КАТЯ Wniosek o przyznanie Karty Polaka


Numer wniosku



















Adnotacje urz
·dowe

Sygn. akt



















nazwa urz
·du przyjmuj
·cego wniosek

WNIOSEK o przyznanie Karty Polaka



podpis i piecz
·
· osoby przyjmuj
·cej wniosek

Cel sk
·adania wniosku:


Х
Wydanie pierwszej karty

Przed
·u
·enie wa
·no
·ci

Wydanie duplikatu


Data z
·o
·enia wniosku


Dzie
·

Miesi
·c

Rok














UWAGA: Pola w rubrykach nale
·y wype
·nia
· czytelnie pismem drukowanym, w j
·zyku polskim

A. Dane osoby ubiegaj
·cej si
· o przyznanie Karty Polaka

1
Nazwisko - pierwszy cz
·on


R
O
G
A
C
Z
E
W
S
K
A
/
R
A
H
A
C
H
E
U
S
K
A
Y
A









2
Nazwisko - drugi cz
·on




































3
Imi
· - pierwsze


K
A
T
A
R
Z
Y
N
A
/
K
A
T
S
I
A
R
Y
N
A














4
Imi
· – drugie




































5
Data urodzenia
6
P
·e
·

Dzie
·

Miesi
·c

Rok

1
6

0
3

2
0
0
9




Х
Kobieta

M
·
·czyzna



7
Miejsce urodzenia


w
M
O
S
T
Y

P
R
A
W
E






















8
Obywatelstwo


B
I
A
L
O
R
U
S
K
I
E























9
Narodowo
·
·


P
O
L
S
K
A




























B. Adres zamieszkania

10
Jednostka podzia
·u administracyjnego – rodzaj
11
Kod pocztowy


G
R
O
D
N
O











2
3
1
6
1
9











12
Jednostka podzia
·u administracyjnego – nazwa




































13
Miejscowo
·
·


w
M
O
S
T
Y

P
R
A
W
E






















14
Ulica


G
A
G
A
R
I
N
A


























15
Numer domu i numer lokalu
16
Kraj


8
















B
I
A
L
O
R
U
S









C. Dokument to
·samo
·ci wnioskodawcy

17
Nazwa dokumentu


P
A
S
Z
P
O
R
T


























18
Seria i numer dokumentu
19
Data wydania dokumentu
20
Data wa
·no
·ci dokumentu


K
H
2
2
5
9
8
0
8





Dzie
·

Miesi
·c

Rok

2
6

0
3

2
0
1
3


Dzie
·

Miesi
·c

Rok

2
6

0
3

2
0
1
8





Pierwsza osoba

Х
matka
·

babcia

prababcia









ojciec

dziadek

pradziadek




21
Imiona, nazwisko
22
Pokrewie
·stwo



M
A
R
Y
N
A



























R
O
G
A
C
Z
E
W
S
K
A
























































23
Obywatelstwo


B
I
A
L
O
R
U
S
K
I
E























24
Narodowo
·
·


P
O
L
S
K
A






























Druga osoba


matka
Х
babcia

prababcia









ojciec

dziadek

pradziadek




25
Imiona, nazwisko
26
Pokrewie
·stwo



J
O
Z
E
F
A



























B
O
G
D
Z
I
E
L



























































27
Obywatelstwo


B
I
A
L
O
R
U
S
K
I
E























28
Narodowo
·
·


P
O
L
S
K
A




























E. Za
·wiadczenie organizacji polskiej lub polonijnej

29
Do wniosku za
·
·czono za
·wiadczenie



TAK

NIE



F. Podpis osoby sk
·adaj
·cej wniosek

Miejsce na fotografi
·*
Prawdziwo
·
· danych zawartych we wniosku potwierdzam w
·asnor
·cznym podpisem


30
Miejscowo
·
· i data
31
Podpis (nie wykracza
· poza ramk
·)





32
Liczba za
·
·cznikуw /
liczba kartek
33
Uwagi




/







Adnotacje urz
·dowe

* Wyra
·na fotografia o wymiarach 35 x 45 mm wykonana w ci
·gu ostatnich 6 miesi
·cy, na jednolitym jasnym tle z zachowaniem rуwnomiernego o
·wietlenia twarzy, bez nakrycia g
·owy i okularуw z ciemnymi szk
·ami.

Приложенные файлы

  • doc 128812
    Размер файла: 159 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий