Хирургическая инфекция

Министерство здравоохранения РФ
ГОУ ВПО Тюменская государственная
медицинская академия
Кафедра общей хирургии















Методические рекомендации

Хирургическая инфекция











Тюмень - 2004 г.







Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета.



Составители: профессор Цирятьева С.Б., профессор Кечеруков А.И., доцент Горбачев В.Н., доцент Алиев Ф.Ш., к.м.н. Чернов И.А., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н.




Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия
(протокол № 3 от 16.12.04)




В методических рекомендациях рассматриваются основные условия и возбудители хирургической инфекции, общие принципы лечения гнойной инфекции. Неспецифическая хирургическая инфекция, аэробная хирургическая инфекция, анаэробная клостридиальная, неклостридиальная и гнилостная хирургическая инфекция. Описаны принципы плановой и экстренной профилактики столбняка, бешенства.



Понятие «хирургическая инфекция» (раневая инфекция) объединяет болезни, вызванные специфическими и неспецифическими формами аэробной и анаэробной флоры. Термин этот имеет двойное значение. С одной стороны – это сам инфекционный процесс, по поводу которого пациенту показано хирургическое вмешательства (посттравматическая флегмона кисти, например). С другой – это процесс, который развивается как осложнение послеоперационного периода (флегмона кисти, осложнившая течение подкожного панариция). Хирургическая инфекция чаще развивается при проникающих ранениях, при перфорации полых органов; как правило, представлена смешанной флорой, а лечебный процесс всегда включает местное и общее лечение.

План изучения темы
Частота и условия возникновения хирургической инфекции.
Важнейшие возбудители хирургической инфекции.
Неспецифическая хирургическая инфекция
Аэробная хирургическая инфекция.
Анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция.
Анаэробная неклостридиальная хирургическая инфекция.
Гнилостная хирургическая инфекция.
Специфическая хирургическая инфекция.
Столбняк
Сибирская язва
Бешенство.
Дифтерия
Общие принципы лечения гнойной инфекции.


Частота и условия возникновения хирургической инфекции.
Вероятность развития раневой инфекции напрямую связана характером выполненного оперативного вмешательства.
Чистые операции (грыжесечение) - 1,5 - 6%.
Чистые операции с вероятным инфицированием (экстирпация матки, холецистэктомия) – 7,8 – 11,7%.
Операции с высокой опасностью инфицирования – 12,9 - 17%.
Операции с заведомо высоким риском инфицирования (вскрывшийся абсцесс, гнойный перитонит) – 10 - 40%.
В возникновении и развитии инфекционного процесса в ране играют роль три обязательных условия:
Наличие входных ворот инфекции.
Характеристики микроорганизма.
Состояние макроорганизма.
Под входными воротами инфекции подразумевают травму – нарушение целостности кожных покровов. При этом большое значение имеет характер травмы (операционная рана или случайная), степень ее загрязненности. Инструменты, руки врача, перевязочный и шовный материал, медикаменты – при современных средствах и способах антисептики, также как и воздушно – капельная инфекция - имеет лишь второстепенное значение. Исследованиями ведущих отечественных и зарубежных клинических микробиологов показана ведущая роль эндогенной инфекции в развитии послеоперационной хирургической инфекции. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого доминируют не столько госпитальные штаммы, сколько микробная флора, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям внутрибольничной инфекции. По существу же послеоперационные осложнения являются продолжением того гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с которым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной защиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей.
Однако наличие инфекционного агента в ране (контаминация) само по себе еще не означает развития хирургической инфекции. Факторы, влияющие на развитие раневой инфекции:
Вид микроорганизма. Различают патогенные, условно – патогенные и непатогенные микроорганизмы. Различают гноеродную, анаэробную и бактериально – токсическую флору. Кроме того, выделяют специфическую раневую инфекцию.
Количество микроорганизмов и их вирулентность. Для развития раневой инфекции на 1 г ткани должно приходиться не менее 105 микроорганизмов. Такое количество бактерий легко устанавливается при микроскопии.
Инкубационный период и фактор времени. В среднем инкубационный период продолжается от 6 до 8 часов.
Общее и местное состояние защитных сил организма может быть снижено. Факторами риска при этом следует считать возраст старше 70 лет, состояние питания (гипотрофия, синдром мальабсорбции, ожирение); сопутствующие хронические заболевания (диабет, хронические воспалительные процессы, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения); сопутствующие инфекционные заболевания; нарушение систем противоинфекционной защиты, в том числе иммунного статуса (онкологический процесс, лучевая терапия, лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, парентеральное питание);
Важнейшие возбудители хирургической инфекции.
Аэробы
Грамположительные кокки:
Стафилококки. Золотистый стафилококк коагулазоположительный, образует эндотоксины (
· – гемолизин, лизины, энтеротоксины). Встречается на коже, в волосах, в дыхательных путях. Путь передачи преимущественно контактный. Вызывает фурункулезы, маститы, пневмонии, остеомиелиты, сепсис, нагноение ран. Эпидермальный стафилококк коагулазоотрицательный, встречается на коже и слизистой оболочке носа. Для людей преимущественно не патогенен.
Стрептококки. А – стрептококк (пиогенный стрептококк) вызывает рожистое воспаление, раневую инфекцию, сепсис. Перенос преимущественно контактным путем. В – стрептококк вызывает тяжелые инфекции у новорожденных (сепсис, менингит).
Энтерококк – D – стрептококк, фекальный стрептококк. Встречается в кишечном тракте, вызывает сепсис, менингит, холецистит, пиелонефрит.
Пневмококк встречается в носоглотке и в верхних дыхательных путях. Не образует токсинов. Вызывает пневмонию, средние отиты. Отдельной проблемой в медицинской практике остается распространение пневмококков, резистентных к бета-лактамным и макролидным антибиотикам.
Грамположительные кокки – гонококки. Выделены штаммы с высокой резистентностью к антибиотикам, обусловленной плазмидами – нехромосомными носителями наследственной информации. Вызывают пельвиоперитониты. Могут вызывать гнойные гонорейные воспаления суставов и сухожильных влагалищ.
Грамположительные палочки
Бесспоровые – коринобактерия дифтерии, вызывает дифтерию зева, раневую дифтерию.
Спорообразующие – сибирьязвенная бактерия (Baccillus anthracis) – вызывает сибирскую язву кожи, легких, желудочно – кишечного тракта.
Грамотрицательные палочки (энтеробактерии)
Кишечная палочка (E. coli) встречается в желудочно – кишечном тракте, образует энтеротоксины. Самый частый возбудитель пиелонефрита, инфекции желчевыводящих путей, перитонитов, менингитов.
Протей: Pr. Vulgaris, Pr. Mirabilis, Pr. Morganii, Pr. Rettgeri, Pr. Inconstans. Встречается в желудочно – кишечном тракте. Вызывает инфекции мочевыводящих путей, раневую инфекцию. Pr. Inconstans представляет собой самый опасный возбудитель госпитальной инфекции, поскольку обладает высокой резистентностью к антибиотикам.
Группа Klebsiella – Enterobacter – Serrata. Возбудитель – Klebsiella pneumoniae. Встречается в желудочно – кишечном тракте и дыхательных путях. Вызывает пневмонии, абсцессы легких, холангиты, инфекции мочевыводящих путей. Klebsiella pneumoniae стала проблемой во многих стационарах, так как данный микроорганизм содержит бета-лактамазы, гидролизующие относительно стабильные цефалоспорины, такие как цефотаксим, цефтриаксон. Enterobacter cloacae также демонстрирует высокую резистентность к цефалоспоринам.
Палочка сине – зеленого гноя. Возбудитель – Pseudomonas aeruginosa. Обладает высокой резистентностью к антибиотикам и антисептическим средствам. Локализуется на раневых поверхностях (ожоги, ожоговые раны). Вызывает инфекции мочевыводящих путей, сепсис. Pseudomonas aeruginosa часто устойчива ко многим антибиотикам, включая цефтазидим, аминогликозиды и ципрофлоксацин, а иногда и имипенем.
Микобактерии, цитомегаловирусные включения и др., вызывающие тяжелую хирургическую инфекцию, включая сепсис.
Анаэробы
Клостридии – грамположительные спорообразующие палочки, образуют токсины. Возбудители: Clostridium perfringens, Cl.oedematiens, Cl.septicus, Cl.hystoliticus. Вызывают газовую флегмону и газовую гангрену. Cl. Tetani – возбудитель столбняка (тетанус).
Бактероиды – грамотрицательные бесспоровые палочки. Возбудитель Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninigenius. Встречаются в пищеварительном тракте и вызывают абсцессы, флегмоны, инфекции половых органов, сепсис.


Микобактерии и актиномицеты
Микобактерии туберкулеза – кислотоустойчивые грамположительные палочки. Вызывают туберкулез различной локализации. Актиномицеты – грамположительный микроорганизма – возбудитель актиномикоза.

Неспецифическая хирургическая инфекция
Аэробная хирургическая инфекция
Одним из наиболее частых видов хирургической инфекции является острая аэробная неспецифическая инфекция, вызываемая стафилококками, стрептококками, пневмококками, грамотрицательной флорой и т.д.
Реакция клеток и тканей на проникновение возбудителя инфекции весьма разнообразна, но по клинической картине типична для каждой группы микроорганизмов. Микробиологическое исследование тканей позволяет установить характер микрофлоры. Однако даже предварительный результат бактериологического исследования готовится в течение 3 – 4 суток. Определить вид возбудителя непосредственно при хирургической обработке раны можно, анализируя характер экссудата, вид раны и ее локализацию.
Стафилококки образуют желтоватый гной консистенции густых сливок, стрептококки и пневмококки – жидкий гной желто – зеленого цвета. При синегнойной инфекции обращают внимание на сине – зеленое окрашивание повязки и сильный сладкий запах гноя.
В последние годы произошло значительное изменение в характере микрофлоры, вызывающей хирургическую инфекцию. Изменения эти связаны прежде всего с развитием антибиоитикорезистентных штаммов и штаммов, устойчивых к современным антисептикам. Интенсивная урбанизация также повлияла на изменение микроэкологического статуса человека, что в значительной мере усилило роль эндогенных микроорганизмов в возникновении и развитии раневой инфекции.
В зависимости от чувствительности к антимикробным препаратам все штаммы золотистого стафилококка можно разделить на метициллиночувствительные (MSSA) и метициллинрезистентные (MRSA). Метициллинрезистентный S. aureus (MRSA, MS, MRS) вызывает внутрибольничные инфекции, устойчив ко всем бета-лактамным антибиотикам и чувствителен только к гликопептидам - ванкомицину и тейкопланину.
На диаграмме (рис.1) представлена частота высеваемости микроорганизмов, у пациентов, поступающих на плановое оперативное лечение (данные лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН).
13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s 1415
Рисунок 1. Микроэкологический статус.

Как видно из диаграммы, у пациентов достаточно высокий уровень обсемененности патогенными микроорганизмами и грибами, что безусловно представляет собой очаг хронической инфекции и влияет на течение послеоперационного периода.
Среди грамотрицательных бактерий, выделяемых из ран, лидирует Klebsiella pheumonia, а среди грамположительных бактерий - St. Epidermalis, St haemilyticus, MR St. Aures (рис 2).
Эпидермальный и гемолитический стафилококки относятся к коагулазоотрицательным и в норме вызывают развития раневой инфекции.


13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s 1415
13 EMBED MSGraph.Chart.8 \s 1415


Рисунок 2. Характер флоры при хирургической инфекции.

Анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция.
Анаэробную раневую инфекциию чаще вызывют Clostridium perfringens, Cl.oedematiens, Cl.septicus, Cl.hystoliticus. Патогенность возбудителя газовой гангрены основывается на их способности образовывать токсины. Предрасполагающие факторы:
Обширные размозжения тканей (огнестрельные, загрязненные раны)
Нарушения кровообращения (тугая повязка, тромбоз сосудов, тяжелая кровопотеря)
Выполнение хирургической обработки раны позднее 6 часов или неадекватно выполненная первичная хирургическая обработка
Снижение реактивности организма (переутомление, истощение, переохлаждение, лечение глюкокортикостероидами)
Наличие в ране инородных тел (осколки, земля, обрывки одежды, пули)
В развитии анаэробной инфекции можно выделить три наиболее часто встречающиеся формы: поражение мышц (клостридиальный миозит), поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) и смешанную форму, когда в процесс вовлечены все мягкие ткани. Возбудители газовой гангрены разлагают мышечный гликоген и тканевые белки, что приводит к образованию газов со сладковатым запахом. В кровяном русле токсины оказывают сильное гемолитическое действие. Инкубационный период длится от 3 – 5 часов до 1 – 2 суток; молниеносные формы заболевания приводят к летальному исходу в течение первых двух дней.
Клиническая картина складывается из жалоб пациентов на усиливающиеся непереносимые давящие боли в поврежденной области. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Проявлением этого являются резкая слабость, бледность кожных покровов, падение АД и увеличение ЧСС, температура тела остается неизменной, иногда повышается, отмечают спутанность сознания, бред. Местно рана резко болезненна, гиперемии и экссудации нет. Определяется серый налет на поверхности раны, отделяемое желто – коричневого цвета с неприятным сладковато – гнилостным запахом. При пальпации краев раны определяется крепитация. На рентгенограммах определяется перистость мягких тканей, вызванная расхождением последних вследствие газообразования.

Анаэробная неклостридиальная хирургическая инфекция.
Этот вид инфекции вызывается Bacteroides – облигатные грамотрицательные анаэробы, не образующие спор (в отличие от клостридий). Бактероиды являются составной частью нормальной микрофлоры желудочно – кишечного тракта, наружных половых органов и относятся к группе условно – патогенных микроорганизмов. Бактероиды быстро гибнут в присутствии кислорода и даже в анаэробных условиях растут медленно (4 – 6 суток). Поэтому материал для исследования забирается с предосторожностями, а лаборатория не должна торопиться с заключением об отсутствии роста. О возможностях развития бактероидной инфекции следует помнить при:
всех инфекционных процессах в брюшной полости
злокачественных опухолях
сильно пахнущем секрете (запах, который называют «колибациллярный». Этот запах вызывается бактероидами, а культура гноя кишечной палочки запаха не имеет)
некротизирующей инфекции мягких тканей
сепсисе с желтухой
При так называемом «стерильном гное» следует постоянно исключать бактероидную инфекцию.

Гнилостная хирургическая инфекция.
Обычно гнилостная инфекция сочетается со стафилококковой аэробной инфекцией. Возбудителями являются Proteus vulgaris, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli. К предрасполагающим факторам возникновения гнилостной инфекции следует отнести:
травмы с большим количеством размозженных тканей
укушенные и огнестрельные раны
мочевые флегмоны при переломах костей таза
флегмоны передней брюшной стенки после повреждениях толстого отдела кишечника
гнилостные перитониты.
По клиническим проявлениям гнилостная инфекция напоминает газовую гангрену, однако отличается от последней по ряду признаков. Общее состояние организма соответствует тяжести раневого процесса. Отмечается интоксикация, высокая температура тела, беспокойство. Местно выражена гиперемия раны, гипертермия, некроз краев раны, болезненность в области раны, при разрезе мышцы полнокровны, красного цвета. Гнилостное или гнойное расплавление тканей ограничено только областью раны, наблюдается ограниченное скопление газа в жировой клетчатке. При пальпации крепитация тканей не определяется.

Специфическая хирургическая инфекция.
Столбняк.
Ведущим симптомом заболевания является развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Cl. Tetani выделяет экзотоксины: тетаноспазмин (нейротоксин) и тетанолизин (гемолизин).
Классификация столбняка.
По выраженности судорожных приступов
По форме течению (столбняка)

По степени тяжести

Слабая - спазмы без судорог
Умеренно тяжелая - судороги выражены
Тяжелая – частые судороги в сочетании с дыхательными расстройствами и высокой температурой тела
Острая (бурное течение)
Хроническая
Резко выраженная
Стертая
Очень тяжелая
Тяжелая
Средней тяжести



Лечение столбняка.
Серотерпия проводится под наркозом в возможно ранние сроки. Противостолбнячную сыворотку (ПСС) вводят внутримышечно по Безредке. В особо тяжелых случаях возможно внутривенное введение сыворотки в разведении 1:5. Суточная доза составляет 100000 -150000 МЕ взрослым, 20000 – 80000 МЕ детям, 10000 – 20000 новорожденным. Введение ПСС продолжают в течение 2 – 3 суток, последовательно снижая очередную суточную дозу при каждом введении на 50000 МЕ у взрослых и на 20000 у детей. Общекурсовая доза достаточно насыщает организм антитоксином, вводить сыворотку в более поздние сроки нецелесообразно
Противосудорожная терапия проводится средствами фенотиазинового ряда. При невозможности купировать судороги седативными и нейролептичскими препаратами, применяют миорелаксанты в сочетании с ИВЛ (до месяца).
Симптоматическая и поддерживающая терапия.
Хирургическое лечение проводится с целью удаления возбудителя, создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции.
Профилактика столбняка.
Проведение профилактических мероприятий в отношении столбняка является обязательным для всех пациентов с травмами, отморожениями, укусами животных, проникающих ранениях и т.д. Следует помнить, что естественный иммунитет против столбняка практически отсутствует.
Плановая активная иммунизация проводится в детстве (по календарю прививок). Ревакцинация рекомендуется каждые 10 лет.
Экстренная профилактика включает первичную хирургическую обработку, активную иммунизацию столбнячным анатоксином (АС - анатоксин)и пассивную иммунизацию противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или при его отсутствии противостолбнячной сывороткой (ПСС).
Лицам, имеющим документальное подтверждение о плановой иммунизации, вводят только 0,5 мл АС – анатоксина. Плановая иммунизация включает:
три инъекции АС более 10 лет назад;
две инъекции АС;
одну инъекцию АС в последние 2 года;
дети и подростки без карты профилактических прививок;
Лицам, не имеющим документального подтверждения или не прошедших плановую иммунизацию, вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы 1 мл АС – анатоксина, затем в другой участок другим шприцем также внутримышечно 250 МЕ ПСЧИ. При отсутствии ПСЧИ вводят 3000 МЕ ПСС. Перед введением ПСС ставят внутрикожную пробу в объеме 0,1 мл в разведении 1:100. Через 20 минут при отсутствии реакции вводят остальную дозу сыворотки.
Проведение типичной экстренной профилактики столбняка: 0.1 мл разведенной сыворотки вводят под кожу плеча. Через 30 мин оценивают размеры папулы. Если папула менее 1 см в диаметре вводят 0.1 мл неразведенной сыворотки и еще через 30 минут – всю оставшуюся дозу неразведенной сыворотки и 0.5 мл анатоксина. Ревакцинацию 0.5 мл анатоксина проводят через 30-40 дней и через 9 – 12 месяцев. Человек считается привитым на 5 лет.
Специфическая профилактика столбняка противопоказана при повышенной чувствительности к препарату и при беременности (в первой половине противопоказаны АС и ПСС, во второй – только ПСС).
Иммунизация против столбняка является лишь частью профилактических мероприятий. Одновременно с введением сыворотки и анатоксина следует проводить адекватную хирургическую обработку раны.

Сибирская язва
Возбудитель сибирской язвы B. Anthracis, образует очень устойчивые споры, которые могут существовать до 2 -3 лет. Заражение происходит через шкуру, шерсть и мясо больных животных. Клинически различают кожную, легочную и кишечную формы сибирской язвы. С точки зрения хирургической инфекции интерес представляет кожная форма, поскольку при этом происходит развитие сибирьязвенного карбункула. Локализация – руки, шея, лицевая часть черепа. На месте внедрения образуется пузырек, превращающийся в пустулу, в центре которой образуется угольно – черный некроз в виде углубления до ,5 см в диаметре – карбункул сибирской язвы. Выраженный отек и вовлечение в процесс лимфатических сосудов может привести к опасным расстройствам дыхания и глотания. Переход во флегмонозные формы – явление довольно редкое. Иссечение карбункула не проводится из – за опасности генерализации инфекции. Местное лечение заключается в применении антисептиков. Общее лечение включаетр введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия и специфической противосибирьязвенной сыворотки в дозе 50 – 150 мл.

Бешенство
Бешенство (lyssa, hydrophobia) является острым инфекционным заболеванием центральной нервной системы. Вирус бешенства попадает в организм человека со слюной и мочой больных животных при укусах, лизании, царапании. Профилактикой и лечением бешенства у людей занимаются врачи – рабиологи, находящиеся в тесном контакте с ветеринарной службой. Заболевание начинается с головных болей, тошноты, подергиваний мышц. Далее следуют расстройство сна, приступы психомоторного возбуждения, тонически – клонические судороги, расстройства дыхания и гидрофобия – болезненные фарингоспазмы при взгляде на жидкости. Исход заболевания смертелен в 100%.
Специфической терапии до настоящего времени не существует. Лечение носит симптоматический характер. Именно поэтому при подозрении на инфицирование возбудителями бешенства, пациент должен быть проконсультирован врачом – рабиологом, который решит вопрос о проведении профилактики.
Плановая активная иммунизация проводится вакциной НДС. Дает иммунитет на 3 – 5 лет. Ревакцинация – каждые 3 года. Разовая доза составляет 1 мл для взрослых и детей всех возрастов, вводится внутримышечно в ягодичную мышцу.
Экстренная активная иммунизация проводится также вакциной НДС.
Лица, не имеющие документального подтверждения о плановой иммунизации, получают вакцину по схеме 0 – 3 – 7 – 14 – 30 – 90 суток. Разовая доза составляет 1 мл для взрослых и детей всех возрастов, вводится внутримышечно в ягодичную мышцу.
Лицам, с момента окончания иммунизации которых прошло менее 3 лет, вакцину вводят по схеме 0 – 10 сутки.
Экстренная пассивная иммунизация в случае поражения применяется только один раз:
Вид повреждения
Диагноз у животного
Схема иммунизации

Попадание слюны, кожа не повреждена
Диагноз подтвержден
Иммунизация не нужна

Попадание слюны, видимые повреждения кожи, контакт через слизистые
Диагноз не подтвержден
0-1-2-3-4-5-15-25-95 сутки
Разовая доза 4,5 мл

Укус
Диагноз подтвержден
Ежедневно с 1 по 13 сутки, затем 23-33-103 сутки
Разовая доза 4,5 мл.


Неспецифическая профилактика заключается в тщательной хирургической обработке раны. Наложение швов на укушенные раны категорически запрещено.

Дифтерия
Заболевание развивается при внедрении в рану палочки Леффлера – Corynebacterium diphtheria. Клинические признаки не патогномоничны. Общее состояние пациента не страдает. Местно инфекция проявляется появлением серо – желтой окраски на вялых грануляциях, появляется склонность к образованию корок. Вокруг раны появляется инфильтрация. Чаще всего дифтерией осложняются раны после трахеостомии по поводу дифтерии зева, инфицированные раны после отморожения. Бактериологически выявляется не монокультура, а ассоциация палочки Леффлера со стафилококками, стрептококками, синегнойной или кишечной палочкой.
Лечение дифтерии специфическое, вводится противодифтерийная сыворотка 15000 – 50000 МЕ внутримышечно. Местно применяются антисептики, противодифтерийная сыворотка, иммобилизация конечности.


Список литературы
Общая хирургия. Под ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова Учебник для мед. Вузов Изд – во «Спецлит» С-Пб, 2002 480 с.
Частная хирургия Под ред. чл. корр. РАМН Ю.Л. Шевченко Учебник для мед. вузов в 2-х томах Изд – во «Спецлит» С-Пб, 2002, 1000 с.(2тт)
Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб- М., ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 608 с.
Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М., 2000.
Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей. М., 1999.
Мерта Дж. Справочник врача общей практики.- Пер. с англ., М., «Практика»McGraw-Hill, 1998 г., 1230 с.
Хирургия: пер. с англ.//гл. ред. Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С.1070.
Андреев Г.Н., Жангалов Б.Б. Клиническая медицина. Вопросы диагностики и лечения.- Алматы, 1995,- С. 132.








13PAGE 15


13PAGE 141815





























Root Entry

Приложенные файлы

  • doc 8517101
    Размер файла: 155 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий