Оперативное акушерство


История появления и развития операции "Кесарево сечение"
Кесарево сечение — одна из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение — наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Так, например, в России, по данным за 2003 г. частота проведения этой операции составила 15,9%. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота проведения кесарева сечения в пределах 14-24%. Частота этой операции в США на 2004 г. составила 29,1% всех родов, а в Чили и Бразилии — 40% (1999). За последние 10 лет частота операции возросла приблизительно в 1,5-2 раза. В своем развитии эта операция прошла много этапов.
В глубокой древности подобную операцию производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.
В конце XVI начале XVII вв. эту операцию стали производить и на живой женщине. Первую достоверно известную операцию на живой женщине произвел немецкий хирург I. Trautmann в 1610 г. Согласно другим данным, первую операцию произвел швейцарский свинопас Якоб Нуфер у своей жены. Любопытно, что после этого она прожила до 77 лет, родив еще 5 детей. Известный французский акушер Francois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. Не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применялось обезболивание. Вследствие не-зашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной летальности. При операциях, производимых в этот период, после извлечения плода стенка матки не зашивалась. Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний.
В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая — в 1796 г. Зоммером, обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было произведено всего 12 кесаревых сечений.
Акушерская асептика и антисептика, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширять, и она в последующем прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.
Что такое кесарево сечение?
Кесаревым сечением называют такую родоразрешающую операцию, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.
Каково происхождение названия «кесарево сечение»?
Существует, по крайней мере, три варианта происхождения термина «кесарево сечение».
Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).
Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилия, жившего в VIII веке до н.э., (lex regia, а в эпоху императоров — lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлекли ребенка до ее погребения (sectio caesarea; нем.: «Kaiserscknitt»).
«Кесарево сечение» — неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Появившиеся на свет дети с помощью этой операции назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco — рассекать, а слово caesarea — однокоренное со словами caesura, excisio, circum-cisio и происходит от глагола caedere — вырезать. Таким образом, точный перевод «sectio caesarea» должен звучать как «вырезающее сечение» (сродни «гестоз беременных» или «вагинальный кольпит»).
Какие существуют разновидности кесарева сечения?
Существуют следующие разновидности кесарева сечения.
•Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):
■ интраперитонеальные методы — кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И. Ельцова-Стрелкова, Штарка, истмикокорпоральное);
методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;
методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости — экстраперитонеальное кесарево сечение.
•Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis).
Каковы особенности техники классического кесарева сечения?
Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие.
Первый момент — вскрытие брюшной полости. Разрез производят по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка и огибают его слева; длина разреза 20 см.
Второй момент — вскрытие матки. Последнюю выводят из брюшной полости, разрезают по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см.
Третий момент — вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производят общепринятыми приемами.
Четвертый момент — зашивание матки выполняют в три этажа узловыми швами (мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный). После этого матку опускают в брюшную полость, переднюю стенку живота зашивают послойно наглухо.
Каковы недостатки метода классического кесарева сечения?
Классическое кесарево сечение имеет целый ряд недостатков, а именно:
большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж;
разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и служит частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и причиной разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;
матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.
В настоящее время эту операцию не применяют.
Каковы особенности техники корпорального кесарева сечения in situ?
При этом методе разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом: мышечно-мышечным без прокалывания слизистой оболочки, мышечно-серозным и серо-серозным.
Каковы недостатки этого метода?
При этом методе, как и при классическом кесаревом сечении, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что также ведет к спаечному процессу, а разрез в теле матки — к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.
Применяют ли сейчас метод корпорального кесарева сечения?
Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищ-ную ампутацию или экстирпацию матки (множественная миома матки, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из полости матки при двойне или при преждевременных родах.
Какой метод кесарева сечения наиболее распространен в настоящее время?
В настоящее время общепризнано кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. При этом лапаротомию производят поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю или по Джоэлу-Кохену.
В чем преимущество этого метода?
Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом следующие:
операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез; по мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;
вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;
при этом методе имеется возможность произвести идеальную пе-ритонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки;
разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;
опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.
Каковы частота кесарева сечения и принципы его выполнения?
Кесарево сечение в настоящее время — самое распространенным оперативное вмешательство в акушерской практике. Частота этой операции в нашей стране колеблется от 7 до 18%, за рубежом — до 16-25% и выше. В связи с вышесказанным уместно будет процитировать B.C. Груздева, который еще в 1933 г. писал по поводу неоправданного увлечения операцией кесарева сечения.
«Акушерское мышление и акушерская техника становятся тем более излишними, чем необдуманнее и быстрее все трудности установки показаний и родоразрешение per vias naturales устраняются таким образом, что просто их отбрасывают. Производить кесарское сечение скоро выучивается каждый тупица, тогда как успешное разрешение без ножа сложной акушерской ситуации требует многолетней тренировки и головы, и рук. Неуклонный курс на кесарское сечение в общем резко увеличил число лапаротомистов и таких людей, которые думают о себе как о хирургах, каковыми они на самом деле вовсе не являются, в то время как число настоящих акушеров столь же резко понизилось. Это повело к тому, что многие женщины попадают под хирургический нож без всякой к тому необходимости...»
Кесарево сечение в настоящее время не относят к разряду опасных и сложных по исполнению оперативных вмешательств, но частота осложнений остается пока довольно высокой. Наиболее тяжелое из них — перитонит, который, как правило, развивается в результате несостоятельности швов на стенке матки.
С целью повышения надежности шва были предложены различные модификации зашивания разреза на матке при кесаревом сечении и применение различного шовного материала. С 70-х годов XX в. в нашей стране большую популярность завоевал метод зашивания стенки матки по Ельцову-Стрелкову. В основу была положена методика зашивания кишки по Матешуку, применяемая в хирургии. Этот метод зашивания матки позволил значительно снизить частоту тяжелых осложнений и степень операционного риска.
В настоящее время его признают наиболее надежным. Особенность заключается в том, что зашиваются все слои матки, причем узлы первого ряда швов, сопоставляющие слизистую оболочку матки и небольшую часть мышечных волокон, располагаются со стороны полости матки.
В настоящее время, благодаря появлению в хирургии прочных синтетических рассасывающихся нитей (викрил, дексон, полигликолид и др.) стенку матки зашивают в подавляющем большинстве случаев непрерывным одно- или двухэтажным швом.
Каковы показания к операции кесарева сечения?
К операции кесарева сечения различают абсолютные (со стороны матери и плода) и относительные (со стороны матери и плода) показания.
Что такое абсолютные и относительные показания к операции кесарева сечения?
Абсолютные показания — это такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях спасения жизни матери или плода, а также с целью предупреждения инвалидности матери.
К группе относительных показаний относят такие, при которых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. Всегда достаточно одного из абсолютных показаний для родоразрешения женщины путем операции кесарева сечения.
Когда нужно выполнять операцию кесарева сечения при наличии абсолютных показаний?
При наличии абсолютных показаний до родов кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности. Во время родов операцию нужно выполнять сразу же после поставленного соответствующего диагноза, но обязательно при отсутствии противопоказаний.
Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны матери?
К абсолютным показаниям со стороны матери относят следующие:
анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъю-гата — 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный, остеомаляци-онный, спондилолистетический и др.);
полное предлежание плаценты;
неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родоразрешения;
угрожающий и начинающийся разрыв матки;
два рубца на матке и более;
неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэк-томия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);
расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения;
рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;
состояние после операций по удалению мочеполовых и кишечно-половых фистул;
рубцовые сужения влагалища и шейки матки;
рубец на промежности после разрыва III степени;
выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;
экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны матери?
К относителным показаниям относят:
клинически узкий таз;
аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;
тяжелые формы поздних гестозов;
экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);
пороки развития матки и влагалища;
переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;
рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;
рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).
Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны плода?
К абсолютным показаниям относят:
острую гипоксию плода, не поддающуюся медикаментозной коррекции при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;
поперечное положение плода после излития околоплодных вод;
разгибательные вставления головки плода — лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;состояние агонии или смерть матери при живом плоде.
Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны плода?
К относителным показаниям со стороны плода относят:
хроническую плацентарную недостаточность;
тазовое предлежание плода при массе его тела более 3500 г и разогнутом положении головки;
многоплодную беременность при тазовом предлежании 1-го плода;
выпадение пуповины;
старая первородящая, длительное бесплодие в анамнезе, индуцированная беременность;
переношенная беременность;
крупный или гигантский плод;
анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.
Выполнение кесарева сечения по относительным показаниям возможно лишь при их сочетании.
В результате внедрения современных шовных материалов, регионарной анестезии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сечении значительно снизился. Поэтому показания к этому оперативному вмешательству постепенно расширяются, и довольно часто в повседневной практике кесарево сечение производят по сумме относительных показаний. Наличие же одного из них позволяет вести роды консервативно или применять другие способы родоразрешения. Количество относительных показаний, необходимых для выполнения кесарева сечения, определяет врач в каждом конкретном случае индивидуально на основании определения степени перинатального риска: высокий (20 баллов) и чрезвычайно высокий (25 и более) риск рождения мертвого или больного плода служит основанием для принятия решения о более безопасном для ребенка методе родоразрешения.
Какие клинические ситуации следует считать противопоказанием для производства брюшностеночного интраперитонеального кесарева сечения?
Противопоказанием к производству брюшностеночного интраперитонеального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:
•инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие инфекции за пределами половых органов;
•анте- или интранатальная гибель плода;
•гипоксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.
Какие условия необходимы для производства операции кесарева сечения?
Для производства операции кесарева сечения необходимо соблюдать хирургические и акушерские условия.
Что относят к хирургическим условиям?
К хирургическим условиям следует отнести наличие большой операционной с инструментарием и соответствующим персоналом.
В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную в имеющейся обстановке. Операцию должен производить специалист, не только хорошо владеющий техникой лапаротомии, но и знающий последовательность выполнения всех этапов кесарева сечения.
Что относят к акушерским условиям?
К акушерским условиям относят следующие:
кесарево сечение лучше всего производить с началом родовой деятельности, так как в этих случаях матка хорошо сокращается и уменьшается опасность атонического кровотечения; кроме того, в послеродовом периоде лохии получают достаточный отток через раскрытую шейку матки;
плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не должно пройти более 12 ч;
отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры тела, учащение пульса, выделения с запахом);
жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо); в случае опасности, угрожающей роженице, например при полном предлежа-нии плаценты или острой отслойке нормально расположенной плаценты, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде.
В исключительных случаях, когда в интересах женщины необходимо ее срочно родоразрешить (при наличии длительного безводного промежутка и хориоамнионита в родах), показано экстраперитонеальное кесарево сечение, хотя после введения в практику мощных антибактериальных средств и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников от этого метода практически отказались.
В чем заключается предоперационная подготовка больной при плановом кесаревом сечении?
При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером больной необходимо сделать очистительную клизму и гигиенический душ, на ночь дать снотворное. Утром в день операции повторить очистительную клизму. За час до операции больной показана премедикация, а непосредственно перед операцией — катетеризация мочевого пузыря.
Какова подготовка больной при экстренном выполнении кесарева сечения?
Если операцию производят в экстренном порядке, то перед операцией больной необходимо сделать гигиеническую обработку, промывание желудка, а также премедикацию и катетеризацию мочевого пузыря. Другие назначения — по указанию анестезиолога и соответственно клинической ситуации.
Каковы особенности обезболивания при операции кесарева сечения?
При операции кесарева сечения основными методами обезболивания должны быть регионарная анестезия или эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНИКА АБДОМИНАЛЬНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Какой разрез производят на передней брюшной стенке?
Разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной 15 см (рис. 24-2).
После этого также в поперечном направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии), затем ножницами разрез апоневроза расширяют в обе стороны еще на 1-1,5 см (рис. 24-3). На верхний край апоневроза накладывают зажим Ко-хера, апоневроз тупо с помощью пальцев отслаивают от прямых мышц живота. Соединительнотканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху, и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности — остро вверх (рис. 24-4).
Каковы преимущества клиновидного рассечения апоневроза?
Клиновидное рассечение апоневроза ликвидирует узость раны, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению апоневроза создают условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода.
После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны (рис. 24-5). Затем двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении (рис. 24-6), после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам.
Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с кровати на 2-е сутки после операции, что служит профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса в брюшной полости. Этот разрез обеспечивает лучший косметический эффект, но требует большего времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и может сопровождаться большей кровопотерей.
Каким образом осуществляют подход к нижнему сегменту матки?
По вскрытии брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, после чего в поперечном направлении рассекают в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обналсается нижний сегмент матки.
Какое значение имеет такой доступ к нижнему сегменту матки?
Такой доступ к матке позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке.
Как вскрывают матку?
Вскрытие полости матки производят через все слои миометрия осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки, (рис. 24-7). Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова) (рис. 24-8).
Применяют и другой способ вскрытия полости матки (модификация Дерфлера). При этом через все слои миометрия, как и при предыдущем разрезе, скальпелем производят разрез в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины.
Что делают после вскрытия полости матки?
После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь и приступают к извлечению плода.
Как производят извлечение плода?
Извлечение плода производят следующим образом.
• При головном предлежании по руке, введенной в матку, выводят головку плода давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку (рис. 24-9). Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать плод за подмышечные впадины подведенными под них пальцами.
• При тазовых предлежаниях извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Затем обе ножки захватывают и поднимают
вверх родившееся туловище плода. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопус-
тимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника и травмируется спинной мозг.
Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-Стрелковым, более щадяща и предотвращает родовую травму плода.
При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки, или чаще, тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.
Как зашивают рану на матке?
Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала.
Как накладывают I этаж швов на разрез матки?
Накладывают отдельные слизисто-мышечные швы кетгутом. При этом слизистую оболочку захватывают на всю толщу, а мышечный слой минимально, т.е. подхватываются мышечные волокна, непосредственно граничащие со слизистой оболочкой. Важным моментом наложения этого ряда швов служит то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, а узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются расположенными со стороны полости матки (см. рис. 24-1). Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны, причем расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного угла разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Таким образом, после погружения последнего узла в полость матки заканчивают наложение 1-го этажа швов.
Как накладывают II этаж швов на разрез матки?
II этаж швов на разрез матки производят следующим образом: накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы кетгутом накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии друг от друга в 1 см. Узлы лигатур располагаются на поверхности матки (см. рис. 24-1).
В чем преимущество такого метода зашивания матки?
При таком зашивании стенки матки, когда узлы 1-го этажа швов оказываются расположенными со стороны полости матки, а узлы 2-го этажа швов на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что необходимо для заживления раны первичным натяжением.
Как производят перитонизацию шва на матке?
Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным кетгутовым швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.
Что производят после перитонизации шва?
По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра.
Как зашивают переднюю брюшную стенку?
Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы — отдельными кетгутовыми швами или непрерывным кетгутовым швом, который продолжается с брюшины; апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом по Ре-вердену или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Подкожно-жировая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу — непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. Область шва смазывают 5% спиртовым раствором йода и накладывают асептическую повязку или клей БФ-6Л.
Какова тактика ведения больных в первые сутки после операции кесарева сечения?
Ведение больных в 1-е сутки после операции кесарева сечения проводят по следующей схеме: по окончании операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч, ведут наблюдение за общим состоянием оперированной, гемодинамикой (каждые 1-2 ч измеряют артериальное давление и определяют характеристику пульса), состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.Через 6-8 ч после операции женщине разрешают поворачиваться в постели, через 12 ч на грудную клетку ставят круговые банки. Затем активные движения в постели, дыхательная гимнастика, к концу 1-х суток разрешают сидеть в постели. Диета — стол 0 (бульон, кисель, минеральная вода). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания следует производить катетеризацию мочевого пузыря 3-4 раза в сутки.
Обезболивающие средства вводят 4-5 раз в сутки — раствор триме-передина 2% раствор по 1 мл подкожно. Антибиотики применять не следует, однако при опасности послеоперационных септических заболеваний всеже рекомендуют назначать антибиотики.
Какова тактика ведения больных на вторые сутки после операции кесарева сечения?
На 2-е сутки после операции разрешают вставать, диета — стол 0, в целях профилактики пареза кишечника больной вводят 0,05% раствор не-остигмина метилсульфата по 1 мл 2 раза в день подкожно. При показаниях можно вводить сокращающие матку средства (окситоцин и др.). Обезболивающие средства вводят три раза в день.
Если во время операции кровопотеря превышала физиологическую и не была восполнена, нужно провести гемотрансфузию (эритромасса). Необходимы лабораторные исследования — клинический анализ крови, анализ мочи.
Как вести больную на третьи сутки после операции кесарева сечения?
На 3-й сутки после операции больной разрешают ходить, диета — стол 1 (манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог). Обезболивающие средства вводят два раза в сутки. Продолжают назначать сокращающие матку средства. Если больная получает антибиотики, то не следует прекращать их применение до 5-х суток. Необходимо произвести туалет послеоперационного шва этанолом с йодом и наложить асептическую повязку.
Как вести больную на четвертые сутки после операции кесарева сечения?
На 4-е сутки после операции больная активно ходит, диета — стол 1. Температурная реакция обычно исчезает, исключают обезболивающие средства; физиологические отправления, как правило, нормализуются, однако если не будет самостоятельного стула, необходимо сделать больной очистительную клизму. К этому времени у женщины начинается активная лактация, и кормление новорожденного производят согласно режиму родильного дома с учетом индивидуальных особенностей каждого случая.
Какова тактика ведения послеоперацтонного периода в последующие трое суток после операции кесарева сечения?
С 5-х суток родильница на общем режиме, активна, ее переводят на общую диету. Нет надобности в применении каких-либо медикаментозных средств, отменяют антибиотики. При поперечном разрезе передней брюшной стенки по Пфанненштилю асептическую повязку снимают с послеоперационного шва, который к этому времени заживает, его оставляют открытым; при продольном разрезе на 7-е сутки снимают шелковые швы, оценивают общее состояние, данные повторного лабораторного исследования крови и мочи, состояние матки, характер выделений из половых путей. Как правило, состояние оперированной к 8-м суткам нормализуется и ее выписывают домой.
Какие осложнения после операции кесарева сечения могут быть в раннем послеоперационном периоде?
В раннем послеоперационном периоде можно встретить следующие осложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндометрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, нагноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение кожного шва.
Какие осложнения встречаются в позднем послеоперационном периоде?
В отдаленные сроки после операции встречают неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости. При технике зашивания разреза на матке по В.И. Ельцову-Стрелкову и при использовании синтетических рассасывающихся нитей возможность этих осложнений минимальна.
Что такое влагалищное кесарево сечение?
Влагалищным кесаревым сечением называют операцию, при которой матку вскрывают через влагалище, причем канал шейки матки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента.
Как часто применяют влагалищное кесарево сечение в настоящее время?
Принимая во внимание сложность технического исполнения операции, частые осложнения во время ее исполнения, а именно — ранение мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода — в настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют.
Что такое экстраперитонеальное кесарево сечение?
Экстраперитонеальное кесарево сечение — абдоминальное кесарево сечение без вскрытия брюшины.
Каковы показания к экстраперитонеальному кесареву сечению?
В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволявшим получать в таких случаях живого ребенка и предотвращать развитие перитонита у матери, было кесарево сечение без вскрытия брюшины.
В каких клинических ситуациях выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение?
К таким клиническим ситуациям относят следующие.
•Потенциальная или клинически выраженная инфекция при живом и жизнеспособном плоде:
длительный безводный промежуток (более 12 ч);
повышение температуры тела с родах выше 37,6 °С;
■состояние после операции на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности во время данной беременности (возможность наличия хориоамнионита);
■мочеполовые, кишечнополовые свищи;
■инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.);
■дремлющая инфекция (хронический тонзиллит, остеомиелити др.).
•Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.
Каковы условия для выполнения экстраперитонеального кесарева сечения?
Для проведения экстраперитонеального кесарева сечения необходимы следующие условия:
•живой и жизнеспособный плод;
•согласие женщины на операцию;
•хирург, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева сечения;
оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;
наличие анестезиологической службы;
опорожненный мочевой пузырь.
Каковы противопоказания к этому методу операции?
Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению следующие:
разрыв матки или подозрение на него;
несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
•предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки;
выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;
фибромиома матки;
киста или кистома яичников, опухоли придатков;
аномалия развития матки;
наличие «острого живота»;
необходимость проведения стерилизации.
Какова частота экстраперитонеального кесарева сечения?
Сегодня благодаря возможности применения мощной антибактериальной терапии для профилактики и лечения септических осложнений эту разновидность кесарева сечения почти не применяют.
Что называют кесаревым сечением по Штарку?
В последние 5-6 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже более того — существенно снижает вероятность спайко-образования в брюшной полости.
Другой предпосылкой стало широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала и в связи с этим более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.
McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных пациентов, равной 0,01%, имеет 1% риска быть инфицированным. В связи с этим в хирургии приветствуют любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.
Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации кесарева сечения (метод госпиталя Мисгав-Ладах), называемой в России операцией по Штар-ку. При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относят:
быстрое извлечение плода;
значительное сокращение продолжительности операции;
уменьшение кровопотери;
снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств;
уменьшение частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений;
более ранняя выписка;
•существенная выгода за счет экономии шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность.
Каковы особенности кесарева сечения по Штарку?
Техника операции состоит из следующих трех этапов:
первый этап — лапаротомия по методу Джоэла-Кохена;
второй этап — разрез матки, извлечение плода и последа;
третий этап — зашивание раны матки и восстановление целости брюшной стенки.
Рану матки зашивают однорядным непрерывным викриловым швом. Интервалы между вколами 1,5 см. Для предупреждения расслабления нити используют захлест по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу и подкожную клетчатку сопоставляют отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез), используя методику коаптации краев раны по Донати. В послеоперационном периоде родильнице разрешается вставать через 6-8 ч.
Какова частота осложнений после кесарева сечения?
Осложнения возникают менее чем в 5% случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции частота послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной.Каковы отдаленные последствия кесарева сечения?
Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (по данным за 1957 г.) составила при низком поперечном разрезе 8,3%, при истмикокорпоральном 12,9%, при классическом разрезе — 18,2%. В настоящее время разрывы матки возникают со следующей частотой:
при разрезе в нижнем сегменте матки — 1%;
при классическом разрезе — 2%.
Возможны ли роды через естественные родовые пути после кесарева сечения в анамнезе?
Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути, если при данной беременности не возникли осложнения, послужившие показанием к предыдущему кесареву сечению или служащие новым показанием к абдоминальному родоразреше-нию.
Каковы особенности антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении?
Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ
Что называется операцией «акушерские щипцы»?
«Акушерскими щипцами» называют операцию, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.
Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?
Акушерские щипцы — это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы служат только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.
Каково устройство щипцов?
Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, элемента замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра — верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эту кривизну ложек называют головной кривизной. Ребра ложек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называют тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей — промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис. 24-10).
Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналог прямых щипцов за рубежом — модель Килланда (рис. 24-11). Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) — замок свободно подвижен; б) английские щипцы (Симпсона) — замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) — замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) — замок неподвижен (рис. 24-12).
Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства трак-ций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для лучшего их прилегания друг к другу, наружная — рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.
Какими щипцами чаще пользуются в России и каково их устройство?
В России чаще всего используют щипцы Симпсона-Феноменова (рис. 24-13). Н.Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность. Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.
Каковы показания для наложения акушерских щипцов?
Показанием для операции наложения акушерских щипцов служит возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдают их сочетание. Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие. • Показания со стороны матери.
■ Акушерские:
тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии), требующие исключения потуг;
упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 ч, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств; длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечнополовые свищи);кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
эндометрит в родах;
■ Соматические:
болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;
миопия высокой степени;
острые инфекционные заболевания;
тяжелые формы нервно-психических расстройств;
интоксикация или отравление.
•Показание со стороны плода — гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во втором периоде родов:
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
слабость родовой деятельности;
гестоз;
короткая пуповина;
обвитие пуповины вокруг шеи и др.
Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).
Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?
Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:
наличие живого плода;
полное раскрытие маточного зева;
отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;
головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов — в прямом или в одном из косых размеров;головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);
•соответствие размеров таза матери и головки плода. Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена
только при наличии всех перечисленных условий. Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять, какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.
Какова классификация операции наложения акушерских щипцов?
В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).
Что такое выходные акушерские щипцы?
Выходные акушерские щипцы — типичные. Накладывают на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стреловидный шов располагается в прямом размере.
Что такое полостные акушерские щипцы?
Полостные акушерские щипцы — атипичные. Накладывают на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров.
Как проводят подготовку к операции наложения акушерских щипцов?
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование для проверки условий, проверка щипцов.
Какие методы обезболивания можно применять?
Выбор метода обезболивания определяет состояние женщины и показания к проведению операции. В тех случаях когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.
Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки и восстановлением промежности.
В чем заключается подготовка роженицы и акушера к операции наложения акушерских щипцов?
Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.
Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?
Непосредственно перед наложением щипцов необходимо провести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование проводить полурукой, т.е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы).
Из каких основных моментов состоит операция?
Операция состоит из пяти основных моментов:
первый момент — введение и размещение ложек;
второй момент — замыкание щипцов;
третий момент — пробная тракция;
четвертый момент — извлечение головки;
пятый момент — снятие щипцов.
Какое существует правило при введении ложек?
При введении ложек существует первое «тройное» правило:
левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок, и потому ее вводят первой под контролем правой руки акушера;
правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.
Как вводят в родовые пути правую руку акушера, под контролем которой накладывают левую ложку?
Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т.е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке, и ее вводят между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.
Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?
Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.
Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?
Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т.е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагают на боковой поверхности четвертого пальца, и оно опирается на отведенный большой палец.
Как вводят ложку?
Продвижение ложки в глубь родового канала нужно совершать в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки первым пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятку щипцов по мере введения ложки опускают книзу, и она принимает горизонтальное положение (рис.24-14).
Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?
Полурука, находящаяся в родовых путях, служит рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.
Как вводят вторую (правую) ложку?
Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.
Как должны размещаться ложки на головке плода?
Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:
длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 24-15);
при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;
линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.
Как производят замыкание щипцов?
Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую — в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 24-16).
Всегда ли рукоятки щипцов прилегают друг к другу вплотную?
Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим.
Как поступить в таких случаях?
В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращают чрезмерное сжатие головки и достигают хорошее прилегание ложек шипцов к головке.
Каков порядок выполнения третьего момента операции?
Третий момент операции — пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера.
Как производят пробную тракцию?
Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 24-17). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.
Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?
После пробной тракций приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.
Какой характер должны иметь тракций?
При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракций головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
имитировать схватку по силе: начинать тракций не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;
производя тракций, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;
между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;
после 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;
стараться производить тракций одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы; если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.
Недопустимы качательные, вращательные маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы — влекущий инструмент; тракций нужно производить плавно в одном направлении.
В каком направлении следует производить тракции?
Направление тракции определяет третье «тройное» правило — «три позиции — три тракции» (все направления тракции обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы):
первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) — книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 24-18);
второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) — книзу (рис. 24-19);
третье направление тракции (выведение головки в щипцах) — кпереди (рис. 24-20).
Каков порядок выполнения четвертого момента операции — снятия щипцов?
Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:
взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;
вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т.е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.
Можно ли вывести головку, не снимая щипцов, и как это сделать?
Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:
встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делают при ее защите;
тракций направлять все более кпереди по мере того как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 24-21);
производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;
когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.
Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и как их устранить?
При введении ложек можно встретить следующие затруднения.
Верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину.
Нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко. В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на требуемое расстояние.
Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов и как их устранить?
При замыкании щипцов можно встретить следующие затруднения.
•Замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки.
Замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; это перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище.
Замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит от того, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точно определить положение головки, и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении.
Какие затруднения можно встретить при извлечении головки и как их устранить?
При извлечении головки можно встретить следующие затруднения.
Трудно определить, в каком направлении производить тракций. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение.
Головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракций. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу.
Ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применять повторную проверку положения головки в тазу и положение ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.
ВЫХОДНЫЕ ЩИПЦЫ
Выходными называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.
Как располагается головка, поданным влагалищного исследования?
Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, занята головкой, стреловидный шов — в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяют ниже большого (головка согнута — затылочное предлежание) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).
Как вводят ложки?
Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку — в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую — правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука, и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально (рис. 24-22).
Как ложки захватывают головку и как они на ней располагаются?
Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежании.
В каком направлении производят влечение при переднем виде затылочного предлежания?
Чтобы представить себе все особенности тракции, надо вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов).
Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что тракции надо производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда тракции направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.
В каком направлении производят влечение при заднем виде затылочного предлежания?
Тракции производят в горизонтальном направлении до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.
ПОЛОСТНЫЕ ЩИПЦЫ
Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза (в широкой или узкой его части) стреловидным швом в одном из косых размеров. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные трудности. Более сложными по сравнению с выходными являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует разгибание головки, поэтому полостные щипцы называют атипичными, так как при данном расположении головки, кроме тракции, они производят и атипичную функцию — вращение головки.
ЗАТЫЛОЧНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД
Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования?
Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в правом косом размере таза. Малый родничок определяют слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута — затылочное предлежание) по отношению к большому родничку, седалищные ости достигают (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигают с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).
Как накладывать щипцы?
Чтобы головка была охвачена ложками щипцов бипариетально, их следует накладывать в левом косом размере таза, так как стреловидный шов стоит в правом косом размере.
Как вводится и размещается первая (левая) ложка?
При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левую ложку вводят под контролем правой руки-проводника влево и несколько кзади, т.е. в задне-боковой отдел таза. Ложку располагают на области левого теменного бугра головки. Эту ложку называют фиксированной, так как она после введения сразу располагается в нужном месте.
Как вводят и размещают вторую (правую) ложку?
Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевают перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под контролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро второго пальца левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей».
Таким образом, ложки лежат друг против друга в левом косом размере таза (рис. 24-23). При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда «фиксирована», правая — всегда «блуждающая».
В каком направлении производить тракции?
Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем — кпереди до разгибания головки.
ЗАТЫЛОЧНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ВТОРАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД
Как располагается головка?
Головка располагается так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (затылочное предлежание) по отношению к большому родничку.
Как накладывать щипцы?
Щипцы следует накладывать в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в левом косом размере.
Как вводят и размещают ложки?
Первой вводят левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди в передне-боковой отдел таза (блуждающая ложка). Правую, фиксированную ложку сразу вводят в правый задне-боковой отдел таза. Таким образом, ложки размещают в правом косом размере таза бипариетально.
В каком направлении производить влечения?
Тракций производят точно так же, как и при переднем виде первой позиции, только головка вместе со щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.
Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?
Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.
Какие могут быть осложнения и по какой причине?
Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной следующих осложнений.
Повреждения родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже — шейки матки. Тяжелые осложнения — разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала — разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.
Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдают отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелые осложнения — повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени — от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.
Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не служит причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.
ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА
Что называют операцией вакуум-экстракции плода?
Вакуум-экстракцией плода называют родоразрешающую операцию, проводимую для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода.
Каковы показания к операции вакуум-экстракции плода?
В отличие от операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.
В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция — операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило».
Показания для вакуум-экстракции плода:
•слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;
•начавшаяся гипоксия плода.
Каковы противопоказания к операции вакуум-экстракции плода?
Противопоказания к применению операции вакуум-экстракции плода следующие:
несоответствие между размерами таза и головки плода;
гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);
•заболевания роженицы, требующие выключения потуг (декомпен-сированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);
разгибательные предлежания головки;
выраженная недоношенность плода (до 36 нед).
Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.
Каковы условия для выполнения операции вакуум-экстракции?
Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:
наличие живого плода;
расположение головки в малом тазу;
полное раскрытие маточного зева;
отсутствие плодного пузыря;
соответствие между размерами таза и головки плода;
затылочное предлежание плода.
Какова подготовка к операции?
Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов.
Каковы методы обезболивания?
При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести пе-ридуральную или пудендальную анестезию.
Что нужно сделать непосредственно перед операцией?
Непосредственно перед операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева, высоты стояния головки, характера вставления головки.
Из каких моментов слагается техника операции вакуум-экстракции?
Техника складывается из следующих моментов:
введение чашечки и размещение ее на головке;
создание отрицательного давления;
влечения плода за головку;
снятие чашечки.
Как вводится чашечка вакуум-экстрактора?
Чашечку вакуум-экстрактора можно ввести двумя способами:
под контролем руки;
путем обнажения головки при помощи зеркал (под контролем зрения).
Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней (рис. 24-26). Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок.
Как создать отрицательное давление?
Для создания отрицательного давления необходимо создать герметичность в системе, и постепенно довести отрицательное давление до 500 мм рт.ст. по показаниям манометра.
Как производят тракций?
Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракций по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т.е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 24-27). В паузах между потугами тракции не производят. При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия.
Какие могут быть осложнения при выполнении этой операции?
Наиболее частое осложнение — соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.
На головке плода наблюдают кефалогематомы, возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений служат нарушение техники выполнения операции, несвоевременность применения ее, а также тяжесть патологического состояния роженицы, послужившая показанием для операции.
КЛАССИЧЕСКИЙ НАРУЖНО-ВНУТРЕННИЙ (КОМБИНИРОВАННЫЙ) АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА
Каковы показания к операции?
Поперечное и косое положение плода; неблагоприятное предлежание головки — лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины — при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.
Каковы условия для операции?
Полное раскрытие маточного зева.
Абсолютная подвижность плода.
Точное знание положения плода.
Состояние матки и твердых частей родового канала допускают рождение плода через естественные родовые пути.
Хорошее состояние плода, плодный пузырь цел или только что вскрылся.
Первые два условия абсолютны: при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки; при ограниченной подвижности плода, а тем более при полной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано. Противопоказаниями также служат: рубцы на матке, угрожающий разрыв матки; состояние родовых путей, препятствующее рождению плода, запущенное поперечное положение плода.
Какова подготовка к операции?
Подготовка к операции — обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя. Роженица находится на гинекологическом кресле.
Каковы этапы операции?
Операция слагается из трех этапов:
выбор руки и ее введение в матку;
нахождение и захват ножки;
собственно поворот.
Какова техника первого этапа операции?
Первый этап операции — выбор и введение руки. При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента. Руку вводят, конусообразно сложив кисть. Для этого все пять пальцев руки вытягивают до отказа и сближают один с другим в виде конуса. Пальцами второй («наружной») руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалище в полость матки. Руку вводят обязательно вне схватки. Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки. Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении.
Какова техника второго этапа операции?
Второй этап операции — нахождение и захват ножки. В этом этапе следует последовательно выполнить также три момента. Для дальнейших манипуляций выгодно найти ножку, лежащую кпереди, т.е. ближе к брюшной стенке роженицы. Эта ножка обычно лежит ниже другой, вследствие чего ее находят легко. Чтобы найти ножку, кисть руки, ладонная поверхность которой обращена к брюшной поверхности плода, продвигают вне схватки вдоль плода. При этом введенная в матку кисть или прямо продвигается к тому месту, где предполагают расположение ножек (короткий путь), или скользит по заднему боку плода от головки или подмышечной впадины до ягодичной области; здесь кисть переводят на переднее бедро и голень (длинный путь). Следуя по длинному пути, акушер последовательно определяет части плода, начиная с головки, и искомую ножку. Что это ножка, а не ручка убеждает наличие на ножке пяточного бугра, коротких пальцев, расположенных в один ряд, трудность и незначительность отведения большого пальца в сторону или «поздороваться». При головном предлежании предпочтительнее разыскивать ножку плода по длинному пути, при поперечном положении — по короткому. Чтобы легче захватить ножку плода, наружную руку располагают на дне матки и фиксируют ее. Найденную ножку во избежание ее перелома лучше всего захватить всей кистью за голень, расположив большой палец по ее длине.
Какова техника третьего этапа операции?
Третий этап операции — собственно поворот. Поворот осуществляют низведением книзу ножки после ее захватывания. Одновременно с этим наружная рука отводит головку ко дну матки. При этих манипуляциях обе руки действуют сочетанно. Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки, т.е. создано неполное ножное предлежание плода. После этого обычно приступают к извлечению плода за ножку.
Каковы возможные осложнения при выполнении операции?
•Выпадение пульсирующей петли пуповины после вскрытия плодного пузыря.
Спазм внутреннего зева во время осуществления поворота.
Выведение ручки вместо ножки плода.
Гипоксия плода.
•Невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода.
Разрыв матки.
Отслойка плаценты.
Каков исход операции?
Исход операции благоприятен для матери и плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно.
С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ
Какую операцию называют извлечением плода за тазовый конец?
Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала. Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.
Каковы показания для операции?
Нарушение компенсации сердечно-сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода. Операция извлечения плода за тазовый конец чаще служит продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при полном открытии маточного зева.
Каковы условия для проведения операции?
Полное открытие маточного зева, соответствие размеров головки плода и таза матери, отсутствие плодного пузыря.
Какова подготовка к операции?
Подготовка к операции: введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.
Какие виды операции извлечения плода за тазовый конец различают?
Выделяют извлечение плода за ножку, за обе ножки и за паховый сгиб.
Из скольких этапов слагается операция извлечения плода за ножку?
Операция складывается из трех этапов.
Какова техника первого этапа операции?
Первый этап — нахождение, захватывание ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывали ножку спереди. Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза. После прорезывания ягодиц врач располагает руки так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода. Вторая ножка при тракциях рождается сама. При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5-7 мин.
Какова техника второго этапа операции?
Второй этап — освобождение плечевого пояса. Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки плода. Для этого захватывают рукой обе голени плода и его туловище отводят кпереди и в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположенному стороне освобождаемой ручки. Полурукой, введенной в крестцовую впадину малого таза, осторожно проводят по спинке, плечевому поясу и ручке плода до локтевого сгиба. Сгибают ручку и умывательным движением по передней поверхности груди плода заднюю ручку выводят из родовых путей. Второй момент — освобождение переднего плечика и ручки плода. Для этого достаточным может быть отклонение туловища плода кзади. Если передняя ручка самостоятельно не родилась, то для освобождения необходимо перевести переднюю ручку в крестцовую впадину. С этой целью врач захватывает обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивает плод в косой размер таза, противоположенной позиции. При этом спинка и затылок плода должны быть обращены к лону. После перемещения переднего плечика и ручки кзади их извлекают теми же приемами.
Какова техника третьего этапа операции?
Третий этап — освобождение последующей головки плода (способы Смелли-Файта и Моррисо-Левре).
Когда производят операцию извлечение плода за обе ножки?
К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода во время классического акушерского поворота плода. Этапы операции те же.
Когда производят извлечение плода за паховый сгиб?
При чисто ягодичном предлежании плода, когда ягодицы плода находятся над входом в малый таз, низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, неблагоприятный.
Каковы возможные осложнения данной операции?
Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракции в один из косых размеров таза спинкой к лону (передний вид).
Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракции будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться.
Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода.
Острая гипоксия и травматические повреждения плода.
Гибель плода.
Плодоразрущающие и другие акушерские операции
Плодоразрушающие операции относят к одним из древнейших в акушерстве. Их широко применяли ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве их производят почти исключительно на мертвом плоде.
Что называют плодоразрушающими операциями?
Плодоразрушающими операциями (эмбриотомии) называют преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.
На какие группы можно разделить плодоразрушающие операции?
Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:
операции, уменьшающие объем тела плода; при выполнении этих операций те или иные полости тела освобождают от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляют вещество мозга, при экзентера-ции — органы брюшной или грудной полости;
операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям; к этой группе операций относят декапитацию и рахиотомию (спон-дилотомию);
операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдото-мия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей.
Какие плодоразрушающие операции являются наиболее частыми?
Наиболее часта краниотомия, так как плод в 96% случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию.
Каковы показания к плодоразрушающим операциям?
Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям служат:
угроза родового травматизма у матери при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II—III степени, раз-гибательные предлежания головки и т. п.);
необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).
Каковы общие условия для производства плодоразрушающих операций?
Общие условия для плодоразрушающих операций:
мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производят перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);
размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;
раскрытие маточного зева должно быть не менее 6 см;
плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;
все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) нужно производить под наркозом.
КРАНИОТОМИЯ
Что такое краниотомия?
Краниотомия — наиболее распространенная плодоразрушающая операция, с помощью которой достигают уменьшение объема головки плода.
Из каких этапов состоит краниотомия?
Краниотомия состоит обычно из трех этапов:
перфорация головки (краниотомия);
удаление головного мозга (эксцеребрация);
краниоклазия.
В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производят только два первых этапа операции.
Какие инструменты необходимы для выполнения краниотомии?
Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемником, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный Бло или трепановидный Феноме-нова), кюретка, краниокласт Брауна.
Каковы показания к краниотомии?
Краниотомию производят при наличии мертвого плода в случае опасности родового травматизма матери (клинически или анатомически узкий таз, ущемление мягких тканей родового канала, угроза свища, невозможность извлечь последующую головку в родах в тазовом предлежании, высокая ригидная промежность, разгибательные предлежания головки и т.д.) и тяжелого состояния роженицы, требующего немедленного родоразрешения.Как крайне редкая операция краниотомия может быть произведена на живом плоде при угрозе для жизни и здоровья матери и отсутствии условий для окончания родов живым плодом, например при низком поперечном стоянии стреловидного шва. Краниотомию на живом плоде могут также производить при точном установлении диагноза врожденных уродств плода. Такая диагностика стала возможной при применении ультразвуковой аппаратуры, фетоскопии, специальных генетических методов исследования.
Каковы условия для производства краниотомии?
Для производства краниотомии, кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий, необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эту фиксацию осуществляет ассистент, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней брюшной стенки.
Какова подготовка к операции?
Положение роженицы и ее подготовка обычные, как при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.
Какова техника перфорации головки?
• Первый момент — обнажение головки плода с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка. Перфорацию головки производят чаще под контролем зрения. Один из ассистентов через переднюю брюшную стенку роженицы прижимает головку плода ко входу в малый таз. Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркало и подъемник.
Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Головку захватывают двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо), кожу головки в месте перфорации рассекают ножницами или скальпелем.
Третий момент — перфорация головки. Перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывают отверстие, которое затем расширяют. Место перфорации определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное и т. п.) и обычно соответствует проводной точке (рис. 25-2). Реже перфорацию головки производят на ощупь, под контролем пальцев руки, введенной во влагалище (рис. 25-3).
•Четвертый момент — эксцеребрация.
Как производят удаление головного мозга (эксцеребрацию)?
Эксцеребрацию чаще всего производят обычной кюреткой для выскабливания стенок матки, хотя для этой цели предложены и специальные инструменты, например эксцеребратор Агафонова, ложечка Фе-номенова. Кюретку или специальный инструмент вводят через перфорационное отверстие. При этом разрушают и частично удаляют головной мозг.
Что такое краниоклазия?
Краниоклазия — извлечение головки после перфорации и эксцеребра-ции с помощью специального инструмента — краниокласта.
Какова тактика после экцеребрации?
При полном открытии маточного зева производят краниоклазию. Если перфорацию и эксцеребрацию производили при неполном открытии шейки, следует применить наложение кожноголовных щипцов по Иванову.
Какова техника краниоклазии?
Для выполнения краниоклазии массивную (сплошную) ложку краниокласта под контролем руки вводят в перфорационное отверстие и передают ассистенту. Также под контролем руки вводят окончатую ложку, которую располагают на головке с наружной стороны. Перемещением окончатой ложки обеспечивают возможность замыкания ложек краниокласта. Предпочтительнее наложение ложек производить на кости лицевого черепа, которые более прочно связаны между собой.
После замыкания ложек краниокласта их прочно соединяют между собой с помощью винта и двигающейся по нему гайки. После пробной тракции производят извлечение головки, направление тракции при этом такое же, как при вакуум-экстракции или наложении акушерских щипцов (рис. 25-4).
Что такое перфорация последующей головки?
Перфорация последующей головки — операция, которую производят при родах мертвым плодом в тазовом предлежании.
Каковы показания к перфорации последующей головки?
Перфорацию последующей головки производят при наличии мертвого плода и неблагоприятных пространственных соотношениях между размерами головки и тазом матери (клинически узкий таз, анатомическое сужение таза, гидроцефалия у плода, фиксированное разогнутое вставление головки во вход малого таза).
Каковы условия для перфорации последующей головки?
Кроме общих для всех плодоразрушающих операций условий (мертвый плод, отсутствие абсолютного сужения таза, раскрытие маточного зева не менее 6 см, отсутствие плодного пузыря), при перфорации последующей головки, как и при краниотомии плода в головном предлежании, важным фактором для успешного выполнения операции служит надежная фиксация головки. Такую фиксацию достигают оттягиванием плода за ножки книзу и кзади одним ассистентом и надавливанием на головку через переднюю брюшную стенку, которое производит второй ассистент.
Какова техника перфорации последующей головки?
Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки.
Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.
ЭМБРИОТОМИЯ
Что такое эмбриотомия?
Эмбриотомия — общее название различных плодоразрушающих операций, производимых на туловище и шее плода и имеющих общую цель — уменьшение размеров плода или его расчленение для более легкого и быстрого удаления его через родовые пути.
Какие операции относят к эмбриотомии?
К эмбриотомии относят:
декапитацию;
экзентерацию (эвисцерация, эвентерация);
спондилотомию;
клейдотомию.
Что такое декапитация?
Декапитация — плодоразрушающая операция, при которой производят отделение головы от туловища.
Что служит показанием к декапитации?
Показанием к декапитации служит запущенное поперечное положение плода, при котором невозможно произвести операцию, исправляющую положение плода в матке. Поскольку при запущенном поперечном положении плод чаще всего погибает, операция кесарева сечения признана нецелесообразной.
Как производят декапитацию?
Декапитацию производят при помощи специального инструмента — декапитационного крючка. Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверхности находящейся в полости матки руки, затем крючок осторожно поворачивают и им захватывают шею плода. Резкими вращательными движениями осуществляют перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно потягивают книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекают тупоконечными ножницами. Туловище плода извлекают потягиванием за выпавшую ручку, затем пальцем, введенным в ротик, при надавливании снаружи на дно матки выводят отделенную от туловища головку.
Что такое экзентерация?
Экзентерация — операция удаления внутренностей плода, чем достигают уменьшение объема его туловища.
Каковы показания для производства экзентерации?
Показанием для экзентерации служит значительное увеличение объема брюшной или грудной полости плода, например при асците, гидротораксе, гепатоспленомегалии и т.п. Иногда экзентерацию производят как вспомогательную операцию при запущенном поперечном положении плода и невозможности проведения декапитации.
Какова техника экзентерации?
Экзентерацию производят под контролем зрения или под контролем пальцев. Для производства этой операции используют длинные ножницы или перфоратор Бло. Удаление органов грудной или брюшной полости проводят пальцем, введенным в перфорационное отверстие.
Что такое спондилотомия (рахиотомия)?
Спондилотомия — редкая операция, заключающаяся в рассечении позвоночника.
Каковы показания для спондилотомии?
Наиболее часто рассечение позвоночника плода производят при отсутствии условий для других плодоразрушающих операций, например декапитации при запущенном поперечном положении плода. Если не удается достичь шеи плода, приходится производить эвисцерацию, а затем спондилотомию.
Как осуществляют спондилотомию?
Длинными ножницами под контролем пальцев руки, введенной в полость матки.
Что такое клейдотомия?
Клейдотомия — операция рассечения ключицы, направленная на уменьшение окружности плечевого пояса.
Каковы показания для клейдотомии?
Клейдотомию производят для облегчения выведения плечевого пояса плода. В отличие от остальных плодоразрушающих операций, клейдотомию (или, что встречается чаще, перелом ключицы тупым путем) иногда производят и на живом плоде при затруднении выведения плечиков. Подобная ситуация может возникнуть при родах крупным плодом, особенно при диабетической фетопатии плода, когда размеры плечевого пояса значительно преобладают над размерами головки (рис. 25-8).
Пересеченная или сломанная ключица обычно срастается в течение нескольких дней без каких-либо последствий для дальнейшего развития ребенка.
Как производят клейдотомию?
Клейдотомию производят ножницами (специальная модель Феноменова) под контролем пальцев руки, введенной во влагалище и подведенной к ключице. Ассистент должен отвести родившуюся головку книзу и кзади так, чтобы производящий операцию пальцами мог достичь передней ключицы. Ножницы продвигаются по ладонной поверхности пальцев до середины ключицы, бранши их разводят, затем ключица пересекается. При необходимости операция может быть произведена и с другой стороны.
Каковы возможные осложнения при производстве плодоразрушающих операций?
Наиболее серьезные осложнения при производстве плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят, в результате чего возникает травма внутренних половых органов роженицы и даже травма соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры и т.п.). Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операций и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием служит достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.
Что надо делать после плодоразрушающих операций?
Во всех случаях родов, закачивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо произвести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. Затем выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.
ДРУГИЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ (МАНИПУЛЯЦИИ)
К ним относят амниотомию, перинео- и эпизиотомию; ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок матки.
ИСКУССТВЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК (АМНИОТОМИЯ)
С какой целью производят амниотомию?
Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций (рис. 25-9).
Каковы показания для амниотомии?
Родовозбуждение.
Плоский плодный пузырь (плотно прилегающий к головке плода, он тормозит развитие родовой деятельности).
Кровотечение в родах при неполном предлежании плаценты и низком ее прикреплении (амниотомия прекращает или уменьшает начавшуюся отслойку плаценты, а опускающаяся в малый таз головка плода прижимает плаценту к стенке матки, способствуя остановке или уменьшению кровотечения.•Многоводие, маловодие.
Слабость родовой деятельности (амниотомия способствует выбросу в кровь дополнительного количества простагландинов).
Роды на фоне гестоза, гипертонической болезни и других экстра-генитальных заболеваний (ранняя амниотомия как элемент терапии).
Чрезмерная плотность плодных оболочек при открытии маточного зева более 6 см.
Каковы условия для проведения амниотомии и подготовка к операции?
Особых условий для амниотомии не выделяют. Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого обычно и производят амниотомию со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Какова техника операции амниотомии?
Во влагалище вводят затупленную браншу пулевых щипцов между указательным и средним пальцами, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей. Амниотомию производят вне схватки и эксцентрично. При многоводии околоплодные воды выводят медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения — выпадение пуповины, преждевременную отслойку плаценты, патологическое вставление головки плода.
Каковы осложнения и исход для матери и плода?
Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает. При нарушении указанных правил возможны: выпадение пуповины, отслойка плаценты, повреждение кожных покровов предлежащей части плода. Исход для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства.
РАССЕЧЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ (ПЕРИОНЕО- И ЭПИЗИОТОМИЯ)
Когда производят рассечение промежности в родах?
Рассечение промежности производят в конце второго периода во время прорезывания головки плода по показаниям как со стороны матери, так и плода.
Каковы показания для рассечения промежности в родах?
Угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцово-измененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная).
Необходимость укорочения второго периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др.
•Гипоксия плода.
•Преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).
Какова техника операции?
Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают антисептическим раствором. Во время прорезывания головки на максимальной высоте потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 2 см ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища.
Какие виды рассечения промежности выполняют?
В России операция рассечения промежности носит название перинео-томия, за рубежом — эпизиотомия. В зависимости от направления разреза различают: срединную эпизиотомию (перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную.
Как производят разрез при перинеотомии?
Разрез при перинеотомии производят по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность разреза увеличивается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени.
Как производят разрез при срединно-латеральной эпизиотомии?
При срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже — мышцу, поднимающую задний проход).
Как производят разрез при латеральной эпизиотомии?
При латеральной эпизиотомии разрез производят с одной стороны через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе пересекают периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации, образованию гематомы. Возможно ранение большой железы преддверия влагалища и ее протока.
В настоящее время предпочтение отдают срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образования травмируются минимально и не повреждается большая железа преддверия и ее протоки. Латеральную эпизиотомию из-за выраженной травматичности используют только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним.
Что влияет на выбор метода рассечения промежности?
Акушерская ситуация, состояние промежности влияют на выбор метода рассечения промежности. Чаще производят срединно-латеральную перинеотомию, при которой не нарушаются нервные пучки и фасциаль-ные узлы; это снижает частоту несостоятельности мышц тазового дна. Срединную перинеотомию производят при высокой промежности. По окончании родов во всех случаях рассечения промежности восстанавливают ее целость.
Какова основная ошибка при эпизиотомии?
Недостаточная длина разреза («щадящая эпизиотомия»), вследствие чего при рождении головки происходит разрыв. Смысл разреза потерян — вместо резаной раны получаем рваную рану.
РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА (ИЛИ ДОЛИ ПЛАЦЕНТЫ)
Каковы показания для ручного отделения плаценты и выделения последа?
Кровотечение в третьем периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты.
Отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 мин после рождения плода.
•Задержка последа или его частей в матке.
Каковы методы обезболивания и техника операции?
Обезболивание — внутривенный или ингаляционный наркоз. Операцию проводят в асептических условиях, в малой операционной желательно с использованием полиэтиленового рукава Окинчица или длинных перчаток.
Левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище, а затем в полость матки вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки и фиксируют ее. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Затем пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от ее площадки до полного отделения плаценты. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные — к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производят отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению.
После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят из матки только после осмотра последа. Повторное вхождение в полость матки не рекомендуют, так как повышается риск инфицирования.
При истинном вращении ворсин хориона в миометрий ручное отделение плаценты невозможно, усиливается кровотечение. В таких случаях сразу прекращают дальнейшие манипуляции, женщину переводят в большую операционную, производят лапаротомию и удаляют матку.
РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ
Каковы показания для ручного обследования стенок полости матки?
Сомнения в целости последа.
Сомнение в целости стенок матки после родоразрешающих и плодоразрушающих операций, при рубце на матке.
Гипотоническое кровотечение.
Каковы обезболивание и техника операции?
Обезболивание: внутривенный или ингаляционный наркоз. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенной в виде конуса, вводят во влагалище, а затем — в полость матки. Левая рука снаружи через брюшную стенку фиксирует матку. Внутренней рукой последовательно обследуют стенки и дно матки на всем протяжении, чтобы обнаружить остатки последа или нарушение целости матки. Обнаруженные обрывки плаценты и оболочек удаляют. В случае обнаружения разрыва матки немедленно приступают к чревосечению.
Каковы особенности ведения родильниц после ручного вхождения в полость матки?
Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки заключается в проведении комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде (современные перинатальные технологии).
Родовой травматизм матери
Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки, в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно, самостоятельно заживают в 1-е сутки после родов. В других же случаях при чрезмерном растяжении тканей или в результате хирургических вмешательств наблюдают разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности, и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (мочеполовые и кишечнополовые свищи).
РАЗРЫВЫ МАТКИ
Что называют разрывом матки?
Разрывом матки называют нарушение целости ее стенок.
Какие бывают разрывы матки (классификация)?
Различают следующие разрывы матки.
•По времени возникновения:
во время беременности;
во время родов.
•По этиологии и патогенезу:
самопроизвольные;
насильственные.
•По локализации:
в дне матки;
в теле матки;
в нижнем сегменте матки;
отрыв матки от сводов влагалища.
•По характеру повреждения:
полный разрыв;
неполный разрыв.
•По клиническому течению:
угрожающий разрыв;
начинающийся разрыв;
совершившийся разрыв.
Во время беременности разрывы матки наблюдают редко — в 9% случаев по отношению ко всем разрывам. Самопроизвольными называют разрывы матки, которые возникают без каких-либо внешних воздействий; насильственными — разрывы, связанные чаще всего с неправильно примененными оперативными вмешательствами. Полные разрывы матки наблюдают в девять раз чаще, чем неполные, и происходят они в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием (рис. 26-1). Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдают гематомы параметральной клетчатки.
Каковы теории причин разрывов матки?
В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов, а в 1911 г. Я.Ф. Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки — гистопатическую.
Каковы причины механического разрыва матки по Бандлю?
Согласно этой теории, разрыв матки в родах объясняли пространственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери. Такое несоответствие может возникать при:
узком тазе;
поперечном положении плода;
разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;
гидроцефалии плода;
крупном плоде;
опухолях в области малого таза;
рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;
неправильных положениях матки после различных фиксирующих ее положение операций и т.д.
Каков патогенез механического разрыва матки по Бандлю?
При пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом матери и при хорошей родовой деятельности тело матки все больше и больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, чрезмерно растянутый нижний сегмент матки, который резко истончается, и в результате происходит его разрыв.
Какова причины разрывов матки по Вербову?
Согласно его теории, основной причиной разрывов матки служат глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в миометрии. Такие изменения миометрия возникают при:
рубцах на матке после различных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов, операция при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутри-маточном вмешательстве и т.д.);
повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся;
инфантилизме и аномалиях развития половых органов, характеризующихся недостаточным развитием миометрия;
воспалительных заболеваниях матки и придатков;
многорождении (более пяти родов в анамнезе);
многоводии, многоплодии;
приращении и предлежании плаценты;
разрушающем пузырном заносе.
Каковы современные взгляды акушеров на этиологию разрывов матки?
В настоящее время большинство акушеров признают значение обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических изменений в стенке матки и каких-либо препятствий для изгнания плода.
Каковы различия в клинической картине разрывов матки по Бандлю и Вербову?
При механическом препятствии к изгнанию плода на фоне бурной родовой деятельности разрыв матки имеет выраженные три стадии: угрожающий разрыв, начинающийся и совершившийся.
При гистопатических изменениях миометрия разрывы матки имеют те же стадии с менее выраженной клинической картиной. Чаще такие разрывы матки возникают на фоне упорной слабости родовой деятельности, перенесенных абортов, воспалительных процессов в матке или после перенесенной операции на матке, что составляет до 60% всех разрывов матки.
Что такое угрожающий разрыв матки?
Угрожающий разрыв матки — такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло.
Какова клиническая картина угрожающего разрыва матки?
Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:
бурная родовая деятельность — схватки становятся сильными, резко болезненными;
матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны;
контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 26-3);
нижний сегмент матки резко растянут и истончен; при пальпации нижний сегмент напряжен и резко болезнен, в результате чего не удается определить предлежащую часть;
появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки; признак Вастена положительный;
наблюдают затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями аза;
•часто отмечают непроизвольную и безрезультатную потужную деятельность при высоко стоящей головке;
•поведение роженицы становится беспокойным.
Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.
Что характерно для начинающегося разрыва матки?
Для начинающегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия. Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче — примесь крови. Ухудшается состояние плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода).
Роженица возбуждена, жалуется на общую слабость, головокружение, сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечают нарушение ритма схваток. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.
Каким может быть совершившийся разрыв матки?
Совершившийся разрыв матки может быть полным и неполным.
Что такое совершившийся полный разрыв матки?
Совершившийся полный разрыв матки — разрыв всех трех слоев стенки матки (эндометрий, миометрий и периметрии); чаще происходит в теле матки.
Что такое совершившийся неполный разрыв матки?
Совершившийся неполный разрыв матки — разрыв слизистого и мышечного слоев матки с сохранением целости серозного покрова тела матки; чаще происходит в нижнем сегменте.
Каковы клинические проявления совершившегося разрыва матки?
По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы». В момент разрыва роженицы испытывают сильную, режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать.
Развивается картина шока. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает частота пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.
Каковы объективные данные при совершившемся разрыве матки?
При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезают контракционное кольцо и напряжение круглых связок. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.
От чего зависит клиническая картина совершившегося разрыва матки?
Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный комплекс симптомов бывает выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.
Какие признаки помогают распознать совершившийся разрыв матки?
Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов. К числу таких признаков относят:
раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;
ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;
нарастающая подбрюшинная гематома, которая определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и/или распространяющейся вверх по боковой стенке таза;
внезапно наступившая бледность кожных покровов, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;
подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;
внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;
•отсутствие сердцебиения плода;
•пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.
Когда необходимо произвести ручное обследование полости матки?
В неясных случаях при подозрении на разрыв матки, а также после плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, а также при влагалищном родоразрешении по поводу угрожающего разрыва необходимо произвести ручное обследование стенок полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.Когда необходимо оценивать состояние рубца на матке?
Отсутствие яркой клинической картины угрожающего и начавшегося разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке. Поэтому в тех случаях когда на матке есть рубец, следует заранее определять его состояние, то есть его полноценность.
В каких случаях рубец на матке считают неполноценным?
Рубец на матке считают неполноценным, если:
предыдущее кесарево сечение было произведено менее года назад;
в послеоперационном периоде была лихорадка;
рубец на передней брюшной стенке заживал вторичным натяжением;
разрез на матке был корпоральным во время настоящей беременности:
•плацента расположена в области рубца;
отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;
определяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода;
кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки;
при пальпации или при УЗИ рубца определяли его истончение и/или ниши.
Что следует делать при появлении симптомов угрожающего разрыва матки?
При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.
Как достигают прекращения схваток?
Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее это достигают ингаляцией галотана в смеси с кислородом.
Как проводить родоразрешение при угрожающем разрыве матки?
При головке, стоящей во входе в малый таз, показано родоразрешение путем кесарева сечения, при головке, стоящей в полости малого таза, — плодоразрушающая операция (краниотомия с последующей кранио-клазией).
Поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец и наложение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привести к насильственному разрыву матки.
Что необходимо сделать после опорожнения матки?
После удаления плода и детского места необходимо ручное обследование стенок полости матки, чтобы убедиться в ее целости.
Что следует делать при начавшемся и совершившемся разрыве матки?
При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в течение первых 2 ч после разрыва, смертность составляет 29%, а если позже, то она достигает 42%.
Каков объем оперативного вмешательства при начавшемся или совершившемся разрыве матки?
Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки.
При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования производят зашивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости.
Какие еще мероприятия необходимо проводить при разрывах матки?
До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемо-коагуляции, начинают антибактериальную терапию.
Что происходит, если диагноз совершившегося разрыва матки во время родов не устанавливается?
В таких случаях, если родильница не погибает от кровотечения, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, характерные для разлитого перитонита. Состояние родильницы становится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли в животе, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза кишечника, тошнота, икота, рвота.
По установлению диагноза показано немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной полости.
Какова техника операций, применяемых при разрывах матки?
При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа рекомендуют продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то его извлекают, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой марлевой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.
Какими методами добиваются полного гемостаза?
При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным покровом имеется гематома, необходимо рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосуды.
В тех случаях когда разрыв расположен по ребру матки и образовалась гематома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от внутренней подчревной артерии или даже на перевязку последней.
Какова техника зашивания разрыва матки?
После достижения полного гемостаза ножницами или скальпелем иссекают размозженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правильно соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными швами в два этажа по той же методике, что применяют при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пу-зырно-маточной складки или круглую связку.
Брюшную полость осушивают и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж. Если восстановление целости матки невозможно, то производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Как часто встречаются разрывы шейки матки?
Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто. По данным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах — от 3 до 60%, причем у первородящих их наблюдают в четыре раза чаще, чем у повторнородящих.
Каковы причины разрывов шейки матки?
Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов. К ним относят:
изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения;
ригидность шейки матки у старых первородящих;
чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгиба-тельных предлежаниях головки;
быстрые и стремительные роды;
длительные роды при преждевременном отхождении вод;
длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;
оперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;
плодоразрушающие операции;
нерациональное ведение второго периода родов, ранняя потужная деятельность.
Каковы разрывы шейки матки по этиологии и патогенезу?
Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные возникают при родах без оперативных пособий, насильственные разрывы — при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами.
Какова классификация разрывов шейки матки?
Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени.
К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см.
Ко II степени — разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
К III степени относят разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.
При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.
Какова клиническая картина разрыва шейки матки?
Единственный симптом разрыва шейки матки — кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.
Всегда ли бывает кровотечение при разрывах шейки матки?
Нет, не всегда. Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.
Как диагностируют разрывы шейки матки?
Для того чтобы установить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.
Как производят осмотр шейки матки после родов?
Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем протяжении через каждые 2 см.
Какова методика восстановления шейки матки при ее разрыве?
Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва рассасывающейся синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) лигатуру накладывают несколько выше места разрыва (рис. 26-5).
Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В.И. Ельцо-вым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сечении (рис. 26-6).
Какие методики зашивания разрывов шейки матки можно использовать?
Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двурядными швами сразу после родов можно использовать «отсроченные» швы.
Что такое «отсроченные» швы?
«Отсроченные» швы накладывают через 6-24-48 ч после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения. Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во время операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелко-вым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов.
Какова техника фиксации шейки матки для зашивания разрыва после родов?
При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.
Зачем производят первичную хирургическую обработку краев раны?
Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные ткани па всем протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.
Как накладывают первый ряд швов на разрыв шейки матки при двурядных швах?
Первый ряд швов — слизисто-мышечный. Его цель — восстановление анатомии цервикального канала. Накладывают отдельные швы, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой — до половины общей толщины шейки матки (см. рис. 26-6).
Где накладывают первый шов?
Первый шов накладывают на 1 см выше вершины разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды могут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом служит то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому узлы швов после завязывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.
На что следует обратить внимание при завязывании узлов?
При завязывании лигатур необходимо добиваться плотного и правильного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения швов, а чрезмерное затягивание — нарушения питания тканей, их некротизации и также расхождения швов.
Как накладывают второй ряд швов?
Цель наложения второго ряда швов — формирование влагалищной части шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними, обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева.
Как вести послеродовой период?
Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.
Какие осложнения могут возникать после зашивания разрыва шейки матки?
Некоторые разрывы могут оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются и образуется послеродовая язва, которая может быть источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незашитой шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцерви-цит.
В чем преимущества наложения отсроченных швов?
Условия для заживления более благоприятны при наложении первично отсроченных швов: нет обильных кровяных выделений, шейка матки уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края раны и благоприятствует более совершенному сращению.
РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ
Что относят к разрывам вульвы?
К ним относят травмы в области больших и малых половых губ, клитора в виде поверхностных надрывов и трещин.
Какова клиническая картина и диагностика травм вульвы?
Основной симптом — кровотечение. Диагностируют разрывы при наружном осмотре.
Каково лечение травм вульвы?
Зашивание разрывов вульвы проводят под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. Разрывы вульвы зашивают тонким кетгутом, непрерывным или отдельными швами. При зашивании разрыва в области клитора в уретру вводят мочевой катетер.
Могут ли быть изолированные разрывы влагалища?
Разрывы влагалища чаще всего служат продолжением разрывов промежности, но можно наблюдать и изолированные разрывы влагалища.
Какими бывают разрывы влагалища?
Разрывы влагалища происходят в верхней, средней и нижней трети с одной или обеих сторон. Разрывы верхней трети влагалища с переходом на свод сочетаются с разрывом шейки матки. Средняя треть влагалища повреждается реже, так как легко растяжима.
Какова клиническая картина и диагностика разрывов влагалища?
Основной симптом — кровотечение. Стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты.
Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.
Когда проводят контрольное ручное обследование стенок матки при разрывах влагалища
При разрывах верхней трети влагалища с переходом на свод необходимо произвести контрольное ручное обследование стенок полости матки для исключения разрыва матки в нижнем сегменте.
Как часто встречаются разрывы промежности?
Разрывы промежности — наиболее частый вид акушерского травматизма, их встречают в 7-15% всех родов, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.
Каковы причины разрывов промежности?
Наиболее частые причины:
дисбиозы влагалища — бактериальные вагинозы и кольпиты; при III и IV степени чистоты влагалища разрывы промежности в 6 и 12 раз чаще, чем при нормобиоценозе;
ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, высокая промежность;
прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях — переднеголовном, лобном, лицевом;
•оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, вакуум-экстракция);
•анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдают узкий лонный угол;
крупный плод;
быстрые и стремительные роды;
•неправильное оказание акушерского пособия — преждевременное разгибание и прорезывание головки.
Какие бывают разрывы промежности и как они происходят?
Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к насильственным относят разрывы, возникающие вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями.
Разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища.
Каковы симптомы угрозы разрыва промежности?
Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением лимфатического и венозного оттока, а затем с ишемией тканей вследствие сдавле-ния артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, происходит разрыв промежности.
Что необходимо сделать при появлении симптомов угрозы разрыва промежности?
При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез — перинеотомию — или боковой разрез (при низкой промежности) — эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.
Как классифицируют разрывы промежности по степеням?
Различают четыре степени разрыва промежности (рис. 26-7):
•разрыв I степени — нарушается целость только задней спайки;
•разрыв II степени — нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
разрыв III степени — кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;
разрыв IV степени — кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки.
Редкая форма разрыва промежности — центральная. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Какие осложнения могут быть при разрывах промежности?
При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение, но при III и IV степени разрыва и особенно при варикозном расширении вен кровотечение может быть профузным. Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических заболеваний.
Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опущений и выпадений женских половых органов, а при III и IV степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишеч-ный свищ.
В чем заключается лечение разрывов промежности и в каких условиях оно проводится?
Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов. Зашивание разрывов промежности производят после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовку операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводят по принятым в хирургии правилам. При I и II степенях разрыва зашивание проводят чаще под местной ин-фильтрационной или пудендальной анестезией прокаином, при III и IV степени показано общее обезболивание.
Какова техника операций при разрывах промежности первой степени?
При разрыве первой степени разрыв промежности обнажают. На верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху (рис 26-8). Накладывают зажимы на края раны в области перехода стенки влагалища в кожу промежности.
Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на стенку влагалища, начиная с угла разрыва. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению (рис. 26-9). Края кожной раны соединяют подкожным косметическим кетгутовым швом, в редких случаях — отдельными шелковыми швами. Линию швов обрабатывают йодом или йод + калия йодидом.
Какова техника операции при разрыве промежности второй степени?
При разрыве промежности второй степени сначала накладывают кет-гутовый шов на верхний угол разрыва стенки влагалища. Затем несколькими отдельными швами (погружными, т.е. наложенными без захватывания слизистой оболочки) соединяют разорванные мышцы промежности. Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.
Какие методы зашивания разрывов промежности первой и второй степени используют?
За рубежом использует методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут на атравматичных иглах.
Зашивание раны промежности можно производить по методу Шуте (1959).
Зашивают нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте, в толще промежности не образуются узлы и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.
Какова техника операции при разрыве промежности третьей степени?
Зашивание разрыва III степени — ответственная операция, требующая точной ориентировки и высокой оперативной техники. Поэтому ее должен производить опытный хирург.
Сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их. Далее рану промежности зашивают в том же порядке, что и при разрывах промежности второй степени.
Какова техника и условия операции при разрыве промежности четвертой степени?
Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев и завязыванием лигатур в просвете кишки. После зашивания стенки прямой кишки производят смену инструментов на чистые, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следующему этапу операции.
Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их кетгутом. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах промежности второй степени.
Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности?
В послеоперационном периоде поверхность швов нужно содержать в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно обсушивают стерильными тампонами и обрабатывают крепким раствором пермангана-та калия или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.
Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности первой-второй степени?
При разрывах промежности первой-второй степени, если не было стула, то на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер, ультразвук и другие).
Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности третьей-четвертой степени?
При разрывах третьей-четвертой степени в течение первых дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначают антибактериальную терапию и вазелиновое масло. Слабительное дают на 6-й день послеродового периода, после чего снимают швы с кожи промежности.
Каковы причины образования гематом в послеродовом периоде?
Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов.
Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного.
Какие бывают гематомы?
Бывают гематомы влагалища, вульвы, промежности. Гематомы бывают маленькие (менее 2 см в диаметре) и большие, не прогрессирующие и прогрессирующие.
Какова клиническая картина при гематомах?
Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза.
Как распознают гематомы?
Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.
Какова тактика при гематомах наружных половых органов и влагалища?
Небольшие непрогрессирующие гематомы чаще рассасываются самостоятельно. Возможно их нагноение. При прогрессировании гематом — хирургическая остановка кровотечения, иногда нельзя избежать чревосечения.
Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.
Что такое выворот матки?
Выворот матки возникает при неправильном ведении последового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей.
Каково лечение острого выворота матки?
Лечение выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом.
РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА
Каковы причины травм сочленений таза?
У отдельных беременных встречают чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см) (рис. 26-12).
При разрыве лонного сочленения может быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может быть воспалительный процесс.
Какова клиническая картина и диагностика травм сочленений таза?
Клинически эти осложнения вызывают появление после родов болей в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2-3-й день после родов, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы — гиперемия кожи, отек окружающих тканей. Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии.
Каковы методы лечения травм сочленений таза?
Лечение может быть консервативным (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство.
МОЧЕПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
Какие бывают свищи?
Мочеполовые (пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные), шейно-вла-галищные и кишечно-влагалищные. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом (рис. 26-13).
Каковы причины образования мочеполовых и кишечно-половых свищей?
Образование мочеполовых и кишечнополовых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно при анатомическом и клинически узком тазе. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения.
В родах свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 ч), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Формирование свищей происходит на 6-7-й день после родов, т.е. после выписки из родильного дома.
Каковы клиническая картина и методы диагностики свищей?
Основное клиническое проявление свищей это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала с характерной местной воспалительной реакцией во влагалище.
Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишечнополовые — также при осмотре влагалища с помощью зеркал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии, цветной и рентгеновской фистулографии.
Каковы исходы и методы лечения свищей?
Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При не закрывшихся мочеполовых и кишечнополовых свищах необходимы пластические операции, которые довольно сложны и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 мес после родов.

Приложенные файлы

  • docx 6384904
    Размер файла: 174 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий