05-термические-лекция


Министерство здравоохранения Российской Федерации
государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА
Лечебный факультет
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

профессор, д.м.н.,
Г.М.Кавалерский 30 августа 2016 г.
УЧЕБНАЯ ДИСЦИПЛИНА – МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ
Тема № 5. Термические поражения. Определение тяжести и оказание помощи в ЧС
Лекция для студентов лечебного факультета
Основные лекторы:
Проф. Н.В.ПетровДоц.Д.С.БобровПроф.Л.Ю.Слиняков.
Обсуждена на заседании кафедры
травматологии, ортопедии
и хирургии катастроф
30 августа 2016 г.
Протокол № 8
Москва 2016
Содержание.
Время (мин)
Частота и классификация ожоговых поражений 5
Местные проявления термических ожогов. Определение их площади и глубины 5
Ожоговая болезнь, ожоговый шок. Определение тяжести ожогового поражения и прогноза 10
Алгоритмы оказания помощи обожженным в ЧС 10
Классификация и проявления холодовых поражений 5
Алгоритмы оказания помощи при холодовой травме в ЧС 10
Всего 45
Литература
ОСНОВНАЯ
Кавалерский Г.М., Гаркави А.В. Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф. Учебник для студентов медицинских вузов. – М., МИА, 2015 – 376 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
Травматология и ортопедия – учебник под ред.Г.М.Кавалерского и А.В.Гаркави – М., Академия, 2013 – 548 с.
Военно-полевая хирургия. Руководство к практическим занятиям. Под ред.М.В.Лысенко – М., ГЭОТАР-Медиа, 2010 – 576 с.
Безопасность жизнедеятельности: учеб. Пособие / И.М. Чиж, С.Н. Русанов, Н.В. Третьяков; под ред. И.И.Чижа – Ростов н/Д : Феникс, 2015. – 301, [1] с. – (Библиотека ПМГУ им. И.М.Сеченова).
Левчук И.П., Третьяков Н.В. Медицина катастроф: Учебное пособие для медицинских вузов / И.П. Левчук, Н.В. Третьяков. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 240 с.: ил.
Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Технические средства обучения.
Мультимедийный проектор, компьютер, экран, указка.
Содержание лекции.
Термические ожогиtc "8.1. Термические ожоги"
Местные измененияtc "8.1.1. Местные изменения"
Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.
Для оценки глубины поражения в России обычно пользуются классификацией ожогов, которая предусматривает четыре степени поражения (рис. 8.1).
В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного (без образования рубца) заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные (I—IIIА степени) и глубокие (IIIБ—IV степени)
Ожог Степень Глубина поражения Характеристика поражений
поверхностный I эритема - поражение в пределах эпидермиса. Некроза тканей нет. Морфологические изменения – типичная картина асептического воспаления с парезом капилляров, повышением проницаемости их стенок, отеком зоны поражения.
II отслойка эпидермиса. III А поражение дермы с частичным сохранением ее эпителиальных элементов. Частично сохранены ростковый слой кожи и ее эпителиальные придатки: протоки потовых, сальных желез, волосяные фолликулы, которые также могут являться источником островковой эпителизации. Такие ожоги эпителизируются с дна раны и могут самостоятельно зажить без образования рубца.
глубокий III Б поражение дермы с полной гибелью ее эпителиальных элементов. Погибают все эпителиальные элементы кожи, эпителизация с дна раны в этих случаях невозможна. Такое повреждение никогда не заживает самостоятельно (без кожной пластики) без образования рубца.
IV поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т.д.) до тотального обугливания. Поверхностные ожоги могут зажить самостоятельно без образования рубца. Глубокие ожоги без кожной пластики полноценно зажить не могут.
Клиническое определение глубины поражения. Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерна для I степени поражения.
Пузыри, образующиеся сразу или спустя некоторое время после повреждения, характерны для ожога II и III степени.
При ожоге II степени пузырь небольшой и ненапряженный. Его содержимое жидкое, слегка опалесцирующее или светло-желтое. После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно. В этом случае говорят о положительной спиртовой пробе.
Для ожога III степени характерны крупные напряженные пузыри. Часто пузыри разрушены. При ожогах IIIА степени содержимое пузырей желеобразное, насыщенно-желтого цвета, слегка окрашено кровью. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность дна ожоговой раны часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей (сомнительная спиртовая проба).
Для ожога IIIБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком. Чувствительность дна раны резко снижена или полностью отсутствует (отрицательная спиртовая проба).
Таким образом, при дифференциальной диагностике II, IIIА, IIIБ степени поражения ориентируются на размеры, напряженность и содержимое пузыря, вид и чувствительность дна ожоговой раны.
Спиртовая проба при ожоге II степени резко положительная, IIIА степени — сомнительная, IIIБ степени — отрицательная.
Некроз тканей характерен для III и IV степеней поражения. Может образоваться влажный или сухой некроз.
Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому не характерен для глубоких ожогов. Клинически для влажного некроза характерны мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.
Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких поражений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета, который через несколько суток после травмы приобретает четкие границы. Струп выявляют по изменению цвета кожи, ригидности тканей и отсутствию чувствительности.
При ожоге IIIА степени струп чаще светло-желтого, серого или коричневого оттенков, IIIБ степени — более ригидный и темный, желтый, серый или имеет все оттенки коричневого, IV степени — коричневый или черный, ригидный. Дифференциальная диагностика глубины поражений со струпом в первые дни после травмы затруднена и чаще всего носит предположительный характер. Особенно трудна дифференциальная диагностика ожогов IIIА и IIIБ степеней поражений. Окончательный диагноз иногда можно поставить только после отторжения струпа при появлении островковой эпителизации дна раны (IIIА степень) или ее отсутствии (IIIБ—IV степени).
Уточнению диагноза на ранних этапах может помочь правильная оценка воздействовавшей температуры и продолжительности влияния травмирующего агента.
При значительной экспозиции менее горячий травмирующий агент может привести к более глубокому поражению.
Длительный контакт с горячим водяным паром, как правило, приводит к более глубоким ожогам, чем мгновенное воздействие температурой в сотни градусов Цельсия. Самые тяжелые ожоги возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. Ярким подтверждением тому являются поражения напалмом, которые более чем в 80% случаев приводят к глубоким ожогам.
Определение тяжести повреждения. Помимо глубины на тяжесть повреждения влияют относительная площадь (в процентах ко всей поверхности тела) и локализация ожога.
Площадь ожога. Для определения площади ожога чаще всего применяют «правило девяток» и «правило ладони», которые позволяют хоть и приблизительно, но зато быстро и легко получить необходимые данные, т.е. полностью соответствуют принципам диагностики в медицине катастроф.
Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу площадь головы и шеи примерно равна 9%, руки — 9%, передней и задней поверхностей туловища — 2 раза по 9%, ноги — 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т.д.
Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.
У детей взрослым стандартам соответствует только относительная площадь руки (9%). Относительная площадь головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых и колеблется от 21% у детей до 1 года до 15% у детей 6—12 лет. Соответственно уменьшается относительная площадь ног
Правило ладони состоит в том, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела (точнее 1,1%). Как самостоятельный метод правило ладони используют при определении небольших или, наоборот, очень больших участков поражения. В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков и отнимают от 100%.
Локализация ожога. Влияние локализации ожога на тяжесть поражения не вызывает сомнений. При равной площади и глубине ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно ухудшает прогноз поражение дыхательных путей, которое практически всегда имеет место при ожоге лица пламенем.
Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15%.
Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую очередь отметить сопутствующие повреждения (комбинированные поражения), возраст пострадавших, соматический и эмоциональный фон, а также адекватность и своевременность проводимой терапии.
Прогностическая оценка тяжести ожогового поражения и исхода. В отсутствие возможности детального обследования и клинического наблюдения пострадавшего в условиях массовых поражений важно на основании быстро и легко определяемых признаков правильно прогнозировать тяжесть ожога и его исход.
Правило сотни (правило Бо) — наиболее простой и доступный прием, позволяющий определить прогностический индекс (ПИ).
Прогностический индекс определяют как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога.
При ожоге дыхательных путей к площади ожога прибавляют еще 10%. Если полученная сумма (ПИ) не превышает 60, прогноз благоприятный (летальность составляет около 1,1%). При ПИ в диапазоне 61—80 прогноз относительно благоприятный, 81—100 — сомнительный, 101 и более — неблагоприятный (летальность превышает 80%).
Индекс Франка (ИФ) рассчитать значительно сложнее, так как при его определении учитывают отдельно площадь поверхностных (I, II и IIIА степени) и глубоких (IIIБ—IV степени) ожогов. Процент глубоких ожогов умножают на коэффициент 3 и к полученной цифре прибавляют процент поверхностных ожогов:
ИФ = Поверхностные ожоги (%) + 3 × Глубокие ожоги (%).
Если ИФ не превышает 30, то прогноз благоприятный, от 31 до 60 — относительно благоприятный, от 61 до 90 — сомнительный, 91 и более — неблагоприятный. Прогнозирование тяжести ожогового поражения по индексу Франка является более точным. Однако его применяют только в стационарных условиях при оказании специализированной медицинской помощи, так как в догоспитальном периоде точно определить глубину ожога часто бывает невозможно.
Таким образом, в догоспитальном периоде при проведении медицинской сортировки используют прогностический индекс, определяемый по правилу сотни, а в госпитальном периоде — индекс Франка
Индексы тяжести ожогового поражения (прогностическая оценка)
Прогноз Правило сотни (ПИ) Индекс Франка
Благоприятный менее 60 менее 30
Относительно благоприятный 61-80 31-60
Сомнительный 81-100 61-90
Неблагоприятный более 100 более 90
Общие изменения. Ожоговая болезньtc "8.1.2. Общие изменения. Ожоговая болезнь"
Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью, в течении которой различают четыре фазы (периода):
ожоговый шок;
острая ожоговая токсемия;
септикотоксемия;
реконвалесценция.
Ожоговый шок. Острое патологическое состояние, называемое ожоговым шоком, продолжается обычно в течение 2—3 сут. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей. В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции.
Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению ОЦК, гиповолемии и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока — гемоконцентрации и олигурии. Происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Обратный процесс возврата жидкости из тканей в сосудистое русло практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких. Развивается циркуляторная гипоксия. Снижение концентрации ферментов в результате отека тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гемокоагуляции. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.
Показатели артериального давления не могут считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока.
Ожоговый шок может сопровождаться нормальным, повышенным или пониженным АД. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком. Таким образом, шоковый индекс (индекс Алговера) не может быть применен для определение наличия и степени тяжести ожогового шока.
Наиболее достоверные признаки ожогового шока — гемоконцентрация и острая почечная недостаточность (олигурия вплоть до анурии).
Признаком развития острой почечной почечной недостаточности при ожоговом шоке считают показатели почасового диуреза менее 30 мл/ч, а на фоне проводимой инфузионной терапии — менее 50 мл/ч. Однако измерение почасового диуреза возможно только в госпитальном периоде.
В догоспитальном периоде следует основываться на менее достоверных, однако быстро и легко выявляемых симптомах:
возбуждение или заторможенность; в тяжелых случаях сознание спутано или (реже) отсутствует;
тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса; отмечают также жажду, чувство голода, озноб или мышечную дрожь;
неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь;
гипоксия: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз;
олигурия: моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета; может приобретать запах гари;
атония пищеварительного тракта: рвота, метеоризм, задержка стула.
Каждый из этих симптомов не является достоверным признаком ожогового шока, однако их совокупность помогает ранней диагностике.
Прогнозировать развитие ожогового шока можно также по площади и глубине поражения. Шок обычно развивается при ожоге общей площадью 15—20% или глубоких ожогах более 10%. У детей ожоговый шок может развиваться при поражении даже менее 10% поверхности тела.
При общей площади поражения не более 20% или глубоких ожогах до 10% с большой долей вероятности развивается легкий ожоговый шок, от 20 до 40% (глубокие ожоги не более 20%) — шок средней степени тяжести; при общей площади поражения 40—60% (глубокие ожоги не более 40%) — тяжелый, а при более обширных повреждениях — крайне тяжелый ожоговый шок.
Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожогового шока и адекватном лечении в течение первых 3—4 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Это является признаком выхода пациента из ожогового шока.
В то же время увеличение всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало второй фазы ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Для острой ожоговой токсемии характерны иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации. У 25% пострадавших уже с 3-х суток ожоговой болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.
Септикотоксемия. Начало этой фазы связано с присоединением вторичной инфекции и развитием инфекционных осложнений. Интоксикация, начавшаяся во второй фазе, продолжается в фазе септикотоксемии; по мере отторжения ожогового струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Возможны септикопиемия и развитие сепсиса. Частым осложнением всех фаз ожоговой болезни является пневмония.
Суточная потеря белка в фазе септикотоксемии у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови менее 40 г/л резко снижается иммунологическая реактивность. Замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела пациента уменьшается на 20—40%. Рана приобретает фантомный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские размеры (рана «съедает» больного).
Учитывая отсутствие четкой границы между проявлениями острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, многие авторы объединяют их в одну общую инфекционно-токсическую фазу, рассматривая ожоговое истощение в качестве самостоятельной фазы (периода) ожоговой болезни, а не как осложнение септикотоксемииРеконвалесценция. Это период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит.
Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим с термическими ожогамиtc "8.1.3. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим с термическими ожогами"
Первая и первичная доврачебная помощь. Задачами первой и доврачебной помощи при ожогах являются:
проведение противошоковых мероприятий;
профилактика вторичного микробного загрязнения ожоговой раны;
эвакуация пострадавших за пределы очага.
Противошоковые мероприятия. Прекращение воздействия травмирующего фактора. Для обеспечения собственной безопасности в очаге горения спасатели должны использовать средства защиты: специальные костюмы, накидки с огнеупорной пропиткой, респираторы, кислородные маски и т.д. Можно осуществлять работу по спасению из огня также под защитой струй воды из пожарного шланга. В крайнем случае необходимо перед входом в очаг горения обильно смочить одежду водой.
Тушение одежды и очагов горения на пострадавшем и вынос его из очага должны быть осуществлены в возможно более ранние сроки. Из-за нарушений психики пострадавшего это далеко не всегда возможно сделать. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать, что усиливает доступ кислорода и активизирует горение. Бегущего необходимо остановить любыми способами, включая насильственные. Если есть одеяло, пальто, брезент, то следует плотно прикрыть ими горящие участки тела и одежды, прекратив доступ кислорода.
При тушении пламени нельзя накрывать человека с головой из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.
Часто для прекращения горения используют воду, обливая пораженные части тела из ведра или струей из шланга. В отдельных случаях для прекращения горения можно использовать песок, глину, снег и т.д.
При поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано.
Специальные средства тушения пораженных участков тела (ватно-марлевые колпаки, «рукавицы» и т.п.) хотя и являются универсальными, но при массовом поражении ими трудно обеспечить всех нуждающихся.
Обезболивание. Вводят внутримышечно общие анальгетики (доврачебная помощь при резко выраженном болевом синдроме и отсутствии врача) .Иммобилизация. При поражениях конечностей проводят аутоиммобилизацию. При обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки.
Коррекция гиповолемии. Пострадавшему дают обильное щелочное питье.
В холодное время пострадавшего следует тепло укутывать.
Профилактика вторичного микробного загрязнения ожоговой раны. Любой ожог изначально микробно загрязнен. Однако дополнительное микробное загрязнение при транспортировке пострадавшего существенно увеличивает риск развития инфекционных осложнений в ожоговой ране. Поэтому в профилактических целях накладывают защитную повязку.
Индивидуальные перевязочные пакеты при обширных ожогах не используют, так как закрыть большую площадь такой повязкой не удается. Кроме того, наложение бинтовой повязки занимает много времени, что недопустимо при массовых поступлениях. Оптимальным вариантом в этих условиях является наложение специальной неприлипающей силуэтной контурной повязки. При ее отсутствии накладывают стандартную или импровизированную контурную повязку, для приготовления которой можно использовать простыни, полотенца, фрагменты постельного белья и т.д.
При оказании первой и доврачебной помощи прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют, туалет раны не проводят, мази не применяют.
Эвакуация пострадавших за пределы очага. Медицинскую сортировку не проводят, так как это прерогатива врача, однако определенную очередность эвакуации следует соблюдать.
1. Тяжелообожженные дети (у них ожоговый шок протекает более тяжело, чем у взрослых).
2. Пострадавшие с продолжающимся внутренним кровотечением, нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей, а также с наложенным кровоостанавливающим жгутом.
3. Пострадавшие с обширными ожогами.
4. Легкообожженные, способные передвигаться самостоятельно.
Противопоказаний для эвакуации из очага поражения не существует.
Первичная врачебная помощь. Задачами первичной врачебной помощи при ожогах являются:
проведение медицинской сортировки и эвакуации;
противошоковые мероприятия;
предупреждение инфекционных осложнений.
Медицинская сортировка и эвакуация. Эффективность оказания первичной врачебной помощи как можно большему числу обожженных в значительной степени определяется правильной медицинской сортировкой. Сортировку проводят на основе прогностического индекса (ПИ), определяемого по правилу сотни.
Выделяют несколько сортировочных групп.
Пострадавшие с асфиксией. Асфиксия может наступить или на фоне отека мягких тканей при ожоге верхних дыхательных путей, или (редко) при сдавлении груди обширным ожоговым струпом. Таких пострадавших направляют в перевязочную для нормализации дыхания. При отеке верхних дыхательных путей выполняют двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при ее неэффективности — крикотиреотомию.
При циркулярном ожоговом струпе его рассекают скальпелем на всю глубину (некротомия). Эвакуацию проводят в первую очередь санитарным транспортом.
Легкообожженные (ПИ < 60). В инфузионной терапии эти пострадавшие на данном этапе не нуждаются, угнетение жизненно важных функций отсутствует. Как правило, пострадавшие могут самостоятельно передвигаться. Эвакуацию проводят во вторую очередь любым транспортом.
Тяжелообожженные (60 < ПИ < 100). Пострадавшие временно нетранспортабельны, не могут самостоятельно передвигаться; их перемещают на носилках. Для стабилизации состояния тяжелообожженных направляют в перевязочную, где выполняют необходимые противошоковые мероприятия, после чего, если они эффективны, проводят эвакуацию в первую очередь санитарным транспортом.
Крайне тяжело обожженные, находящиеся в терминальном состоянии (ПИ > 100). Эти пострадавшие нетранспортабельны. Грубые нарушения гемодинамики не поддаются коррекции и в ближайшее время приводят к смерти. Проводят симптоматическое лечение на площадке для агонирующихПротивошоковые мероприятия. Обезболивание. Сочетают введение общих анальгетиков и новокаиновые блокады. Следует иметь в виду, что при ожоговом шоке нарастает отек тканей и медикаменты, введенные подкожно или внутримышечно, практически не попадают в кровоток, кумулируясь в мягких тканях, в то время как жидкость, наоборот, выходит из сосудистого русла.
При ожоговом шоке все лекарственные средства вводят только внутривенно.
Помимо анальгетиков внутривенно вводят антигистаминные препараты с целью десенсибилизации.
Крайне важным мероприятием является двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, препятствующая развитию острой почечной недостаточности.
Даже поражение кожи поясничной области при обширных ожогах не является противопоказанием для выполнения паранефральной блокады.
При поражении верхней половины туловища и особенно дыхательных путей показана двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому 0,25% раствором новокаина по 40 мл с каждой стороны.
Необходимо помнить, что одномоментная двусторонняя вагосимпатическая блокада может привести к угнетению дыхания вплоть до его временной остановки. Поэтому при отсутствии респиратора для вспомогательного дыхания блокаду второй стороны проводят не ранее чем через 30 мин после первой. При уже развившейся ожоговой асфиксии выполняют крикотиреотомию.
При ожогах конечностей проводят также футлярную блокаду или (при достаточной квалификации персонала и наличии времени) проводниковую блокаду соответствующих нервных стволов.
Иммобилизация. Области тела, подвергшиеся термической травме, должны быть иммобилизированы. Используют табельные транспортные шины, аутоиммобилизацию. Пострадавшие с обширными ожогами должны быть транспортированы на носилках с использованием жесткого щита или вакуумного матраса.
Компенсация гиповолемии и инфузионная терапия. К стандартной схеме инфузионной терапии, направленной на компенсацию гиповолемических расстройств, добавляют внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, антигистаминные препараты.
Большое значение имеет пероральный прием жидкости (обильное питье). Противопоказанием к этому является только многократная рвота. В качестве питья следует применять или специальные препараты для пероральной терапии ожогового шока (соляно-щелочные растворы), или самостоятельно изготовленный соляно-щелочной раствор (к 1 л воды добавляют по 1 чайной ложке хлорида натрия и гидрокарбоната натрия).
Обильное питье бессолевой воды во время ожогового шока противопоказано, так как может привести к атонии пищеварительного тракта и рвоте.
Согревание. Особенно важно согреть пострадавшего в холодное время года. Обожженные чрезвычайно чувствительны к снижению температуры воздуха. Согревание должно быть общим, а не локальным, так как последнее может привести к усугублению шока.
Профилактика инфекционных осложнений. Проводят противостолбнячную иммунизацию, вводят антибиотики широкого спектра действия (но не нефротоксичные!).
Бережное отношение к ожоговой ране является одновременно и противошоковым мероприятием, и профилактикой инфекционных осложнений. Любые манипуляции на ожоговой ране вызывают сильную боль, поэтому необходимо адекватное анестезиологическое обеспечение. Снятие ранее наложенной повязки для диагностики не только недопустимо, но и бессмысленно. Если ранее повязка не была наложена или находится в неудовлетворительном состоянии, то поверх нее следует обязательно наложить защитную асептическую повязку (желательно с добавлением антисептика).
Туалет ожоговой раны при оказании первичной врачебной помощи не проводят, фрагменты прилипшей к ране обгоревшей одежды не снимают.
Исключение составляют раны, пораженные радиоактивными и отравляющими веществами. В этих случаях проводят их частичную дезактивацию и заменяют повязку.
Применение мазевых повязок, особенно на жировой основе, не обеспечивает дренаж раны и затрудняет в дальнейшем ее туалет.
Прочие действия. При глубоких циркулярных ограниченных ожогах конечностей возникает опасность нарушения кровообращения с развитием ишемических расстройств. В таких случаях следует выполнить декомпрессивную продольную некротомию (рассечь ригидный ожоговый струп до неповрежденных тканей).
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. У пострадавших с ожогами существенно отличаются специализированная медицинская помощь, которую оказывают в полевых условиях на этапе медицинской эвакуации, от специализированного лечения в условиях стационара конечного звена (многопрофильной клиники или ожогового центра).
Основными задачами, которые не могли быть выполнены при оказании первичной врачебной помощи, являются туалет ожоговой раны и существенное расширение объема проводимой инфузионной терапии с целью выведения пострадавшего из ожогового шока.
Лечение ожогового шока начинают в условиях противошоковой и проводят в течение 2—3 сут (переместив пострадавших в госпитальную палату) в зависимости от его продолжительности. В комплекс мероприятий входят: новокаиновые блокады, оксигенотерапия, санация бронхиального дерева при ожогах верхних дыхательных путей, инфузионная терапия, обезболивающие и сердечные средства, гормоно- и витаминотерапия, щелочное питье и щадящая диета. Обязательна установка мочевого катетера с контролем диуреза – одного из основных показателей, позволяющего судить об эффективности терапии ожогового шока. Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики.
Инфузионную терапию желательно проводить через катетер, установленный в центральную вену. Используют солевые и коллоидные растворы, а также растворы глюкозы и осмотические диуретики.
Осмотические диуретики вводят как можно раньше, но только после восполнения объема ОЦК!
В среднем для лечения ожогового шока требуется около 6 л жидкости в сутки. В первые 8 ч переливают половину суточной дозы. В течение 2-х суток вводят половину дозы 1-х суток. Существуют и другие расчеты объема и состава инфузионной жидкости.
Ежедневно переливают по 2 л 0,5% раствора глюкозы. Кроме того, в 1-е сутки вводят коллоидные и кристаллоидные растворы из расчета 0,5 и 1,5 мл соответственно на величину произведения массы тела (в килограммах) и площади поражения (в процентах). На 2-е сутки вводят ¾ или ½ дозы этих растворов.
Внутривенно вводят анальгетики, в том числе и наркотические. Хороший эффект достигается при использовании нейролептиков, сердечных гликозидов, кофеина, АТФ, кокарбоксилазы.
Гормонотерапия при ожоговом шоке носит не стимулирующий, а заместительный характер. Поэтому применение адренокортикотропного гормона и его аналогов противопоказано. Обязательно вводят кортикостероиды (гидрокортизон или его аналоги) и инсулин. Витамины С, В1 и В6 можно вводить внутривенно в общей смеси с гормонами и сердечными гликозидами.
Щелочное питье и щадящую диету назначают при отсутствии рвоты. Щадящей является такая диета, которая не вызывает брожения в кишечнике и не способствует развитию (усугублению) метеоризма.
Эвакуацию проводят в специализированный ожоговый стационар.
Пострадавшие с обширными ожогами без признаков ожогового шока (или вышедшие из него) или глубокими ожогами небольшой площади, циркулярными ожогами конечностей. Таких пострадавших направляют в перевязочную для туалета ожоговых ран (обязательна полноценная анестезия – регионарная или наркоз), некротомии (рассечения циркулярного струпа, сдавливающего мягкие ткани) с последующей эвакуацией в специализированный ожоговый стационар на фоне продолжающейся инфузионной терапии.
Легкообожженные с поверхностными поражениями. Такие пострадавшие являются транспортабельными без дополнительной специальной подготовки к эвакуации. Им в качестве мероприятий второй очереди выполняют туалет ожоговых ран, а при большой загруженности этапа медицинской эвакуации – просто подбинтовывают повязки, после чего эвакуируют в общехирургический госпиталь.
Профилактика инфекционных осложнений ожоговых ран. Обработку ожоговых ран проводят в перевязочной с обязательным привлечением анестезиолога для обеспечения полноценной анестезии. Выполняют только туалет раны: хирургическая обработка с иссечением нежизнеспособных тканей возможна только после отграничения ожогового струпа, что произойдет позже. После туалета рану закрывают антисептическими повязками.
Хирургическая обработка обширных глубоких ожогов – травматичная и сложная операция, проводимая иногда в несколько этапов и, как правило, требующая завершения в виде первичной кожной пластики. Такая операция должна выполняться высококвалифицированными хирургами, требует специального оснащения. В послеоперационном периоде пациент нуждается в интенсивной терапии и проведении постоянного мониторинга, в том числе – по большому спектру лабораторных показателей. На некоторое, иногда достаточно длительное время он становится нетранспортабельным, что задерживает его дальнейшую эвакуацию. Хирургическую обработку обширных ожоговых ран проводят только в специализированном ожоговом стационаре.
Холодовая травмаtc "8.2. Холодовая травма"tc "8.2.1. Виды холодовой травмы. Особенности диагностикив догоспитальном периоде"
Различают местную и общую реакции организма на воздействие низких температур: отморожение и общее охлаждение, или замерзание.
Отморожение. Отморожение — это патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.
В мирной жизни отморожение встречается по статистике у 0,07 % всех госпитализированных больных и наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или во время экстремальных ситуаций (при несчастных случаях на море, суше, в воздухе, главным образом в северных широтах). Во время войн отморожения приобретают массовый характер. Так, в период Первой мировой войны французская армия ежегодно теряла от отморожения в среднем 30 тыс. солдат и офицеров. Во время Второй мировой войны лишь в одной 16-й немецкой армии зимой 1942 г. было зарегистрировано 19 тыс. отморожений.
Под воздействием холодовой травмы патологические процессы начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35—33°С.
Отморожения могут возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0°С.
Важную роль играют отягчающие факторы — повышенная влажность, ветер, длительность воздействия. Развитию холодовых поражений способствует понижение сопротивляемости организма вследствие переутомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кровопотери. Тесная, плохо подогнанная одежда и обувь, сдавливая ткани, нарушают кровообращение в них, что снижает сопротивляемость к холодовой травме. Значительно возрастает опасность холодовых поражений при ношении промокшей обуви и влажной одежды. Способствуют отморожению и заболевания, понижающие местную сопротивляемость тканей (патологические изменения периферических сосудов, нейротрофические расстройства, ранее перенесенные отморожения).
При отморожении структура пораженных тканей в первое время остается в норме. В охлажденном участке под действием низких температур после истощения местной терморегуляции замедляются биохимические и биологические процессы. В этих условиях не могут адекватно функционировать физиологические системы, обеспечивающие тканевое дыхание, обмен веществ, нервную регуляцию. В первую очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов, что вызывает ишемию тканей. При продолжающемся воздействии холода обменные процессы все больше нарушаются, что в конечном итоге приводит к некрозу с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях.
В клиническом течении отморожения различают два периода: скрытый и реактивный.
В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением. Этими признаками и исчерпывается скудная симптоматология скрытого периода. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить нельзя.
Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушаются ткани.
Однако степень разрушения тканей можно определить только после согревания отмороженных участков тела.
В реактивном периоде, наступающем после согревания пораженных участков, начинают развиваться местные признаки отморожения (симптомы реактивного воспаления, некроз), которые проявляются в течение нескольких суток.
Требуется не менее 5—7 сут, чтобы определить границы протяженности и степень отморожения.
В зависимости от глубины выделяют четыре степени отморожения, каждая из которых характеризуется своей морфологической картиной. При поверхностных отморожениях признаки некроза отсутствуют (I степень) или определяется гибель рогового, иногда сосочково-эпителиального слоев кожи (II степень). Поскольку ростковый слой практически не страдает, впоследствии кожные покровы полностью восстанавливаются, сошедшие ногтевые пластинки отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются. При глубоких отморожениях граница омертвения может проходить в глубоких слоях дермы (III степень) или некроз захватывает всю толщу кожи с подкожными тканями, включая костную (IV степень). Гибель всех слоев кожи обусловливает развитие грануляций и образование рубцов. Окончательный уровень поражения при отморожении IV степени проявляется в первые 2 недели в виде мумификации или влажной гангрены. Однако если демаркационная линия проходит через диафизы костей, этот срок может затянуться до 2—3 мес и более. При этом возможны патологические переломы
Характеристика отморожений.
Степень Клинические проявления Стадии
I Скрытый период короткий. Кожа синюшно-багровая или бледная, иногда – «мраморный» вид. Умеренный отек. ---
II Скрытый период более продолжительный. Пузыри с прозрачным содержимым появляются в период от 2 до 8 дней. Дно пузырей – сосочково-ростковый слой (спиртовая проба положительная). В окружении пузырей – зона отморожения I степени. Пузырей (до 1 нед)
Регенерации кожи (1-2 нед).
III Продолжительность скрытого периода увеличивается. Пузыри с геморрагическим содержимым, дно их – без росткового слоя (спиртовая проба положительная). Омертвения и пузырей (до 1 нед)
Отторжения некротических тканей и образования грануляций (2-3 нед)
Рубцевания и эпителизации (4-8 нед)
IV После согревания пораженная область бледна или синюшна, отечна, холодна на ощупь, покрыта темными пузырями, дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. Пузыри дряблые, число их невелико. На 8-10 сутки могут образовываться вторичные пузыри, наполненные мутной жидкостью. Некротических изменений (до образования демаркационной линии)
Отторжения некротических тканей (до 2 мес)
Образования грануляций (3 и более мес)
Рубцевания и эпителизации.
Субъективные ощущения выражаются колющими и жгучими болями, зудом, ломотой в суставах, парестезиями. Симптомы усиливаются в зависимости от степени и площади поражения.
При глубоком отморожении различают следующие зоны местных патологических изменений
тотального некроза;
необратимых дегенеративных изменений — непосредственно прилегает к зоне некроза и более обширна (характерны некробиоз, дегенерация клеток, неполноценные репарация и регенерация);
обратимых дегенеративных изменений (развивается отек; после его спадения именно в этой зоне проходит уровень демаркации и ампутации);
восходящих патологических процессов (невриты, эндартерииты, остеопороз и т.д.).
Разрушение тканей при отморожении IV степени выражено тем больше, чем дистальнее располагается область поражения, так как в дистальных отделах не только затруднен кровоток, но они более доступны воздействию общего холода. Область отморожения IV степени имеет характерную форму конуса. На границе отморожения IV степени определяется зона отморожения III степени, затем II и I степени. Концы пальцев быстро чернеют и мумифицируются. Мумификация более проксимальных участков происходит медленнее и в основном на поверхности. Отек занимает бОльшую площадь, чем зона некроза. Так, при отморожении пальцев стоп отек доходит до голеностопного сустава. При тотальном отморожении всей стопы отек может распространиться до коленного сустава. Регресс отека зависит от тяжести поражения, адекватности проводимого лечения, осложнений и обычно начинается с 5—7-х суток.
Определить зону некроза до появления четкой линии демаркации можно следующими способами:
выявление границ полной анестезии пораженных тканей (если через сутки область анестезии не уменьшается, то ее граница соответствует линии будущей демаркации);
кожная термометрия (участки, лишенные кровообращения, имеют температуру окружающей среды, а жизнеспособные участки — температуру тела).
Отморожения, возникающие под воздействием сухого холодного воздуха, являются «классическим», наиболее широко распространенным вариантом холодовой травмы, возникающим всегда при отрицательной (-10°С и ниже) температуре воздуха. Чаще поражаются открытые части тела — лицо, руки. При продолжительном воздействии холода возможны отморожения пальцев стоп или всей стопы целиком. Скрытый период выражен отчетливо и резко.
«Траншейная стопа» возникает при длительном воздействии влажного холода (от 0°С до 10°С) даже на фоне периодического согревания пораженных тканей. Такие условия могут возникнуть у солдат, находящихся в траншеях, заполненных водой, мокрым тающим снегом, что и обусловило название. Причинами, способствующими возникновению «траншейной стопы», являются вынужденная неподвижность, тесная намокшая обувь. За счет нарушения кровоснабжения развиваются необратимая ишемия и некроз тканей сразу на значительную глубину с возникновением влажной гангрены.
Отморожения типа «траншейная стопа» характеризуются сразу глубокими некротическими поражениями (IV степени).
Ознобление — хроническое отморожение I степени, возникающее при повторном воздействии температур выше 0°С преимущественно на открытые участки тела. Ознобление может считаться профессиональным заболеванием при работах, связанных с многократными воздействиями холода, ветра, повышенной влажности (моряки, рыбаки, сплавщики леса и др.). Кожа в пораженных участках отечна, напряжена, холодна на ощупь, болезненна. Иногда заболевание может протекать в форме дерматитов, плохо поддающихся лечению. В отличие от «траншейной стопы» ознобление относят к легкой холодовой травме, оно не приводит к формированию некрозов. Исключение повторных охлаждений, пребывание пострадавшего в условиях стойкого тепла ликвидирует болезненные явления.
Контактные отморожения развиваются при соприкосновении пальцев рук, языка, губ и других частей тела с резко охлажденными предметами (чаще металлическими). Такие отморожения встречаются у людей, работающих с металлическими деталями на открытом воздухе, а также у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами и языком к металлическим предметам.
Общее охлаждение (замерзание). Общее охлаждение (замерзание) — это патологическое состояние организма, возникающее в результате воздействия холодовых факторов внешней среды.
Замерзание развивается при снижении температуры тела человека ниже 34°С. Такое состояние связано с нарушением механизмов терморегуляции, поддерживающих постоянство температуры. Оно непосредственно угрожает жизни и требует проведения интенсивной терапии.
На процессы теплообмена при прочих равных условиях влияют в первую очередь кожные покровы, кровообращение и нервная система. С помощью этих систем организм в состоянии определенное время поддерживать нормальную тканевую температуру и тем самым препятствовать возникновению холодового поражения.
Кожа в данном случае является как защитным, так и поражаемым органом. Ее температура при погружении в холодную воду (5—6°С) превышает на 10°С температуру воды, а температура подкожной клетчатки, достигнув 24°С, не снижается, несмотря на продолжающееся воздействие еще более холодных ванн.
Кровообращение обеспечивает доставку с током крови тепла к охлажденной поверхности тела. При наступлении спазма сосудов доставка тепла прекращается, что приводит к развитию тяжелых холодовых поражений.
Нервная система участвует в процессе двояко: повышается общий тонус симпатической нервной системы вследствие гиперфункции надпочечников и нарушается сосудистая иннервация, что приводит к параличу сосудов, который развивается после их спазма. Местные изменения сосудов (тромбоз, эндартериит) вызывают глубокую ишемию тканей. Отмечается также общая патология в виде отека головного мозга, венозного переполнения внутренних органов.
Описанные механизмы терморегуляции действуют до определенного момента, после чего биологическая терморегуляция (кровообращение, местный обмен веществ) прекращается и продолжает действовать только физическая терморегуляция (низкая теплопроводность кожи и подкожной жировой клетчатки), в связи с чем ускоряется понижение температуры тела. При продолжающемся действии холода наступает торможение общих обменных процессов, влекущее нарушения жизненно важных функций (ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем), что в конечном итоге может привести к смерти пострадавшего.
Различают три степени тяжести общего охлаждения
Степени общего охлаждения.
Признаки Степень общего охлаждения (замерзания)
Легкая
(адинамическая) Средняя
(ступорозная) Тяжелая
(судорожная)
Сознание сохранено; сонливость, апатия, затрудненная скандированная речь резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики сознания нет
Гемодинамика АД в пределах нормы, брадикардия (до 60 в 1 мин) АД нормальное или незначительно снижено, брадикардия. АД снижено или совсем не определяется. Пульс редкий (менее 34-32 уд./ мин.), иногда прощупывается только на сонных артериях.
Дыхание не нарушено замедленное (8-12 в 1 мин.) и поверхностное Редкое (до 3-4 в 1 мин.), поверхностное, прерывистое
Ректальная температура 35-33 °С 32-30°С ниже 30°С
Движения затруднение активных движений резко затруднены из-за начинающегося окоченения. Судороги, может быть прикушен язык. Конечности согнуты, распрямить их очень трудно. Мышцы брюшного пресса напряжены
Прочие проявления Жажда, озноб, холодная на ощупь «гусиная кожа», бледность или синюшность открытых участков тела. Бледность, синюшность кожных покровов, иногда имеющих мраморную окраску Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Зрачки сужены, слабо реагируют на свет. Возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание
Осложнения холодовой травмы. БОльшая часть осложнений от отморожения связана с развитием инфекции, источником которой являются некротические ткани.
К местным воспалительным осложнениям относятся лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, рожистое воспаление, артриты, остеомиелиты. Из общих инфекционных осложнений наиболее тяжелым является сепсис. Описаны также случаи столбняка и развития анаэробной инфекции. Осложнения неинфекционной природы возникают вследствие нарушенной трофики, обмена веществ, расстройств кровообращения. Из осложнений такого рода часто наблюдаются невриты, трофические язвы, нарушения пигментации, эндартериит.
Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга, легких, острая почечная недостаточность, расстройства гемодинамики. Могут развиться нервно-психические расстройства (бред, заторможенность, судороги). К менее тяжелым относят возможные катаральные изменения в зеве и носоглотке, бронхиты, пневмонии и т.д.
Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим с холодовыми поражениямиtc "8.2.2. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим с холодовыми поражениями"
Основными задачами лечения при отморожениях и замерзании являются:
устранение гипотермии и нормализация связанных с ней расстройств жизненно важных систем; повышение температуры тела до уровня, свойственного организму и его тканям;
восстановление кровообращения в пораженных холодом областях;
предупреждение и лечение местных и общих инфекционных и сосудистых осложнений;
обеспечение оптимальных условий для заживления образовавшихся ран.
При оказании помощи пострадавшим в догоспитальном периоде необходимо выполнить первые две задачи.
Первая и первичная доврачебная помощь. Задачами этих видов помощи при отморожениях являются:
согревание;
улучшение кровообращения в пораженных участках тела.
Для согревания используют любые доступные источники тепла: костры, грелки, согревание конечности в подмышечной области, на животе, на груди, между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь. Можно использовать также спасательное покрывало, имеющееся в автомобильной аптечке первой помощи. При малейшей возможности следует заменить мокрую одежду или обувь сухими и доставить пострадавшего в теплое помещение, где пораженный участок отогревают в теплой (но не горячей!) воде.
Недопустимо согревать пострадавшего, используя источники тепла, температура которых превышает 40°С.
Подвергшиеся охлаждению ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушений механизмов естественной терморегуляции, возникающих в процессе холодовой травмы. Оптимальная температура в начале согревания — нормальная температура человеческого тела. С этим связан применявшийся в древности способ согревания при общем охлаждении, когда пострадавшего укладывали между двумя обнаженными женщинами.
Для восстановления кровообращения нужно растереть отмороженные участки теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения (избегать при растирании механических повреждений!), затем обработать спиртом и смазать стерильным вазелиновым маслом.
Растирать отмороженные участки снегом недопустимо!
Широко распространенное заблуждение об эффективности растирания отмороженных участков снегом не соответствует действительности. Такое растирание не только не способствует согреванию, а наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа повреждается мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы в последующем могут явиться причиной инфекционных осложнений, в том числе и рожистого воспаления.
При накладывании защитной повязки на пораженный участок необходимо утеплить ее ватой, а также провести транспортную иммобилизацию. Пострадавших с холодовой травмой целесообразно напоить горячим сладким чаем или кофе, накормить горячей пищей, можно после согревания дать выпить 50—100 г водки.
Первичная врачебная помощь. Медицинская сортировка и эвакуация. Сортировочные группы формируют на основании степени нарушений жизненно важных функций и общих критериев транспортабельности. В то же время следует помнить, что состояние пострадавших с общим охлаждением может внезапно быстро ухудшиться
Общее охлаждение (замерзание). Все пострадавшие этой группы подлежат эвакуации в первую очередь санитарным транспортом с проведением инфузионной терапии, согреванием (используют термопакеты, теплые одеяла, спасательное покрывало) по пути. Если пострадавшие временно нетранспортабельны, их направляют в перевязочную для стабилизации гемодинамики.
Глубокие отморожения (III—IV степени). Пострадавших направляют в перевязочную для выполнения новокаиновых блокад, исправления повязок, локального согревания, после чего эвакуируют во вторую очередь любым видом транспорта.
Поверхностные отморожения (I—II степени). Пострадавшим исправляют повязки, проводят согревание на эвакуационной площадке. Эвакуацию проводят во вторую очередь любым видом транспорта.
Согревание. У пострадавших с общим охлаждением лечебные мероприятия должны начаться с быстрейшего восстановления нормальной температуры тела. Важно стремиться максимально сократить период гипотермии.
Тяжесть холодового поражения и его последствий зависит не только от степени снижения температуры тела, но и от длительности промежутка, в течение которого температура тела была снижена.
При оказании первичной врачебной помощи исправляют повязки, согревают пострадавшего, пытаются нормализировать кровообращение в отмороженных участках, а также вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики, анальгетики.
Согревание (как местное, так и общее) должно быть начато как можно раньше и по возможности продолжено в процессе транспортировки.
При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив пораженную конечность в емкость (таз, ведро, кастрюлю) с теплой водой. Начальную температуру воды подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2°С превышала температуру отогреваемого участка (обычно она составляет 25—30°С). Далее температуру воды постепенно, в течение 15—20 мин, повышают до 39—40°С. Одновременно погруженную в воду конечность осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой мочалкой, губкой. Как правило, через 30—40 мин после начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розовеет, становится теплее. После этого конечность следует извлечь из воды, осушить, обработать пораженные участки 70% спиртом и наложить асептическую повязку, утеплив ее ватой. Конечности придают возвышенное положение.
В условиях ЧС часто невозможно применить теплую воду для согревания. В таких случаях необходимо воспользоваться другими способами (обкладывание грелками, укутывание, горячее питье, внутрисосудистое введение теплых растворов).
При массовом поступлении пострадавших для медленного согревания нет времени. К тому же полноценное лечение при холодовой травме может быть осуществлено лишь в специализированном стационаре, куда и необходимо стремиться транспортировать пострадавших как можно раньше.
Вся лекарственная терапия при холодовой травме, включая инфузии растворов, а также согревание, могут проводиться в процессе транспортировки, и не должны являться причиной, задерживающей эвакуацию.
Если пострадавший в состоянии глотать, его нужно напоить горячим сладким чаем или кофе.
Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и десенсибилизации целесообразно внутривенно ввести 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция.
С целью предупреждения развития острой почечной недостаточности при обширных отморожениях выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую блокаду.
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. При оказании этого вида медицинской помощи есть и время, и условия для того, чтобы прежде всего выполнить полноценное согревание (как местное, так и общее).
Температура согревающей жидкости или воздуха не должна превышать температуру тела пациента более чем на 2°С.
Если полноценное согревание не было осуществлено ранее (общее охлаждение определяют по результатам измерения ректальной температуры, отморожение — по полноценности микроциркуляции в пораженной зоне), то его следует обязательно провести. Согревание проводят одновременно по трем направлениям.
1. Наружное согревание. Пострадавшего помещают в теплую ванну с температурой воды 25—30°С (на 2°С выше температуры тела) и постепенно, в течение 15—20 мин, повышают ее до 38—40°С. На таком уровне температуру воды поддерживают до окончания согревания. В ванне проводят массаж тела пострадавшего с помощью намыленных мочалок, постоянно контролируя температуру его тела. Согревание в ванне продолжают до тех пор, пока ректальная температура не достигнет 35°С. Нужно следить за тем, чтобы пострадавший не захлебнулся в ванне (сознание может быть спутано или вообще отсутствовать), а также за тем, чтобы вода в ванне была не слишком горячей. В большинстве случаев процедура согревания занимает в среднем 1,5 ч.
Более удобно и весьма эффективно вместо согревания теплой водой согревание потоком теплого воздуха (используют или специальный аппарат, или несколько обычных бытовых фенов). В случае отсутствия таких возможностей можно использовать также спасательное покрывало, укутав им пострадавшего золотистой стороной наружу. Применять теплые грелки для наружного согревания нежелательно, так как их температуру трудно регулировать. Такое согревание или будет неэффективным, или может вызвать ожоги.
2. Промывание желудка теплыми растворами. Промывание лучше проводить через желудочный зонд. Обильное питье с последующим вызыванием рвоты может усугубить тяжесть состояния пострадавшего.
3. Внутривенное введение теплых растворов. Внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 35—40°C. Введение такого раствора обосновано патогенетически:
подогретый раствор, распространяющийся непосредственно по кровяному руслу, способствует ускорению согревания;
организму в этот период особенно необходим легкоусвояемый энергетический материал, которым является глюкоза;
восполняется недостаток углеводов, израсходованных при мобилизации энергетических ресурсов организма для увеличения теплопродукции (лабораторными данными доказано снижение уровня сахара в крови пострадавших);
раствор глюкозы обладает дезинтоксикационным действием.
При отморожении в первую очередь страдает периферическое кровообращение, поэтому патогенетически обоснованным является введение 0,25% раствора новокаина параартериально. Выполняют также футлярные блокады, вводя 200 мл 0,25% раствора новокаина, в область бедра или 100—150 мл в область плеча. Новокаин способствует устранению спазма сосудов, улучшает микроциркуляцию, снижает болевые ощущения.
При общем охлаждении легкой степени для ликвидации всех нарушений, вызванных действием холода, бывает достаточно, как правило, только согревания. Однако выведение пострадавших из состояния гипотермии еще не означает их выздоровления. Могут отмечаться вялость, чувство усталости, некоторая скованность движений. Нередки простудные явления, вызванные воздействием холода (бронхиты, пневмонии и т.д.), требующие как соответствующей профилактики, так и терапевтических методов лечения в дальнейшем.
Поскольку демаркационная линия при глубоких поражениях формируется только спустя несколько суток, выполнять хирургические манипуляции на участках отморожения в ранние сроки нецелесообразно.
До поступления пострадавшего с глубоким отморожением в специализированный стационарпроводят только туалет пораженных участков, не удаляя пузыри, с наложением асептической повязки.
Специализированное лечение. Лечение поверхностных отморожений консервативное, так как ростковый слой кожи сохранен. Проводят антикоагулянтную терапию, местное лечение, вводят спазмолитики, выполняют новокаиновые блокады. При лечении глубоких отморожений применяют кожную пластику, которой при отморожении IV степени должна предшествовать хирургическая обработка, включающая рассечение и иссечение некротических тканей, а при необходимости — ампутацию нежизнеспособного сегмента.
При общем охлаждении (замерзании) основной задачей является лечение его последствий и осложнений (острые респираторные заболевания, бронхит, пневмония, нефрит). У пациентов с общим охлаждением могут возникнуть изменения со стороны центральной и периферической нервной системы (психические нарушения, расстройства речи, судороги, невриты, парезы и параличи черепно-мозговых нервов), требующие проведения соответствующего лечения.
Профессор кафедры травматологии,
ортопедии и хирургии катастроф
лечебного факультета
А.В.Гаркави

Приложенные файлы

  • docx 616374
    Размер файла: 66 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий