Л.7,10 Би Зет, Фитотокс

САРАТОВСКИЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра токсикологии и медицинской защиты


Экз. № ____

УТВЕРЖДАЮ
НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ ТОКСИКОЛОГИИ
И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЫ
полковник медицинской службы
Н. КИСЕЛЕВ

“_____” ______________2007 года



Кандидат педагогических наук,
доцент Климченко С.С.


ЛЕКЦИЯ 7
по учебной дисциплине: "Военная токсикология,
радиология и медицинская защита"

Тема № 7. «Отравляющие вещества психохимического действия»
Тема № 10. «Фитотоксиканты боевого применения»






Обсуждено на заседании
предметно-методической комиссии
“_____”________________ 2007 г.
протокол №___________________








САРАТОВ
2007 г.

УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ:
1. Дать слушателям систематизированные основы научных знаний по темам, раскрыть состояние и перспективы развития проблемы медицинской защиты от поражений психохимическими отравляющими веществами (ОВ) и фитотоксикантами боевого применения, концентрировать внимание слушателей на наиболее сложных и узловых вопросах.
2. Раскрыть сущность механизмов токсического действия на организм ОВ психохимического действия и фитотоксикантов боевого применения, обосновать мероприятия медицинской службы по профилактике и оказанию медицинской помощи при их поражениях.
3. Стимулировать активную познавательную деятельность слушателей, способствовать формированию у них творческого мышления.

Время - 2 часа.
Место - лекционный зал.

ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

Учебные вопросы
Время, мин

Тема № 7. Отравляющие вещества психохимического действия
Введение
Вопрос 1. Физико-химические и токсические свойства отравляющих веществ психохимического действия. Медико-тактическая характеристика очагов поражения.
Вопрос 2. Механизм токсического действия BZ, клиническая картина поражения.
Вопрос 3. Профилактика и общие принципы оказания медицинской помощи при поражениях отравляющими веществами психохимического действия в очаге химического заражения и на войсковых этапах медицинской эвакуации.
Тема № 10. Фитотоксиканты боевого применения.
Вопрос 1. Классификация фитотоксикантов. Физико-химические и токсические свойства, механизмы токсического действия, основные проявления интоксикации диоксинами.
Вопрос 2. Физико-химические и токсические свойства, механизмы токсического действия, основные проявления интоксикации паракватом.
Заключение

5

15

15


10


20


20
5


ЛИТЕРАТУРА

а) Основная:
1. Куценко С.А. с соавт. Военная токсикология, радиобиология, и медицинская защита: Учебник / Под ред. С.А. Куценко. - С-Пб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2004. – С. 137-139, 235-238, 310-313, 319-324.
2. Указания по военной токсикологии. - М., ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. – С. 104-120; 121-129
б) Дополнительная:
3. Бадюгин И.С. Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения. - М.: Воениздат, 1992. – С. 102-105; 115-117.
4. Мясников В.В. Защита от ОМП.- М.: Воениздат, 1989 г.- С. 109-111.
5. Саватеев Н.В. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. - Л.: ВМедА, 1987. – С. 135-139; 143-144; 176-178.

УЧЕБНО-МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ:

1. Наглядные пособия:
а) Слайды к мультимедийному проектору № 7/1-19; 10/1-33.
- № 7/1 – Тема № 7
- № 7/2 - Учебные вопросы
- №7/3 – Вопрос № 1
- № 7/4 - Классификация ОВ и ТХВ психохимического действия
- № 7/5 – Классификация ОВ и ТХВ психохимического действия
- № 7/6 - Токсические свойства BZ
- №7/7 – Вопрос № 2
- № 7/8 - Механизм действия BZ и его аналогов
- № 7/9 - Механизм действия BZ и его аналогов
- № 7/10 - Механизм действия BZ и его аналогов
- № 7/11 - Клиника поражения BZ
-№ 7/12 – Вопрос №3
- № 7/13 - Лечение отравлений BZ
- № 7/14 – Лечение отравлений BZ
- № 7/15 – Лечение отравлений BZ
- № 7/16 - Физикохимикаты.
- № 7/17 - Центральные миорелаксанты.
- № 7/18 - Треморины.
- № 7/19 - Аллергены или крапивные яды.
- № 10/1 – Тема № 10
- № 10/2 – Литература
- № 10/3 – Учебные вопросы
- № 10/4 – Вопрос №1
- № 10/5 – Классификация фитотоксикантов боевого применения
- № 10/6 – Классификация фитотоксикантов боевого применения
- № 10/7 – Классификация фитотоксикантов боевого применения
- № 10/8 – Классификация фитотоксикантов боевого применения (фото)
- № 10/9 – Оранжевый агент (ОР)
- № 10/10 – Белый и синий агент, паракват
- № 10/11 – Диоксины
- № 10/12 – Диоксин (ТХДД)
- № 10/13 - Механизм токсического действия диоксинов
- № 10/14 – Механизм токсического действия диоксинов
- № 10/15 - Механизм токсического действия диоксинов
- № 10/16 - Механизм токсического действия диоксинов
- № 10/17 – Механизм токсического действия диоксинов
- № 10/18 – Механизм токсического действия диоксинов
- № 10/19 – Диоксиновая болезнь
- №10/20 - Диоксиновая болезнь
- № 10/21 – Диоксиновая болезнь
- № 10/22 – Исходы диоксиновой болезни (фото)
- № 10/23 – Лес (фото)
- № 10/24 – Профилактика и лечение поражений ОР
- № 10/25 - Профилактика и лечение поражений белой и синей рецептурами
- № 10/26 – Вопрос 2
- № 10/27 – Физикохимические свойства параквата. Токсичность
- № 10/28 – Физикохимические свойства параквата. Токсичность
- № 10/29 – Механизм действия параквата
- № 10/30 – Основные проявления интоксикации
- № 10/31 – Основные проявления интоксикации
- № 10/32 – Профилактика и лечение отравлений
- № 10/33 – Благодарю за внимание.
2. Технические средства обучения:
а) мультимедийный проектор.-




































ТЕМА №7. ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПСИХОХИМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

ВВЕДЕНИЕ
Издавна были известны вещества, под влиянием которых у людей наступали обратимые нарушения психики. В глубокой древности американские индейцы использовали мексиканский вид кактуса при религиозных обрядах с целью получения необычного психического состояния. Гунны перед битвой для одурманивания воинов и притупления болей при ранении употребляли индийскую коноплю, препараты которой известны у разных народов под названием гашиш, марихуана, план и др. Различные этнические группы применяли так называемые "ритуальные" яды. Клиницисты наблюдают случаи возникновения кратковременных психозов под влиянием некоторых лекарственных веществ (при передозировке их или при повышенной чувствительности организма).
Врачи-токсикологи, терапевты, психиатры встречаются со случаями отравления беленой , дурманом, основным проявлением которых является глубокое нарушение психических функций с ярким психомоторным возбуждением (состояние, которое известно в народе под названием "белены объелся"), со случаями отравления синтетическими психомоторными веществами.
Основой для бурного развития этой новой области в токсикологии послужили крупные достижения в синтетической химии, в частности открытие Штолем и Гоффманом в 1943 году галюциногенных свойств у диэтиламида лизергиновой кислоты (ДЛК или LSD-25). Это открытие послужило стимулом для развития в военной токсикологии развитых государств нового направления, которое проповедуется в виде идей ведения химической войны с помощью так называемых гуманных ОВ, т.е. отравляющих веществ, выводящих из строя живую силу противника без смертельных исходов. В конце 50-х годов ХХ века в этих государствах начали вестись исследовательские работы по применению для военных целей особых веществ, получивших название психохимических. В литературе они получили название галлюциногенов, психогенов, фантастов, психодислептиков, шизогенных веществ, психотомиметиков.
К психотомиметическим отравляющим веществам относятся химические соединения различной структуры, способные вызвать у личного состава временные нарушения психической деятельности, приводящие к потере боеспособности. Они могут найти широкое применение в тех случаях, когда требуется контролировать обстановку, но нет необходимости для смертельного поражения войск противника (при овладении осаждаемыми городами, для ликвидации очагов сопротивления противника, дезорганизации работы штабов и войск на определенном участке). Помимо применения их как боевых отравляющих веществ (БОВ) они могут быть использованы в диверсионных целях для нарушения работы органов управления и снабжения. Ими могут заражаться вода и продовольствие, поскольку они не разрушаются в желудке и хорошо всасываются. Основной путь поступления в организм этих веществ, в боевых условиях, ингаляционный.

Учебный вопрос № 1. Физико-химические и токсические свойства отравляющих веществ психохимического действия. Медико-тактическая характеристика очагов поражения
Психотомиметики способны нарушать психические функции человека в чрезвычайно низких дозах, обычно выражающихся в долях мг.
Другой особенностью психотомиметиков является значительный разрыв между эффективными и смертельными дозами. Если в случае ФОВ к потере боеспособности приводит доза в два раза меньше смертельной, у психотомиметиков соответствующая доза составляет 1/1000 смертельной.
Действие психотомиметиков характеризуется значительной клинической полиморфностью, связанной с различными механизмами действия на ЦНС, индивидуально-личностной особенностью организма, характером данного коллектива и ситуации, на фоне которой произошло поражение.
Психотомиметики в больших дозах вызывают более однотипную форму отравления. Симптоматика же отравлений легкой и средней степени весьма различна, что препятствует быстрой диагностике. Между тем проведение лечебных мероприятий требует дифференцированной диагностики, поскольку различия в химической структуре и механизме действия делает невозможным использование стандартных средств терапии. До сих пор не существует общепринятой классификации ОВ психохимического действия. Токсикологи, исходя из химической структуры, выделяют пять групп:

I. Прозводные фенилэтиламина
Соединения этой группы сходны по своей структуре с адреналином и дофамином. К ним относятся мескалин и амфетамины.
Мескалин – алкалоид, выделенный из кактуса Лофофора Вильямса, называемый американскими индейцами “пейотл”. Он представляет собой маслянистую жидкость с температурой кипения 180оС. С минеральными кислотами, образует растворимые в воде соли.
Мескалин в дозе 4-5 мг/кг вызывает психические расстройства у людей. Есть данные, указывающие на то, что при дозах в 4 раза меньших появляются расстройства вегетативной нервной системы.
Амфетамины в настоящее время наполнили “черный рынок” России. Содержание активного амфетамина в различных рецептурах может быть весьма разным от 5 мг (DMA), до 30 мг (“Ева”) и 140 мг (MDMA – “Адам”).
Минимальная летальная доза амфетаминов составляет 1,3 мг/кг веса. Есть сообщения о супертоксичном действии “экстази” (MDA) равных 60-65 мг.

II. Производные индола (триптамина) по своей химической структуре близки к другому физиологически активному веществу – серотонину. К этой группе веществ относятся моноэтиламид, ДЛК, МЛК, АЛД, псилоцибин, буфотенин.
Наиболее активным соединением из этой группы веществ, вызывающих психические нарушения, является ДЛК (LSD-25). Диэтиламид лизергиновой кислоты выделен впервые в 1938 г. Штолем, обследован в 1943 г Гофманом.
ДЛК – бесцветные кристаллы с Тпл.- 83оС, плохо растворим в воде, лучше в органических растворителях. Соли ДЛК растворимы в воде с образованием устойчивых растворов, что имеет важное значение для их применения (особенно с диверсионными целями).
Уже в дозе, равной 1 мкг/кг, ДЛК приводит к психическим нарушениям.
Это вещество вызывает однотипную клиническую картину при приеме внутрь, подкожно или внутривенно.
Были обследованы свыше 40 других амидов лизергиновой кислоты, являющейся одним из компонентов алкалоидов спорыньи, однако все они обладали меньшей активностью, чем ДЛК.
Более близким по структуре к серотонину (5-окситриптамину), но более слабым психотомиметиком, чем ДЛК, является буфотенин, впервые выделенный из желез некоторых видов жаб и растений. Этот препарат оказывает эффект в дозе 100 мкг /кг.
К этой группе веществ относятся псилоцин и псилоцибин.
Псилоцин является действующим началом некоторых видов грибов. Препарат оказывает воздействие на человека в дозе около 0,1 мг/кг, по данным других авторов – 4-8 мг/чел.
Примерно такой же активностью обладает фосфорилированное производное псилоцина – псилоцибин.
III. Производные карболина, также в своей структуре содержат индольный гетероцикл и по своей природе они близки к серотонину. К веществам этой группы относятся гармин, гармолин, тетрагидрогармин, ибогаин.
Растительный алкалоид гармин выделен из корня могильника – пеганум гармала, обладает выраженным психотическим действием, однако он менее активен, чем псилоцин.
Кроме гармина психотомиметическое действие оказывают и его производные.
Психотомиметическое действие обнаружено также у другого растительного алкалоида, получившего название ибогаин. Действующая доза этого вещества для человека составляет 3 мг/кг.

IV. Производные бензиловой и гликолевой кислот – вещества обладающие выраженной холинолитической активностью, по своей химической структуре близки к ацетилхолину. Родоначальником этой группы является атропин, который в больших дозах вызывает психические расстройства. Значительные психические расстройства вызывают амизил, дитран. Действующая доза последнего составляет 100 мкг/кг.
В настоящее время бензилаты представляют больший интерес, чем ДЛК и мескалин. Психотомиметическое ОВ известное под шифром BZ по химической структуре является - 3-хинуклеодилбензилатом - производным гликолевой кислоты. BZ – твердое кристаллическое вещество без цвета и запаха, характеризуется термостабильностью и плохой растворимостью в воде. Растворяется при подкислении.
По данным ВОЗ, ЕСt50 для BZ составляет 100 мкг( мин/м3. ОВ предназначено для применения в аэрозольном состоянии. В боевое состояние переводится способом термической возгонки с помощью термических генераторов аэрозолей. С зараженной водой и пищей Би-Зет может попадать в желудок и оказывать психотоксическое действие в чрезвычайно малых дозах (доли миллиграмма).
Возникающий очаг поражения – нестойкий, замедленного действия. Продолжительность формирования санитарных потерь в очаге – 1-6 часов. Время, в течение которого сохраняется опасность поражения личного состава в очаге – меньше 1 часа. Вероятный срок гибели пораженных при отравлении смертельной дозой ОВ с момента возникновения клиники при отсутствии эффективной помощи – 1-2 суток.
Эффективная боевая концентрация 0,1 г/м3, эффективная ингаляционная токсодоза 0,1 мг(мин/м3. При заражении пищи и воды она составляет 0,2 мг/кг (мг/л).
Четыре самолета ИБА, применяя BZ, создают район заражения площадью 30 Га, глубиной 11 км.

V. В эту группу входят различные химические соединения способные вызывать психотическое состояние. Это такие соединения как каннабинол, тетрагидроканабинол и фенилциклидин (сернил), миристицин.
Каннабинол – активный алкалоид конопли – канабис сативас, является действующим началом таких препаратов как марихуана (Америка), гашиш (Средний Восток), бханг (Индия), дагга и др. От величины концентрации каннабинола зависит сила действия наркотика. Например, гашиш в 6-10 раз токсичнее марихуаны.
Синтетическое производное каннабинола – тетарагидроканнабинол является более активным соединением.
Имеются данные, что ТГК и его психофизиологическое действие на человека серьезно исследуются в ряде военных лабораторий, с целью использования его препаратов против живой силы противника.
Установлено, что при введении в организм ТГК в больших дозах, которые возможно создать в боевых условиях, при резком подъеме из положения лежа развивается ортостатический коллапс и потеря сознания. На практике это означает, что солдаты, пораженные ТГК в реальной боевой ситуации не смогут из положения лежа резко вскочить на ноги, что приведет к срыву боевой задачи.
Миристицин (элимицен) – психоактивное вещество получают из мускатного ореха и южноафриканского растения – вирола. У жителей малайского архипелага вызывает состояние “общения с богами”. У европейцев развиваются рвота, резкое возбуждение нервной системы сопровождаемое обмороком, после чего приходит эйфория.
По курсу военной токсикологии в настоящей лекции мы рассмотрим две основных группы веществ – производные бензиловой кислоты – БОВ – BZ и его аналоги, а также диверсионный яд – производное лизергиновой кислоты ДЛК (LSD-25).

Учебный вопрос № 2. Механизм токсического действия BZ, клиническая картина поражения

Вещество Би-Зет (BZ) до последнего времени находится на вооружении армии США и ряда других стран НАТО. В последние годы разработаны новые аналоги BZ, превосходящие последний по токсичности в 5, 10 и более раз, что позволяет существенно уменьшить концентрацию ОВ в воздухе. Механизм действия BZ и его аналогов одинаков.
Механизм действия BZ в настоящее время выглядит следующим образом:
1) яд вызывает блокаду мускариночувствительных холинергических структур в головном мозге, в результате чего нарушается медиаторная функция АЦХ в центральных синапсах, так называемое антихолинергическое действие BZ; это происходит в результате очень высокого сродства BZ к мускариночувствительным холинорецепторам головного мозга;
2) антиацетилхолиновое действие BZ выражается в следующем:
а) яд угнетает активность холинэстеразы, в результате чего тормозится синтез АЦХ, что ослабляет его функцию;
б) активируется высвобождение АЦХ из гранул с одновременной активацией скорости его распада, что ведет к истощению запасов медиатора в организме.
Существует предположение о прямой связи между степенью содержания АЦХ в мозге с психотомиметическим действием холинолитиков.
3) Существенное снижение содержания АЦХ ведет к преобладанию адренергической системы над холинергической. Последнее приводит к вспышкам психомоторного возбуждения в виде агрессии и других непрогнозируемых действий;
4) BZ и подобные ему вещества при действии на организм вызывают сильное стрессорное воздействие, что приводит к значительной активации адренергической системы. В результате последнего преобладание адренергической системы над холинергической существенно возрастает. В клинической картине отравления преобладают страх, тревога, ужас, при галлюцинациях поведение обусловлено ими.
5) В настоящее время имеется предположение, что в больших дозах производные гликолевой кислоты могут тормозить синтез дофамина и усиливать его захват, что приводит к нарушению медиаторной функции последнего, в результате усиливается дисфория, нарушаются процессы восприятия, мышления, развивается частичная или полная ретроградная амнезия.
Особенностью токсикокинетики ВZ является замедленное выведение его из организма: период полувыведения составляет около 5 сут. (полное выведение до 25 сут.). Этим объясняется длительный период психотических расстройств у пораженных, сложность их лечения.
Клиника поражения BZ.
Клиническая картина отравлений BZ у людей напоминает отравления атропиноподобными веществами и достаточно изучена. При поражении ВZ тяжелой степени первые признаки интоксикации возникают через 0,3-1,5 ч после действия яда, средней степени - через 1-2 часа, легкой степени – через 1-5 часов. Различают в течении BZ-подобного психоза следующие стадии: скрытый период (1-2 часа), период оглушенности (30-90 мин), галлюциногенный делирий (1-6 часов), кома (12-24 часа), период астенизации и выздоровления (3-4 дня). Симптоматика включает вегетативные, соматические и психические расстройства, к числу которых относятся тахикардия, сухость кожи и слизистых, расширение зрачков, атаксия, потеря ориентации и спутанность сознания. При воздействии BZ в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика. Вдыхание аэрозолей в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая характеризуется, по данным ВОЗ, следующей симптоматикой:
20-40 мин - скрытый период;
1-2 часа - тахикардия, головокружение, нарушение походки и речи, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенное зрение, спутанность сознания и опьянение, переходящее в ступор.
4-12 часов - неспособность адекватно реагировать на внешние раздражения или передвигаться, потеря связи с окружающей средой, нарушение памяти, затруднение в концентрации внимания, полная потеря логической связи мыслей, зрительные, акустические и осязательные галлюцинации, идеи отношения, колебания настроения от эйфории до дисфории. Возможно агрессивное поведение.
12-96 часов - усиление активности, беспорядочное, непредвиденное поведение, постепенное возвращение к нормальному состоянию через 2-4 дня.
При отравлении BZ характерно наличие скрытого периода, продолжительность которого зависит от дозы яда. Приведенная динамика отравления может рассматриваться только как схема, поскольку характер симптоматики определяется совокупностью ряда факторов, включающих, помимо дозы ОВ, индивидуальные особенности пораженного. Установлено, что при действии BZ в малых дозах возникает оглушенность, а в больших дозах оглушенность усугубляется и сменяется делириозным, а затем коматозным состоянием. Характерно развитие амнезии.
При применении BZ и его аналогов по войскам потери в отдельных подразделениях могут достигать 20%, а по достижении противником тактической внезапности размер потерь колеблется в пределах 30-80%. В очаге санитарные потери могут распределиться следующим образом: поражения легкой степени – 35%, средней степени – 35%, тяжелые поражения – 30%.
Последствия интоксикации BZ - резидуальные явления при средней форме отравления могут оставаться без лечения 3-8 месяцев, при тяжелой – до 1 года и более.
Пораженным данной группой ядов показан длительный ограничительный режим и психоневрологическое наблюдение. Лечение должно быть интенсивным, настойчивым и проводится в условиях психоневрологического стационара.

Физикохимикаты (иммобилизанты) квалифицируются как “средства борьбы с беспорядками” и не попадают под запрет, налагаемый Парижской Конвенцией (1993). К этой группе ядов принято относить ТХВ, вызывающие посредством воздействия, в первую очередь на ЦНС, нарушение физического состояния организма.
К ним относятся:
центральные миорелаксанты (миастенин, мепротан, флексин, фентанил и его производные, карфентанил, стримат, гликеталь и др.);
треморины (треморин, окситреморин);
аллергены – крапивные яды (монохлорформоксим, дибромформоксим и др.);
альгогены – вещества вызывающие переходящее ощущение боли и др.

Центральные миорелаксанты при действии на головной и спинной мозг уменьшают тонус поперечно-полосатой мускулатуры, не затрагивая при этом дыхательные мышцы Приводят к развитию физического бессилия, выраженного страха за свою жизнь. Вызывают переходящий паралич, в первую очередь разгибателей. В качестве антидотов используют аминостигмин, галантамин, прозерин. Нормализации состояния больного способствует терапия большими дозами калия, оксигенотерапия, ощелачивание крови, аминазин, в ряде случаев налоксон (налорфин хуже).
Треморины повышают тонус двигательных центров стволовой части мозга. При этом развивается выраженная фибрилляция мышц, напоминающая болезнь Паркинсона. При действии больших доз могут развиваться судороги. Образно яды этой группы называют “яды страха”. В качестве антидотов используют центральные холинолитики (амизил, тропацин, спазмолитин), с целью снятия страха - аминазин.
Аллергены или крапивные яды повреждают клетки-мишени – тучные, лейкоциты, тромбоциты при этом происходит высвобождение гистамина, серотонина и др. медиаторов воспаления. В результате действия ядов этой группы развиваются бронхоспазм, аллергические высыпания по телу, ангионевротический отек, приступы бронхиальной астмы, может развиться шок.

Учебный вопрос № 3. Профилактика и общие принципы оказания медицинской помощи при поражениях отравляющими веществами психохимического действия в очаге химического заражения и на войсковых этапах медицинской эвакуации
Профилактика поражений включает применение общевойскового противогаза, проведение ЧСО, отстранение личного состава, оказавшегося в очаге BZ, от огнестрельного оружия, запрещение употребления на зараженной территории воды и пищи.
В качестве антидотов при поражении BZ используют обратимые ингибиторы холинэстеразы конкурентного типа, способных проникать в мозг. В настоящее время табельным антидотом является 0,1% р-р аминостигмина, выпускается в ампулах по 1 мл. Дозы препарата – по 1-2-3 мл подкожно при легкой, средней и тяжелой степени тяжести. В зависимости от тяжести отравления препарат вводят повторно с интервалом 2-3 часа до появления стойкого лечебного эффекта. С этой же целью возможно использование 0,5-1% р-ра галантамина гидробромида. Основным условием применения антидотов является их проникновение через гематоэнцефалический барьер. Поэтому, при отравлениях холинолитиками малоэффективно применение 0,05% р-ра прозерина. Его применяют для снятия периферических эффектов по 1-2 мл.
С целью выведения пострадавшего из коматозного состояния внутривенно вводят 0,5% р-р галантамина гидробромида по 10 мг (2 мл) через каждые 15-20 минут до достижения общей дозы 30 мг; ясность сознания восстанавливается через 1,5-2 часа.
Для купирования психомоторного возбуждения используют комбинированное введение 2 мл 0,2% р-ра трифтазина с 2 мл 2% р-ра промедола. Введение аминазина, диазепама, галоперидола и других фенотиазинов противопоказано, в связи с тем, что они сами обладают выраженным холинолитическим свойством. Для устранения эмоциональных нарушений - пироксан 1% р-р 1-2 мл 2-3 раза в сутки.
При развитии выраженной тахикардии используют анаприлин 0,1% р-р 2 мл в/м. С целью купирования гипертермии – влажные обертывания, амидопирин, анальгин, литические коктейли.
Хороший антипсихотический эффект достигается при лечении сочетанием антихолинэстеразных средств (0,1% аминостигмин – 2 мл, 0,5% галантамин – 2,0) с пирацетамом (ноотропилом). Пирацетам назначают внутрь в капсулах (по 0,4 г) или в/в (по 5 мл 20% р-ра). В острой стадии интоксикации пирацетам вводят в увеличенных количествах в/в или в/м до 4-6 г в сутки (20-30 мл 5% р-ра).
Показано введение больших количеств жидкостей, влажные обертывания, бемитил, витамины группы В, Е, С, глутаминовая кислота.
Этапное лечение поражений BZ:
Первая помощь – ЧСО, надевание противогаза после обработки лица жидкостью ИПП; вывод, вынос из зоны заражения, изъятие оружия, при необходимости фиксация.
Доврачебная помощь: при психомоторном возбуждении трифтазин с промедолом: кордиамин, цититон.
Первая врачебная помощь. Пораженные делятся на три группы:
1) Представляющие опасность для окружающих;
2) Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи;
3) Лица, медицинская помощь которым может быть отсрочена и оказана на следующем этапе медицинской эвакуации.
Мероприятия первой врачебной помощи:
частичная санитарная обработка;
антидотная терапия – 0,1% р-р аминостигмина 1-3 мл;
анаприлин 0,1% р-р 2 мл в/м;
промедол 2% 2 мл с трифтазином 0,2% 2 мл;
сердечно-сосудистые средства;
дыхательные аналептики;
при гипертермии – влажные обертывания, анальгин, димедрол.




















ТЕМА № 10. Фитотоксиканты боевого применения

Учебный вопрос № 1. Классификация фитотоксикантов. Физико-химические и токсические свойства, механизмы токсического действия, основные проявления интоксикации диоксинами
Фитотоксиканты (ФТ) токсичные химические вещества (рецептуры), предназначенные для поражения и уничтожения различных видов растительности. По характеру биологического действия и целевому назначению фитотоксиканты подразделяются на гербициды вещества, уничтожающие растения и подавляющие их рост и развитие, дефолианты вещества, вызывающие опадение листьев древесно-кутарниковой растительности, десиканты вещества вызывающие высушивание вегетирующих частей растений, арборициды вещества, предназначенные для уничтожения кустарниковой растительности, альгициды вещества, уничтожающие водную растительность. Принято различать гербициды универсального (сплошного) действия, которые уничтожают любые виды растительности, и избирательного действия, предназначенные для уничтожения только одного вида растений. Губительное действие ФТ на растительность связано с их способностью изменять активность многих ферментов, нарушать фотосинтез и другие стороны обмена веществ у растений. В качестве табельных фитотоксикантов на вооружении армии США состоят три основные рецептуры: «оранжевая», «белая» и «синяя». Следует учесть, что в период войны во Вьетнаме в составе ФТ применялись очень токсичные соединения хлорированные производные феноксиуксусной кислоты, тордан (пиклорам), паракват, бромоксил, производные диметиларсиновой кислоты (какодиловая кислота), трибутилфосфат, тетрахлордибензодиоксин и ряд других веществ.
В перспективе возможно применение нового класса ФТ (бромацил, монурон), вызывающих стерилизацию почвы. При попадании в почву они вызывают замедление роста растений или предотвращают появление новой растительности. Бромацил представляет собой 5-бром-3-фтор-бутил-6-метилурацил, а монурон – это n-хлор-фенил-1,1-диметилмочевина.
Все перечисленные вещества весьма токсичны для человека и животных. Возможны поражения людей при вдыхании аэрозолей, употреблении зараженных продуктов и воды. Действие аэрозолей ФТ проявляется раздражением глаз, верхних дыхательных путей и кожи. При попадании ФТ внутрь развивается гастроинтестинальный синдром разной степени выраженности, часто имеют место различные неврологические нарушения. Массированное применение фитотоксикантов может закончиться появлением очень тяжелых отравлений у людей и даже их гибелью.
«Оранжевая» рецептура табельный фитотоксикант армии США и стран НАТО универсального действия, состоит из равных частей бутиловых эфиров 2,4-дихлорфеноксиуксусной (2,4-Д) и 2,4,5-трихлорфеноксиуксусной кислот (2, 4, 5-Т). Кроме того, в состав смеси входит дизельное топливо (до 20%) и поверхностно-активные вещества (до 25%), а также так называемая технологическая примесь «оранжевой жидкости» тетрахлордибензодиоксин (диоксин или ТХДД). «Оранжевая» смесь представляет собой маслянистую жидкость темно-бурого цвета. С водой не смешивается; обладает незначительной летучестью. Температура затвердевания ниже минус 40 °С. Норма расхода в военных целях 1450 кг/га.
Производные дихлор- и трихлорфеноксиуксусных кислот применяются в сельском хозяйстве Для уничтожения травяной растительности норма расхода обычно увеличивается. Гербицид применяется в виде аэрозоля, а методы применения фитотоксиканта позволяют достичь в аэрозоле невысокой степени дробления капель (от 300 до 600 мкм) Для достижения наибольшего эффекта возможно повторное применение гербицида на той же территории. Производные дихлор- и трихлорфеноксиуксусных кислот обладают сравнительно невысокой токсичностью, но при действии в больших дозах могут наблюдаться тяжелые поражения (смертельные отравления у человека возможны при приеме внутрь 2,4-Д в дозах 510 г). В условиях боевой обстановки возможны отравления легкой и средней степени при попадании личного состава войск в аэрозольное облако (ингаляционные отравления, аппликация капель яда на кожу).
Особую опасность для человека и животных представляет диоксин технологическая примесь «оранжевой» рецептуры. Диоксин (тетрахлордибензодиоксин) токсичное вещество, которое образуется в виде побочного продукта при получении трихлорфенола и трихлорфеноксиуксусной кислоты. LD50 для теплокровных животных составляет 10-4 10-3 мг на 1 кг массы тела человека.
Тетрахлордибензодиоксин (ТХДД):
ТХДД высокоустойчивое вещество, обладающее выраженным кумулятивным действием. Трудно дегазируется. Диоксин обладает выраженным цитотоксическим действием: вызывает нарушения регуляции функции хромосом и синтеза белков (ферментов). Вероятно, с этим механизмом связано выраженное мутагенное и тератогенное действие яда. Диоксин относится к универсальным клеточным ядам; поражает растения и животных.
Клиническая картина при действии на человека составных частей «оранжевой» рецептуры складывается из проявлений раздражения глаз, кожи, верхних дыхательных путей, а также симптомов резорбции яда (в основном за счет нейротропного, миотропного и цитотоксического эффектов действия всосавшегося гербицида). При этом при контакте с аэрозолем ФТ превалирует клиника раздражения слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей, при приеме внутрьтошнота, рвота, понос, для резорбции характерны слабость, чередование гипотермии с гипертермией, адинамия, парезы, различная выраженность токсической энцефалопатии вплоть до глубокой комы.
Для отравления легкой степени характерны симптомы общего недомогания, головная боль, диффузный гипергидроз, гиперемия кожи лица, иногда гипертермия, при повторном контакте кожи с аэрозолем гербицида возможно развитие диффузного дерматита; при вдыхании аэрозоля к перечисленным симптомам присоединяются неприятный вкус во рту, кашель, чихание, боли за грудиной; при попадании в глазаблефароспазм, катаральный конъюнктивит отек век, иногда кератоконъюнктивит; при случайных отравлениях через рот тошнота, многократная рвота (от рвотных масс исходит фенольный запах).
При отравлении средней степени явления раздражения глаз, верхних дыхательных путей, кожи значительно более яркие, но на первый план в клинике выступают довольно разнообразные неврологические расстройства: нарушение координации движений, боли по ходу крупных нервных стволов, парестезии, фибриллярные подергивания мышц, в дальнейшем (через 12 нед) развивается полиневрит, возможны отклонения в периферической крови лейкопения, тенденция к снижению количества эритроцитов и гемоглобина.
Тяжелые поражения отравления развивается обычно при попадании гербицида внутрь, проявляется ранним ярко выраженным гастроинтестинальным синдромом, затем довольно быстро (через 23 ч) больной впадает в коматозное состояние, иногда этому предшествует судорожный синдром. Наблюдается несостоятельность гемодинамики (коллапс, экзотоксический шок); на этом фоне при отсутствии интенсивной терапии наступает летальный исход. Для действия на организм диоксина характерно медленное развитие симптомов, наличие скрытого периода длительностью от 10 дней до нескольких недель. Отравления диоксином сопровождаются глубоким расстройством обмена веществ, поражением печени (токсическая гепатопатия), атрофией лимфоидной ткани, разносторонними неврологическими расстройствами, поражением почек (токсическая нефропатия). Для острых интоксикаций характерно появление угреобразной сыпи (хлоракне) на лице и шее; отмечается гиперкератоз кожи стоп и ладоней, разрушение ногтей на руках и ногах, выпадение волос на лице, выпадение ресниц, блефарит. Нарастание интоксикации приводит к глубокой астенизации больного, наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, резко сокращается потребление воды (выраженная дегидратация, как правило, предшествует смерти), нарастают подкожные отеки (терминальные отеки), жидкость иногда обнаруживается в полостях. При хронических отравлениях отмечается повышенная частота хромосомных мутации и врожденных уродств из-за специфического действия диоксина на генетический аппарат половых клеток и клеток эмбриона.
К настоящему времени нет четкой схемы лечения отравлений составными частями «оранжевой» рецептуры. При острых интоксикациях лечение проводится по общим правилам лечения острых отравлений: прекращение поступления яда в организм, выведение невсосавшегося и всосавшегося токсина, коррекция нарушенных дыхания и кровообращения, восстановление водно-электролитного, кислотно-основного гомеостаза, коррекция гормонального и витаминного балансов, полисиндромное лечение развернутой клиники отравления, профилактика и лечение осложнений. В последнее время в связи с четко выявленым угнетением функции надпочечников предлагается подключить к проводимой терапии введение гидрокортизона, преднизолона, ДОКСА и т.п. Для защиты от аэрозоля «оранжевой» рецептуры используются средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, при попадании капель гербицида на кожу проводится частичная санитарная обработка зараженных участков кожи водой с мылом (ЧСО с помощью воды эффективна в течение первого часа после заражения), при попадании «оранжевой» смеси в глаза производится обильное промывание их водой; в соответствии с возможностями лечебного учреждения или этапа медицинской эвакуации в дальнейшем проводится полная санитарная обработка. При попадании яда внутрь как можно раньше проводят промывание желудка с последующей дачей сорбента. Предпринимаются меры для уменьшения явлений раздражения глаз, дыхательных путей, снятия болевого синдрома. Лечебные мероприятия назначаются с учетом средних сроков лечения подобных отравлений23 нед. Важной целью профилактики являются строгие ограничительные меры применения гербицидов, защита окружающей среды от их воздействия.
«Белая» рецептурасмесь пиклорама и 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты. Представляет собой порошкообразное вещество белого цвета. Применяется в виде водных растворов с добавкой поверхностно-активных веществ. Содержание токсического вещества25%. Является гербицидом универсального действия (норма расхода 815 кг/га).
«Синяя» рецептура40% водный раствор натриевой соли какодиловой кислоты, содержащей некоторые инертные технологические примеси, поверхностно-активные вещества и ингибиторы коррозии. Норма расхода 38 кг/га, применяют многократно. Какодиловая кислота и другие мышьяковистые гербициды соединения трехвалентного мышьяка. Дозы 1015 мг вызывают отравления, а их увеличение до 100200 мг приводит к очень тяжелым отравлениям с возможным смертельным исходом. Токсичность в основном связана с наличием мышьяка, но при оценке действия яда на организм учитывается также действие примесей к рецептурам, некоторые из которых обладают высокой физиологической активностью.
«Синяя» рецептура оказывает выраженное раздражающее и прижигающее действие, а при проникновении в кровьрезорбтивное действие. Мышьяк накапливается во внутренних органах (печени, почках, костях), в волосах, роговом слое кожи. Из организма выделяется медленно и является кумулятивным ядом.
В зависимости от пути проникновения различают ингаляционную, желудочно-кишечную и паралитическую формы отравлений. При ингаляционной форме наряду с симптомами раздражения глаз и верхних дыхательных путей возможно в тяжелых случаях развитие токсического отека легких, токсическая миокардиодистрофия может служить причиной гемодинамической несостоятельности. При попадании яда внутрь вначале на первый план выступает яркий гастроинтестинальный синдром, позже проявляются симптомы поражения паренхиматозных органов (печени, почек), значительные изменения в сосудистой стенке. При резорбции больших доз мышьяковистых соединений с самого начала превалируют симптомы поражения ЦНС: общая слабость, депрессия, судороги, потеря сознания, кома. Смерть может наступить в первые сутки от паралича жизненно важных центров.
Оказание медицинской помощи основывается на тех же общих принципах лечения острых интоксикаций, но в комплекс мер первой врачебной помощи включается использование унитиола как специфического антидота для мышьяксодержащих соединений: для предупреждения поражений глазунитиол в виде 30% мази, при попадании внутрь промывание желудка с использованием 0,5% раствора унитиола и прием внутрь 5% раствора по 1020 мл, для лечения резорбтивных форм поражения в виде 5% раствора по 5 мл внутримышечно (иногда внутривенно), придерживаясь схемыпервые сутки 3 4 раза, во вторые сутки 2 3 раза и далее 1 2 раза в день на протяжении первой недели.

Учебный вопрос № 2. Физико-химические и токсические свойства, механизмы токсического действия, основные проявления интоксикации паракватом
Среди различных фитотоксикантов особое место занимает паракват (PQ) контактный гербицид универсального действия, являющийся табельным фитотоксикантом в армии США. Паракват является по химическому строению 1,1-диметил,4,4-дипиридилий хлоридом товарная форма которого носит название «грамоксон». Но паракват может продаваться под различными торговыми названиями (дексурон, грамазин, грамиксел, трикват, каталон и многие другие).
Паракват широко применяется в сельском хозяйстве (1,1–1,7 г грамоксона на 1 га), однако в военных целях его расход на единицу площади может быть увеличен в 10 – 15 раз и составлять 30 – 50 кг/га. Применяется в виде аэрозоля с невысокой степенью дробления капель (300 – 600 мкм). Для достижения более полного эффекта уничтожения растительности одна и та же площадь может обрабатываться гербицидом повторно. Механизм гербицидного действия обусловлен способностью PQ к одноэлектронному восстановлению и продукции О2
·, повышенные концентрации последнего ведут к блокаде фотосинтеза и гибели зеленой части растения.
В результате применения параквата возможно заражение людей, техники, почвы, водоемов. Паракват весьма токсичный гербицид (примерно на порядок токсичнее 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты), он может содержать примеси, которые являются более токсичными, чем основное соединение. Обычно в рецептуры включаются поверхностные смачиватели. Чистые соли параквата белого цвета, а технические продукты желтого. Чистые соли представляют собой кристаллические, лишенные запаха, гигроскопичные порошки, растворимость в воде при температуре 20 °С 700 г/л. Паракват малорастворим в спирте и практически нерастворим в органических растворителях. Вещество устойчиво в кислых и нейтральных растворах, быстро гидролизуется щелочью.
Отравления человека паракватом возможны при поподании внутрь готового раствора (смертельная доза 100 мг на 1 кг массы тела человека; максимально смертельная доза 350 мг на 1 кг массы тела человека). Ингаляционные поражения паракватом значительно менее вероятны из-за низкой летучести вещества, крупнодисперсных капель аэрозоля, невозможности в силу этого обстоятельства достичь альвеол. Однако можно предположить более серьезные поражения при ингаляции мелкодисперсных аэрозолей.
Как гербицидные, так и токсикологические свойства параквата зависят от способности исходного катиона присоединять единичный электрон с образованием свободного радикала, который реагирует с молекулярным кислородом, преобразуясь в катион с одновременным образованием супероксидного аниона. Этот кислородный радикал способен прямо или опосредованно вызывать гибель клетки.
Практически паракват оказывает одинаковый токсический эффект на всех теплокровных животных. Всосавшийся паракват распределяется с током крови практически по всем органам и тканям, вызывая их повреждения. Легкие отличаются избирательной способностью аккумулировать паракват из плазмы крови посредством энергозависимого процесса. Поскольку выведение всосавшегося параквата осуществляется главным образом через почки, раннее возникновение недостаточности их функции способствует еще более выраженному накоплению параквата в тканях легких. Клинические проявления интоксикации зависят от дозы. Близкие к LD50 дозы вызывают ожог слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, диарею, повреждение печени и почек, острый токсический альвеолит. Гибель пострадавших наблюдается в сравнительно поздние сроки от фиброза легких. При отравлении паракватом в дозах, значительно превышающих LD50, поражаются все жизненно важные органы (печень, почки, легкие и др.).
В основе целого каскада своеобразных биохимических изменении, возникающих под влиянием параквата, лежит катализированная или одноэлектронная окислительно-восстановительная реакция, приводящая к истощению клеточного НАДФН и образованию потенциально токсичных форм кислорода (супероксидный радикал). Ведущая роль в механизме токсического действия параквата принадлежит пероксидации биомолекул (в первую очередь липидов). Именно этот механизм диктует широкое применение при интоксикациях паракватом с профилактической и лечебной целью антиоксидантов, антирадикальных препаратов («ловушки радикалов») и очень осторожное использование кислорода (в остром периоде кислород противопоказан). Кроме описанных реакций PQ способен инициировать разрывы ДНК, активировать гуанилатциклазу печени и других органов (легкие), повреждать SH-содержащие ферменты.
Препарат при контакте с кожей и слизистыми вызывает выраженное их раздражение. Опасен прием яда внутрь.
Легкая степень отравления характеризуется симптомами общего недомогания, явлениями раздражения глаз, слизистых оболочек, кожи. Кожные проявления могут быть по типу эритематозного, эритематозно-эрозивного дерматита.
Отравление средней степени отличается более разнообразной симптоматикой поражения многих органов и систем. После симптомов начального периода (аналогичных описанным для легкой степени отравления) наступает короткий скрытый период (2 – 3 дня), а затем развивается токсическая гепатопатия (увеличение печени, желтуха, гипербилирубинемия и др.), токсическая нефропатия I, II и даже III степени тяжести. На второй – пятый день появляется нарастающая одышка, цианоз, кашель. Рентгенологически констатируется быстро прогрессирующая очаговая пневмония, нарастающая васкуляризация в области корней легких. Уже через несколько дней можно наблюдать фиброз легочной ткани. В дальнейшем присоединяется легочно-сердечная и дыхательная недостаточность. Возможен летальный исход, особенно при комбинации поражений легких, почек, печени. При благоприятном исходе, несмотря на клиническое выздоровление, последствия поражения в виде распространенного фиброза легких могут оставаться на всю жизнь.
Отравление тяжелой степени развивается очень быстро. Наблюдаются две формы тяжелых отравлений паракватом: острые скоротечные, заканчивающиеся летально в течение нескольких суток, и формы более длительного течения, завершающиеся формированием смертельного фиброза легких (при этом параллельно оказываются значительно пораженными печень, почки и другие органы). Местно наблюдаются химические ожоги слизистых оболочек рта, пищевода, появляются рвота, транзиторная диарея, судорожный синдром, заторможенность, оглушенность, потеря сознания, кома. Летальность при отравлениях паракватом высокая, коррелирует с частотой поражения легких. В случаях без повреждения легких выздоровление обычно бывает полным.
Таким образом, поражение легких играет совершенно особую роль при острых интоксикациях паракватом. В эксперименте удалось смоделировать патологический процесс в органах дыхания. Обнаружены две фазы в развитии легочных нарушений. В первую (деструктивную) фазу наблюдается гибель и десквамация альвеолоцитов I и II типов (АЦI, АЦII), в результате чего развивается острый альвеолит, отек легких с выраженной инфильтрацией интерстиция и альвеол полиморфноядерньми нейтрофилами (у человека эта фаза выражена менее). Вторая фаза (пролиферативная) связана с пролиферацией альвеолоцитов II типа и фибробластов, что приводит к замещению поврежденных АЦI типа кубоидными клетками, подобными АЦII, отложению коллагена в интерстициальном и альвеолярном пространстве. Развивается тяжелая гипоксия. Фиброзирование – это неспецифическая реакция легких на обширное поражение альвеол (альвеолит).
Специфических антидотов данному яду нет, как и препаратов, препятствующих накоплению PQ в легких. Лечение проводится по общей схеме лечения острых отравлений с учетом патогенетических особенностей терапии (применение антиоксидантов аскорбиновая кислота, витамин Е). Важное место занимают методы экстракорпоральной детоксикации. Возможно применение глюкокортикоидов в целях предупреждения фиброза легочной ткани. Для защиты от аэрозоля гербицида используются средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, при попадании на кожу проводится ЧСО водой с мылом зараженных участков кожи.
Лечебные мероприятия соответствуют ведущей симптоматике заболевания. Учитывая тяжесть поражения органов дыхания, печени, почек, больные подлежат длительным срокам лечения в специализированных лечебных учреждениях, с последующей реабилитацией в стационарных и амбулаторных условиях.
Профилактика поражений включает строгое соблюдение мер безопасности при работе с гербицидом (использование респираторов, средств защиты органов дыхания, кожи), недопущение к работе лиц с повреждениями кожи, контроль исправности оборудования, недопущение работы с концентрированными растворами параквата более 20%, запрещается затаривания продукта как в металлическую, так и в стеклянную посуду, не снабженную необходимой маркировкой.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В 1993 году в Париже была принята “Конвенция о запрещении применения, разработки и накопления химического оружия”. В настоящее время конвенцию подписали более 150 государств. В соответствии с принятыми документами предполагается уничтожить запасы химического оружия на планете.
“Конвенция”, безусловно, является большим шагом вперед в направлении избавления человечества от угрозы массового истребления. Тем не менее, пока существует вероятность возникновения военных конфликтов, договорные акты едва ли смогут полностью устранить возможность массовых поражений людей химическими веществами. Так, оружие будет находиться в распоряжении государств еще в течение 10 – 15, а может быть и более лет, пока не будут уничтожены все его запасы. Кроме того, отравляющими веществами могут обладать государства, не присоединившиеся к Конвенции. Не запрещенными является разработка и накопление психохимических отравляющих веществ и фитотоксикантов боевого применения.
Однако основной причиной, побуждающей говорить о сохранении высокого уровня химической опасности в современном мире, является беспрецедентный рост масштабов химического производства в мирных целях, достижения химии в области органического синтеза, огромное разнообразие синтезированных и вновь синтезируемых веществ, многие из которых обладают высокой токсичностью. Количество изученных на сегодняшней день физиологически активных веществ (ФАВ), свойства которых позволяют рассматривать их как потенциальные средства химической агрессии, составляет не один десяток. Источником таких веществ и информации об их биологической активности являются исследования в области фармакологии, поиск новых высокоэффективных пестицидов (инсектицидов, гербицидов, микоцидов, ратицидов и др.), токсикологические исследования по оценке опасности новых промышленных веществ, появляющихся в ходе внедрения новых технологических процессов и т.д.
Одним из пагубных следствий «химизации» всех сфер человеческой деятельности является и то, что к угрозе применения химических веществ (в том числе и оружия) в военных конфликтах добавляются проблемы химической опасности мирного времени: растет вероятность аварий на химически опасных объектах, увеличивается возможность химического терроризма.



ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ТОКСИКОЛОГИИ
И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЫ
к.п.н., доцент
С. КЛИМЧЕНКО
"____"___________ 2007 г.









13PAGE 15


13PAGE 141815





Приложенные файлы

  • doc 362031
    Размер файла: 166 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий