Направление на госпитализацию (формы №057У-04)- на 1л — и Образец



Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

______ООО Центр здоровья «Виктория»_______
(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация
_______660100______г. Красноярск__________ Форма N 057/у-04________
____ул. Академика Киренского, д. 71_______ утверждена приказом Минздравсоцразвития России
__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255
(адрес)


Код ОГРН |1|0|4|2|4|0|2|2|1|8|5|7|2|


НАПРАВЛЕНИЕ
Госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
ООО Центр здоровья «Виктория»____________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)


1. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | |
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· 2. Код льготы | | | |


3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

4. Дата рождения___________________

5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________________________

6. Место работы, должность ______________________________________________________________

7. Код диагноза по МКБ | | | | | |

8. Обоснование направления _________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Должность медицинского работника, направившего больного__________________________________
_______________________________________________________
Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением _________________________________
Ф.И.О. подпись

"____"_______________20___г.


МП

Памятка по заполнению направления № 057/у-04
Данная форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и заполняется в соответствии с утвержденной Инструкцией:
1. Все графы должны быть ОБЯЗАТЕЛЬНО заполнены.
2. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
3. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] указывается код льготы.
4. Пункты 3, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность.
5. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] указываются место и должность работы со слов пациента.
6. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] вписывается код диагноза по МКБ;
7. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] «Обоснование направления» указывается основная причина, послужившая поводом для восстановительно-реабилитационного лечения, в котором отразить необходимость восстановительно-реабилитационного лечения и диагноз заболевания (показания);
8. Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. (печать врача) и подпись;
9. Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.
10. Направление по форме 057/у-04 действительно в течение одного месяца и представляются всеми направляемыми категориями лиц, в том числе взрослыми членами семьи – мужьями и женами, а также сопровождающими инвалидов 1 группы.

___________________________________________________________________________________________________________



Направление № 057/у-04 действительно в течение 30 дней,
заполнять после « ___» __________ 2016г.





















Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации ОБРАЗЕЦ

______ООО Центр здоровья «Виктория»_______
(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация
_________660100____г. Красноярск__________ Форма N 057/у-04________
____ул. Академика Киренского, д. 71_______ утверждена приказом Минздравсоцразвития России
__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255
(адрес)


Код ОГРН |1|0|4|2|4|0|2|2|1|8|5|7|2|


НАПРАВЛЕНИЕ
Госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
ООО Центр здоровья «Виктория»____________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)


1. Номер страхового полиса ОМС |2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2|2| | | | | | | | |



2. Код льготы | | | |


3. Фамилия, имя, отчество _________Иванов Сергей Викторович___________________________

4. Дата рождения__14.02.2009_________________

5. Адрес постоянного места жительства г. Красноярск, ул. Весны, 115-308__________________

6. Место работы, должность _детский сад № 500____________________________________________

7. Код диагноза по МКБ |G|9|3|.|4|

8. Обоснование направления ____Энцефалопатия неуточненная. Задержка психо-речевого развития. Направлен на плановое восстановительное лечение. ____________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________


Должность медицинского работника, направившего больного________невролог_________________
____________Чичиков С.С.___________________________________________
Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением __Смирнова О.О.______________________
Ф.И.О. подпись

"__01_"____февраля________20_16_г.


МП

Памятка по заполнению направления № 057/у-04
Данная форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и заполняется в соответствии с утвержденной Инструкцией:
1. Все графы должны быть ОБЯЗАТЕЛЬНО заполнены.
2. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
3. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] указывается код льготы.
4. Пункты 3, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность.
5. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] указываются место и должность работы со слов пациента.
6. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] вписывается код диагноза по МКБ;
7. В [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] «Обоснование направления» указывается основная причина, послужившая поводом для восстановительно-реабилитационного лечения, в котором отразить необходимость восстановительно-реабилитационного лечения и диагноз заболевания (показания);
8. Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. (печать врача) и подпись;
9. Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.
10. Направление по форме 057/у-04 действительно в течение одного месяца и представляются всеми направляемыми категориями лиц, в том числе взрослыми членами семьи – мужьями и женами, а также сопровождающими инвалидов 1 группы.

___________________________________________________________________________________________________________



Направление № 057/у-04 действительно в течение 30 дней,
заполнять после « ___» __________ 2016г.

























Приложенные файлы

  • doc 4121621
    Размер файла: 61 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий