Методы выхаживания глубоко недоношенных детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Минздрава России.









Реферат
Тема: «Методы выхаживания глубоко недоношенных детей».










Выполнил: Фаизьянов А.А.
Группа: ОП-210.








СОДЕРЖАНИЕ
Содержание
Особенности оказания первичной реанимационной помощи в родильном зале
Поддержание термонейтрального окружения 
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Поддержание баланса жидкости и электролитов
Энтеральное и парентеральное питание детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела
Защита кожи
Профилактика и лечение перинатальных поражений центральной нервной системы и органов чувств
Заключение
Список использованной литературы




















ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей.
При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26-28С. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 секунд жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному.
Объем мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей массой тела более 1000 г (срок гестации более 28 недель) и детей массой тела менее 1000 г (срок гестации менее 28 недель).
У детей, родившихся на сроке гестации более 28 недель, также как и у более зрелых новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожных покровов и обертывание в теплые сухие пеленки. Однако учитывая значительно более высокий риск гипотермии у глубоконедоношенных детей, стандартные мероприятия требуют особой тщательности выполнения. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки. На остаток пуповины накладывается зажим, обработка остатка пуповины откладывается до поступления ребенка в отделение интенсивной терапии.
Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.
Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных. Дифференцированный подход в зависимости от массы тела/срока гестации. Правила и техника использования полиэтиленового мешка или пленки у детей с ЭНМТ.
Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета).
Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале
Техника использования пластикового пакета (пленки) может различаться в зависимости от типа приспособления при условии соблюдения общих принципов:

· Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.

· Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводится.

· Туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку (пакет) в первые 30 секунд жизни. При использовании пакета стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.

· Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).

· Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью (предплечью) ребенка до помещения в пакет.

· Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие выполняются с минимальным нарушением целостности пленки (пакета).

· Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пленке (пакете).
Методы респираторной стабилизации
Маневр «продленного раздувания легких» В случаях, когда у недоношенного ребенка с первой минуты жизни имеются показания для проведения ИВЛ, определенными клиническими преимуществами обладает маневр «продленного раздувания легких», выполняемый до начала традиционной искусственной вентиляции. Известно, что для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких у недоношенных первые вдохи требуют большего давления и продолжительности, чем последующие. Маневр «продленного раздувания» представляет собой «стартовый искусственный вдох» продолжительностью 15-20с с давлением 20 см Н2О.
Маневр можно выполнить с помощью ручного или автоматического аппарата ИВЛ, при возможности у последнего задержать давление на вдохе на 10-15 секунд. Невозможно выполнить продленное раздувание с помощью дыхательного мешка.
Техника выполнения:
· Ребенок укладывается в положение для проведения ИВЛ маской.

· Следует наложить маску на лицо ребенка в соответствии с правилом наложения дыхательной маски, либо ввести в правый носовой ход назофарингеаль-ную канюлю, заблокировать пальцем левой руки противоположную ноздрю, одновременно поддерживая рот ребенка закрытым.

· Если используется аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором, то следует заблокировать пальцем клапан выдоха, создав давление на вдохе 20 см Н2О на 15-20 секунд. Необходимо убедиться, что стрелка манометра на всем протяжении данной манипуляции указывает на 20см Н2О, что говорит о герметичности контура и правильности выполнения действий. Если используется аппарат ИВЛ, оснащенный кнопкой задержки вдоха, то следует нажать на эту кнопку на 15-20 секунд.

· Обязательным условием выполнения маневра является регистрация показателей ЧСС и Бр02 методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность маневра и прогнозировать дальнейшие действия.

· Если у ребенка по истечении 15-20 секунд появилось регулярное спонатн-ное дыхание, показатели ЧСС более 100 и Sp02 возрастает, следует продолжить дыхательную терапию методом СРАР. Если после маневра регулярное спонтанное дыхание не появилось и /или отмечается брадикардия, следует начать ИВЛ через маску/ назофарингеальную канюлю.

· Дальнейшие действия выполняются в соответствии с общим алгоритмом первичной реанимации.

· ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕРМОНЕЙТРАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ
Создание термонейтрального окружения, при котором теплообмен осуществляется с минимальными затратами энергии и кислорода, является необходимым условием выживания новорожденных с ЭНМТ, так как резервы теплопродукции у них крайне невелики, а последствия гипотермии подчас катастрофичны.
Для выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ используются инкубаторы с функциями сервоконтроля температуры и влажности. Индикатором адекватной терморегуляции у недоношенного считается аксиллярная температура в пределах 36,3-36,9 С.
Увлажнение окружающего воздуха является обязательным условием выхаживания НЭМТ. В первые недели жизни влажность необходимо поддерживать на уровне 95% (для крайне незрелых детей - до 95%). Далее показано ступенчатое снижение влажности под контролем динамики массы тела и электролитов сыворотки. Темп снижения влажности воздуха в кувезе во многом зависит от ГВ ребенка; режим и длительность дополнительного увлажнения представлены в нижеследующей таблице.
После созревания эпидермального барьера, скорость которого находится в прямой зависимости от срока гестации и от температурно-влажностного режима выхаживания, дополнительное увлажнение инкубатора обычно не требуется. Следует помнить, что длительное поддержание высокой влажности в инкубаторе замедляет процесс созревания эпидермиса и создаёт условия для колонизации кожи госпитальными микроорганизмами.
Режим и длительность дополнительного увлажнения воздуха в инкубаторе у новорожденных различного гестационного возраста:
Гестационный возраст
< 25 нед.
25-29 нед.
30-34 нед.
35 нед. и более

95%
5 недель
2 недели



80%
2 недели
2недели



60%
2 недели
2 недели
2 недели


40%
далее
далее
далее
с рождения












ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К СОСУДИСТОМУ РУСЛУ
Если ребёнку проводят вспомогательную ИВЛ и есть необходимость частых исследований газового состава артериальной крови, целесообразно установить пупочный артериальный катетер. Следует помнить, что постановка пупочного артериального катетера у детей с ЭНМТ и ОНМТ требует навыка и должна выполняться опытным неонатологом. Обязательным условием применения пупочных катетеров является немедленная (в течение часа) рентгенологическая верификация положения катетера.
Средняя продолжительность функционирования пупочных катетеров у новорождённых с ЭНМТ составляет 3 суток. В случаях, когда риск инвазивной манипуляции превышает пользу (недостаточная квалификация врача, высокий риск геморрагических осложнений, крайне малый калибр периферических сосудов), время функционирования пупочного катетера может быть продлено до 7 суток при условии правильного положения, достоверного ретроградного тока крови и отсутствия признаков воспаления периумбиликального кольца. Следует помнить, что к концу первой недели жизни резко возрастает опасность ассоциированных с катетером инфекций. Перед извлечением венозного пупочного катетера производится постановка транскутанной венозной линии через периферические вены верхних или нижних конечностей (правильное положение конца катетера - место впадения верхней или нижней полой вены в правое предсердие), которая сочетает преимущества пролонгированной инфузии с низким риском инфицирования.
Периферический сосудистый доступ для забора крови на лабораторные анализы, проведения лекарственной и инфузионной терапии используется ор-ганиченно, поскольку такой подход способствует защите целостности кожного покрова, уменьшению болезненности манипуляций и соответствует концепции охранительного режима.
В первые дни жизни наиболее оправдан сосудистый доступ через сосуды пуповины, так как он технически прост, малотравматичен, обеспечивает возможность неинвазивных заборов крови и инфузии любых сред.
ПОДДЕРЖАНИЕ БАЛАНСА ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Новорождённые с ЭНМТ и ОНМТ предрасположены к значительным потерям жидкости вследствие повышенного испарения через кожу и респираторный тракт, низкой концентрационной способности почек, сниженной толерантности к инфузии растворов глюкозы, вследствие чего часто возникает гипергликемия и осмотический диурез. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация один из основных факторов риска ВЖК.
Согласно литературным данным, величина транзиторной потери массы тела у глубоконедоношенных новорождённых варьирует в пределах 5-25% и зависит не столько от степени зрелости, сколько от условий выхаживания и объёма инфузионной терапии. В повседневной практике следует стремиться к тому, чтобы максимальные потери массы тела у детей с ЭНМТ в первую неделю жизни не превышали 10-15%.
Долженствующий объём жидкости в первую неделю жизни детей с ЭНМТ рассчитывают, исходя из предполагаемой величины неощутимых потерь, диуреза, потерь воды со стулом. Ориентировочные потребности в жидкости детей с ЭНМТ (см. табл.) на первой неделе жизни, выхаживание которых проводят в условиях кувеза, представлены в табл. Начиная со 2-3-й недели жизни к этим цифрам прибавляют 15-30 мл/кг на обеспечение прибавки массы тела.
Основная причина повышенной потребности в жидкости детей с ЭНМТ в первые дни жизни большая величина неощутимых потерь жидкости, причина которых увеличение соотношения площади поверхности тела к весу и несостоятельная барьерная функция эпидермиса.
Величина неощутимых потерь жидкости напрямую зависит от гестацион-ного возраста (чем меньше гестационный возраст, тем больше неощутимые потери жидкости) и от пост-натального возраста (по мере созревания барьерной функции кожи величина неощутимых потерь жидкости снижается).
Неощутимые потери жидкости, обусловленные, в первую очередь, испарением с кожи, в меньшей степени - со слизистой дыхательных путей, в течение первой недели жизни могут достигать 57 мл/(кг/ч).
Ежесуточная потребность в жидкости существенно изменяется, если имеется дополнительный источник патологических потерь жидкости, имеются факторы, изменяющие величину неощутимых потерь жидкости, диурез превышает 2,5-5 мл/(кг/ч).
Ориентировочные потребности детей с ЭНМТ в жидкости:
Количество выводимой жидкости,  мл/(кг/сут)
Количество необходимой жидкости мл/кг/сут


1-е  сутки жизни
2-3  сутки жизни
4-5-е сутки жизни
6-7-е  сутки жизни

Неощутимые потери жидкости
40-170
Моча
30-100
80-90
100-120
130-150
150-180

Стул
5-10
Всего
75-280






При недостаточной влажности окружающего воздуха потребность в жидкости и объём необходимой инфузионной терапии у новорождённых с ЭНМТ возрастают.
Как и у других категорий новорождённых, для оценки водно-электролитного баланса у детей с ЭНМТ в обязательном порядке оценивают почасовой диурез, динамику массы тела и уровень сывороточного натрия (наиболее чувствительный индикатор гипертонической дегидратации).
В первую неделю массу тела ребёнка следует измерять каждые 12 ч, хотя в отдельных клинических ситуациях (крайняя степень тяжести состояния ребёнка при отсутствии встроенных в кювез весов) может послужить поводом для отказа от частых взвешиваний при условии адекватного увлажнения воздуха и контроля почасового диуреза.
Сывороточный уровень электролитов у новорождённых с ЭНМТ подвержен резким значительным колебаниям, что требует регулярного (каждые 24-48 ч) контроля и своевременной коррекции. Сразу после рождения скорость клубоч-ковой фильтрации и фракционная экскреция натрия снижены, вследствие чего возникает олигурия. В первые 2448 ч новорождённые с ЭНМТ, как правило, не нуждаются в назначении препаратов калия, натрия и хлора.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ С ЭНМТ И ОНМТ
Обобщенные рекомендации по проведению полного парентерального питания новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ
При проведении парентерального питания еще совсем недавно доминировала стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2-3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нут-риентов, не отвечающее затратам недоношенного ребенка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС.
Чтобы избежать указанных недостатков и добиться внутриутробной скорости роста у глубоконедоношенного ребенка, в последние годы используется стратегия «форсированной дотации нут-риентов», основные принципы которой изложены ниже.

· У новорожденных в стабильном состоянии дотацию аминокислот начинают в 1-е сутки в стартовой дозе 1,5-2 г/кг/сут. Прибавляя по 0,5-1 г/кг/сут, достигают уровня 3,5-4 г/кг/сут. У новорожденных с сепсисом, асфиксией, выраженными нарушениями гемодинамики, декомпенсированным ацидозом начальная доза аминокислот составляет 1 г/кг/сут, темпы прибавки 0,25-0,5 г/кг/сут под контролем КОС, показателей гемодинамики, диуреза. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот являются: шок, ацидоз с рН менее 7,2, гиперкапния рСО2 более 80 мм рт.ст.

· Для оптимального усвоения белка каждый грамм вводимых аминокислот по возможности обеспечивают энергией из соотношения 25 небелковых ккал/г белка, оптимально 35-40 ккал/г белка. В качестве энергетического субстрата используется комбинация глюкозы и жировых эмульсий 1:1.

· Стартовая скорость внутривенной инфузии глюкозы должна составлять 46 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода. Если возникает гипергликемия, скорость поступления глюкозы снижают до 4 мг/кг/мин. При сохраняющейся гипергликемии необходимо проконтролировать наличие поступления аминокислот в адекватной дозировке и рассмотреть возможность уменьшить скорость инфузии жировой эмульсии. Если гипергликемия персистирует, начинают инфузию инсулина со скоростью 0,05-0,1 ЕД/кг/час одновременно с повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин. Скорость инфузии инсулина регулируют каждые 20-30 минут до достижения сывороточного уровня глюкозы 4,4-8,9 ммоль/л.

· Верхний предел количества вводимой внутривенно глюкозы - 16-18 г/кг/сут.

· У детей с ЭНМТ в стабильном состоянии дотация жира может быть начата на 1-3 день жизни (как правило, не позднее 3-х суток) в дозе 1 г/кг/сут, для крайне незрелых новорожденных - с 0,5 г/кг/сут. Дозу увеличивают ступенчато на 0,25-0,5 г/кг/сут до достижения 3 г/кг/сут. Ступенчатое повышение дозы жиров не увеличивает их переносимость, однако позволяет мониториро-вать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата. В качестве индикатора может также использоваться тест на прозрачность сыворотки. У новорожденных в критическом состоянии (сепсис, тяжелый РДС), а также при уровне билирубина более 150 мкмоль/л в первые трое суток жизни дозировка жировых эмульсий не должна превышать 0,5-1 г/кг/сут. Любые изменения в дотации жира в этих случаях должны мониторироваться измерением сывороточного уровня триглицеридов. Жировые эмульсии назначаются в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение суток. Максимальная доза вводимых внутривенно жиров составляет 4 г/кг/сут.

· Целевые показатели дотации белка и энергии при полном парентеральном питании у детей с ЭНМТ составляют: 3,5-4 г/кг аминокислот и 100-120 ккал/кг энергии.

· Полное парентеральное питание у детей с ЭНМТ всегда по возможности должно сочетаться с минимальным эн-теральным питанием.
Энтеральное питание
Общепринятым при выхаживании детей ЭНМТ является принцип раннего (оптимально - в первые 24 часа) «минимального» энтерального (трофического) питания, назначаемого в объеме, не превышающем 5-25 мл/кг/сут. Доказано, что даже небольшие объемы питания способны оказывать позитивное влияние на функциональное созревание желудочно-кишечного тракта, не увеличивая при этом риск развития энтероколита. Преимуществами раннего «минимального» энтерального питания перед поздним являются: уменьшение длительности полного парентерального питания, выраженности признаков холестаза и лучшая толерантность новорожденного к пищевой нагрузке в течение неонатального периода.
Признаки, свидетельствующие о готовности ребенка с ЭНМТ к энтераль-ному питанию, включают в себя: отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения.
Противопоказаниями к раннему началу энтерального питания являются: шок, желудочное кровотечение, подозрение на атрезию пищевода и другиепороки развития, несовместимые с эн-теральным вскармливанием.
Наличие прокрашивания желудочного содержимого желчью или зеленью без других признаков непереносимости питания не является противопоказанием к началу и наращиванию объема энтерального питания.
Допустимый объем остаточного содержимого желудка определяется как объем, поступающий в течение одного часа капельного кормления (или 50% объема одного кормления). Измерение объема остаточного содержимого при капельном кормлении проводится через 1 час с момента прекращения инфузии.
Пролонгированное капельное поступление пищевого субстрата имеет при вскармливании детей с ЭНМТ преимущества перед болюсным питанием. Поступление молока распределяется равномерно в течение суток без перерыва или - с одно- двухчасовыми перерывами между кормлениями. Канюля шприца при проведении капельного питания должна быть приподнята на 45 градусов для предотвращения потери жиров.
Оптимальным субстратом для энтерального питания ЭНМТ является натив-ное материнское молоко. Среди преимуществ нативного молока можно отметить: более быструю эвакуацию из желудка, лучшее всасывание жиров, большую частоту стула, снижение риска возникновения сепсиса и некротизирую-щего энтероколита, лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие новорожденных. Необходимым условием использования нативного материнского молока у детей с ОНМТ и ЭНМТ является его мультикомпонентное обогащение.
При отсутствии материнского молока рекомендуется специализированная смесь для недоношенных.
В последние годы широкое распространение получила двухэтапная система искусственного вскармливания глубоконедоношенных новорожденных,
которая предусматривает повышенное поступление нутриентов у детей самого низкого гестационного возраста и массы тела менее 1800г с последующим переходом на менее богатое нут-риентами питание соответственно убывающим потребностям. Двухэтап-ная система предусматривает наличие двух специализированных смесей -стартовой для детей до 1800г и последующей - для детей от 1800г. Применение последующей смеси по показаниям может пролонгироваться до 6-12 мес жизни, пока ребенок не достигает 25-й перцентили по показателям физического развития для своего возраста. При длительном применении специализированной последующей смеси у недоношенных детей к возрасту 1 года отмечаются более высокие показатели минерализации костной ткани.
Широкое применение смесей на основе гидролиза белка в настоящее время не доказало значимых клинических преимуществ у детей с ОНМТ и ЭНМТ. Использование смесей - гидро-лизатов у детей с ОНМТ и ЭНМТ допустимо лишь в том случае, если такой продукт специально разработан для вскармливания недоношенных.
Примерный протокол энтерального питания новорожденных с ЭНМТ
Основные положения:
Начало энтерального питания - в первые 24 часа жизни; Приоритет вскармливания материнским молоком, альтернатива смесь для недоношенных; Стремление к достижению полного объема энтерального питания в возрасте 3-х недель жизни.
Рекомендации для новорожденных массой тела <750г:
Начальный объем-0,5 мл болюсно каждые 6 часов, продолжить в течение 48 часов; Далее прибавлять по 0,5 мл на кормление каждые 24 часа; После 72 часов хорошей переносимости питания перейти на капельное введение по схеме 2 часа инфузии -1 час перерыв и прибавлять по 0,5мл на кормление каждые 12 часов до максимального объема 160 мл/кг/сут; Добавить фортификатор по достижении объема 100 мл/кг.
Рекомендации для новорожденных массой тела 751-1000г:
Начальный объем 1-2 мл болюсно каждые 3 часа, продолжить в течение 24-48 часов; При хорошей переносимости перейти на капельное введение по схеме 2 часа инфузии -1 час перерыв прибавлять по 1 мл на кормление каждые 12 часов до максимального объема 160 мл/кг/сут; Добавить фортификатор по достижении объема 100 мл/кг.
ЗАЩИТА КОЖИ
Травматизация эпидермиса у глубоконедоношенных детей сопряжена с высоким риском инфицирования, поэтому любую манипуляцию, затрагивающую кожу новорождённого с ЭНМТ, следует критически оценивать с учетом соотношения риска и пользы.
Рутинная обработка кожи в родильном зале не проводится. В дальнейшем обработку кожи следует проводить крайне бережно, только при наличии показаний (внешнее загрязнение, присутствие дефектов кожи, пролежней, необходимость антисептической обработки перед инвазивными манипуляциями).
Рутинное применение смягчающих средств показано в первую неделю жизни только в случаях, когда по техническим или иным причинам невозможно создание высокой влажности в инкубаторе.
Для местной антисептической обработки кожи препаратами выбора являются водные растворы антисептиков и специальные антисептики, предназначенные для обработки слизистых оболочек (например, 0,01-0,05% водный раствор хлоргексидина и антисептик для слизистых). Экспозиция антисептика должна составлять не менее 30 с, аппликацию выполняют последовательно двукратно. После выполнения процедуры антисептик следует полностью смыть стерильной водой или физиологическим раствором для предотвращения абсорбции через кожу.
Для ухода за кожей глубоконедоношенного ребёнка используются смягчающие средства на основе ланолина или вазелина (например, чистый обезвоженный ланолин в аптечной расфасовке или мазь декспантенола на ланолиновой основе). Принимая во внимание вероятность системной абсорбции, препарат не должен содержать красителей, отдушек и активных ингредиентов.
Для мониторинга предпочтительно использовать электроды на низкопрофильной основе из микропористой ткани с твёрдым гелем. При креплении на кожу температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений, а также в местах повышенного трения показано использование воздухопроницаемой полиуретаново-акриловой адгезивной пленки или атравматичного лейкопластыря. Перед снятием любых приспособлений с адгезивной поверхностью их предварительно смачивают водой или стерильным растительным маслом. Мочеприемники и другие приспособления с большой площадью крепления (например, датчики транскутанного мониторинга газов крови) у новорождённых менее 30 нед гестации в первую неделю жизни применять нежелательно.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ
Перечень диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление перинатальных поражений ЦНС и органов чувств у детей с ЭНМТ представлен в таблице:
Скрининговые исследования, рекомендуемые новорождённым с ЭНМТ для выявления перинатальной патологии ЦНС и органов чувств:
показания
рекомендуемые исследования

все
новорождённые
эхограмма головного мозга на 1-3-й день, повторно на 7-10-й день

субэпендимальное кровоизлияние
в желудочки головного мозга
НСГ 1 раз в неделю

кровоизлияние
в желудочки головного мозга без
вентрикуломегалии
НСГ каждые 3-7 дней до стабилизации состояния

кровоизлияние
в желудочки головного мозга с вентрикуломегалией
НСГ каждые 3-7 дней до стабилизации /разрешения ДГ сосудов головного мозга

ПВЛ
НСГ на 30-е сутки жизни, повторно на 36-й неделе постконцептуального возраста или перед выпиской; если данные эхограммы противоречивы, следует провести МРТ

скрининг РН
первичный офтальмологический осмотр в 4-6 нед жизни
(31-32 нед
постконцептуального возраста), далее согласно рекомендациям офтальмолога

аудиологический скрининг
перед выпиской из стационара (не ранее 34-й недели постконцептуального возраста)

Профилактика внутрижелудочковых кровоизлияний и ПВЛ
Несмотря на современные профилактические подходы, внутрижелудоч-ковые кровоизлияния (ВЖК) у новорождённых массой тела менее 1000 г регистрируют в 40% случаев. При хорошем выхаживании большинство из них не превышает I и II-й степени.
Основные мероприятия, направленные на профилактику возникновения ВЖК у детей с ЭНМТ:

· быстрая стабилизация состояния после рождения;

· предотвращение значительных колебаний артериального давления;

· предотвращение нарушений газового состава крови;
Поддержание нормогликемии;

· поддержание высокой относительной влажности воздуха в первую неделю жизни (предотвращение дегидратации, гипернатриемии, гиперосмолярности);

· использование неинвазивных способов респираторной поддержки; ¦ограничение применения плаз-моэкспандеров (только при гипово-лемическом шоке и остром кровотечении);

· раннее закрытие артериального протока;

· применение седативных средств и анальгетиков; ¦профилактика и лечение апноэ (назальное CPAP, метилксантины);

· ранняя диагностика и лечение инфекционных процессов, гипогликемии, гипокальциемии и др.
Клиническая картина ВЖК может быть манифестной, приводящей к шоку с летальным исходом, либо латентной. Наиболее часто ВЖК у детей с ЭНМТ проявляется кардио-респираторной нестабильностью, ухудшением параметров оксигена-ции. Сроки возникновения ВЖК хорошо изучены: 50% кровоизлияний происходит в первые сутки жизни, 25% на 2-е сутки, 15% в течение 3-х сут, довольно редко после 7-х суток. В случае отсроченного возникновения ВЖК следует думать о вторичных нарушениях функции свёртывающей системы крови, связанных с поздним неонатальным сепсисом.
ПВЛ тяжёлое гипоксическиишемическое поражение белого вещества незрелого головного мозга, встречающееся у детей с ЭНМТ в 415% случаев. ПВЛ может возникать изолированно либо вместе с ВЖК как в постнатальном периоде, так и внутриутробно.
Факторы риска ПВЛ у детей с ЭНМТ:
инфекция (хориоамнионит, сепсис); мужской пол; респираторный алкалоз; нестабильность гемодинамических показателей (колебания АД).
Типичная эхографическая картина кистозной ПВЛ развивается к 3-6 нед. Учитывая позднее появление кистоз-ных изменений головного мозга и пассивной вентрикуломегалии, возникающей после резорбции кист, важно повторное эхографичекое исследование, выполняемое на 36-40-й неделе постконцептуального возраста.
Ультразвуковое исследование головного мозга, выполненное в эти сроки, имеет важное прогностическое значение. Кистозная форма ПВЛ в 62100% случаев приводит к формированию ДЦП
Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных
Все дети, родившиеся раньше срока, имеют офтальмоскопические отличия от доношенных детей. Важнейшей особенностью глаза недоношенного ребенка является незавершенность васкуляризации сетчатки.
Эмбриональный рост сосудов сетчатки начинается у зрительного нерва на четвертом месяце геста-ции, следует от центра к периферии и завершается в основном к 38-40 неделе.
В норме на глазном дне недоношенных детей имеются аваскулярные зоны на периферии сетчатки; их площадь тем больше, чем меньше геста-ционный возраст ребенка на момент осмотра.
Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, а свидетельствует о незавершенности ангиогенеза, что, в свою очередь, является одним из основных патогенетических факторов, предрасполагающих к развитию ретинопатии недоношенных.
Патологическая пролиферация новообразованных сосудов сетчатки и следующая за ней пролиферация фиброзной ткани являются основными проявлениями РН.
Особенностью патологических новообразованных сосудов, отличающей их от нормальных сосудов сетчатки, является экстраретиналь-ный рост (в направлении полости стекловидного тела).
Вслед за сосудистым появляется фиброзный компонент пролиферации, являющийся основной причиной тракционных отслоек сетчатки.
Патологическая пролиферация новообразованных сосудов сетчатки возникает на границе васкуляризо-ванной и аваскулярной ее зон. Чем шире аваскулярная зона, тем хуже прогноз заболевания.
Дети, родившиеся ранее 32 недели гестации с очень низкой и экстремально низкой массой тела, составляют основную часть группы риска по развитию ретинопатии недоношенных.
Согласно обобщенным литературным данным в группе детей с массой тела при рождении до 1500г РН встречается у 19-47%. При этом частота РН у детей, родившихся с массой тела до 1000г, составляет 54-72%, а у детей с массой тела до 750г - достигает 90-100%.
Частота РН коррелирует с тяжестью РДС, длительностью ИВЛ и оксигенотерапии, тяжестью перинатального поражения ЦНС, частотой и тяжестью инфекционных осложнений. К факторам, повышающим вероятность развития РН у детей с ОНМТ и ЭНМТ относятся гипероксия и гипергликемия.
В связи с вышеизложенным, частота РН у глубоко недоношенных детей зависит не только от массы тела при рождении, но и от качества интенсивной терапии и медицинского ухода за детьми с ОНМТ и ЭНМТ.
К основным способам профилактики поражения сетчатки у детей с ОНМТ и ЭНМТ в неонатальном периоде относятся меры по предупреждению тяжелой дыхательной недостаточности (в т.ч. за счет профилактического и раннего терапевтического использования сурфактанта и CPAP), исключению эпизодов гипероксии, гипергликемии и нозоко-миальной инфекции.
Диагностика, определение стадии РН и тактика ведения детей группы риска врачем-оф-тальмологом
Диагностика ретинопатии недоношенных на ранних стадиях сложна
и точность ее зависит от квалификации врача-офтальмолога. При выборе сроков начала осмотра ребенка рекомендуется учиты вать постконцептуальный возраст (сумма срока беременности, на котором родился ребенок, и возраста ребенка после рождения, выраженного в неделях).
Следует начинать обследовать детей с ОНМТ и ЭНМТ на 31-32 неделе постконцептуального возраста (на 3-4 недели жизни) и осматривать ребенка каждые 2 недели до завершения васкуляризации или появления РН.
При появлении первых признаков РН офтальмологический осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса.
При задней агрессивной РН - 1 раз в 3 дня.
Осмотры проводят в затемненном помещении, в условиях максимального мидриаза.
Удовлетворительный мидриаз достигается через 40 минут - один час после 2-3-кратной, с интервалом 15 минут инстилляции 0,5-1% раствора тропикамида и/или 2, 5% раствора фенилэфрина.
В случаях стойкой ригидности зрачка на фоне применения мидриа-тиков короткого действия можно использовать 0,1% раствор атропина.
Осмотр офтальмолога включает непрямую бинокулярную офтальмоскопию с использованием линз 20,0 и 30,0 диоптрий. Применяют веко-расширители для новорожденных, для осмотра периферии глазного дна поворачивают голову и при необходимости глаз в соответствующую сторону.
Ассистент держит и осторожно поворачивает голову ребенка. Длительность осмотра глазного дна недоношенного ребенка не должна превышать 5-7 минут.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ (2005 г.)
Выделяют два периода в развитии РН:
 активный или острый;  рубцовый.
В среднем продолжительность активного периода составляет 3-6 месяцев жизни ребенка.
Активная фаза РН завершается спонтанным самопроизвольным регрессом в первых двух стадиях заболевания или прогрессированием процесса до 3-5 рубцовых стадий с разной степенью выраженности остаточных изменений на глазном дне вплоть до тотальной отслойки сетчатки.
Классификация РН включает:
 локализацию ретинального вовлечения зон;  стадию РН;  наличие или отсутствие извитости и расширения сосудов заднего полюса (плюс-болезнь, задняя агрессивная РН).
Локализация РН определяется согласно трем зонам концентричным диску зрительного нерва, из-за происхождения нормальной ретинальной васкуляризации от центра диска зрительного нерва по направлению к зубчатой линии:
зона I содержит сетчатку, ограниченную кругом, радиус которого эквивалентен двойной дистанции от центра диска к центру макула. зона II распространяется от края зоны I вкруговую к назальной зубчатой линии и окружает площадь возле темпорального экватора. зона II I - оставшийся темпоральный полумесяц сетчатки впереди зоны II.
Распространение болезни определяется количеством вовлеченных часовых меридианов или как 30о секторы.
Стадии болезни
Перед развитием РН васкулираза-ция сетчатки неполная.
Для описания анормального вас-кулярного ответа на границе васкуля-ризированной и аваскулярной зон сетчатки используют 5 стадий.
Стадия 1. Демаркационная линия, отграничивающая аваскулярную сетчатку от васкуляризированной.
Стадия 2. Вал проминенции сетчатки, образовавшийся на месте демаркационной линии в результате интраретинальной пролиферации.
Стадия 3. Вал с экстраретинальной фибро-васкулярной пролиферацией. Экстра-ретинальная фиброваскулярная пролиферация или неоваскуляризация распространяется от вала в стекловидное тело.
Стадия 4. Субтотальная отслойка сетчатки. Подразделяется на экстрафовеоляр-ную (4а) и фовеолярную (4b) частичную отслойку сетчатки.
Стадия 5. Тотальная отслойка сетчатки. Отслойка сетчатки обычно тракционная, может быть экссудативной, обычно воронкообразной формы.
Плюс болезнь (далее - «+ болезнь»)
Наряду с изменениями на границе с аваскулярной зоной, может наблюдаться расширение и извитость сосудов в заднем полюсе глаза.
Извитость более характерна для артерий, они подобны штопору, расширение вен представляет венозную декомпенсацию. +болезнь сопровождается васкуляризацией радужки, ригидностью зрачка. Символ «+» добавляют к номеру стадии РН (стадия 2+ РН).
Преплюс болезнь (далее «пре+болезнь»)
васкулярная анормальность заднего полюса еще не достаточная для диагноза «+ болезнь», но артерии более извиты и вены более расширены, чем в норме. Наличие пре+болезни отмечается рядом со стадией (стадия 2 пре+ РН).
Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (далее «ЗАРН»)
Характерные черты ЗАРН: локализация в заднем полюсе глаза, злокачественное агрессивное течение.
Диагноз ЗАРН, как правило, ставится при первом осмотре.
ЗАРН наблюдается более часто в зоне I, но может быть в задней части зоны II. ЗАРН развивается рано, сосуды заднего полюса сильно расширены и извиты во всех 4-х квадрантах.
Васкулярные изменения прогрессируют быстро, наблюдаются артерио-венозные шунты, часто отсутствует стадийность процесса, характерны экссудативные и геморрагические проявления в сетчатке и стекловидном теле.
При отсутствии лечения ЗАРН быстро прогрессирует до стадии 5.
Регресс РН
Один из первых признаков стабилизации активного периода РН -прекращение прогрессирования. Процесс регрессии проявляется больше на границе васкуляризиро-ванной и аваскулярной сетчатки. Инволюция включает широкий спектр периферических и задних ретинальных и васкулярных изменений. Чем более тяжелый активный период РН, тем более выраженные ин-валюционные изменения площади ретинальной аваскулярности, анормальные ветви сосудов с формированием аркад и телеангиоэктазиями сосудов, площади уменьшения или увеличения пигмента вдоль кровеносных сосудов и подлежащего ретинального пигментного эпителия, циркулярные ретиновитреальные поверхностные изменения видны как линии или проминирующие гребни.
Тракционный феномен может варьировать от малого искривления архитектуры макулы к сильному смещению больших ретинальных сосудов, диска зрительного нерва, обычно темпорально и часто сопровождаться складкой сетчатки.
Тракционная и регматогенная отслойка сетчатки и редко экссуда-тивная отслойка может развиться как поздние осложнения регрессии РН.
Взаимодействие врача неона-толога и врача-офтальмолога в лечении детей с РН:
Предварительный отбор новорожденных в группу риска по РН проводит врач-неонатолог.
Первое офтальмологическое обследование новорожденных группы риска проводится на 31-32 неделе постконцептуального возраста (на 34 неделе жизни).
Врачу-офтальмологу во время осмотра недоношенного ребенка должны ассистировать детская медицинская сестра или врачнеонатолог.
В случае нарастания сосудистой активности и перехода процесса в 3-ю стадию очень важны повторные осмотры одним и тем же врачом-офтальмологом, что позволит избе
жать отдельных ошибок и правильно определить врачебную тактику.
При отсутствии признаков РН, обследование новорожденных проводят каждые 2 недели до завершения васкуляризации сетчатки (то есть до 40-42 недели постконцептуального возраста).
При наличии признаков РН, обследование проводят 1 раз в 7 дней.
При задней агрессивной РН интервал между обследованиями составляет 2-3 дня.
При достижении пороговой стадии развития процесса (стадия 3+ в зоне I или II ), наличии задней агрессивной РН хирургическое лечение (лазер- или криокоагуля-ция аваскулярных зон сетчатки) должно быть проведено не позднее 24- 72 часов с момента установлен ия диагноза.
Желательно, чтобы лечение проводилось на базе того учреждения, в котором осуществляется выхаживание ребенка.
Медикаментозная терапия и дальнейшая тактика лечения и реабилитации детей с РН, а также объем и методы лечения детей с РН в стадиях 4 и 5 определяются консилиумом с участием врача-офтальмолога, врача-неонатолога и заведующего отделением.
При необходимости и наличии соответствующих медицинских условий, ребенок переводится в специализированный офтальмологический стационар.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются одними из наиболее сложных медицинских задач, решение которых требует адекватного лекарственного обеспечения и хорошей технической оснащенности лечебно-профилактических учреждений, высокой профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, наличия трехуровневой системы перинатальной помощи в регионе.
Описанные в методическом письме методы лечения и выхаживания глубоко недоношенных детей являются ключевыми в ряду широкого комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию перинатальных заболеваний. Разработка и внедрение этих методов в отделении реанимации и интенсивной терапии Отдела неонатологии и педиатрии«ФГУ НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России привело к существенному снижению летальности и уменьшению ранней детской инвалидизации детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
Широкое внедрение в практическое здравоохранение апробированных подходов будет способствовать дальнейшему снижению младенческой смертности и повышению качества жизни глубоко недоношенных детей в Российской Федерации.



























Список использованной литературы:
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» (директор - акад. РАМН Г.Т.Сухих) Минздравсоцразвития России: А.Г. Антонов, О.А. Борисевич, А.С. Буркова, О.В. Ионов, Д.С. Крючко, А.А. Ленюшкина, А.Ю. Рындин;
Специалисты Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России О.С. Филиппов, О.В. Чумакова, Ю.Е. Терехова.







13PAGE 15


13PAGE 142015




Заголовок 415

Приложенные файлы

  • doc 6115465
    Размер файла: 152 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий