распечатать


РАК ТЕЛА МАТКИ
Опухоли женских половых органов занимают одно из первых мест среди других злокачественных новообразований. Рак тела матки встречается значительно реже, чем рак шейки матки.
В среднем соотношение между частотой рака шейки и тела матки составляет 1:10. Согласно некоторым данным, особенно зарубежным, в последнее время отмечается тенденция к нарастанию частоты рака тела матки, при этом соотношение обоих заболеваний приближается к 1:5.
Многие исследователи связывают рост частоты рака эндометрия с увеличением продолжительности жизни женщины, улучшением методов ранней диагностики, повышенным интересом к этой патологии в последнее время и, наконец, наметившейся тенденцией к снижению частоты, рака шейки матки.
Рак тела матки является гормонально-зависимой опухолью, и развитие этого заболевания связывают с состоянием гиперэстерогении. Эта точка зрения подтверждается следующими фактами. Довольно часто рак тела матки сочетается с ее фибромиомой, которая обычно развивается на фоне повышенного уровня эстрогенов в организме. Кроме того, рак эндометрия может сочетаться и с гормонпродуцирующими опухолями яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль). В анамнезе больных раком эндометрия довольно часто можно выявить длительное применение эстрогенов с лечебной целью. В эксперименте рак тела матки удавалось получить путем длительного введения больших доз эстрогенов.
Среди рака тела матки наиболее часто встречается аденокарцинома - железистый рак различной степени зрелости.
Рак тела матки имеет различную клиническую картину. По сравнению с раком шейки он протекает несколько медленнее. Заболевание встречается в основном в возрасте 50-60 лет, однако в последнее время оно все чаще выявляется у женщин моложе 40 лет. Описаны единичные случаи рака тела матки у девушек и даже у девочек.
Рак тела матки чаще встречается при раннем половом созревании и позднем наступлении климакса, а также у женщин, страдающих бесплодием, функциональными маточными кровотечениями, синдромом Штейна - Левенталя (в анамнезе). Из сопутствующих заболеваний довольно часто выявляются такие болезни, как сахарный диабет, гипертония, нарушение жирового обмена.
Жалобы больных сводятся к появлению белей и кровянистых выделений из половых путей. Бели бывают водянистые или гнойные (при присоединении инфекции). Кровянистые выделения из влагалища обычно появляются после установившейся менопаузы. Кровотечения типа мено- и метро-ррагий имеют место у молодых женщин. Особенно подозрительны в отношении рака меноррагии у молодых женщин. Следует учитывать, что иногда даже однократное кровоотделение может обусловливаться раком эндометрия. Боли являются поздним симптомом заболевания.
Рак тела матки может распространяться на мышечный слой вплоть до серозной оболочки матки, даже по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.
Различают регионарные и ретроградные метастазы. Регионарное мета-стазирование происходит по верхнему краю широких связок матки вплоть до подвздошных и люмбальных узлов. Нижний край широких связок и тазовые лимфатические узлы обычно вовлекаются в процесс при раке шейки матки. В последнее время отдельные авторы отмечают, что рак тела матки метастазирует также как и рак шейки матки в тазовые лимфатические узлы (от 15 до 25 - 27% случаев).
Ретроградное метастазирование осуществляется по венам таза, которые не имеют клапанов. Таким путем опухолевой процесс распространяется на слизистую оболочку влагалища и паховые лимфатические узлы.
Если во влагалище при биопсии обнаруживают аденокарциному, то необходимо прежде всего выявить рак тела матки, так как первичный рак влагалища чаще имеет плоскоклеточное строение. Для метастазов рака тела матки характерно расположение узлов опухоли под уретрой.
Отдаленное метастазирование у больных раком тела матки чаще всего происходит в паренхиматозные органы (легкие, печень) и в позвоночник.
В нашей стране принята следующая классификация рака тела матки в зависимости от степени распространенности процесса: I стадия - поражение только эндометрия; II-поражение эндо- и миометрия; III - переход процесса на маточные трубы, яичники, регионарные лимфатические узлы, инфильтрация параметрия; IV - вовлечение в процесс органов малого таза (мочевого пузыря и прямой кишки). Отдаленные метастазы.
В 1966 г. Международный онкологический комитет утвердил классификацию ТНМ, которая охватывает все виды опухолей и используется при раке тела матки.
Диагностика рака тела матки имеет свои особенности и нередко бывает сложной. В отличие от рака шейки матки рак тела матки является поражением внутреннего органа, недоступного наружному осмотру и скрытого от глаза исследователя. В связи с тем, что инфильтрация окружающей клетчатки и параметриев обычно наступает поздно, ранняя диагностика рака эндометрия вызывает определенные трудности. Поэтому диагностика этого заболевания должна быть комплексной. Учитывают возраст больной, данные анамнеза (бесплодие, наличие дисфункциональных маточных кровотечений в прошлом, позднее наступление менопаузы), сопутствующую патологию (ожирение, гипертоническая болезнь, диабет).
При осмотре наружных половых органов обращает на себя внимание отсутствие явлений возрастной атрофии; подкожная жировая клетчатка хорошо выражена. Слизистая оболочка влагалища сочная, бархатистая, влагалище емкое. Матка обычно несколько увеличена в размерах, но и бывает атрофичной. Иногда наблюдаются асимметрия матки и неравномерность ее консистенции.
Из дополнительных методов необходимо использовать: цитологическое обследование, зондирование матки, диагностическое выскабливание эндометрия и гистерографию.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с патологическими состояниями гениталий, имеющих сходную симптоматику: кольпитом, раком шейки матки, дисфункциональными маточными кровотечениями, пиометром, фибромиомой, саркомой матки, хорионэпителиомой, гормонально-активными опухолями яичников, раком маточных труб и некоторыми другими. Многие из этих заболеваний могут быть как самостоятельными, так и сопутствовать раку тела матки.
При наличии кольпита, особенно у женщин пожилого и старческого возраста, находящихся в периоде менопаузы, необходимо помнить, что рак эндометрия может проявляться не только различного рода кровянистыми выделениями, но и белями. Поэтому необходимо полное цитологическое обследование (аспирационная биопсия содержимого полости матки и соскоб из цервикального канала) для выделения атипичных клеток.
При дифференциальной диагностике рака шейки матки и тела матки учитывают возраст больной и сомато-функциональные особенности организма, характерные для больных раком тела матки (пикническое телосложение, ожирение, сопутствующая патология), результаты наружного осмотра гениталий (отсутствие атрофии) и данные исследования шейки матки с помощью зеркал. Симптоматика, характерная для рака тела матки, может наблюдаться при дисфункциональных маточных кровотечениях детородного и климактерического периодов. В основе последних нередко лежат предраковые заболевания эндометрия (аденоматозные полипы). Полное цитологическое обследование с изучением соскоба эндометрия позволяет уточнить или отвергнуть предполагаемый диагноз.
Как было указано, рак тела матки может сочетаться с фибромиомой матки, поэтому дифференциальная диагностика этого заболевания с карциномой эндометрия имеет большое практическое значение. У больной фибромиомой матки целесообразно проводить не только зондирование, но и ее полное цитологическое обследование или фракционное выскабливание с последующим гистологическим изучением соскоба. При быстром росте отдельных узлов опухоли, ухудшении общего состояния больной и появлении анемии речь может идти о саркоме матки.
Хорионэпителиома матки встречается сравнительно редко. Заболевание обычно наблюдается у молодых женщин. Тщательно собранный анамнез (связь с родами, абортами, пузырным заносом), результаты бимануального исследования и исследования с помощью зеркал (наличие метастазов во влагалище, двусторонние текалютеиновые кисты), положительные иммунологические и биологические реакции на хорионической гонадотропин, а также дополнительные данные (цитологическое и гистологическое исследование соскоба, ангиография органов малого таза) обычно позволяют поставить правильный диагноз. Многие авторы подчеркивают, что хорионэпителиома представляет собой «болезнь метастазов». Поэтому при этом заболевании следует обратить внимание на общие жалобы больной со стороны нервной системы (головные боли, неврологические симптомы, соответствующая локализация метастазов), легких (кашель с мокротой, боли в грудной клетке), желудочно-кишечного тракта) (тошнота, рвота, кровотечения). Гормонопродуцирующие опухоли яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль) иногда встречаются в сочетании с карциномой тела матки или являются самостоятельной патологией, проявляющейся характерными для рака тела матки симптомами. Запущенные формы рака яичника с распространением процесса на тело матки также могут вызывать ациклические кровотечения. Однако результаты бимануального осмотра (наличие опухоли придатков и положительные данные цитоморфологического исследования) дают основание поставить правильный диагноз.
Сходную с карциномой тела матки симптоматику имеет редко встречающийся рак маточных труб, при котором вагинальное и даже ректоваги-нальное исследование может не дать оснований для правильной диагностики. Решающими являются цитоморфологические данные. Для рака маточных труб характерно отсутствие карциномы при патоморфологическом исследовании соскоба и наличие атипических клеток в аспирате из полости матки.
До последнего времени при лечении рака тела матки использовали в основном 2 метода: комбинированный (операция с последующим облучением) и сочетанный лучевой.
Операция, особенно произведенная в молодом возрасте, должна осуществляться в виде расширенной экстирпации матки с придатками. У пожилых женщин и при наличии сопутствующей патологии показана экстирация матки с придатками.
Если операция противопоказана, то проводят сочетанную лучевую терапию (внутриполостное введение радиоактивных препаратов с дополнительным дистанционным облучением малого таза).
В настоящее время для улучшения отдаленных результатов используют комплексную терапию с применением гормональных препаратов (синтетические прогестины).Если опухоль ограничена телом матки, проводят экстирнацию матки с придатками. Пред- и послеоперационная лучевая терапия снижает частоту рецидивов в культе влагалища, но не увеличивает выживаемость. При низкодифференцированных опухолях, глубоком прорастании опухоли в миометрий, а также при обширном поражении нижнего сегмента или шейки матки показано внутриполостное или дистанционное облучение. Примерно в 15% случаев опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы матки (II стадия). Тактика лечения зависит от глубины поражения шейки. При поверхностной инвазии тактика лечения такая же, как и при I стадии заболевания. При глубокой инвазии проводят расширенную экстирпацию матки или лучевую терапию с последующей экстрафасциальной экстирпацией матки. Если опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена малым тазом (III стадия), применяют комбинированное лечение (операция и лучевая терапия). Если метастазами поражены только придатки, пятилетняя выживаемость после такого лечения составляет 80%. У остальных больных с III стадией, а также при папиллярном серозном раке прогноз значительно хуже (пятилетняя выживаемость - 15%).
При IV стадии (опухоль распространяется за пределы малого таза либо прорастает мочевой пузырь или прямую кишку) проводят паллиативное лечение - лучевую терапию, хирургическое вмешательство, гормональную терапию прогестагенами. Прогестагены эффективны у 25% больных. Чувствительность к ним тем больше, чем выше плотность рецепторов прогестерона в опухолевой ткани и степень дифференцировки опухолевых клеток. Обычно назначают гидроксипрогестерон, мегестрол или медроксипрогестерон, эффективность которых примерно одинакова. Как крайнее средство назначают антиэстрогены ( тамоксифен ), они помогают 10-25% больных.
На поздних стадиях рака тела матки химиотерапия малоэффективна. В качестве монохимиотерапии применяют цисплатин, карбоплатин, доксорубицин, эпирубицин и паклитаксел. Эффективность каждого из этих препаратов, как и эффективность полихимиотерапии (изолированной или в сочетании с прогестагенами ), - около 20%.
Профилактика. Профилактика рака тела матки предусматривает своевременное лечение эндокринных заболеваний и отказ от длительного применения высоких доз эстрогенов с лечебной целью. Большое значение имеют массовые профилактические гинекологические осмотры.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Какие бывают опухоли яичников?
По гистогенетическому принципу опухоли яичников классифицируют следующим образом:
1. Эпителиальные опухоли
2. Опухоли стромы полового тяжа
3. Герминогенные опухоли
4. Фолликулярная киста. Киста желтого тела. (Опухолевидные процессы)
Внутри каждого класса опухолей (кроме четвертого пункта) есть доброкачественные, пограничные и злокачественные формы. Кроме возможного злокачественного перерождения, существуют опасность и других осложнений опухолей яичников:
перекрут ножки кистомы;
нагноение кисты;
кровоизлияние в кисту;
разрыв оболочки кисты
Решение о тактике лечения принимается в каждом случае индивидуально, в зависимости от характера опухоли яичника, возраста женщины и результатов специального обследования.
Какие наиболее частые симптомы опухолей яичников?
Наиболее часто опухоли яичников протекают без симптомов.
К ранним и относительно постоянным симптомам опухолей яичников (доброкачественных и злокачественных) относятся болевые ощущения, иногда совсем легкие, обозначаемыми больными лишь как "потягивание" в нижних отделах живота, преимущественно односторонние. Иногда имеется чувство тяжести внизу живота, постоянные или периодические боли в животе без определенной локализации, иногда в подложечной области или подреберье. Боли могут прекращаться на более или менее длительные промежутки времени. Заболевание может проявляться впервые внезапными острыми болями в результате перекрута ножки опухоли или разрыва ее капсулы.
К числу относительно ранних, но редких симптомов заболевания относится расстройство мочеиспускания или функции кишечника в результате давления даже небольшой опухоли яичника, расположенной впереди или позади матки. Первым симптомом может быть увеличение живота или появление "затвердения" в нем.
При злокачественных опухолях яичников, так же как и при озлокачествлении доброкачественных опухолей, вначале выраженных особенностей злокачественного характера обычно нет. Наиболее заметными симптомами, но уже не ранними являются: ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, похудание. Болевые ощущения выражены ярче, чаще отмечается вздутие кишечника, особенно в верхнем отделе, и насыщение от малых порций пищи, что обусловлено большим объемом опухоли, появлением метастазов в сальнике и по висцеральной брюшине, создающими затруднения при отхождении газов, накоплением асцита (жидкости в брюшной полости). По мере роста опухоли или при нарастании асцита увеличивается живот, развивается одышка. Прогрессированию опухоли иногда сопутствует повышение температуры тела. Таким образом, анализ субъективных и объективных симптомов заболевания в случаях как ранних, так и далеко зашедших стадиях злокачественных опухолей яичников показал, что ориентация на симптомы не может служить целям ранней диагностики, так как не выявлены симптомы, характерные лишь для ранних стадий заболевания.
Как часто встречаются доброкачественные опухоли?
Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) составляют от 66,8% до 80,3% всех новообразований яичников, что в 4 раза превышает число злокачественных новообразований этих органов. Наиболее часто среди ДОЯ встречаются: герминогенные (зрелая тератома) и эпителиальные опухоли.
Каковы причины ДОЯ?
К эпидемиологическим факторам, определяющим распространение опухолей репродуктивной системы, можно отнести генетическую предрасположенность, особенности обмена веществ, вызванные структурой питания, включая потребление витаминов групп А; С; Е. Фактор питания сказывается на изменении гормонального статуса женщин. Богатая жирами и белками пища приводит к стимуляции эндокринной системы, изменению гормонального баланса в сторону повышения содержания гонадотропных и стероидных гормонов яичника и в итоге к более частому появлению новообразований в гормонозависимых органах. У 36% больных отмечаются различные нарушения менструальной функции. Из экстрагенитальной патологии, располагающей к возникновению опухолей яичников (муцинозных), можно отметить ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. В анамнезе у больных доброкачественными опухолями яичников отмечена высокая частота хронических воспалительных процессов гениталий, а также операций на органах малого таза и брюшной полости. Позднее менархе увеличивает риск развития доброкачественных опухолей яичников. Малый риск возникновения доброкачественных опухолей яичников отмечается при гипоменструальном синдроме и использовании контрацептивов. Кроме того, к факторам риска по возникновению доброкачественных опухолей яичников можно отнести отсутствие половой жизни или ее нерегулярность, применение ВМС, первичное и вторичное бесплодие (после аборта), артифициальные аборты, патологию в родах, применение биогенных стимуляторов, заболевания ЖКТ, печени, почек.
Как протекают ДОЯ?
Обычно доброкачественные новообразования яичников встречаются у женщин до 50 лет. На начальном этапе развития заболевания протекают бессимптомно. В дальнейшем появляются жалобы на тупые тянущие боли внизу живота, поясничной и паховых областях. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, раздражения нервных окончаний, натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. При перекруте ножки опухоли и/или разрыве боль будет носить приступообразный характер. Другой жалобой может быть нарушение менструальной функции. Жалобы на запоры и дизурию, как правило, появляются при новообразованиях больших размеров. Чаще всего доброкачественные опухоли яичников обнаруживаются на профосмотрах, случайно.
Из доброкачественных опухолей яичников на I месте по частоте стоят дермоидные кисты. Для них характерны включения зрелых тканей, не имеющих отношения к тканям репродуктивной системы (кости, хрящ, кожа, зубы). Частота озлокачествления дермоидных кист не превышает 2%, при этом в 75% случаев это происходит в возрасте старше 40 лет. Риск перекрута ножки опухоли составляет 15% из-за большой подвижности новообразования, которое обычно располагается кпереди от матки. Оба яичника поражаются в 10% случаев. Рекомендуемый объем операции при дермоидных кистах – резекция яичника в пределах здоровых тканей.
Риск эпителиальных опухолей яичников повышается с возрастом. У женщин моложе 50 лет второе по частоте место занимают серозные цистаденомы яичников (66 и 20% соответственно). Серозные цистаденомы обычно многокамерные, иногда с сосочковыми разрастаниями. Образующие опухоль эпителиальные клетки секретируют серозную жидкость, заполняющую полости. Муцинозные опухоли яичников обычно многокамерные, с гладкой капсулой, в 10% случаев двухсторонние и могут достигать значительных размеров. Содержимое кист слизистое.
Как диагностируют ДОЯ?
Диагностика включает бимануальное гинекологическое исследование, УЗИ малого таза. КТ рекомендуется проводить при подозрении на злокачественную опухоль яичников или опухоль, исходящую из соседних органов. Рентгенография брюшной полости иногда позволяет предположить природу объемного образования малого таза: редкие рассеянные кальцификаты характерны для серозных опухолей, крупные тени для дермоидной кисты. Диагностическая ценность СА-125 при доброкачественных опухолях яичников невысока, так как маркер может повышаться и при других заболеваниях у женщин детородного периода – миоме матки, беременности, воспалительных заболеваниях придатков матки, эндометриозе.
Как лечат ДОЯ?
ЛЕЧЕНИЕ больных доброкачественными опухолями яичников хирургическое. Широкое применение нашли лапароскопические операции.
Каковы особенности опухоли яичников из стромы полового тяжа (доброкачественные)?
К доброкачественным опухолям яичников из стромы полового тяжа относятся фибромы яичников. Опухоль обычно небольших размеров и может иметь диффузную форму (поражается весь яичник) и ограниченную, когда частично сохраняется ткань яичника и опухоль имеет выраженную капсулу. Фиброма яичника чаще всего встречается у женщин в возрасте близком к менопаузе или в менопаузе, но может возникать и у молодых женщин. Фиброма отличается медленным ростом и может развиваться в течение 10 и более лет. Фиброма протекает бессимптомно до тех пор, пока она не достигнет значительных размеров и не начинает давить на соседние органы. Часто фиброма сопровождается анемией и может возникать асцит. Лечение хирургическое, и желательно у молодых женщин ограничиться только удалением опухоли и сохранить детородную функцию. Прогноз благоприятный.
Каковы особенности доброкачественных эпителиальных опухолей?
Эпителиальные опухоли являются наиболее распространенными из доброкачественных опухолей яичников. Эпителиальные опухоли подразделяются на целиоэпителиальные (серозные) опухоли и псевдомуциозные опухоли.
Целиоэпителиальные серозные опухоли преимущественно образуются у женщин пожилого возраста и протекают без заметных симптомов. Лечение только хирургическое.
Целиоэпителиальные папиллярные опухоли являются из всех доброкачественных опухолей яичников наиболее потенциально злокачественными. В основном эти опухоли встречаются у женщин от 20 до 40 лет, но встречается и после 40. Клиника папиллярных опухолей характеризуется болями и тяжестью внизу живота, в некоторых случаях возможен асцит. Лечение хирургическое.
Псевдомуциозные опухоли самые крупные опухоли яичников. Возникают обычно у женщин пожилого возраста, реже в репродуктивном возрасте. Женщины жалуются на боль тяжесть в животе и увеличение его объема. Лечение заключается в удалении опухоли.
Что такое опухолевидные процессы яичников? Каковы их особенности (как проявляются, особенности диагностики и лечения)?
Среди новообразований яичников опухолевидные процессы составляют около 30-40 процентов, а истинные опухоли яичников соответственно 60-70.
Наиболее часто встречающиеся формы опухолевидных образований яичников:
Фолликулярная киста
Фолликулярная киста образуется из неовулировавшего фолликула, в котором накапливается фолликулярная жидкость и происходит атрофия клеток, выстилающих его внутреннюю поверхность. Величина не превышает 10 см, а более крупный размер указывает на опухоль яичника. Фолликулярная киста имеет тенденцию к обратному развитию и при обнаружении фолликулярной кисты показано наблюдение за кистой в течение некоторого времени, до принятия решения об операции.
Киста желтого тела
Киста желтого тела может образовываться в результате воспалительного процесса в яичниках. В клетках стенки кисты желтого тела наблюдаются те же изменения, что и в менструальном желтом теле. Чаще всего киста желтого тела подвергается самостоятельной резорбции, когда содержимое рассасывается и полость опадает. В редких случаях киста желтого тела превращается в кисту белого тела. Прогноз благоприятный.
Параовариальная киста
Параовариальная киста образуется из придатка яичника, располагающегося в мезосальпинксе. Параовариальная киста в основном развивается бессимптомно и только при больших размерах может вызывать несильную боль. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.
Трубно-яичниковая воспалительная киста
Трубно-яичниковая воспалительная киста образуется в результате сращивания трубы и яичника, пораженных воспалительным процессом. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.
Что такое пограничные опухоли яичников?
Пограничные опухоли яичников — это опухоли низкой степени злокачественности. В течение долгого времени они не выходят за пределы яичников. Пограничные опухоли в большинстве случаев встречаются у женщин в возрасте 30-50 лет. Пограничные опухоли составляют около 10% всех серозных опухолей.
Пограничные опухоли яичников могут быть серозными, муцинозными, эндометриоидными, опухолями Бреннера.
Стадируют пограничные опухоли по классификации FIGO (международная федерация онкогинекологов), принятой для рака яичников (РЯ).
Серозные опухоли возникают в результате погружения поверхностного эпителия вглубь яичника. В серозных опухолях часто обнаруживают небольшие включения – псаммомные тельца. Если на капсуле есть сосочковые разрастания, опухоль называют папиллярной.
Муцинозные опухоли составляют 8-10% всех эпителиальных опухолей яичников. Эти опухоли имеют слизистое содержимое и могут достигать гигантских размеров, занимая всю брюшную полость. В 95% наблюдений они не выходят за пределы яичников. Чтобы поставить правильный диагноз, следует изучить как можно большее количество срезов.
Эндометриоидные пограничные опухоли по строению напоминают эндометрий, их гистологическое строение очень разнообразно.
Пограничные опухоли Бреннера встречаются крайне редко, не описано ни одного случая микроинвазии и рецидива после радикального удаления этой опухоли.
Диагноз ставится, как правило, при срочном гистологическом исследовании удаленной опухоли.
Как лечатся пограничные опухоли яичников?
Основной метод лечения пограничных опухолей — хирургический.
В тех случаях, когда при размерах опухоли в рамках I стадии желательно сохранение репродуктивной функции, возможна односторонняя сальпинго-оофорэктомия с клиновидной резекцией контрлатерального яичника и подободочной порции большого сальника. В случаях полного удаления опухоли у больных с локальными формами заболевания и установления диагноза по результатам изучения удаленной опухоли повторная операция не требуется. Химиотерапия либо лучевая терапия не показаны.
При распространенном процессе (II-III стадии) выполняется хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника и циторедуктивные мероприятия, аналогичные тем, что проводятся при раке яичников. Проведение химиотерапии показано в тех случаях, когда в ходе хирургического вмешательства выявлены инвазивные имплантаты опухоли (даже в случае их полного иссечения). Используются те же схемы химиотерапии, что и при лечении рака яичников.
РАК ЯИЧНИКОВ
Какова заболеваемость раком яичников?
Проблема ранней диагностики злокачественных опухолей яичников является одной из наиболее трудных и нерешенных. Актуальность ее обусловлена несомненным ростом заболеваемости и смертности от этой патологии, отмечаемой за последние десятилетия во многих странах мира. Большинство (75-87%) больных злокачественными опухолями яичников поступают на лечение в запущенных стадиях заболевания. В то же время известно, что если при ранних стадиях заболевания пятилетняя выживаемость составляет 60-100%, то при третьей и четвертой стадиях ее значение не превышает. Многие авторы считают, что поздняя диагностика злокачественных опухолей яичников обусловлена как ограниченностью клинических методов исследования, так и отсутствием, либо недостаточностью субъективных ощущений у больных и, следовательно, поздним обращением за медицинской помощью.
Злокачественные новообразования яичников составляют лишь около четверти всех раковых заболеваний женских половых органов, в то время как смертность по причине данной патологии достигает половины всех летальных исходов от их числа. Затрудненность ранней диагностики, быстрый рост, раннее имплантационное метастазирование по серозным оболочкам малого таза и брюшной полости, неудовлетворительные результаты лечения распространенных форм – все это дает основание считать рак яичников одной из наиболее злокачественных опухолей с крайне неблагоприятным прогнозом.
Заболеваемость раком яичников высока в индустриально развитых странах. Даже при высоком уровне медицинской помощи рак яичников в 65 - 80% случаев распознается в III - IV стадиях.
Пик заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями яичников приходится на возрастной интервал 40 - 70 лет, средний возраст заболевших составляет 54 года. Резкое увеличение заболеваемости после 40 лет связывают главным образом с нарушением гормонального баланса, прежде всего в системе гипофиз – яичники. Ранние формы болезни (рак яичников I-II стадии) диагностируется в 29,4% случаев, запущенные (III-IV стадия) – 45,7%, 19,6% соответственно.
Какие бывают варианты рака яичников и как часто они встречаются?
В структуре злокачественных новообразований яичников 80-90% составляют эпителиальные опухоли, то есть собственно рак яичников. Общепринятой гистологической классификацией опухолей яичников является классификация ВОЗ (1992 г.).
Для опухолей, не относящихся к эпителиальным, существуют существенные отличия как в плане тактики лечения, так и в отношении прогноза. Прогноз, как правило, более благоприятен, чем для собственно рака яичников.
В структуре эпителиальных злокачественных опухолей 42% составляют серозные карциномы, 15% – муцинозные, 15% – эндометриоидные и 17% – недифференцированные. Прогностическая значимость гистотипа опухоли в случаях распространенного рака яичников на сегодня остается предметом дискуссии. Для раннего рака яичников наименее благоприятным в плане прогноза является светлоклеточный гистотип. Низкая степень дифференцировки опухоли – неблагоприятный прогностический фактор. Однако и в данном случае речь идет в первую очередь о ранних стадиях рака яичников.
Эпителиальные опухоли:
Серозные
Муцинозные
Эндометриоидные
Светлоклеточные
Смешанные эпителиальные
Недифференцированная карцинома
Неклассифицируемые эпителиальные
Какие существуют стадии рака яичников?
Особенности метастазирования обусловили значительные отличия в подходах к стадированию процесса. Для данной патологии значительно большее распространение получила классификация, предложенная впервые в 1964 г Раковым комитетом Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), основанная прежде всего на данных лапаротомии. Согласно данной классификации, учитывается поражение опухолью ткани яичников, распространения опухоли на соседние ткани, вовлечение в опухолевый процесс лимфоузлов и наличие метастазов в других органах и тканях.
Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить при данном заболевании?
Обязательны следующие диагностические мероприятия:
Лабораторные исследования (общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов; биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины и креатинина, билирубина, ферментов печени, глюкозы крови; серологический анализ крови с определением RW, резус-фактора, группы крови, HbSAg; общий анализ мочи; ЭКГ; определение уровня СА-125).
Гинекологическое вагинальное и ректовагинальное исследование.
При наличии кровянистых выделений из влагалища проводится раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Обследование органов ЖКТ с целью исключить метастатический характер поражения яичников (ФГДС или рентгенологическое исследование желудка обязательны, колоноскопия или ирригоскопия по показаниям).
Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза выполняется по показаниям.
Больным до 30 лет необходимо определение бета-хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина.
Как лечится рак яичников (общие принципы лечения и лечение больных по стадиям)?
Все больные, у которых предполагается рак яичников, подлежат лапаротомии, целью которой является точное установление диагноза и распространенности опухолевого процесса, а также максимально возможное удаление опухолевых масс. Следует постоянно иметь в виду, что именно размеры наибольшей из остаточных опухолей после исходной операции определяют прогноз лечения в целом, поскольку современная химиотерапия позволяет излечивать значительное число больных с диссеминированным опухолевым процессом, и доля излеченных больных тем выше, чем меньше размеры остаточной опухоли.
Рутинным объемом оперативного вмешательства является гистерэктомия с придатками, а также удаление большого сальника.
Лечение по стадиям
Лечение больных ранними стадиями рака яичников
Рак яичников IA и В стадий высокой и умеренной степени дифференцировки (G1 и G2), исключая светлоклеточный гистотип. После хирургического вмешательства, заключающегося в гистерэктомии с придатками, резекции большого сальника и тщательной ревизии брюшной полости для этой категории больных рекомендуется наблюдение.
Консервативная тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение. После рождения ребенка или окончания детородного возраста следует планировать удаление противоположных придатков и матки.
В остальных случаях (рак яичников IА, В стадий низкой степени дифференцировки, светлоклеточный рак независимо от стадии, рак яичников IС, II А, В, С стадий) необходимо дополнительное лечение. После хирургического вмешательства, включающего гистерэктомию с придатками, резекцию большого сальника, а при необходимости и комбинированных операций с целью максимальной циторедукции, обязательно проведение стандартных режимов комбинированной химиотерапии I линии, включающих производные платины.
Все курсы однодневные. Проводится 6 курсов полихимиотерапии с интервалом 3 недели.
Лечение больных распространенными формами рака яичников
Потенциально всем больным с III – IV стадией рака яичников должна быть выполнена циторедуктивная операция. Опытный хирург в состоянии произвести такую операцию в оптимальном объеме более чем в 50% случаев.
Больным III - IV стадией рака яичников после хирургического вмешательства, включающего экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника, а также хирургическую циторедукцию, проводится стандартная химиотерапия, включающая производные платины и таксаны.
При IV стадии заболевания наличие опухолевого плеврита не меняет тактику лечения. В тех случаях, когда выявляются большие нерезектабельные метастазы в печени, метастазы в паренхиме легких, массивное поражение средостения, значительных размеров метастазы в надключичных лимфоузлах, циторедуктивная операция в оптимальном объеме невозможна. В таких случаях нет необходимости в тяжелых комбинированных операциях в пределах брюшной полости и малого таза с целью резецировать все видимые опухолевые образования. При компьютерной томографии в пределах брюшной полости также могут быть выявлены признаки того, что выполнение циторедуктивной операции в оптимальном объеме сомнительно. Это вовлечение в опухолевый процесс ворот печени, необходимость супраренальной лимфаденэктомии. Наличие несмещаемых опухолевых масс в малом тазу не является признаком неоперабельности.
В тех ситуациях, когда объем операции на первом этапе не был оптимальным, либо операция была ограничена биопсией, после трех курсов химиотерапии целесообразно решение вопроса о повторном хирургическом вмешательстве (интервальная операция) – в первую очередь в случае положительной динамики после химиотерапии.
В настоящее время проводятся многоцентровые рандомизированные исследования с целью оценить эффективность неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии в лечении больных, которым оптимальная циторедукция на первом этапе лечения технически невыполнима. Тем не менее, до получения результатов этих исследований лечение всех больных распространенным раком яичников следует начинать с хирургического вмешательства во всех случаях, когда такое вмешательство возможно.
Как лечат рецидив рака яичников?
Прогноз для больных, у которых возникает рецидив рака яичников после цисплатинсодержащей химиотерапии, неблагоприятен. Лечение носит сугубо паллиативный характер.
Химиотерапия по тем же схемам, что и исходная, оправдана в тех случаях, когда интервал между окончанием первичного лечения и рецидивом составил более 6 месяцев. Лечение тем эффективнее, чем больше этот интервал.
В тех случаях, когда прогрессирование опухолевого процесса началось уже в ходе первичного лечения или сразу после его окончания, показано изменение режима химиотерапии. Если на первом этапе не использовались таксаны, показано применение паклитаксела в режиме монотерапии.
В остальных случаях возможно применение доцетаксела, топотекана, гемцитабина, винорельбина, альтретамина, оксалиплатина, иринотекана, ифосфамида, липосомального доксорубицина, перорального этопозида, тамоксифена. Предпочтение отдается наименее токсичным препаратам, в первую очередь тем, введение или прием которых не требуют госпитализации.
Целесообразность лучевой терапии тазово-абдоминальным полем либо локально на область определяемого рецидива, целесообразность повторных хирургических вмешательств определяется индивидуально консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта.
Какие бывают неэпителиальные опухоли?
Эти опухоли встречаются гораздо реже РЯ, составляют примерно 10% всех злокачественных опухолей яичников.
Среди них выделяют:
герминогенные опухоли (дисгерминома, зрелая и незрелая тератома, струма яичника, карциноид, опухоль желточного мешка или опухоль эндодермального синуса, эмбриональный рак, полиэмбриома, хориокарцинома, смешанные герминогенные опухоли);
опухоли стромы полового тяжа (гранулезоклеточные, тека-клеточные, андробластома);
метастатические;
редкие опухоли.
Что такое герминогенные опухоли (особенности клинических проявлений, диагностика и лечение)?
Герминогенные опухоли развиваются чаще всего из половых желез, наличие данного вида опухоли за пределами половых желез объясняется миграцией первичных половых клеток из желточного мешка в брыжейку прямой кишки, затем в половые тяжи. Только 3% герминогенных опухолей является злокачественными. У азиаток и негритянок они более распространены (15%). 70% всех опухолей встречаются до 20 лет.
Клиническая картина, диагностическая и лечебная тактика при разных неэпителиальных опухолях во многом сходны.
Диагностика. При подозрении на герминогенную опухоль яичников (как правило, после УЗИ) определяют уровень альфа-фетопротеина (АФП) и бета-хорионического гонадотропина, активность ферментов печени (АСТ и АЛТ), щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы. Обязательна рентгенография грудной клетки, так как эти опухоли метастазируют в легкие и средостение.
Что такое дисгерминома?
Дисгерминома развивается из первичных половых клеток. У 75% больных дисгерминома не распространяется за пределы яичников. Это единственная их герминогенных опухолей, столь часто поражающая оба яичника. При одностороннем поражении в 5-10% случаев в течение 2 лет развивается дисгерминома во втором яичнике.
Лечение. После полного хирургического удаления опухоли (чаще удаление пораженного яичника и биопсия второго яичника) больные при IA стадии могут наблюдаться. В остальных случаях показано проведение3-4 курса полихимиотерапии.
В тех случаях, когда у больных исходно был повышен уровень бета-хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина, систематическое определение этих маркеров показано как для оценки эффекта химиотерапии, так и для наблюдения в случаях достижения полной клинической регрессии.
Больным, у которых не достигнута нормализация опухолевых маркеров, при рецидиве опухоли, при прогрессировании опухолевого процесса в ходе лечения проводится полихимиотерапия второй линии.
5-летняя выживаемость при I стадии превышает 95%. При поздних стадиях заболевания применение химиотерапии по указанным схемам позволило увеличить отдаленные результаты с 63% до 85-90%.
Что такое незрелая тератома?
Незрелая тератома содержит элементы опухоли, напоминающие ткани эмбриона.
Важнейшим моментом диагностики тератом является оценка степени их зрелости. В зависимости от степени дифференцировки и количества незрелых элементов различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированную незрелую тератому.
Лечение. Только при незрелой тератоме IA стадии GI (высокодифференцированной опухоли) хирургическое лечение проводиться в объеме односторонней аднексэктомии. При наличии умеренно- и низкодифференцированной опухоли, а также при II, III стадии заболевания вне зависимости от дифференцировки на втором этапе проводят химиотерапию по вышеуказанным схемам.
Общая 5-летняя выживаемость при всех стадиях составляет 70-80%.
Что такое опухоль желточного мешка?
Опухоль желточного мешка, или опухоль эндодермального синуса растет из элементов желточного мешка. Из особенностей диагностики – резко выражен уровень АФП. Лечение – хирургическое, операция в объеме односторонней аднексэктомии, обязательна химиотерапия по вышеуказанным схемам.
Что такое стромальноклеточные опухоли (опухоль стромы полового тяжа)?
Стромальноклеточные опухоли составляют 5% среди всех злокачественных опухолей яичников. Большинство стромальноклеточных опухолей яичников выявляется на I стадии заболевания. Чаще всего встречаются гранулезеклеточные опухоли. Необходимо помнить, что гранулезоклеточные опухоли могут сочетаться с гиперплазией эндометрия и раком эндометрия.
Хирургическое стадирование при гранулезоклеточных опухолях выполняется в том же объеме, что и при раке яичников. Объем операции зависит как от стадии заболевания, так и от возраста больной. Больным с гранулезоклеточными опухолями в I стадии заболевания в пременархе (ювенильная форма) или в молодом репродуктивном возрасте обычно выполняется органосохраняющая операция в объеме односторонней аднексэктомии, биопсия контралатерального яичника при подозрении на его опухолевое поражение. Роль последующей полихимиотерапии у молодых пациенток не определена. У женщин, завершивших деторождение, объем операции должен быть расширен до двусторонней аднексэктомии с экстирпацией матки. У женщин старше 40 лет гранулезоклеточные опухоли более склонны к развитию рецидивов, часто отсроченных во времени. Это является одним из аргументов в назначении последующей полихимиотерапии части пациенток старшего возраста, хотя убедительных данных о ее преимуществах не получено.
При наличии ряда факторов: разрыв капсулы опухоли, низкая степень дифференцировки, размер опухоли более 10 см, больным может быть проведена лучевая терапия, либо цисплатин-содержащая химиотерапия.
Пациенткам с распространенным опухолевым процессом (II-IV стадии) показана полихимиотерапия после циторедуктивных операций, либо лучевая терапия (при локальном опухолевом процессе). Предпочтение отдается комбинированной химиотерапии с препаратами платины.
Общая пятилетняя выживаемость больных с гранулезоклеточными опухолями колеблется от 85 до 90%, достигая при I стадии 95%.
При наблюдении в дальнейшем за больными может быть использован опухолевый маркер-ингибин, хотя он не всегда строго специфичен в выявлении рецидивов. Изолированные рецидивные опухолевые узлы гранулезоклеточной опухоли могут быть удалены хирургическим путем с назначением последующей комбинированной химиотерапии с препаратами платины.
Андробластомы (опухоли Сертоли — Лейдига) и малигнизированные текомы встречаются крайне редко и подлежат лечению по схеме терапии гранулезоклеточных опухолей.
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Трофобластическая болезнь - это группа доброкачественных и злокачественных новообразований происходящих из элементов плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов отмечается 1 наблюдение пузырного заноса, на 100.000 родов или абортов приходится 2 случая хориокарциномы.
Согласно Международной классификацией онкологических болезней (1995) к трофобластической болезни относятся: пузырный занос (полный или частичный), инвазивный пузырный занос, хориокарцинома или хорионэпителиома, хориокарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком, злокачественная тератома трофобластическая и трофобластическая опухоль плацентарной площадки.
Среди причин возникновения трофобластической болезни рассматривают вирусную теорию, иммунологическую теорию, ферментативную теорию, дефицит белка.
Факторами риска возникновения трофобластической болезни являются: возраст пациенток старше 40 лет (риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 до 35 лет); наличие в анамнезе ранних самопроизвольных абортов; вероятность заболевания выше у повторнобеременных; заболевание чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами.
Пузырный занос
Пузырный занос представляет собой, патологически измененный ворсинчатый хорион в виде множества пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, которые полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Эти пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой.
Полный пузырный занос наблюдается в I триместре беременности, причем зародыши в таких случаях погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать вплоть до родов жизнеспособным плодом, однако, чаще гибель плода наступает на 14-16 неделе или же происходят преждевременные роды с гибелью плода в анте- или интранатальном периоде. Фрагменты пузырчатых ворсин самостоятельно или при удалении заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных сосудов, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и даже смерть беременной женщины. Наиболее тяжелым исходом является развитие в 3,8-5% случаев из остатков пузырного заноса хориокарциномы. Редким вариантом пузырного заноса (частота 5-6%) является инвазивный пузырный занос.
Выделяют несколько факторов риска, служащих фоном для перехода пузырного заноса в хориокарциному: возраст старше 40 лет; несоответствие размеров матки (увеличение) сроку беременности; наличие лютеиновых кист яичников; стойкое повышение уровня хорионического гонадотропина, не снижающееся после удаления пузырного заноса.
Риск злокачественного перерождения пузырного заноса возрастает у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков. У таких больных, а также при рецидивирующем пузырном заносе прогрессирование заболевания наблюдается в половине случаев, а при наличии менее трех признаков - у трети.
Хорионкарцинома или хорионэпителиома
Хорионкарцинома (синоним - хорионэпителиома) - злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40% случаев), после нормального аборта (25%) или после родов (22,5%). Описаны единичные случаи одновременного развития хорионкарциномы и пузырного заноса. Встречается редко и не всегда связана с предшествующей беременностью, прерванной в различные сроки, или пузырным заносом. Хорионкарцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры опухолевых узлов различны - от несколько миллиметров до головы взрослого человека. Чаще всего хорионкарцинома располагается в теле матки (в области имплантации плодного яйца). Может также располагаться около маточных отверстий труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко - 1-4%. Возможно развитие хорионкарциономы из эктопической беременности (2,5%). Прорастая тело матки, опухолевые массы могут проникать в малый таз не вызывая клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, но обуславливая слабо выраженный боли.
Редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще она проявляется при 4 -6 месячной беременности, реже - при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов. При возникновении хорионэпителиомы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз. Интервал между окончанием беременности и первым проявлением данной формы трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах. Длительность латентного периода как правило, составляет 6-12 месяцев, чаще - 3 месяца. Имеются случаи очень длительного латентного периода -10 - 20 лет.
Следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы специфичен только для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью. Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания. Кровотечения могут и не прекращаться после первого выскабливания и требуют повторной манипуляции. Повторность кровотечений, также как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным для больных с трофобластической болезнью. Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации отличается также разнообразием. Разный характер кровотечений и время их наступления объясняется различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки.
Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними, у многих больных можно также наблюдать и другие различные по характеру выделения: серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом, что бывает связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением гемоглобина.
Признаки трофобластической болезни
Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20% - соответствуют сроку беременности, в 16% - меньше срока. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников (50% наблюдений). У большинства больных лютеиновых кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых двух недель. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком. Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 месяцев после удаления пузырного заноса. Боли ощущающиеся пациенткой внизу живота и пояснице, объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова.
В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов. Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист. Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием пульмональных метастазов, головные боли - метастазов в головной мозг и т.д.
Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т.д. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов. Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка.
Диагностика трофобластической болезни
В диагностике заболевания важное значение придается правильному сбору анамнеза, учету жалоб пациентки и гинекологическому осмотру. Однако на основании этих данных можно только заподозрить трофобластическую болезнь. Нельзя с точностью определить характер трофобластической опухоли даже при обнаружении метастазов во влагалище или на шейке матки. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. У некоторых женщин при наличии частичного пузырного заноса удается выявить изображение плода. Ультразвуковая диагностика частичного пузырного заноса трудна, особенно при небольшом объеме дегенеративных изменений хориона. При тщательном исследовании возможна визуализация лютеиновых кист, обычно двусторонних, много- или однокамерных, расположенных сбоку от матки. Характерные ультразвуковые критерии пузырного заноса чаще обнаруживаются после 12 недель беременности. В более ранние сроки эхографические признаки заболевания недостаточно информативны.
Для более достоверной диагностики целесообразно использовать цветовое доплеровское картирование, которое позволяет выявлять опухолевые узлы даже тогда, когда при обычном УЗИ не удается четко визуализировать контуры патологического очага в структуре миометрия. Цветовое доплеровское картирование дает возможность оценить состояние сосудистого русла при трофобластических опухолях матки, а также эффективность проводимой терапии. Четкая визуализация опухолевого очага в толще миометрия позволяет значительно уменьшить количество неоправданных повторных диагностических выскабливаний матки. Для диагностики заболевания из инструментальных методов исследования также используются: рентгенологическое исследование, гистероскопия, тазовая ангиография (показана больным с подозрением на хорионкарциному и инвазивную форму пузырного заноса, а также при уточненном диагнозе в случае необходимости назначения химиотерапии для контроля за ее эффективностью), рентгенография грудной клетки (устанавливает факт наличия и характер метастазов в легких, что позволяет судить о степени распространенности заболевания, хотя и не уточняет характера трофобластической опухоли).
При лабораторных исследованиях определяют уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче и в сыворотке крови, плацентарного лактогена, эстриола, хорионического тиреотропина, альфа- фетопротеина.
Гистологическая верификация является одним из основных методов диагностики, позволяющим установить не только факт наличия трофобластической болезни, но и уточнить характер опухоли.
Лечение трофобластической болезни
С момента внедрения в клиническую практику антиметаболитов химиотерапия стала основным методом лечения злокачественной трофобластической болезни.
Показаниями для химиотерапии являются: гистологический диагноз хорионкарциномы; наличие метастазов; стабильный или повышающийся уровень сывороточного β-ХГЧ после удаления пузырного заноса; повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме. Режим и разновидность химиотерапии избираются индивидуально в зависимости от характера заболевания. Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень β-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на β-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных с низкой степени риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2-6 дополнительных циклов химиотерапии.
Для лечения используются и хирургические методы: выскабливание стенок полости матки, и в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Показаниями к операции служат: устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки, влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция. В лечении может быть использована и лучевая терапия, когда у больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии.
Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГЧ по меньшей мере, в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень β-ХГЧ проверяют при каждом визите.
Оптимальный срок наступления беременности - не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I - II стадией заболевания и 1,5 года - для пациенток с III - IV стадией. Вариантом предохранения от нежелательной и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластическую болезнь, является гормональная контрацепция. При этом регулируется и нормализуется функция яичников, нарушенная вследствие перенесенного заболевания и/или проводимой химиотерапии. Препараты, применяемые для лечения трофобластической болезни, не влияют на хромосомный набор матери и ребенка.
С помощью химиотерапии могут быть излечены 100% больных с неметастазирующим заболеванием и 70% и более больных с высокой степенью риска. Хорионкарцинома яичников плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда плохой. Наличие метастазов ухудшает прогноз заболевания.
Трофобластическая опухоль плацентарной площадки
Как отдельную гистогенетическую форму в последнее время стали выделять трофобластическая опухоль плацентарной площадки. Опухоль встречается редко. Клиническое течение опухоли в целом оценивается как доброкачественное, однако, является потенциально метастазирующей и требует срочного удаления матки. Частота метастазирования составляет 15%. Наиболее частой локализацией метастазов являются влагалище, легкие, печень, брюшная полость, головной мозг. Благоприятный исход отмечается у 85% женщин после удаления матки.
РАК НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Что такое Рак вульвы (наружных половых органов) -
Рак вульвы (наружных половых органов) является самой редкой локализацией злокачественных опухолей женских половых органов. Частота заболевания составляет 2,2-8%. Рак вульвы чаще возникает у женщин пожилого возраста. По данным исследований, большая часть больных - это женщины в возрасте 70 лет и старше (55%). При этом группа женщин, у которых обнаружили рак вульвы в возрасте до 50 лет, составила всего 3,7% от общего числа заболевших. Тот факт, что чаще всего рак вульвы диагностируется после 70 лет, косвенно указывает на роль в его возникновении возрастных (старческих) изменений слизистой наружных половых органов. Повышение частоты рака по мере старения - универсальная биологическая закономерность, в случае рака вульвы это проявляется особенно явно. Тем не менее, в последние годы возрастает частота рака вульвы у женщин молодого возраста, что обусловлено усилением роли вирусов в возникновении рака указанной локализации. Хотя рак наружных половых органов можно заметить визуально, большинство больных поступают в стационар с поздними стадиями заболевания. Первое место по локализации рака занимают большие половые губы и клитор, второе - малые половые губы, третье - бартолиновы железы и мочеиспускательный канал. Не только сами женщины должны следить за своим здоровьем. Часто пожилые люди просто не в состоянии самостоятельно добраться до поликлиники, а просить о помощи, отрывать родных от их дел и забот они не хотят. Особенно пока проявления болезни еще неопределенны и не мешают обычному течению жизни. А уж профилактические осмотры вообще не считаются необходимыми. Поэтому заботу о здоровье женщин должны взять на себя их дети, родные и настаивать на обращении к врачу даже тогда, когда они жалоб не предъявляют.
Что провоцирует / Причины Рака вульвы (наружных половых органов):
Факторы риска развития рака вульвы (наружных половых органов) • Возраст: o 3/4 пациенток старше 50 лет o 2/3 пациенток старше 70 лет • Хроническое инфицирование папилломавирусом человека (HPV) • Плоскоклеточная гиперплазия и склерозирующий лишай • Интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN • Ожирение • Артериальная гипертония • Сахарный диабет • Частая смена половых партнеров • Низкий социально–экономический статус • Меланома или атипичные невусы на коже вне вульвы • Рак гениталий другой локализации • Курение Одно из главнейших объяснений поздней обращаемости больных раком вульвы к врачу - стыдливость, что особенно проявляется у женщин в возрасте, оставленных близкими без внимания, а также у женщин одиноких, нерожавших. Основными причинами потери времени при распознавании опухолей являются: неосведомленность пациентки о характере заболевания, надежда на самоизлечение, ссылка на занятость либо семейные обстоятельства. Из–за недооценки тяжести заболевания и пренебрежения рекомендациями медицинских работников значительная часть больных раком вульвы поступает на лечение с опозданием на много месяцев (а иногда и лет), когда большая опухоль из–за близости мочевого пузыря и прямой кишки нагнаивается, вызывает сильную боль, затрудняет передвижение больной, лишает ее сна и покоя и исключает возможность оптимального лечения. Патогенез (что происходит?) во время Рака вульвы (наружных половых органов):
Выделяют экзофитную форму, когда раковая опухоль имеет вид узелка, возвышающегося над поверхностью; эндофитную - с образованием кратерообразной язвы с плотными краями; диффузную форму - плотный диффузный инфильтрат. Рак вульвы имеет выраженную злокачественность ввиду богатства данной области лимфатическими узлами и особого строения лимфатической системы. Различают 4 стадии распространения рака вульвы: 1. I стадия - опухоль до 2 см в диаметре, ограничена вульвой; 2. II стадия - опухоль более 2 см в диаметре, ограничена вульвой; 3. III стадия - опухоль любого размера, распространяющаяся на влагалище и/или на нижнюю треть уретры и/или на анус. Имеются метастазы в пахово-бедренные лимфатические узлы; 4. IV стадия - опухоль любой степени распространения с отдаленными метастазами.
Симптомы Рака вульвы (наружных половых органов):
В начальных стадиях при раке вульвы больные отмечают зуд и жжение в области наружных половых органов. Часто заболевание начинается с образования на поверхности вульвы кондилом, истинный характер которых на ранних этапах развития можно установить только специальными методами диагностики. Также первичная опухоль может быть в виде плотного узелка или очагового уплотнения тканей. По мере роста опухоли образуется твердая, легко кровоточащая язва с неровными плотными краями и некротическим дном. Встречаются случаи рака с поверхностными язвами ярко–красной отечной ткани, что чаще наблюдается у больных сахарным диабетом. Чтобы распознать рак, требуется взять кусочек ткани с подозрительного участка - биопсию - и исследовать ее морфологически. Боли присоединяются позднее - при передвижении, и в особенности, если опухоль прорастает в подлежащие ткани или локализуется в области клитора. Подавляющее большинство женщин сами обнаруживают новообразование в области наружных половых органов. Однако треть из них впервые обращаются за медицинской помощью через 10 - 12 месяцев с момента обнаружения узелка или язвочки. Это недопустимое промедление! При подобном «открытии», конечно, не стоит сразу поднимать панику и самой себе устанавливать пугающий диагноз, ведь в большинстве случаев это окажется не рак. Но и надеяться, что все пройдет само собой, было бы глупо и безответственно. Мы настоятельно рекомендуем в таких случаях получить консультацию специалиста. Рак вульвы считается предотвратимой формой заболевания, т.к. он крайне редко возникает на фоне неизмененного эпителия. Ему обычно предшествуют фоновые и предраковые заболевания. Фоновые и предраковые заболевания вульвы Своевременное выявление фоновых и предраковых заболеваний вульвы и их радикальное лечение не представляют особых сложностей, лечение без труда выполнимо, легко переносимо, вполне доступно для широких слоев населения в нашей стране. К таким заболеваниям относятся: Остроконечные кондиломы - наиболее часто встречающееся фоновое заболевание вульвы. Наблюдаются преимущественно у молодых женщин. Представляют собой остроконечные бородавчатые выступы, нередко сливающиеся в большие бляшки. Крауроз - хроническое старческо–склеротическое состояние вульвы. Проявляется старением (атрофией) тканей вульвы, что можно уточнить микроскопически. Визуально выражается в сморщивании больших и малых половых губ, клитора, в сужении входа во влагалище и наружного отверстия уретры. Кожно–слизистые покровы истончены, блестящи, сухи, напоминают пергамент. Проявляется крауроз зудом, наиболее выраженным в области клитора и промежности, усиливающимся в ночное время. Лейкоплакия вульвы часто сочетается с краурозом, но может быть и самостоятельным заболеванием. Симптомы лейкоплакии и крауроза сходны. При лейкоплакических бляшках морфологически нередко выявляется предраковое заболевание - дисплазия. Установлено, что у 10% больных краурозом и у 20% - лейкоплакией, не получавших лечения по поводу этих заболеваний, возникает дисплазия или рак. Лейкоплакия характеризуется белыми пятнами, ограниченными кожей или слизистой оболочкой вульвы. При углубленном медицинском обследовании этих пятен нередко обнаруживаются изменения, характерные для предрака или рака. Длительное наблюдение и симптоматическое лечение больных при краурозе и особенно при лейкоплакии без применения специальных медицинских исследований, позволяющих исключить начальные формы рака, - главная причина ошибок, обусловливающих распространенность опухолевого процесса к моменту распознавания заболевания. Врожденные пигментные невусы. Различные дистрофические изменения вульвы, характер которых можно определить только специальным морфологическим исследованием. К предопухолевым заболеваниям вульвы относят дисплазии и другие заболевания. Они выявляются только специальными методами диагностики. Течение рака вульвы сравнительно медленное. Соседние органы - мочевой пузырь, уретра, прямая кишка - обычно долго не вовлекаются в опухолевый процесс. Однако быстро происходит метастазирование опухоли регионарные (паховые) лимфатические узлы. При развившейся опухоли вульвы явно метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдается примерно в 40-50% случаев. Необходимо отметить, что метастазы в паховые лимфатические узлы не всегда располагаются на той же стороне, на которой располагается опухоль - может быть перекрестное метастазирование (на противоположную сторону). Чаще всего приходится наблюдать двустороннее поражение лимфатических узлов. Если больная не подвергается соответствующему лечению, метастазирование идет дальше, и больная в течение нескольких месяцев погибает.
Диагностика Рака вульвы (наружных половых органов):
Общепринятым и доступным методом диагностики рака вульвы является гинекологическое исследование, которое следует начинать с осмотра наружных половых органов (лучше через лупу). Опухоль может быть в виде бугристого разрастания, кровоточащего при прикосновении, в виде плотного узла, плоской язвы с неровным дном и валикообразными краями или разрастаний типа кондилом. Путем пальпации определяют консистенцию опухоли, ее отношение к подлежащим тканям, распространенность процесса. Осмотр при помощи зеркал позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, ректовагинальное исследование - выяснить состояние параметральной клетчатки. Большое значение для диагностики рака вульвы имеет цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности изъязвлений и мазков, приготовленных из соскобов с подозрительных участков слизистой оболочки. Для уточнения диагноза и определения морфологической структуры опухоли рекомендуется биопсия с последующим гистологическим исследованием. Для правильного выбора места биопсии применяют кольпоскопию, вульвоскопию. При раке вульвы целесообразна лимфография с целью определения состояния наружных подвздошных лимфатических узлов. Для выявления состояния окружающих органов используют цистоскопию, экскреторную урографию, ректороманоскопию, рентгенографию грудной клетки.
Лечение Рака вульвы (наружных половых органов):
Специфическое лечение включает вульвэктомию, лазеротерапию, электрокаутеризационную эксцизию со вторичным заживлением, рентгено- и химиотерапию. Выбор метода лечения зависит от стадии процесса, клинической формы, возраста и общего состояния больной. При I-III стадиях заболевания и общем хорошем состоянии больной применяют комбинированный метод лечения: расширенное удаление вульвы и паховых лимфатических узлов. Через 2-3 нед после операции назначают лучевую терапию (рентгеновскими лучами или радиоактивными изотопами). Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения совместно с химиотерапией (циклофосфан, блеомицин, ливомицин) используются у больных с I-III стадиями при протипоказаниях к хирургическому лечению, а также у больных с IV мадией заболевания. Прогноз при раке вульвы зависит от того, насколько своевременно было начато лечение и насколько правильно оно проводилось. 5-летняя выживаемость - Стадия I - 71,4% - Стадия II - 47,2% - Стадия III - 32,0% - Стадия IV - 10,5%.
Профилактика Рака вульвы (наружных половых органов):
Несмотря на то, что рак вульвы относится к визуально выявляемым заболеваниям, значительное число больных поступает на лечение при наличии распространенного процесса. С одной стороны, это связано с анатомическими особенностями наружных половых органов, имеющих обильно развитую кровеносную и лимфатическую сети и характеризующихся выраженной пролиферативной активностью плоскоклеточного рака и ранним метастазированием в регионарные зоны, с другой стороны - с отсутствием патогенетически обусловленной профилактики и эффективного лечения нейродистрофических процессов. Ведь данная категория больных - женщины пожилого и старческого возраста, которые длительное время не обращались к врачу и занимались самолечением. Другая причина связана с врачебными ошибками - больным длительно и необоснованно не выполняется биопсия опухоли и проводится противовоспалительное лечение. С этих позиций правильная оценка анамнеза, клинической симптоматики и рациональное построение диагностического процесса могут способствовать своевременному распознаванию рака этой локализации. По сводным данным FIGO, 5-летняя выживаемость больных раком вульвы I–III стадий составляет всего 47,3 %. По данным Novak, адекватно проведенное лечение и хирургическое стадирование позволяют излечить 72 % больных раком вульвы I–III стадий. До настоящего времени для большинства специализированных клиник мира приведенные результаты лечения рака вульвы труднодостижимы. На сегодняшний день существуют 3 основных пути улучшения результатов лечения: 1. Первичная и вторичная профилактика. 2. Ранняя диагностика. 3. Адекватное лечение. Согласно патогенетическим механизмам развития рака вульвы, первичная профилактика должна быть направлена на предупреждение заболеваний, передающихся половым путем, нормализацию обменно-эндокринных нарушений и т. д. К мерам вторичной профилактики можно отнести своевременное и адекватное лечение фоновых нейродистрофических процессов и особенно внутриэпителиальной неоплазии вульвы. Направления профилактики рака вульвы: • лечение нейродистрофических процессов (плоскоклеточной гиперплазии и склерозирующего лишая) не должно начинаться без гистологического уточнения диагноза; • при плоскоклеточной гиперплазии, возвышающейся над поверхностью кожи (гипертрофические и бородавчатые формы), предпочтение следует отдавать хирургическому лечению, криодеструкции или' применению СО2-лазера; • консервативное медикаментозное лечение нейродистрофических заболеваний при отсутствии эффекта не должно продолжаться более полугода. В этих случаях следует обсудить вопрос о хирургическом лечении; • у больных нейродистрофическими заболеваниями при гистологическом исследовании с высокой частотой выявляются дисплазия и преинвазивный рак вульвы. Хирургическое лечение дисплазии и рака in situ - наиболее эффективный путь предупреждения инвазивного рака вульвы; • расширение показаний для хирургического лечения при дисплазиях вульвы; • разработка методик щадящих органосохраняющих операций и крио- или лазерной деструкции у больных молодого возраста с дисплазией или преинвазивным раком вульвы, что будет способствовать сексуальной реабилитации женщин.

Приложенные файлы

  • docx 582179
    Размер файла: 65 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий