№ 2 Желтухи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ




Утверждено на заседании кафедры педиатрии
протокол № 13 от «30» августа 2012 Заведующая кафедрой доцент Зарянкина А.И.












Т Е М А: «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ».


Учебно-методическая разработка
для студентов 5 курса лечебного факультета








 Автор: ассистент Румянцева О.А.




Гомель, 2012
Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия (умение и знание). III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Графическая структура темы занятия. VII. Схема обследования больного. VIII. Самостоятельная работа студентов. IX. Клинические задачи и тестовый контроль.

I. Актуальность темы
В последние годы отмечается увеличение удельного веса неонатальных желтух; в определенной степени это обусловлено увеличением числа незрелых и недоношенных новорожденных. Поэтому большую актуальность представляет грамотно проведенная дифференциальная диагностика между физиологической желтухой новорожденных и ее патологическими вариантами. Без привлечения дополнительных лабораторных исследований можно поставить правильный диагноз не более чем в 10-15% случаев желтух. В связи с этим комплексное изучение клинико-анамнестических и инструментально-лабораторных методов исследования неонатальных желтух имеет важное значение в правильной и своевременной диагностике этой патологии.
Неонатальная желтуха может быть признаком инфекционных процессов, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении ребенка по родовым путям, объединяют понятием "внутриутробные инфекции" (ВУИ).

II. Цель занятия
На основании полученных данных научить диагностике и дифференциальной диагностике неонатальных желтух, а также основным методом лечения и профилактики данной патологии.
Изучить основные вопросы этиопатогенеза внутриутробных инфекций и врожденных пневмоний, клинические проявления различных форм внутриутробных инфекций; методы диагностики, дифференциальной диагностики, а также современные принципы лечения и профилактики данной патологии.

 Студенты должны знать:
анатомо-физиологические особенности печени, селезенки;
обмен билирубина; нормативы гемограммы и биохимии крови у новорожденных;
клинико-лабораторную классификацию неонатальных желтух;
механизм развития, клиническую картину желтух вследствие гиперпродукции билирубина;
этиопатогенез и клинику желтух вследствие нарушения функции гепатоцитов;
механизм холестаза, этиологию и клинику обструктивных желтух;
этиопатогенез вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций;
факторы риска внутриутробного инфицирования плода;
клиническую картину отдельных нозологических форм внутриутробных инфекций (краснуха, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз, листериоз и др.);
современные методы диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных;
принципы специфического лечения различных форм внутриутробных инфекций.

Студенты должны уметь:
выявить причину и механизм развития желтухи новорожденных;
объективно оценить характер нарушения пигментного обмена печени;
интерпретировать лабораторные данные;
определить группу нозологий для проведения дифференциального диагноза;
обосновать план обследования и принципы лечения неонатальной желтухи;
целенаправленно собрать анамнез с целью выявления факторов риска внутриутробного инфицирования плода;
провести осмотр новорожденного с целью выявления клинических симптомов внутриутробной инфекции;
провести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями;
правильно сформулировать клинический диагноз (основной, сопутст-вующий, осложнения);
назначить план обследования и лечения при различных формах ВУИ.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые
для данного занятия (базисные знания)
АФО печени и желчевыводящих путей у новорожденных.
Особенности пигментного обмена в печени в неонатальном периоде.
Патофизиологические механизмы основных патологических синдромов (желтуха, холестаз, печеночная недостаточность).
Механизмы фармакологического действия лекарственных препаратов, используемых при лечении желтух.
Микробиологическая характеристика основных типов бактерий и вирусов и других микроорганизмов вызывающих ВУИ.
Механизмы иммунологических нарушений при инфекционно-воспалитель-ных процессах, обусловленных внутриутробным инфицированием.
Патогенез воспаления и роль медиаторов воспаления.
Механизмы формирования внутриутробной патологии (бластопатии, эмбриопатии, фетопатии).
Антибактериальные химиотерапевтические средства, противовирусные препараты, противопротозойные средства, противогрибковые препараты, механизм действия, фармакодинамика у новорожденных.

Литература:
Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. – Л.: Медицина, 1989. – 316с.
Патофизиология. Курс лекций / Под ред. П.Ф. Литвицкого. – М.: Медицина, 1995. – 752с.
Практические навыки педиатра / Под ред. М.В. Чичко. – Мн.: Книжный Дом, 2005. – 848с.
Усов И.Н. Здоровый ребенок. – Мн.: Беларусь, 1994. – 446с.
Усов И.Н., Фурсевич В.М., Кевра М.К. Фармакорецептурный справочник педиатра. – Мн.: Вышэйшая школа, 1994. – 356с.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия:
1. Основная:
Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов– СПб.: Питер, 2005. – Т.1-2.
Неонатология: учеб. пособие / А.К. Ткаченко [и др.]; под ред. А.К. Ткаченко, А.А. Устинович. – Минск: Выш.шк., 2009. – 494с.
Шабалов, Н.П. Детские болезни / Н.П. Шабалов– СПб.: Питер, 2005. – Т.1-2.
2. Дополнительная:
Астапов, А.А. Практические навыки педиатра: Практическое пособие / А.А. Астапов, О.Н. Волкова, М.В. Чичко. - Мн.: Книжный дом, 2005.- 848с.
Мазурин, А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. – М.: Медицина, 1986. – 432с.
Тен, С.И. Справочник по госпитальной педиатрии / С.И. Тен, А.А. Астапов, Е.А. Баранаева и др.; Сост. и ред. С.И. Тен.- Мн.: Беларусь, 2002. – 896с.
Неотложные состояния у детей: Справочник / Под ред. Вельтищева Ю.Г. – М.:Медицина, 1994. – 272с.
Неотложные состояния у детей: новейший справочник/ Т.В. Парийская, О.А. Жиглявская. – 2004. – 576с.
Гематологические болезни у детей / Под ред. М.П.Павловой. – Мн.: Вышэйшая школа, 1996. – 440с.
Неонатология: Практические рекомендации / Под ред. Райнхард Рооз. Москва: Медлитература, 2011. – 574с.
Поликлиническая педиатрия: учеб. пособие для студ. мед. вузов /Е.П. Сушко [и др.]. – Мн., 2000. – 301с.



V. Вопросы для самоподготовки:
а) по базисным знаниям:
Обмен билирубина в организме в норме и при патологии.
Лабораторные исследования, необходимые для оценки функционального состояния печени и пигментного обмена.
Механизм фармакологического действия лекарственных препаратов, используемых при лечении желтух (гепатопротекторы, сорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты).
Дать микробиологическую характеристику основных типов бактерий и вирусов и других микроорганизмов, вызывающих ВУИ.
Объяснить механизмы патоморфологических и иммунологических нарушений при инфекционно-воспалительных процессах, обусловленных внутриутробным инфицированием.
Механизмы формирования внутриутробной патологии (бластопатии, эмбриопатии, фетопатии).
Антибактериальные химиотерапевтические средства, противовирусные препараты, противопротозойные средства, противогрибковые препараты, механизм их действия и фармакодинамика у новорожденных.

б) по данной теме:
Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки. Обмен билирубина. Особенности лабораторных показателей у новорожденных.
Желтухи новорожденных: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, профилактика.
Гемолитическая болезнь новорожденных: этиология, патогенез, классификация, клиника. Ядерная желтуха.
Дифференциальная диагностика желтух. Принципы лечения желтух. Показания к ЗПК.
Внутриутробные инфекции: определение, этиология, патогенез. Факторы риска развития ВУИ.
Клинические проявления и диагностика внутриутробных инфекций в зависимости от возбудителя (цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, герпетическая инфекция).
Принципы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций.

Темы УИРС:
Частота развития неонатальных желтух новорожденных при отягощенном антенатальном анамнезе.
Синдром холестаза у новорожденных, причины и клинико-лабораторное его проявление.
Формирование атрезии внутрипеченочных желчных ходов на фоне внутриутробных инфекций.

Дидактические средства для организации 
самостоятельной работы студентов:
Таблицы № 98, 99, 100, 101.
Слайды: №: 1- 2; 1 - 3; 1- 4; 1 -5; 1- 6; 1 - 7; 1 -9;
Набор гемограмм и биохимических анализов крови.
Фонендоскопы.
Тематические больные.
Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VI. Графическая структура темы занятия

Клинико-лабораторная классификация неонатальных желтух
А. Желтухи с непрямой гипербилирубинемией
1. Гемолитические анемии:
а) гемолитическая болезнь новорожденных;
б) наследственные мембранопатии, гемоглобинопатии и эритроцитарные ферментопатии;
в) приобретенные (инфекционные, лекарственные, микроангиопатические).
Полицитемия.
Гематомы и синдром заглоченной крови.
Дети от матерей с сахарным диабетом.
Наследственные:
а) дефекты клиренса билирубина;
б) симптоматические при гипотиреозе и других эндокринопатиях, галактоземии, фруктоземии и других аномалиях обмена веществ.
6. Пониженное удаление билирубина из кишечника и повышенная кишечно-печеночная циркуляция билирубина:
а) желтуха грудного вскармливания;
б) желтуха от материнского молока;
в) желтуха при пилоростенозе;
г) желтуха при мекониальном илеусе;
д) желтуха при непроходимости кишечника.

Б. Желтухи с прямой гипербилирубинемией (с доминированием в сыворотке крови БДГ), но со стулом обычного цвета
Гепатиты (вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые, токсические).
Наследственные аномалии обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозинемия, синдром Дубина-Джонса, Ротора, Бейлера, гликогеновая болезнь IV типа, кистофиброз, болезни накопления).

В. Желтухи с прямой гипербилирубинемией и обесцвеченным стулом разной степени выраженности (холестатические желтухи)
1. Полная внутрипеченочная атрезия желчных путей (без или с гепатитом):
а) нормальные внепеченочные желчные пути;
б) гипоплазия внепеченочных желчных путей;
в) полная внепеченочная атрезия желчных путей.
2. Полная атрезия внепеченочных желчных путей:
а) нормальное количество внутрипеченочных желчных путей;
б) пониженное количество внутрипеченочных желчных путей.
Гипоплазия внепеченочных желчевыводящих путей:
а) нормальное количество внутрипеченочных желчных путей;
б) пониженное количество внутрипеченочных желчных путей.
Гепатит без аномалий желчевыводящих путей.
5.Синдром сгущения желчи (синдром «желчной пробки»), холелитиаз. 6.Киста желчного протока или сдавление извне желчевыводящих путей. 7.Муковисцидоз и дефицит
·1-антитрипсина.
II.







III.










IV.
















V. Основные заболевания, возбудители внутриутробных инфекций и пути его попадания к плоду.





















VI.










VII.






ВРЕМЕННЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
См. «Отраслевые стандарты обследования и лечения детей с патологией неонатального периода в стационарных условиях» (стр. 53-54; 24-25; 40-42).

VII. Схема обследования больного

Сведения, используемые для дифференциального диагноза желтух у новорожденных (Оски Ф., 1991)
Информация

Значение

Клинические данные

Семейный анамнез
У родителей или старших детей в семье - в анамнезе желтуха или анемия

У старших детей в семье была неонатальная желтуха
У старших детей в семье диагностированы хронические болезни печени или мукови-сцидоз, галактоземия, тирозинемия, гипер-метионинемия, синдром Критера-Наджара, дефицит а1-антитрипсина
Материнский анамнез
Неясные болезни во время беременности

Сахарный диабет



Лекарства, принимаемые во время беремен-ности


Анамнез родов
Вакуум-экстрактор, акушерские щипцы

Окситоцин в родах


Отсрочка перевязки пуповины

Низкие оценки «Цепки по шкале Апгар

Анамнез ребенка
Задержка отхождения мекония или редкий стул




Калорийная нагрузка

Рвота



Осмотр ребенка
Задержка внутриутробного развития Размеры головы


Кефалогематома

Плетора
Бледность
Петехии


Изменения пуповинного остатка или вокруг пупка
Гепатоспленомегалия


Изменения глаз

Пупочная грыжа

Врожденные аномалии


Можно предположить наследственные ге-молитические анемии или дефекты клиренса билирубина
Можно предположить гемолитическую болезнь новорожденных
Все сочетаются с неонатальной гипербилирубинемией




Следует обсуждать врожденные инфекции - краснуха, цитомегалия, герпес, ток-соплазмоз, сифилис, гепатит В и др. Повышенная частота неонатальных желтух у детей от матерей, страдающих диабетом
Сульфаниламиды, нитрофураны, антималярийные препараты могут вызвать гемолиз эритроцитов у ребенка с дефицитом Г-6-ФД эритроцитов

Повышенная частота кефалогематом и неонатальных желтух
Повышенная частота гипербилируби-немий в сочетании с гипонатриемиями, набуханием эритроцитов
Повышенная частота полицитемий и ги-пербилирубинемии
Повышение частоты желтух у детей, родившихся в асфиксии


Повышенная энтерогепатогенная циркуляция билирубина. Следует обсуждать разные виды кишечной непроходимости (атрезии, мекониальная пробка, болезнь Гиршпрунга, кольцевидная поджелудоч-ная железа и др.), гипотиреоз
Недостаток калорий ухудшает конъюгацию билирубина
Следует подозревать кишечную непроходимость, сепсис, галактоземию, пилоро-стеноз; все ассоциируется с гипербилиру-бинемией

Дети часто полицитемичны и желтушны Микроцефалия или гидроцефалия могут быть обусловлены внутриутробными инфекциями и ассоциироваться с желтухой Внесосудистая кровь может ассоциироваться с гипербилирубинемией Полицитемия
Подозрение на гемолитическую анемию Нужно подозревать, что это причина желтухи, внутриутробных инфекций, сепсиса или тяжелой гемолитической болезни Омфалит и сепсис могут вызывать желтуху
Вызывает подозрение на гемолитическую болезнь новорожденных или внутриутробные инфекции
Обнаружение хориоретинита позволяет предполагать внутриутробную инфекцию Следует исключить гипотиреоз, если есть пролонгированная желтуха
Желтуха встречается с повышенной частотой у детей с хромосомными аномалиями

Лабораторные данные

Материнские
Группа крови и непрямой тест Кумбса

Серологические реакции
Ребенок
Гемоглобин



Количество ретикулоцитов

Морфология эритроцитов

Количество тромбоцитов

Количество лейкоцитов





Скорость оседания эритроцитов

Прямой билирубин




Иммуноглобулин М повышен
Группа крови и прямой тест Кумбса

Уровень карбоксигемоглобина


Анализ мочи


Необходимы для оценки возможности АВО- или Rh-несовместимости
Для исключения врожденного сифилиса

Анемия основание для подозрения гемолитической болезни или массивных геморрагии. Гемоглобин выше 220 г/л ассоциируется с повышенной частотой желтух Ретикулоцитоз - подозрение на гемолитическую болезнь новорожденных Сфероцитоз - основание для предположения об АВО-гемолитической болезни
Фрагментированные эритроциты бывают при ДВС
Тромбоцитопения типична для инфекций. Выраженные лейкопения или лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, отношение палочкоядерных/сегменто ядерных нейтрофилов >0,2 типично для инфекций
Увеличение >5 мм/ч впервые 48 ч жизни может указывать на инфекцию или АВО-гемолитическую болезнь
Повышенный уровень может быть не только при инфекциях, но и тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных
Подъем указывает на инфекцию Необходимы для оценки возможности АВО- и Rh-несовместимости с матерью Повышенный уровень может быть следствием гемолитической болезни или вне-сосудистых геморрагии
Присутствие редуцирующих веществ подозрительно на галактоземию

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте вновь поступившего ребенка с неонатальной желтухой. Для этого:
соберите анамнез, обратите особое внимание на предполагаемые причины развития неонатальной желтухи;
проведите объективный осмотр новорожденного, определите ведущий патологический синдром; характер поражения других органов и систем;
сформулируйте предварительный диагноз и предполагаемую этиологию заболевания;
составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.
 Задание №2. Составьте алгоритм лечения больного по приведенной схеме:
Этапы лечения
Лечение, применяемое при данном заболевании (работа с учебником)
Лечение
данного больного

Режим
Диета
Этиопатогенетическая терапия
Симптоматическая
терапия



Задание №3. Обследуйте новорожденного. Для этого:
соберите анамнез родов, выявите факторы риска развития неонатальной желтухи.
проведите объективный осмотр новорожденного, установите ведущий клинический синдром.
сформулируйте предварительный диагноз на основании диагноза и объективных данных.
составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.
Задание №4.Оцените лабораторные показатели крови, уровни билирубина у здоровых доношенных новорожденных и новорожденных различной патологией.
Задание № 5. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:
проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;
оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;
оцените объем предложенного обследования и внесите свои коррективы.
Задание № 6.  Определите прогноз заболевания у больного. Для этого:
определите факторы риска у данного больного;
определите общее состояния ребенка;
назначьте адекватное лечение, обоснуйте его;
выпишите рецепты на назначенные медикаменты.
Задание № 7. Проведите анализ истории развития новорожденного. Для этого:
проанализируйте правильность клинического диагноза.
оцените предложенную терапию и внесите свои коррективы.
оцените объем предложенного обследования и внесите свои коррективы.
  Задание № 8. Обследуйте больного с внутриутробной инфекцией. Для этого:
проанализируйте анамнез, и выявите факторы риска развития ВУИ;
выделите ведущие патологические синдромы;
установите тяжесть состояния ребенка;
с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз, выделите основные диагностические критерии. Обоснуйте свой выбор.
 Задание № 9. Обследуйте вновь поступившего ребенка. Для этого:
соберите анамнез, обратите особое внимание на связь данного заболевания с особенностями течения беременности и состоянием здоровья матери;
проведите объективный осмотр больного, установите ведущий клинический синдром;
сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;
составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

IX. Клинические задачи и тестовый контроль
Задача № 1. Первичный врачебный патронаж к новорожденному в возрасте 7 дней. Девочка от молодой здоровой матери, первой беременности, протекавшей с токсикозом I половины (тошнота до 16-й недели). Родилась на 38-й неделе беременности с массой тела 2960г, длиной 49 см. При осмотре: активен, крик громкий и эмоциональный, хорошо удерживает температуру тела, активно сосет грудь. Кожа чистая, слабая иктеричность кожи лица и туловища. Пупочная ранка под сухой корочкой, без воспалительной реакции, сосуды не пальпируются. Большой родничок 1,5х2см, на уровне костных краев. Ногти переросли кончики пальцев. Пульс 146 уд/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота дыхания 42 в 1 мин с апноэ по 2-3с. В легких дыхание проводится равномерно, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-подреберной дуги на 1,5см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Большие половые губы закрывают малые. Рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус нормальный. Волосяной покров выражен только на голове.
Каким должно быть заключение врача при первом врачебном патронаже? цените признаки морфологической и функциональной зрелости плода.
Задача № 2. Осмотрен мальчик в возрасте 16 дней от "пожилой первородящей" матери, лечившейся по поводу бесплодия в течение 3 лет. Роды произошли на 35-й неделе беременности, масса тела 2120 г, длина 44 см.
Крик - после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Максимальная убыль массы тела - 8% на 3-й день жизни. Вес восстановился на 14-й день. Во время осмотра ребенок легко охлаждается. Крик слабый, поисковый рефлекс ослаблен, сосет медленно. После кормления из рожка обильно срыгивает. Кожа лица и туловища желтушная. На спине и плечах пушковые волосы. Пупочная ранка под кровянистой корочкой, без воспалительной реакции. Пупочные сосуды не пальпируются. Внутренние органы без особенностей. Яички не опущены в мошонку. Резко положителен симптом Грефе. Мышечная гипотония. Большой родничок (2,5х3,5 см) слегка выбухает, расхождение сагиттального и венечного швов на 3 мм, малый родничок (0,5х0,5 см) - на уровне костных краев. Ушные раковины мягкие.
Оцените признаки функциональной и морфологической зрелости новорожденного. Ваш диагноз? Какой режим и питание необходимо назначить?
Задача № 2. Ребенок 7 дней, от первой беременности, протекавшей на фоне хронической внутриматочной гипоксии, роды первые, в сроке 40 недель, воды передние светло-зеленые, задние – мекониальные. Апгар 1/ИВЛ, при санации верхних дыхательных путей получен меконий, заинтубирован, переведен на ИВЛ. Состояние оставалось тяжелым первые 3 суток за счет ДН, с положительной динамикой с 4 суток жизни, экстубирован на 6 сутки. В дальнейшем сохраняется незначительная кислородозависимость, участие вспомогательнйо мускулатуры в акте дыхания, ЧД 60-80 в минуту. Неврологически: мышечная гипотония, гипорефлексия. Питание усваивает по 30-40 мл за кормление, ест самостоятельно.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз.
Основные диагностические мероприятия.
Лечебная тактика.

Тестовый контроль:
Физиологическая желтуха у доношенных новорожденных появляется:
1. с рождения и исчезает на 4–5 день жизни;
2. на 2–3 и исчезает на 7–10 день жизни;
3. на 5–6 и исчезает на 7–10 день жизни.
Для синдрома холестаза характерно:
1. увеличение билирубина;
2. повышение активности щелочной фосфатазы;
3. увеличение холестерина;
4. все вышеперечисленное.
При холестатическом гепатите увеличено содержание иммуноглобулинов:
1. Ig G;
2. Ig M;
3. Ig A.
Уровень щелочной фосфатазы при холестазе:
1. повышен;
2. снижен;
3. не изменяется.
Транспортной формой неконъюгированного билирубина в крови является:
1. билирубин в свободном виде;
2. комплекс билирубин жирные кислоты;
3. комплекс билирубин холестерин;
4. комплекс билирубин альбумин.
Какие биохимические показатели сыворотки крови могут свидетельствовать о наличии холестаза?
1. общий белок;
2. холестерин;
3. тимоловая проба;
4. билирубин.
Билирубинурия встречается при:
1. обтурационной желтухе;
2. гемолитической желтухе;
3. как при абтурационной, так и при гемолитической желтухе.
Синдром Жильбера диагностируется на основании:
1. стойкой гипербилирубинемии;
2. спленомегалии;
3. гепатомегалии;
4. нарушения функциональных проб печени;
5. лихорадочного синдрома.
У ребенка 2 суток жизни с массой 3,5 кг почасовой прирост несвязанного билирубина составляет 8,5 мкмоль/час. Мать резус-отрицательная, 2-я беременность, ребенок резус-положительный. Что из лечебных мероприятий следует применить в первую очередь?
1. наблюдение с определением почасового прироста билирубина;
2. применение препаратов, улучшающих связывание и выведение билирубина;
3. фототерапию;
4. операцию заменного переливания крови.
Укажите сроки исчезновения физиологической желтухи новорожденных:
1. до 4 суток жизни;
2. до 10 суток жизни;
3. до 14 суток жизни;
4. до конца периода новорожденности.
При каком состоянии желтуха появляется на 2–3 сутки жизни:
1. гемолитическая болезнь новорожденных;
2. физиологическая желтуха.
Появление желтухи в первые сутки после рождения свидетельствует о:
1. атрезии желчных путей;
2. гемолитической болезни новорожденных;
3. синдроме Криглера-Найяра;
4. эритроцитарной мембранопатии.

Ответы:
1–2; 26–4; 3–2; 4–1; 5–4; 6–2; 7–1; 8–1: 9–4; 10–2; 11–2; 12–2.








13PAGE 15


13PAGE 141515



Принципы лечения больных с непрямой гипербилирубинемией:

Инфузионная терапия
Фототерапия
Сорбенты


Принципы лечения новорожденных с прямой гипербилирубинемией

Диета
Глюкокортикоиды
Гепатотрофные препараты
Сорбенты
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсоган, урсофалок)
Интерореронотерапия
Хирургическое лечение (при внепеченочных атрезиях желчных путей)
Пересадка печени

Факторы способствующие развитию внутриутробных инфекций у детей

1.Эпидемиологические особенности:
широкое распространение возбудителей ВУИ в популяции (преимущественно в виде латентно-персистирующего течения);
значительная генетическая вариабельность штаммов вирусов, бактерий, простейших, грибов;
разнообразие механизмов и путей передачи инфекции
преобладание субклинических форм как при первичной, так и при вторичной инфекции



2.Адаптационные иммунные изменения в организме женщины во время беременности (снижение функциональной активности клеточных механизмов иммунитета), при которых возможна реактивация латентно-персистирующих инфекций

3.Незрелость иммунитета плода и новорожденного

Краснуха (РНК-вирус; гематогенный);
Цитомегалия (ДНК-вирус из группы герпес; гематогенный, но может быть восходящий);
Герпес-инфекция (ДНК-вирусы Herpes simplex чаще II генетального типа; гематогенный, а при генитальном герпесе - восходящий контаминационный путь передачи;
Ветряная оспа, ДНК-вирус из группы герпес; гематогенный;
Эпидемический паротит, РНК-вирус; гематогенны;
Корь РНК-вирус; гематогенный;
Инфекционная эритема (Parvovirus) В19ДНК-вирус, гематогенный;
Респираторные вирусные инфекции: аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, РС-вирус; гематогенный;
Энтеровирусные инфекции: РНК-вирусы Коксаки и ЕСНО; гематогенный
Вирусный гепатит В, гематогенный, но может быть контаминационным;
Лимфоцитарный хориоменингит, РНК-вирус, гематогенный.



Вирусные

Листериоз, гр+ палочка, гематогенный;
Туберкулез, микобактерия Коха; гематогенный, нисходящий при аспирации инфицированных околоплодных вод;
Сифилис, бледная трепонема; гематогенный, при инфицировании в родовых путях - приобретенный сифилис;
Интранатальные бактериальные инфекции (синдром инфицированного амниона); стрептококки групп В, D, кишечная палочка и др. энтеробактерии; восходящий контаминационный.


Бактериальные

Токсоплазмоз, токсоплазма Гондии; гематогенный;
Микоплазмоз, микоплазмы, гематогенный, восходящий;
Хламидиоз, хламидии; восходящий, контаминационный в родах.


Паразитарные и прочие



15

Приложенные файлы

  • doc 4562067
    Размер файла: 151 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий