применение препаратов из окисленной восстановленной целлюлозы


применение препаратов из окисленной восстановленной целлюлозы (при резекции почки)
Основные принципы частичной нефрэктомии включают ранний сосудистый контроль, сохранение функции почки, полное удаление опухоли с негативным хирургическим краем, герметичное закрытие собирающей системы, тщательный гемостаз и надежное закрытие поверхности паренхимы почки. Техника вмешательства определяется размерами и локализацией опухоли. По данным разных авторов кровотечение после резекции почки, как осложнение, которое может потребовать повторного оперативного вмешательства, отмечено у 2-12% больных [1, 12-13].
При удалении небольших периферических опухолей гемостаз может быть достигнут за счет коагуляции и гемостатиков без применения швов. Finley et al. сообщили о 15 пациентах, у которых после эксцизии небольших опухолей почки (1.1-3.5 см) был применен бесшовный гемостаз при помощи двухслойного материала из фибринового клея и окисленной целлюлозы [14]. В ином случае поверхность почки можно закрыть путем сближения краев кортикального слоя почки простыми узловыми швами (2-0 или 3-0). Часто для достижения гемостаза в основание дефекта укладывается паранефральная клетчатка или окисленная целлюлоза. В качестве альтернативы часть паранефральной клетчатки можно уложить на поверхность дефекта и подшить к краям паренхимы. Применимость обоих методов определяется ограниченной прочностью капсулы почки и зависит от отсутствия натяжения швов [15, 16]. Поддержание гемостаза должно осуществляться за счет компрессии тканей вокруг дефекта. Для этого капсула почки обычно зашивается горизонтальным матрасным швом по длине дефекта [17].
Есть теоретическая вероятность потери функциональной почечной ткани из-за рубцевания, связанного с прошиванием капсулы и паренхимы почки, однако до настоящего времени никаких экспериментальных данных в подтверждение этой гипотезы не существует. Максимальная сила натяжения, которую можно приложить к швам, ограничивается прочностью капсулы и паренхимы. Главной проблемой остается возможность прорезывания швов через капсулу.
При более обширных дефектах почечную паренхиму можно сложить в складку, чтобы закрыть поверхность дефекта швами. При этом закрытие затрудняется с увеличением риска развития осложнений. В этих ситуациях для закрытия дефекта рекомендуется применение экзогенного материала, такого как периренальный жир или окисленная целлюлоза [18-19]. Применение экзогенного материала позволяет хирургу достичь надежного закрытия дефекта паренхимы, не полагаясь только на прочность капсулы как опоры для швов. Преимущество кровоостанавливающего материала из окисленной целлюлозы состоит в том, что швы можно плотно затягивать на поверхности паренхимы почки с меньшим риском их прорезывания и более равномерным распределением давления по линии шва.
Такой подход позволяет хирургам технически проще и быстрее восстанавливать большие дефекты паренхимы.
Неблагоприятный эффект коагуляции остающейся части почечной паренхимы был выявлен в работе Murphy et al. [20]. Микроскопические изменения паренхимы из-за теплового воздействия были найдены на глубине до 1 см от поверхности дефекта.
Для остановки кровотечений в хирургической практике наиболее часто применяются следующие три гемостатических средства местного действия, состоящие из: окисленной восстановленной целлюлозы (Surgicel, производитель Ethicon Inc., г. Сомервилл, штат Нью-Джерси); стерильной гемостатической губки (Gelfoam, производитель Upjohn Co, г. Каламазу, штат Мичиган); микрофибриллярного коллагена (Avitene, производитель Med Chem Products Inc., г. Воберн, штат Массачусетс).Окисленную восстановленную целлюлозу (ОВЦ) получают при окислении целлюлозы четырехокисью азота (N2O4). ОВЦ используется для остановки кровотечений при самых разных хирургических процедурах уже более 30 лет. Преимуществом использования ОВЦ в качестве гемостатического средства местного действия являются превосходная биологическая совместимость этого материала и его быстрое рассасывание (таблица 1).
Кроме того, в экспериментах на животных моделях с инфицированием была продемонстрирована антибактериальная активность ОВЦ: первичное заживление инфицированных ран, в которые вводился материал, наблюдалось в 97,5% случаев [23-25]. А при использовании гемостатической губки в 97,5% случаев развивался сепсис, и по сравнению с контролем не наблюдалось никакого улучшения [26, 27].
Таблица 1. Сравнение трех широко применяемых гемостатических средств
  SURGICEL GELFOAM AVITENE
Состав Окисленная регенерированная целлюлоза Гемостатическая губка Микрофибриллярный коллаген
Механизмы гемостаза Образует ложе искусственного сгустка крови (вследствие низкого уровня pH). Может ускорять каскадный процесс коагуляции Не обладает собственными гемостатическими свойствами Способствует адгезии и агрегации тромбоцитов
Биологическая совместимость Отличная гигантские клетки в ответ на инородное тело не образуются Гигантские клетки, образующиеся в ответ на инородное тело, наблюдаются в течение 28 дней после имплантации Гигантские клетки, образующиеся в ответ на инородное тело, наблюдаются в течение 28 дней после имплантации
Период рассасывания Через 7 дней после операции не наблюдается никаких остатков материала Явное присутствие имплантированного материала через 28 дней после операции Явное присутствие имплантированного материала через 28 дней после операции
Антибактериальная активность Доказанная антибактериальная активность Способствует размножению бактерий, играя роль очага инфекции Может усиливать раневую инфекцию на 90%
Описание продукта А) Лента из трикотажного полотна с различными вариантами переплетения нитей Б) Волокнистая форма Сухая губка Гидрофильный порошок
Легкость в обращении и способность удержания швов Отличная, прочное трикотажное полотно, можно сшивать и резать без изнашивания Непрочно удерживает швы и сильно разрыхляется при увлажнении Порошок труден в обращении и неприменим для создания швов
Внешний вид поверхности Хорошо организованное трикотажное вязание Неровная поверхность  
Производитель Ethicon Inc., г. Сомервилл, штат Нью-Джерси Upjohn Co, г. Каламазу, штат Мичиган Med Chem Products Inc., г. Воберн, штат Массачусетс
ОВЦ в настоящее время выпускается в 3-х видах: ткани тонкого плетения (Surgicel Original); прочного трикотажного полотна, которое можно резать и сшивать без изнашивания (Surgicel Nu-Knit); в виде волоконного материала, предназначенного для введения в труднодоступные нестандартные участки кровотечения (Surgicel Fibrillar). Принцип гемостатического действия окисленной восстановленной целлюлозы заключается в том, что при контакте с кровью создается кислая среда (pH 2,5-3,0), которая усиливает гемостатические качества ОВЦ, основанное на ее впитывающих способностях. В кислой среде собственные тромбоциты и разрушившиеся эритроциты, выделившие кислый гематин, выступают в роли каркаса для образования тромбоцитарного сгустка. Кислая среда в зоне повреждающего воздействия создает условия для выраженной противомикробной активности ОВЦ, в том числе и в отношении антибиотико-резистентных микроорганизмов, поскольку низкий pH влияет на довольно широкий спектр бактерий и, в отличие от антибиотиков, не имеет узкоспецифичного механизма действия. Появление антибиотико-резистентных микроорганизмов создает большую опасность для больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам. При инфекциях, вызванных антибиотико-резистентными микроорганизмами, лечение и выздоровление больных осложняется. Особого внимания заслуживают грамположительные бактерии, к которым относятся три наиболее распространенных возбудителя, выделяемых при хирургических инфекциях и довольно часто проявляющих устойчивость к антибиотикам. Этими наиболее типичными возбудителями хирургических инфекций являются: золотистый стафилококк, коагулазоотрицательный стафилококк и энтерококки. По данным общенационального исследования, проведенного в США за период с 1996 по 2000 годы, золотистый стафилококк составил почти 20% всех случаев хирургических инфекций [27]. По данным того же исследования коагулазоотрицательные стафилококки составили 14%, различные энтерококки 12% хирургических инфекций.
Широкое обсуждение противомикробных свойств ОВЦ по данным исследований in vitro и in vive представлено в публикации P. Dineen [23]. Результаты исследований in vive свидетель ствуют о том, что ОВЦ обладает противомикробной активностью в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов. M. Pernet [28] приводит данные о том, что ОВЦ проявляет выраженную активность in vitro против коагулазоположительных стафилококков, синегнойной палочки и актинобактера. P. Dineen [24, 25] вполне определенно установил, что механизм действия ОВЦ опосредован ее влиянием на pH, поскольку антибактериальное действие этого вещества in vitro можно уменьшить или заблокировать при помощи гидрооксида натрия. В системах in vitro ОВЦ имеет pH примерно 2,5. Такая кислая среда губительна для большинства микроорганизмов. Следует отметить, что pH в диапазоне 4,4-4,9 в значительной степени снижает жизнеспособность многих микроорганизмов, включая стафилококки, псевдомонады, стрептококки, кишечную палочку и другие микробы, часто вызывающие хирургические инфекции, которые передаются через медицинские инструменты.
Таким образом, при расширении показаний к резекции почки необходимо выработать надежную методику иссечения опухоли и предотвращения послеоперационных осложнений. В этом плане гемостатический материал из окисленной целлюлозы проявил себя высокоэффективным и простым в применении средством предотвращения послеоперационных кровотечений и инфекционных осложнений. Гемостатическая активность ОВЦ, дополненная доказанной in vivo и in vitro ее антибактериальной способностью, позволяет рекомендовать использование препаратов из ОВЦ (Surgicel Original, Surgicel NuKnit, Surgicel Fibrillar) в урологической практике.
Продукция Equitamp (Эквитамп)
Окисленная регенерированная целлюлоза с гемостатическим эффектом и уровнем Ph 3,0 - 6,0.— изготовлен из вискозы;— основа - кальций модифицированная целлюлоза;— быстрый гемостатический эффект (2-4 минуты);— не вызывает нежелательных тканевых реакций или реакций гиперчувствительности;— полностью резорбируется за 5-8 дней путем ферментативного гидролиза;— обладает доказанным антибактериаьным действием;— не дезактивирует тромбин (слабокислый Ph);— после полного пропитывания оксицеллюлозы возможна коагуляция поверхности биполярным пинцетом для улучшения гемостаза;— после остановки кровотечения возможно удаление;— срок годности 5 лет с даты производства; — хранить при температуре не выше 30°С;— стерильный, имеет двойную упаковку.
 
Equitamp (Эквитамп) производится путем окисления соответствующей формы целлюлозы – чистой вискозы. За этим следуют дополнительные процессы обработки с целью получения чистой и высококачественной формы окисленной и восстановленной целлюлозы. Очень устойчив, несмотря на то, что со временем может менять свой цвет, эффективность от этого не ухудшается.Equitamp полностью готов к использованию в операционной и не требует какой-либо дополнительной стерилизации: сухим теплом или автоклавированием. Как в использовании, так и при отрезании, нити Equitamp не распускаются. Equitamp в отличии от Equicel обладает хорошей эластичностью как в продольном так и в поперечном направлениях. Equitamp можно применять во многих областях хирургии, таких как сердечно-сосудистая хирургия, удаление геморроидальных узлов, имплантация сосудистых протезов, биопсии, операции на лёгких, челюстно-лицевая хирургия, резекция желудка, операции на горле и носе, печени и желчном пузыре, гинекологические операции, симпатектомия на грудном и брюшном уровнях, нейрохирургия, особенно операции на головном мозгe, операции на щитовидной железе, трансплантация кожи, лечение поверхностных ран.
 


Показания:
Данный гемостатический материал используется при хирургических операциях в качестве дополнительного средства для остановки капиллярного, венозного и несильного артериального кровотечений в случаях, когда перевязка и другие традиционные методы гемостаза не подходят или неэффективны. Equitamp можно обрезать до размера, подходящего для эндоскопических операций.Для остановки сильных кровотечений (например, гинекологических) применяется Equitamp Knitted, который имеет еще более плотную структуру (по своей структуре напоминает Surgicel Nu-knit (Серджисел Нью-нит) компании Johnson & Johnson (Джонсон и Джонсон).Гемостатический механизм:
При контакте с кровью Equitamp впитывает ее и постепенно разбухает, преобразуясь в гелеподобное вещество. Будучи прижатым в этот момент, материал прилепляется к раневой поверхности и надёжно закупоривает венозные капилляры, что обеспечивает механический гемостаз. Активируется каскад свёртывания крови, и растворимый фибриноген преобразуется в сетевидный нерастворимый фибрин, который останавливает кровотечение. После имплантации в ткань, Equitamp абсорбируется в течение 5-8 дней.Метод использования:Equitamp может использоваться как сухой, так и после смачивания физиологическим раствором. Equitamp следует прижать к месту кровотечения. Марлю можно оставить на месте (при строгом соблюдении асептики), и рану можно ушить, так как марля полностью рассасывается за несколько недель. Equitamp не вызывает никаких нежелательных тканевых реакций или реакций гиперчувствительности. Предупреждение:При введении в полости или закрытые тканевые пространства, рекомендуется как можно слабее сжимать её перед введением и не допускать переполнения (марля набухает по мере впитывания жидкости). Equitamp может набухнуть до исходного размера, и абсорбируемые жидкости могут повышать риск повреждения нервов. Поэтому, Equitamp не следует применять в глазной хирургии. Благодаря тому, что Equitamp может служить резервуаром инфекции, её не следует оставлять в инфицированных зонах; как только кровотечение остановлено, её нужно удалить.Equitamp, имеет двойную упаковку, и прошёл двойную стерилизацию. При использовании Equitamp, гемостатический эффект достигается в течение нескольких минут. Equitamp полностью рассасывается, независимо от условий. В дополнение к местному гемостатическому эффекту, Equitamp обладает доказанным бактерицидным действием в отношении достаточно широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая аэробы и анаэробы. Основное различие между Equitamp и Equicel заключается в том, что Equitamp сделан из вискозы (более вельветовой структуры), тогда как Equicel сделан из хлопка. Кроме того, Equicel имеет нейтральный уровень pH, (pH = 7,0), тогда как Equitamp обладает кислой реакцией, его pH = 3,0 – 6,0. Благодаря незамедлительному гемостатическому эффекту Equicel не может быть перемещён после того, как кровотечение остановлено. В отличие от Equicel, Equitamp предоставляет эту возможность.
В серии Equitamp от компании Equimedical (Эквимедикал) также присутствует продукт Equitamp Gold, pH которого 3,0-4,0 – это аналог Surgicel (Седжисел) от Johnson & Johnson (Джонсон и Джонсон). Он широко применяется в нейрохирургии, а также не взаимодействует со всеми типами жидкости в организме человека, благодаря чему может быть перемещен, либо удален с места наложения (однако, это не обязательно).
Восстановление целлюлозы боргидридомоказана принципиальная возможность применения боргидрида для восстановления оксицеллюлозы, целлюлозы и древесной массы, с целью: 1) получения модифицированных препаратов целлюлозы, имеющих в элементарном звене три первичных гидроксильных группы; 2) повышения устойчивости целлюлозы к щелочным обработкам и повышения стабильности белизны высоко беленых целлюлоз; 3) для отбелки древесной массы

Приложенные файлы

  • docx 6361101
    Размер файла: 170 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий