систолический шум для студентов

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации




Утверждаю зав. кафедрой
госпитальной терапии
А.В. Ягода
«___» _____________ 2013




МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
5 курса специальности «лечебное дело»
по учебной дисциплине «внутренние болезни»


ТЕМА №1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ШУМОВ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
ЗАНЯТИЕ №1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА



Обсуждена на заседании
кафедры госпитальной терапии
«___» _____________ 2013
Протокол №___





Методическая разработка составлена
Корой П.В.




г. Ставрополь, 2013
Тема №1. Дифференциальная диагностика шумов в области сердца
Занятие №1. Дифференциальная диагностика систолического шума

Учебные вопросы занятия:
- определение систолического шума. Классификации систолического шума;
- функциональный систолический шум;
- алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся появлением систолического шума;
- дифференциально-диагностические признаки приобретенных, врожденных пороков сердца, пролапса митрального клапана, фибринозного перикардита, гипертрофической кардиомиопатии и миксомы сердца, сопровождающихся появлением систолического шума;
- систолический шум относительной митральной и трикуспидальной недостаточности и относительного стеноза клапана аорты и легочной артерии.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:
- определение систолического шума. Классификации систолического шума;
- функциональный систолический шум;
- алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся появлением систолического шума;
- дифференциально-диагностические признаки приобретенных, врожденных пороков сердца, пролапса митрального клапана, фибринозного перикардита, гипертрофической кардиомиопатии и миксомы сердца, сопровождающихся появлением систолического шума;
- систолический шум относительной митральной и трикуспидальной недостаточности и относительного стеноза клапана аорты и легочной артерии.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:
- значение наследственности и инфекционных заболеваний матери в появлении врожденных пороков сердца;
- показания и противопоказания к протезированию клапанов при приобретенных пороках сердца;
- принципы и методы хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:
- приобретенные пороки сердца (недостаточность митрального клапана, аортальный стеноз, недостаточность трикуспидального клапана, стеноз легочной артерии);
- врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, коарктация аорты, тетрада Фалло);
- пролапс митрального клапана;
- фибринозный перикардит;
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- миксома сердца.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – ревматологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:
- учебные таблицы;
- наборы рентгенограмм грудной полости;
- наборы электрокардиограмм;
- наборы эхокардиограмм;
- наборы тестовых заданий;
- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:
А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся систолическим шумом в области сердца, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся данным аускультативным феноменом, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен
ЗНАТЬ:
- причины, механизм возникновения, классификацию и аускультативные проявления систолических шумов в области сердца;
- алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся появлением систолического шума;
- этиологию, патогенез, клинику и диагностику заболеваний и состояний, сопровождающихся появлением систолического шума в области сердца;
- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом) при наличии систолического шума в области сердца;
- основные принципы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих на фоне приобретенных и врожденных пороков сердца (сердечная астма, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, фибрилляция желудочков);

УМЕТЬ:
- выявить систолический шум в области сердца;
- провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки заболевания, сопровождающегося появлением систолического шума в области сердца;
- установить и обосновать клинический диагноз заболеваний, сопровождающихся появлением систолического шума в области сердца;
- расшифровать ЭКГ в 12 отведениях больных врожденными и приобретенными пороками сердца с выявлением нарушений ритма и проводимости и гипертрофии миокарда желудочков и предсердий;
- оценить результаты биохимического анализа крови (электролиты, показатели свертывающей системы крови, показатели активности воспалительного процесса) при врожденных и приобретенных пороках сердца;
- составить план обследования больного с систолическим шумом в области сердца;
- оказать неотложную помощь при состояниях (сердечная астма, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, фибрилляция желудочков), осложняющих течение врожденных и приобретенных пороков сердца;
- проводить реанимационные мероприятия в случаях возникновения клинической смерти;

ВЛАДЕТЬ:
- методами аускультации сердца и сосудов;
- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с систолическим шумом в области сердца;
- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) врожденного или приобретенного порока сердца;
- выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при сердечной астме, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии, фибрилляции желудочков;

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
- способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики врожденных и приобретенных пороков сердца;
- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с пороком сердца с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления пороков сердца на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики пороков сердца; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;
- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение пороков сердца;
- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;
- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
- о принципах хирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):
- нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;
- нормальная физиология: гемодинамика сердца в норме;
- патологическая физиология: гемодинамика сердца при пороках сердца, механизмы компенсации и декомпенсации;
- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;
- факультетская терапия: приобретенные пороки сердца.

Рекомендуемая литература:
основная:
Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.
Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.
Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.
Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:
Ягода, А.В. Дифференциальный диагноз шумов в области сердца: учебно-методическое пособие / А.В. Ягода, П.В. Корой. – Ставрополь, 2008.
Ягода, А.В. Дифференциальный диагноз шумов в области сердца: учебно-методическое пособие / А.В. Ягода, П.В. Корой. – Ставрополь, 2006.
2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003.
Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.
Методические рекомендации по выполнению программы занятия:
- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;
- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;
- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);
- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;
- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):
Шумы сердца – это звуковые явления, возникающие в связи с деятельностью сердца и представляющие собой продолжительные, затухающие с прекращением турбулентного тока крови, неправильные апериодические колебания различной частоты, силы и тембра. Они обусловлены вибрацией крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудах, в результате турбулентности движения, образования завихрений и кавитации, то есть появления пузырьков воздуха при быстром снижении давления.
Классификация шумов сердца
По отношению к фазам сердечной деятельности
Систолический шум – возникает одновременно с I тоном или после него и заканчивается перед II тоном.
Протосистолический шум связан с I тоном, занимает 1/2-1/3 часть систолы. Встречается при митральной недостаточности, трикуспидальной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки.
Мезосистолический шум отделен четким интервалом от I тона, занимает 1/3-1/2 часть систолы и не достигает II тона. Наблюдается при под-, над- и клапанном аортальном стенозе, под-, над- и клапанном стенозе легочной артерии, коарктации аорты.
Телесистолический (преддиастолический, позднесистолический) шум занимает конечную часть систолы, примыкая ко II тону. Регистрируется при пролапсах митрального и трикуспидального клапана.
Пансистолический шум занимает всю систолу, сливаясь с I и II тонами. Выслушивается при митральной и трикуспидальной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки.
Диастолический шум – возникает одновременно со II тоном или после него и заканчивается перед I тоном.
Систоло-диастолический (непрерывный) шум – выслушивается в обе фазы сердечного цикла: начинается в систолу и продолжается в диастолу.
По гемодинамическому происхождению
Шумы изгнания
Шумы регургитации

По происхождению
Органические шумы. К причинам органических шумов относят клапанные поражения, аномальные сообщения между сердечными камерами, изменения мышечного аппарата, расширение фиброзного кольца, циркулярных мышц атриовентрикулярных отверстий и другие причины, которые хотя и не свидетельствуют о патологии клапанов, но являются следствием морфологических изменений других структур сердца.
Внутрисердечные шумы, обусловленные:
клапанным, хордальным или мышечным механизмом,
аномальным сообщением между сердечными камерами,
неклапанными препятствиями на пути внутрисердечного кровотока,
относительным стенозом клапанных отверстий и относительной недостаточностью клапанов.
Сосудистые шумы, обусловленные:
поражением крупных сосудов, отходящих от сердца (аорты, легочной артерии),
аномальным сообщением между аортой и легочной артерией.
Перикардиальные и плевроперикардиальные шумы.

Неорганические (функциональные) шумы – это шумы, возникающие при отсутствии диагностически значимого поражения анатомических структур сердца (собственно клапанов сердца, клапанного аппарата, миокарда и других анатомических структур) или при экстракардиальной патологии, не сопровождающейся диагностически значимыми морфологическими изменениями структур сердца.
Внутрисердечные шумы, обусловленные:
изменением кровотока (скоростные шумы),
изменением вязкости крови (анемические шумы) – связаны со снижением вязкости крови,
превалированием тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы (симпатикотонические и ваготонические шумы),
особенностями конфигурации полостей желудочков сердца (функциональные внутрисердечные шумы). Функциональные внутрисердечные шумы обнаруживаются при отсутствии признаков поражения сердца (клапанов, клапанного аппарата, миокарда и др.). Выявляются чаще у молодых (до 30% случаев). В основе их лежит диспропорциональное развитие полостей сердца и магистральных сосудов, гиперкинетический тип кровообращения, дисфункция атриовентрикулярных структур или вибрация полулунных клапанов, аномальное развитие хорд в сердечных полостях. Выделяют следующие причины функциональных шумов, которые часто могут сочетаться:
Хордальные особенности
дополнительные хорды в средней и/или базальной области желудочка,
подвижная хорда митрального клапана,
систолическое смещение базальной хорды митрального клапана в выносящий тракт.
Особенности папиллярных мышц
появление добавочной сосочковой мышцы в полости желудочка,
выраженное смещение нормальных сосочковых мышц в сторону от своего обычного положения,
расщепление тел обычно расположенных папиллярных мышц на уровне их оснований.
Клапанные особенности
систолическая дисфункция митрального клапана в виде пролабирования его створок в левое предсердие (за исключением случаев выраженной миксоматозной дегенерации),
бикуспидальный аортальный клапан,
диастолическая дисфункция митрального клапана,
асимметрия трехстворчатого клапана,
диастолическая дисфункция аортального клапана – диастолическое пролабирование его створок в выносящий тракт левого желудочка.
Вентрикулосептальные особенности в правом желудочке
выраженность трабекул в полости правого желудочка,
перегородочно-париетальная мышца, расположенная в средней и/или базальной части полости желудочка.
Позиционные особенности
уменьшение угла между осью аорты и осью правого желудочка в конце диастолы менее 120(.
Сосудистые шумы.
Кардиопульмональные шумы.
Физиологический шум трения перикарда.
Случайные шумы.
Транспозиционные шумы.

К общим особенностям функциональных шумов относятся:
Функциональные шумы – это почти всегда систолические шумы, при наличии диастолического или систоло-диастолического шума необходимо думать об органической патологии.
Шум, как правило, носит мезосистолический характер, в то время как пансистолический шум является органическим.
Функциональный шум нежный, дующий, высокий, короткий.
Функциональные шумы менее громкие, не бывают громче 1-2 степени по шестибалльной шкале Фримана-Левина-Лыкова и не сопровождаются пальпируемым дрожанием.
В большинстве случаев функциональный шум слабый, без иррадиации.
Начинается функциональный шум после первого тона и не замещает его.
Функциональный шум не сопровождается изменениями I и II тонов. Наличие ослабленного или отсутствующего II тона свидетельствует об органической природе шума.
Носит непродолжительный характер, занимая около 1/4-1/2 систолы.
Функциональные шумы непостоянны, лабильны, могут изменяться в зависимости от фаз дыхания, положения тела, физической нагрузки.
Форма шума изменяется от одного сердечного цикла к другому.
Функциональный шум чаще выслушивается не в определенной точке, а имеет зональное распределение – чаще определяется в области верхушки или во II межреберье слева от грудины.
При выявлении функционального шума, обусловленного нейрорегуляторными изменениями, отмечается его исчезновение в ночное время.
Отсутствие признаков порока или других органических поражений сердца (дополнительные тоны сердца, патологический артериальный или венный пульс, изменения на электрокардиограмме, рентгенограмме) при регистрации функционального шума.

Аускультация сердца при митральной недостаточности
Ослабление I тона на верхушке.
Акцент II тона над легочной артерией при возникновении легочной гипертензии.
Патологический III тон на верхушке сердца.
Пансистолический шум (шум Вебера) непосредственно после I тона, убывающего характера. Регистрируется на верхушке, иррадиирует влево, в подмышечную область при поражении передней створки и вверх, вдоль левого края грудины при поражении задней створки. Интенсивность систолического шума соответствует 2/6-4/6 громкости по шкале Фримана-Левина-Лыкова. Усиливается после введения вазопрессоров, физической нагрузки, особенно при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук), ослабевает после проведения пробы Вальсальвы, приема нитроглицерина.
Аускультация сердца при аортальном стенозе
I тон на верхушке сердца сохранен или ослаблен.
Аортальный тон изгнания, связанный с раскрытием склерозированных створок аортального клапана, непосредственно за I тоном в IV-V межреберье ближе к левому краю грудины.
II тон на аорте ослаблен или не выслушивается из-за низкого сердечного выброса и/или сращения ригидных фиброзированных кальцинированных створок аортального клапана.
Патологический IV тон, обусловленный усиленным сокращением левого предсердия. Регистрируется в области верхушки сердца в положении на левом боку, лучше после пробы Вальсальвы, изометрической кистевой пробы, серии глубоких вдохов и выдохов.
Грубый скребущий режущий или вибрирующий мезосистолический шум с эпицентром во втором межреберье справа от грудины или точке Боткина, проводится на сосуды шеи, в яремную ямку и межлопаточную область. Шум имеет ромбовидную форму, продолжительный, не сливается ни с I, ни со II тоном. Лучше определяется в фазе выдоха в горизонтальном положении на правом боку. Интенсивность шума ослабляется при тахикардии, сердечной недостаточности, пробе Вальсальвы.
Аускультация сердца при трикуспидальной недостаточности
I тон у основания мечевидного отростка ослаблен.
Громкость II тона над легочной артерией уменьшается при падении сократимости правого желудочка и снижения объема крови, поступающей в малый круг кровообращения.
Патологический правожелудочковый III тон около нижней части левого края грудины или в эпигастрии, усиливающийся на вдохе.
Систолический шум убывающего характера, связанный с I тоном и занимающий большую часть систолы определяется у основания мечевидного отростка, в эпигастрии или с эпицентром вдоль левого края грудины в IV-VI межреберьях. Шум иррадиирует к III, II или I ребру, к правой ключице, имеет небольшую громкость, усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло). К усилению шума также приводит пассивный подъем ног пациента, клиностатическая проба, физическая нагрузка. Систолический шум значительно лучше выслушивается при надавливании на печень в сочетании с глубоким вдохом, уменьшается в вертикальном положении, при пробе Вальсальвы в момент ее проведения.
Аускультация сердца при стенозе легочной артерии
Отсутствие изменений I тона или снижение звучности у мечевидного отростка при выраженной гипертрофии правого желудочка.
Пульмональный тон изгнания во II-III межреберьях слева от грудины с уменьшением на вдохе.
II тон над легочной артерией ослаблен.
Патологический IV тон выслушивается лучше после покашливаний, приседания на корточки, после прекращения натуживания при пробе Вальсальвы.
Систолический шум регистрируется во II-III межреберье слева от грудины, иррадиирует под левую ключицу – громкий, высокочастотный, грубый, с возможным скребущим оттенком, усиливается на вдохе, особенно в положении стоя.
Аускультация сердца при дефекте межжелудочковой перегородки
I тон усилен при небольших дефектах или ослаблен.
II тон не изменен или расщеплен над легочной артерией в результате удлинения систолы и объемной перегрузки правого желудочка.
Резкий грубый, скребущий пансистолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в III-IV межреберьях и у мечевидного отростка. Это один из наиболее громких шумов (4-5 степени по Левину). Он перекрывает I тон, сохраняя полностью свою интенсивность, иррадиирует из области эпицентра в обе стороны от грудины, на спину, в межлопаточное пространство (опоясывающий шум). Может проводиться костной тканью и прослушиваться с помощью стетоскопа, приставленного к ребрам, ключице, головке плечевой кости. Шум сильнее слышен в положении больного лежа с повышением интенсивности при выполнении движений или изометрической нагрузке.
Аускультация сердца при дефекте межпредсердной перегородки
I тон сердца на верхушке не изменен или усилен в связи с уменьшенным кровенаполнением левого желудочка вследствие сброса части крови в правое предсердие.
Акцент и расщепление II тона во II межреберье слева в результате повышения давления в малом круге кровообращения и отставания легочного компонента тона.
Патологический правожелудочковый III тон, обусловленный объемной перегрузкой правого предсердия и правого желудочка.
В результате выброса правым желудочком большого объема крови выслушивается систолический шум средней интенсивности и продолжительности над легочной артерией, иррадиирующий к левой ключице. Шум лучше определяется в положении лежа, усиливаясь при физической нагрузке. Шум обусловлен относительным стенозом нормального пульмонального фиброзного отверстия при значительно возросшем кровотоке через расширенный ствол легочной артерии.
Аускультация сердца при открытом артериальном протоке
I тон не изменен или при выраженной гипертрофии и перегрузке миокарда желудочков ослаблен.
При уравнивании давления в аорте и легочной артерии акцент II тона над легочной артерией.
При выраженной дилатации левых полостей сердца на верхушке III тон.
Интенсивный (4-6-й степени по Левину), скребущий (“машинный”, “поезда в туннеле”) непрерывный систоло-диастолический шум Гибсона на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины. Шум связан с током крови из аорты в легочную артерию и начинается после I тона, нарастает во второй половине систолы, поглощая II тон, и ослабевает в прото- или мезодиастоле. Иррадиирует шум вдоль левого края грудины, определяется на спине между верхним углом лопатки и позвоночником. Усиливается в положении лежа, при надавливании на область брюшной аорты, ослабевает на высоте глубокого форсированного вдоха с задержкой дыхания и при пробе Вальсальвы.
Аускультация сердца при коарктации аорты
I тон на верхушке усилен.
Акцент II тона над аортой из-за высокого АД в восходящей аорте.
Систолический клик (тон) изгнания над аортой.
Систолический шум в точке Боткина-Эрба, над верхушкой, над основанием сердца слева и справа от грудины, проводиться на сосуды шеи. Более постоянно шум регистрируется на спине между лопаткой и позвоночником на уровне 2-5 грудных позвонков. Шум средней интенсивности (3-4-й степени) и продолжительности, не грубый, усиливается при задержке дыхания на выдохе. Генез шума связан с ускоренным турбулентным током крови через суженный перешеек аорты во время систолы, а также с током крови по ветвям коллатеральных сосудов, что и создает неспецифичность локализации шума.
Аускультация сердца при тетраде Фалло
I тон на верхушке не изменен.
II тон над легочной артерией ослаблен.
Грубый, скребущий, средней интенсивности (3-5 степени) систолический шум стеноза выходного отдела правого желудочка во II-III межреберьях слева от грудины при клапанном стенозе легочной артерии и в III-IV межреберьях слева – при инфундибулярном стенозе. Занимает всю систолу, не связан с тонами, имеет большую интенсивность в горизонтальном положении. Проводится на сосуды шеи, к ключицам и в межлопаточное пространство.
Систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки в III-IV межреберьях слева от грудины.
При сохранении функционирующего открытого артериального протока систоло-диастолический шум в левой подключичной области с максимумом звучания во II межреберье слева.
Аускультация сердца при пролапсе митрального клапана
I тон обычной силы и звучности.
II тон не изменен.
Короткий высокочастотный систолический “клик” (щелчок) в области верхушки или в III-IV межреберье у левого края грудины. “Клик” возникает раньше и усиливается при быстром переходе в положение стоя, пробе Вальсальвы, обнаруживается позднее и менее громкий в положении на корточках, при переходе в горизонтальное положение. Изометрическое напряжение кистей также способствует позднему появлению клика и его уменьшению. Введение вазопрессорных препаратов, повышение АД усиливает клик. Систолический щелчок при пролапсе митрального клапана ослабевает на выдохе.
За систолическим “кликом” – средне- или позднесистолический шум на верхушке сердца, в точке Боткина-Эрба. Шум умеренно иррадиирует в левую подмышечную область (при пролабировании передней створки) или в точку Боткина-Эрба (при пролапсе задней створки митрального клапана). Шум является средне- или высокочастотным, носит нарастающий или нарастающе-убывающий характер. Шум появляется раньше с усилением интенсивности и, наоборот, возникает позже, уменьшается и даже исчезает в условиях, соответствующих этим характеристикам систолического щелчка.
“Хордальный писк” в точке Боткина-Эрба особенно в ортостазе и аускультативно напоминает короткий сухой скрип или слабый писк мышонка.
Аускультация сердца при гипертрофической кардиомиопатии
I тон на верхушке сердца сохранен.
II тон не изменен.
Патологические III и IV тоны.
Нарастающе-убывающий мезосистолический шум грубого характера между верхушкой и левым краем грудины с максимумом в III-IV межреберьях слева от грудины. Шум не иррадиирует на крупные сосуды шеи, проводится в подмышечную область, иногда на основание сердца. Шум усиливается при физической нагрузке, пробе Вальсальвы, в положении стоя, приеме гипотензивных препаратов, нитратов, на выдохе, ослабевает при приеме
·-адреноблокаторов, вазоконстрикторов, в положении на корточках, лежа, на вдохе.
Аускультация сердца при фибринозном перикардите
I и II тоны сердца приглушены.
Шум трения перикарда между левым краем грудины и верхушкой, чаще в зоне абсолютной тупости сердца. Напоминает хруст снега под ногами, шелест бумаги, скрип кожи, состоит из трех компонентов: систола предсердий – систола желудочков – протодиастола желудочков, двух компонентов: систола желудочков – диастола желудочков или только одного компонента (систола желудочков). Шум трения перикарда усиливается при наклоне больного вперед, запрокидывании головы кзади, при сильном надавливании фонендоскопом, шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного и при задержке дыхания на выдохе.
Аускультация сердца при миксоме сердца
I тон на верхушке сердца (у мечевидного отростка) при миксоме левого (правого) предсердия может быть громким, нарастающим, уменьшается в положении лежа.
В самом начале диастолы при миксоме дополнительный тон – “опухолевый хлопок” регистрируется когда опухоль на ножке провисает в просвет митрального клапана (или трикуспидального клапана) и может ударяться об эндокард левого желудочка. Определяется на верхушке сердца (или у мечевидного отростка), уменьшается или исчезает в положении лежа.
II тон над легочной артерией может быть акцентирован при миксоме левого предсердия.
Систолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у левого края в IV межреберье (при миксоме правого предсердия) из-за развития относительной недостаточности клапана и систолической регургитацией в предсердие. Уменьшается в положении лежа.

Приложение 2. Тестовые задания:
1. Ревматизм вызывается:
1) стафилококк
2) (гемолитический стрептококк группы С
3) пневмококк
4) (гемолитический стрептококк группы А
5) возбудитель неизвестен

2. После перенесенной стрептококковой инфекции ревматизм возникает через:
1) 1–2 года
2) 2–3 недели
3) 4 дня
4) 5 месяцев
5) 6 недель

3. Клапанная митральная недостаточность диагностируется в случае:
1) расширения полости левого желудочка и фиброзного кольца при гемодинамических перегрузках
2) неполного смыкания створок митрального клапана вследствие их органического изменения
3) дисфункции папиллярных мышц
4) разрыва хорды
5) кальциноза клапанного кольца в пожилом возрасте

4. Какие симптомы характерны для аускультативной картины недостаточности митрального клапана?
1) систолический шум у основания сердца
2) хлопающий I тон
3) мезодиастолический шум
4) систолический шум на верхушке

5. Какие из перечисленных симптомов позволяют заподозрить при наличии митрального стеноза сопутствующую ему митральную недостаточность?
1) высокочастотный систолический шум, непосредственно примыкающий к I тону
2) тон открытия митрального клапана
3) громкий I тон

6. Какой симптом характерен для больных со стенозом устья аорты?
1) диффузный цианоз кожных покровов
2) акроцианоз
3) бледность кожных покровов
4) симптом «Мюссе»
5) «пляска каротид»

7. Как изменяется пульсовое давление при стенозе устья аорты?
1) не изменяется
2) увеличивается
3) уменьшается

8. В клинике стеноза устья аорты чаще всего наблюдаются:
1) сжимающие боли в области сердца и синкопальные состояния
2) тромбоэмболии
3) одышечно-цианотические приступы
4)рецидивирующие пневмонии и бронхиты
5)симптомы застоя по большому кругу кровообращения

9. При стенозе устья аорты выслушивается:
1) мезосистолический шум во втором межреберье слева
2) мезосистолический шум во втором межреберье справа
3) систолический шум у мечевидного отростка
4) диастолический шум на верхушке

10. Причиной органического поражения трикуспидального клапана является:
1) ревматизм
2) инфекционный эндокардит
3) аномалия Эбштейна
4) травма
5) все перечисленное

11. Клиническим проявлением трикуспидальной регургитации является:
1) асцит
2) гепатомегалия
3) отеки
4) пансистолический шум над мечевидным отростком
5) все перечисленное

12. Систолический шум при стенозе легочной артерии выслушивается:
1) в области верхушки
2) во втором межреберье справа
3) во втором межреберье слева
4) у мечевидного отростка
5) в точке Боткина-Эрба

13. К характеристикам шума при дефекте межжелудочковой перегородки относятся все кроме:
1) эпицентр шума в III-IV межреберье и у мечевидного отростка
2) является диастолическим
3) интенсивность шума 4-5 степени по Левину
4) носит грубый скребущий характер
5) является пансистолическим

14. Шум при дефекте межжпредсердной перегородки обусловлен:
1) относительным стенозом пульмонального отверстия
2) турбулентным током крови через дефект
3) обратным током крови из аорты в левый желудочек
4) обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие
5) наличием сообщения между аортой и легочным стволом

15. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:
1) интенсивность шума 4-6 степени по Левину
2) выслушивается на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины
3) является непрерывным систоло-диастолическим
4) носит скребущий характер
5) при развитии легочной гипертензии становится более интенсивным

16. При коарктации аорты АД на ногах становится:
1) выше, чем на руках
2) ниже, чем на руках

17. Тетрада Фалло состоит из следующих компонентов кроме:
1) сужение выходного отдела правого желудочка
2) дефект межжелудочковой перегородки
3) декстрапозиция аорты
4) дефект межпредсердной перегородки
5) гипертрофия миокарда правого желудочка

18. Эритроцитоз чаще всего появляется при:
1) аортальной недостаточности
2) митральном стенозе
3) тетраде Фалло
4) открытом артериальном протоке
5) коарктации аорты

19. К особенностям функционального шума относятся все кроме:
1) является грубым скребущим
2) носит непродолжительный характер
3) изменяется от одного сердечного цикла к другому
4) не сопровождается дрожанием
5) не сопровождается изменениями I и II тонов

20. Систолический клик (щелчок) на верхушке выслушивается при:
1) пролапсе митрального клапана
2) аортальном стенозе
3) открытом артериальном протоке
4) дефекте межжелудочковой перегородки
5) митральной недостаточности

Ответы на тестовые задания: 1 – 4; 2 – 2; 3 – 2; 4 – 4; 5 – 1; 6 – 3; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 2; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 3; 13 – 2; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 2; 17 – 4; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 1.

Приложение 3. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больной, 47 лет. Предъявляет жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, приступы удушья в ночное время, сухой кашель, чувство тяжести в правом подреберье, отеки нижних конечностей, повышенную утомляемость, общую и мышечную слабость, боли в области сердца колющего характера, сердцебиение, перебои в работе сердца.
В детском возрасте после переохлаждения был эпизод болей в коленных суставах, увеличение их в объеме. Суставной синдром купировался приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. В дальнейшем жалоб не наблюдалось.
При осмотре акроцианоз, набухание и пульсация шейных вен. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны. Тоны сердца аритмичные, I тон на верхушке усилен, хлопающий, акцент II тона над легочной артерией. Систолический шум на верхушке, иррадиирующий в левую подмышечную область и систолический шум у мечевидного отростка с усилением на вдохе. Убывающий протодиастолический шум на верхушке, усиливающийся на выдохе и в положении на левом боку. ЧСС 95 в 1 минуту, пульс 85 в 1 минуту, аритмичный. АД 110/80 мм рт. ст. Отеки нижних конечностей. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см, плотный, болезненный при пальпации.
Ваш предварительный диагноз?
Обоснуйте Ваш диагноз.
Какое нарушение ритма наиболее вероятно у пациента?
Какие симптомы свидетельствуют о левожелудочковой недостаточности, а какие – о правожелудочковой недостаточности?
Составьте план обследования.
Какие изменения ожидаются по данным эхокардиографии с допплероанализом?
Тактика лечения.

Задача 2.
Больной, 50 лет. Предъявляет жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке, приступы удушья по ночам, усиливающиеся в горизонтальном положении (спит с возвышенным изголовьем), сухой кашель. Беспокоят периодические боли за грудиной пульсирующего характера с иррадиацией в левую лопатку и руку в покое и при ходьбе до 30 м, приступы учащенного сердцебиения, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость при физической нагрузке, отеки ног.
Перенес острый инфаркт миокарда несколько лет назад, после чего периодически стали возникать загрудинные боли, антиангинальные препараты принимал нерегулярно. Последний год отмечено ухудшение состояния с нарастанием одышки, снижением толерантности к нагрузкам, усилением и учащением болевого синдрома, появлением отеков ног.
Объективно: кожные покровы с землистым оттенком, акроцианоз, набухание шейных вен, отеки нижних конечностей. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, крепитация в нижних отделах. Смещение верхушечного толчка влево и вниз из-за дилатации левого желудочка. Границы относительной сердечной тупости смещены влево и вправо. При аускультации сердца ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочной артерией, патологический III тон на верхушке сердца, выслушивается пансистолический шум на верхушке, убывающего характера, усиливающийся в положении лежа, на выдохе. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, чувствительный при пальпации.
Общий анализ крови и общий анализ мочи не изменены. На ЭКГ синусовая тахикардия, патологический зубец Q (QS), подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V2-V4.
Ваш предварительный диагноз?
Обоснуйте Ваш диагноз.
Какова причина относительной митральной недостаточности?
Какие еще причины относительной митральной недостаточности Вы знаете?
Какие еще обследования необходимо выполнить?
Какие изменения ожидаются по данным эхокардиографии с допплероанализом?
Тактика лечения.

Задача 3.
Больной, 49 лет. Жалобы на боли в области сердца колющего характера при минимальной физической нагрузке, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение толчков в груди, головную боль, головокружение, повышение давления до 200/80 мм рт. ст.
В 13 лет перенес ангину, через 2 недели после которой появились боли и припухание крупных суставов, ограничение движений в них. Был установлен диагноз ревматизма. В дальнейшем вел активный образ жизни, занимался спортом, по поводу ревматизма не наблюдался. Профессия связана с физическими нагрузками. С молодых лет отмечал повышение цифр систолического давления.
Объективно: акроцианоз, бледность кожных покровов. Пульсация сонных артерий, мягкого неба, “капиллярный пульс”. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца ритмичные, ослабление I тона на верхушке. Систолический шум на верхушке, систолический шум во II межреберье справа с иррадиацией на сонные артерии. Диастолический шум в III-IV межреберье слева, усиливающийся на выдохе и в положении сидя с наклоном вперед. Пульс 88 в 1 минуту, ритмичный, высокий, быстрый, скорый. АД 200/80 мм рт. ст. Отеков нет.
Ваш предварительный диагноз?
Обоснуйте Ваш диагноз.
Чем объясняется наличие у пациента болей в области сердца?
О чем свидетельствуют пульсация сонных артерий, мягкого неба, “капиллярный пульс”?
Составьте план обследования.
Какие отделы сердца преимущественно гипертрофируются при данном пороке, и какие ЭКГ-признаки Вы ожидаете увидеть?
Какие изменения ожидаются по данным эхокардиографии с допплероанализом?
Тактика лечения.

Задача 4.
Больная, 60 лет. Жалобы на боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке и проходящие в покое, приступы учащенного сердцебиения без связи с нагрузкой, перебои в работе сердца, головную боль, головокружение, одышку при небольшой физической нагрузке.
Заболевание манифестировало в возрасте около 40 лет болью в левой половине грудной клетки во время ходьбы, выполнения физической нагрузки, приступами головокружения, предобморочными состояниями, возникающими в аналогичных ситуациях, а также в момент быстрого перехода в вертикальное положение. По месту жительства был установлен диагноз аортального порока сердца.
Объективно: акроцианоз, дыхание везикулярное, в нижних отделах незвучная крепитация. Верхушечный толчок смещен влево, усилен, границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке сохранен, акцента или ослабления II тона над аортой не зарегистрировано. Выслушивается систолический шум на верхушке и у левого края грудины в области III-IV межреберий, усиливающийся на выдохе и в положении стоя и ослабевающий в положении лежа, не связанный с I тоном, шум иррадиирует в левую подмышечную область, на сосуды шеи не проводится. Пульс 88 в 1 минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Отеков нет.
На ЭхоКГ – дилатация левого предсердия, концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, наиболее выраженная в базальном сегменте межжелудочковой перегородки – до 20 мм, соотношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенке левого желудочка 1,7. Определяется передне-систолическое движение передней створки митрального клапана, выявлен митрально-септальный контакт. Поток крови из выносящего тракта левого желудочка турбулентный, скорость и градиент давления повышены. Аортальные полулуния не изменены. Поток крови через аортальный клапан турбулентный, скорость и градиент давления повышены.
Ваш предварительный диагноз?
Обоснуйте Ваш диагноз.
Какие аускультативные признаки при данной патологии помогают в дифференциальном диагнозе с аортальным стенозом?
Какие методы исследования необходимо еще выполнить?
Какие изменения на ЭКГ Вы ожидаете увидеть?
Тактика лечения.

Задача 5.
Составьте в виде таблицы основные аускультативные дифференциально-диагностические различия систолического шума при изучаемых заболеваниях с указанием таких характеристик, как локализация, продолжительность шума, интенсивность, иррадиация, связь с I тоном, зависимость от физической нагрузки, изменения положения тела, дыхания, пробы Вальсальвы, приема вазопрессоров и вазодилататоров.








13PAGE 15


13PAGE 142115





Приложенные файлы

  • doc 371247
    Размер файла: 150 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий