Концепция внутренней картины дефекта в логопсих..

Концепция внутренней картины дефекта в логопсихологии

Калягин В.А.
ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха,
горла, носа и речи Росздрава»
Российский государственный педагогический университет им. А.И.Герцена, Санкт-Петербург

Логопсихология, будучи разделом специальной психологии, посвященный изучению причин, механизмов, симптоматики, течения, структуры психических расстройств, а также механизмов психической адаптации у людей с нарушениями речи первичного характера и разработке системы психологической помощи этим людям (6). Она является наиболее молодой наукой по сравнению с сурдо-, тифло- и олигофренопсилогией и разделяет с ними некоторые общие проблемы, связанные с методологией, применяемыми теоретическими подходами и объемом имеющихся к настоящему знаний. Имеется неравномерность в изучении отельных расстройств речи, а также разных возрастных категории. Больше всего психологических исследований было проведено в отношении афазии и заикания. Значительно меньше сведений накоплено в отношении лиц, имеющих такие нарушения речи как диартрия, дисфония, последствия экстирпации гортани. Очевидно, что одной из причин такой ситуации является то немаловажное обстоятельство, что только недавно в России начала осуществляться подготовка специальных психологов, но и в настоящее время их количество остается далеко недостаточным. На протяжении многих лет вопросами логопсихологии занимался небольшой круг специалистов. Часто это были энтузиасты педагоги и врачи. Сведения о становлении логопсихологии весьма скудны и немногочисленны.
В ранних работах более, чем столетней давности Х. Лагузена, Р. Коэна, Г. Каменки психическому фактору придавалось решающее значение в возникновении заикания. Наибольшее развитие эти представления получили в работах Г. Д. Неткачева, который предлагал развернутую теоретическую концепцию и конкретные методы терапии, основанные на этой концепции (14). Несмотря на то, что он рассматривал только одно речевое расстройство – заикание, многие положения, сформулированные им, могут быть применены и к другим речевым нарушениям. Относя заикание к психоневрозам, Г.Н. Неткачев подчеркивает его функциональный характер, отсутствие «заметных органических, патологоанатомических изменений». Далее, исходя из сформулированной позиции о психогенном характере расстройства, он раскрывает механизм его развития и закрепления, по существу предваряя современную концепцию фиксации на дефекте, выдвинутую В.И. Селиверстовым (16). По Г.Д. Неткачеву страх приводит к навязчивой фиксации на своем дефекте и с «возрастом больного такой страх захватывает, наконец, уже всю деятельность мышления, чувства и воли». При этом он противоставляет одностороннему подходу «по дидактическому шаблону» подход, при котором заикание рассматривается «широко во всей полноте картины патологической личности больного с его внутренними и внешними переживаниями». Далее он подробно излагает новую систему отношений, складывающуюся у заикающегося с самим собой и с окружающим миром. Весьма важным Г.Д. Неткачев считает использование «причинного лечения» (патогенетического в сегодняшней терминологии), а не симптоматического, который, по его мнению, является не только несостоятельным, но бесплодным и даже вредным. Наконец он подчеркивает: «Такая мера вполне соответствует показанию: «лечить больного человека, а не одну только речь». То есть можно сказать, что Г.Д.Неткачев не просто предлагает некоторый новый метод исправления речевого дефекта, но основывает его на четких теоретических позициях, многие из которых сохраняют свою актуальность и сегодня. Последний тезис обращает нас к целостному системному личностно ориентированному подходу к пониманию и коррекции речевых нарушений.
Прежде чем продолжить рассмотрение становления личностного подхода к лицам с нарушенной речью и современное его состояние следует отметить, что ему противостоит синдромоориентированный нейропсихологический подход, развитие которого связано с именем А.Р. Лурия и его учеников. Он разрабатывался в отношении взрослых лиц, страдающих афазией. Первоначальному изучению были подвергнуты раненые в голову во время Великой Отечественной Войны (10), а затем взрослые лица с локальными поражениями головного мозга разной этиологии (11). В рамках этих исследований был предложен метод нейропсихологического обследования, позволяющий оперативно оценивать состояние психических процессов (внимания, памяти, мышления и др.). Он получил широкое распространение в логопедической практике. В настоящее время разработан детский вариант методики, высказывается мнение, что этот подход может быть полезен и для обследования лиц с другими нарушениями речи, а также о необходимости его дополнения методиками, позволяющими производить оценку личностных характеристик, особенно с учетом необходимости оказания психотерапевтической помощи лицам с афазией (18).
Становление личностного подхода к лицам с нарушениями речи в значительной мере связано с медицинской психологией и, в частности, психосоматической концепции, развиваемой в ней (1). Сама идея такой концепции была высказана еще Гиппократом в его известном афоризме: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропроходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности» (3, с. 695). К началу ХХ века проблема участия больного в своем выздоровлении приобрела особенно острый характер и как ни парадоксально, это было вызвано успехами медицины. Она заключалась в том, что лабораторные методы объективного исследования начали заслонять от врача больного, о чем писал, например, авторитетный терапевт А.И. Яроцкий (20). Сегодня ситуация остается не менее, а даже более острой в силу совершенствования методов диагностики. В книге группы немецких авторов подчеркивается: "В поисках истоков психосоматической медицины все больше наталкиваешься на вывод о том, что практическая медицина, собственно, всегда была психосоматической, поскольку действенная медицина иной просто и не могла быть" (9, c. 9).
Различные авторы определяли участие личности в заболевании с помощью таких понятий как переживание болезни (4, 7), концепция болезни (13), позиция к болезни (5), сознание болезни (15). Вместе с тем наибольшей полнотой обладает концепция, определяемая термином внутренняя картина болезни, который предложил Р.А. Лурия (12), опираясь на представления А. Goldcheider об аутопластической концепции болезни (1929). К внутренней картине болезни по определению Р.А. Лурия относится "все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений ... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах...". Согласно концепции внутреннюю картину болезни формируют три фактора - болезнь, окружающая микросоциальная среда и личность больного субъекта. Очевидно, что центральным фактором является личность, о чем свидетельствуют явления непризнания себя больным (анозогнозии) или мнимой болезни. В структуру внутренней картины болезни входят чувственно-эмоциональный (ощущения и переживания), интеллектуальный и поведенческий компоненты.
О необходимости использования единой концептуальной базы для развития логопсихологии свидетельствуют имеющиеся противоречия, например, в отношении взаимодействия психосоциальных факторов и речи. Достаточно широко распространенному представлению о влиянии речи родителей на речь их детей (25, 26), противостоит исследование S.C.Meyers (23), в работе которого показано, что различное отношение между членами семьи не оказывает влияния на качество речи заикающегося ребенка. Сведениям о нарушении социальных взаимоотношений у детей с патологией голоса (22) противостоят результаты исследования группы авторов, которые при резко выраженных клинических проявлениях нарушений голоса не выявили изменений личности детей и их отношений с окружающими(24).
Концепция внутренней картины речевого дефекта (ВКД) способствует интеграции различных авторских позиций. Основным заказчиком такого объединения является психотерапевтическая практика, в которой происходит объединение, например, когнитивного и поведенческого подходов. Растущий в последние годы интерес исследователей и практиков к интеграции различных концепций и методов психотерапии часто заключается в эклектическом сочетании разных подходов (1, 19). Наиболее продуктивной представляется интеграция на основе концептуального синтеза существующих теоретических систем психотерапии. Таким потенциалом, как представляется, обладает концепция ВКД, основанная на наиболее устоявшихся и общепринятых положениях современной психологии, одним из которых является признание необходимости учета взаимодействия когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов личностного функционирования для решения вопросов теории и практики интегративной психотерапии. Интересно отметить, что все пособия посвященные основным разделам специальной психологии отражают в своей структуре эти три базовых аспекта личности (2, 8, 17). Очевидно, что в каждом конкретном случае может быть преимущественно востребовано повышение мотивации на исправление речевого дефекта через обращение к личностным ценностям (гуманистический подход), расширение сферы познания человека с нарушенной речью с помощью динамического подхода или выработка новых конструктивных форм поведения.
Разнообразие и сложность речевых расстройств вызывает необходимость выбора такого из них, которое позволило бы построить базовую модель внутренней картины речевого дефекта. В наибольшей степени этим критериям соответствует заикание развития (21): 1. наличие явных затруднений коммуникативной функции в процессе интерперсонального взаимодействия. 2. возможность дифференцированной количественной оценки дефекта; 3. отсутствие органических поражений мозга, могущих исказить психическую реакцию на болезнь; 4. представленность различных возрастных и половых групп; 5. наличие выраженной системы психических реакций на свой дефект.
Проведенные исследования позволили установить закономерности формирования ценностной ориентации на свой речевой дефект, различие степени фиксации на нем и факторы влияющие на эту фиксацию: пол, индивидуально-психологические особенности, значимая социальная ситуация. Вес и конкретная роль каждого из перечисленных факторов во внутренней картине болезни носят индивидуальный характер. При заикании осознание ценности речи (степень фиксации на своем дефекте) нарастает постепенно с возрастом и отчетливо отделяется человеком от состояния общего здоровья. Дети часто не осознают свой дефект, а для взрослых характерно в той или иной мере формирование рентного отношения к его нарушению.
Тревожный комплекс в составе ВКД в виде осознаваемых и неосознаваемых, личностных и реактивных, специфических и неспецифических проявлений отражает механизмы реализации программ адаптивного поведения. При хроническом протекании патологии речи, а также при характере основного заболевания, сопряженном с опасностью для жизни, тревожный комплекс становится малодифференцированным, что проявляется в увеличении корреляционных связей между разными его компонентами и резистентностью к терапевтическим воздействиям.
Для заикающихся характерны общие и специфические особенности представлений, в частности, в отличие от больных неврозами, о своем расстройстве, системе межличностных отношений в условиях речевого дефекта. Если нарушенная речь блокирует значимые ценности субъекта, у него формируются различные варианты концептуализации своего расстройства, реализуемые в виде анозогнозии, социализации (фиксация на нарушении межличностного взаимодействия) или биологизации (фиксация на технике речи - ипохондризация).
При отсутствии значимых дезадаптивных изменений отдельных психических характеристик у взрослых заикающихся наступает снижение адаптивных возможностей, проявляющееся в достоверном увеличении корреляционных связей (уменьшении их дифференцированности) между отдельными субшкалами различных психодиагнстических методик (MMPI, шкала оценки акцентуаций Г. Шмишека, Т.Лири).
Исследование интерперсонального поведения заикающихся выявило особенности его проявляющиеся в ситуациях речевого общения (дифференцированную индивидуальную ориентацию на технику речи, собственно общение с помощью речи или уверенность в своей речевой компетенции), в неспецифических ситуациях фрустрации (различие направленности реакций в зависимости от возраста, меньшее количество импунитивных реакций и тенденция к преобладанию самозащитных реакций по сравнению с лицами без нарушений речи), в обычном поведении (снижение коммуникативной компетентности, выраженность таких акцентуаций как эмотивность, циклотимичность и экзальтированность).
Поведенческий аспект внутренней картины дефекта в наибольшей степени соответствует её задачам, как программы адаптивного поведения. Он формируется личностью, исходя из имеющихся у неё ценностей (направленности) и жизненного опыта (содержания), и реализуется в конкретные формы поведения. Существенное значение в процессе психической адаптации субъекта при возникновении патологии речи играют индивидуальные конституционально и социально обусловленные тактики адаптивного поведения (темперамент) с учетом среды обитания субъекта. Специфичной для речевой патологии является социальная среда и тактики адаптивного поведения направленные на реализацию интерперсональных взаимодействий, нарушение которых проявляется в акцентуациях характера.
Динамические характеристики внутренней картины дефекта достоверно изменяются в процессе лечебно-коррекционного воздействия, после его окончания, а также в зависимости от возраста заикающихся. Направленная психотерапевтическая помощь позволяет оптимизировать переживания субъекта по поводу своего дефекта по их направленности и степени выраженности. После окончания лечения наиболее стойкими оказываются навыки нормативной речи, наименее - навыки психического самоуправления, в силу чего они нуждаются в поддерживающей психотерапии. Возрастные различия внутренней картины дефекта обусловлены соответствующими изменениями личности заикающихся.
Таким образом, рассмотренная нами модель личностного подхода к лицам с нарушенной речевой коммуникацией, показала свою состоятельность, что позволило также на ее основе строить успешную психотерапевтическую работу.
Проводимые исследования с помощью апробированной батареи психодиагностических методик свидетельствуют, что она применима не только к заикающимся, но и к лицам с другими нарушениями речи и голоса. Есть основания считать, что концепция ВКД в ее диагностической и терапевтической частях может быть полезна и для оказании помощи другим категориям лиц, относящихся к компетенции специальной психологии.

Литература

Александров А. А. Личностно-ориентированные методы психотерапии. СПб.: Речь, 2000.- 240 с.
Богданова Т.Г. Сурдопсихология: Учеб. Пособие для студ. высш. пед. учеб. Заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2002. - 224 с.
Гиппократ Избранные книги. Пер. с греч. проф. В.И.Руднева. Вступит, ст. и примеч. проф. В.П.Карпова. - М: Госуд. изд. биол. и мед. лит-ры, 1936. - 736 с.
Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи. - М., 1909. - 502 с.
Иванов Н.В. О диагностическом значении позиций личности при неврозах // Проблемы личности. - М.: Медицина, 1970. - С. 217 - 229.
Калягин В.А., Овчинникова Т.С. Логопсихология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.А.Калягин, Т.С. Овчинникова. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. 320 с.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. (Рук-во для врачей). - М.: Медицина, 1979. - 608 с.
Литвак А.Г. Психология слепых и слабовидящих. Учебное пособие. СПб: Издательство РГПУ им. А.И.Герцена, 1998. - 270 с.
Лобан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. - СПб.: 1994.- 225с.
Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях головного мозга. Второе доп-е издание. - М.: Изд. МГУ, 1969. - 504 с.
Лурия А. Р. Травматическая афазия. - М.: Изд. Акад. Мед. наук СССР, 1947. - 367 с.
Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е изд. - М.: Медицина, 1939. - 96 с.
Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л.: Медицина, 1960. - 426 с.
Неткачев Г.Д. Заикание. Его сущность, причины, происхождение, предупреждение и лечение в детском возрасте и у взрослых. Новый психологический метод лечения. - М.: тип. Вильде, 1909.-266 с
Рохлин Л.Л. Психический фактор в клинике внутренних болезней // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. - М., 1972. - С. 120 - 134.
Селиверстов В.И. Психологическая модель феномена фиксированности на своем речевом дефекте // Дефектология, 1994. - № 5. - С. 16-23.
Трошин О.В., Жулина Е.В. Логопсихология: Учебное пособие. - М,: ТЦ Сфера, 2005. - 256 с.
Цветкова Л.С. Восстановление высших психических функций (после поражений головного мозга): Учебник для студентов высших учебных заведений. - М.: Академический Проект, 2004.- 384 с.
Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. 2-е изд. / Пер. с англ. Т. Саушкиной. - СПб.: Издательство «Речь», 2002. - 352 с.
Яроцкий А. И. Идеализм, как физиологический фактор. - Юрьев, 1908. - 303 с.
Guitar В. Stuttering // Speech Evalution in Medicine. - New York. - 1981. - P. 295 - 306.
Lipton H. Rapid reinstatement of speech using stimulus fading with a selective mute child. - J.Behav. Ther. Exp. Psychiatry. - 1980. - Vol. 11. - P. 147 - 149.
Meyers S.C. Verbal behaviors of preschool stutterers and conversations partners: observing reciprocal relationships // J. Speech Hear. Res. - 1990. - Vol. 55, N 4. - P. 284 - 193.
Mumma J.R., Leader R.L., Webb C.E. Adolescent voice quality aberration. Personality and social status. - J. Speech Hear. Res. - 1968. - Vol. 11. - P. 576 - 582.
ustin L., Spence R., Cook F. The Communication Skills Approach to the Management of the Adolescent Stummerer - J. Fluency Dis. - 1994. - Vol. 19, N 3. - P. 205.
Weiss A., Zebrovski P. Concomitant Changes in Lunguage Associated with Changes in Speech Rate - J. Fluency Dis. - 1994. - Vol. 19, N 3. - P. 220.


13PAGE 15


13PAGE 14915




15

Приложенные файлы

  • doc 4315746
    Размер файла: 62 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий