Камашов А.Г Тиреотоксикоз выписка


Клиническая история болезни № 2586
Осмотр зав.отд.терапии для ВОВ Аширбековой К.Ж
26.12. 2017г. 10-20
ФИО: Аль-Сейт Б.К
Возраст: 25.05.1965г.р. 52 лет.
Жалобы при поступлении: на периодические боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку, левую лопатку, продолжительностью 3-4 минуты, возникающие при ходьбе более 250-300 метров, купирующийся изомик спреем , перебои в области сердца, одышку инспираторного характера при ходьбе и при подьеме по лестнице до 3этажа, головные боли, шум в ушах, повышение АД, сердцебиение, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность , потливость, потеря веса за 6 месяцев 5-6 кг, шаткость походки , бессонница, периодические боли в области эпигастрии.
Anamesis morbi: ИБС страдает в течение многих лет. Состоит на «Д» учете по месту жительства.с ДЗ: ИБС. СН. ФК11. ХСН1А. Последняя госпитализация была в 2015 году по поводу ИБС , выписан с улучшением. Выписки и амбулаторная карта предоставлены. Ухудшение состояния в течении недели, когда появились выше указанные жалобы. Амбулаторно принимал гипотензивные препараты ( какие не помнит ), но, с временными эффектами. Больной в связи с ухудшением состояния госпитализирован на стационарное лечение в плановом порядке в отделение терапии ВОВ как ВИ «Ч» уд 000621-2гр.
Аnamnesisvitae: Рос и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболевании отмечает: Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ( какие препараты принимает не помнит, принимает препараты не регулярно, со слов последнее 1-1,5 месяц не принимает совсем не принимает) АГ 3 степени. Максимальное повышение АД до 160/110 мм.рт.ст, адаптированное АД 130/80мм.рт.ст. Гипотензивные препатары регулярно не принимает. Хронический бронхит. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии. Хронический гепатит. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, отрицает. Вредных привычек не имеет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. За границей последние 6 месяцев не был, у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.
Операция ортицает.
Гемотрансфузионный анамнез: не было.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: Непереносимость к лекарственным препаратам, к пищевым продуктам отрицает.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение пассивное. Передвигается самостоятельно, медленно, быстро устает. Нормостеник, питание повышенное. Кожные покровы влажные , чистые, акроцианоз носогубного треугольника, ксантелазмы, краевых помутнении роговицы нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет, пастозность на голени. Нутриционный скрининг по Кетле: рост 173см, вес 54 вес ИМТ = ( дефицит веса). Потеря в весе: за последние 3 месяца не отмечает. Снижение аппетита: за последний месяц не отмечает. Стрессовый фактор не отмечает. Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Грудная цилиндрической формы. Перкуторно: при сравнительной перкуссии: легочной звук по всем легочным полям. При аускультаций в легких везикулярное ослабленное, хрипов не выслушивается . ЧДД -20 в 1 мин. Сердечно сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Границы относительной тупости: правая : по правому краю грудины, верхняя : 2 ое межреберье, левая : по СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. АДД 130/90 мм рт.ст.(справа, слева). ЧСС – 158 уд. в минуту. Пульс-158 в минуту, удовлетворительного наполнения. Система органов пищеварения: Язык влажный, цианотичен. Живот при осмотре вздут, при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотной консистенций, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул склонность к запорам. Система органов мочевыведения: Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание, частое, безболезненное. Костно-суставная система: При осмотре, деформация коленных и локтевых суставов. Боль в коленных, тазобедренных, плечевых суставах. Местной гиперемий и температуры нет, имеется ограничение движении в них.Эндокринная система: Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции, подвижная безболезненая.
Лабораторно- инструментальные исследования в амбулаторных условиях:
ОАК от 24.12.2017 . Гемоглобин-137 г/л,цетной показатель- 0.9 г/л, эрит- 4,72 х 10 *12/л, тромбоциты -125х109/л, лейкоциты- 4,6х 10 *9/Л, СОЭ-5 мм/час . Интепретация: тромбоцитопения
ОАМ от 24.12.2017 , колич- 20,0 Цвет-с/ж, удельный вес-1004, рак-кисл, белок-нет . пл.эпит 1-0 в п.зр., лейкоциты- 0-1 в п.зр. – Интепретация: гипостенурия
БХА от 05.09.2017 : общ белок- 65,2 г/л, креатинин-17 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммль/л, АЛТ -31, АСТ -28, билирубин 10 ммоль/Л, холестерин- 7,08 ммоль/л- гиперхолестеринемия.
Микрореакция № 11от 20.12.2017 – отрицательное
Кал на я/г от 20.12.2017- отрицательное
ЭКГ от 20.12.2017 - Ритм синусовая. ЧСС 134 мин. Нормальное положение ЭОС.
ФГ №23от 05.09.2017 – без патологии.
ЭХО КГ от 20.12.2017- Закл: Уплотнение и утолщение стенок корня и восходящего АК.Проляпсь передней створки МК1-11 ст. Фиброз колец МК, АК, ТК. МР – 1 ст. ТР 1-11 ст. Деффицит в МПП. Аневризма в МПП. Гипертрофия стенок ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ. Сократительная функция миокарда ЛЖ. Сократительная ФВ -66%. Нарушение ритма по типу тахиартимии.
На основании направлении из жалоб при поступлении, анамнеза заболевании, клиники и данных обследовании выставляется предварительный диагноз:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК11. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA).
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA). Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза( атеросклеротического, гипертонического, сосудистого, метоболического), средней степени тяжести. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии.
План обследования:общий анализ крови; общий анализ мочи (контроль работы почек); ЭКГ; измерение артериального давления; определение частоты сердечных сокращений; определение глюкозы; определение калия, натрия, кальция, холестерина, триглицеридов, мочевины, креатинин, (контроль работы печени, почек, поджелудочной железы); антропометрия; Эхокардиография; консультация эндокринолога уточнение генеза и степени тяжести диффузного токсического зоба выставленной в предварительном сопутствующем диагнозе), невропатолога (уточнение генеза и степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии выставленной в предварительном сопутствующем диагнозе), других специалистов по необходимости (онколога ).
План лечения:
1. Цели и ожидаемые результаты: улучшение общего состояния, стабилмизация гемодинамики, нормальное функционирование всех органов и систем, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений.
2. На данном этапе продолжать (режим 1, стол №10 (для фунционального покоя), контроль АД (для уточнение работы сердца), увл.кислородная терапия (для профилактики ишемии сердца), бипрол 2,5 мг по 1х1 раз(с гипотензивной целью), изомик 0.1 % -5.0 в/в 200,0физ. р/ре (снабжение ткани головного мозга кислородом, улучшения мозгового кровообращения), Вит В 6 2,0 -1,0 в/м х1 раз, корглюкон 0,5 на 5,0 физ раст в/в стру, Вит Е по 1х2 раз, грандаксин по 1х2 раз, контроль АД.
Леч.врач: Адилжан Г.РЗав.отделением: Аширбекова К.Ж

Казахстан Республикасы
Денсаулык сактау министрлігіМинистерство здравоохранения
Республики Казахстан
Казахстан Республикасы
Денсаулык сактау министрінін 2010 жылгы
“23”караша №907 буйрыгымен бекітілген№027/е нысандымедициналык кужаттама
Уйымнын атауыНаименование организации
РГП на ПХВ РКГИОВ.отделение терапии для ВОВ. Медицинская документация
Форма №027/у
Утверждена приказом Министра
Здравоохранения республики Казахстан
“23”ноября 2010 года №907
Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз)
науқастың медициналық картасынан
КӨШІРМЕ
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
из медицинской карты амбулаторного,
стационарного(подчеркнуть)больного № 2586.
ФИО:Камашов А.Ғ
Возраст: 25.05.1965 г.р. 52 лет.
Домашний адрес: ЮКО, г.Кентау, ул.Байтереков дом 11 кв 13
Место работы: не работает.
Дата поступления: 26.12.17г.
Дата выписки: 06.01.18г.12:00.
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК11. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA).
Сопутствующий диагноз:Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA). Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза( атеросклеротического, гипертонического, сосудистого, метоболического), средней степени тяжести. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии.
Жалобы при поступлении: на периодические боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку, левую лопатку, продолжительностью 3-4 минуты, возникающие при ходьбе более 250-300 метров, купирующийся изомик спреем , перебои в области сердца, одышку инспираторного характера при ходьбе и при подьеме по лестнице до 3этажа, головные боли, шум в ушах, повышение АД, сердцебиение, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность , потливость, потеря веса за 6 месяцев 5-6 кг, шаткость походки , бессонница, периодические боли в области эпигастрии.
Anamesis morbi: : ИБС страдает в течение многих лет. Состоит на «Д» учете по месту жительства.с ДЗ: ИБС. СН. ФК11. ХСН1А. Последняя госпитализация была в 2015 году по поводу ИБС , выписан с улучшением. Выписки и амбулаторная карта предоставлены. Ухудшение состояния в течении недели, когда появились выше указанные жалобы. Амбулаторно принимал гипотензивные препараты ( какие не помнит ), но, с временными эффектами. Больной в связи с ухудшением состояния госпитализирован на стационарное лечение в плановом порядке в отделение терапии ВОВ как ВИ «Ч» уд 000621-2гр.
Аnamnesisvitae: Рос и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболевании отмечает: Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ( какие препараты принимает не помнит, принимает препараты не регулярно, со слов последнее 1-1,5 месяц не принимает совсем не принимает) АГ 3 степени. Максимальное повышение АД до 160/110 мм.рт.ст, адаптированное АД 130/80мм.рт.ст. Гипотензивные препатары регулярно не принимает. Хронический бронхит. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии. Хронический гепатит. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, отрицает. Вредных привычек не имеет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. За границей последние 6 месяцев не был, у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Операция ортицает.
Гемотрансфузионный анамнез: не было.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: Непереносимость к лекарственным препаратам, к пищевым продуктам отрицает
Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение пассивное. Передвигается самостоятельно, медленно, быстро устает. Нормостеник, питание повышенное. Кожные покровы влажные , чистые, акроцианоз носогубного треугольника, ксантелазмы, краевых помутнении роговицы нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет, пастозность на голени. Нутриционный скрининг по Кетле: рост 173см, вес 54 вес ИМТ =18 ( дефицит веса). Потеря в весе: за последние 3 месяца не отмечает. Снижение аппетита: за последний месяц не отмечает. Стрессовый фактор не отмечает. Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Грудная цилиндрической формы. Перкуторно: при сравнительной перкуссии: легочной звук по всем легочным полям. При аускультаций в легких везикулярное ослабленное, хрипов не выслушивается . ЧДД -20 в 1 мин. Сердечно сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Границы относительной тупости: правая : по правому краю грудины, верхняя : 2 ое межреберье, левая : по СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. АДД 130/90 мм рт.ст.(справа, слева). ЧСС – 158 уд. в минуту. Пульс-158 в минуту, удовлетворительного наполнения. Система органов пищеварения: Язык влажный, цианотичен. Живот при осмотре вздут, при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотной консистенций, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул склонность к запорам. Система органов мочевыведения: Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание, частое, безболезненное. Костно-суставная система: При осмотре, деформация коленных и локтевых суставов. Боль в коленных, тазобедренных, плечевых суставах. Местной гиперемий и температуры нет, имеется ограничение движении в них.Эндокринная система: Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции, подвижная безболезненая.
Лабораторно- исследования в амбулаторных условиях:
ОАК от 24.12.2017 . Гемоглобин-137 г/л,цетной показатель- 0.9 г/л, эрит- 4,72 х 10 *12/л, тромбоциты -125х109/л, лейкоциты- 4,6х 10 *9/Л, СОЭ-5 мм/час . Интепретация: тромбоцитопения
ОАМ от 24.12.2017 , колич- 20,0 Цвет-с/ж, удельный вес-1004, рак-кисл, белок-нет . пл.эпит 1-0 в п.зр., лейкоциты- 0-1 в п.зр. – Интепретация: гипостенурия
БХА от 05.09.2017 : общ белок- 65,2 г/л, креатинин-17 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммль/л, АЛТ -31, АСТ -28, билирубин 10 ммоль/Л, холестерин- 7,08 ммоль/л- гиперхолестеринемия.
Микрореакция № 11от 20.12.2017 – отрицательное
Кал на я/г от 20.12.2017- отрицательное
Инструментально-диагностические исследования в амбулаторных условиях:
ЭКГ от 20.12.2017 - Ритм синусовая. ЧСС 134 мин. Нормальное положение ЭОС.
ФГ №23от 05.09.2017 – без патологии.
ЭХО КГ от 20.12.2017- Закл: Уплотнение и утолщение стенок корня и восходящего АК.Проляпсь передней створки МК1-11 ст. Фиброз колец МК, АК, ТК. МР – 1 ст. ТР 1-11 ст. Деффицит в МПП. Аневризма в МПП. Гипертрофия стенок ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ. Сократительная функция миокарда ЛЖ. Сократительная ФВ -66%. Нарушение ритма по типу тахиартимии.

Лабораторные данные исследования в стационарных условиях:
ОАК от 27.12.2017 - гемоглобин – 133 г/л, эритроциты – 4,32 х10*12г/л, цветной покозатель -0,92, Ht-40%,тромбоциты -137 х10*9, лейкоциты -4,1 х10*9 /л. сегметоядерные 57% (10 *9/л), моноциты-7 % (10 *9/л), лимфоциты 36% (10 *9/л), СОЭ- 5. Интерпретация: в пределах нормы
ОАМ от 27.12..2017: количество- 60.0, цвет- с/ж, прозрачность, от плотность- 1000, реакция- 5,0, белок- нет, плоский эпителий- 3-4 е ед в пол зрение, лейкоциты 2-4 в в пол зрение окс+ .
БХ от 27.12.2017: АЛаТ-39ед/л,АСаТ-33ед/л,общий белок-88г/л,мочевина- 6,7 ммоль\л, креатинин-58 ммоль\л, глюкоза-6,7ммоль/л,бил.общ- 21,0 мкмоль\л, холестерин- 6,7 моол/л. Калий-6,6 ммоль/л,триглицериды-2,7ммоль/л.
СКФ по СKD –EPI -111 мл/мин/1,73м2 (нормальная функция)
Коагулограмма от 27.12.2017. ПВ -20,6 сек, ПТИ -78 %, фибриноген 3,2 г/л. МНО -1.21

Инструментальные исследования в стационарных условиях:
ЭКГ от 26.12.2017: Синусовая тахикардия. ЧСС 115 в мин. Вертикальное направление ЭОС,
ЭКГ от 28.12.2017 :Ритм синусовый. ЧСС 85 в мин. Вертикальное направление ЭОС,
УЗИ ОБП от 29.12.2017. Закл: Диффузные изменения паренхимы pancreas.
Консультация врача
Осмотр врача Эндокринолога 26.12.2017.ДЗ:Гипертиреоз. Рекомендавано:1)УЗИ ШТЖ на 27.12.2017г,2)ТТГ,свТИ,cito!!!,3)тиро 10мг-2 раза в/день,4)Битроп 2,5 мг по 1 таб -2 раза,5)контроль АД и пульса,6)Омегаст 20 мг по 1 таб -2 раза/в день
Консультация психиатра от 29.12.2017: ДЗ: Органическое поражение ЦНС сложного генеза, без психиатрических расстройств.Рекомендовано:1)наблюдение и лечение терапевта,невропатолог,2) 200 мг 21:20
Получил лечение: Режим 2, Диета 10 , бипрол 2,5 мг по 1х1 раз в обед(№ 9), грандаксин по 1х2 раза/в день(№ 10), Вит Е по 1х1 раз в обед(№ 10),КС10,4%-10,0+ инсулин 4ЕД+ глюкоза 5%-200,0 в/в кап(№ 6) , корглюкон 0,5 на 5,0 физ раст в/в стру(№ 7),Вит В6 2,0 -1,0 в/м х1 раз(№ 10) ,контроль АД.
Состояние при выписке:
Общее состояние на фоне проводимой терапий с улучшением, ангинозных болей нет, головные боли, головокружение, шум в ушах- значительно уменьшились, АД нормализовалось, одышка при малейшей физической нагрузке-значительно уменьшилась, отечность нижних конечностей полностью прошла, слабость, недомогание тоже уменьшились.
Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Периферических отеков нет. Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка обычной формы. Дыхание аускультативно: ослабленно-везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в 1 минуту. При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок в Vмежреберьена 1см кнаружи от СКЛ. Границы относительной тупости сердца: правая –по правому краю грудины, верхняя – 2 межреберье, левая по СКЛ. Аускультативно: тоны приглушенные, шумов нет, ритм правильный. АД 120/90 мм.рт.ст. ЧСС- 80 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул – без особенностей, без патологических примесей, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Больная выписывается в удовлетворительном состояний с рекомендациями на руках.
1. Лечебно- трудовые рекомендации:
1.Соблюдать режим дня.
2.Наблюдение участкового врача-терапевта, кардиолога по месту жительства.
3.Диета № 10: Ограничение приема соли до 1г/сут, жидкости до 800-1000 мл., контроль массы тела и объем выпитой и выделенной жидкости. Исключить животные жиры, легкоусваиваемые углеводы, жареную, копченую, соленую пищу. Употреблять пищу с достаточным содержанием белка и витаминов. Прирост веса более 2 кг за 1-3 дня скорее свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.3.Ежедневная дозированная ходьба в тренировачном режиме с постепенным увеличением расстояния на 100-150 м в 3-5 дней в среднем темпе 80-90 шагов в минуту до1000 одномоментно 3 раза в день через 1,5 часа после приема пищи и медикаментов.Избегать психоэмоциональную, физическую перегрузок
4. трипликсикам 5/2,5/5 х 1 раз утром в 08/00, под контролем АД, участковых врачей.
8. Церебровин по 1 х 1 раз в обед ( консультация неврапатолога)
9.Повторить ОАК, ОАМ , БХА крови( общий белок, мочевина , креатинин, АЛТ,АСТ, ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, СКФ) через 10 дней в амбулаторных условиях.
Зам по лечебной работе: Тажиев Е.Б
Зав.отделением. Аширбекова К.Ж
Леч. врач : Адилжан Г.Р
Подпись пациента:_________________ Время выписки 10 час.00мин. 06.01.2018год.

27.12.17 г 09.00.
АД = 140/90 мм рт.ст.
ЧСС = 87 ударов в мин.PS = 87 ударов в мин.
ЧДД = 20раз в мин. T тела = 36,40С.
Жалобы на слабость, периодические боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку, левую лопатку, одышка при физической нагрузке, недомогание,боли в области эпигастрии.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное из-за инспираторной одышки. Периферические отеки: нет.
Дыхание затрудненное из-за одышки.Аускультативно: ослабленно- везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот при осмотре обычной формы при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Лечение получает по листу назначения.
ОАК от 27.12.2017 - гемоглобин – 133 г/л, эритроциты – 4,32 х10*12г/л, цветной покозатель -0,92, Ht-40%,тромбоциты -137 х10*9, лейкоциты -4,1 х10*9 /л. сегметоядерные 57% (10 *9/л), моноциты-7 % (10 *9/л), лимфоциты 36% (10 *9/л), СОЭ- 5. Интерпретация: в пределах нормы
ОАМ от 27.12..2017: количество- 60.0, цвет- с/ж, прозрачность, от плотность- 1000, реакция- 5,0, белок- нет, плоский эпителий- 3-4 е ед в пол зрение, лейкоциты 2-4 в в пол зрение окс+ .
БХ от 27.12.2017: АЛаТ-39ед/л,АСаТ-33ед/л,общий белок-88г/л,мочевина- 6,7 ммоль\л, креатинин-58 ммоль\л, глюкоза-6,7ммоль/л,бил.общ- 21,0 мкмоль\л, холестерин- 6,7 моол/л. Калий-6,6 ммоль/л,триглицериды-2,7ммоль/л.
СКФ по СKD –EPI -111 мл/мин/1,73м2 (нормальная функция)
Коагулограмма от 27.12.2017. ПВ -20,6 сек, ПТИ -78 %, фибриноген 3,2 г/л. МНО -1.21
ЭКГ от 26.12.2017: Синусовая тахикардия. ЧСС 110 в мин. Вертикальное направление ЭОС,
Леч.врач : АдилжанГ.Р29.12.2017 г 1000 Обоснование клинического диагноза.
Жалобы при поступлении: на периодические боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку, левую лопатку, продолжительностью 3-4 минуты, возникающие при ходьбе более 250-300 метров, купирующийся изомик спреем , перебои в области сердца, одышку инспираторного характера при ходьбе и при подьеме по лестнице до 3этажа, головные боли, шум в ушах, повышение АД, сердцебиение, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность , потливость, потеря веса за 6 месяцев 5-6 кг, шаткость походки , бессонница, периодические боли в области эпигастрии.
Anamesis morbi: ИБС страдает в течение многих лет. Состоит на «Д» учете по месту жительства.с ДЗ: ИБС. СН. ФК11. ХСН1А. Последняя госпитализация была в 2015 году по поводу ИБС , выписан с улучшением. Выписки и амбулаторная карта предоставлены. Ухудшение состояния в течении недели, когда появились выше указанные жалобы. Амбулаторно принимал гипотензивные препараты ( какие не помнит ), но, с временными эффектами. Больной в связи с ухудшением состояния госпитализирован на стационарное лечение в плановом порядке в отделение терапии ВОВ как ВИ «Ч» уд 000621-2гр.
Аnamnesisvitae: Рос и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболевании отмечает: Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ( какие препараты принимает не помнит, принимает препараты не регулярно, со слов последнее 1-1,5 месяц не принимает совсем не принимает) АГ 3 степени. Максимальное повышение АД до 160/110 мм.рт.ст, адаптированное АД 130/80мм.рт.ст. Гипотензивные препатары регулярно не принимает. Хронический бронхит. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии. Хронический гепатит. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, отрицает. Вредных привычек не имеет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. За границей последние 6 месяцев не был, у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Операция ортицает.
Гемотрансфузионный анамнез: не было.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: Непереносимость к лекарственным препаратам, к пищевым продуктам отрицает.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Положение пассивное. Передвигается самостоятельно, медленно, быстро устает. Нормостеник, питание повышенное. Кожные покровы влажные , чистые, акроцианоз носогубного треугольника, ксантелазмы, краевых помутнении роговицы нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет, пастозность на голени. Нутриционный скрининг по Кетле: рост 173см, вес 54 вес ИМТ =18 ( дефицит веса). Потеря в весе: за последние 3 месяца не отмечает. Снижение аппетита: за последний месяц не отмечает. Стрессовый фактор не отмечает. Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Грудная цилиндрической формы. Перкуторно: при сравнительной перкуссии: легочной звук по всем легочным полям. При аускультаций в легких везикулярное ослабленное, хрипов не выслушивается . ЧДД -20 в 1 мин. Сердечно сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Границы относительной тупости: правая : по правому краю грудины, верхняя : 2 ое межреберье, левая : по СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. АДД 130/90 мм рт.ст.(справа, слева). ЧСС – 158 уд. в минуту. Пульс-158 в минуту, удовлетворительного наполнения. Система органов пищеварения: Язык влажный, цианотичен. Живот при осмотре вздут, при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотной консистенций, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул склонность к запорам. Система органов мочевыведения: Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание, частое, безболезненное. Костно-суставная система: При осмотре, деформация коленных и локтевых суставов. Боль в коленных, тазобедренных, плечевых суставах. Местной гиперемий и температуры нет, имеется ограничение движении в них.Эндокринная система: Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции, подвижная безболезненая.
Лабораторно- исследования в амбулаторных условиях:
ОАК от 24.12.2017 . Гемоглобин-137 г/л,цетной показатель- 0.9 г/л, эрит- 4,72 х 10 *12/л, тромбоциты -125х109/л, лейкоциты- 4,6х 10 *9/Л, СОЭ-5 мм/час . Интепретация: тромбоцитопения
ОАМ от 24.12.2017 , колич- 20,0 Цвет-с/ж, удельный вес-1004, рак-кисл, белок-нет . пл.эпит 1-0 в п.зр., лейкоциты- 0-1 в п.зр. – Интепретация: гипостенурия
БХА от 05.09.2017 : общ белок- 65,2 г/л, креатинин-17 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммль/л, АЛТ -31, АСТ -28, билирубин 10 ммоль/Л, холестерин- 7,08 ммоль/л- гиперхолестеринемия.
Микрореакция № 11от 20.12.2017 – отрицательное
Кал на я/г от 20.12.2017- отрицательное
Инструментально-диагностические исследования в амбулаторных условиях:
ЭКГ от 20.12.2017 - Ритм синусовая. ЧСС 134 мин. Нормальное положение ЭОС.
ФГ №23от 05.09.2017 – без патологии.
ЭХО КГ от 20.12.2017- Закл: Уплотнение и утолщение стенок корня и восходящего АК.Проляпсь передней створки МК1-11 ст. Фиброз колец МК, АК, ТК. МР – 1 ст. ТР 1-11 ст. Деффицит в МПП. Аневризма в МПП. Гипертрофия стенок ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ. Сократительная функция миокарда ЛЖ. Сократительная ФВ -66%. Нарушение ритма по типу тахиартимии.

Лабораторные данные исследования в стационарных условиях:
ОАК от 27.12.2017 - гемоглобин – 133 г/л, эритроциты – 4,32 х10*12г/л, цветной покозатель -0,92, Ht-40%,тромбоциты -137 х10*9, лейкоциты -4,1 х10*9 /л. сегметоядерные 57% (10 *9/л), моноциты-7 % (10 *9/л), лимфоциты 36% (10 *9/л), СОЭ- 5. Интерпретация: в пределах нормы
ОАМ от 27.12..2017: количество- 60.0, цвет- с/ж, прозрачность, от плотность- 1000, реакция- 5,0, белок- нет, плоский эпителий- 3-4 е ед в пол зрение, лейкоциты 2-4 в в пол зрение окс+ .
БХ от 27.12.2017: АЛаТ-39ед/л,АСаТ-33ед/л,общий белок-88г/л,мочевина- 6,7 ммоль\л, креатинин-58 ммоль\л, глюкоза-6,7ммоль/л,бил.общ- 21,0 мкмоль\л, холестерин- 6,7 моол/л. Калий-6,6 ммоль/л,триглицериды-2,7ммоль/л.
СКФ по СKD –EPI -111 мл/мин/1,73м2 (нормальная функция)
Коагулограмма от 27.12.2017. ПВ -20,6 сек, ПТИ -78 %, фибриноген 3,2 г/л. МНО -1.21

Инструментальные исследования в стационарных условиях:
ЭКГ от 26.12.2017: Синусовая тахикардия. ЧСС 110 в мин. Вертикальное направление ЭОС,
ЭКГ от 28.12.2017 :Ритм синусовый. ЧСС 85 в мин. Вертикальное направление ЭОС,
УЗИ ОБП от 29.12.2017. Закл: Диффузные изменения паренхимы pancreas.
Консультация врача
Осмотр врача Эндокринолога 26.12.2017.ДЗ:Гипертиреоз. Рекомендавано:1)УЗИ ШТЖ на 27.12.2017г,2)ТТГ,свТИ,cito!!!,3)тиро 10мг-2 раза в/день,4)Битроп 2,5 мг по 1 таб -2 раза,5)контроль АД и пульса,6)Омегаст 20 мг по 1 таб -2 раза/в день
Консультация психиатра от 29.12.2017: ДЗ: Органическое поражение ЦНС сложного генеза, без психиатрических расстройств.Рекомендовано:1)наблюдение и лечение терапевта,невропатолог,2) 200 мг 21:20
На основании направлении из жалоб при поступлении, анамнеза заболевании, клиники и данных обследовании выставляется клинический диагноз:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК11. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA).
Сопутствующий диагноз:Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН 1 А. ФК2. ( NYHA). Диффузно токсический зоб 3 степени. Тиреотоксикоз. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза( атеросклеротического, гипертонического, сосудистого, метоболического), средней степени тяжести. Хронический эрозивный гастрит средней тяжести стадия нестойкой ремиссии.
Леч.врач : Адилжан Г.Р
30-31/12-2017,01-02/2018 выходные дни
03.01.2018 г 09.00.
АД = 130/90 мм рт.ст.
ЧСС = 78 ударов в мин.PS = 18 ударов в мин.
ЧДД = 19 раз в мин.T тела = 36,40С.
В динамике на фоне проводимой терапии отмечает умеренное улучшение состояния : одышка при физической нагрузке, недомогание уменьшились, ангинозных болей нет.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт вступает охотно. Положение пассивное . Периферические отеки: нет.
Дыхание свободное.Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленное,хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот при осмотре обычной формы при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Леч.врач : Адилжан Г.Р05.01.2018 г 09.00.
АД = 130/90 мм рт.ст.ЧСС = 80 ударов в мин.
PS = 80 ударов в мин.ЧДД = 19 раз в мин.T тела = 36,40С.
В динамике на фоне проводимой терапии отмечает умеренное улучшение состояния : перебои в работе сердца , одышка уменьшилась, ангинозных болей нет. Сохраняется слабость, повышенная утомляемость.
Общее состояние удовлетворительное.Сознание ясное, в контакт вступает охотно. Положение активное . Периферические отеки: нет.
Дыхание свободное . Грудная клетка цилиндрической формы.Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот при осмотре обычной формы при пальпаций мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Леч.врач : Адилжан Г.Р
06.01.2018 г 09.20.
АД = 120/80 мм рт.ст.ЧСС = 78 ударов в мин.
PS = 78 ударов в мин.ЧДД = 18 раз в мин.T тела = 36,50С.
Жалоб нет. Ангинозных болей нет.
STATUSPRAESENS: Общее состояние на фоне проводимой терапий с улучшением, удовлетворительное, ангинозных болей нет. АД стабильное 120/80 мм рт.ст, одышка значительно уменьшилась, головные боли, слабость не беспокоят. Общее состояние удовлетворительному. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, внятно. Положение активное. Кожные покровы: видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы при пальпаций не увеличены, безболезненные. Периферические отеки: нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Ритм правильный. Язык влажный, чистый, цианотичен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Стул склонен к запору, оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Больная выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
Леч.врач : Адилжан Г.Р

Приложенные файлы

  • docx 3930279
    Размер файла: 65 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий