А


Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Сибирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра пульмонологии и фтизиатрии
Заведующая кафедрой Филинюк О.В.
223393017335500

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка VI курса
ПФ гр. 2705
Трухина Анна Александровна
Преподаватель: Кузьмина
Лариса ВладимированаТомск – 2012
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО: Ходкевич Кирилл Сергеевич
Возраст: 8 мес. (04.03.12.)
Дата поступления: 24.10.12.
Место жительства: Томская область, второй поселок ЛПК, дом 154.
Кем направлен: ОТД.
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Туберкулезная интоксикация
Осложнения: нет.
Сопутствующий: Гипохромная анемия I ст; рахит II ст, подострое течение период разгара; задержка ожидаемого развития смешанного генеза; гипотрофия II-III ст, бронхит, ОМ.

ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении:
Отставание в ФР, НПР;
Кашель в течение дня;
Насморк;
Аппетит снижен;
Раздражительность, плаксивость.
Жалобы на момент курации (06.11.12.):
Отставание в ФР, НПР;
Сохраняется незначительный кашель и насморк.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Поступает из дома в сопровождении медсестры и врача ОТД без родственников. Тубконтакт – заболела мать Ходкевич Раиса Сергеевна 1982 г.р. Диагноз: диссеминированный туберкулез легких, двухсторонний, фаза распада, МБТ (+) по МСК от 16.10.12. Направлена на госпитализацию. БЦЖ-М сделана в роддоме 08.03.12., свежий рубец 4 мм. Реакция Манту и ДСТ сделаны 24.10.12. в ОТД - отр. Ранний анамнез неизвестен, т.к. нет медицинских документов.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился от II беременности, II родов. Роды срочные в 40-41 нед. Вес при рождении – 2120г, рост 44 см, окр. гол – 30 см, окр. гр. – 30см, оценка по шкале Апгар 8/8б, тугое обвитие пуповины вокруг шеи. У матери Lues в анамнезе. Перинатальный контакт по Lues.
Питание ребенка не удовлетворительное.
Перенесенные заболевания: данных нет.
Прививки с отставанием от графика.
Материально-бытовые условия неудовлетворительные.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ (06.11.12г):
Температура тела 36,6С. Рост 61 см - гипосомияЧСС 120/мин Вес 5300 г. – гипотрофия II-III ст.
ЧД 30/мин
Общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Сон не нарушен
Кожа бледная с сероватым оттенком, периорбитальный цианоз, дистальный гипергидроз. Тургор тканей снижен. Подчеркнута венозная сеть на голове. Большой родничок 2*1.8 см, не напряжен. Выражены теменные бугры. Уплощение и облысение на затылке. Зубы 0/2.
Периферические лимфатические узлы:
подчелюстные 0.5*0.5 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные.
Подмышечные, паховые: 0.3*0.3 см, единичные, безболезненные, эластичные, подвижные.
Переднешейные, заднешейные, подбородочные, надключичные и подключичные л/у не пальпируются.
Слизистые оболочки: носовое дыхание затруднено. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Язык влажный, у корня белый налет.
Легкие: перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердце: границы сердца в норме, при аускультации тоны ясные, ритмичные. В точке Боткина систолический шум.
Живот не пальпировался в связи с недавним принятием пищи.
Мочеиспускание в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются.
Предварительный диагноз – тубконтакт МБТ (+), туберкулезная интоксикация?

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Предварительный диагноз выставлен на основании данных:
Анамнеза – ребенок из очага МБТ (+), больна мать, материально-бытовые условия неудовлетворительные;
Жалоб - отставание в ФР, НПР; Раздражительность, плаксивость.
Объективного обследования - отставание в ФР, НПР, бледность кожных покровов, дистальный гипергидроз, снижение тургора кожи, гипотрофия II-III ст.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК, ОАМ, кал на я/гл, соскоб на энтеробиоз;
2. Биохимический анализ крови;
3. Бак. Посев мокроты, мочи на МБТ 3-х кратно;
4. Рентген ОГК;
5. Мазок из зева и носа на BL;
6. Бак. Анализ кала на диз/группу;
7. Анализ крови на ВИЧ, RW, маркеры гепатита В, С.
8. Консультация ЛОР - врача, окулиста, невролог.
9. УЗИ ОБП.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК (26.10.12.)
Показатель В норме У пациента
Эритроциты 3,5-4,5х10¹²/л 4,05х10¹²/л
Гемоглобин 120-140 г/л 95 г/л
Цветовой показатель 0,8-1,1 0.7
Лейкоциты 5-12х109/л 9,05х109/л
Эозинофилы 0,5-7% 0%
Базофилы 0-1% 1%
Палочкоядерные нейтрофилы 0,5-5% 2%
Сегментоядерные нейтрофилы 25-60% 34%
Лимфоциты 26-60% 55%
Моноциты 2-10% 8%
СОЭ 4-12 мм/ч 5 мм/ч
Заключение: гипохромная анемия I степени.
ОАМ (30.10.12.)
Показатель В норме У больного
Уд. Вес 1010-1017 1020
Цвет Соломенно-желтый Светло-желтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Белок - -
Реакция Ph=5-8 Ph=5
Эпителий Единичные 1-2 в п/зрЛейкоциты До 5 0-1 в п/зрЗаключение: показатели в пределах нормы.
Биохимия крови (24.10.12.)
Показатель В норме У больного
Общ. Белок 56-75 г/л 75 г/л
Глюкоза 3,3-5,6 ммоль/л 4,4 ммоль/л
Биллирубин общ
прямой 2,5-23,5 ммоль/л 5,5 ммоль/л
0,5 ммоль/л
АЛТ До 30 Ед62 ЕдАСТ До 30 Ед59 ЕдСРБ - -
ЩФ 240 - 900 Ед/л 821 Ед/л
Тимоловая проба 0-4 ед3,0 едМочевина крови 2,5 -8,3 ммоль/л 5,9 ммоль/л
Креатинин 55-100 ммоль/л 65 ммоль/л
Холестерин До 5,2 ммоль/л 4,93 ммоль/л
Мочевая кислота 200-415 мкмоль/л 257 мкмоль/л
Амилалаза крови До 220 ел 110 ел
Заключение: показатели АЛТ и АСТ увеличены.
Микроскопия мокроты (29.10.12.): МБТ отрицательно.
Кал на яйца глистов (30.10.12.) отрицательно.
RW (24.10.12) отрицательно.Мазок из зева и носа (29.10.12.): возбудителя дифтерийной инфекции не обнаружено.
Бак. Анализ кала на диз/группу(29.10.12.): бактерий дизентерийной группы и сальмонелл не обнаружено.
Рентгенологическое исследование грудной клетки (29.10.12.)
Заключение: в легочной ткани без видимых очагово-инфильтративных изменений. Справа на уроне IV ребра тень утолщенной междолевой плевры. На томограмме трахея и блавные бронхи в срез не попали. Реберно-диафрагмальные синусы свободны.
УЗИ органов брюшной полости (31.10.12.)
Заключение: эхоскопически патологии не выявлено.
Консультация других специалистов (27.10.12.)
ЛОР
Заключение: ЛОР-патологии не выявлено.
Рекомендации: е/д туалет носа.
Невролог
Заключение: задержка ожидаемого развития смешанного генеза.
Окулист
Заключение: глазное дно б/о.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Симптомы интоксикации часто сопровождают такие заболевания как
хронический тонзиллит – в отличие от туберкулёзной интоксикации протекает волнообразно, увеличиваются и становятся болезненными главным образом подчелюстные лимфатические узлы; изменение нёбных миндалин (гипертрофия\атрофия, рубцовые изменения, наличие гнойного или гнойно-казеозного содержимого в лакунах, гнойные кисты или хронические микроабсцессы миндалин, утолщение и застойную гиперемию передних нёбных дужек, спайки миндалин с передними дужками, особенно с верхней их частью). Данные признаки отсутствуют у пациента.
хроническое воспаление придаточных пазух носа – маловероятно, т.к. обычно сочетается с локальным болевым синдромом, чего нет у пациента. Для этого заболевания не характерна анемия, гипотрофия, задержка развития.
глистная инвазия – может сопровождаться симптомами интоксикации, подобными таковой при первичном туберкулезе. Однако при глистной инвазии не бывает повышения температуры тела, а в общем анализе крови выявляется эозинофилия.
Наиболее вероятной является туберкулёзная интоксикация, т.к. имеются данные о контакте с больным туберкулёзом, характерные жалобы (отставание в ФР, НПР; раздражительность, плаксивость) и объективные данные (отставание в НПР, бледность кожных покровов, дистальный гипергидроз, снижение тургора кожи, гипотрофия II-III ст).
Окончательный диагноз и его обоснование
На основании данных:
Анамнеза – ребенок из очага МБТ (+), больна мать, материально-бытовые условия неудовлетворительные;
Жалоб - отставание в ФР, НПР; Раздражительность, плаксивость.
Объективного обследования - отставание в ФР, НПР, бледность кожных покровов, дистальный гипергидроз, снижение тургора кожи, гипотрофия II-III ст.
Параклинического исследования – ОАК: гипохромная анемия I ст, консультация невролога: задержка ожидаемого развития;
диагноз туберкулезная интоксикация подтверждается и становится окончательным.
Осложнений основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: гипохромная анемия I ст; рахит II ст, подострое течение период разгара; задержка ожидаемого развития смешанного генеза; гипотрофия II-III ст, бронхит, ОМ.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дата День болезни Назначения
06.11.2012г
T= 36.6С
Ps=120
ЧД=30 Знакомство с пациентом, сбор анамнеза, первичный осмотр. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа бледная с сероватым оттенком, периорбитальный цианоз, дистальный гипергидроз. Тургор тканей снижен. Подчеркнута венозная сеть на голове. Большой родничок 2*1.8 см, не напряжен. Выражены теменные бугры. Уплощение и облысение на затылке. Зубы 0/2.
Периферические лимфатические узлы:
подчелюстные 0.5*0.5 см, еденичные, эластичные, безболезненные, подвижные.
Подмышечные, паховые: 0.3*0.3 см, еденичные, безболезненные, эластичные, подвижные.
Переднешейные, заднешейные, подбородочные, надключичные и подключичные л/у не пальпируются.
Слизистые оболочки: носовое дыхание затруднено. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Язык влажный, у корня белый налет.
Легкие: перкуторно над легкими звук с коробочны оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердце: границы сердца в норме, при аускультации тоны ясные, ритмичные. В точке Боткина систолический шум.
Живот не пальпировался в связи с недавним принятием пищи.
Мочеиспускание в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Режим постельный
Диета стол №11
Химиотерапия
Мульти-ТабсНазивинЛинкасКарсилВитамин В6Бронхолитин
ЛЕЧЕНИЕ
Режим: постельный.
Диета: стол №11 – должны быть представлены основные продукты, содержащие в своём составе не только оптимальное количество белков, жиров и углеводов, но и богатые витаминами и минеральными солями. Важное значение имеет не столько количество пищи и её калораж, сколько её качественный состав. Содержание в рационе таких пищевых веществ, как белки, липоиды, витамины, минеральные соли, и их оптимальная сбалансированность являются основными показателями полноценного питания.
Потребность в белках – 120-130 г\сут (из них белки животного происхождения не менее 50-60%).
Потребность в жирах – 70-80 г\сут. При этом 25% суточного количества должны составлять жиры растительного происхождения.
Потребность в углеводах – 400-500 г\сут.
Потребность в минеральных солях: соли кальция 2-3г\сут, соли фосфора 3-6 г\сут, натрия хлорид 15 г\сут.
Потребность в витаминах: тиамин 2 мг\сут, рибофлавин 5-10 мг\сут, пантотеновая кислота 10 мг\сут, пиридоксин 5-10 мг\сут, никотиновая кислота 20-30 мг\сут, цианокобаламин 1-1,5 мкг\сут, аскорбиновая кислота 200-300 мг\сут, ретинол 3-5 мг\сут.
Энергетическая ценность питания – 30-35 ккал\кг\сут.
Химиотерапия: интенсивная фаза – изониазад + рифампицин + пиразинамид 2 месяца; фаза продолжения – изаниазид + рифампицин 4 месяца.
Изониазид – гидразид изоникотиновой кислоты. Является пролекарством, которое не действует на Mycobacterium tuberculosis (МБТ), пока он не окислится каталазой\ пероксидазой. Препарат ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу и останавливает синтез миколевых кислот, являющихся важнейшим структурным компонентом клеточной стенки МБТ. Действует бактерицидно на МБТ в стадии размножения и бактериостатически на покоящиеся МБТ. Обладает высокой эффективностью, но возможно формирование устойчивости к препарату МБТ. Хорошо всасывается в ЖКТ, терапевтические концентрации в крови достигаются через 1—2 часа после приёма. В МБТ его концентрация в 50 раз выше, чем в окружающей среде. Изониазид поникает во все физиологические жидкости – спинномозговую, плевральную, асцитическу. Метаболизируется в печени путём уцетилирования с участием фермента N-ацетилтрансферазы, выводится с желчью.
Rp: Tab. Isoniazidi 0,1 D.t.d № 60
S: по 1\2 таблетке 1 раз в день.
Рифампицин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Он оказывает бактерицидный эффект на МБТ, обладает стерили- зующими свойствами. Механизм действия рифампицина основан главным образом на подавлении синтеза РНК путём образования комплекса с ДНК-за- висимой РНК-полимеразой. В результате у МБТ нарушается передача генетической информации, и новые микобактерии не образуются. Хорошо всасывается в кишечнике и проникает в ткани и жидкости организма. Максимальная концентрация в крови через 2-3 ч и сохраняется 12 и более ч. Выводится в основном с желчью, 25% - с мочой
Rp: Rifampicin 0,15
D.t.d № 60
S: по 1 капсуле 2 раза в день.
Пиразинамид – амид пиразинкарбоновой кислоты. Так же как изониазид, является пролекарством, которое в МБТ активируется пиразинамидазой, после чего превращается в пиразиноевую кислоту, обладающую бактерицидным действием. Препарат хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активность в кислой среде казеозных масс и очагах острого воспаления. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-3 ч после приёма. Метаболизируется в печени. Экскретируется почками.
Rp: Tab. Pirasinamidi 0,5 D.t.d № 20
S: 1\3 таблетки 1 раз в день
Патогенетическая и симптоматическая терапия:
Витамин В6 (пиридоксин) используется прежде всего как стимулятор в обмене веществ. Он является коферментом белков, которые участвуют в переработке аминокислот и регулируют усвоение белка. Пиридоксин принимает участие в производстве кровяных телец и их красящего пигмента — гемоглобина и участвует в равномерном снабжении клеток глюкозой. Для профилактики дефицита пиридоксина, так как изониазид является антагонистом В6 .
Rp: Pyridoxyni 0,01 D.t.d № 60
S: по 1 таблетке 1 раз в день.
Карсил - Гепатопротектор. Содержит сухой экстракт плодов расторопши пятнистой (эквивалент силимарина), который является смесью 4 изомеров флавонолигнанов: силибинина, изо-силибинина, силидианина и силикристина. Механизм действия препарата недостаточно ясен. Известно, что гепатопротекторное действие связано с конкурентным взаимодействием силимарина с токсинами за соответствующие рецепторы на мембране гепатоцитов; этим обусловлено мембраностабилизирующее действие.
Rp: Dragee Carsil 0,35 D.t.d № 60
S: по 1 драже 3 разa в день
Мульти-табс (Multi-tabs) – по 1 таблетке 1 р.в.д.
Фармакологическое действие - восполняющее дефицит витаминов и минеральных веществ. Содержит ретинола ацетат, колекальциферол, dl-альфа-токоферола ацетат, тиамина нитрат, рибофлавин, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин, никотинамид, пантотеновая кислота,
фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, железа фумарат, цинка оксид, меди оксид, марганца сульфат, хрома хлорид, натрия селенат, калия йодид.
Називин (Nasivin) – 0,05% по 1 капле в каждую ноздрю 3 р.в.д.
Являясь производным имидазолина, при низких концентрациях оказывает в основном α2-адреномиметическое действие, при высоких — действует и на α1-адренорецепторы.Сужает сосуды в месте нанесения, уменьшает отечность слизистой оболочки носа и верхних отделов дыхательных путей. При местном назальном применении в терапевтических концентрациях не раздражает слизистую, не вызывает гиперемию.
Линкас (Linkus) – 90мл, по 1чайной ложке 3 р.в.д.
Фармакологическое действие - отхаркивающее.
Снижает интенсивность и увеличивает продуктивность кашля, оказывает отхаркивающее, муколитическое и противовоспалительное действие.
Бронхолитин (Broncholytin) – 125мл, по 1\2 чайной ложки 3 р.в.д.
Комбинированный препарат растительного происхождения, оказывает противокашлевое и бронходилатирующее действие. Глауцина гидробромид подавляет кашлевой центр, не приводя, однако, к угнетению дыхания, развитию запоров и лекарственной зависимости. Эфедрин стимулирует дыхание, расширяет бронхи и (за счет сосудосуживающего действия) устраняет отек слизистой оболочки бронхов. Базиликовое масло оказывает седативное (слабое), противомикробное и спазмолитическое действие.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный, при соблюдении всех рекомендаций и назначении противотуберкулезной химиотерапии обратное развитие процесса ускоряется.

Приложенные файлы

  • docx 759054
    Размер файла: 61 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий