история болезни СКВ.DOC

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Кузнецова Екатерина Олеговна
Возраст: 32 года
Пол: женский
Национальность: РФ
Образование: среднее, высшее.
Домашний адрес: г. Москва, ул.Знаменские Садки, д.7, корп.2, кВ.54
Профессия,должность: ОАО «МЮЗ», менеджер
Дата поступления: 18.11.2014г

Диагноз при поступлении: Системная красная волчанка

Диагноз клинический:
Основной: Системная красная волчанка.
Сопутствующий: анемия смешанного генеза, хронический гастрит
Осложнения: нет


 ЖАЛОБЫ
На момент поступления в стационар жалобы отсутствуют. Госпитализируется в плановом порядке для дообследования.

 АNAMNESIS MORBI
Впервые по данному заболеванию лечилась в ММА им. Сеченова в отделении патологии суставов с 12.06.2005 по 10.08.2005г, где был установлен следующий диагноз: системная красная волчанка острого течения, 3 степени активности; медикаментозный синдром Кушинга; Анемия смешанного генеза; Хронический гастрит.Со слов пациентки до 31 мая 2005 года состояние было хорошим, физические нагрузки переносила удовлетворительно. Но однажды после занятий спортом,занималась большим теннисом, почувствовала боль в мышцах шеи и плечевого пояса, колющие боли в области сердца. С данными жалобами обратилась к неврологу в поликлинику по месту жительства, где был выставлен предположительный диагноз «межреберная невралгия» и больной было рекомендовано пройти дообследование. 06.06.2005г при случайном измерении температуры было выявлена гипертермия 38,8. В районной поликлинике было проведено обследование оак- анемия, повышение соэ. Был рекомендован прием аугментина 365мг 3раза в сутки(без эффекта). Появились боли в горле, лихорадка сохранялась. Юыла госпитализирована с диагнозом лихорадка не ясного генеза. Была проконсультирована лор-врачом, гинекологом, неврологом и окулистом.

 
ANAMNESIS VITAE

Родилась в Москве в 1982 году. Со слов в школе училась хорошо, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.
Детские инфекционные заболевания у себя отрицает. Психические,
кожно-венерические заболевания,туберкулез, алкоголизм и наркоманию у себя и родственников отрицает. Лекарственной аллергии не отмечает. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное. Со слов у родственников в анамнезе перенесенная системная красная волчанка. Наркоманию, алкоголизм и курение отрицает. В страны с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой не выезжала.

 НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Самочувствие больной хорошее. При общем осмотре: Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,выра-
жение лица и глаз доброжелательное. Рост 165 см, вес 55 кг. Телосложение нормостеническое.
При осмотре кожных покровов кожные покровы обычной окраски, чистые, сухости и повышенной потливости нет.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения по женскому типу, волосы чистые, прямые, неломкие.
Пальцы и ногти обычной формы, симптома "барабанных палочек" и "часовых стекол" нет, ногти на руках и ногах обычные, ровные , поперечная исчерченность и ломкость ногтей отсутствует.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо
толщинна до 1 см, распределена равномерно, ожирения, пастозности, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, мышечный тонус удовлетворительный, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поко-
лачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Состояние по органам и функциональным системам

 




Система дыхания

Жалоб на одышку, кашель, кровохарканье больная не предъявляла.
Грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий не наблюдается, искривления позвоночника нет, надключичные и подключичные ямки не западают.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней
глубины с частотой дыхательных движений 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет. Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.
При пальпации грудная клетка эластична, при сравнительной и точечной пальпации безболезненна. Шум трения плевры отсутствует. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих половин грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см. Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого в норме.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое
дыхание в фазу вдоха. Над гортанью, трахеей и в области рукоятким
грудины в фазу выдоха выслушивается бронхиальное дыхание нормальной силы. При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

 Система кровообращения

Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в настоящий момент больная не предъявляла. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, эпигастральной пульсации нет. При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая - в 4 межреберье по на 1 см от правого края грудины, верхняя - в 3 ребро слева от грудины, левая - на 1.5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Поперчник относительной сердечной тупости - 15 см. Талия сердца сохранена. Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-зи грудины. поперчник сосудистого пучка - 5 см. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости: правая - у левого края грудины, верхняя - в 4-м межреберье, левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
При аускультации сердца тоны ритмичные, звучные, шума трения перикарда нет.
При пальпации сосудов шеи, височных, в надчревной области извилистости, набухания, узловатости нет,"симптом червя" отсутствует. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения и величины. При измерении артериальное давление 120/70.

 

Мочеполовая система
Область почек без видимых измененй. При осмотре выпячивания над
лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом
поколачивания отрицательный. При поверхностной пальпации болезнен-
ность не определяется. При глубокой методической пальпации по Об-
разцову-Стражеско почки не пальпируются. Верхние и нижние мочеточ-
никовые точки с обеих сторон безболезненны.
Частота мочеиспусканий нормальная, затруднений, болезненности при мочеиспускании нет. Внешний вид мочи с/ж.

 Нервная система

Больная в сознании, ориентирована в пространстве и времени, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общительна, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Бессонницей не страдает. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. Нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы нет.

 Система пищеварения и органы брюшной полости

Аппетит сохранен, прохождение пищи по пищеводу свободное, изжоги, отрыжки, вздутия живота нет, Стул нормальной консистенции, не обесцвечный.
При осмотре полости рта слизистая розового цвета, чистая. Язык влажный, розовый, сосочки языка выражены умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям нет. Кровоточивости десен не отмечается. Слизистая глотки розовая, миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре живот округлой формы, учасьвуеь в акте дыхания, симметричный, невздут, выпячиваний, западений,видимой пульсации нет. Перистальтика нормальная. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа без следов расчесов.
При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При перкуссии живота притупления перкуторного звука в подвздошных областях с обеих сторон не отмечается.
При глубокой скользящей методической пальпации по Обрзцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: безболезненная, плотноэластической консистенции, с ровной поверхностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкой консистенции, слегка урчит, подвижна, диаметром примерно 3 см. .
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 10 см, по правой окологрудинной линии - 8 см, по правой реберной дуге - 7 см. Симптом Ортнера отрицательный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. Видимого на глаз увеличения селезенки нет. При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер.

 План обследования

1. ОАК, ОАМ
2. Исследование крови на LE-клетки
3. Биохимический анализ крови
4. Электролиты
5. УЗИ органов брюшной полости
6. Консультация окулиста

 Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови от 19.11.2014: тромбоциты и эритроциты на нижней границе нормы
Анализ мочи от 19.11.2014: в пределах нормы
Биохимия крови от 20.11.2014: С4 и С3 на нижнем уровне границы нормальных показателей(0,19 и 0,79 при норме 0,1-0,4 и 0,7-1,8 соответственно), остальные показатели в пределах нормы
Флюорография от 120.11.2014: без патологии
ЭКГ без патологии
УЗИ органов брюшной полости без особенностей.
Обнаружение LE-клеток в крови
 
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и субъетивного
исследования СКВ следует дифференцировать с другими коллагенозами,
такими как - системная склеродермия, узелковый периартрит.
Данные диф. диагностики удобно представить в виде схемы:
1) СКВ:
пол - преимущественно женский;
факторы вызывающие или провоцирующие - инсоляция, вакцинация
наиболее частые начальные симптомы - лихорадка, артралгии, поли-
серозит
Наиболее характерные клинические признаки:
кожа - эритема лица в виде "бабочки"
суставно-мышечный аппарат - артралгии, артриты
легкие - плеврит, пневмонит
сердце - миокардит, эндокардит, перикардит
ЖКТ - нехарактерны
почки - нефротический синдром, диффузный или очаговый гломеруло-
нефрит
нервная система - энцефаломиелорадикулоневрит
Периферическая кровь - лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки
2) Системная склеродермия:
пол - преимущественно женский;
факторы вызывающие или провоцирующие - охлаждение, инфекция, кли-
макс
наиболее частые начальные симптомы - с-м Рейно, полиартралгии,
плотный отек кожи
Наиболее характерные клинические признаки:
кожа - плотный отек, атрофия, индурация, пигментация
суставно-мышечный аппарат - артралгии, индуративные изменения в
периартикулярных тканях, контрактуры, кальциноз
легкие - базальный пневмосклероз
сердце - крупноочаговый некоронарогенный кардиосклероз
ЖКТ - дисфагии вследствие поражения пищевода, дуоденит, атония
кишечника
почки - истинная склеродермическая почка с развитием почечной не-
достаточности
нервная система - полирадикулоневрит
Периферическая кровь - нехарактерны
3) Узелковый периартрит:
пол - преимущественно мужской;
факторы вызывающие или провоцирующие - вакцинация, медикаменты
наиболее частые начальные симптомы - лихорадка, похудание
Наиболее характерные клинические признаки:
кожа - кожные и подкожные узелки
суставно-мышечный аппарат - артралгии, миалгии
легкие - бронхоастматический синдром
сердце - коронарная недостаточность
ЖКТ - симптомы острого живота
почки - диффузный гломерулонефрит
нервная система - полиневриты
Периферическая кровь - лейкоцитоз, эозинофилия. Таким образом, мы видим, что описанная больной клиническая картина при обращении в ММА им. Сеченова соответствует  системной красной волчанке.


 
 ЛЕЧЕНИЕ

- режим стационарный (постельный режим, достаточный сон, послеобе-
денный отдых, отказ от перегрузок. Рекомендуется избегать инсоля-
ций)
- диета стол N 5 (ограничение УВ и клетчатки, обогащенная солями
калия и белками, полное исключение сокогонных и экстрагированных
блюд. Достаточное количество витаминов, особенно группы В и аскор-
биновая кислота)
- преднизолон 10 мг ч/з день (основное патогенетическое средство
лечения)
- кальция глицерофосфат 0,5 * 3 раза в день (как общеукрепляющее и
тонизирующее средство при переутомлении, истощении нервной систе-
мы. Действие связано с усилением анаболическиз процессов).
- бетарен 50 мг * 3 раза в день
- рибоксин 1 таб. * 3 раза в день (для комплексной терапии миокар-
диодистрофии, при заболеваниях печени).
- панангин 1/2 таб. * 3 раза в день (является переносчиком калия и
магния и способствует их проникновению во внутриклеточное прост-
ранство. Поступая в клетки включается в процессы метаболизма.
Используют при лечении коронарной недостаточности (уменьшает ги-
поксические нарушения метаболизма миокарда, связанных с ухудше-
нием коронарного кровообращения).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ

Рекомендуется легкооусвояемая диета, общеукрепляющее лечение, не
рекомендуются длительные инсоляции.
Следует исключить переохлаждения и тяжелую физическую нагрузку, а
также употребление алкоголя.


 ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАБОТЫ

Остается в большинстве случаев неблагоприятный, особенно при остром
течении. Утяжеляют прогноз поражения почек и легких. Современная
терапия в сочетании с профилактикой обострений способствуют значи-
тельному увеличению продолжительности жизни при удовлетворительном состоянии и сохранении работоспособности.


Приложенные файлы

  • doc 321465
    Размер файла: 66 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий