Тема: Девитальная экстирпация, ампутация и комбинированный метод лечения пульпита. Мумификация, этапы проведения, осложнения…

Тема: Девитальная экстирпация, ампутация и комбинированный метод лечения пульпита. Мумификация, этапы проведения, осложнения. Сравнительная характеристика различных методов лечения пульпита.
 
         Детальное изучение биологии ткани пульпы на протяжении многих десятилетий позволило установить значительные ее репаративные и пластические возможности. Они легли в основу патогенетической терапии пульпита. Вместе с тем, успех в лечении и завершении воспалительного процесса в пульпе зависит от состояния многих других факторов. Наиболее важными из них являются: общее состояние организма, возраст больного, локализация и развитие кариозного процесса, вирулентность микроорганизмов кариозной полости, пути проникновения инфекции в пульпу, характер течения, продолжительность и форма воспаления, топографо-а-натомические особенности полости зуба и корневых каналов, состояние периодонта, сопутствующие заболевания в пародонте и другие, что необходимо учитывать при выборе метода лечения пульпита. Тщательный анализ и сопоставление этих данных позволят не допустить ошибок при индивидуальном выборе метода лечения.
         В настоящее время в терапии пульпита сложилось два направления, два подхода - биологический и хирургический.
         При биологическом подходе усилия врача направлены на полную ликвидацию воспалительного процесса в пульпе и восстановление ее функции. Хирургическое лечение сводится к частичному или полному ее удалению.
Показаниями к применению того или другого метода лечения пульпита служат субъективные данные, результаты объективного обследования, электродиагностики и рентгенографии, позволяющие врачу определиться в диагнозе пульпита и выборе метода лечения.
         На начальных стадиях воспаления в пульпе лечебная тактика врача состоит из комплекса терапевтических вмешательств, обеспечивающих быструю и полную ликвидацию воспалительного Процесса с применением лекарственных препаратов, рекомендуемых при биологическом методе.
         На более поздних стадиях в зависимости от характера поражения и степени развития воспалительного процесса - частичного Или тотального поражения пульпы необходимо установить диагноз
пульпита и определить объем оперативного вмешательства, используя пульпотомию или пульпэктомию, предварительно определив метод обезболивания: анестезию (витальный метод) или девитализацию (мышьяковистые препараты или мумифицирующие средства). В последнем случае эффективность лечения и сохранение функции пульпы зависят от состояния культи.
 
Метод девитальной экстирпации.
Воспаленную пульпу можно удалить из полости зуба после ее предварительной девитализации (некротизации). Для этих целей используются препараты мышьяка, и в частности, мышьяковистый ангидрид; его стали применять в зубоврачевании с 40-х годов XIX века. Установлено, что гибель клеточных элементов пульпы, а также сосудов и нервов происходит в результате нарушения тканевого дыхания, так как мышьяковистый ангидрид влияет на окислительные ферменты соединительной ткани. Для некротизации пульпы зуба применяют небольшие дозы  0,00060,0008 г. В объемном отношении количество мышьяковистой пасты соответствует размеру головки шаровидного бора № 1.
Наиболее распространенная пропись мышьяковистой пасты:
Rp.: Ac. arsenicosi 3,0
Thymoli           _
Cocaini hydrochloridi aa 0,5
M. f. pasta
D. S. Паста для некротизации пульпы
(Паста для стоматологического кабинета)
Введение в пасту кокаина преследует цель уменьшить боль в период активного некротизирующего действия ласты на воспаленную пульпу. Отсутствие антисептического действия у мышьяковистого ангидрида компенсируется добавлением тимола. Кроме того, его кристаллы содержат воду, необходимую для получения пасты соответствующей консистенции. Препарат мышьяка в виде пасты накладывают на обнаженный участок (чаще рог коронковой пульпы) на 24 ч в однокорневых зубах (резцы, клыки, премоляры) и на 48 ч в многокорневых зубах (моляры верхней и нижней челюстей). Во избежание осложнений больной должен выдерживать указанный срок. Более длительные сроки ведут к интоксикации верхушечного периодонта мышьяковистой кислотой и продуктами распада пульпы, в результате чего может возникнуть токсический верхушечный периодонтит. Нередко больной предупреждает врача, что не сможет явиться в установленный срок. В этих случаях рекомендуется применять пасту на основе параформальдегида или мышьяковистую пасту замедленного действия. Обе пасты можно накладывать на 715 дней.
Rp.: Ac. arsenicosi 5,0
Ac. tannici 2,5
Ot. caryophyllori q. s.
M. f. pasta
D. 5. Паста для замедленной некротизации пульпы Rp.: Parafonnaldexidi 9,0
Anaesthesini 1,0
Eugenoli q. s.
M. f. pasta
D. S. Паста для замедленной некротизации пульпы
Техника наложения девитализирующей пасты. Небольшим шаровидным или фиссурным бором предельно широко раскрывают кариозную полость, которую затем 'экскаватором освобождают от размягченного дентина и опилок. При острой болевой реакции в первое посещение проводят лишь частичное
препарирование кариозной полости. Зуб изолируют от слюны ватными валиками, кариозную полость высушивают тампонами и в случае сильной боли на дно полости на 35 мин кладут тампон с обезболивающей жидкостью После устранения боли стерильным шаровидным бором соответствующего диаметра, а при выраженном размягчении дентина стоматологическим зондом обнажают пульпу. Необходимость вскрытия полости зуба перед наложением мышьяковистой пасты продиктована стремлением, с одной стороны, создать оптимальные условия для проникновения мышьяковистого ангидрида в пульпу, а с другой  для оттока экссудата из воспаленной ткани, что само по себе уже является лечебным мероприятием. Следует помнить, что в период действия мышьяковистых препаратов происходит усиление отека ткани, что способствует увеличению болевой реакции.
Мышьяковистую пасту наносят на кончике зонда в указанной дозе, а затем сверху накладывают рыхлый ватный тампон, пропитанный обезболивающим веществом. Кариозную полость закрывают герметически без сильного давления жидко замешенным водным искусственным дентином. Давление на обнаженную пульпу густо замешенным дентином может быть причиной усиления болевой реакции.
Через 2448 ч после наложения мышьяковистой пасты или через 710 дней после наложения пасты замедленного действия приступают к окончательному препарированию кариозной полости, если это не было осуществлено в первое посещение. Границы препарирования должны быть расширены настолько, чтобы в дальнейшем был обеспечен хороший доступ ко всем участкам коронковой пульпы и устьям корневых каналов.
Если на одной из контактных поверхностей резца или клыка имеется большая с истонченной язычной стенкой кариозная полость, ее следует перевести на язычную поверхность, после чего вскрывают полость зуба. В тех случаях, когда кариозная полость невелика, ее пломбируют, а зуб трепанируют с язычной поверхности. В молярах и премолярах, если кариозная полость расположена на одной из контактных поверхностей, ее по аналогии с зубами фронтальной группы обязательно переводят на окклюзионную (жевательную) поверхность. Чтобы полностью раскрыть полость премоляра или моляра, твердые ткани иссекают не менее чем до середины этой поверхности. Полость зуба вскрывают, нависаюшие края свода полости устраняют движениями (изнутри кнаружи) шаровидного или фиссурного бора. Во всех случаях рекомендуется достаточно полное раскрытие полости с удалением всех нависающих над ней краев вплоть до боковых стенок полости. При локализации кариозной полости на шейке зуба ее обрабатывают и пломбируют, а для полного удаления пульпы полость зуба вскрывают (трепанируют) с жевательной поверхности.
Раскрытие полости зуба каждой группы временных и постоянных зубов имеет свои особенности. Полость зуба во временных зубах у детей и подростков отличается от таковой в постоянных большим размером. Коронковая полость во временных зубах велика, каналы широкие и сообщаются с периодонтом расширенными верхушечными отверстиями.
В постоянных зубах у пожилых людей, как и в зубах со значительно стертой жевательной поверхностью, зубная полость в коронковой ее части иногда совсем исчезает, а устья каналов корня и сами каналы сужены или даже полностью облитерированы. Таким образом, помимо знания анатомии группы зубов человека, необходимо учитывать возрастные особенности строения коронковой части полости зуба.
Раскрытие полости зуба чаще всего производят через кариозную полость. Однако иногда возникает необходимость в трепанации коронок интактных зубов: при кариозной полости в пришеечной области, травме зуба» необходимости депульпирования по ортопедическим показаниям. В этих случаях полость в резцах и клыках вскрывают с язычной поверхности. Недопустимо производить трепанацию зуба с режущего края. Это, во-первых, грозит опасностью отлома вестибулярной или язычной стенки зуба при малейшей вибрации бора; во-вторых, трепанационное отверстие, проходящее через всю толщу коронки, приводит к снижению ее прочности. Такой метод вскрытия полости зуба недопустим и в эстетическом отношении. Трепанацию коронки зуба удобнее всего начинать с помощью турбинной бормашины, используя твердосплавный или алмазный бор. После удаления слоя эмали работу можно продолжить обычными шаровидными борами. При этом необходимо следить, чтобы бор был направлен параллельно продольной оси зуба. Проникнув в полость зуба, расширяют трепанационное отверстие, создавая свободный подход к устью (устьям) канала. Недостаточное раскрытие полости зуба в дальнейшем затрудняет введение в канал пульпэкстрактора, корневой иглы и других инструментов, что может привести к поломке их в канале. Через небольшое трепанационное отверстие трудно произвести полное удаление коронковой пульпы, что в дальнейшем может явиться причиной потемнения коронки зуба.
При раскрытии полости зуба и последующей экстирпации пульпы из каналов резцов нижней челюсти, как центральных, так и боковых, возникают известные трудности вследствие того, что корень сплюснут с боков и представляет собой узкую щель, стенки которой иногда соединяются между собой, образуя как бы островки
дентина внутри пульпы. Менее сложно раскрытие коронковой полости клыков, имеющих полость веретенообразной формы, нередко значительных размеров, с наибольшим диаметром на уровне шейки зуба.
Технически более сложную задачу представляет собой раскрытие полости зуба у премоляров и моляров. Первым условием, исключающим угрозу перфорации и облегчающим выполнение данного этапа лечения, является соблюдение следующего правила:
коронковая полость должна быть только раскрыта, но не расширена и не углублена с помощью бора. Чтобы сохранить анатомические очертания узких коронковых полостей премоляров верхней челюсти, нужно пользоваться небольшими борами и производить препарирование в щечно-язычном, а не в переднезаднем направлении. Кратчайший путь к пульпе лежит из наиболее глубокого места фиссуры в направлении к щечному бугру. При препарировании премоляров нижней челюсти нельзя забывать о возможности наклона коронки зуба в язычном направлении. Игнорирование этого может способствовать перфорации одной из стенок (чаще язычной). Подобные осложнения возможны и при раскрытии полости зуба у моляров нижней челюсти, поэтому особое внимание следует уделять положению (наклону) бора, а также направлению его движения в самой полости.
В малярах раскрытие полости производят по тем же основным правилам, что и в премолярах, хотя здесь имеются свои особенности. Так как моляры имеют три канала, к ним необходимо создать свободный доступ. К раскрытию полости в этих зубах нужно отнестись с особым вниманием. Часто врачи, трепанируя полость у моляров, ограничиваются небольшим или даже точечным отверстием на жевательной поверхности. Результатом этого являются различного рода осложнения: неполное удаление коронковой и корневой пульпы, поломки инструментов в каналах в момент их механической и медикаментозной обработки. Часто отмечаются также случаи пломбирования каналов не до верхушечного отверстия корня, что в дальнейшем приводит к возникновению острого или хронического периодонтита. Хороший доступ к корневым каналам обеспечивает такое раскрытие, при котором видны дно и все стенки коронковой поверхности.
Коронковая полость моляров верхней челюсти обширна. Высота ее свода подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Более развиты щечные рога пульпы, поэтому кратчайшим путем при трепанации коронки будет направление именно к этому щечному рогу. Вход в переднещечный канал имеет вид щели, он более округлый у дистально-щечного канала. Оба канала расположены в углах основания треугольника, вершиной которого является воронкообразное отверстие, ведущее в наиболее доступный и широкий небный канал. Наибольшие трудности возникают при раскрытии устья каналов второго и третьего моляров верхней челюсти не только из-за сложного к ним доступа, но и вследствие различий в их строении. При работе бором в 7 ±7 нужно помнить о четырех вариантах строения их коронок, в связи с чем меняется и топографическая анатомия коронковой полости; последняя иногда вытягивается в переднезаднем направлении так же, как и бугры их коронок. Строение коронковой полости и каналов 8J-8 имеет еще больше отклонений от обычного строения 76-L67.
Моляры нижней челюсти имеют коронковую полость кубовидной формы с числом рогов, равным числу бугров. Лучше развиты и выше расположены передние рога. Вход в переднещечный канал находится непосредственно под одноименным бугром, т. е. ближе к щечной поверхности коронки, а переднеязычный и задний  примерно под продольной фиссурой, разделяющей щечные бугры от язычных. Раскрытие коронковой полости второго и третьего моляров нижней челюсти сходно с описанным выше препарированием. Различие заключается лишь в меньших размерах их коронковых полостей и более тесном расположении устьев корневых каналов за счет сближения корней 7I7 и нередко полного срастания корней в один корень у 8I8.
Сложная форма корневых каналов у моляров обеих челюстей  явление довольно частое и свойственно преимущественно среднему возрасту. Наиболее простую и удобную для инструментальной и антисептической обработки форму сохраняют корневые каналы резцов и клыков верхней челюсти, в меньшей степени аналогичные зубы нижней челюсти, в определенном проценте случаев имеющие раздвоенные корни. У лиц старше 4550 лет корневые каналы постепенно все более и более сужаются вплоть до полной их облитерации в преклонном возрасте у долгожителей.
Выше рассмотрены детали раскрытия полости зуба главным образом путем трепанирования интактной коронки, не поврежденной кариозным процессом. Однако при пульпите чаще приходится встречаться с кариозными зубами, коронки которых частично разрушены. В таком случае необходимо строго соблюдать простое правило: перед широким раскрытием полости зуба осуществлять максимально полную обработку кариозной полости  удаление размягченного и пигментированного дентина. Формирование кариозной полости, т. е. придание ей формы, в которой бы наиболее надежно фиксировалась пломба, также по возможности должно быть закончено до раскрытия полости зуба.
Важным условием асептической работы является ограждение зуба от доступа слюны, для чего следует использовать ватные валики, которые удерживают специальным прибором  валикодержателем и в исключительных случаях пальцами левой руки. Удобно пользоваться слюноотсосом.
В процессе раскрытия коронок полости зуба после некротиза-ции пульпы мышьяковистой кислотой одновременно удаляется часть коронковой пульпы. Она, как правило, выводится вместе с бором из полости. Если этого не произошло и часть коронковой пульпы в многокорневом зубе сохранилась, ее удаляют экскаватором. Остатки пульпы, кровь и опилки дентина удаляют с помощью небольших ватных тампонов, смоченных раствором перекиси водорода и спирта. Затем шаровидным бором расширяют устье корневого канала и после этого приступают к удалению корневой пульпы с помощью пульлэкстрактора соответствующего размера.
Перед введением пульпэкстрактора в корневой канал целесообразно нанести на его устье 12 капли антисептического раствора, что уменьшает опасность дополнительного инфицирова-ния пульпы. В качестве антисептика наиболее часто применяют 2% раствор хлорамина и ферменты (трипсин и химопсин), которые сочетают с антибиотиком. Антисептический раствор на устья каналов наносят с помощью стоматологического пинцета или тампоном из ваты, накрученным на корневую иглу, и удаляют пульпу с помощью пульпэкстрактора.
Пульпэкстрактор осторожно и без больших усилий вводят в канал по стенке до упора, после чего 12 раза поворачивают вокруг оси. Инструмент плавно без рывков извлекают из канала вместе с пульпой. Чтобы освободить пульпэкстрактор от пульпы, его погружают в каплю 2% раствора хлорамина или химопсина, нанесенного на стеклянную пластинку» и кончиком зонда освобождают от пульпы. Показателем полного извлечения пульпы из канала является отсутствие болезненности и кровотечения из канала после повторного введения в него лульпэкстрактора. В целях предупреждения травмы периодонта на этом этапе можно определить глубиномером длину корневого канала и в последующем не выводить инструмент за отверстие верхушки корня. При необходимости расширяют корневые каналы ручным или машинным дрильбором. После этого производят медикаментозную обработку корневого канала.
Для медикаментозной обработки проходимых корневых каналов применяют различные вещества. В последние годы наметилась четкая тенденция к применению препаратов, исключающих раздражение периодонта. Идеальное средство для обработки корневого канала должно отвечать следующим требованиям обладать бактерицидными свойствами, не раздражать ткани периодонта, глубоко проникать в дентинные трубочки, не обладать сенсибилизирующим свойством и не вызывать появление резистентных форм микроорганизмов.
С целью удаления органических компонентов со стенок корневого канала целесообразно обработать его 5% раствором гипо-хлорида натрия. Многие авторы рекомендуют сочетать использование гипохлорида с 20% раствором ЭДТА. Корневые каналы можно обработать растворами антисептиков: 3% раствором перекиси водорода с последующим высушиванием спиртом и эфиром, 12% раствором хлорамина, препаратами нитрофуранового ряда, 1015% раствором димексида,0,1% раствором декамина, 30% раствором лизоцима.
Для обработки труднодоступных каналов используют импрегнационные методы обработки: резорцин-формалиновый, электрофорез препаратов йода и др.
Обработку канала заканчивают высушиванием, после чего приступают к пломбированию. Для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита предпочтение отдается пастам, не вызывающим раздражающего действия на периодонт (цинк-эвгеноловая, мефенаминовая, пасты на основе масла шиповника, облепихи, ка-ротолина).
Труднопроходимые каналы после импрегнации резорцин-формалиновой смесью следует запломбировать резорцин-формалиновой пастой или парацином.
При заполнении корневых каналов одновременно можно использовать штифты.
Лечение заканчивают наложением постоянной пломбы (рис. 91).
Таким образом, лечение пульпита методом девитальной экстирпации сводится к тому, что в первое посещение под обезболиванием проводят частичное или полное препарирование кариозной полости и медикаментозную обработку, вскрывают полость зуба, накладывают на пульпу девитализирующую пасту и герметически изолируют его временной пломбой.
Во второе посещение окончательно препарируют кариозную полость, включая ее формирование, раскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу, расширяют устья корневых каналов, удаляют корневую пульпу, проводят инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов, их высушивание, пломбирование и накладывают постоянную пломбу.
При лечении многокорневого зуба пломбирование каналов и наложение постоянной пломбы проводят в третье посещение, так как второе посещение используют для механического расширения каналов.
 
 

15

Приложенные файлы

  • doc 5584605
    Размер файла: 65 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий