диф диагностика экзантемы

 
Заболевание
Инкубационный период(дни)
Период контагиозности
Клиническая картина
локализация
Сыпь характер
начало. длительность
Лабораторные данные

Корь
7-14
Начинается за 2-4 дня до появления сыпи, заканчивается через 2-5 дней после появления сыпи
Пятна Коплика, лихорадка, насморк, кашель, конъюнктивит, светобоязнь, обычно легкий зуд
Начинается вокруг ушей,на лице и , шее,распространяется на туловище и конечности,в легких случаях не доходит до конечностей
Пятнисто-папулезная, коричневато-розовая, в тяжелых случаях местами сливная или даже петехиальная, в легких случаях не сливается
Через 3-5 дней после появления симптомов; держится 4-7 дней
Гранулоцито-пения, определение вируса в крови и отделяемом носоглотки

Краснуха
14-21
Начинается незадолго до появления симптомов, продолжается до исчезновения сыпи.Больные новорожденные обычно заразны много месяцев
Недомогание, лихорадка, головная боль, ринит, лимфаденопатия постаурикулярных и субокципитальных лимфоузлов с их болезненностью
Лицо, шея с распространением на туловище и конечности
Обильная,пятнистая, розоватого цвета, ко второму дню сливается и часто становится скарлатиноподобной или точечной
Через 1 -2 дня после появления симптомов; держится 1-3 дня
Количество лейкоцитов обычно нормально или слегка снижено. Определение вируса в крови и отделяемом носоглотки

Внезапная экзантема (вирус герпеса тип 6)
Вероятно 5-15
Неизвестен
Характерно появление сыпи одновременно с исчезновением высокой температуры у детей раннего возраста, высокий риск судорог
Грудь и живот с умеренным вовлечением лица и конечностей
Диффузная пятнистая или пятнисто-папулезная
Примерно на 4 день при внезапном падении температуры до нормальной; держится 1-2 дня
Грануло-цитопения

Инфекционная эритема (пятая болезнь)
4-14
Начинается с появления сыпи,продолжается несколько дней
Невысокий подъем температуры, изредка артралгия
Начинается на щеках, распространяется на руки,ноги, туловище
Пятнисто-папулезная; часто пятнистая или сетчатая
Вскоре после появления симптомов; держится 5-10 дней; в течение нескольких недель может рецидивировать
Легкий лимфоцитоз и эозинофилия

Ветряная оспа
14-21
Начинается за несколько дней до появления симптомов и продолжается до того времени, пока все пузырьки не покроются корочкой
Умеренная лихорадка, головная боль, недомогание, редко боль в горле
Обычно сначала появляется на туловище, затем на лице, шее, конечностях, нередко на ладонях и стопах
Элементы сыпи не сливаются, изменяются от пятна до папулы, везикулы и корочки; появляются вновь на уже пораженной коже, поэтому одновременно присутствуют в разных стадиях развития
Вскоре после появления симптомов; держится от нескольких дней до 2 нед
Наличие вируса в содержимом везикулы. Многоядерные гигантские клетки в соскобах со дна везикулы (тест Тцанка)

Инфекционный мононуклеоз
10-50
Не определен
Недомогание, головная боль, лихорадка,боль в горле,спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия
Наиболее выражена на туловище
Отмечается примерно у 15% больных в виде кореподобной, скарлатиноподобной или везикулярной сыпи
Через 5-14 дней после появления симптомов; держится 3-7 дней
Положительный тест на гетерофиль-ные антитела, лейкоцитоз с атипичными увеличенным лимфоцитами, появление антител к вирусу Эпштейна-Барр


 
Скарлатина
3-5 i Обычно начинается за (редко 24 ч до появления симпто-несколько мов продолжается до 2-3 меньше нед или дольше, если или больше) имеются осложнения (например, синусит, средний отит)
Боль в горле, озноб, лихорадка,головная боль,рвота, “клубничный” язык, лимфаденопатия шейных лимфоузлов, бледность вокруг рта, учащенный пульс
Лицо, шея, грудь, живот; распространяется на конечности, может поражать все тело
Диффузная розовато-красная гиперемия кожи, побледнение при надавливании, феномен Шульца-Чарльтона
На второй день; держится 4-10 дней
Гранулоцитоз; в посевах из зева выделяется р-гемолитичес-кий стрептококк

Лекарственная сыпь
Вариабельный, зависит от времени последнего приема лекарства
Отсутствует
Вариабельна, включает лихорадку, недомогание, артралгию, тошноту, светобоязнь,зуд
Генерализованная, иногда ограничена участком, находившимся в контакте с лекарственным веществом
Может быть кореподобной, скарлатиноподобной, эритематозной, акнеподобной, везикулярной, буллезной, эксфолиативной или имеющей вид пурпуры
Вариабельно
Возможен агрануло-цитоз; наличие лекарственного вещества в моче















В.Н. Мордовцев, В.В. Мордовцева, Л.В. Алчангян Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РФ, Москва Эрозивно-язвенные поражения кожи представляют собой гетерогенную группу заболеваний, для которых общим признаком являются нарушение целостности кожного покрова и образование дефекта в пределах эпидермиса (эрозия) или доходящего до собственно дермы (язва). Образование эрозий и язв может быть вызвано различными причинами: они могут образовываться на месте первичных пузырных элементов в результате недостаточного местного кровообращения (ишемии), а также возникать как следствие инфекционного воспалительного процесса или травмы. В случае хронической длительно незаживающей язвы, особенно необычной локализации, необходимо гистологическое исследование для исключения злокачественного процесса (базалиома, плоскоклеточный рак, лимфома, метастатический рак). Таким образом, можно предложить следующую патогенетическую классификацию основных эрозивно-язвенных поражений кожи, включающую преимущественно те дерматозы, где образование язв - следствие естественной эволюции патологического процесса, а не иных изменений (например, инфицирование эрозий).  Пузырные дерматозы  Пузырчатка  Буллезный эпидермолиз  Недостаточность кровообращения Трофические язвы артериального генеза  Трофические язвы венозного генеза  Нейротрофические язвы  Язва Марторелла  Воспалительные заболевания сосудов Васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит и др.)  Гангренозная пиодермия  Травматические Патомимия  Инфекционные воспалительные процессы Туберкулез (скрофулодерма, уплотненная эритема Базена) и другие микобактериозы  Лейшманиоз  Пиодермии (эктима, хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия, шанкриформная пиодермия)  Пузырчатка В основе развития заболевания лежит аутоиммунный процесс, при котором вырабатываются антитела к различным антигенам межклеточных мостиков - десмосом, в результате чего клетки эпидермиса теряют связь друг с другом ( акантолиз) и образуются пузыри.  Пузырчатка характеризуется развитием пузырей с вялой покрышкой, прозрачным содержимым, на коже лица, туловища, в складках и на слизистой оболочке ротовой полости. Нередко пузыри и эрозии в ротовой полости являются первым проявлением заболевания. Под тяжестью экссудата крупные пузыри могут принимать грушевидную форму. Пузыри самопроизвольно вскрываются с образованием обширных эрозированных участков кожи. При потягивании за покрышку пузыря наблюдается феномен расслоения эпидермиса на прилежащем участке непораженной кожи с увеличением полости пузыря - симптом Никольского. Заболевание нередко принимает генерализованный характер и тяжелое течение с угрозой для жизни больного.  Буллезный эпидермолиз Буллезный эпидермолиз/наследственная пузырчатка (рис. 1 на цветной вставке, стр. 198) - генетически обусловленное заболевание, включающее свыше 20 клинических вариантов, характеризующееся склонностью кожи и слизистых к развитию пузырей, преимущественно на местах незначительной механической травмы (трение, давление, прием твердой пищи). Это одно из наиболее тяжелых наследственных заболеваний кожи, нередко заканчивающееся летальным исходом у детей раннего возраста и являющееся причиной инвалидности у взрослых. Развивается в первые дни жизни, может существовать с рождения, а также развиваться в более позднем возрасте. Ухудшение состояния наступает в летние месяцы.  По уровню образования пузырей в эпидермисе все формы буллезного эпидермолиза подразделяются на 3 группы: простой буллезный эпидермолиз (внутриэпидермальные пузыри), пограничный буллезный эпидермолиз ( пузыри в зоне пластинки базальной мембраны) и дистрофический буллезный эпидермолиз (пузыри между эпидермисом и дермой). Наиболее тяжело протекают рецессивно-наследуемые формы. Они характеризуются генерализованным высыпанием пузырей, которые медленно заживают с образованием рубцов. Повторное возникновение пузырей на коже кистей, стоп, в области коленных, локтевых, лучезапястных суставов ведет к развитию рубцовых контрактур, сращению пальцев. Рубцевание пузырей на слизистых оболочках пищеварительного тракта также заканчивается развитием стриктур и непроходимости. Ухудшают течение и прогноз вторичное инфицирование буллезных элементов и опухоли, развивающиеся на месте длительно существующих эрозивно-язвенных поражений кожи.  Семейная доброкачественная хроническая пузырчатка Семейная доброкачественная хроническая пузырчатка проявляется сгруппированными пузырьковыми и пузырными высыпаниями, склонными к рецидивированию, с преимущественной локализацией в складках. Наследуется аутосомно-доминантно, большая часть случаев - семейные. Заболевание, как правило, развивается в пубертатном периоде, но нередко и в возрасте 20-40 лет. Клинически определяются множественные пузырьки или небольшого размера пузыри. Излюбленная локализация - шея, подмышечные, паховые складки, область пупка, под молочными железами. Высыпания могут появляться на слизистых, принимать генерализованный характер. Элементы быстро вскрываются, при их слиянии формируются очаги поражения с мокнущей поверхностью, извилистыми эрозиями - трещинами, между которыми имеются вегетации в виде низких гребешков, окаймленные отечным венчиком, растущим по периферии. Вблизи может быть положителен симптом Никольского. Часто наблюдается присоединение вторичной инфекции. Пиодермия Пиодермия наиболее часто развивается у детей и подростков. Вызывается стафилококковой или стрептококковой флорой. Эктима начинается с поверхностной пустулы, вялой, с мутным содержимым, склонной к периферическому росту. Постепенно процесс становится глубоким, приобретает инфильтративный характер, и образуется округлая язва, покрытая плотной коркой.  Язвенно-вегетирующая пиодермия. Для язвенно-вегетирующей пиодермии характерно развитие на месте пустул изъязвленных очагов поражения багрово-красного цвета с неровными очертаниями. Поверхность покрыта папилломатозными разрастаниями, в области изъязвления имеется гнойное отделяемое. Шанкриформная пиодермия (рис. 2 на цветной вставке, стр. 198). Язва при шанкриформной пиодермии напоминает сифилитический твердый шанкр. Заболевание начинается с появления пузырька, на месте которого образуется безболезненная эрозия или язва с уплотненным розовато-красным дном и приподнятыми краями. В скудном серозно-гнойном отделяемом обычно обнаруживаются стафилококки и стрептококки. Регионарные узлы плотные, безболезненные, не спаяны с подлежащими тканями.  Трофические язвы Самая частая причина возникновения трофических язв - это заболевания венозных сосудов нижних конечностей. В результате недостаточности клапанов происходит перераспределение крови, повышение давления в сосудах, обратный заброс крови в капилляры.  Венозные язвы обычно располагаются на боковых поверхностях голеней, как правило, они поверхностные и безболезненные, с неровными краями. Имеются и другие признаки варикозной болезни - отечность конечностей, варикозные узлы, кровоизлияния (пурпура) или гиперпигментация кожи как их следствие, экзема, белая атрофия кожи (белый рубец, покрытый сетью расширенных сосудов) на месте предшествующей язвы.  Трофические язвы артериального генеза являются следствием атеросклероза. Они обычно образуются на участках плохого кровоснабжения - на кончиках пальцев ног, тыльной поверхности стоп, на голенях. Артериальные язвы глубокие и болезненные, с ровными краями. Пораженная конечность бледная, холодная, периферический пульс не пальпируется. Характерен такой признак хронической ишемии конечности, как прекращение роста волос. При отсутствии лечения может начаться гангрена. Нейротрофические язвы возникают на месте травмы на фоне потери в конечности чувствительности (например, при диабете). Наиболее часто такие язвы развиваются над костными выступами (например, в области пяточной кости). Такие язвы глубокие, безболезненные и нередко покрыты толстыми роговыми наслоениями.  Язвы при диабете могут иметь и другое происхождение, а именно возникать в результате диабетической ангиопатии. В этих случаях, как правило, язвы быстро прогрессируют во влажную гангрену конечности. Изъязвления могут наблюдаться и при липоидном некробиозе, нередко выявляющемся у больных сахарным диабетом. Язва Марторелла. Развивается у пациентов с выраженной артериальной гипертензией на коже голеней в результате спазма мелких артерий. Язвы очень болезненные, с ровными краями, окружены венчиком гиперемии.  Туберкулез Скрофулодерма. Представляет собой вторичное поражение кожи при абсцедировании в пораженных туберкулезом лимфатических узлах, костях или суставах. Характеризуется появлением в подкожной клетчатке узлов округлой формы, плотноватых на ощупь. Вначале узлы подвижные, но по мере увеличения их в размерах они становятся спаянными с окружающими тканями. Кожа над узлами постепенно приобретает синюшно-красную окраску. Узлы вскрываются с образованием вяло гранулирующих язв с неправильными, звездчатыми очертаниями и глубокими подрытыми краями. Оделяемое язв гнойно-геморрагическое или крошковатое за счет некротических масс. Уплотненная эритема Базена. В основе заболевания лежит глубокий аллергический васкулит в сочетании с панникулитом , вызванный повышенной чувствительностью к микобактериям, которые попадают в кожу преимущественно гематогенным путем. Клиническая картина характеризуется появлением на голенях симметричных, глубоко расположенных узлов тестоватой и плотноэластической консистенции. Узлы обычно мало болезненные, изолированы друг от друга. Кожа над узлами по мере их роста становится гиперемированной, синюшной, спаянной с ними. Часть узлов в центре размягчается и изъязвляется. Образующиеся язвы чаще неглубокие, имеют желто-красное дно, покрытое вялыми грануляциями и серозно-гнойным отделяемым. Края язв крутые, плотноватые за счет венчика нераспавшегося инфильтрата. Другие микобактериозы (рис. 3 на цветной вставке, стр. 198). Инфицирование Mycobacterium marinum обычно происходит в водной среде (бассейн, рыбный аквариум и т.д.) на месте травмы, чаще на конечностях. Развивается воспалительный узел с веррукозной или гиперкератотической поверхностью, который может достигать 3-4 см в диаметре. Субъективно отмечается зуд, иногда болезненность. Узлы нередко изъязвляются. Язвы покрыты корками, при удалении которых видно серозное или гнойное отделяемое. Возможно образование дочерних узлов, дренирующих синусов и фистул. При локализации на плече или предплечье характерны развитие лимфангита и воспаление регионарных лимфатических узлов. Лейшманиоз Кожный лейшманиоз - это эндемическая инфекционная болезнь, вызываемая простейшими рода Leishmania. В России встречаются две разновидности - антропонозный тип (вызывается Leishmania tropica minor) и зоонозный тип (вызывается Leishmania tropica major). Переносчики - различные виды москитов. Антропонозный тип кожного лейшманиоза. На месте укуса образуется небольшой плотный бугорок телесного или красноватого цвета с блестящей поверхностью. Он медленно растет, в центре его образуется углубление. Затем бугорок распадается и изъязвляется. Язва обычно неглубокая, с неровными, обрывистыми краями и скудным серозно-гнойным отделяемым или без него. Заживает в течение года и более с образованием рубца. Зоонозный тип кожного лейшманиоза. На месте укусов образуются множественные островоспалительные болезненные бугорки, которые быстро увеличиваются в размерах на фоне воспалительного отека кожи. Довольно быстро образуются язвы с обрывистыми краями и некротическим дном, обильным серозно-гнойным отделяемым, которое иногда ссыхается в корки. По периферии язв может быть значительный воспалительный инфильтрат, а также мелкие бугорки обсеменения. От процесса образования бугорка до рубцевания язвы проходит не более 4-6 мес.  Патомимия Патомимия (dermatitis artefacta) (рис. 4 на цветной вставке, стр. 198)). Патомимия нередко является проявлением тяжелых психических заболеваний. При наличии язв причудливых очертаний ( например, треугольных или линейных) и необычной локализации в первую очередь следует исключать нанесение травм самим пациентом. В типичных случаях пациенты красочно рассказывают, что, проснувшись утром, они заметили внезапно образовавшиеся красные пятна, на месте которых стремительно развились язвы. Обращает на себя внимание, что язвы локализуются только на тех участках кожи, до которых пациент может дотянуться. При сборе анамнеза обычно удается установить, что подобные или еще более странные случаи “случались” и раньше.  Узелковый периартериит Это полисистемный некротизирующий васкулит с поражением артерий малого и среднего диаметра. В редких доброкачественных случаях бывает изолированное вовлечение в патологический процесс артерий кожи, преимущественно нижних конечностей. Характеризуется образованием по ходу пораженных артерий болезненных подкожных узлов, склонных к изъязвлению. Кожа над узлами гиперемирована. Одновременно имеется livedo reticularis. Больные жалуются на мышечные боли, парестезии, онемение конечностей. Язвенно-некротический васкулит является одной из наиболее часто встречающихся форм аллергических васкулитов.  Гранулематоз Вегенера Является хроническим системным васкулитом с поражением артерий и вен и формированием гранулем в верхних дыхательных путях и легких. Характерны носовые кровотечения, образование язв в носовой и ротовой полости. Одним из основных проявлений является гломерулит.  Более чем у половины больных имеются кожные высыпания с преимущественной локализацией на нижних конечностях. Они бывают папулезными, везикулезными, геморрагическими. Однако чаще наблюдаются подкожные узлы, склонные к изъязвлению, или язвы, напоминающие гангренозную пиодермию.  Гангренозная пиодермия Это хроническое состояние неизвестной этиологии, наиболее часто наблюдающееся в сочетании с такими системными заболеваниями, как хронический язвенный колит, ревматоидный артрит, болезнь Крона. Характеризуется острым началом с возникновением болезненного узла или пузыря с геморрагическим содержимым, который вскрывается и образуется болезненная язва с неровными, нависающими краями багрового цвета и дном, покрытым гнойным экссудатом.  Лечение эрозивно-язвенных поражений кожи Помимо специальных (патогенетических) средств для лечения перечисленных заболеваний (например, кортикостероиды и иммунодепрессанты при пузырчатке, системных васкулитах, препараты, улучшающие периферическое кровообращение (артериальное и венозное) при трофических язвах; антибиотики при пиодермиях и т.д.) общим для этой группы заболеваний является терапия, направленная на стимуляцию заживления эрозий и язв. Хорошо зарекомендовал себя в лечении эрозивно-язвенных дефектов кожи гиалуронат цинка. Благодаря входящей в состав препарата гиалуроновой кислоте происходит быстрая эпителизация очагов, а цинк обеспечивает противомикробный и противовоспалительный эффект, что исключает необходимость применения местных противовоспалительных и антибактериальных препаратов, как правило, тормозящих процесс заживления.
Иллюстрации
Паренхиматозная дегенерация - внутриклеточный отек клеток мальпигиева слоя с нарушением их нормальной структуры и появлением мутности протоплазмы, сморщивания, распада или даже растворения ядер клеток. 2. Вакуольная дегенерация - преимущественные изменения в протоплазме с появлением в клетках постепенно увеличивающихся вакуолей, сдавливающих и теснящих ядро; само ядро при этом также изменяется, может сморщиваться и даже исчезнуть. 3. Спонгиозная дегенерация - значительное скопление экссудата в межклеточных щелях мальпигиева слоя; это приводит к растяжению межклеточных мостиков, клетки при этом могут сдавливаться, в итоге образование межклеточных пузырьков (например, при острой стадии экземы, а также везикулезном и остром дерматите и др.). 4. Балонирующая дегенерация - быстрое расплавление межклеточных протоплазматических мостиков шиповидного слоя, в результате клетки утрачивают между собой связь и могут в отдельности или группами плавать в экссудате образовавшихся пузырьков (например, при ветрянной оспе, герпесе и др.). 5. Акантолиз - дегенеративные изменения клеток шиповидного слоя, характеризующиеся нарушением связи между межклеточными мостиками. При этом клетки уменьшаются и могут оказаться свободными и распологаться изолированно, либо группами; они имеют более крупные, чем в норме, ядра, а иногда даже несколько ядер в клетке. Также акантолитические клетки обнаруживаются часто в мазках-отпечатках со дна пузырей и имеют определенной диагносттическое значение (например, при пузырчатке). 6. Акантоз - утолщение мальпигиева слоя (главным образом за счет увеличения рядов клеток шиповидного слоя - 6-8 рядов в норме), что ведет к врастанию межсосочковых эпителиальных тяжей вниз в дерму (при многих хрон. дерматозах). 7. Папилломатоз - процесс, обычнос сочетающийся с акантозом, когда сосочковый слой эпидермиса разрастается, сосочки удлиняютсяя и вдаются снизу вверх в эпидермис вплоть до его рогового слоя (например, при бородавках, папилломах, фрамбезиии). 8. Паракератоз - нарушение процессов ороговения, являющиеся результатом чрезмерно быстрого и неполного формирования клеток рогового слоя; в итоге - обнаружение в клетках рогового слоя ядер, отсутствие зернистости и прозрачного слоя, отсутствие клейкого вещества в роговом слое, что приводит к выраженному шелушению эпидермиса (например, при псориазе, некоторых грибковых заболеваниях). 9. Гиперкератоз - чрезмерное ороговение с резким утолщением рогового слоя (например, при омозолелости). 10. Гранулез - утолщение (увеличение рядов клеток) зернистого слоя (например, при красном плоском лишае). Патогистологические изменения в дерме. 1. Острое воспаление - когда в инфильтрате, кроме лейкоцитов и лимфоцитов, в зависимости от заболевания обнаруживаютсся еще фибробласты, гистиоциты и тучные клетки. 2. Хроническое воспаление - особенно бывает заметна пролиферация клеточных элементов соединительной ткани и развитие альтеративных процессов; при этом в инфильтрате перобладают лимфоциты, эпителиоидные клетки и плазматические клетки, нередко гигантские клетки, гистиоциты и фибробласты.

Признак
Скарлатина
Корь
Краснуха
Энтеровируснаяэкзантема
Менингококцемия
Псевдотуберкулез

Начальные симптомы
Лихорадка, интоксикация, синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом
Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней
Сыпь, незначительные катаральные явления
Интоксикация, возникающая остро в течение первых часов болезни
Лихорадка, интоксикация, возникающие остро, часто бурно
Лихорадка, интоксикация, полиморфизм клинических симптомов

Время появления сыпи
1-2-е сутки
На 4-5 й день болезни
1-й день болезни (очень редко 2-й)
3-5-й день болезни при снижении температуры тела и улучшении общего состояния, редко на 1-2-й день
Первые сутки заболевания
В разные сроки: от 3-го до 21-го дня и позднее

Морфология сыпи
Мелкоточечная
Крупнопятнистая, пятнисто-папулезная
Мелкопятнистая
Пятнистая, пятнисто-папулезная
Пятнистая, папулезная, геморрагическая, «звездчатая», неправильной формы, с уплотнением (некрозом) в центре
Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая, папулезная, геморрагическая, эритематозная и др.)

Размеры сыпи
До 2 мм
Средней величины и крупная (10-20 мм), склонная к слиянию
Мелкая (5-10 мм)
Средней величины и мелкая, реже крупная
От петехий до обширных экхимозов
Мелкая, средней величины, крупная, сливная

Порядок высыпания
Одновременное по всему телу
Этапно, начиная с лица в течение 3-4 дней
Одновременное
Одновременное
Постепенное, с быстрой (в течение часов) динамикой элементов сыпи
Одномоментное, с возможным подсыпанием

Локализация сыпи
Сгибательная поверхность конечностей, боковая поверхность туловища, места естественных складок
В зависимости от дня высыпания (1-й день на лице, 2-й лице и туловище, 3-4-й лице, туловище и конечностях)
По всему телу, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, лице
Преимущественно на лице и туловище
Ягодицы, нижние конечности, реже руки, лицо
Чаще на внутренних поверхностях конечностей, характерны симптом «капюшона», «перчаток», «носков», сгущение вокруг суставов

Яркость сыпи
Яркая
Яркая или очень яркая
Бледно-розовая
Розовая, иногда яркая
Очень яркая, иногда с синюшным оттенком
Очень яркая

Фон кожи
Гиперемирован
Не изменен
Не изменен
Не изменен
Не изменен
Может быть гиперемирован

Обратное развитие
Исчезает бесследно. Шелушение (крупнопластинчатое)
Переходит в пигментацию, начиная с лица, возможно отрубевидное шелушение
Исчезает бесследно через 3-4 дня
Исчезает через 1-2 дня бесследно
Некрозы на месте значительных поражений
Исчезает бесследно, возможно шелушение (мелко- и крупнопластинчатое)

Катаральные явления
Отсутствуют
Выраженные в течение 5-6 дней
Слабые или умеренные, кратковременные (1-2 дня)
Слабые или отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют

Изменения слизистых оболочек полости рта
Может быть точечная энантема на мягком нёбе, яркая отграниченная гиперемия
Гиперемированные, разрыхленные; пятнистая энантема на мягком нёбе; симптом Бельского-Филатова-Коплика
Чистые, иногда единичные элементы мелкопятнистой энантемы
Чистые, может быть пятнистая энантема на мягком небе
Чистые, может быть гиперемия слизистой задней стенки глотки
Разлитая гиперемия задней стенки глотки, может быть пятнистая энантема

Интоксикация
Умеренная или выраженная
Значительная, максимальная в периоде высыпания
Незначительная
Выраженная
Резко выраженная
Умеренно выраженная

Поражение других органов и систем
Сердце, суставы, почки
Дыхательная система, ЖКТ, ЦНС
Очень редко ЦНС, суставы
Полиорганность: мышцы, сердце, печень, ЦНС, ЖКТ, глаза
ЦНС, надпочечники, суставы, сердце, легкие, глаза

Полиорганность: суставы, ЖКТ, почки, печень, сердце

Экзантемы. Дифференциальная диагностика экзантем
Экзантемы являются одним из наиболее ярких и значимых в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении симптомов. Они встречаются при многих инфекционных болезнях, которые даже получили название экзантематозных (корь, краснуха, брюшной и сыпной тифы, ветряная и натуральная оспа, скарлатина, герпетические инфекции). При них сыпь обязательный компонент клинической картины заболевания, вокруг нее как бы разворачивается диагностический процесс, на нее опирается и дифференциальный диагноз. Существует также группа инфекций, при которых сыпь встречается, но она непостоянна и эфемерна. Такого рода экзантемы возможны при многих вирусных инфекциях (энтеро- и аденовирусные инфекции, цитомегалия, инфекционный мононуклеоз; вирусные гепатиты, особенно типа А, в периоде вирусемии). В этих случаях диагностическая ценность экзантем невелика.
Экзантема почти всегда сосуществует с энантемой (сыпь на слизистых оболочках), причем энантема предшествует экзантеме, что вполне понятно, так как они патогенетически знаменуют собой одни и те же процессы. Для дифференциальной диагностики экзантем важно, что энантему у подавляющего большинства больных можно обнаружить за несколько часов, а нередко и за сутки до появления сыпи на коже. Это еще раз подчеркивает чрезвычайную важность осмотра видимых слизистых оболочек у всех больных с подозрением на инфекционное заболевание. Например, обнаружение пятен, розеол, петехий на слизистых оболочках мягкого и твердого неба, щеках, конъюнктивах у больных с банальным на первый взгляд ОРЗ заставит врача углубиться в эпидемиологический анамнез и заподозрить или даже установить клинический анализ кори, краснухи, сыпного тифа (болезни Брилла), лептоспироза и др. Здесь уместно вспомнить и о симптоме ВельскогоФилатоваКоплика, который является единственным в клинической медицине по-настоящему патогномоничным симптомом. Его обнаружение позволяет клинически установить окончательный диагноз кори, причем за 1-2 дня или хотя бы за несколько часов до появления сыпи, т. е. в максимально заразительный период. Строго говоря, пятна ВельскогоФилатоваКоплика сыпью назвать нельзя. Они представляют собой очаги слущенного эпителия и выглядят как белые выступающие точки («манная крупа»), окруженные нередко красным ободком, на гиперемированной слизистой оболочке щек, напротив малых коренных зубов. Иногда их очень много и они распространяются на слизистые оболочки десен, губ и даже на конъюнктивы. Важно подчеркнуть, что одновременно с пятнами ВельскогоФилатоваКоплика на фоне неяркой гиперемии мягкого и твердого неба видна мелкопятнистая коревая энантема.
Уменьшить диагностические трудности и вселить уверенность в возможность правильной трактовки сыпи помогают выработанные правила описания экзантем. При выявлении сыпи необходимо:
определить срок ее появления (день болезни);
оценить интенсивность сыпи (количество элементов);
ее излюбленную локализацию;
порядок высыпания (одномоментное появление, этапное, «подсыпание» элементов);
характер высыпных элементов;
их дальнейших метаморфоз и сроки исчезновения;
фон кожи, на котором выявлена сыпь.
Каждая из этих характеристик важна в диагностике, и особенно в дифференциальной диагностике  экзантем и получить их несложно. Затруднения возможны при оценке характера элементов сыпи.
Определение излюбленной локализации сыпи позволяет врачу сузить круг инфекций, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз. Если экзантема сосредоточена на коже сгибательных поверхностей конечностей, передней поверхности грудной клетки и живота и к тому же сгущается в местах особенно нежной кожи (подмышечные впадины, паховые складки, локтевые и коленные сгибы), то это в абсолютном большинстве случаев свидетельствует о скарлатине или иерсиниозе. Такая локализация сыпи исключает корь и краснуху, при которых высыпные элементы расположены по всему телу или преимущественно на разгибательных поверхностях и спине.
Этапность высыпаний в самой демонстративной форме наблюдается при кори. В остальных случаях она либо отсутствует, либо представлена в крайне неубедительной форме, заметна только при пристальном и постоянном наблюдении за больным, что почти нереально для врача амбулаторной службы.
Таким образом, позитивной дифференциально-диагностической ценностью обладает именно наличие этого признака. Этапность высыпаний при кори есть практически всегда, за исключением кори у привитых, когда она сильно сглажена или отсутствует совсем. В обычных же случаях кори сыпь в первые сутки появляется на лбу, щеках, носу, на шее. На второй день периода высыпаний она распространяется на тело и проксимальные отделы рук (плечевой пояс), на третий день элементы сыпи занимают всю остальную поверхность кожи дистальные отделы рук и ног.
Достаточно характерна локализация сыпи при сыпном тифе и болезни Брилла обильные розеолы и петехии (в Центре розеол и рядом с ними) располагаются преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, реже их можно видеть на коже сгибательных поверхностей рук, верхней половины живота.
Феномен «подсыпания» особенно характерен для брюшного тифа, при котором розеолы появляются на коже живота, обычно в нижних его отделах. Элементов сыпи в абсолютном большинстве случаев очень немного, они легко сосчитываются (3-5, реже 10 и т. д.), но их число может увеличиваться в течение нескольких дней. Чтобы зафиксировать «подсыпание», необходимо каким-то образом отметить уже выявленные элементы. При внешнем сходстве первичных элементов сыпи большое дифференциально-диагностическое значение имеет срок появления экзантемы. Например, пятнисто-папулезная сыпь при кори с большим постоянством возникает на 4-й день болезни, при краснухе в 1-2-й день с  момента заболевания. Точечная сыпь при скарлатине появляется в первые сутки болезни, похожая сыпь при псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе на 2-4-й, а иногда и позже. Что касается интенсивности сыпи, то число высыпных элементов может быть самым разным при одном и том же заболевании. При ветрянке, например, встречается главным образом в тяжелых случаях, очень обильная сыпь буквально на всех участках кожи, за исключением кожи подошв и ладоней. Последнее обстоятельство, конечно, не абсолютно: нам приходилось видеть ветряночные пузырьки на ладонях у маленьких детей. Но при ветряной оспе возможны и единичные высыпания. В подозрительных случаях необходимо обязательно осмотреть (и пропальпировать) кожу волосистой части головы: не бывает ветрянки без сыпи в этой области.
Наконец, существенным подспорьем в дифференциальном диагнозе инфекционных экзантем является оценка фона кожи, на котором видны высыпные элементы. Наиболее выразительный пример: точечная экзантема на гиперемированном фоне кожи при скарлатине и сходная сыпь при псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе, которая появляется на нормальном или слегка желтушном фоне кожи. В сомнительных случаях наличие диффузной гиперемии кожи можно подтвердить, прижав ладонь к коже и тем самым сдавив сосуды. После этого приема кожа короткое время «держит» свою обычную окраску (на ней как бы отпечатывается ладонь), а затем вновь становится гиперемированной, такой же, как и на других участках кожи.


Приложенные файлы

  • doc 85960
    Размер файла: 139 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий