ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА, ЧЕЛ..

5.
Тема ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ:
Базально-клеточный рак (базалиома) – местноинвазивная эпителиальная опухоль, развивающаяся в эпидермисе или в волосяных фолликулах. Располагается на кожи лица пожилых мужчин на спинке носа у внутреннего или наружного края глазницы, в области ушной раковины и носогубной складки.
Клиника: вначале на коже лица появляется зудящийся маленький узелок, затем еще несколько таких же, которые впоследствии сливаются друг с другом дают шероховатость. В центральном отделе появляется мокнутие, затем эрозия, переходящая в язву. Поверхность язвы иногда рубцуется, однако опухоль постепенно увеличивается по периферии. Инфильтрации подлежащих тканей нет.
Микроскопически – опухолевые клетки напоминают базальные клетки эпидермиса
Метастазирование: крайне редко, однако часто рецидивирует.
Дифдиагностика: проводится с плоскоклеточным раком.
Лечение:

Лучевая терапия.
Криодеструкция.
Хирургическое вмешательство.
Комбинированный метод.

Прогноз для жизни благоприятный.
Плоскоклеточный рак. Встречается у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин.
Клинически проявляется в виде 2 форм:
эндофитной (инфильтрат, язва, более злокачественная)
экзофитной (растущей к наружи).

Гистологически выделяют:
Интраэпителиальную карциному (carcinoma in situ).
Плоскоклеточный рак с разновидностями:
Веррукозная форма.
Веретеноклеточная карцинома.
Лимфаэпителиома.

Микроскопически – скопление злокачественных эпителиальных клеток с инфильтрацией подлежащей соединительной ткани. Большую роль в злокачественности опухоли играет пролиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко выраженной пролиферации наблюдается гиперхроматоз, обильные митозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация проявляется в наличии межэпителиальных мостиков и продуцировании кератина.
Остеосаркома – злокачественная опухоль, характеризующаяся образованием опухолевыми клетками кости или остеоида. Часто травма, предшественник опухоли. Поражает чаще нижнюю челюсть у мужчин молодого и среднего возраста.
Клиника: возникает ограниченная болезненная припухлость на наружной поверхности челюсти. Зубы выдвигаются, становятся подвижными. Новообразование увеличивается быстро. Пальпаторно опухоль плотной консистенции, неподвижна, слизистая над ней бледная, вследствие растягивания с расширенной сосудистой сетью. Больных беспокоят интенсивные ночные боли, слабость, потеря аппетита. Возникают парестезии. В поздних стадиях возможен патологический перелом.
Рентгенологически изменения могут протекать по 3 вариантам:
Остеопластическому (склеротическому) – отмечается резко выраженный остеосклероз без видимого разрушения костного вещества. Обнаруживают уплотнение кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул («игольчатый периостит» - костные иглы, расположенных перпендикулярно к кости).
Остеолитическому (остеокластическому) – в виде дефекта костной ткани неправильной формы со смазанными неровными контурами. На границе дефекта корковый слой расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька.
Смешанный вариант.

Метастазирование: ранее гематогенным путем в легкие. Метастазы образуются раньше, чем первичную опухоль.
Диагностика: должна быть подтверждена морфологически (проводится пунктат опухоли или открытая биопсия).
Дифдиагностика: проводится с воспалительными процессами, литической формой гигантоклеточной опухоли, саркомой Юинга.
Течение: неблагоприятное.
Лечение:
Резекция челюсти с окружающими мягкими тканями
Лучевая терапия только с палиативной целью.

Прогноз для жизни неблагоприятный.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ:
Рак губы.
Рак слизистой оболочки щеки.

Рак языка.
Рак нижней челюсти.

Рак слизистой оболочки дна полости рта.
Рак верхней челюсти.

Рак губы. В основном поражается нижняя губа. Болеют курящие мужчины. Предрасполагающие моменты: абразивный хейлит Манганотти, гиперкератоз, хронические трещины и прочее. Вначале рак развивается на красной кайме губы, а в дальнейшем распространяется на слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и кость. Опухоль распространяется в стороне от средней линии в сторону угла рта.
Классификация: выделяют следующие формы:
Язвенную
Язвенно-инфильтративную
Экзофитную (по типу папиллярного разрастания).

Клиника: при язвенной форме, ранее существующее поражение на губе начинает изменяться: основание уплотняется, появляются трудно снимаемые корки, наступает распад и образуется язва с неровными подрытыми краями. Часто присоединяется воспаление и появляется боль. В дальнейшем язва увеличивается в размерах, переходит за среднюю линию и захватывает всю губу.
Экзофитная форма проявляется в виде покрытого чешуйками, плотного возвышающегося разрастания, с нерезкой инфильтрацией тканей. Пальпаторно опухоль плотная, безболезненная с нечеткими границами. В поздних стадиях опухоль изъязвляется и похожа на язвенную форму.
Микроскопически – плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток, редко рак без ороговения.
Метастазирование: в поздних стадиях лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы подбородочной и поднижнечелюстной областей, в запущенных случаях поражаются глубокие шейные узлы.
Диагностика: требуется морфологическая верификация опухоли (цитологическое исследование – соскоба или отпечатка опухоли).
Дифдиагностика: проводится со специфическими заболеваниями. Сифилитическая язва малоболезненная не кровоточит, округлой формы с подрытыми валикообразными краями. Дно покрыто воскообразным налетом. Положительная серодиагностика. Туберкулезная язва резко болезненная, овально-удлиненной формы с неровными краями, иногда кровоточит. Поражение, как правило, вторичное, поэтому в легких возможно нахождение первичного очага.
Течение: сравнительно благоприятное. Отличается медленным ростом.
Лечение. При I-II стадиях проводится вмешательство на первичном очаге:
Лучевая терапия.
Криодеструкция.
Хирургическое: удаление в виде квадратного или трапециевидного иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с последующей пластикой местными тканями.

При II стадии одновременно или через 2-3 недели проводится превентивная операция на регионарном лимфатическом аппарате шеи (верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.).
При III стадии проводится комбинированное лечение первичной опухоли и регионарных метастазов (предоперационная лучевая терапия + хирургическое иссечение губы, иногда в сочетании с резекцией подбородочного отдела нижней челюсти + фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операция Крайля.).
При IV стадии проводится комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия + хирургическое иссечение губы, с резекцией нижней челюсти + фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операция Крайля, паллиативное или симптоматическое лечение.).
Прогноз. Полное излечение с I-II стадией рака, с III – выздоровление у 30-40% больных.
Рак языка. По частоте опухоль занимает 2 место. Страдают мужчины после 40 лет. Предрасполагающие моменты: хронические травмы острыми краями зубов, пломбами, коронками, кламерами протеза и прочее. Локализуется опухоль в 60-70% случаев в боковых отделах языка, в 20% случаев в корне, редко встречается на спинке и верхушке языка.
Клиника: начальная форма не имеет ярко выраженных симптомов, возникают лишь неприятные ощущения. Опухоль в боковых и задних отделах языка достигает больших размеров, на верхушке она меньше. Опухоли корня языка дают быстрый рост, ранние и частые метастазы в глубокие шейные лимфатические узлы. При язвенной форме, возникает кровотечение из язвы, края ее приподнимаются. Пальпаторно в толще языка определяется безболезненное уплотнение без четких границ. В дальнейшем опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань, на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, подвижность языка ограничивается. Если присоединяется воспаление, то возникает боль при глотании и затрудняется прием пищи.
Экзофитная форма встречается реже и протекает благоприятнее.
Микроскопически – плоскоклеточный неороговевающий рак и его разновидность лимфоэпителиома.
Метастазирование: лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы: подподбородочные, поднижнечелюстные и глубокие шейные. Клинически метастазы пальпируются в виде увеличенных округлых, плотных, подвижных безболезненных образований, которые в дальнейшем спаиваются друг с другом, окружающей кожей и тканями и становятся неподвижными, вплоть до изъязвления узлов.
Диагностика: требуется морфологическая верификация опухоли (цитологическое исследование – соскоба, отпечатка или пунктата опухоли или биопсия.).
Дифдиагностика: проводится с декубитальной язвой и со специфическими заболеваниями (туберкулез, сифилис, актиномикоз). Декубитальная язва – результат травмирования тканей языка зубами или протезом. Язва болезненная, покрыта фибринозным налетом, а окружающие ее ткани гиперемированы. Через 7-10 суток после устранения причины язва самостоятельно эпителизируется.
Течение: неблагоприятное.
Лечение. При I-II стадиях проводится комплексное лечение:

Лучевая терапия первичного очага.
Хирургическое вмешательство через 3-4 недели: половинная резекция языка.
Единым блоком с основной операцией проводится превентивное удаление регионарных лимфатических узлов (фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операция Крайля).

При III стадии проводится такое же комбинированное лечение, только объем оперативного вмешательства увеличивают за счет удаления всего языка и части тканей дна полости рта.
Прогноз. С I-II стадией рака передних отделов языка выздоровление в 50-70% случаев. При опухолях заднего отдела – прогноз неблагоприятный.
Рак слизистой оболочки дна полости рта. Чаще опухоль располагается в переднем отделе, реже - в заднем. Опухоль может прорастать со смежных областей: языка, десен, нижней челюсти. Более неблагоприятный рак заднего отдела дна полости рта. Страдают мужчины старше 50 лет.
Клиника: обычно проявляется в виде язвенно-инфильтративного поражения. Ранние проявления малозаметны. В дальнейшем язва становиться болезненной, присоединяются иррадиирующие боли в ухо, висок, затрудняется прием пищи, разговор. Изо рта неприятный гнилостный запах. Зубы обильно покрыты налетом. При пальпации дна полости рта выявляется болезненное разлитое уплотнение. Бимануально наблюдается связь с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью.
Микроскопически – плоскоклеточный ороговевающий, редко неороговевающий рак.
Метастазирование: ранее, лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы.
Дифдиагностика: проводится с декубитальной и трофической язвой, со специфическими заболеваниями (туберкулез, сифилис, актиномикоз).Трофическая язва – результат декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Язва с ареактивными краями, без явлений воспаления и инфильтрации, безболезненная, с сероватым дном и отторгающимися некротическими массами.
Течение: неблагоприятное.
Лечение комбинированное:

Предоперационная лучевая терапия.
Хирургическое вмешательство через 3-4 недели: иссечение тканей дна полости рта с резекцией прилегающих отделов нижней челюсти и языка.
Единым блоком с основной операцией проводится превентивное удаление регионарных лимфатических узлов (фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операция Крайля).

Прогноз для жизни лучше при локализации рака в переднем отделе, чем в заднем отделе дна полости рта.
Рак слизистой оболочки щеки наблюдается редко. Развивается у курящих мужчин старше 50 лет на фоне лейкоплакии.
Клиника: локализуется по линии смыкания зубов и проявляется в виде язвенно-инфильтративного или бородавчатого поражения. В дальнейшем опухоль прорастает мышцы и кожу щеки, ретромолярную область, крыловидно-нижнечелюстную складку, миндалину и распространяется на челюстные кости.
Микроскопически – плоскоклеточный ороговевающий, редко неороговевающий рак.
Метастазирование: лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы: подподбородочные и поднижнечелюстные.
Лечение комбинированное.
Прогноз для жизни лучше при локализации рака в переднем отделе, чем в заднем отделе щеки.
Рак нижней челюсти. Встречается у лиц старше 40 лет в области 4,5,6,7,8 зубов.
Возникает в результате:
Распространения рака со слизистой оболочки альвеолярного отростка и органов полости рта (наиболее часто).
Первичный одонтогенный рак, из эпителия островков Малассе (встречается редко).
Метастатический рак (гематогенный метастаз из желудка, молочной железы, и др. органов).

Клиника: в области альвеолярного отростка опухоль проявляется в виде:
Язвенно-инфильтративного поражения.
Экзофитного поражения.

Начальная стадия протекает незаметно. Язва по переходной складке имеет щелевидную форму с вывернутыми, плотными кровоточащими краями и кровоточащая при травмировании. Дно язвы серая узурированная кость. После разрушения кортикальной пластинки челюсти появляются боли, зубы в пределах опухоли становятся подвижными, а при вовлечении в процесс сосудисто-нервного пучка появляется парестезия соответствующей половины нижней губы. В дальнейшем возникает ограничение открывания рта, боли при глотании при прорастании окружающих мягких тканей. Нередко присоединяется воспаление.
Рентгенологически – деструкция костной ткани в виде разрежения без четких границ, по типу «таящего сахара». Периостальной реакции нет.
Микроскопически – плоскоклеточный ороговевающий, редко неороговевающий рак.
Метастазирование: ранее лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы.
Дифдиагностика: проводится с хроническим остеомиелитом, с трофической язвой с остеонекрозом, после лучевой терапии.
Лечение комбинированное:

Предоперационная лучевая терапия.
Хирургическое вмешательство через 3-4 недели: различные виды резекции нижней челюсти.
Единым блоком с основной операцией проводится превентивное удаление регионарных лимфатических узлов (фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операция Крайля).

Прогноз неблагоприятный при распространенном процессе.
Рак верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем на нижней челюсти. Чаще поражается гайморова пазуха.
Возникает в результате:
Распространения рака со слизистой оболочки смежных областей (небо, альвеолярный отросток, щека).
Рак слизистой гайморовой пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа.
Рак из малых слизисто-слюнных желез неба (аденокарцинома, аденокистозная и мукоэпидермоидная карцинома).

Клиника: зависит от локализации исходного очага. Так при развитии рака из слизистой оболочки полости рта по мере разрушения кости появляется подвижность зубов, затрудняется носовое дыхание, ограничивается открывание рта. В начальной стадии клиника малохарактерная. Больных беспокоят заложеность и отделяемое из носа, что характерно для воспалительного процесса. В последующем присоединяются чувство тяжести соответствующей половины челюсти, гнойно-геморрагическое отделяемое из носа. Онгрен условно разбил гайморову пазуху на 4 сектора:
нижнепередний внутренний;
нижнепередний наружный;
верхнезадний внутренний;
верхнезадний наружный.
Наклонная плоскость, проходящая от внутреннего отдела орбитального края к углу нижней челюсти, делит пазуху на нижнепередний и верхнезадний секторы, а сагитальная плоскость перпендикулярная к зрачковой линии делит каждый отдел на внутренний и наружный.
При расположении опухоли в нижнепереднем внутреннем секторе характерна подвижность зубов с ощущением их онемения и заложеность соответствующей половины носа. При прорастании передней стенки пазухи возникает деформация лица.
Расположение опухоли в нижнепереднем наружном секторе ведет к разрушению бугра челюсти и расшатыванию моляров. Зубы располагаются, как бы в вате. В дальнейшем в процесс вовлекаются ветвь нижней челюсти, область миндалины, и ограничивается открывание полости рта при прорастании жевательных мышц.
Расположение опухоли в верхнезаднем внутреннем секторе ведет к распространению в сторону решетчатого лабиринта и глазницы, при этом происходит смещение глазного яблока, экзофтальм и парестезия кожи соответственно иннервации 2 ветви тройничного нерва.
Расположение опухоли в верхнезаднем наружном секторе ведет к экзофтальму с диплопией и головной боли в зоне иннервации нижнеглазничного нерва с распространением опухоли в крылонебную ямку.
Рентгенологически рак альвеолярного отростка проявляется литическими изменениями (по типу «таящего сахара») в межкорневых и межзубных перегородках, а в дальнейшем с переходом за пределы альвеолярного отростка. Рак гайморовой пазухи в начальных стадиях характеризуется затемнением без изменения костных границ, в последующем – костные стенки разрушаются вплоть до полного исчезновения.
Микроскопически – плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий рак, с наличием железистых образований.
Метастазирование: позднее лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы: заглоточные и глубокие шейные.
Дифдиагностика: проводится с хроническим гайморитом, хроническим остеомиелитом, с нагноившейся одонтогенной кистой.
Лечение комбинированное:

Предоперационная дистанционная гамма-терапия.
Хирургическое вмешательство через 3-4 недели: различные виды резекции верхней челюсти.
Единым блоком с основной операцией проводится превентивное удаление регионарных лимфатических узлов(фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операция Крайля).

Прогноз неблагоприятный при распространенном процессе и позднем обращении.
I: 8.45-9.30; 9.40-10.25 II: 10.55-11.40;
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Заголовок 115Верхний колонтитулНомер страницыНижний колонтитулОсновной текст с отступом
Горленко А.В. C:\Мои документы\LekIV\VIII5.doc
·
·
·
·
·ф

Приложенные файлы

  • doc 4818188
    Размер файла: 66 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий