ФГОУ ВПО ВОЕННО


ФГОУ ВПО ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М.КИРОВА

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
ИМ. А.Я.КРАССОВСКОГО






Реферат
на тему: ВИЧ в акушерстве и гинекологии.





Выполнила: студентка 6 курса
7 факультета 605 группы Новикова Н.С. Преподаватель: Силаева Е.А.




Санкт-Петербург
2013 г.

Актуальность проблемы
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) был определен как самостоятельное заболевание в 1981 г. За два последующих десятилетия он приобрел размеры эпидемии. Синдром приобретенного иммунодефицита вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Известны два типа вируса: первого типа и второго типа. Вирус первого типа был открыт первым (1983 г.), имеет, по меньшей мере, 10 генетических субтипов и встречается чаще, с 1986 г. называется вирусом иммунодефицита человека. Вирус второго типа, открытый в 1987 г. у пациентов из Западной Африки, в настоящее время выделяется у больных СПИД во всем мире. Его трансмиссивность ниже, чем у ВИЧ-1, а течение заболевания более медленное. Встречается он значительно реже. Возможно инфицирование обоими типами вируса одновременно. ВИЧ относится к семейству ретровирусов, представители которого обладают ферментом обратной транскриптазой, позволяющим вирусу на основании собственной РНК создавать ДНК-копию, которая затем встраивается в геном инфицированной клетки и обеспечивает размножение вируса.
К 2000 г. число инфицированных на земном шаре превысило 50 млн. человек, при этом 90% из них живет в развивающихся странах, где ведущим является половой путь передачи инфекции, а число новых случаев инфекции за год превышает 5 млн. человек.
К 2000 г. по опыту развитых стран примерно 80% всех заболевших были мужчинами и только 20% женщинами. Среди заболевших женщин около 80% находится в репродуктивном возрасте, при этом, у более 60% из них заболевание явилось следствием половых контактов и у 30% внутривенного введения наркотиков. Среди заболевших детей 90% случаев являются следствием передачи от матери к плоду.
К 2000 г. в развивающихся странах ВИЧ инфекция стала третьей среди ведущих причин смерти у взрослых (после туберкулеза и др. инфекций). В Африке до 50% всей смертности связано с ВИЧ. В США ВИЧ инфекция является ведущей причиной смерти среди афроамериканок и третьей из ведущих причин для всех женщин.
Наиболее быстро число новых случаев инфекции растет среди женщин:
ВИЧ легче передается от мужчины к женщине (в 2 раза).
У молодых женщин ткани влагалища и шейки матки более ранимы.
У женщин чаще встречается бессимптомное течение ИППП, лечение которых не проводится.
Женщины в меньшей степени управляют обстоятельствами, связанными с особенностями половой жизни (использование презерватива).

В России по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучию человека на 07.07.2005 общее количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции составило 324 880 (с начала учета в 1987 г.)
Средняя распространенность ВИЧ среди населения 216 на 100 000 населения или 2:1000 (среди беременных – 1,14:1000).
Среди ВИЧ-инфицированных 62% мужчин и 38% женщин.
По данным международных организаций реальное число ВИЧ-инфицированных в РФ может быть значительно выше: в России в 2004 г. проживало около 860 000 людей, зараженных ВИЧ, из них около 290 000 – женщины, большинство из них – в возрасте 15-29 лет.
В настоящее время в стране до 40% женщин инфицируются ВИЧ инфекцией половым путем, 47% путем инъекций.
Этиология и патогенез
Жизненный цикл вируса начинается со связывания с клеткой хозяина. Инфицируются клетки, имеющие СД 4+ антигенный комплекс: преимущественно Т-лимфоциты (хелперы), а также В-лимфоциты, промиелоциты, эпителий кишечника, астроциты и олигодендроциты мозга, эндотелий капилляров, эпидермальные клетки Лангерганса, клетки лимфоузлов, моноциты/макрофаги. Могут поражаться и СД 4 (-) нервные клетки. Тропизм вируса к определенным видам клеток связан с хемокиновыми рецепторами, используемыми вирусом для проникновения в клетку. После слияния мембран клеток и проникновения вирусной частицы внутрь клетки хозяина происходит обратная транскрипция генома вируса, и его ДНК-копия проникает в ядро клетки и интегрируется в хромосомы. После этого за счет ресурсов инфицированной клетки начинается синтез вирусной ДНК, белков нового вируса, его «созревание» и выделение из клетки хозяина.
При половом пути заражения первыми инфицируются дендритические клетки (Лангерганса), расположенные под эпителием. В пределах 2 суток эти клетки сливаются с CD 4+ T-лимфоцитами и перемещаются в дренирующие лимфоузлы, откуда начинается системное распространение вируса, который может быть обнаружен в плазме через 4-11дней после заражения. Риск заражения при половом контакте повышается при травме слизистых оболочек и наличии воспаления тканей (язвенные поражения, уретрит, цервицит). При парентеральном поступлении вируса он инфицирует циркулирующие дендритические клетки и Т-лимфоциты, после чего начинается описанный процесс диссеминации ВИЧ. При перинатальной передаче вируса возможны оба механизма заражения. Риск заражения при всех путях передачи вируса определяется вирусной нагрузкой: количеством вирусных частиц в единице объема крови (в мл).
ВИЧ инфекция характеризуется значительной вариабельностью вируса: генотипической, фенотипической и клинической. В инфицированном организме могут находиться несколько различных геномов вируса. Эта неоднородность является следствием высокого темпа размножения вируса. Цикл репликации вируса составляет примерно 2 дня, и вирус находится в состоянии активного и постоянного размножения. Количество циклов репликаций одной вирусной частицы может составить до 300 в год, и до нескольких тысяч за все время болезни. Подсчитано, что на один цикл размножения приходится одна ошибка в подборе нуклеотида в геноме вируса. Результатом является появление ряда генетических вариантов вируса, некоторые из которых являются благоприятными для его выживания.
Варианты, обладающие тропизмом к Т-лимфоцитам и обладающие способностью формировать синцитиум, связаны с прогрессированием заболевания. При первичной и бессимптомной инфекции преобладают варианты с тропизмом к макрофагам, не формирующие синцитиум.
ВИЧ выявляется и вне клеток: в плазме у 30% инфицированных, но в низких титрах (10-50 частиц вируса в 1 мл). То же относится к слезам и слюне: 1/10 -1/100 от количества частиц вируса в крови. При вирусном гепатите В в 1 мл крови находится от 100 млн. до 1 млрд. частиц вируса, что делает риск заражения при уколе иглой намного выше, чем при ВИЧ инфекции. В спинномозговой жидкости количество вирусных частиц ВИЧ значительно выше – до 1000 в 1 мл.
Ввиду низкой концентрации частиц ВИЧ в тканях тела, более вероятно передача инфицированных клеток, нежели свободно существующего вируса. Большое количество инфицированных вирусом клеток содержится в сперме и секретах влагалища и шейки матки.
Сегодня сложилось следующее представление о течении ВИЧ инфекции (Приложение 2). Сразу после заражения вирус начинает бурно размножаться в крови, что сопровождается активной иммунной реакцией. Подсчитано, что средний период полужизни вирионов ВИЧ составляет только 6 часов. После первичной инфекции уровень виремии достигает 1-10 млн. РНК в 1 мл: миллиарды вирусных частиц постоянно вырабатываются инфицированными клетками и затем быстро разрушаются. После такого «периода возбуждения», продолжающегося около 6 месяцев, содержание вируса стабилизируется на высоком или низком уровне. Высокие цифры свидетельствуют о плохом прогнозе, а низкие о более медленном прогрессировании заболевания.
После инфицирования происходит быстрый подъем уровня ВИЧ в плазме крови, широкое распространение вируса в организме с поражением органов, содержащих лимфоидную ткань. На фоне первичной ВИЧ-инфекции, сопровождаемой высоким уровнем виремии, резко падает уровень CD 4 + Т-лимфоцитов. Однако через несколько недель, когда иммунная система замедляет репликацию вируса, система гемопоэза частично замещает погибшие лимфоциты. При этом через 3-4 месяца после начала заболевания вирусная нагрузка существенно снижается, достигая самого низкого для данного больного уровня. Далее она будет только расти, ибо на протяжении всех стадий ВИЧ-инфекции продолжается постоянное размножение вируса и снижение числа CD 4+ Т-лимфоцитов. Следует отметить, что на фоне высокой виремии в острую стадию инфекции существует высокий риск ее вертикальной передачи в родах и при грудном вскармливании.
С окончанием острой фазы инфекции пациент вступает в латентную фазу с отсутствием симптомов заболевания. В эту фазу вирус активно размножается, иногда с высокой скоростью, но инфекция, смерть клеток и их замещение пока находятся в равновесии. Хотя организм инфицированного человека вырабатывает антитела с нейтрализующей активностью к оболочке вируса и специфические Т-клетки с цитотоксической активностью по отношению к протеинам вируса, но более важным в подавлении размножения вируса является секреция цитокинов с антивирусной активностью лимфоцитами с CD 8+ антигенным комплексом (киллеры). Важно отметить, что активность киллеров угнетает размножение вируса, но не убивает инфицированные клетки. Их функция зависит от достаточного количества интерлейкина-2, производимого CD 4+ Т-лимфоцитами, которые и при отсутствии симптомов заболевания начинают свое медленное прогрессивное снижение.
Количество СД 4 (+) клеток уменьшается на 50-75 кл/мкл в год. Когда уровень СД 4 (+) клеток снизится менее 300 кл/мкл, виремия вновь возрастает, а у больного появляются симптомы заболевания, в том числе связанные с разрушением системы иммунитета оппортунистические инфекции и злокачественные заболевания, определяющие диагноз: СПИД. Больному остается до смерти, даже при противовирусном лечении, около 2 лет. «Поведение» вируса отличается от первых лет инфекции: он становится более «агрессивным», быстрее размножается, устойчив к лечению. Количество антивирусных клеток СД 8 (+): лимфоцитовкиллеров снижается. До появления эффективной противовирусной терапии время от заражения до развития СПИД в среднем составляло 10-11 лет. Однако примерно у 20% ВИЧ-инфицированных заболевание прогрессировало более быстро, и СПИД развивался уже через 5 лет. С другой стороны у небольшой группы пациентов (менее 5%) СПИД развивался позже, чем у большинства инфицированных.
Клинические проявления ВИЧ-инфекции
СПИД летальная конечная стадия широкого спектра заболеваний, вызванных ВИЧ («верхушка айсберга»). Лица, имеющие СПИД, представляют меньшинство инфицированных ВИЧ. В категорию СПИД попадают все лица с числом СД 4 (+) Т-лимфоцитов менее 200 в мл или менее 14% от их общего числа (Приложение 1). К перечню болезней, указывающих на СПИД (клиническая категория С), в 1993 г. добавлены три заболевания: инвазивный рак шейки матки (менее 1%), возвратная пневмония (1%), туберкулез легких (9%). Для гинекологов будет важно то, что в категорию В включены: кандидоз вульвы и влагалища (упорный, частый), дисплазия шеечного эпителия (умеренная и тяжелая), воспалительные заболевания малого таза, особенно, осложненные тубоовариальным абсцессом.
У женщин наиболее характерны следующие заболевания, указывающие на СПИД: пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, синдром усталости, криптококковый менингит, бронхит, вызванный вирусом герпеса (или пневмония, или эзофагит, или изъязвления, не исчезающие более 1 мес.), цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, токсоплазмоз ЦНС, лимфома.
Клиническая категория А. К клинической категории А принадлежит большинство ВИЧ инфицированных: пациенты с острым ретровирусным синдромом и пациенты без клинических симптомов заболевания. Инкубационный период ВИЧ инфекции составляет от 3 дней до 3 месяцев (3-6 недели). Затем появляется комплекс симптомов, напоминающих «мононуклеоз» (острый ретровирусный синдром): лихорадка, поты, сонливость, недомогание, миалгия, артралгия, головные боли, понос, ангина, ЛАП (лимфоаденопатия), макулопапулезная сыпь на туловище (40-80% заболевших), признаки острого менинго-энцефалита, изъязвления на половых органов и в полости рта (Приложение 3). Начало заболевания внезапное, что не характерно для мононуклеоза. Возможны также неврологические симптомы, патологические функциональные пробы печени.
Диагноз ставится по факту сероконверсии: через 22-27 дней после острой инфекции появляются антитела к ВИЧ. Диагноз острой инфекции ставится при наличии РНК (более точно) или антигена р24 вируса в крови в отсутствие антител к нему. Определение РНК вируса выявляет наличие инфекции на 3-5 дней раньше, чем р24 антиген, и на 1-3 недели раньше, чем стандартные серологические тесты. При острой инфекции вирусная нагрузка обычно превышает 50 000 молекул РНК ВИЧ в 1 мл. Далее наступает бессимптомное состояние длящееся 7-11 лет (от 1 года до 20 лет), после чего наступает явный иммунодефицит (у 50% через 5-6 лет). Считается, что примерно через 10 лет у всех инфицированных лиц развиваются типичные симптомы заболевания.
Клинические категории В и С представлены симптомной инфекцией. Неврологическая симптоматика, характерная для категории С (энцефалопатия), встречается весьма часто и, возможно, является следствием прямого воздействия ВИЧ на нервную систему человека: 40-80% умерших от СПИД имели гистологические признаки патологии ЦНС. Неврологические осложнения ВИЧ инфекции обычно проявляются в виде синдрома деменции, миелопатии и периферической нейропатии. Часто единственным симптомом заболевания может быть иммунная тромбоцитопеническая пурпура (синяки, петехии), ЛАП (более 3 месяцев), иногда общие симптомы: лихорадка, ночные поты. Если к указанной симптоматике присоединяется кандидоз полости рта, лейкоплакия губ, то через 6-14 месяцев следует ожидать развернутого синдрома СПИД.
Ни один метод исследования не может точно предсказать время перехода ВИЧ инфекции от бессимптомного к симптомному течению (СПИД). Но все же следует обращать внимание на: снижение гематокрита, числа Т-лимфоцитов (хелперов), повышение числа Т-супрессоров, низкий уровень антител к ВИЧ, повышение титра антител к ЦМВ, анамнез прогрессирующего СПИД у полового партнера.
В настоящее время наиболее надежным прогностическим маркером риска прогрессирования инфекции стал уровень РНК ВИЧ в плазме. Показано, что риск развития клинических проявлений (СПИД) и смерти прямо связан с исходным уровнем РНК ВИЧ в крови. Этот показатель оказался лучшим прогностическим тестом, чем число СД 4+ лимфоцитов. Определение уровней РНК ВИЧ позволило оценить медиану выживаемости больных: при уровне менее 5 000 копий/мл прогнозируемая продолжительность жизни превышала 10 лет; при уровне 5-13 тыс. копий/мл средняя продолжительность жизни составляла 9,5 лет; при уровне 13-36 тыс. копий/мл 7,4 года; а при уровне более 36 тыс. копий/мл 5,1 лет.
Дополнительным и не вполне надежным методом прогноза является число CD4+ лимфоцитов: более 500 клеток в мкл – ранняя стадия заболевания, 200-500/мкл – средняя, 50-200/мкл – прогрессирующая, менее 50/мкл – конечная стадия заболевания.
Однако, согласно исследованию, проведенному в США у 2800 ВИЧ-инфицированных пациентов, не подвергавшихся лечению, данные которого опубликованы в 2006 г., только в 5% случаев изменения вирусной нагрузки соответствуют изменениям содержания CD4+ лимфоцитов, которое отражает степень поражения иммунной системы. Поэтому вирусная нагрузка не рассматривается более, как точный показатель состояния иммунной системы, а снижение содержания CD4+ лимфоцитов не может быть прямым следствием количества вирусных тел, циркулирующих в крови пациента.
Клиническое течение ВИЧ-инфекции
Существует несколько классификаций ВИЧ-инфекции, однако в Украине используется классификация ВОЗ, которая отражена в Приказе МОЗ Украины № 120 от 25.05.2000 г. Согласно этой классификации, выделяют 5 стадий в течении ВИЧ-инфекции:
Стадия острого заболевания.
Стадия бессимптомного носительства.
Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ).
СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК).
СПИД.
Стадия острого заболевания (или острая ВИЧ-инфекция). Инкубационный период от момента инфицирования длится 2-4 недели, иногда до 9-10 недель. У большинства ВИЧ-инфи-
цированных первыми симптомами острой инфекции являются лихорадка (более чем у 90%), лимфаденопатия (70-80%), фарингит (70%), мононуклеозоподобный синдром (50%), головная боль (30-40%), боли в мышцах и суставах (40-50%) и другие проявления острой респираторной вирусной инфекции. Возможны поражения нервной системы в виде радикуло- и миопатий, менин-гоэнцефалита и даже психоза. Наиболее типично увеличение подчелюстных, подмышечных, затылочных и шейных лимфоузлов.
Острая инфекция ВИЧ сопровождается высоким уровнем вирусной нагрузки. Определение количества вирусных копий в этот период является наиболее достоверным диагностическим методом.
Длительность стадии острого заболевания от 5 до 45 дней, у большинства больных до 14 дней. Снижение уровня виремии и переход вируса в лимфоидные клетки клинически проявляются мнимым «выздоровлением». Резервуаром вирусов становятся лимфоузлы, селезенка, миндалины и аденоиды. Заболевание переходит в следующую стадию бессимптомного носительства.
Стадия бессимптомного носительства латентный период, который длится в течение многих лет. Продолжительность этой стадии зависит от исходного состояния лимфоидной системы и сопутствующих заболеваний. Чем чаще и длительнее болеет человек вирусными, бактериальными и другими воспалительными заболеваниями, тем короче латентный период ВИЧ-инфекции и тем быстрее она переходит в следующую стадию.
Латентный период течения ВИЧ-инфекции нельзя назвать абсолютно бессимптомным, потому что очень часто он проявляется увеличением различных групп лимфоузлов. Если исследовать структуру этих лимфоузлов, то в них можно обнаружить высокую концентрацию вирусов как экстрацеллюлярно, так и интрацеллю-лярно. ВИЧ размножается в лимфоидной ткани, которая до определенного времени является резервуаром для вирусов. С течением времени лимфоидная ткань разрушается, ВИЧ освобождается, и болезнь переходит в следующую стадию.
Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ) проявляется увеличением лимфоузлов разных групп, включая паховые, до размеров более 1 см в диаметре. Такое увеличение длится не более 3-х месяцев, а затем происходит их уменьшение. Для этой стадии ВИЧ-инфекции характерна лабильность лимфаденопатии то увеличение, то уменьшение лимфоузлов.
ПГЛ может наблюдаться и на следующих стадиях ВИЧ-инфекции, однако на этой стадии она является единственным клиническим проявлением.
Количество CD4+ лимфоцитов прогрессивно уменьшается, вирусная нагрузка в крови возрастает, появляются первые признаки следующей стадии болезни СПИД-АК.
СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК) проявляется наличием на фоне ВИЧ-инфекции следующих заболеваний:
кандидозного стоматита;
кандидозного кольпита или вульвовагинита;
рецидивирующего герпеса;
герпес Zoster;
периферической нейропатии;
цервикальной дисплазии;
Са in situ;
идиопатической тромбоцитопении;
листериоза;
частых обострений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и др.
Клинически СПИД-АК проявляется нарастающей общей слабостью, длительной лихорадкой (более 1 месяца), прогрессирующей потерей массы тела, диареей, анорексией, гепатоспленомегалией, возникновением фурункулеза, паротита и др.
Средняя продолжительность СПИД-АК у больных, не получавших антиретровирусную терапию, составляет 12-18 месяцев, после чего болезнь переходит в свою финальную стадию СПИД.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). По определению ВОЗ (1994), диагноз «СПИД» устанавливается при наличии в крови пациентов антител к ВИЧ, количестве CD4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мкл, уровне вирусных копий более 20 000 в 1 мкл и наличии хотя бы одного из СПИД-индикаторных заболеваний, к которым относятся:
кандидоз пищевода, трахеи, легких, бронхов или других внутренних органов;
пневмоцистная пневмония;
криптококкоз внелегочный;
цитомегаловирусная инфекция с генерализованным поражением внутренних органов;
цитомегаловирусный ретинит;
генерализованная герпетическая инфекция;
диссеминированный или внелегочный гистоплазмоз;
рак шейки матки;
саркома Капоши;
изоспороз кишечника;
ВИЧ-ассоциированная деменция;
сальмонеллезная септицемия;
токсоплазмоз мозга;
туберкулез легких и внелегочный;
другие микобактериозы, диссеминированные или внеле- гочные.
Течение СПИДа характеризуется быстрым развитием синдрома истощения, что обусловлено действием ВИЧ: прогрессирующей потерей массы тела более 10%, нарастающей общей слабостью, хронической усталостью, необъяснимой лихорадкой более 30 дней, хронической диареей. Продолжительность жизни на этой стадии не более 12-18 месяцев. Пациенты, как правило, умирают от осложнений, связанных с оппортунистическими инфекциями.
ВИЧ-инфекция при беременности
В мире: ежегодно родоразрешаются около 2 млн. ВИЧ инфицированных женщин, рождаются свыше 600 000 ВИЧ инфицированных новорожденных.
В России:
После 2000 г. количество родов, принятых у ВИЧ-инфицированных увеличилось почти в десять раз: с 668 в 2000 г. до 6365 в 2004 г. (вцелом по стране 0,5%), у девочек – подростков более чем в двадцать раз.
В последние годы число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, резко увеличивалось: удваивалось в 2001 и 2002 г.г., и к концу 2004 г. достигло почти 20 000.
Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей колеблется в пределах 20-25 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
Во время беременности у 31% женщин не проводилась профилактика вертикальной передачи ВИЧ инфекции, во время родов у 12%.
За последние годы в РФ перинатальное инфицирование ВИЧ уменьшилось с 20% до 10% (в США – в 4 раза: до 1-2%).
Согласно приказа МЗ России от 28.12.93 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниями при сроке беременности свыше 12 недель.
Тестирование на ВИЧ беременных женщин регламентируется приказом МЗ России от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических отделениях»: предусмотрено 2-х кратное бесплатное исследование (ИФА) на ВИЧ.
Среди беременных доля женщин с наркотической зависимостью составила менее 3%.
Запомните! Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ-инфекцию.
ВИЧ-инфицированная беременная должна знать:
Беременность не несет повышенного риска прогрессирования заболевания.
В отсутствие тяжелых форм заболевания (СПИД) риск неблагоприятных исходов беременности не повышается.
Существует риск передачи заболевания плоду и новорожденному, который можно снизить противовирусным лечением.
Обследование ВИЧ-инфицированных беременных:
Полный анамнез, в том числе предыдущего и настоящего противовирусного лечения, и физикальное исследование.
Уровень вирусной РНК в крови (вирусная нагрузка): повторяется каждый месяц от начала лечения до стабилизации вирусной нагрузки и далее один раз в триместр.
Содержание CD 4+ лимфоцитов (абсолютное и относительное).
Клинический анализ крови и содержание тромбоцитов.
Исследование на ИППП (гонорея, хламидия, сифилис, герпес) при взятии на учет. Рекомендуется повторить в 28 недель беременности.
Исследование на гепатиты В и С.
Исследование на цитомегаловирус и токсоплазмоз (антитела).
Цитологическое исследование шейки матки.
Кожный тест на туберкулез (туберкулиновая проба): папула равная или более 5 мм считается положительной пробой.
Перинатальная передача ВИЧ:
Вертикальная передача составляет 17-25% и осуществляется:
трансплацентарно (25-30%), чаще в последние 2 месяца беременности и менее 2% в первом и втором триместрах;
в родах (70-75%): контакт с инфицированными секретами родовых путей;
через грудное молоко (5-20%). При заражении матери после родов вертикальная передача через грудное молоко возрастает до 29% (16-42%).
Выявление инфицированных новорожденных: практически все новорожденные от инфицированных матерей получают специфические антитела, которые могут определяться в их крови до 18 месяцев жизни. Поиск инфекции у новорожденных методом ПЦР должен начинаться в пределах 48 часов от рождения, с повторными исследованиями через 2 недели, через 1-2 и 3-6 месяцев. Метод позволяет выявить ВИЧ у 25-30% инфицированных новорожденных на момент рождения, у остальных 70-75% через месяц после родов. РНК (или р24 антиген) вируса, выявляемые в первую неделю жизни, свидетельствуют о внутриутробном инфицировании, а в период от 7 до 90 дней жизни – о заражении во время родов (при отсутствии грудного вскармливания).
Критерии:
новорожденный считается ВИЧ инфицированным при двух положительных вирологических тестах из двух отдельных проб;
новорожденный считается не имеющим ВИЧ инфекции при двух или более отрицательных вирологических тестах из двух или более отдельных проб, проведенных через 1 или более месяц после рождения, и подтвержденных хотя бы одним отрицательным тестом в возрасте 4 или более месяцев.
Факторы риска:
Стадия заболевания (клиническая категория).
Вирусная нагрузка: количество частиц вируса в единице объёма.
Иммунный статус: количество СД 4 (+) лимфоцитов.
Родоразрешение до 34 недель.
Рождение плода первым из двойни (в 2 раза).
Длительность безводного промежутка при преждевременном излитии околоплодных вод: рост вертикальной передачи в 2 раза при промежутке более 4 часов, и далее по 2% на каждый последующий час безводного промежутка в течение суток.
Вмешательства с целью пренатальной диагностики: амниоцентез, биопсия ворсин хориона, забор крови плода: в 2 раза. При наличии интенсивного лечения такой зависимости не отмечено.
Курение и прием наркотических препаратов.
Другие инфекции половых путей, в том числе ИППП и хорионамнионит.
Способ родоразрешения: кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности, снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8%.
Противовирусное лечение снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8%.
Кесарево сечение, проведенное на фоне противовирусного лечения, снижает риск инфицирования новорожденного до 1-2%.
При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение не снижает риск инфицирования новорожденного.
Обстоятельства, не влияющие на вертикальную передачу:
Тип вируса.
Питание беременных, пищевые добавки, витаминотерапия.
Операции акушерских щипцов, вакуумэкстракции плода, эпизиотомии.
Безводный промежуток на фоне активного противовирусного лечения.
Длительность родов.
Купание новорожденных.
Применение глюкокортикоидов для профилактики СДР новорожденных.

Важные дополнения:
Вакцинация ВИЧ-инфицированной беременной приводит к активации репликации вируса. Возможна вакцинация против гриппа и гепатита Б. Целесообразно все необходимые вакцинации провести до беременности.
Исключаются, проводимые в родах, манипуляции, связанные с травмой кожи головки плода (взятие крови, введение электродов).
Не существует вирусной нагрузки или метода профилактики, исключающих вертикальную передачу.

Лечение беременных:
Беременность не должна быть препятствием для применения оптимальных режимов лечения.
Пациенты, получающие лечение ВИЧ-инфекции до беременности, должны его продолжать и во время беременности.
Если лечение прекращается в I триместре, все препараты отменяются одновременно.
Медикаментозная профилактика вертикальной передачи ВИЧ рекомендуется всем инфицированным беременным вне зависимости от уровня вирусной нагрузки.
Эффективность лечения подтверждается падением вирусной нагрузки на один log и более через 4-8 недель после ее начала. При отсутствии этого падения проводится исследование на лекарственную устойчивость вируса. Если лечение начинается в поздние сроки беременности при высокой вирусной нагрузке, то определение устойчивости вируса к препаратам необходимо проводить перед началом лечения.
Назначение беременным зидовудина, легко переходящего через плаценту и дающего возможность внутривенного введения, рекомендуется в любой комбинации противовирусного лечения, вне зависимости от срока беременности и вирусной нагрузки. Зидовудин, единственный из препаратов своего класса, превращается в плаценте в активный в отношении ВИЧ трифосфат.
Добавление к схеме лечения зидовудином, состоящей из трех этапов, других противовирусных препаратов рекомендуется женщинам, чей клинический, иммунологический, вирологический статус требует назначения лечения, или любой женщине с вирусной нагрузкой более 1000 копий/мл.
Решение о начале терапии ВИЧ-инфекции у беременных основано на тех же принципах, что и у небеременных женщин.
Осложнения наступают с частотой не более 5%, митохондриальная дисфункция – с частотой не более 0,3% без случаев перинатальной смертности.
Длительное лечение новорожденного не может заменить длительного лечения матери.
После лечения матери зидовудином у новорожденных через 6 лет жизни не отмечено нарушений роста, общего развития, повышения частоты злокачественных опухолей.
По данным эксперимента на животных ввиду риска аномалий развития при лечении беременных следует воздержаться от назначения препаратов: эфавиренц, делавирдин, гидроксимочевина.

Возможные варианты лечения беременных
Профилактическое лечение зидовудином (азидотимидин):
Вариант А
При беременности после 12 недель (чаще с 28-32 недель) через рот по 100 мг 5 раз в сутки (200 мг 3 раза или 300 мг два раза). Для плода зидовудин безопасен (аномалии развития, новообразования, рост, неврологический и иммунный статус).
В родах: внутривенно 2 мг/кг в течение часа, далее 1 мг/кг/час до родоразрешения.
Новорожденным: через 8-9 часов после рождения по 2 мг/кг каждые 6 часов per os в течение 6 недель.
Следует помнить, что при родах в срок менее 35 недель лечение новорожденного проводится иначе:
при беременности сроком более 30 недель: 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг per os каждые 12 часов, и через 2 недели лечения через 8 часов.
при беременности сроком менее 30 недель введение зидовудина дважды в сутки проводится в течение 4 недель.
Вариант В
В течение 4 недель перед родами по 200 мг per os дважды в день.
В родах: по 300 мг каждые 3 часа per os.
Профилактическое лечение невирапином:
в начале родов 200 мг per os однократно;
новорожденным: 2 мг/кг per os однократно через 48-72 часа после рождения;
добавление невирапина к уже проводимому лечению не рекомендуется, а повышение частоты его введения в родах не снижает вертикальную передачу.
Высокоинтенсивное (комбинированное) противовирусное лечение: два НИОТ и ингибитор протеаз, показано при более тяжелых формах заболевания.

Клинические варианты применения противовирусного лечения
ВИЧ инфицированные женщины, не получавшие лечения до беремености:
Время начала и выбор лечения должны быть основаны на тех же параметрах, что и при отсутствии беременности;
Трехэтапное лечение зидовудином, начинаемое после первого триместра, рекомендуется всем ВИЧ инфицированным беременным вне зависимости от величины вирусной нагрузки;
Добавление к зидовудину других противовирусных препаратов рекомендуется для беременных, чей клинический, иммунологический или вирологический статус требуют назначения комбинированного лечения;
Комбинированное лечение рекомендуется при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл вне зависимости от клинического или иммунологического статуса.
ВИЧ инфицированные женщины, получавшие лечение до беременности:
При диагностике беременности после первого триместра лечение продолжается в том же объеме, при этом обязательным компонентом противовирусной терапии должен быть зидовудин.
При диагностике беременности в течение первого триместра с пациентом обсуждается польза и возможный риск терапии в этот период беременности. При временном прекращении лечения во избежание развития лекарственной устойчивости прием всех препаратов прекращается и возобновляется одновременно.
При любой схеме лечения во время беременности роженице и новорожденному рекомендуется назначение зидовудина.
ВИЧ инфицированным роженицам, не получавшим лечения при беременности, проводится медикаментозная профилактика вертикальной передачи вируса в течение родов:
Внутривенное введение зидовудина с последующим лечением новорожденного в течение 6 недель (вариант А).
Пероральный прием зидовудина и ламивудина в родах с последующим лечением новорожденного в течение 7 дней. Роженице: зидовудина 600 мг в начале родов и далее по 300 мг каждые 3 часа; ламивудина 150 мг в начале родов и далее каждые 12 часов до родоразрешения. Новорожденному: зидовудин 4мг/кг и ламивудин 2 мг/кг каждые 12 часов в течение 7 дней.
Однократный прием невирапина в начале родов и однократный прием невирапина новорожденным в первые 48 часов жизни.
Комбинация введения зидовудина матери (внутривенно) и новорожденному и приема невирапина матерью и новорожденным (клинических испытаний метода не проводилось). Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса пациента для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения.
Новорожденные от матерей, не получавших лечения ни при беременности, ни в родах:
В первые 12 часов после родов рекомендуется начать прием зидовудина, который продолжается в течение 6 недель.
При известной устойчивости вируса к зидовудину возможна его комбинация с другими противовирусными препаратами.
Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса родильницы для решения вопроса о необходимости ее дальнейшего лечения.
Новорожденному показано определение РНК вируса в первые 48 часов жизни: при подтверждении его инфицирования лечение должно быть начато как можно скорее.
Неэффективное лечение:
Иммунотерапия: введение при беременности, в родах и новорожденному гипериммунного глобулина, содержащего антитела против ВИЧ, на фоне стандартного лечения зидовудином не снижает вертикальную передачу вируса.
Антисептики: орошение влагалища 0,2% хлоргексидином или интравагинальное введение капсул бензалкониума хлорида в конце беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, частоту инфекционных осложнений у матери и перинатальную смертность.
Прием витамина А при беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, а также риск мертворождения, преждевременных родов, задержки роста плода и младенческой смертности.
Прием поливитаминов при беременности и лактации не снижает вертикальную передачу ВИЧ и младенческую смертность.

Выбор метода родоразрешения:
Плановое кесарево сечение и одновременное лечение зидовудином снижает риск вертикальной передачи до 2% и менее.
Риск вертикальной передачи для беременных с вирусной нагрузкой менее 1000 копий/мл также составляет 2% и менее, и не снижается при проведении планового кесарева сечения.
При вирусной нагрузке более 1000 копий/мл плановое кесарево сечение снижает вертикальную передачу вируса даже на фоне противовирусного лечения.
При планировании операции кесарева сечения переход на в/в введение зидовудина в соответствующих дозах должен начинаться за 3 часа до операции.
Плановое кесарево сечение рекомендуется проводить в 38 недель беременности.
При проведении кесарева сечения после начала родов или после разрыва плодных оболочек вертикальная передача вируса не снижается, но инфекционные осложнения в послеродовом периоде возрастают в 5-7 раз в сравнении с родами через влагалище.
Для предупреждения инфицирования одного новорожденного необходимо произвести кесарево сечение 16 ВИЧ-инфицированным беременным.
Никакое лечение или его комбинация не гарантирует отсутствия вертикальной передачи.
В России в 2004 г. среди беременных с ВИЧ инфекцией частота кесарева сечения составила 16%, в США после 2000 г. – 37-50%.

Между прочим, в сравнении с родами через влагалище плановое кесарево сечение повышает частоту послеродовой лихорадки в 4 раза, кровотечения в 1,6 раза, эндометрита в 2,6 раза, инфекцию мочевыводящих путей в 3,6 раза и послеродовую заболеваемость в целом в 2,6 раза (до 27%).
Преждевременные роды:
Разрыв плодных оболочек с излитием вод до 32 недель беременности требует выжидательной тактики на фоне продолжающегося противовирусного лечения, включающего зидовудин, вводимый внутривенно.
ВИЧ инфицированные женщины с преждевременными родами ведутся также как и роженицы без ВИЧ-инфекции с выбором метода родоразрешения, исходя из акушерской ситуации, и срочным определением вирусной нагрузки.

После родов:
Новорожденный остаётся с матерью.
Кормление грудью не рекомендуется.
До уточнения факта инфицирования новорожденного не проводить вакцинацию живой вакциной.
Перед началом профилактического введения зидовудина провести ему клинический анализ крови.
Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ-инфекции в любом возрасте. По данным ПЦР 90% инфицированных новорожденных могут быть выявлены в течение 2 недель от рождения.
В возрасте 4-6 недель новорожденным показана профилактика пневмоцистной пневмонии, которая продолжается до момента подтверждения отсутствия инфицирования ВИЧ.
Уровень послеродовых инфекционных осложнений у инфицированных родильниц не превышает таковой у родильниц без ВИЧ-инфекции.
В России дети, родившиеся от ВИЧ инфицированных матерей, обеспечиваются бесплатным детским питанием в возрасте до 2-х лет жизни согласно приказу МЗ РФ №256 от 25.09.92 и постановлению Правительства РФ №1005 от 13.08.97 «Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания».

Гинекологические аспекты ВИЧ-инфекции
У женщин с ВИЧ инфекцией дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) шейки матки встречается в 5 раз чаще, а тяжесть дисплазии соответствует степени иммуносупрессии (количеству CD 4+ клеток). При выявлении поражений шейки у ВИЧ-инфицированных женщин мазок с окраской по Папаниколау является более точным методом диагностики в сравнении с кольпоскопией. У ВИЧ инфицированных чаще наблюдается прогрессирование дисплазии шейки матки и её рецидив после хирургического лечения, что также зависит от степени иммуносупрессии. ВИЧ-инфицированные женщины должны проходить цитологическое обследование дважды в год с кольпоскопическим исследованием при выявлении дисплазии или атипии.
Нарушения иммунной защиты на уровне эндометрия приводят к повышению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВИЧ инфекцией. У заболевших чаще приходится прибегать к хирургическому методу лечения, хотя уровень тубо-овариальных абсцессов у них не повышается. В группе женщин с ВЗОМТ целесообразен скрининг на ВИЧ.
При ВИЧ-инфекции повышена частота бактериального вагиноза, папилломовирусной инфекции. При ВИЧ-инфицировании влагалищный кандидоз встречается в 2 раза чаще, а у женщин с содержанием CD 4+ лимфоцитов менее 200/мкл его частота повышается в 7 раз. У лиц с тяжелой иммуносупрессией он часто является первым симптомом прогрессирования заболевания, его перехода в стадию СПИД.
Контрацепция:
стероидные гормоны и стерилизация наиболее эффективные методы контрацепции у ВИЧ инфицированных женщин;
ВМС не рекомендуются ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений;
кондом из латекса является надежным методом предупреждения ВИЧ инфицирования, но не беременности;
прерванное половое сношение и метод периодического воздержания также не рекомендуются к применению ввиду своей ненадежности в предупреждении беременности.











Приложение 1. Классификация ВИЧ-инфекции
Категория по содержанию Клиническая категория
СД 4 ( +) Т лимфоцитов А В C
Более 500 / мкл более 29% А1 В1 С1
200 499 / мкл - 14 28% А2 В2 С2
менее 200 / мкл менее 14% А3 В3 С3

Клиническая категория А: острая (первичная) ВИЧ инфекция, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, и пациенты без симптомов ВИЧ – инфекции.

Клиническая категория В: симптомные состояния, встречающиеся при ВИЧ-инфицировании, но не состояния, входящие в категории А или С.
кандидоз вульвы и влагалища: персистирующий, частый, устойчивый к лечению;
кандидоз ротоглотки;
дисплазия шейки матки умеренная или тяжелая;
общие симптомы: лихорадка более 38,5* или понос, длящиеся более 1 мес.;
лейкоплакия волосистых частей тела, рта;
герпес: два и более эпизода и занимающий более 1 дерматома;
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
листериоз;
воспалительные заболевания малого таза, особенно, осложненные тубо-овариальным абсцессом;
периферическая нейропатия.

Клиническая категория С: состояния, указывающие на СПИД:
кандидоз бронхов, трахеи, легких;
кандидоз пищевода;
инвазивный рак шейки матки;
кокцидиоидомикозы распространенные или внелегочные;
криптококкоз внелегочный;
криптоспоридиоз хронический кишечный (более 1 мес);
цитомегаловирусная инфекция, кроме печени, селезенки или лимфоузлов;
цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;
энцефалопатия;
герпес: хронические язвы (более 1 мес), поражения бронхов, легких, пищевода;
гистоплазмозис распространенный или внелегочный;
изоспориазис хронический кишечный (более 1 мес);
саркома Капоши;
лимфома Буркитта;
лимома имунобластическая;
лимфома мозга, первичная;
туберкулез любой локализации;
пневмоцистная пневмония;
пневмония возвратная;
прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия;
сальмонеллез возвратный, септицемия;
токсоплазмоз мозга;
синдром усталости.

Приложение 2. Клинические симптомы ВИЧ-инфекции
Общие/конституциональные: лихорадка, фарингит (негнойный), лимфоаденопатия, артралгия, миальгия, усталость/недомогание, потеря веса.
Кожные: макулопопулезная сыпь, розеолезная сыпь, везикопустулез, крапивница диффузная, десквамация на стопах/ладонях, язвы кожи и слизистых, алопеция.
Желудочно-кишечный тракт: кандидоз рта, глотки, пищевода, тошнота/рвота, анорексия, боль в животе, понос.
Легкие: кашель.
Неврологические: головная боль, боль в глазах, фотофобия, нарушения сознания, периферическая нейропатия, миелопатия, радикулопатия, неврит плечево-го нерва, синдром Джулиана-Барра (острый демиелинезирующий полиневрит).
Приложение 3. Практические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции (университет Джона Хопкинса, США, 1997 г.)
Когда начинать лечение:
острая ВИЧ инфекция: в остром периоде или в течение 6 месячного периода после сероконверсии;
хроническая ВИЧ инфекция: при уровне РНК ВИЧ более 10 тыс. ко-пий/мл или числе СД 4 (+) лимфоцитов менее 500 кл/мм3.
С чего начиннать лечение:
Рекомендуемая схема (доказана наиболее стойкая и выраженная антивирусная активность у большинства больных) - 2 НИОТ: зидовудин и ламивудин; зидовудин и диданозин; зидовудин и залцитабин; ламивудин или диданозин со ставудином, и ингибитор протеаз: ретиновир, индинавир, нелфинавир.
Альтернативная схема (менее эффективна, чем рекомендуемая) - 2 НИОТ в сочетании с невирапином .
Противопоказано: монотерапия любым препаратом, а также зидовудин со ста-вудином, диданозин с залцитабином, залцитабин со ставудином.
Когда изменять схему лечения:
при неэффективности лечения: уровень РНК ВИЧ более 500 копий/мл через 4-6 мес. от начала лечения;
в случае токсичности или непереносимости лекарственных препаратов;
при появлении новых, более эффективных лекарственных препаратов.

Как изменять схему лечения при его неэффективности:Прежняя схема Новая схема
2 НИОТ с ингибитором протеаз 2 новых НИОТ с новым ингибитором протеаз
2 новых НИОТ с невирапином
Новый НИОТ, новый ингибитор протеаз, невирапин
2 новых ингибитора протеаз и НИОТ
2 НИОТ с невирапином 2 новых НИОТ с ингибитором протеаз
2 НИОТ 2 новых НИОТ с ингибитором протеаз или невирапином

Приложение 4. Российские нормативно-законодательные документы по проблеме ВИЧ/СПИД
Федеральный закон РФ от 30.03.1995 №38-ФЗ О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).
Федеральный закон РФ от 12.08.1996 N 112-ФЗ О внесении изменений в Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
Распоряжение Правительства Российской Федерации №1344-р от 21.10.2004 г. «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.02.2003 № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи амбулаторно-поликлинических учреждениях».
Приказ Министерства здравоохранения от 19 декабря 2003 года № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.01.2004 №2 «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в РФ».
Приказ Министерства здравоохранения от 19.01.2004 № 9 «Об утверждении временной учетной формы №313/у «Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины».
Постановление Правительства Российской Федерации от 27.12.2004 №856 «Об утверждении Правил обеспечения бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях».
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2005 г. №375 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду». Список литературы:
- «Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку». Проект «Мать и дитя». Москва. 2006. 82 стр.
- Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. Донецк: ООО «Альматео», 2006. 640 с.
- [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
- [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

Рисунок 2€ђ Заголовок 1€ђ Заголовок 2€ђ Заголовок 3€ђ Заголовок 4€ђ Заголовок 5€ђ Заголовок 6€ђ Заголовок 7€ђ Заголовок 8€ђ Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 58243
    Размер файла: 174 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий