хирургия


ХИРУРГИЯ
Задача 1
У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна, пульс 120 ударов в минуту. Температура нормальная. Язык чист, влажен. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Лейкоцитов в крови 9,6х109/л.
О каком заболевании можно думать?
Что следует уточнить из анамнеза?
Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить предполагаемый диагноз?
О. аппендицит, внематочная беременность, апоплексия яичника
Когда последняя менструация, признаки беременности, гинекологический анамнез
Ректальное и вагинальное исследование, бимануальное исследование, УЗИ, лапароскопия (при невозможности пункция через задний свод влагалища.Удаление правой трубы (ВМ беременность), ушивание разрыва яичника (апоплексия)
ХИРУРГИЯ
Задача 2
Больная 78 лет поступила на третий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и протекают тяжело, однако учитывая почтенный возраст больной, а главное наличие таких противопоказаний, как легочная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., хроническая почечная недостаточность и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал и возникала угроза перфорации желчного пузыря.
Какова должна быть тактика хирурга?
Если выбрана активная тактика, какой вид обезболивания предпочтительнее?
Какие параметры необходимо контролировать в послеоперационном периоде?
ХИРУРГИЯ
Задача 3
У больной 38 лет три месяца назад появилось мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые корочками. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен, уплотнен, при надавливании из него появляется геморрагическое отделяемое. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы.
О каком заболевании можно думать?
Каким исследованием можно подтвердить диагноз?
Как следует лечить больную?
Следует заподозрить рак Педжета, развивающийся из эпителия крупных выводных протоков соска. В постановке диагноза помогает цитологическое исследование мазка, сделанного с изъязвленной поверхности. Больной показана радикальная мастэктомия в сочетании с другими методами, принятыми при комбинированном лечении рака молочной железы.
ХИРУРГИЯ
Задача 4
Больной 45 лет, поступил по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи через 2 часа после ущемления. Через 30 минут взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки соскользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что ее состояние не было оценено.
Какими будут ваши дальнейшие действия?
Каковы действия, если с момента ущемления прошло 30 минут?
Каковы действия если в клетчатке имеются признаки инфильтрации?
ХИРУРГИЯ
Задача 5
У больной 65 лет, в течение ряда лет страдающей приступами желчекаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. Спустя два месяца больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определяется значительных размеров плотноэластическое, малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Температура нормальная. Лейкоцитоз 5,6х109/л.
Ваш диагноз и тактика лечения.
Укажите механизм развития этого состояния.
Показана ли лапароскопическая операция?
Имеет место осложнение — водянка желчного пузыря, показана операция — холецистэктомия.
ХИРУРГИЯ
Задача 6
У больного 42 лет, которому в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, на 3-й день состояние резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые постепенно нарастали, а затем распространились по всему животу. Возникло затруднение при дыхании и боли при нем. Стала беспокоить икота. Пульс 120 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный и, особенно в эпигастральной области, напряжен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтика не выслушивается. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука.
О каком осложнении следует в данном случае думать?
Что могло привести к данному осложнению?
Какова ваша тактика лечения данного больного?
У пациента клиника послеоперационного перитонита, вероятнее всего развившегося вследствие недостаточности швов культи желудка, желудочно-кишечного анастомоза или дуоденальной культи. Показана релапаротомия.
ХИРУРГИЯ
Задача 7
Больная 18 лет, полгода назад (с целью самоубийства) выпила несколько глотков уксусной эссенции. Долго лечилась в терапевтическом стационаре. Выписалась в хорошем состоянии без явлений дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода проходимость его была хорошая. В течение последнего месяца у больной появилась дисфагия. Стала с трудом проходить твердая и кашицеобразная пища. Дисфагия прогрессирует. При рентгенологическом исследовании пищевода отмечается его значительное сужение на протяжении средней и нижней трети. Стенки ровные. Перистальтика усилена.
Каков ваш диагноз?
Каков ваш план лечения больной (лекарственная терапия и манипуляции)?
Диагноз: Рубцовое сужение пищевода.
План лечения: бужирование, диета, инфузия физиологического раствора, глюкозы, витамины.
ХИРУРГИЯ
Задача 8
У больного 46 лет 3 часа назад после употребления алкоголя и избыточного ужина появились резкие опоясывающие боли в эпигастрии с последующим распространением по всему животу, присоединилась упорная рвота, вздулся живот, не отходят газы после клизмы. Дома промыли желудок, но состояние не улучшилось. Состояние средней тяжести, язык сухой, пульс 110 ударов в минуту, АД 120/60 мм рт.ст., лейкоцитов 9,6х109/л, температура 37,8˚С. Живот вздут, болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Боли иррадиируют в область сердца. Доставлен «скорой помощью» с диагнозом «острый живот».
Какие специальные симптомы и лабораторные исследования надо выполнить?
Какие эндоскопические приемы могут быть использованы?
Какова срочная и последующая консервативная терапия, имеются ли показания к операции?
ХИРУРГИЯ
Задача 9
У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвенной болезнью желудка, в последнее время появилось чувство тяжести в эпигастральной области, которое проходит обычно только после рвоты, которую больной нередко вызывает сам. Рвота обильная, приносит облегчение, в рвотных массах примесь пищи, съеденной накануне. Больной значительно потерял в весе. Тургор снижен, подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Через истонченную брюшную стенку у больного на глаз определяется выпячивание грушевидной формы, в ответ на массаж которого появляется перистальтика. Определяется шум плеска.
О каком осложнении язвенной болезни можно подумать у данного больного?
С помощью каких исследований можно подтвердить ваше предположение?
Какова тактика лечения?
ХИРУРГИЯ
Задача 10
Больной 30 лет поступил в клинику на 5-й день после появления болей в правой подвздошной области, а также в связи с повышением температуры тела до 39˚С и ухудшением состояния. Объективно правая половина живота болезненна, напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга, язык сухой, лейкоцитоз 16,8х109/л. Выполнена лапаротомия доступом Ленандера. Выявлен местный серозный перитонит, в илеоцекальном углу инфильтрат.
Какова ваша тактика?
Каков объем оперативного вмешательства?
Какова дальнейшая тактика?
ХИРУРГИЯ
Задача 11
У больной 65 лет 10 часов назад внезапно появились резкие боли в левой нижней конечности, боли в животе, позыв на дефекацию, тошнота. Общее состояние тяжелое, число дыханий 26 в минуту, пульс 132 удара в минуту, дефицит пульса 20 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация бедренной артерии определяется на уровне паховой складки, на подколенной и артериях стопы – отсутствует.
Каков предварительный диагноз?
Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?
В каком объеме операции нуждается больной?
У больного с эмболией левой бедренной артерии, ишемии 1Б степени нельзя исключить эмболию верхней брыжеечной артерии. Для уточнения диагноза необходима экстренная мезентерикография. При подтверждении диагноза показана экстренная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, затем—эмболэктомия из левой бедренной артерии.?ХИРУРГИЯ
Задача 12
Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки 50 метров. Общее состояние больного удовлетворительное, кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо развитые коллатерали.
Какой диагноз следует поставить на основании клиники и данных артериографии?
Какое лечение показано больному?
У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.
ХИРУРГИЯ
Задача 13
Через 15 дней после родов у женщины 28 лет в молочных железах появились сильные боли, легкий отек и малозаметное покраснение кожи. Болеет 10 дней. Температура тела 38-39˚С и выше, озноб. Снижен аппетит, больная бледная, похудела, молоко мутное. Пульс 100-120 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт.ст., Hb 90 г/л, лейкоцитоз 15-20х109/л. Молочные железы резко напряженные, болезненные, флюктуация сомнительная.
Как уточнить диагноз?
Каков клинический диагноз?
Какова хирургическая тактика?
Послеродовый мастит?
ХИРУРГИЯ
Задача 14
Больная 24 лет оперирована по поводу бронхоэктатической болезни. Удалена нижняя доля левого легкого. Через 3 часа после операции состояние больной тяжелое. Жалуется на чувство давления в груди, сердцебиение, одышку. Температура нормальная. Слева над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук. Дыхание резко ослабленное. При рентгенологическом исследовании в левой плевральной полости обнаружено значительное количество воздуха. Оставшаяся часть легкого коллабирована. В синусе небольшое количество жидкости. Средостение смещено право.
Какое осложнение возникло?
Что могло быть причиной возникшего осложнения?
Какова последовательность ваших действий для ликвидации данного осложнения?
Несостоятельность швов культи бронха. закрытый пневмоторакс.
Тактика: временное эндоскопическое закрытие культи брорнха с последующей реторакотомией и наложением швов на культю бронха, постановка дренажа в плевральную полость для удаления скопившегося воздуха и расправления оставшейся части легкого.
ХИРУРГИЯ
Задача 15
У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита, 7 дней назад поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области оперированной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 ударов в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В легких при аускультации и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено.
О каком осложнении можно подумать?
Какие следует применить исследования для уточнения диагноза?
Какова тактика в лечении такого осложнения?
-Абсцесс Дугласова пространства.
-Узи малого таза и диагностическая пункция.
-Оперативное вскрытие абсцесса.
В данном случае следует думать о вторичном абсцессе дугласова пространства.
Обнаруженное осложнение относится к послеоперационным.
У мужчин при пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки, иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению. У женщин при исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение.
Наиболее информативным и малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование. Выполняя УЗИ при наполненном мочевом пузыре, за последним можно обнаружить гипоэхогенное образование с мелкодисперсным содержимым, наличие плотной капсулы, иногда до 1 см. при тонкоигольной пункции – гнойное содержимое. При исследовании ректальным или вагинальным датчиком обнаруживается полостное образование с толстыми стенками и неоднородным гипоэхогенным содержимым.
Лечение. Необходимо удалить гной и адекватно дренировать полость абсцесса. Это можно осуществить одним из трех способов. При выборе способа должна учитываться его наименьшая травматичность у конкретного больного. Течение относительно доброкачественное, относительно редко вскрывается в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Имеются признаки общей гнойной интоксикации – высокая температура, ознобы, общая слабость, снижение аппетита и имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Возможно вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки. Под местной анестезией растягивают наружный жом прямой кишки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, слизистая протирается спиртом, производят пункцию абсцесса, по игле прокалывают скальпелем в поперечном направлении стенку кишки, затем зажимом проникают в полость абсцесса, расширяют рану. Полость дренируют резиновой трубкой, в прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью на 5-6 суток. Больному назначают диету без клетчатки. Перед вскрытием абсцесса делается хорошая очистительная клизма. Трубка из полости абсцесса удаляется на 3 сутки. У женщин абсцесс можно опорожнить путем задней кольпотомии, предварительно опорожнив кишечник и мочевой пузырь. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, пунктируют абсцесс, продольным проколом вскрывают задний свод, затем зажимом проникают в полость абсцесса, удаляют гной и полость дренируют. Поперечный разрез заднего свода опасен из-за возможного повреждения маточных сосудов. Перкутанное дренирование под УЗИ контролем возможно при достаточно больших размерах абсцесса и хорошо видимой капсулы, чтобы предотвратить распространение гноя в свободную брюшную полость. Под УЗИ контролем, после выбора «акустического окна» методом свободной руки и осуществляется пункция очага, а затем при помощи троакара или на стилете в полость абсцесса вводится трубчатый дренаж с памятью формы.
ХИРУРГИЯ
Задача 16
Больная 42 лет поступила в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 37,5˚С. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого легкого, на боковой – треугольная тень в виде «развернутого веера», верхушка которого направлена к корню легкого, расположена в верхней его доле. Тень средостения не расширена.
Ваш предварительный диагноз.
Какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз?
Какова лечебная тактика?
У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли левого легкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки или выполнить бронхографию. При подтверждении диагноза показана левосторонняя верхняя лобэктомия.
ХИРУРГИЯ
Задача 17
Больная 51 года 15 лет имеет узловой эутиреоидный зоб, размер узла 3х3 см. За все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства, за последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. Больная отмечает ухудшение общего состояния, слабость, быструю утомляемость. При пальпации поверхность его неровная, консистенция плотная. При глотании образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотны.
Каков ваш диагноз?
Как можно его подтвердить?
Как будете лечить больную?
ДЗ Малигнизация зоба щитов железы. Сделать УЗИ, сканирование с йод131, пункция узла и л/у. Субтотальн резекц щит жел-ы, с ревизией л/у, химиотерап, луч терап, коррекц горм щит жел-ы.
Имеются все основания заподозрить зоб или рак. Подтвердить диагноз рака щитовидной железы помогут ультразвуковое исследование и пункционная биопсия. При подтверждении диагноза "рак щитовидной железы" больной показана экстрафасциальная тиреоидэктомия с фасциально-футлярной лимфаденэктомией. В последующем необходим курс лучевой терапии и большие дозы тиреоидных препаратов.
ХИРУРГИЯ
Задача 18
Больному 45 лет проводилась интенсивная гемотрансфузионно-гемостатическая терапия, в том числе дважды перелита свежая кровь, внутривенно вводилась аминокапроновая кислота, введен зонд Блэкмора. Однако кровавая рвота продолжалась, гемоглобин снизился до 90 г/л, гематокрит 18%, эритроциты 1,5х109/л, лейкоциты 2х109/л, тромбоциты 60х109/л, печень не прощупывается. Селезенка увеличена. Кровотечение продолжается. При этом, кроме варикозного расширения вен портальной системы обнаружена язва на малой кривизне желудка. Язвенный инфильтрат размерами 6х5 см, плотный.
Какие биохимические исследования необходимо срочно выполнить?
Каков объем вмешательства в данном случае?
Особенности послеоперационного ведения.
ХИРУРГИЯ
Задача 19
У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойно стонет, пульс 80 ударов в минуту, язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптома раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечена повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области.
Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину.
Как нужно лечить больную, есть ли необходимость в операции?
При необходимости операции, какую предоперационную подготовку необходимо провести?
У больной спаечная, кишечная непроходимость. Если введение спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать—произвести средне срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки провести ее резекцию.
ХИРУРГИЯ
Задача 20
У больного 24 лет колото-резанная рана 1х0,5 см справа в IX межреберье. Больной беспокоен, находится в вынужденном полусидячем положении, опираясь кулаками о край кровати. Пульс 120 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., на расстоянии слышен присасывающий звук раны. Экспираторная одышка с ЧДД до 48 в минуту, резкий цианоз, нарастающая подкожная эмфизема грудной клетки. Справ дыхание не прослушивается, а слева – без особенностей. Из раны отмечается кровотечение. АД снизилось до 75/50 мм рт.ст., пульс 126 ударов минуту.
Ваш развернутый диагноз.
Последовательность хирургической помощи.
Каковы ваши специальные и вспомогательные приемы для уточнения диагноза?
ХИРУРГИЯ
Задача 21
Больная, 40 лет. Поступила с жалобами на опухолевидное образование в левой молочной железе, которое существует у нее уже 10 лет, но за последний месяц стало быстро расти. Болевых ощущений не отмечает. Замужем. Имеет одного ребенка. Было 4 аборта. Общее состояние удовлетворительное. В левой молочной железе в нижне-внутреннем квадранте пальпируется опухолевидное образование 4х5 см с нечеткими границами, бугристое, безболезненное. Сосок слегка втянут. Опухоль слегка смещается, с кожей не спаяна. В подмышечной области пальпируется 2 плотных лимфатических узла размерами 1х1 см и 2х1 см. СОЭ 40 мм /час.
Ваш диагноз.
Какие дополнительные исследования необходимы в подобных случаях?
Определите оптимальную тактику лечения больной.
ХИРУРГИЯ
Задача 22
Больная 35 лет страдает ревматизмом с 14 лет. К 20 годам сформировался комбинированный митральный порок. В течение последних 6 месяцев периодически появляется мерцательная аритмия. Среди относительно удовлетворительного состояния у больной внезапно возникли резкие боли в правой верхней конечности, чувство онемения ее, потеря чувствительности. Больная не могла самостоятельно поднять руку. В это же время было ощущение потери зрения в течение 1-2 минут, но это быстро прошло. При осмотре рука мертвенно бледная, отека нет. Пульсация на лучевой и кубитальной артериях не определяется. Введение спазмолитика и анальгетика эффекта не дали.
Каков ваш диагноз?
Каким методами можно точно определить уровень поражения?
Какова тактика лечения больной?
ХИРУРГИЯ
Задача 23
Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38˚С, страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий 30 в минуту, пульс 110 ударов в минуту, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Лейкоцитоз 18х109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз.
По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную?
Какая операция показана больной?
Какой вид обезболивания нужно выбрать?
У больной острый флегмонозный холецистит. В связи с нарастанием гнойной интоксикации больной показана срочная операция. Оптимальным объемом операции для данной больной является холецистостомия, которая должна быть проведена под местной анестезией.
ХИРУРГИЯ
Задача 24
У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6х5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толчка» положителен, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи 220 мл.
Какова вида грыжа имеется у больного?
Какова лечебная тактика?
Каким способом можно укрепить стенки пахового канала во время операции?
Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание — аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному прежде всего необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.
ХИРУРГИЯ
Задача 25
Больной 46 лет, столяр. Страдает в течение ряда лет варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад отметил резкую болезненность по ходу расширенной вены на правой голени, затруднение при ходьбе, повышение температуры тела до 37,8˚С. При осмотре выражены расширенные извитые вены на медиальных поверхностях бедер и голеней. Вены расширены по магистральному типу, легко спадаются в положении лежа. На правой голени по заднемедиальной поверхности на протяжении 15 см вена в виде плотного четкообразно утолщенного шнура, резко болезненная, по ходу ее определяется гиперемия.
Каков полный клинический диагноз?
Какое осложнение наступило у больного?
Какова лечебная тактика?
Острый варикотромбофлебит голени. Госпитализация. Консервативное лечение до снятия воспалительного процесса (постельный режим, покой, антибактериальная, противовоспалительная и реологическая терапии, местно флеботропные мази), затем плановое оперативное лечение (комбинированная сафенэктомия).
ХИРУРГИЯ
Задача 26
Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ тяжелого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии в левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18х15х10 см. при рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно-ободочная кишки оттеснена книзу.
Какой диагноз можно поставить?
Какими исследованиями его можно уточнить?
Как следует лечить больного?
Следует заподозрить ложную кисту поджелудочной железы, развившуюся вследствие ранее перенесенного панкреатита. Подтвердить диагноз позволяет ангиография чревной артерии и компьютерная томография. Больному показана операция—панкреатоцистоэнтеростомия.
ХИРУРГИЯ
Задача 27
Больная 25 лет перенесла тяжелую фолликулярную ангину. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Чувствовала себя хорошо. Но через 2 дня вновь поднялась температура до 38˚С и появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала плотной резко болезненной. Кожа над ней слегка гиперемирована. Появилась тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитоз 14х109/л, СОЭ 30 мм/час. Основной обмен +25.
Ваш диагноз и тактика лечения.
Какая связь между патологией щитовидной железы и миндалинами в данном клиническом случае?
Острый тиреоидит. Лечение консервативное.
ХИРУРГИЯ
Задача 28
У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Из анамнеза известно, что больной страдает желчекаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 ударов в минуту, АД – 70/40 мм рт.ст. Язык сухой, живой вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Диастаза мочи 512 ед. (по Вольгемуту).
Какой предварительный диагноз можно поставить?
Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?
Как следует лечить больного?
Предварительный диагноз геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости, ангиографии чревной артерии.
ХИРУРГИЯ
Задача 29
Кормящая мать в течение трех недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6х8 см, кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38˚С, иногда бывают ознобы, больная чувствует слабость, сильно потеет. Состояние ее не улучшается, несмотря на энергичное консервативное лечение.
Ваш диагноз.
Достаточна ли информация для выставления диагноза?
Как следует лечить больную?
Нужно ли продолжить грудное вскармливание?
Мастит в стадии инфильтрации. Прекратить кормление грудью. Активное сцеживание, местные антисептические повязки, Вскрытие и дренирование.
У больной имеется инфильтративно-некротическая форма мастита. Показано оперативное лечение – иссечение гнойного инфильтрата.
ХИРУРГИЯ
Задача 30
Больной 45 лет жалуется на боли в эпигастральной области, появляющиеся без определенных причин, и на наличие опухолевидного образования на 10 см выше пупка по средней линии. При осмотре образование 2,5х1,5 см овоидной формы, эластической консистенции, безболезненное, не меняющее свою форму при перемене положения тела.
Каков ваш диагноз?
Какие необходимо применить больному дополнительные методы исследования?
Какова тактика в лечении этого больного?
ХИРУРГИЯ
Задача 31
Мужчина 47 лет, дома, после активно проведенного вечера за банкетным столом, почувствовал себя плохо, появилась сначала тошнота, затем тяжелая рвота, в последних порциях рвотных масс алая кровь. Наступило обморочное состояние. Через 30 минут больной доставлен в клинику: бледный, в состоянии алкогольного опьянения, возбужден; пульс 110 в минуту, малого наполнения, АД 80/40 мм рт.ст., Hb – 76 г/л. Введен назогастральный зонд – в желудке кровь. Начата гемостатическая терапия – кровь, хлористый кальций, викасол, дицинон и др. При срочной ФГДС – в субкардии большой продольный кровоточащий разрыв слизистой.
Каково название болезни?
Какова хирургическая тактика?
Принципы интенсивной терапии.
ХИРУРГИЯ
Задача 32
В приемный покой доставлена больная 52 лет. Три дня назад у нее появились сильные боли в правой подвздошной области, которые несколько притупились, но все еще остаются довольно значительными. Температура вначале была 37,3˚С, теперь 38,5˚С. При появлении болей у больной была однократная рвота. Стул был только в первый день заболевания. Больная отмечает, что в течение ряда лет ее неоднократно беспокоили боли в правой подвздошной области. Нарушений мочеиспусканий не было. Гинекологических заболеваний не отмечает. Живот принимает участие в акте дыхания. При пальпации значительная болезненность в правой подвздошной области. Глубокая пальпация затруднительна из-за чрезмерно развитой жировой клетчатки. Положительны симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского. Лейкоцитов – 15х109/л.
Какие следует при осмотре применить диагностические приемы?
Каков ваш диагноз и тактика лечения?
Есть ли необходимость в проведении диагностической лапароскопии?
ХИРУРГИЯ
Задача 33
В клинику доставлен больной с желудочным кровотечением в коллаптоидном состоянии. Бледный, лицо покрыто холодным потом, зевает, пульс - 120 в минуту, АД - 80/40 мм рт.ст. Hb – 72 г/л, эритроциты – 3,2х109/л. Начато консервативное лечение, после чего состояние улучшилось, но через 2 часа внезапно появилась рвота «кофейной гущей», больной потерял сознание. Непроизвольный акт дефекации – мелена. АД не определяется, пульс лишь на сонной артерии до 140, вновь начато интенсивное консервативное лечение. АД в пределах 100/60 мм рт.ст. Hb – 60 г/л, гематокрит – 25%. Состояние несколько улучшилось. Через час состояние ухудшилось. АД стало падать, пульс частый, слабого наполнения, гемоглобин снижается в динамике. Вы решили оперировать больного, во время лапаротомии обнаружили плотный язвенный инфильтрат на задней стенке двенадцатиперстной кишки, переходящий на головку поджелудочной железы. В кишечнике – кровь.
В чем заключается консервативное лечение до операции?
Каковы ошибки до операции?
Какова будет интраоперационная тактика и объем операции?
Какие назначения сделаны после операции?
ХИРУРГИЯ
Задача 34
Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,8˚С, выраженную одышку, сухой мучительный кашель, кровохарканье, общую слабость. Болен в течение трех месяцев. При бронхоскопии отмечено, что стенки левого главного бронха ригидны, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое образование размерами 1х1,5 см.
О каком заболевании свидетельствуют представленные данные?
Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза?
Какое лечение показано в этой ситуации?
У больного центральный рак левого главного бронха. Показана пульмонэктомия левосторонним боковым доступом.
ХИРУРГИЯ
Задача 35
У больного 45 лет, страдающего циррозом печени, внезапно появилась массивная кровавая рвота. АД – 60/30 мм рт.ст., пульс 110-120 ударов в минуту, гемоглобин 120 г/л, эритроциты – 3,5х109/л. Проводится комплекс консервативной терапии (гемотрансфузия, аминокапроновая кислота, хлорид кальция, введен зонд Блэкмора и др.). Через 1 час АД – 100/60 мм рт.ст., пульс – 100 ударов в минуту, гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 2,5х109/л, гематокрит – 25%.
Через 48 часов возобновилась кровавая рвота. АД - 100/60 мм рт.ст., пульс – 110 ударов в минуту, гемоглобин – 70 г/л.
Какова ваша тактика?
Какой объем вмешательства предпримете?
Объем послеоперационной медикаментозной терапии?
ХИРУРГИЯ
Задача 36
У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, повышение температуры тела и ознобы. Несмотря на проводимую в течение 5 дней антибиотикотерапию, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер лейкоцитоз крови – 20х109/л.
С каким заболеванием госпитализирован больной?
Какое осложнение развилось у больного?
Что следует предпринять для уточнения диагноза?
Какова ваша тактика лечения?
Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложнилось образованием абсцесса в сальниковой сумке (гнойный панкреатит). Необходимо произвести вскрытие и дренирование абсцесса. Обычно это делается из срединного лапаротомного доступа, при рассечении желудочно-ободочной связки. По вскрытии абсцесса отсасывают его содержимое, полость промывается и дренируется.
ХИРУРГИЯ
Задача 37
Больная 52 лет жалуется на периодически появляющиеся у нее в течение последнего года приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры тела до 39˚С и проливными потами. За последний месяц такие приступы участились, стали появляться через каждые 2-3 дня. Иногда приступы сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоцитов 9,2х109/л, СОЭ 60 мм/ч. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта без особенностей. При дуоденальном зондировании получены все порции, патологии в них не найдено. Холецистохолангиография показала небольшое расширение холедоха. Камни не определяются.
Ваш диагноз.
Какова ваша тактика лечения?
Какие изменения со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны можно получить при УЗИ?
1) Имеется осложнение желчнокаменной болезни — холангит.
2) Выполнение ЭРПХГ и ЭПСТ для устранения причин холангита — холедохолитиаза или/и стеноза БСДС, после необходимо выполнение холецистэктомии.
ХИРУРГИЯ
Задача 38
У больного 34 лет на 2-й день после верхнедолевой лобэктомии, выполненной по поводу хронического абсцесса верхней доли правого легкого, состояние резко ухудшилось. Усилились боли в груди, резко наросла одышка, появилась тахикардия – 132 ударов в минуту. Температура 37˚С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, дыхательные шумы не выслушиваются. При перкуссии над всем правым легочным полем перкуторный звук укорочен. Рентгенологически отмечается затемнение всей правой половины грудной клетки. Средостение смещено вправо, диафрагма справа стоит высоко.
Какое осложнение наступило у больного?
Какова причина его развития?
Какая должна быть диагностическая тактика для раннего выявления данного осложнения?
Как дальше лечить данного больного?
ХИРУРГИЯ
Задача 39
У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ сопровождается рвотой, повышением температуры до 38,5˚С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики) не дают вот уже в течение 3 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз колеблется от 15х109/л до 18х109/л.
Ваш диагноз и тактика лечения.
Показана ли лапароскопическая операция?
Какую дополнительную диагностическую информацию необходимо получить, чтобы планировать предстоящий объем оперативного вмешательства?
ЖКБ. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Оперативное лечение – холецистэктомия и дренирование подпеченочного пространства.
ХИРУРГИЯ
Задача 40
У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищи. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен. В луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов часть бариевой взвеси остается в желудке.
Поставьте диагноз.
Какова предоперационная подготовка больного?
Каков объем оперативного вмешательства?
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Показана операция: селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией.
ХИРУРГИЯ
Задача 41
У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появились. При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройства чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется.
Какое заболевание развилось у больной?
Какова его причина?
Какое лечение показано больной по поводу этого заболевания?
Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний?
ДЗ: ОсАртНед. Эмбол плечев артерии. Ишемия напряжения.
Эмболэктомия. Диагн: доплерография, ангиография, комп томография, ЯМР.
У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. Показана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показана митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях профилактики повторных эмболии.
ХИРУРГИЯ
Задача 42
У больного 72 лет в течение 3 последних лет появились затруднения при мочеиспускании. Трудно стало начать мочиться, моча выделялась тонкой вялой струей, часты стали позывы на мочеиспускание. Год назад заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении больного. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики располагаются кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, в диаметре 1,5 см.
Ваш диагноз и тактика лечения.
Какая патология считается основной, какая сопутствующей?
Какое значение имеет последовательность коррекции имеющихся патологий у больного?
Аденома предстательной железы. Двухсторонняя паховая грыжа. Необходимо лечение аденомы предстательной железы, и по компенсации состояния мочевыделительной системы плановое оперативное лечение паховых грыж.
ХИРУРГИЯ
Задача 43
Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 удара в минуту, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны.
Каков ваш диагноз.
Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза?
В чем состоит лечебная тактика?
Острый тромбоз геморроидальных узлов. Дополнительное обследование в остром периоде противопоказано. Лечение заключается в проведении пресакральной блокады, назначении постельного режима с возвышенным положением ножного конца кровати, бутадиона или реопирина, свечей с венорутоном, легкоусваиваемой диеты. Через 3—4 месяца после стихания острого воспалительного процесса больному следует рекомендовать операцию.
ХИРУРГИЯ
Задача 44
В срочном порядке оперирована больная 55 лет по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние средней тяжести. В прошлом произведена аппендэктомия. Пульс 96 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст., лейкоцитоз – 14х109/л. До операции подозревалась спаечная непроходимость кишечника, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана злокачественной опухолью слепой кишки. Видимых метастазов нет. Опухоль размером 10х8 см, подвижная. Ниже опухоли кишечник находится в состоянии спада, а тонкий кишечник резко растянут, переполнен жидким содержимым и газами.
Какие ошибки допущены при обследовании?
Объем оперативного вмешательства и способы его завершения?
Меры предупреждения послеоперационных осложнений.
ХИРУРГИЯ
Задача 45
Больная 19 лет поступила к вам в отделение по поводу рубцового сужения пищевода. 8 месяцев назад у больной был ожог пищевода каустической содой. В терапевтическом стационаре находилась на лечении в течении месяца. Ей была оказана первая помощь. Лечилась диетой, вливанием физиологического раствора, глюкозы, витаминами. Рентгенологическое исследование не проводилось. Больная быстро поправилась. Ела все. Была выписана. Через 3 месяца вновь обратилась к врачу по поводу затруднения при прохождении твердой пищи. Ей было произведено бужирование в течение 2 недель до бужа №23. Стала чувствовать себя хорошо, была отпущена домой.
Какие ошибки были допущены в лечении больной?
Как следовало бы проводить лечение с самого начала?
Какое лечение ей следует теперь назначить?
Не было проведено дополнительное исследование. Слишком рано было закончено лечение( т. к период мнимого благополучия). возможно пластику пищевода. ?????
ХИРУРГИЯ
Задача 46
Мальчик 12 лет отстает в физическом развитии, часто болеет пневмонией. Над областью сердца выслушивается непрерывный систолодиастолический «машинный» шум. При рентгенологическом исследовании симптомы увеличенного кровенаполнения сосудов малого круга кровообращения. При зондировании сердца наряду с увеличением давления в правом желудочке и в легочной артерии, в последней обнаружено увеличение степени насыщения крови кислородом.
Чем объяснить увеличение насыщения крови кислородом?
Какие методы исследования необходимо выполнить?
Какова лечебная такика?
Открытый артериальный проток.
ХИРУРГИЯ
Задача 47
Больная 60 лет, тучная женщина, страдает желчекаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым диабетом и хронической сердечной недостаточностью II А ст. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год, протекают тяжело, однако, учитывая ряд серьезных противопоказаний, хирурги отказывали больной в операции. Неделю назад у больной начался очередной сильный болевой приступ, но в отличии от предыдущих, он сопровождался желтухой. Иктеричность появилась через сутки после начала приступа, а к моменту поступления в больницу желтуха была сильно выражена, билирубин крови составлял 180 ммоль/л. Механический характер желтухи сомнения не вызывал. Несмотря на энергичное консервативное лечение, желтуха нарастает.
Что случилось с больной?
Какова должна быть тактика ее лечения?
Опишите объем предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
Когда больную желательно оперировать?
ХИРУРГИЯ
Задача 48
Больного 55 лет дежурные хирурги оперируют в экстренном порядке по поводу опухоли селезеночного угла толстой кишки, вызвавшей картину полной острой кишечной непроходимости 6-часовой давности. После вскрытия брюшной полости обнаружено, что опухоль не прорастает в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка заполнена каловыми массами. Общее состояние больного средней тяжести: пульс 100 ударов в минуту, АД 130/90 мм рт.ст., температура тела 37˚С. Перитонита нет.
Какие ошибки допущены до операции?
Объем оперативного вмешательства.
Методы завершения операции.
Операция может быть радикальной, но выполняться должна в несколько этапов. Прежде всего следует ликвидировать непроходимость кишечника и разгрузить его от каловых масс. С этой целью накладывают широкую цекостому или двухствольный искусственный анус на поперечную ободочную кишку. Через 10 – 12 дней производят радикальную операцию – левостороннюю гемиколэктомию. При наличии искусственного двухствольного ануса в некоторых случаях его можно одновременно ликвидировать. Часто же закрытие, ликвидацию искусственного заднего прохода или цекостомы откладывают на третий этап операции.
 
ХИРУРГИЯ
Задача 49
Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3,7 и 11 часах, выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 107 г/л.
Ваш предварительный диагноз.
Нужны ли какие-либо дополнительные исследования?
В чем состоит лечебная тактика?
Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Для уточнения диагноза необходимо произвести ректороманоскопию и ирригоскопию (или колоноскопию). После проведения гемостимулирующей терапии показана операция—геморроидэктомия по Миллигану—Моргану, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3, 7 и 11 часов с предварительной перевязкой сосудистой ножки.
ХИРУРГИЯ
Задача 50
Больная 72 лет с ожирением III ст., доставлена в клинику на третий день от начала приступа калькулезного холецистита, установленного 5 дней назад. Имеется легочная недостаточность. Четыре раза лечилась в хирургических отделениях, лечили консервативно и не предполагали операцию. Выражены симптомы Ортнера, Мюсси, Сквирского, Курвуазье и Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов – 16х109/л, пульс – 100 ударов в минуту, Д-28, АД – 150/90 мм рт.ст. ЭКГ – дистрофические изменения в миокарде. Сахар крови – 8,6 ммоль/л. Пробное консервативное лечение успеха не дает.
О каком осложнении идет речь?
Особенности предоперационной подготовки, характер и объем оперативного вмешательства.

Приложенные файлы

  • docx 8516520
    Размер файла: 65 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий