Воспалительные заболевания ЖПО

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 1



















МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТЕМА: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ










Составитель: ассистент к.м.н. Воропаева Е.Е.

Утверждено на заседании кафедры

Зав. кафедрой
Профессор Медведев Б.И.










2006 г.
Тема: Воспалительные заболевания женских половых органов
Учебная цель: Изучение этиологии, патогенеза, клиники, принципов диагностики, лечения и реабилитации при данной патологии.
Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, принципы диагностики, терапии и реабилитации воспалительных заболеваний гениталий.
Студент должен уметь: собрать анамнез, оценить результаты гинекологических методов исследования, бактериоскопии, бакпосева, ИФА, ПЦР, иммунофлюоресцентного анализа, аспирационной биопсии эндометрия, лапароскопии.

Содержание темы: «Воспалительные заболевания женских половых органов»

Современные особенности генитальной инфекции

Проблем роста ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза является традиционно актуальной на протяжении последних лет
В структуре гинекологических заболеваний воспалительные заболевания половых органов занимают I место и составляют 60-65% всех гинекологических больных. В свою очередь, в 60% причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) являются ИППП.
Состояние и функция верхних отделов репродуктивного тракта во многом зависит от механизмов защиты влагалища:
Физиологические бели (в норме 1-2 мл/сутки)
Физиологическая десквамация эпителия влагалища (вместе с ним выводятся и бактерии)
Микробиоценоз влагалища (95-98% - пероксидпродуцирующие лактобактерии - пал.Д. - конкурируют с патогенными за питательные вещества)
Рецепторы адгезии
Выделение бактериоцинов
Стимуляция иммунной системы
Создание кислой среды
Секреторные иммуноглобулины
Лизоцим слизистой оболочки
Слизистая пробка цервикального канала обеспечивает механическую преграду за счет вязкости, а также содержит антимикробные субстанции и антитела (секреторные IgA, лизоцим).
Также важную защитную роль играет менструаций (отторжение функционального слоя эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала, препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов).
Под действием экзогенных факторов нарушаются защитные механизмы, что приводит к развитию воспалительного процесса во влагалище. Их неэффективное лечение или недиагностирование является одной из причин ВЗОМТ.
Факторы риска воспалительных заболеваний женских половых органов
Экзогенные
Аборты
Внутриматочные вмешательства (ГСГ, зондирование)
ВМК (увеличивает риск в 3-9 раз)
Операции
эко
Эндогенные
Гормональная патология
Иммунодефицит
Аномалии развития половых органов
Зияние половой щели
Хронические заболевания, особенно сахарный диабет Социальные факторы
Хронический стресс
Низкий уровень жизни
Алкоголизм, наркомания
Курение

Поведенческие факторы
Раннее начало половой жизни
Большое количество половых партнеров
Недавняя смена полового партнера
Половые контакты во время менструации
Нетрадиционные половые контакты

Пути и механизмы проникновения инфекции
Половой - 99%
Восходящий - каналикулярный через цервикальный канал, полость матки ...
Гематогенный (о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений)
Лимфогенный с развитием пельвиоперитонитов (особенно хламидийная инфекция)
По протяжению (по брюшине при аппендиците)

Современные особенности ВЗОМТ
Острое начало воспалительного процесса наблюдается редко, протекает с переходом в хроническую форму или выздоровление. Как правило, постепенно развитие, без клинических проявлений, приводит к хроническому течению ВЗОМТ.
И все же клинические проявления могут быть в виде:
Периодических болей внизу живота, с усилением перед либо в конце месячных;
Иррадиации боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы;
Часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах;
Зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов;
Чувство распирания, жара в области промежности, в области малого таза;
Нарушение менструального цикла (мено- метроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения);
Психо-эмоциональные расстройства;
Изменение либидо, аноргазмия, вагинизм,диспареуния;
Бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые;
Повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость;
Частое мочеиспускание с чувством показывания, резями;
Может быть частая дефекация как проявление дисфункции прямой кишки;
Периаппендицит (у женщин моложе 20 лет с хламидиозом);
Негормнальное бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе.

Минимальные критерии ВЗОМТ
Болезненность при пальпации в нижней части живота;
Болезненность в области придатков;
Болезненные тракции шейки матки.
Дополнительные критерии ВЗОМТ
Температура выше 38,3°С;
Патологические выделения из шейки матки или влагалища;
Повышение СОЭ;
Повышение уровня СРБ;
Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.


Определяющие (доказательные) критерии ВЗОМТ
Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия;
УЗИ, показывающее утолщенные наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости или наличие тубоовариального абсцесса;
Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Считается, что терапия должна быть назначена при наличии «минимальных критериев» и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику.

Последствия генитальной инфекции
Внематочная беременность
Бесплодие
Невынашивание беременности
Осложненное течение беременности
Аномалии родовой деятельности
Патология плаценты
Аутоиммунная патология
Антифосфолипидный синдром
Инфицирование новорожденного
Мертворожденность
Увеличение риска заражения ВИЧ
Тазовые боли
Диспареуния
НМД
Спаечный процесс
Послеоперационные воспалительные осложнения
Эктопия шейки матки
Предрак и рак шейки матки
Эндометриоз
Полипы цервикального канала и эндометрия
Миома матки

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ПРИДАТКОВ
Термином «воспалительные заболевания матки и придатков» (ВЗМП) следует обозначать собирательное клинико-анатомическое понятие, включающее заболевания, ассоциированные, преимущественно, с восходящей инфекцией, со сложными, но стереотипными изменениями в верхних отделах репродуктивного тракта в виде комплекса воспалительно-дистрофических, приспособительных, репаративных процессов, перестройки секреторного аппарата эндометрия и эндосапьпинкса с явлениями дискринии, нарушения дренажной функции матки и маточных труб, протекающие остро либо с обострениями инфекционного процесса и характеризующиеся нарушением менструальной, секреторной, половой, генеративной функций женщины.
Известно, что в настоящее время отсутствует унифицированная оценка нозологических форм воспалительных заболеваний органов малого таза, поскольку разные авторы предлагают оригинальные классификации с учетом различных классификационных принципов. В связи с этим в качестве основы для анализа страданий этой группы следует использовать Международную классификацию болезней (МКБ), принятую ВОЗ. Согласно Приказа МЗ РФ № 3 от 12.01.98 г., органы и учреждения здравоохранения России перешли к использованию «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр» (МКБ-10) как единого международного нормативного документа для формирования системы учета и отчетности здравоохранения. Согласно этой классификации, ВЗМП женщин представлены, главным образом, в ее XIV классе «Болезни мочеполовой системы» в блоке рубрик N70-N77 «Воспалительные болезни женских тазовых органов».
Для шифровки и статистического учета выявленных страданий представляется важным, что главным кодом в МКБ-10 является код основной болезни, который помечен «крестиком» (+); факультативный дополнительный код, относящийся к проявлению болезни, помечен «звездочкой» (*). Код со «звездочкой» никогда не должен употребляться самостоятельно. Воспалительные заболевания органов малого таза получили в рубриках XIV класса МКБ-10 следующее отражение.
N70 Сальпингит и оофорит Включены: абсцесс:
- маточной трубы -яичника
-тубоовариальный
пиосальпинкс
сальпингоофорит
-тубоовариальная воспалительная болезнь
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95-В97)
N70.0 Острый сальпингит и оофорит N70.1 Хронический сальпингит и оофорит
Гидросальпинкс N70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные
N71 Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки Включены:
эндо(мио)метрит
метрит
миометрит
пиометра
абсцесс матки
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95-В97)
N71.0 Острая воспалительная болезнь матки N71.1 Хроническая воспалительная болезнь матки N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточненная
N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95-В97)
N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит
Абсцесс:
широкой связки}
параметрия }уточненный(ая)какострый(ая) Тазовая флегмона у женщин}
N 73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит
Любое состояние в подрубрике N73.0, уточненное как хроническое
N73.2 Параметрит и тазовый целлюлит неуточненные
Любое состояние в подрубрике N73.0, не уточненное как острое или хроническое N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин N73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточненный N73 6 Тазовые перитонеальные спайки у женщин
Исключены: тазовые перитонеальные спайки у женщин послеоперационные (N99.4) N73.8 Другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов N73.9 Воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные Инфекционные или воспалительные болезни женских тазовых органов БДУ N74* Другие воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях,
классифицированных в других рубриках N74.0* Туберкулезная инфекция шейки матки (А18.1+)
N74.1* Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этиологии (А18.1+)
Туберкулезный эндометрит N74.2* Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные сифилисом (А51.4+, А51.7+)
N74.3* Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов (А54.2+) N74.4* Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями (А56.1+)
N74.8* Воспалительные болезни женских тазовых органов при других болезнях, классифицированных в других рубриках
При необходимости идентифицировать бактериальный агент используют дополнительный код В95-В97 «Бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты» к коду основного заболевания.
В последние десятилетия были предложены многочисленные классификации ВЗМП, которые широко обсуждались в литературе. Литературные данные и наш опыт свидетельствуют о целесообразности применения в практической работе клиницистов и клинических патологов синтетической классификации ВЗМП. Предлагаемая нами классификация является рабочей и предполагает учет принципиальных подходов к оценке этих страданий.
Синтетическая рабочая классификация ВЗМП
По этиологическому фактору
I. Специфические (этиологически обозначенные) ВЗМП:
бактериальные;
хламидийные;
вирусные;
грибковые и т.д.
1. По характеру инфекции:
а) моноинфекция (заболевание вызвано одним видом микроорганизма)'
б) ассоциированная инфекция (в возникновении болезни принимают участие 2 и более видов микроорганизмов).
2. По источнику инфицирования:
а) эндогенная инфекция (ВЗМП вызвано микроорганизмами, в норме колонизирующими влагалище и цервикальный канал);
б) экзогенная инфекция (ВЗМП вызвано микроорганизмами, попавшими в макроорганизм извне, например, ИППП).
II. Неспецифические ВЗМП {все известные методы микробиологической диагностики исключили наличие микробов).
По патогенезу
Первичные ВЗМП (инфекция распространяется из нижних отделов половых путей и вызывается эндогенной или экзогенной микрофлорой).
Вторичные ВЗМП (возникают вследствие проникновения возбудителей из близлежагцих органов (н-р, аппендикс) или в результате гематогенного заноса инфекции (генитальный туберкулез)).
По локализации процесса
1. Воспаление матки
эндометрит;
эндомиометрит;
абсцесс матки;
пиометра.
2. Воспаление придатков матки
-сальпингит;
-оофорит;
-периофорит;
- сальпингоофорит.
По клиническому течению
1. Острые (имеет значение временной фактор и классическое клиническое течение).
2. Подострые.
3. Хронические (первично хронические либо следствие неизлеченных острых и подострых ВЗМП):
- неактивные (фаза ремиссии - нет клинических проявлений, не высеваются микроорганизмы, морфологически-лимфогистиоцитарная инфильтрация, фиброзные изменения в очаге воспачения и спаечный процесс);
- активные {фаза обострения):
а) I вариант обострения - инфекционно токсическая форма: протекает по типу острого или подострого впервые возникшего воспаления с экссудатйеным и инфекционно- токсическим компонентом; характеристики микробного пейзажа в цервикалъном канале чаще соответствуют спектру микроорганизмов в полости матки, маточных трубах; морфологически-структурные проявления обострения (экссудация с превалированием среди теточных элементов нейтрофилъных гранулоцитов, полнокровие, отек) на фоне хронического воспачителъного процесса (лимфогистиогптшрная инфильтрация, фиброз); причина обострения по I варианту- внутриматочные манипуляции, ВМК, ИППП и т.д.
б) II вариант обострения: клинические проявления в виде тазовых болей, эндотоксикоза, нарушения менструального цикча, бесплодия, невынашивания беременности, повышенной утомляемости, неврозов; нарушение биоценоза влага/ища и кишечника; микроорганизмы, как правило, выявляются лишь при углубленном микробиологическом и гистобактериологическом исследовании эндометрия и эндосальпинкса; морфологически - хроническое воспаление без структурных проявлений обострения процесса; причина обострения по II варианту- срыв адаптивных и протективных механизмов внутренних половых органов.
По осложнениям
Неосложненные ВЗМП
Осложненные ВЗМП

гидросальпинкс;
абсцесс маточной трубы;
-пиосальпинкс;
-тубоовариальные воспалительные образования (серозные, гнойные);
абсцесс яичника;
пиовар;
пельвиоперитонит;
параметрит.

Качество обследования больных играет решающую роль в выборе адекватного лечения и исходе заболевания. В связи с этим, мы считаем целесообразным проведение обследования согласно диагностическому алгоритму - системе правил выполнения в определенной последовательности операций, обеспечивающих постановку диагноза. На основании данных литературы и собственного опыта предлагаем следующий диагностический алгоритм ВЗМП.

Диагностический алгоритм при ВЗМП
I этап - определение ведущего клинического синдрома и локализации патологического процесса.
Жалобы.
Анамнез.
Общее и специальное гинекологическое исследование.
УЗИ органов малого таза.
II этап -установление этиологии воспалительного процесса, варианта течения воспаления, морфологического субстрата болезни, характера системного и локального иммунного ответа, состояния протективных свойств слизевого барьера эндометрия и эндосальпинкса, степени выраженности интоксикации больной, наличия или отсутствия осложнений.
Общий анализ крови.
Общий белок и белковые фракции.
С-реактивный белок, серомукоиды.
Молекулы средней массы и среднемолекулярные пептиды.
Иммунограмма.
6. Бактериоскопия нативного материала, мазков, окрашенных по Граму, посев на аэробную и анаэробную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, ПИФ и ПЦР содержимого влагалища, цервикального канала и полости матки.
Аспирационная биопсия эндометрия.
Лапароскопия.
Всем больным с клиническими проявлениями воспаления органов малого таза целесообразно включение в комплексное обследование УЗИ органов малого таза. Это исследование информативно в сочетании с анамнестическими, клиническими и клинико-лабораторными данными в диагностике острых и хронических ВЗМП, серозных и гнойных ТОВО, абсцессов малого таза, патологических изменений в структуре яичников, спаечного процесса, инфилътративных процессов в органах и тканях малого таза, при оценке результатов консервативного лечения в динамике.
На основании многолетнего опыта работы полагаем, что на современном этапе генитальная инфекция является, преимущественно, ассоциированной. По нашим данным, микстное инфекционное поражение имеет место у 90,3% больных с острыми ВЗМП: 54,5%-аэробные и аэробно-анаэробные ассоциации; 35,8% - сочетание возбудителей ИППП и аэробно-анаэробных микроорганизмов. При I варианте обострения хронических ВЗМП ситуация сложилась следующим образом: в 90,1% случаев наблюдалась ассоциированная инфекция - у 53,8% больных - аэробно-аэробные и аэробно-анаэробные ассоциации, у 36,3%-сочетание их с возбудителями ИППП. Следует отметить, что даже при II варианте обострения хронических ВЗМП углубленное микробиологическое исследование органов малого таза позволило выявить этиологически значимые микроорганизмы в репродуктивном тракте, причем инфекция оказалась ассоциированной в 92,1 % наблюдений: аэробно-анаэробные ассоциации - в 27%, сочетание их с возбудителями ИППП - в 65,1%. При всех вариантах ВЗМП более чем в 70% наблюдений регистрировались дисбиотические состояния влагалища.
Установленные нами особенности микробного пейзажа внутренних гениталий при ВЗМП на современном этапе диктуют необходимость эффективной антибактериальной терапии с учетом всех слагаемых микробной ассоциации.
Мы придаем большое значение первичной микроскопии нативных и окрашенных по Граму мазков из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточных труб (лапароскопия). При этом считаем целесообразным взятие материала непосредственно из очага поражения. Результат, полученный в течение 1 часа, позволяет:
-диагностировать гонорею, трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидоз;
- оценить степень лейкоцитоза, функциональной активности лейкоцитов.
Кроме того, становится возможным проанализировать степень обсемененности материала раздельно для грамотрицательных и грам-положительных палочек, грамположительных кокков, грибов с использованием следующих критериев:
- в большом количестве (более 100 микроорганизмов в поле зрения);
- в умеренном количестве (20-100 микроорганизмов в поле зрения); в малом количестве (5-20 микроорганизмов в поле зрения);
- микрофлора не выявляется.
Для определения инвазивности (агрессивности) грибковой микрофлоры отмечается наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия, ростковых трубок.
В течение суток можно определить возбудителя заболевания (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус простого герпеса) методами ПИФ и ПЦР в мазках-соскобах из цервикального канала, эндометрия (аспирационная биопсия), маточных труб (лапароскопия).
Таким образом, первичная микроскопия материала, методы ПИФ и ПЦР могут использоваться в качестве микробиологического скрининга, что позволяет назначить рациональную антибактериальную терапию или вовремя скорригировать лечение, начатое ранее.
Безусловно, необходим посев на аэробную и анаэробную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам содержимого влагалища, цервикального канала, полости матки, маточных труб и малого таза. Это позволяет определить характер биоценоза влагалища, выявить этиологически значимые аэробные и анаэробные микроорганизмы и их антибиотикочувствительность.
На II этапе диагностического алгоритма очень важно провести объективную оценку тяжести процесса, степени эндогенной интоксикации при ВЗМП. Результаты наших исследований дают основание считать целесообразным включение методов определения МСМ и СМП в комплекс клинико-лабораторных исследований пациенток с ВЗМП для раннего выявления гнойных ТОВО, значительной эндогенной интоксикации и рационального планирования лечения с введением в терапевтическую схему дезинтоксикационных мероприятий в должном объеме.
На современном этапе могут быть значительно расширены диагностические возможности аспирационной биопсии эндометрия. Исследование биоптата эндометрия, полученного с помощью этого простого способа, позволяет:
- оценить функциональные возможности яичников и рецепции эндометрия по гистологическим изменениям слизистой оболочки матки;
-диагностировать характер воспалительного процесса в эндометрии; -дать гистобактериоскопическую характеристику возбудителя;
-получить представление о состоянии местного иммунитета (иммуноморфологические данные);
- изучить и оценить протективные возможности слизь-образующего аппарата матки (лектиногистохимические реакции).
Перечисленные новые диагностические возможности позволяют разработать пути оптимизации терапии острых и хронических ВЗМП.
Лапароскопия необходима с целью дифференциальной диагностики, установления характера воспаления, степени изменения маточных труб, наличия осложненных форм ВЗМП, биопсии материала для бактериологических и патоморфологических (в том числе, иммуноморфологических, лектиногистохимических) исследований, проведения лечебных мероприятий.
Улучшение качества диагностики - наиболее важный вопрос, требующий концентрации усилий клиницистов, клинических микробиологов, патологов, иммунологов, так как качество обследования больных играет решающую роль в выборе адекватного лечения и исходе заболевания.
Результатом проведенного исследования явилась представляемая нами программа обследования больных ВЗМП (таблица).
На основе установления спектра этиологических факторов, обстоятельств и условий развития ВЗМП, особенностей их патогенеза и патоморфологии определены пути оптимизации терапии страданий этой группы. Они могут быть представлены следующим образом.
1. Разработка индивидуальной программы рациональной антибактериальной терапии для каждой конкретной больной. Эта программа предусматривает учет:
а) всех слагаемых этиологически значимой микробной ассоциации;
б) активности антибактериальных препаратов в отношении причинной микрофлоры;
в) фармакологических и фармакодинамических характеристик препарата, позволяющих ему накапливаться в терапевтических концентрациях в очаге инфекции;
г) клинической формы, фазы, особенностей, осложнений воспалительного процесса;
д) состояния биоценоза влагалища;
е) своевременной коррекции схемы антибактериальной терапии в соответствии с микробиологическим мониторингом;
ж) токсичности антибиотиков и возможности развития побочных реакций;
з) лекарственной совместимости;
и) общей стоимости курса антибактериальной терапии; к) лечения половых партнеров.
Исследование
Результат

МСМ, СМИ для оценки эндогенной интоксикации
Увеличение уровня (норма: МСМ 56,8+1,5 ед./мл; - СМП -85,4+11,8 мкг/мл) при острых и I варианте обострения хронических ВЗОТ

УЗИ органов малого таза
Информативно в сочетании с анамнестическими, клиническими и клинико-лабораторными данными в диагностике серозных и гнойных ТОВО, абсцессов малого таза, патологических изменениях в структуре яичников, спаечного процесса, инфильтративных изменений в органах и тканях малого таза, при оценке результатов консервативного лечения в динамике

Иммунограмма
При остром и обострении хронического процесса:
- рост абсолютного и относительного числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, а также их функциональной активности в НСТ-тесте при низком функциональном резерве;
- снижение показателей фагоцитоза;
- повышение ИЛ-1 -продуцирующей активности моноцитов;
- повышение содержания лизоцима в сыворотке крови;
- повышение уровня IgM и IgC в периферической крови;
- снижение количества и функциональной активности лимфоцитов периферической крови;
возрастание значение соотношения Т4/Т8 (хелперы / супрессоры).
При хроническом процессе вне обострения:
- снижение количественных и функциональных показателей клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов;
вторичный иммунодефицит по системе Т- и В-клеточного иммунитета;
- понижение уровня IgA, повышение количества IgM и IgG;
- повышение уровня ЦИК

Первичная микроскопия нативного материала из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия)
Ключевые клетки, трихомонады, грибковая флора, лейкоцитоз

Мазок, окрашенный по Граму (из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия)
Диагностика гонореи, трихомониазз, бактериального вагиноза, кандидоза; лейкоцитоз, степень функциональной активности лейкоцитов. Оценка степени обсемененное™ материала раздельно для грам-отрицатепьных и грам-положительных палочек, грам-положительных кокков, грибов с использованием следующих критериев: - в большом количестве - более 100 микроорганизмов в поле зрения: - в умеренном количестве - 20-100 микроорганизмов в поле зрения; - в малом количестве - 5-20 микроорганизмов в поле зрения, - микрофлора не определяется. Для определения инвазивности (агрессивности) грибковой микрофлоры отмечается наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия Результат получают в течение 1 часа.

Исследование
Результат

Посев на аэробную и анаэробную микрофлору, определение
чувствительности к антибиотикам содержимого влагалища, церви-кального канала, полости матки, маточных труб и малого таза
Определение характера биоценоза влагалища, выявление этиологически значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов и их антибиотикочувствительность

Определение возбудителя методами ПИФ и ПЦР в мазках-соскобах из цервикального канала, эндометрия, маточных труб, малого таза (хлзмкдии, микоплазмы, уреаплазмы. вирусы)
Подтверждение диагноза хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, вирусной инфекции гениталий Результат получают в течение 1 суток.

Аспирационная биопсия эндометрия
Оценка функциональных возможностей яичников и рецепции эндометрия по гистологическим изменениям слизистой оболочки матки, диагностика характера воспалительного процесса в эндометрии, гистобактериоскопическая характеристика возбудителя, получение представлений о состоянии местного иммунитета (иммуно-морфологические реакции) и протективных возможностей слизь-образующего аппарата матки (лектиногистохимические исследования)

Эндоскопические методы: Лапароскопия - «золотой» стандарт диагностики острых и хронических ВЗОТ
Установление характера воспаления, степени изменений маточных труб, наличия осложненных ВЗОТ Дифференциальная диагностика. Биопсия материала дпя бактериологических и гистологических (имму-номорфологических, лектиногистохимических)

2. Проведение разнонаправленных дезинтоксикационных и детоксикационных мероприятий не только при острых (что является общепринятым), но и при хронических ВЗМП, как при I, так и при II варианте обострения заболевания. Необходимость этого обусловлена наличием эндогенной интоксикации, развивающейся на системном и местном уровнях. Проводимые мероприятия включают:
-высококалорийную белковую диету с достаточным потреблением жидкости (2-2,5 л), в том числе, настоя травы душицы, минеральной воды;
- трансфузионную терапию;
-бифидо-содержащие препараты и энтеросорбенты;
- местную сорбентную терапию; -тампоны с белой глиной.
Местная иммунокоррекция для устранения локальных иммунопатологических реакций, дистрофических и дисрегенераторных процессов в эндометрии и эндосальпинксе, восстановления бактерицидных свойств маточной слизи и ликвидации условий для персистенции микробных патогенов. Препаратом выбора в данной ситуации может быть деринат.
Восстановление нормального биоценоза влагалища с целью профилактики активации условно-патогенной флоры влагалища, реинфекции матки и придатков (этиотропное лечение); затем - стимуляция местных защитных свойств влагалища.
Эндоэкологическая реабилитация.
Внедрение в лечебный процесс валеологического подхода.
7. Более широкое использование возможностей санаториев-профилакториев и курортов в системе лечения больных ВЗМП.
В соответствии с этиопатогенетическими особенностями ВЗМП и намеченными путями оптимизации терапии этих страданий на современном этапе предлагаем следующую программу их лечения.
Лечение острых ВЗМП
Лечение осуществляется в три этапа.
I этап проводится в стационаре. Его продолжительность сугубо индивидуальна, но не должна быть менее 10-12дней.
Местная гипотермия - холод на гипогастральную область по 2 часа с перерывами 30 минут в течение 1-3 суток.
Рациональная антибактериальная терапия по индивидуальной программе. Основные схемы:

ингибиторзащищенные пенициллина, тетрациклины (макролиды);
цефалоспорины П-IY поколения + тетрациклины (макролиды) + метронидазол Альтернативные схемы:

фторхинолоны + метронидазол
линкозамиды + аминогликозиды
карбапенемы + тетрациклины (макролиды) Курс лечения индивидуальный, но не менее 7 дней.
3. Разнонаправленная дезинтоксикационная и детоксикационная терапия:
назначение легкоусвояемой высококалорийной белковой диеты с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости, в том числе, настоя травы душицы, минеральной воды;
трансфузионная терапия в течение 3-7 дней в объеме 800-1500 мл в сутки (изотонический раствор хлорида натрия; раствор Рингера-Локка; 5-10% раствор глюкозы и заменителей; коллоиды - гемодез, реополиглюкин; свежезамороженная плазма);
- назначение бифидосодержащих препаратов и энтеросорбентов (жидкий концентрат бифидобактерий, полифепан);
- проведение местной детоксикации (сорбентная терапия) - эндовагинальные тампоны с белой глиной на 2 часа, курс лечения -10 дней.
4. Восстановление нормального биоценоза влагалища (этиотропное лечение и стимуляция местных защитных свойств влагалища).
При бактериальном вагинозе:
- трихопол энтерально по 0,25 г 4 раза в день 5 дней; местно - санация влагалища 3% раствором перекиси водорода, отваром ромашки и мать-и-мачехи в течение 10 дней;
-эндовагинальные аппликации 2% крема клиндамицина-фосфата в течение 10
дней.
При наличии грибковой инвазии-эндовагинальные аппликации 1 % крема клотримазола в течение 10 дней и/или дифлюкан 150 мг энтерально дважды с перерывом 7 дней.
Параллельно с этиотропной терапией назначается жидкий концентрат бифидобактерий энтерально по 5 мл в день в течение 10-30 дней. После этиотропного лечения применяются тампоны с лактобактерином утром, с 0,25% раствором дерината -на ночь в течение 10 дней.
5. Коррекция иммунологических нарушений:
- иммуноглобулин человеческий нормальный - внутримышечно по 3 мл через день
№3;
-свежезамороженная плазма-внутривенно капельно 180-250 мл в количестве 1-3 доз на курс при тяжелых формах болезни.
6. Улучшение метаболических процессов, микроциркуляции, десенсибилизация, витаминотерапия, нестероидные противовоспалительные средства (актовегин или салкосерил; трентал или курантил; димедрол или супрастин, препараты кальция; витамин С, кокарбоксилаза; диклофенак).
7. Принципы хирургического лечения.
Показания для лечебно-диагностической лапароскопии:
а) отсутствие эффекта от консервативной терапии гнойного сальпингита и острого пельвиоперитонита в течение 12-48 часов;
б) наличие гнойного сальпингита у молодых, особенно нерожавших женщин.
При лапароскопии проводится адгезиолизис, санация и дренирование полости малого таза.
Показания для лапаротомии:
а) пиовар, пиосапьпинкс, гнойные ТОВО;
б) отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования малого таза в течение 24-36 часов;
в) распространенный перитонит;
г) угроза перфорации или перфорация гнойного ТОВО в брюшную полость, прямую кишку, мочевой пузырь;
д) неэффективность комплексной противовоспалительной терапии в течение 24 часов при наличии гнойного ТОВО и острого пельвио-перитонита;
е) септический шок.
Предоперационная подготовка должна включать в себя мероприятия, изложенные в пунктах 1-6 настоящего терапевтического алгоритма острых ВЗМП. Продолжительность ее строго индивидуальна, однако при наличии показаний, отраженных в позициях в) - е) 7-го пункта, лапаротомия проводится в экстренном порядке.
Вопрос об объеме оперативного вмешательства также решается индивидуально. Он зависит от характера патологического процесса, сопутствующей патологии гениталий, возраста женщины. При этом руководствуются следующими основными принципами:
- полное удаления очага деструкции;
-чем старше больная, тем радикальнее должна быть операция;
- показаниями к удалению матки должны быть гнойный эндомиометрит (чаще - на фоне ВМК), абсцессы в малом тазу и брюшной полости, аденомиоз и миома матки;
- в репродуктивном возрасте желательно, по возможности, сохранение неизмененного яичника;
- адекватное дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде следует продолжать терапию, изложенную в пунктах 1-6.
П этап лечения острых ВЗМП начинается в стационаре, заканчивается амбулаторно или в условиях санатория-профилактория через 1-1,5 месяца после начала заболевания. Основные принципы терапии на этом этапе изложены ниже.
1. Соблюдение диеты и питьевого режима: исключение жирных, жареных, острых продуктов, преимущественное потребление отварной рыбы, нежирных сортов мяса и птицы, а также творога, молочно-кислых продуктов, фруктов и овощей. Больной показано до 2 л жидкости в день - минеральные воды, настой травы душицы, клюквенный и брус- ничный морс, чай с молоком, чай с лимоном. Исключаются газированные напитки, кофе, алкоголь.
2. Коррекция биоценоза кишечника и влагалища различными препаратами, назначаемыми энтерально (жидкий концентрат бифидобактерий, эхинацея), вагинально (лактобактерин, 0,25% раствор дерината), сочетанно в зависимости от тяжести дисбиоза и индивидуальных клинических проявлений страдания.
3. Иммунокоррекция:
растительные адаптогены (корень солодки, эхинацея);
циклоферон 0,25 г внутримышечно ежедневно 10 инъекций на курс;
0,25% раствор дерината 5 мл внутриматочно ежедневно в течение 5-7 дней.
4. Глинотерапия-эндовагинальныетампоны, курс - 10 дней.
5. Физиолечение. Назначается индивидуально согласно принципам, разработанным В.М. Стругацким (1981):
электрофорез с аспирином и димексидом, лидазой, цинком, магнием, йодистым калием на низ живота № 15;
эндовагинальный или внутритканевой электрофорез с лидазой и димексидом №
Ю;
фонофорез с гидрокортизоном на низ живота № 10;
магнитотерапия № 10.
6. Коррекция нарушений гормональной функции яичников (индивидуальный подход).
Используются низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы совместно с гепатопротекторами и растительными желчегонными средствами в течение 2-3 месяцев, в последующем - селект-Е.
7. Психотерапия с элементами валеологического образования, направленная на формирование личности с высоким уровнем мотивации на осознание ценности культуры гинекологического здоровья и на овладение знаниями, умениями и навыками ведения безопасного образа жизни.
II этап лечения должен продолжаться в течение 1,5-2 месяцев.
III этап лечения острых ВЗМП - эндоэкологическая реабилитация. Проводится амбулаторно и в условиях курорта.
Лечение хронических ВЗМП с обострением по I варианту
Программа терапии больных хроническими ВЗМП с обострением воспалительного процесса по I варианту соответствует программе лечения острых, впервые возникших ВЗМП. Однако на I этапе должна широко применяться местная антибиотикотерапия (внутриорганное введение) в сочетании с лидазой, на II этапе - местная иммунокоррекция в комбинации с общей иммунокорригирующей терапией.
Лечение хронических ВЗМП с обострением по II варианту
Лечение больных этой группы также должно осуществляться в 3 этапа.
I этап терапии проводится в стационаре или санатории-профилактории. Продолжительность его индивидуальна, но не менее 10 дней.
Детоксикация организма (настой травы душицы, эхинацея, глицин, жидкий концентрат бифидобактерий, гемодез 200 мл внутривенно капельно).
Индивидуальная программа антибактериальной терапии - внутриорганное введение антибиотиков в средней разовой дозе в соответствии с выявленными возбудителями, их антибиотикочувствительностью, в сочетании с лидазой 64 ЕД ежедневно 6-8 инъекций; энтеральная антибактериальная терапия в случае выявления возбудителей ИППП в соответствии с общепринятыми схемами лечения.
Иммунокорригирующая терапия - системная (циклоферон 12,5% 2 мл внутримышечно в течение 10 дней ежедневно) и/или местная (орошение полости матки 0,25% раствором дерината в течение 7 дней ежедневно).
Коррекция биоценоза влагалища - этиотропная терапия, применяемая при лечении острых ВЗМП.
5. Физиолечение:
- диадинамические токи на низ живота и пояснично-крестцовую область (5-10 сеансов);
-внутритканевой или эндовагинальный электрофорез с лидазой (10 сеансов);
-фонофорез с гидрокортизоном на низ живота (10 сеансов).
Витаминотерапия (витамины Е, В|, Вб, С в общепринятых дозировках).
Психотерапия с элементами валеологии,

II этап терапии проводится в условиях санатория-профилактория или физиогрязелечебницы. Продолжительность его индивидуальная, но не менее 2 недель.
Растительные адаптогены (до 2 месяцев).
Гинекологический массаж на прополисе (10-15 сеансов).
Глинотерапия-эндовагинальные аппликации (10 процедур).
Коррекция гормональной функции яичников.
5. Коррекция биоценоза влагалища (стимуляция местных защитных механизмов влагалища). Проводится после мероприятий, изложенных в пунктах 2 и 3 данного этапа:
-орошение влагалища с солями "Легран" (лавр, шалфей);
- тампоны с лактобактерином утром, с 0,25% раствором дерината - на ночь в течение 10 дней.
Ванны с солями "Легран" (лавр, шалфей) в течение 10 дней.
Лечебная гимнастика, общее УФО.
Психотерапия с элементами валеологии.

III этап лечения - эндоэкологическая реабилитация.

Список литературы:
Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы.-М, 2004.-447с.
Радзинский BE. Руководство к практическим занятиям по гинекологии.-М, 2005.-514с.
Савельева Г.М., Бреусенко В.Т. Гинекология.-М, 2004.-474 с.
Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Руководство к практическим занятиям по гинекологии.-СПб.,2003.-319с.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы/под ред.В.Н.Прилепской.-М.,2000.-427с.
Практическая гинеколгия/под ред.В.И.Кулакова и В.Н.Прилепской.-М., 2001.
Кулаков В.И„Селезнева Н.Д.,Краснопольский ВН. Оперативная гинекология-Нижний Новгород, 1997.-464с.
Краснопольский В И., Буянова С.Н., Щукина НА. Гнойная гинекология -М, 2001-282с.
Занько С.Н., Косинец АН., Супрун ЛЯ. Хронические воспалительные заболевания придатков матки.-Витебск, 1998.-168с.
Кулавский В.А. Острые и хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов: Краткое руководство-Уфа, 1995.-4.1.-102с.
П.Медведев Б.И. и др. Воспалительные заболевания матки и придатков: патогенез, клинико-морфологическая характеристика, диагностика, лечение.-Челябинск, 2001.-280с.








13PAGE14515




Исследование
Результат

1
2

Общий анализ крови
Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ, лимфопения при острых и I варианте обострения хронических ВЗОТ

СРВ, серомукоиды
Увеличение уровня при острых и I варианте обострения хронических ВЗОТ

Общий белок, белковые фракции
Снижение уровня общего белка, альбуминов, повышение содержания глобулинов при острых и I варианте обострения хронических ВЗОТ


Таблица
Программа обследования больных при ВЗМП



15

Приложенные файлы

  • doc 3823495
    Размер файла: 159 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий