АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Цель занятия
Разобрать показания и технику операции наложения выходных и полостных акушерских щипцов.
Занятие проводится на фантоме.
Методика и содержание занятия
Преподаватель объясняет конструкцию щипцов. Демонстрируются подели (Симпсона-Феноменова и Лазаревича).
Показания:
Со стороны матери:
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозному лечению;
Заболевания роженицы, требующие выключения потуг или ускорения периода изгнания: пороки сердца с нарушением кровообращения, тяжелые формы токсикоза беременных (эклампсия), заболевания почек, легких и другие более редкие показания.
В руководствах по акушерству к показаниям относятся эндометрит в родах – надо подчеркнуть студентам, что один эндометрит сам по себе не является показанием. Если при эндометрите родовая деятельность хорошая и головка равномерно продвигается по родовому каналу и нет асфиксии плода, щипцы не показаны.
Со стороны плода: внутриутробная асфиксия.
Условия:
Полное открытие шейки матки;
Живой плод;
Отсутствие плодного пузыря;
Доношенный и почти доношенный плод;
Головка плода должна быть в выходе или полости таза
Необходимо разобрать виды обезболивания и показания к ним (общий наркоз, пудендальная анестезия).

Техника выходных щипцов
Прежде чем приступить к непосредственному изучению техники наложения щипцов, необходимо повторить со студентами понятия: «головка в выходе таза», «головка в узкой части полости таза», «головка в широкой части полости таза», «большой и малый сегмент головки».
Объяснить студентам понятие «выходные» и «полостные щипцы». Подчеркнуть, что наилучший исход операции бывает при наложении выходных щипцов. К наложению полостных щипцов нужно прибегать только в крайних случаях (большой травматизм матери и плода).
Высокие щипцы не накладываются.
Первый момент: введение размыкание ложек. Первой накладывается левая ложка, она берется левую руку и вводится влево от головки (тройное правило). Ложка берется как смычок или как писчее перо в левую руку, 4 пальца правой руки вводятся во влагалище влево от головки. Исходное положение ложки перед введением – с наклоном к правому паху (параллельно паху) – ложка вводится по руке, прижимая её к ладони, подталкивая большим пальцем правой руки и по мере того как вводится опускается до горизонтального положения. Также накладывается правая ложка.
Второй момент: замыкание ложек. Должно производится без нажима (нельзя вращать ложки). Правильно наложенные щипцы лежат в малом тазу поперек. Рукоятки располагаются параллельно полу.
Третий момент: пробная тракция. Правая рука захватывает рукоятки, левая укладывается ладонью на правую и указательный палец ее приставлен к головке (но не упирается в головку). После чего производится пробная тракция.
Четвертый момент: рабочая тракция (извлечение). Тракции производят на себя до тех пор пока под симфиз не установится подзатылочная ямка, что соответствует прорезанию теменных бугров в половой щели. После этого тракции производят вверх для того, чтобы произошло разгибание головки. С этой целью врач становится сбоку (справа) от роженицы, захватив левой рукой рукояти щипцов. Правой рукой производят защиту промежности.
Пятый момент: снятие щипцов. Производится в обратном наложению порядке (сначала правая, потом левая). Помощник обязательно ладонью руки удерживает головку в половой щели.
Разбираются особенности наложения полостных щипцов. Щипцы накладываются на головку в косом размере таза, противоположном положению стреловидного шва. При первой позиции щипцы накладываются в левом косом размере. Левую ложку вводят в правый заднее-боковой отдел таза (фиксирующая ложка).Правую - в правую половину таза, и под контролем руки перемещают кпереди (блуждающая ложка).
При второй позиции левая ложка будет блуждающая и вводится она кпереди. Правая ложка фиксирующая.
После замыкания щипцов и пробной тракции приступают к рабочим тракциям. Направление вначале вниз соответственно оси родового канала, пока головка не окажется в выходе таза. В дальнейшем техника операции такая же, как при выходных щипцах.
Показать на роженицы технику пудендальной анестезии.

ОПЕРАЦИЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ
Целевая установка
Изучить показания, условия, технику вакуум-экстракции.
Место занятия – учебная комната.
Методика и содержание занятия.
Демонстрируется аппарат вакуум-экстрактор, изучаются показания, условия и техника операции.
Прказания:
Упорная слабость родовой деятельности;
Начинающая асфиксия плода при отсутствии условия для наложения щипцов.
Условия:
Полное открытие шейки матки;
Головка большим сегментом в выходе (или полости таза);
Отсутствие плодного пузыря;
Живой плод;
Полное соответствие головки с тазом.
Противопоказания: нельзя применять при заболеваниях роженицы требующих выключения потуг, при преждевременных родах, при неправильных вставлениях головки (разгибательные), при большой родовой опухоли, при несоответствии головки плода с тазом матери, при головке, стоящей малым сегментом во входе в таз и тем более над выходом, тазовые предлежания.
При изучении техники вакуум-экстракции необходимо подчеркнуть, что извлечение следует проводить только во время потуг и нельзя допускать соскальзывания чашечки, а также повторного ее наложения.
В конце занятия проводится разбор истории родов с применением вакуум-экстрактора и решение соответствующих задач.

АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ
Целевая установка
Изучить показания, условия и противопоказания к операции акушерского поворота. Обучить студентов технике операции комбинированного (классического) поворота на ножку. Занятие проводится в учебной комнате на фантоме.
Методика и содержание занятия
Необходимо дать студентам определение «акушерский поворот» и разобрать его разновидности:
Наружный
Комбинированный классический при полном открытии
Поворот при неполном открытии
Необходимо подчеркнуть отрицательные стороны наружного поворота (большое количество противопоказаний, рецидивы) и поворота при неполном открытии (невозможность последующей экстракции плода за тазовый конец, высокая мертворождаемость).
Главное внимание должно быть уделено классическому комбинированному повороту на ножку.
Показания к нему:
Поперечное или косое положение плода
Выпадение пуповины при головном предлежании.
Необходимо студентам дать критику показаний, обозначенных в учебниках, как-то: тяжелое состояние матери, разгибательное предлежание (имеется в иду при головных предлежаниях).
Нужно объяснить, что при современном состоянии акушерства поворот на ножку при головном предлежании с последующей экстракцией за тазовый конец особенно при таком показании как асфиксия плода является операцией, дающей большой процент асфиксии. В настоящее время применение триады Николаева, Сигитина, Паривтина ит.д., а в дальнейшем при появлении условий наложения акушерских щипцов считается более безопасным для плода мероприятием.
Так же нужно сказать относительно тяжелого состояния матери. Поворот при этом не делается, проводится консервативное соответствующее лечение и в дальнейшем при появлении условий бережное родоразрешение (щипцы).
Надо подчеркнуть студентам, что по поводу неправильных головных предлежаний поворот делается крайне редко, так как диагноз неправильного вста
·вления обычно ставится тогда, когда головка вставлена и условия для поворота отсутствуют.
Иертвый плод не является, при неправельном его положении, противопоказанием к повороту. Поворот с головки на ножку проводится лишь при живом плоде.
Условия:
Полное открытие шейки матки
Плодный пузырь цел и воды только что отошли
Хорошая подвижность плода (обеспечивается целыми водами)
Соответствие головки плода с тазом матери
Необходимо объяснить студентам, что соответствие головки с тазом при поперечном положении определяется предположительно.
Противопоказания: отсутствие подвижности плода, угроза разрыва матки, несоответствие между головкой плода и тазом матери.
Подчеркивается необходимость глубокого наркоза.
Подробное изучение техники операции: три момента
Введение руки в матку
Отыскивание и захватывание ножки
Собственно поворот
Отыскание ножки проводится коротким (немецким способом) – когда известна позиция плода и длинным (французским), когда позиция неизвестна. Ножка захватывается всей рукой за голень (по Феноменову) или за стопу тремя пальцами. В момент отыскания ножки левая рука помогает, надавливая на дно матки (это необходимо подчеркнуть). Во время поворота действуют обе руки. Поворот закончен когда ножка выведена до колена.
В конце занятия разбирается история, где был применен поворот.

ОПЕРАЦИЯ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ
Целевая установка
Разобрать показания и условия для проведения данной операции. Обучить технике операции на фантоме.

Методика и содержание занятия
Занятие проводится на фантоме. Дается определение понятия «операция экстракции плода за тазовый конец» и отличие его от ручного пособия (извлечение плода от пяток до головки только по показаниям).
Показания:
Со стороны матери: слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозному лечению; тяжелые токсикозы второй половины беременности, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. В отношении эндометрита родах, надо сказать то же, что и для операции наложения акушерских щипцов.
Со стороны плода: асфиксия.
Условия:
Полное открытие шейки матки
Отсутствие плодного пузыря
Соответствие головки плода с тазом матери
При чистом ягодичном предлежаниии – ягодицы на тазовом дне в прямом размере
Разбирая технику операции необходимо подчеркнуть, что операция должна проводится под общим наркозом, а также обратить внимание студентов на целесообразное введение спазмалитиков и пудендальной анестезии для расслабления мышц тазового дна.
Техника операции:
Первый момент: извлечение ягодиц. Плод берется за ножку и лестничнообразными движениями, перебирая обеими руками за ножку, направляются тракции вниз до тех пор, пока под симфиз не установится гребень подвздошной кости, после этого тракции направляются вверх и указательный палец свободной руки вводится в задний паховый сгиб и помогает выведению задней ягодицы. Необходимо обратить внимание студентов на то, что ножки не выводятся, выводятся ягодицы.
Второй момент: извлечение туловища до нижних углов лопаток. Плод ми руками за бедра, большие пальцы укладываются на ягодицы вдоль позвоночника, четыре остальных пальца – на верхнюю треть бедра, направление тракции резко вниз, извлечение производится до нижнего угла передней лопатки.
Третий момент: извлечение ручек. Плод захватывается за ножки в области стоп (при 1 позиции левой руки, при 2 позиции правой) и отводится круто вверх и паху, противоположному спинке (при1 позиции к правому паху), два пальца свободной руки вводятся по спинке во влагалище, надавливая на предплечье у локтевого сгиба ручка умывательным движением по грудке. Заем плод захватывается за грудку по бокам (не за животик) большие пальцы на спинке вдоль позвоночника и поворачиваются на 180 градусов, после чего выводится вторая ручка с соблюдением тех же правил. Можно вывести первой переднюю ручку не поворачивая на 180 градусов (по Мюллеру)
Четвертый момент: извлечение головки. Плод укладывается верхом на левую руку, указательный палец ее вводится в ротик и осторожно надавливается на нижнюю челюсть, удерживая головку в согнутом состоянии. Правая рука укладывается на плечи плоду так, чтобы шея пришлась между указательным и средним пальцами, надавливая на плечики, делается тракция вниз до появления волосистой части головки, после чего тракция направляется вверх, личико показывается из-за промежности, затем извлекается вся головка.
При чистом ягодичном предлежании первый момент (извлечение ягодиц) проводится указательным пальцем правой руки, введенной в передний паховый сгиб.
Необходимо обратить внимание студентов на травматичность операции, особенно для плода и возможность осложнений (запрокидывание ручек трёх степеней, ущемление последующей головки, рождение головки в заднем виде).
Каждый студент должен проделать операцию на фантоме.
В конце занятия разбор истории родов, законченных экстракцией плода за тазовый конец.

ПЛОДОРАЗРУШАЮШИЕ ОПРЕРАЦИИ
Целевая установка
Изучить показания, условия и технику операции.

Методика и содержание занятия
Разбираются основные виды плодоразрушающих операций: краниотомия, декапитация. Кратко указывается на клейдотомию и эвисцерацию. Демонстрируются инструменты, изучается устройство перфоратора, кранеокласта.
Кранеотомия
Показания: Клинически узкий таз, анатомически узкий таз III степени, угроза разрыва матки, угроза прижатия мягких тканей родового канала, слабость родовой деятельности и эндометрит в родах при мертвом плоде. Тяжеолые заболевания матери (сердечно-сосудистые, токсикозы при мертвом плоде).
Условия:
Открытие шейки матки не менее 3 пальцев
Отсутствие абсолютного сужения таза
Фиксация головки во входе в таз
Отсутствие плодного пузыря
Техника:
Первый момент – перфорация головки (выполняется по Феноменову).
Второймомент - эксцеребрация
Третий момент – краниоклавия
Разбирается каждый момент операции.
Декапитация
Показания: запущенное поперечное положение плода. Объясняется понятие «запущенное поперечное положение плода».
Условия:
Полное открытие шейки матки
Шея плода должна быть доступна для руки акушера
Отсутствие абсолютного сужения таза
Техника: Глубокий наркоз. Выпавшая ручка берется на марлевую петлю и отводится в сторону, противоположную головке. Рука акушера, обращенная кпереди, вводится во влагалище и дальше в полость матки. При первой позиции в полость матки вводится правая рука, при второй позиции - левая. Захватывается шейка плода между тремя пальцами так, чтобы большой палец помещался спереди, указательный и средний сзади. По руке, прижимая к ладонной поверхности, вводится крючок Брауна и укладывается на шеи плода так, чтобы длинное колено находилось спереди а короткое сзади. Крючок натягивается на рукоятку вниз и одновременно вращается вокруг своей оси. После расчленения позвоночника (слышен хруст) крючок удаляют и оставшиеся мягкие ткани рассекают под контролем руки ножницами. Затем туловище плода выводится за выпавшую ручку. Оставшаяся в полости матки головка извлекается правой рукой, причем указательный палец вводится в ротик плода.
Каждый студент проделывает сам краниотомию и декапитацию на фантоме.
15

Приложенные файлы

  • doc 8723336
    Размер файла: 64 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий