бешенство и менингококковая инфекция

Этиология. Возбудителем заболевания является РНК-содержащий вирус бешенства, относящийся к семейству Rhabdoviridae роду Lyssavirus. Вирус имеет форму винтовочной пули (180 х 75 нм). При нагревании до 56°С вирус бешенства инактивируется в течение 15 минут, при кипячении – за 2 минуты; инактивируется сулемой (1:1000), лизолом (1-2%), карболовой кислотой (3-5%), хлорамином (2-3%). Выделяют две разновидности вируса бешенства: дикий и фиксированный вирус (таблица 1).
Таблица 1.
Дикий (уличный) вирус
Фиксированный вирус (PV-11)

- патогенный для человека и животных
- выраженная нейротропность
- в клетках мозга и слюнных железах образует специфические включения – тельца Бабеша-Негри
- выделяется из организма животных со слюной
- сохраняет высокую вирулентность при внутримозговом заражении
- не обладает вирулентностью при подкожном введении
- не выделяется со слюной
- сохраняет антигенные характеристики дикого вируса
- используется для получения вакцины


Эпидемиология. Вирус бешенства распространен повсеместно за исключением Антарктиды. С бешенством связано 40-70 тысяч летальных исходов ежегодно, 95% в развивающихся странах Азии и Африке. Вирус бешенства широко распространен в животном мире среди млекопитающих. Передача вируса в абсолютном большинстве случаев связана с собаками, волками, лисами, енотами и летучими мышами. Остальные млекопитающие, как и человек, восприимчивы к вирусу, но не играют значительной роли в его распространении. В Республике Беларусь заболевание чаще всего передается при укусах лис.
Передача вируса бешенства осуществляется:
- при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистых оболочек;
- трансплантационным путем (при трансплантации роговицы или внутренних органов от донора с недиагностированным бешенством);
- трансплацентарным путем;
- аэрогенным путем (при посещении пещер, являющихся местом обитания летучих мышей – вдыхание пыли, содержащей частицы головного мозга умерших летучих мышей).
Патогенез. Первоначальная репликация вируса проходит в клетках мышечной ткани в месте укуса. Затем вирус внедряется в нервные окончания, иннервирующие данную мышцу, мигрирует с помощью ретроградного аксонального транспорта в центральную нервную систему, откуда распространяется по периферическим нервам во все органы и ткани, включая слюнные железы. В центральной нервной системе вирус фиксируется и размножается в клетках продолговатого мозга, гиппокампа, клетках гипоталамуса, сером веществе спинного мозга. Размножение вируса бешенства в нервных клетках сопровождается образованием специфических включений – телец Бабеша-Негри – округлых эозинофильных образований диаметром до 7 мкм, содержащих нуклеокапсиды вируса.
Клиника. Инкубационный период продолжается в среднем от 1 до 3 мес (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более).В клинической картине бешенства выделяют три стадии:
I – начальная  стадия (депрессия)
- температура тела повышается, чаще до субфебрильной (37,2–37,3°С);
-неприятные ощущения в области укуса (зуд, жжения, умеренная болезненность, непроизвольные кратковременные сокращения мышц в месте укуса);
- симптомы нарушения психики (необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия). 
II – стадия возбуждения.
Развивается спустя 4-10 дней от момента появления первых симптомов заболевания.
Возможны 2 варианта течения данной стадии заболевания:
1. Энцефалитическое (острое) бешенство (80% случаев).
- нарушение сознания, проявляющееся немотивированными приступами агрессии, психомоторного возбуждения с тоническими и тонико-клоническими судорогами, сменяющимися угнетением, апатией;
- гидрофобия (болезненные сокращения мышц глотки и гортани при виде воды, ее журчании, попытке попить, упоминании о воде)
-обильное мучительное потоотделение и слюнотечение, 
Приступы психомоторного возбуждения могут провоцироваться движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким или внезапным звуком (акустикофобия).
2. Паралитическое («тихое») бешенство (20% случаев).
Возникает в случае поражения спинного мозга и ствола мозга. Характеризуется восходящим параличом по типу синдрома Гийена-Барре или симметричным тетрапарезом без фазы возбуждения. Возможно развитие менингеальных симптомов, нарушений координации.
III – стадия параличей.
Развивается через 2-14 дней с момента развития стадии возбуждения. Характеризуется мнимым улучшением: улучшается настроение, исчезает страх, судороги и приступы гидрофибии прекращаются. Однако постепенно нарастает вялость, тахикардия, гипотония, температура тела повышается до 40–42°С, возникают параличи различных групп мышц, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, кала), постепенно развивается угнетение сознания вплоть до комы. Смерть наступает через 12–20 ч от паралича сердца или дыхательного центра. 
Диагностика. В инкубационном периоде:
- эпидемиологический анамнез (возможность заражения, условия, характер укуса);
- исследование животного (при наличии возможности за животным устанавливают наблюдение на 10 дней. За этот промежуток времени больное бешенством животное должно погибнуть или у него должны проявиться явные признаки бешенства. Головной мозг умершего животного подвергают гистологическому исследованию с целью обнаружения специфических включений – телец Бабеша-Негри).
После проникновения вируса в центральную нервную систему:
- клиническая картина заболевания;
- ОАК: лимфоцитарный лейкоцитоз при анэозинофилии;
- выявление антигенов вируса с помощью реакции иммунофлюоресценции в биоптате кожи пациента, взятом с задней поверхности шеи – вирус локализуется в волосяных фолликулах (положительный результат в 50% случаев на 1-ой неделе заболевания);
- выявление антигенов вируса в биоптате, спинно-мозговой жидкости или слюне с использованием ПЦР в реальном времени.
Окончательное установление диагноза производится посмертно путем гистологического (тельца Бабеша-Негри) и иммунофлюоресцентного (антигены вируса) исследования головного мозга.
Лечение. Специфического лечения нет. Проводят симптоматическую терапию, направленную на облегчение страданий пациента – противосудорожные, седативные препараты, анальгетики.
Профилактика. Специфическая профилактика бешенства подразделяется на два вида:
1) предэкспозиционную – проводится лицам, имеющим высокий риск заражения бешенством в силу выполнения своих профессиональных обязанностей (например, лица, занимающиеся отловом бродячих животных, лесники и т.д.), а также может быть рекомендована туристам, направляющимся в страны с высоким уровнем распространения бешенства среди животных (антирабическая вакцина внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча на 0, 7, 21 дни; ревакцинация каждые 2-3 года).
2) постэкспозиционную – проводится лицам после событий или манипуляций, в результате которых возможна передача вируса бешенства (см. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]). 
Включает три этапа:
а) местная обработка раны: производится по возможности немедленно после укуса и заключается в обильном промывании раневой поверхности водой с мылом (вирус нестоек в щелочной среде), обработке краев и кожи вокруг раны 70% спиртом или 5% настойкой йода. Швы на рану при подозрении на возможность заражения бешенством не накладываются.
б) введение антирабической вакцины;
В настоящее время в Республике Беларусь используется вакцина «Спеда» (Китай): курс – 5 инъекций (0, 3, 7, 14, 28 дни) для лиц ранее непривитых в рамках предэкспозиционной профилактики и 2 инъекции (0, 3 дни) для получивших предэкспозиционную профилактику в/м в дельтовидную мышцу плеча, детям – в/м в бедро. Введение в ягодицу категорически запрещено.
в) введение антирабического иммуноглобулина.
Не позднее 3 суток после контакта, инфильтрация вокруг раны и тканей раны, при невозможности ввести полную дозу в область раны – в/м в мышцы ягодицы, верхнюю часть бедра, плечо (в область отличную от области введения вакцины). В случае использования гомологичного антирабического иммуноглобулина – 20 МЕ/кг, гетерологичного – 40 МЕ/кг.
Показания для введения антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина приведены в таблице 2.
Таблица 2
Клиническая ситуация
Профилактика

Множественные, глубокие укусы, укусы в область лица, шеи, кистей и стоп, гениталий, укусы диких животных
Вакцина 
+
иммуноглобулин

Единичные, поверхностные укусы, укусы в иные области тела, ослюнение поврежденной кожи
Вакцина

Ослюнение неповрежденной кожи, кормление, поглаживание животных
Нет риска – нет профилактики


Неспецифическая профилактика бешенства заключается в отстреле диких животных с признаками заболевания, отлове бродячих животных, вакцинации домашних животных от бешенства.

Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое N.meningitidis, генерализованные формы которого протекают с развитием воспаления мозговых оболочек - менингита, менингококкового сепсиса - менингококцемии или сочетанной формы (менингит+менингококцемия).
Этиология. Neisseria meningitidis являются грамотрицательными неподвижными аэробными диплококкам.
Патогенез и патологическая анатомия. Инкубационный период заболевания составляет 2-10 суток. За это время осуществляется адгезия микроорганизма на рецепторных структурах слизистой оболочки носоглотки (CD46, CD66 и др.), подавление местных защитных факторов и размножение (накопление) микроорганизма. 
Патологоанатомическими характеристиками процесса являются острые дистрофические изменения внутренних органов, развернутая картина ДВС с многочисленными кровоизлияниями в различные органы и ткани, том числе и в надпочечники (синдром Уотерхауса- Фридериксена).        
Менингококки способны к адгезии на эндотелии капилляров головного мозга. Прорыв гематоэнцефалического барьера приводит к проникновению микроорганизма в субарахноидальное пространство, обладающее ограниченными бактерицидными свойствами, и развитию гнойного менингита. Морфологически менингит проявляется периваскулярной инфильтрацией с формированием отека-набухания головного мозга, гнойным экссудатом, особенно выраженным в области ствола, теменных и лобных долей, а в некоторых случаях и гидроцефалией.
Эпидемиология.  Заболеваемость менингококковой инфекцией в странах Евросоюза составляет 1-2 на 100.000. В Республике Беларусь, за последние 5 лет, данный показатель составляет 1,9-2,8 на 100.000.
Возраст, наиболее подверженный возникновению генерализованных форм инфекции, составляет 4 – 24 месяца, т.е. по истечении протективного материнского иммунитета до появления собственных антител. На детей первых двух лет жизни приходится более половины всех случаев генерализованной менингококковой инфекции. Подъем заболеваемости отмечается также в возрасте 15-19 лет.
Клиническая картина. В настоящее время общепринятой является клиническая классификация В.И. Покровского. 
I.      Локализованные формы
носительство менингококка
острый назофарингит
II.    Генерализованные формы
менингококцемия
менингит
менингоэнцефалит
смешанная форма (менингококцемия + менингит)
III.   Редкие формы
эндокардит
полиартрит
пневмония
иридоциклит
хроническая менингококцемия.
Некоторые европейские авторы выделяют как отдельную клиническую форму фульминантную менингококцемию с развитием инфекционно-токсического шока и/или полиорганной недостаточности в первые сутки заболевания. 
Локализованные формы менингококковой инфекции значительно преобладают. Считается, что на один случай генерализованной менингококковой инфекции приходится  2000-50000 локализованной. 
В межвспышечный период бактерионосители составляют 1-3% населения, причем это количество значительно возрастает во время вспышек и эпидемий.  Срок здорового бактерионосительства весьма варьирует. Он продолжается от нескольких дней до нескольких недель, реже месяцев. Описаны многочисленные случаи возобновления бактерионосительства после проведенного курса антибиотикотерапии. Именно этому контингенту принадлежит основная роль не только в формировании коллективного иммунитета, но и распространению менингококковой инфекции. 
Менингококковый назофарингит является заболеванием, чаще выявляемым при направленном бактериологическом обследовании чаще в очагах инфекции. Эпидемиологическая роль этих больных значительна вследствие наличия у них катаральных явлений (чихание, кашель). Для назофарингита характерен “сухой” насморк (затруднение носового дыхания со скудной слизистой ринореей), сухость и першение в горле, головная боль, субфебрилитет. Для объективной диагностики заболевания наиболее существенен осмотр задней стенки глотки, позволяющий выявить гнездную гиперплазию лимфоидных фолликул.  
Менингококцемия является наиболее тяжелой клинической формой генерализованной менингококковой инфекции, имеющей высокую летальность. Заболевание начинается остро, внезапно, хотя в некоторых случаях ему предшествуют катаральные явления (менингококковый назофарингит).  Первым проявлением является повышение температуры. Довольно часто, особенно при тяжелых клинических формах болезни, температурная реакция резко выражена, достигает 39,7-40°С и не купируется жаропонижающими средствами. Такая выраженная гипертермия всегда должна настораживать врача. На фоне нарастающей интоксикации через 4-8 часов появляется сыпь – основной клинический признак менингококцемии. Экзантема обладает известным полиморфизмом, особенно в начале заболевания. В некоторых случаях это пятнисто- папулезные, реже розеолезные элементы без определенной локализации, внутри которых появляются точечные геморрагии (сначала далеко не во всех). По мере прогрессирования заболевания геморрагический компонент сыпи все более преобладает. Типичными считаются плотные, не исчезающие при надавливании звездчатые первично- геморрагические элементы, склонные к распространению и слиянию. Сыпь располагается на любых участках тела, чаще на ногах (стопах!), ягодицах, мошонке, плечах. 
Описывается так называемый «светлый промежуток» при менингококцемии, когда на 6-8 часу заболевания наступает некоторая стабилизация состояния больного. Однако этот период кратковременен (1-2 часа) и не должен вводить в заблуждение. Важнейшие осложнения менингококцемии - инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность, развитие которых определяет клиническую картину поздних этапов заболевания и является основными причинами смерти. 
Клинико-лабораторными критериями ИТШ являются гипотония, проявляющаяся снижением артериального систолического давления ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 40 мм рт.ст. у гипертоников по сравнению с обычными цифрами (основной критерий); расстройства микроциркуляции (наличие длительного - более 3 секунд - белого пятна, появляющегося при надавливании пальцем на кожу больного); признаки декомпенсированного метаболического ацидоза и тканевой гипоксии; выраженная тахикардия, отсутствие пульса на периферии или снижение его свойств; лабораторные и клинические признаки ДВС 2 и 3 стадии. 
Синдром Уотерхауса-Фридерихсена (кровоизлияние в надпочечники с острой надпочечниковой недостаточностью) проявляется прежде всего стойкой, нарастающей гипотонией. 
Фульминантная формы менингококцемии начинается с резчайших явлений интоксикации и выраженной гипертермии. Сыпь возникает одномоментно, как бы “проявляется”, захватывая обширные участки туловища и конечностей. На ранних этапах заболевания ее характеризуют как “облаковидную”, так как контуры ее недостаточно четки. Очень быстро нарастают геморрагический и некротический компоненты. Как и при фульминантных формах некоторых инфекционных заболеваний характерен симптом «скачек» - на ранних стадиях заболевания преобладают развернутые явления интоксикации и кожные геморрагические проявления при временном отставании других типичных симптомов тяжелейшего бактериального поражения: расстройств сознания, адинамии, анурии, тахипноэ и пр. Однако эти симптомы появляются по мере развития ИТШ и полиорганной недостаточности, которые при фульминантной форме менингококцемии имеют место уже в первые сутки болезни.    
Диагностируя менингококковый менингит, необходимо строго учитывать возраст пациента, от которого напрямую зависят опорные клинические симптомы заболевания. У взрослых и детей более старшего возраста это –  головная боль нарастающей интенсивности, обычно диффузная или преимущественно локализованная в лобной и теменной областях, не проходящая от приема аналгетиков; внезапная, не приносящая облегчения, возникающая без тошноты «мозговая» рвота; подъем температуры, обычно, до высоких цифр (менингеальная триада). У маленьких детей, которые не могут пожаловаться на головную боль, основными проявлениями являются гипертермия и симптомы нарастающей интоксикации, рвота без выраженной диареи (!), судороги, а также вялость ребенка и быстро развивающийся сопор. По мере развития заболевания (примерно с 8-12 часа болезни) как у детей так и у взрослых появляются менингеальные симптомы, в основе которых лежит феномен снижения порога чувствительности нервной ткани при повышении внутричерепного давления.
В зависимости от возраста пациента,  особенностей его реактивности, выраженность менингеальных симптомов весьма варьирует. Поэтому при наличии подозрения на менингит только проведение люмбальной пункции позволит подтвердить или исключить диагноз. Ликвор при менингококковом менингите обычно вытекает под повышенным давлением (частыми каплями или струйно), чаще опалесцирующий (цитоз до 1000 клеток в 1 мкл), мутный (цитоз до 3000- 5000 клеток в 1 мкл) или зеленоватый (цитоз свыше 5000 в 1 мкл). Белок ликвора повышен, глюкоза снижена. Характерен гнойный процесс (преобладание нейтрофилов), однако эту типичную особенность все же нельзя абсолютизировать. В самом начале заболевания ликвор может носить серозный характер (преобладание лимфоцитов). Быстрое нарастание клинической симптоматики, тяжесть пациента, изменения в анализе крови, типичные для бактериального заболевания (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) характерны для менингококкового (или другого бактериального) менингита.  
Сочетанная форма - менингококцемия + менингит. В 2/3 случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики).
Диагностика менингококковой инфекции. Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки. Носоглоточную слизь берут стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при t 37°С не более 1 часа и транспортироваться при t 37°С (грелка, переносной термостат), т.к. возбудитель крайне неустойчив во внешней среде.
При менинингококцемии делается еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование.
При менингите в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови проводятся посевы и бактериоскопия ликвора. Если бактериоскопическое исследование крови имеет весьма ограниченную информативность, то бактериоскопия ликвора в случае обнаружения Грам-отрицательных диплококков служит надежным критерием раннего лабораторного подтверждения менингококковой инфекции.
Дифференциальная диагностика. Наиболее часто у взрослых менингит приходится дифференцировать с острой респираторной вирусной инфекцией (гриппом). Грипп имеет четкую сезонность, выраженный катаральный синдром, обычно умеренную тяжесть. Менингеальные симптомы не характерны. Если они присутствуют, то при гриппе связаны с развитием менингизма (повышением внутричерепного давления без изменения клеточного состава ликвора). Наличие менингеальных симптомов всегда требует немедленной, срочной госпитализации больного и проведения люмбальной пункции, без которой установление характера заболевания невозможно. 
При субарахноидальном кровоизлиянии заболевание начинается внезапно с резкой головной боли. Температура появляется позже и обычно не достигает высоких значений. Ликвор кровянистый или ксантохромный. Ксантохромия сохраняется после центрифугирования, осадок состоит из выщелоченных эритроцитов. 
При серозных менингитах клиническая картина обычно менее тяжелая, менее выражены лихорадка и симптомы общей интоксикации. В клинических анализах крови нет выраженного лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. В ликворе преобладают лимфоциты, белок повышен незначительно, глюкоза ликвора в пределах нормы.  
У детей в возрасте до 2 лет наличие рвоты и гипертермии требует проведения дифференциальной диагностики с острым гастроэнтеритом. При менингококковом менингите не характерна диарея, типичная для гастроэнтерита. Быстро нарастает общемозговая симптоматика, сопор, появляется судорожный синдром. 
Наибольшие трудности с диагностикой менингококцемии возникают при невнимательном осмотре, когда врач не находит у пациента сыпь. При ее наличии, особенно в первые сутки заболевания, когда сыпь может быть крайне полиморфной, возникает необходимость дифференцировать ее с аллергической экзантемой. При менингококцемии сыпь возникает на фоне выраженной интоксикации, как правило, носит геморрагический характер, не сопровождается зудом. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Любую сыпь у ребенка независимо от ее характера, появившуюся на фоне лихорадки и выраженной интоксикации, следует расценивать как возможную менингококцемию. 
Лечение. Антибиотикотерапия при менингококковой инфекции не представляет проблемы. Возбудитель сохраняет хорошую чувствительность к пенициллину, который и используется в дозе 300 тыс. ЕД на кг веса в сутки, разделенной на 6 приемов. Оправдано альтернативное использование цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефатоксим) в максимальных дозировках.  Цефтриаксон назначается детям по 50-80 мг/кг/сутки в 2 приема (максимальная  доза не должна превышать 4 г/сут), взрослым 2 гр. 2 раза в сутки. Цефатоксим назначается в суточной дозе 150-200 мг/кг/сутки, разделенной на 3-4 приема. Высшая суточная доза для взрослых составляет 12 гр. В случае непереносимости b-лактамных антибиотиков альтернативным препаратом может быть левомицетин сукцинат 80 – 100 мг/кг в сутки на 3 приёма (не более 4 г в сутки взрослым). Препаратом резерва для лечения гнойных менингитов является меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов). Максимальная суточная доза взрослым – 6 г, разделенная на 3 приема.
Принципы патогенетической терапии гнойного менингита складываются из:
Обеспечения адекватного дыхания – своевременный перевод на режим ИВЛ;
Дегидратации  – эффект достигается использованием осмодиуретиков, прежде всего маннита в дозе 0,5-1,0 г/кг веса сухого вещества в сутки и салуретиков (фуросемида);
Умеренной дезинтоксикации под контролем ЦВД, диуреза, физиологических потребностей и патологических потерь. Введение излишних объемов приводит к усугублению отека мозга;
Введение глюкокортикостероидов (предпочтительно дексаметазона 0,5 мг/кг в сутки или преднизолона 2-3 мг/кг в сутки). Препараты этой группы могут вводиться только в первые двое суток лечения.
Симптоматическая терапия – борьба с судорогами, гипертермией, головной болью. 
Для патогенетической терапии менингококцемии используются:
Дезинтоксикационные мероприятия (стартовыми растворами являются кристаллоидные. Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора);
Глюкокортикостероиды в среднетерапевтических дозировках в первые дни лечения;
Коррекция кислотно-щелочного состояния;
Коррекция электролитного баланса.
Профилактика. При близком контакте с больным генерализованной формой менингококковой инфекцией рекомендована профилактика – взрослым ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно или рифампицин 600 мг внутрь через 12 часов в течении 2 дней. Детям до 1 месяца рифампицин 5 мг/кг внутрь, а старше 1 месяца 10 мг/кг веса внутрь (но не более 600 мг) через 12 часов в течении 2 дней. С профилактической целью также может использоваться однократное введение цефтриаксона взрослым в дозе 250 мг, детям до 15 лет 125 мг. 
Существуют моновалентные вакцины А и С, бивалентная А-С и квадривалентная A-C-Y-W135. Они применяются в профилактических целях, обычно среди ограниченных коллективов лиц при наличии или угрозе вспышки.
Инфекционные поражения нервной системы (нейроинфекции) – одна из наиболее значимых проблем клинической медицины, так как только ранняя диагностика, адекватная тактика ведения и своевременно начатая терапия этих состояний позволяет спасти жизнь больному с тяжелой нейроинфекцией. 
Основные клинические синдромы при инфекционных поражениях ЦНС: менингит, энцефалит, очаговые поражения (церебрит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема), гнойный интракраниальный тромбофлебит. Каждый из вышеперечисленных синдромов может дебютировать с лихорадки и головной боли с последующим присоединением в ряде случаев изменений сознания, очаговой неврологической симптоматики и судорог. 
Ключевые цели ведения больных с инфекциями ЦНС – дифференциация уровня поражения, определение спектра возможных патогенов и уточнение конкретного этиологического агента в последующем, начало адекватной этиотропной терапии (где это возможно). 
Дифференциация уровня поражения в большинстве случаев возможна на основании клинической картины заболевания, данных люмбальной пункции и нейровизуализации. Так, для менингита характерно наличие триады лихорадка, головная боль и рвота + менингеальные симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудинского) без признаков измененного сознания и без патологических отклонений на МРТ головного мозга. Для поражений с вовлечением ткани мозга характерно наличие лихорадки, головной боли, измененного сознания, очагового неврологического дефицита и судорог. Дифференцировать между собой абсцесс мозга, опухоль и энцефалит в большинстве случаев позволяют данные люмбальной пункции (см. таблицы 1 и 2), КТ или МРТ головного мозга. При наличии возможности из методов нейровизуализации предпочтение должно отдаваться магнитно-резонансной томографии. 
Таблица 1. Дифференциальная диагностика поражений ЦНС без очаговой неврологической симптоматики.
Показатель
Норма
Гнойный менингит
Серозный менингит
Туберкулезный менингит
Субарахноидальное кровоизлияние

Прозрачность
Прозрачный
Мутный
Прозрачный
Прозрачный или опалесцирующий
Мутный

Цвет
Бесцветный
Белесоватый, желтоватый
Бесцветный
Бесцветный
Кровянистый, надосадочный - ксантохромия

Давление
65-195 мм в. ст.





Цитоз (Х106/л)
2-10
1000 – 15000 и >
20-800
200-700
100-500, c 5-7 дня пропорционален примеси крови

Цитограмма: лимфоциты, %, нейтрофилы, %

80-85
15-20

0-20
80-100

80-100
0-20

40-60
40-60

Возможно любое сочетание (кровь!)

Белок (г/л)
0,25-0,33
0,66-16,0
Чаще до 1,0
1,0-3,3
/

Глюкоза (ммоль/л)
2,2-3,8 (1/2 глюкозы крови)
Как правило, 
N или 
, резко снижена на 2-3 неделе болезни
Норма или 

Реакция Панди
Отрицательная
От 3+ до 4+
От + до 2+
От 3+ до 4+
3+

Примечание
-
Клеточно-белковая диссоциация
Клеточно-белковая диссоциация
Белково-клеточная диссоциация, выпадение паутинообразной пленки
Кровянистая жидкость

Тактика ведения пациента
-
Антибактериальная терапия, патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия
Антибактериальная терапия, патогенетическая терапия
Консультация нейрохирурга, патогенетическая терапия


Таблица 2. Дифференцальная диагностика очаговых поражений ЦНС.
Показатель
Норма
Опухоль головного мозга
Абсцесс головного мозга (без прорыва в подпаутинное пространство)
Энцефалит

Прозрачность
Прозрачный
Прозрачный
Прозрачный
Прозрачный

Цвет
Бесцветный
Бесцветный
Бесцветный
Бесцветный

Давление
65-195 мм в. ст.


 или N

Цитоз (Х106/л)
2-10
100-1000
100-300
10-80

Цитограмма: лимфоциты, %, нейтрофилы, %

80-85
15-20

40-60
40-60

Чаще превалируют лимфоциты

80-85 и >
15-20 и <

Белок (г/л)
0,25-0,33


N или 

Глюкоза (ммоль/л)
2,2-3,8 (1/2 глюкозы крови)
N или  или 
N или  или 
N

Реакция Панди
Отрицательная
От 3+ до 4+
От 2+ до 4+
От 2+ до 3+

Примечание
-
Часто белково-клеточная диссоциация
Часто белково-клеточная диссоциация
Иногда клеточно-белковая диссоциация

Тактика ведения пациента
-
Лечение у онкологов, нейрохирургов
Консультация нейрохирурга, антибактериальная терапия
Этиотропная терапия (герпетический энцефалит, токсоплазмозный энцефалит), в остальных случаях – патогенетическая терапия

В таблице 3 представлен спектр основных возбудителей поражений ЦНС бактериальной природы  и подходы к их антибактериальной терапии.
Таблица 3. Спектр основных возбудителей бактериальных поражений ЦНС и подходы к их рациональной антибактериальной терапии.
Предрасполагающий фактор
Вероятные возбудители
Антибактериальная терапия

Гнойный менингит.


Возраст


0-4 недели
S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.
ампициллин  + цефотаксим; 
ампициллин + гентамицин

4-12 недели
E.coli, L.monocytogenes, H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis
ампициллин + цефотаксим

3 мес – 5 лет
H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis
бензилпенициллин (препарат выбора при менингококковом менингите); 
 цефотаксим или цефтриаксон

5-50 лет
S.pneumoniae, N.meningitidis
бензилпенициллин (препарат выбора при менингококковом менингите);
цефотаксим  или цефтриаксон;
хлорамфеникол

старше 50 лет
S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae
цефотаксим или цефтриаксон  + ампициллин;
хлорамфеникол + ампициллин.

Перелом основания черепа, ликворея другого генеза
S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes
цефотаксим или цефтриаксон

Нейрохирургические вмешательства
S.aureus, S.epidermidis, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa
ванкомицин или линезолид  + цефтазидим или меропенем 

Ликвородинамические шунты
S.epidermidis, S.aureus, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, P.acnes
ванкомицин или линезолид + цефтазидим или меропенем

Абсцесс головного мозга, эпидуральный абсцесс, субдуральная эмпиема.
Предрасполагающий фактор
Вероятные возбудители
Антибактериальная терапия

Средний отит или мастоидит
Streptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Enterobacteriaceae
цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) + метронидазол

Синусит (лобной и клиновидной кости)
Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae, S.aureus, H.influenzae
цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) + метронидазол + ванкомицин или линезолид (при подозрении на MRSA)

Одонтогенный сепсис
Fusobacterium spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp.
бензилпенициллин + метронидазол

Проникающая ЧМТ, нейрохирургические операции
S.aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Clostridium spp.
ванкомицин или линезолид + цефалоспорины III-IV поколения

Абсцесс, эмпиема легких, бронхоэктатическая болезнь
Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Streptococcus spp., Nocardia spp.
пенициллин + метронидазол + ко-тримоксазол

Бактериальный эндокардит
S.aureus, Streptococcus spp.
ванкомицин или линезолид + аминогликозид

Врожденные пороки сердца
Streptococcus spp., Haemophilus spp.
цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим)

Наиболее распространенные в Республике Беларусь возбудители асептических менингитов и (менинго)энцефалитов, подходы к их диагностике и этиотропной терапии представлены в таблице 4.
Таблица 4. Наиболее распространенные в Республике Беларусь возбудители асептических менингитов и (менинго) энцефалитов.
Возбудитель
Методы лабораторной диагностики
Этиотропная терапия

Неполиомиелитные энтеровирусы
Иммуноферментный анализ (IgM+ либо нарастание титров IgG в 4 раза и более в парных сыворотках), ПЦР ликвора
Отсутствует

Вирус простого герпеса 1 и 2
МРТ головного мозга, ПЦР ликвора
ВПГ 1 у взрослых вызывает энцефалит, ВПГ 2 – серозный менингит и миелит 
Ацикловир в/в
Валацикловир per os
!При подозрении на герпетический энцефалит ацикловир назначается немедленно до уточнения окончательного диагноза

Varicella-zoster вирус
ПЦР ликвора
Ацикловир в/в
Валацикловир per os

ВЭБ, ЦМВ, герпес-вирус человека VI типа
МРТ головного мозга, серологическая диагностика, ПЦР ликвора
Ацикловир в/в
Валацикловир per os
Ганцикловир в/в (препарат выбора для ЦМВ)

Вирус лимфоцитарного хориоменингита
Серологическая диагностика, ПЦР крови, ликвора
Отсутствует

Вирус клещевого энцефалита
Иммуноферментный анализ (IgM+), ПЦР ликвора (чувствительность максимально в I фазу болезни)
Отсутствует, в тяжелых случаях возможно применение высокотитрованного противоклещевого иммуноглобулина

Вирус эпидемического паротита
Серологическая диагностика, ПЦР крови, слюны, ликвора
Отсутствует

Вирус иммунодефицита человека
Серологическая диагностика (двухкратная ИФА+ иммуноблотт), ПЦР ликвора
Высокоактивная антиретровирусная терапия по показаниям

Leptospira spp. 
Серологическое исследование (реакция микропреципитаации), бактериологическое исследование крови, мочи, ликвора
Бензилпенициллин в/в
Цефтриаксон в/в

Borrelia burgdorferi
Серологическая диагностика (РНИФ, ИФА, иммуноблотт), ПЦР ликвора и крови (низкая чувствительность)
Цефтриаксон в/в

Treponema pallidum
Серологическая диагностика в крови и ликворе, ПЦР ликвора
Бензилпенициллин в/в
Цефтриаксон в/в

Ehrlichia spp., Anaplasma spp.
Мазки-отпечатки в периферической крови, серологическая диагностика, ПЦР ликвора
Доксициклин в/в

Toxoplasma gondii
ПЦР ликвора
Пириметамин в/в + сульфадиазин в/в + лейковорин per os
Триметоприм/сульфаметаксозол в/в и per os
Клиндамицин в/в 




15

Приложенные файлы

  • doc 3074856
    Размер файла: 157 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий