Сестринская карта (учебная) стационарного больн..

Наименование лечебного учреждения:
____________________________________________________________________

Сестринская история болезни /учебная/
стационарного пациента
для отделения «Сестринское дело»

Дата и время поступления __________________________________________ Дата и время выписки __________________________________________________
Отделение ________________________ палата _____________________________ Переведен в отделение _________________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови __________ резус принадлежность __________________________ Побочное действие лекарств ____________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
___________________________________________________________________________________________________________

1.Ф.И.О. _____________________________________________________________
2.Пол ________________________________________________________________
3. Возраст ___________________________ (полных лет)
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих: область район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Семейное положение _____________________________________________
6.Место работы, профессия или должность ________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(для студентов - место учебы; для инвалидов - род и группа инвалидности)
7.Кем направлен больной _______________________________________________
8.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _________________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
9. Врачебный диагноз _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________







Субъективное обследование
1. Причина обращения:
1. Мнение больного о своем состоянии ___________________________________ _____________________________________________________________________
2. Ожидаемый результат ___________________________________________ 2. Источник информации (подчеркнуть):
(пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники _____
______________________________________________________________________
Возможность пациента общаться: ДА НЕТ Речь (подчеркнуть): (нормальная, отсутствует, нарушена)____________________ Зрение: (нормальное, снижено, отсутствует)________________________________ Слух : (нормальный, снижен, отсутствует)__________________________________ 3. Жалобы пациента: - в настоящий момент ___________________________________________________
_________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·4.История болезни:
- когда началось _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- как началось _________________________________________________________
______________________________________________________________________
- как протекало ________________________________________________________
______________________________________________________________________
- проводимые исследования ______________________________________________
______________________________________________________________________
- лечение, его эффективность ____________________________________________
______________________________________________________________________

5. История жизни:
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ____________________
______________________________________________________________________
- условия труда, профвредности, окружающая среда _________________________
______________________________________________________________________
- перенесенные заболевания, операции ____________________________________
______________________________________________________________________
- сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранен., проблемы) ______________
______________________________________________________________________





- гинекологический анамнез (начало mens, переодичн., болезнен., обильн., длительн., посл., mens, кол-во беремен., аборты, выкидыши, дети, менопауза – (длительность)_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
- курит ли больной (со сколько лет, сколько в день) _________________________
______________________________________________________________________
- отношение к алкоголю (подчеркнуть):
(не употребляет, умеренно, избыточно ) __________________________________
образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)__________________________________________________________
______________________________________________________________________
- социальный статус (роль в семье, на работе (в учебном заведении), финансовое положение)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы)_________________________________________________________________________________________________________________________________


Объективное обследование

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует _________________________________
2. Поведение: адекватное, неадекватное ___________________________________
3. Настроение (эмоц. состояние): спокойный (ая), печальный (ая), замкнутый (ая), сердитый прочее ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост _______________________________________________________________
6. Вес ___________________________________
·_____________________________
7. Температура ______________ __________________________________________
8. Состояние кожи и слизистых __________________________________________
тургор, влажность: ______________________________________________________
цвет: (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)__________________________
дефекты (пролежни) - ДА НЕТ ___________ отеки - ДА НЕТ ___________ 8а. Л/узлы увелич., не увелич. __________


9. Костно-мышечная система:
деформация скелета - ДА НЕТ __________ деформация суставов - ДА НЕТ __________ атрофия мышц - ДА НЕТ __________ мышечная сила _________________________________________________________
10. Дыхательная система:
изменение голоса: - ДА НЕТ ____________
число дыхательных движений: _______________________________________
дыхание: глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
дыхание ритмичное: - ДА НЕТ __________
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки:
симметричность - ДА НЕТ____________
кашель - ДА НЕТ____________
мокрота - ДА НЕТ____________
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
запах (специфичный) - ДА НЕТ____________
аускультация легких:
дыхание (везикулярное, жесткое)_________________________________________
хрипы (наличие, отсутствие)_____________________________________________
11. Сердечно-сосудистая система:
Ps (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
чсс ___________________ дефицит ps _____________________________________
______________________________________________________________________
АД - на двух руках (левая, правая) ________________________________________
______________________________________________________________________
отеки - ДА НЕТ______
аускультация сердца:
тоны: ясные, приглушенные, глухие _______________________________________
шумы: наличие, отсутствие ______________________________________________
аритмия - ДА НЕТ ______ 12. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит (не изменен, снижен, отсутствие, повышен.)________________________ глотание (нормальное, затрудненное)______________________________________
съемные зубные протезы - ДА НЕТ _____________
язык (обложен) - ДА НЕТ______________
рвота - ДА НЕТ ______________
характер рвотных масс __________________________________________________
Стул (оформлен, запор, понос, недержание) ________________________________
примеси (кровь, слизь, гной)
живот:
обычной формы ________________________________________________________
увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________


ассиметричен - ДА НЕТ_______
болезненность при пальпации - ДА НЕТ ______ напряжен - ДА НЕТ_______ Аускультация живота ___________________________________________________
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащено)
цвет мочи (обычный, цвет "мясных помоев", "пива")
прозрачность - ДА НЕТ ______________
14. Эндокринная система:
характер оволосения (мужской, женский)__________________________________
распределение подк/жир. клетчатки (мужской, женский)_____________________ видимое увеличение щитовидной железы - ДА НЕТ _______ признаки акромегалии - ДА НЕТ _______ гинекомастия - ДА НЕТ _______ 15. Нервная система: сон (нормальный, бессоница, беспокойный)________________________________
тремор - ДА НЕТ________ нарушение походки - ДА НЕТ _______ порезы, параличи - ДА НЕТ _______ глазные рефлексы ______________________________________________________
сухожильные рефлексы: нормальные, патологические
чувствительность сохранена, нарушена
16. Половая (репродуктивная) система:
Половые органы (наружный осмотр)_______________________________________
Молочные железы:
размеры _______________________________________________________________
ассиметрия - ДА НЕТ_____________
деформация - ДА НЕТ_____________
выделения из соска - ДА НЕТ_____________

Нарушение основных потребностей человека (подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________




Работа по карте сестринского процесса
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________


Заполнение листа динамической оценки пациента
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
При выписке - краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 7987610
    Размер файла: 60 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий