ПРОТОКОЛ диабет и берем с правками 2016

Согласовано: Утверждаю:

Заместитель директора Директор ФГБУ«СЗФМИЦ»
по научно-лечебной работе д.м.н. акад. РАМН, профессор
М.А. Карпенко _____________
« » июня 2016 г. ___________ Е.В. Шляхто
« » июня 2016 г







ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр »



Институт эндокринологии



Протокол ведения беременных с сахарным диабетом


































Санкт-Петербург, 2016 год


ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ


I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. СД и беременность" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:
- Письмо Минздрава России от 17.12.2013 N 15-4/10/2-9478
О направлении клинических рекомендаций "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение" для использования в работе.
- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 31.12.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
А1С – гликозилированный гемоглобин;
АД - артериальное давление;
АДА – Американская диабетическая ассоциация;
АЛТ – аланин аминотрансфераза;
АСТ – аспартат аминотрансфераза;
ГСД – гестационный сахарный диабет;
ДКА – диабетический кетоацидоз;
ДР – диабетическая ретинопатия;
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
ИМТ - индекс массы тела;
МЭН – множественная эндокринная неоплазма;
ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест
ПССП – пероральные сахароснижающие препараты;
СД- сахарный диабет;
СКФ -скорость слубочковой фильтрации;
ХПН – хроническая почечная недостаточность;
ГИК - инфузия глюкозо–инсулино–калиевой смеси

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ" создан с целью нормативного обеспечения реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сахарный диабет" разработан для решения следующих задач:
- установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с сахарным диабетом при планировании и ведении беременности, родов и послеродового периода;
- унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи беременным и планирующим беременность пациенткам с сахарным диабетом;
- обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения общего профиля всех уровней, включая специализированные эндокринологические и акушерские/гинекологические учреждения / отделения.
Требования настоящего стандарта могут быть применены к взрослым пациентам, страдающим сахарным диабетом, при планировании и ведении беременности, родов и послеродового периода.

V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения беременных с сахарным диабетом" осуществляется ФГБУ«СЗФМИЦ». Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ«СЗФМИЦ»со всеми заинтересованными организациями.


VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающей в результате дефекта секреции инсулина, действия инсулина или совместного воздействия факторов.

Сахарный диабет 1-го типа обусловлен деструкцией бета-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютному дефициту инсулина.

Сахарный диабет 2-го типа – форма сахарного диабета, обусловленная резистентностью к инсулину и/ или его недостаточностью

Гестационный сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся гипергликемиеи
·, впервые выявленнои
· во время беременности, но не соответствующеи
· критериям «манифестного» СД (Таблица 1).
КОД по МКБ 10

Е10 Инсулинзависимый сахарный диабет
Е11 – инсулиннезависимый сахарный диабет
О24 – сахарный диабет при беременности

.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Около 2-18% беременностей сопровождается наличием сахарного диабета. При этом, ГСД составляет около 87,5% в структуре беременностей, осложненных сахарным диабетом, 7,5% приходится на долю сахарного диабета тип 1 и оставшиеся 5% приходятся на сахарный диабет тип 2.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика сахарного диабета вне беременности (1)
Диагноз сахарный диабет ставится, согласно клиническим рекомендациям по эндокринологии Российской ассоциации эндокринологов, по уровню гликемии (Таблица 1) и/или на основании определения уровня HbA1c
·6,5 % (48 ммоль/ моль).
Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в со- ответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль).
Перевод HbA1c из % в ммоль/моль:
(% Ч 10,93) – 23,5 = ммоль/моль

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последую- щие дни, за исключением случаев несомненнои
· гипергликемии с острои
· метаболическои
· декомпенсациеи
· или с очевидными симптомами. В случае отсутствия симптомов острои
· метаболическои
· декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенныи
· HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

Диагноз сахарный диабет тип 1 основывается на обязательном определении глюкозы в плазме крови, а также типичной клинической симптоматике (прогрессивное снижение массы тела, развитие кетоацидоза, необходимости введения экзогенного инсулина). Для подтверждения диагноза рекомендуется определение, по меньшей мере, одного из следующих показателей: антитела к глютаматдекарбоксилазе и/ или антитела к тирозинфосфотазе.

Диагностика сахарного диабета во время беременности (2)
Диагностика нарушении
· углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы.

1 ФАЗА – проводится при первом обращении беременнои
· к врачу.
При первом обращении беременнои
· к врачу любои
· специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследовании
·:
глюкоза венознои
· плазмы натощак (определение глюкозы венознои
· плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
глюкоза венознои
· плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи. В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (табл. 1), уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированнои
· медицинскои
· помощи больным сахарным диабетом [14], и больная немедленно передается для дальнеи
·шего ведения эндокринологу.
Если уровень HbA1c<6,5% или случаи
·но определенныи
· уровень глюкозы плазмы <11,1, то проводится определение глюкозы венознои
· плазмы натощак: при уровне глюкозы венознои
· плазмы натощак
·5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л, подтвержденном повторным определением в другой день, устанавливается диагноз ГСД (табл. 1).

2 ФАЗА – проводится на 24–28-и
· неделе беременности.
Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-и
· и 28-и
· неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Оптимальным временем для проведения ПГТТ, по мнению экспертов, считается срок 24–26 недель. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокии
· риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста
·75 перцентиля, УЗ-признаки диабетическои
· фетопатии).

Таблица 1. ДИАГНОСТИЕСКИЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ НАРУШЕНИИ
· ГЛИКЕМИИВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ (ВОЗ, 1999–2006)

Время определения
Концентрация глюкозы, ммоль/л*


Цельная капиллярная кровь
Венозная плазма

Н О Р МА

Натощак
и
Через 2 часа после ПГТТ
< 5,6
< 6,1


< 7,8
< 7,8

Сахарныи
· диабет (манифестный)

Натощак
или
Через 2 часа после ПГТТ
или
Случаи
·ное определение

· 6,1

· 7,0



· 11,1

· 11,1



· 11,1

· 11,1

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется)
и
Через 2 часа после ПГТТ
< 6,1
< 7,0



· 7,8 и < 11,1

· 7,8 и < 11,1

Нарушенная гликемия натощак


Натощак
и
Через 2 часа после ПГТТ (если определяется)

· 5,6 и < 6,1

· 6,1 и < 7,0


< 7,8
< 7,8

* Диагностика проводится на основании лабораторных определении
· уровня глюкозы.

Таблица 2. ДИАГНОСТИЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА (РОССИИ
·СКИИ
· НАЦИОНАЛЬНЫИ
· КОНСЕНСУС ПО ГЕСТАЦИОННОМУ САХАРНОМУ ДИАБЕТУ, 2012)


Время определения
Концентрация глюкозы, ммоль/л*


Цельная капиллярная кровь
Венозная плазма

Натощак или



· 5,1 и < 7,0

Через 1 час после ПГТТ или



· 10,0

Через 2 часа после ПГТТ


· 8,5






Правила проведения ПГТТ (2)
Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любои
· специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общеи
· практики, эндокринологом.
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 днеи
·, предшествующих исследованию.
Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания.
Последнии
· прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов.
Пить воду не запрещается.
В процессе проведения теста пациентка должна сидеть.
Курение до завершения теста запрещается.
Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды,
·-адреноблокаторы,
·-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:
на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).
Определение глюкозы венознои
· плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельнои
· крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближаи
·ших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этои
· биологическои
· жидкости и производится определение уровня глюкозы.


АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Рекомендации по контролю гликемии (1, 3,4,5)
Для предотвращения спонтанных абортов и пороков развития плода уровень А1С должен быть как можно ближе к нормальному, но без значимой гипогликемии.
Необходима эффективная контрацепция до того как будет достигнут стабильный и приемлемый уровень гликемии.
Женщинам с ИМТ>= 27 кг/м2 рекомендовано снижение массы тела до нормы.
Измерение уровня гликированного гемоглобина ежемесячно. Целевой уровень до 6,1% при отсутствии риска гипогликемий.
Женщинам с уровнем А1С > 8% следует настоятельно рекомендовать избегать наступления беременности (1).
Ежедневный, многократный самоконтроль гликемии (до и после еды, перед сном и при необходимости на ночь).
Целевой уровень гликемии до 6,1 ммоль/л натощак, до 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды.
Более высокий целевой уровень гликемии может быть приемлемым для пациенток с автономной нейропатией, не ощущающих симптомов гипогликемии или не способных следовать интенсивной терапии.
Использование CGMS для коррекции инсулинотерапии при подозрении на ночную гипогликемию.
Изменение терапии: переход на разрешенные к использованию у беременных препараты.
Женщин с сахарным диабетом 1 типа, планирующих беременность, следует снабдить тест-полосками для определения кетоновых тел в моче или крови и рекомендовать их использование при повышении гликемии или ухудшении самочувствия.
Прием фолиевой кислоты 600 мкг/сут до 20 нед. беременности.

2. Оценка функции почек при планировании беременности
До прекращения контрацепции следует провести оценку микроальбуминурии. Если повышен уровень сывороточного креатинина (120 мкмоль/л и более) или снижена скорость клубочковой фильтрации (менее 45 мл/мин/ 1.73 мІ) необходима консультация нефролога до прекращения контрацепции.

3. Оценка глазного дна при планировании беременности

Женщинам с сахарным диабетом, планирующим беременность, следует провести осмотр глазного дна в случае, если исследование не выполнено в течение предыдущих 6 месяцев, и затем ежегодно, если не выявлено патологии.
Оценку состояния глазного дна следует проводить с помощью фотографирования глазного дна (fundus camera) при мидриазе.
Следует отложить быструю оптимизацию контроля гликемии до проведения оценки глазного дна и, при необходимости, лазерной терапии ретинопатии.

Перечень необходимых обследований при планировании беременности у женщин с сахарным диабетом тип 1 и тип 2 (3)

А1С
Липидный спектр крови
ТТГ, Т4 свободный, антитела к тиреоидной пероксидазе
АЛТ, АСТ, при возможности – УЗИ печени
Гемоглобин, сывороточный ферритин; витамин В12 при сахарном диабете 2 типа
Соотношение альбумин/креатинин в разовом анализе мочи или сбор суточной мочи на микроальбуминурию или клиренс креатинина (в случае положительного анализа на микроальбумин или белок следует определить суточную экскрецию белка с мочой)
Осмотр глазного дна при расширенном зрачке
ЭКГ при длительности диабета более 10 лет или возрасте более 35 лет.
СтрессЭКГ или стрессЭХО при наличии таких факторов риска как гипертензия, дислипидемия, альбуминурия, курение, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым болезням

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Рекомендации по контролю гликемии во время беременности (4,5,6):

Ежедневный многократный контроль гликемии: натощак, до еды, через 1 или 2 часа после начала приема пищи, на ночь у женщин с СД на инсулинотерапии
При ГСД на диетотерапии рекомендован контроль гликемии натощак и через час после еды ежедневно. В случае достижения целевых уровней гликемии в течение 1-2 недель, возможно уменьшение частоты самоконтроля (но не реже 2 дней в неделю)
Возможен, индивидуальный выбор времени измерения постпрандиальной гликемии в зависимости от пика гликемии у каждой пациентки.
Использование CGMS для коррекции инсулинтерапии.
Рекомендованный уровень гликемии*, при отсутствии опасности частых гипогликемий 3,5 – 5,1 ммоль/л натощак, до 7,0 ммоль/л через 1 час после еды.
А1С при первом визите, затем ежемесячно до достижения значения < 6.0 % Затем контроль каждые 2-3 месяца для женщин с сахарным диабетом, развившимся до беременности (тип 1 или тип 2).
Измерение уровня кетонов в крови или моче при ухудшении самочувствия или гипергликемии (более 11 ммоль/л).
Иметь при себе и у членов семьи концентрированный раствор глюкозы и глюкагон, учитывая высокий риск и опасность гипогликемии, особенно в I триместре.
Контакт с врачом для контроля гликемии каждые 1-2 нед в течение всей беременности.

*
Основываясь на результатах мета-анализа гликемических целей у беременных женщин с сахарным диабетом Эндокринное общество (7) предлагает стремиться к гликемии натощак ниже 5,0 ммоль / л во время беременности, если это может быть безопасно достигнуто без тяжелых гипогликемий.


2. Диетические рекомендации
Необходимо ведение пищевого дневника.
Калорийность рациона:
I триместр не отличается от обычной,
II триместр + 340 ккал/сут
III триместр + 450 ккал/сут
При ожирении, возможно, ограничение калорийности не более 30% (1700-1800 ккал/сут). Но снижение суточного потребления калорий до 1200-1600 кал/сут негативно сказывается на развитии плода
Состав рациона:
45-65% (40%) углеводы
10-35% белки
20-35% жиры (из них 10% насыщенных)
Употребление в пищу продуктов с низким гликемическим индексом. Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);
Ограничение насыщенных жирных кислот - до 10%, замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1: 1: 1);
Рекомендуемое количество белка 1,1 г/кг/ сут, углеводов 175 г/сут (15-45г – завтрак, по 30-75 – обед и ужин, по 15-30 – 3 перекуса). Резкое ограничение углеводов не рекомендовано.
Необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.
Пища должна быть богата пищевыми волокнами.
Возможно применение в ограниченном количестве сахарозаменителей (сахарин, аспартам, ацесульфам-К, сукралоза)


3. Рекомендации по физической активности:
Объем физической нагрузки 30 мин/день (аэробные нагрузки, например ходьба).
Физические упражнения наименее травмоопасные, без вовлечения мышц брюшного пресса.
Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным, ибо:
физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии;
риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12 - 40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки.
При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).
При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20 - 50% дозы инсулина, действующего во время и в по следующие 6 - 12 ч после физической нагрузки.
Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.
С осторожностью рекомендовать физическую активность при:
- пролиферативной ретинопатии - риск кровоизлияния в стекловидное тело или отслойки сетчатки
- периферической полинейропатии (тяжелый сенсорный дефицит): риск трещин, ульцерации стоп
- автономной нейропатии: необходимо обследование сердечно-сосудистой системы для исключения безболевой ишемии миокарда, кардиопатии.



4. Медикаментозная терапия

При планировании беременности или ее наступлении должны быть отменены все пероральные сахароснижающие препараты.
Проводится инсулинотерапия инсулинами NPH или детемиром в сочетании с инсулинами короткого действия или ультракороткими аналогами.
Эффективность помповой инсулинотерапии в сравнении со стандартной терапией приводит к улучшению контроля заболевания, но не влияет на исходы.
Рекомендации по инсулинотерапии сахарного диабета при беременности
Для достижения оптимального контроля гликемии при беременности женщинам с СД тип1 и тип 2 необходима интенсивная инсулинотерапия (режим многократных инъекций или постоянная подкожная инсулинотерапия)
В качестве базального инсулина оптимально применение детемира 1-2 раза в день или инсулина NPH от двух до четырех раз в день или постоянной подкожной инфузии инсулина короткого действия
В случае, если сахарный диабет компенсирован с помощью аналога инсулина длительного действия гларгина, возможно продолжение его применения во время беременности (Endocrine Society, 2013).
Необходим подбор доз прандиального инсулина в соответствии с количеством принимаемых углеводов, уровнем гликемии и предполагаемой физической активностью.
Коротко-действующие аналоги инсулина, такие как лизпро и аспарт, могут обеспечивать лучший контроль гликемии с меньшей частотой гипогликемий по сравнению с регулярным инсулином.
Необходимо обучение пациенток коррекции гипергликемии (> 13,5 ммоль/л) после еды или перед сном с помощью дополнительной инъекции инсулина по индивидуальной схеме.
Пациентки, использующие постоянные подкожные инъекции инсулина должны часто проверять уровень глюкозы в капиллярной крови. Пациентки с уровнем гликемии после еды или перед сном более 13,5 ммоль/л при отсутствии кетоновых тел в моче или крови должны вводить дополнительный болюс инсулина короткого действия шприцом и повторно определять гликемию через 2 часа.
Уровень гликемии
· 11 ммоль/л при наличии кетонемии и/или кетонурии требует срочного введения инсулина короткого действия шприцом. В этом случае уровень глюкозы в капиллярной крови и кетоновых тел в моче или крови следует проверять ежечасно.
Уровень гликемии
· 11 ммоль/л при отсутствии кетонемии и/или кетонурии требует контроля гликемии через час. В случае дальнейшего повышения гликемии следует ввести инсулин короткого действия шприцом и повторно определять гликемию через 2 часа.
Показанием для перевода пациентки на постоянную подкожную инсулинотерапию во время беременности является неконтролируемая гипергликемия и частые гипогликемии.
Инсулинотерапия при ГСД должна быть начата, если в течение 1-2 недель с помощью диеты и физической активности не достигнуты целевые уровни гликемии (более 1/3 значений гликемии превышают целевой уровень). Проводится по тем же принципам, что и при СД 2 типа
Инсулины, разрешенные к применению у больных сахарным диабетом при беременности на территории Российской Федерации

Инсулин( по длительности действия)
Название препарата
Начало действия - через, ч
Пик действия - через, ч
Длительность действия, ч

Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
Новорапид (Аспарт), Хумалог (Лизпро)
0,25
0,5-2
3-4

Короткого Действия
Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид
0,5
1-3
6-8

Средней продолжительности действия
Протафан
1,5
4-6
12-14


Хумулин Н
1
4-8
18-20


Детемир

4-14
24




Лечение осложнений сахарного диабета при беременности


Диабетическая ретинопатия (3)

Для профилактики и замедления прогрессии диабетической ретинопатии необходим контроль гликемии и АД
Необходимо срочно направить к офтальмологу, специализирующемуся на лечении диабетической ретинопатии, беременных пациенток с макулярным отеком, выраженной непролиферативной ДР и любой пролиферативной ДР
Уровень гликемии должен быть нормализован в течение 6 месяцев до наступления беременности у пациенток с выраженной непролиферативной и пролиферативной ДР
Осмотр глазного дна с расширенным зрачком должен выполняться в первом триместре
Частота повторных исследований должна зависеть от наличия или от отсутствия факторов риска. Пациентки без ретинопатии или имеющие минимальные проявления должны быть осмотрены в I и III триместрах. Пациентки с легкой ретинопатией должны проходить осмотр глазного дна в каждом триместре. Пациенткам с умеренной или выраженной непролиферативной и с пролиферативной ретинопатией необходимо выполнять осмотр глазного дна ежемесячно.
Лазерная фотокоагуляция показана для уменьшения риска потери зрения у беременных пациенток с пролиферативной ДР высокого риска, клинически значимым макулярным отеком, и в некоторых случаях выраженной непролиферативной ДР
У женщин с нелеченной пролиферативной ДР роды естественным путем и сопряженный с этим прием Вальсальвы во время потуг были ассоциированы с кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Активная помощь во II стадии родов или родоразрешение путем кесарева сечения должны быть обсуждены с акушером и офтальмологом

Диабетическая нефропатия (3)

Всем женщинам с сахарным диабетом необходимо определение альбуминурии и СКФ по креатинину до наступления беременности
У беременных пациенток с микро- или макроальбуминурией следует определять 24-часовую экскрецию креатинина (проба Реберга-Тареева), т к расчетная СКФ по формулам (MDRD и Кокрофта-Гаулта) не точна при беременности
Для профилактики и замедления прогрессии диабетической нефропатии необходим контроль гликемии и АД
При планировании беременности необходимо отменить ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину
Женщинам с явной нефропатией следует ограничить потребление белка до 1,1 г/кг массы тела/день, но не менее 60 г в день
Следует направить беременную женщину к нефрологу, если СКФ снижена до уровня менее 60 мл/мин на 1.73 мІ или имеет место макроальбуминемия (более 300 мг/сут).

Диабетическая нейропатия и беременность (3)

Все пациенты должны проходить скрининг на диабетическую полинейропатию и автономную нейропатию как минимум ежегодно с применением простых клинических тестов
Необходимо обучение пациентов уходу за стопами. Пациентов с диабетической полинейропатией следует направлять к подиатору.
Беременность обычно не увеличивает риск развития и прогрессирования дистальной сенсомоторной и диабетической полинейропатии, за исключением возможного транзиторного ухудшения гастропареза.
Следует информировать женщин с гастропарезом, что это осложнение ассоциировано с высоким риском заболеваемости и неблагоприятного исхода для плода. Следует применять стандартные препараты и энтеральное или парэнтеральное питание при необходимости
Необходима оценка наличия клинически сниженной реакции на гипогликемию и обучение пациентов для ее профилактики






Мониторинг роста и состояния плода

Женщинам с диабетом проводится стандартный биохимический скрининг и УЗИ плода на сроке гестации 18-24 недели с целью исключения пороков развития плода.
У беременных женщин с сахарным диабетом повторяется УЗ фетометрия, оценка гидрамниона и допплерометрия каждые 4 недели с 28 по 36 неделю
Кардиотокографию выполняют, начиная с 34 недели, 1 раз в неделю
С 36 недели беременности выполняют допплерометрию 1 раз в 2 недели.
Ежедневная оценка двигательной активности плода беременной самостоятельно с 28 недель гестации


Алгоритм ведения беременности у пациенток с манифестным сахарным диабетом
(в дополнение к стандартному протоколу ведения беременных). Особенности ведения беременных с ГСД: см. Приложение 1.

Срок гестации
назначения

Первый визит по беременности
Рекомендации по оптимизации гликемии
Пересмотр медикаментозной терапии
Оценка глазного дна и функции почек

7 – 9 недель
Подтвердить развивающуюся беременность и уточнить срок гестации

16 недель
Оценка глазного дна у женщин, имевших ретинопатию при первом осмотре

18-24 неделя
УЗИ плода, включая скрининг на пороки сердца

28 недель
УЗИ-мониторинг роста плода и объема амниотической жидкости
Осмотр глазного дна женщинам с СД тип 1 и тип 2, у которых не выявили ретинопатии при первом визите

32 недели
УЗИ-мониторинг роста плода и объема амниотической жидкости

36 недель
УЗИ-мониторинг роста плода и объема амниотической жидкости
Составление плана ведения родов, изменения терапии диабета во время и после родов по единому решению лечащего врача, заведующей КДО, эндокринолога после совместного осмотра (оцениваются результаты фетометрии, допплерометрии, компенсация диабета, наличие осложнений беременности) (см. приложение 1)

38 недель
Индукция родов или кесарево сечение по показаниям
Тесты для оценки состояния пода у женщин, ожидающих спонтанных родов



ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Беременных ПаЦИЕНТОК с СД:
Частые гипогликемии, с которыми не удается справиться амбулаторно;
диабетический кетоацидоз и угроза его развития;
прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);
появление или прогрессирование сосудистых осложнений;
ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции (в профильный по ургентному состоянию стационар).
при сахарном диабете 2 типа госпитализация на дородовое отделение на сроке беременности 37 - 38 недель с целью родоразрешения на сроке 38-39 недель. При СД 1 типа решение о родоразрешении в 37-38 недель совместно с эндокринологом.
При ГСД (см. Приложение 1):
при невозможности достижения целевых цифр гликемии амбулаторно согласно заключению эндокринолога госпитализация на отделение патологии беременности для коррекции гликемии и оценки состояния плода; при достижении целевых уровней гликемии и удовлетворительном состоянии матери и плода дальнейшее наблюдение амбулаторно;
при тенденции к макросомии в 36/37 недель по УЗИ (более 95 перцентиля или 3400г) госпитализация в отделение патологии беременности и родоразрешение в 37-38 недель в зависимости от: состояния плода, готовности организма матери к родам, сопутствующей патологии матери. Подготовка к родам: см. протокол «Подготовка шейки матки к родам»;
при выявлении сопутствующей акушерской патологии, требующей стационарного лечения (например, декомпенсированное течение преэклампсии) госпитализация на отделение патологии беременности в 38-39 или ранее и решение вопроса о родоразрешении при декомпенсированном течении;
госпитализация на отделение патологии беременности или в родильное отделение на сроке беременности 40 3/7 недель с целью родоразрешения на сроке до 41 недели (родовозбуждение с амниотомии или подготовка мягких родовых путей), если нет показаний для более раннего родоразрешения и родовая деятельность не началась до этого времени (см. протокол «Подготовка шейки матки к родам»).
Преждевременное родоразрешение у женщин с сахарным диабетом
Показания к преждевременному родоразрешению
Тяжелая, не поддающаяся терапии преэклампсия.
Прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии.
Признаки нарушения жизнедеятельности плода по данным КТГ, допплерометрии в сочетании или без диабетической фетопатии. См. протокол «Гипоксия плода», приложение 1.
Плохой гликемический контроль, не поддающийся коррекции, является основанием к индукции родов или оперативному родоразрешению на сроке гестации 37-38 недель



Подготовка к преждевременному родоразрешению у женщин с сахарным диабетом

Сахарный диабет не является противопоказанием для антенатального использования стероидов для профилактики дисстресс-синдрома плода или с токолитической целью.
Однако следует помнить, что применение стероидных препаратов для созревания легких плода у женщин с сахарным диабетом на инсулинотерапии может потребовать увеличения доз инсулина. У женщин с сахарным диабетом не следует использовать бетамиметики с токолитической целью.


Ведение родов у пациенток с СД (особенности подготовки к родоразрешению при ГСД см. Приложение 1)
при ГСД и хорошем гликемическом контроле, отсутствии показаний для более раннего родоразрешения со стороны плода и матери и отсутствии спонтанной родовой деятельности до 40 3/7 недель родоразрешение планируется до 41 недели беременности. В 40 3/7 недель начинается подготовка мягких родовых путей. См. выше «Показания к госпитализации беременных с СД»;
при невозможности достижения целевых цифр гликемии и/или соматической патологии матери, требующей родоразрешения, и/или нарушения жизнедеятельности плода своевременно решить вопрос о досрочном родоразрешении (см. протокол «Гипоксия плода»);
при наличии СД 1 типа решение вопроса о родоразрешении совместно с эндокринологом на сроке 37-38 недель после оценки степени зрелости легких плода (Е);
при ведении родов рекомендуется жесткий гликемический контроль с внутривенным введением растворов глюкозы и инсулина для уменьшения риска гипоксии/ацидоза плода и гипогликемии, как у плода, так и у матери при СД или ГСД с инсулинотерапией во время беременности;
как правило, нет причин воздерживаться от эпидуральной анальгезии в родах у женщин с диабетом.
Профилактика СДР плода при подготовке к родоразрешению проводится в сроки 24-37 недель гестации
Антибиотикопрофилактика восходящей инфекции проводится сразу после излития околоплодных вод или амниотомии у пациенток с СД, ГСД.
Оперативное родоразрешение у женщин с СД
Со стороны матери:
Акушерские причины: преэклампсия, предлежание плаценты
Прогрессирование диабетической пролиферативной ретинопатии или другие тяжелые осложнения СД.
Со стороны плода:
прогрессирующиая гипоксия плода
макросомия плода ( расчетная масса плода более 4 кг по данным УЗИ и строго, если масса плода превышает 4,499г) (В)
признаки диабетической фетопатии плода в сочетании с другими осложнениями беременности или макросомией плода

Сам СД не является показанием к операции кесарева сечения!

Протокол инсулинотерапии во время родов (3).
Инфузионная терапия: при гликемии более 7,3 ммоль/л - раствор Рингера со скоростью 125 мл/час, при гликемии менее 7,3 ммоль/л – 5% раствор глюкозы со скоростью 125 мл/час
Инсулин: приготовить раствор 25 Ед регулярного инсулина на 250 мл физиологического раствора (1Ед : 10 мл), вводить по алгоритму:


Глюкоза плазмы, ммоль/л
Инсулин, Ед/час

< 3,9
0

3,9 – 5,0
0,5

5,1 – 6,1
1

6,2 – 7,2
2,0

7,3 – 8,3
3,0

8,4 – 9,4
4,0

> 9,5
5,0

> 10,6
Проверить кетоны

Обычная доза инсулина средней продолжительности действия вводится перед сном, а утренняя доза не вводится. Уровень гликемии измеряется каждый час глюкометром у постели пациентки для коррекции скорости введения глюкозы и инсулина. Целевой уровень гликемии 4-7 ммоль/л (Endocrine Society, 2013).
В случае, если женщина с ГСД не получает инсулинотерапии (целевой уровень гликемии при беременности достигнут на фоне диеты), проводится ежечасный контроль гликемии. Если уровень гликемии превышает 6,7 ммоль/л, следует начать введение инсулина и инфузионную терапию, согласно протоколу, указанному выше.
В случае, если женщина ест, вводится инсулин короткого действия за 30 минут до еды или аналог инсулина ультракороткого действия за 5 минут до еды в дозе 2-4 Ед (доза инсулина уменьшается в 2-2,5 раза по сравнению с привычной).

Инсулинотерапия при планировании кесарева сечения (7)
Накануне операции вводится вечерняя доза базального инсулина
Утром перед операцией женщина не ест и не вводится инсулин короткого действия
Если операция переносится на середину дня, 1/3 или Ѕ привычной дозы базального инсулина вводится утром и каждые 8 часов, если операция откладывается
При гликемии менее 3,3 ммоль/л следует начать введение 5% р-ра глюкозы 100-125 мл/час
Альтернативный вариант: инфузия 1-2 Ед инсулина короткого действия одновременно с раствором 5% глюкозы 100 мл/ч. Введение инсулина следует прекратить непосредственно перед началом операции кесарева сечения.
Контроль гликемии каждый час.
Возможно проведение эпидуральной, спинальной или общей анестезии при выполнении кесарева сечения.
В течение 3 дней после выполнении кесарева сечения у женщин с диабетом показано применение антибиотиков для профилактики послеоперационного эндометрита и раневой инфекции.



ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
В первые 2 дня после родов происходит значительное снижение потребности в инсулине, что требует жесткого контроля гликемии и соответствующего снижения доз инсулина. К 5-7му дню потребность в инсулине возвращается к исходному (до беременности уровню)
Целевой уровень гликемии в послеродовом периоде такой же, как для взрослых небеременных пациентов
Самоконтроль гликемии должен проводиться 3-7 раз в день
Больным ГСД, получавшим инсулинотерапию во время беременности, введение инсулина прекращают
Всем больным ГСД показана реклассификация состояния углеводного обмена на 45-60 день после родов. При нормальных цифрах гликемии – повторные обследования 1 раз в год. При выявлении НТГ – повторные обследования раз в 3 месяца.
Литература

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск) // Сахарный диабет. – 2015. – Том 18, № 1S. – 112 С.
Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. -2012.- Vol.4. – P. 4-10.
Капустин Р.В., Аржанова О.Н., Беспалова О.Н., Ковалёва Т.Г. Современные представления о тактике родоразрешения беременных с гестационным сахарным диабетом. Журнал акушерства и женских болезней. 2014; LXIII (4)
Лысенко С.Н., Чечнева М.А., Ермакова Л.Б. Ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии. XXI Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь: от менархе до менопаузы». Москва, ФГБУ «НЦАГиП им. академика В. И. Кулакова» Минздрава РФ, 03.03.-06.03.2015г.
Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 7-й выпуск. Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр Москва, 2015г.
Kittzmiller J.L. et al. Managing Preexisting Diabetes and Pragnancy: technical reviews and consensus recommendations for care / American Diabetes Assiciation. – 2008. – 827 P.
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diabetes in Pregnancy. Management of Diabetes and Its Complications from Pre-Conception to the Postnatal Period. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2015.
Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(11):4227-4249
Standarts of Medical Care in Diabetes2015/ American Diabetes Association // Diab Care. - 2015. – Vol. 38(Suppl. 1): S1-S93
Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes/ Donald R. Coustan, editor. - 5th edition. - ADA, 2013.









13PAGE \* MERGEFORMAT141715




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 715

Приложенные файлы

  • doc 4329447
    Размер файла: 166 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий