ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ И ТЕРАПИИ ПРИ ПТСР (обработанный)

ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ И ТЕРАПИИ ПРИ ПТСР
После того как человек подвергся воздействию травматических событий, его мысли и чувства могут быть болезненными и не совсем понятными ему самому, а реакции на обычные ситуации необычными и пугающими. Поэтому первым принципом терапии ПТСР является принцип нормализации. Основной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальными обстоятельствами, переживает экстраординарные чувства. Началом терапии, таким образом, становится обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности. Это может помочь пострадавшему понять причины своих симптомов, их динамику и более активно участвовать в процессе терапии.
Второй принцип, на котором должна базироваться терапия ПТСР, принцип партнерства и повышения достоинства личности. Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сен-зитивны, склонны к самообвинению, чувству бессилия или повышенной агрессивности. Особенно это касается жертв сексуального насилия (необходимо учитывать, что мужчины переносят это значительно болезненней), других тяжких преступлений, мигрантов, пострадавших в местах своего прежнего проживания от национальных преследований и жертв тоталитарных сект. Подобный стиль реагирования вызывает отторжение окружающих, усиливая ощущение собственной неадекватности и вины, приводит к снижению самооценки. Поэтому установление отношений сотрудничества и является таким необходимым.
Третий принцип принцип индивидуальности. Каждый человек проходит свой собственный путь восстановления после стресса. И это также важно учитывать в процессе терапии.
Чем больше времени прошло с момента получения травмы, тем более высокий уровень квалификации требуется при оказании психологической помощи из-за того, что посттравматический стресс все теснее связывается с другими психологическими проблемами.
Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от одного месяца до нескольких лет.
Оценка длительности терапии важный параметр для прогноза эффективности реабилитации и во многом зависит от экспертного психолого-психиатрического заключения, где определяется уровень ограничения жизнедеятельности и социальной дезадаптации. Положительный реабилитационный прогноз, скорее всего, будет у тех, кто способен сохранять хорошие отношения на работе и дома, кто имеет позитивную установку на терапию.

Другой аспект психотерапии можно назвать дидактическим, или образовательным. Как правило, субъекту тем или иным образом сообщают о том, чего он может ожидать через несколько дней, недель или месяцев. Если ожидаемые изменения не происходят, то это может переживаться им как чувство утраты контроля или «ненормальность». Эти чувства могут еще более усилить травматизацию личности, временно повышая тревогу и задерживая восстановление. Этот аспект терапии нуждается в проработке либо в индивидуальной сессии, либо в групповой работе. Такая проработка должна осуществляться под руководством подготовленного психолога или психотерапевта, который имеет опыт групповой и индивидуальной работы.
Терапевтический процесс может быть условно разделен на три стадии:
установление доверительного, безопасного контакта с клиентом, дающего право на «получение доступа» к тщательно охраняемому травматическому материалу;
терапия, центрированная на травме; с исследованием травматического материала, с работой с избеганием, отрешенностью и отчужденностью;
помощь пациенту в «отделении» от травмы и воссоединении с семьей, друзьями и обществом.
Программы психотерапевтической помощи в основном должны быть направлены на:
коррекцию образа «Я»;
достижение объективности собственной оценки;
реабилитацию «Я» в собственных глазах и достижение уверенности в себе;
коррекцию системы ценностей, потребностей, их иерархии;
приведение притязаний в соответствие со своими психофизическими возможностями;
коррекцию отношения к другим; достижение спо собности к эмпатии и пониманию переживаемых другими состояний и их интересов;
приобретение навыков равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов;
коррекцию неадекватного образа жизни и подав ленности.


МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ И ТЕРАПИИ ПТСР
Существует много методов, которые эффективно используются в процессе коррекции и терапии ПТСР. Все методы можно разделить на четыре категории:
Образовательные. Включают в себя обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Например, только простое знакомство с клинической симптоматикой ПТСР помо гает людям осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации.
Вторая группа методов находится в области холистического (целостного) отношения к здоровью. Здоровый образ жизни с достаточной физической активностью, правильным питанием, отказом от злоупотребления алкоголем и употребления наркотиков создает основу для быстрого и эффективного восстановления после травмирующих событий.
Третья категория включает методы, которые увеличивают социальную поддержку и социальную интеграцию. Семейная и групповая терапия, развитие сети самопомощи, формирование и поддержка общественных организаций необходимы для социальной реабилитации.
4. Четвертая категория это собственно терапия. Она включает в себя работу с горем, страхами, психосоматикой, травмирующими воспоминаниями и т. д.
Если человек подвергается стрессу, у него возникает адреналиновая реакция, он не обращает внимания на телесные реакции, испытывает страх, гнев. Это состояние мобилизирует его к борьбе или к побегу. Когда этот стресс чрезмерен, развивается ПТСР. Человек чувствует беспомощность и ужас. Возбуждается правое полушарие мозга, зрителъная часть коры активизируется. При этом тормозится левое полушарие, отвечающее за анализ, логику, тормозится речевой центр коры, то есть человек переживает сильное эмоциональное потрясение без последующей вербализации состояния. Иными словами, он находится в определенном эмоциональном состоянии, но не способен понять и вербализовать свои переживания. Представим себе неврозы военного времени, психологический шок от перенесенного насилия или зрелища кровавого побоища. Эти страдания не могут быть излечены простым забвением фактов, их вызвавших. По сути дела, большинство людей, перенесших психологическую травму, как раз чаще всего и заболевают от того, что они стремятся и им кажется, что им удается забыть эти обстоятельства, то есть, выражаясь точнее, удалить из содержания сознания некоторое содержание их жизненного опыта. Однако на «забытом», бессознательном уровне память продолжает свое существование в форме психосоматической патологии, кошмаров, трудностей в установлении длительных партнерских отношений и т. д. Как ни парадоксально, этим людям необходимо совершенно обратное: надо, чтобы они все вспомнили и даже более, чем просто вспомнили, самым интенсивным образом оживили в себе эмоционально, визуально и кинестетически весь объем своего травматического опыта.
Но для того чтобы вызвать это оживление памяти, нет никакой необходимости опять помещать человека на поле боя или вновь наносить ему раны и травмы. Содержание оживает в памяти, фантазии, направляемом воображении или под воздействием транса, иначе говоря, процесс происходит в «десубстанционализированной», символической или подобной форме, а не идентично исходной ситуации. Перечисленные виды терапии дают человеку возможность повторного переживания и, что особенно важно, возможность вербализовать и понять, что же с ним произошло. Основа этих методов терапии повторное переживание с последующей проработкой. Во всех четырех видах терапии терапевт ничего не интерпретирует, не прерывает процесс терапии. Абсолютная нейтральность терапевта! Терапевтический сеанс может длиться от одного до трех часов (кроме терапии мысленного поля, при которой сеанс продолжается около 10 минут).
МЕТОД ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ И ПЕРЕРАБОТКИ ДВИЖЕНИЯМИ ГЛАЗ (ДПДГ)
Оригинальный психотерапевтический метод ДПДГ разработан Ф. Шапиро (США) и стал известен в 1987 г. Применяется для лечения иоеттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий, жертв насилия, катастроф и стихийных бедствий, а также для лечения фобий, панических и диссоциативных расстройств. Следует отметить, что эффективность метода пока не получила прямых подтверждений. Описываются также случаи негативных последствий его применения, в связи с чем сама автор ДПДГ призывает использовать его крайне осторожно итолько после курса обучения в основанном ею специальном учебном заведении Институте ДПДГ.
В основе метода лежит представление о существовании У всех людей особого психофизиологического механизма ЗДалтивной информационно-перерабатывающей системы. При ее активизации происходит спонтанная переработка
и нейтрализация любой травмирующей информации, причем этому сопутствуют позитивные изменения в когнитивной сфере, эмоциях и поведении. Тяжелые психические травмы и стрессы могут блокировать деятельность системы. В этих случаях воспоминания о травме и связанные с ними представления, аффективные, соматовегетативные и поведенческие реакции не получают своего адаптивного разрешения, продолжая храниться в центральной нервной системе в форме, обусловленной пережитым состоянием. Негативная информация как бы «замораживается» и длительное время сохраняется в своем первоначальном, непереработан-ном виде за счет изоляции нейронньгх сетей мозга, обеспечивающих доступ к этим воспоминаниям, от других ассоциативных сетей памяти. При этом не происходит нового научения, так как соответствующая психотерапевтическая информация не может связываться с изолированной информацией о травмирующем событии. В результате негативные эмоции, образы, ощущения и представления из прошлого человека проникают в его настоящее, вызывая сильный душевный и физический дискомфорт. Предполагается, что движения глаз (или другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают процессы, активизирующие ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми движениями глазных яблок (БДГ-сна). Ряд исследователей считает, что фаза БДГ-сна является тем периодом, когда бессознательный материал, в том числе связанный со стрессами, всплывает для адаптивной переработки. Повторные ночные кошмары с пробуждениями, весьма характерные для людей, страдающих ПТСР. прерывают и искажают
БДГ-сон, а вызывающий сильное беспокойство дисфункциональный материал остается непереработанным.
ф. Шапиро и ее последователи считают, что использование в ходе проведения процедуры ДПДГ повторяющихся серий движений глаз, вероятно, приводит к разблокированию изолированной нейронной сети мозга, где хранится травматический опыт, который, в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной переработке. Воспоминания, имеющие высокий отрицательный эмоциональный заряд, переходят в более нейтральную форму, а соответствующие им представления и убеждения приобретают конструктивный характер.
ДПДГ может применяться как самостоятельный метод психотерапии при ПТСР либо как один из этапов лечебного воздействия, направленный на быстрое устранение наиболее тягостных переживаний и симптомов, связанных с перенесенными психическими травмами. В зависимости от поставленных целей и задач количество сеансов ДПДГ может варьировать от 1-2 до 6-16, а продолжительность каждого из них составляет от 30 до 90 минут. Средняя частота сеансов 1-2 раза в неделю.
ВОСЕМЬ СТАДИЙ СТАНДАРТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ ДПДГ
1
· Оценка факторов безопасности и планирование психотерапии. Основной критерий отбора клиентов для

·ЧПДГ их способность справляться с высоким уровнем
еспокойства, который может возникать во время сеанса При переработке воспоминаний о травме, а иногда и между психотерапевтическими сессиями. Поэтому важно правильно оценить личностную устойчивость клиента и уровень возможного эмоционального дискомфорта, который могут привносить неблагоприятные жизненные обстоятельства (семейный кризис, финансовые проблемы, потеря работы и т. п.) В большинстве случаев следует вначале оказать человеку психотерапевтическую поддержку в разрешении текущих проблем и лишь затем переходить к переработке прошлых психических травм. Для обеспечения максимальной безопасности на стадии подготовки целесообразно обучить клиентов приемам снижения эмоционального стресса: упражнению по созданию в воображении безопасного места; технике светового потока; самостоятельному использованию движений глаз или нервно-мышечной релаксации.
Если психотерапевт принимает решение об использовании метода ДПДГ у конкретного человека, ему необходимо провести анализ всей картины расстройства и выделить специфические цели, требующие переработки. В некоторых случаях лица, страдающие ПТСР, могут быть излечены с помощью ДПДГ при переработке конкретных, связанных с травмой воспоминаний. Однако значительно чаще необходимо последовательное избирание в качестве целей воздействия как травмирующих событий прошлого, так и нынешней ситуации, стимулирующей болезненные симптомы и дезадаптивное поведение. Важный этап психотерапии работа с будущим, которая предполагает создание в воображении клиента «положительного примера» и закрепление новых адаптивных форм поведения и эмоционального реагирования.

Для лиц, страдающих ПТСР. можно выделить четыре основные цели воздействия:
воспоминания о действительно происшедшем травмирующем событии;
любые другие тягостные навязчивые воспоминания, даже если они отличаются от реально происшедших событий;
кошмарные сновидения;
различные внешние или внутренние раздражите ли, которые напоминают о травме и вызывают связанные с ней эмоции, чувства, мысли и поведенческие реакции (например, звуки, похожие на выстрел, и т. п.).
Для полноценного разрешения травматического опыта и достижения стабильного эффекта в качестве цели должен поочередно избираться каждый из четырех вышеуказанных элементов.
2. Подготовка. Стадия подготовки предполагает установление продуктивных терапевтических отношений с клиентом и создание атмосферы безопасности и доверия. Необходимо кратко разъяснить смысл ДПДГ-терапии, например, следующим образом: «Если происходит травмирующее событие, оно может блокироваться и длительно сохраняться в мозге вместе с первоначальной картиной стрессовой ситуации и имевшими место в тот момент звуками, мыслями и чувствами. При любом напоминании 0 Психической травме переживания оживают с прежней ос-тротой, серьезно нарушая душевное и физическое состояние человека. Движения глаз, которые мы используем разблокируют нервную систему и позволят мозгу перерабатывать травматический опыт. Нечто подобное происходит на стадии «быстрого сна», когда мы видим сновидения, когда возникающие спонтанно движения глаз помогают переработать полученную информацию. По сути, методика активизирует естественный процесс самоисцеления от душевных травм, причем клиент сам может его контролировать, давая психотерапевту обратную связь о том, что с ним происходит в ходе сеанса».
На этой же стадии определяется способность клиента выполнять движения глаз. В ДПДГ используют несколько видов движений глаз. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы определить наиболее комфортные движения для конкретного человека. Следует учесть, что боль в глазах при выполнении движений требует немедленного прекращения процедуры с последующей консультацией с окулистом на предмет выявления возможных противопоказаний к нагрузкам на глазодвигательные мышцы.
Задача психотерапевта вызывать у клиента движения глаз от одного края его визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения выполняются с максимально возможной скоростью, однако следует избегать появления чувства дискомфорта. Клиенту предлагают следить за двумя пальцами психотерапевта. Два пальца руки психотерапевта (указательный и средний) используют как точку фокусировки взгляда клиента. При этом психотерапевт держит пальцы вертикально с ладонью, обращенной к пациенту на расстоянии 30-35 см от его лица. Далее психотерапевт просит пациента следить за его пальцами глазами, не поворачивая головы, и начинает медленно, а затем все быстрее двигать ими горизонтально от правого края визуального поля до левого, указывая клиенту направление движений глаз. Необходимо подобрать оптимальную скорость движения, расстояние до пальцев, высоту, на которой держится рука, и т. п. Если при выполнении тестирования обнаруживается, что клиенту трудно следить за пальцами (происходит сбой движений, остановка или непроизвольные движения), достаточно попросить его просто надавить пальцами на глазные яблоки. В большинстве случаев это помогает восстановить контроль над движением глаз. Затем можно проверить эффективность других вариантов движений глаз: диагональных, круговых или в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и особенно полезны для снижения беспокойства или чувства тошноты, а также при головокружении.
Обычно в ходе ДПДГ-терапии применяются серии, состоящие из 24 движений глаз (туда и обратно I движение). В зависимости от конкретной реакции клиента и скорости переработки травматического материала серии могут быть увеличены до 36 движений, а при возникновении эмоционального отреагирования до еще большего их числа.
Если у клиентов есть проблемы со зрением, если они носят контактные линзы или испытывают неприятные ощущения при движениях глаз, можно использовать альтернативные формы стимуляции (постукивание по рукам или звуки). Психотерапевт ритмически и с такой же скоростью, как при проведении серий движений глаз, постукивает поочередно по лежащим на коленях и обращенным кверху ла-Доням клиента. При звуковой стимуляции психотерапевт Поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха.
Для снижения уровня беспокойства клиентов перед началом переработки, во время и между сеансами полезно обучить их технике ('Безопасное место». Клиенту предлагают вспомнить ситуацию, где он чувствовал себя спокойно, в полной безопасности. При этом важно сосредоточиться на образе безопасного места, почувствовать возникающие при этом позитивные эмоции и приятные физические ощущения. Психотерапевт использует суггестивные инструкции, чтобы усилить чувства комфорта и душевного покоя. Кроме того, положительная реакция клиента может быть усилена, если на фоне погружения в приятные воспоминания он совершит от 4 до 6 серий движений глаз. Можно предложить клиенту назвать ключевые слова, подходящие к образу безопасного места (деревья, озеро, запах леса, покой и т. п.), и повторять их про себя, соединяя с соответствующими им картинами, звуками и ощущениями. При этом отмечается чувство полной безопасности, которое подкрепляется психотерапевтом дополнительными суггестиями и проведением 4-6 серий движений глаз. В последующем при необходимости снизить эмоциональное напряжение клиент может самостоятельно вернуться в воображении в это безопасное место.
Сильные отрицательные эмоции, которые иногда возникают в ходе сеанса ДПДГ, также могут потребовать для клиента передышки и усиления чувства безопасности, что достигается его обращением к приятным и успокаивающим событиям прошлого.
На стадии подготовки клиенту объясняют, что во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, приподняв руку или подав другой условный сигнал психотерапевта Установление сигнала «стоп» служит дополнительным фактором безопасности клиента. Фактически две первые стадии относятся лишь к первому сеансу ДПДГ. В дальнейшем психотерапевт начинает каждый сеанс с оценки состояния клиента и анализа достигнутых результатов, а затем переходит сразу к третьей стадии.
3. Определение предмета воздействия. На этой стадии психотерапевт определяет цель воздействия. Как указывалось выше, при ПТСР вначале это будут реальные травми-руюшие события (боевые действия, катастрофы, сцены насилия и т. д.), затем переработке подвергаются навязчивые мысли и другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения, любые факторы, оживляющие болезненные переживания прошлого.
После идентификации связанного с травмой конкретного воспоминания клиенту предлагают выбрать образ, который лучше всего соответствует ему (отражает наиболее неприятную часть произошедшего события). Затем выявляются снижающие самооценку убеждения по пово-ДУ травмирующего инцидента. Клиента просят выразить словами те неприятные, болезненные представления о себе, которые в настоящее время соответствуют хранящейся в памяти информации о психической травме. Высказывать это негативное убеждение о себе (отрицательное самопредставлеиие) клиент должен в настоящем времени, с использованием местоимения «я». Примеры отрицательных самопредставлений: «Я не заслуживаю уважения»; «я не могу доверять самому себе»; «Я делал что-то; «Я заслуживаю смерти»; «Я ничтожество» и т. п.
Следующий шаг определение желаемого положительного самопредставления, то есть более уместного, конструктивного представления, которое хотел бы иметь клиент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмирующей ситуации. Например: «Я заслуживаю уважения»; «Я могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»; «Я сделал лучшее, что мог»; «Я могу справиться с этим», и т. п. Позитивное представление позднее используется для замены отрицательного представления на пятой стадии инсталляции. Введение положительного самопредставления стимулирует когнитивное переструктурирование (переоценку) клиентом травмирующих событий и облегчает формирование более адекватного к ним отношения. На третьей стадии положительное самопредставление оценивается по семибалльной шкале соответствия представлений (ШСЛ), где I балл полное несоответствие, а 7 баллов полное соответствие истинному представлению о себе. Клиент дает оценку, не опираясь на логические построения, исходя из интуитивного ощущения того, насколько далеко положительное самопредставление от его сегодняшнего взгляда на пережитое. Если эта оценка не выше 1 балла по ШСП, психотерапевт должен взвесить, насколько реалистичны пожелания клиента, и вместе с ним уточнить или изменить положительное самопредставление.
На следующем шаге клиент определяет негативные эмоции, которые возникают у него при сосредоточении на картине травмирующего события и повторении слов, соответствующих отрицательному представлению. После того как эти эмоции названы, психотерапевт предлагает ему оценить уровень беспокойства, причиняемого
воспоминаниями, по шкале субъективного беспокойства (ШСБ), где 0 состояние полного спокойствия, а Ю максимальное беспокойство (наихудшее из того, что только можно представить). На этом же этапе определяются локализация и интенсивность дискомфортных телесных ощущений, сопутствующих погружению клиента в травмирующее воспоминание. В дальнейшем изменение ощущений в теле будет одним из важных индикаторов переработки травматического материала.
4. Десенсибилизация. Стадия сосредоточена на снижении негативных эмоций клиента при его обращении к воспоминанию о травме до 0-1 балла по ШСБ. При проведении десенсибилизации ему предлагают вспомнить картину события. Далее психотерапевт просит его следить глазами за движениями пальцев, одновременно удерживая образ, отражающий наиболее неприятную часть воспоминания, произнося про себя отрицательное самопредставление («Я плохой человек» и т. п.) и отмечая ощущения, которые возникают в теле. Если клиент испытывает трудности с визуализацией травмирующего эпизода, он может просто о нем думать в ходе выполнения движений глаз. После каждой серии клиенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет (забудьте °б этом.)». Затем его спрашивают: «Что происходит сейчас?» или «Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голо-ВУ?» Важно, чтобы клиент сообщал об изменениях зрительных образов, звуков, мыслей, эмоций и физических ощу-Щений, которые являются индикатором происходящей ПеРеработки дисфункционального материала. В ряде
случаев сосредоточение клиента на травмирующем событии в ходе повторяющихся серий движений глаз, которые чередуются с отдыхом, приводит к снижению эмоционального и физического дискомфорта, а воспоминания постепенно утрачивают прежний болезненный характер. Психотерапевт контролирует эффекты переработки травмирующего материала, время от времени задавая вопрос: «На сколько баллов Шкалы беспокойства вы оцениваете свое состояние сейчас?» Необходимо добиваться снижения уровня беспокойства по ШСБ до 0-1 балла.
Нередко в процессе работы наблюдается кратковременное усиление негативных эмоций и ощущений или наступает абреакиия (отреагирование). В случае отреагирования клиент как бы заново переживает ситуацию психической травмы, испытывая при этом прежние мысли, эмоции и ощущения. При ДПДГ; в отличие от гипноза, не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку клиент сохраняет двойную фокусировку и на осознании прошлого, и на чувстве безопасности в настоящем. Начало отреагирования предполагает увеличение количества непрерывных движений глаз до 36 и более, чтобы по возможности завершить его в ходе одной серии. Часто это удается, поскольку абреакиия в ходе сеанса ДПДГ происходит в 4-5 раз быстрее, чем в трансе, а клиент при этом перескакивает от одного ключевого момента события к другому. После завершения отреагирования дальнейшая работа продолжается в обычном ключе.
Возможен другой вариант, когда после двух подряд серий движений глаз клиент не отмечает никаких изменений в своем эмоциональном состоянии, образах, мыслях
и ощущениях. Первое, что необходимо делать в таком случае, сменить направление движений глаз. Отсутствие новых изменений после попыток использования двух или трех различных направлений движений свидетельствует о заблокированной переработке, что требует применения дополнительных стратегий (см. ниже).
В случаях, когда при обращении к травмирующему эпизоду У клиента возникают новые отрицательные идеи и представления, перед началом очередной серии ему предлагают сосредоточиться на этих негативных мыслях и связанных с ними ощущениях в теле, после чего серии движений глаз следует повторять до нейтрализации этих мыслей и ощущений. Если клиент начинает высказывать более адаптивные суждения о пережитом, их следует закрепить в сознании, предложив сосредоточиться на позитивных мыслях во время последующих серий, а затем снова возвратиться к первоначальной цели (воспоминание о травме, отрицательное самопредставление, дискомфортные ощущения и эмоции).
В ходе переработки основного травматического материала на фоне очередной серии движений глаз в сознании клиента могут всплывать дополнительные воспоминания, ассоциативно связанные с психической травмой. Такие воспоминания являются объектом фокусировки для проведения следующей серии. Если одновременно возникает несколько воспоминаний, клиенту предлагают сосредоточиться на наиболее беспокоящем из них. Нередки случаи, к°гда клиенты с ПТСР предъявляют все новые и новые Упоминания, которые последовательно возникают у них 0 вРемя каждой серии движений глаз. Для того чтобы де-сенсибилизация происходила успешно, необходимо подвергать переработке весь ассоциативный материал (эпизоды боевых действий или сцены насилия; негативные воспоминания, непосредственно не связанные с этим; отдельные звуки или ощущения в теле и т. п.), который может стать доступным осознанию при работе с конкретным, избранным в качестве цели травмирующим событием.
Каждое из вновь приходящих воспоминаний поочередно становится фокусом для воздействия во время очередной серии движений глаз. Когда цепь ассоциаций истощается и ничего нового не приходит в голову, клиента просят возвратиться к первоначальной цели для выполнения дополнительных серий движений глаз. Если при обращении к травмирующему событию (цели сеанса) в ходе выполнения 2-3 серий движений глаз другие воспоминания, новые переживания и идеи не возникают, а уровень беспокойства клиента не превышает 1 балла (оптимальный вариант 0 баллов) по ШСБ, можно переходить к следующей стадии инсталляции.
Следует отметить, что всплывшее в сознании дополнительное воспоминание иногда бывает чрезвычайно беспокоящим и дискомфортным. В таком случае оно может быть избрано новой целью для следующего сеанса ДПДГ. Однако полномасштабная работа с новой целью должна начинаться лишь после завершения переработки предыдущего воспоминания, связанного с травмой.
5. Инсталляция. Цель стадии связать желаемое положительное самопредставление с избранной в качестве цели связанной с травмой информацией, что ведет к повышению самооценки личности клиента.
Сначала следует попросить клиента оценить первоначальное положительное представление о себе с точки зрения его привлекательности после проведения десенсибилизации: «Остаются ли уместными слова (повторить положительное самопредставление) или вы чувствуете, что более подходящим сейчас является другое положительное высказывание?» На этом этапе клиенты нередко уточняют или полностью изменяют значимое для них представление. Далее клиенту предлагают подумать о первоначальном травмирующем событии и об этих словах, а затем ответить на вопрос: «Насколько истинными вам кажутся сейчас эти слова, от 1 полностью не соответствуют, до 7 полностью соответствуют (истинны)?» После этого клиенту следует удерживать вместе картину события (думать о нем) и положительное представление. После проведения очередной серии движений глаз психотерапевт спрашивает: «А теперь насколько истинными, в баллах от 1 до 7, кажутся вам эти слова, если вы думаете о травмирующем событии?» Психотерапевту нужно провести столько серий движений глаз, сколько необходимо Для усиления положительного самопредставления до 7 баллов. Когда это удается, серии движений повторяют до тех пор, пока соответствие представления и чувство его пригодности не достигнут максимума, а затем переходят к стадии сканирования тела.
Нередко из-за неполной переработки других воспоминаний и негативных убеждений, ассоциативно связанных с избранным в качестве цели травмирующим событием, Уровень соответствия положительного представления Не превышает 4-5 баллов. С учетом временных рамок
сеанса работу с дополнительными воспоминаниями переносят на другую сессию, а процедуру ДПДГ ведут к завершению, минуя стадию сканирования.
Сканирование тела. Стадия сосредоточена на устранении возможного остаточного напряжения или дискомфортных ощущений в теле. Когда положительное пред ставление достигает на стадии инсталляции 7 баллов по ШСП (или 6 баллов, если это экологично для конкретно го человека), начинают сканирование. Клиенту предлага ют закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление, мыслен но пройтись по различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Ему следует сооб щать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какоелибо напряжение, зажатость или другие необычные ощу щения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз. При возникновении комфортных ощуще ний выполняют дополнительную серию для усиления по зитивных чувств. В случае когда клиент сообщает о непри ятных ощущениях или мышечном напряжении, их перера батывают с помощью очередных серий движений глаз, пока дискомфорт не снизится. Иногда телесное напряже ние, вскрытое при сканировании тела, может проявить но вую депь негативных ассоциаций, для переработки кото рых потребуется время.
Завершение. Стадия направлена на возвращение кли ента в состояние эмоционального равновесия в конце каж дого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка дисфункционального материала. Если в коние психотерапевтического сеанса клиент проявляет признаки беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту следует применить трансовые техники или управляемую визуализацию (техника «Безопасное место» и т. п.), чтобы вернуть его в комфортное состояние.
Если травматический материал переработан не полностью, велика вероятность продолжения переработки после окончания сеанса. При этом клиент может испытывать тревогу различной степени, о чем следует его предупредить. Целесообразно предложить клиенту запомнить (записать) беспокоящие его воспоминания, сновидения, мысли и ситуации, которые возникают между сеансами. Впоследствии они могут стать новыми целями воздействия ДПДГ-терапии.
8. Переоценка. Переоценка проводится перед началом каждого нового сеанса ДПДГ. Психотерапевт вновь возвращает клиента к ранее переработанным целям и оценивает его реакцию для определения того, сохраняется ли эффект лечения. Новый дисфункциональный материал можно подвергнуть переработке только после того как произойдет полная интеграция психических травм, подвергшихся лечению ранее.
СТРАТЕГИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЗАБЛОКИРОВАННОЙ ПЕРЕРАБОТКЕ
Примерно в половине случаев применение стандартной Процедуры ДПДГ приводит к завершению процесса переработки и излечению даже наиболее тяжелых психических
травм. Однако если переработка соответствующего материала тормозится, ее можно стимулировать с помощью ряда дополнительных приемов.
Изменение направления, продолжительности, ско рости или амплитуды движений глаз, их постепенное сдвигание то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Больший успех дает сочетание этих приемов.
Сосредоточение клиента на всех телесных ощущени ях сразу или только на наиболее дискомфортных из них (без образов и представлений) в то время как характер дви жений глаз подвергается систематическим изменениям.
Стимулирование клиента к открытому выражению подавленных эмоций, невысказанных слов или свобод ному проявлению всех движений, ассоциирующихся у него с тем или иным физическим напряжением в теле. При этом выполняются серии движений глаз.
С началом очередной серии движений клиенту пред лагают надавить пальцем или всей рукой на то место тела, где локализуются, не меняясь, дискомфортные ощущения. Увеличение давления может привести к уменьшению не гативных ощущений либо к появлению новых образов и мыслей, так или иначе связанных с травмирующим вос поминанием. Проявившийся ассоциативный материал за тем избирают в качестве предмета воздействия.
Изменение точки фокусировки во время выполне ния последующих серий движений. Клиента просят со средоточиться на другой части образа травмирующего со бытия либо сделать образ более ярким, уменьшить или увеличить его, превратить в черно-белый и т. д. Можно предложить пациенту припомнить звуковой стимул, вызывающий наибольшее беспокойство, и сконцентрироваться на нем.
6. В сложных случаях применяется когнитивное взаимопереплетение. Эта стимулирующая стратегия соединяет адаптивную информацию, исходящую от психотерапевта, с материалом, появляющимся в процессе психотерапии у клиента.
Существует несколько вариантов взаимопереплетения:
Психотерапевт сообщает клиенту новую информа цию, которая позволяет ему лучше понять драмати ческие события прошлого и собственную роль в них. Затем клиенту предлагают думать о сказанном ему и проводят серию движений глаз.
Переопределение травмирующей ситуации через об ращение к значимым для клиента лицам. Например, один из ветеранов продолжал обвинять себя за то, что когда командир приказал пригнуться, он выполнил приказ, а его лучший друг этого не сделал и был убит. Ветеран испытывал сильное чувство вины перед по гибшим за то, что он вовремя нагнулся, благодаря че му остался жив, но, как ему казалось, не сделал ниче го, чтобы предотвратить смерть друга. Психотерапевт спросил его: «Если бы это был ваш шестнадцатилет ний сын, что бы вы велели ему сделать?» «Пригнуть ся!» ответил ветеран. Психотерапевт предложил ему «просто думать об этом» и провел серию движений глаз, после чего чувство вины стало не таким болез ненным и переработка была успешно завершена.
Использование метафор (аналогий) в форме притч, вымышленных историй или примеров из жизни,
контекстуально соответствующих проблеме клиента. С помощью аллегорических историй могут быть проведены параллели с реальной ситуацией, даны скрытые подсказки для наиболее адаптивного ее разрешения. Введение метафорической информации может быть осуществлено как в ходе серии движением глаз, так и вне ее, с последующим предложением клиенту поразмыслить обо всем услышанном во время следующей сессии. Сократический диалог, в ходе которого психотерапевт задает ряд последовательных вопросов. Отвечая на них, человек постепенно приходит к определенному логическому умозаключению. После чего ему предлагают думать об этом и проводят серию движений глаз. Применение указанных приемов даже в трудных случаях способствует полной переработке и нейтрализации травматического материала и устранению основных клинических проявлений ПТСР.
ОСЛАБЛЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ИНЦИДЕНТА (ОТИ)
Автор методики Франк Джербод. Техника ослабления травматического инцидента состоит в просмотре, визуализации, повторном переживании происшедшей травмы (без прерываний, интерпретаций и ободрений). Это может быть просмотр одного обособленного события или серии событий, обобщенных одной темой (Основное или Тематическое ОТИ), которая ведет к сути
травмы. При помощи этого метода происходит когнитивная переоценка события.
В этом методе подчеркивается нейтральность терапевта. Клиенты в этом метоле обозреватели, терапевт фасилитатор, а процесс называется «просмотр».
Необходимыми условиями для работы является достаточно бодрое состояние клиента в начале сеанса, доверие к терапевту и готовность разрешать проблему. Одна из задач психотерапевта обеспечить клиенту безопасное терапевтическое окружение, а также убедиться в том, что он хочет работать с проблемой.
Место для терапии должно быть изолированным, чтобы ходу работы ничего не мешало. Процедура может занять много времени, но ни психотерапевт, ни клиент не должны торопиться.
Общение с клиентом схематично, четко определено. Никаких интерпретаций! Психотерапевт нейтрален, он принимает без комментариев все, что бы клиент ни говорил. Психотерапевт не должен позволять себе оценку ни в каком виде. Возможно, клиент начнет угрожать психотерапевту, но и в этом случае никаких обсуждений. Даже если у психотерапевта возникают эмоциональные реакции, их не следует проявлять. У клиента может быть сильная эмоциональная реакция, он может захотеть остановиться психотерапевт должен его поддержать, чтобы он продолжал работу, помочь ему вновь встретиться с тем, что он Пережил во время травматического события. Задача терапевта довести сессию до успешного завершения.
Техника проведения ОТИ очень простая. Терапевт объясняет основные правила и описывает процедуру: «Вам
нужно следовать инструкции и делать то, что я скажу. Мы должны работать не прерываясь. Ваша задача вспомнить эпизод, пройти через него многократно. Работаем до результата, остановимся, когда почувствуете себя лучше. Возможно, вам захочется со мной что-либо обсудить, спросить совет, но этого мы не будем делать. Я не буду давать советы, не буду вас оценивать. Что было, то было. Сейчас перед нами стоит задача, чтобы эти воспоминания не мешали жить. Мы не будем подробно обсуждать ваш случай, я объясню, что нужно делать. Вам не следует с кем-либо обсуждать то, что произойдет на сеансе.
ПРОЦЕДУРА ОТИ
Вспомните травматический инцидент. Представьте себе, что вы об этом смотрите фильм на видео. Просмотрите событие и скажите:
шаг. Когда это произошло?
шаг. Где это произошло?
Зшаг. Как долго это длилось? Если это цепочка событий, вспомните первое.
Когда вы определите, как долго длилось событие, то;
шаг. Вернитесь к началу инцидента.
шаг. Включите кнопку «видео», начните просмотр. (Если необходимо, закройте глаза) Что Вы представля ете, видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом.
шаг. Просмотрите событие, пройдите через инци дент до конца. Дайте мне знать, когда завершите про смотр.

шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляе- ^с, видите, слышите, чувствуете? Кратко расскажите.
шаг. Вам нужно пройти через этот эпизод много раз. Это похоже на повторный просмотр фильма, когда его смотришь несколько раз и замечаешь все больше деталей и менее эмоционально реагируешь. Скажите вслух «нача ло», когда вернетесь к началу эпизода, просмотрите эпи зод вновь. Можете рассказать то, что захотите, можете мне рассказать только о новых деталях, которые вы замечаете при повторном просмотре. Когда закончите просмотр опять возвращайтесь в начало. Пройдите все до конца.
9. После того, как вы несколько раз просмотрите, я хочу узнать, лучше вам или хуже. Инцидент становится легче или тяжелее?
Если клиент говорит, что легче, необходимо начать сначала; если тяжелее или без изменений, спросите: «Может, инцидент начался раньше?» При положительном ответе следует попросить обратиться к более раннему эпизоду, пройдя шаги 5-8.
Если клиент не может вспомнить более ранние эпизоды, следует спросить клиента, есть ли в его опыте что-либо, напоминающее ситуацию травмы? Если ответ положительный, терапевт просит клиента вспомнить это событие, свои чувства, мысли. В этом случае следует ло-ВгоРитыпаги 1-8.
Когда у психотерапевта создается впечатление, что кли-
Нт Достиг «финала», он задает вопросы типа: «Какинци-
*нт представляется Вам теперь? Сознаете ли, какие реше-
101 вы принимали во время события?»; «Есть ли что-либо,
^ Вы хотели бы спросить или сказать до конца сессии?»
Как узнать, что можно закончить процедуру ОТИ1 Обычно можно наблюдать изменение эмоциональных и вегетативных реакций. Кроме этого, клиент при каждом просмотре замечает больше деталей, делает больше комментариев, высказывает больше суждений. Можно задать вопрос, стало ли ему легче? Если хуже, то либо событие начиналось раньше, либо еще есть травматичные события, которые связаны с прорабатываемым.
Если психотерапевту приходится работать с неопределенным запросом, например: «Я боюсь быть среди людей», то необходимо предложить клиенту просмотреть последний случай, когда он испытывал это чувство, затем возвращаться до первичной травмы.
ВИЗУАЛЬНО-КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ВКД)
Данный метод используется в практике нейролинтвио тического программирования (НЛП), он разработан Ричардом Бендлером и Джоном Гриндером. Одним из базисных положений НЛП является утверждение, что каждый человек обладает скрытыми, неиспользованными психическими ресурсами. Главные задачи терапии обеспечение доступа клиента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания, доведение до уровня сознания, а затем обучение клиента тому, как ими пользоваться.
Метод визуально-кинестетической диссоциации эф' фективен в отношении любых фобий, неприятных воспоминаний и ПТСР. Этот метод похож на Ослабление Травматического Инцидента, поскольку он представляет собой просмотр травматичных сцен, но просмотр осуществляется с установлением якоря на безопасное место.
Опишем процедуру по шагам, но деление на шаги чисто условно и используется только для облегчения запоминания.
Шаг 1. Идентифицируйте проблему. Попросите клиента вспомнить неприятный случай, страх или травмирующее событие.
Шаг 2. Установите сильный ресурсный якорь на состояние комфорта, безопасности и силы. Для того, чтобы это сделать, попросите клиента вспомнить такой момент из своей жизни, когда он был наиболее уверен в себе, чувствовал себя в безопасности и комфорте. Попросите клиента в тот момент, когда его переживание будет максимальным, подать вам сигнал, кивнув головой или подняв указательный палец, На высоте переживания мягко надавите в области предплечья, плеча или колена. Теперь это ресурсное состояние ассоциировано с вашим прикосновением. Когда вы в следующий раз прикоснетесь точно таким же образом в том же месте это будет возвращать человека в ресурсное состояние. На это состояние вы поставили якорь.
Шаг 3. Удерживая якорь, попросите клиента увидеть себя перед началом травматического события. «Представьте, ^ вы находитесь в кинотеатре или смотрите видео. Посмотрите на себя в черно-белом изображении: что вы делаете ПеРед началом травматического события, последняя благосцена перед травмой» (двойная диссоциация). 4. Предложите клиенту «выйти» из своего тела себя сидящим рядом с вами и смотрящим на е»я до начала травмирующего события. Таким образом,
сейчас клиент может наблюдать как бы из трех позиций (тройная диссоциация). Это состояние якорится.
Шаг 5. Попросите клиента начать просмотр «фильма» который содержит травму. Попросите его просмотреть травматическое событие, но как бы наблюдая за собой смотрящим фильм. Следите за тем, чтобы он постоянно сохранял кинестетическую диссоциацию от травматического опыта. Для этого используйте ресурсный якорь и словесную поддержку, поощряя его идти дальше и напоминая, что он сейчас находится рядом с вами в полной безопасности и наблюдает за собой, смотрящим фильм. «Наблюдатель» должен обсудить, что происходит на «экране» после последней благополучной сцены. Теперь «наблюдатель» видит, что происходит в фильме, и может обсуждать это более объективно. По мере раскрытия новых моментов, событие переживается без чувства страха и тревоги.
Шаг 6. Когда переживание полностью просмотрено, верните клиента с третьего места на второе, интегрируя визуальную перспективу с его настоящей кинестетикой.
Шаг 7, Попросите сегодняшнего клиента подойти к тому себе, который только что прошел через травматический опыт, и обеспечить в этом состоянии необходимый покой, уверенность и безопасность.
Шаг 8. Когда «сегодняшний» клиент убедится, что тот он, из «прошлого», принимает его, предложите, чтобы тот визуализированный образ из прошлого вошел внутрь тела «сегодняшнего» клиента и интегрировался с ним. Если в какой-то момент клиент начинает переживать те негативные чувства из прошлого, верните его в настоящее, восстановите ресурсный якорь и дайте словесную поддержку.
Шаг 9. Подстройка к будущему. Попросите клиента увидеть себя в будущем в тех ситуациях, которые раньше были проблемными. Здесь надо обратить особое внимание на то, нет ли старых кинестетических реакций. Если сохраняются проблемы возвращайтесь на шаг 2 и повторяйте процесс до тех пор, пока новое состояние не станет устойчивым. Иногда достаточно просмотреть один раз, иногда несколько раз.
Шаг 10. Поведенческий тест. Если через некоторое время в каких-то жизненных ситуациях у клиента вновь возникают проблемы поработайте с ним еще раз. Проверка жизнью лучший тест.
Таким образом, мы вначале диссоциируем клиента, а затем вновь ассоциируем, но уже с другим качеством переживания. Важно поместить страх, травмирующее воспоминание между периодами безопасности. Мы идем от безопасного состояния к травматическому моменту и снова к безопасному моменту и снова к безопасному состоянию.
Следует учитывать, что методы НЛП, также как и ДПДГ, пока не получили явных подтверждений своей эффективности, также как не исключены и возможные негативные последствия их использования.
13PAGE 15


13PAGE 14115




15

Приложенные файлы

  • doc 6276791
    Размер файла: 154 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий