить и предприятия. Для работодателей затраты на программы здоровья – это инвестиции, ведь «на выходе» они получают здоровую рабочую силу, растет продуктивность работников, повышается уровень их лояльности и мотивации. Обзор международной практики корпоративных программ здоровья показывает, что сегодня они весьма популярны во многих странах мира. Вместе с тем, подобные программы требуют серьезной проработки, выбора тех форм и мероприятий, которые подходят для конкретного предприятия, учитывая специфику работы, сменность, возраст и состояние здоровья персонала.
Важен также программный подход к реализации политики ЗОЖ. Хотя проекты и разрабатываются на общенациональном уровне, их эффективность во многом зависит от степени вовлечения населения, органов самоуправления, некоммерческих организаций.

3. Основные стратегии профилактики неинфекционных заболеваний.

Понимание того, что профилактическая работа должна иметь значительное место в практике большинства медиков, заложено в сознании врачей и среднего медицинского персонала со студенческой скамьи.
Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может предупредить или замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов.
Разработка и реализация эффективных методик профилактики неинфекционных заболеваний обладает значительным потенциалом увеличения качества и продолжительности жизни населения.
Сегодня для профилактики ХНИЗ используются три стратегии:
1. Популяционная стратегия – воздействие через средства массовой информации на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ, среди всего населения. Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих ХНИЗ; стоимость ее внедрения относительно невысокая, нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, ее дорогостоящую материально-техническую базу. Однако реализация этой стратегии находится, в основном, вне сферы деятельности системы здравоохранения и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что потребует достаточно длительного периода времени и комплекса мер. Тем не менее, роль врачей, медицинских работников в реализации этой стратегии достаточно большая. Они должны быть идеологами и авторами информационных материалов для средств массовой информации, инициаторами, пропагандистами и «катализаторами» процессов в обществе, направленных на профилактику ХНИЗ.
Большую координирующую функцию в практической реализации популяционной стратегии профилактики ХНИЗ на уровне субъектов Российской Федерации призваны выполнять центры медицинской профилактики.
2. Стратегия высокого риска – выявление лиц с повышенным уровнем факторов риска ХНИЗ и проведение мероприятий по их коррекции. Реализация этой стратегии находится, в основном, в сфере здравоохранения и в первую очередь в ее первичном звене.
Затраты на ее реализацию при правильной организации медицинской и профилактической помощи по экспертной оценке могут достигать 30% от общей суммы средств, идущих на борьбу с ХНИЗ, что может обусловить 20% вклада в снижение смертности населения от ХНИЗ. Учитывая то, что Россия относится к категории государств с высоким риском и большой долей популяции, имеющей высокий сердечно-сосудистый риск, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей страны.
3. Стратегия вторичной профилактики – заключается в ранней диагностике и предупреждение прогрессирования заболевания как за счет факторной профилактики и коррекции поведенческих ФР, так и за счет своевременного проведения современного лечения, в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств.
В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых ФР у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность.
В то же время эти стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга и наилучший эффект может быть достигнут при комплексном внедрении всех 3-х стратегий.
Для выявления лиц с ФР проводится скрининг с помощью простых и быстрых методов обследования. Выделяют оппортунистический скрининг – обследование всех лиц при их обращении к врачу или в медицинское учреждение и селективный скрининг – обследование лиц, имеющих большую вероятность наличия ФР (например: обследование лиц с ожирением для выявления диабета и АГ).
После выявления у пациента ФР ему проводится оценка суммарного риска с учетом совокупного влияния имеющихся у данного пациента ФР.
Оценку суммарного риска среди лиц, не имеющих клинических проявлений заболеваний, проводится с использованием различных шкал (для ССЗ – шкала SCORE, для ХНИЗ – шкала «Орискон»).
Важным аспектом профилактики ХНИЗ является профилактика догоспитальной смертности, что особенно актуально для территорий, имеющих низкую плотность населения. Так, в нашей стране по данным официальной статистики вне стационаров от БСК умерло в 2010 г. 920444 человека, что составило 80 % от всех умерших по этой причине (1151917 человек). По данным эпидемиологического исследования «РЕЗОНАНС», выполненного в трех регионах России, догоспитальная смертность от ССЗ составила 88% (для сравнения, в странах Европы и Северной Америки в среднем 50,3 % от всех умирающих больных умирает в стационарах.
Основной путь снижения смертности вне стационаров - это обучение пациентов, имеющих ХНИЗ, особенно ССЗ, а также пациентов с высоким и очень высоким СС риском, не только принципам здорового образа жизни, информирование об основных симптомах жизнеугрожающих состояний и обучение неотложным мерам доврачебной помощи, самопомощи и взаимопомощи.

4. Правовые основы профилактики хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации.

В большинстве стран мира имеется успешный опыт в борьбе с инфекционными болезнями, чего нельзя сказать о контроле ХНИЗ. В нашей стране формируется нормативно-правовая база оказания профилактической медицинской помощи, однако сохраняются проблемы с формированием инфраструктуры медицинской профилактики в здравоохранении, нет системы постоянно действующего мониторинга факторов риска ХНИЗ, в первичном звене здравоохранения не сформирована система раннего выявления, учета и наблюдения лиц с факторами риска, что важно для планирования и реализации эффективной профилактики ХНИЗ.
Основой нормативно-правовой базы профилактики ХНИЗ и формирования у населения России здорового образа жизни в настоящее время является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который:
впервые ввел заботу о сохранении своего здоровья в обязанности граждан (статья 27);
конкретизировал содержание понятий профилактики ХНИЗ и формирования здорового образа жизни (статья 30):
- «Профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, образовательными организациями и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни».
- «Формирование здорового образа жизни у граждан начиная с детского возраста обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание условий для ведения здорового образа жизни, включая занятия физической культурой и спортом»;
включил в первичную медико-санитарную помощь мероприятия по профилактике и формированию здорового образа жизни (статья 33);
конкретизировал понятия диспансеризации, профилактического медицинского осмотра и диспансерного наблюдения (статья 46);
обязал все медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи обеспечивать проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение факторов риска развития заболеваний и на раннее их выявление, проводить пропаганду здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения (статья 79).
В настоящее время в России на законодательном уровне решена проблема борьбы с одним из важнейших факторов риска ХНИЗ - потреблением табака. Федеральный закон «Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», принятый Государственной Думой РФ 13 февраля 2013 года. В статьях 9 и 17 этого Федерального закона наряду с рядом ограничительных мер в отношении распространения и курения табака, гражданам гарантируется оказание медицинской помощи по отказу от курения на основе стандартов медицинской помощи и в соответствии с порядком оказания медицинской помощи. Всем гражданам, желающим отказаться от курения, должна быть обеспечена возможность получения необходимой медицинской помощи.
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 8 октября 2012 г. № 1864-р создана Правительственная комиссия по вопросам охраны здоровья граждан, которая является координационным органом, образованным для обеспечения согласованных действий заинтересованных органов исполнительной власти по разработке и реализации единой государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, в том числе и в плане формирования в Российской Федерации единой межсекторальной (глобальной) профилактической среды.
Важнейшим инструментом формирования единой профилактической среды является «Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации», утвержденная распоряжением Правительства РФ № 2511-p от 24 декабря 2012 года. Подпрограмма № 1 данной программы – «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни».
По инициативе Минздрава России ведется планомерная работа в направлении разработки программ развития здравоохранения субъектов РФ, включающих как обязательный компонент подпрограмму «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни». Создание региональных программ на основе глубокой аналитической работы с учетом региональных особенностей направлено на достижение общих для страны показателей в 2020 году. Государственная программа развития здравоохранения в Российской Федерации и созданная на ее основе «дорожная карта» является матрицей для составления региональных программ развития здравоохранения.
В декабре 2012 года был разработан Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (приказ Минздрава России от 3 декабря 2012 г., № 1006н) и Порядок проведения профилактического медицинского осмотра (приказ Минздрава России от 6 декабря 2012 г., № 1011н), которыми регламентируется не только раннее выявление ХНИЗ и основных факторов риска их развития, а также их коррекция.
Правительство Российской Федерации явилось инициатором созыва первой Глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, которая состоялась под эгидой ВОЗ в Москве 28-29 апреля 2011 года и завершилась принятием важнейшего международного документа «Московской декларации ВОЗ», основная цель которого состоит в обеспечении содействия государствам-членам ВОЗ в разработке и укреплении политических мер и программ по здоровому образу жизни и профилактике неинфекционных болезней.

5. Формы и методы профилактики ХНИЗ в российском здравоохранении.

Федеральным законом № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 79) определена необходимость для всех медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, «обеспечивать проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение факторов
риска развития заболеваний и на раннее их выявление», а также «проводить пропаганду здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения».
- Инфраструктура профилактики ХНИЗ.
Система профилактических учреждений и подразделений (инфраструктуры профилактики ХНИЗ), предусматривающей вовлечение в профилактическую работу всех медицинских организаций и конкретизацию их функций и взаимодействия (учреждений ПМСП, санаторно-курортных, стационарных лечебных учреждений), что включает:
- республиканские (областные, краевые) центры медицинской профилактики, являющиеся самостоятельными юридическими лицами (приказ Минздрава России от 23.09.2003 г. № 455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации»).
Научно-методическое руководство деятельностью ЦМП осуществляет ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России;
- городские (районные, межрайонные) центры медицинской профилактики:
в городах и районах с населением более 250 тыс. чел. как самостоятельные юридические лица; в городах с меньшей численностью населения функции городского (районного) ЦМП возлагаются на один из центров здоровья или отделение медицинской профилактики.
Организационно-методическое руководство деятельностью городских (районных) ЦМП и экспертизу качества предоставляемых ими профилактических услуг осуществляет субъектовый (республиканский, областной, краевой) ЦМП;
- центры здоровья для взрослых, в том числе, сформированные на базе центральных районных больниц, обслуживающих сельское население. Научно-методическое руководство ЦЗ осуществляет Федеральный координационно-методический ЦЗ на базе ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России.
- отделения медицинской профилактики в составе поликлиник и центров общей врачебной практики (семейной медицины), а также в ряде центров здоровья.
- кабинеты медицинской профилактики в составе небольших поликлиник, амбулаторий, ЦЗ, диспансеров, стационарных лечебных учреждений, санаторно-курортных учреждений.
- кабинеты медицинской помощи по отказу от курения в составе ОМП, санаторно-курортных и стационарных лечебных учреждений.
Кроме перечисленных структур в реализации профилактических мер принимают участие кабинеты психологической (психотерапевтической) помощи, в т.ч. по коррекции поведенческих факторов риска ХНИЗ.
Организационно-методическое руководство этим направлением деятельности кабинетов психологической (психотерапевтической) помощи и экспертизу качества предоставляемых ими профилактических услуг осуществляет городской (районный) ЦМП.
Высшим коллективным органом выработки стратегии и тактики, построения и функционирования профилактических структур, формирования ЗОЖ среди населения и профилактики НИЗ является профильная комиссия Экспертного совета Минздрава России по профилактической медицине, действующая на общественных началах.

- Организация профилактики хронических неинфекционных заболеваний в рамках первичной медико-санитарной помощи.
Решающая роль первичной медико-санитарной помощи в сфере контроля ХНИЗ была подчеркнута Генеральным директором ВОЗ Маргарет Чен в речи на Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2011 года: «Нам необходимо в самые ранние сроки выявлять заболевания, лечить их, следить за осложнениями и часто предоставлять длительную или даже пожизненную медицинскую помощь. Я глубоко убеждена в том, что первичная медико-санитарная помощь является единственным реально действенным и эффективным способом достижения этого».
В нашей стране фундаментальную роль в формировании структур медицинской профилактики и организации профилактики ХНИЗ на уровне ПМСП имеет приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», который включил в основные задачи поликлиники и центра общей врачебной практики (семейной медицины) организацию и проведение мероприятий по пропаганде ЗОЖ, раннее выявление ХНИЗ и ФР их развития, оказание медицинской помощи пациентам по медикаментозной и немедикаментозной коррекции выявленных ФР, диспансерное наблюдение лиц с высоким риском развития ХНИЗ.
Для выполнения вышеуказанных задач в структуре поликлиники предусматриваются следующие подразделения их штаты и оснащение:
отделение (кабинет) медицинской профилактики;
кабинет медицинской помощи по отказу от курения;
помещения (учебные классы, аудитории) для проведения групповой профилактики (школ здоровья).
Приказ ввел правила организации деятельности отделения (кабинета) медицинской профилактики и правила организации деятельности центра здоровья, его штаты и оснащение.
Основные мероприятия по формированию ЗОЖ и профилактике ХНИЗ включены в задачи не только врачебной амбулатории, но и врачебного (фельдшерского) здравпункта и фельдшерско-акушерского пункта (далее ФАП), в частности они обязаны:
осуществлять мероприятия по профилактике заболеваний среди населения и формированию ЗОЖ;
проводить мероприятия по санитарно-гигиеническому просвещению и укреплению здоровья населения, включая обучение населения правилам оказания первой помощи;
выявлять курящих, лиц, избыточно потребляющих алкоголь, с высоким риском развития болезней, связанных с курением, алкоголем и с отравлением суррогатами алкоголя;
осуществлять оказание медицинской помощи курящим и лицам, избыточно потребляющим алкоголь по отказу от курения и злоупотребления алкоголя, включая направление их для консультации и лечения в отделения (кабинеты) медицинской профилактики, центры здоровья и специализированные профильные медицинские организации.
В стандарт оснащения ФАПа и фельдшерского здравпункта введено необходимое оснащение для выполнения указанных задач.

Диспансеризация.
Значительный вклад в развитие профилактического направления деятельности первичного звена здравоохранения внес приказ Минздрава России от 3 декабря 2012 г., № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», согласно которому диспансеризация взрослого населения проводится путем обследования населения в целях:
раннего выявления ХНИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения страны, основных ФР их развития, туберкулеза, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для лиц, имеющих заболевания (состояния) или ФР их развития, а также для здоровых лиц;
проведения краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и групповых методов профилактики (школ пациентов) для пациентов с высоким и очень высоким суммарным СС риском;
определения группы диспансерного (динамического) наблюдения граждан с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный СС риск.

Профилактические медицинские осмотры населения.
Опыт всеобщей диспансеризации 80-х годов прошлого столетия показал, что при ежегодном проведении она является слишком большой нагрузкой для системы здравоохранения. Однако, очевидно, что чем больше интервал времени между медицинскими осмотрами, тем больше вероятность при обследовании выявить болезнь на поздних стадиях, пропустить начало развития, так как известно, что большинство ХНИЗ имеют длительных латентный период течения. В связи с этим, согласно статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено проведение профилактических медицинских осмотров в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.
Организацию проведения профилактического медицинского осмотра регламентировал
приказ Минздрава России от 6 декабря 2012 г., № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26511).
Профилактический медицинский осмотр в отличие от диспансеризации включает меньший объем обследования, проводится за один этап, одним врачом-терапевтом участковым в любом возрастном периоде взрослого человека по его желанию, но не чаще
чем 1 раз в 2 года (в год проведения диспансеризации профилактический медицинский
осмотр не проводится).
В спектр скрининговых исследований профилактического медицинского осмотра включаются преимущественно те исследования из перечня исследований первого этапа
диспансеризации, которые имеют диагностическую значимость при более частом проведении, т.е. чаще чем проводится диспансеризация (1 раз в 3 года) - анкетирование,
измерение АД, флюорография, маммография, исследование кала на скрытую кровь, определение общего ХС, глюкозы крови, определение суммарного СС риска. В отличие от диспансеризации при профилактическом медицинском осмотре все дополнительные исследования и осмотры специалистов проводится вне рамок профилактического
медицинского осмотра. Пациенты проходят необходимое дополнительное обследование
и осмотры врачей-специалистов по обращению на основании результата профилактического осмотра и направления участкового врача.

Диспансерное (динамическое) наблюдение.
В соответствии с утвержденными Порядками проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров одной из основных задач является установление диспансерного (динамического) наблюдения пациентов врачом-терапевтом
участковым или врачом (фельдшером) ОМП (КМП).
Согласно Порядка проведения диспансерного наблюдения (приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н) диспансерному наблюдения подлежат пациенты с ХНИЗ, а также имеющие высокий риск их развития, пациенты, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений). Диспансерное наблюдение является составной частью комплекса мероприятий по диспансеризации населения и проведения профилактических медицинских осмотров.
Диспансерное наблюдение должны осуществлять участковый врач, врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина). Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики (осуществляют диспансерное наблюдение пациентов без доказанных ССЗ с высоким и очень высоким суммарным СС риском), а также фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него функций лечащего врача.
Диспансерный прием (осмотр, консультация) включает:
оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;
назначение и оценку лабораторных, инструментальных и иных исследований;
установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
проведение краткого профилактического консультирования;
назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в ОМП (КМП) или ЦЗ для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и/или группового профилактического консультирования (школ пациента);
разъяснение пациентам с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил доврачебных действий и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи при их развитии.

- Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в условиях стационарной помощи и в санаторно-курортных учреждениях.

Анализ эффективности функционирования современных ЛПУ позволяет отметить, что, несмотря, на сосредоточение в них основных ресурсов здравоохранения (до 70%), эти структуры не полностью реализуют свой потенциал. Стационары выполняют важную работу по коррекции неотложных состояний и обострений хронических заболеваний пациентов, но практически не оказывают им профилактическую помощь, полагая, что это функция других структур национальной системы здравоохранения. Такое положение дел, обусловленное концентрацией внимания медперсонала только на лечебно-диагностических мероприятиях, с современных позиций должно восприниматься как явно
требующее корректировки.
В настоящее время разрабатывается новый подход к оценке деятельности стационаров, призванный сконцентрировать внимание медперсонала не только на устранении причины, вызвавшей госпитализацию, но и на создании индивидуальных долгосрочных программ для пациентов по контролю состояния здоровья и коррекции основных ФР ХНИЗ.
Возросшее количество пациентов с ХНИЗ требует переориентации деятельности ЛПУ с проблем, связанных исключительно с коррекцией острых состояний и обострений ХНИЗ на интеграцию лечения и профилактики, в том числе и на обучение пациентов. Выявление ФР ХНИЗ в ходе лечения любого заболевания, профилактическое консультирование (обучение) пациента методам их коррекции, формирование многофакторной индивидуальной программы по поддержания здоровья и продления активного долголетия – новая актуальная задача врача стационара.
Известно, что в период ухудшения состояния здоровья пациент особенно восприимчив к советам врача. В этот период легче сформировать необходимый настрой среди родственников пациента, направив их усилия на закреплении в повседневной жизни
пациента новых навыков и полезных стереотипов.
В стационарных условиях формируется и поддерживается уникальная ситуация, способствующая устойчивому изменению поведения пациента на длительный временной интервал, чему во многом может способствовать и социальное окружение, подготовленное лечащим врачом.
В стационарах целесообразно проведение школ для пациентов по основным заболеваниям, факторам их развития, консультаций врачом-специалистом (психотерапевт, реабилитолог и др.), занятия с родственниками пациента. Кроме того в стационарах, также
как и в санаторно-курортных учреждениях должны проводиться школы по здоровому образу жизни.
В отделениях стационара для лечения и реабилитации пациентов с ХНИЗ (терапевтические, кардиологические, эндокринологические, неврологические, пульмонологические, онкологические, гастроэнтерологические отделения) проведение углубленного профилактического консультирования пациентов по всем имеющимся ФР ХНИЗ должно проводиться также лечащим врачом. В других лечебных отделениях стационара (кроме отделений реанимации и интенсивной терапии) лечащим врачом должно проводиться краткое профилактическое консультирование по всем основным ФР ХНИЗ, определяться суммарный СС риск и направление пациентов с высоким и очень высоким риском (без клинических форм ССЗ) в кабинет медицинской профилактики для проведение углубленного профилактического консультирования по выявленным ФР ХНИЗ и в школы здоровья.
Большим потенциалом в плане диагностики и коррекции ФР ХНИЗ обладают санаторно-курортные учреждения, в которых в настоящее время, как правило, нет соответствующей системной работы в этом направлении.
Внедрение комплекса мер по обучению пациента в период его пребывания в стационаре и санаторно-курортном учреждении должно повысить приверженность к лечению основного заболевания и повысить мотивацию пациента к оздоровлению образа жизни.
Внедрение в работу стационара и санаторно-курортного учреждения комплекс мер должно быть направлено не только на обучение пациента и повышение его медицинской культуры, но и на формирование в его сознании чувства ответственности за собственное здоровье.
Выявление ФР ХНИЗ в ходе диагностики и лечения основного заболевания и создание индивидуальных программ по их коррекции на этапах от стационара до реабилитационного или санаторно-курортного учреждения и поликлиники (амбулатории) рассматривается как важнейшая составная часть системного процесса оказания качественной медицинской помощи, направленного на снижение числа повторных госпитализаций, инвалидности и смертности.
Индивидуальная программа должна быть предельно ясной пациенту и содержать конкретные действия в повседневной жизни и в ежедневном режиме.
В ряде стран стационар, выполняющий комплекс превентивных задач, принято определять понятием «Стационар, способствующий профилактике и укреплению здоровья”. В их задачи входит инициация и поддержание процесса по повышению эффективности индивидуального контроля за состоянием здоровья в данный период и в отдаленной перспективе как у пациентов, так и в их семьях и в обществе в целом. В национальном масштабе такой подход позволяет ориентировать действия на снижение смертности населения и способствовать увеличению средней продолжительности жизни.









13PAGE 15


13PAGE 141215




15

Приложенные файлы

  • doc 131809
    Размер файла: 174 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий