ЛЕКЦИЯ 15. НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

ЛЕКЦИЯ 15
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Определение переношенной беременности.
Диагностика.
Акушерская тактика.
Показания к операции КС при переношенной беременности.

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.
Привычное невынашивание (синоним «привычная потеря беременности») - самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более.
Недонашивание - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней).
Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а с 22 до 36 недель - преждевременными родами.
Частота невынашивания составляет 10-30% (самопроизвольных выкидышей 10- 20%) от всех беременностей и не имеет тенденции к снижению. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоких перинатальных потерях.
Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного. Смерть плода или новорожденного в эти сроки беременности и периода новорожденности составляет перинатальную смертность. По рекомендации BOЗ перинатальную смертность учитывают с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.
Перинатальная смертность исчисляется числом случаев мертворождения и смерти новорожденного в первые 7 суток жизни. Показатель этот рассчитывается на 1000 родов. При преждевременных родах этот показатель выше в 10 раз. В этом актуальность проблемы преждевременных родов.
Недоношенные дети умирают из-за глубокой незрелости органов и систем, внутриутробного инфицирования, родового травматизма, так как недоношенные дети неустойчивы к родовой травме. Чем меньше вес новорожденного, тем чаще недоношенные дети погибают.
Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении, до 1500 г -очень низкой массой, до 1000 г - с экстремально низкой массой. Наиболее часто погибают дети двух последних групп в периоде новорожденности.
Этиология невынашивания беременности многообразна, а причиной невынашивания могут служить различные факторы или даже их комбинации.
Этиология невынашивания беременности в I триместре беременности:
хромосомные аномалии эмбриона;
недостаточность гормональной функции яичников беременной;
гиперандрогения у беременной;
гипоплазия матки и/или аномалии развития матки;
сахарный диабет;
гипо- и гипертиреоз;
острый вирусный гепатит;
гломерулонефрит.
Этиология невынашивания беременности во II триместре беременности:
плацентарная недостаточность;
истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН);
антифосфолипидный синдром;
соматическая патология матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, заболевания мочевыводящих путей, заболевания нервной системы).
Этиология невынашивания беременности в III триместре беременности:
гестоз;
аномалии расположения плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
многоводие и/или многоплодие;
неправильное положение плода;
разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.
Беременность может прерваться на любом сроке из-за следующих причин:
генитальной инфекции;
аномалий развития матки и миомы матки;
сахарного диабета;
стресса;
профессиональных вредностей;
иммунологических нарушений;
любой причины, приводящей к гипоксии плода.
Патогенез невынашивания беременности
I. Воздействие повреждающих факторов (гормональные и иммунные нарушения в области трофобласта (плаценты) ( цитотоксическое воздействие на трофобласт ( отслойка плаценты.
II. Активация местных факторов (простагландины, цитокины, система фибринолиза) ( повышение возбудимости и сократительной деятельности матки.
На 7-10 день после оплодотворения происходит нидация бластоцисты в эндометрий, благодаря выделению делящейся яйцеклеткой хориального гонадотропина (ХГ) первичным хорионом. Процесс погружения продолжается 48 часов. ХГ поддерживает функцию желтого тела и переводит его в новый режим работы, как желтого тела беременности (ЖТБ).
Желтое тело беременности функционирует до 16 недель, выделяя прогестерон и эстрадиол, снижая выработку ФСГ и лютеинизирующего гормона, поддерживает функции трофобласта. После формирования трофобласта (плацента) он берет на себя (с 10 недель беременности) функцию ЖТБ и всю эндокринную функцию, управляя гомеостазом беременной. Уровень гормонов в организме женщины резко возрастает.
Если плацента формируется недостаточно интенсивно, такие беременности имеют осложненное течение и, прежде всего, в ранние сроки (до 12 недель). Они осложняются угрозой прерывания. Следовательно, один из основных механизмов развития угрозы прерывания беременности - недостаточное развитие хориона.
В связи с повышением уровня гормонов начинается интенсивный синтез белков беременности. Одновременно тормозится иммунная система матери (выработка антител на чужеродные белки). В результате повышается риск инфекционных заболеваний, обостряются хронические инфекции.
Механизм возникновения угрозы прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в следующем: в каждом органе функционирует только 30% сосудов, остальные включаются только при нагрузке, это резервные сосуды. В матке огромное количество резервных сосудов. Кровоток во время беременности увеличивается в 17 раз. Если кровоток снижается в два раза (дефицит трофики), ребенок испытывает гипоксию. В моче плода появляются недоокисленные продукты метаболизма гемоглобина - миоглобин. Последний, попадая в околоплодные воды плода, является мощным стимулятором синтеза простагландинов. Родовую деятельность в любые сроки беременности запускают простагландины, они вырабатываются децидуальной и водной оболочками плодного яйца. Любая причина, приводящая к гипоксии плода, может спровоцировать развитие родовой деятельности. В родах маточно-плацентарный кровоток в результате мощного сокращения мышцы матки снижается, синтез миоглобина нарастает с нарастанием родовой деятельности.
Запустившуюся родовую деятельность остановить невозможно. Боли при схватках обусловлены ишемией мышцы матки. Поэтому терапия угрозы прерывания беременности должна быть направлена на мобилизацию резервных сосудов (постельный режим, спазмолитики, средства, снимающие маточные сокращения).
Терминология и классификация
Прерывание беременности в сроке первых 28 недель называется абортом или выкидышем, но, если родившийся ребенок в сроке беременности от 22 до 28 недель весит от 500,0 до 999,0 граммов и прожил более 168 часов (7 суток), то он подлежит регистрации в органах ЗАГСа как новорожденный. В этих случаях выкидыш переводится в разряд ранних преждевременных родов.
По характеру возникновения аборт может быть самопроизвольным и искусственным. Искусственные аборты в свою очередь делятся на медицинские и криминальные (произведенные вне лечебного учреждения).
По срокам прерывания беременности аборты делятся на: ранние - до 12 недель и поздние - после 12 до 28 недель.
По клиническому течению различают:
Угрожающий аборт. На угрозу прерывания указывает: выкидыши в анамнезе, ощущение тяжести внизу живота или небольшие тянущие боли при отсутствии кровянистых выделений, величина матки при этом соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. При УЗИ - гипертонус мышцы матки.
Начавшийся аборт. Характеризуется схваткообразными болями внизу живота и небольшими кровянистыми выделениями (связаны с отслойкой плодного яйца от стенок матки). Величина матки соответствует сроку беременности. Маточный зев может быть приоткрыт.
Прогноз вынашивания беременности при начавшемся аборте хуже, чем при угрожающем, но сохранение беременности возможно.
Аборт в ходу. Плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается через расширенный цервикальныи канал, что сопровождается значительным кровотечением. Сохранение беременности невозможно. Плодное яйцо удаляется кюреткой в неотложном порядке.
Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца, сопровождается кровотечением, которое может быть умеренным или обильным. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем предполагаемый срок беременности.
Инфицированный (лихорадящий) аборт. При самопроизвольном аборте (начинающемся, начавшемся или неполном) возможно проникновение в матку микрофлоры и инфицирование оболочек плодного яйца (амнионит, хориоамнионит), самой матки (эндометрия). Особенно часто инфицирование происходит при искусственном прерывании беременности вне лечебного учреждения (криминальный аборт).
Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения генерализованных септических осложнений. В зависимости от степени распространения инфекции различают: неосложненный лихорадящий выкидыш (инфекция локализована в матке), осложненный лихорадящий выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен областью малого таза), септический выкидыш (инфекция приняла генерализованный характер).
Задержавшийся (несостоявшийся) аборт. При несостоявшемся аборте происходит гибель эмбриона. При этом могут отсутствовать жалобы и субъективные ощущения «потери беременности», отсутствует клиника угрожающего или начавшегося выкидыша. При УЗ исследовании: либо отсутствие эмбриона (анэмбриония), либо визуализация эмбриона с отсутствием регистрации его сердечной деятельности (размеры эмбриона, КТР - чаще меньше нормативных значений для предполагаемого срока гестации).
Врачебная тактика - инструментальное удаление плодного яйца.
Обследование женщин с невынашиванием
Успех профилактики и лечения невынашивания зависит от умения, возможности и настойчивости врача выявить причины невынашивания беременности. Обследование целесообразно проводить вне беременности, на этапе планирования и во время беременности.
Обследование перед планированием беременности:
Осмотры специалистов:
акушера-гинеколога;
терапевта;
иммунолога;
андролога - уролога;
психотерапевта;
генетика (при привычном невынашивании).
На этом этапе необходимо проведение следующих мероприятий:
Тщательный сбор анамнеза с уточнением характера перенесенных заболеваний, особенно в период становления менструальной функции; наличие экстрагенитальных и генитальных заболеваний.
Изучение менструальной функции (менархе, цикличность, длительность, болезненность месячных).
Изучение детородной функции - уточняется промежуток времени от начала половой жизни до наступления беременности. Оценивается характер всех предшествующих беременностей и родов. При прерывании беременности в прошлом - особенности клинического течения (кровотечение, боли, схватки, повышение температуры).
Общий осмотр: обращают внимание на рост и вес, характер телосложения, выраженность вторичных половых признаков, наличие и характер ожирения, гирсутизм. Обязателен осмотр молочных желез (хорошо выступающий эректильный сосок указывает на нормальную гормональную функцию яичников).
Гинекологическое обследование: оценка влагалищной части шейки матки, наличие разрывов, деформаций. Характер шеечной слизи и ее количество с учетом дня менструального цикла. Размеры, форма, консистенция, положение и подвижность матки, соотношение длины тела матки к длине шейки матки. Размеры яичников, подвижность, чувствительность, наличие спаек.
Гистеросальпингография проводится для исключения ИЦН и пороков развития матки.
УЗИ гениталий следует проводить на 5-7, 9-14 и 21-й день менструального цикла.
Целесообразно проведение тестов функциональной диагностики: (кольпоцитология, базальная температура, симптом зрачка, симптом папоротника), исследование гормонов крови (в зависимости от фазы менструального цикла - на 5 день цикла определяют ФСГ, ЛГ, пролактин; на 12 день эстрадиол, ФСГ, ЛГ; на 21 день прогестерон) и анализ мочи на 17-кетостероиды в суточной моче для исключения гиперандрогении.
Для исключения антифосфолипидного синдрома исследуется гемостазиограмма + антитела к хорионическому гонадотропину и волчаночному антигену.
Для исключения инфекционного фактора невынашивания проводится бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища, вирусологическое обследование и обследование на трансплацентарные инфекции (токсоплазма, трепонема, листерия, вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, кори), оценка иммунного статуса.
Обследование во время беременности:
УЗИ в 10-12, 22, 32 недели. Одним из ранних признаков угрозы прерывания беременности является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки и увеличение диаметра внутреннего зева.
Гемостазиограмма 1 раз в месяц при аутоиммунном генезе невынашивания.
Бак. посев содержимого из цервикального канала в 1, 2, 3 триместре.
Вирусологическое исследование в 1, 2, 3 триместре.
Оценка состояния шейки матки с 12 по 24 недели для исключения ИЦН. Беременным с риском развития ИЦН вагинальные исследования с конца первого триместра производят один раз в 10 дней. Особое внимание обращают на размягчение и укорочение шейки, зияние цервикального канала. Эти изменения являются клиническими проявлениями ИЦН.
КТГ плода.
Допплерометрия с 16 недель беременности.
Определение содержания гормонов фетоплацентарного комплекса.
Плацентарные гормоны:
Прогестерон. Биосинтез осуществляется из холестерина материнской крови и в начале беременности сосредоточен в желтом теле, а с 10 недельного срока беременности целиком переходит в плаценту, где образуется в синцитии трофобласта. Прогестерон является основой для синтеза других стероидных гомонов: коргикостероидов, эстрогенов, андрогенов. Содержание прогестерона в сыворотке крови во время беременности характеризуется постепенным нарастанием и достигает максимума в 37-38 недель. Старение плаценты сопровождается снижением его концентрации.
Хорионический гонадотропин (ХГ) появляется в организме женщины исключительно во время беременности. На его определении основана диагностика беременности. Синтез его в плаценте начинается с момента имплантации на 8-10 день. Уровень его быстро возрастает, достигая максимума к 7 неделям беременности, после чего быстро снижается и держится на невысоком уровне на протяжении оставшегося срока беременности. Исчезает из организма на первой неделе после родов. Уменьшает выделение гонадотропинов гипофизом матери, стимулирует образование прогестерона желтым телом Раннее или позднее появление пика ХГ указывает на нарушение функции трофобласта и желтого тела - это ранний показатель угрозы прерывания беременности.
Плацентарный лактоген (Пл) вырабатывается на протяжении всей беременности. В сыворотке крови определяется с 5-6 недель, максимальный уровень в 36-37 недель беременности, затем содержание его держится на одном уровне до 39 недель и падает с 40-41 недели в соответствии с начинающимся старением плаценты. Обладает лактотропной, соматотропной и лютеотропной активностью. После родов быстро исчезает из крови женщины.
Фетальные гормоны:
Эстриол (Е). Синтезируется комплексом плацента-плод из метаболитов холестерина матери. При нормальном развитии беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением ее срока. Быстрое снижение концентрации эстриола в сыворотке крови более чем на 40% от нормы служит наиболее ранним диагностическим признаком нарушений развития плода. Это дает время врачу для проведения лечебных мероприятий.
Алъфа-фетопротеин (АФП) - это гликопротеин, эмбриональный белок, составляет около 30% плазменных белков плода. Обладает высокой связывающей емкостью белка для стероидных гормонов, в основном для эстрогенов матери. Синтез АФП у плода начинается с 5 недель беременности в желточном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте. В кровь беременных поступает через плаценту. Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 недель беременности, максимально определяется в 32-34 недели, после чего содержание его снижается. Высокая концентрация АФП в сыворотке крови матери отмечается при: пороках развития мозга, желудочно-кишечного тракта, внутриутробной гибели плода, хромосомных болезнях, многоплодной беременности. Низкая концентрация - при гипотрофии плода, неразвивающейся беременности, синдроме Дауна.
9. Тесты функциональной диагностики используются для диагностики прерывания беременности в I триместре.
Цитология влагалищных мазков свидетельствует о насыщенности организма эстрогенами. Кариопикнотический индекс - соотношение клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток. КПИ в I триместре - не более 10 %; во II триместре - 5 %, в III триместре - 3 %. При угрозе прерывания беременности КПИ увеличивается до 20 - 50 %.
Базалъная температура при неосложненном течении беременности равна 37,2 - 37,4°С. При угрозе прерывания беременности снижение базальной температуры до 37°С свидетельствует о недостатке прогестерона.
Симптом зрачка. При неосложненном течении беременности содержание слизи в цервикальном канале минимальное.
При угрозе прерывания беременности появляется выраженный «симптом зрачка».
Лечение невынашивания беременности
Лечение пациенток с невынашиванием беременности должно быть патогенетически обоснованным и широко сочетаться с симптоматической терапией. Обязательным условием проведения сохраняющей терапии должно быть согласие матери, исключение пороков развития плода и экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием для вынашивания беременности.
Противопоказания к вынашиванию беременности:
сахарный инсулинозависимый диабет с кетоацидозом;
сахарный диабет + туберкулез;
гипертоническая болезнь II, III;
пороки сердца с нарушением кровообращения;
эпилепсия с деградацией личности;
тяжелые заболевания крови.
Лечение угрозы прерывания беременности в I триместре:
Постельный покой.
Седативные средства (пустырник, триоксазин, нозепам, седуксен, димедрол), психотерапия.
Спазмолитики (папаверин, но-шпа).
Гормональная терапия.
Профилактика ФПН
Метаболическая терапия.
Гормональная терапия. При отсутствии желтого тела в яичнике, что можно подтвердить данными гормонального обследования и эхографии, следует назначать гестагены (замещение недостатка эндогенного прогестерона).
а) дюфастон: угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов; привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 недель беременности.
б) утрожестан: угрожающий аборт или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 12 недель беременности (вагинально).
При наличии желтого тела в яичнике - хорионический гонадотропин (стимуляция синтеза эндогенного прогестерона желтым телом и трофобластом, прямое стимулирующее действие ХГ на процесс имплантации плодного яйца)
а) прегнил: Начальная доза – 10 000 ME- однократно (не позднее 8 недель беременности), затем по 5 000 ME два раза в неделю до 14 недель беременности.
Лечение угрозы прерывания беременности во II и III триместрах:
Постельный режим и психо эмоциональный покой.
Назначение (-адреномиметиков (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки (партусистен, гинипрал, ритодрин). Лечение начинают с внутривенного капельного введения 0,5 мг партусистена, разведенного на 400 мл NaCI 0,9%, начиная с 6-8 капель в минуту, но не более 20 капель. Доза увеличивается до прекращения сократительной активности матки. Перед окончанием инфузии начинают пероральный прием препарата по 0,5 мг каждые 6-8 часов.
Блокаторы кальциевых каналов: верапамил 0,04 3 раза в день; изоптин 0,04 3 раза в день.
Гормональная поддержка: 17-ОПК (оксипрогестеронкапронат) 125 мг 1 раз в неделю до 28 недель беременности.
Магнезиальная терапия: сульфат магния 25% 10 мл на 200 мл NaCI 0,9% в течение 5-7 дней; МагнеВ6 2 таблетки 2 раза в день 10-15 дней; электрофорез с 2 % магнием на матку 10 процедур.
Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин в таблетках или свечах, общая доза на курс не более 1000 мг, длительность курса 5-9 дней.
Профилактика гипоксии плода.
Профилактика плацентарной недостаточности.
При угрозе преждевременных родов в 28-33 недели проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон) 8-12 мг на курс или лазольван, амброксол, амбробене 800-1000 мг в сутки 5 дней в/в капельно.
Спазмолитики.
Седативные препараты.
При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено антиэстрогеновым действием андрогенов. Лечение угрозы прерывания проводится кортикостероидами. Оно основано на подавлении секреции АКТГ, что приводит, по принципу обратной связи, к снижению биосинтеза андрогенов надпочечниками. Лечение назначают при стойком повышении 17-КС дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе до нормализации показателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32-33 недели беременности, с тем, чтобы не подавлять функцию надпочечников плода.
При антифосфолипидном синдроме терапия проводится преднизолоном 5 мг/сут. Контроль ВА - через две недели. При повторном обнаружении ВА дозу преднизолона удваивают. При отрицательном результате дозу следует считать адекватной. Повторное исследование ВА, после подбора адекватной дозы проводят один раз в месяц в течение всей беременности для возможной коррекции дозы препарата. В комплекс терапии следует включить плазмафферез.
При невынашивании на фоне иммуноконфликтной беременности по антигенам эритроцитов (образование эритроцитарных антигенов начинается с 5 недель беременности) всем женщинам с О(I) группой крови при А(II) или В(III) группе крови мужа, а так же при резус отрицательной принадлежности крови беременной проверять кровь на групповые и резус-антитела. Лечение проводится аллогенными лимфоцитами.
Истмико-цервикалъная недостаточность (ИЦН). Для ИЦН характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего маточного зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Частота ИЦН 7-13%. Различают органическую и функциональную ИЦН.
Органическая ИЦН развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипы).
Функциональная ИЦН обусловлена гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая.
Диагностика ИЦН:
Жалоб нет, матка в нормальном тонусе.
При исследовании в зеркалах: зияющий наружный зев с вялыми краями, пролабирование плодного пузыря.
3. При влагалищном исследовании: укорочение шейки матки, цервикальный канал пропускает палец за область внутреннего зева.
4. УЗИ области внутреннего зева: длина шейки матки менее 2 см - абсолютный УЗИ-признак ИЦН и показание к наложению шва на шейку матки.
Оптимальный срок для наложения шва на шейку матки- 14-16 недель, максимум до 22-24 недель. Шов снимается в 37 недель, или в любой срок при появлении родовой деятельности.
Ведение начавшихся преждевременных родов зависит от выраженности клинической картины этого осложнения, целости околоплодных вод, срока беременности.
Ведение преждевременных родов при целом плодном пузыре:
Срок беременности 2227 недели (масса плода 500-1000г): следует попытаться снять родовую деятельность назначением (-адреномиметиков при отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности. При наличии ИЦН - наложить шов на шейку. Проводить курсами метаболическую терапию. По возможности выявить причину невынашивания и провести коррекцию терапии на основании полученных данных обследования.
Срок беременности 28- 33 недели (масса плода 1000- 1800 г): терапия та же, кроме наложения шва на шейку матки. На фоне профилактики РДС плода проводить контроль степени зрелости его легких. Исход для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.
Срок беременности 34-37 недель (масса плода 1900- 2500 г и более): в связи с тем, что легкие плода практически зрелые, пролонгирования беременности не требуется.
Ведение преждевременных родов при дородовом излитии околоплодных вод:
Тактика зависит от наличия инфицирования и срока беременности.
Выжидательная тактика является предпочтительней, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается ускоренное созревание сурфактанта легких плода и, соответственно, снижение частоты болезни гиалиновых мембран у новорожденного.
Отказ от выжидательной тактики и родовозбуждение проводятся в случаях:
при наличии признаков инфекции: температура выше 37,5°, тахикардия (пульс 100 и чаще уд/мин), в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, в анализе влагалищного мазка лейкоцитов больше 20 в поле зрения. В таких ситуациях на фоне антибактериальной терапии следует приступить к родовозбуждению.
Высокий риск развития инфекции (сахарный диабет, пиелонефрит, респираторная инфекция и другие заболевания у матери).
Пороки развития плода.
При сроке беременности 22-27 недель легкие плода незрелые и добиться их созревания за короткий промежуток времени не удается. Прогноз для плода в большинстве случаев неблагоприятный. Пролонгирование беременности нецелесообразно. Если родовая деятельность есть, останавливать ее не следует. Если родовой деятельности нет - нужно приступить к родовозбуждению.
При сроке беременности 28-33 недели, отсутствии инфекции, пороков развития плода и противопоказаний у матери к вынашиванию, беременность пролонгируют. Пациентку госпитализируют в специальную палату родового блока, обрабатываемую по такому же графику, как помещения родового блока. Производят ежедневную смену белья, а смену стерильных подкладных 3 раза в день. Назначают постельный режим. Строго контролируют состояние здоровья матери и плода: измеряют окружность живота и высоту дна матки, следят за количеством и качеством подтекающих вод, измеряют частоту пульса, температуру тела, каждые 4 часа частоту сердцебиений плода, определяют содержание лейкоцитов в крови каждые 12 часов. При нарастании лейкоцитоза смотрят лейкоцитарную формулу. Посев из цервикального канала шейки матки - каждые 5 дней. При наличии иммунологической лаборатории могут быть использованы более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции.
Токолитическую терапию начинают в случае, если есть родовая деятельность или структурные изменения в шейке матки.
Одновременно проводят профилактику РДС плода кортикостероидами. При этом следует помнить, что кортикостероиды увеличивают риск возникновения септических осложнений. Их назначение вызывает выраженное повышение лейкоцитов со сдвигом влево и снижением моноцитов и лимфоцитов.
Антибактериальную терапию назначают через 6-10 часов от момента излития вод.
Контроль зрелости легочной ткани плода проводят через 1-2 курса от начала профилактики РДС. Как правило, в эти сроки беременности за один курс профилактики не удается получить зрелую легочную ткань. Поэтому курсы профилактической терапии повторяют.
При зрелых легких плода прекращают тормозить развитие родовой деятельности, но воздерживаются от активных вмешательств. Если появляются признаки инфекции, прибегают к родовозбуждению. Введение тономоторных средств сопровождается обязательным использованием спазмолитиков на протяжении всего периода раскрытия.
Проводят профилактику гипоксии плода. Если в ходе развития родовой деятельности появляется угроза быстрых родов, то коррекция родовой деятельности проводится (-адреномиметиками (партусистен 0,5 мг разводят в 250 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно с 8-10 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до 40 капель в мин до подавления сократительной активности). Затем скорость введения препарата снижается до появления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. Токолиз продолжается 2-3 часа. При раскрытии маточного зева на 8-9 см его следует прекратить. Проведение профилактики кровотечения после токолиза обязательно.
С целью уменьшения родового травматизма плода акушерское пособие оказывается без защиты промежности путем растяжения вульварного кольца перед продвигающейся головкой. У рожениц с высокой или ригидной промежностью обязательно ее рассечение. Причем перинеотомия должна проводиться рано - как только головка достигнет узкой части малого таза. Кроме того, во всех преждевременных родах следует проводить пудендальную анестезию.
При сроке беременности 34-37 недель легкие плода почти достигли физиологической зрелости. Однако, тактика ведения родов предпочтительнее выжидательная, так как некоторое продление безводного промежутка позволяет снизить частоту респираторных осложнений у плода.
При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоко недоношенных детей использовать нецелесообразно ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка.
Вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения при недоношенной беременности решается индивидуально. Кесарево сечение до 32 недель гестации производится по жизненным показаниям со стороны матери.
В интересах плода в эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационной неонатальной службы.
Тактика родоразрешения в сроке 30-32 недели беременности вызывает наибольшие сомнения и дискуссии, особенно при наличии синдрома ЗВРП плода (прогрессирующие ухудшения показателей функционального состояния плода, наличие признаков гипоксии, критические показатели кровотока ФПК, декомпенсированные варианты хронической ФПН при неэффективном медикаментозном лечении). Однако последние данные [Радзинский В.Е. с соавт., 2002] свидетельствуют о том, что сложные механизмы, приводящие к синдрому ЗВРП плода, способствуют более раннему его созреванию и функциональное состояние плода при ЗВРП нельзя отождествлять со здоровым недоношенным ребенком.
В случае необходимости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный разрез на матке, так как извлечение плода при поперечном разрезе на матке может быть затруднено.
Литература
Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов. – М.:ИнтелТел, 2003;
Акушерство и гинекология (клинические рекомендации)/под ред. В.И. Кулакова. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005;
Акушерство и гинекология /C.Bockmann, F. Ling, B. Barzansky et al. – М.:Мед. лит., 2004;
Акушерство: Учебник для студентов мед. вузов /под ред. Г.М. Савельевой, В.И. Кулакова, А.Н. Стрижакова и др. – М.: Медицина, 2000;
Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. – М.:Медицина, 2002;
М.Энкин и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / (пер. с англ.) – СРб.:Петрополис, 2003
Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.:ТриадаХ,2000;

ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Проблема запоздалых родов является актуальной в акушерстве в виду высокого процента осложнений родов и больших перинатальных потерь.
Частота перенашивания колеблется от 1,4 до 14%.
Классификация:
Перенашивание 1-й степени – 41-42 недели.
Перенашивание П-й степени – 42-43 недели.
Перенашивание Ш-й степени – 44 недели.
Кроме того, различают:
истинное биологическое перенашивание – запоздалые роды, ребенок с признаками перезрелости,
мнимое физиологическое перенашивание – пролонгированная беременность, роды запоздалые, ребенок зрелый.
Причины перенашивания. Для перенашивания важен преморбидный фон. Это перенесенные детские инфекции, играющие большую роль в формировании репродуктивной системы, эндокринопатии, психические травмы, а также инфантилизм, как половой, так и общий.
Перенашивание беременности – это по существу запоздалое наступление родовой деятельности, поэтому генез перенашивания целесообразно рассматривать с современных представлений о причинах наступления родов.
В связи с этим ведущее значение принадлежит:
нарушению функциональности состояния ЦНС, в частности гипоталамуса, гипофиза и структур лимбического комплекса, приводящих к нарушению нейро-гуморальной регуляции и отсутствию формирования родовой доминанты,
патологии матки, как рецепторного эффекта, со снижением активности и уменьшения количества эстрогенных рецепторов миометрия, «первичная инертность матки»,
гормональные нарушения в виде уменьшения эстрогенов, незначительного снижения, либо нормального уровня прогестерона. Но главное нарушение соотношения прогестерона к экстрогенам как 41:1 (норма 10:1). Кроме того недостаточной концентрации окситоцина в результате повышения активности окситоциназы, либо низкой продукции окситоцина.
снижение биологически активных веществ за счет функционального изменения симпатико-адреналовой системы (катехоламинов, серотонина, кининов, простагландинов)
изменение уровня ферментов, играющих важную роль в энергетических клеточных процессах (термостабильная щелочная фосфатаза и лактатдегидрогеназа)
нарушения электролитного состава, не обеспечивающего деполяризацию клеточных мембран, что задерживает развитие схваток (дефицит калия)
менее выяснена, но несомненная роль наследственных и иммунологических факторов
немаловажное значение принадлежит плаценте, ее «преждевременному старению» с уменьшением содержания липидов, гликогена, нейтральных мукополисахаридов. Даже, если эти изменения вторичны, то они в дальнейшем оказывают влияние на стероидогенез, а, следовательно, на возникновение родовой деятельности.
9) ряд авторов объясняют перенашивание нарушением функции гипофизарно-надпочечниковой системы плода, часто при ВПРП, особенно нервной системы.
Синтез этриола начинается в ФПС с ДГЭА (дегидроэпиандростерон) в надпочечниках плода, который в его печени гидроксилируется в 16ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16ДТЭА образуется в организме матери.
Кроме того, имеется ряд других теорий касающихся нарушений микроэлементов (недостаток меди, марганца и цинка, а также дефицит витаминов группы В и Р).
Диагностика и клиника:
по сроку беременности
данные акушерского исследования:
уменьшение ОЖ
задержка нарастания массы тела беременной с последующим резким падением до 1 кг и более
снижение тургора кожи
выделение молока вместо молозива
ограничение подвижности плода, либо усиление как проявление гипоксии
изменения ритма, частоты, звучности сердцебиения плода (хотя этот симптом патологичен для гипоксии плода, обусловленной ПН)
значительные размеры плода
при влагалищном исследовании:
наличие «незрелости» шейки матки по Голубевой до 6 баллов
плотные кости черепа плода
узость швов и родничков
плоский плодный пузырь
отсутствие отслаиваемости оболочек
Подтверждается диагноз перенашиваемости осмотром плода после его рождения и последа.
Перезрелый плод (синдром Беллентайна-Рунге) - темно-зеленая окраска кожных покровов, мацерация кожи, «банные» стопы и ладоши, уменьшение подкожно-жировой клетчатки и складок, отсутствие сыровидной смазки, «старческий» вид ребенка, длинные ногти пальцев и т.п.
Наличие хотя бы 2-3-х вышеуказанных признаков свидетельствует о перезрелости плода.
Послед – плоские оболочки, пуповина зеленого цвета, петрификаты по плаценте, участки ее жирового перерождения.
Специальные инструментальные методы обследования:
ЭКГ, ФКГ плода, сейчас КТГ – позволяют судить о состоянии плода.
Аминоскопия (1 раз в 3 дня) в динамике:
воды с примесью мекония, затем зеленые
опалесцирующие, за счет смушивающегося эпидермиса кожи
постоянное уменьшение количества вод (на 150 мл в неделю).
Амниоцентез. Изменение состава околоплодных вод отражает метаболизм плода, его функционального состояния, позволяют судить о зрелости плода.
«пенный» тест
определение осмотического давления амниотической жидкости
креатинина
мочевины
общего белка
соотношение лицитин к сфингомиелину
продукты углеводного обмена (глюкозу, лактатдегидрогеназу, молочную кислоту)
ферментов
Гормональные исследования.
Эстриол, прогестерон, плацентарный лактоген определяются как в крови, так и в амнеотической жидкости. Определяется белок плода – АФП.
Мазок на гормональное зеркало.
Цитологическим признаком пренашивания беременности следует считать прологирование Ш реакции мазка.
УЗИ.
Играет роль отсутствие нарастания бипариетального размера головки, крупные размеры плода, изменения количества околоплодных вод с тенденцией к маловодию, а также уменьшение толщины плаценты, кальциноз.
Течение беременности.
Часто анемия, присоединение позднего гестоза с явлениями ФПН. За счет замедления плацентарного кровотока, снижение минутного объема крови в межворсинчатом пространстве возникает внутриутробная гипоксия плода, нередко приводящая к его антенатальной гибели.
Течение родов.
В родах наблюдается большее число осложнений, чем при срочных родах. Так, например, несвоевременное излитие вод достигает 36%, СРД до 34,9%, оперативное родоразрешение до 27%, внутриутробная гипоксия плода до 78%, гипотонические кровотечения до 6,8%, а в среднем последовые и послеродовые кровотечения от 6,4 до 18,9%. Интранатальная гибель плода в 2,7 раза выше, чем при срочных родах.
Тактика врача при перенашивании беременности.
Беременных, угрожаемых по перенашиванию госпитализировать в ОПБ в 39 недель гестации. Начать подготовку к родам, не допустить перенашивания беременности. При зрелой шейке матки проведение окситоцитового теста и в случае повышения тонуса матки на введение окситоцина в первые 3 минуты перевод беременной в родовый блок с целью родовозбуждения.
В виду низкой сознательности женщин чаще всего они поступают в ОПБ в сроки 41-42 недели и больше. На первый план перед врачом выступает задача: решение вопроса пролонгированная эта беременность или переношенная. При пролонгировании беременности и хорошем состоянии плода тактика активно-выжидательная. При постановке диагноза перенашивание – активная тактика ведения.
При истинном перенашивании оценка акушерской ситуации нередко с расширением показаний к операции кесарева сечения. В случае планирования родов через естественные родовые пути активная тактика зависит от степени перенашивания. При I и II степени перенашивания подготовка к родам и лечение ФПН. При зрелой шейке показана схема родовозбуждения с амниотомией.
Индуцированные роды. Индуцированные роды – это искусственно вызванные роды, обусловленные показаниями со стороны матери или плода, или их сочетаниями. Частота индуцированных родов составляет 10-20% [14].
Условиями для индукции родов является готовность женского организма к родам и, прежде всего наличие «зрелой» шейки матки. Ответственным моментом является принятие решения о целесообразности индукции.
При незрелой шейке матки с целью подготовки к родам целесообразно введение:
Простагландинов E2 (ПГЕ2) в виде геля (Prepidil), содержащего 0,5 мг динопростона в 2,5 мл шприце вводят в цервикальный канал или в задний свод влагалища;
F2
· (ПГ F2
·) 5 мг, разведенного в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида при помощи инфузомата со скоростью 3,2 мл/час;
Ламинарии, способствуют эндогенному выделению простагландина и окситоцина, которые усиливают сократительную активность матки, что приводит к созреванию шейки матки;
Мефипристон (мифегин), назначают по 200 мг перорально в течение 2 дней;
Отслаивание нижнего полюса плодного пузыря.
При наличии показаний и готовности организма беременной к родам при целом плодном пузыре используют:
Амниотомию;
Амниотомию + внутривенное введение окситоцина (5 ЕД) или ПГ F2
· (5 мг);
Амниотомию + внутривенное введение окситоцина (2,5 ЕД) с ПГ F2
· (2,5 мг);
Амниотомию + пероральное введение окситоцина (25 ЕД) или ПГ F2
· (0,5 мг).
При удовлетворительном состоянии плода, зрелой шейке матки, умеренном количестве околоплодных вод родовозбуждение следует начинать при целом плодном пузыре путем комбинированного введения 2,5 ЕД окситоцина + 2,5 мг ПГF2
· на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида с помощью инфузомата и скоростью от 3,2 до 15,2 мл/час, под кардиотокографическим контролем. При отсутствии эффекта на следующий день производят амниотомию.
После амниотомии в течение 2-3 часов необходимо выжидание, при отсутствии регулярной родовой деятельности следует приступать к введению окситоцина и/или ПГF2
·.
Основной недостаток метода – необходимость закончить роды любым путем.
Ведение родов.
Функциональная оценка таза во П-м периоде родов.
Профилактика и своевременная коррекция слабости родовой деятельности, но с учетом имеющейся ФПН осторожное использование тономоторных средств.
Широкое использование спазмалитиков.
Интранальная охрана плода.
Профилактика кровотечения в родах.
Хирургическая защита промежности.
Быть готовым к реанимации новорожденного в связи с тем, что у ребенка имеется снижение адаптации к внеутробному существованию особенно при II-й и III - й степени перенашивания. Новорожденный склонен к аспирации, приступам цианоза, пневмопатии, энцефалопатии из которых выводится с трудом. Указанные проблемы исчезают к 3-10 дню после рождения. Следовательно, прикладывание ребенка к груди строго индивидуально и самое раннее через 3-е суток после родов.
Чаще чем при срочных родах встречается травма новорожденных. Перинатальная смертность при перенашивании в 2-3 раза выше, чем при доношенной беременности и возрастает по мере увеличения длительности перенашивания.
Кроме того, работами П.А. Степановой (1971) показано нарушение отдаленных результатов развития перезрелых детей.

Рекомендуемая литература
Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)
Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004
Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.
Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.
Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.
Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.










13PAGE 15


13PAGE 142415





Приложенные файлы

  • doc 4201
    Размер файла: 154 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий