14.специфическая ХИРУРГ.ИНФ.

Острая и хроническая специфи ческая хирургическая инфекция Термином "специфическая (особенная) хирургическая инфекция" в медицине п ринято объединять различные инфекции общим для которых является то, что по характеру течения болезни можно поставить диагноз и назвать возбуди теля. В случае возникновения неспецифических хирургических болезней э того сделать невозможно, т.к. похожую клинику вызывают множество возбуди телей. I .Острая специфическая хирург ическая инфекция Отличительными особенностями этих инфекций являются: а) специфичность возбудителя; б) специфичность общей и местной тканевой реакции; в) особенности диагностики и лечения; г) эпидемический характер болезни. 1 . От острой гнойной инфекции эта группа болезне й отличается следующими признаками: а) Возбудителями острой специфической инфекции служат специфические м икробы, особые для каждой из указанных болезней, а при острой гнойной инф екции возбудителями одного и того же патологического процесса могут бы ть различные микробы (полиморфизм возбудителя). б) Острая гнойная неспецифическая инфекция характеризуется острой вос палительной реакцией в очаге и изменениями во всем организме, при острой же специфической инфекции имеется картина специфических для каждой бо лезни симптомов, главным образом в форме токсического повреждения нерв ной системы. в) При острой гнойной инфекции основой лечебных мероприятий является ак тивное хирургическое лечение очага. Главнейшим методом профилактики и лечения острой специфической хирургической инфекции является консерв ативное специфическое лечение (серопрофилактика, вакцинопрофилактика и серотерапия), что при других острых и хронических инфекциях имеет лишь второстепенное значение. г) Острые гнойные заболевания не имеют эпидемического характера, и в бол ьшей части случаев профилактика их индивидуальна, а специфическая инфе кция имеет эпидемиологическое значение. 2. От хронической специфической инфекции (туберкулез, сиф илис, актиномикоз ) данная группа болезней отличается острым нач алом, а при специфической хронической инфекции бывает незаметное, а иног да и неизвестное начало. Несмотря на то, что удельный вес этой группы болезней в хирургической кл инике невелик, знание их для диагностики раневых и воспалительных ослож нений необходимо. Дифтерия ран Дифтерия — острое специфическое инфекционное заболев ание, вызываемое палочкой Леффлера (1884). Подробно изучается в клинике детс ких и инфекционных болезней. Дифтерийная палочка — неподвижный, не образующий спор микроб. При нагревании до 60° в чистой культуре быстро погибает, но, находя сь на пленках дифтеритической раны или слизистой оболочки больного, сох раняет большую устойчивость, погибая лишь через час при нагревании почт и до 100°. В полости рта у больного, перенесшего дифтерию, палочка живет в вирулент ном состоянии весьма длительный срок, вследствие чего бациллоносители могут быть источником распространения дифтерии. Наличие других бактер ий в ране или в зове, например, стрептококка, усиливает действие дифтерий ной палочки. Палочка дифтерии вызывает острое фибринозное воспаление слизистой зев а, образование плотной пленки и некроз подлежащей ткани с припуханием ре гионарных лимфатических узлов. Общие симптомы выражаются в явлениях ре зкой интоксикации. Действию дифтерийного токсина особенно подвержено сердце, нервная сис тема, почки (возможны параличи небных, глоточных мышц, мышц диафрагмы, кон ечностей, сердца и т. д.). Раневая дифтерия выражается в образовании на поверхнос ти раны серого или серо-желтого налета в виде фибринозных пленок, плотно спаянных с подлежащей тканью. В окружности раны часто наблюдается яркая краснота или инфильтрация. Процесс протекает большей частью вяло, без об щих явлений. Дифтерийные палочки могут быть на свежих, особенно на гранулирующих ран ах, в свищах, язвах и т. д. Лечение. Лечение дифтерии вообще и раневой дифтерии в частности заключается в во зможно более раннем введении антитоксической противодифтерийной сыво ротки подкожно или внутримышечно в количестве 20 000— 40 000 АЕ с предварительн ым введением подкожно за 4 часа 0,5 см3 той же сыворотки с целью предупрежден ия анафилаксии. Больной должен быть изолирован в отдельную палату. Местно показано стро го консервативное лечение, заключающееся в асептических повязках или в о влажных компрессах с каким-либо легким антисептическим средством. Рекомендуются также повязки, пропитанные специфической сывороткой. Сибирская язва Сибирская язва (anthrax, pustula maligna) — острое специфическое инфекци онное заболевание, вызываемое палочкой сибирской язвы (В. anthracis (1)) и выражающ ееся в образовании специфического карбункула (кожная форма). Палочка сибирской язвы — неподвижный микроб, покрытый капсулой, дающей споры. Споры обладают большой стойкостью. Они выдержива ют действие сухого жара до 140° более 3 часов и сохраняют жизнеспособность в карболовом 5% растворе около 40 дней. Сами бациллы менее устойчивы. Они пог ибают от высушивания, при гниении тканей, под влиянием света и часто в рез ультате симбиоза с некоторыми гнойными микробами. Заражение человека с ибирской язвой происходит при непосредственном соприкосновении с боле ющими или павшими от сибирской язвы домашними животными или с зараженны ми шкурами и органами, находящимися или бывшими в производстве (волосы, ш ерсть, валенки, полушубки, консервы и пр.). Кроме того, инфекция может быть п еренесена и мухами. У человека наблюдаются три формы сибирской язвы: кож ная, легочная и кишечная. Кишечная форма наблюдается при употреблении в пищу зараженного мяса, ле гочная — при вдыхании пыли, содержащей сибиреязвенные палочки (прядиль щики, старьевщики). Обе формы трудны для распознавания и почти всегда зак анчиваются смертью. Для хирургов наибольшее значение имеет кожная форма — так называемый сибиреязвенный карбункул . Кожная форма сибирской язвы (pustula maligna), или сибиреязвенный карбункул, чаще вс его наблюдается на открытых частях тела: на руках, лице, шее, голове и пр. Ин фекция проникает через небольшую ранку, ссадину, царапину, расчесы или п росто при соприкосновении с предметами, содержащими бациллы или споры с ибирской язвы (шкуры, шапки, полушубки и пр.). В 44% сибиреязвенный карбункул встречается на лице и голове, в 25% — на верхних конечностях, особенно на ки стях, в 14% — на шее, в 8% — на ногах и в 6% — на туловище. Инкубационный период — от 2 до 7 дней. На месте внедрения инфекционного возбудителя развивается, большей час тью безболезненно, небольшой красный узелок, в котором через24— 48 часов об разуется сине-багровый пузырек. Вокруг первичной пустулы появляется ов альный круглый венчик из пузырьков с серозным или серозно-кровянистым э кссудатом, в котором можно в первые же дни найти сибиреязвенные палочки. В дальнейшем, при развитии вторичной инфекции, палочки исчезают. При сибиреязвенной пустуле образуется сильный отек, занимающий большо е пространство, и появляются гангренозные участки, которые могут привес ти к омертвению кожи. Болезнь сопровождается лимфангоитом, иногда тяжел ыми общими септическими явлениями вследствие всасывания бактерий в кр овь и распространения их; особенно опасна сибирская язва на лице. Нередк о процесс течет строго локализование, без выраженных общих явлений. При благоприятней течении температура к концу недели понижается, вокруг ко рочки образуется нагноение, корочка отпадает и образуется язва. Пока сущ ествует корка, из-под нее вытекает обильное количество серозной или серо зно-кровянистой жидкости, содержащей сибиреязвенные палочки, что предс тавляет опасность переноса инфекции. Лечение. Больному должен быть обеспечен полный покой. Редко сменяемая вазелинов ая повязка на очаг болезни. Совершенно противопоказаны разрезы, зондиро вание, тампонада и пр., так как травматизация первичного очага вызывает в сасывание бацилл в кровь и обусловливает развитие тяжелого септическо го состояния. Из специфических средств рекомендуется: 1) введение специфической сывор отки по 50— 200 см3, в зависимости от тяжести случая, которое может быть повто рено через 2— 3 дня; 2) внутривенное введение сальварсана по 0,6— 0,9 лучше в ком бинации с сывороточным лечением, а также пенициллинотерапия в сочетани и с серотерапией (Г. П. Руднев и А. И. Колобкова). Летальность при кожных формах сибирской язвы колеблется в пределах 2— 20%; она тем больше, чем ближе к шее расположен воспалительный очаг, т. е. чем ме ньше встречается барьеров по пути распространения инфекции (лимфатиче ские узлы). II .Хроническая специфическая хирургиче ская инфекция Основными особенностями хронической специфической инфекции являются хроническое течение болезни и наличие специфического возбудителя. Главнейшими болезнями этой группы являются туберкулез, сифилис, актино микоз. Наряду со специфическими особенностями каждой из этих инфекций, все они имеют некоторые общие признаки, что позволяет объединить их в одну групп у. Общими признаками являются : а) отсутствие острого, иногда даже заметного начала; б) хроническое течение, продолжающееся нередко годами; в) однородность реакции организма, выражающаяся в развитии так называем ой гранулемы; г) лечение, в противоположность методам, применяемым при острой гнойной инфекции, носит главным образом консервативный характер; д) исходы заболевания не дают большой летальности, но оставляют ряд тяже лых анатомических и физиологических изменений и деформаций; е) социальные меры борьбы, которые являются при этих болезнях главным пр офилактическим средством уменьшения заболеваемости и больше всего обе спечивают успех лечения. Хирургический туберкулез Заболевания, входящие в группу хирургического туберкулёза имеют разли чную локализацию, вызываются микобактериями туберкулёза и лечатся хир ургическим путём. Палочка туберкулеза, открытая Кохом в 1882 г., представляет собой тон кую, слегка изогнутую неподвижную бациллу 1,5— 3,5 m длины. Она обладает больш ой устойчивостью по отношению к физическим и химическим воздействиям: в ыдерживает температуру до 100° и очень долго сохраняет жизнеспособность в сухом состоянии, благодаря морфологическому строению бациллы. Бацилл а туберкулеза красится по Циль-Нильсену. Токсическое действие туберкул езной палочки сказывается в выделении эндотоксинов. После развития первичного очага дальнейшее распространение возбудите лей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями. К хирургическому туберкулёзу относят: - костно-суставной туберкулёз, -туберкулёз лимфатических узлов, -а также поражения серозных оболочек, -органов мочеполовой системы, лёгких и др. органов. В курсе общей хирургии рассматриваются вопросы костно-суставного тубе ркулёза и туберкулёзного поражения лимфатических узлов. Местная реакция организма, развивающаяся на месте внедрения и р азмножения туберкулезных бактерий, выражается в развитии воспалительн ой реакции (экссудативной, альтеративной и продуктивной), чаще в образов ании специфической инфекционной гранулемы, микроскопического туберку лезного бугорка. Общая реакция организма при туберкулезе зависит от возраста бол ьного, индивидуальных особенностей его нервной системы, его конституци и, сопротивляемости, иммунитета, от локализации процесса и степени его в ыраженности и, наконец, от бытовой обстановки, санитарно-гигиенических у словий. Влияние возраста сказывается на клиническом проявлении туберкулеза, н а локализации и течении процесса. Течение даже одинаковых по локализаци и процессов будет различно в разных возрастах, что зависит отчасти от ан атомо-физиологических особенностей, в частности, от лимфатической и сос удистой системы у людей различных возрастов, а главное, от особенностей реактивности центральной нервной системы у людей соответственно их во зрасту. У детей, вследствие широкой сети лимфатических путей и обилия кровеносн ых сосудов, туберкулезные палочки легко проникают через слизистые обол очки и быстро переносятся лимфатическим током в узлы, где задерживаются и уничтожаются или вызывают туберкулезный лимфаденит. В случае сильно в ыраженной инфекции или слабой сопротивляемости организма бактерии поп адают в кровь и фиксируются в костях. У взрослых поражения лимфатических узлов обычно не отмечается. Развитие легочного туберкулеза у детей част о протекает тяжело и остро; туберкулез же в костях и суставах при своевре менном и правильном лечении протекает сравнительно благоприятно. Туберкулёз костей и суставов. Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёз а из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костн ого мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный буго рок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Тубе ркулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образую тся новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокру г грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткан и, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распр остраняется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в ткан ях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализ ацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпи физы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит проте кает благоприятно, без разрушения эпифизов. В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы: 1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе; 2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита; 3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита. Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза явля ются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит). Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, бы струю утамляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебр ильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти пр изнаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации. При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, п рисоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента з аметна атрофия мышц одной из конечностей. Ранние рентгенологические признаки костно-су ставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеоп ороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего сахара". Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полос ть не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовле чении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужа ется. Отмечается зазубренность суставных хрящей. Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от ге матогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формо й туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общ ей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в ро сте, образование холодных натёчных абсцессов. При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается л имфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяет ся палочка Коха. Туберкулёз позвоночника. Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе. В преспондилолитической фазе (процесс локализован в те ле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная с имптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороз а и деструкции в теле позвонка. Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и пе реход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловищ а и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определ яется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отр остка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение м ышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. Пр и надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощу щает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появл яются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов. На рентгенограмме определяется деструкция тел позвон ков - признак патологического компрессионного перелома позвоночника, т ени натёчных абсцессов. Постспондилолитическая фаза характеризуется стихани ем воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации со храняются. Туберкулёзный коксит. Заболевание проявляется признаками общей туберкулёзной интоксикации, болями, усиливающимися при ходьбе. Боль локализуется в области сустава и иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц поражённой кон ечности. Нога занимает вынужденное положение: бедро приведено и согнуто . Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут возникнуть свищи. При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадин ы. Туберкулёзный гонит. В перартритической стадии патологический процесс лока лизован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нар ушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикаци и: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсут ствует. В артритической фазе появляется боль в суставе, он увели чивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, суст ав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется си мптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении : согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мел кие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного суст ава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверх ности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Александрова). При рентгенологическом исследовании определяется ост еопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели. Принципы лечения костно-суставного туберкулёза. Терапия туберкулёза костей и суставов комплексная. Важное значение име ет рациональное высококалорийное питание. Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха. (рифампицин, циклос ерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.). Поражённая конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что п редупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой цель ю используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание про водят до стихания процесса. При туберкулёзном спондилите рекомендуетс я ношение корсета в течении нескольких лет. Хирургическое лечение. Объём оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патоло гических изменений. Радикальная операция - некрэктомия - удаление туберкулёзных очагов из те л позвонков и из эпифизов костей; резекция кости - удаление метаэпифиза п ри его разрушении. Лечебно-вспомогательная операция - артродез - создание неподвижности в с уставе, особенно при спондилите (спондилодез), при котором производят фи ксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных транс плантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию. Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстано вления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства про водятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относя тся остеотомии и резекции суставов. Туберкулёзный лимфаденит. Этиология и патогенез. Различают первичное и вторичное поражение лимфатических узлов. Первичный туберкулёзный лимфаденит чащ е встречается у детей с активными формами внелёгочной формы заболевани я. Входными воротами инфекции могут быть миндалины, при поражении которы х в процесс вовлекаются шейные или подмышечные лимфоузлы. На фоне старых неактивных туберкулёзных изменений в других органах, изолированный ту беркулёз лимфатических узлов проявляется как вторичный процесс. Микоб актерии проникают в лимфоузлы лимфогенным путём из поражённых внутриг рудных лимфоузлов, лёгких и других органов. Классификация. По морфологическим признакам различают: 1. Инфильтративный туберкулёзный лимфаденит. 2. Казеозный туберкулёзный лимфаденит (со свищами или без них). 3.Индуративный туберкулёзный лимфаденит. Чаще всего туберкулёз поражает шейные, подчелюстные и подмышечные лимф оузлы. В процесс могут несколько групп лимфоузлов с одной или с обеих сто рон. Клиническое течение и диагностика. У детей заболевание начинается остро: отмечаются высокая температура т ела, симптомы туберкулёзной интоксикации, увеличение лимфатических уз лов с выраженными воспалительно-некротическими изменениями и перифока льной инфильтрацией. Для туберкулёза лимфатических узлов характерным признаком является наличие периаденита: поражённые узлы представляют собой единый конгломерат различной величины. У взрослых начало заболев ания постепенное, с меньшим увеличением лимфоузлов и более редким образ ованием свищей в связи с преимущественно продуктивным характером восп аления. В анамнезе у пациентов контакт с больными открытой формой туберкулёза, п оложительные туберкулиновые пробы. При обследовании могут быть выявле но поражение лёгких и других органов. Инструментальными методами диагностики являются: рентгенография (выполняется с целью выявления кальцификатов), пункционная биопсия поражённых узлов. Лечение туберкулёзного лимфаденита определяется хара ктером поражения лимфоузлов и выраженностью туберкулёзных изменений в других органах. При активном процессе назначают препараты "первого ряда ": тубазид, антибиотики в сочетании с ПАСК или этионамидом, протионамидом, пиразинамидом, этамбутолом. Лечение продолжается 8-12-15 месяцев. В случае пр исоединения гнойного процесса назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. При казеозной форме поражения показано опер ативное вмешательство (лимфаденэктомия, иссечение свищей), проводимое н а фоне общего курса противотуберкулёзной терапии. Актиномикоз Актиномикоз — хроническое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое лучистым грибком, характеризующееся образова нием плотных инфильтратов, имеющих прогрессивный рост и состоящих из сп ецифических друз. Друза состоит из наружного слоя, представляющего собой колбообразные и ли булавовидные образования, расположенные в виде луча (колбообразный с лой), и внутреннего слоя, состоящего из нитей, которые от наружного слоя на правляются к центру, где и образуют густые сплетения. Радиальное, или луч истое, расположение наружных утолщений нитей и объясняет название «луч истый грибок». Из друз в воспалительных очагах и гною при актиномикозе образуются имею щие вид крупинок желтого цвета скопления, заметные простым глазом. Разда вленная между предметными стеклами крупинка содержит массу таких друз. Споры, т. е. элементы мицелия, образуются из наружной оболочки лучистого г рибка. Из этих спор или кусочков нитей могут развиться новые друзы. Булав овидные разращения в друзах представляют собой часто дегенеративно пе рерожденные грибки; спор из них не образуется. Лучистый грибок широко распространен в природе. Он обычно растет на злак овых растениях: на колосьях ржи, ячменя и т. п.; его находят в растительной п ыли и в сухих растениях, в сене, соломе, где он может сохраняться жизнеспос обным больше года. Заражение актиномикозом животных и реже человека происходит при внедр ении грибка в ткани в случае заглатывания, аспирации и т. д. В связи с механизмом заражения актиномикоз развивается -на лице и шее (шейно-лицевой актиномикоз), -в кишечнике (кишечный актиномикоз) -в легких (легочный актиномикоз). Реакция тканей на внедрение лучистого грибка выражается в медленно раз вивающемся хроническом воспалении. Воспалительный процесс имеет харак тер пролиферативного, постепенно прогрессирующего развития плотной со единительной ткани (гранулома). Грануляции окружают колонии грибка плот ным кольцом, постепенно прорастают все встречающиеся на пути ткани, неза метно переходят на здоровые части и плотно спаиваются с ними. Плотность ( твердость) и прогрессивный рост составляют особенность гранулемы акти номикоза, напоминающей рост злокачественной опухоли, от которой иногда бывает нелегко отличить актиномикоз. С другой стороны, плотность инфиль трата при актиномикозе облегчает диференциальный диагноз от туберкуле зного процесса, при котором ткани никогда не достигают такой плотности. Вследствие жирового перерождения и нарушения питания в инфильтрате по являются очаги размягчения с образованием жидкого скудного гноя. Если инфильтрат лежит поверхностно, то кожные покровы приобретают багр ово-синюю окраску, часто истончаются, прорываются, образуют многочислен ные язвы и глубокие извилистые свищи, из которых выделяется немного жидк ого гноя с характерными для актиномикоза зернышками, содержащими друзы. Таким образом, характерными чертами инфильтрата при актиномикозе явля ются его -деревянистая плотность, -спаянность с подлежащими тканями и кожей, -переход без резких границ к нормальным тканям, -синевато багровый оттенок кожи, -образование множественных небольших абсцессов с извилистыми глубоким и свищами и с небольшим гнойным отделяемым. Более чем в 50% случаев болезнь развивается на лице и шее, в 20% — в кишечнике, главным образом в слепой кишке, и в 15% — в легких. В редких случаях заражени е может произойти и непосредственно через повреждение кожи, через рану и т. п. Шейно-лицевой актиномикоз — наиболее распространенная форма. О на чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 45 лет, что связывается с бол ее частыми в этом возрасте патологическими процессами в зубах. Например , по одной из последних статистик, на 47 мужчин с шейно-лицевым актиномикоз ом было только 9 женщин (причина такого соотношения неизвестна). Лишь в 25% в среднем болели лица, связанные с сельским хозяйством; чаще заболевают ли ца в возрасте 20— 45 лет. Лабораторно актиномицеты получены у 49 больных из 56, причем в 42 случаях имел ась анаэробная форма. Друзы в большинстве случаев обнаружены у больных, у которых не было свищей. При наличии свищей друзы часто не обнаруживают ся, что объясняется распадом их вследствие перехода анаэробов в аэробно е состояние и приспособления их к новым условиям внешней среды. Наиболее частой и наиболее тяжелой формой является глубокомышечный актиномико з. Он развивается в области нижней челюсти и на шее. Начинаясь со слизистой щеки или края десен, он постепенно распространяе тся в подчелюстную область и вдоль восходящей ветви нижней челюсти. Ранн им симптомом актиномикоза при этой локализации является сведение челю стей. В далеко зашедших случаях наблюдается отек жевательных мышц, остео миэлит челюсти, стеноз гортани, медиастиниты. При поражении верхней челюсти процесс захватывает глазницу, крылонебн ую ямку и переходит в полость черепа, вызывая смертельный менингит и энц ефалит. При актиномикозе, исходящем из задней или боковой стенки глотки, процесс может перейти в заднее средостение или в область позвоночника и черепа. Довольно редко наблюдается актиномикоз языка в виде ограниченн ых, плотных, изъязвляющихся узлов. Диагноз труден в начальных стадиях. Полным подтверждением актиномикоза является наличие а ктиномицетов в мазке из пунктата или свища. Клинически характерна имеющаяся на шее почти твердая припухлость, плот ный инфильтрат багрово-синего цвета с поперечными бороздами. Множестве нные незаживающие свищи имеют извилистые, глубокие ходы. Ввиду сходства некоторых симптомов с деревянистой флегмоной, опухолью и др. в диференци альной диагностике могут встретиться затруднения. Актиномикоз кишечника чаще наблюдается при заглатывании пищи, и меющей актиномицеты, реже наблюдается метастатическое его происхожден ие или переход через диафрагму в полость живота из грудной полости. Наиболее частой локализацией является слепая кишка и ч ервеобразный отросток, реже — прямая и тонкие кишки. Патологический про цесс развивается в слизистом или подслизистом и мышечном слое стенки ки шки в виде плотных узлов инфильтрата, которые в центре распадаются и обр азуют полости с грануляциями и гнойным распадом или язвы, сходные с тубе ркулезными язвами. Чаще инфильтрат прорастает брюшину, брюшную стенку и образует неподвижную плотную опухоль, которую можно принять за инфильт рат туберкулезного происхождения или злокачественное новообразовани е. Наконец, инфильтрат может вскрыться через брюшную стенку и дать множест венные свищи, которые идут глубоко и сообщаются извилистым путем с кишеч ником. В некоторых случаях этот инфильтрат вскрывается в мочевой пузырь , тазовые органы, почки и т. д. Диагноз. Вначале болезнь можно принять за аппендицит, пе ритифлит, туберкулез кишечника, злокачественную опухоль. Но при туберку лезе чаще образуются спайки, вызывающие непроходимость кишок, а при акти номикозе обычно ее не бывает, так как инфильтрат спаивается с кишкой, а за тем вскрывается в ее просвет. Актиномикоз легких развивается при аспирации пыли или мельчайш их частиц колосьев, содержащих лучистый грибок (первичное заражение). Вт оричное заражение, т. е. переход актиномикоза из брюшной полости, наблюда ется редко. В легочной ткани при актиномикозе постепенно образуется плотный инфил ьтрат, прорастающий бронх, паренхиму легкого и плевру, в области которой иногда возникает экссудативный плеврит; затем инфильтрат прорастает г рудную стенку и образует в ней часто распадающуюся и образующую свищи пл отную припухлость. Процесс протекает, как хроническая бронхопневмония, большей частью в нижних долях легкого, но отличается от бронхопневмоний другого происхождения тем, что процесс здесь захватывает и прорастает п левру и грудную стенку, образуя свищи. В самой ткани легкого могут образо ваться очаги размягчения, абсцессы и каверны. Диагноз в начале заболевания труден. Нередко болезнь принимают за тубер кулезную бронхопневмонию или злокачественную опухоль; при наличии абс цессов и нахождении в гною друз диагноз ясен, но и при отрицательном отве те нельзя исключить актиномикоз, если клиническое течение подтверждае т его. Процесс тянется много месяцев, иногда лет, постепенно происходит с морщивание легкого. При переходе на средостение в процесс может быть вов лечена сердечная сорочка; при прорастании диафрагмы процесс может пере йти в брюшную полость, в таз. Прогноз. При незапущенных формах шейно-лицевого актином икоза прогноз благоприятен, при кишечной и легочной форме — мало благоп риятен. Лечение. Независимо от локализации актиномикоза лечение его состоит в п рименении препаратов иода, пенициллина, переливаний крови, актинолизат ов, рентгенотерапии и хирургического вмешательства. Иод назначают большими дозами (до 3 г йодистого калия в де нь) в течение многих месяцев. Благоприятное действие иода основано на то м, что он размягчает инфильтрат, который затем рассасывается, и лучистый грибок погибает или выделяется с гноем. Рентгенотерапия проводится параллельно йодистому леч ению как метод интенсивного рассасывания инфильтрата. С целью активаци и регенерации применяются и переливания крови. Пенициллин применяется при лечении актиномикоза, особ енно при наличии вторичной инфекции и свищей. Безуспешность лечения пен ициллином объясняется наличием актиномицетов и микробов, нечувствител ьных к пенициллину. Успехи получены в связи с применением метода лечения актинолиз атами по С. Ф. Дмитриеву и Г. О. Сутееву. Описаны случаи выздоровлени й при очень тяжелых клинических и морфологических изменениях у больных актиномикозом. Действие актинолизатов иммунобиологическое — повышен ие количества иммунных тел. Методика лечения: внутримышечное или внутрикожное введ ение актинолизата в область ягодицы или предплечья 2 раза в неделю, начин ая с 0,5 (первая инъекция) до 2,0 (14— 20-я инъекция), всего в количестве 20— 25 инъекци й на курс в комбинации с пенициллинотерапией и переливанием крови. Иногд а производится 1, 2, 3 курса с перерывом в 1 1/2 — 2 месяца. Хирургическое лечение не исключает консервативных мет одов, но дополняет их; оно состоит во вскрытии свищей и свищевых ходов, в в ыскабливании грануляций и друз. При кишечной и легочной форме актиномик оза лечение то же. Хирургические проблемы СПИДа Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является о паснейшим инфекционным заболеванием, ведущим к летальному исходу в сре днем спустя 10-11 лет после заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). По данным ООН, опубликованным в начале 2000 года, пандемия ВИЧ/СПИДа уже унес ла жизни более 18 млн. человек и сегодня в мире живет 34,3 млн. ВИЧ-инфицированн ых. Прежде чем осветить вопросы иммунологических аспектов в хирургии, необходимо вкратце сказать о иммунной системе и ее функциях. Иммунная система включает в себя клетки организма: центральный орган - вилочковая железа (тимус) и периферические органы - селезенка,лимфоузлы, костный мозг, лимфоциты кро ви, пейеровы бляшки кишечника,миндалины, и другие лимфоидные органы и ск опления. Иммунная система организма ответственна за иммунологическую реак- тивность, или иммунный ответ - это реакция, направленная на защиту ор- ганизма от генетически чужеродных живых тел и веществ, которые называ- ются антигенами. Антигенами являются белки, полисахариды, микроорга- низмы, чужеродные клетки. Антигены чаще попадают в организм извне, но могут появиться в организме-аутоантигены. Иммунная реакция на попадание антигена заключается в выработке в организме антител - это белки класса иммуноглобулинов, способные воз- действовать специфически только с этими антигенами. Функции иммунной системы: 1. Способность опознавать любые чужеродные агенты, или антигены, попавшие в организм извне, или появившиеся в организме в результате различных мутаций. 2. Способность отторгать или разрушать чужеродные клетки, в за- висимости от этого различают гуморальный и клеточный иммунитет. 3. Способность сохранения иммунологической памяти. Антитела, воз никшие в результате попадания в организм какого-ли бо антигена, сохра няются, и при повторном поступлении того же антигена дают б ыструю и сильную реакцию. Функция сохранения иммунологической памяти использу- ется при вакцинациях против различных инфекций: дифтерии, коклюша, столбняка и др. Иммунная реакция может быть, но резко ослаблена. Это явление называется иммунологической недостаточностью или иммунодефи- цитом. Различают первичный иммунодефицит (или врожденный), наблюдается редко, и вторичный иммунодефицит - развивается после облучения, после тяжелых операций и травм, при ожогах, при тяжелых заболеваниях-перито- ните, сепсисе и др. Хирургические маски СПИДа . Разгар заболевания СПИДом сопровождается рядом симптомов, схо жих с хирургической патологией. -Длительная высокая лихорадка 38-39 градусов, может быть расценена как обыч ная бактериологическая или вирусная инфекция, сепсис, хронический гной ный очаг. - Лимфаденопатия - стойкое увеличение лимфоузлов, может быть расценено к ак лимфаденит, лимфогранулематоз, сифилис и т.д. - Длительная диарея - может быть расценена как кишечная инфекция,хрониче ский колит, энтероколит и др. - Частые инфекции ВДП -герпес, бронхиты, пневмонии - могут быть проявлением СПИДа. - Частые гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки: фурункулез, дерма титы и др. - Появление опухолей на коже нижних конечностей, которые могут изъязвлят ся (саркома Капоши) , могут быть расценены как трофические язвы, тромбофле биты и т.д. При всех этих частых и длительно протекающих инфекциях необходимо целе направленное обследование на СПИД. СПИД диагностируется на основании клиники и подтверждении серологичес кими и вирусологическими методами. Борьба с ВИЧ-инфекцией в учреждениях здравоохранения. Так как кровь и прочие жидкие среды организма могут переносить ВИЧ и дру гие возбудители инфекционных болезней, медицинские работники всегда д олжны обращаться с кровью и другими жидкостями организма как, если бы он и были инфицированными. Мытье рук. Руки и другие части тела, загрязненные кровью или жидкостями организма, необходимо тщательно вымыть водой с мылом. Рук и также необходимо вымыть сразу после снятия защитных перчаток. Перчатки и другие принадлежности. При прямом контакте с кровью и содержащимися в организме жидкостями медицинским работникам следует надевать перчатки соответствующего качества. В случае отсутст вия перчаток необходимо использовать другие методы во избежания прямо го контакта с кровью, например пинцет, марлю, полотенце. Если перчатки не о дноразовые, их необходимо снять, промыть, дезинфицировать или стерилизо вать после каждого пациента. Когда существует вероятность повреждения острым инструментом ( при мытье), рекомендуется надевать специальные прочные перчатки и обращ аться с инструментами с особой осторожностью. Во время процедур, допускающих разбрызгивание крови (хирургические опе рации, родовспоможение) глаза, нос и рот должны быть защищены повязкой ил и маской и очками; следует надевать халат или передник. Укол иглой и другие повреждения острым предметом. Следует предусмотрет ь риск укола иглой или других повреждений острыми предметами, с которыми всегда следует обращаться с крайней осторожностью. Работа с острыми пре дметами должна быть сведена к минимуму. Во избежание укола иглой следует избегать всяческих манипуляций с ней, в частности при удалении колпачка , сгибания, поломки, отделения от шприца, если он одноразовый. После исполь зования иглы и другие острые инструменты нужно поместить в прочные конт ейнеры, расположенные как можно ближе к месту использования, и обращатьс я с ними как с инфицированными материалом. Изоляция. Если все описанные меры предосторожности предприняты, необхо димость в изолировании пациентов с ВИЧ-инфекцией отпадает, за исключени ем тех случаев, когда изоляция показана по поводу других инфекций. Предупредительные мероприятия при аварийной ситуации: Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующими растворами и аптечками, в которые входит 70° спирт, йод, перевязочный материал, марган цевокислый калий и соответствующее количество дистилированной воды дл я его розведения 1:10000. Необходимо предусмотреть неснижающийся запас дезинфицирующих средст в. О каждой аварийной ситуации следует срочно поставить в известность зав едующего подразделением. При попадании заразного или подозрительного на заразный ВИЧ материала на халат, одежду, это место немедленно обрабатывают одним из дезрастворо в, потом обеззараживат перчатки, снимают халат, и замачивают в одном из де зрастворов (кроме 6% перекиси водорода, нейтрального гипохлорида кальция ). Обувь обрабатывают двукратным протиранием тряпкой, смоченной в одном и з дезрастворов. Кожу рук и других частей тела под загрязненной одеждой протирают 70° спир том. При попадании заразного материала на лицо его тщательно моют с мылом, гл аза промывают водой или раствором марганцевокислого калия в розведени и 1:10000. При попадании зараазного материала в рот, ротовую полость полоскают 70° с пиртом. При нарушении целостности кожных покровов (порезы, уколы) с травмированн ой поверхности выдавливают кровь, кожу обрабатывают 70° спиртом, потом йо дом. Особенности работы медперсонала с ВИЧ-инфицированными и больн ыми СПИДом Чаще всего инфицируется и заболевает вирусными инфекциями млад ший и средний медперсонал,составляя в общей структуре заболевших 75– 80%,вр ачи заражаются реже – 20– 25% . В тоже время риск заражения хирурга в ходе оп ерациисчитают более высоким, чем вероятность инфицирования ассистента хирурга или операционной сестры. Особые меры предосторожности следует соблюдать при операциях. Медицин ский персонал, у которого имеются поражения на коже (порезы, кожные забол евания), должен быть освобожден от непосредственного лечения больных с В ИЧ-инфекцией и использования контактирующей с ними аппаратуры. В качест ве защиты в ходе операции в нашем отделении хирургами, анестезиологами и операционными сестрами используются пластиковые фартуки, бахилы, нару кавники, одноразовые халаты из нетканого материала. Для защиты слизистой оболочки глаз используются очки, для защиты носа и рта - двойные маски, на руки надеваются две пары латексных перчаток. При оп ерациях ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом используются инструменты, применяемые только для данной категории больных и имеющие маркировку "С ПИД". Острые и режущие инструменты во время операции не рекомендуется пе редавать из рук в руки. Хирург должен сам брать инструменты со стола опер ационной сестры. После операции проводится отмывка инструментов от биологических загря знений в закрытой емкости с проточной водой, затем дезинфекция 5% раствор ом лизетола с экспозицией 5 мин, 3% раствором хлорамина с экспозицией 1 час. Д алее инструменты промываются проточной и ополаскиваются дистиллирова нной водой с последующей сушкой, после чего сдаются на автоклавирование. Халаты используются одноразовые. После операции халаты выдерживаются в растворе аналита, 3% растворе хлорамина с экспозицией 1 час, после чего ун ичтожаются. Пластиковые фартуки, бахилы, нарукавники обрабатываются в р астворе аналита, 3% растворе хлорамина, аламинола с экспозицией 1 час, пром ываются проточной водой, высушиваются и используются повторно. Операционная после выполненных манипуляций обрабатывается: проводитс я текущая уборка растворами аналита, 3% раствором перекиси водорода. Перевязка больных в послеоперационном периоде, а также манипуляции, не т ребующие анестезиологического пособия, проводятся в специально предна значенной для данной категории больных перевязочной. Хирург и перевязо чная сестра одеваются так же, как и на операции. Инструменты маркированы надписью "ВИЧ" и используются при перевязках только ВИЧ/СПИД-больных. Обр аботка использованного материала, инструментов и кабинета проводится так же, как и в операционной.

Приложенные файлы

  • rtf 7929891
    Размер файла: 156 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий